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현준 최
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1 Journal of Korean Medicine Rehabilitation Vol. 23 No. 4, October 2013 pissn eissn Case Report 유경곤 김진희 민선정 염승룡 권영달 이지현 * 원광대학교한의과대학한방재활의학과교실, 원광대학교한의과대학부인과교실 * A Case Report of Patient with Recurrent Patellar Dislocation Treated by Korean Medicine Treatment in Combination with Intra-articular Bee Venom Injection and Needle-embedding Therapy Kyung-Gon You, K.M.D., Jin-Hee Kim, K.M.D., Seon-Jeong Min, K.M.D., Seung-Ryong Yeam, K.M.D., Young-Dal Kwon, K.M.D., Ji-Hyun Lee, K.M.D.* Department of Korean Rehabilitation Medicine, College of Korean Medicine, Won-Kwang University, Department of Korean Gynecology, College of Korean Medicine, Won-Kwang University* RECEIVED September 16, 2013 REVISED October 2, 2013 ACCEPTED October 4, 2013 CORRESPONDING TO Young-Dal Kwon, Department of Korean Rehabilitation Medicine, College of Korean Medicine, Wonkwang University, 543-8, Juwol-dong, Nam-gu, Gwangju , Korea TEL (062) FAX (062) kwonyd@wonkwang.ac.kr Copyright 2013 The Society of Korean Medicine Rehabilitation The purpose of this study is to observe the effect of Korean medicine treatment in combination with intra-articular bee venom injection and needle-embedding therapy on recurrent patellar dislocation in patient. The Patient, diagnosed as recurrent patellar dislocation, was treated by Korean medicine treatment in combination with intra-articular bee venom injection and needle-embedding therapy. Visual analogue scale (VAS), knee flexion range of motion (ROM), Korean Western Ontario and Mcmaster Universities arthritis index (K-WOMAC) were used to measure changes during treatment. After treatment, VAS, knee flexion ROM, K-WOMAC were improved significantly. The Korean medicine treatment in combination with intra-articular bee venom injection and needle-embedding therapy was proved to be helpful to improve the symptoms of the recurrent patellar dislocation. (J Korean Med Rehab 2013;23(4): ) Key words Patellar dislocation, Bee venom, Needle-embedding therapy 서론»»» 슬개골의재발성탈구및아탈구는선천성혹은외상후에발생하며대부분외측방으로탈구된다. 탈구및아탈구가발생한후에는슬관절의종창을동반하고슬개대퇴골간관절의불안정성을보여적극적으로운동에참여하지못하는경우가많고반복되면슬개대퇴관절의퇴행성변화가발생하여그에따른증상을호소하기도하며 때때로슬내장증으로잘못진단받기쉬운질환으로알려져있다 1). 병의원인으로는슬관절주위의근육, 건, 인대의이완및구축과골관절의해부학적부정정렬및발육부전등이고려되고있다 2). 슬개골탈구및아탈구의치료시에초기탈구의경우에는탈구의정복, 4~6주간의부목고정, 대퇴사두근의등척성근운동등의보존적치료를할수있으나탈구가반복되면수술적치료를시행하여야한다. 수술적치료는 251

2 유경곤ㆍ김진희ㆍ민선정ㆍ염승룡ㆍ권영달ㆍ이지현 외측구축을풀어주고내측이완을강화시키며부정정열을교정시켜줌으로써모든방향에서슬개골에정적및동적안정성을주는데목표를두고있다 3). 한의학에서는 膝者筋之府, 屈伸不能行則僂俯, 筋將憊矣, 肝之合, 筋也, 諸筋屬於節, 腎主骨, 腎者其充在骨 4) 이라하여膝病과筋, 肝, 腎이밀접한관련이있음을인식해왔다. 따라서肝主筋, 腎主骨이라하여肝腎기능이俱虛하여筋骨이痿緩한데風寒濕의邪氣가來侵하여膝部의筋骨, 肌肉, 關節에疼痛, 酸脹, 腫脹, 痲木, 關節의腫大, 屈伸不利등의증상을수반하는것을膝痛으로보았다 5). 한편, 반복된외상에이은슬개골의재발성탈구및아탈구는 < 東醫寶鑑 > 6) 에서말하는諸傷의범주에포함되며이는攧撲, 墜落, 壓倒傷, 打撲傷, 消腫, 滅瘢, 骨折, 筋斷傷의病名과蓄血, 血結, 瘀血, 氣滯등의辨證으로나누어볼수있다. 슬개골의재발성탈구및아탈구에대해서안등 1), 임등 2) 의수술적치료에대한보고나김등 7) 의수술후중장기추시결과에대한보고등이있지만아직까지이에대한임상보고가활발하지는않은것으로보인다. 또한주로수술적처치에대한연구가이뤄지고있고보존적치료에대한연구는거의없으며, 무엇보다한방치험례는아직까지보고되지않았다. 이에저자는슬개골의재발성탈구로진단받아원광대학교부속광주한방병원에내원하여외래치료한환자 1 례를대상으로관절강내봉약침과매선요법을병행한한의학적인치료방법을통하여유효한결과를얻었기에이에보고하는바이다. 대상및방법»»» 1. 대상 2013년 4월 4일부터 5월 13일까지원광대학교부속광주한방병원한방재활의학과에슬개골재발성탈구진단을받아외래치료한환자 1명을대상으로하였다. 개인정보이용동의서를자필서명으로받았으며, 본원 IRB (Istitutional Review Board) 심의 (WK IRB ) 를받았다. 2. 치료방법 1) 관절강내봉약침봉약침시술시봉독은벌을전기자극하여채집가공한건조봉독 ( 유밀농원, 한국 ) 을정선하여멸균생리식염수 ( 대한약품공업주식회사, 한국 ) 100 cc에 10,000:1 (0.01% 환산 ) 과 8,000:1 (0.0125% 환산 ) 로각각희석하고밀봉한다음봉독액을사용하였다. 시술부위를 potadine으로철저히무균소독한후 1 ml 26 G 1회용주사기 (Becton Dickinson Korea Ltd) 를이용하되주사침을 26 G 60 mm ( 성심메디칼, 한국 ) 로교체하여 0.2 cc부터주입하였다. 시술전봉독에관한알러지테스트를선행하여과민반응의여부를확인하고, 자입후흡인을하여병적인삼출액이보이는지살펴보았다. 관절강내시술법은내측접근법 8) 을사용하였다. 10,000:1 농도시술량은 0.2 cc에서서서히증량하되한지점에최대 0.6 cc까지주입후환자의증상변화가없을때는 8,000:1 로농도를높여서다시저용량에서시작하여최대 0.6 cc까지점차증량하였다. 치료용량은이전시술량의 150% 이내로증량을제한하였고, 매회자입후에는봉독액이골고후퍼지도록슬관절의굴곡, 신전운동을 50회정도하도록권유하였다. 시술후관절강내의자극감이나부종의가능성에대해환자에게설명하고증상발생시에얼음찜질을하도록설명하였다. 2) 매선요법매선침은멸균소독된 29 G 40 mm와 26 G 60 mm 바이오-매이선 (21Century Medical Co., Ltd.) 을사용하였으며, 환처에직접매장되는약실은 EO gas 멸균과정을거친생체분해성봉합사폴리디옥사논 ( 삼양사, PDO, Polyduoxanone) 이다. 먼저환측슬개골 (patella) 내측경계를펜으로표시한후, 시술자는환처를 potadine 으로철저히소독후표시부위를기준으로삼아足少陰腎經의血海 (SP10), 陰陵泉 (SP9), 經外奇穴인膝眼등의穴에經筋강화의목적으로내측슬개지대 (medial patellar retinaculum) 의부착부위와방향을고려하여슬개골내측에서시작하여, 내측주변부로방사상으로매선침을 2 mm 깊이로자입하였다. 자입후발침시에약실이같이빠져나오는것을방지하기위해침병을 45도가량돌려서발침한다. 1회시술시에 10~15 개내외로하여환자의상태에 252 J Korean Med Rehab 2013;23(4):

3 따라약 1주일간격으로총 3회시술하였다. 매선침시술후약 1주일간은이물감이지속될수있음을설명드렸으며, 시술당일은감염예방을위하여해당부위에물을묻히지말도록지시하였다. 3) 침, 구, 부항치료침구치료시針은호침 (stainlesssteel, 40 mm length 0.25 mm diameter, 동방침구, 한국 ) 및장침 (stainlesssteel, 75 mm length 0.4 mm diameter, 동방침구, 한국 ) 을사용하였다. 주로足陽明胃經의梁丘 (ST34), 犢鼻 (ST35), 足三里 (ST36) 과足少陽膽經의風市 (GB31), 中瀆 (GB32), 陽陵泉 (GB34) 등의陽經위주로取穴하였다. 경우에따라서阿是穴을병행하였으며자침후 20분간留鍼하였다. 또한各穴位에전침을연결하였으며전침은저주파치료기 ( 진원메디칼, Mixed2~4 Hz frequency) 로하였으며환자가자극을느끼고근육에가벼운수축이일어나는정도까지증가시켜유지하였다. 阿是穴이나근육의긴장도가높은대퇴부외측을중심으로습식부항및구술을시행하였다. 4) 한방물리치료폭이 7.5 cm, 5 cm 두종류의첩대 (Balancecure Tex, 한미메디칼, 한국 ) 를이용하여대퇴직근에서부터시작하여슬개골을둘러싸게하여첩대를붙인후에대퇴근막장근을스트레칭시킨상태에서대퇴부외측에첩대를일자로붙였다. 경피경혈자극요법 (SSP, siver spike point) 은매회침구치료후에시행하였으며환측의血海, 梁丘, 陽陵泉, 陰陵泉등의혈에전극을부착하여매회 10분간전기자극을주었다. 5) 한약치료打撲損傷등에사용되는當歸尾 6 g, 赤芍藥, 烏藥, 香附子, 蘇木, 紅花, 桃仁 4 g, 肉桂 2 g, 甘草 2 g의當歸鬚散 6) 에生地黃, 靑皮, 木香 4 g, 玄胡索 6 g을가미한처방을사용하였다. 2첩을하루 3번나눠먹는방식으로 10일분을복용토록하였다. 3. 평가방법 1) 시각적상사척도 (visual analog scale, VAS) 환자가느끼는주관적인통증의객관화를위해시각적상사척도를사용하였다. 통증이없는상태를 0으로하고참을수없는통증을 10으로하여환자가숫자를선택하도록하였다. 2) 한글판 WOMAC (Western Ontario and Mcmaster Universities) 슬관절통증과관련한기능적제한에대한물음으로구성되어있으며, 24개의문항으로구성되어, 슬관절통증과관련한기능적장애와특정과제의제한정도를세부적으로통합하여평가할수있다 9). 5가지의통증관련활동과 2가지의경직, 17가지신체활동을측정하고, 점수가높을수록증상의악화, 활동의제한을나타낸다 10,11). 3) 관절가동범위 (range of motion, ROM) 슬관절의정상가동범위는굴곡 (Flexion) 이 150 o, 신전 (extension) 이 0 o 이다. 각도기를이용하여경골과대퇴골이이루는각을측정하였다. 증례»»» 1. 성명, 연령, 성별차, 만 24세, 여자 2. 주소증 1) Lt. knee pain & mild swelling 2) Lt. patella instability 3. 발병일및발병동기 10여년전부터상기증상이보행및활동시에별무동기로발생했다가곧회복되어별무검사및처치하며지냄. 최근 2013년 3월 30일발을딛다가증상재차심해짐

유경곤ㆍ김진희ㆍ민선정ㆍ염승룡ㆍ권영달ㆍ이지현 4. 진단 Lt. recurrent patellar dislocation 5. 현병력키는 165 cm 가량되며마른체격으로현재판매원으로장시간서서근무함. 중학교 2학년때부터 Lt. knee pain & mild swelling, Lt.

좌측슬관절 MRI (magnetic resonance imaging) 상내측슬개지대파열등의소견듣고 재발성슬개골탈구 진단받음. 증상지속시관절경을이용한내측지대강화술및외측지대이완술권유받음.

$R/O Focal fracture MCL sprain Iliotibial band friction syndrome Fig. 1. Left knee axial MRI (2013-04-01). Fig. 2.$

4 유경곤ㆍ김진희ㆍ민선정ㆍ염승룡ㆍ권영달ㆍ이지현 4. 진단 Lt. recurrent patellar dislocation 5. 현병력키는 165 cm 가량되며마른체격으로현재판매원으로장시간서서근무함. 중학교 2학년때부터 Lt. knee pain & mild swelling, Lt. knee instability로인해보행 및활동시에특별한이유없이슬개골이외측으로빠진느낌이들었다가좀시간이지나면다시증상이없어지기를반복하여별무검사및처치받음. 2013년 3월 30일발을딛다가재차증상이발생하여일상생활을할수없을정도로심해져서 정형외과를내원함. 좌측슬관절 MRI (magnetic resonance imaging) 상내측슬개지대파열등의소견듣고 재발성슬개골탈구 진단받음. 증상지속시관절경을이용한내측지대강화술및외측지대이완술권유받음. 그러나직업상치마를입고손님을맞아야하기때문에무릎에수술자국이남는것을최대한피하기위해수술을보류하고보존적치료를하기위해 2013년 4월 4일본원내원함. 6. 검사소견 1) Lt. knee MRI ( ) (Fig. 1) Medial retinacular rupture Chondromalacia in medial patella Bone bruise in lateral femoral condyle. R/O Focal fracture MCL sprain Iliotibial band friction syndrome Fig. 1. Left knee axial MRI ( ). Fig. 2. Both knee merchant view x-ray ( ). CA: Congruence angle. Fig. 3. Left knee lateral x-ray ( ). B/A: Blackburne-Peel ratio. 254 J Korean Med Rehab 2013;23(4):

5 Ganglionic cyst in infrapatella fat Muscle strain in vastus medialis 2) 슬관절가동범위 flexion:130 o + extension:0 o + 3) Congruence angle (Fig. 2) 우측 :16.5 o 좌측 :21.5 o 4) Blackburne-Peel ratio 12) (Fig. 3) 증상최초내원당시, 반복되는재발성슬개골탈구증상으로인해슬관절의굴곡제한이있었으며, 계단을오르내리 거나무릎을구부릴때마다슬관절에서시큰거리는느낌을호소함. 보행시에도지속적으로통증을느꼈으며, 한번씩탈구소견이있을때마다슬관절의극심한통증과함께굴곡과신전운동에제한이발생하여일상생활에지장을초래함. 8. 치료경과 2013년 4월 4일부터 4월 27일까지 24일간총 12회시술을받았고이후 5월 13일마지막으로한번더시술을받았다. 평균이틀에한번꼴로치료를받은격이지만, 실제는연속 3일을치료받고이후 3일은쉬는경우도있었다. 최초내원당시, 장경인대를비롯하여대퇴부외측을스트레칭하는방법과대퇴부내측근력을강화시키는운동을가르쳐주고 1일 3회정도시행토록하였다. 한약은최초내원그다음날부터처방하여하루 3회씩 10일동안복용토록하였다. 치료 3회차에해당하는 3일째에매선 1 Table I. The Change of VAS, ROM 4/4 4/15 4/22 4/26 5/13 VAS* Walking Going up stairs Going down stairs Bending the knees ROM 130 o (+ ) 120 o (+) 135 o (+) 140 o (+) 140 o (+) *VAS: Visual analogue scale, ROM: Range of motion, +: pain. Fig. 4. The change of K-WOMAC. K-WOMAC: Korea Western Ontario and Mcmaster Universities

6 유경곤ㆍ김진희ㆍ민선정ㆍ염승룡ㆍ권영달ㆍ이지현 차시술을하였고그이후에는약일주일간격으로매선을총 3회시술하였다. 관절강내봉약침시술은초기에는 10,000:1 농도의봉약침을사용하다가치료 8회차에해당하는 14일째부터 8,000:1 농도로증량하였다. 치료 7회차까지매선시술을총 2회를했지만환자의증상에큰변화가없었으나관절강내봉약침을증량한이후부터보행시나계단오르내릴때통증은소차감소하였다. 그러나무릎을구부릴때시큰한느낌은여전하였다. 19일째인치료 10회차에매선 3차시술을마지막으로시행하였고이후에무릎을구부릴때시큰거리는느낌도소차호전되었다. 이와더불어슬관절굴곡범위도건측과동일한정도인 140 o 가량되었고통증만약간호소하였다. 타지에서근무하기때문에지속적인외래치료가힘들고증상이전반적으로호전되었기때문에일단치료를종결하고약 2 주뒤인 5월 13일에 1회더치료하였다. 장시간서서일을하기때문에그사이증상이더심해졌을수도있으나, 오히려전보다전반적인증상은호전되어있었고슬관절굴곡범위도정상에가까웠다. K-WOMAC 점수는최초내원당시 45점이었으나최종점수는 21점으로호전되었다 (Table I, Fig. 4). 고찰»»» 슬개골의재발성탈구및아탈구는선천성혹은외상후에발생하며습관성 (habitual) 과재발성 (recurrent) 으로구분될수있다. 만성적대퇴슬개골간관절불안정성을보이는질환으로습관성슬개골탈구증은비교적드물며아동기나사춘기의나이에초기증상이발현되며대부분의경우외측연부조직의구축과내측연부조직의이완이동반되어슬관절신전기능의약화를유발하고굴곡운동전범위내에서굴곡시마다아탈구와탈구가항상일어난다. 반면재발성탈구는일정한굴곡각도에서아탈구나탈구가간헐적으로일어나는것으로보고되고있다 13). Ober 14) 와 Jeffrey 15) 는장경대의비정상적인부착에의해재발성슬개골탈구가발생한다고보고하고있으며, Depalma 16) 는유전적으로슬관절의과다운동에의한슬관절주위인대의이완에의해관절의불안정성이유발된다고하였다. Williams 등 13) 은이완된슬개건의이상위치에의한슬개고위증 (patella alta or high riding patella), 전신적인대이완증에의한선천성전반슬 (genu recurvatum or back knee), 대퇴외과골의발육부전, 외반슬변형에의해동반된대퇴사두근신전기전의내측부로의변화, 슬관절관절낭막의외측부와대퇴사두근의구축이재발성슬개골탈구의원인이된다고보고하였다. Macnab 17) 은대퇴외과골의발육부전혹은슬개골고위증이슬관절의신전시외측부지지의약화를유발해외측부로의슬개골탈구를유발한다고하였으나, Mckeever 18) 는대퇴외과골의발육부전은탈구의원인이라기보다는 2 차적변형에의한것이라고하였다. 증상은전반적인슬관절주위통증과불안정성을느끼는경우가많으며슬개골과대퇴골이접하는관절면에퇴행성변화가나타나, 그에따른증상을야기하게된다. 진단은임상적소견으로자주탈구되는상태를직접보거나환자의과거력을통해쉽게진단할수있으나아탈구나증상이미미한경우는때때로슬내장증으로잘못진단할수있다. 이학적검사로슬관절을 20~30 o 굴곡상태에서슬개골을외측으로탈구시키는힘을가할때환자의통증과불안정성을보는 apprehension test가유용한방법이며방사선학적으로 Merchant, Hughston 등이고안한슬관절을 45 o 굴곡시킨상태에서촬영하는방법이좋으며또한 Insall-Salvati 방법에의한슬개고위증의확인과외반슬, 대퇴외과의발육부전을확인하는것도필요하다 1). 슬개골재발성탈구와아탈구, 부정궤도및불안정에대한치료방법은보존적치료를비롯하여관혈적개방수술방법과관절경적수술등다양한술식이있다. Nikku 등 19) 은보존적치료가수술적치료와비교하여예후가나쁘지않다고주장하기도하였다. 슬개골탈구의보존적치료의재발율은 15~44% 이며그중 50% 이상이지속적인슬관절의통증, 불안정성, 활동의제한을겪는다 20). 그러나대부분의연구에서는탈구또는아탈구를일으키는대부분의경우에수술적교정이중요하다고하였다 21). 보통보존적치료에실패한경우수술적치료를시행하는데, 수술은먼저관절경적검사로동반된병변, 특히유리체혹은반월상연골손상을확인하고, 이들에대한관절경적수술을시행한후슬개골아탈구혹은탈구에대한수술을시행한다. 수술의이론적배경은신전기전의재배열로외측지대이완술 (release of lateral retinaculum), 근위부재정렬, 원위부재정렬, 근위부및원위부재정렬, 슬개골절제술및신전기전재정렬로크게나눌수있다 22). 슬개 256 J Korean Med Rehab 2013;23(4):

7 골의재발성탈구와아탈구에대한수술적치료에대해여러방법이소개되고있지만단순히한가지방법만으로모든환자에게유효한결과를얻을수없기때문에일반적으로시행할수있는수술적방법에대한논란이있다. 대개슬개골재발성탈구와아탈구의수술적처치로외측슬개지대와관절막이완술을시행하고수술장에서슬관절굴곡시지속적인아탈구와탈구증상을보인경우내측슬개지대와관절막보강술을시행하게된다 2). 한의학에서슬부질환에대해 < 黃帝內經, 靈樞, 經脈編 > 23) 에는 膝腫痛 이라고기술이되어있으며, 膝痛은슬관절질환에서흔히나타나는증상의일종으로서鶴膝風, 歷節風및膝腫痛등에서흔히찾아볼수있다 24). 또한슬관절을 < 素問, 脈要精微論 > 4) 에 膝者筋之府, 屈伸不能行則僂俯, 筋將憊矣 라하여, 슬관절과筋의관계에대해언급을하였고, < 東醫寶鑑, 外形篇, 筋門, 筋急筋緩 > 6) 에서는 濕熱不攘, 大筋緛短, 小筋弛長, 緛短爲拘, 弛長爲痿, 筋之病寒則反折筋急, 熱則筋弛縱不收, 陰痿不用, 脈不榮則筋急血虛則筋急, 寒則筋急, 熱則筋縮若受濕則弛盖受寒使人筋急, 受熱使人筋攣若受濕則又人長無力也 라고하여熱, 濕, 寒, 血虛과筋의관계를설명하였다. 또한슬통의원인에대하여肝主筋, 腎主骨이라하여肝腎기능이俱虛하여筋骨이痿緩한데風寒濕의邪氣가來侵하여膝部의筋骨, 肌肉, 關節에疼痛, 酸脹, 腫脹, 痲木, 關節의腫大, 屈伸不利등의증상을수반하는것으로설명하며, 현대한의학에서는膝痛, 膝重痛, 膝腫, 膝外廉痛, 鶴膝風, 膝庳등으로표현되고있다 5). 한편본증례는반복된외상으로인해내측슬개지대의파열을동반한슬개골재발성탈구가발생한것으로사료되어 < 東醫寶鑑 > 6) 에서 治打撲損傷, 致氣血凝滯, 胸腹脇痛 에사용하는當歸鬚散을처방하였다. 본증례의경우내측슬개지대 (medail patella retinaculum) 의파열 (rupture) 과연골연화증 (Chondromalacia), 장경인대증후군등의소견을보이며재발성슬개골탈구진단을받은환자로타원에서관절경을이용한내측지대강화술및외측지대이완술권유를받고본원에내원한환자였다. 슬개고위증을확인하기위해 Blackburne-Peel ratio 12) 를측정하였다. 슬관절 30 o 굴곡위측면방사선촬영사진에서경골상단에수평한선을긋는다. 이선으로부터슬개골관절면의하단까지이르는거리를측정한거리를 (B) 라하고슬개골관절면의거리를 (A) 라하여 B/A의비율을계산하여고위슬개골이나저위슬개골여부를결정한다. 이에의하면고위슬개골은그비율이 1.0이상인데, 본환자의 Blackburne-Peel ratio는약 0.89 로슬개고위증은없었다. Merchant 축상에서슬개골일치각 (Congruence angle, CA) 을측정하여 8 (SD6 o ) 를벗어난경우를아탈구로볼때 22), 본증례의환자는일치각 (CA) 이우측 16.5 o, 좌측 21.5 o 로양측성슬개골탈구소견을보였다. 좌측슬관절내측슬개지대의파열소견이있었지만, 수술후생기는반흔에대한거부감이있었기때문에보존적치료를시도하게되었다. 경피경혈자극요법 (SSP, silver spike point) 은 SSP전극을이용한치료로써통전성을좋게하기위하여은도금한원뿔모양의삼각원추형전극을치료점에배치하여저주파통전을실시하는표면침점자극요법이다. 두통, 안면통, 경부통, 요통, 무릎통증등통증을수반한질환에유용하다. 특별한부작용이없으나피부염등으로전극을설치할수없는경우나심장 pacemaker 를장착하거나심근경색등중증심장질환, 뇌혈관장애직후, 열이있거나임신초기시에는금기증이다 25). 슬관절강내주사는내측접근법과외측접근법이일반적으로시행된다. 그중내측접근법은먼저주사바늘을슬개골의정중앙으로하여슬개골내측에서삽입한다. 슬개골의외측에서압력을가해슬개골이내측으로밀려가도록하고공간이열리도록한다. 주사바늘을슬개골과대퇴골외측과사이를향해외측으로그리고약간위쪽으로방향을잡는다. 만약주사바늘이뼈에닿게되면대퇴골전방, 슬개골후방으로다시위치시킨다. 주사바늘이관절내로정확하게들어가면거의저항이느껴지지않아야한다. 만약저항이느껴지면주사바늘이인대나건에있을가능성이있으므로위치를다시잡아야한다. 혈관내로주사되지않는것을확인하기위해흡인을해야한다 8). 김등 26) 은반월상연골손상시나타나는통증이활막염과신경지배영역에있는파열된부분자체에의하여발현된다는점과활막세포의반응이반월상연골의손상과재생에영향을미친다는사실, 양방에서손상된반월상연골의치유를돕기위해관절강내로 hyaluronic acid를주입하는연구를한다는점에착안하여반월상연골손상 4 례에대하여관절강내봉약침을사용하여유의한효과를얻었다고보고하였다. 허등 27) 도 Cyriax, Stephanie의방 257

8 유경곤ㆍ김진희ㆍ민선정ㆍ염승룡ㆍ권영달ㆍ이지현 식에근거하여급성외상성주관절염환자 2례에대하여관절강내봉약침을사용하여유의한효과를얻었다고하였다. 진통작용에관하여는봉독을주입하였을때, 내장기성항유해수용작용을유발하며, 봉독의성분중특히 melittin 과 adolapin 이주된역할을하는것으로알려져있으며비아편성기전에의한진통작용이있고, 주입된봉독에의한유해성자극이통증의역치를올려전신의통증정도를감소시킨다는 counter-irritation 의원리가일부진통기제에작용한다고보고되고있다 28,29). 따라서반월상연골손상에서관절강내봉약침이유효한진통효과를보였듯이, 재발성슬개골탈구의경우에도반복적으로발생하는염증으로인한통증조절에매우직접적이고빠른진통효과를보일것으로생각된다. 매선요법은혈위매장요법이라고도하며한의학의경락학설과침구요법으로, 혈위를자극하는요법중의하나로서인체에무해한이물질의지속적인留針효과로인체내의방어수단을유도하고피부, 근육, 관절등의조직등에존재하고있는치료반응점을자극하여말초수용기에생긴흥분을신경중추에전달하면생체조직을정상화하려는활동이증대되어체내의자생력으로치료하게되는방법이다 30). 이등 31) 은발목인대손상환자 2례에대하여매선요법과전열침치료와병행하여유의한효과를보고하였다. 이등 32) 은해당부위에매선을삽입하여생기는인대조직의손상에의해상처받은세포가무균성염증반응을일으킨후궁극적으로조직회복을촉진시키는화학적자극효과와, 지속적인혈위자극과유침효과를기대할수있는물리적자극효과를지닌매선요법의효능에착안하였다. 이에본증례와같이, 내측슬개지대의파열로인한재발성슬개골탈구의경우에도내측슬개지대인대조직의회복에유효할것으로사료된다. 본증례를통하여슬개골재발성탈구로진단받고양방에서수술적치료를권유받은환자에게관절강내봉약침과매선요법및침, 뜸, 부항, 한약등의한방치료를병행할경우에수술을하지않고보존적치료를통해유효한효과를확인할수있어, 앞으로도이러한환자에게적극적인한의학적보존적치료를권유할수있는계기가되었다고사료된다. 본연구의제한점은증례가 1례에불과하여향후추가적인증례연구가필요하며치료이후증상의재발여부에대한중장기적인확인작업과함께다양한대조군설정을 통한다른치료법과의비교연구와같은심도깊은연구가필요할것으로보인다. 결론»»» 슬개골재발성탈구로진단받고관절경적내측지대강화술및외측지대이완술을권유받은 20대여자환자를대상으로관절강내봉약침과매선요법을병행한결과, K-WOMAC지수는 45점에서 21점으로호전되었으며, 슬관절의가동범위증가와함께, 보행시통증이 VAS 5에서 VAS 1로감소하였으며, 계단올라갈때통증은 VAS 5에서 VAS 0, 계단내려갈때통증은 VAS 5에서 VAS 2, 무릎구부릴때시큰함은 VAS 6에서 VAS 3으로감소하였다. 향후본연구가슬개골재발성탈구의보존적한방치료의가능성과기본적인치료의방향성을제시하는데도움이될것으로기대한다. 또한관절강내봉약침과최근미용, 성형분야와관련하여주로쓰이는매선요법을통한슬개골재발성탈구치료에유의한효과를보인본임상례를통해근골격계질환치료에위두가지치료법의활용가능성에대한활발한임상연구가필요할것으로사료된다. 참고문헌»»» 1. 안종국, 이창수. 슬개골재발성탈구와아탈구에대한수술적치료. 인제의학. 2002;23(2): 임홍철, 윤정로, 민경구, 김성연, 최병섭. 슬개골재발성탈구와아탈구의수술적치료. 대한슬관절학회지. 1999; 11(1): 대한정형외과학회. 정형외과학제 5 판. 최신의학사. 1999: 王冰. 新編黃帝內經素問. 서울 : 대성출판사. 1994:82, 김미려, 허수영, 박기현. 퇴행성슬관절염에대한동서의학적비교. 제한동의학술원논문집. 1999;4(1): 許浚著동의보감국역위원회編. 對譯東醫寶鑑. 서울 : 법인문화사. 1999:759, 761, 김덕원, 안종호, 이강, 이은군, 김진구. Elmslie-Trillat- Marquet 시술식으로치료한재발성슬개골아탈구또는탈구의중장기추시결과. 대한슬관절학회지. 2006;18(2): Weiss LD, Silver JK, Lennard TA, Weiss JM. 쉽게익히는 258 J Korean Med Rehab 2013;23(4):

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슬라이드 1 Examination of the Knee 기능해부학 functional anatomy Knee joint 의구성 - distal of femur + med, lat epicondyle of tibia - meniscus : fibroscartliage : knee joint에내, 외측에부착된연골륜 : 외측 < 내측, 내측이외상받기쉽다 http://www.eorthopod.com/images/contentimages/knee/knee_anatomy/knee_anatomy01.jpg