대한내과학회지: 제 81 권 제 5 호 2011 의학강좌-개원의를 위한 모범처방(Current Clinical Practice) 지역사회획득 폐렴의 외래진료 경북대학교 의학전문대학원 내과학교실 김 신 우 Management of Community-Acquired Pneumonia in Outpatient Clinic Shin-Woo Kim Department of Internal Medicine, Kyungpook National University School of Medicine, Daegu, Korea 서 론 외래에서의 원인균 진단을 위한 적절한 진단방법 지역사회획득 폐렴은 외래 진료에서 흔히 접할 수 있는 질환으로 그 중증도가 높지 않으면 외래진료가 가능한 질환 이다[1]. 입원 치료의 경우 외래에서 치료하는 것보다 비용 부담이 크며, 효과적인 경구용 항생제의 개발과 더불어 외래 에서 치료하는 경향이 증가하고 있다. 지역사회획득 폐렴에 대한 국내 가이드라인이 2009년 제시 되었으며[1], 이의 임상적 적용이 많아지고 있다고 생각된다. 국내에서는 아직 가이드라인의 영향에 대한 연구는 찾아보 기 어렵지만 외국의 경우 가이드라인을 따르는 치료가 좋은 결과를 나타냄을 잘 보여주고 있다[2-4]. 여기서는 표준화된, 그리고 좋은 의료질의 서비스를 제공하기 위해 제안된 가 이드라인의 권유 중 외래진료에서 필요한 부분을 살펴보고, 가이드라인의 배경이 되는 중요한 데이터를 살펴 봄으로서 외래 진료 시 실제적 처방에 도움이 되고자 한다. 지역사회획득 폐렴은 외래에서도 폐렴의 정확한 원인을 찾기 위한 노력을 할 것을 권장한다[1,5]. 진단적 접근법을 요약하면 표 1과 같다. 그러나 모든 지역사회획득 폐렴 환자 에게 외래에서 원인을 찾는 것을 할 필요는 없다[5]. 특히, 항생제 내성균이 의심되거나 일반적 경험적 항생제 투여로 치료가 어려운 세균이 의심되면 객담 그람 염색과 배양검사 를 시행할 수 있으며(Table 1), 임상적 혹은 방사선 소견에서 폐결핵이 의심되는 경우 객담 항산성염색과 결핵균 배양검 사를 시행하기를 권한다(Table 1). 레지오넬라증이나 인플루 엔자 등이 임상적, 역학적으로 의심되는 경우에도 진단을 위한 검사 시행이 권장된다[1,5]. Streptococcus pneumoniae (폐알균)의 진단을 위한 소변항 원 검사는 결과를 신속히 알 수 있고 항생제를 사용한 후에 검사해도 진단율이 높은 장점이 있다[1]. S. pneumoniae 항원 소변검사는 특이도가 놓고 유용하다고 보고되나[6], 외래진 Correspondence to Shin-Woo Kim, M.D. Department of Internal Medicine, Kyungpook National University Hospital, 50 Samdeok-dong 2-ga, Jung-gu, Daegu 700-721, Korea Tel: +82-53-420-6525, Fax: +82-53-424-5542, E-mail: ksw2kms@knu.ac.kr - 586 -
- Shin-Woo Kim. Management of pneumonia in outpatient clinic - Table 1. Diagnostic approach for the community-acquired pneumonia Baseline assessment Chest radiography Outpatients Sputum Gram stain and culture: optional AFB smear and culture for mycobacterium tuberculosis: optional in the suspicion of tuberculosis CBC and CRP: optional Chemistry (BUN/creatinine and liver function test): optional All Inpatients CBC Chemistry (BUN/creatinine, glucose, electrolyte, liver function test) Blood cultures (X2; before treatment) Gram stain and culture of sputum AFB smear O 2 saturation CRP Inpatients with appropriate clinical setting Urine pneumococcal antigen test Test for Legionella Chlamydia serology Mycoplasma serology Test for viral pathogens Thoracentesis with stain, culture, and determination of ph and leukocyte count differential (pleural fluid) Aspirates of intubated patients, tracheostomy aspirates, and nasotracheal HIV serology Induced sputum: optional (recommended for detection of M. tuberculosis or Pneumocystis jirovecci) Deteriorating patient without microbiologic diagnosis Bronchoscopy Transtracheal aspiration Thoracoscopic or open-lung biopsy Evaluations for heart failure, pulmonary embolus, neoplasm, connective tissue diseases Legionella testing, Mycoplasma serology, Chlamydia serology Chest CT Other special tests Serum: save 료 시 일상적으로 시행하기는 비용문제로 어렵다. 비정형 폐 렴에 대한 검사는 외래에서 선택적으로 시행하는 것이 일반 적이다[1]. 지역사회획득 폐렴 환자의 입원치료 여부의 결정 (외래진료 가능여부 결정) 폐렴중증지표로 Pneumonia Severity Index (PSI)와 CURB-65 가 흔히 사용되나 외래에서는 PSI 체계보다는 좀더 간단한 CURB-65의 사용을 고려할 수 있을 것이다. CURB-65는 영 국흉부학회에서 제시한 폐렴중증도 지표이다(Table 2) [7]. CURB-65는 5항목(0-5점)으로 이루어져 있어서 쉽게 임상에서 적용이 용이하다는 장점이 있다[1]. 1차 진료에서는 CURB-65 보다 더 간단히 한 CRB-65를 적용할 수도 있으며[8,9], 이 경우 혈액검사가 필요 없으므로 외래에서도 사용하기에 더 용이 하다. CRB-65 점수를 적용했을 때 1개 이상의 점수를 가지 면 입원 치료를 권하고 그렇지 않으면 외래치료가 가능할 것으로 생각된다[10]. CRB-65도 PSI와 유사한 예측력을 보 - 587 -
- 대한내과학회지: 제 81 권 제 5 호 통권 제 615 호 2011 - Table 2. CURB65 score, expected mortality and recommended place for treatment according to score in the treatment of community acquired pneumonia Clinical findings Points Confusion (based upon a specific mental test or disorientation to person, place, or time) 1 Urea >20 mg/dl (7 mmol/l) 1 Respiratory rate > 30/min 1 Blood pressure (systolic < 90 mmhg or diastolic < 60 mmhg) 1 Age 65 1 CURB-65 score Percent mortality (%) Recommendation 0 0.7 Low risk; may be treated at home 1 2.1 2 9.2 Short inpatient hospitalization or closely supervised as an outpatient 3 14.5 Severe pneumonia; hospitalize and consider ICU admission 4 40 5 57 인다는 보고가 있다[9]. 지표를 참고하더라도 임상적 판단이 또한 중요하다[1,11]. 예로, 환자가 경구 복용을 할 수 있는지 혹은 외래 치료 시 환자의 상태를 돌보아 줄 환경 여건이 되는지 등도 입원 필요성을 결정할 때 고려하여야 한다[1]. CURB-65 점수는 기저질환은 전혀 고려의 대상이 되지 않는 단점이 있다[1,7]. 점수체계에 의해서는 저위험군이지만 임상적 판단에 의해서 입원이 필요하다고 판정되는 경우는 크게 다음의 네 가지로 분류할 수 있다. 1) 폐렴의 합병증 자체, 2) 기저질환의 악화, 3) 경구복용을 못하거나 외래간호를 받기 어려운 상황, 4) 점 수체계상으로 여러 항목이 고위험군의 기준에 약간씩 못 미 쳐서 저위험군으로 판정된 경우이다[1]. 폐렴의 흔한 원인미생물과 외래에서의 경험적 항생제 선택 외래에서의 항생제 선택은 1) 가이드라인의 제시, 2) 국내 흔한 원인균, 3) 항생제 내성균의 위험요소, 4) 약제의 임상적 효과에 대한 결과, 5) 특정 원인균이 관계되는 기저질환 등을 고려하여 결정하는 것이 필요하다. 폐렴의 원인은 진단법의 발전에도 불구하고 35-60%에서만 원인이 밝혀지고 있다. 국내 지역사회획득 폐렴의 원인균은 다양한데, 대체로는 다른 나라와 비슷한 분포를 보인다[1]. 세균성 폐렴균 중 S. pneumoniae가 가장 중요한 원인균으 로서 보고에 따라 27-44%를 차지한다[1]. 외국의 비정형 폐 렴의 빈도는 20-30% 정도로 보고한다[12]. 국내의 폐렴 관련 논문에서 보고된 비정형 폐렴 원인균들의 분포는 Mycoplasma 폐렴은 6.3-9.2%를 차지하고 있으며, Chlamydophila pneumoniae는 7.3-13.2%, Legionella는 0-5.3%로 보고되었다 [1]. 특히 Legionella는 중환자실 입원이 필요한 중등도 이상의 폐렴에서 다른 비정형 폐렴균에 비해 더 흔한 원인균이다 [1]. 호흡기바이러스 감염은 겨울철에 증가하는데 이때 다른 바이러스, 세균들과의 동반감염이 발생할 수 있어 검사 해석 에 대한 주의가 필요하다[1]. 국내에서 비정형 폐렴의 기타 원인 미생물로는 Mycobacterium tuberculosis, nontuberculous mycobacteria, Orientia tsutsugamushi, Leptospira, Coxiella burnetii 등을 생각할 수 있다[1]. 특히 국내 결핵의 유병률은 2006년 보고자료에 의하면 인구 10만 명당 92명으로 아직 높은 편 으로, 지역사회획득 폐렴의 원인 중 하나로 결핵의 가능성을 항상 고려해야 할 것으로 이야기 되고 있다[1]. 외래에서는 처음 환자의 중증도와 역학적 상황에서의 균의 추정이 필요하며(Table 3) [5], 흔한 원인균에 대한 경험적 항 생제 투여가 요구된다. 외래에서 치료하는 중증도의 경우 M. pneumoniae, C. pneumoniae의 비율이 입원 환자보다 큰 것 - 588 -
- 김신우. 지역사회획득 폐렴의 외래진료 - Table 3. Etiologies of community acquired pneumonia according to severity Place for treatment Etiology Outpatient S. pneumoniae, M. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, respiratory viruses Hospitalization S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae, Legionella spp., respiratory viruses Intensive care unit S. pneumoniae, S. aureus, K. pneumoniae, E. coli, P. aeruginosa, Enterobacter, H. influenzae, Legionella spp., Others: M. tuberculosis, Orientia tsutsugamushi, Leptospira. Table 4. Empiric treatment for community acquired pneumonia in the outpatient clinic β-lactam ± macrolide (oral): amoxicillin or amoxicillin-clavulanate, cefpodoxime, cefditoren ± azithromycin, clarithromycin, erythromycin, roxithromycin or Respiratory fluoroquinolone (oral): gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin (Macrolides and fluoroquinolones: alphabetic order) β-lactam, amoxicillin 1 g three times daily or amoxicillinclavulanate 2 g twice daily, cefpodoxime 200 mg twice daily, cefditoren 100 mg twice daily; Macrolide, azithromycin 500 mg on day one followed by four days of 250 mg a day, clarithromycin 250 mg twice daily or clarithromycin XL 1000 mg once daily, erythromycin 250-500 mg four times daily, roxithromycin 300 mg daily or 150 mg twice daily; Respiratory fluoroquinolone, gemifloxacin 320 mg daily, levofloxacin 750 mg daily, moxifloxacin 400 mg daily. 으로 보고된다[13]. 또한 임상적 증상과 방사선학적 영상의 모습으로 원인균을 예측하는 것은 어렵다고 생각된다. 초기 경험적 치료 시 입원을 요하지 않는 환자에서의 경험 적 항생제는 β-lactam 단독 또는 β-lactam과 macrolide의 병용, 또는 호흡기용 fluoroquinolone 사용이 권장된다(Table 4) [5]. 미국 가이드라인에서는 macrolide 단독치료를 강조하고 있으나 [5], 국내에서 macrolide 단독요법은 S. pneumoniae의 높은 내성률 때문에 국내에서는 권장되지 않는다[1]. 입원을 요하 지 않는 경증의 지역사회획득 폐렴의 치료에 있어서 비정형 폐렴의 원인균을 표적으로 하는 항생제를 사용해야 하는가에 대해서는 논란이 있다[1]. 세계 여러 국가에서 시행된 다기관 제3상 임상시험에 등록된 폐렴 증례 데이터베이스(Communityacquired Pneumonia Organization, CAPO database)를 이용해 2차적으로 시행된 후향적 연구에서는 사망률과 임상경과에 있어서 비정형 폐렴균에 효과적인 항생제 치료가 더 우수한 결과를 보였다[12]. 이를 토대로 국내 가이드라인은 입원하는 지역사회획득 폐렴 환자 모두에 대해서 비정형 폐렴균에도 효과적인 항생제 치료를 하는 것이 사망률이나 치료 경과에 있어 바람직하다고 하였다[1]. 미국의 2007년 IDSA/ATS 폐 렴 치료지침에서도 이와 같은 권고안을 담고 있다[5]. 반면, 2008년에 발표된 Cochrane 체계적분석에서는 주로 quinolone 단독치료와 β-lactam 단독 치료를 비교한 메타분석의 결과 비정형 폐렴균을 표적으로 하는 항생제가 생존율이나 임상 효과 면에서 더 나은 점이 없다고 보고하였다[14]. 영국흉부 학회(British Thoracic Society, BTS) 가이드라인에서는 비정형 폐렴 치료의 중요성을 낮게 간주하며 외래 치료에서는 amoxicillin 단독 사용을 권하고 있다[10]. 이 영역은 가이드라인간의 불 일치가 있는 부분이다. 아직 β-lactam 단독요법과 β-lactam과 macrolide나 fluoroquinolone의 병용요법을 비교하는 무작위 대조 임상시험은 수행된 적이 없는 상태이고 지역에 따라서 지역사회획득 폐렴에서 차지하는 비정형 폐렴의 중요성이 다를 수 있기 때문에 결론을 내기 위해서는 국내에서 이러 한 연구가 더 필요할 것이다. 국내지침에서는 β-lactam 단독 요법을 권고안에 포함하고 있다[1]. Beta-lactam 중에서 penicillin계에서는 amoxicillin 또는 amoxicillin/clavulanic acid를 권장되는데 이는 그 동안 S. pneumoniae 의 penicillin 내성률이 높다고 알려진 바와 달리 수막염이 아닌 경우 실제 임상 성적에 있어서는 penicillin 내성과 임상 성적 과의 연관성이 별로 없다는 연구 결과와 약동학/약역학(PK/PD) 을 토대로 하는 연구 결과에 기인한다[1]. 이러한 데이터는 미국 Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)로 하여금 S. pneumoniae의 penicillin 내성 판정 기준이 매우 높게 상향 조정하게 하였다(2008년 1월) [1]. 원외 폐렴의 항생제 사용기간과 회복의 경과 항생제의 투여 기간은 7-10일 정도이지만 원인 미생물, - 589 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 81, No. 5, 2011 - 환자 상태, 항생제의 종류, 치료에 대한 반응, 동반 질환 및 폐렴 합병증 유무 등에 따라 달라질 수 있다[1]. 일반적으로 적어도 5일 이상 치료하며 치료 종료를 위해서는 48-72시간 동안 발열이 없어야 한다[1]. 회복 기간의 중앙값은 기침과 무력감을 기준으로 3-14일 정도로 알려져 있고[15], 28일째 에도 1/3의 환자가 기침, 피곤함, 호흡곤란 중 하나를 가진다 고 보고된다[15]. 기타 고려할 사항: 예방접종, 금연, 환자교육 환자는 인플루엔자와 폐알균의 예방접종 병력을 확인하고 인플루엔자 백신을 맞지 않은 사람이 50세 이상이나 만성 기저질환을 가진 경우 유행 전 투여를 권해야 한다. 폐알균 백신은 65세 이상이나 만성 기저질환을 가진 경우 투여를 권해야 하며 외래 치료 중 투여할 수 있다. 금연이 또한 권 장되어야 한다[5]. 국내 아직 활성화는 안 되어 있으나 병에 대한 환자 교육용 자료를 통해 이해와 환자가 회피하거나 조절할 수 있는 위험인자를 알려주는 환자교육이 필요하다. 결 론 지역사회획득 폐렴의 외래 치료는 국내에서 흔한 원인균인 S. pneumoniae에 대한 β-lactam 항생제와 macrolide 병용투여 가 권장되고 있다. Macrolide 단독 투여는 국내 실정에서는 외국 가이드라인들과는 달리 macrolide 고도내성 S. pneumoniae 로 인해 권장되지 않는다. β-lactam 항생제 단독투여와 β-lactam 항생제와 macrolide 병용투여의 비교 연구는 결정적 근거가 없으나 β-lactam 항생제 단독제제도 사용 가능할 것으로 가이드라인은 제시한다. 호흡기용 fluoroquinolone의 단독사 용은 가능하나 결핵의 가능성이 있는 경우 1차 진료 시 사용 하지 않는 것이 좋을 것으로 보이며 향후 내성 증가에 대한 관심이 필요하다. 흔한 원인균과 항생제 내성 등의 고려 외 에 경험적 치료를 위해서는 기저질환과 연관된 원인균을 추 가적으로 고려하는 것이 필요하다. 많은 지역사회획득 폐렴이 중증도가 높지 않은 경우 외래 치료가 가능하고 이에 대한 적절한 치료가 제시되어 있다. 이에 대한 근거중심의학적 권유(국내 가이드라인 및 외국 가이드라인 등)가 나와 있으며 가이드라인을 따를 때 좋은 예후를 보임은 잘 증명되어 있다. 그러므로 이에 대한 적극 적인 적용이 확산되는 것이 필요하다. 중심 단어: 지역사회획득 폐렴; 외래치료; 가이드라인 REFERENCES 1. Song JH, Jung KS, Kang MW, et al. Treatment guidelines for community-acquired pneumonia in Korea: an evidence-based approach to appropriate antimicrobial therapy. Infect Chemother 2009;41:133-153. 2. Capelastegui A, España PP, Quintana JM, et al. Improvement of process-of-care and outcomes after implementing a guideline for the management of community-acquired pneumonia: a controlled before-and-after design study. Clin Infect Dis 2004;39:955-963. 3. Martínez R, Reyes S, Lorenzo MJ, Menéndez R. Impact of guidelines on outcome: the evidence. Semin Respir Crit Care Med 2009;30:172-178. 4. Arnold FW, LaJoie AS, Brock GN, et al. Improving outcomes in elderly patients with community-acquired pneumonia by adhering to national guidelines: Community-Acquired Pneumonia Organization International Cohort Study results. Arch Intern Med 2009; 169:1515-1524. 5. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44(Suppl 2):S27-S72. 6. Smith MD, Sheppard CL, Hogan A, et al. Diagnosis of Streptococcus pneumoniae infections in adults with bacteremia and community-acquired pneumonia: clinical comparison of pneumococcal PCR and urinary antigen detection. J Clin Microbiol 2009;47:1046-1049. 7. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003;58: 377-382. 8. Bauer TT, Ewig S, Marre R, Suttorp N, Welte T; CAPNETZ Study Group. CRB-65 predicts death from community-acquired pneumonia. J Intern Med 2006;260:93-101. 9. Arnold FW, Brock GN, Peyrani P, et al. Predictive accuracy of the pneumonia severity index vs CRB-65 for time to clinical stability: results from the Community-Acquired Pneumonia Organization (CAPO) International Cohort Study. Respir Med 2010;104: 1736-1743. 10. Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009;64(Suppl 3):iii1-iii55. 11. Marrie TJ, Shariatzadeh MR. Community-acquired pneumonia requiring admission to an intensive care unit: a descriptive study. Medicine (Baltimore) 2007;86:103-111. 12. Arnold FW, Summersgill JT, Lajoie AS, et al. A worldwide perspective of atypical pathogens in community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:1086-1093. - 590 -
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