제88차종합학술대회프로그램및초록 를위한근육검사법과최신지견 1) 를위한근육의이학적검사 259 서울의대이상철 2) 의최신지견 ( 초음파가이드하의 263 특수바늘에의한 Rotator Cuff nterval 과 Posterior nferior Capsule의 Release) 차의과대학만성통증센터안강
세부전공발표 를위한근육의이학적검사 서울대학교의과대학마취통증의학교실 이상철 근육내자극술 (intramuscular stimulation, ) 이란근육의일정부위에바늘을자입하여신경반사를일으켜잘못된신경의정보전달시스템을치료하는방법으로서캐나다의 Dr. Gunn에의해개발되었다. 근육내자극술의이론적근거는 Canon과 Rosenblueth의신경차단성초과민성 (denervation supersensitivity) 의법칙에근거한다. 몇개의원심성뉴론 (efferent neurons) 의한단위가손상되면그이하부분의화학적자극물질에흥분성, 즉신경의활성도가비정상적으로증가하며그것은손상을직접받은부위에서최대로나타난다. 이효과는그신경의지배를받고있는골격근, 내장근뿐만아니라척추신경, 땀샘, 부신및뇌세포까지우리몸의어느곳에서나두루나타날수있다. 원인으로는암, 독성, 염증, 외상, 허혈, 대사성, 감염, 영양결핍, 선천성질환, 퇴행성변화등에의하며, 가장많은원인으로는척수증 (spondylosis) 에의한신경손상이다. 말초신경은중추신경에비하여외부환경에노출되기쉬워신경근이추간공 (intervertebral foramen) 을지나는위치및그분지는더욱노출이심하므로압박, 견인, 각형성 (angulation), 마찰과같은기계적자극을쉽게받으며척추증은이러한자극의유발요인이되고이러한자극에의해척추주위근이단축되면척추증은더욱악화되고역시신경손상을더욱악화시키는악순환을거듭하게된다. 초과민성은흔히횡문근에서나타나며, 초과민한침해수용기 (nociceptor) 가압박되어서근육의통증과압통이발생할수있고근육긴장도의증가와동시에근육의단축 (muscle shortening) 이나타난다. 근육의단축이일어나면짧아진근육이다양한구조물들을기계적으로계속하여잡아당겨다양한통증증후군들을유발하게된다. 즉, 근육이단축되면서근육의침해수용기를압박하게되고이압박된근육은건, 건초, 건의부착부, 인대, 활액낭그리고관절을역학적으로긴장 (mechanically stress) 시키게되며이런악순환이시작하면서섬유화 (fibrosis) 와구축 (contracture) 을초래하고통증이유발되는것이다. 또한신경이손상되면나타날수있는증상은크게감각 신경계, 운동신경계, 자율신경계증상에서도나타나는데, 감각신경계증상으로는이환되어있는신경의피부의과반응병증 (hyperpathia) 이나이질통 (allodynia) 이나타날수있다. 운동신경계증상에서는근육의단축, 관절운동범위의제한, 골부착부의병증 (enthesopathy), 즉힘줄이뼈에부착한부위가두터워지는것이나타날수있다. 자율신경계증상으로는이환된부위의혈관수축으로정상피부보다차게느껴지고, 모발운동반사가과다하게나타나게되며, 영양성부종이나타날수가있다. 를위한이학적검사 를시행하기위해서는검사자는근골격계의해부학에익숙해있어야하며특히분절성신경분포 (segmental innervation) 를따르는 dermatome, myotome, sclerotome의주요부위를촉진하여신경근의병변에의한변화가특정분절에존재하는것을확인할수있어야한다. 이학적검사는시진, 운동범위, 문제가된부위의촉진및관찰, 척추와척추주위구조의촉진, 병변의원인이되는척추분절의확인, 현재병변을가지는척추분절과다른척추분절과의관계를확인, 신경학적검사, 최종적진단을내리고치료할분절을정하는순서로시행된다. 여기서는근육에검사를자세히다루도록하겠다. 시진가시적결함, 운동기능의소실혹은감소, 근육의단축에의한자세의부정렬등을관찰한다. 먼저후면에서 scapular upper line (T2), scapular lower line (T7), ilium, upper line (L4), P, ischiial tuberosity로이루어지는 5개의선을횡으로그어척추의휨을평가한다. 또한골반의기울기평가를위하여다리길이의차이가없나확인한다 (A-lateral malleolus). 한쪽골반상승한경우는 quadratus lumborum의단축을확인하여야하며, 한쪽골반이가쪽으로빠진경우 gluteus maximus, medius의약화를확인해야한다. 어깨의좌우높이를평가할때는앉혀서골반의기울기없애고흉추의 scoliosis를배제하여야한다. 한쪽 shoudler가올라간경 259
우 trapezius, levator scapular의단축을의미하며 antalgic posture는 lateral lumbar shift가되어급성손상이나현재신경이눌리고있다는의미를갖는다. coliosis의경우는환자를 forward flexion시켜 true와 false를구별한다. 측면에서시진할경우 anterior tilting은 psoas 단축, abdominal muscle weakness를의미하며, posterior tilting은 hamstring 단축및 spine erector 단축을의미한다. 이경우 forward flexion 시 lumbar lordosis가역전되지않는것도관찰될수있다. 추가적으로 C-spine, L-spine lordosis 변화, T-spine kyphosis 변화, chin-up head forward position 등을관찰한다. 전면에서볼때는 clavicle과 A 사이에가상선을그려관찰하며배꼽의이동이있을경우 abdominal muscle의단축을의미, 견관절이앞으로이동해있는경우 pectoralis major 단축, clavicle의 sternal head가돌출되어있다면 C 단축을시사하는소견이다. 운동범위수동적운동범위 (passive movement) 가근육단축의평가에좋다. 운동범위를검사하게되면통증의원인이되는병변을크게두가지로분류할수있는데, Cyriax가정의한 Capsular lesion은 2개이상혹은모든수동운동범위에서통증과운동성제한이나타나며관절마다일정한비율의관절운동제한보이고 deep palpation에딱딱한연부조직이촉지되며, Noncapusular lesion은근육의단축이나 ligament의손상이주이며, 1 2개의운동범위에서관절운동의제한되는것으로구분할수있다. 신체부위별근육검사 pine and thorax: 먼저경추와흉추, 요추, 천추의해부학적구조를잘이해하여척추의가시돌기 (spinous process) 와그사이공간을촉진하고그주변의근육을확인한다. 척추주변과흉곽부위의근육은 superficial layer와 intermediate layer, deep layer로구분할수있는데, 에서중요하게다루어지는근육은바로 deep layer이다. Deep layer에속하는근육은 splenius capitis, splenius cervicis으로구분되는 splenius와, iliocostalis, longissimus, spinalis 이속하는 erector spinae, semispinalis, multifidus, rotators 등이속하는 transversospinalis, interspinalis, intertransversi 등이속하는 segmental muscle 등이있다. 이중 multifidus와 rotators는척추신경의후지 (dorsal rami) 의지배를받으며가장깊은층에존재한다. 두근육모두양쪽으로수축될경우척추를신전시키고, 한쪽근육만수축될경우가쪽으로굴곡시키거나 (multifidus의경우에만 ), 반대쪽으로회전시키는기능을담당한다. Quadratus lumborum ( 허리네모근 ) 은허리통증에중요한역할을하며후장골능에서기시하여마지막갈비뼈와요추 1번에서 4번까지의가로돌기에부착된다. T12-L1 신경의지배를받으며양쪽으로작용할때는호흡시마지막갈비뼈를고정하는역할을하며, 한쪽으로작용할때에는골반을가쪽으로기울이고, 척추체를가쪽으로굴곡시키며, 척추신전을돕는다. houlder and arm: 어깨및위팔부위에서검사해야할근육은 deltoid, trapezius, rotator cuff muscles (supraspinatus, infraspinatus, teres minor, subscapularis), teres major, rhomboid, levator scapulae, serratus anterior, pactoralis major, subclavius, biceps brachii, brachialis, triceps brachi, coracobrachialis 등이다. 이중 rotator cuff muscle을자세히다루면, supraspinatus 는견관절의 abduction에관여하며 scapula의 supraspinous fossa에서기시하여 humerus의 greater tuberosity에부착한다. nfraspinatus는견관절을 external rotation시키며, scapula의 infraspinous fossa에서기시하여 supraspinatus와마찬가지로 humerus의 greater tuberosity에부착한다. ubscapularis는어깨의 internal rotation 작용을하고 subscapular fossa에서기시하여 humerus의 lesser tuberosity에붙는다. 앞의세근육모두 C4-6분절의 suprascapular nerve의지배를받는다. Teres minor는어깨의 external rotation 및 adduction에관여하고 scapula의 lateral border에서기시하여 humerus의 greater tuberosity 에붙는다. 이근육만 C5,6 분지인 axillary nerve의지배를받는다. 어깨관절에서는근육뿐만아니라관절주위구조물도중요한데, coracoclavicular ligament, coracoacromial ligament 및 subacromial bursa 등에대해서도잘알고있어야한다. Forearm and hand: 아래팔과손의해부학적구조를이해한다. Brachioradialis, extensor carpi radialis longus/brevis, extensor digitorum, extensor carpi ulnaris, anconeus 등의근육의기능과기시점과부착점, 신경지배에대해서알아둔다. 이중 brachioradialis, extensor carpi radialis longus/brevis는 Wad of three 라고불리우며 humerus의외측supracondylar ridge에서원위부까지긴근육덩어리를형성한다. 손목과손의근육은 pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpi ulnaris, flexor pollicis longus, extensor pollicis longus/brevis, extensor pollicis brevis, supinator, abductor pollicis longus, extensor digiti minimi, flexor digiti minimi 등의작은근육들로이루어져있다. 물론팔꿈치관절의주위구조물인 annular ligament, radial collateral ligament, ulnar collateral ligament, olecranon bursa도촉진할수있어야한다. 손목관절에서는 flexor retinaculum, extensor retinaculum 및 palmar aponeurosis에대해잘알아둔다. Head and neck: 머리부위의근육은 frontalis와 occipitalis 260
이상철 : 를위한근육의이학적검사 가 galea aponeurotica로연결되어있으며, temporalis, masseter muscle 등이있다. 목의근육은 sternocleidomastoid (C) muscle, scalene muscle, splenius muscle, suboccipitalis 등으로구성되며이중 C과 sclane은겉에서잘촉진된다. C은양쪽근육이작용할경우머리를신전시키며, 한쪽으로작용할때는머리를같은쪽으로기울이거나반대쪽으로돌리는기능을담당하며기시부에따라 sternal head와 clavicular head로나뉜다. astoid process와 superior nuchal line 에부착되며 accessory nerve 및 C1-2에서나온가지가직접적으로지배한다. calene muscle은크게 anterior, middle, posterior scalene으로나뉜다. 공통적으로양쪽으로작용하면호기시에갈비뼈를올리고머리와목을구부리며, 한쪽으로작용할경우같은방향으로머리와목을굽히고, 반대쪽으로돌린다. 모두 cervical and brachial plexus (C3-6) 의지배를받는다. plenius muscle은 splenius cervicis와 capitis로나뉘며양쪽으로작용할경우경추와머리를신전시키며, 한쪽으로작용할때머리를같은쪽으로회전시킨다. 각각 T3-6, C3-T3 척추의가시돌기에서기시하여 C1-2의가로돌기, lateral superior nuchal line & mastoid process에붙는다. 이들근육은 C1-6 spinal nerve의후지의가쪽분지에의해지배받는다. Pelvis and thigh: 먼저 iliac crest, anterior superior iliac spine (A), posterior superior iliac spine (P), sacrum coccyx 등의구조물을확인한다. Quadriceps group은 rectus femoris, vastus lateralis, vastus medialis, vastus intermedius의네근육이합쳐져이루어지는데무릎을펴는기능을하며이중 retus femoris의경우 hip을 flexion하는역할도한다. 이들은각각 anterior inferior iliac spine (A), femur의 lateral lip of linea aspera & gluteal tuberosity, medial lip of linea aspera, anterior and lateral shaft에서기시하여모두 tibial tuberosity 에붙는다. Femoral nerve (L2-4) 의지배를받는다. 대퇴후면및측면에서 gluteus maximus/medius/minimus 및 tensor fasciae latae를관찰한다. 대퇴를내전시키는근육으로는 obturator externus, pectineus, adductor longus adductor brevis, adductor magnus, adductor minimus, gracilis 등이있다. artorius는 gracilis와후에설명할 semitendinosus와함께 tibia 의 medial shaft에부착되어 pes anserinus tendon을형성하며, 고관절을가쪽으로돌리거나굴곡, 외전시키며, 무릎을굽히고굽힌채로안쪽으로회전시키는역할을한다. Tensor fasciae latae는이름그대로 fascia lata를긴장시키는역할및고관절의외전, 굴곡, 내회전을담당한다. A에서기시해서 iliotibial tract에부착된다. 이근육을검사하는방법으로 modified Ober test가있다. 골반의깊은층근육들로 piriformis, obturator internus, gamelli, quadrates femoris 등이있으며이중 piriformis는고 관절을외회전, 외전, 신전시키는기능을담당하고 sacrum의 pelvic surface에서기시해서 femur의 greater trorchanter에부착된다. 이근육은 L5-2의 sacral plexus에서직접적으로지배한다. 대퇴후면의근육들로 biceps femoris, semimembranosus, semitendinosus, politeus 등의근육이있다. 이들근육은무릎뒤 popliteal fossa 위에서힘줄을형성하게되는데안쪽에서부터 sartorius, gracilis, semitendinosus, biceps femoris, iliotibial tract 등으로순서를기억하여위치를잘알아둔다. 허리에서골반까지이어지는근육으로는 psoas major/minor, iliacus가있다. Psoas는고관절을굴곡, 외회전시키며, 요추에작용할때는한쪽근육만수축할경우몸체를같은쪽으로가쪽굴곡, 양쪽이수축할때는몸체를일으키는역할을한다. 요추의가로돌기와몸통에서기시하며 femur의 lessor trochanter에부착된다. L1-3의 lumbar plexus에서직접적으로신경을내서지배한다. 그밖의구조물들로 sacrotuberous ligament, posterior sacroiliac ligament, iliolumbar ligament, trochanteric bursa의위치와촉진에대해알아둔다. Leg and foot: 다리와발의근육을검사하기전에 popliteal fossa, patella, tibial tuberosity, lateral malleolus, medial malleolus 등의체표의기준점을촉지해위치를가늠한다. 다리후면의근육으로 gastrocnemius, soleus, plantaris 등이있다. 가쪽면은 peroneus longus/brevis/tertius 등의근육이있으며전면에는 tibialis anterior, extensor digitorum longus, extensor hallucis longus 등이있다. 보다깊은층에 tibialis posterior, extensor digitorum longus/brevis, extensor hallucis longus, flexor hallucis longus, abductor hallucis, flexor digitorum longus/brevis, abductor digiti minimi, flexor digiti minimi brevis, quadrates plantae, 가장깊은층에 lumbrical muscle이있다. 이들근육의기능과기시점, 부착점및신경지배에대해서알아둔다. 그밖의구조물로 tibiofemoral joint를구성하는여러인대및 fibular collateral ligament, tibial collateral ligament, lateral/medial meniscus, prepatella bursa, subcutaneous infrapatella bursa, pes anserine bursa의위치에대해서잘알아두어야하며발목과발부분에서는 deltoid ligament, plantar calcaneonavicular ligament (spring lig.), extensor retinacula, peroneal retinacula, flexor retinaculum, plantar aponeurosis, calcaneal bursa를촉진할수있어야한다. 의적용위에서실시한이학적검사를통해치료할부위를정해야한다. Gunn에의하면척수신경의손상에의한 2차변화에가장민감한것이골격근이며척수신경의앞혹은뒷가 261
지가지배하는분절성 (segmental) 혹은근분절에해당하는골격근은물리적이거나화학적인자극에과민성을보여긴장도가증가하거나지속적인수축이나타나고관절주위의근육에이런과민성이생기면관절운동제한이나퇴행성변화에기여한다고하였다. 특히척추주위근육의과민성은디스크압박이나추간공을더좁게하기도하고신경근에기계적압력증가를유발하는악순환요인이라고하였다. 따라서치료시반드시포함되어야하는것은단일분절성 (unisegmental) 으로척추신경근뒷가지의내측분지지배를받는다열근 (multifidus) 이며, 이와함께앞가지의지배를받는사지근육을포함하여야하고각근육에서신경-근접합부에해당하는운동점 (motor point) 을가장중요한시술점으로하였다. 의기본적인목표는진통효과를얻는것이아니라초과민해진구조물을탈감작시켜관절의운동범위를정상화시키고기능을회복시키는것이다. 에서자침은단축된근육을회복시키며회복된근육은신경근의압박을생긴신경의자극을차단하게된다. 자침자체는치유에필요한 전제조건인국소의염증반응을생기게하며, 성장인자인혈소판성장인자 (platelet derived growth factor) 를분비하게하는것이다. 참고문헌 1. Gunn CC. Neuropathic myofascial pain syndrome. Bonica s management of pain. 3rd ed. Editied by Loeser JD: Lippincott, Williams and Wilkins. 2001, pp265-72. 2. Cannon WB, Rosenblueth A. The supersensitivity of denervated structre, a low of denervation. New York, acillan. 1949, pp185-203. 3. Gunn CC, ilbrandt WE, Little A, ason KE. Dry needling of muscle motor points for chronic low back pain: a randomized clinical trial with long-term follow-up. pine 1980; 5: 279-91. 4. Lewit K. The needle effect in the relief of myofascial pain. Pain 1979; 6: 83-90. 5. Chu J. Dry needling (intramuscular stimulation) in myofascial pain related to lumbosacral radiculopathy. Eur J Phys ed Rehab 1995; 5: 106-21. 262
세부전공발표 의최신지견 ( 초음파가이드하의특수바늘에의한 Rotator Cuff nterval 과 Posterior nferior Capsule 의 Release) 차의과학대학교만성통증센터 안 강 서론동결견에문제는아직까지뚜렷한치료방법이없다는것은익히잘알려져있다. 대부분의논문들이동결견이통증과운동범위제한이 2 3년간제한되고그사이에저절로좋아지는것으로발표하고있지만대략 7 15% 의환자들은운동범위제한이영구적으로남게된다. 우리는특수디자인된바늘 (Round Needle) 을이용하여 Adhesive capsulitis에치료에적용하였다. 우리는초음파를견봉쇄골관절내측에 45도각도로위치시키어극상근과극상근아래를지나는관절와순을비추도록하고견갑골극외측 1/4부위아래에서바늘을자입하여관절와순과극상근사이로바늘을통하게하여뒤에서바늘을찌르되앞의 R-에도달하도록하여극상근아래에존재하는저항과유착을제거하고또한바늘을앞으로더조작하여이두박근위의 R-에위치하게하여유착이있으면이를박리하였다. 우리는 2008년과 2011년에이러한방법을시행한연구결과를발표하였고 2008년은 BC usculoskeletal지에수록되었으며 2011년의연구는수록여부를기다리고있다. 이없어지고조직사이의엉킴이없어지면바늘을뺀다. 4. R-의엉겨붙음을해제한후에는후방관절낭 (Posterior Capsule) 의긴장과유착을해제하여야한다. 보조자는초음파로액와쪽에서관절낭쪽으로조영하여관절낭을잘투영하도록하며이와더불어다른한손으로는환자의팔을내회전시킨상태에서서서히외전시키어관절주머니가항상긴장되도록한다. 5. 시술자는관절위에서액과위치에서투영한초음파의가이드하에후방관절주머니를확인하고주머니바로바깥의레이어를바늘을이용하여유착을해제시킨다. 6. 바늘로긴장이해제되면보조자가외전을더시키고외전되어관절낭이긴장되면다시바늘을자입하고반복적으로밀고당기어유착을해제하고다시외전하는식을반복하여완전히외전이될때까지반복한다. 7. 유착이다해제되면이두박건주위의염증변화를확인하고만일건주위의염증반응이심하여건주위의윤활막에물이찬경우트리아니놀론 10 mg을생리식염수 2 cc에희섞하여부은윤활막안에주사한다. 본론 ( 방법 ) 결론및고찰 1. 초음파의 Convex 형태의 Probe를견봉쇄골관절의내측에 oblique coronal plane으로극상근위에위치하게하면서이두박근와순 (Biceps-labral complex) 위치를보이게한다. 2. 견갑골극의하부를잘소독하고극하부외측 1/4 지점에서아래로 2 cm정도내려간위치에서 Round 바늘을견봉외측의이두박근위를지나도록찌른다. 3. 견봉외측에다다를즈음바늘을조금더밀었다잡아다녔다 (forward and back ward) 하면서조직의저항을느낀다. 통상병적인조직은바늘이지나다니는것이부자연스럽고저항이있다. 충분히주위조직의긴장 건침 (Dry needling) 은근골격계통증의치료에있어서매우중요한수단이다. 건침은주사바늘이나칼에비하여조직의손상이적으며감염의위험이절대적으로적다. 우리의치료방법은다음과같은이점이있다. 1. 조직의손상이많지않으면서도효과적으로동결견을해제할수있다. 내시경적수술이나강제적으로동결견을해제하는방법은있지만조직의손상이심하여회복하는시간이길며불필요한손상이유발되어어께의불안정화혹은재유착의문제가발생한다. 하지만최소한의손상에의한시술은이러한문제를해결할수있다. 263
Fig. 1. The needle used in ultrasound guided interventional release of rotator interval and posteroinferior capsule. The curved Round Needle (A) and close-ups of its tip from above (B) and the side (C). 2. 대부분의시술혹은수술이 R-의앞에서이루어지는데반하여우리의시술은 R-를뒤에서접근한다. 통상적으로앞에는혈류가풍부하지않고여러가지복잡한구조가존재하여손상이발생하면회복이길며쉽게주위조직과유착되기쉽다. 하지만우리의방법은앞쪽구조의손상이극히미미하여쉽게회복되고불필요한손상이나유착이유발되지않는다. 3. 후방관절낭에건바늘의접근은팔을내전시키어후방뿐아니라하방및전방의관절낭에대해서도접근이가능하며강제로손상을시키지않기때문에회복이빠르고부작용이나타나지않는다. 우리의방법은입원이필요하지않으며프로보폴이나강력한마약성진통제를사용하면서시술하게되어있으며이러한시술을위하여특별히설계된바늘은유선형이며긴장도가있지만구부러지며앞의뾰족한부분은있지만전반적으로둔탁하여중요한구조를자르거나해치지않는구조이다 (Fig. 1). 둉결견의치료에서는손상이또다시유착을유발하므로손상을가장적게하면서유착을해제하는것이매우중요하다. 분바늘을사용한시술이새로운치료법으로사용되기를바라는바이다. 264