Clinical Article The Korean Journal of Sports Medicine 2011;29(1):1-8 DOI:10.5763/kjsm.2011.29.1.1 내측반월상연골판후방골기시부파열의관절경적봉합술후최소 1 년추시결과 대전선병원정형외과 이철형ㆍ송인수ㆍ정현윤ㆍ이창수ㆍ이봉주 Minimum 1 Year Results of Arthroscopic Pull-out Repair for Posterior Root Tear of Medial Meniscus Chul-hyung Lee, MD, In-soo Song, MD, Hyun-yoon Jeong, MD, Chang-soo Lee, MD, Bong-ju Lee, MD Department of Orthopaedic Surgery, Daejeon Sun General Hospital, Daejeon, Korea This study is to evaluate clinical and arthroscopic second-look results of arthroscopic repairs of posterior root tears of medial meniscus which may cause loss of circumferential hoop tension and extrusion of meniscus. From October 2006 to May 2009, fifty-eight patients (59 knees) underwent arthroscopic pull-out repairs. Clinical results were evaluated using Hospital for Special Surgery (HSS) score and International Knee Documentation Committee (IKDC) score for 12-month follow-up. Second-look arthroscopy was done to evaluate meniscal healing in 21 cases. Magnetic resonance imaging (MRI) was performed to assess status of repaired meniscus and tibial tunnel position in 9 patients. Average preoperative HSS score and IKDC score of 59 cases were 69.5 and 36.0, respectively. Average postoperative HSS score and IKDC score of 59 cases had been changed into 90.3 (p<0.001) and 66.8 (p<0.001), respectively. Second-look arthroscopies revealed complete or incomplete healing except one case. Two patients showed increased one grade according to the Kellgren-Lawrence radiologic classification system and others showed no change. Of 9 patients who performed MRI, six patients showed complete healing. The average position of tibial tunnel was 4.8 mm anterior and 5.7 mm medial to center of posterior cruciate ligament. Arthroscopic pull-out repair technique using transtibial tunnel seems to be simple and effective procedure for posterior root tear of medial meniscus. Further evaluation of arthroscopic repair of posterior root tear of medial meniscus should be needed to prove the effectiveness on the prevention of osteoarthritis of knee. Key Words: Medial meniscus, Posterior root tear, Pull-out repair 서 론 접수 : 2010-7-28 수정 : 2010-9-1 승인 : 2010-11-22 책임저자 : 송인수 301-725, 대전시중구목동 10-7 대전선병원정형외과 Tel: 042-220-8460, Fax: 042-220-8460 E-mail: mydangjang@naver.com 반월상연골판은체중부하를분산하고충격을흡수하며슬관절의안정성을도모하며연골에윤활작용및위치감각에기여하는등슬관절의기능에아주중요한역할을하는조직으로알려져있다 1-4). 이러한기능중체중부하의분산은골관절염의예방에가장중요한기능으로주로원주테장력 제 29 권제 1 호 2011 1
CH Lee, et al. Minimum 1 Year Results of Arthroscopic Pull-out Repair for Posterior Root Tear of Medial Meniscus (circumferential tension) 에의해유지된다 2). 따라서반월상연골판의후각부나전각부의파열과관절막에인접한부분까지의방사형파열은이러한원주테장력의소실을가져오고관절내에서반월상연골판의변연부탈구를초래하여반월상연골판의전절제술과같은상태에이르게된다 5,6). 이러한현상은환자의골관절염과직결되며특히발생빈도가비교적많은내측반월상연골판후방골기시부파열은조기퇴행성관절염의직접적인원인으로추정된다 3,7,8). 이러한내측반월상연골판후방골기시부파열은방사상파열, 견열파열, 뿌리파열등의여러가지다른용어로표현될수있으며특징적인파열의양상을가지고있다. 일부학자들에의해후방골기시부파열의관절경적절제술이나봉합술이소개되고있으나, 그결과대한보고가많지않은실정이다 1,7,9-12). 이에저자들은간단하고효과적인관절경적내측반월상연골판후방골기시부봉합술을시행하고이에대한이차관절경적소견및임상적, 방사선적결과에대하여분석하고자하였다. 연구방법 2006년 10월부터 2009년 5월까지술전자기공명영상 (magnetic resonance imaging, MRI) 및이학적소견상내측반월상연골판의파열로진단받고관절경적수술을시행받은 289명, 317 슬관절중 63명, 63 슬관절 (19.9%) 이내측반월상연골판후방골기시부파열로관절경적수술을시행받았다. 내측반월상연골판후방골기시부에서 1 cm 내의완전한방사형파열및복합파열을파열이라정의하였고, 전후방 50% 이내의불완전파열및단순종파열및횡파열그리고 피판파열은본연구에서제외하였다. 이러한 63명의슬관절중관절경수술도중대퇴부와경골의연골손상이 Outerbridge 13) 4단계이상인 2명, 2 슬관절과내측반월상연골후각부에퇴행성변화가관찰되어봉합시장력을견디지못할것이예측되는 2명, 2 슬관절은아전절제술을시행받았다. 따라서동일기간중내측반월상연골판후방골기시부파열로관절경적봉합술을시행받고최소 1년이상추시가가능하였던 58명, 59 슬관절 (18.2%) 를대상으로하였다. 모든환자에서자기공명영상을내측연골판후방골기시부의파열을확인하였다 (Fig. 1). 대상의평균연령은 54.2세 ( 범위 : 43-72 세 ) 였고남자가 11명, 여자가 47명이었다. 이중한명은양측슬관절에대하여 3개월간격으로봉합술을시행받았다. 59 슬관절중 2예는전방십자인대파열과동반된급성파열이었으며전방십자인대재건술과함께봉합술을시행받았으며 1예서는내측대퇴과의 Outerbridge 3단계의골관절염으로봉합술시자가골연골이식술을함께시행받았다. 또한 7예에서내측반월상연골판의골기시부파열외에층파열및복합파열의양상이함께있어파열부에연골판부분절제술을시행후봉합술을병행하여시행하였다. 환자를앙와위로눕히고환측의슬관절에대한이학적검사를다시한번시행하여불안정성및관절운동범위에대한확인을하였다. 슬관절을약 30 o 로굴곡하고외반력을가한상태에서전외측창에관절경을위치하고전내측창을통해소식자로내측반월상연골판후방골기시부파열을확인한후슬관절협곡 (notch) 안에서후방십자인대의내측면을전기소작기로일부수축시켜시야를확보하였다. 파열된연골판의남은조직을제거하고둥근 burr와관절경 rasp을이용하여경골부착부의연골을약 5 5 mm 정도제거하였다. 전내측 Fig. 1. Theses MRI findings demonstrated root tears of posterior horn of the medial meniscus on sagittal (ghost sign), coronal (cleft sign), and axial (cleavage sign, white arrow) section. 2 대한스포츠의학회지
이철형외. 내측반월상연골판후방골기시부파열의관절경적봉합술후최소 1 년추시결과 Fig. 2. (A) Polydioxanone No. 1 was advanced through the suture hook that penetrated the torn edge of the posterior horn of medial meniscus from superior to inferior and changed to Ethibond No. 2 using shuttle relay technique. (B) Arthroscopic finding showed posterior horn of medial meniscus on the tibial foot print was well-reattached. Fig. 4. All Ethibonds were brought out the tibial tunnel using advanced wire loop. Fig. 3. The transosseous tibial tunnel was drilled from the anterolateral cortex of the proximal tibia to the insertion site of the posterior horn of medial meniscus using the anterior cruciate ligament tibial drilling guide. 창을통하여 45 o 굴곡된, 좌우측방향에맞는 suture hook (Linvatec, Largo, FL, USA) 을삽입한후파열된반월상연골판변연부에서약 5 mm 내측에연골-활막경계면에인접하여상방에서하방으로천공한후 Polydioxanone No. 1 (Ethicon, Somerville, NJ, USA) 봉합사를통과시켰고 Ethibond No. 2 (Ethicon) 봉합사로 shuttle relay방식을이용하여봉합사를교체하였다 (Fig. 2). 이후같은방식으로 1개내지 2개의봉합을추가하였다. 전방십자인대재건용경골터널가이드 (Linvatec) 를전내측창을통하여삽입하였으며가이드의갈고리끝이내측을향한다음세우는방식을이용하였고경골조면의 1 cm 외측면피부에약 2.5 cm의종절개를가한후 sleeve를외측경골피질에밀착시켰다. 2.4 mm K강선으로경골터널을 만든후 (Fig. 3) 0.9 mm wire loop를삽입하여봉합사를연결한후경골의전외측으로빼내었다 (Fig. 4). 관절경으로관절막의연부조직이봉합사사이에끼이지않은것을확인한후반월상연골판후각부가골기시부에밀착된것을확인하고봉합사를당겨장력을주었다 (Fig. 5). 경골터널입구에피질골나사와와셔 (washer) 를삽입하여봉합사를피질골에압착시키고관절경으로반월상연골판골기시부가경골에견고하게밀착된것을확인하고절개부를봉합하였다. 수술후다음날부터슬관절보조기를착용시키고완전신전상태로유지한채능동적대퇴사두근강화운동을시행하였으며, 술후 4주간체중부하및수동적, 능동적관절운동을금지시켰다. 술후 4주부터약 2주간 continuous passive motion 운동및부분체중부하를허용하였다. 술후 6주부터는완전체중부하와가벼운조깅을허용하였다. 수술 12주이후슬관절운동시통증및염발음이있거나후내측부의압통이지속되었던 21명, 21슬관절 (35.6%) 는술후평균 8.8개월 ( 범위 : 3-19개월 ) 에이차관절경검사를 제 29 권제 1 호 2011 3
CH Lee, et al. Minimum 1 Year Results of Arthroscopic Pull-out Repair for Posterior Root Tear of Medial Meniscus Fig. 5. Arthroscopy showed root of posterior horn of the meniscus was reduced and wellreattached to the tibial insertion site. Fig. 6. Postoperative 6-month second-look arthroscopy revealed tear site was healed and reattached to the foot print of posterior horn of medial meniscus. 시행하여내고정물제거술과함께봉합부의치유를확인하였다 (Fig. 6). 이차관절경상봉합부위의치유평가는 3단계로구별하였으며연골판후각부를전후절반으로나누어봉합된연골판의전후면모두경골골표면에완전히접촉되어있는경우를 완전치유 로, 부분적인결함, 즉전후면중한부분만접촉되어 (50% 이내 ) 있는경우를 불완전치유 로, 치유가전혀발생하지않아전후면모두치유조직이결여되어있는경우를 실패 로정의하였다. 9예는추시자기공명영상 (MRI) 를촬영하였으며봉합한연골판의치유정도를평가했으며횡단면, 시상면그리고관상면상경골터널의위치를후방십자인대경골부착부의중심점을기준으로내측및전방으로전위된거리를측정하여보았다. 59예의평균추시기간은약 22.8개월 ( 범위 : 12-54개월 ) 이었으며임상적평가는술전과최종추시시에 Hospital for Special Surgery (HSS) 와 International Knee Documentation Committee (IKDC) scores을측정하여비교해보았다. 통계적분석은 paired T-test를이용하여 SPSS ver. 12.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 으로처리하였으며, 상관관계는 p값이 0.05 이하인경우의미가있는것으로평가하였다. Table 1. Preoperative and final follow-up scores of HSS and IKDC HSS score IKDC score Preoperative 69.5 (11-91) 36.0 (4-72) Final follow-up 90.3 (7-100) 66.8 (12-92) HSS: Hospital for Special Surgery, IKDC: International Knee Documentation Committee. 결 과 보조기나석고붕대제거후, 평균 10일 ( 범위 : 7-28일 ) 만에전례에서정상적인관절운동범위로회복되었으며관절구축소견을보인환자는없었다. 59예의임상적결과는 HSS점수가술전평균 69.5점 ( 범위 : 11-91점 ) 에서술후평균 90.3점 ( 범위 : 7-100점 ) 으로증가하였으며 (p<0.001), IKDC 점수는술전평균 36.0점 ( 범위 : 4-72점 ) 에서술후평균 66.8점 ( 범위 : 12-92 점 ) 으로호전되었다 (p<0.001) (Table 1). 21예의이차관절경소견상봉합치유의실패가 1예 (4.8%) 에서있었으며불완전치유가 6예 (28.6%) 에서관찰되었고나머지14예 (66.7%) 는완전 4 대한스포츠의학회지
이철형 외. 내측 반월상 연골판 후방 골 기시부 파열의 관절경적 봉합술 후 최소 1년 추시 결과 Fig. 7. (A) Postoperative MRI demonstrated intermediate signal density of healed meniscus tissue on foot print of posterior root of medial meniscus in coronal section (black arrow) and sagittal section (white arrow). (B) Second-look arthroscopy showed healing failure of medial meniscus and postoperative MRI demonstrated remained cleft sign on coronal section. Fig. 8. Postoperative MRI showed entry point of transosseous tibial tunnel was located 4.8 mm anteriorly and 5.7 mm medially to center of posterior cruciate ligament insertion site. (A) axial section, (B) sagittal section, and (C) coronal section. 치유의 소견을 보였다. 치유 실패의 1예는 연골판 아전절제술 고 찰 을 시행받았고, 불안정 치유의 6예는 변연 절제술만을 시행받 았다. 최종 추시 단순 방사선 촬영에서 Kellgren- Lawrence 14) 2) Bessette 는 체중부하 시 연골판의 원주테 장력 유지가 체중 분류 에 따른 관절염의 정도가 2예에서 1단계의 증가를 보였 부하 분산에 가장 중요하며 중간부위의 연골판 파열보다 전각 고 나머지 57예는 변화가 없었다. 9예의 추시 자기공명영상 부나 후각부의 방사형 파열 시에 원주테 기능의 소실로 연골판 검사상 6예에서 완전 치유의 소견인 중등도의 저 신호강도의 기능의 저하가 예상된다고 하였다. 내측 연골판 후방 골 기시 연골판 실질의 연속성이 보였으며 2예에서는 불완전 치유의 부 파열은 기능적으로 연골판 전절제술과 비슷한 역학적 상태 저 신호강도의 연속성이 일부 불명확하거나 일부 단절된 음영 에 이르며, 원주테 장력의 소실은 체중을 분산시키는 능력의 을 보였으며 1예에서는 치유 실패의 술 전 자기공명영상과 소실과 체중부하 시 반월상 연골판의 변연부 탈출(extrusion) 비슷한 저 신호강도의 단절된 음영이 관찰되었다(Fig. 7). 추시 를 유발시켜 슬관절 접촉 구획의 압력을 증가시키고 조기에 자기공명영상에서 측정된 경골 터널의 위치는 후방십자인대 관절 연골의 퇴행성 변화를 가져온다는 보고가 있어왔다5,8). 기시부의 중앙점에서 전방으로 평균 4.8±1.3 mm, 내측으로 이러한 퇴행성 변화는 본 연구에서 관절경 소견상 대퇴골 평균 5.7±1.1 mm에 위치하였다(Fig. 8). 내과의 체중부하 부위에서 내측으로 약간 벗어난 곳에 관절면 이 불규칙적이고 moth-eaten 모양의 연골 손상 소견을 흔히 제29권 제1호 2011 5
CH Lee, et al. Minimum 1 Year Results of Arthroscopic Pull-out Repair for Posterior Root Tear of Medial Meniscus Fig. 9. Typical degenerative chondral lesion of medial femoral condyle due to root tear of posterior horn of medial meniscus showed irregular and moth-eaten appearance. 관찰할수있었으며, 이러한형태가연골판의변연부탈출과관련이있을것으로생각된다 (Fig. 9). 연골판골기시부파열은동양인에서흔한것으로보이며이는서양인과는다른독특한생활양식때문이라고추정된다. 즉쪼그려앉는자세나방바닥에양반다리로앉는자세 ( 슬관절과굴곡, 과도한내회전 ) 가내측반월상연골판후각부의압력을증가시키고경골부착부위에서의충돌과퇴행성변화로방사상파열이잘발생된다고알려져있다 8,15). Bin 등 3) 은내측반월상연골판파열중 27.8% 가후각부방사상파열에해당한다고보고하였고, Nha 등 15) 의경우엔 32.5% 의많은빈도에서후각부방사상파열이관찰된다고보고하였다. 저자들은본연구가진행되는기간동안내측반월상연골판파열로수술받은환자중약 19.9% 가후방골기시부파열에해당되는것을관찰할수있었다. 연골판후방골기시부파열은외측보다는내측반월상연골판에서더흔히일어나는데, 이는경골에부착된후각부의움직임이외측보다는내측이적어발생할것으로생각된다. 그리고외측반월상연골판은주로젊은연령층에서외상성으로반월상연골판의중간부위에서발생하는반면에내측반월상연골판후각부방사상파열은주로중년층이상에서외상없이퇴행성변화로많이발생한다고보고되고있다 4). 본연구에서도 52명 (89.6%) 의환자에서외상의뚜렷한병력이없었으며이들의평균연령은 57.5세였고슬관절의퇴행성변화에의한연골판변성에따라파열된것으로생각된다. 이러한후방골기시부파열의치료는관절염의종류와형태에따라달라질수있는데, Kellgren-Lawrence 3단계이상이나 Outerbridge 4단계이상일경우인공관절치환술이적용될수있고연골판의복합파열로봉합에적합하지않을경우엔연골판절제술이필요할것이다. 1995년 Shino 등 6) 에의해처음외측반월상연골판후각부의파열이보고된이후, Bin 등 3) 은내측후각부방사상파열을관절경적연골판절제술을시행후좋은결과를나타내었다고보고하였다. 반월상연골판의후각부는연골판내다른부위와다르게혈액순환이풍부하고혈관이풍부한활액막으로덮여있어치유의능력이우수한부위로봉합술에적합하다고주장되며이후여러저자들에의하여다양한수술기법으로좋은결과가보고되고있다 9,10,16,17). 반월상연골판후방골기시부파열의봉합술은높은성공률을보이고있으나, 시야와작업공간이제한되어술기가어려운것으로알려져있다 9,11,18). 후내측창에전방십자인대가이드를설치하고후외측창을통하여관찰하는술기는여러번의시술창의교차로술기의번거로움이예상되며봉합나사를이용하여후각부를봉합한술기는반월상연골판봉합부의접촉면이상대적으로적을수있으며장력이부족할수있고봉합사의매듭이관절연골에상처를줄수있어주의깊은술식이라생각된다. 이에저자들은시술창의교차없이전외측과전내측창만을이용하여봉합술을시행하였으며가이드의설치방향을경골결절내측부에설치하지않고외측부에설치하여, 이후나사도외측에서내측으로고정하였다. 이러한술식의장점은첫째가이드의설치시평평한내측경골과와는달리외측경골과에는턱이진부위 (shoulder) 가있어설치후가이드가움직이지않고견고한자세에서작업할수있으며, 둘째가이드핀의삽입시실수로핀이경골과를뚫고대퇴부쪽으로계속진행시가이드의방향이후내측방향을향하고있어치명적인신경과혈관의손상을피할수있다는점이다. 중요한것은파열된반월상연골판을경골에다시봉합하는위치이며전방창을통한시야만으로경골터널을뚫을경우제한된시야로인하여술자의의도보다전방및내측에터널이형성될확률이높다. 본연구의추시자기공명영상에서측정된경골터널의위치는후방십자인대의중심점에서평균전방 4.8 mm와내측 5.7 mm로비교적연골후각부의기시부와일치하는것으로판단된다 19). 21예의이차관절경소견중 6예에서불완전치유로판정되었으며 6예모두전방 50% 가경골의부착부에서대퇴부쪽으로들려있었으며이러한현상은연골판의관절막변연부에서혈액순환이활발한이유로 6 대한스포츠의학회지
이철형외. 내측반월상연골판후방골기시부파열의관절경적봉합술후최소 1 년추시결과 치유율이비교적높은것에기인하는것으로생각되나이에대해서는점진적인연구가필요할것이다. 또한완전치유소견을보인 14예의경우도치유된연골조직이단순한반흔조직인지아니면연골판조직인지에대한조직검사가필요할것이며만일반흔조직으로만구성되어있다면이러한연속성이원주테장력의유지에기여를하는것인지에대한의문점이남는다. Ozkoc 등 8) 은반월상연골판후방골기시부파열환자에서연골판부분절제술을통해대부분의환자에서어느정도증상의호전이있었으나골관절염의진행을막을수는없었다고보고하였다. Lee 등 20) 은내측반월상연골판후각부골기시부파열의 2년결과보고에서단 1예를제외한 20예에서 Kellgren-Lawrence의방사선분류에따른추시결과관절염의진행이없었다고보고하였으며본연구에서도 59예중 2예에서만최종추시상단순방사선촬영결과 1단계의관절염증가관찰되었다. 관절선후내측의압통이나 뚝 하는소리의병력등을통하여이러한술전진단의정확성을증가시킬수있을것으로생각되는데, 여러저자들에의하여연골판골기시부파열에대해 100% 에가까운진단율을보고하고있다 21-23). 술후자기공명영상의정확도에대한의견은서로일치하지않은데, Cardello 등 21) 은술후자기공명영상의정확성에대하여연골판이성공적으로치유된경우에도파열된고신호강도의음영이지속적으로나타난다고보고하였다. 본연구에서는 9예에서이차관절경검사와자기공명영상촬영을동시에시행하였고, 이중증등도의저신호강도를나타내며연골판의연속성이유지되어있는 6예는완전치유로판정하였으며술전과동일한고신호강도의불연속성을보인 1예는치유의실패로보았고이것은이차관절경적결과의판정과일치하였다. 내측반월상연골판후방골기시부파열을가진중등도이하의관절염과연골판의봉합이가능한환자에서, 저자들의관절경적경골터널을통한봉합술은간편하고연골의치유율이높으며단기추시상임상적결과의향상에효과적인수술방법으로생각된다. 참고문헌 1. Ahn JH, Wang JH, Lim HC, et al. Double transosseous pull out suture technique for transection of posterior horn of medial meniscus. Arch Orthop Trauma Surg 2009;129:387-92. 2. Bessette GC. The meniscus. Orthopedics 1992;15:35-42. 3. Bin SI, Kim JM, Shin SJ. Radial tears of the posterior horn of the medial meniscus. Arthroscopy 2004;20:373-8. 4. Insall JN, Scott WN. Surgery of the knee. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone; 2001. 5. Allaire R, Muriuki M, Gilbertson L, Harner CD. Biomechanical consequences of a tear of the posterior root of the medial meniscus. Similar to total meniscectomy. J Bone Joint Surg Am 2008;90:1922-31. 6. Shino K, Hamada M, Mitsuoka T, Kinoshita H, Toritsuka Y. Arthroscopic repair for a flap tear of the posterior horn of the lateral meniscus adjacent to its tibial insertion. Arthroscopy 1995;11:495-8. 7. Ahn JH, Wang JH, Yoo JC, Noh HK, Park JH. A pull out suture for transection of the posterior horn of the medial meniscus: using a posterior trans-septal portal. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2007;15:1510-3. 8. Ozkoc G, Circi E, Gonc U, Irgit K, Pourbagher A, Tandogan RN. Radial tears in the root of the posterior horn of the medial meniscus. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2008;16:849-54. 9. Choi NH, Son KM, Victoroff BN. Arthroscopic all-inside repair for a tear of posterior root of the medial meniscus: a technical note. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2008; 16:891-3. 10. Kim JG, Ha JG. Pull-out repair of the radial posterior horn tear near the root of the medial meniscus: technical note. J Korean Knee Soc 2004;16:69-72. 11. Kim DW, Moon JS, Kim MG, Kim JG. Pull-out repair for root tear of medial meniscus. J Korean Arthrosc Soc 2005;9: 40-5. 12. Kim YM, Rhee KJ, Lee JK, Hwang DS, Yang JY, Kim SJ. Arthroscopic pullout repair of a complete radial tear of the tibial attachment site of the medial meniscus posterior horn. Arthroscopy 2006;22:795.e1-4. 13. Outerbridge RE. The etiology of chondromalacia patellae. J Bone Joint Surg Br 1961;43:752-7. 14. Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1957;16:485-93. 15. Nha KW, Jo JH, Lee DB. Clinical results of the radial tear of posterior root of medial meniscus. J Korean Arthrosc Soc 2007;11:128-33. 16. Petersen W, Tillmann B. Age-related blood and lymph supply of the knee menisci. A cadaver study. Acta Orthop Scand 1995;66:308-12. 17. Petersen W, Tillmann B. Collagenous fibril texture of the human knee joint menisci. Anat Embryol (Berl) 1998;197: 317-24. 18. Ahn JH, Kim SH, Yoo JC, Wang JH. All-inside suture 제 29 권제 1 호 2011 7
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