Journal of Korean Medicine Rehabilitation Vol. 25 No. 2, April 2015 pissn 1229-1854 eissn 2288-4114 Case Report 자발성슬관절골괴사환자에대한한방치료증례연구 이상욱 양재철 옥소윤 방찬혁 * 신우석 동수원한방병원한방재활의학과, 침구과 *, 상지대학교한의과대학한방재활의학과 The Clinical Study of Oriental Medicine on Spontaneous Osteonecrosis of the Knee Sang-Wook Lee, K.M.D., Jae-Cheol Yang, K.M.D., So-Yoon Ok, K.M.D., Chan-Hyuk Bang, K.M.D.*, Woo-Suk Shin, K.M.D. Departments of Rehabilitation Medicine of Korean Medicine, Acupunture & Moxibustion*, DongSuWon Hospital of Korean Medicine, Department of Rehabilitation Medicine of Korean Medicine, College of Korean Medicine, Sang-Ji University RECEIVED March 16, 2015 ACCEPTED March 26, 2015 CORRESPONDING TO Sang-Wook Lee, Department of Rehabilitation Medicine of Korean Medicine, DongSuWon Hospital of Korean Medicine, 157-6 Uman 1-dong, Paldal-gu, Suwon 442-191, Korea Objectives The purpose of this study was to report the effect of Oriental medicine on spontaneous osteonecrosis of the knee. Methods Patients received Oriental treatment such as Bee-Venom therapy and acupuncture & moxibustion. The improvement of the pain intensity and recovery of gait was observed. Results During five weeks of treatment, patient's knee pain and gait disturbance were improved. Conclusions In this case, Oriental treatment on spontaneous osteonecrosis was effective to reduce pain and recover gait. (J Korean Med Rehab 2015;25(2):189-196) TEL (031) 210-0881 FAX (031) 210-0146 E-mail acala77@nate.com Copyright 2015 The Society of Korean Medicine Rehabilitation Key words Spontaneous osteonecrosis, MRI, Knee joint 서론»»» 골괴사란뼈 (bone) 조직에공급되는혈액의양이일시적또는영구적으로감소하면서뼈조직이죽어가는질환이다 1). 골괴사는그원인에따라일차, 특발성과이차, 속발성으로나뉜다. 임상적으로는대퇴골경부골절등의외상으로인한것이가장흔하지만, 특발성, 혈액응고이상, 스테로이드, 만성췌장염, 감압병등의외상과관련이없는질환들이다양하게원인으로작용될수있으며또한원인이불분명한경우도많다. 관절연골하 (avascular necrosis), 골간단 골단 (bone infarct) 등에발생하며관절연골하에생기는경우대퇴골두부에나타나는것이 가장많고드물게주상골, 상완골두부, 대퇴골과, 종골등에발생한다 2,3). 고관절만큼빈도가높은것은아니지만슬관절또한자발성골괴사의경우가보고되고있으며 1968 년 Ahlback 등 4) 에의해처음기술되었다. 자발성슬관절골괴사는발생초기원인이될만한외상이없이생기는급작스러운통증을보이며가장흔하게발생하는신체적증세로는대퇴내측과의압통을들수있다 5). 발생초기에는방사선소견이나타나지않을수있으며특히통증의지속기간이짧은경우종종진단을놓치는경우도있다 6). 슬관절골괴사의치료는과격한운동및활동등을금하고보존적치료를하는것이일반적이나 7) 종종연골하 www.e-jkmr.org 189
이상욱 양재철 옥소윤 방찬혁 신우석 부의붕괴나이차적인골관절염을유발하여후속적인무릎수술이시행되기도한다 6). 슬관절의골괴사또한아직명확한원인은알려져있지않으며 steroid 의과다복용, 알코올의남용등의여러가지요인이관련되는것으로추정된다 8). 그동안한의학계에서골괴사에관련한증례보고및연구는매우드문편이며슬관절골괴사의경우는거의없는실정이다. 이에저자는대퇴골과의골괴사를진단받아 한방병원입원한환자 1례를대상으로유의한정도의한방치료효과를얻어증례를보고하는바이다. 대상및방법»»» 1. 연구대상동수원병원정형외과에서 2013년 11월 14일 Lt. Knee MRI 시행후자발성슬관절골괴사를진단받아 2013년 11월 19일부터 2013년 11월 30일까지동수원한방병원재활의학과에입원치료받았으며퇴원후 2013년 12월 2일부터 2013년 12월 23일까지동수원한방병원재활의학과외래치료받은 58세여자환자를대상으로하였다. 2. 치료방법 1) 침치료입원후규격 0.25 0.30 mm인 stainless steel 호침 ( 동방침구제작소, 한국 ) 을사용하여일 1회, 일 2회의일반침치료를격일로시행하였으며퇴원후외래에서주 3회일 1회의침치료를시행하였다. 자침부위는사암침법의腎正格을사용하여오른쪽經渠 (LU8) 復溜 (KI7) 를先補하고太白 (SP3), 太谿 (KI3) 를後瀉하였다. 또한환측무릎의내측, 외측측부인대부착부위를촉진하여자침하였으며대퇴근막장근과대퇴사두근의 trigger point 에자침하고 50~150 Hz의주파수를간헐통전으로 15분간전침자극을가하였다. 유침시간은 15분이었으며별도의보사법을시행하지않았다. 2) 봉약침치료봉약침시술은환자에게충분한설명및동의를구하 고감수성검사를위한 skin test 후진행하였다. 봉약침은대한약침학회에서제조한 Sweet BV 10% 를사용하였으며 30 gauge needle 1 ml 일회용주사기를이용하여입원및외래에서 2일 1회로약주 3~4회봉약침치료를시행하였다. Sweet BV 10% 약침을각각 0.5 cc 환측양쪽내 외膝眼 (Ex-LE5), 犢鼻 (ST35), 陽陵泉 (GB34) 혈에자입하였다. 3) 물리치료및뜸치료 일 1회환측대퇴사두근과비복근부위에경근간섭파자극치료 (ICT) 를시행하였고, 일 1회환측내 외膝眼 (Ex-LE5) 에간접구 ( 동방침구제작소, 한국 ) 를각혈마다 3 장씩시행하였다. 4) 한약치료 개별처방탕 (2013.11.20~11.23, 2013.11.28~12.23): 의이인 20 g, 두충 12 g, 황기 12 g, 진피 6 g, 오약 6 g, 독활 6 g, 우슬 4 g, 소엽 4 g, 세신 2 g, 백개자 2 g. 삼기음 (2013.11.23~11.28): 숙지황 12 g, 두충 4 g, 우슬 4 g, 당귀 4 g, 구기자 4 g, 백복령 4 g, 백작약 4 g, 육계 4 g, 세신 4 g, 백지 4 g, 감초 4 g, 생강 6 g. 3. 치료결과의평가기준 1) Visual analogue scale (VAS) 환자의통증평가는통증의주관적평가방법인시각적상사척도 Visual analogue scale (VAS) 를이용하여평가하였다. 통증이가장심할때를 10점으로하고통증이전혀없을때를 0점으로하여점수를매기게하였다. 2) 보행평가 (fugl-meyer assesment scale) 보행의평가는 fugl-meyer assesment scale 의 Balance Table I. Stand on Non-Afected Leg, Stand on Affected Leg Test Stand on non-affected leg ( 우측 ) 0 점 : 건측한발로 4 초이상서있을수없음 1 점 : 한발로 4~9 초정도서있을수있음 2 점 : 10 초이상한발로서있을수있음 Stand on affected leg ( 좌측 ) 0 점 : 환측한발로 4 초이상서있을수없음 1 점 : 한발로 4~9 초정도서있을수있음 2 점 : 10 초이상한발로서있을수있음 190 J Korean Med Rehab 2015;25(2):189-196
자발성 슬관절 골괴사 환자에 대한 한방치료 증례연구 항목에서의 Stand on non-affected leg, Stand on af- 다 하며 2013.7월 경 증세 심화. fected leg 검사를 척도로 삼았다(Table I). 본래 fuglmeyer assesment scale은 뇌졸중 환자의 기능회복 정도 4. 과거력 를 양적으로 평가하기 위하여 고안된 scale이다. 이 평가 척도 중 하지의 balance를 검사하기 위해 건측 및 환측의 한 쪽 하지로 서는 Stand on non-affected leg, Stand on 2013년 10월 경추 추간판 탈출증으로 Local 정형외과 병원에서 수술 받았음. affected leg 검사가 환자의 주소증인 계단보행 불리의 회 복을 평가하는 양적 도구로 적절하다 생각되어 채택하였 5. 현병력 다. 만 58세 통통한 체격의 무난한 성격의 음주(2~3회/주/ 소주 1병) 흡연(1갑/일) 하는 여환이다. 평소 만성적으로 증례»»» 슬관절 통증있었으나 2013년 7월 경 부터 보행 시 심화 1. 환자 소로 2013년 11월 동수원병원 정형외과 진료 후 시행한 되는 좌측 슬관절 통증 및 대퇴부통증, 보행장애 등을 주 Lt.Knee MRI (Fig. 1~3) 상 spontaneous osteonecrosis, 장 순 / 여자 / 58세 both femoral condyle 진단을 받았다. 양약처방 이외의 처 치 받지 않았으며 통증의 감소 및 보행의 회복 위하여 2013 2. 주소증 좌측 슬관절 및 대퇴전면 통증, 보행 시 불편감 및 계 단보행 불리. 3. 발병일 년 11월 19일 동수원한방병원에 입원하였다. 6. 초진소견 1) 통증 및 보행양상 환자는 슬관절 및 대퇴전면부 통증 심한 상태로 좌하 지 근력은 도수근력 평가상 슬관절 Grade 4, 족과관절 만성적. 수 년 전(5년 이상) 부터 통증 및 불편감 있었 Grade 5였다. 슬관절 및 대퇴전면부의 찌르는 듯한 통증 Fig. 1. MRI Coronal image showing osteonecrosis of Lt. both femoral condyle. www.e-jkmr.org 191
이상욱 양재철 옥소윤 방찬혁 신우석 Fig. 2. MRI Sagittal image showing osteonecrosis of Lt. both femoral condyle. Fig. 3. MRI Axial image showing osteonecrosis of Lt. both femoral condyle. 이 안정 시에도 미약하게 있지만 보행 및 활동 시 5~10분 후일 실시한 임상검사 상 Hemoglobin (11.7 low), RBC 이상 지속하기 힘들 정도로 심하다 호소하였다. 감각저하 (3.89 low), ESR (30 high) 이 외에는 특이할 만한 소견 는 나타나지 않았고 간혹 시리는 정도의 이상감각 있었으 없었으며 입원일 시행한 Chest X-ray 검사도 정상 소견이 나 크게 불편한 정도는 아니라하였다. 환측 다리로 한발 었다. 로 서는 동작 시 통증 심하고 균형 잡기 어려워 2~3초 이 상 버티지 못하였으며 계단 오르기 및 5~10분 이상의 보 행은 무릎에 무리가 가고 통증이 심하여 하지 못 하였다. 3) Reveiw of system (ROS) (1) 식사 및 소화: 끼니당 2/3~1 공기, 소화 양호 (2) 대변: 약간 굳은 변(1회/1~2일) 2) 검사소견 (3) 소변: 양호, 야간뇨(1~2회) 입원 시 Vital sign은 혈압 130/80 mmhp, 맥박 68회, o 호흡수 18회, 체온 36.3 C로 정상이었다. 입원 당일 및 192 J Korean Med Rehab 2015;25(2):189-196 (4) 수면: 양호 (5) 발한: 多, 두면부
자발성슬관절골괴사환자에대한한방치료증례연구 7. 자기공명영상검사 Lt. knee의 Both femoral condyle에 spontaneous osteonecrosis 병변이있으며 Mild osteoarthritis with focal cartilage defects with small joint effusions 의소견도함께있었다. 8. 치료경과 1) 2015년 11월 19일 ~11월 30일 ( 입원치료기 ) 통증은 VAS 7에서 5~6 정도로감소하였다. 환측의한다리기립은여전히 4초이상되지않았으나건측의한다리기립은 10초이상가능한정도로호전되었고중심을잡는것이더편해졌다고하였다. 초진시호소하던슬관절및대퇴전면부통증은조금줄어든것같으나여전히불편하다하였다. 2) 2015년 12월 2일 ~12월 15일 ( 외래치료 1기 ) 통증은 VAS 5~6에서 3 정도로감소하였다. 건측의한다리기립은 10초이상으로잘유지되었으며환측의한다리기립또한 4~5초정도로유지할수있게되었다. 슬관절및대퇴전면부통증이체감할수있을정도로줄었다고하였으며계단을 1~2개정도오를수있다고하였다. 3) 2015년 12월 17일 ~23일 ( 외래치료 2기 ) 통증은 VAS 3에서 1 정도로감소하였다. 환측의한다리기립은 5~7초정도유지할수있게되었으나 Scroe 2 에도달하지는못하였다. 슬관절및대퇴전면부통증이경미하다하였고계단을쉬지않고 5~6개정도오를수있는정도로호전되었다. 결과»»» 1. VAS 한방치료전 VAS는 8이었고이후 1주일간격으로조사한결과 VAS수치가점차감소함을볼수있었다 (Table II). Table II. VAS Changes of Treatment Period Date 11.19 11.26 12.03 12.10 12.17 12.23 VAS 7 6 4 3 1 1 Table III. Stand on Non-affected Leg, Stand on Affected Leg Test Score Changes of Treatment Period Date 11.19 11.26 12.03 12.10 12.17 12.23 Stand on non-affected 1 2 2 2 2 2 leg ( 우측 ) Stand on affected leg ( 좌측 ) 0 0 1 1 1 1 2. 보행장애평가 한방치료전우측하지로서기는되었으나좌측하지로서는것은통증및균형조절이되지않아불가능하였다. 이후 1주일간격으로검사해본결과 Stand on affected leg 2점에는도달하지않았지만점차서는시간길어졌고가벼운정도의계단보행이가능해졌다 (Table III). 고찰»»» 골괴사란뼈에공급되는혈액의양이감소하면서발생하는질환으로 1) 슬관절골괴사는주로고령층에발생하며여성이남성보다 3배이상발생한다고알려져있다 9). 슬관절골괴사증의원인은알려져있지않으며단일요소보다는복합적인요소에보다기인하는것으로예상하고있다. 특별한원인이없는특발성골괴사증부터 8) 스테로이드의투여, 알콜중독 10), 외상이나슬관절주위근육의과도한견인 11), 이상지질혈증의가족력 12) 등다양한질환과환경이이차적으로골괴사를유발시키는관련요인으로보고되고있다. 골괴사의초기증세는일반적으로관절과관계있는경우모호하고간헐적인통증을호소하나, 골간이나골간단에발생한경우는별다른증세를나타내지않는것이대부분이다. 차후질병이진행되어골, 관절의골절, 파괴및변형이유발되면그에상응하는증세를나타내며관절통과더불어운동범위의감소를보일수있다 2). 또한슬 www.e-jkmr.org 193
이상욱 양재철 옥소윤 방찬혁 신우석 관절골괴사환자들은차후골관절염에이환되거나무릎수술을할가능성이높아지는경과를보이기때문에 6) 좀더관리및치료에유의할필요가있다. 슬관절골괴사의진단은주로단순방사선검사및방사선동위원소뼈스캔 (radioisotopic bone scan), 일반단층사진 (conventional tomographs) 등이이용된다 13). 발병의초기단순방사선영상만으로진단및판별이힘든경우가있으며이럴경우자기공명영상을이용하여진단을하는것이오진및불필요한침습적검사의시행방지할수있다 14). 골괴사의방사선적단계는다섯단계로구분할수있다. 방사선상변화는없지만골은죽어있는초기 (early stage), 골의비누화및미세한와해가진행되고골농도가진해지나그래도거시적형체를유지하고있는경화기 (sclerotic stage), 경화기에서더진행되어거시적으로골이와해되는와해기 (collapsing stage), 와해와함께국소적골다공증을보이는등치유하려는양상이명확해지는치유기 (healing stage), 마지막으로골의농도는정상으로돌아가고변형이남게되는잔여기 (residual stage) 로나눠진다 2). 제반의골괴사증및슬관절골괴사증의치료는과격한스포츠나운동을제한하고캐스트나보조기를착용시켜, 자연적인치유가될때까지보호하는것이일차적으로고려된다 2,7). 이차적치료는수술적방법에의하여죽은골조를회생시키는방법인데환자의나이, 병변부위, 진행시기등을고려하서시행한다. 골파괴로인한슬관절의구조적문제나연골손상이없는경우절골술, 중심감압술등을시행한다. 마지막으로죽은골을완전히제거하고, 남는결손부위를자가조직이나인공삽입물로대치하는슬관절부분치환술, 전치환술등의방법이있다 15,16). 본증례는이전부터지속적인슬관절통증은있었으나외상등의다른특별한이유없이심화되는통증및운동제한을보여진료후단순방사선영상검사상골괴사의소견이없었고자기공명영상검사시행후골괴사를진단받은경우이다. 수술적치료를권유받지는않았으며진통제 (aceclofenac) 와골격근이완제 (afloqualone) 처방을받고경과관찰을권유받았으며통증관리및보행의회복을위하여한방치료를시작하였다. 내원시환자의골괴사진행정도는방사선적으로변화가있었으나골이거시적으로와해되지는않은단계로경화기 (sclerotic stage) 로간주할수있었다 (Fig. 1~3). 한의학에서골괴사에대해정확하게언급된내용은없으나그병태및병증부위에기인하여鶴膝風, 膝眼風, 附骨疽, 伏兎疽, 膝癰, 疪癰, 下石疽등으로간주할수있다. 슬관절질환에대해 黃帝內經 素問 經脈篇 17) 에는 膝腫痛 이라고표현되어있으며, 膝痛은슬관절질환에서자주볼수있는증상의일종으로서鶴膝風, 膝腫痛, 歷節風등으로표현하였다. 이중鶴膝風은風寒濕의外邪의영향으로氣血運行의기능이저하된外因, 노화에의해肝腎衰弱하여骨이한상한것으로본內因으로분류한다. 鶴膝風의원인에대하여 景岳全書 18) 에서는凡肘膝腫痛腿胻細小者, 名爲鶴膝風, 以其象鶴膝風之形而名之也. 惑止以兩膝腫大, 胻腿枯細, 不能屈伸, 俗又謂之鼓駁風, 悤不過風寒濕三氣流注之爲病也. 라고언급하여風寒濕의外因에대하여언급하고있으며 醫學入門 19) 에서는鶴膝風乃足三陰虛損, 風邪乘之以致內熱減食肌瘦肢體攣痛久卽膝愈大而腿愈細라하여足三陰의虛損으로인한內因에대하여기술하고있다 20). 鶴膝風의한의학적치료법에는침구치료, 한약치료, 침도치료 21) 등이이용되고있다. 본증례의환자는평소수년전부터지속적인슬관절통증이있었으나 2013년 7월경부터통증심화되어슬관절부및대퇴전면부통증증가되고보행시증세심화되며계단보행은불가능한증세를호소하여내원하였다. 평소비후한체격으로주 2~3회음주하고舌苔厚膩하며무릎및허리시린통증과눈이침침한등의濕熱鬱滯및腎陽虛한증세가挾雜되어나타난것으로사료된다. 침치료시腎陽虛衰한증세를위하여사암침법의腎正格을사용하여자침하였으며대퇴전면및슬관절부근육의 trigger point 에자침하고전침자극을주어근육의경결을풀고단축을이완하여鎭痛및활동성회복의효과를꾀하였다. 또한祛風除濕및관절의통증에효과적인봉약침치료를이용하였다. 봉약침치료에이용된혈은活血通絡, 疏利關節의효능이있는經外奇穴의膝眼穴과通經活絡, 疏風散寒, 消腫止痛하는효능이있는足陽明胃經의犢鼻穴, 通經活絡, 舒筋脈, 疏經絡濕滯의효능이있는足少陽膽經의陽陵泉穴이며위혈위에봉약침을이용하여不通則痛하여발생하는통증의通經絡및濕熱로인한腫痛의除濕효과를치료목적으로삼았다 22). 194 J Korean Med Rehab 2015;25(2):189-196
자발성슬관절골괴사환자에대한한방치료증례연구 환자의한약치료는개별처방탕 ( 의이인 20 g, 두충 12 g, 황기 12 g, 진피 6 g, 오약 6 g, 독활 6 g, 우슬 4 g, 소엽 4 g, 세신 2 g, 백개자 2 g, 2013.11.20~11.23, 2013.11.28~ 12.23) 과삼기음 (2013.11.23~11.28) 으로처방을하였으나대부분개별처방탕에중점을두어진행하였다. 東醫寶鑑外形篇 23) 에서跖破, 風寒濕之病. 脚肌, 治以宣通之劑. 脚肌之疾, 自古皆向所下. 治法, 用蒼朮, 白朮以治濕, 黃芩, 黃連, 知母以治熱, 當歸, 芍藥, 地黃以調血, 木瓜, 檳榔以調氣, 羌活, 獨活以利關節而散風濕. 兼用木通, 防己, 牛膝引諸藥下行, 此爲治之大法. 이라하여다리를절룩거리고하지가붓고통증이있는것을風寒濕이원인이된下部宣通障碍로보고이를치료하는방법으로治濕, 治熱, 調血, 調氣, 利關節而散風濕등으로기술하였다. 환자는비습한체형이나관절부의열감등의열에관련된증상을보이지않아滲濕하는의이인을君藥으로하고, 황기를통해消腫, 生肌하며, 진피, 오약으로行氣를돕고, 독활, 두충을통해利關節而散風濕하며, 우슬을통해약을하부로引經, 세신, 백개자를통해辛熱한氣가走散하여경락을透達하게하였다. 상기의치료를받은환자는치료후 1~8일경과후경미한정도의통증의감소를느꼈으며보행시통증과계단의보행이불가한증세는같았다. 치료후 8~16일경과후확연한통증의감소를느꼈으며계단보행을시도하였고 10여개의계단정도를난간에의지하여오를수있는정도로회복되었다. 치료후 16~24 일경과후통증의정도지속적으로조금씩감소하였으며 10여개의계단을난간에의지하지않고왕복할수있는정도로회복되었으며환자본인의주관통증표현또한 보행시무릎이부드럽다 등으로표현하였다. 치료후 24~32 일경과후슬관절통증은매우경미한정도로감소하였으며계단보행시약간의통증은있으나오르고내리는데에큰불편함은없는정도로회복되었다. 본증례는자기공명영상검사상경화기 (sclerotic stage) 정도의슬관절의골괴사소견을보여양약복용및경과관찰을권유받은환자에게한방치료를시행하여통증의감소및보행의회복을보여일상생활을영위하는데좋은결과를보인경우이다. 그러나본증례를보고함에있어몇가지한계점이있다고사료된다. 먼저치료후자기공명영상검사를 follow up 하지못하여골괴사병변부위의변화를확인하지 못하였다. 그리고치료결과의척도로 VAS 및보행상태의평가에한정되어있어다양한평가지표를반영하지못한것은한계점으로지적할수있겠다. 또한증례보고가 1례에불과하기때문에추후지속적인연구가필요할것으로사료된다. 현재까지골괴사의한의학적치료에대한연구는슬관절골과사의침도치료및한방치료를이용한사례가보고된적있고 21) Osteonecrosis 수술후足髁部疼痛후유증의한방치험례 24) 등이보고된적있으나매우부족한상태이다. 본증례만으로슬관절골괴사에한방치료가효과가있다고결론을내리긴힘들다. 다만상기질환의한방치료의선행적연구로서의의미가있을것이며향후본질환에대한더많은임상경험및다양한한방치료에대한연구가필요할것으로사료된다. 결론»»» 자발성슬관절골괴사는한의학적으로鶴膝風, 歷節風, 및膝腫痛등의범주에서생각해볼수있으며그원인으로는風寒濕의外邪로인해氣血運行이閉阻된外因과노화에의해肝腎衰弱하여傷骨한內因으로구분할수있다. 본증례에서자발성슬관절골괴사환자에게침구치료및약침치료, 한약치료등의한방치료를시행한결과통증의감소및보행장애의호전을보였다. 향후슬관절골괴사에대한한방치료의보다객관적인근거마련을위해다수의표본확보및연구가필요할것으로사료된다. References»»» 1. Ramzi S. Cotran, Viany Kumar, Tucker Collins. Robbins Pathologic Basis of Disease. Saunders. 1999;6th.:2131. 2. 대한정형외과학회. 정형외과학. 서울 : 최신의학사. 1993;4 판 : 273-5P,400-5. 3. 대한병리학회. 병리학. 고문사. 2003;5 판 :942-3. 4. Ahlback S, Bauer GCH, Bohne WH. Spontaneous osteonecrosis of the knee. Arthritis Rheum. 1968 ; 11 : 705. 5. Lotke P A, Abend J A, Ecker M L. The treatment of osteonecrosis of the medial femoral condyle. Clin Orthop 1982;(171):109-16. 6. Jan Juréus, Anders Lindstrand, Mats Geijer, Otto Robertsson, Magnus Tägil. The natural course of spontaneous osteo- www.e-jkmr.org 195
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