목차 천식이란? 천식의약물유지치료 천식의급성악화치료 교육 24 26

Korean Guideline for Asthma

목차 천식이란? 03 04 04 06 천식의약물유지치료 07 08 12 천식의급성악화치료 14 14 20 교육 24 26

천식이란? 천식은가장흔한만성기도질환중하나로호흡곤란, 천명, 가슴답답함, 기침과같은증상이계절또는악화인자등에따라다양하게변화하는것을특징으로한다. 잘알려진악화인자로는운동, 알레르겐 ( 항원 ) 혹은자극성물질, 날씨변화, 감기를비롯한호흡기바이러스감염등이있다. 천식의증상과호기기류제한은자연적으로또는치료에의해회복되어전혀증상이없을수도있지만천식급성악화는생명을위협할수도있기때문에환자개인과사회에상당한부담을야기한다. 우리나라에서천식의유병률은소아에서도조금씩증가하고있고성인에서도증가하고있는데특히 60 세이상의노인연령층에서유병률이높다. 또한천식단독진단으로인한사망률은감소하고있지만천식-만성폐쇄성폐질환중복증후군 (Asthma-COPD overlap syndrome, ACOS) 으로인한사망도적지않을것으로예상되어고령화가진행될수록중대한사회적문제로대두될것으로생각된다.,,,.. 3

천식의진단 6 천식의진단을위해서는악화인자나시간의흐름등에따라변화하는전형적인증상 ( 호흡곤란, 천명, 가슴답답함, 기침 ) 과함께호기기류제한의변동성을확인해야한다. 천식증상으로병원을방문한환자의진단순서는그림 1과같다. 1 예 아니오? 아니오? 예 예? :ICS + prn SABA 1~3 아니오 예? 아니오 예 아니오 ICS: ; SABA: 2 4

천식의진단을위해서는호기기류제한의변동성에대한객관적인근거가필요하다. 하지만임상적인상황에따라서먼저경험적치료를시도하고이후에객관적인근거를확인할수도있다. 치료를시작한후에객관적인근거를확인할때에는조금씩질병조절제의단계를낮추면서증상을유발시키거나약물을중지한후기관지유발시험을고려한다. 1 6,,,,. (variable expiratory airflow limitation) * * ( ). FEV1 FEV1/FVC. ( : > 0.75-0.8, > 0.8) (SABA 4, LABA 15 ) : 200-400 10-15 FEV1 > 12% > 200 ml (FEV1 > 15% > 400 ml ) : FEV1 > 12% 2 1 2 PEF * 4 * : PEF > 10% ** : PEF > 13% ** : FEV1 > 12% > 200 ml ( PEF > 20%) : FEV1 > 10% > 200 ml : FEV1 > 12% PEF > 15% FEV1 20%,, FEV1 15% * : FEV1 >12% >200 ml : FEV1 >12% PEF >15% FEV1: 1 FVC: PEF: SABA: LABA: *. ** PEF PEF ([ PEF PEF] / PEF PEF ). 1. PEF 20%.. 5

(5 ) 5세이하소아에서천식진단은쉽지않은경우가많다. 이연령에서는천식이외에도천명과기침을유발하는질환이흔하기때문이다. 특히 2세미만의소아에서는천식과관계없이호흡기바이러스감염에의하여천명이유발되는경우가흔하다. 또한 5세이하소아에게는일반적으로폐기능검사를시행하기가어렵다는점도이연령대환자에서천식진단을어렵게한다. 그러므로이연령에서천식은임상적으로진단하여야한다. 천명이반복적이면서아래같은소견이한가지라도있을때에는천식일가능성이높다. (1) 1 (2) IgE (3) (4) IgE (5) (6) 천식이의심되는 5세이하소아에서는경험적으로 2-3개월간지속적으로저용량흡입스테로이드제나류코트리엔조절제를사용하여효과가뚜렷하면천식으로진단할수있다. 또한이와같은천식약물을중단한후에증상이악화되면천식일가능성이높다. 아래와같은임상소견이있으면다른질환을의심하여야한다. (1) (2) (3) (4) (5) ( 예 : 곤봉지 ) 6

천식의약물유지치료 천식의치료목표는환자가최상의천식조절상태에도달하고최소한의약물로천식조절상태를잘 유지하는것이다. 천식치료약제는다음과같은세범주로분류할수있다. : 천식조절을위해서규칙적으로사용하는약제. 기도염증, 천식증상, 급성악화와폐기능저하의위험을감소시킨다. : 천식증상이발생했을때증상경감을위하여필요시사용할수있는약제. 운동유발천식을예방하기위해운동전에사용할수도있다. 증상완화제가필요하지않을정도로천식조절상태를잘유지하는것이천식치료의목표이다. : 고용량의질병조절제를사용함에도불구하고증상이지속되거나급성악화가있을때고려할수있는치료. 천식이진단되면최대한빨리질병조절제를시작하여규칙적으로꾸준히사용하는것이바람직하 다. 진단초기에선택할수있는질병조절제는표 2 와같다. 2 1 1 * 1 ( D) * ( D), 2, 1 ( B) 2 1, ( A), ** / ( A), / 2 ( A) ( A), / 2 ( D) * : 3, **6 7

대부분의환자들에서증상조절이잘되는경우급성악화를감소시킬수있다. 따라서천식치료를시작한뒤에는증상조절과미래의위험인자에대하여지속적이고정기적인모니터링이이루어져야한다. 최고의치료효과는 3-4개월동안꾸준히치료한뒤에확인할수있다. 천식의조절은다음과같은방법으로평가한다. 3 4 3 3 * 1-2 3-4,. FEV1, 3-6,. 200 FEV 1 ( < 60%), :, :,,, 12 1 :,, FEV 1,,, :, :, * 8

표 3 과같이조절정도를평가하여이를기반으로그림 2 와같이단계적으로천식을치료한다. 2 5 4 3 1 2 ICS ICS / LABA / ICS / LABA (, IgE ) ICS / ICS ICS + ( ) ICS + ( ) ICS/LABA + (/ ) 2 2, ICS / ICS: ; LABA: 2 1 : 증상이드물게나타나고폐기능이정상이며야간증상, 급성악화병력이없는환자인경우적용한다. 규칙적으로증상완화제를사용해서는안된다. 1단계환자에서도치료급성악화의위험이있으면규칙적인저용량흡입스테로이드제추가를고려한다 ( 근거수준 B, 권고수준 : 높음 ). 2 : ( ICS) 저용량의흡입스테로이드제를질병조절제로규칙적으로사용할것을권장한다 ( 근거수준 A, 권고수준 : 높음 ). 저용량흡입스테로이드 / 지속성베타2 항진제복합제가증상과폐기능호전에효과적이나비용적측면에서고려가필요하다. 9

류코트리엔조절제를질병조절제로서흡입스테로이드대신사용할수있으나효과는떨어진다 ( 근거수준 A). 3 : ( 저용량 ICS) ( 저용량 ICS/LABA) 흡입스테로이드제단독요법에비하여지속성흡입베타2 항진제를함께사용하는것은추가적인증상조절효과, 폐기능개선효과, 급성악화감소효과등이있어이를추천한다 ( 근거수준 A, 권고수준 : 높음 ). 흡입스테로이드제 / 포모테롤복합제를사용한다면증상완화제와질병조절제두가지용도로모두사용할수도있다. 이경우더낮은용량의흡입스테로이드제로도비슷한증상조절효과와급성악화감소효과를보인다 ( 근거수준 A, 권고수준 : 높음 ). 4 : ( 중간용량 ICS/LABA) 저용량흡입스테로이드제 / 지속성베타2 항진제복합제를사용하면서천식증상이잘조절되지않을때에는중간용량흡입스테로이드제 / 지속성베타2 항진제복합제로증량할수있다 ( 근거수준 B. 권고수준 : 높음 ). 중간또는고용량의흡입스테로이드제에추가할수있는다른약제는류코트리엔조절제 ( 근거수준 A), 저용량서방형테오필린 ( 근거수준 B) 등이있다. 고용량의흡입스테로이드제 / 지속성베타2 항진제복합제가고려될수있지만중간용량이상으로흡입스테로이드제를증량하는것은추가적인효과는크지않고 ( 근거수준 A) 부작용의위험을높인다. 따라서고용량의흡입스테로이드제는중간용량의흡입스테로이드제와류코트리엔조절제나테오필린등의추가약제를사용하면서천식조절이이루어지지않을때 3-6개월정도로단기간시도해볼수있다 ( 근거수준 B). 최근 1년간급성악화경험이있었던환자에서는저용량흡입스테로이드제 / 포모테롤복합제를질병조절제와증상완화제로동시에사용하는것이같은용량의흡입스테로이드제 / 지속성베타2 항진제복합제또는더높은용량의흡입스테로이드제단독사용보다급성악화의예방에더효과적이기때문에고려할수있다 ( 근거수준 A, 권고수준 : 높음 ). 5 : 4 단계의치료에도조절되지않고폐기능의감소와잦은천식악화를보이는아토피성천식환자에 서항 IgE 항체 (omalizumab) 을사용할수있다 ( 근거수준 A, 권고수준 : 높음 ). 천식조절이실패하거나그러한조짐을보이는경우, 또는급성천식악화가발생한경우에는치료단 계를올려야한다. 10

지속적인치료단계높이기 (2-3개월이상 ): 일부환자는초기치료에충분한치료효과를보이지않는다. 이경우한단계치료를올리는것이추천된다 ( 그림 2). 단, 천식으로인한증상이확실하고흡입제를포함한약제를정확히사용하고있으며흡연등의위험인자가먼저교정되어야한다. 단계를올린뒤에는 2-3개월후에치료반응을평가하여반응이없다고판단되는경우이전단계로다시돌린후에전문가에게의뢰하는것을고려하여야한다. 일시적치료단계높이기 (1-2주간 ): 바이러스감염이나계절성항원에노출되는상황에서 1-2주동안일시적으로흡입스테로이드제용량을올리는것이필요할수있다. 증상완화제로서흡입스테로이드제 / 포모테롤복합제사용 : 지속적으로유지용량을사용하면서추가로증상악화시, 또는운동시에증상완화제로사용한다. 천식이일단조절되고나면약제의용량을줄일수있다. 천식이조절되면정기적으로추적관찰하면서단계적으로약제를줄여최소용량을유지하도록한다. 3개월이상천식조절상태가유지되고폐기능이개인최고치로유지되면치료단계를낮출수있다. 치료단계를낮추는방법은표 4와같다. 4 3 ( D).. (,, ).. 3 25-50% ( B). 5 4 ICS/LABA + ICS/LABA + - ICS/LABA / ICS/LABA + B D D D ICS 50% 2 B LABA A ICS/ D D 4 ICS + ICS 50% + B

3 ICS/LABA ICS/LABA D LABA A 3 / ICS/, ICS ICS 50% B C ICS A 2 ICS 6-12 ICS D A * 3, ICS: LABA: 2 소아천식치료의목표는천식의증상을잘조절하여정상적인생활을유지하는것이다. 또한천식악화를줄이고가능한정상에가깝게폐기능을유지하며치료약제의부작용을최소화하는것이다. 각연령별로천식증상을조절하기위한단계별약물치료를그림 3, 4와같다. 3 6 5 4 3 1 2 ICS ICS / LABA / ICS / LABA (, IgE (12 ) ) ICS / ICS ICS + ( ) ICS + ( ) ICS/LABA + (/ ) 2 2, ICS / * ICS: ; LABA: 2, *12 ICS/ 12

소아천식의단계적유지치료는다음과같은방법을이용할수있다. 1 : 모든연령의소아에서 1단계치료는필요할때증상완화제를사용하는것이며속효성흡입베타2 항진제를투여할수있다. 흡입스테로이드제를사용하지않으면서지속성베타2 항진제만반복적으로사용하는것은천식악화의위험을증가시키므로추천하지않는다. 2 : 모든연령의소아에서저용량흡입스테로이드제를일차적으로사용할수있으나류코트리엔조절제를대신투여하는것도가능하다. 천식유지치료가필요한 2세미만의소아에서류코트리엔조절제사용을고려해볼수있다. 3 : 소아환자에서유지치료로저용량스테로이드제를사용했는데도악화가자주반복된다면치료단계를올리기전에진단의정확성, 약물사용의순응도, 위험인자노출여부를확인한다. 11세이하의소아에서는질병조절제를추가하는것보다흡입스테로이드제의용량을저용량의두배, 즉중간용량으로올리는것이더바람직하다. 4 : 11 세이하의소아에서중간용량스테로이드제로조절이잘되지않을경우정확한평가와치료 계획설정을위해전문가에게의뢰하여야한다. 5 : 만 12 세이상에서 5 단계치료가필요한경우항 IgE 치료를고려할수있으나진단과환자의상태에 대하여정확히다시평가하는것이선행되어야하며반드시전문가에게의뢰하여야한다. 13

4 5 4 3 1 2 ICS ICS 2 ICS + ICS ICS 2 ICS, 환자가병원을방문할때마다천식증상의조절, 위험요인, 약물부작용에대한평가가이루어져야한다. 5세이하의소아에서는천식증상이호전되는경우가많으므로 3-6개월마다주기적으로질병조절제치료가계속필요한지를평가하여야한다. 특히질병조절제투여를중단한경우 3-6주후병원에재방문하도록하여증상의재발여부를평가하고치료를다시시작할지여부를결정한다. 천식의급성악화치료 급성천식악화 ( 천식발작 ) 는기침, 호흡곤란, 천명및가슴답답함과같은천식의증상이급속도로악화 되는것을말하며, 이는현재의치료수준을변경하여야함을뜻한다. 급성천식악화는기존에천식 5 1 2 14

을진단받았던환자에서도생길수있고급성악화를통해천식의진단을처음받는경우도있다. 급성천식악화가있는환자에서는천식관련사망의위험성을높이는인자도확인해야한다. 천식관련사망의위험인자는다음표 5와같다. 급성천식악화의초기에는 PEF나 FEV1같은검사수치가증상보다급성천식악화의중증도를더정확히반영한다. 그러나발작초기에폐기능의감소보다먼저환자가숨이차다고느끼는경우도있으므로환자의자각증상을무시해서는안된다. 5 PEF FEV1 60% 48 1 30-50 mg 경증또는악화초기중증또는악화후기 모든환자 증상완화제증량 아래와같이질병조절제증량 치료효과검토 (1-2 ) 속효성베타 2 항진제 저용량흡입스테로이드제 / 포모테롤 2 / 160/ 4.5ug 8 A A A / + 2 / + 2 / / ( / 160/ 4.5ug 8 ) 2-1 (1 2,000ug ) / 4 ( / 160/4.5ug 8 ) A B B

/ + 2 /. (1 2,000ug ) D () PEF FEV1 60% 48 : 1 30-50mg 3-7 2. A D B PEF: ; FEV1: 1 모든천식환자에게미리서면화된천식행동지침을작성하여제공한다. 천식행동지침에는천식증상과 PEF를바탕으로자신의천식조절정도를평가하여치료약물을스스로조정하는방법이포함되어야한다. 만약천식행동지침행동지침대로시행을하였는데도천식증상악화가지속되거나빠르게진행되는진행되는경우신속한치료를위해병의원을방문한다. 환자스스로천식급성악화를악화를치료한후에는증상이호전되었더라도 1-2주이내에담당의사를방문하여야한다. 즉각적인치료와함께간단하고핵심적인병력청취와진찰을동시에시행한다. 생명을위협하는중증급성천식악화의징후를보인다면급성악화에대한치료를하면서주변상급응급의료기관을확인하여전원한다. 퇴원약에는필요할때사용할수있는증상완화제, 경구스테로이드제, 규칙적으로사용하는질병조 절제가포함되어야한다. 퇴원전흡입기사용법과복약순응도를반드시확인하고퇴원후 2-7 일이 내에외래를방문하게한다. 16

6??? -,,.,. 100-120 90-95% PEF > / 50%,,. 30,. 120. <90% PEF < / 50%. 위급함 SABA: 1 20 4-10.. : 0.5-1mg/kg, 50mg, 1-2mg/kg, 40mg O 2 : 93-95%(: 94-98%) 악화 SABA, O 2,. SABA, 1 호전 악화 : SABA PEF : 60-80% : 95% : :, : 3-7 ( 3-5 ) : 2-7 : : 1-2 3. : ( ), ). :,,. 17

심한급성천식악화는생명을위협하는응급상황이므로응급실에서치료하여야한다. 7 A: airway B:breathing C: circulation? 아니오 예, 2,, 100-120 90-95% PEF > 50% 2 : 93-95% (94-98%) 30 120 < 90% PEF < 50% 2 : 93-95% ( 94-98%) / 1 FEV1 PEF 60-80% FEV1 PEF 60% PEF: :, FEV1: 1 18

응급실에서급성기동안의치료를받은환자에대해서는이후입원치료의필요성을결정해야한다. 환자내원당시의상태보다치료 1시간후의임상적상태 ( 똑바로누울수있는지등의 ) 가입원치료필요성을결정하는데더중요하다. 내원당시폐기능이개인최고치 ( 혹은예측치 ) 의 25% 미만이거나치료후에도 40% 미만인환자들은입원이권고된다. 치료후폐기능이개인최고치나예측치의 40-60% 정도라도환자의위험인자 ( 표 3 참조 ) 또는외래치료가용성을고려하여퇴원후외래에서치료가가능하다. 치료후폐기능이 60% 이상이면위험인자 ( 표 3 참조 ) 또는외래치료가용성을고려한후에외래에서치료가권고된다. 응급실에서퇴원하는환자는다음표 6 과같이관리한다. 6 : 3-7 ( 1 1 mg/kg, 1 50 mg) (6 ): 3-5 ( 1 1-2 mg/kg, 1 40 mg) (B).... 2-4...,,,......,. 19 2-7..

5세이하소아에서천식의악화는급성또는아급성으로증상이심해져서병원방문이필요하거나전신적스테로이드제치료가필요한경우로정의한다. 급성악화의초기증상으로는다음과같은것들이있다. 급성또는아급성으로발생하는호흡곤란이나천명증가 기침증가 ( 특히아이가깨어있는동안기침증가 ) 기운없음또는운동능력감소 식사를포함한일상활동어려움 증상완화제사용에대한반응감소 일반적으로천식급성악화때는속효성베타2 항진제를 2회분사하는데스페이서를이용할때에는한번에 1회분사한후흡입하고다시한번 1회분사후흡입하여야한다. 증상이호전되지않은경우이러한과정을 20분간격으로 2회더반복한다. 보호자는다음과같은경우즉각적으로의료기관을방문하여야한다. 아이가갑자기힘들어하는경우 아이의증상이기관지확장제흡입후즉각적으로호전되지않는경우 속효성베타2 항진제사용후증상이완화되어유지되는시간이점점짧아지는경우 1세이하영아에서수시간이상속효성베타2 항진제사용이반복적으로필요한경우 급성천식악화의중증도평가 ( 표 7) 을시행하여중증악화인경우즉각적인치료와필요시상급의료 기관으로의전원 ( 표 8) 을결정해야한다. 7 5 *, ** >95% <92% >200 / (0-3 ) <100 / >180 / (4-5 ) * ** 20

8 5 5 92% (silent chest) 1-2 2 6 ( 2 3 ) 1 2 20 3 2 3 * *0-2 : < 60 /, 2-12: < 50 /, 1-5 : < 40 / 산소를공급하여산소포화도를 94-98% 정도로유지시킨다. 초기용량의속효성베타2 항진제를스페이서와정량분사흡입기또는네뷸라이저를이용하여투여한다. 급성중증천식에서 6회분사하는경우를제외하고살부타몰 2회분사 (100 g/1회분사 ) 가속효성베타2 항진제의초기치료용량이다. 네뷸라이저를사용하는경우살부타몰용액 2.5 mg을권장한다. 1-2시간에걸쳐반응을평가하여사용빈도를결정한다. 중등증이상의악화를가진소아나초기속효성베타2 항진제에대한반응이좋지않은경우항콜린제를추가할수있다. 항콜린제는매 20분마다 80 μg을 2회분사 ( 네뷸라이저는 250 g) 하여사용하고한시간동안사용한다. 중증천식악화환자는초기치료후적어도 1시간이상관찰하며이후추가적인치료를계획하여야한다. 초기기관지확장제사용이후에도증상이지속된다면속효성베타2 항진제첫투여후 20분간격으로 2-6회분사를추가하여사용할수있다. 1시간이지나도반응이없거나더악화된다면즉각적인입원치료나단기간경구스테로이드제사용을고려하여야한다. 21

증상이 1시간이내호전되었다가 3-4시간이내에다시악화된다면기관지확장제를좀더자주사용하고경구스테로이드제를투여하여야한다. 응급실에서환자를조금더관찰하고 3-4시간동안속효성베타2 항진제를 10회분사흡입하여도반응이좋지않으면입원치료를고려하여야한다. 초기기관지확장제투여후증상이호전되고 1-2시간동안재발하지않는다면추가적인치료가필요하지않다. 매 3-4시간마다속효성베타2 항진제를사용할수도있고만일증상이하루이상지속된다면흡입스테로이드제나경구스테로이드제를포함한다른치료가필요하다. 급성악화직후처방받은흡입스테로이드제, 류코트리엔조절제또는두가지모두를지속적으로 유지하여야한다. 이전에흡입스테로이드제를처방받지않았던경우하루 2 번저용량흡입스테로이드제로시작할 수있으며수주에서몇달간유지할수있다. 간헐적인바이러스성천명이있던 2-5 세소아가천식의증상을처음보일때또는상기도감염초기 에 7-20 일정도의단기간류코트리엔조절제사용을고려할수있다. 중증급성악화환자에서경구스테로이드제인프레드니솔론 1-2 mg/ 일 (2세이하에서최대 20 mg/ 일, 2 세이상인경우 30 mg/ 일 ) 사용을권장한다. 대부분의소아에서 3-5일사용으로충분하며용량을서서히줄일필요는없다. 스테로이드제나류코트리엔조절제사용여부에관계없이증상의중증도를주의깊게관찰하며증상이나타난후빨리치료가시작될수록천식악화를임상적으로감소시키거나예방할수있다. 최근천식악화를보였던소아는이후추가적인악화를경험할가능성이높기때문에반드시추적관찰이필요하다. 응급실이나병원에서퇴원하기전에부모나보호자에게다음과같은정보를제공하여야한다. 22

천식악화나재발의징후를인지할수있도록설명한다. 증상악화를일으키는요인을알아내어야하며이후악화요인을회피하는방법에대해서도설명하여야한다. 천식악화시이용할개별화된행동지침을적어준다. 흡입기사용방법을한번더확인한다. 추가적인치료에대해설명한다. - 속효성베타2 항진제는필요시사용하는약제이며악화이전수준으로사용량이감소될때까지기록한다. - 흡입스테로이드제는퇴원후시작할수있으며 ( 낮은용량으로하루 2번, 퇴원후첫한달동안 ) 기존에조절제로사용하였던경우유지시킨다. 2-7일이내외래를예약하고 1-2달이내추가로외래를방문하게한다. 23

교육 흡입기는크게정량분사흡입기 (metered dose inhaler, MDI) 와분말흡입기 (dry powder inhaler, DPI) 가있고 흡입기사용방법에대한동영상은한국천식알레르기협회 (www.kaaf.org) 등에서확인할수있다. 8 1 2 3 L. 1_1 시간 2_15 분 3-4. 2.. 1_1 시간 2_15 분 5_10 4 5 6 5 ( 2 ). 4_30분 5_10분 6 7_10분 4_30 분 5_10 분 6 7_10 분 6 7_10 분 9_10 분 7 10 8 9 4 7_10분. 9_10 분 8 9_10 분 8 8 9_10 분 24

9, (60 L/min) 10 5 0-3 + 4-5 + + 25

천식자가관리교육은교육, 자가모니터링, 정기적인재평가, 문서화된환자행동지침을충실히 이행할때그효과가극대화된다 11 천식행동지침 : : : : : :, (),,.. ( 80%).. ( )., (),,... ( 80% ).... ( ) 2 3 20 3.., (),,. ( 60% ).. 119.. ( ) 20... 26

Korean Guideline for Asthma 2015 4 30