노년내과심포지움 : 노인에서의흔한문제 변비 중앙대학교의과대학내과학교실 김정욱 서론만성변비는가장흔한소화기질환중에하나이며연구지역과연구자에따라차이를보이지만전체인구의 12-19% 정도유병률을보인다고하고 [1] 국내에서의유병률도 16.5% 정도로보고되고있다 [2]. 특히노인인구의상당수가변비를호소하는것으로보고되고있으며설문지를이용한조사에서는 65세이상의인구에서는여자 26%, 남자 16% 그리고 84세이상의인구에서는여자 34%, 남자 26% 의유병률을보이는등대체적으로노인인구의 30-40% 정도가변비를호소하는것으로알려져있다 [3]. 2016 년국민건강보험공단의빅데이터분석결과중변비에대한자료를보면변비로의료기관에서치료를받은환자는 2015년 61만 6천명으로증가추세에있으며 70대이상이 17만명 ( 전체의 27.6%) 으로가장많았다. 전체적으로여성환자가남성보다 1.4배많았으나 70대이상에서는남성이여성보다 1.1배많았다. 이와같이노인인구에서의변비는삶의질을감소시킬뿐만아니라개인적인의료비증가등경제적인손실을유발한다. 특히우리나라는전체인구중 65세이상노인이차지하는비율이 2005년에 9.1% 로고령화사회가되었으며, 2018년에는 14.3% 로고령사회에도달할것으로전망되며노인들의요양시설의입소나입원이증가함에따라변비환자의증가가예상된다. 요양시설의노인들은시설노인은지역사회거주노인과비교했을때변비이환율이더높아노인의 40% 이상에서변비를경험하고있다고보고되고있다변비의정의만성변비는만족하지못하는배변활동이나어려운대변통과의특징을가지는증상에기초한질환이지만현실적으로매우다양한정의가사용되고있다. 변비는의학적으로 주로배변횟수를강조하여배변이 3-4일에한번미만인경우로정의하고있었다. 그러나환자들은배변시과도한힘이주어지거나배출장애감이느껴지는경우, 배변후에도느껴지는잔변감, 단단한변의배출, 적은배변횟수, 화장실에머무는시간이긴경우에도변비라고생각한다 [4]. 2006년개정된로마기준 III는변비증상을근거로만든기준으로최근가장널리임상에서사용하고있는변비의진단기준이다 [5]. 이기준에서는기질적인원인으로인한변비가아닌기능변비의정의를배변횟수또는배변을위해필요한수조작의횟수등의객관적증상외에과도한힘주기, 딱딱한혹은덩어리진변, 불완전한배변감, 항문이막힌듯하다느낌등환자들이느끼는주관적인증상의정도를포함하여변비를정의하고있다 (Table 1). Table 1. Rome III diagnostic criteria for functional constipation (5) 1. Must include two or more of the following: a. Straining during at least 25% of defecations b. Lumpy or hard stools in at least 25% of defecations c. Sensation of incomplete evacuation for at least 25% of defecations d. Sensation of anorectal obstruction / blockage for at least 25 % of defecations e. Manual maneuvers to facilitate at least 25% of defecations (e.g., digital evacuation, support of the pelvic floor) f. Fewer than three defecations per week 2. Loose stools are rarely present without the use of laxatives 3. There are insufficient criteria for Irritable bowel syndrome Criteria fulfilled for the last 3 months with symptom onset at least 6 months before diagnosis - 344 -
- 김정욱. 변비 - 변비의분류및기전임상현장에서변비환자진료당시우선변비를유발할수있는규명가능한원인이나전신질환동반을감별해야하는데이경우를이차성변비라고한다. 특이노인에서는다양한약물을복용하고있는경우가많은데약물중에항콜린제제, 마약성진통제, 칼슘보조제, 칼슘통로억제제, 비스테로이드성소염제, 항파킨슨제제등변비를유발하는여러약제들이있으므로이와같은약물의영향을고려해야한다. 파킨슨병, 뇌혈관질환, 정신질환, 당뇨병등노인인구에서많이동반되는질환에의해변비가발생할수있으며식사량의감소, 고식이섬유식이나저식이섬유식사등식생활형태의변화도변비의발생과연관성이있다 (Table 2) [6]. 일차성변비의원인으로는서행형변비, 배변장애, 변비형과민성장증후군이있다. 서행형변비에서는골반저기능은정상이며대장통과시간의지연과직장감각의저하를볼수있는데대장통과만지연되는경우뿐만아니라위장관전체가미만형으로운동장애가있는경우도있다. 배변장애는직장출구폐쇄형변비, 골반저근실조증이라고하기도하는직장에서대변을배출하기어렵거나만족스럽게배출을못하는경우이다. 배변시외항문괄약근과치골직장근이이완되지않고역행적으로수축되어출구가폐쇄되어변비가발생한다. 변비우세형과민성장증후군은복통과변비가동반되며배변후에는증상이호전된다. 또한이러한일차원인들이혼재되어서나타나는경우도흔하게관찰된다. 노인변비의발생에대해서는과거에는노화에의한일차적인장관운동성과생리기전의변화가아니라연령증가에 의한활동감소, 부적절한식이, 수분섭취의감소, 우울증, 여러종류의약물복용등에의한이차적인변화로발생한다고하였으나최근에는노화가직접적인영향을미치는것이밝혀지고있다 [3,6]. 변비의진단임상적으로노인변비환자의진단에서병력청취가매우중요하며과거력, 수술력, 식이, 약제복용력등을자세히확인해야한다. 자세한문진은기질적질환, 전신질환, 약제, 식이요인, 제한된신체적활동등만성변비의원인질환을확인하는데도움이된다 [7]. 만성변비의형태를구분하기위해서임상에서는로마기준 III 기능성변비의진단기준을사용하게되지만실제제한성이있다. 병력청취에서체중감소, 철결핍성혈변, 빈혈, 복부종괴, 대변굵기감소, 고령의환자에서갑자기발생한변비증상, 대변잠혈검사양성, 염증성장질환이나대장암의과거력등경고증상이관찰될때에는대장내시경검사와같은검사를통해대장암과같은기질적원인을반드시감별해야한다. 브리스톨대변척도는대변의형태를굳기에따라 1-7 단계로구분하는도구인데장통과시간을추정하는데도움이된다. 매우무른배변은빠른장통과시간그리고단단한배변은느린장통과시간을반영한다 [8]. 직장수지검사는비교적간단하고외래에서쉽게시행할수있는검사로변비의병태생리를진단에많은도움을준다. 우선직장수지검사전회음부관찰로외치핵, 직장탈출, 치열, 동반피부질환들을확인할수있다. 직장수지검사는직장염, 직장암, 직장탈출 Table 2. Common causes of secondary constipation [6] Drugs Neuropathic and myopathic disorders Idiopathic Electrolytic balance alterations Organic intestinal diseases Endocrine-metabolic causes Anabolic steroids, analgesics, opioids (codeine), NSAIDs, anticholinergics, anticonvulsivants, antidepressants, antihistamines, antihypertensives (verapamil e clonidine), anti-parkinsonian, diuretics, antiacids containing calcium or alluminium, cholestyramine Amyloidosis, Chagas disease, connective tissue disorders, CNS lesions, autonomic diabetic neuropathy, Hirschprung s disease, multiple sclerosis. Paraneoplastic syndromes, Parkinson s disease, dementia, scleroderma, post-viral colon-paresis, intestinal pseudo-obstruction, spinal or ganglion tumor, ischemia. Hypokalemia, hypercalcemia Obstruction/stenosis: adenoma, cancer, diverticolitis, rectocele, hernia, foreign bodies, faecal impaction, IBD and complications. Anorectal abnormalities: anal stenosis or fissures, proctitis, rectocele, haemorrhoids. Hypothyroidism, diabetes mellitus, pregnancy and childbirth, dehydration, low fibres intake diet, hyperglycemia - 345 -
- 2017 년대한내과학회춘계학술대회 - 증등형태학적이상소견이외에도분변매복을확인할수있다. 분변매복은딱딱한분변이직장과구불창자에정체또는축적되어있는것으로분변매복이있는노인은장점막에서분비액이증가되어점액같은묽은변을보게되는데이와같은거짓설사를설사로오인하여자사제의사용으로장폐색을유발하기도한다. 또한직장수지검사는항문조임근의압력이나항문배출능을알수있는데손가락을직장에넣고있는손가락을배출하도록하였을때직장하강이나정상적인항문조임근의이완이없다면동반된근실조성변비를의심할수있다. 항문경이나직장경그리고폴리카테터풍선배출검사는직장수지검사에도움을줄수있다. 단순복부엑스선촬영이나바륨관장은거대결장이나심한복강내대변잔류를관찰할수있다. 임상에서는대부분경고증상이관찰되지않으면만성변비에대한경험적인식이조절과약물치료등을시행하는데이에효과적인반응이없을때에는대장내시경검사나각종기능검사등정밀검사를시행하게된다. 대장내시경의경우만성변비환자에서경고증상이있으면시행해야하며경고증상이없더라도 50세이상의연령군에서대장암의조기감별을위한선별검사의의미가있으므로노인만성변비환자에서는분변잠혈검사, 결장이중조영촬영술과함께검사시행이추천된다 [3,6]. 만성변비환자에서어떠한선별검사가필요한지명확한결론을도출한연구결과는아직발표되지않았다. 말초혈액검사, 생화학검사, 갑상샘호르몬검사등의혈액검사는비교적저렴하고만성변비를유발하는질환의동반을진단할수있지만만성변비환자에서항상시행할필요성이있는지에대한연구결과는없다 [9]. 만성변비에대한기능검사는여러방법이개발되어있고임상에서이용되고있지만대장통과시간, 항문직장내압검사, 풍선배출검사, 배변조영술이많이사용되고있다. 특히방사선비투과표지자대장통과시간검사법은상대적으로시행하기쉽고반복검사가가능하며비용이저렴하다는장점이있기때문에만성변비의선별검사로많이사용된다. 주로단순복부촬영만으로진단할수있어간편한방사선비투과표지자법이많이사용되고있는데단일표지자법, 다수표지자법등여러가지방법이있다. 검사결과로서행성변비또는대장무력증, 폐쇄형변비, 정상통과시간형변비등으로구분한다 [3,6,10]. 변비의치료노인인구의변비치료는임상적으로일반적인변비치료와크게다르지않다. 우선이차성원인이나기질적질환으로인한변비를감별해서제외하여야하고증상완화를위한첫단계로식이습관과생활양식의변화를시도하여가급적이면약물사용을최소화하는것이좋다. 생활양식변화와식이요법, 또한약물치료로도변비증상이개선되지않거나약물치료에도효과가없으면대장항문기능에대한검사등을시행하여바이오피드백또는외과적수술을고려할필요가있다. 환자에게일정한시간에변기에않게하는습관을권유하는것이좋으며아침식사후나저녁식사후또는걷고난후이며이때에변기에앉는것이좋다. 변의의유무에상관없이강박적으로일정시간에대변을배출하려는경우도있는데않아치핵, 변실금과같은항문직장병변을유발할수있으므로변의를느끼는경우에만배변하도록한다 [3,6,11]. 식이섬유는저렴하고사용이간편하고부작용이적으며대장의정상세균총에의해서발효되고정상세균총의성장촉진과함께변괴를증가시키고대변을부드럽게하고부피를늘려서배변의양과횟수를증가시키는효과가있다. 변비의개선을위해서는곡류, 과일, 야채, 견과류등하루 20-35 g의섬유소섭취가권장되고있는데충분한수분과같이섭취하여야하며부작용을방지하기위해서는서서히식이섬유소양을올려가도록한다. 하지만수분섭취는심장질환이나콩팥질환이동반된노인에서는주의가필요하고급속한대량의섬유소섭취는노인에서장폐색을유발할수도있다. 고섬유소식이가모든변비환자에게도움이되는것은아니며서행성배출장애나골반저기능이상이있는경우에뚜렷한증상개선이없을수도있다. 또한고섬유소식이의경우초기에는복부팽만감, 불편감, 부글거림, 복통이발생할수있다. 현재국내에서사용가능한경구용변비하제는부피형성하제, 삼투성하제, 자극성하제및선택적세로토닌 4형수용체작동제이다. 이러한약물들의적절한사용순서와조합에대한지침은아직명확히확정된것은없으나일반적으로치료를요하는기간, 투여간격과약제형태, 약제의효과와부작용, 비용적인면을판단하여처방하게된다 [12]. 특히분변매복을동반한변비환자에서는약물복용후효과가없거나오히려복부불편감을초래할수있으므로분변매복이 - 346 -
- 김정욱. 변비 - 확인되면수지관장, 좌약, 관장약을이용하여이를먼저제거해야한다. 일반적으로변비환자에서일차약제로는부피형성하제와삼투성하제를많이사용한다. 부피형성하제는저렴하고안전해서일차적인치료제로선호되는데식이섬유를충분히섭취못하는정상통과형변비환자에서우선적으로사용할수있다. 복부팽만으로인한불편감을줄이기위해서서히증량하고충분한수분섭취를권유해야한다. 심한서행성변비, 배변장애형변비, 분변매복, 약물성변비환자에서는변비증상이더악화될수있으므로부피형성하제보다는삼투성하제를먼저사용한다. 부피형성하제에는차전자씨, 해초, 한천, 카라야, 메틸셀룰로우스유도체및폴리카보필등이있다. 소장에서흡수되지않고대장의정상세균총에의해서도분해되지않아수분을함유할수있어배변활동을유도하지만장내세균에의해대사되어이산화탄소나수소와같은가스를형성하여다량의장내가스형성과복부팽만감을유발할수있다. 삼투성하제는대장에서흡수되지않고대장내의수분함량을높여변을무르게만들고배변을원활하게하는효과가있다. 삼투성하제에는마그네슘제제, 비흡수다당류하제, 폴리에틸렌글리콜이있는데가장많이사용되고있는약물은비용이저렴하고알약형태로복용이간편한마그네슘제제가많이사용된다. 마그네슘제제는과량복용시고마그네슘혈증을일으킬수있어신기능부전환자에서는주의가필요하다. 락툴로우스, 락티톨, 솔비톨등의비흡수다당류하제는단맛으로인해복용순응도가떨어지고복부팽만감과가스형성으로불편감이발생하기도하나부작용이거의없어노인변비환자, 당뇨환자, 간기능저하, 신기능저하환자에서안전하게장기적으로처방이가능하다. 폴리에틸렌글리콜은장에서흡수되지않고대장내에서높은삼투압을유지하여체내로의수분의흡수가일어나지않아액체상태의대변이형성된다. 비흡수다당류하제에불편감이나부작용이적고노인변비환자에서장기간사용이가능하나보험적용이되지않아경제적문제로처방이제한되기도한다. 드물지만과량복용하면전해질및수분저류가발생할수있어콩팥이나심장기능저하경우에는주의가필요하다. 일차적으로사용한부피형성하제혹은삼투성하제를일정기간사용해도효과가없거나추가적인약제투여가필요하면자극성하제를사용할수있다. 자극성하제는장내수분과전해질흡수를방해하여장관내대변양을증가시키고장관운동을촉진하는효과가알려져있다. 디하이드로콜린 산, 피마자기름과같은계면활성제, 센나, 카스카라와같은안트라퀴논제제, 페놀프탈레인이나비사코딜과같은폴리페놀등이있다. 일반적인하제에반응이없는변비환자에게단기간사용할수있으며장기사용시에는수분및전해질손실, 이차성고알도스테론혈증, 지방변, 단백소실성장병증등이발생할수있어주의가필요하다. 자극성하제를장기간사용하면대장내시경검사에서결장흑피증이관찰된다. 부피형성하제, 삼투성하제, 자극성하제에반응이없는경우에는선택적세로토닌 4형수용체작동제를사용한다. 장관에서세로토닌 4형수용체를통하여장관의연동운동을중계하고장관에서분비를자극하는데약물효과가있는경우대부분복용 7일이내에효과가나타나며 4주간투여후에도효과가없는경우지속적인사용은권유되지않고있다. 비교적안전한약물이지만심혈관질환자에서주의가필요하고 65세이상의고령, 중증콩팥장애, 간기능장애에서는감량이필요하다. 국내에서는 prucalopride을처방할수있으며아직여성변비환자에서만처방가능하고보험적용이되지않아고가인제한점이있다. 각종하제에반응이없으면난치성변비를고려하여대장통과시간측정, 항문직장내압검사, 풍선배출검사및배변조영술등기능검사를시행하여야하는데적절한검사와치료를위해상급의료기관으로이송해야하는경우도있다. 정밀검사에의해배변장애형변비가진단되면바이오피드백치료를시행할수있다. REFERENCES 1. Locke III GR, Pemberton JH, Phillips SF. AGA technical review on constipation. American Gastroenterological Association. Gastroenterology 2000;119:1766-1778. 2. Jun DW, Park HY, Lee OY, et al. A population-based study on bowel habits in a Korean community: prevalence of functional constipation and self-reported constipation. Dig Dis Sci 2006;51:1471-1477. 3. Gallegos-Orozco JF, Foxx-Orenstein AE, Sterler SM, Stoa JM. Chronic constipation in the elderly. Am J Gastroenterol 2012;107:18-25. 4. Bouras EP, Tangalos EG. Chronic constipation in the elderly. Gastroenterol Clin North Am 2009;38:463-480. 5. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, et al. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006;130:1480-1491. 6. De Giorgio R, Ruggeri E, Stanghellini V, Eusebi LH, Bazzoli F, Chiarioni G. Chronic constipation in the elderly: - 347 -
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