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승효 용
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1 REVIEW ARTICLE pissn: eissn: Korean J Clin Geri 2018;19(1): 노인성변비의비약물적치료 : 생활습관개선 이태희 순천향대학교서울병원내과 Non-pharmacologic Treatment for Elderly Constipation: Lifestyle Modification Tae Hee Lee Department of Internal Medicine, Seoul Hospital, Soonchunhyang University, Seoul, Korea Constipation is a common problem among the elderly. There is low evidence of lifestyle modification for the relief of constipation, but this change in lifestyle does not have negative side effects nor does it require additional costs. In some patients, lifestyle modification alone can relieve and prevent symptoms of constipation. This review focuses on the impact of lifestyle modification such as food, water intake, physical activity, massage, defecation position and abdominal breathing, in order to alleviate constipation symptoms. Key Words: Breathing, Constipation, Elderly, Food, Physical activity 서론 변비는가장흔한위장관질환중하나이다. 변비유병률은일반인구대상연구에서 12 19% 로보고되는데, 나이가들수록증가하는경향이며여성에더흔하다. 1) 자가보고변비연구에서 65세이상의여성은 26%, 남성은 16% 에서변비를호소하였다. 84세이상에서는여자 34%, 남자 26% 로자가보고변비환자가증가하였다. 1) 대부분의사람들은변비를질환이라기보다는단순히성가신증상으로여기지만, 변비는삶의질저하, 의료비증가및경제적부담을유발하기때문에변비의평가와치료는중요하고, 변비가호발하는노인에게이를 예방또는완화시키는생활습관개선을통한비약물적치료는중요하다. 환자들의주요한관심사는어떻게생활습관을개선하고어떤음식을섭취해야변비증상이완화되는지등이다. 본글에서는생활습관개선을통한변비의예방과치료에대해살펴보고자한다. 본론 1. 음식 변비는흔한소화기질환으로, 불충분한식이섬유섭취는변비를유발또는악화시킬수있는요인이다. 충분한식이섬유섭취는약물치료와함께변비치료에중 Received May 28, 2018; revised June 13, 2018; accepted June 14, Corresponding author: Tae Hee Lee, Institute for Digestive Research, Digestive Disease Center, SoonchunhyangUniversity College of Medicine, 59 Daesagwan-ro, Yongsan gu, Seoul, 04401, Korea. iman0825@schmc.ac.kr Copyright C 2018 The Korean Academy of Clinical Geriatrics This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which perm its unrestricted non-comm ercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

2 이태희: 노인성 변비의 비약물적 치료: 생활습관 개선 17 요하다. 최근 개정 발표된 만성 기능성 변비의 진단과 유발할 수 있다. 따라서 식이섬유의 섭취가 늘면 배변 치료에 관한 우리나라 임상 진료지침에서도 식이섬유는 횟수가 증가되어 변비 증상이 개선된다. 우리나라 진료 만성 변비환자에게서 배변 횟수를 증가시킬 수 있으며, 2) 지침 과 아시아 소화기 기능성질환 운동학회에서 제시 섭취하기 쉽고, 저렴하며, 심각한 부작용의 위험이 없고, 4) 한 변비 치료 합의안 에서는 하루 g의 식이섬유 일부 효과가 있어 만성변비의 초기 단계에 적용할 수 있 섭취를 권장하였다(Figure 1). 메타분석에서 식이섬유는 2) 변비환자에게서 배변 횟수를 증가시켰으나, 대변 굳기를 다고 권고하였다. 호전시키거나 완하제 사용을 줄일 수 있는지는 명확하 지 않다.5) 1) 변비 예방에 도움되는 식생활습관 아침에 일어나면 따뜻한 물 한잔을 섭취하고 아침식 식이섬유는 수용성(물에 용해되어 젤과 같이 변화됨) 사는 거르지 않는 것이 변비를 예방하는 데 유용하다. 과 불용성, 발효성과 비발효성으로 구분된다(Table 1). 수 이에 대한 이론적 근거는 24시간대장내압검사에서 아침 용성은 물에 잘 녹는 것을 의미하며, 발효성은 소장에서 기상부터 전방추진성 파형(propulsive wave)이 유도되는 소화되지 않은 식이섬유가 대장에 도달한 후 대장 내 혐 데, 기상 60분 이내 이 파형이 가장 뚜렷하고 아침 식사 기성 세균에 의해 발효되어 단사슬지방산과 이산화탄소, 후에 고압의 전방추진성 파형(high amplitude propagating 메탄, 수소 등의 가스를 발생시키는 것과 관련이 있다. wave)의 빈도가 증가된다는 것이다. 3) 배변효과가 우수한 것은 불용성 섬유질이나 수용성이지 식이섬유는 대변의 부피를 늘려 대장의 연동운동을 6,7) 만 발효가 느린 섬유질(예, 차전자피)이다. 그러나 일 부 대변 정체가 심한 변비, 대장의 연동운동을 저해하는 약제로 인하여 발생한 변비에서는 섬유질 섭취로 인한 연동운동 증가 효과가 차단되기 때문에 식이섬유의 효 과는 미미하고, 오히려 복통, 복부팽만, 오심 등을 유발 할 수 있기 때문에 주의가 필요하다. (1) 해조류, 채소와 곡류 해조류, 채소와 곡류는 식이섬유 함량이 높은 대표적 인 음식이다. 그러나 국내에서 활용 가능한 식품 별 총 식이섬유에 관한 연구는 부족하다. 한국보건산업진흥원 식품 영양성분 데이터베이스 구축사업 보고서에 따르면8), 동물성인 어묵, 햄, 소시지 등의 돼지고기 가공품에서는 Figure 1. An example of high fiber diet for constipation patients: This diet consists of black and brown rice, siragi miso soup, saury grilled mackerel, parsley kochujang, broccoli stir fry, kimchi, and snack foods such as sweet potato latte and kiwi. Total amount of the dietary fiber in this diet is 11 g. 식이섬유가 검출되지 않고, 음료류인 녹차, 포도주스, 커 피, 당근주스에서는 매우 소량만 함유되어 있다. 식품 100 g당 식이섬유의 함량이 10 g 이상인 식품은 건미역 (43.3 g), 건다시마(27.6 g), 김(33.6 g), 강낭콩(19.1 g), 팥 Table 1. Types of dietary fiber and their gastrointestinal effects bowel effect Solubility Fermentation Chain length Example Insoluble Insoluble Slowly Non-fermentable Soluble Soluble Intermediate Highly Soluble Highly Short Wheat bran, flaxseed Cellulose, sterculia, methylcellulose Psyllium, oats Resistant starch, inulin, pectin, guar gum Fructooligosaccharide, galactooligosaccharide Laxative effect Transit time Gas production Good Good Shorten Shorten Moderate Low Good Mild Shorten No effect Moderate Moderate Weak No effect High

3 18 Korean J Clin Geri 2018;19(1):16-22 (17.6 g), 대두 (16.7 g), 들깨가루 (13.4 g), 건대추 (12.8 g), 깨 (11.8 g), 보리 (11.2 g) 등이다. 식품군별로식이섬유는해조류중미역, 채소류중쑥, 종실류중들깨, 콩류중강낭콩, 곡류중보리에가장많이함유되어있다. 차전자피는수용성이지만발효성이높지는않기때문에대변의부형형성을조장하여우수한배변효과를보이지만, 초기에과도하게복용하는경우가스를형성하여복부불편감이나타날수있다. 곡류에는주로불용성이면서느리게발효되는식이섬유가함유되어있어좋은배변효과를보이지만, 중등도이상의가스를형성한다. 현미는백미에비해두배이상의식이섬유를함유하고있다. 채소, 호두와씨에는주로불용성이고비발효성의식이섬유가포함되어있어좋은배변효과를보이고가스형성이적은장점이있다. 6) (2) 과일과일중에는건대추가가장식이섬유함량이높다. 8) 과일에는불용성이면서느리게발효되거나비발효성의식이섬유가주로함유되어있어, 과다한섭취는오히려가스형성으로인해복부팽만을초래할수있다. 6) 과일껍질에는불용성이고비발효성의식이섬유가포함되어있어좋은배변효과를보이고가스형성이적은장점이있다. 4) 그러나변비환자에게서과일섭취에대한연구는매우제한적이다. 일부연구가이루어진과일은프룬 (prune) 과키위정도이다. 프룬은차전자피에비해자발적인배변횟수와대변형태를호전시켰다. 9) 키위는아침저녁으로매일 2회씩먹게했을때, 배변횟수와배변동안불편감등을유의하게호전시켰다. 10) 변비 10) 와변비형과민성장증후군 11) 의증상개선에유용한키위의기전은아직까지잘알려져있지않지만, 키위에포함된 actinidin 성분이단백질소화와위배출을개선시키며대장통과시간은단축시키고, 식이섬유로인해대변량을증가시키며, lactobacilli와 bifidobacteria를증가시켜단사슬지방산을증가시키는것으로추정하고있다. 12) 탄닌 ( 떫은맛을유발하는성분 ) 이많이함유된덜익은과일 ( 감, 바나나, 석류, 포도등 ) 은장분비를저하시키고장운동을억제시켜서변비를일으킬수있다. 13) (3) 발효식품변비에대한요구르트 (yogurt) 의효과를객관적으로제시할만한연구는불충분하며 14), 일본에서는젖산세균 (lactic acid bacteria) 중에서 SN35N이라는균주가함유된요구르트를복용하였을때변비증상이호전되었다. 15) 건 강한성인과노인에게 lactobacillus rhamnosus와 fructooligosaccharide가포함된요구르트를주었을때노인에게서배변횟수가증가되었다. 16) 따라서요구르트가변비증상호전에일부도움을줄수있을것으로추측되지만, 아직잘고안된연구는없다. 우리나라시중에유통되는유산균제품중액티비아 (Bifidobacterium lactis DN ) 17) 와야쿠르트 (L. casei Shirota) 18) 가외국의이중맹검무작위연구에서변비에대한효능이입증되었다. 변비에대한요구르트의효과는함유된프로바이오틱스자체의효능보다는원료인우유에포함된유당과첨가된올리고당등에의한것일수있는데, 가스팽만이있는경우에는오히려복통과불편감이악화될수있으므로주의해야한다. 19) 청국장은대표적인발효식품이다. 청국장에함유된발효군인바실러스균에의해생성되는유기산과불용성식이섬유가변비에도움을준다. 제한적연구이기는하지만, 혈액투석환자를대상으로한연구에서청국장섭취는대변형태를호전시키고배변횟수를증가시켰다. 20) 일본에서는젊은여성을대상으로평소식단에따라총 4개의그룹으로나누었을때, 일본전통음식을주로섭취하는군은다른군에비해미소등의콩종류음식을많이섭취하고, 상대적으로변비가적었다고보고하였다. 21) 2) 변비를악화시킬수있는식생활습관변비를악화시킬수있는음식은대부분식이섬유의함량이낮은것들이며, 이러한음식에치우친식습관은상대적으로식이섬유섭취의부족을초래하여변비를악화시킬수있다. 육류위주의식사는상대적으로식이섬유섭취가적고, 동물성가공식품인어묵, 햄, 소시지등과인스턴트식품에는식이섬유함량이낮아변비를악화시킬수있다. 마늘, 양파, 파스타등의밀가루음식에는수용성이면서발효성의식이섬유가포함되어있어배변효과는적고가스형성을주로일으킨다. 그러나아직근거가부족하고모든사람에게같은영향을주는것은아니므로, 무조건피하는것이아니라식이섬유함량이높은해조류나채소를함께많이섭취하는것이바람직하다. 탄닌이많이함유된덜익은과일 ( 감, 바나나, 석류, 포도등 ), 카페인이포함된음료와알코올은장의탈수를일으켜변비를유발할수있다. 바나나는껍질이대부분노란색을보이는경우라도일부초록색부분이

이태희: 노인성 변비의 비약물적 치료: 생활습관 개선 19 있거나 손가락으로 눌렀을 때 단단하다면 잘 익은 상태 거는 없지만, 수분섭취가 부족한 환자에게는 도움을 줄 는 아니며, 노란색 껍질이 갈색 반점을 보이거나 손가락 수 있을 것으로 보인다. 특히 우리나라 진료지침에서도 으로 눌려져야 탄닌이 최소화된 상태가 된다.

신체활동 여러 역학조사에 따르면 주로 좌식생활하는 사람들에 제한하는 것이 좋다. 게서 변비 유병률이 높았다.28-30) 실제로 만성변비 진단 2. 수분섭취 을 받은 노인과 건강한 노인의 식이섬유 섭취와 신체운 수분섭취가 변비 치료에 효과가 있다는 근거수준이 높은 연구는 없다.

식품 구성군의 다양성이 떨어지고 불완전하며, 신체 감소하고 단단한 대변을 보는 것으로 나타나 수분 섭취 운동량이 유의하게 감소되어 있음을 보고한 바 있다.31) 26) 와 변비의 관련 가능성을 제시하였다.

4 이태희: 노인성 변비의 비약물적 치료: 생활습관 개선 19 있거나 손가락으로 눌렀을 때 단단하다면 잘 익은 상태 거는 없지만, 수분섭취가 부족한 환자에게는 도움을 줄 는 아니며, 노란색 껍질이 갈색 반점을 보이거나 손가락 수 있을 것으로 보인다. 특히 우리나라 진료지침에서도 으로 눌려져야 탄닌이 최소화된 상태가 된다. 나무에서 제시하였듯이, 부피형성 완하제를 복용할 때는 수분을 충분히 익히지 않은 바나나는 수확 후 잘 익은 상태로 2) 충분히 섭취하는 것이 도움이 될 것이다. 변화하더라도 소화가 잘 되지 않는 다량의 전분을 함유 한다.22,23) 변비가 있는 환자라면 덜 익은 바나나 섭취는 3. 신체활동 여러 역학조사에 따르면 주로 좌식생활하는 사람들에 제한하는 것이 좋다. 게서 변비 유병률이 높았다.28-30) 실제로 만성변비 진단 2. 수분섭취 을 받은 노인과 건강한 노인의 식이섬유 섭취와 신체운 수분섭취가 변비 치료에 효과가 있다는 근거수준이 높은 연구는 없다. 24,25) 동량을 비교한 멕시코의 한 연구에서 수분과 식이섬유 최근 미국의 국민건강영양조사 섭취는 양 그룹간에 유의한 차이를 보이지 않았으나, 만 (National Health and Nutrition Examination Survey)에서는 성변비를 앓고 있는 노인의 경우 변비가 없는 노인에 비 성별에 관계없이 수분섭취량이 적을수록 배변 횟수가 해 식품 구성군의 다양성이 떨어지고 불완전하며, 신체 감소하고 단단한 대변을 보는 것으로 나타나 수분 섭취 운동량이 유의하게 감소되어 있음을 보고한 바 있다.31) 26) 와 변비의 관련 가능성을 제시하였다. 소규모의 작은 그러나 실제 변비 치료에 신체활동량의 증가가 어떤 영 연구에서 건강한 성인 남자에게 단기간의 수분섭취의 향을 끼치는지에 대한 연구는 상반되는 결과를 보이기 제한은 대변의 횟수와 대변량을 감소시킨다는 보고가 도 한다.32) 병원 직원들을 대상으로 한 설문연구에서 보 27) 있다. 아직 수분 섭취가 변비 치료에 효과적이라는 증 행가능 자에서 낮은 신체활동과 변비는 관련은 없지만 Figure 2. Three positions on defecation; the anorectal angle on defecation becomes larger with the best position (right panel). Table 2. Diaphragmatic breathing technique 1. Sit comfortably, with your knees bent and your shoulders, head and neck relaxed. 2. Breathe in slowly through your nose so that your stomach moves out against your hand. The hand on your chest should remain as still as possible. 3. Place one hand on your upper chest and the other just below your rib cage. This will allow you to feel your diaphragm move as you breathe. 4. Tighten your stomach muscles, letting them fall inward as you exhale through pursed lips. The hand on your upper chest must remain as still as possible.

5 20 Korean J Clin Geri 2018;19(1):16-22 삶의질과는연관이있었다. 33) 건강한성인을대상으로한연구들에서운동으로인해대장통과시간이지연 34) 또는단축 35-38) 되었다는보고와관련이없다는보고 39,40) 가혼재해있다. Rao 등 41) 의연구에서운동은대장통과에용이한결장의운동변화소견을보인다고하였다. 네덜란드요양시설거주노인을대상으로진행된무작위대조군연구에서는 6개월동안하루 30분씩중등도강도의규칙적인운동을했음에도변비증상이눈에띄게개선되지않았고, 배변완하제의사용을줄이지도못했음을보고하였다. 42) 반면신체활동의증가가대장통과시간을단축시킨다는연구뿐만아니라노인변비환자에게서변비와관련된다른동반증상까지호전되었고, 변비형과민성장증후군환자에게서운동을통해변비증상이개선되었다는보고들도있다. 신체활동장려가비록변비자체를호전시키지못하더라도삶의질뿐만아니라다른전신건강에유익한역할을하기때문에변비환자들에게신체활동을권고하는것은필수적이다. 4. 마사지복부마사지에대한체계적종설에따르면선정된 4개의무작위연구들에서모두방법론적인문제점을가지고있지만, 복부마사지는만성변비에서유용한치료로이용할수있다고보고하였으며, 향후디자인이잘된연구가필요하다고하였다. 43) 복부마사지치료는드물게심각한합병증을유발할수있는데, 증례보고에따르면자궁파열, 간혈종, 대장파열및태아의두부손상이보고되었다. 44) 복부마사지치료의금기증에는장폐쇄의증, 복강대종괴, 최근 6주이내복부방사선치료를받은경우, 최근복부수술을시행한경우및환자가원하지않는경우가있다. 45) Table 3. Lifestyle to recommend to geriatric constipation patient Drink a glass of warm water right after you wake up. Eat your morning meals within 1 hour after you wake up. Keep your diet rich in fiber. Enjoy fermented foods such as soybean paste. Eat high fiber fruits like prune or kiwi. Do regular exercise. Do diaphragmatic breathing on regular basis. When you have the urge to have a bowel movement, use the bathroom right away. Don t "hold it. Drink lots of water. 5. 배변자세일부변비환자에게서배변자세를교정하는것이증상완화에도움이되는데, 재래식변기에쪼그려앉아배변하는자세가가장직장과항문의각을만들어원활한배변활동을하는데도움이된다 ) 그래서양변기에앉아서배변을볼때무릎이엉덩이위치보다높은곳에위치하고배가허벅지앞면에닿도록몸을앞으로기울인쪼그려앉아싸기의자세를취하도록한다 (Figure 2). 6. 복식호흡복식호흡 (Table 2) 은복근을강화시키고호흡사이에복근과항문근의조율을향상시키며대장의전방성배출을향상시키는작용이있어변비환자의배변에유용하다. 7. 기타아침에일정한시간을정해서화장실에가는데, 변의감을느끼면참지말고배변을한다. 배변시간은총 10 분을초과하지않도록한다. 지나치게오랫동안힘을주거나여러번배변을시도하는것은피한다. 직장류가있는환자는배변시회음부가불룩해지는경우이부위를눌러주는것이배변에유용하다. 결론 변비는만성질환이므로급성질환의치료모델인치료지향적사고보다는환자와의사간의지속적인의사소통과환자에대한지지를추구하는사고가적합하다. 이런측면에서만성변비환자들에게생활습관개선과적절한식습관에대한지식을공유하고소통하는것은매우중요하다. 비록이에대한임상근거는높지않지만, 여전히실제임상에서변비에좋은음식과나쁜음식, 수분섭취, 신체활동, 마사지, 배변자세및복식호흡 (Table 3) 에대한정보를제공하는것은노인성변비환자를예방하고치료하는데유용할것으로보인다. CONFLICTS OF INTEREST No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

6 이태희 : 노인성변비의비약물적치료 : 생활습관개선 21 REFERENCES 1. Gallegos-Orozco JF, Foxx-Orenstein AE, Sterler SM, Stoa JM. Chronic constipation in the elderly. Am J Gastroenterol 2012;107: Shin JE, Jung HK, Lee TH, Jo Y, Lee H, Song KH, et al. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chronic Functional Constipation in Korea, 2015 Revised Edition. J Neurogastroenterol Motil 2016;22: Bampton PA, Dinning PG, Kennedy ML, Lubowski DZ, Cook IJ. Prolonged multi-point recording of colonic manometry in the unprepared human colon: providing insight into potentially relevant pressure wave parameters. Am J Gastroenterol 2001;96: Gwee KA, Ghoshal UC, Gonlachanvit S, Chu, AS, Myung SJ, Rajundrajith S,et al. Primary Care Management of Chronic Constipation in Asia: The ANMA Chronic Constipation Tool. J Neurogastroenterol Motil 2013;19: Yang J, Wang HP, Zhou L, Xu CF. Effect of dietary fiber on constipation: a meta analysis. World J Gastroenterol 2012;18: Eswaran S, Muir J, Chey WD. 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