전희경 최주석 김평수 안 융 고승오 전북대학교치과대학구강악안면외과학교실 Abstract (J. Kor. Oral Maxillofac. Surg. 2005;31:474-480) EVALUATION OF POSTOPERATIVE PROPHYLACTIC ANTIBIOTIC MEDICATION IN THIRD MOLAR SURGERY Hee-Kyoung Jeon, Ju-Seok Choi, Pyung-Soo Kim, Yung Ahn, Seung-O Ko Department of Oral & Maxillofacial Surgery, School of Dentistry, Chonbuk National University We evaluated the need for prophylactic postoperative oral antibiotic medication in extraction of asymptomatic impacted mandibular third molars. All patient didn t show sign of pain, inflammation, swelling and trismus at the time of extraction. In the experimental group, oral antibiotic medication(amoxicillin) was carried out for 5 days postoperatively. In the control group, the patients received no antibiotic medication. All groups didn t use antibiotic irrigation solution. Rule of group composition randomized. The surgical technique was the same in all cases. Parameters that were evaluated were infection, pain, facial swelling, trismus. We could not find any significant difference between the experimental and control groups.(p<0.05) The results of our study show that post operative oral prophylactic antibiotic medication after the extraction of impacted mandibular third molars does not contribute to less infection, pain, facial swelling and increased mouth opening after surgery. Therefore we suggest that prophylactic postoperative oral antibiotic medication is not needed in extraction of asymptomatic impacted mandibular third molars. Key words: Prophylactic antibiotic treatment, Third molars surgery, Third molar extraction Ⅰ. 서론 하악제 3 대구치발거는구강악안면외과영역에서가장보편적으로행해지는소수술중하나이다 1). 이런제 3 대구치의발치는병적상태로의진행을예방하기위해서나, 교정, 보철치료를위해필요하며, 치관주위염, 제 2 대구치후방의치주적손상, 제 2 대구치나제 3 대구치의치아우식, 신경성동통혹은근막동통등의병적요소때문에제 3 대구치의발거가필요한경우도있다 2,3). 또한몇몇치과의사들은발육상의문제나, 병리학적, 외과적합병증의문제를감소시키기위해환자가젊을때발치할것을추천하고있다. 실제로매복제 3 대구치는병리학적변화와연관될수있고, 제 3 대구치의치낭은젊은사람에서보다중년이나늙은나이에서약간더위험한요소로변할 전희경 561-712 전북전주시덕진구금암동 634-18 전북대학교병원구강악안면외과 Hee-Kyoung Jeon Department of OMFS, Chonbuk National University #634-18, Keumam-dong, Jeon-Ju, Chonbuk, 561-712, Rep. of Korea Tel: 82-63-250-2113 Fax: 82-63-250-2089 E-mail: April477@naver.com 수있다 2). 하악제 3 대구치의발거시나이가더많은사람에서치조골염이나감염등의합병증이환율이더높기때문에더욱젊은나이에증상이없는하악제 3 대구치의발거를추천하기도한다 4). 현재대부분의경우증상이없는하악제 3 대구치의발거후항생제치료를시행하며, 비록구강내살균세척액의사용이나, 발치와내의항생제를넣어주는것이술후감염의예방에부분적으로효과적임을보여주기는하지만 5,6), 항생제적예방은여전히경구복용의전신적투여가가장보편적인형태이다 7). Amoxicillin 은페니실린과그효능이비슷하고심내막염예방효과가우수하여치과계에서술후항생제로널리쓰이고있다 8). 그러나치성감염을억제하기위해사용되는항생제들은많은이득에도불구하고독작용, 중복감염, 내성문제, 이차감염, 알레르기반응등이있어임상에서의무분별한항생제의사용은주의를가지고처방해야한다 7,9). 이번연구의목적은증상이없는매복된하악제 3 대구치발거후예방적항생제투여가필요한지에대해평가하였고, 실험군으로제 3 대구치발거후예방적항생제로 Amoxicillin 을투여한그룹과대조군으로어떠한항생제도투여하지않은그룹으로나뉘었다. 474
1. 연구대상 Ⅱ. 연구대상및방법 과만나는점까지의거리를 Tape measure method 10) 를이용하여 mm 단위로표기하였으며 (Fig. 1), 개구장애는최대개구량을 mm 단위로표기하였다. 58 명의환자에서총 58 개의매복된하악제 3 대구치를외과적으로발치하였고, 환자의평균나이는 23.72±4.39 세였고 17 세에서 41 세까지분포하고있었다. 모든환자는수술당시에동통, 부종, 충혈같은염증상태와개구량의감소를보이지않았고, 비흡연자로써제 2 대구치의원심면우식및수술부위의치주질환이없었으며, 술전최소 3 개월간어떠한항생제치료를받지않고, 발치시간이 20 분을넘지않는환자를대상으로하였다. 2. 연구방법 2-1. 그룹구성및평가항목환자는무작위로실험군과동수의대조군이설정되었으며실험군은 (n=29) 평균나이 24.55±5.11 세로술후항생제로 1.5g Amoxicillin 이술후 5 일간구강으로하루 3 회투약하도록하였다. 대조군은 (n=29) 평균나이 23.14±3.47 세로어떠한항생제처방도하지않았다. 두그룹모두구강내항생제성분의세정용액은사용하지않았다. 각각의그룹은치아의매복상태에따라다시 Mucosal retention type, Partial bony retention type, Full bony retention type 으로구분되었다. 각각의그룹은감염, 동통, 안면부종, 개구장애의정도를술전, 술후 1 일, 3 일, 7 일째측정하였고, 술후 1 일, 3 일, 7 일째에재내원하지않은환자는연구에서제외되었다. 감염은국소적부종, 충혈, 파동성배농, 봉합부위점막의동통여부등으로평가하였고, 동통은 Visual analogue scales(vas) 를이용하여문진을통해 1 에서 10 까지의숫자로표기하였고, 안면종창은동측구각부에서귓바퀴가안면 2-2. 외과적술식외과적술식은무균조건 (aseptic condition) 에서동일인이동일한방법으로하였으며, 1:100,000 에피네프린함유한리도카인 1-2 앰플을이용하여하치조신경, 설신경, 장협신경을전달마취하고후방구치삼각부에외사선을따라서 1.5 2 cm 크기의절개를가하고 (Fig. 2), 하악제 2 대구치의근심협측교두부위까지열구내절개를가한후매복된치아를발거하였다. Mucosal retention type 의경우에는고속핸드피스를이용한골삭제는하지않았고필요시치아만을삭제하였으며, Partial bony retention type 과 Full bony retention type 의경우에는고속핸드피스를이용하여치아와골을삭제하여발거하였다. 비흡수성 3-0 견사가발치와봉합에사용되었고, 술후 1 일, 3 일째재내원시베타딘용액 (povidone-iodine) 으로소독하였고, 생리적식염수만을사용하여수술부위를세척하였다. 봉합사는술후 7 일째발사하였다. 3. 통계처리 통계학적분석은 1-way analysis of variance, Student s t-test, x 2 test 를사용하였고, P<0.05 의수치가통계학적으로의미가있는것으로하였다. 술전에측정하는동통, 안면부종, 개구장애의경우동통은항상 0 이되지만부종과개구장애의경우엔각각의환자들마다의개인차가존재하기때문에분석의효율성을기하기위해, 안면부종의경우엔술후 1 일, 3 일, 7 일째수치에서술전의수치를뺀수치를이용하였고, 개구장애의경우엔술전의수치에서술후 1 일, 3 일, 7 일의수치를각각뺀수치로분석을시행하였다. Fig. 1. Clinical determination of facial swelling using a tape measure preoperatively and on the first third seventh postoperative days. Fig. 2. Incision design. 475
Ⅲ. 연구결과 2. 통증에대한분석 실험군과대조군두그룹의어떤환자에서도치관주위농이나봉와직염같은심각한합병증은나타나지않았다. 각각의그룹에서각각의항목에대한결과는다음과같다. 1. 감염에대한분석 통증은문진을통한 Visual analogue scales(vas) 를이용하였다. Mucosal retention type, Partial bony retention type, Full bony retention type 에서모두술후 1 일째가장컸으며시간이지남에따라점차감소했다. 통증은유의수준 5% 에서실험군과대조군간의차이가없었다 (Table 2). 감염은국소적부종, 충혈, 파동성배농, 봉합부위점막의동통여부등으로평가하였고, 실험군과대조군에서각각단 1 증례만이있었으며, 실험군에서는 Full bony retention type 에서술후 7 일째한증례가있었고, 대조군에서는 Mucosal retention type 에서술후 3 일째한증례만이있었다 (Table 1). 3. 안면부종에대한분석 안면부종은동측구각부에서귓바퀴가안면과만나는점까지의거리를 Tape measure method 를이용하여 mm 단위로측정하였으며, 술후 1 일, 3 일, 7 일째수치에서술전의수치를 Table 1. Number of cases of Infection (total n=58) Impaction State Day Antibiotics group Nonantibiotics group POD #1 0 1 POD #3 0 0 POD #7 0 0 POD #1 0 0 POD #3 0 0 POD #7 0 0 POD #1 0 0 POD #3 0 0 POD #7 1 0 (case) Table 2. Mean and standard deviation of pain and t-test (VAS scale) Impaction State Day Antibiotics group Nonantibiotics group T value P value POD #1 2.64 ± 1.50 3.15 ± 2.40-0.59 0.560 POD #3 0.82 ± 0.98 0.60 ± 0.84 0.54 0.593 POD #7 0 ± 0 0 ± 0 POD #1 2.55 ± 1.62 3.70 ± 1.34-1.73 0.101 POD #3 1.30 ± 1.57 1.20 ± 1.23 0.16 0.876 POD #7 0.20 ± 0.63 0 ± 0 1.00 0.331 POD #1 4.50 ± 0.87 3.88 ± 1.96 0.78 0.451 POD #3 1.29 ± 1.11 1.63 ± 1.06-0.60 0.556 POD #7 0.14 ± 0.38 0.25 ± 0.46-0.49 0.635 476
뺀수치로분석을시행하였다. Mucosal retention type, Partial bony retention type, Full bony retention type 에서모두술후 1 일째가장컸으며시간이지남에따라점차감소했다. 안면부종은유의수준 5% 에서실험군과대조군간의차이가없었다 (Table 3). 4. 개구장애에대한분석 개구장애는술전의최대개구량에서술후의최대개구량을뺀값을 mm 단위로표기하였다. Mucosal retention type, Partial bony retention type, Full bony retention type 에서모두술후 1 일째가장감소했고, 점차증가하였다. 개구장애는유의수준 5% 에서실험군과대조군간의차이가없었다 (Table 4). Fig. 3. Mean pain scores. Table 3. Mean and standard deviation of facial swelling and t-test (mm) Impaction State Day Antibiotics group Nonantibiotics group T value P value POD #1 4.45 ± 2.50 4.00 ± 1.83 0.47 0.643 POD #3 3.09 ± 1.70 2.10 ± 2.33 1.12 0.276 POD #7 0.73 ± 1.10 0 ± 0 2.08 0.051 POD #1 4.90 ± 2.51 3.80 ± 2.90 0.91 0.377 POD #3 4.10 ± 4.68 2.80 ± 2.70 0.76 0.456 POD #7 0.30 ± 2.21 0 ± 0 0.43 0.673 POD #1 7.86 ± 6.07 10.13 ± 4.05-0.86 0.404 POD #3 6.43 ± 4.65 6.50 ± 4.31-0.03 0.976 POD #7 1.29 ± 1.98 1.75 ± 1.04-0.58 0.571 Fig. 4. Mean facial swelling scores. 477
Table 4. Mean and standard deviation of trismus and t-test (mm) Impaction State Day Antibiotics group Nonantibiotics group T value P value POD #1 12.82 ± 5.98 14.40 ± 6.93-0.56 0.581 POD #3 9.82 ± 5.29 9.30 ± 6.00 0.21 0.836 POD #7 3.00 ± 3.46 0.80 ± 2.66 0.59 0.563 POD #1 11.10 ± 8.35 12.40 ± 8.24-0.35 0.730 POD #3 9.30 ± 8.23 7.30 ± 5.42 0.64 0.529 POD #7 2.40 ± 3.89 1.40 ± 2.01 0.72 0.480 POD #1 19.71 ± 6.97 16.88 ± 7.18 0.77 0.453 POD #3 15.14 ± 7.06 12.63 ± 6.16 0.74 0.474 POD #7 7.00 ± 5.45 4.00 ± 3.66 1.27 0.227 Fig. 5. Mean trismus scores. Ⅳ. 고찰 하악골에매복된치아, 특히제 3 대구치문제는치과임상에서빈번하게접하게되는중요한테마이다. 하악골에서치아가정상적으로교합평면상에이르지못하고매복되는이유는종양의존재라든지하는특수한병적인상황을제외하고는궁극적으로치아의크기에비해악궁의길이가부족하기때문이고, 이같은현상은현대인의식생활때문이라는견해가지배적이다. 즉과거에정제되지않은거친음식을섭취하던인류의조상은교합면마모현상으로인하여치아의근원심길이가감소하면서매복치는생기지않았다는지적이다 10). 매복치는인구의약 5.6% 18.8% 에서발생한다 11). 과거에는장기간매복되거나비정상적으로맹출된치아로인한감염의예방, 병적현상을예방하고, 매복된치아로인한치성감염과봉와직염의발생, 보철치료를방해하는인자의제거, 악궁길이부조화의문제등으로인해매복치아를발거해야한다고하였으 나, 80 년대에들어서는매복된치아로인한주위치아나골의손상이발생하기도하지만매복된치아로인한병적현상이드물고매복된치아가모두임상적인문제를야기하는것이아니므로증상이없는치아에대한예방적발거에대해서선호하지않는것같다 12). 발치계획이나, 시간이다양하지만, 제 3 대구치발거에서감염되기쉬운미생물에의해잠재적인감염에대한예방적인치료로써항생제를사용하는것이일반적이다. 1940 년대후반에항생제의임상적사용이소개된후지금까지감염의방지에사용되는항생제의효율성은항상주요논쟁거리였다. 감염을방지하기위한항생제의효과성이확실하게설립되어야한다. Peterson 이주장한항생제사용의원칙은다음과같다. 첫째, 외과적술식은뚜렷한감염의위험성을가지고있음이틀림없다. 둘째, 외과적술식에대한옳은항생제선택이중요하다. 셋째, 항생제수치는높아야한다. 넷째, 항생제투여는반드시정확한시간에이루어져야한다. 다섯째, 항생제는효과 478
적인범위내에서최소로사용되어야한다 13). 2 4 원칙에항생제의투여와방법이기술되어있지만, 항생제치료를결정하는것은제 1 원칙이다 7). 술후감염방지는모든외과의의목표중하나이다. 감염은박테리아에의한손상이양적으로, 질적으로뚜렷할때일어난다. 환자의숙주방어능력이감소되었거나환자가감염에민감할때더쉽게발생한다. 그러므로감염의방지는 2 가지목표를수행해야만한다. 첫째로수술부위의박테리아의수를줄여야하며둘째로는숙주의박테리아에대한방어능력을향상시켜주는것이다 13). 몇몇보고에서제 3 대구치발거후 1% 5.8% 정도의술후감염발병율이생긴다고보고하고있으며, 다른보고에서제 3 대구치발거후일어나는깊은부위의감염발병율이매우낮음을보여주고있다. 그러므로일상적인예방적항생제의처방은문제시되고있다 7). Joseph. F 는제 3 대구치발거시항생제를사용해야하는이유를 5 가지로설명하였다. 첫째, 감염이있는경우치료해야한다. 둘째, 환자가의학적으로전신감염예방을위해항생제를투여받아야하는경우이다. 셋째, 환자나환자의가족이항생제를원하는경우이다. 넷째, 구강악안면수술시항생제사용이표준화되어있는경우이다. 다섯째, 술후감염위험이매우높아, 예방이필요한경우이다 14). Monaco 는 141 명의환자에서 2g Amoxicillin 을제 3 대구치발치후에투여하여동통, 부종, 치조골염을변수로평가한결과 Amoxicillin 을투여하지않은그룹과통계학적으로유의한차이가없음을보고하였다 15). Happonen 은제 3 대구치발치에서 Tinidazole 과 Penicilin 으로 randomized, double-blind, placebo-controlled 상태에서두가지약을사용하여술후감염및합병증에대해연구한결과술후감염및합병증에임상적으로유의한차이가없음을주장하였다 16). 이러한견해를뒷받침하는연구가 Curran 에의해이루어졌다. 그들은항생제치료와비항생제치료를비교하여술후감염이차이가없음을발견하였다 17). MacGregor 와 Sands 는두논문을비교하고난발치의경우를제외한제 3 대구치발치에서일상적인항생제처방을추천하지않았다 18,19). 반면, Schltze 는 Ibuprofen 과 Methylprednisolone 을사용하여제 3 대구치발거후동통과부종예방의효과를연구한결과, Ibuprofen 과 Methylprednisolone 의병행사용이진통효과와항염증효과에우수함을밝혀내었다 20). 매복치발치후생길수있는합병증으로는다음과같은것들이있다 21). 1. Postoperative edema or swelling 2. Pain 3. Hemorrhage 4. Infection 5. Displacement of foreign body 6. Alveolar osteitis 7. Soft tissue complications 8. Maxillary sinus complications 9. Neurologic complications 하악제 3 대구치발치후가장흔한합병증은감염, 동통, 안면부종, 개구장애이고, 이번연구에서는술후 1 일, 3 일, 7 일에다음과같은합병증에대해조사하였다. 1. 감염 ( 국소적부종, 충혈, 파동성배농, 봉합부위점막의동통여부등 ) 2. 동통 (Visual analogue scales(vas) 를이용한 1 에서 10 까지의동통지수 22-24) 3. 안면종창 ( 동측구각부에서귓바퀴가안면과만나는점까지의거리 ) 4. 개구장애 ( 술전, 술후의절치간거리 ) Amoxicillin 은페니실린과그효능이비슷하며특히그람음성구균과간균에우수하지만, 그람양성균에는약간효능이떨어지는편이다. 치성감염치료에의적응증은적은편이지만, 페니실린보다혈청내농도가높아심내막염예방효과가우수하여치과계에서술후항생제로널리쓰이고있다. 일반적으로 70kg 성인남자기준으로 250 500mg 이처방되고있다 8). 그러나치성감염을억제하기위해사용되는항생제들은많은이득에도불구하고알레르기, 독작용, 중복감염, 내성문제등이있어임상에서사용할때주의를가지고처방해야한다 9). 증상이없는매복하악지치의발거후예방적항생제투여의필요성여부를목적으로하는금번의연구에서, 제 3 대구치발거후항생제를투여한군을실험군으로하여시행한연구결과대조군에비하여감염및통증, 안면부종, 개구장애에통계학적으로유의성있는차이를발견할수없었다. 따라서증상이없는매복된하악제 3 대구치발거에있어서술후항생제투여는필요하지않은것으로사료된다. Ⅴ. 결론 본연구에서는매복된하악제 3 대구치발거후, 술후예방적항생제의투여가감염, 동통, 안면종창과개구량의변화에큰기여를하지않는것을보여줬다. 그러므로증상이없는매복된하악제 3 대구치발거에있어서술후예방적항생제투여는필요하지않은것으로생각되고, 향후에는발치후발생하는감염, 동통, 안면종창, 개구제한등의합병증에대한보다객관적인측정방법을이용한연구가필요할것으로생각된다. 참고문헌 1. Chi H. Bui, Edward B. Seldin, Thomas B. Dodson: Types, frequencies, and risk factors for complications after third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:1379-1389. 2. Tom D. Daley: Third molar prophylactic extraction : a review and analysis of the literature. General dent 1996;310-320. 3. Matteo C, Lorenzo DC, Guido M: Side effects and complications associated with third molar surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993;76:412-420. 4. Thomas P, George F, Irwin A: A prospective study of complications related to mandibular third molar surgery. J Oral Maxillofac Surg 1985;43:767-769. 5. E.C. de Brabander and G. Cattaneo: The effect of surgical drain together with a secondary closure technique on postoperative trismus, 479
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