SMN SURGICAL METABOLISM AND NUTRITION Vol. 4, No. 2, December 2013 영양지원의실제 (1) - 영양필요량산출및영양공급경로의결정 공성호ㆍ박준석ㆍ박지원ㆍ서경원ㆍ이인규ㆍ정미란ㆍ황대욱ㆍ허훈ㆍ이혁준대한외과대사영양학회가이드라인 / 임상시험위원회 - 열량 : 25 kcal/kg/day 를기준으로스트레스에따라가감. - 단백질 : 통상수술 1 g/kg/day, 심한스트레스시 1.5 2.0 g/kg/day, 투석하지않는급성신부전, 간성뇌증이있는간경화에서 0.6 0.8 g/kg/day. - 탄수화물 : 주입속도 (GIR) 가최대 4 5 mg/kg/min (7 g/kg/day) 을넘지않도록. - 지방ㆍ경장영양 : 총칼로리의 15 50%, 대사적스트레스시 : 총열량의 25 30% ㆍ정맥영양 : 안정된환자약 1.0 g/kg/d, 중환자 1.0 g/kg/d. 10% 용액 =0.1 g/ml, 1.1 kcal/ml (500 ml=50 g lipid=550 kcal), 20% 용액 =0.2 g/ml, 2 kcal/ml (250 ml=50 g lipid=500 kcal). ㆍ MCT: 과대사성, 염증성스트레스상황에서도움이되나필수지방산포함되지않음. - 수분 : 20 40 ml/kg/day 또는 1 1.5 ml/kcal 개인별섭취량과배출량, 불감수분손실 (insensible loss) 등을고려하여조정. - 비타민, 미네랄 : 요구량에따라공급하고모니터링. 금식을오래한환자에서영양공급시작시 refeeding syndrome 발생을유의 (P, K, Mg, thiamine). - 영양지원방법 : 장관이기능을할경우우선적으로경장영양공급을고려. 섭취량이부족하거나불가능한경우정맥영양. 열량 1. 적절한영양지원의필요와목표 1) 영양지원의필요량은신체조성이나기능, 생리적상태와병으로인한상태등을고려하여개별적으로결정되어야함.(1) 1 열량의부족하거나과한공급의결과 i. 부족한공급 : 호흡근과호흡에필요한힘의감소, 인공호흡기의존도증가, 기관기능의장애, 면역저하, 상처치유지연, 병원감염위험의증가, 감염이나염증이없는상태에서수송단백질의감소등. ii. 과한공급 : 고혈당, 고질소혈증, 고중성지질혈증, 전해질불균형, 면역저하, 수분균형의변화, 간지방증 (steatosis), 인공호흡기의존도증가. 2) 영양지원의목표는단기목표와장기목표를각각설정해야 책임저자 : 이혁준, 서울시종로구대학로 101 번지 110-744, 서울대학교의과대학외과학교실 Tel: 02-2072-1957, Fax: 02-766-3975 E-mail: appe98@snu.ac.kr 이논문은 외과대사영양지침서제 1 판 (ISBN: 978-89-85348-98-0 93510) 에게재된내용중일부입니다. 함.(1) 2. 열량 (energy) 요구량의산출하루에필요한총열량요구량 (total energy expenditure) 을구성하는여러요소들 : 기초대사량, 음식소화를위해필요한에너지 (thermogenic effect of digestion), 변으로의에너지손실, 성장에필요한에너지, 활동량, 질병 / 스트레스등. 1) 단위체중당열량 (kcal/kg) 을통한계산 ( 경험법칙, rule-ofthumb) 계산이쉽고그결과가임상적으로받아들여질수있는정도이기때문에널리사용. 보통 25 kcal/kg를기본적인열량으로하며, 환자의임상적특성에따라조정.(2) - 25 30 kcal/kg/d: 의미있는대사성스트레스가없는환자 - 35 40 kcal/kg/d: 중증스트레스환자, 또는의미있는대사성스트레스가없지만체중증가가필요한환자 - >40 kcal/kg/d: 중증화상환자 2) 기초대사율을이용한산정 : 기초대사율 (1) 계산 총열량요구량 (2) 계산 51
52 Surgical Metabolism and Nutrition Vol. 4 No. 2, 2013 - 기초대사율 (basal metabolic rate (BMR), basal energy expenditure (BEE)): 12 시간금식하고중성적온도 (thermoneutral) 환경에깨어있는상태에서세포, 기관, 계통수준에서정상작용을하게하고체온, 심박수와호흡수의항상성이유지되게하는데필요한에너지필요량. - 휴식시대사율 (resting metabolic rate (RMR), resting energy expenditure (REE)): 5 시간정도의금식시간. 가벼운활동 ( 옷입기, 걷기등 ) 을했으면 10 20 분가량휴식한후측정하는에너지필요량. 기초대사율에비해약 10% 높지만큰차이가없고측정이비교적용이하여기초대사율과혼용하여사용. 1 정상상태의기초대사율계산 : 여러요소로인해산출이어려운환자대신정상인의열량요구량을이용하여추정. 기초대사율산정후총열량요구량계산필요. i. Harris-Benedict equation: 가장많이사용되는공식. 100년전에만들어져현대인의열량필요량과는상이할가능성. - 남성 : 66.42+13.7 체중 (kg)+5 신장 (cm) 6.78 연령 ( 세 ) - 여성 : 655.1+9.65 체중 (kg)+1.85 신장 (cm) 4.68 연령 ( 세 ) - 체중 : 대부분실제체중 (actual body weight) 사용. 비만도가높은환자에서는과한영양공급을피하기위해조정된체중 (adjusted body weight) 을사용. ㆍ조정된체중 : [( 체중 이상체중 ) 0.25+( 이상체중 )] ㆍ * 이상체중 = 키 (m) 2 표준 BMI ( 남 : 22 23, 여 : 21 22) ii. Mifflin-St.Jeor equation: 비만환자에서보다좋은정확성을보여미국영양협회에서추천.(3,4) - 남자 : Energy expenditure=10(weight in kg)+ 6.25(height in cm) 5(age)+5 - 여자 : Energy expenditure=10(weight in kg)+ 6.25(height in cm) 5(age) 161 2 기초대사율을이용한총열량요구량 (TEE) 의산정 i. 1일총열량요구량 (TEE)= 기초대사량 (BEE) 활동지수 (activity factor, AF) 부상지수혹은스트레스지수 (injury factor: IF, stress factor: SF) - 활동지수 : 병상에누워있는상태 1.2, 보행가능상태 1.3 - 스트레스지수 : 수술 ( 소수술 1.2, 주요수술 1.3), 골격외상 1.35, 두부외상 1.6, 감염 ( 경증 1.1, 중등도 1.5, 중증 1.8), 화상 ( 총표면적의 40% 1.2, 100% 1.95).(5) 3) 열량계 (calorimeter) 를이용한기초대사율측정 1 직접열량계 (direct calorimeter): 폐쇄된시스템에서개체에게서나오는열을측정하는방법으로임상에서는사용되지않음. 2 간접열량계 (indirect calorimeter): 중환자실에서영양평가의 gold standard 이지만비용과복잡성으로많이사용되지는않음. i. 적응증 (6,7) a. 기초대사량계산이어려운상황들 : 급성 / 만성호흡부전증후군, 큰개방상처나화상, 체성분비율의변화가동반된영양실조 ( 저체중, 비만, 상하지절단, 말초부종, 복수 ), 다발성 / 신경학적외상, 다기관부전, 장기이식, 패혈증, 전신염증반응증후군, 근이완제나 barbiturate의사용등. b. 계산된영양공급에도영양부족의현상 ( 상처치유지연, 인공호흡기의존 ) 이지속. c. 중증질환에서대사적호흡적합병증을줄이기위해정확한계산이필요시. ii. 휴식시열량요구량 (REE)=(3.94 전신산소교환량 ) +(1.11 전신이산화탄소교환량 ) - 간헐적영양공급을하는환자에서금식시측정한경우 : thermogenesis에해당하는 5% 정도의열량추가가능. - 지속적열량공급을하는환자 : 이미함께측정되었으 표 1. 필수영양소의종류 에너지영양소 조절영양소 탄수화물 단백질 ( 아미노산 ) 지방 ( 지질 ) 비타민 수용성비타민 지용성비타민 다량무기질 무기질 미량무기질 물 포도당 ( 포도당으로전환되는탄수화물 ) 히스티딘, 이소루신, 루신, 메티오닌, 리신, 페닐알라닌, 트레오닌, 트립토판, 발린 리놀레산, 리놀렌산 티아민, 리보플라빈, 나이아신, 판토텐산, 비오틴, 비타민 B 6, 비타민 B 12, 엽산, 비타민 C A, D, E, K 칼슘, 염소, 마그네슘, 인, 포타슘, 소디움, 황 크롬, 구리, 불소, 요오드, 철, 망간, 몰리브덴, 셀레늄, 아연 물
공성호외 : 영양지원의실제 (1) - 영양필요량산출및영양공급경로의결정 53 단백질 므로추가할필요없음. - 중환자실환자에서측정된휴식시열량요구량에 5 10% 의활동지수를곱하는것이전통적이었으나, 최근에는측정된휴식시열량요구량만을활동지수없이 100% 로쓰는것을권고하고있음.(8-10) - 4 kcal/g - 단백질은신체조직을구성하고효소, 호르몬, 항체로작용하며체내대사와항상성유지에중요한기능. - 수술후나스트레스상황의중환자의경우에는단백질의요구량이증가하지만, 초기에는단백질을공급해도양의질소평형으로이어지지않고오히려과도한단백질공급이신손상을일으킬수도있음. - 과한단백질공급은간경변이있는환자에서는간성혼수를, 신부전환자에서는요독증을야기할수있어주의가요구. - 단백질투여와병행해서적절한열량을투여하는것이단백질이포도당신합성의재료로사용되거나에너지공급원으로소모되지않도록하여질소평형을개선하는데중요. 1. 단위체중당단백질필요량 (g/kg) - 건강한성인을위한단백질권장섭취량은하루약 0.8 g/kg. - 발열, 패혈증, 수술, 외상및화상등스트레스상황에서단백질이화율이증가하므로질소평형을위해더많은양의아미노산과단백질이필요. - 단백질중약 25 30% 를필수아미노산으로공급하는것이추천. 1) 환자의스트레스정도에따른단위체중당단백질필요량 - 정상 : 0.8 1.0 g/kg - 경도 중등도의스트레스 ( 감염, 골절, 수술 ): 1.0 1.5 g/kg - 심한스트레스 ( 화상, 다중골절 ): 1.5 2.0 g/kg * 중환자 : 1.3 1.5 g/kg (ESPEN, 2009), 1.5 2.0 g/kg (ASPEN core curriculum, 2013) - 신부전 : 0.6 0.8 g/kg - 혈액 / 복막투석 : initially 1.2 1.3 g/kg, upto 1.5 1.8 g/kg. CRRT 시행하는중환자는 2 2.5 g/kg (11) - 간경화증 : 1.0 1.5 g/kg - 간성뇌증 : 과거 0.6 0.8 g/kg 정도의제한이추천되었으나최근에는 1.0 1.5 g/kg로유지하는것이추천됨 2. 열량또는비단백열량대질소비 (calorie or nonprotein calorie to nitrogen ratio) 를이용한단백질필요량 - 하루에필요한열량에서적절한단백질량을추정하는방법. 1) 동화작용을위한비단백열량대질소 (nonprotein calori e:n) 의비율 120 180:1, 총열량대질소 (calorie:n) 의비율 100 150:1이권장. 스트레스가있는경우 80 100:1-1일단백질필요량 (g)=6.25 1일질소필요량 (g)=6.25 (1일필요열량 (kcal)/ 총열량대질소비율또는비단백열량대질소비율 ) 3. 질소평형을이용한단백질필요량 1) 체내질소와단백질변화를측정하는가장전통적이면서많이사용되는방법으로, 체내총단백질의변화와영양지원효과를평가. 2) 24시간소변을모아측정하나, 더단시간을모아서외삽하는방법으로계산하기도. 3) Urea가총소변질소의약 80% 를차지한다는가정하에산정. 다량의설사나장루를통한손실이없을때대변과피부에서손실되는질소는각각하루약 2 g으로추정. - 질소평형에해당하는단백질량 (g)= 질소평형 6.25 =( 질소섭취 질소배설 ) 6.25 24시간단백질섭취량 (g) [ 소변요소질소농도 (UUN) (mg/100 ml) 24시간소변량 (L/day)/100+4 g*] 6.25 (* 소변을통해배출되는비요소질소+대변과피부를통한질소손실량, 과다한설사나장루 / 누공으로의손실이있으면증가 ) - 질소평형이 0이되는상황에서의단백질필요량 (g) =[24시간뇨질소량 (g)+4 g] 6.25 =[ 소변요소질소농도 (UUN) (mg/100 ml) 24시간소변량 (L/day)/100+4 g] 6.25 4) 음의질소평형 : 스트레스, 외상, 오랜기간의부동화 (immobilization) 등으로질소손실이섭취량을초과. 5) 양의질소평형 : 회복을위한충분한열량과단백질을공급받고있다는것을의미. 6) 중환자에서는대사성스트레스반응이호전되어야만양의질소평형을기대할수있기때문에양의질소평형보다는질소손실을최소화하는것이현실적인목표.
54 Surgical Metabolism and Nutrition Vol. 4 No. 2, 2013 탄수화물 (carbohydrate) - 4 kcal/g, 수용액으로는 3.4 kcal/g. - 단백질이열량원으로우선적으로이용되지않고고유의기능을위해쓰이려면탄수화물과지질을통해충분한열량이공급되어야함. - 탄수화물공급부족 : 포도당신생과정 (gluconeogenesis) 을위해체단백분해가증가. - 탄수화물공급과다 : 지방합성 (lipogenesis) 을촉진하여지방간과간기능장애를초래, 고혈당, 이산화탄소발생증가로폐질환환자의호흡곤란초래. 정맥영양을통해포도당을공급시권장주입속도 (GIR, glucose infusion rate) 가최대 4 5 mg/kg/min (7 g/kg/day) 을넘지않도록해야함. 지질 (lipid) - 일반적으로 9 kcal/g, 중쇄중성지방은 8.3 kcal/g. - 지질은 (1) 단위 g당높은열량을공급하는좋은에너지원이며, (2) 동량의포도당보다적은이산화탄소를대사산화물로방출하고, (3) w-3 지방산은면역과염증반응을조절할수있을것으로기대되며, (4) 포도당만공급할때에비해고지혈증이나포도당산화의부족, 간기능이상등부작용이적기때문에좋은열량공급원으로각광받음. - 또한필수지방산결핍을예방하기위해서도최소한의지방공급을유지해야하는데, 지질이포함되지않은상품화된정맥영양액 (2 in 1) 을환자에게처방하고지질공급을추가로하지않거나, 지질이포함된정맥영양액 (3 in 1) 을투여하면서추가로지질을너무많이공급하는등의실수가생기지않도록주의하여야함. - 경장영양에서총칼로리의 15 50% 를질병상태에따라지방으로공급하고, 대사적으로스트레스를받은환자에서는총열량의 25 30% 를지방으로하는것이제안됨.(12) - 급성호흡곤란증후군 (ARDS) 에서는지방을많이공급하고, 특히 w-3 지방산을많이포함한지질이도움이되는것으로보임.(13) - 반면, 화상환자에서는고탄수화물과저지질 ( 총열량의 3 15%) 식이가단백질손실을줄이고성적을향상시키는것으로나타남.(14-17) - 정맥영양에서는일반적으로약 1.0 g/kg/d 투여하며정맥용지질액의투여속도가 2.5 g/kg/d (0.11 g/kg/h) 이상이되어 서는안됨. 중증환자에서는더천천히 1.0 g of lipid/kg/d 가권장 ( 총열량의약 30% 를공급하는것에해당 ). 비단백열량 (nonprotein calorie) 으로환산했을때통상적으로정맥영양의 15 30%, 경장영양의 20 35% 를지방으로공급. - 정맥용액에서는함께첨가된글리세롤과 Egg Phosphatide 의열량이합쳐져, 10% 용액 =0.1 g/ml, 1.1 kcal/ml (500 ml=50 g lipid=550 kcal), 20% 용액 =0.2 g/ml, 2 kcal/ml (250 ml=50 g lipid=500 kcal). 1) 필수지방산 1 리놀레산과 α-리놀렌산은두개이상의이중결합이존재하는다중불포화지방산 (polyunsaturated fatty acids, PUFAs) 으로, PUFA는이중결합의위치에따라 omega(w)-3,6,7,9,11 등으로구분. 2 권장양 : 리놀레산으로총열량의 2 4%, 리놀렌산으로총열량의 0.25 0.5%. 정맥영양공급을하는경우적어도 1.0 g fat/kg/wk 또는 20% lipid emulsion 500 ml/wk를포함. 3 결핍증상 - 리놀레산 (linoleic acid) 결핍증상 : 마르고비늘모양의피부발진, 감염에의취약성, 상처치유부전, 면역기능이상. - α-리놀렌산 (α-linolenic acid) 결핍증상 : 저림, 이상감각, 시야흐려짐, 걷기의어려움등신경학적증상. - *Eicosanoid: 20 개의탄소로이루어진아라키도닉산과 EPA 및그로부터생성되는프로스타글란딘, 류코트리엔, 트롬복산, 프로스타사이클린, 리폭신등. 혈소판응집, 신경전달물질방출, 혈관기능, 감염, 염증및면역체계활동에영향을미침. - 리놀레산은 w-6 지방산으로아라키도닉산 (20:4n-6 arachidonic acid) 의전구체이며, 리놀렌산은 w-3 지방산으로 EPA (20:5n-3 eicosapentaenoic acid) 와 DHA (22:6n-3 docosahexaenoic acid) 의전구체. 2) 단쇄지방산 (short-chain fatty acids (SCFAs)) - 탄소가 6개이루어진지방산. acetate (2C), propionate (3C), butyrate (4C) 등. - Butyrate는대장염에서증상을낮추는것으로보고되었으며, Glucagon-like peptide-2의발현증진을통한단장증후군에서의효과에대해서도관심이모아짐.(18) 3) 중쇄중성지방 (medium-chain triglyceride (MCT)) - 탄소가 6 10개로이루어진포화지방산. - 필수지방산을포함하지않으며, 8.3 kcal/g의열량을공급. - 담즙이나췌장액의필요없이직접간문맥을통해간으로전달됨.
공성호외 : 영양지원의실제 (1) - 영양필요량산출및영양공급경로의결정 55 - 주로에너지원으로사용되면, 장쇄중성지방과달리지방세포로많이저장되거나망상내피계에영향을주지않아중환자에게좋은지질공급원임. - 배액량이많은경우추가공급고려 ( 담즙이섞이지않은위액 : half saline 1 L+KCl 20 meq, 나머지대부분의장액 : hartmann solution). 수분 (fluids) 과전해질 (electrolytes) 1. 수분 (fluids) - 성인의수분필요량은 30 40 ml/kg/day 또는 1 1.5 ml/kcal 개인별섭취량과배출량, 불감수분손실 (insensible loss) 등을고려하여조정해야함. - 수분필요량이증가하는경우 : 임신, 고열, 발한, 설사, 출혈, surgical drains, 피부손상 ( 화상, open wounds), 누공등. - 수분제한이필요한경우 : 심부전, 간경변, 신질환, 항이뇨호르몬분비이상증후군 (SIADH) 등. - 고령에서는갈증기전기능이저하되고체내수분함유능력이저하되므로수분부족에처하는경우가많아 input/output data를주의깊게관찰해야함. 2. 전해질 (electrolytes) 1) 건강한성인의전해질요구량 ( 표 2) 2) 전해질요구량증가, 감소 1 전해질요구량증가 - Na, K, Cl: 구토, nasogastric suction, gastrostomy에의한배출. - Na, K, Mg, HCO3: 설사, 장루에의한소실. * 금식을오래한환자에서영양공급시작시 refeeding syndrome 발생을유의 : P, K, Mg, thiamine 보충및 monitoring, 영양공급천천히시작 2 전해질요구량감소 - Na: 울혈성심부전 - K, Mg, P: 신부전 3) 환자의임상상황에맞추어혈액검사결과를바탕으로제공. 4) 정맥영양의경우투여제형과증가요인 ( 표 3) 표 2. 건강한성인의전해질요구량 Enteral Parenteral 비타민과미량원소 (vitamin and trace elements) Sodium 500 mg/day (22 meq/day) 1 2 meq/kg/day Potassium 2 g/day (51 meq/day) 1 2 meq/kg/day Chloride 750 mg/day (21 meq/day) As needed to maintain acid-base balance Acetate - As needed to maintain acid-base balance Calcium 1,200 mg/day (60 meq/day) 10 15 meq/day Magnesium 420 mg/day (35 meq/day) 8 20 meq/day Phosphorus 700 mg/day (23 mmol/day) 20 40 mmol/day Ref. A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual 2nd Ed. 1. 경장영양일반적으로일일섭취량기준에맞춰짐. 1,000 1,500 ml 이하로투여될때에는일일권장량에미치지못하므로추가투여필요. 2. 정맥영양시판되는 TPN 제제에포함안됨. 1) 통상적으로상용종합비타민제제 1일 1회투여 ( 제제에따라 folic acid, biotin 등포함안됨 ). 표 3. 전해질요구의증가요인및투여제형 2) 미량원소제제는용량을확인하여 TPN 제제에추가. 증가요인 제형 Calcium High protein intake Ca gluconate Magnesium Gl losses, drugs, Mg sulfate refeeding Phosphorus High dextrose Na phosphate, K phosphate loads, refeeding Sodium - Na phosphate, Na chloride, Na acetate, Na lactate Potassium Diarrhea, vomiting, NG suction Na phosphate, K acetate, K chloride Ref. A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual 2nd Ed. 표 4. 일일미량원소필요량 미량원소일일섭취량 Furtmann R (ml 당 ) 멀티블루 R (ml 당 ) 아연 2.5 5 mg 5 mg 1 mg 구리 0.3 0.5 mg 1 mg 0.4 mg 망간 60 100 mcg 500 mcg 100 mcg 크롬 10 15 mcg 10 mcg 4 mcg 셀레늄 20 60 mcg - 20 mcg
56 Surgical Metabolism and Nutrition Vol. 4 No. 2, 2013 예 ) Furtmann R : 0.5 ml/day, multiblue5 R 2.5 ml/day. 3) 간기능이상시구리, 망간공급의제한을위해복합제제를피하고필요시아연, 셀레늄등의단일제제사용. 4) 신부전 : 아연, 크롬, 셀레늄, 요오드등은신배설되지만장으로도소실되어신부전에서과잉축적은드뭄. 5) Iodine과 molybdenum의경우, 정맥영양에서의지침이마련되어있지않아일반적으로는공급하지않음. 3. 비타민 B1 (thiamine) 알코올성간질환, 오래금식한환자에서는 Wernicke 뇌증예방을위해포도당투여전공급필요. 4. 비타민 K 정맥영양만공급하는환자에서필요. 투여하는정맥종합비타민제제에포함되어있지않으면매주별도로공급. 영양지원방법의결정 1. 영양지원경로의결정 If the gut works, use it : 경장영양은장의기능을보존하고감염을줄일뿐아니라비용ㆍ효과적인측면에서우선적으로권장되는영양지원방법임.(19,20) 2. 경장영양의장점 - 음식이간에서 first-pass effect를거치며더효과적으로이 용되도록생리적과정을거침. - Cholecystokinin을분비하여담낭기능을유지하고, 담낭염발생률을줄임. - 글루타민과단쇄지방산 : 소장과대장의중요한에너지원. - 장의면역기능유지 (gut-associated lymphoid tissue and mucosa-associated lymphoid tissue (GALT and MALT) 지원 ). - 세균의부착과장벽을통한이동을방해하는 immunoglobulin A의분비촉진.(21) - 감염합병증을줄임 ( 패혈증, 폐렴, 복강내감염, 카테터감염 ), 중환자실및병원재원기간감소.(22-24) 3. 경장영양과정맥영양의선택 - 경장지원의적응증 : 위장관이기능을하지만경구섭취가불가능하거나, 부족하거나, 위험한경우 ( 경구섭취만으로는영양결핍이될수있는사람, 만성질환에서입맛이없어경구섭취를못하는사람, 신경학적질환이나목인두의문제로연하장애가있는사람, 심한외상이나화상, 중한질환등으로대사성요구량을충족시킬수없는사람, 수술전심한영양결핍이있는사람등 ). - 다만다음과같은환자는경장영양적용의금기대상이되며, 이경우정맥영양을통한영양공급을고려할수있음. ㆍ수술이어려운기계적장폐쇄ㆍ약물적치료에반응하지않은난치성구토, 설사ㆍ심한단장증후군 (100 cm 미만의소장 ) ㆍ마비성장폐색증ㆍ원위부고배출량장피누공 ( 경장튜브가지나치기에너무먼위치 ) ㆍ심한위장관출혈ㆍ심한위장관흡수장애ㆍ위장관으로의접근이불가능한경우ㆍ경장영양을위한적극적중재가바람직하지않을때ㆍ공격적인 (aggressive) 중재가바람직하지않거나환자가원하지않는경우 REFERENCES ASPEN Adult Nutrition Support Core Curriculum 2012 그림 1. 영양지원방법선택의흐름. 1. Directors ABo, the Clinical Guidelines Task F. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. J Parenter Enteral Nutr 2002;26:1SA-138SA. 2. Cerra FB, Benitez MR, Blackburn GL, Irwin RS, Jeejeebhoy K, Katz DP, Pingleton SK, Pomposelli J, Rombeau JL, Shronts E, Wolfe RR, Zaloga GP. Applied nutrition in ICU patients. A consensus statement of the American College of Chest Physicians. Chest 1997;111:769-778.
공성호외 : 영양지원의실제 (1) - 영양필요량산출및영양공급경로의결정 57 3. Frankenfield D, Roth-Yousey L, Compher C. Comparison of predictive equations for resting metabolic rate in healthy nonobese and obese adults: a systematic review. J Am Diet Assoc 2005;105:775-789. 4. Frankenfield DC, Muth ER, Rowe WA. The Harris-Benedict studies of human basal metabolism: history and limitations. J Am Diet Assoc 1998;98:439-445. 5. Sabiston DC, Townsend CM. Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice. 19th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2012. 6. Mueller CM, Charles M Mueller E, McClave SA. The A. S. P. E. N. Adult Nutrition Support Core Curriculum. 2nd ed. American Society for Parenteral & Enteral Nutrition 2012. 7. Wooley JA, Sax HC. Indirect calorimetry: applications to practice. Nutr Clin Pract 2003;18:434-439. 8. McClave SA, Spain DA, Skolnick JL, Lowen CC, Kieber MJ, Wickerham PS, Vogt JR, Looney SW. Achievement of steady state optimizes results when performing indirect calorimetry. J Parenter Enteral Nutr 2003;27:16-20. 9. Holdy KE. Monitoring energy metabolism with indirect calorimetry: instruments, interpretation, and clinical application. Nutr Clin Pract 2004;19:447-454. 10. Reeves MM, Capra S. Predicting energy requirements in the clinical setting: are current methods evidence based? Nutr Rev 2003;61:143-151. 11. Scheinkestel CD, Kar L, Marshall K, Bailey M, Davies A, Nyulasi I, Tuxen DV. Prospective randomized trial to assess caloric and protein needs of critically Ill, anuric, ventilated patients requiring continuous renal replacement therapy. Nutrition 2003;19:909-16. 12. Gottschlich MM. Selection of optimal lipid sources in enteral and parenteral nutrition. Nutr Clin Pract 1992;7:152-165. 13. Gadek JE, DeMichele SJ, Karlstad MD, Pacht ER, Donahoe M, Albertson TE, Van Hoozen C, Wennberg AK, Nelson JL, Noursalehi M. Effect of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid, and antioxidants in patients with acute respiratory distress syndrome. Enteral Nutrition in ARDS Study Group. Crit Care Med 1999;27:1409-1420. 14.Garrel DR, Razi M, Lariviere F, Jobin N, Naman N, Emptoz- Bonneton A, Pugeat MM. Improved clinical status and length of care with low-fat nutrition support in burn patients. J Parenter Enteral Nutr 1995;19:482-491. 15. Gottschlich MM, Jenkins M, Warden GD, Baumer T, Havens P, Snook JT, Alexander JW. Differential effects of three enteral dietary regimens on selected outcome variables in burn patients. J Parenter Enteral Nutr 1990;14:225-236. 16. Selleck KJ, Wan JM, Gollaher CJ, Babayan VK, Bistrian BR. Effect of low and high amounts of a structured lipid containing fish oil on protein metabolism in enterally fed burned rats. Am J Clin Nutr 1994;60:216-222. 17.Hart DW, Wolf SE, Zhang XJ, Chinkes DL, Buffalo MC, Matin SI, DebRoy MA, Wolfe RR, Herndon DN. Efficacy of a highcarbohydrate diet in catabolic illness. Crit Care Med 2001; 29:1318-1324. 18. Tappenden KA, Albin DM, Bartholome AL, Mangian HF. Glucagon-like peptide-2 and short-chain fatty acids: a new twist to an old story. J Nutr 2003;133:3717-3720. 19. Moore FA, Feliciano DV, Andrassy RJ, McArdle AH, Booth FV, Morgenstein-Wagner TB, Kellum JM Jr, Welling RE, Moore EE. Early enteral feeding, compared with parenteral, reduces postoperative septic complications. The results of a meta-analysis. Ann Surg 1992;216:172-183. 20. Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, Wang X. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2001;74:534-542. 21. Magnotti LJ, Deitch EA. Burns, bacterial translocation, gut barrier function, and failure. J Burn Care Rehabil 2005;26:383-391. 22. Dray X, Marteau P. The use of enteral nutrition in the management of Crohn s disease in adults. J Parenter Enteral Nutr 2005;29:S166-169; discussion S169-172, S184-168. 23. Taylor SJ, Fettes SB, Jewkes C, Nelson RJ. Prospective, randomized, controlled trial to determine the effect of early enhanced enteral nutrition on clinical outcome in mechanically ventilated patients suffering head injury. Crit Care Med 1999;27: 2525-2531. 24. Kudsk KA, Minard G, Croce MA, Brown RO, Lowrey TS, Pritchard FE, Dickerson RN, Fabian TC. A randomized trial of isonitrogenous enteral diets after severe trauma. An immune-enhancing diet reduces septic complications. Ann Surg 1996; 224:531-540; discussion 540-533.