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2 내과전공의를위한진료지침 분과

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4 분과 1029 아나필락시스 1. 개요아나필락시스는급격하게발생하고사망을초래할수있는심각한반응을지칭함. Mast cell, basophil 에서의급격한면역매개물질의분비로인해발생하며, 그기전을 IgE-mediated 면역반응과비면역반응 (anaphylactoid reaction이라고도함 ) 으로나눌수있음. 대개원인이되는물질에노출된후수분에서한시간이내에증상이나타나나, 음식물이원인인경우섭취수시간후에발생하기도하며, 일부환자는첫증상이호전되고수시간에서최대 3일후에증상이재발하는 biphasic 양상을보임. 원인노출부터증상발생까지의시간이짧을수록더심한반응이일어남. 증상은피부점막, 호흡기계, 순환기계, 위장관계, 기타순으로흔함. 원인물질에따른분류는다음과같음. 1) 약물에의한아나필락시스가 ) Beta-lactam 항생제 : penicillin, cephalosporin, carbapenem 등. 가장흔한원인약물. Penicillin의경우 skin test가 98% 의 positive predictive value를보임. 약물간의교차반응이일어날수있음. 나 ) NSAIDs : 약물간의교차반응이일어날수있음. 다 ) 방사선조영제 : 저장성조영제의경우위험성이감소. 재노출시아나필락시스가재발할가능성이 16-44% 로높음. 라 ) 기타 : Antilymphocyte globulin, chymopapain, 이종항혈청, thiamine, insulin, streptokinase, ACTH, trypsin, vasopressin, 근이완제 2) 곤충독에의한아나필락시스 : 벌 ( 주로말벌과에속하는벌 ), 개미등. 3) 음식물에의한아나필락시스 : 외래환자에서발생하는아나필락시스의가장흔한원인. 땅콩, 유제품, 달걀, 조개, 새우, 게, 생선, 밀가루, 메밀, 각종과일, 야채등 4) 운동유발성아나필락시스 : 콜린성두드러기와다르게심부체온의상승과관계없음. 5) Food-associated exercise induced anaphylaxis : 특정음식물을섭취한후운동을할때에만발생함. 6) 특발성아나필락시스 : 유발요인을찾을수없는아나필락시스가반복되는질환 7) 기타가 ) 알레르겐면역치료중 : 매우드묾.

5 1030 내과전공의를위한진료지침 나 ) Latex 에의한아나필락시스 : 최근증가추세. 노출이흔한의료계종사자들에서많이발생함. 2. 진단 1) 진단기준아나필락시스는병력, 증상, 징후를바탕으로임상적판단에의해진단함. 가 ) 피부점막증상 - 소양증, 열감, 발적, 두드러기, 혈관부종나 ) 호흡기계증상 - 애성, 이물감, stridor, 호흡곤란, wheezing, 청색증, 질식다 ) 심혈관계증상 - 저혈압, 쇼크, 심근기능저하, 부정맥, 심근허혈라 ) 위장관계증상 - 오심, 구토, 복통, 설사특징적인피부점막증상과다른계통증상이한개이상있는경우, 알레르겐으로의심되는물질에노출된후두개이상의계통에증상이있는경우, 알레르겐으로알려진물질에노출된후쇼크가발생한경우모두아나필락시스로진단할수있음. 2) 혈액검사 : 혈청 tryptase 는아나필락시스반응이일어난지 45 분정도후에최고치에도달하여 6 시간정도후까지서서히감소하므로진단이불명확한사망환자의경우도움이될수있으나, 위음성이많으며, systemic mastocytosis 환자에서도양성을보일수있음. 3) Skin test 및 RAST : IgE-mediated 아나필락시스의경우원인물질의검출에도움이됨. 4) 경구및운동유발검사 : 원인물질검출이반드시필요한경우에만전문의사의관찰하에응급치료의준비를갖추고시행함. 3. 치료 1) 응급치료가 ) 활력징후및의식의평가나 ) 기도확보, 산소공급, 혈관확보, 수액투여등의 ABC 다 ) Epinephrine : 호흡곤란및저혈압을보이는경우즉시사용. 허벅지에 1:1,000 epinephrine ml ( 통상적 epinephrine 반앰플 ) 근주. 필요시 5-10분간격으로반복투여. 반응이없거나, 위독한환자의경우 1:10,000 epinephrine (saline 10 ml에 1A 희석 ) 2.5 ml를 IV bolus로사용하거나, 1:100,000 epinephrine (saline 100 ml에 1A

6 분과 1031 희석 ) 을 ml/min 으로지속정주할수있음. 2) 항히스타민제 : 두드러기, 혈관부종, 소양증등의증상호전에도움을줌. H1, H2 blocker 의병용이좀더효과적임. Peniramin R (chlorpheniramine maleate) 4-8 mg IV + Zantac R (ranitidine) 50 mg IV 등이일례 3) 전신적스테로이드제 : 초기반응에대한즉각적인효과는보이지않으나, 후기반응이나지속적인반응을억제하기위해투여. Solu-merol R (methylprednisolone) 1-2 mg/kg IV q 6 hrs. 4) 기도수축이현저한경우 : Ventolin R (salbutamol) nebulizer q20 mins. 반응이없는경우 IV aminophylline 4-7 mg/kg IV over 30 mins 고려. 5) 베타차단제사용중인저항성환자의경우 : Garcon R (Glucagon) 1-5 mg IV bolus 후 5-15 µg/min으로지속정주 6) 벌레에쏘인경우 : 쏘인부위가머리, 목, 손, 발이아닌경우쏘인부위에 1:1,000 epinephrine 0.2 ml 주사. 해당부위의근위부를 tourniquet 으로묶고, 10분에한번씩 1-2분가량풀었다묶기를반복 7) 예방가 ) 원인물질에대한노출을피하는것이가장중요함. 나 ) 원인물질을피하는것이쉽지않거나아나필락시스의재발을예측하기힘든환자들에게는 self-injectable epinephrine (EpiPen R, Fastjekt R ), 항히스타민제, Pd mg을처방하고, 증상발생시의대처요령교육및 medical alert card를발급함. 기관지천식 1. 정의여러세포와다양한매체들이관여하는기도의만성성염증성질환. 기도의염증은기도과민증의원인이되고이는반복적인천명, 호흡곤란, 가슴답답함, 기침등의증상을일으킨다. 다양한정도의광범위한기류장애를수반하는증상은자연적으로혹은적절한치료에의해회복된다.

7 1032 내과전공의를위한진료지침 2. 진단 1. Detailed history taking - a history of recurrent exacerbation - nocturnal asthma 2. Physical examination 3. Documentation of reversible airway obstruction and/or bronchial hyperresponsiveness - Bronchial Provocation Test - Bronchodilator test 4. Evaluation of causative allergen and triggers - Skin test - Specific IgE - Allergen bronchial provocation test 1) 병력과증상가 ) 반복적인호흡곤란, 천명, 기침등이특징적인증상나 ) 야간에악화되는경향다 ) 계절에따른증상의변화, 아토피의가족력등이있으면천식일가능성이높음. 표 1. 천식의진단에유용한질문 1. 천명의발작이있었거나반복되는가? 2. 쉴때에도숨이찬경우가있는가? 3. 밤에기침이나천명으로잠을깨는일이있는가? 4. 특정자극에의해숨이차거나천명이생기는가? 5. 감기에걸리면증상이악화되고오래가는가? 6. 운동후에숨이차거나천명이발생하는가? 7. 천식치료제로호전을경험하였는가? 2) 진찰소견가 ) 천명 (wheezing) : 여러개의관악기가울리는듯한 (polyphonic) 천명이청진 ( 천식에의한기도폐쇄가아주심한경우에는오히려천명이들리지않을수도있음.) 나 ) 천명청진시감별 : 기관지결핵이나종양등다 ) 심한경우 : 빈맥, 흉곽의과팽창, 보조호흡근의사용, 흉골간함몰, 청색증, 의식저하등 3) 가역적인기도폐색혹은기관지과민성을증명가 ) 기관지확장제반응검사

8 분과 1033 (1) 현재호흡곤란, 천명등의증상을보이는환자, 진찰시증상이뚜렷하지않더라도 FEV 1 (1 초간강제호기량 ) 이정상예측치의 80% 이하인환자에서시행 (2) FEV 1 이속효성베타 2 항진제투여후에 15% 이상혹은절대수치가 200 ml 이상호전을보이면가역성진단이가능나 ) 최고호기유속 (peak flow meter rate) 의가변성측정 : 최고호기유속의일중변동률이 20% 이상이면천식의진단이가능하며, 천식의중증도와비례함. 환자가스스로질환의평가를위해가정에서측정할수있음. 2( 최고치 - 최저치 ) 일중변동률 = 100 (%) ( 최고측정치 + 최저측정치 ) 다 ) 비특이적기관지유발시험 (1) 천식에합당한증상이있으나폐기능이정상인환자에서시행 (2) 히스타민, 메타콜린이나만니톨을연무형태로점차농도를증가시켜투여하면서폐기능의변화를관찰 : FEV 1 이 20% 이상감소하는최저농도, 즉 PC 20 가 16 mg/ml ( 혹은 25 mg/ml) 이하인경우양성으로판정 (3) 민감도가높은반면특이도가낮음. 4) 원인물질판정가 ) 피부단자시험이나혈청특이 IgE 의측정나 ) 천식자체의진단에는도움이되지않으나천식의발병인자나악화인자를찾아낼수있으므로적합한환경조절방법을권유하기위해필요 5) 감별진단 : 기관지결핵또는기관지종양, 울혈성심부전, 폐색전증, COPD, vocal cord dysfunction 등 6) 직업성천식가 ) 작업환경에서노출되는다양한물질에의해발생되는천식나 ) 조기진단을해서빨리회피를시켜주면완치가가능하므로중요다 ) 가구, 악기, 자동차도장공에서발생하는 TDI 에의한직업성천식이가장흔하며반응성염료, 한약제, 동물털, 금속 ( 니켈, 크롬, 아연 ), 밀가루, 조개껍질, 약제등도원인이될수있음. 3. 천식중증도의분류환자의증상과폐기능에따라 4단계로분류

9 1034 내과전공의를위한진료지침 표 2. 천식환자의중증도분류 중증도간헐성천식 경증지속성천식 증상및폐기능천식증상 <1회 / 주, 단기간의악화, 야간증상 2 회 / 월 FEV 1 혹은 PEF(% 정상예측치 ) 80% PEF 혹은 FEV 1 변동률 <20% 천식증상 1 회 / 주, 1회 / 일, 야간증상 >2회 / 월악화시일상활동과수면장애 FEV 1 혹은 FEF 80% PEF 혹은 FEV 1 변동률 20-30% 표 2. 천식환자의중증도분류 중증도중등증지속성천식 중증지속성천식 증상및폐기능매일천식증상, 야간증상 >1회 / 주악화시일상활동과수면장애속효성베타2항진제매일흡입 FEV 1 혹은 FEF 60-80% PEF 혹은 FEV 1 변동률 >30% 매일천식증상, 잦은급성악화, 잦은야간증상, 활동제한 FEV 1 혹은 FEF 60% PEF 혹은 FEV 1 변동률 >30% 4. 천식의약물치료 천식치료약제는크게질병조절제 (controller) 와증상완화제 (reliever) 로구분 질병조절제 (Controller Medications) 증상완화제 ( 생명구원제, Reliever Medications) 종류 1) 스테로이드흡입제 2) 전신적스테로이드 3) 크로몰린제 4) 메틸잔틴제 5) 지속성흡입베타 2 항진제 6) 지속성경구베타 2 항진제 7) 류코트리엔조절제 8) 2 세대항히스타민제 9) 전신적스테로이드사용감소를위한약제들 10) 항 IgE 항체 1) 속효성흡입베타 2 항진제 2) 전신적스테로이드제 3) 항콜린제 4) 메틸잔틴제 5) 속효성경구베타 2 항진제 특징 지속성천식의증상을조절하고유지하기위하여사용되는약물 Anti-inflammatory agents 와 long-acting bronchodilators 가대표적 천식발작을예방하는효과 천식발작시단시간내에기도폐쇄와동반된증상을완화시켜주는약제

10 분과 ) 질병조절제가 ) 흡입스테로이드 (1) 만성 ( 지속성 ) 천식치료의 1 차약제로권장되는약물 (2) 기도염증을억제하여폐기능을향상, 기도과민증을감소, 증상을호전, 천식발작의빈도를감소 (3) 중용량의흡입스테로이드로도천식조절이잘안되는경우흡입스테로이드의용량을늘리는것보다는다른종류의질병조절제를병용하는것이더효과적 (4) 국소부작용 : 구강및인후칸디다증, 발성장애, 기침 표 3. 흡입스테로이드제용량표 ( 단위 : μg) 약물저용량중용량고용량 Triamcinolone Beclomethasone(Becotide ) Budesonide (Pulmicort ) Fluticasone (Flixotide ) 400-1, ,000-2, , >1,200 >1,000 >800 >500 나 ) 지속성베타 2 항진제 (1) 기관지확장효과가 12 시간이상지속되므로야간천식과운동유발성천식의예방에유용 (2) 단독으로보다는항염증제와병용하는것이좋음. 표 4. 지속성 β2 항진제 약제제형용량비고 Salmeterol xinafoate (Serevent R ) Formoterol fumarate (Oxis R ) MDI/Diskus : 25 μg/puff Turbuhaler : 4.5 μg/puff 표 5. 국내에서시판중인복합제제 2-4 puffs/day 2-4 puffs/day (1-2 puff bid) 약제제형용량비고 Fluticasone+salmeterol (Seretide R ) Budesonide+formoterol (Symbicort R ) Diskus/ MDI Turbuhaler Fliticasone μg +salmeterol 25 μg Budesonide 160 μg +formoterol 4.5 μg 스테로이드와복합제제도있다. 스테로이드와복합제제도있다. 1 puff 당함유량 1 puff 당함유량

11 1036 내과전공의를위한진료지침 다 ) 메틸잔틴제 (1) 테오필린은기관지확장효과외에도항염증효과를가지며, 야간증상조절효과가있어유지요법제로서의장점이있음. (2) 테오필린의부작용은아래표와같으며간질발작이나사망에이르기전에오심, 구토등의경한부작용이없는경우가많으므로반복적인혈청 theophylline level 측정이필요함. Level 측정시투약기록과함께채혈시간을명확히기록하고약품정보실에 pharmacokinetic study 를의뢰한다. 적정혈중농도는 5-15 μg/ml. 표 6. 테오필린대사를변화시키는요인이있는경우 대사증가 ( 혈중농도감소 ) 대사감소 ( 혈중농도증가 ) Liver enzyme induction (phenytoin, rifampicin, carbamazepine, phenobarbital) 흡연 마리화나 소아 고단백저탄수화물식이 Liver enzyme inhibition (cimetidine, erythromycin, troleandomycin, clindamycin, oral pill, allopurinol, propranolol, quinolone 계 ) 간질환 울혈성심부전 표 7. 테오필린농도에따른독성반응 혈중데오필린농도 (μg/ml) 독성반응 Abdominal cramp Agitation Diarrhea Headache Nausea Tremors Vomiting Sinus tachycardia (>120/min) Occasional premature ventricular contractions Over 35 Frequent premature ventricular contractions Ventricular tachycardia GI bleeding Grandmal seizure

12 분과 1037 라 ) 항류코트리엔제 (1) 류코트리엔합성억제제 : Zileuton (2) 류코트리엔수용체길항제 : Montelukast, Zafirlukast, Pranlukast (3) 경증과중등증천식의일차치료제로사용되기도하지만흡입스테로이드보다효과가떨어져서보조적치료제로쓰인다. 스테로이드요구량을줄일수있으며경구용이므로사용이편하다. 마 ) 항 IgE 항체 : omalizumab ge 에대한 recombinant humanized monoclonal antibody (1) 치료시작전측정하는면역글로불린 E 기저치와 (IU/mL) 와체중 (kg) 에의해용량결정 (2) 면역글로불린 E 수치측정에근거하여매 2, 4 주마다이약 mg 을 1-3 회에나누어주사 2) 증상완화제가 ) 속효성흡입베타 2 항진제 (1) 베타 2 수용체에선택적으로작용하여수분내에기도평활근을이완시켜기도확장 (2) 기도확장효과는 4-5 시간지속 (3) 종류 : salbutamol (albuterol), terbutaline, fenoterol 등이있고 formoterol 은속효성이면서지속성약제 (4) 급성천식발작의완화를위한일차선택약제, 운동유발성천식의예방제로서도유용 표 8. 흡입 β2 항진제의분류 ( 약효발현시간과지속시간 ) 발효시간 속효성 지속시간단시간장시간 ( 지속성 ) fenoterol pirbuterol procaterol salbutamol terbutaline formoterol 나 ) 전신적스테로이드제 : 약효발현이 4-6 시간으로비교적늦지만중증천식발작의경우경구또는주사용스테로이드제를조기에투여하여악화된기도염증반응을조절함으로써증상완화효과를기대

13 1038 내과전공의를위한진료지침 다 ) 기타 (1) 항콜린제 : ipratropium bromide (Atrovent R ), oxitropium bromide (2) 메틸잔틴제 ( 속효성테오필린 ) 3) 천식의장기적치료지침 : 천식의중증도에맞추어단계별로치료하는것이권장. 예를들어천식증상이매우뜸해서한달에 1-2 번정도발생하는환자라면베타 2 항진제만필요시사용. 그러나천식증상이잦거나야간천식증상이자주발생하는환자들은질병조절제를규칙적으로투여. 개개인의전반적천식중증도는치료경과에따라변할수있음. 증상조절이잘안되면치료단계를올리고, 3 개월이상증상이충분히조절되는경우에는단계를낮추어기존약제의종류를줄이거나투여량을줄임. 표 9. 중증도에따른조절제의선택 중증도 1차선택 다른선택 1단계 ( 간헐성 ) 필요없음 필요없음 2 단계 ( 경증지속성 ) 저용량흡입스테로이드제 ( 500 μg BDP 상당 : Budesonide μg/d, Fluticasone μg/d) 3 단계 ( 중등증지속성 ) 중용량흡입스테로이드제 (500-1,000 μg BDP 상당 : Budesonide μg/d, Fluticasone μg/d) + 지속성흡입베타 2 항진제 4 단계 ( 중증지속성 ) 고용량흡입스테로이드제 (> 1,000 μg BDP 상당 ) + 지속성흡입베타 2 항진제 + 필요하면다음약물중하나이상 서방형테오필린 항류코트리엔제 지속성경구베타 2 항진제 경구스테로이드제 서방형테오필린또는 크로몰린또는 항류코트리엔제 고용량흡입스테로이드제 (>1,000 μg BDP 상당 ) 또는 흡입스테로이드제 (500-1,000 μg BDP 상당 ) + 서방형테오필린, 또는항류코트리엔제, 또는지속성경구베타 2 항진제

14 표 10. Level of asthma control (Global Initiative for Asthma guide, 2006) 분과 1039 표 11. Management approach based on control (Global Initiative for Asthma guide, 2006) 4) 응급실에서의천식발작치료 : 신속한병력청취및진찰과동시에치료가시작되어야하며검사를위해치료가지체되어서는안됨. 증상과진찰및검사소견을바탕으로발작의중증도를파악

15 1040 내과전공의를위한진료지침 표 12. 급성발작의중증도분류 증상 경증발작중등증발작중증발작치명적발작 보행시호흡곤란말하는데지장없음 누우면호흡곤란한구절말하기힘듦 앉아서도호흡곤란한단어말하기힘듦 의식장애 호흡수 증가 증가 >30회 / 분 서맥 맥박수 100/ 분 / 분 120/ 분 흉복부운동 보조호흡근사용 없음 일부 대개사용 부조화 천명 약간 심함 대개심함 없음 PEFR(% 개인최고치또는정상예측치 ) 80% 60-80% 60% PaO2 정상 60 mmhg <60 mmhg PaCO2 <45 mmhg <45 mmhg 45 mmhg SaO2 95 % 90-95% 90% 가 ) 산소투여 : 동맥혈산소포화도가 90% 이상유지되도록적절한방법으로비강 cannula 나마스크로산소를투여나 ) 속효성베타 2 항진제 : 속효성베타 2 항진제는통상네뷸라이저로 salbutamol 용액 1cc 와생리식염수 3 cc 를혼합하여 4-6 시간마다흡입시킨다. 보조기구 (spacer) 를사용하면정량분사흡입기 (MDI) 로도비슷한치료효과를얻을수있다. 초기에는규칙적으로흡입하도록하다가상태가호전되면필요할때만흡입하게한다. 흡입치료를최대한하여도반응이없다면 terbutaline 이나 salbutamol 의정맥주사를고려다 ) 에피네프린 : 베타 2 항진제가없는경우에피하혹은근육투여. 심각한전신부작용의위험성이있음. 라 ) 기타기관지확장제 : 베타 2 항진제만으로충분한기관지확장효과를얻을수없는경우에 aminophylline 의정맥투여에앞서항콜린제의투여를고려. 메틸잔틴계약물은베타 2 항진제와비슷한기관지확장효과를나타내지만부작용이많음. - Aminophylline : theophylline 에 ethylenediamine 기를붙여수용성으로만든것 (1) 부하요법 : 만약 24 시간이내에 theophylline 을복용하지않았으면 5-6 mg/kg 의 aminophylline 을 cc 의 5% D/W 에섞어 분에걸쳐천천히주입한다. 만약 24 시간이내

16 분과 1041 theophylline 제를복용하였으면감량하여부하하거나부하하지않음. (2) 유지요법 : 부하후 mg/hr/kg 로투여하는데각환자의 theophylline 청소율은여러요인에의해변하므로이를고려하여용량을결정하여야하고이때체중은 IBWt 를이용 (3) Aminophylline 은 infusion pump 를통해지속적으로정맥주사하고 aminophylline 반감기 ( 보통 4 시간 ) 의 5 배가지난후에혈청 theophylline level 을측정하여용량을조절마 ) 전신적스테로이드제 : 중등증이상의발작에투여 (1) 기관지확장제를흡입해도효과가불충분한경우 (2) 평소경구스테로이드를사용하던환자 (3) 지난번발작때전신적으로스테로이드를사용했던환자에서는가급적조기에사용 (4) 용법 : 효과가나타나는데는최소한 4 시간이필요 (5) 치료용량 : methylprednisolone succinate mg/kg IV q 6 hr 혹은 hydrocortisone 2-5 mg/kg IV q 6 hr. 정맥투여와경구투여에큰차이는없어 prednisolone 을 6 시간마다 60 mg 씩투여해도됨. 호전되면 prednisolone mg 매일경구투여로전환하여점차감량하여유지용량으로조절. 스테로이드를유지용량으로장기간투여해야하는경우에는격일투여가원칙

17 1042 내과전공의를위한진료지침 표 13. 급성천식발작의병원치료지침 초기평가 - 병력, 진찰소견 ( 활력증후, 보조호흡근사용여부, 천명 ) -FEV1 또는 PEF ( 정상기대치또는개인최고치 %) - 산소포화도, 동맥혈가스분석 초기치료 - 속효성베타 2 항진제흡입 : 1 시간동안매 20 분마다사용 - 산소투여 : 산소포화도 90% 유지즉각적반응이없거나최근경구스테로이드제복용환자, 중증발작 : 전신적스테로이드투여, 중환자실치료여부결정 재평가 - 진찰소견 - PEF - 산소포화도등 중등도발작 -PEF 60~80% ( 정상예측치 / 개인최고치 ) - 진찰소견 : 중등도증상, 호흡보조근사용 -1 시간마다베타 2 항진제와항콜린제흡입 - 전신적스테로이드제투여 - 호전이있으면 1~3 시간치료계속 중증발작 -PEF<60% ( 정상예측치 / 개인최고치 ) - 진찰소견 : 안정시심한증상, 흉벽함몰 - 병력 : 고위험군 - 초치료에반응없음 - 베타 2 항진제와항콜린제흡입 - 산소투여 - 전신적스테로이드투여 - 피하 / 근육. 정맥베타 2 항진제투여고려 - 메틸잔틴제정맥주사고려 호전 - 치료후반응이 1 시간지속 - 진찰소견 : 정상 -PEF > 70% - 산소포화도 > 90% (1-2 시간내 ) 불완전호전 - 병력 : 고위험군 - 진찰소견 : 경증내지중등증증상 -PEF < 70% - 산소포화도호전없음 (1 시간내 ) 무호전 - 병력 : 고위험군 - 진찰소견 : 심한증상, 의식장애 -PEF < 30% -PaCO2 > 45mmHg -PaO2 < 60mmHg 귀가 - 베타 2 항진제흡입계속 - 경구스테로이드투여결정 - 환자교육 : 약물사용, 행동지침 입원치료 -( 베타 2 항진제 ± 항콜린제 ) 흡입 - 전신적스테로이드 - 산소요법 - 메틸잔틴정맥주사고려 -PEF, 산소포화도, 맥박수, 테오필린농도관찰 중환자실입원치료 -( 베타 2 항진제 + 항콜린제 ) 흡입 - 전신적스테로이드 - 피하 / 근육./ 정맥베타 2 항진제투여고려 - 산소요법 - 메틸잔틴정맥주사고려 - 기관삽관, 기계적환기요법고려 -PEF > 60% - 진찰소견 : 정상 -6~12 시간내에호전이없을경우

18 분과 1043 특수상황 1. 임신과비염 1) 개요비염이직접적으로임신에미치는영향은없으나, 간접적으로영양, 수면, 스트레스등에영향을미쳐임신성고혈압, preeclampsia, 성장장애등을초래할수있다. 또한내재된천식의악화및부비동염의원인이될수있다. 2) 분류임산부가호소하는비증상의흔한원인으로는가 ) 비염나 ) rhinitis medicamentosa 다 ) 부비동염라 ) pregnancy rhinitis 등이다. 3) 비염치료약제의임산부에서의안전성가 ) 항히스타민제의경우, 1세대로는 chlorpheniramine, 2세대로는 loratadine, cetirizine 등이추천된다. 나 ) 항울혈제 (decongestant) 는고혈압이없는경우에 pseudoephedrine이추천됨, 단임신첫 3개월에는금기다 ) 비강분무제 (1) glucocorticoids, cromolyns 안전하며추천됨. (2) ipratropium 안전 (3) oxymetazoline 단기간요법으로추천됨. 라 ) 면역치료 : 임산부에게서새롭게면역치료의시작은금해야하며, 유지요법은계속지속가능 4) 치료가 ) 비염 (1) intranasal glucocorticoids or cromolyn (2) chlorpheniramine, loratadine, cetirizine (3) pseudoephedrine ( 임신첫 3개월은금기 ) 나 ) Pregnancy rhinitis (1) 생리식염비강분무또는세척 (2) 운동

19 1044 내과전공의를위한진료지침 2. 임신과천식 1) 빈도 : 천제임산부의 3-8%, 2) 임산부에서의투약 : 불필요한약제의투여는금해야하지만, 기관지천식의경우, 투약하지않아서발생될수있는여러가지악영향을충분히고려해야함. 3) 투여약제의위험성평가 : FDA 분류에서, 대부분의천식약제는 B또는 C군에포함. 또한국소투여가전신투여보다안전하며, 새롭게개발된약제보다는오래전부터사용되던약제가더안전함. Table 1. FDA use in pregnancy ratings for specific asthma medications Drug class Specific drug FDA category Terbutaline B Beta adrenergic agonists Albuterol C Epinephrine C Salmeterol C Methylxanthine Theophylline C Anticholinergic drug Ipratropium B Prednisolone (systemic) B Methyl prednisolone (systemic) C Corticosteroids Budesonide (inhaled) B Triamcinolone (inhaled) C Fluticasone (inhaled) C Beclomethasone (inhaled) C Cromoglycate Cromolyn sodium B Nedocromyl B Agents affecting leukotriens Zafirlukast B Montelukast B Loratadine B Antihistamine Fexofenadine C Cetirizine B Chlorpheniramine B Decongestant Pseudoephedrine C

20 분과 ) 개별약제의안전성현재까지충분히안전한것으로알려진약제들은 Albuterol, Metaproterenol, Theophylline, Cromolyn, Beclomethasone, Budesonide 등이다. 몇가지다른약제의안전성문제는가 ) Epinephrine : uteroplacental circulations 의장애가능성이있어서아나필락시스외에는사용금지나 ) systemic corticosteroid : 적응증이된다면투약가능함. 다 ) Inhaled corticosteroid : 대체적으로안전하며, 특히 budesonide 가 B 군에속함. 라 ) Anticholinergics : atropine, glycopyrrolate, ipratropium 중에서흡입용 ipratropium 이안전하게투여될수있는약제임. 마 ) Methylxanthine : 오랫동안사용경험에비추어보면안전하지만, 임신시의체내대사의변화가있고, 흡입용스테로이드에비해서항염증효과가탁월하지못하므로, 권고되지않음. 바 ) Cromoglycate : 안전하게이용가능함. 사 ) 류코트리엔길항제 : 충분한자료는없으나현재까지의자료에따르면 montelukast 가추천 5) 요약비임산부의치료내용과유사하며아래와같은내용에주의가필요가 ) 중등도임산부천식환자의경우, 중등도용량의흡입용스테로이드또는저용량흡입용스테로이드에 long-acting beta agonist. LABA 의경우, formoterol 보다는 salmeterol 이선호됨. 나 ) short-acting beta agonist 중에서는 albuterol 이최선다 ) 흡입용스테로이드중에서는 budesonide 가선호됨. 라 ) 류코트리엔길항제의경우는 monterlukast 또는 zafirlukast 가선호되지만, 임신이전에이약제에호전을보였던경우에국한되게사용가능 6) 급성악화기의치료비임산부와크게다르지않으며, 특히산모와태아의감시가매우중요. 가 ) 산소 : PaO2 가최소 70 mmhg 이상또는산소포화도가 95% 이상유지되도록나 ) 동맥혈가스검사의해석 : 임산부에서는정상적인 respiratory alkalosis 가존재하므로, PaCO 2 수치가 35 mmhg 이상이거나, PaO 2 치가 70 mmhg 이하이면매우중증의발작임을고려해야함.

21 1046 내과전공의를위한진료지침 다 ) 약제 : inhaled beta agonists, inhaled anticholinergics, oral or intravenous glucocorticosteroids, intravenous magnesium sulfate (1) glucocorticosteroids 의용량 : 비임산부와동일 (2) intravenous aminophylline 은권고되지않음. (3) intravenous magnesium sulfate : 특히고혈압및 preterm uterine contracture 등이동반된경우 Table 2. Pharmacological management of acute asthma during pregnancy 1. Beta2-agonist bronchodilator (nebulized or metered-dose inhaler) Up to 3 doses in first minutes Every 1-2 hours thereafter until adequate response 2. Nebulized ipratropium 3. Intravenous methyl prednisolone (with initial therapy in patients on regular corticosteroids and for those with poor response during the first hour of treatment) 1 mg/kg every 6-8 hr Taper as patient improves 4. Consider intravenous magnesium sulfate 5. Consider subcutaneous terbutaline 0.25 mg if patient not responding to the above therapy 7) 동반된호흡기계감염의치료 : 초치료로 cefuroxime 이추천되고 Mycoplasma, Chlamydia 등의감염의경우, Erythromycin 의첨가가가능하다. 8) Peripartum care 가 ) labor induction 또는 postpartum hemorrhage 에는 oxytocin 을사용나 ) PGF2α 는금기, PGE2 사용다 ) 통증조절 : morphine 이나 meperidine 은금기, butorphanol 이나 fentanyl 이추천됨. 라 ) 마취 : epidural 이선호되며, 전신마취의경우는 ketamine 이나 halogenated 마취제가선호됨. 마 ) ergot 의사용금지 9) 법적인조치천식을잘조절되지않았을때태아에미치는영향은실제적인문제이며, 비교적안전하다고알려져있는천식약제투여로태아에이상이

22 분과 1047 생기지않을까우려하는것은비실제적인문제임을환자및보호자에게잘설명하고, 진료기록부에기록해둔다. 3. 수술과천식 1) 개요잘조절되지않은기관지천식은수술후호흡기계합병증발생의중요인자이나, 조절이충분히이루어진경우폐합병증의위험도는거의없다. 2) 마취약제의영향가 ) 마취유도제 : Propofol 및 Ketamine 등이기도수축및기도저항성등의측면에서추천된다. 나 ) 흡입마취제 : halogenated 제재가기관지평활근의이완작용등이있어유리하다. 다 ) 근이완제 : Pancuronium이자극에의한기도수축의효과가크지않아유리하다. 라 ) Opioid : 비반세포로부터히스타민의유리효과가없는 fentanyl이추천된다. 3) 수술전고려사항 : 술전천식의조절상태에대한정확한평가가필수항목이다. 가 ) 증상이없고 2년이내에천식발작의경험이없고, 항천식약제의사용이필요없었던경우 : 특별한조치필요없다. 나 ) 증상이없고, 2년이내에천식발작의경험이있고, 약물을지속적으로또는간헐적으로사용한경우 (1) 응급수술이아닌경우, 발생계절이아닐때수술권장 (2) 상기도감염이있는경우, 4내지 6주후에수술고려 (3) 폐기능을최대한호전시킨후수술다 ) 증상이있는경우는응급수술이아니라면수술을연기 4) 치료가 ) 수술전천식의조절이충분하지않은경우는, 특히 FEV1이예측치의 80% 미만인경우, 단기간의전신적스테로이드의투여를포함하는천식치료단계의상승이필요하다. 나 ) 기도삽관이필요할경우, 속효성베타항진제의흡입이권고된다. 다 ) 술전 6개월내에전신적인스테로이드의투여력이있는환자의경우는수술시 hydrocortisone 100 mg을 8시간간격으로정맥투여가필요하고, 이후 24시간이내에신속히감량한다.

23 1048 내과전공의를위한진료지침 만성기침 1. 정의 8주이상지속되는기침 ( 참고 : 아급성기침은 3-8주지속기침 ) 2. 성인만성기침의원인 1) 상기도기침증후군, 기침이형천식, 위식도역류, 호산구성기관지염등이가장흔한원인 2) 흡연에의한만성기관지염, ACE inhibitor 에의한기침배제필요 3) 기관지확장증, 결핵, 폐암등의가능성고려 * 단일질환에의해기침이발생하는경우가제일흔하지만, 두세가지원인질환이함께있을수있다. 3. 임상양상 1) 상기도기침증후군 (upper airway cough syndrome, UACS) 가 ) 정의 : 기저원인에관계없이코나부비동에서생긴분비물이인후를자극하여기침을일으키는경우를통칭. 후비루증후군 (postmasal drip syndrome, PND) 으로도불림. 나 ) 증상 : 무언가목뒤로넘어가는느낌, 또는콧물, 재치기, 코막힘. 다 ) 진찰소견 : 인후부위의분비물, 또는자갈모양의점막변화 (cobble stone appearance) 가관찰될수있으나정상인경우가더흔함. 라 ) 검사소견 : 비염, 비비염, 혈관운동성비염, 부비동염등의감별에유용 (1) 피부단자시험또는혈청특이IgE 검사 : 비염의원인확인 (2) 부비동 X-ray:6 mm 이상의점막비후, 기수위 (air-fluid level) 마 ) 진단 : 대부분환자의증상에의존하며, 기타진찰소견, 방사선학적소견등을종합하여진단. 확진은치료에대한반응확인후에가능 2) 기침이형천식 (cough variant asthma) 가 ) 정의 : 호흡곤란과같은전형적인천식증상은없고기침만이주된증상이면서기도과민성이증가된경우나 ) 증상 : 기침이밤에악화되는경향. 가끔천명동반다 ) 진찰소견 : 대부분정상

24 분과 1049 라 ) 진단 : 메타콜 (methacholine) 기관지유발시험에서양성반응 (PC 20 < 16 mg/ml) 3) 위식도역류 (Gastroesophageal reflux disease, GERD) 가 ) 정의 : 식도하부로역류된음식물또는위산에의한기침나 ) 증상 : 오목가슴부위의타는듯한느낌 (heartburn) 이나신트림을호소할수있으나, 기침이유일한증상인경우가더흔함다 ) 진단 :24 시간식도 ph 검사 4) 호산구성기관지염 (Nonasthmatic eosinophilic bronchitis, NAEB) 가 ) 정의 : 메타콜린기관지유발시험은음성이면서, 객담세포중호산구가 3% 이상으로증가나 ) 진단 : 유도객담검사. 호기 NO 측정은보조적수단 4. 진단 1) 먼저흉부단순촬영을시행하여비정상인경우원인질환을치료한다. 2) 흡연에의한만성기관지염이의심되면 4주간금연하게한후기침의호전여부를확인한다. ACE inhibitor (ramipril, captopril 등 ) 에의한기침이의심되면 1주간복용을중단한후기침의변화를관찰한다. 3) 상기도기침증후군을시사하는증상이있다면치료하고, 없다면메타콜린기관지유발시험, 유도객담검사등을시행한다. 4) 기침의원인이뚜렷하지않거나, 속쓰림또는신트림이동반된기침의경우 24시간식도 ph검사를고려한다. 5) 상기검사결과가정상이면일반진해제를경험적으로투여한다. 기침이호전되지않으면항우울제의투여, 흉부 CT 촬영등을고려한다.

25 1050 내과전공의를위한진료지침 만성기침에대한진단적접근

26 분과 치료 1) 상기도기침증후군 비비염비염혈관운동성비염세균성부비동염 1 st generation antihistamine (chlorpheniramine 2 mg) plus pseudoephedrine 30 mg three times a day Avoidance of offending allergens Medical management * 2 nd generation antihistamines * Intranasal corticosteroids (budesonide, fluticasone, mometasone) 1 st generation antihistamine (chlorpheniramine 2 mg) plus pseudoephedrine 30 mg three times a day Add intranasal ipratropium bromide, if needed 1st generation antihistamine (chlorpheniramine 2 mg) plus pseudoephedrine 30 mg three times a day Antibiotics directed against Haemophilus influenzae and Streptococcus pneumoniae (augmentin, cefuroxime) 2) 기침이형천식 Inhaled corticosteroids (±beta2 agonist inhalers) - Budesonide μg/day - Fluticasone μg/day - Ciclesonide μg/day - Seretide or Symbicort Leukotriene receptor antagonists - Montelukast 1 tablet a day - Pranlukast 2 tablets twice a day Oral corticosteroid if needed - Prednisolone 30 mg a day for a few days 3) 위식도역류 Modification of diet and life style - High protein and low fat diet, avoid LEP lowering foods or drugs - Eating 3 meals a day without snacking. No eating for 2-3 hours before lying down Proton pump inhibitors H2 antagonists and antacids Prokinetics

27 1052 내과전공의를위한진료지침 4) 호산구성기관지염 Inhaled corticosteroids - Budesonide μg/day - Fluticasone μg/day - Ciclesonide μg/day 음식물 1. 개요 1) 용어정의 ( 음식물과연관된반응 ) 가 ) Food hypersensitivity(allergy) : 음식물이나음식첨가물에의한면역학적반응나 ) Food intolerance : 음식물이나음식첨가물에의한비면역학적반응으로약리적, 대사적, 독성반응을포함함다 ) Food toxicity(poisoning) : 음식물, 음식첨가물자체, 미생물이아닌화학매개물에의한비면역학적, 직접적인이상반응라 ) Pharmacologic food reaction : 음식물이나음식첨가물에의한직접적인약리학적반응마 ) Metabolic food reaction : 음식물이나첨가물이숙주대사에관계하여나타나는이상반응 2) 유병률성인에서는 1-2% 로성인보다소아에서높고연령이증가함에따라서감소함. 그러나이중맹검경구유발검사를시행하면약 1/3에서만양성반응을보이므로음식물의실제유병률은보고된유병률보다는어느정도낮을것으로추측됨. 성인에서는갑각류로서새우, 게, 조개류, 그리고땅콩, 메밀, 번데기가많음. 3) 분류여러가지음식물반응으로생기는질환을제 1형과민반응에관여하는 IgE 항체와연관성을기준으로분류하면 (1) 가장관련이많은질환으로는즉시형위장관과민반응, 구강증후군 (Oral allergy syndrome), 급성두드러기및맥관부종, 접촉피부염, 만성두드러기및맥관부종이있으며, (2) 중간정도관련이있는질환으로는아

28 분과 1053 토피피부염, 성호산구성위장염 (Allergic eosinophilic gastroenteritis) 이있고, (3) 가장관련이적은질환으로는음식물유발성소대장염 (Food-induced enterocolitis), 식이성단백직장염 (Dietary protein proctitis), 식이성단백장병증 (Dietary protein enteropathy), 만성소화장애증 (Celiac disease), 포진성피부염 (Dermatitis herpetiformis) 등이있음. 4) 증상가 ) IgE 항체와관련된전형적인즉시형음식물는섭취할때증상이나타나고금하면증상이소멸하는연관성을보임. 일반적으로원인음식물섭취후 2 시간이내에증상이나타나지만드물게 48 시간이경과한후증상이나타날수도있어인과관계를증명하기어려운경우도있음. 나 ) 위장관증상 : 입술과구강점막의소양감, 부종, 식욕부진, 오심, 구토, 복통, 설사, 혈변등의증상이발생함. 드물게단백상실성장질환, 흡수장애, 간및비장의종대도관찰할수있음. 다 ) 호흡기증상 : 코소양감, 콧물, 재채기, 코막힘등비염증상과기침, 천명, 호흡곤란등기관지천식증상이나타날수있음. 라 ) 아나필락시스 : 피부증상과함께저혈압, 쇼크, 호흡기증상, 위장관증상나타남. 마 ) 구강증후군 : 음식물의특수한형태로음식물항원에의한접촉두드러기의일종임. 과일또는채소를섭취할때접촉하는입술, 구강, 인두부위에두드러기증상이나타남. 바 ) 호산구성위장염 : 말초혈액의호산구증가, 위장관내호산구침윤, 그리고다양한위장관증상을특징으로하는질환으로음식물와관련이있다고추측되고있음. 2. 진단 1) 음식물일기 (Diet diary) 섭취하는모든음식, 음료수, 약물등을시간적경과에따라서기록하고반응이일어나는시간과증상을같이기록하여분석함. 증상이수일에 1번씩간헐적으로나타날경우에유용한방법이며거의매일증상이나타나면원인음식물을구별할수없음. 2) 제한식이 (Restriction diet) 환자의병력을검토하여원인음식물로의심되는음식물을선정해시험적으로금하면서증상재발유무를관찰하는방법임. 증상이거의

29 1054 내과전공의를위한진료지침 매일발생할때유용함. 3) 검사실검사피부반응검사는음식물에서추출한항원으로피부단자시험을시행하여 IgE 항체에감작된비반세포의존재를피부에서증명하기위함. 땅콩, 견과류, 우유, 달걀, 생선, 갑각류의진단에서유용함. 사용하는항원은신선한음식물에서추출한것이므로실제섭취하는음식물내의항원이다르면위음성을보일수있음. 특이 IgE 항체검사는말초혈액내에순환하고있는 IgE 항체를측정하는것으로음식물항원에대한제 1 형면역반응을비교적특이적으로반영하는검사임. 4) 이중맹검경구유발검사음식물를확진하는가장확실한검사로검사자와환자모두모르는상태에서의심하는음식물과대조식품을번갈아투여하면서증상이나타나는지확인함. 단유발검사가내포하고있는아나필락시스위험성을고려하여꼭필요한경우에만주의하여시행해야함. 3. 치료 1) 원인음식물회피 : 해당음식물뿐만아니라그음식물의성분이섞여있는모든음식물을철저히회피해야함. 2) 대체음식물처방 3) 환자교육 : 원인식품인지법, 회피방법과상담, 생명을위협하는징후설명, 우발적섭취시대처방안 4) 대증치료 : 주로항히스타민제나스테로이드를이용함 ( 두드러기혹은아나필락시스편참조 ).

30 분과 1055 그림. 음식물접근방법 두드러기와혈관부종 1. 정의 1) 두드러기 : 진피상부의혈관확장및부종에의한발적 (erythema) 과팽진 (wheal) 이나타나는현상 2) 혈관부종 : 두드러기와유사한병변이진피층심부와피하조직에발생하여피부부종 (swelling) 으로나타나는현상 2. 원인및관련질환비반세포에서유리되는히스타민이두드러기발생에가장핵심적인역할을수행하고, 피부소양감과혈관투과성증가를일으킨다. 비반세포의활성은성또는비성기전에의해나타난다. 혈관부종은주로키닌체계의활성화에의하여나타난다.

31 1056 내과전공의를위한진료지침 표 1. 두드러기및혈관부종에관여하는매개체 비반세포보체계 Hageman factor-관련단핵세포 Factor 히스타민, 프로스타글란딘 D 류코트리엔 C & D, 혈소판활성인자 (PAF) 아나휠라톡신 : C3a, C4a, C5a, 히스타민브라디키닌히스타민-유리인자, 케모카인 1) 알레르겐 : 음식물, 약물, 곤충독 2) 자극에의한비반세포탈과립 : 몰핀, 코데인, 방사선조영제, tubocurarine, vancomycin, anaphylatoxin(c3a 및 C5a) 3) 물리적자극에의한비반세포탈과립 : 압력, 한랭 / 추위, 햇빛, 열등 4) Arachidonic acid metabolism : 아스피린, NSAIDs, 음식물첨가물 5) 감염 : 바이러스, 기생충감염, B 형간염바이러스, Helicobacter pylori 감염? 6) 갑상선질환 : 자가면역성갑상선염 7) 자가면역질환, 혈관염, 악성종양 : 자가면역성교원병, 혈관염, Hodgkin's disease, 대장암, 직장암, 간암, 폐암등 3. 분류 1) 두드러기가 ) 급성두드러기 : 발병기간이 6주이내로수일또는수주간지속된후완전소실. 약 50% 에서원인을확인할수있으며, 음식물, 약물, 상기도감염등이흔한원인나 ) 만성두드러기 : 6주이상지속되는두드러기약 25% 는물리적인자극에의하여나타나는물리두드러기나머지대부분은원인을모르는만성특발성두드러기특발성두드러기의 40-50% 는자가항체와관련된만성자가면역성두드러기 (chronic autoimmune urticaria) 다 ) 물리두드러기 : 피부묘기증, 한랭두드러기, 콜린성두드러기, 일광두드러기, 압박두드러기, 운동유발성아나필락시스 2) 혈관부종가 ) C1 esterase inhibitor 결핍성 : 유전성, 후천성나 ) 정상 C1 esterase inhibitor : 특발성, 물리적, 약물유발성

32 분과 증상 1) 두드러기 : 신체어느부위에나발생가능, 가려움증과따끔거림을호소 2) 혈관부종가 ) 얼굴과사지에호발, 특히눈주위나입술에호발나 ) 가려움증보다는화끈거림, 통증, 따끔거림등이주증상다 ) C1 esterase inhibitor 결핍성에서는두드러기없이혈관부종만발생. 점막침범으로소화기장관증상이나타날수있으며, 후두부종으로기도폐쇄의위험성도있음. 5. 진단 1) 임상적진단이중요. 원인및악화요인확인이중요가 ) 급성 : 최근병력, 약물복용력, 특정음식섭취여부나 ) 만성 : 계절적, 환경적요인, 물리적인자와의관계, 약물, 음식물 2) 일차선별검사가 ) CBC with differential count, ESR, Urinalysis, Stool ova and parasite 나 ) Chest X-ray 다 ) C3, C4( 유전성혈관부종에서는 C4 감소, C3 정상 ), CH50, ANA 라 ) ALT/AST, HBs Ag, Anti-HBs, Anti-HCV 마 ) TFT (T3, Free T4, TSH), Anti-thyroglobulin Ab, Anti-microsomal Ab 바 ) Autologous serum skin test( 자가혈청피부시험 ) 3) 물리두드러기 : 각각의물리두드러기에해당하는유발시험으로진단가능 4) 감별진단 : 두드러기성혈관염가 ) 두드러기병변이금방소실되지않고같은장소에 24 시간이상지속나 ) 가려움증뿐만아니라작열감이나통증을호소다 ) 발진이없어진자리에색소침착동반라 ) 발열, 전신무력감, 임파선종대와같은전신적인증상동반마 ) 혈관염증명을위한피부조직검사필요 6. 치료 1) 유발원인규명과제거, 그리고악화요인의회피 ( 가장중요 ) 2) H1 항히스타민제치료가 ) 초기에소량을사용하고, 효과가있을때까지증량나 ) 필요에따라사용하는것이아니라규칙적으로사용

33 1058 내과전공의를위한진료지침 다 ) 개인에따라반응이다르며, 적절한용량과적절한기간사용이필요라 ) 첫선택약물로치료가안될경우다른부류의약물을사용 그래도안될경우 (1) H1 항히스타민제간의혼합투여 : 2 세대 +2 세대, 2 세대 +2 세대 +1 세대항히스타민제 (2) H1 항히스타민제와 β-adrenergic agonist 의혼합투여 (3) H1 항히스타민제와 H2 항히스타민제의혼합투여 3) 부신피질호르몬제 : 심한경우단기간만사용 4) 기타치료 : 면역조절 -cyclosporine, 혈장분리반출술 (plasmapheresis), IV immunoglobulin 등 5) 유전성혈관부종의증상예방 : attenuated androgens (danazol, stanozolol) 약물 1. 정의 약물이나그대사물질에대한유해반응중면역학적기전 (immunologic reaction) 에의하여발생하는경우 약물유해반응 (adverse drug reaction) : 예방, 진단및치료를위하여적절한투여경로로상용량의약물을투여하였을때치료효과이외에의도하지않았던인체에해로운반응 2. 특징 1) 환자의소수에서만나타난다. 2) 의심되는약물에노출된 (sensitization) 병력이있다. 3) 감작후약물은소량만투여하여도과민반응이야기되며, 재현성이있다. 4) 약물의독성이나약리작용과는다른반응으로나타난다. 5) 면역학적기전에의한다는검사결과나현상이있다. 6) 약물이투여되는동안증상이지속된다. 7) 약물을중지하면수일혹은수주내에증상이소멸된다.

34 분과 빈도 1) 약물유해반응 : 입원환자의 15-30% 2) 치명적인약물유해반응 : 내과계입원환자의 0.1%, 외과계입원환자의 0.01% 3) 약물 : 약물유해반응의약 5-10% 4. 약물유해반응의발생기전에따른분류 1) Type A reaction (80%) : predictable - Toxicity, side effects, secondary drug effects, drug interactions 2) Type B reaction : unpredictable - Idiosyncratic reactions, allergic reactions, pseudoallergic reactions, intolerance 일반적으로약물라하면 type B reaction 중 allergic reactions 을말한다. 5. 임상증상 1) 피부에주로발생하는경우가 ) 발진형 (morbilliform or exanthematous, maculopapular) 약진나 ) 두드러기 (urticaria) 다 ) 고정약진 (fixed drug eruption) : 유사한병변이동일한부위에반복하여발생라 ) 광과민성약진 (photosensitivity) : 햇빛에노출되는부위에주로발생마 ) 급성전신성발진성농포증 (acute generalized exanthematous pustulosis) 바 ) 기타 : 여드름이나모낭염과유사한약진, 습진과유사한약진, 수포발생, 다형홍반, 천포창과유사한약진, 전신피부가벗겨지는약진, erythema nodosum, 태선양 (lichnoid) 약진, lupus erythematous-like reaction, purpura, 색소변화, 탈모 2) 스티븐스-존슨증후군 (Stevens-Johnson syndrome) 및독성표피괴사용해증 (toxic epidermal necrolysis) 3) 아나필락시스 (anaphylaxis) : 후두부종, 저혈압, 기관지수축 4) 혈액학적이상 : 호산구증가증, 용혈성빈혈, 호중구감소증, 혈소판감소증

35 1060 내과전공의를위한진료지침 5) 호흡기증상 : 간질성 / 폐포성폐렴, 부종, 섬유조직증식 6) 간기능이상 : 간세포손상 (ALT/AST 증가, PT prolongation), 담즙정체반응 7) 신기능이상 : 간질성신염, 사구체신염, 신증후군 8) 혈청병 (serum sickness) 9) 약제열 (drug fever) 10) 전신성혈관염 (drug-induced vasculitis) 11) 과민성증후군 (hypersensitivity syndrome) 6. 진단 1) 환자의병력청취 ( 가장중요 ) 가 ) 환자가약을사용한시기와피부병변또는이상반응발생과의연관성을알기위하여필요 2) 의심되는약사용중단가 ) 의심되는약제를제거하여이상반응이소실되면의심할수있음. 3) 피부시험가 ) 현재피부반응검사에사용되는약제 : penicillin( 가장많이사용 ), cephalosporin, 근육이완제, insulin, streptokinase 등나 ) 종류 (1) 단자시험 (skin prick test), 피내시험 (intradermal test) : 발생된가 type I hypersensitivity 반응이의심될때시행함. (2) 첩포시험 (patch test) : 발생된가 type IV hypersensitivity 반응이의심될때시행함. 다 ) 피부시험은위양성이나위음성의가능성이있으므로병력을고려하여종합적으로판단하여야한다. 4) 전신유발시험 (provocation test, 정확한진단을위한방법 ) 가 ) 의심되는약제를재투여하여동일한유해반응을유발하는방법나 ) 재유발하여진단하게되므로위험성이동반됨. 응급처치및투약이준비된상태에서시행하여야한다. 가능하면전문가가시행하는것이바람직함. 다 ) 금기 : 스티븐스-존슨증후군, 독성표피괴사용해증, 아나필락시스 ( 상대적금기 ) 5) 실험실적방법 ( 혈청항체검사법 ) 가 ) 약에대한특이 IgE 유무를검사하는방법

36 분과 1061 (1) Unicap, RAST, MAST 등 6) 피부시험이진단에도움이되지않는약제들가 ) Aspirin 과 NSAIDs (1) Aspirin 과민증은가아닌비면역학적반응에의한것 (COX-1 inhibition) (2) 면역학적검사방법은도움이되지않으며, 유발검사를시행함. 1 경구유발검사 2 흡입유발검사 (bronchial provocation test) : 액상의 lysineaspirin 을분무, 흡입하여천식발작유무를확인하는기관지유발검사나 ) 방사선조영제 (1) 발생기전은불명확함. 면역학적, 비면역학적두가지기전에의하여발생가능 (2) 사전에유해반응발생을예측할수있는방법은아직확립되어있지않음. (3) 이전에방사선조영제에의해유해반응발생하였던과거력이가장중요한위험인자이므로필히확인하여야한다. 7. 치료 1) 발생에대한치료가 ) 약물가의심되면의심약제를중단하는것이가장근본적인치료나 ) 심한임상양상을보이는경우는약물치료가동반되어야한다. (1) Anaphylaxis : epinephrine, 심폐기능회복을위한치료 (2) 스티븐스-존슨증후군, 약물과민성증후군 : steroid 등다 ) 피부증상 (1) 약한경우 : 항히스타민제, 국소스테로이드제 (2) 스티븐스-존슨증후군등증상이심한경우 : corticosteroid의전신투여도고려 2) 대체요법 : 면역학적으로교차반응이없는약제로대체하는것이바람직 3) 탈감작요법 (desensitization) 가 ) 약제가치료에필요하나달리대체할약제가없는경우에시행나 ) 탈감작시키는방법 : 소량으로시작하여소량씩증가시켜치료용

37 1062 내과전공의를위한진료지침 량까지도달하게하고이후지속적으로유지하는것이보편적다 ) 탈감작용법을주로시행하는약제 : 각종 antibiotics, insulin 등 4) 예방가 ) 병력을확인하여의심되는약제를피하거나대체약제를사용함. 나 ) 꼭필요한경우는진단가능한검사법이있으면시행하여확인하고, 없으면탈감작또는주의깊게관찰하며 grade challenge 를시행함. 다 ) 꼭필요한약제만투여하고그외의약제는가급적투약을삼가야함. 8. 반응을잘일으키는약제들 1) Penicillin 가 ) 약물반응중가장흔하고다양하게발생함. 나 ) 빈도 : 페니실린치료환자의 0.7-8% 정도, 전신성아나필락시스쇼크는 % 에서발생다 ) 진단 : 병력청취가중요하며피부시험이도움이됨. 라 ) Semi-synthetic penicillin, cephalosporins, carbapenems 등 ß-lactam 항생제와교차반응이있음. 2) Cephalosporin 가 ) 약제사용이증가하면서반응도증가하고있음. 나 ) 세대간교차반응이있음. ß-lactam 항생제와교차반응이있음. ß-lactam 항생제에대한 allergy 환자의 approach 3) Aspirin 가 ) Cyclooxygenase-1 억제작용에의하여증상이발생한다 (COX-1

38 분과 1063 inhibition). Aspirin 또는 NSAIDs 에유해반응이있는경우유사한 cyclooxygenase-1 억제제 (COX-1 inhibitor) 에도교차반응이있어서사용에주의해야한다. 나 ) Aspirin 과민증이있는경우비교적안전한약제 celecoxib (Celebrex ), acetaminophen (Tylenol ), meloxicam (Mobic ), nimesulide (Mesulid ), sodium salicylate (Monogesic ), choline magnesium trisalicylate (Trimax ), codein 계통의약제 4) 방사선조영제 (radiocontrast media) 가 ) 빈도 : 방사선조영제투여후 5-8%, 심한증상은 0.1% 나 ) 증상 : 두드러기 ( 가장흔함 ), 홍반, 소양감, 구역및구토, 기관지수축, 쇼크, 혈관성부종, 후두부부종, 경련및신부전, 결막염, 비염, 미열다 ) 과거에방사선조영제에대한부작용의병력이있는경우의예방법 (1) 조영제투여 13 시간, 7 시간, 1 시간전 3 회에걸쳐 prednisolone 50 mg PO 또는 hydrocortisone 200 mg IV 투여 (2) Diphenhydramine 50 mg PO/IM 또는다른항히스타민제 1 시간전에투여 (3) Lower-osmolar radiocontrast media 사용 5) 국소마취제 (local anesthetics) 가 ) 치과치료시에주로나타남. 나 ) Vasovagal syncope 와감별이필요하며 skin test 로검사해볼수있음. 6) 인슐린 (insulin) 가 ) 5-10% 에서나타나며, 대부분인슐린주사를맞고있는부위에국소적으로발생. 주사를맞은 1-4 주후에잘나타나며, 계속투여시대개 3-4 주후에소실나 ) 항히스타민제에의해잘치료됨. 7) Allopurinol 가 ) 발진형약진이잘발생함. 그외에스티븐스 - 존슨증후군, 독성표피괴사용해증, 약물과민성반응등이발생할수있으므로주의를요한다. 나 ) 빈도 : 약 2% 다 ) 초기발진이생겼을때인지하여투약을중단하는것이중요 8) 항경련제 (anticonvulsants)

39 1064 내과전공의를위한진료지침 가 ) 흔한약제 : carbamazepine, phenobarbital, phenytoin, valproic acid, lamotrigine 등나 ) 발진형약진이흔함. 그외에스티븐스 - 존슨증후군, 독성표피괴사용해증, 약물과민성반응등이발생할수있으므로주의를요한다. 다 ) 초기발진이생겼을때인지하여투약을중단하는것이중요 9) 근이완제 (muscle relaxants) 가 ) Anaphylaxis 등이발생할수있다. 수술마취시주의를요한다. 호산구증가증 1. 정의 말초혈액호산구수가 600 개 /μl 이상으로증가한상태를정의하며호산구성질환의존재를시사한다. 2. 분류 (Table 1) 말초혈액내호산구증다증은가족적또는후천적호산구증다증으로나뉘어지고, 후천성호산구증다증은기저원인질환에따라서일차적, 이차적 ( 반응성 ) 호산구증다증으로분류한다. 이차적 ( 반응성 ) 호산구증가의원인에는조직침윤성기생충감염, 성질환, 약물과민반응등이포함되며, 일차성원인에는클론성원인 (clonal disorder) 과특발성호산구증다증이포함된다. 3. 진단검사 ( 그림 1) 진단과정에서여행경력과약물사용에대한자세한병력청취가가장중요하다. 약물사용의병력이없다면장내기생충감염에대한 3회이상의분변검사가필요하고, 여행, 생식경력등을고려하여가능성이높은기생충에대한혈청검사, 객담검사, 소변검사등을시행해야하며, 병력에따라 2차성호산구증다증에대한추가검사를한다. 일차성호산구증다증의가능성이있는경우에는골수조직검사와세포유전학적검사가필요하다. 골수조직에병리학적으로악성질환의증거가없더라도 Platelet-derived growth factor receptor genes (PDGFRA-α and β) 유전자이상에대한검사가필요하다. 최근, PDGFRA 유전자외에도다른 tyrosine kinase 유전자변이에의한호산구증다증이발견되고있다.

40 분과 1065 호산구증다증의원인에관계없이활성화된호산구에서분비되는독성단백들에의한발생되는조직손상의결과는같다. 따라서진단검사과정에서호산구성조직침윤과손상에대한평가를위하여심초음파, 흉부방사선, 폐기능검사, 호산구양이온단백등에대한검사를병행한다. 4. 대표적인질환 1) 질환 : 기관지천식, 비염, 아토피피부염과같은질환에서말초혈액호산구증가증이흔히동반된다. Table 1. Classification and causes of eosinophilia* Familial Acquired Secondary Infectious causes Tissue-invasive parasitosis (most common) Bacterial or viral infections (rare) Noninfectious causes Drugs (sulfa, carbamazepine, etc) Toxins (associated with eosinophilia-myalgia syndrome, toxic oil syndrome, etc) Allergy (asthma, atopic dermatitis, etc) Idiopathic/autoimmune inflammatory conditions Vasculitis (Churg-Strauss, Wegener) Kimura disease Eosinophilic fasciitis Systemic sclerosis or scleroderma Polyarteritis and other CTDs Sarcoidosis Inflammatory bowel disease Malignancy (metastatic cancer, Hodgkin lymphoma) Endocrinopathies (Addison disease, etc) Primary Clonal Acute leukemia Acute myeloid leukemia Acute lymphocytic leukemia Chronic myeloid disorder Molecularly defined chronic myeloid disorder Bcr/Abl+ chronic myeloid leukemia PDGFRA-rearranged eosinophilic disorder PDGFRB-rearranged eosinophilic disorder Kit-mutated systemic mastocytosis 8p11 Syndrome

41 1066 내과전공의를위한진료지침 Table 1. 계속 Clinicopathologically defined chronic myeloid disorder Myelodysplastic syndrome Myeloproliferative disorder Classic myeloproliferative disorder (polycythemia vera, etc) Atypical myeloproliferative disorder Chronic eosinophilic leukemia Systemic mastocytosis Chronic myelomonocytic leukemia Unclassified myeloproliferative disorder Idiopathic HES Pre-HES *CTD, connective tissue disease; HES, hypereosinophilic syndrome;pdgfr, platelet-derived growth factor receptor. adopted from AYALEW TEFFERI,Mayo Clin Proc. 2005;80(1): ) 기생충감염 : 조직침윤기생충감염이호산구증다증의가장흔한원인이다. 기생충감염에의한호산구증가는기생충의종류, 감염부위, 성장과이동, 인체면역반응에따라정도가다르다. 기생충감염의위험이있는오염된물, 야생동물등의섭취력, 여행력등에대한병력청취를자세히하여야하고대변충란검사와혈청학적검사 (ELISA) 를함께시행하는것이도움이된다. 특히, 국내에는개회충을포함한장내유충이행증에의한호산구증다증이많다. 3) 약물반응 : 현재외래에서투약중이거나입원중에발생한호산구증가증의경우약물에의하여나타났을가능성이높으며, 한약이나건강식품등에의한가능성을염두에두고의심하는것이필요하다. 또한약물에의한호산구증가증의경우피부, 폐, 신장등의실질장기침범이동반될수있음을염두에두어야한다. 투약시점과호산구증가증이나타난시간간격을확인하고, 의심되는약물을중단하여호전되는것으로진단을내릴수있다. 4) 혈액및종양성질환가 ) 특발성호산구증가증후군 (idiopathic hypereosinophilic syndrome) : 이차성 ( 반응성 ) 원인과클론성호산구증가의원인을배제하고, 6 개월이상지속되는 1500 개 /μl 이상의호산구증다증과장기침범의증상, 징후가있을때진단된다. 남성에흔한데, 우연히발견되기도하지만장기침범에의한증상으로내원하는경우도있다. 심장, 피부, 신경, 폐, 간등의실질장

42 분과 1067 기가흔히침범되는데, 특히심장침범은이환및사망의가장큰원인이므로, 조기에심초음파를포함한평가와추적관찰이필요하다. 나 ) 림프종, 백혈병, 기타종양질환 : 백혈병의한형태인호산구성백혈병과골수이형성증후군, 림프종에서도말초혈액호산구증가가관찰된다. 흔하지는않지만자궁경부암, 폐암, 두경부암, 위암, 대장암등의고형암에서도호산구증가증이동반될수있다. 5) 폐침범을동반하는호산구증가증가 ) 기생충감염 : Ascaris 와같은장기생충이인체내에서이동하면서유충이일시적으로폐를지나갈때호산구폐침윤을일으키기도하고 (Löffler's syndrome), 폐흡충과같이폐가감염의주된장기로발생하기도한다. 폐흡충중의경우객담에서 paragonimus 충란을발견하거나혈청검사로진단을내릴수있다. 나 ) 만성호산구성폐렴 : 기침, 발열, 호흡곤란, 체중감소등의호흡곤란등의증상이흔하며반수에서천식을비롯한아토피질환의병력이있다. 다양한방사선학적소견으로나타나며, 흔히알려진 photonegative' 폐부종소견은 1/4 에서만관찰된다. 다 ) 급성호산구성폐렴 : 단기간이내에기침, 발열, 호흡곤란등의증상으로나타나며, 특히저산소성호흡부전이발생하기도한다. 급성폐렴의양상을보이는환자에서말초혈액호산구증가증이동반된경우진단을의심할수있다. 전신적스테로이드에빠른호전을보이며, 스테로이드를중단하더라도재발하지않는특징이있다. 라 ) 성기관지폐아스페르길루스증 (ABPA) : 기관지천식, 말초혈액호산구증가증, 중심성기관지확장증에동반된폐침윤을특징으로하는질환으로, Aspergillus fumigatus 에대한면역반응에의해발생한다. Aspergillus 에대한 IgE, IgG 측정, 피부시험등이진단에도움이된다. 마 ) Churg-Strauss syndrome : 천식환자에서발생되는혈관염을동반하는질환으로호산구증가증, 신경병증, 폐침윤, 부비동염등을특징으로하는질환이다. 심장, 대뇌등의장기를침범하면이로인한사망의위험이커지므로주의하여야한다. 천식환자에서높은호산구증가증이동반되고전신적인이상소견을보일때진단을의심하는것이중요하며, 반수에서 p-anca 양성을보이므로진단에도움이된다. 또한피부등침범부위에서호산구침윤과혈관염소견을확인하여진단할수있다.

43 1068 내과전공의를위한진료지침 6) 일차성호산구증다증과거특발성과호산구증다증으로진단되었던환자들의상당수가골수조직검사에서악성질환의증거는없으나세포유전학적검사에서 PDGFRA-α/β 유전자변이를동반하고있는것으로밝혀있다. 3. 치료진단과치료알고리듬 ( 그림 1) 에따라감별진단과장기조직손상에대한검사를하고이차성호산구증다증에대한원인치료를하는것이원칙이며, 이차성원인에의한질환에서도주요장기 ( 심혈관계, 폐, 신경계등 ) 침윤에의한증상징후가있을경우에는 prednisolone 1 mg/kg/day 용량을약 1-2주간사용하고감량하는병행치료가필요하다. 골수조직검사및세포유전학검사에서 PDGFRA-α/β 변이가없는일차성질환은항암치료및골수이식치료가필요하고, PDGFRA-α/β 변이가발견된환자들은저용량 Imatinib치료 (Gleevec, 100 mg/day) 로완전관해를유도할수있다. 이차성원인이배제되고세포유전학적검사에서이상이발견되지않는특발성과호산구증다증의치료는 interferon-α (1-3백만단위, 피하주사, 3회 / 주 ) 와 / 또는 predinsolone (1 mg/kg/day) 으로시작하고치료에반응이없으면 PDGFR-α/β 유전자이외의다른 tyrosine kinase유전자변이의가능성이있으므로고용량의 imatinib치료 (400 mg/day, 2주간 ) 가추천되고있다. 고용량 imatinib 치료에반응이없는경우에 hydroxyurea, vincristine, cladribine등세포독성치료제의사용이필요하다.

44 분과 1069 Diagnostic evaluation & Treatment of Eosinophilia Treat underlying cause Yes Evaluation for 2ndary causes Drug / Travel / Allergy Sx Reactive cause found? No CBC c diff Liver & Renal Fn EKG / Echo Eye exam Blood / stool culture Stool exam for ova, egg Serum tryptase / vit B12 Ascess clonality BM with tryptase stain Cytogenetic studies FIP1L1-PDGFR gene Clonal eosinophilia FIP1L1-PDGFR gene (+) Clonal eosinophilia FIP1L1-PDGFR gene (-) Hypereosinophilic syndrome Imatinib, 100 mg/d Chemotherapy +/- BMT Steroid +/- INF-a Hydroxyurea Vincristine Cladribine Allogenic transplant response (-) response (-) Imatinib, 400 mg/d 그림. 비염 1. 정의 알레르겐노출과관련하여콧물, 코막힘, 재채기, 코가려움등의증상이발생하는것 2. 유발인자및원인인자 1) 아토피여부가 ) 가족력나 ) 천식, 아토피피부염, 두드러기등다른증상을가진경우 2) 알레르겐가 ) 계절성

45 1070 내과전공의를위한진료지침 (1) 봄철 : 수목화분 ( 오리나무, 참나무, 소나무, 자작나무, 느릅나무, 등 ) (2) 초여름 : 목초화분 ( 큰조아재비, 호미풀, 오리새, 우산잔디등 ) (3) 초가을 : 잡초화분 ( 쑥, 돼지풀, 환삼덩굴등 ) 나 ) 통년성동물털, 바퀴벌레, 곰팡이류, 집먼지진드기등 (D. pteronyssinus, D. farinae, etc) 3. 분류 4. 진단 수양성비루및재채기 예 아니오 코막힘 매년같은시기증상반복 후비루 결막염증상동반 농성비루얼굴통증 만성비부비동염의심 비염확진피부단자시험및혈청특이 IgE 측정 비부비동염확진 ENT 검사및 CT 촬영

46 분과 ) 병력청취가족력, 과거력, 다른질환동반여부 2) 부비동 X 선촬영 3) 알레르겐피부반응검사, 알레르겐특이 IgE 검사 4) 비강내시경, 비즙도말검사, 비내유발시험, 음향비강통기도검사등 5. 치료 1) 회피요법질환의가장기본적이고중요한치료법이다. < 실내환경관리 > 환기를자주시킨다. 집안청소를깨끗이한다. 카페트를사용하지않는다. 곰팡이류등의실내축적을막기위해실내습도를낮춘다. 담배등실내오염물질을제거한다. 2) 알레르겐특이면역치료질환의자연경과를변화시킬수있는유일한치료법이며, 새로운감작의발생을줄일수있다. 비염환자에서면역치료를통해천식의발생을억제할수있다.

47 1072 내과전공의를위한진료지침 3) 약물치료가 ) 비강용스테로이드제 (intranasal corticosteroid) 콧물, 코막힘, 재채기, 코가려움등비염의모든증상을호전시킨다. Beclomethasone, budesonide, flunisolide, fluticasone propionate, mometasone, triamcinolone 등나 ) 경구용항히스타민제콧물, 재채기, 코가려움에효과적이며, 코막힘에는효과가덜하다. 1 세대항히스타민제는 diphenhydramine, clemastine, tripelennamine, pyrilamine, brompheniramine, chlorpheniramine, tripolidine, hydroxyzine, promethazine, cyptoheptadine, ketotifen, mequitazine 등이있다. 가장큰부작용은중추신경계를통과하여진정작용이나타나며, 점막건조, 시력저하, 변비, 배뇨곤란, 빈맥등이발생할수있다. 2 세대항히스타민제는 loratadine, desloratadien, cetrizine, levocetrizine, fexofenadine, ebastine, azelastine, mizolastine, acrivastine 등이있으며, 중추신경계를통과하지않아진정작용이적은편이다. 항콜린성효과가적어당뇨병, 녹내장, 전립선비대, 심장질환이있는환자에서도비교적안전하게사용할수있다. 다 ) 비강용항히스타민제 Azelastine, levocabastine, olopatadine 등이있으며, 코막힘에도효과를보인다. 라 ) 충혈제거제코점막혈관을수축시켜점막부종및코막힘에효과를보인다. 항히스타민제와병용투여하여비염의주요증상들을함께조절할수있다. 장기적으로사용할경우내성및약물유발성비염 (rhinitis medicamentosa, rebound rhinitis) 이발생할수있다. 마 ) 크로몰린제조기및후기반응을억제하는데효과적이며, 비염의모든증상을호전시킨다. 바 ) 류코트리엔조절제약물에반응하지않는후기반응성코막힘의치료에항히스타민제와병용투여하여효과를보일수있다. 사 ) 항콜린제다른약물치료로잘조절되지않는콧물에효과적이다.

48 분과 1073 아토피피부염 1. 정의만성재발성경과를보이며, 소양증, 건조증, 습진성병변등의임상증상과더불어질환의개인병력또는가족력을흔하게가지는것을특징으로하는만성염증성피부질환 2. 진단 1) 아토피피부염에만특징적인유전학적또는생화학적지표가없으므로, 특징적인임상증상과이학적소견, 그리고병력을종합하여진단 2) 아래의표의주증상 3가지와부증상 3가지이상이나타날때진단 표 1. 아토피피부염의진단기준 (Hanifin & Rajka s Diagnostic Criteria) 주증상 1. 가려움증 2. 특징적발진분포소견 : 성인에서는굴측부태선화, 유소아에서는얼굴과신측병변 3. 만성재발성임상경과 4. 아토피질환의과거력혹은가족력 부증상 1. 피부건조증 2. 즉시형피부반응검사양성 3. 흰색피부묘기증 / 콜린성물질에대한만기창백 (delayed blanch) 반응 4. 백내장 5. 어린선 / 모공각화증 / 잔금이많은손바닥 6. 백색비강진 ( 마른버짐 ) 7. 어린나이에발생 8. 안면창백 / 눈주위색소침착 9. 혈청총 IgE 치증가 10. 원추각막 11. 손 / 발의비특이적피부염 12. 반복되는피부감염 13. 유두습진 14. 구순염 3. 검사 1) 피부병변의범위확인, 기록및중증도측정

49 1074 내과전공의를위한진료지침 (SCORAD 지수등을이용한아토피피부염의임상적중증도의객관적측정 ) 2) 피부반응검사 : 원인알레르겐을선별하기위한가장보편적이고표준적검사법. 피부단자시험상팽진의평균직경의크기가 3 mm 이상인경우양성반응으로간주. 명확한병력또는유발검사로인과관계가확인된경우에임상적의미가있는것으로최종판정 3) 혈청총 IgE : 아토피피부염의진단에도움 4) 혈청알레르겐 - 특이 IgE 항체검사 : ( 정상치 0~<0.35 ku/l) 0.35 ku/l 이상인경우양성으로판정. MAST 혹은 CAP 검사법이주로사용됨 (3 세미만 - 음식물 : 계란흰자, 우유, 새우, 게, 땅콩, 밀가루 / 3 세이상소아및성인 - 집먼지진드기 2 종 : Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides pteronyssinus/ 사춘기이후 -Malassezia 등의진균류포함 ). 명확한병력또는유발검사로인과관계가확인된경우에임상적의미가있는것으로최종판정 5) 성염증검사 : 말초혈액총호산구수, 혈청 ECP (eosinophil cationic protein) 4. 치료 그림 1. 아토피피부염의단계별치료방법 (PRACTALL Consensus Report. J Allergy Clin Immunol. 2006) 1) 환자교육 - 질병과치료에대한환자교육이치료의핵심 2) 기초치료가 ) 보습및보습제의적절한사용 (skin hydration and emollients) 나 ) 비특이적악화인자분석및회피요법교육

50 분과 물리적인자극물질들 (irritants) 인합성섬유나울소재의옷, 알코올이함유된화장품을피하며, 정신적스트레스, 환경분석요인 ( 예, 새집증후군 ) 등을분석하여환자들마다의개별적인악화인자들을찾아회피하도록교육다 ) 특이적악화인자 ( 알레르겐 ) 검사결과설명및회피요법교육 - 집먼지진드기및 Malassezia 등곰팡이, 음식물여부를검사 ( 피부반응검사, 혈청특이 -IgE 항체검사 ) 를통하여확인한후에각각의환자들에게반응을유발하는악화인자 ( 알레르겐 ) 종류를설명하고교육함 ( 예, 집먼지진드기의경우진드기불투과성특수침구커버사용등의회피요법설명 ) 3) 국소약물치료 병변부위에도포가 ) 국소 calcineurin 억제제 - tacrolimus ( 프로토픽연고, 0.03%, 0.1%), pimecrolimus ( 엘리델크림, 0.1%) : 비스테로이드성항염증치료연고로, 국소적인부작용 ( 작열감, 피부자극감, 피부홍반등 ) 외전신적인부작용이없어장기사용이가능함나 ) 국소스테로이드제 : 가급적낮은강도의스테로이드사용권고 1. Superpotency Clobetasol propionate Diforasone diacetate Dermovate 성인의손바닥, 발바닥, 두피병변, 태선화된병변 2. High potency Bethamethasone diproprionate Desoximetasone Diflorasone diacetate Fluocinonide Diflucortolone valerate Lavenda Esperson Taesun Lidex, XL-G Nerisona 성인의두피나체간소아의심한손바닥, 발바닥 3. High potency Budesonide Fluticasone proprionate Triamcinolone acetonide Naricort Cutivate Ecolon, Tricort 소아의손바닥, 발바닥성인의체간 Momentasone furoate Elocom 4. Medium Potency Methylprednisone acetonate Advantan 성인이나소아의체간 5. Medium potency Clobestasone butyrate Prednicarbate Eumovate Dermatop 성인이나소아의체간 6. Low potency Desonide Desowen 소아의체간안면, 생식기 7. Low potency Hydrocortisone Prednisolone Lacticare-HC Lidomex 안면, 생식기

51 1076 내과전공의를위한진료지침 4) 보조적인약물치료가 ) 경구항히스타민제 : 소양증으로인한수면장애의개선을위해 1 세대항히스타민제를보조적으로사용나 ) 감염에대한치료 : topical antimicrobial therapy - triclosan, fusidic-acid ( 후시딘 ), chlorhexidine, mupirocin ( 박트로반 ) ; 항진균제 ( 경구또는외용 ) ; 항바이러스제 (herpes 바이러스감염시 ) 5) 난치성아토피피부염의선택적치료법들상기표준치료로충분히조절되지않는경우에면역억제제 (cyclosporin, mycophenolate), 광선치료, 알레르겐 - 면역요법, 면역글로불린주사등의선택적치료를시행함 5. 감별진단지루성피부염 (seborrheic dermatitis), 접촉피부염 (contact dermatitis), 건선 (psoriasis), 옴 (scacbies)