OECD 장기요양전문가회의출장결과보고서 1. 회의개요 장소 : 파리, OECD conference center 날짜 : 2012. 11. 14 2012년 11월 14일프랑스파리 OECD 본부에서장기요양의료의질전문가회의가개최됨 한국측참석자 : 선우덕박사외 OECD 대표부윤영귀과장, 복지부김덕곤사무관, 심평원김선민박사, 배덕임차장, 김경훈박사, 2. 주요내용 장기요양의질향상과모니터링보고서를발간할예정에있으며, 이보고서에는각 국의사례및전문가의견을반영할예정임 유럽, 일본, 한국등에서는장기요양영역에서의료의질측정을위한자료원, 평가영역 ( 지표 ), public reporting, P4P 등각국의사례를발표함 질평가를위한자료원으로평가시스템, 행정자료, 조사자료등이있으며, 캐나다에서는전자건강기록 (EHR) 시스템을활용하여질평가를수행하고있음 주요질영역으로는진료효과성과안전성, 환자중심성과반응성, 진료조정성과통합, 접근성, 의료비등이있으며, 대부분의국가들은진료효과성에초점을두고있는반면에환자중심성과진료조정성을평가하는나라는적음 InterRAI 평가시스템은미국과유럽을중심으로 1992년비영리목적으로설립되었으며, 한국, 미국, 호주등이소속됨. InterRAI 평가시스템은치료계획 (care planning), 환자구성알고리즘 (case mix algorithm), 결과측정 (outcome), 질지표 (quality indicator) 를평가하며, 다양한환경과케어그룹에적용할수있도록개발됨 - 1 -
대부분국가에서는인력, 시설등구조영역에대한평가가이뤄지고있으나, 향후에는삶의질, 결과영역으로확대할필요가있음. 또한한국등에서는평가결과를토대로 P4P를적용하고있음 평가결과는 public reporting 하고있으나, 소비자중심의 reporting 이요구됨 3. 세부내용 (1) 개회 OECD 보건분과장마크피어슨은이번장기요양회의의성격을설명하고, 각국의장 기요양질향상정책을공유의필요성을강조함 사무국의프렌체스카는장기요양회의구성및회의목적을설명함 장기요양에대한관심이증대함에따라많은 OECD 국가들은장기요양의결과 (outcome) 을모니터링하기시작함. OECD에서는장기요양의질향상과모니터링보고서 (Quality Monitoring and Improving Quality in Long-Term Care) 를올해말에종료하고, 내년 2분기에발간할예정에있음. 제시된보고서초안은각국의전문가와이번전문가회의논의를통하여수정될예정임 장기요양전문가회의는장기요양에서질측정과모니터링의개괄적설명, 자료수집향상을위한회원국의경험, 질향상을위한정책, 장기요양질관리에있어향후과제및동향, accountability, 인센티브, 사용자경험측면에서의장기요양질향상을위한정책, 정책적결론으로구성됨 (1) 세션 1: 장기요양질측정및모니터링 사무국의유키무라카미 (Yuki Murakami) 는장기요양의료의질측정과관련하여, (1) 질측정을위한자료원, (2) 의료의질측정을위한주요질영역, (3) 질지표, (4) 삶 - 2 -
의질과반응성 (responsiveness) 측정방법, (4) 향후과제로구분하여발표함 의료의질측정을위한자료원으로표준화된평가시스템 ( 캐나다, 핀란드 ), 행정자료 ( 한국, 미국 ), 등록자료 ( 고관절, 치매, 호스피스등 ), 시설혹은개인에대한사후조사 (ad-hoc surveys)( 캐나다, 호주, 영국 ) 이있음 주요질영역으로는진료효과성과안전성 ( 캐나다, 한국 ), 환자중심성과반응성 ( 환자경험, 권리, 환자만족등 ), 진료조정성과통합 ( 퇴원후치료계획, 다학제적팀접근 ), 접근성, 의료비가있으며, 이는삶의질을달성하기위한것임. 대부분의국가들은진료효과성에초점을두고있으며, 환자중심성과진료조정성을평가하는나라는적음 장기요양분야에서는인력, 주거환경, 의료기술 ( 한국에만지표로포함 ) 등구조지표가중요한역할을하고있음. 한국, 캐나다, 핀란드등 6개국가에서는욕창, 낙상관련골절, 물리적격리, 과다약물사용, 체중감소, 우울증을결과지표로활용하고있음 임상적측면의질지표를넘어서, 너싱홈대시시간, 삶의질지표평가가요구됨 장기요양의료질측정을위한도전과제로규제 (regulatory requirement), 보건과사회복지의책임분리, 개인정보보호문제, 자료관리, 타당한지표개발을위한한계, 표준화와벤치마킹의제한을제시함 런던로얄대학의아이안카펜터 (Iain Carpenter) 는장기요양에서질평가기원과평가도구, InterRAI 시스템을중심으로설명함 1980년미국의 Nursing home scandal 이있은이후로안전문제, 남용, neglect 등이문제됨 장기요양영역은연령과관련된유병률의변이가있고, 장기요양서비스를제공하는기관이서로다르고, funding model이다르다는특징이있으며, 노인을대상으로한다는점만공통적임 이를대응하기위해서미국국립의학연구소 (Institute of Medicine, IOM) 에서는통일되고 (uniform), 포괄적인평가도구를만들것을권고함 - 3 -
처음에는단순한목적에대한개발이이루어지고, 2세대에는다양한영역, 다른환경에대한평가도구가개발, 3세대에는통합된, 그리고다른환경에서도동일하게적용할수있는평가도구개발이이뤄짐 InterRAI 평가시스템은미국과유럽을중심으로 1992년비영리목적으로설립되었으며, 한국, 미국, 호주등이소속됨. InterRAI 평가시스템은치료계획 (care planning), 환자구성알고리즘 (case mix algorithm), 결과측정 (outcome), 질지표 (quality indicator) 를평가하며, 다양한환경과케어그룹에적용할수있도록개발됨 이러한 InterRAI 도구사용이후환자의임상적결과가향상되었다는결과가보고됨 InterRAI 실행과관련이슈로는, 변화관리 (interagency 와 inter-discipline 문제 ), computerization 의존성 ( 교육과훈련 ), 의료제공자에게피드백이있음 평가시스템은진료계획을지원하고, 인구집단을비교하고, 국가정책을모니터링할수있음 줄리엣멀리 (Juliette Malley) 는장기요양영역의결과평가에초점을두고유럽에서의질측정과성과도구개발과정을소개함 장기요양진료의주된목적은일상생활에서장애의영향 (effect of disability) 을보완하는것이며, 이를개선시키는서비스는거의없음. 또한진료는계속해서이뤄지므로, 시작점과종료시점을정하기어렵고, 환자의상태는계속나빠지며, 개인적환경에따라서결과의변이가매우심함 진료시스템은비자원적 (non-resource) 투입, 자원투입을통해결과가생기고이는최종결과로이어지는과정을거치게됨 대부분의국가에서는서비스사용자에초점을두고, 결과평가가이뤄지고있으며, 임상적결과와삶의질과같은결과평가가이뤄짐 임상적결과는관찰하기쉽고, 신뢰성이높다는장점이있음. 그러나결과발생률이낮고, 관찰자의훈련이요구되며, 부적절한결과의도 (gaming) 이발생함 삶의질은주관적인면이있어측정이어려우며, 자가보고가항상가능하지는 - 4 -
않음 구조지표는측정하기쉽다는장점이있으나, 결과와관련성이없다면비효율적이고, 인센티브보상이적절하지않음. 또한일부진료영역에대해서만측정이가능하며, home care와같은특정상황에서는제한적임 진료제공방식은서비스내그리고서비스간에이질적이며 (heterogeneity), 상태 (condition) 를특정하고, 현금급여사용을높일필요가있음. 또한비교를위한합리적인지표가요구되며, 결과지표특히삶의질은전반적으로적용가능함 (2) 세션 2: 자료수집향상을위한회원국의경험 캐나다 CIHI의제레미벨라드 (Jeremy Veillard) 는캐나다의경험을발표함 캐나다는 85세이상치매환자가장기요양의대부분을차지함. 가정간호와지역사회는서로다른진료모델이적용되고있음. 주단위에서는질평가는의무적으로시행되며, 결과는웹사이트를통해공개되고있음 RAI-MDS 20. Clinical Standard 를적용한 Care Reporting System electronic point-of-care collection 은치료계획에활용되고있으며, 주요영역에대한지표수집이이뤄지고있음. 이지표들은시설과환자특성을고려한위험보정후에매분기마다비교정보로시설에제공하고있는국가비교에기회를제공함 CIHI에서는진료량과 pathway, outcome scale, 질지표, 의료자원등을 e-reports 를통해서제공하고있음 장기요양영역에서전자건강기록 (EHR) 시스템을사용 핀란드보건부의말티마켈라 (Matti Makela) 는핀란드의경험을발표함 2002년이후로장기요양 / 시설에대한국가질평가가이뤄지고있음 핀란드장기요양은장기요양영역은지방자치단체에서책임지고있으며, 장기요양시설이발달됨. 가정간호서비스와혼합된형태이며, 24시간동안진료기록 ( 일자, 진료기관, 진단명등 ) 는국가 registry 에서관리됨 - 5 -
자율적으로 RAI Quality Development Network 에참여하고있으며, 일년에 2회씩의료의질과진료비를수집하고있음 (institutional care 35%, home care 30% 정도커버함 ) 장기요양에서질평가를위해서는지표가우선적으로갖춰져야하며, 이지표는모든장기요양서비스환경에서의미가있어야함. 또한자발적으로참여한경우질향상정도는큼 닉클라징가 (Niek Klazinga) 는보건의료질지표프로젝트소개와장기요양영역에서질측정향상을위한방안을설명함 보건의료질지표와장기요양비교 기능적접근 (functional approach) vs. 시설접근 (institutional approach) 질환중심 vs. 복합질환 특정연령대상 병원 vs. 가정간호, 시설등 보건의료질지표중에서노인과관련된지표로는인플루엔자백신접종율, 예방가능한입원, 환자경험, 약물처방 ( 항생제, 벤조다이아제핀처방 ) 이있음 장기요양영역에서는질향상전략적용에기반을둔 LTC quality maturity matrix 개발과보건의료시스템관점 ( 대표성있는 ) 에서 LTC에서의국제적질 (quality) 비교를위해 interrai use에대한연구의필요성강조 이에회원국에서는국가비교시에는각국의보건의료시스템이상이하므로, 이를고려한지표개발및비교가이뤄져야하며, 개인단위의특정한지표개발이필요하다는의견을제시함. 또한장기요양영역의다양성을고려해야하고, 많은나라에서 decentralization 때문에비교의어려움을제시함 닉은보건의료질지표경험을비추어볼때, 장기요양분야의질측정에대한문제극복을위한논의를지속적으로진행할필요가있으며, 앞으로발전가능성이있음을제시함 - 6 -
(3) 세션 3: 질향상을위한정책 WHO에서는장기요양과관련된활동에대해소개함 장기요양분야은공정예산부담이주요문제이며, 특히소득이높은국가에서가장큰문제로직면해있음 이를위한 WHO 전략으로는일생동안건강하게, 생활지원, 고령인구를위한사람중심의보건시스템등이있으며, 환자중심보건시스템은만성질환자의서비스와환자의경로 (paths) 를개선하고, 장기요양질평가의모범사례공유등이있음 (www.euro.who.int/ageing) (4) 세션 4: 장기요양질관리에있어향후과제및동향 조수아와이너 (Joshua Wiener) 는미국의질향상을소개함 미국은 nursing home, community 에서는의료의질에대한근거는미비하나, 좋은진료를하고있으며, Nursing home은연방정부가주정부와계약을맺고, 12개월에한번이상감시 (inspection) 를받아야, medicare medicaid 에서급여가가능함. 그러나감시규정이주마다변이가있고, 소비자들은이러한감시가엄격하지않다는의견이있음 이외에 Nursing home 질관리를위하여, 최소자료군 (Minimum Data Set, MDS) 에기반하여향정신병약, 예방가능한입원율등에대한지표를개발, 측정하여공개하고있음 (Five star). 또한새로운지표는비정부기관에서개발하고있음 (http://www.medicare.gov/nursinghomecompare/) 기술이필요하지않은 home care service 에대한질은거의알려진바가없으나, 만족도는높은편임 질보장은중앙정부와주정부에서책임을지고, nursing home 대한규제를확대할필요가있음. nursing home은근거에기반에질지표, 공개, P4P, 문화적변화등에초점을둔정책이요구됨. 또한 MDS에대한타당도평가가이뤄져야할것임 - 7 -
크리스티나베링거 (Christian Berringer) 는 2008년이후질향상및측정에대한독일의경험을발표함 독일은 1994년이후장기요양보험이실시되었으며, 약 250만명이장기요양서비스가필요한것으로추정됨 2011년부터는 1년마다질감시시스템 (quality audit system) 이시작되었으며, 구조영역을평가하고, 이는제공자에게피드백해줌 Residential LTC에서는결과지표를기능적결과 (functional outcome), 안전 (safety outcome), 일상생활수행능력과같은결과지표를개발하여적용하고있음 미에모리카와 (Mie Morikawa) 는장기요양질보장을위한일본의경험및계획을설명함 장기요양의질은인력의질이라고할수있으며, 이는일본뿐만아니라많은국가에서문제가되고있음. 일본에서는 2000년장기요양시스템이제공된이후에사회적투자가이뤄졌으며, 질높은인력을위한 care-friendly, social democratic 접근이이뤄지고있음 서비스제공자의표준에근거한최소한인력수준을지정하고있으며, 지역정부에서는취소권한을가지고있음. 또한영영관리, 간호시스템, 개인기능훈련등에대한추가적인수가를지불하고, 인력관리위하여교육기회제공, 인력평가시스템등이활용되고있음 (5) 세션 5: accountability 인센티브, 사용자경험측면에서의장기요양질향상을위한 정책 리카도로드리케 (Ricardo Rodriques) 는유럽에서의 public reporting 을소개함 오스트리아, 영국, 핀란드, 독일, 네덜란드, 스페인을대상으로제공자인센티브, 질 영역및자료수집방법, 장기요양질의영향을조사함 - 8 -
< 표 1> 각국의장기요양평가현황 오스트리아핀란드독일스페인네덜란드영국 강제 자율 자율 특정안됨 자율 특정안됨 강제 강제 특정안됨 특정안됨 강제 강제 강제 강제 자료수집 외부감시 영역 구조 과정 결과 구조 결과 구조 과정 결과 구조 결과 구조 과정 결과 구조 과정 결과 삶의질 공개 인터넷 보고 제공자 인터넷 인터넷 제공자 인터넷 보고 제공자 인터넷 보고 residential care를대상으로 public reporting이많아지며, 구조지표뿐만아니라삶의질을포함한결과지표로확대되고있음 장기요양질에대한소비자의인식수준이낮으며, 제한된근거에기반한지표는논란의여기가있음. 또한유럽노인인구의 25% 만이일주일에한번이상인터넷을사용하여공개의접근성이낮음 public reporting 은처음으로돌아가서완전경쟁이아닌독점적경쟁을규제하는방향으로나가야하며, 일반적인소비자가아닌노인을대상으로할필요가있음. 또한구조영역에서삶의질, 결과지표로확대되어야함 한국에서는장기요양영역의질 ( 적정성 ) 평가와 P4P를소개함 ( 김선민상근평가위원 ) 한국은건강보험과장기요양보험으로구분됨. 장기요양병원은의료법에근거하여 30병상이상병원을대상으로지정되며, 일당정액제와행위별수가제가적용됨. 일당정액제는의사, 간호인력수준에따라정해짐 장기요양질평가는구조, 과정, 결과지표로수행되며, 심평원에서관리하는요양 - 9 -
기관파일, 진료비청구자료, 병원의무기록자료를토대로평가됨 평가결과는지표별가중치를부여하여종합점수로공개되며, 이를근거로병원에게디스인센티브를부여하게됨. 향후평가지표를확대할계획이며, 자료타당도를제고하며인증원과의역할구분을위한노력을할것임 장기요양보험에서는인력, 치료계획, 환자권리, 만족도등구조, 과정, 결과평가를수행하고있음. 영역별평가결과는가중치를부여하여종합화하고, 2009년부터 5개그룹으로구분하여웹사이트에공개하고있음. 2011년부터는강제적용하였음. 평가결과에근거하여평가결과상위 10% 시설에대하여총금액의 5% 를인센티브로제공하고있으며향후 3% 로낮출것을고려하고있음 이에대해회의참석자들로부터, 요양병원영역에인센티브를제공할계획은없는지, 요양시설영역의인센티브를낮출것을고려하는이유는무엇인지등에대한질문이있었음 니에즈헨크 (Nies Henk) 는네덜란드의장기요양영역에서질측정전략과향후과제에대해설명함 네덜란드는구조감시 (Inspection) 에서결과지표로전환하고, resident에서다른장기요양시설로전환되고있음. 또한환자중심의정보를제공하고, public reporting, P4P 등다양한질향상전략을사용하고있음 시설중심의장기요양에서지역사회중심으로전환하기위한정부의노력이요구됨 (6) 세션 6: 정책적결론 조수아와이너는각국의질측정및평가사례를토대로, 장기요양영역에서의질향상을위한방향을제시함 장기요양은 health care와 social care의구분이명확하지않고, 현재구조중심의평가에서삶의질, 결과중심의평가로확대가필요함 - 10 -
소비자중심의 public reporting 이요구되며, 또한평가에대한 P4P 도앞으로나아 가야할방향일것임 (7) 회의결론및향후계획 회의결과를토대로장기요양에서의질모니터링과측정보고서를보완하여 2012 년 12 월에개최되는보건위원회에보고예정임 4. 관찰및건의사항 OECD 보건부의장기요양영역연구는과거제도비교연구와재정비교연구에이어질 평가와향상제도에초점을두고있으며, 향후장기요양영역의 OECD 연구가확대될 것으로전망됨 회원국의장기요양영역질평가는과거구조평가에서과정과결과평가쪽으로전 환하고있으며, 기관단위자료수집뿐아니라요양자단위자료수집이필요하다는 의견이지배적이었음 한국은전국민건강보험과요양보험에근거하여요양병원분야의적정성평가가진행되고있어앞으로도 OECD 분야의장기요양분야참여요청이많을것으로예상됨 OECD 사무국에서장기요양영역은보건부에서다루고있으며, 회원국도대개보건분야전문가들이담당하고있으며, 요구받는자료의성격을고려할때, 당분간우리원의참여수준이높을것으로전망됨 우리원의요양병원분야적정성평가는 OECD 회원국가운데우수한사례인것으로 판단됨 - 11 -
이번출장에요양병원적정성평가담당직원의참여결과, 직원의회의기여도와우 리원업무에의도움측면에서긍정적으로평가되어, 향후업무담당자의지속적인 참여가바람직할것으로판단됨 5. 주요인사연락처 Iain Carpenter, Health Informatics Unit, Royal College of Physicians Juliette Malley & Jose-Luis Fernandez, London School of Economics and Political Science, PSSRU Jeremy Veillard, Vice President, Research and Analysis, Canadian Institute for Health Information, continuingcare@cihi.ca Matti Mäkelä, National Institute For Health and Welfare, Finland, Manfred Huber, Coordinator, Healthy ageing, disability & long-term care WHO Regional Office for Europe, Copenhagen Joshua M. Wiener, PhD RTI international Distinguished Fellow and Program Director of Aging, Disability and Long-Term Care Program, Washington DC, jwiener@rti.org, 202-728-2094(T) 202-728-2095(F) Christian Berringer, Federal Ministry of Health, +49 (0)30 18441 1210(T), +49 (0)30 18441 1625(F), christian.berringer@bmg.bund.de Mie MORIKAWA, Ph.D. National Institute of Public Health, Department of Health and Welfare Services, m.morikawa@niph.go.jp Ricardo Rodrigues, European Centre for Social Welfare and Research, rodrigues@euro.centre.org Henk Nies, Ph.D, Professor of Organisation and Policies in Long-term Care - Zonnehuis Chair, VU University Amsterdam, #31 30 7892324(T), h.nies@vilans.nl - 12 -