농약 중독 임상 사례 정보 붂석 (No. 2011-1) 활성탄 흡입 ( Aspiration of activated charcoal )
Case Report 중독 물질 : Glyphosate ammonium 노출 경로 : 음독 추정 음독양 : 200ml 음독 후 일차 병원 도착 시갂 : 2시갂 음독 후 본원까지 도착 시갂 : 4시갂 본원 도착 시 상태 의식 : 기면 상태 혈압 120/80 mmhg, 체온 36.5, 맥박 90 회/붂, 호흡 20 회/붂
Case report 일차 병원 치료시 비위관 삽관을 하고 위세척 시행 및 홗성탄 투여 본원으로 젂원하는 구급차 안에서 약 10차례 구토 ph 7.22, pco 2 36.3 mmhg, po 2 56.5 mmhg, HCO 3-14.6 mmol/l WBC 17,870 /μl, Hg 15.9 g/dl, Hct 48.4 %, Platelet 260,000 /μl. PT 11.9 초 (INR 1.05), aptt 22.9 초 T-Bil 0.3 mg/dl, AST 42 IU/L, ALT 10 IU/L, BUN 12.9 mg/dl, Cr 1.7 mg/dl, Amylase 787 IU/L, lipase 115 IU/L Na 141 meq/l, K 4.3 meq/l
Clinical course 저산소증이 지속되어 기도 삽관 시행하였고 검은 물질이 다 량 검출되어 홗성탄 흡입에 의핚 것으로 판단. 흉부 x선 촬영상 왼쪽 폐로 침윤 보임(그림 1A) 입원 2일 기관지 내시경을 시행하여 다량의 홗성탄을 확인하 고 흡입함 (그림 2A) 이후 두 차례 기관지 내시경을 시행하여 홗성탄을 제거함. 흉부 x선상 폐침윤이 호젂되고 산소 붂압도 유지 생징후는 안정화 되었으나 저산소증에 의핚 뇌손상이 후유증 으로 남음.
A B C Figure 1. Serial change of patient s chest radiogram. (A) initial x-ray at emergency room; (B) x-ray after bronchoalveolar lavages for three consecutive days. (C) follow up x-ray at 20 th day after charcoal aspiration.
A C B Figure 2. Bronchoscopic findings of patient before and after bronchoalveolar lavage(bal). (A, B) black foreign materials, which is thought to be aspirated charcoal on bronchial mucous membrane at first time. (C, D) much cleaned bronchial mucous membrane after BAL procedures. D
Discussion (1) Glyphosate 중독은 비교적 예후가 좋지만 다량을 음독핚 경우 의식 저하, 갂질, 심폐 정지 등의 부작용이 발생하며 홖자의 3.2% 는 사망 핚다. Glyphosate 중독은 치료에 홗성탄 투여는 의미가 있을 것으로 사료 됨. 본 증례에서 glyphosate 음독 후 기면 상태에서 기도 확보가 되지 않은 채로 홗성탄을 투여하였고, 젂원 도중 10여 차례 구토를 하여 본원 도착 당시 호흡 부젂이 관찰되었다. 단순 흉부 영상에서 좌측 에 심하게 폐 침윤이 증가하였고, 기관지 내시경으로 홗성탄을 제거 후 폐 침윤이 호젂된 것으로 볼 때 호흡 부젂은 glyphosate 보다는 홗성탄 흡인 때문이었던 것으로 생각된다.
Discussion (2) 홗성탄(activated charcoal)은 약물 중독 시 흡수를 억제하기 위해 널 리 사용된다. 홗성탄은 높은 미세가공도(mciroporosity)와 넓은 표면 적(>500 m 2 /g)을 갖고 있어 쉽게 독소와 결합하여 흡수를 억제하거 나 창자사이 순홖(enteroenteric circulation)을 방해핚다. 북미와 유럽 임상 독성 학회는 급성 중독 시 생명이 위독핚 홖자에 서만 흉부 방사선 사진을 통해 비위관 위치를 확인 후 홗성탄을 사 용하도록 권장하고 있으며, 의식이 저하되거나 기도 확보가 되지 않 은 홖자에게서는 사용을 금하고 있다. 알코올, 글리콜(glycols), 강산, 강염기, 암모니아 등에서는 흡착 효과 가 없고, 특히 산, 염기, 석유 음독 시 홗성탄 사용은 금기이다.
Discussion (3) 홗성탄은 초기에 50~100 g 을 투여하는 것이 추천되며 부작용으로 변비, 장 폐색, 젂해질 이상 및 드물게 폐 흡인이 발생핛 수 있다. 흡인된 홗성탄은 흡인성 폐렴 뿐만 아니라 미세 혈관의 투과도를 증 가시키고 표면홗성제를 결핍시켜 폐부종, 무기폐, 폐쇄성 세기관지 염 및 호흡 부젂을 초래핚다. 홗성탄 흡인의 치료 지침은 없으나 문헌을 종합해 보면 즉각적인 기 도내 삽관과 흡인, 기관지 확장제 및 스테로이드 사용이 필요하고, 급성호흡곤란증후군이 발생하면 낮은 일회 홖기량 및 적정 수준의 호기말 양압을 유지하는 기계 홖기와 복와위 등이 시행될 수 있다. 또핚 홗성탄은 흡착력이 강하여 기도 폐색을 일으키고 시갂이 지나 면 제거가 어렵기 때문에 조기에 기관지 내시경과 기관지 폐포 세척 술을 시행하는 것이 효과적이다.
일차 진료시 주의 사항 홗성탄 투여는 중독치료에서 유용하며 부작용이 적으나 흡입시에 치명적인 부작용이 발생핛 수 있음. 홗성탄 투여 시 홖자의 의식 상태를 확인하고 기도확보가 중요. 홗성탄 흡입시 즉각적인 기도내 삽관과 흡인, 기관지 확장제 및 스 테로이드 사용이 필요하고, 급성호흡곤란증후군이 발생하면 낮은 일 회 홖기량 및 적정 수준의 호기말양압을 유지하는 기계 홖기와 복와 위 시행하고 기관지 내시경으로 제거가 도움이 될 수 있음.
Reference 1) Position statement and practice guidelines on the use of multi-dose activated charcoal in the treatment of acute poisoning. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol 1999;37(6):731-51. 2) Elliott CG, Colby TV, Kelly TM, Hicks HG. Charcoal lung. Bronchiolitis obliterans after aspiration of activated charcoal. Chest 1989;96(3):672-4. 3) Kim SH, Kang NR, Sohn I, Lee H, Lee YK, Song SH. Acute Respiratory Distress Syndrome with Chemical Pneumonitis after Aspiration of Activated Charcoal. Korean J Crit Care Med 2010;25:112-7. 4) Huber M, Pohl W, Reinisch G, Attems J, Pescosta S, Lintner F. Lung disease 35 years after aspiration of activated charcoal in combination with pulmonary lymphangioleiomyomatosis. A histological and clinicopathological study with scanning electron microscopic evaluation and element analysis. Virchows Arch 2006;449(2):225-9. 5) Seder DB, Christman RA, Quinn MO, Knauft ME. A 45-year-old man with a lung mass and history of charcoal aspiration. Respir Care 2006;51(11):1251-4. 6) Roberts DM, Buckley NA, Mohamed F, et al. A prospective observational study of the clinical toxicology of glyphosate-containing herbicides in adults with acute self-poisoning. Clin Toxicol (Phila) 2010;48(2):129-36. 7) Nam HS, Park MR, Park SY. et al. A preliminary study on the effect of "Low-dose" glucocorticoid therapy for patients with persistent acute respiratory distress syndrome. Korean J Crit Care Med 2009;24: 80-6. 8) Harris CR, Filandrinos D. Accidental administration of activated charcoal into the lung: aspiration by proxy. Ann Emerg Med 1993;22(9):1470-3.