대한내과학회지: 제 87 권 제 2 호 2014 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2014.87.2.173 항생제 스튜어드십 프로그램에 대한 설문조사 1 경북대학교 의학전문대학원 내과학교실, 2 서울대학교 의과대학 내과학교실 2 김혜인 1 김신우 1 장현하 1 김홍빈 A Survey of Antimicrobial Stewardship Programs in Korean Hospitals Hye-In Kim 1, Shin-Woo Kim 1, Hyun-Ha Chang 1, and Hong-Bin Kim 2 1 Department of Internal Medicine, Kyungpook National University School of Medicine, Deagu; 2 Department of Internal Medicine, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea Background/Aims: We evaluated the status of antibiotic stewardship programs (ASPs) for physicians. This survey was a follow-up study of data from 2006 and was performed with some new questions about ASPs. Methods: The online survey collected information on infectious diseases from doctors in 84 hospitals. The questions included some about ASPs. The data were analyzed and compared with a previous report. Results: Responses came from 40 hospitals. ASPs existed in 87.5% of these (95.5% in 2006), and a computerized preauthorization system was the most common method (85.0%, 59.1% in 2006). An antimicrobial management team existed in 33 hospitals (82.5%), and the preauthorization systems were mainly implemented by infectious disease doctors (72.5%). Incentives to set up ASPs existed in only 12.5% of hospitals (2.3% in 2006). Conclusions: Computerized preauthorization ASP systems are relatively more common. To improve the uptake of ASPs in each hospital a team approach from the medical institutions is required, along with the cooperation and willingness of those involved. (Korean J Med 2014;87:173-181) Keywords: Antibiotics; Antimicrobials; Antimicrobial stewardship; Anti-bacterial agents; Antibiotic prescribing 서 론 2001년 항생제 및 약제급여의 적정성 평가 시작[1], 2006년 급성 상기도감염에서 항생제 처방률 공개[2], 2007년 의료기 관 평가항목에 수술 전후 예방적 항생제 사용 적정성 평가 도입[3] 등 올바른 항생제 사용에 대한 개선의 노력은 꾸준 히 있어왔다. 외래 진료 시 항생제 처방의 대부분을 차지하 는 상기도 감염 환자에서[4] 처방률은 지속적으로 감소하고 있다[5]. 한편 2002-2003년 입원 환자에게 처방된 항생제의 적정성을 평가한 바로는 정주항생제 처방 339건 가운데 85.6% Received: 2013. 12. 13 Revised: 2013. 12. 27 Accepted: 2014. 2. 20 Correspondence to Shin-Woo Kim, M.D., Ph.D. Department of Internal Medicine, Kyungpook National University Hospital, Department of Internal Medicine, Kyungpook National University School of Medicine, 130 Dongdeok-ro, Jung-gu, Daegu 700-721, Korea Tel: +82-53-200-6525, Fax: +82-53-424-5542, E-mail: ksw2kms@knu.ac.kr Copyright c 2014 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution - 173 - Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 87, No. 2, 2014 - 가 부적합한 것으로 보고되었다[6]. 항생제의 오남용은 의료 비용의 상승, 약제 부작용 등의 문제점을 유발하고 이외에도 항생제 내성 유발이라는 심각한 결과를 초래한다[7,8]. 적절 한 항생제의 사용은 의료의 질을 유지하고 더 나아가 개선 하고 부작용을 최소화하며 또한 항생제 내성 문제에 대응하 기 위해 매우 중요하다[9,10] 적절한 항균제를 선택하여 적절한 용량으로 적절한 기간 동안 투여하여 불필요한 항균제의 사용을 최소한으로 줄여 환자의 치료를 도모하기 위한 항생제 관리 활동을 항생제 스튜어드십이라고 한다[10]. 이러한 활동은 적절한 항생제의 사용으로 인한 의료비 절감, 의료의 질 개선, 부작용 및 내성 률의 감소를 목적으로 한다[11]. 이의 구체적인 방법으로는 의료진과 환자에 대한 교육, 항생제 사용 실태 분석, 처방 지침 마련, 자동 중지 처방, 감염 전문가의 항생제 사용승인 사전 심사, 항생제 처방과 관련한 처방의의 경제적 이득 차단 [10,12], 감염 관리, 신속한 진단법의 개발, 새로운 치료제의 개발, 백신 개발[13,14], 항생제 처방 지원 프로그램(clinical decision support system) [15] 등 다양한 형태의 대책들이 있 다. 국내 각 병원 단위에서 이루어지고 있는 이러한 항생제 스튜어드십 프로그램(antimicrobial stewardship program)에 대 해서 2006년 실태조사가 보고된 바 있다[16]. 이는 많은 항생 제 스튜어드십 프로그램 중 항생제 사용승인 사전심사 프로 그램을 중심으로 조사한 것이며 국내에서 항생제 스튜어드 십 프로그램 중 사용승인 사전심사가 가장 중심적으로 운용 되는 것으로 파악된다[16]. 이에 저자들은 시대의 변화에 따른 그 변화를 추적해 보 고자 하였으며 일부는 새로운 문항을 추가하여 설문조사를 함으로서 항생제 스튜어드십 프로그램의 운영 현황을 좀 더 파악하고자 하였다. 대상 및 방법 2012년 3월부터 4월까지 국내 2차 및 3차 병원에 근무하 는 감염내과 전문의를 대상으로 인터넷을 이용한 국내 의료 기관 항생제 스튜어드십 프로그램 및 항생제 사용승인 사전 심사를 하는 항생제 종류 시스템 및 사용실태에 대한 설문 조사를 시행하였다. 답변은 응답을 한 경우 각 병원을 대표 하는 한 명이 설문에 답변을 보내왔으며 한 병원에 한 정보 만을 확인하였다. 전자메일에 연결된 인터넷을 통한 온라인 설문을 사용하였다. 설문조사의 내용은 병원의 기본정보, 항 생제 스튜어드십 프로그램, 항생제사용승인 사전심사 현황, 항생제 스튜어드십 프로그램 운용에 대한 보상체계에 대한 의견 등을 포함하였다. 각 병원에서 사용 중인 전체 항생제의 숫자를 조사하였으 며 용량이나 상품명이 다르더라도 성분명이 같으면 동일한 약제로 취급하였다. SPSS 18 (SPSS, Chicago, IL, USA)을 이 용하여 기술통계(빈도분석, 교차분석, 기술분석)를 시행하였으 며 통계학적으로 유의한 p값은 0.05 미만으로 정하였다. 결 과 병상규모와 감염내과 전문의 및 항생제 규제관련 조직의 유무 전자메일에 연결된 인터넷을 통한 온라인 설문에 84곳의 병원 중에서 40곳(47.6%)에서 응답을 하였다(2006년 응답률 80% [44/55]). 병상 수는 501-1,000병상을 보유한 병원이 31곳 (77.5%)으로 가장 많았으며 1,001병상 이상인 곳이 6곳(15.0%), 200-500병상인 곳이 3곳(7.5%)이었으며, 응답한 병원 중 200 병상 미만인 곳은 없었으며 조사대상에 포함된 병상규모의 분포는 2006년과 차이가 없었다(p = 0.924). 병원에 근무하는 감염분과 전문의는 1명(20곳, 50%)이 가장 많았으며(수련 중 인 전임의는 불포함), 2명(12곳, 30.0%), 3명과 4명이 각각 3곳(7.5%), 6명과 7명이 각각 1곳(2.5%)을 차지하였다. 항생 제관리위원회(antimicrobial management committee)나 위의 업 무를 담당하는 유사 조직체계가 있는 곳은 35곳(87.5%)이었 으며 2006년 38곳(92.7%)에 비해 적은 숫자이나 유의한 차이 는 없었다(p = 0.179). 위원회 또는 유사조직의 업무내용(다 중응답가능 항목)은 항생제 도입여부 결정(26곳, 24.5%)을 주로 다루었고 항생제 사용승인 사전심사 결정에 관한 논의 (23곳, 21.7%), 항생제 사용의 양적, 질적 평가(19곳, 17.9%), 항생제 사용 지침 마련(14곳, 13.2%), 보험 삭감에 대한 논의(12곳, 11.3%), 내성률 분석(9곳, 8.5%), 기타 의견이 3곳(2.8%)을 차 지하였다. 2006년에는 선택형 질문을 하여 일부에서 2개 이 상의 답변을 하여 직접적인 비교는 어려우나 25곳(80.6%)에 서 항생제 도입 여부 결정을 선택하였으며 19곳(61.3%)에서 항생제 사용 지침 마련을 선택하였다. 각 병원의 인구학적인 자료에 대해서 2006년 조사와 비교하여 표 1에 요약적으로 나타내었다. - 174 -
- Hye-In Kim, et al. Antibiotic stewardship programs in Korea - Table 1. Demographic information from the study hospitals: a comparison of the 2006 and 2012 surveys 2006 (n = 44) 2012 (n = 40) p value Number of in-patient beds in the hospitals 200-500 3 (6.8) 3 (7.5) 500-1,000 33 (75.0) 31 (77.5) 0.924 > 1,000 8 (18.2) 6 (15.0) Number of infectious diseases specialist(s) 1 20 (50.0) 2 12 (30.0) 3 3 (7.5) 4 3 (7.5) 6 1 (2.5) 7 1 (2.5) Presence of antimicrobial management committee Yes 38 (92.7) 35 (87.5) No 3 (7.3) 5 (12.5) 0.179 No reply 3 (7.3) 0 Values are presented as number (%). Table 2. Methods or strategies of antimicrobial stewardship programs (ASPs): a comparison of the 2006 and 2012 surveys (I) 2006 (n = 44) 2012 (n = 40) p value Any kind of working ASPs Yes 42 (95.5) 35 (87.5) No 2(4.5) 2(5.0) 0.178 No reply 0 3 (7.5) Any documented guidelines for antimicrobial use Yes 16 (36.4) 24 (60) No 28 (63.6) 10 (25) 0.000 Education programs for doctors about antimicrobial use Yes 35 (79.5) 28 (70.0) No 9 (20.5) 6 (15.0) 0.027 Restriction on reporting antibiotic susceptibility results Yes 7 (15.9) 7 (17.5) No 37 (84.1) 27 (67.5) 0.025 Drug use evaluation of antimicrobials (DUE/DUR) Yes 4 (9.1) 10 (25.0) No 40 (90.9) 24 (60.0) 0.002 Extra payment for operating ASPs Yes 1 (2.3) 5 (12.5) No 42 (95.5) 27 (67.5) 0.004 No reply 1 (2.3) 8 (20.0) Feedback after drug use and evaluation of antibiotics for Yes 13(29.5) 10(25.0) each department No 31 (70.5) 24 (60.0) 0.029 Values are presented as number (%). - 175 -
- 대한내과학회지: 제 87 권 제 2 호 통권 제 648 호 2014 - 항생제 보유 현황 병원 내 항생제의 보유 현황에 대해 응답한 37곳 중에서 주사용의 경우 41-50개(13곳, 32.5%), 51-60개(11곳, 27.5%), 91개 이상(6곳, 15.0%), 61-70개(4곳, 10.0%), 40개 이하(2곳, 5.0%), 81-90개(1곳, 2.5%)의 순서였다. 2006년에는 61-70개 (20곳, 23.8%)로 가장 많았으며 51-60개(18곳, 21.4%)였고 40 개 이하는 12곳(14.3%)에서였다. 경구용 항생제의 개수는 40 개 미만 또는 51-60개가 11곳(27.5%), 41-50개(9곳, 22.5%), 81-90개(4곳, 10.0%), 71-80곳 또는 91개 이상이 각각 1곳(2.5%) 을 차지하였다. 2006년에서는 71-80개(18곳, 20.9%)로 가장 많 았다. 항생제 스튜어드십 프로그램 운영 실태 실제적으로 항생제 스튜어드십 프로그램이 있는 곳은 35 곳(87.5%)였으며, 2006년에는 42곳(95.5%)이었다(p = 0.179). 항생제 처방목록 제한(formulary restriction) 은 7곳(17.5%)에 서만 이루어진다고 답하였다. 항생제 사용실적(quantitative) 을 검토하는 곳은 22곳(55.0%)이었으며 2006년 23곳(52.3%) 에 비해 2.7% 증가하였다. 항생제의 사용에 대한 질적(qualitative) 평가(drug use review or evaluation or drug use; DUR or DUE) 를 하는 곳은 2006년 4곳(9.1%)에 비하여 증가하였으나 10곳 (25.0%)에 불과하였다. 표 3에 항생제 스튜어드십 프로그램 에 관한 이러한 내용을 2006년 조사와 비교하여 나타내었다. 항생제 사용승인 사전심사의 운영과 제한하는 항생제의 종류 약제별로 볼 때 vancomycin 정주는 제한하는 곳이 34곳 (85.0%), teicoplanin 34곳(85.0%) (2006년 glycopeptides 전체 100%)으로 가장 흔한 제한 항생제였으며 linezolid 정주도 34 곳(85.0%) [(2006년 40곳(93%)]으로 두 번째를 차지하였 Table 3. Methods or strategies of antimicrobial stewardship programs (ASPs): a comparison of the 2006 and 2012 surveys (II) 2006 2012 p value Antimicrobial cycling No reply 10 (25) No data No 30 (75) - Primary consideration of operating ASPs Prices of each antimicrobial Adverse effects 1(2.5) 0 Expression of drug resistance 12 (30.0) Existence of health care cuts No data 4 (10.0) - Other hospital or other literature references 1 (2.5) Others 12 (30.0) No reply 10 (25.0) Notification of certain culture Yes 22 (55.0) reports as a critical value No 11 (27.5) No reply 7 (17.5) Messaging system for culture reports (multiple responses) Automatic text messaging system to mobile phones of doctors in charge of their patients 19 (70.4) Telephone 5 (18.5) E-mail 0 Others 3 (11.1) Specimens taken for culture Blood 22 (68.8) reports (multiple responses) Cerebrospinal fluid 9 (28.1) Others 1 (3.1) Therapeutic drug monitoring Yes 20 (50.0) No 13 (32.5) No reply 7 (17.5) Values are presented as number (%). - 176 -
- 김혜인 외 3인. 국내 항생제 스튜어드십 프로그램 - 다. Tigecycline은 32곳(80.0%), colistin은 31곳(77.5%)에서 제 한하였다. 2006년 carbapenem은 40곳(93%)에서 제한하였으 나 이번 조사에서는 imipenem이나 meropenem이 31곳(77.5%) 으로 감소하였다. Caspofungin 26곳(65.0%), voriconazole 31곳 (77.5%) (2006년 각각 62.8%), liposomal amphotericin B 29곳 (72.5%) (2006년 60.5%)의 순으로 각각의 항생제를 사용승인 사전심사를 하고 있었으며 그림 1에 사용승인 사전심사 항 생제의 종류의 현황에 대하여 2006년 조사와 비교하여 나타 내었다. 이번 조사에서는 처방시스템 자체는 응답병원의 모두에 서 전산시스템으로 처방이 전달되고 있었다. 각 병원의 항생 제 사용승인 사전심사 방법으로는 34곳(85.0%)에서 전산시 스템으로 항생제 처방을 제한 또는 제어한다고 답하였는데 이는 2006년 26곳(59.1%)에 비하여 다소 증가하였다. 현재 병원 내 항생제 사용승인 사전심사 제도를 운영하는 주된 과는 29곳(72.5%)에서 감염내과로 나타났으며 1곳(2.5%)에 Figure 1. Patterns of preauthorization for antibiotics: a comparison of the 2006 and 2012 surveys. 서 소아청소년과 감염분과였으며 4곳은 주관하는 곳을 응답 하지 않았다. 항생제 사용승인 사전심사의 방법으로는 1) 항 생제 처방 후 사용 제한이 적용되는 경우, 주관과의 승인이 Table 4. Preauthorization of antibiotics use: a comparison of the 2006 and 2012 surveys 2006 2012 p value Number of restricted antimicrobials, median (range) No data 13 (9.5-20.0) Methods of stewarding Computerized system Yes 26 (59.1) 34 (85.0) 0.000 antimicrobial use No 18 (40.9) 0 Handwritten Yes 1 (2.3) 2 (5.0) 0.021 No 43 (97.7) 32 (80.0) Time of commencement of antibiotic From the first prescription 10 (25.0) preauthorization Depends on the type of antibiotic 5 (12.5) No restriction for a few (35) days 12 (30.0) From the time of action of restriction by No data - 2(5.0) the antimicrobial management team Others 1 (2.5) No reply 10 (25.0) Expert system of automatic approval of restricted antibiotics according to culture Yes No No data 2(5.0) 28 (70.0) - sensitivity report No reply 10 (25.0) Values are presented as number (%) unless otherwise indicated. - 177 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 87, No. 2, 2014 - 있어야만 약국으로 처방이 전달되는 곳이 19곳(47.5%) (2006 년 7곳 16.3%), 2) 사용한 과에서 사용 후 주관과에서 사용 제한을 하면 승인이 필요하고 제한을 하지 않으면 지속해서 사용할 수 있는 곳이 8곳(20.0%), 3) 승인이 있어야만 처방 이 가능하다, 4) 제한을 하더라도 2-3일 간격 내에서는 처 방이 가능하다, 5) 주관과에서 승인을 해야 지속해서 사용 할 수 있다 는 의견이 각각 1곳(2.5%)을 차지했다. 사용승인 사전심사 항생제의 종류를 결정하는 곳은 17곳(42.5%)에서 항생제관리위원회가 담당하였고 4곳(10.0%)에서 약사위원 회, 9곳(22.5%)에서 감염내과가 담당하였다. 항생제 사용승 인 사전심사 시스템을 객관적으로 평가한 적이 있는 곳은 6 곳(15.0%)이었다. 표 4에 항생제 사용승인 사전심사 제도와 항생제 스튜어드십 프로그램에 관한 이러한 내용을 2006년 조사와 비교하여 나타내었다. Therapeutic drug monitoring (TDM) 약물농도측정(therapeutic drug monitoring, TDM)이 이루어 지고 있는 경우 해당 약물로는 vancomycin 21곳(52.5%), amikacin 8곳(20.0%), gentamicin 8곳(20.0%)이었다. 기타 약제 3곳(7.5%)이었으며, 이 중 tobramycin 2곳, voriconazole 1곳 으로 나타났다. TDM을 수행하는 부서(다중응답항목)로는 진 단검사의학과 10곳(35.7%), 약제부 14곳(50.0%), 감염내과 4곳 (14.3%)이었고 임상약리학 교실에서 시행하는 곳이 1곳(2.5%) 이었다(Table 3). 고 찰 병원에 근무하는 감염 전문의는 1명 이상 각 병원에 있는 것으로 나타났으며 이는 항생제 규제에 실제적으로 도움이 될 수 있는 의료진이 존재한다는 것에서 의미가 있다고 볼 수 있겠다. 항생제관리위원회나 유사 조직체계가 있는 곳은 2006년(92.7%)보다 수가 감소(87.5%)하였으나 유의하게 감 소하지는 않았다. 항생제 스튜어드십의 중요한 구성원인 감 염 전문의는 항생제관리위원회나 감염관리위원회와 같이 항 생제 스튜어드십을 팀워크를 실현하기 위한 조직을 이끌어 나가는 주체적인 역할이다. 임상 약사, 임상미생물 전문가, 감염관리 간호사, 역학자, 병원관리직이 모두 하나의 목적을 가지고 협심을 해야 이상적인 조직 및 그 기능을 구현할 수 있다[12]. 감염 전문의와 감염관리 간호사가 감염관리위원회 를 주된 업무를 하고 있으며 실제로는 내성률 분석과 모니 터링을 위한 임상 미생물 전문가라든지, 항생제 스튜어드십 의 효과를 평가할 디자인을 하는 역학자의 역할이 좀 더 강 조되어야[17] 하며 이러한 다방면의 전문가들의 의지를 이 끌어 낼만한 투자나 기관의 정책의 수립하는 권한은 병원관 리직의 역할이 또한 중요하다[17]. 항생제의 규제나 관리는 개별 의료인의 노력으로 성과를 볼 수 없는 분야인 만큼 이 러한 조직이나 시스템적인 뒷받침이 필요하다[10,12,18-20]. 최근 효과적인 건강정보 제공 시스템의 마련 및 강화를 위한 국가적인 움직임이 있다. 실례로 대만의 질병관리본부 가 주도하는 건강 정보 시스템의 내용에는 항생제 사용의 조사, 내부 감시, 항생제에 대한 평가, 부적절한 항생제 처방 의 확인 또는 대체 요법 등이 있다[21]. 우리나라에서도 의약 분업 후 환자의 전문의약품 자가 구입이 차단되고 처방전이 공개되면서 질병관리본부, 건강보험심사평가원, 식품의약품 안전청 등의 정부기관과 대한감염학회 등의 국내 관련 학회 에서는 분기별 약제적정성평가 및 의약품안전사용평가(DUR) 를 수행하고 관련보고서[22] 및 홍보물[23,24]을 발간하는 등 국내 항생제 사용 및 내성률을 줄이기 위한 노력을 지속적 으로 하고 있다. 그러나 아직도 항생제 내성률이 높게 보고 되고 있는 실정이다. 따라서 의료진 내에서의 항생제 적정사 용을 위한 노력과 더불어 대국민 홍보를 위한 알기 쉽고 이 해하기 쉬운 캠페인을 통해 그 효과를 극대화 하는 방법이 훨씬 비용효과적일 수 있다. 뉴질랜드에서는 1996년 연간 항생제로 인한 지출이 3,600만 뉴질랜드 달러에서 2003년 1,450만 달러로 감소하였다. 프랑스에서는 캠페인에 의해 8 억 6천만 유로, 벨기에에서는 7천만 유로의 항생제 비용을 절감하였다고 보고하였다[25]. 본 연구에서 문서화된 항생제 사용지침의 보유나 항생제 사용평가는 2006년에 비하여 의 미 있게 증가된 것을 보여주는데 이러한 부분은 국가적인 차원에서 항생제 스튜어드십에 대한 의지가 있었던 것을 반 영하는 것일 수 있다. 본 조사는 개별 병원에서의 활동을 조 사하여 이러한 항생제 스튜어드십의 국가적인 노력이나 성 과에 대한 조사는 하지 못하였으나 항생제 사용의 개선은 이제 개별병원 차원에서의 노력을 넘어선 것으로 국가적인 차원에서 자금이나 인력의 지원이 필요하며 그 방법의 일환 으로 선진국의 성공적으로 이루어진 캠페인을 가져와 적용 해 보는 것도 좋은 방법이라고 생각된다. 병원의 항생제 관리 방법으로는 대다수에서 전산 시스템 - 178 -
- Hye-In Kim, et al. Antibiotic stewardship programs in Korea - 으로 항생제 처방을 제한 또는 제어한다고 답하여 이는 2006년에 비하여 전산 시스템과 같은 좀 더 손쉽고 효율적 인 방법으로 규제하는 것이 증가하여 크게 변화된 부분이라 고 할 수 있다. 미생물 배양 결과를 연동한 사용승인이 자동 으로 이루어지는 곳(expert system)은 아직까지 적용되는 경 구가 적은 상황으로 좀 더 확대해 나가야 하는 실정이다. 항 생제 스튜어드십의 일환으로 이러한 사용승인 사전심사 시 스템 외에도 약물-약물 상호작용, 약물 상호작용에 따른 병 용금기약물, 신기능을 고려한 적정약물 용량과 같은 임상의사 결정지원 기능의 도입이 활성화되고 있다[16,26-28]. 최근 한 연구에서 항생제 처방 지원 프로그램(clinical decision support system, CDSS)을 사용함으로써, 2007년에는 10,047건의 항생 제가 처방되었고 사용 후인 2009년에는 9,062건의 항생제가 처방되어 사용이 감소하였고 항생제 사용 기간도 항생제를 사용한 기간의 평균은 시스템을 적용하기 이전에 6.09 (표준 편차 5.48)일에서 시스템을 사용한 이후에 5.85 (표준편차 5.51 일로 통계적으로 유의하게 감소한 것으로 나타났다(p = 0.03). 특히, 3세대 cephalosporins, 광범위 penicillins, aminoglycoside 항생제의 평균 사용기간이 통계적으로 감소한 것으로 나타 났다[15]. 이러한 항생제 처방 지원 프로그램은 예방적 항생 제의 적절한 사용을 위한 기능도 포함하므로 유용한 항생제 스튜어드십의 도구가 될 것으로 생각된다. 본 연구를 통해 의사직종에 대한 항생제 교육이나 항생제 사용평가 이후에 진료과에 피드백은 아직까지 많이 부족한 것을 알 수 있다. 전산시스템을 통한 제한이나 지침의 마련 등의 제도적인 면에서는 많은 부분이 개선되었다는 점을 알 수 있었으나 교육과 같은 홍보적인 면에서는 좀 더 노력이 필 요한 것으로 생각된다. 일차 의료기관의 의사를 대상으로 항 생제 처방에 대한 다양한 구성원에 의해 시행된 질 향상 프 로그램을 시행한 군과 그렇지 않은 군을 비교한 결과 항생제 의 처방하는 정도가 유의하게 감소한 것이 보고된 바[29] 있 으며 이는 교육의 필요성과 당위성을 말해준다고 생각된다. Teicoplanin이나 vancomycin과 같은 glycopeptide 및 carbapenem의 사용 제한이 가장 많았으며 voriconazole, liposomal amphotericin B, caspofungin 등의 항진균제의 제한이 증가한 상황이다. 이는 새로운 항진균제의 개발이 많이 되었고 좀 더 보편화됨에 따라서 제한의 적용을 늘린 것으로 생각된다. 그러나 doripenem, tigecycline과 같은 새로운 약제들에 대한 사용 제한이 아직 미흡하고 quinupristin/dalfopristin, ceftazidime, piperacillin/tazobactam, itraconazole 정주와 같은 약제는 오히려 제한하는 부분이 많이 감소하여 좀 더 제한을 강화 해야 할 것으로 생각된다. 본 조사 결과에서 항생제 순환사용(antimicrobial rotation/ cycling)을 하는 곳이 25% 정도에서 있다고 답변이 되었다. 항생제 순환사용에 대한 보고로 외과 중환자실에서 6년간 휴양적으로 항생제 순환사용에 대한 조사를 한 결과 그람음 성균과 연관한 항생제 감수성 결과가 변화가 없거나 호전된 예가 있다[30]. 항생제 순환사용은 아직까지 대규모 연구에 서 그 효과가 증명되지는 않았으나 긍정적인 효과에 대해 검토해 볼 필요가 있다. 미생물 배양 결과나 임상적으로 중요한 검사 결과를 능동 적으로 담당의사에게 통지하는 방법이 이번 연구에서 조사 되었는데 휴대전화를 통한 실시간 전송 시스템은 적절하고 신속한 항생제 치료에 효율적인 방법으로 앞으로도 더 널리 사용될 것으로 생각된다. 항생제 스튜어드십에 대한 보상체 계가 마련되어 있는 곳은 다소 증가하였으나 시간적으로 바 쁘고 동기부여가 결여될 수 있는 의료현실을 생각할 때 다 방면의 전문가의 참여를 이끌어 내기 위해서는 더욱더 확대 해 나가야 할 것으로 생각된다. 요 약 목적: 저자들은 의사들의 항생제 스튜어드십 프로그램 수 행 정도에 대하여 평가하였다. 이 조사는 2006년 항생제 스튜 어드십 설문조사와의 비교 연구이며 새로운 설문조사 항목 을 포함하고 있다. 방법: 84개 병원의 감염내과 전문의를 대상으로 온라인 설문조사를 하여 자료를 수집하였다. 항생제 스튜어드십 프 로그램에 대하여 조사하였으며 2006년 조사결과와 비교하여 분석하였다. 결과: 40개 병원에서 설문조사에 응답하였다. 항생제 스 튜어드십 프로그램은 87.5%의 병원에서 시행되고 있었으며 (2006년 95.5%), 컴퓨터를 이용한 사전승인 시스템을 사용하 는 곳이 85.0%로 대부분이었다(2006년 59.1%). 33개 병원 (82.5%)에 항생제관리위원회가 있었으며 사전승인시스템은 주로 감염내과 전문의가 관리하고 있었다(72.5%). 항생제 스 튜어드십 프로그램에서 인센티브를 적용하는 곳은 12.5%였 다(2006년 2.3%). - 179 -
- 대한내과학회지: 제 87 권 제 2 호 통권 제 648 호 2014 - 결론: 컴퓨터를 이용한 사전승인시스템을 사용하는 곳이 많아진 것을 알 수 있었다. 항생제 스튜어드십 프로그램의 개선을 위해서는 의료현장에서 개개인이 아닌 단체의 노력 이 중요하며 이를 실현하기 위한 의료진의 적극적인 의지와 협력이 도모되어야 하겠다. 중심 단어: 항생제; 항생제 관리체계; 항생제 스튜어드십; 항생제 처방 REFERENCES 1. Health Insurance Review & Assessment Service. Comprehensive quality report of National Health Insurance 2010. 2011. [Internet]. Seoul: Health Insurance Review & Assessment Service, c2014 [cited 2014 Jan 29]. Available from: http://hira.or.kr/eng/news/02/ icsfiles/afieldfile/2012/07/ 06/report_2010.pdf 2. Ministry of Health and Welfare statistics portal. Status of antibiotics prescription in acute upper respiratory tract infection. [Internet]. Seoul: Health Insurance Review & Assessment Service, c2014 [cited 2014 Jan 29]. Available from: http://stat.mw.go.kr/stat/data/cm_data_view.jsp? menu_ code=mn03020000&cont_seq=16208. 3. Health Insurance Review & Assessment Service. Quality asessment plan in 2012. [Internet]. Seoul: Health Insurance Review & Assessment Service, c2014[cited 2014 Jan 29]. Available from: http://hira.or.kr/dummy. do?pgmid=hiraa- 020041000000&cmsurl=/cms/notice/02/1210731_13390.ht ml. 4. Park S, Moon OR. Patterns of antibiotics utilization in some respiratory diseases in clinics. J Korean Soc Qual Assur Health Care 1998;5:58-75. 5. Health Insurance Review & Assessment Service. Results of quality asessment of prescriptions in 2011. 2012. [Internet]. Seoul: Health Insurance Review & Assessment Service, c2014 [cited 2014 Jan 29]. Available from http://www.hira. or.kr/eng/about/ 05/01/07/index.html 6. Kim BN. Compliance with an infectious disease specialist's advisory consultations on targeted antibiotic usage. J Infect Chemother 2005;11:84-88. 7. Finch R. Current challenges in antimicrobial resistance and healthcare-associated infections: role and organization of ARHAI. J Antimicrob Chemother 2012;67(Suppl 1):i3-10. 8. Huttner A, Harbarth S, Carlet J, et al. Antimicrobial resistance: a global view from the 2013 World Healthcare- Associated Infections Forum. Antimicrob Resist Infect Control 2013;2:31. 9. Gandhi TN, DePestel DD, Collins CD, Nagel J, Washer LL. Managing antimicrobial resistance in intensive care units. Crit Care Med 2010;38(8 Suppl):S315-323. 10. Dellit TH, Owens RC, McGowan JE Jr, et al. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis 2007;44:159-177. 11. Drew RH. Antimicrobial stewardship programs: how to start and steer a successful program. J Manag Care Pharm 2009;15(2 Suppl):S18-23. 12. MacDougall C, Polk RE. Antimicrobial stewardship programs in health care systems. Clin Microbiol Rev 2005;18: 638-656. 13. Fishman N. Antimicrobial stewardship. Am J Med 2006; 119(6 Suppl 1):S53-61. 14. Ulldemolins M, Nuvials X, Palomar M, Masclans JR, Rello J. Appropriateness is critical. Crit Care Clin 2011;27:35-51. 15. Kim HY, Cho JH, Koh YT. Effects on the antimicrobial use of clinical decision support system for prescribing antibiotics in a hospital. Korean J Clin Pharm 2013;23:26-32. 16. Bang JH, Song KH, Park WB, et al. A survey on antimicrobial prescriptions and stewardship programs in Korea. Infect Chemother 2006;38:316-324. 17. Koo HL. The role of the pharmacist in infection control. J Korean Soc Health-Syst Pharm 2013;30:274-281. 18. Owens RC Jr, Shorr AF, Deschambeault AL. Antimicrobial stewardship: shepherding precious resources. Am J Health Syst Pharm 2009;66(12 Suppl 4):S15-22. 19. Toth NR, Chambers RM, Davis SL. Implementation of a care bundle for antimicrobial stewardship. Am J Health Syst Pharm 2010;67:746-749. 20. Friedman ND. Antimicrobial stewardship: the need to cover all bases. Antibiotics 2013;2:400-418. 21. Tseng SH, Lee CM, Lin TY, et al. Combating antimicrobial resistance: antimicrobial stewardship program in Taiwan. J Microbiol Immunol Infect 2012;45:79-89. 22. Korea Centers for Disease Control & Prevention, Korea National Institute of Health. 2001 annual report of the Korean Antimicrobial Resistance Monitoring System [Internet]. Osong: Korea Centers for Disease Control & Prevention, c2014 [cited 2014 Jan 29]. Available from: http://www.cdc. go.kr/cdc/cms/content/24/24324_view.htm 23. Korea Food and Drug Administration Know when to feed antibiotics to children [Internet]. Seoul: Korea Food and Drug Administration, c2014 [cited 2014 Jan 29]. Available from: http://www.mfds.go.kr/ 24. Korea Food and Drug Administration. The appropriate use of antibiotics, Health Korea [Internet]. Seoul: Korea Food and Drug Administration, c2014 [cited 2014 Jan 29]. Available from: http://www.mfds.go.kr/ - 180 -
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