대한내과학회지 : 제 75 권제 3 호 2008 의학강좌 - 개원의를위한모범처방 (Current Clinical Practice) 급성췌장염의내과적치료 원광대학교내과학교실소화기내과 김태현 Medical treatment of acute pancreatitis Tae Hyeon Kim, M.D. Gastroenterology Division, Department of Internal Medicine, Wonkwang University College of Medicine, Iksan, Korea 서론급성췌장염은급격히발생하는다양한정도의복통으로나타나며, 대부분환자들이응급실로내원하게되는내과적응급질환의하나이다. 급성췌장염은약 80% 에서는경한임상경과를보이지만, 약 20% 정도에서는췌장조직의괴사및폐손상등원격장기의기능부전과전신적인합병증을수반하는중증의임상경과를밟게되며, 이경우약 40% 까지사망할수있다. 대부분의환자들은금식과적절한수액요법이필요하기에외래에서치료하기보다는병원에입원하여치료하는경우가대부분이다. 최근에는중환자집중치료와항생제의발전으로사망률이감소하고있는추세이다. 급성췌장염의진단과중증도평가급성췌장염의가장흔한원인은담석과술이며이두가지요소가이질환발생의 60~80% 정도차지한다. 급성췌장염의원인을파악하는것이즉각적인치료와재발을예방하는데중요하다. 만성음주력이없는환자에서혈청 ALT (alanine amintransferase) 의증가는담석성췌장염을의심하게하는좋은생화학적검사소견으로 3배이상증가시 95% 의양성예측률을가지고있고, 혈액학적검사에서고중성지방혈증이나고칼슘혈증은췌장염의중요한원인이다. 복부초음파, 복부 CT나 MRI는췌장염의원인으로담석과종양을확인할수있고국소합병증와췌장염의중증도를평가할수있다. 또한약물복용력과바이러스검사등을통해서췌장염의원인을확인할수있다. 급성췌장염의중증도는국소합병증 ( 췌장괴사, 가성낭종, 농양 ) 및기관부전 ( 신부전, 쇽, 호흡부전 ) 의유무로평가한다. 중증췌장염의알려진예측인자로는 CRP (C-reactive protein) 와 Ranson's score와같은염증및기관부전을반영하는점수체계와복부 CT의영상학적진단의소견들이있다. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) score) 는입원시급성췌장염의중증도를예측하는데가장유용한지표로알려져있고 8점이상이면중증의췌장염으로평가한다. 이러한점수체계는합병증및사망가능성을예측하는데도움이된다. 내과적치료급성췌장염자체를개선시키는약제는아직없다. 따라서내과적치료의목표는췌장염에동반될가능성이높은다양한국소및전신합병증을예방하고원인인자를교정하여사망률을줄이고자함에있다. 1. 보존적치료이미췌장염이발생하여병원을방문한환자에서췌장의염증성반응을줄여줄수있는치료제는없다. 따라서췌장염의치료원칙은보존적치료에제한될수밖에없다. 보존적치료법중환자를금식시키고적절한수액공급을실시하는것이가장중요하다. 급성췌장염에서는혈관확장과췌장주위나장으로체액손실이많다. 이때적절한수액이공급되지못하면혈액저하증이발생하여내장혈관수축 (splanchnic vasocontriction) 에의해서췌장으로가는미세혈 - 280 -
- Tae Hyeon Kim: Medical treatment of acute pancreatitis - 류가방해되어결국췌장의허혈성궤사를초래되어경증의췌장염이중증의궤사성췌장염으로발전할수있다. 적절하고충분한수액을공급하기위해서는매시간혈압과맥박의변화, 매시간수액공급과배출량의정확한기록, 소변량, 체중변화, 적혈구용적율 (hematocrit), 혈청 BUN, 혈청 creatinine, 혈청전해질등의변화를기록해야한다. 보충해야할수액의양은환자의상태마다다르기때문에일률적으로제시할수없다. 혈액농축 (hemoconcentration), 핍뇨 (oliguria), 혈액학적불안정을보이는심한저혈량증의경우에는초기수시간동안에시간당 500~1,000 ml 수액공급이필요하고상태가호전되면주입되는수액의양을줄인다. 췌장주위로수액의유출이없이단지땀배출과구토때문에발생한경도의혈액저하증의경우에는시간당 300 ~500 ml, 저혈량증이없고증후가없으면시간당약 250~ 300 ml 속도로수액을주입하면충분하다. 주입되는수액의속도는체내의용적과부하 (volume overload) 가되지않도록심장, 신장, 간의상태에따라서적절하게조절할필요가있다. 저산소증을막기위하여산소를공급하는것은매우중요하다. 특히복통을조절하기위하여마약성진통제를규칙적으로사용한다면내원 24~48시간동안산소를공급하면서지속적인산소포화도를감시해야한다. 혈액가스분석은실내공기에서산소포화도가 95% 이하, 지속적인수액공급에도저혈압이지속되고호흡수가빠르고심한복막자극증후가있을때반드시필요하다. 경증의췌장염치료를위하여비위관을삽입하는것은일반적으로필요없다. 과거에비위관을삽입하고자했던이유는위액이십이지장으로내려가 secretin 분비를촉진하여췌장염이악화될가능성있을것으로생각되었기때문이었다. 그러나최근에는경증의췌장염경우에비위관을삽입하더라도통증의감소나재원기간의단축에는별다른영향이없다고알려져있다. 일반적인치료로조절되지않는심한오심및구토가동반된경우또는마비성장폐쇄등으로인해구토가있을때권장된다. 통증에대해서는 meperidine을 3~4 시간마다정기적으로주입하는것이바람직하다. Morphine은오디괄약근을수축시켜췌액의십이지장으로의배출을억제하여췌장염을악화시킬수있어피해야한다. 2. 영양공급 1) 금식기간중영양공급 경증급성췌장염의경우경정맥또는튜브영양법치료는대부분필요하지않다. 최근에는경정맥영양법이입원초기에시행되는경우오히려췌장염의합병증을유발하고병의회복기간을지연시키는것으로보고되어경정맥영양법은입원후 4~5 일후에시작할것을권고하고있다. 중증췌장염의경우에는약 1주일이상경구음식물섭취가불가능할것으로예상되면경정맥영양법보다는공장에관을삽입하는튜브영양법을시행하는것이병의경과를단축시킨다. 장기간소화관에음식물이투여되지않으면세균에대한장관의투과성이증가되어췌장괴사부위나췌장주위염증부위에 2차적감염이발생할수있어가능한한빨리음식물을투여하는것이필요하다. 투여칼로리는 25 cal/ kg/day 정도가적절하고튜브영양법의경우 25 ml/hr의속도로주입을시작하고환자의순응도에따라서 100 ml/hr까지증량한다. 영양비는지방이 30%, 탄수화물은 50% 정도가적절하고, 경정맥영양공급의경우글루타민의공급이입원기간을단축시킨다. 국내의경우에글루타민함유경정맥영양수액이중증췌장염의경우에보험이인정된다. 2) 경구음식물의섭취개시경증환자는대부분췌장염발생 4~5 일후복통과압통이사라지고공복감을느끼기시작하면서서히식사를시작한다. 식사를개시한후혈청아밀라제와리파제가약간상승할수있지만복통이없다면식사를지속시킨다. 섭취한음식물중탄수화물위주로하고지방투여는제한하는것이좋다. 3. 항생제의사용대부분경증의급성췌장염에서예방목적으로항생제를투여하는것이병의경과를호전시키지않아이를사용할필요가없다. 중증의급성췌장염에서는예방적항생제를사용하면췌장염에의한감염과사망률을감소시킬수있는지에대한논란이많은상태이다. 그러나최근무작위연구들의메타분석에서췌장조직에잘침투하는항생제의투여가중증급성췌장염환자의사망률을감소시킨다는보고가있어췌장염의중증도를판정하여제한된환자에서는예방적항생제를사용할수있다. 췌장의감염을확인하기위해서는복부 CT에서후복막부위에서공기음영을관찰하거나보다적극적인방법으로 CT 유도하괴사부위의세침천자에서세균과염증세포를확인할수있으며, 감염이확인되면즉시항생제를사용해야한다. 감염을잘일으키는세균 - 281 -
- 대한내과학회지 : 제 75 권제 3 호통권제 577 호 2008 - Acute pancreatitis Assessment of severity Ranson/Glasgow/APACHE Severe Mild/moderate Contrast - enhanced CT scan Medical management Necrotizing pancreatitis Non-necrotizing pancreatitis 2 options Antibiotics for 1 week No improvement Improvement CT - guided aspiration Continue antibiotics for 2-3 weeks Infected Sterile Antibiotics +surgery Medical management or elective surgery depending on clinical conditions Figure 1. Approach to a patient with acute pancreatitis 종류로는 Escherichia coli가가장흔하고. 이어서 Staphylococcus aureus, Enterococcus sp., Klebsiella sp., Pseudomonas sp. 등이잘발견된다. 항생제는췌장조직이나췌장주위조직 으로잘침투하는 imipenam-cilastatin 또는 fluoroquinolone과 metronidazole이권장되고있다. - 282 -
- 김태현 : 급성췌장염의내과적치료 - 4. 내시경역행성췌담도조영술 (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatogram) 급성췌장염의원인으로담석은가장많은원인중하나이다. 급성담석성췌장염은담낭이나간내담석이원위부총담관으로내려오면서유두부를폐색할뿐만아니라오디괄약근의경련으로인한기능적폐색을유발하여췌장염을유발한다. 일반적으로담석성췌장염을일으키는총담관담석은크기가작고병원에내원했을때이미담석이담관을통과한경우가많아복부 CT와 MRCP 영상소견에서도보이지않을수있어임상증상과혈중간기능검사소견이매우중요하다. 경증의담석성췌장염은담석에의한유두부폐쇄가있는경우가많지않아긴급한내시경치료가필요하지않다. 그러나중증의췌장염의경우입원 72 시간내에응급으로내시경역행성담췌관조영술를시행하여유두부절개술을시행하는것이중증의췌장염의악화를예방할수있다. 5. 췌장효소억제제트립신과같은단백분해효소가조기에췌장내활성화되어췌장염이발생한다는병태생리에근간을두고단백효소길항제인 gabexate mesylate, ulinastatin 등이임상에서사용되고있지만실험모델만큼임상시험에서좋은효과를보이지않는다. 다만 gabexate mesylate는내시경역행성담도췌관조영술을시행하기전에투여하면시술후발생하는췌장염을억제하는효과가있다는보고도있다. Somatostatin이나 octrotide는췌장효소분비를억제하는작용이있어급성췌장염초기에사용하면효과가있다는보고도있지만상반된보고들도있다. 합병증급성췌장염의합병증으로는급성액체고임 (acute fluid collection), 췌장괴사 (pancreatic necrosis), 췌가성낭 (pseudocyst), 췌농양 (abscess) 등이있다. 비감염성췌장괴사는대개보존적내과치료로호전되면괴사된부위가흡수되거나가성낭을형성하기도한다. 그러나췌장의괴사가지속이되면 40~70% 에서췌장의괴사된부위나췌장주위에췌장염발생 10일이내에감염이발생할수있다. 감염이발생하면즉시항생제를투여하고수술적치료나감염부위의배액을고려해야한다. 중증괴사성췌장염의경우초기수술은 65% 정도의높은사망률을가진 다. 따라서최근에는출혈을줄이고, 괴사되지않은부위까지절제를최소화하고췌장의외분비와내분비기능을유지하기위하여수술은중증췌장염발현후 3~4 주정도로늦추어서시행하는것을권장하고있다. 가성낭은급성췌장염 4주이후에췌장안이나주위에발생하며대부분복부초음파나복부 CT로쉽게진단된다. 증상이없는가성낭은크기에상관없이주기적으로경과관찰만을한다. 가성낭배액은적응증으로는가성낭으로인하여자주복통이발생할때, 감염, 낭내출혈. 종양과의구별이어려울때등이다. 가성낭의배액방법은경피적, 내시경적, 그리고수술적방법이있다. 췌장농양은대부분췌장염발생 4주이후에발생하며괴사췌장염부위가액화된후감염이되거나가성낭의 2차적감염이되어발생한다. 경피적또는내시경적배액술이나수술적배액이필요하다. 췌성복수나흉수의원인은 70% 가가성낭에서의췌액유출이고 10~20% 가췌관에서누공을통한직접유출이다. 복수를천자하면아밀라아제치가 1,000 U/dL, 단백질 2.5 g/dl 이상으로나타난다. 누출부위를찾기위하여내시경역행담췌관조영술이필요하고, 금식하면서 somatostain을사용하면대부분호전된다. 요약급성췌장염의원인이담석이나고지혈증, 고칼슘혈증, 약물에의한경우는이들원인을해결하면재발을막을수있으므로원인을찾는노력이필요하다. 췌장염에대한병태생리기전에대한많은연구가있어왔지만아직까지이미발병한급성췌장염의자체를획기적으로치료하는방법은없다. 그러나급성췌장염의중증도를평가하여중증도에따라서금식, 수액공급, 적절한진통제와같은내과적보존적치료를시행하고감염성중증췌장염이나합병증발생을확인해야한다 ( 그림 1). 합병증이발생하였을경우에도최근에는내시경적또는방사선적중재시술을통하여수술적치료를피할수도있고중환자집중치료와항생제의발전으로사망률이많이감소하고있는추세이다. Key Words: Acute pancreatitis; Nutrition; Medical treatment; Necrosis 중심단어 : 급성췌장염 ; 영양 ; 내과적치료 ; 괴사 - 283 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 75, No. 3, 2008 - REFERENCES 1) Whitcomb DC. Acute Pancreatitis N Engl J Med 354: 2142-2150, 2006 2) Owyang C. Pancreatitis. In: Goldman L, Ausiello D. eds. Cecil Medicine, 23th ed. P 1070-1075, Philadelphia, Saunders, 2008 3) Marik PE, Zaloga GP. Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutritionin patients with acute pancreatitis. BMJ 328:1407-1410, 2004 4) Sharma VK, Howden SW: Prophylactic antibiotic administration reduces sepsis and mortality in acute necrotizing pancreatitis: a meta-analysis. Pancreas. 22:28-31, 2001 5) Werner J, Feuerbach S, Uhl W, Buchler MW. Management of acute pancreatitis: from surgery to international intensive care. Gut 54:426 436, 2005 게재목록 2008년 6월 : 만성폐쇄성폐질환의진단및치료 2008년 8월 : 자반증의진단과치료 게재예정목록 2008년 10월 : 혈뇨의임상적접근 2008년 11월 : 협심증환자의진단과치료 - 284 -