제204회 당뇨 / 췌장이식 - 개인 맞춤 당뇨병 치료 - 췌장이식이란? : 인슐린 주사와 당뇨합병증 악화로부터의 해방 - 2014.8.20(수) 김재현 삼성서울병원 내분비대사내과 박재범 삼성서울병원 이식외과

김 재 현 내분비대사내과 교수(장기이식센터) 진료분야 : 갑상선질환, 당뇨병, 부신질환 학력 1995-02 서울대학교 의과대학 의학과 졸업 (의학사) 2005-02 서울대학교 의과대학원 의학과 (석사) 2007-08 서울대학교 의과대학원 의학과 (박사) 경력 1996-03 ~ 2000-02 서울대학교병원 내과 전공의 2003-04 ~ 2004-03 서울대학교병원 내분비-대사내과 전임의 2004-03 ~ 2008-08 서울대학교 보라매병원 내과 전문의, 임상조교수 2008-09 ~ 2010-02 삼성서울병원 내분비-대사내과 임상조교수 2010-03 ~ 현재 성균관의대 삼성서울병원 내과 부교수 2012-03 ~ 2013-02 해외 연수 박 재 범 이식외과 교수(장기이식센터) 진료분야 : 신장이식 [콩팥이식], 후복막의 종양, 장기 및 조직 이식, 췌장이식, 혈액투석용 혈관수술, 복막투석용 도관수술 학력 1992-03 ~ 1998-03 서울대학교 의과대학 졸업 (학사) 2000-09 ~ 2002-08 성균관대학교 의과대학원 졸업 (석사) 2007-03 ~ 2011-02 성균관대학교 의과대학원 졸업 (박사) 경력 1998-03 ~ 1999-02 삼성서울병원 인턴 1999-03 ~ 2003-02 삼성서울병원 외과 전공의 2006-05 ~ 2008-02 삼성서울병원 이식외과 임상강사 2008-03 ~ 2009-02 삼성서울병원 이식외과 임상조교수 2009-02 ~ 2012-02 서울아산병원 이식외과 임상조교수 2012-03 ~ 현재 삼성서울병원 이식외과 임상조교수

목 차 개인 맞춤형 당뇨병 관리 김 재 현 삼성서울병원 내분비대사내과 교수 1. 당뇨병 대란시대 2. 당뇨병이란? 3. 당뇨병 고위험군에서 당뇨병 예방하기 4. 당뇨병 환자에서 개인별 맞춤형 당뇨병 관리하기 췌장이식(Pancreas Transplantation)이란? 박 재 범 삼성서울병원 이식외과 교수 Ⅰ. 당뇨병과 당뇨의 합병증 Ⅱ. 췌장이식이란? Ⅲ. 췌장이식의 종류 Ⅳ. 췌장이식의 장점 및 단점 Ⅴ. 췌장이식의 절차 Ⅵ. 췌장이식 후 관리

개인 맞춤형 당뇨병 관리 개인 맞춤형 당뇨병 관리 김 재 현 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 내분비대사내과(장기이식센터) 교수 1. 당뇨병 대란시대 당뇨병은 경제의 발전 및 평균수명의 증가와 함께 노령인구가 증가함에 따라 전 세계적으로 유병률이 폭발적으로 증가하고 있다. 2013년 세계당뇨병연맹 조사 통계자료에 의하면 전 세계에 약 3억 8,000 만명의 당뇨병 환자들이 있으며, 20년 후인 2030년에는 유병률이 거의 2배정도 까지 증가하여5억 9,000 만명에 이를 것으로 예상된다. 특히 이러한 급격한 당뇨병 인구의 증가는 아시아 지역에서 두드러지고 있으며 한국에서도 당뇨병 유병률은 상당히 빠르게 증가하고 있다. 우리나라의 당뇨병 유병률은 1970-1980년대에는 1-3%에 불과했으나 2000년대에 들어서는 전체 성인인구의 7.7%로 증가하였고, 2011년도 국민건강영양조사 자료에 의하면 30세 이상 전체 성인 한국인에서 당뇨병 유병율은 무려 12.4%에 이른다. 이를 전체 국민의 수로 환산하면 약 320만명정도의 성인이 당뇨병을 않고 있다. 뿐만 아니라 앞으로 당뇨병 발생 가능성이 높은 당뇨병 전단계의 유병률 또한 30세 이상 성인인구의 20% (600만명 추산)에 이른다. 또한 2012년 통계청 자료에 의하면 우리나라에서 당뇨병에 의한 사망률은 인구 100,000명당 23.0명으로 암(146.5명), 뇌혈관질환(52.5명), 심장질환(52.1명), 자살 (28.1명)에 이은 5위를 기록하고 있다. 2. 당뇨병이란? 당뇨병은 혈액 속의 포도당(혈당)이 우리 몸의 에너지원으로 이용되지 못하여 혈당이 정상범위 이상으로 올라가는 상태를 말한다. 또한 정상범위 이상의 높은 혈당이 오랜 기간 동안 유지되면 혈관 벽이 손상되어 여러 가지 문제를 일으킬 수 있는데 이것이 바로 당뇨병의 합병증이다. 당뇨병을 잘 치료해야 하는 이유가 바로 이러한 당뇨병으로 인한 합병증을 예방하기 위한 것이다. 1) 포도당과 인슐린 우리가 섭취한 음식이 위장관에서 소화되고 나면 탄수화물이 포도당으로 바뀌어 혈액을 타고 5 조선일보 삼성서울병원 건강강좌

개인 맞춤형 당뇨병 관리 우리 몸 곳곳의 세포에 흡수되어 연료로 쓰여지면서 에너지를 얻는다. 자동차가 움직이기 위해서는 휘발유가 필요하고 이 휘발유가 자동차 엔진에서 태워져야 하는 것과 비슷한 이치다. 혈액 속의 포도당이 우리 몸 안의 세포에 들어가 연료로 쓰여지기 위해서는 인슐린이라는 물질이 반드시 있어야 하고, 이는 췌장이라는 장기의 베타세포에서 생산된다. 당뇨병이 없는 건강한 정상인에서 음식 섭취 후 혈당이 올라가게 되면 췌장은 이를 감지하여 인슐린을 자동적으로 분비한다. 이렇게 분비된 인슐린은 혈당이 우리 몸 세포 속으로 들어가서 에너지로 사용 될 수 있도록 하고 이러한 과정을 통해 혈당 농도를 정상 범위로 유지시킨다. 만일 인슐린이 췌장에서 잘 분비되지 못하거나 잘 분비되더라도 적절한 역할을 하지 못한다면 혈액 속의 포도당이 세포 안에서 에너지로 이용되지 못하고 혈액 속에 그대로 남아서 혈당 농도가 정상 범위를 벗어나 높게 올라가서 고혈당 상태가 된다. 2) 당뇨병의 분류 당뇨병은 크게 1형 당뇨병과 2형 당뇨병 2가지로 구분할 수 있다. 우리가 흔히 알고 있는 성인병으로서의 당뇨병은 2형 당뇨병을 말한다. 1형 당뇨병은 소아당뇨병 또는 인슐린 의존당뇨병으로 알려져 있으며 인슐린 치료를 절대적으로 필요로 한다. 2-1) 제 1형 당뇨병 췌장의 베타세포 파괴에 따른 인슐린의 절대적인 부족이 원인이 되어 발병하는 당뇨병으로 2형 당뇨병에 비해 그 유병율은 낮다. 어떤 연령대에서도 1형 당뇨병은 발생할 수 있으나 소아나 청소년기의 어린 연령층(30세 미만)에서 갑작스럽게 발병하는 경우가 가장 흔하다. 심한 체중감소, 의식장애 및 당뇨병성 급성 합병증인 당뇨병성 케톤산혈증이 발생되면서 처음 진단 받는 경우가 많다. 대부분의 1형 당뇨병 환자들은 비만하지 않고 당뇨병의 가족력이 없다. 진단 당시에는 1형 당뇨병에 특징적인 자가항체 (GAD 항체, 항인슐린항체, ICA 항체)를 가지고 있는 경우가 많다. 1형 당뇨병 환자들은 스스로 인슐린을 만들어 내지 못하므로 경구용 혈당강하제의 사용은 효과가 없고 매일 수 차례의 인슐린 주사와 함께 식사조절, 적절한 운동으로 당뇨병을 치료하게 된다. 2-2) 제 2형 당뇨병 주로 성인에서 발생하는 가장 흔한 형태의 당뇨병으로 전체 당뇨병 환자의 대부분을 차지하고 있다. 당뇨병의 가족력이 있고 비만하거나 과체중이고 40세 이후에 발병하는 환자가 전형적인 2형 당뇨병의 모습이다. 상당수의 2형 당뇨병 환자들은 이상지질혈증 (중성지방, 나쁜 콜레스테롤이 높고 좋은 콜레스테롤이 낮은 지질 형태), 고혈압, 지방간 등 다른 대사질환을 동반하고 있다. 조선일보 삼성서울병원 조선일보 삼성의료원 건강강좌 6

개인 맞춤형 당뇨병 관리 이러한 제 2형 당뇨병은 하루아침에 발생하는 병은 아니고, 당뇨병 전단계에서 당뇨병이 진단될 만큼 높은 혈당에 도달할 때까지 5년에서 길게는 10년의 시간이 걸린다. 3) 당뇨병의 원인 3-1) 제 1형 당뇨병의 원인 많은 연구들에서 1형 당뇨병의 발생과 관련이 있을 것으로 생각되는 유전자들이 제시되고 있으나 이러한 유전자들을 갖고 있다고 해서 모두 1형 당뇨병이 발생하는 것도 아니다. 반면 외부의 어떠한 요인이 1형 당뇨병의 발생을 촉진 시킨다는 주장도 있다. 즉, 현재 1형 당뇨병의 발생은 유전적으로 1형 당뇨병에 취약한 사람에서 다양한 환경적인 원인에 의해 췌장 베타세포에 대한 자가면역 반응이 시작되면서 발생되는 것으로 보고 있으며 이러한 자가면역 반응을 촉발하는 환경 인자들로는 바이러스 감염 및 화학물질과 같은 것들이 알려져 있다. 3-2) 제 2형 당뇨병의 원인 2형 당뇨병이 발생하는 데에도 유전적, 환경적 요소가 복합적으로 작용한다. 당뇨병을 가지고 있는 가족이 있다면 가족력이 없는 사람보다 당뇨병이 발생할 위험이 증가하며 이를 당뇨병의 유전성이라고 말 할 수 있다. 환경적 요인 중 가장 큰 비중을 차지 하는 것은 비만이며 건강하지 못한 식습관과 적은 운동량 또는 적은 신체적 활동과 관련이 있다. 그 외에 스트레스, 노화 등이 환경적 요인이 될 수 있다. 다른 질병에 대한 치료목적으로 사용되는 여러가지 약제들도 (스테로이드제재, 면역억제제 등) 혈당을 올릴 수 있다. 유전적 요인으로 생기는 당뇨병의 발병은 어쩔 수 없으나, 환경적 요인들에 대해서 관심을 가지고 주의를 기울이면 당뇨병을 예방할 수 있고 적어도 발병 시기를 현저히 늦출 수 있다. 1형 당뇨병과 2형 당뇨병의 비교 발병연령 1형 당뇨병 (10% 미만) 30세 이전의 젊은 연령 그러나 어느 나이에서도 가능 2형 당뇨병 (90% 이상) 대게 40세 이상의 성인에서 발생. 최근 비만한 소아 및 청소년들에서도 2형 당뇨병이 발생 발병양상 갑자기 발병 서서히 진행 원인 유전적 요인이 있는 사람들에게서 잘 알려지지 않은 환경적 요인에 의해 자가면역반응이 발생하고 이로 인해 인슐린을 분비하는 베타세포의 파괴 유전적 경향이 강하며 비만, 비활동성, 노화 등의 환경적인 요인에 의해 진행 및 악화 7 조선일보 삼성서울병원 건강강좌

개인 맞춤형 당뇨병 관리 1형 당뇨병 (10% 미만) 2형 당뇨병 (90% 이상) 비만과의 연관성 없음 있음: 일반적으로 과체중 또는 비만 인슐린 분비 치료 완전결핍 인슐린 치료가 꼭 필요하며 이와 함께 건강한 식사와 신체적 활동 등 생활습관 교정이 도움이 됨. 인슐린 저항성으로 인해 인슐린이 필요량에 비해 상대적으로 부족함.치료 없이 시간이 지난다면 절대적인 부족까지 이르게 됨. 건강한 식사 및 신체적 활동과 함께 경구 혈당강하제, 인슐린치료 등이 필요할 수 있음 4) 당뇨병의 증상 고혈당의 전형적인 증상으로는 다뇨, 다음, 설명되지 않는 체중감소가 있다. 그 외 피로감, 시력 저하나 상처 치유가 지연되기도 하고 손발 저림이나 감각 저하가 발생할 수 있다. 남자의 경우 발기 부전, 여성의 경우 질의 진균 감염 및 질 건조 등이 있을 수 있다. 그러나 당뇨병의 발생초기에는, 위험할 정도의 높은 혈당이 아니라면 많은 당뇨병 환자들이 고혈당에서도 아무 증상을 느끼지 못 하는 경우가 많다. 따라서 자신이 당뇨병을 가지고 있는지 모른 체 수년을 보내고 당뇨병 진단이 늦어져서 결국에는 합병증이 발생한 후에 당뇨병으로 진단되는 경우가 적지 않다. 고혈당으로 인한 증상 심한 갈증과 배고픔 소변 횟수 및 양의 증가 체중감소 특별한 이유 없이 하루 종일 피곤함 시야가 흐릿해짐 5) 당뇨병의 선별검사 및 진단 당뇨병의 위험인자가 무엇인지 알고 있는 것이 중요하며 다음의 위험인자 중 하나라도 가지고 있다면 매년 당뇨병 선별검사를 통해 당뇨병의 발생 여부를 확인해야 한다. 제 2형 당뇨병발생의 위험인자들 부모나 형제 중에 당뇨병 환자가 있다. 현재 나이가 40세 이상이다. 과체중 또는 비만이다. (체질량 지수 23kg/m2이상) 좋은 콜레스테롤이 35mg/dl 미만이다. 중성지방이 250mg/dl 이상이다. 조선일보 삼성서울병원 조선일보 삼성의료원 건강강좌 8

개인 맞춤형 당뇨병 관리 제 2형 당뇨병발생의 위험인자들 혈압이 140/90 mmhg 이상이다. 당화혈색소가 5.7% 이상이다. 공복혈당이 100mg/dl 이상이다. 경구 당부하 검사 2시간째 혈당이 140mg/dl 이상이다. 흡연을 한다. 인슐린 저항성이 있다. (다낭성 난소증후군, 흑색가지세포종 등의 질환이 있는 경우) 심혈관 질환을 가지고 있다. (심근경색, 협심증등) 운동을 하지 않는다. 임신성 당뇨병이 있었다. 4kg 이상의 거대아를 분만한 적이 있다. (당뇨병 진료지침 2011 제 4판, 대한당뇨병학회) 당뇨병 환자의 상당수가 합병증이 나타날 시점까지 당뇨병이 있는지 모르고 지내는 경우가 흔하다. 따라서 당뇨병 발생의 고위험군에서는 당뇨병 또는 내당능이상(전당뇨병)에 대한 선별 검사가 꼭 필요하다. 당뇨병의 선별검사에 대한 당뇨병학회 권고안 당뇨병의 선별검사는 공복혈당, 경구당부하검사 혹은 당화혈색소로 한다 나이가 40세 이상의 성인 또는 위험인자를 가지고 있는 30세 이상의 성인은 매년 당뇨병 선별 검사를 시행해야 한다 공복혈당장애 혹은 당화혈색소 수치가 아래에 해당하는 경우 추가 검사를 시행한다 1단계: 공복혈당 100-109 mg/dl 또는 당화혈색소 5.7-6.0%인 고위험군은 매년 공복혈당 및 당화혈색소 측정 2단계: 공복혈당 110-125 mg/dl 또는 당화혈색소 6.1-6.4%의 경우 경구당부하검사 시행 (당뇨병 진료지침 2011 제 4판 대한당뇨병학회) A. 공복혈당 선별검사 또는 진단검사로서 사용되는 공복혈당 값은 정맥을 통해 채취한 혈액으로 검사하는 것을 원칙으로 한다. 즉 가정에서 자가 검사로 사용하고 있는 스트립을 이용해서는 당뇨병 및 내당능장애 (전당뇨병)를 진단하지 않는다. B. 당화혈색소 혈당의 정도를 파악하는 혈액검사로서 최근 2-3개월간의 평균적인 혈당을 반영하며 %로 표시된다. 2010년도부터는 당뇨병의 진단에 사용되기 시작하였으며 당뇨병환자가 혈당을 조절하는 데 있어 기준 목표 값으로도 이용된다. 9 조선일보 삼성서울병원 건강강좌

개인 맞춤형 당뇨병 관리 당화혈색소값 (%) 평균 혈당값 (mg/dl) 5 97 6 126 7 154 8 183 9 212 10 240 11 269 12 298 C. 경구 당부하 검사 경구 당부하 검사는 세계보건기구 및 각 국가의 당뇨병학회에서 당뇨병을 진단하는데 유용성이 있다고 인정되어 당뇨병을 진단 할 때 그 방법으로 권고 되는 검사방법으로 75g의 포도당을 마시고 2시간 동안 혈액에서 혈당검사를 시행한다. 5-1) 당뇨병의 진단 다음중 한 항목에 해당하면 당뇨병으로 진단한다. A. 공복 혈장혈당 126 mg/dl B. 당뇨병의 전형적인 증상 (다뇨, 다음, 설명되지 않는 체중감소)과 식사와 관계없이 임의로 측정한 혈장 혈당 200 mg/dl C. 75g 경구 당부하 검사 후 2시간 혈장 혈당 200 mg/dl D. 당화혈색소 6.5% 5-2) 전당뇨병(당뇨병 고위험군)의 진단 다음 중 한 항목에 해당하면 전당뇨병으로 진단한다 A. 당화혈색소 5.7-6.4% 에 해당하는 경우 B. 공복혈당 100-125 mg/dl 에 속하는 공복혈당장애군 C. 75g 경구당부하 2시간 후 혈장 혈당 140-199 mg/dl에 속하는 내당능장애군 조선일보 삼성서울병원 조선일보 삼성의료원 건강강좌 10

개인 맞춤형 당뇨병 관리 혈당검사결과와 해석 검사 결과 진단 공복혈당 (mg/dl) 99 정상 100-125 공복혈당장애 126 당뇨병 75g 경구당부하검사 후 139 정상 2시간 혈당 혈당 140-199 내당능장애 당화혈색소 (HbA1C, %) 당뇨병의 전형적인 증상과 함께 식사와 관계없이 임의로 측정한 혈장 혈당 200 당뇨병 < 5.7 정상 5.7-6.4 당뇨병전단계 6.5 당뇨병 200 당뇨병 3. 당뇨병 고위험군에서 당뇨병 예방하기 1) 당뇨병전단계 공복혈당장애 (공복혈당 100~125 mg/dl) 혹은 내당능장애 (75g 경구당부하검사 후 2시간 혈당 140~199 mg/dl), 당화혈색소 5.7~6.4%를 보이고 있는 사람들을 당뇨병전단계로 분류하고 있다. 대규모 임상연구들을 종합하여 분석해보면 당뇨병전단계 진단 후 5년 내에 25~40%정도는 당뇨병으로 진행하며 (매년 약 5% 정도) 특히 당화혈색소가 6.0~6.5%인 사람에서는 5년 이내에 당뇨병이 발병할 확률이 무려 25~50%에 이른다. 당뇨병전단계의 사람들이 생활습관 조절 및 혈당 조절을 하지 않을 경우 시기에 차이는 있겠지만 70%정도가 결국에는 2형 당뇨병이 발생하는 것으로 알려져 있다. 하지만 여러 연구들에 의하면 체중감량(기저체중의 5~10%)과 운동량 증가 (주 3회, 150분/주 이상)로 당뇨병 발생을 성공적으로 감소시킬 수 있음이 증명되고 있다. 즉, 당뇨병은 예방 할 수 있는 병임을 잊지 않아야 한다. 2) 당뇨병 예방에 관한 연구 미국 국립보건원에서 1998년에서 2001년까지 3000명 이상의 당뇨병전단계 환자들을 대상으로 당뇨병 예방 프로그램이라는 대규모 임상연구를 하였다. 생활습관 교정 그룹, 메트폴민이라는 당뇨병 치료제를 복용한 그룹, 그리고 아무것도 하지 않은 그룹으로 나뉘어서 3년간 관찰 한 결과는 매우 흥미로웠고 아래와 같다. 11 조선일보 삼성서울병원 건강강좌

개인 맞춤형 당뇨병 관리 1. 생활습관 교정 그룹 : 지속적으로 전문가에 의해서 개인별 지도를 받았으며 음식조절 및 일주일에 150분 간의 운동과 생활습관을 교정하고 체중의 7%를 줄임으로써 제 2 형 당뇨병 발생 위험도를 58%까지 감소시켰으며 이는 약물치료의 2배에 가까운 효과를 보였다. 2. 메트폴민(Metformin) 이라는 당뇨병 약물치료를 받은 참가자들은 아무 치료를 하지 않았던 그룹에 비해 제 2 형 당뇨병 발생 위험도를 31%까지 감소시켰다. 3. 생활습관 교정은 참여했던 모든 연령대의 사람들과 모든 인종의 사람들에게 효과가 있었으며 당뇨병 예방뿐만 아니라 혈압 및 콜레스테롤을 떨어뜨리는데도 매우 효과적이었다 이 연구는 이후 7년간 더 지속되었으며 이때부터는 3그룹 모두 생활습관 교정을 하도록 교육을 받았다. 메트폴민이라는 당뇨병 치료제를 사용하였던 그룹은 계속해서 약을 복용하도록 하였다. 이전과 다른 점은 모든 그룹에서 생활습관교정을 하도록 교육은 받았으나 식사조절 및 운동을 지속적으로 철저히 할 수 있도록 이끌어주었던 개인별 지도는 없었다. 7년간의 관찰을 통해 얻은 결과는 다음과 같다. 운동 및 식사조절에 대해 철저히 개인별 지도를 하지 않았을 때 생활습관 교정은 지속적으로 꾸준히 유지되지 않았다. 이는 지난 3년간 개인 지도를 받았던 생활습관 교정 그룹에서도 마찬가지였다. 철저하게 생활습관 교정을 못하였던 경우 메트폴민(Metformin)이라는 제 2 형 당뇨병 치료제로 정기적인 약물 치료를 지속적으로 받았던 그룹이 당뇨병 예방효과는 가장 좋았으며(34%) 연구기간 동안 지속적이었다. 총 10년의 기간 중 초반 3년간 철저한 식사 조절 및 운동으로 생활습관 교정을 시행하였던 그룹은 이후 7년간 생활습관교정의 정도가 느슨해 졌지만 당뇨병 발생예방 및 지연의 효과(18%)는 지속적으로 남아있었다 결론적으로 집중적인 식사 및 운동을 하여 생활습관교정을 하는 것은 당뇨병예방에 가장 효과적이다. 그러나 반복교육을 통해 이런 생활습관 교정을 지속적으로 하지 못할 경우에는 메트폴민과 같은 제 2 형 당뇨병 치료제는 당뇨병 예방을 위한 적절한 선택이 될 수 있다. 조선일보 삼성서울병원 조선일보 삼성의료원 건강강좌 12

개인 맞춤형 당뇨병 관리 4. 당뇨병 환자에서 개인별 맞춤형 당뇨병 관리하기 1) 혈당, 혈압, 지질 조절 목표 혈당 목표 당화혈색소 6.5% (미국당뇨병 학회 <7.0%) 공복 및 식전 혈당 70-130 mg/dl 식후 1-2시간 혈당 90-180 mg/dl 혈압 목표 수축기 혈압 140 mmhg 미만, 이완기 혈압 80 mmhg 미만 혈중 지질 목표 저밀도 지단백 콜레스테롤(나쁜콜레스테롤) : < 100mg/dl, 심혈관 질환이 있는 경우는 < 70mg/dl 중성지방: < 150mg/dl 고밀도 지단백 콜레스테롤(좋은 콜레스테롤) 남자 : > 40mg/dl 여자 : > 50mg/dl 2) 혈당 조절 목표의 개별화 당뇨병 환자들 모두가 혈당 조절목표를 일률적으로 똑같이 위와 같은 정도로 정해야 하는 것은 아니다. 당뇨병 환자들 개개인 간에 나이, 당뇨병 유병기간, 동반되어 있는 질환의 종류, 합병증의 유무 및 진행 정도, 저혈당 인지능력 등과 같은 개별적인 위험요인들이 제각기 다르기 때문에 혈당 조절의 목표는 환자들의 위와 같은 요소들을 고려하여 의료진과의 상담 하에 본인에게 맞게 정하는 것이 합당하다. 당뇨병을 최근에 진단받고 합병증 및 동반질환이 없는 젊은 환자들의 경우는 당화혈색소 6.5-7.0% 미만으로 혈당을 조절하는 것이 좋겠다. 반면 당뇨병 유병기간이 10년 이상으로 길고 당뇨병으로 인한 심장 또는 뇌 혈관 합병증(심부전, 심근경색, 뇌졸중 등)이 동반되어 있는 환자, 심각한 자율신경병증 등으로 저혈당을 잘 인지하지 못하는 환자 또는 예상되는 여명기간이 길지 않은 환자들은 오히려 혈당 조절 목표를 당화혈색소 7.0-8.5%정도로 약간 올리는 것과 같이 조금 더 느슨한 정도의 혈당 조절 목표를 설정하는 것이 안전하다. 따라서 자신에 맞는 혈당 조절 목표를 정하고, 목표 내로 혈당을 조절 하기 위해서는 꾸준한 자가 혈당측정을 통해 현재 자신의 혈당 상태를 파악하고 있어야 한다. 이와 같은 사실을 종합하면 당뇨병 환자 진단 초기에는 정상에 가깝게 적극적인 혈당 조절을 유지해야 남은 기간 동안의 합병증 예방을 최대화 시킬 수 있는 반면 유병기간이 오래되고 합병증이 동반된 당뇨병 환자는 개별화된 목표를 설정하고 환자에게 무리가 오지 않는 한도에서 적극적으로 혈당을 조절해야 한다는 것이다. 13 조선일보 삼성서울병원 건강강좌

개인 맞춤형 당뇨병 관리 3) 혈당관리의 방법 무엇보다도 건강한 생활 습관을 갖는 것이 중요하다. 영양 및 식사조절과 규칙적인 운동, 신체적 활동은 혈당 관리에 있어 기본이며 또한 가장 중요한 혈당관리 방법 중 하나이다. 생활습관 교정과 더불어 많은 당뇨병 환자들이 당뇨병을 진단 받고 시간이 흐르면서 결국에는 혈당 조절을 위해 경구혈당강하제 및 인슐린 등을 사용 하게 된다. 어떠한 방법으로 혈당을 관리 할 것인지는 당신의 혈당조절 목표 및 앞에서 기술한 여러가지 고려사항들을 토대로 담당 의사와 상의하여 결정하게 된다. 혈당조절목표가 세워지고 자신에 맞는 방법이 결정되면 그 계획에 따라서 혈당관리를 시작하고, 혈당조절이 잘 되고 있는지 스스로 모니터링하는 것 또한 혈당관리의 중요한 부분이다. 4) 혈당 모니터링 4-1) 자가혈당 측정을 통한 모니터링이 왜 중요한가? 당뇨병 환자에게서 측정된 혈당은 항상 같을 수 없다. 매일매일의 혈당이 다르고 매 끼니마다, 먹는 음식에 따라서도, 그리고 그날그날의 감정, 스트레스에 따라서도 혈당은 변한다. 자신의 혈당 패턴을 파악하고 있다면 어떠한 상황에서 혈당이 올라가고 또 내려가는지 어느 정도 예측할 수 있으며 패턴에 따른 세밀한 치료계획을 세울 수 있다. 따라서 당뇨병 관리에 있어 자신의 혈당 패턴을 파악하는 것은 매우 중요하다. 4-2) 얼마나 자주 혈당을 측정해야 하는가? 필요한 혈당 측정의 횟수는 정해져 있지 않으며 개개인의 당뇨병 상태에 따라 다르다. 하루에 여러 차례 인슐린을 맞으며 혈당 수치를 참고하여 인슐린 용량을 교정하는 사람에서는 하루 네 번(공복, 매 식사직전, 취침 전, 새벽 2-3시 등) 이상 자주 혈당측정을 할 필요가 있다. 특히 내가 올바르게 인슐린을 투여하고 있는 지 확인을 해보기 위해서는 여러 번 측정해야 한다. 혈당 조절 목표를 거의 정상에 가깝게 잡은 경우에도 훨씬 더 자주 혈당을 측정할 필요가 있다. 국내 및 외국에서 시행된 많은 연구들을 보면 자가혈당측정을 자주 하는 사람일 수록 혈당 조절이 더 잘 되었다. 반면 경구 혈당강하제 또는 하루 1번의 인슐린만 투여하는 사람 중에서 혈당 조절이 매우 안정적으로 잘 유지되고 있는 경우에는 하루 1-2회만으로도 충분 할 수 있다. 우리가 자가로 혈당을 측정하는 이유 중의 하나는 우리의 혈당 패턴을 관찰하고 그 패턴이 안정적으로 유지 되는 가를 확인하는 것이다. 많은 환자분들이 이런 질문을 한다. 나는 매일 공복혈당을 측정하는데 언제나 130mg/dl 이내로 잘 나옵니다. 그런데 병원에서 당화혈색소를 측정하면 언제나 8% 이상으로 높아요. 이상합니다. 왜 그럴까? 이런 분들은 아침 공복 혈당은 좋으나 식후 또는 오후 혈당조절이 잘 되지 않는 경우이다. 이런 경우 환자분이 매일 혈당을 조선일보 삼성서울병원 조선일보 삼성의료원 건강강좌 14

개인 맞춤형 당뇨병 관리 측정하기는 하나 매일 똑 같은 시간에만 혈당을 측정하기 때문에 자신의 패턴을 확인 할 수 없는 경우다. 하루 한번을 측정하더라도 매일매일 서로 다른 시간대의 혈당을 측정하여 패턴을 파악하는 것이 도움이 된다. 4-3) 연속 혈당검사 (CGMS) 연속 혈당 검사기(CGMS)는 당뇨병 환자에서 24시간 동안의 당 변화를 5분 간격으로 3일에서 최대 7일간 연속 측정하며 일반적으로 측정하기 힘든 당 변화를 컴퓨터로 분석하여 환자나 의료진이 알아내기 힘든 저혈당이나 고혈당을 파악하게 해주고, 당뇨병 환자의 혈당 조절을 개선시키는데 도움이 되는 검사법이다. 연속 혈당 검사 사례 매일 아침 7시 홍길동님은 당뇨약을 먹기전 혈당을 규칙적으로 재고 있고, 아침 혈당은 98mg/dL. 그런데 당화혈색소가 8.1% 가 나왔다. 홍길동 님은 평소 혈당을 생각하면 이해가 되지 않는 수치이다. 원인이 무엇일까? 연속 혈당검사(CGMS)로 본 실제 72시간 검사 결과이다. 3일간의 혈당 추이를 볼 때 아침식후 1시간 반에 혈당이 가장 높고 오후 및 저녁 식후 혈당 또한 높은 것을 관찰할 수 있다 하루 한번의 혈당 검사로 하루 전체의 혈당을 예측할 수 없다 2-3개월의 평균 혈당을 나타내는 당화 혈색소 검사와 하루 한 번 아침 공복혈당만 측정하는 것으로는 홍길동님의 하루 중 어느 시간대에 혈당에 문제가 있는지 알 수 없다. 그러나 연속 혈당 검사를 통해서는 혈당의 추이와 혈당이 조절 되지 않는 시간대가 식후 혈당임을 알게 되었다. 이러한 검사결과를 토대로 홍길동님은 식후 혈당을 주로 떨어뜨리는 약물을 처방 받아서 복용하고 15 조선일보 삼성서울병원 건강강좌

개인 맞춤형 당뇨병 관리 식후 혈당을 조절하기 위해 식사를 천천히 하고 식사 후 가벼운 산책을 하는 습관을 새로 만들었다. 또한 자가혈당검사는 저녁 식후 혈당을 중점적으로 측정하면서 식후 1-2시간 혈당이 180mg/dL를 넘지 않도록 주의하였다 3개월 후 홍길동님의 72시간 연속혈당 검사는 다음과 같이 바뀌었다 이렇듯 72시간 연속혈당 검사는 하루 중 혈당 조절이 안 되는 시간대를 파악할 수 있어 개개인에게 적절한 치료 방법을 찾는데 매우 유용한 검사이다. 또한 최근 연구에서 연속혈당 검사를 통해 파악한 혈당 변동폭이 클수록 저혈당 위험성이 증가하고 당뇨병 만성 합병증과 관련된다는 연구결과들이 나오고 있어서 당화혈색소를 낮추는 것뿐만 아니라 혈당 변동폭을 줄이는 노력이 필요하다. 조선일보 삼성서울병원 조선일보 삼성의료원 건강강좌 16

췌장이식(Pancreas Transplantation)이란? 췌장이식(Pancreas Transplantation)이란? : 인슐린 주사와 당뇨합병증 악화로부터의 해방 박 재 범 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 이식외과(장기이식센터) 교수 I. 당뇨병과 당뇨의 합병증 당뇨는 절대적인 또는 상대적인 인슐린 결핍으로 인한 대사성 질환으로 암, 심혈관계질환, 만성 호흡기질환 등에 이어 주요 사망 원인 중의 하나이며, 고혈당, 저혈당 및 케톤산증 등의 급성 합병증 외에도 당뇨병성 신장병증, 족부병증, 망막병증, 신경병증 등 심각한 만성 합병증으로 당뇨환자들을 괴롭히고 있다. 만성 합병증을 피하기 위해서는 엄격하고 집중적인 혈당 조절이 중요하다고 알려져 있으나, 인슐린투여가 만성의 합병증을 완전히 예방하지는 못하고, 하루에도 수 차례에 걸친 혈당 검사와 인슐린 치료에도 불구하고 혈당의 생리학적인 조절이 어려워, 심각한 고혈당, 저혈당 및 케톤산증을 겪는다. 결국 엄격한 혈당 조절의 중요성에도 불구하고, 심각한 저혈당의 위험성으로 인해, 집중적인 인슐린 치료에 제한이 있어, 인슐린 치료를 받는 당뇨 환자도 당뇨의 급, 만성의 합병증으로부터 자유로울 수는 없다. 이러한 점에서 인슐린을 분비하는 췌장을 이식하는 것은 제1형 당뇨 환자에게 궁극적인 치료이며, 신부전을 동반하고 다량의 인슐린 투여를 필요로 하는 비( 非 )비만성 제2형 당뇨 환자에게 신장이식과 아울러 적극적인 치료로 권장될 수 있다. II. 췌장이식이란? 췌장은 우리 몸에서 위의 후면에 위치한, 장기로 십이지장의 옆에 위치하고 있다. 췌장은 혈당을 조절하는 인슐린을 혈중으로 분비하는 내분비 기관이며, 또한 소화액을 십이지장으로 분비하는 외분비 소화기관이다. 췌장이식은 인슐린을 분비하는 췌장을 환자의 몸에 이식하는 수술로, 1966년 Minnesota 대학의 Kelly와 Lillehei 등 에 의해 처음 시도되어, 초기에는 매우 낮은 성공률을 보였지만, 1990년대에 이르러 수술 수기의 발달과 아울러 새로운 면역억제제의 임상적용에 힘입어 괄목할만한 성적향상을 보이고 있고, 간, 신장이식과 비슷한 성적을 보이고 있다. 17 조선일보 삼성서울병원 건강강좌

췌장이식(Pancreas Transplantation)이란? 췌장이식의 적응증 당뇨로 인한 만성신부전으로 신장이식을 시행받았거나 시행예정인 제 1형 당뇨 환자 제 1형 당뇨로 집중적인 인슐린 치료에도 불구하고 중증대사합병증이 반복되는 경우 인슐린이 다량 투여받는, 비비만형의 제 2형 당뇨 환자로 당뇨 합병증인 만성신부전으로 인해 이미 신장이식을 받았거나 신장이식이 필요한 환자 III. 췌장이식의 종류 췌장이식의 종류는 먼저 췌장 기증의 유형에 따라 1 뇌사자 전체 췌장 기증에의한 췌장이식 2 가족의 생체 기증자로 부터 부분 췌장(췌장의 몸통 및 꼬리)을 기증 받는 췌장이식 이식하는 생체 가족 기증자가 기증 이후 당뇨발생의 가능성이 있어서 전세계적으로 거의 시행되지않고 있다. 췌장이식은 당뇨병성 신장병증의 진행 정도에 따라, 투석을 받고 있는지 유무에 따라 크게 세 가지 종류의 방법으로 시행될 수 있다. 1. 췌장이식의 종류 (신장이식 시행에 따라) 1 신췌장 동시이식(simultaneous pancreas kidney transplantation, SPK) : 투석을 받고 있는 1형 당뇨 환자에게 신췌장 동시이식(SPK)이 적극적으로 권장 2 신장이식 후 췌장이식(pancreas after kidney transplantation, PAK) : 당뇨병성 신장병증으로 인해 먼저 신장이식을 받은 경우, 신장이식 후에 추가로 췌장이식을 시행 3 췌장 단독 이식 (pancreas transplantation alone, PTA) : 제 1형 당뇨로 집중적인 인슐린 치료에도 불구하고 신장 기능이 보존된 경우 췌장 단독 이식 (pancreas transplantation alone, PTA)을 시행 받을 수 있다. 췌장은 인슐린을 분비하는 내분비기관인 동시에 소화액을 분비하는 소화기관으로 췌장의 소화액을 어디로 배액되게하느냐에 따라 수술 방법이 달라질 수 있으며 각기 장단점이 있다. 조선일보 삼성서울병원 조선일보 삼성의료원 건강강좌 18

췌장이식(Pancreas Transplantation)이란? 2. 췌장 소화액 배액법에 따른 분류 1 장배액법 (enteric drainage) 췌장과 함께 이식되는 십이지장을 수혜자의 소장에 연결하는 방법으로 이식된 췌장의 소화액이 소장으로 배액되어 생리적으로 유리한 방법이나 췌장기능의 모니터링에 제한 점이 있다. 주로 신췌장 동시이식에서 주로 선호된다. 2 방광배액법 (bladder drainage) 방광배액법은 췌장과 함께 이식되는 십이지장을 수혜자의 방광에 연결하는 방법으로 소변으로 배출되는 아밀라제를 측정 가능하여 췌장기능을 모니터링 할 수 있으나 췌장 소화액이 소변으로 배출되어 대사성 산증이 발생할 수 있으며, 역류에 의한 췌장염 등이 생길 수 있다는 단점이 있다. IV. 췌장이식의 장점 및 단점 췌장이식의 장점은 1 이식된 췌장에서 인슐린이 분비되기 때문에 인슐린을 주사를 끊을 수 있다. 2 당뇨 및 인슐린 집중치료에 따르는 중증대사합병증을 피할 수있다. 3 당뇨로 인한 만성 합병증이 악화되는 것을 막을 수 있다. 4 당뇨 환자의 여명을 증가시킨다. 19 조선일보 삼성서울병원 건강강좌

췌장이식(Pancreas Transplantation)이란? 췌장이식의 단점은 1 거부반응을 예방하기 위해 지속적인 면역억제제 복용을 요하며, 면역억제제 복용으로 인한 부작용을 관리하여야 한다. 2 개복 수술을 받아야하고, 수술의 방법에 따른 합병증이 있다. V. 췌장이식의 절차 1. 췌장 수혜자 선택 췌장이식 수혜자는 앞서 설명한 췌장이식의 적응증에 해당되어야하고 1 췌장이식의 연령은 20~60세이다. 2 환자의 건강상태, 면역학적, 사회 심리적 상태에 따라 췌장이식을 결정하여야 한다. 3 환자가 심한 심혈관계 질환, 악성종양, 활동성 감염, 후천성 면역결핍증 등의 질환이 있는 경우에 이식수술을 할 수 없다. 4 면역억제제 복용을 지속적을 할 수 있어야한다. 5 수술 전 필요한 신체적 검사뿐만 아니라 정신과적인 검사도 행하여 환자가 장기이식술에 따르는 정신적인 스트레스를 견디어 낼 수 있는지를 판단하여야 한다. 2. 장기 공여자 선택 장기제공자는 감염, 당뇨병, 고혈압, 악성종양, 등의 전신질환이 없어야 한다. 뇌사 기증자는 국내 뇌사자 등록 및 관리 시스템(국립장기이식관리센터, KONOS)에 의해 운영 관리 되고 있다. 1) 뇌사자에 의한 췌장이식 절차 뇌사자 발생시 췌장이식을 받기 위해서는 아래의 과정이 필요하다. 외래 내원 및 기본검사 장기이식센터 (코디네이터) 상담 및 KONOS 등록 뇌사자 조직형 교차반응검사, 1년마다 검체 채혈 (유효기간 : 최대 2년) 뇌사자 발생시 뇌사자 관리병원에서 조직형 교차반응 검사를 시행하여 우선 순위에 따라 국립장기이식관리센터(KONOS)로부터 배정받게 된다. 2) 뇌사자에 의한 췌장이식 대기시 필요한 검사 뇌사자에 의한 췌장이식을 기다리는 당뇨 환자들은 Blood typing, Higy typing, PRA (panel reactive antibody), HBsAg/Ab, HCV, HIV, VDRL, Anti-HBc, Anti-HAV, Anti-EBV 조선일보 삼성서울병원 조선일보 삼성의료원 건강강좌 20

췌장이식(Pancreas Transplantation)이란? (lgg/lgm), Anti-CMV (lgg/lgm)를 시행하고 소속 병원에서 Chest PA, 심전도, 신초음파 등의 검사를 시행한다. 이 가운데 뇌사자와의 교차반응을 위한 검체는 최대 2년마다 재검사하여 뇌사자 관리병원에서 보관하며, 뇌사자 발생 시 교차반응 검체가 있는 환자만 췌장 배정이 될 수 있다. 3) KONOS (국립장기이식관리센터) 등록 업무 뇌사자 등록 프로그램은 국립장기이식센터에서 자격을 승인 받은 사람에 한해서 등록 및 열람을 할 수 있다. 이식대기자의 HLA typing 의뢰일을 기준으로 국립장기이식센터 (이하 KONOS) 업무 프로그램 (KNET 프로그램)의 수술 전 관리를 입력해야 하고, 검사결과는 KNET 프로그램에 입력하는 동시에 이를 KONOS 에 송부하여야 한다. HLA tping의 검사 결과 지에 명시된 일자로 등록하며 이 일자를 대기시간으로 선정한다. 이식대기자 검체 관리에 있어, 이식 대기자로 등록한 일자 또는 검체 폐기일자로부터 최대 1개월간 검체가 채혈되지 않은 경우, 1차로 KONOS에서 공지하며, 공지 후 최대 2개월이 경과할 때까지도 검체가 확보되지 않으면 KONOS에서 일괄적으로 이식 수술 불가 처리한다. 검체는 최대 2년까지 보유 가능하며, 검체의 재 채취가 필요한 이식대기자의 명단을 KNET 프로그램에서 확인 가능하므로 환자에게 미리 연락하여 주기적인 채혈 관리를 시행하게 된다. 4) 췌장이식의 진행 췌장이식은 여타 장기이식과 마찬가지로 교차반응 음성이며 대기기간 등에 따른 우선 순위 환자에게 배정된다. 신췌장을 동시에 받는 신췌장 동시이식의 경우, 비슷한 대기기간의 신장 기증자 보다 우선적으로 장기를 배정 받을 수 있는데, 이는 다장기 이식을 필요로하는 환자에게 우선적으로 이식을 받을 수 있도록 하는 원칙에 의한다. 뇌사 기증자의 췌장으로 췌장이식의 결정은 뇌사 기증자의 췌장을 기증 수술 시에 육안으로 확인하여 최종 결정된다. 췌장이식은 뇌사자 췌장을 적출하여 우리 몸의 하복부 혈관에 췌장의 혈관을 연결하고 소장 또는 방광에 연결하는 수술로 자신의 췌장은 제거하지 않는다. 수술은 약 8~10시간 정도 걸리며 3~4주 후에는 퇴원하게 된다. VI. 췌장이식 후 관리 1. 면역억제요법 (Immunosuppressive Therapy) 거부반응을 예방하기 위하여 면역억제제를 투여한다. 이식거부는 수여자의 면역체계의 기능이므로 이식된 췌장의 생존은 이 면역체계의 억제에 달려있다. 따라서 규칙적이고 빠짐 없는 면역억제제 복용은 췌장이식 후에 가장 중요한 자가관리의 핵심이다. 가장 중요한 21 조선일보 삼성서울병원 건강강좌

췌장이식(Pancreas Transplantation)이란? 약은 calcineurin inhibitor계열(사이크로스포린 혹은 타크로리무스)과 Purine synthesis inhibitor계열(이뮤란, 셀셉트, 마이폴틱) 그리고 부신피질 호르몬 (corticosteroids) 등이 있다. 2. 합병증 관리 1) 거부반응(rejection reaction) 거부반응은 이식 실패의 주원인 중 하나로 초급성, 급성, 만성 거부반응으로 나타난다. 췌장은 조직검사로 거부반응을 확진하기 어렵기 때문에 이식거부반응 증후가 생기면 다른 요인에 의한 것인지 거부반응의 증후인지 감별해서 확진해야 한다. 2) 감염 면역억제제 복용으로 인해 감염에 취약하다. 이식 초기에 생명을 위협하는 가장 심각한 합병증으로 요로계 감염이나 폐렴이 흔한 감염이다. 3) 혈전 췌장은 혈전이 잘 생기는 장기이식으로 수술 직 후 항응고제를 투여하여야한다. 이때 출혈의 생기는 경우가 있다. 4) 출혈 5) 췌장액 누출 또는 누공 6) 췌장액 배액 수술법에 따라 방광 배액법인 경우 대사성산증, 역류성 췌장염, 방광염 등이 흔히 발생할 수 있다. 3. 정기적인 외래진료 거부반응, 합병증, 면역억제제 부작용의 발생 유무를 조기에 발견하기 위해서는 정기적인 외래진료가 필수적이다. 아울러 장기적으로 면역억제제를 복용하면 일반적으로 암발생율이 증가하므로 암발생을 조기에 발견하기 위한 정기적인 암검진이 필요하다. 또한 췌장이식 이전에 발생한 당뇨병성 망막병증 등과 같은 당뇨합병증에 대한 지속적인 관리가 필요하다. 췌장이식을 받음으로써 인슐린 주사 없이 혈당을 유지하여 고혈당, 저혈당 및 케톤산증의 급성 합병증을 피할 수 있고, 망막병증, 신경병증 등의 만성 합병증의 진행을 막을 수 있고, 궁극적으로 생존율을 향상시키지만, 거부반응의 예방을 위하여 지속적인 면역억제제의 복용을 요하여 췌장이식 후에 적극적인 관리가 필요하다. 조선일보 삼성서울병원 조선일보 삼성의료원 건강강좌 22

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부록 SMC 건강체조 삼성서울병원 스포츠의학실은 일반인들이 건강하고 활기차게 생활하시는데 도움을 드리고자 'SMC 건강체조'를 개발하였습니다. 쉽게 배울 수 있는 동작들로 구성되어 퇴행성 질환과 근골격계 질환을 예방하는데 도움이 됩니다. 동작 01 제자리 준비 운동 1 팔꿈치를 구부린 상태로 양 팔을 구령에 맞춰서 머리 위에서 아래까지 내립니다. 이 때 양 발의 앞꿈치 도 구령에 맞게 들었다 내렸다를 반복합니다. 동작 02 제자리 걷기 1 의자에 앉아 제자리 걷기를 구령에 맞춰서 실시합니다. 양팔과 양다리는 최대한 높이 들어올립니다. 25 조선일보 삼성서울병원 건강강좌

부록 동작 03 목 운동 1 박수를 친 후 팔꿈치를 구부린 상태에서 손바닥이 정면을 보이도록 자세를 취한 후 고개를 아래로 내립니다. 2 박수를 친 후 팔꿈치를 구부린 상태에서 손바닥이 정면을 보이도록 자세를 취한 후 고개를 위로 올립니다. 3 박수를 친 후 팔꿈치를 구부린 상태에서 손바닥이 정면을 보이도록 자세를 취한 후 고개를 왼쪽으로 돌립니다. 4 반대쪽도 실시합니다. 조선일보 삼성서울병원 조선일보 삼성의료원 건강강좌 26

부록 동작 04 어깨 돌리기 운동 1 양 팔을 옆으로 편 상태로 최대한 벌립니다. 손바닥을 편 상태로 구령에 맞춰서 어깨를 앞으로 돌려줍니다. 2 손바닥을 편 상태로 구령에 맞춰서 어깨를 뒤로 돌려줍니다. 동작 05 어깨 들어올리기 운동 1 양 팔을 교차하여 머리 위로 올립니다. 2 어깨 정도 높이에서 팔꿈치를 구부리고 멈춥니다. 3 양 팔을 위로 올렸다 내렸다를 반복합니다. 27 조선일보 삼성서울병원 건강강좌

부록 동작 06 몸통 틀어주기 운동 1 양 팔을 앞으로 올립니다 2 오른쪽 팔을 등 뒤로 돌립니다. 이때 시선도 같이 따라갑니다. 3 등 뒤로 돌린 팔이 다시 제자리로 돌아와 박수를 칩니다. 4 반대쪽도 같은 방법으로 실시합니다. 동작 07 의자에 앉았다가 일어나기 운동 1 의자에서 무릎을 살짝 구부리고 일어나 양 손을 앞으로 올립니다. 2 다시 의자에 앉습니다. 구령에 맞춰서 반복합니다. 조선일보 삼성서울병원 조선일보 삼성의료원 건강강좌 28

부록 동작 08 다리 옆으로 구부리고 앉기 운동 1 의자를 잡고 엉덩이를 들고 오른쪽 방향으로 다리를 구부리며 앉습니다. 2 다시 제자리로 돌아옵니다. 반대쪽도 같은 방법으로 실시합니다. 동작 09 박수치며 종아리 운동, 해병대 박수치기 1 양 손을 들며 발꿈치를 들어올립니다. 2 양 손을 내리면서 박수를 칩니다. 이 동작을 반복합니다 동작 10 균형 잡기 운동 1 양 팔을 교차하여 머리 위로 올립니다 2 양 팔을 옆으로 최대한 뻗으면서 오른쪽 다리를 뻗은 상태로 들어올립니다. 3 다시 제자리로 돌아옵니다. 반대쪽도 같은 방법으로 실시합니다. 29 조선일보 삼성서울병원 건강강좌

부록 동작 11 걸으면서 양 손 털기 운동 1 손을 들어 머리 정도 높이에서 양 손목을 털어주면서 걷기를 합니다 2 손을 어깨 정도 높이에서 양 손목을 털어주면서 걷기를 합니다. 구령에 맞춰서 반복합니다. 동작 12 몸통 틀어 양 손 올리기 운동 1 양 손으로 무릎을 치고 양 팔을 어깨 위로 올리면서 오른쪽으로 몸통을 틀어 줍니다. 2 반대쪽도 같은 방법으로 실시합니다. 조선일보 삼성서울병원 조선일보 삼성의료원 건강강좌 30

2014년 조선일보사 삼성서울병원 공동 건강교실 일정 2014. 8월 현재 구 분 일 시 주 제 강 사 비 고 제204회 2014.8.20 (수) 당뇨 / 췌장이식 김재현 (내분비대사내과) 박재범 (이식외과) 심장 뇌혈관병원 출범 기념강좌 제205회 2014.9.17 (수) 심장영상을 통해 심장병 알기 쉽게 이해하기 심방세동으로 인한 뇌졸중의 예방 박성지 (심장뇌혈관병원) 온영근 (심장뇌혈관병원) 심장 재활 - 심혈관질환의 운동요법 성지동 (심장뇌혈관병원) 심장 뇌혈관병원 출범 기념강좌 제206회 2014.10.15 (수) 뇌동맥류는 정말 시한폭탄인가? 시간이 생명이다 - 급성대동맥박리의 진단 및 치료 뇌졸중 재활의 최근의 발전 (인지 재활 및 비침습 뇌자극) 김종수 (심장뇌혈관병원) 성기익 (심장뇌혈관병원) 김연희 (심장뇌혈관병원) 제207회 2014.11.19 (수) 심장뇌혈관병원 출범 기념강좌 성인병의 대표, 심장뇌혈관질환 종합적 대책이 필요하다! 경동맥 협착증의 진단과 치료 숨어있는 성인병 복부대동맥 질환의 진단 및 치료 권현철 (심장뇌혈관병원) 김경문 (심장뇌혈관병원) 김영욱 (심장뇌혈관병원) 제208회 2014.12.17 (수) 건선의 최신 치료와 평생관리 건선 관절염 건선과 대사질환 이주흥 (피부과) 차훈석 (류마티스내과) 허규연 (내분비대사내과) 장 소 삼성서울병원 대강당 (본관 지하1층) 시 간 오후 2시 ~ 4시 ( 원외강좌나 특별강좌는 일시, 장소 확인 必 ) 문 의 삼성서울병원 커뮤니케이션팀 (Tel. 3410-3049) 진료예약 외래 창구 및 전화예약실 (Tel. 3410-3000) 홈페이지 www.samsunghospital.com 상기 일정은 병원 사정상 변경될 수도 있습니다.