독일의공적의료보험개혁동향 이용갑건강보험연구원 지난 20여년동안지속적으로실시된독일공적의료보험제도의개혁은보험계약의사에의한외래진료에서공급자의의료서비스공급억제와소비자의의료서비스사용억제, 병원입원진료에서진료비지불제도의합리화를통한병원진료비지출증가억제, 가입자의보험자선택의자유보장과이에따른의료보험조합간의경쟁유도, 공적의료보험제도에서의사결정과정의효율화및의료보험재정의기금화를통한의료보험조합간경쟁의강화등을목적으로하였다. 더구나 2007년에실시된보건의료개혁의경우그동안논의되지않았던모든시민들에게공적또는민간의료보험에의가입강제를규정하였다. 독일의공적의료보험제도개혁이우리나라국민건강보험의개혁에제공하는시사점은다음과같다 : 전세계적인보건의료개혁의흐름속에서진행되면서도독일만의독자적인제도의기본구조와특성을유지하고자하였다 ; 의료보험제도와관련한모든이해당사자들이제도의지속가능성을위하여부담을함께나누어갖는다 ; 연립정부를구성하는정당의변화에도불구하고독일공적의료보험제도가가지는기본구조는보전시키면서경우에따라서는혁신적, 또는점진적인개혁이실시되었다. 주제어 : 공적의료보험개혁, 진료비지출증가억제, 가입자선택의확대, 경쟁의강화, 의료보험가입강제 Ⅰ. 서론 우리나라의국민건강보험제도는다른 OECD 국가들의여타사회보험과마찬가지로환경변화에적응하면서지속가능성을담보하기위하여부분적또는전면적제도개혁을끊임없이실시하고있다. 국민건강보험의개혁에서많은국가들이시사점을제공하지만그중에서도우리나라의국 민건강보험은일본을통해소개된독일의공적의료보험제도를기본모델로우리나라특성에맞는제도로발전하고있기때문에독일의제도개혁이주는시사점은그의미가크다고할수있다. 독일공적의료보험제도개혁에서제도전반의변화를유도한개혁은 1993년의병원비용, 의과 치과보수 ( 개원의 ), 의약품비용등각분야에지역기준총액예산액설정및가입자에의한보 2007 년겨울호 69
정책분석및동향 험자선택을자유화, 2000년병원에대한진료비지불제도로질병군별포괄수가제 (DRG) 도입결정, 2004년의외래진료에서주치의제도시범사업결정및2007년의모든거주민에대한공적또는민간의료보험가입강제와조합별로분산된건강보험재정의한개의의료보험기금으로의통합 각의료보험조합에분배등이다. 본연구는지난 20여년간실시된독일공적의료보험제도의개혁을이해하고우리나라국민건강보험의지속가능성을담보하기위한시사점을찾고자한다. 이를위하여본연구는먼저독일의의료보험체계를분석하고, 지난 1990년대부터실시된독일의공적의료보험개혁을유럽차원에서의개혁흐름속에서이해한후구체적인개혁조치들을분석하고자한다. Ⅱ. 독일의료보장체계의기본구조 독일의사회보험인공적의료보험제도 (GKV: Gesetzliche Krankenversicherung) 는엄밀한의미에서전국민을대상으로한보편적의료보장제도가아니다. 공적의료보험체계 (GKV) 는일정소득이하의소득자만을강제가입대상자로법제화하고있으며, 일정소득이상의소득계층은공공의료보험이나민간의료보험에선택적으로가입할수있도록제도적으로개방되어있다. 즉, 1883년공적의료보험제도가도입될당시부터고용주, 고소득근로자, 자영자는의료보장대상 이아니었으며, 그후농어민과도시지역자영자들중언론인과저술가등만이사회보험의보호를받게되었다. 국가와지방자치단체의일반공무원의경우는안정된신분보장때문에공적의료보험체계의보호대상이아니며, 국가와지방자치단체가고용주로서민간의료보험에가입하여의료보장을제공받고있다. 국방과치안을담당하는연방정부의특수직공무원과특정공공부문근로자에대한의료보장은공적의료보험이나민간의료보험이아닌특수직역에대한의료보장제도에서제공하고있다. 소득을기준으로사회보험의강제적용대상여부를결정하는기준은매년연방보건 사회보장부장관이발표하는 보험료산정한도액 (Beitragsbemessungsgrenze), 또는사회보험강제가입연간소득상한액이다 1). 2007년 1월 1일부터적용되는공적의료보험의가입의무자는연간소득이 42,750, 즉월 3,562.5을초과하지않는다면공적의료보험에의무적으로가입하여야한다 (< 표 1> 참조 ). 이에따라독일의공적의료보장체계는보험료산정한도액이하의소득을갖는사회보험강제가입대상자들을위한 공적의료보험체계 (GKV), 공공부조 특수직역공무원 국가보훈대상자등을위한 공공의료보험이외의보험자 및일반공무원과보험료산정한도액이상의소득을갖는사회보험강제가입적용제외자들을위한 민간의료보험 으로구성된다 (< 그림 1> 참조 ). 1) 보험료산정한도액은사회보험의종류와지역에따라차별적이다. 지역간소득격차를고려하여구동독지역주민에게적용하는보험료산정한도액은구서독지역주민에적용하는소득기준액의 85% 수준이며, 노령연금보험과실업보험은이차이가적용된다. 하지만, 의료보험과장기요양보험의경우지역주민들간의보험료산정한도액의차이는존재하지않는다. 또한의료보험과장기요양보험에적용되는보험료산정한도액은노령연금보험과실업보험경우의 75% 이다. 이는일반적으로독일의사회보장체계는질병과장기요양시의료와일상서비스의제공보다는노후와실업시소득보장을위한사회보장에더많은노력을기울이고있다고해석할수있다. 70 건강보험포럼
< 표 1> 사회보험강제가입연간소득상한액, 2007. 1. 1. 현재 노령연금 의료보험 장기요양 실업 년 월 년 월 년 월 년 월 구서독 63,000 5,250 42.750 3,562.5 42.750 3,562.5 63,000 5,250 구동독 54,600 4,550 42.750 3,562.5 42.750 3,562.5 54,600 4,550 출처 : Bundesministerium fur Gesundheit und Soziale Sicherung, Ubersicht uber das Soziales Recht, 2007 독일의의료보장체계 민간의료보험 공공의료보험 공공의료보험이외의보험자 1 차의료보험자 2 차의료보험자 의료비용특별부담자 지역 (AOK) 생산직근로자 (Arb. EK) 공공부조 직장 (BKK) 사무직근로자 (Ang. EK) ( 연방내무부 ) 연방국경수비대 수공업자 (IKK) ( 연방내무부 ) 연방국방군 농민 (LKK) ( 연방내무부 ) 대체복무자 선원 (SeeKK) 연방원호법 / 연방보상법 광부 (BKnsch) 연방철도공무원 채신공무원 산재보험 기타지역의비용부담자 ( 연방주경찰 ) 출처 : KBV, Grunddaten zur Vertragsarztlichen Versorgung in Deutschland 2004, Berlin, 2004 [ 그림 1] 독일의료보장체계의구조 2007 년겨울호 71
정책분석및동향 공적의료보험체계 (GKV) 는 1차의료보험자 (Erste Kranlenkassen) 와 2차의료보험자 (Ersatzkrankenkassen) 로구분된다. 2003년말현재독일인구8,064만명중공적의료보험의피보험자는 87.3% 인 7,040만명이며, 이중 4,690 만명은 1차의료보험자, 2,350만명은 2차보험자 에의해의료보장을제공받고있다. 공적의료보험체계에가입하지않고민간의료보험에만가입한고소득사회계층과공무원은독일인구의 10.1% 인 810만명이다. 독일인구의약 2.4% 인 194만명은공공부조와같은기타사회보장제도가의료보장을제공하고있으며, 0.2% 인 16만명정도는무보험자이다 (KBV, 2004). 공공의료보험체계는독자적인운영과독립채산제를원칙으로하는공법인인의료보험조합은 2004년현재 292개이며, 의료보험조합은원칙적으로직종을기준으로다음과같은 7개의보험자집단으로분류된다. 첫째, 17개의일반지역의료보험조합 (AOK) 은소규모사업장의근로자, 지역주민및보험가입의무자중다른의료보험의미가입자를보호하고있다. 둘째, 229개의직장의료보험조합 (BKK) 은상시 1,000명이상을고용하는일반사업장의근로자들을보호하고있다. 셋째, 20개의수공업자의료보험조합 (IKK) 은상시 1,000명이상을고용하는수공업사업장의근로자들을보호하고있다. 넷째, 14개의농민의료보험조합 (LKK) 은자영농민및그가족종업원을보호대상으로하고있으며, 농민을위한재해보험 노령연금보험 의료보험을제공하는농민사회보험의한부문이다. 농업근로자는일반지역의료보험조합 (AOK) 에가입하게된다. 다섯째, 1개의선원의료보험 (SeeKK) 은해상선박승무원을보호대상으로하고있으며, 해상선박승무원을위한재해보험 노령연금보험 의료보험을제공하는선원사회보험의한부문이다. 여섯째, 1개의연방광산근로자의료보험 (BKnsch) 은광산업에종사하는생산직과사무직근로자들을보호대상으로하고있으며, 광산근로자들을위한재해보험 노령연금보험 의료보험을제공하는연방광산근로자조합의한부문이다. 일곱째, 근로자들중상대적으로고소득들을대상으로하는 10개의 2차의료보험조합 (EK) 는생산직근로자대체의료보험조합 (Arb. EK) 와사무직근로자대체의료보험조합 (Ang. EK) 로구분된다. 7개종류로구성된공적의료보험체계는각종류별로단위조직이차별적이다. 일반지역 (AOK), 직장 (BKK), 수공업자 (IKK) 및농민 (LKK) 는주 ( 州, Land) 와연방 ( 聯邦, Bund) 단위의연합회조직으로결성되며, 보험자가지역 직종 직장에따라독립적인복수로존재한다. 반면에 2차의료보험자 (EK), 선원 (SeeKK) 및연방광산근로자 (BKnsch) 의경우연방단위조직이기때문에각자 1개의보험자만이존재한다 (< 그림 2> 참조 ). 의료보험조합의규모는지난 10년동안조합간의통폐합의결과로 1993년 1,221개에서 2004년 292개로크게감소하였다 (< 표 2> 참조 ). 의료보험조합의통폐합은광역화와단일화로특징이지워진다. 지역의료보험 (AOK) 과농민의료보험 (LKK) 은연방주를기준으로광역화가이루어졌다. 그결과지역의료보험 (AOK) 의조합규모는 1993년지역단위의 269개에서 1999년에는주 ( 州, Land) 단위의 17개로감소하였으며, 그이후변화가없다. 농민의료보험 (LKK) 조합의경우기본적으로광역단위로구성되어있으나, 가입자 72 건강보험포럼
연방보건부 연방보험청 연방연합회 연방연합회 연방연합회 연방연합회 연방단위 주연합회 주연합회 주연합회 주연합회 지역의료보험 (AOK) 직장의료보험 (BKK) 수공업자의료보험 (IKK) 농민의료보험 (LKK) 생산직근로자 2 차의료보험 (Arb. EK) 사무직근로자 2 차의료보험 (Ang. EK) 선원의료보험 (SeeKK) 연방광산근로자의료보험 (BKnsch) [ 그림 2] 연방과주차원에서공공의료보험조합의조직 수가소규모였기때문에광역화를지속적으로추진하여 1993년 22개조합에서 2004년에는 14개로감소하였다. 수공업자의료보험 (IKK) 조합의경우다양한직종을기준으로지역단위로구성되어있었으나, 직종간통폐합을통해지역단위로 광역화를추진하였다. 그결과수공업자의료보험 (IKK) 조합은 1993년 169개의료보험조합은 2004년 20개로지속적으로감소하였다. 반면에직장의료보험 (BKK) 의경우개별사업체또는사업체연합이운영하는복수사업장에서독립적으 < 표 2> 의료보험조합규모의변화 1993 1995 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 전체 1,221 960 554 482 455 420 396 355 325 292 AOK 269 92 18 18 17 17 17 17 17 17 BKK 744 690 457 386 361 337 318 282 255 229 EK 15 15 14 13 13 12 12 12 12 10 IKK 169 140 43 43 42 32 28 25 24 20 LKK 22 21 20 20 20 20 19 17 15 14 SeeKK 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 BKnsch 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 AOK: 지역의료보험, BKK: 직장의료보험, EK: 생산직 사무직근로자 2차의료보험, IKK: 수공업자의료보험, LKK: 농민의료보험, See-KK: 선원의료보험, BKnsch: 연방광산근로자의료보험출처 : Busse, R. & Riesberg, A., Health Care Systems in Transition, Germany, WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, 2004 2007 년겨울호 73
정책분석및동향 < 표 3> 의료보험조합기준피보험자의분류, 2003년 보험자구분 보험자수 피보험자 규모 (100 만명 ) 비율 (%) 지역 (AOK) 17 25.5 36.2 직장 (BKK) 255 14.5 20.6 수공업자 (IKK) 24 4.4 6.3 농민 (LKK) 15 1.0 1.4 선원 (SeeKK) 1 0.1 0.1 광산근로자 (BKnsch) 1 1.4 2.0 생산직근로자 2차 (Arb. EK) 5 1.4 2.0 사무직근로자 2차 (Arb. EK) 7 22.1 31.4 전체 325 70.4 100.0 출처 : KBV, Grunddaten zur Vertragsarztlichen Versorgung in Deutschland 2004, Berlin, 2004 로운영되는의료보험조합들을개별사업체또는사업체연합기준으로통폐합하였다. 그결과직장의료보험 (BKK) 조합은 1993년 744개의료보험조합은 2004년 229개로지속적으로감소하였다. 공공의료보험의피보험자의규모는 2003년말현재독일전체인구의 87.3% 인약 7,040만명이며, 지역, 직장및 2차의료보험조합들이전체피보험자의약 90.2% 에게의료보장을제공하고있다 (< 표 3> 참조 ). 소규모사업장의근로자, 지역주민과농업노동자들이가입한일반지역의료보험 (AOK) 은전체피보험자의 36.2% 를보호하고있다. 상시 1,000 명이상을고용하는일반사업장의근로자들이가입한직장의료보험조합 (BKK) 은전체피보험자의 36.2% 를보호하고있다. 상시 1,000명이상을고용하는수공업사업장의근로자들이가입한수공업자의료보험 (IKK) 은전체피보험자의 6.3% 를보호하고있다. 자영농민및그가족종업원이가입한농민의료보험 (LKK) 은전체피보험자의 1.4% 를보호하고있다. 해상선박승무원들 이가입한선원의료보험 (See-Krankenkassen) 은전체피보험자의 0.1% 를보호하고있다. 광산업에종사하는생산직과사무직근로자들이가입한연방광산근로자의료보험 (Bundesknappschaft) 은전체피보험자의 2.0% 를보호하고있다. 근로자들중상대적으로고소득들이가입하는 2차의료보험조합 (Ersatzkrankenkassen) 은전체피보험자의 33.4% 를보호하고있다. Ⅲ. 주요유럽국가들에서보건의료개혁의방향 지난 1990년대부터독일이지속적으로실시하고있는의료보험제도에대한개혁은독일만의고유한부분도있지만, 기본방향이나목표는주요유럽연합국가들이실시한개혁과큰흐름에서차별적이라고할수는없다. 주요유럽국가들이실시한보건의료개혁의큰흐름을시기별로구분한다면다음과같이요약할수있다 (Mossialos 74 건강보험포럼
/Le Grand, 1999 참조 ): 첫째, 1970대중반부터 1980년대중반까지는국가의직 간접통제에의한보건의료비지출억제 ; 둘째, 1980년대중반부터 1990년대중반까지는보건의료분야에서예산제의확대 ; 셋째, 1990년대중반부터 2000년대초반까지는의료서비스의공급제한과의학적효과의명확성에근거한보건의료서비스구매결정. 지난 30여년간실시되었던주요유럽국가들에서보건의료개혁의흐름을강조점, 보건의료서비스의구매와제공, 보건의료재정지출방식의변화, 보건의료분야에서예산제의설정및국가의통제라는관점에서보다구체적으로살펴보면다음과같다. 1970대중반부터 1980년대중반까지의보건의료개혁의강조점은보건의료비지출에대한국가의직 간접통제의강화이다. 이시기에실시된보건의료체계에대한국가의직 간접통제는아일랜드와스페인의병원인력규모에대한통제, 의약품 병원에서일당정액제와같은보건의료서비스가격에대한통제, 처방 1건당의약품의최대수치설정과같은진료량에대한통제, 병상규모에대한통제, 병원에대한자본투자와신의료기술사용에대한통제, 북유럽국가들에서실시된병원진료에대한대안개발을위한인센티브제공, 의과 치과대학입학정원의규제, 전문의과정에의진입통제와같은보건의료인력의규모에대한통제및과잉처방을하는의사에대한처벌유무와함께기록과같은것이다. 보건의료서비스의구매 제공방식은 NHS 국가들과사회보험국가들이서로차별적이었다. NHS방식에서는국가가계획하고제공하는, 즉국가가보건의료서비스의구매자와제공자역할을동시에수행하는공공통합모델이우세하였다. 반면에사회보험방식의경우보험자와보건의료 서비스공급자간의공공계약모델이우세하면서진료비지불자인보험자가점차보건의료서비스구매자로전환하였다. 보건의료분야에서재정지출방식의변화는공공보건의료체계에서공공의료보장체계에서비용을지불하지않기때문에진료의사가처방할수없는의약품을등재하는소위 Negative List의도입과치과진료의일부가더이상제공되지않는국가들이등장하기시작한것이특징적이다. 반면에환자에의한본인부담금의역할은여전히미미하였으며, 진료비가지불되는보건의료서비스를공공보건의료체계에서배제 (de-listing) 하는조치도제한적실시되기시작하였다. 보건의료분야에서예산제설정의경우많은국가들에서부문별, 또는특정의료서비스공급자집단을대상으로실시되기시작하였다. 병원에대한예산상한제로서프랑스는사전총액예산제, 덴마크에서는과거의관행에기초한예산제를도입하였다. 독일과네덜란드에서는보건의료각부문에대하여목표가설정된부문별예산제를도입하였다. 주로 1차진료의사에대한진료비지불방식의변화가실시되었다. 독일에서는 1차진료의사, 벨기에의경우는진단검사에대하여상대가치수가 (RVS) 가도입되었으며, 이탈리아의경우인두제, 포르투갈은 GP에대하여봉급제, 아일랜드의경우병원에근무하는전문의에게봉급제를실시하기시작하였다. 1980년대중반부터 1990년대중반까지주요유럽국가들이실시한보건의료개혁에서특징적인것은보건의료분야에서예산제의확대이다. 국가별로보건의료분야에서총괄예산제또는공공지출에대한확정예산제또는목표가설정된목표예산제가도입되기시작하였으며, 대부분의경우병원부문과의약품부문에서부문별예산제 2007 년겨울호 75
정책분석및동향 가먼저도입되었다. 룩셈부르크와프랑스에서는전체진료비량의균형에기초한지불체계로서의사에대한상대가치수가 (RVS) 가도입되었고, 1차진료의사에대한진료비지불방식으로인두제를사용하는국가들이점차증가하였으며, 인두제를기반으로한진료비지불제도에서예방접종과영상진단및외래수술을촉진하기위해항목별로는행위별수가제를병행하였다. 병원에대한진료비지불방법으로진료실적과연계된지불방식을도입하는국가들도증가하였다. DRG 형태또는장기이식이나심장수술등과같이의학적으로만아니라기술적으로난이도가높으며진료비가고가인수술로진료 1건에대하여개별적으로진료비를지불하는진료활동연계방식의포괄수가제가도입된것이다. 예산제의확산과함께보건의료분야에서재정지출방식도큰변화를경험하기시작하였다. 전체진료비지불에서환자가지불하는본인부담금의의미가본격적으로커지기시작하였다. 의약품분야에서는처방이불가능한의약품목록인 Negative List에등재되는의약품의종류와규모가증가하고, 의사의처방전없이구입이가능한의약품인 OTC로전환되는의약품도증가하여공공부문이지불하는의약품의종류와규모가본격적으로감소하기시작하였다. 치과에서제공하는대부분의보건의료서비스, 성형수술, 안과진료에서안경과콘택트렌즈등시력보조재등많은보건의료서비스들이공공부문이비용을지불하는급여목록에서제외되었다. 보건의료서비스의구매와제공의경우 NHS 국가인덴마크, 스웨덴, 영국은공공통합모델이국가부문에의한구매와보건의료서비스공급자들에의한판매가계약으로이루어지는공공계약모델로대체되었으며, NHS국가인핀란드와이 탈리아의경우병원부문에서공공계약모델이지배적인모델이되었다. 독일과같은몇몇사회보험체계국가에서보험자는외래진료, 병원입원진료, 의약품등보건의료의각부문에대하여부문별로예산을설정하며, 각부문의예산배정을위해진료보수, 진료의량및의약품처방등을의료서비스제공자와협상을실시하게되었다. 보건의료분야에대한국가의통제는의약품분야뿐만아니라임상진료지침의개발과신의료기술평가등에도적용되기시작하였다. 먼저의약품을시장가격제를유지하는독일과영국을제외한모든국가들에서의약품에대한가격통제체계가확립되었다. 또한공공부문이급여로제공하는의약품에대해서도일정수준까지만그비용을지불하는참조가격제 (reference price system) 가독일, 스웨덴, 덴마크에서비특허의약품에대하여, 네덜란드와이탈리아에서는모든의약품에대하여도입되었다. 벨기에와덴마크의경우병원진료에대한대안개발을위한인센티브제도가도입되었다. 프랑스와오스트리아의경우개업한의사에게위반시재정적벌칙이부과되는임상진료지침이도입되었고, 신의료기술에대한기술평가 (HTA) 기관을설립하는국가들이증가하기시작하였다. 1990년대중반부터 2000년대초반까지주요유럽국가들이실시한보건의료개혁의기본흐름은환자본인부담금수준의증가와의료서비스의공급제한및의학적효과의명확성에근거한보건의료서비스구매결정이라고할수있다. 보건의료분야에서예산제는기본방향이확정예산제에서서비스의량과질등목표가설정된목표예산제로대체되기시작하였으며, 예산자체는진료와연계된진료비지불방법과결합하게되었다. 또한보건의료서비스공급자개인에대한예 76 건강보험포럼
산이보건의료체계의각부문별예산제를대체하여공급자개인의책임을강화하기시작하였다. 보건의료서비스의구매와제공의경우대부분의 NHS 국가와사회보험국가에서구매와공급이분리되는공공계약모델이지배적이되었다. 전체적으로는민간재원의역할이전반적으로증가하고있으나, 전체보건의료체계에서공공부문이여전히확고한위치를차지하고있기때문에미국과같은민간에의한보건의료서비스공급은여전히의미가없는상황이다. 보건의료분야에서재정지출방식의경우전체진료비중환자가지불해야하는본인부담금제도는중요한재정적통제수단으로자리를잡게되었다. 이와함께환자본인부담금이면제되는질병의범위와본인부담금면제자규모가축소되면서환자의본인부담금이전체진료비지불에서차지하는비중은지속적으로증가하게되었다. OTC로전환되는의약품의종류와범위는지속적으로증가하였으며, 예산제, 보건의료서비스목표설정등을통한보건의료서비스공급이지속적으로제한되고있다. 장기요양보호프로그램에대한사회적관심은증가하였지만, 여전히새로운제도를만들기보다는기존사회보장제도를활용하거나민간재원에의존하는관행이유지되고있다 3). 보건의료분야에대한국가의통제에서특징적인것은보건의료서비스의급여범위와구매에관한결정에서근거에기반한보건의료기술평가 (HTA) 의역할이강화되고있다는것이다. 이에따라신의료기술의사용에대한국가통제가강화되고있다. 보건의료기술평가 (HTA) 의강화는보건의료분야에서보다정교화된 IT체계의개발과 이용을강제하고있다. 보건의료인력, 주로의사에대한통제및의료시설에대한자본투자와병원병상수감축등이강화되는등보건의료서비스공급측면에대한국가의통제가본격화되기시작하였다. 이와함께보건의료체계전체의관리운영을효과성과효율성을확보하기위하여관리운영능력개발에대한투자도본격적으로증가하기시작하였다. Ⅳ. 독일공적의료보험의개혁 1. 기독교민주당 (CDU) 기독교사회당 (CSU) - 자유당(FDP) 연립정부의보건의료개혁 1982년부터 1998년가을까지집권한기독교민주당 (CDU) 기독교사회당 (CSU) - 자유당 (FDP) 연립정부의보건의료개혁은크게 1989년, 1993 년및1997년의공적의료보험구조개혁이었다. 1989년부터시작된보건의료개혁의기본방향은앞서논의한유럽국가들이실시한보건의료개혁의공통적인재정지출억제과일맥상통하면서, 지난19세기부터이어져온조합별의료보험가입강제를해제한가입자의의료보험조합선택자유보장이었다. 재정안정화와보건의료서비스수요억제를위하여 1989년에실시된공적의료보험구조개혁법 (GRG) 의목적은의료비증가억제, 보험료율상승에대한보험료율안정화도모및환자본인부담금의인상, 의약품에대한정액제 ( 기준약가제도 ) 도입등수요억제였다이와같은세가지목적을달성하기위하여 3) 1995 년독일에서도입된독자적인사회보장제도인사회적장기요양보험 (Social Long-term Care Insurance) 와민간장기요양보험에대한가입강제는이러한흐름과는완전히대조적인것이다. 2007 년겨울호 77
정책분석및동향 1989년의의료보험구조개혁법은입원, 치과보철, 온천요법, 의약품등에서환자본인부담금의인상, 안경, 비경제적또는효과가분명치않은의약품등과같은분야에서공적의료보험에서급여범위축소와한정, 의약품에대한참조가격제도입및장기요양환자를위한재가요양급여도입을구체적개혁조치로실시하였다. 1989년의료보험구조개혁법실시결과 1990년중반까지의료비절감효과가나타났으나, 1990 년이후병원및약제비를중심으로다시의료비는증가하였다 (< 표 4> 참조 ). 1989년에실시된개혁에도불구하고의료비가계속증가함에따라 1993년에실시된의료보험구조개혁법 (GSG) 은의료비증가를신속하게억제하기위해부문별총액예산액을설정하는등주로의료서비스공급자에대한통제방안을도입하였으며, 보험료율안정화를위하여보험자간경쟁촉진하고, 이를위해보험자간포괄적인재정조정도입과보험자합병을촉진하였다. 1993년공적의료보험구조개혁법의주요내용은다음과같은다섯가지이다 : 첫째, 병원진료비용, 외래진료를담당하는보험계약 ( 치 ) 의사의진료보수, 의약품비용에대하여지역기준부문별총액예산액설정 4) ; 둘째, 주치의와전문의진료를구별하여주치의진료보수의부분적포괄화와인상 ; 셋째, 병원입원비용을입원 1일당정액제로수정하고, 의학적으로만아니라기술적으로난이도가높으며진료비가고가인진료에대하여개별적인진료 1건당정액제등새로운진료비지불체계도입 ; 넷째, 외래진료를담당하는보험계약의사에대한수요계획에따라보험계약의사과잉지역의보험계약의사에대한허가를제한함 과동시에보험계약 ( 치 ) 의사의정년을 68세로제한 ; 다섯째, 직종 / 직장을기준으로보험가입이제한된공적의료보험가입구조를가입자가보험자를자유롭게선택할수있도록보험자선택을자유화하여, 보험자간가입자유치를위한보험료율인하를가능하게할수있는인센티브부여. 1993년의료보험구조개혁법실시에도불구하고 1995년이후의료비가증가하여, 보험재정은다시적자로전환하였다 (< 표 4> 참조 ). 이에따라연방정부는높은실업율, 기업부담증가를줄이기위해전체사회보험료율을 2000년까지 40% 이하로낮추기로결정하였다. 1997년공적의료보험구조개혁법의목적은다음과같은다섯가지이다 : 첫째, 보험료율동결 인하를결정하여, 보험료율에맞게보험급여의축소 ; 둘째, 보험자의무책임한보험료율인상을방지하기위해하여보험료율인상과환자부담인상을연계하는체계도입 ; 셋째, 각부분의환자부담을대폭인상하고, 정액본인부담금을연동화하여환자부담을공공의료보험의전체지출의 4% 에서약 6% 로인상 ; 넷째, 의료보험조합과진료당사자간해결을존중하면서의료보험조합의자치관리와경쟁 ( 보험료율, 환자부담, 급여내용 ) 촉진 ; 다섯째, 공공의료보험의질높은진료수준의확보를통한공공의료보험이제공하는의료서비스수준의질저하방지. 1997년공공의료보험구조개혁법의구체적내용은먼저 1997년개혁은공공의료보험의보험료율에대해 1996년은동결하고, 1997년은 0.4% 인하하는것을법제화하였다. 둘째, 1997년개혁은보험료율 0.1% 인상에따른정액부담을 1DM, 정율부담을 1% 인상하도록의무화하여의 4) 의약품에대한부문별총액예산제는 1993 년에실시되었지만, 나머지두개부문별총액예산제는 3 년간잠정조치후실시되었다. 78 건강보험포럼
< 표 4> 독일보건의료개혁과공적의료보험에의재정영향 년도전체지출재정영향 ( 10 억 )* ( 10 억 ) 흑자적자 1992 년 109-4.78 1993 년 108 +5.33 1994 년 117 +1.11 1995 년 124-3.56 1996 년 126-3.98 1997 년 125 +0.0005 1998 년 128 +0.0006 1999 년 131-0.00008 2000 년 134 +0.0001 2001 년 139-2.69 2002 년 144-3.41 2003 년 145-3.44 2004년 140 +4.02 2005년 143 +1.78 출처 : Busse, R. & Riesberg, A., Health Care Systems in Transition, Germany, WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, 2004; AOK, Zahlen und Fakten 2005/2006, Bonn, 2006 료보험조합의보험료율인상에따른가입자의부담을가중시켜가입자로하여금보험자선택을더욱촉진할수잇도록하였다. 셋째, 1997년개혁은의약품, 교통비, 요양비, 입원, 치과보철등에대한본인부담금을인상시켰고급여를제한하여보험자가재정지출을억제할수있도록하였다. 넷째, 1997년개혁은의료보험조합의자율권을확대하고, 경영합리화를촉진하기위하여방문간호, 교통비, 요양비등법정급여의일부를임의급여로전환하고, 보험료환불, 본인부담금인상, 부가급여에대한특별보험료징수, 모델사업등보험자의자체사업을대폭적으로인정하였다. 다섯째, 1997년개혁은병원입원진료에대한고정예산제를폐지하고, 탄력예산제를부활시켰으며, 외래진료를담당하는보험계약 ( 치 ) 의사에게지불 하는진료보수에대해총액지불방식을폐지하고고정점수단가에의한행위별수가제부활시켰다. 다만, 의료보험조합과보험계약 ( 치 ) 의사협회간에정해진표준보수를초과한경우총보수의체감조치를실시할수있도록하였다. 2. 사회민주당 (SPD) - 동맹 90 녹색당 (Bundnis 90 Die Grune) 연립정부의보건의료개혁 1998년 10월총선결과사회민주당 (SPD) 과동맹90 녹색당 (Bundnis 90 Die Grune) 에의한쉬뢰더 (G. Schroeder) 가이끄는연립정부가출범하여향후보건의료체계에대한지속적개혁을표명하였다. 새로운연립정부의 1998년, 2000년및 2007 년겨울호 79
정책분석및동향 2004년의보건의료개혁은기존의지출억제정책에대한재논의및더불어외래진료처방의약품에대한처방허용의약품목록인 Positive List 도입과병원입원진료에대한 DRG 도입이핵심이었다. 1998년가을에새로집권한사민당과동맹 90 녹색당연립정부가처음실시한보건의료개혁인 1998년공공의료보험연대강화법의목적은다음과같은세가지이다 : 첫째, 과거정권에서도입된환자본인부담금인상의폐지, 급여제외항목의재급여 ; 둘째, 공적의료보험제도에내포된보험료환불등과같은민간의료보험의경제적요소의폐지 ; 셋째, 공공의료보험의잠정적인지출제한. 결국 1998년개혁은보건의료체계에서공공성의강화, 급여범위의축소중지및민간의료보험요소의제거등을내용으로한새로운정부의대국민공약이라고할수있다. 1998년공적의료보험연대강화법의주요내용은다음과같다 : 첫째, 1998년개혁은의약품포장크기별환자본인부담금을각각 9, 11, 13DM 에서 8, 9, 10DM으로인하하였다. 둘째 1998년개혁은환자본인부담금의 임금연동 과 보험료율연동메커니즘 을폐지하였다. 셋째, 1998년개혁은치과진료에서치과보철의현물급여로부활시켰다. 넷째, 1998년개혁은의료보험조합정관에보험료환급, 환자본인부담금및확대급여도입가능성을폐지하였다. 다섯째, 1998년개혁은진료비보수총액과병원예산에대해기초임금인상분을상한으로하는등지출을제한하였다. 여섯째, 1998년개혁은외래진료처방의약품에대한참조가격을인하하였다. 독일공적의료보험제도개혁에서엄청난사회적반향과함께성공과실패를동시에경험한공적의료보험개혁 2000(GKV-Gesundheitsreform 2000) 은큰틀에서는병원에대한진료비지불제 도로질병군별포괄수가제 (DRG) 도입과외래진료처방의약품에대한처방허용의약품목록 (Positive Llist) 도입이었다. 이외에도공적의료보험개혁2000은포괄예산제에의한보험료율안정유지와전문화된진료의조정및보험계약 ( 치 ) 의사에의한외래진료 병원입원진료 외래진료에서처방의약품으로구분된예산의상한을지출항목을하나의총액으로설정하여전국규모로예산을결정하는것을목적으로하였다. 이와같은네가지목적을달성하기위하여사민당과동맹 90 녹색당연립정부 공적의료보험개혁2000 ( 안 ) 에서연방주 ( 州 ) 단위의예산제및의료보험조합단위의예산제를도입, 의료의과잉공급강제조정, 주치의의역할강화, DRG 의도입등의료서비스공급자를개혁해의료비증가를억제하려고하였다. 하지만, 의사및간호사의강한반발과다수인야당의반대로실패하였다. 그결과 1999년 12월주치의의역할강화, DRG의도입등연방상원이반대하는부분을삭제하고개혁안을통과시켰다. 공적의료보험개혁 2000의구체적내용은다음과같다 : 첫째, 주치의의역할강화 ; 둘째, 가입자건강증진활동의강화 ; 셋째, 재활의강화 ; 넷째, 병원진료에대한포괄수가제를 2003년부터모든진료에확대 ; 다섯째, 빠르면 2002년부터처방허용의약품목록 (positive list) 도입. 이러한개혁에도불구하고계속되는독일의경기침체와실업율증가가유도한 40% 를초과하는사회보험료율에대한증가억제는연방정부의개혁목표가되었다. 이에따라 2002년 11월에 보험료율법정화법 을제정하여, 2002년 11월 7일부터 2003년 12월말까지보험료율인상을원칙적으로금지하였다. 2004년보건의료개혁은무엇보다도공공의 80 건강보험포럼
< 표 5> 독일공적의료보험의평균보험료율 년도 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 보험료율 12.7 13.2 13.2 13.2 13.5 13.6 13.6 13.6 13.6 13.5 14.0 14.3 14.2 14.2 14.2 출처 : Busse, R. & Riesberg, A., Health Care Systems in Transition, Germany, WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, 2004; AOK, Zahlen und Fakten 2005/2006, Bonn, 2006 료보험의보험료율이 1998년 13.6% 에서 2003년 14.3% 로인상됨에따라약 200억의재정지출경감을통하여보험료인상을억제하고이를통한독일경제의국제경쟁력유지할필요성이절박하였기때문이다 (< 표 5> 참조 ). 2004년보건의료개혁은공공의료보험의재정안정화를위하여의사와제약업계를포함한보건의료체계의모든행위자들에게재정안정화를위한부담을지웠으며, 피보험자들에게도 2004년부터외래진료에대한정액본인부담금인방문료도입과 2005년부터치아대체는 100% 본인부담으로전환과같은보다높은수준에서본인부담금을부과하였다. 2004년보건의료현대화법 (das Gesundheitswesen -Modernisierungsgesetz) 이후발생한공공의료보험의가장큰변화는외래진료에대한정액본인부담금인방문료 (Praxisgebuehr) 의도입이다. 방문료의도입은보험계약의사에게진료를받는피보험자 1명이매분기마다 10 씩지불하는외래진료에대한정액본인부담금을도입하여외래진료의량을감소시키고자하는것이다. 그결과연방보험계약의사협회에따르면, 개혁시행후외래진료의횟수가 3%~5% 정도감소하고, 환자들은이비인후과, 피부과의원등전문의의방문을기피하게되었다. 두번째효과는공공의료보험보험료의인하이다. 공공의료보험조합들은보험재정의흑자로전화됨에따라보험료율을인하할수있게되었다. 사무직근로자대체보험중하나인 DAK는 2004년 1월 1일부터보험료를 15.2% 에서 14.7% 로, 독일에서가장큰사무직근로자대체보험 Barmer도보험료율을 14.9% 에서 14.7% 로, 바이에른일반지역의료보험조합 (AOK) 도보험료율을 14.9% 에서 14.5% 로, 직장의료보험조합 (BKK) 의하나인 Hoechst도보험료율을 14.6% 에서 14.2% 로인하하였다. 2004년보건의료현대화법은상병수당에대한고용주부담분의폐지로기업의인건비부담인하를위하여 2006년부터상병수당은가입자의소득비례보험료분으로만급여를제공하도록하였으며, 또한치아대체의경우도 2005년 1월 1일부터가입자의소득비례보험료분으로만급여를제공하도록하였다. 2004년보건의료현대화법은현금급여인분만수당과장제비도폐지하여재정지출을억제하고자하였다. 2004년보건의료현대화법이의도한효과는단기적으로나타났다. 즉, 의료보험조합은보험료율을예상한 1% 는아니지만어느정도인하함으로써보험가입자의보험료납부부담과고용주의보험료와임금부대비용의감소를유도하였다. 그결과외형적으로는전체사회보험보험료율의증가를억제함으로써독일경제의국제경쟁력유지가가능하게되었다. 2004년보건의료현대화법의재정적영향은 2004년의경우즉각적인효과를유도하였다. 공공의료보험 (GKV) 은보다높아진본인부담, 행위료, 일부급여의제외, 의료서비스제공자영역에 2007 년겨울호 81
정책분석및동향 < 표 6> 2003년 1/4분기대비 2004년 1/4분기공적의료보험전체의재정증감비율 급여항목 지출액 증감율 의사진료 58.48억 - 4,5% 치과의사진료 20.21억 + 0,5% 의치 8.83억 + 7,0% 약제 48.91억 - 15,4% 보장구 10.55억 - 12,1% 치료재료 7.72억 - 4,3% 입원진료 116.87억 + 1,9% 상병수당 15.89억 - 11,4% 교통비 5.68억 - 10,5% 예방과재활 5.36억 - 2,6% 사회부조 2.47억 + 9,9% 재택질병요양 3.82억 + 3,4% 순수관리비 17.96억 + 2,9% 출처 : KBV, Grunddaten zur Vertragsarztlichen Versorgung in Deutschland 2004, Berlin, 2004 서개혁등으로10년만에처음으로2004년도 1/4분기에약 10억의흑자를기록하였다. 즉, 2004년 1/4분기공공의료보험체계의수입은약 380억이었으며, 지출은약 370억이었다 (< 표 6> 참조 ). 2004년보건의료현대화법은공공의료보험의재정안정화에는일시적으로기여하였으나, 본인부담금의증가에따라저소득 취약계층의강력한저항을초래하였다. 외래진료방문시지불해야하는분기당 10 의방문료 (Praxisgebuhr) 와처방의약품에대한본인부담금의인상은 1일생활보조금 9.90 를받아생활하는노숙자들에게는큰부담이었다. 이에노숙자들은 가난한자는일찍죽는다 는구호를앞세워데모를벌였다. 또한보건의료정책차원에서 2004년개혁은치아대체와상병수당에대한재원을가입자만부담하게함으로써고용주와근로자의사회보험료분담원 칙이약화시켰을뿐만아니라외래진료에대한정액본인부담금인방문료 (Praxisgebuhr) 의도입및분만수당의폐지는경제적으로소득수준이높고건강한사람이경제적으로취약하고아픈사람보다재원의많은부분을조달하는연대성원칙을약화시키는결과를초래하였다. 3. 기독교민주당 (CDU) 기독교사회당 (CSU) - 사회민주당(SPD) 연립정부의보건의료개혁 2007 2004년보건의료현대화법은정치적으로는연방정부의집권당인사회민주당 (SPD) 이지방선거에서참패하는결과를초래하였다. 경기침체와높은실업률속에서각종복지감축, 노동시장규제완화로사민당지지율이전국적으로 23~25% 의사상최저를기록하였다. 반면에, 야당인기독 82 건강보험포럼
교민주당 (CDU)/ 기독교사회당 (CSU) 은 45-50% 의지지를받고있으며, 2004년에실시된개별연방주에서연속적으로실시된지방선거에서사민당은계속적으로참패하였다. 집권사회민주당 (SPD) 는 2005년에는경제가좋아지고실업자도줄어들기시작할것이라면서 2006년 10월총선에서승리할수있기를기대하였으나, 사회복지감축안가운데제2차대전이후가장광범위하고큰영향력을미칠일명 `하르츠 IV법 (Hartz IV-Gesetz) 이 2005년 1월부터시행됨에따라정치적상황은사회민주당에게유리하지않았다. 그결과지난 2005년 9월에실시된연방의회선거에서사회민주당 (SPD) 와기독교민주당 (CDU) 기독교사회당 (CSU) 은거의유사한지지율을획득하였으나, 기독교민주당 기독교사회당의의석이조금더많아새로운연방정부는기독교민주당 / 기독교사회당 사회민주당의대연정으로구성되었다. 보건의료개혁 2007은 2005년 11월 11일기독교민주당 (CDU) 기독교사회당 (CSU) 과사회민주당 (SPD) 이연립정부를구성하면서작성한 연합정부수립합의서 에의학의발달과인구구조의변화에따라비용증가가가중되고있는공적의료보험제도의개혁을정부과제로명시함으로써시작되었다. 합의서에명시된공적의료보험제도개혁의기본방향은 2006년에보험료의유지와감소를내용으로하는법정건강보험분야에서포괄적인미래개념을도출하도록명시하고공적의료보험과민간의료보험간의경쟁지향적관계를창출하는것이었다. 하지만, 구체적인개혁 조치에대해서는연립정부내에서기독교민주당 (CDU) 기독교사회당 (CSU) 과사회민주당 (SPD) 이공동안을합의하지못하다가 2006년 7월에서야작성한공동초안에대하여수개월동안진행된전문가회의및연립정부내의공동의사결정위원회결과 2006년 10월 5일연립정부는보건의료개혁에대한정부안 ( 案 ) 을제시하였다. 연립정부의보건의료개혁 2007 안이 2007년 2월 2일연방의회를통과한후연방상원의동의와연방대통령의서명에따라 2007년 4월 1일부터실시되었다. 독일의기존보건의료개혁과달리보건의료개혁 2007은독일의료보험제도의근간은유지하면서도가입대상자, 관리운영, 재원조달및민간의료보험과의관계에서커다란변화를유도하고있다. 먼저, 보건의료개혁 2007에따라 2009년 1 월1일부터독일에거주하는모든시민은공적또는민간의료보험에의가입이의무화된다. 과거공적의료보험의가입자였지만현재미가입자들은 2007년 4월 1일부터공적의료보험에대한가입의무가부과되며, 공적의료보험조합의경우미가입자들에대한가입거부가금지되었다. 반면에과거민간의료보험의가입자였지만현재미가입자들은 2007년 7월 1일부터 조정된표준보험료 에의한민간의료보험에의가입의무가부과되며, 민간의료보험은 2009년 1월 1일부터가입희망자에대하여 새로운기본보험료 에기초하여가입을수용할의무를가지게된다 5). 모든시민에대한의료보험가입이의무화됨에따라의료보험에가입하는저소득 취약계층의경우보험료납부에 5) 조정된표준보험료 또는 새로운기본보험료 의경우보험료산정에서는가입자의성 연령만고려되며, 건강상태는고려되지않는다. 이에따라가입자의건강위험에기초한추가보험료또는급여제한은금지되며, 보험료율은공적의료보험의월최고보험료를초과할수없으며 (2007년의경우월약500 수준 ), 급여범위는공적의료보험의급여범위와동일해야한다. 2007 년겨울호 83
정책분석및동향 서발생할수있는재정적어려움을국가가해소하는것이보건의료개혁 2007의보완책이다. 이에따라저소득 취약계층가입자가사회법전 II 구직자에대한기초보장 (SGB II Grundsicherung fur Arbeitsuchende) 및사회법전 XII 공공부조 (Sozialhilfe) 에의한재정적지원대상자이거나민간의료보험료납부에따라재정적지원대상자가될경우민간의료보험사는보험료를 50% 경감해야하며, 50% 경감된보험료를납부하지못하는저소득 취약계층가입자는구직센터 (Jobcenter) 또는공공부조관청 (Sozialamt) 으로부터보조금을지원받게된다. 보건의료개혁 2007에서두번째사항은 2005 년 11월에작성된연합정부수립합의서에명시된공적의료보험에대한국가보조금이 2006년의27억에서 2007년 15억로감소, 2008년에는폐지되는계획이철회되고, 국가보조금은오히려 2008년 15억, 2008년 30억, 장기적으로는증가하게된다는것이다. 국가보조금은공적의료보험에가족보험으로피보험자자격을갖는아동들에대한재원으로사용된다. 보건의료개혁 2007에서세번째사항은상병수당 (Krankengeld) 의유무와대기기간에따라구분된기존의보험료체계를건강에대한가입자의자기책임에대한보상과연계한것이다. 이에따라보험료는가입자선택의다양화를위하여다음과같은다섯가지보험료가추가적으로도입되었다 : 주치의를선택하는가입자를위한보험료 ; 통합진료와구조화된진료프로그램을선택하는가입자를위한보험료 ; 공제액 (deductible) 이있는보험료를임의가입자에게전가입자로확대 ; 의료서비스를이용할경우현물급여방식대신비용상환방식을선택하는가입자를위한보험료 ; 예를들면유사요법 (homeopathic) 치료와같 이특별한치료를희망하는가입자에대한보험료 ; 예를들면자영자와같이 2009년 1월 1일부터상병수당을희망하는가입자에대한보험료. 보건의료개혁 2007에서네번째사항은민간의료보험사들간의경쟁을강화하는것이다. 경쟁강화는두가지측면에서허용되었는데, 먼저민간의료보험에의가입을희망하는과거민간의료보험가입자들에대한가입을허용하는것이다. 2007년 7월 1일부터 조정된표준보험료 에의한과거민간의료보험가입자에대한보험가입이허용되었으며, 2009년 1월 1일부터 새로운기본보험료 에의한과거민간의료보험가입자에대한보험가입이허용된다. 또한민간의료보험의현재가입자가보험사를변경하는경우기존보험사에적립한해당가입자의노후의료비적립금 (Altersruckstellung) 을새로운보험사가인수하게함으로써 1993년공적의료보험개혁이후가능한가입자의의료보험자선택의자유를민간의료보험에도적용하였다. 보건의료개혁 2007에서다섯번째사항은직종과직역으로구분된 7개의연방차원의공적의료보험조합연합회들을연방차원에서 1개로통합하는것이다. 이는외래진료부문에서는연방보험계약 ( 치과 ) 의사협회가, 병원진료부문에서는독일병원협회가공급자의이익을대변하는 1개의법정단체임을고려하여연방차원에서공적의료보험의의사결정과정을합리적으로단순화한것이다. 보건의료개혁 2007에서여섯번째사항은가장논란이많은의료보험기금 (Gesundheitsfonds) 에의한연대성과재정의투명성강화이다. 의료보험조합별로차별적인공적의료보험의보험료는 2009년 1월 1일부터연방차원에서단일화됨으로써단일보험료율에의한재원의투명성과공 84 건강보험포럼
적의료보험조합간의경쟁을촉진시키게된다 6). 정율로부과되고고용주와근로자가납부하는보험료는연방정부의국가보조금과함께연방차원에서구성되는의료보험기금으로이전되어개별의료보험조합가입자의연령구조와건강상태를중심으로한위험균등화프로그램에따라재원이분배된다. 의료보험기금으로부터분배받은재원이충분하지않은경우공적의료보험조합은가 입자에대한소득조사없이월 8 까지부과할수있으며, 가입자에게부과되는추가보험료는공적의료보험조합예산의 1% 를초과할수없다 7),8). 자신이가입한의료보험조합이추가보험료를부과할경우가입자에게는의료보험조합과계약한보험관계에대한특별해지권한이부여되어가입자에게보험자선택의자유가동시에주어진다. 반면에의료보험기금으로부터분배받은재원 보험료환불 : 흑자발생시자유 가입자 ( 선택자유의증가 ) 의료보험조합 ( 계약가능성의증대를통한경쟁의강화 ) 추가보험료지불 : 적자발생시강제 ( 한계 ) 모든피보험자에게일정액 + 위험조정분 의료보험기금 연방정부의보조금 정율보험료 정율보험료 국가 가입자 고용주 출처 : 독일 AOK 의자료 ( 유근춘, 독일의의료제도 - 특징과개혁배경, 관리의료세미나, 2007.11.15 에서인용 ) [ 그림 3] 독일의건강기금운영 6) 2009 년 1 월부터부과되는연방차원의단일보험료율은개별보험자들이합의한보험료율이아니라연방보건부가결정하는보험료율이다. 의료보험기금 (Gesundheitsfonds) 으로모아지는의료보험료는기존과같이개별의료보험조합들이징수하며, 의료보험조합들은징수한보험료를의료보험기금에납부한다. 2007 년겨울호 85
정책분석및동향 이충분하여흑자가발생할경우공적의료보험조합은가입자에보험료의일부를상환할수도있다. 의료보험기금에대해서는비판과우려가여전한상황이다. 고소득계층의경우의료보험제도에서자신들의소득전체를대상으로사회연대성의확대하려는계획에반대하고있으며, 민간의료보험가입자들은본인과자녀를위하여보험료를별도로납부하는상황에서자신들에게는급여가제공되지않는의료보험기금에조세에의한국가보조금을납부하는것은의료보장에서평등을위배한다고반대하고있다. 또한기존에는개별의료보험조합들이납부된보험료를자체적으로운용하였으나, 보건의료개혁 2007에따라설치되는의료보험기금은기금자체의관리운용비용이발생할수밖에없는데이에대한계획이없다는것이문제점으로지적되고있다. 의료보험기금에대한가장큰우려는보험료와국가보조금으로조성된기금을어떤기준에따라개별의료보험조합에분배할것인가, 즉기존의성 연령이외에건강위험도를기준으로한위험균등화프로그램의개발이가능할것인가이다 9). 이에따라 2009년부터실시되는의료보험기금의실제운영에대한의구심과비판은아직까지없어지지 못하고있다. 보건의료개혁 2007에서여섯번째사항은급여에관한다양한사항이다. 이하에서논의되는사항이외의급여관련보건의료개혁 2007의구체적조치는다음과같다 : 일반생활을영위하는주거공동체와이와유사한새로운주거형태에도재가요양의장소로인정 ; 통증완화의약품의개선 ; 법정의료보험급여목록에예방접종과온천치료도입. 먼저공적의료보험급여목록에재활급여및기타추가적급여가도입되었다. 임의급여였던의학적으로필수적인재활이 2007년 4월 1일부터법정급여로제공됨에따라모든재활치료원은독립적인인증기관의심사를받게되었다. 조산원에서출산을원하는여성에대한출산과관련된급여는병원에서의출산과동일한수준으로제공하게되었다. 상담 정보제공 예방 재활등을목적으로하는가입자들의자조활동조직 (self-help organization) 에대한재정적지원이법제화되며, 외래요양팀인 Palliative-Care-teams 이호스피스개념으로중증질환자의인간다운죽음을지원하게되었다. 독일의료보험제도에서뿐만아니라전체보건의료체계에서문제점으로 7) 의료보험조합연합회의추계에의하면현재계획된 14.2% 의보험료율과최대소득 1% 의추가보험료로는재정지출을감당할수없기때문에 8개의의료보험조합은즉시파산할수가능성이있다고경고하고있다 (http://www.focus.de/finanzen/versicherung/krankenversicherung/gesundheitsfonds_nid_39012.html). 8) 추가보험료는고용주와반분하는것이아니라가입자인근로자만납부하는보험료이다. 따라서현재납부하고있는 0.9% 의특별보험료이외에최대 1.0% 의보험료를추가적으로납부하게된다면, 가입자인근로자는고용주보다도최대 1.9% 의보험료를더많이납부하게된다. 9) 독일공적의료보험제도에서실시하고있는기존의위험균등화프로그램은가입자의성과연령에기초하고있다. 사실위험균등화프로그램의기준을가입자의질병발생율과같은건강위험을기준으로해야한다는의견이우세하였지만, 건강위험을전국단위에서모든가입자를대상으로평가할수있는방법이개발되지못했을뿐만아니라그누구도확신할수없었기때문에성과연령에의한위험균등화만실시한것이다. 하지만, 보건의료개혁 2007에따라의료보험기금 (Gesundheitsfonds) 에모여있는보험료를질병발생율과같은건강위험을기준으로위험균등화프로그램을실시한다는개념은 50~80개의중증? 만성질병은최소 50% 이상의급여비지출이있다고가정하며, 건강위험기준위험균등화프로그램은의료보험합들간경쟁을유도한다는가정에서출발하고있다. 86 건강보험포럼
남아있는외래진료와입원진료의엄격한구분은중증 휘귀질병환자에대해서는특수치료를위하여병원의외래진료를허용하였다. 의약품과관련한보건의료개혁 2007의구체적조치는세가지이다. 먼저의약품허가시해당의약품이실제로환자치료를향상시키는가를확인하기위하여비용효과분석이도입된다. 그다음으로예를들면유전공학으로제조된성분에기초한의약품과같은특수의약품과고도의혁신의약품처방시에는환자의진료에해당의약품이반드시필요한가에대한전문가동료의 2차소견서가첨부되어야만공적의료보험이해당의약품에대한비용을지불하게된다. 마지막으로의료보험조합에의약품을보다저렴한가격으로합의할수있는가능성이부여되었다. 이에따라외래진료에서처방의약품의판매액중약국이공적의료보험조합에환급하는금액을현재 2 에서 2.30 로인상하여, 약국은처방의약품 1건의제공시기존의 6.10 대신 5.80 를획득하게되어전체적으로의약품과관련된공적의료보험의재정지출을억제할수있게되었다. 보건의료개혁 2007의성과는아직까지는확인할수는없지만, 그의의는몇가지로요약할수있다. 보건의료개혁 2007은무엇보다도연립정부를구성한서로경쟁적인두거대정당인기독교민주당 (CDU) 기독교사회당 (CSU) 과사회민주당 (SPD) 가함께논의하고방안을제시하고실시한보건의료개혁이다. 즉, 보건의료개혁 2007 에는우파인기독교민주당 (CDU) 기독교사회당 (CSU) 가주장하는가입자개인의선택과책임강화및공적의료보험조합들간, 그리고민간의료보험사들간경쟁의강화뿐만아니라좌파인사회민주당 (SPD) 이주장하는전국민의료보험실현을모두포괄하고있다. 이에따라보건의료개혁 2007의보건의료정책차원에서의의의는다음과같은네가지로정리할수있다. 첫째, 보건의료개혁 2007은독일사회보장역사상처음으로모든시민에게의료보험가입의무를강제하여전국민건강보장을추구하였다. 둘째, 보건의료개혁 2007은제공되는의료서비스의질향상을지속적으로추구하고있다. 셋째, 보건의료개혁 2007 은의사결정의투명성의강화, 보험자간의경쟁의강화, 관료제의약화를추진하여보건의료체계전체의경제성을향상시킨다. 넷째, 보건의료개혁 2007은보험료선택과의료보험이부과하는추가보험료에대한가입자의보험계약해지권한의부여를통해가입자의선택가능성과결정가능성을확대시켰다. Ⅴ. 결론 지난 20여년동안지속적으로실시된독일의공적의료보험제도개혁은보험계약의사에의한외래진료에서공급자의의료서비스공급억제와소비자의의료서비스사용억제, 병원입원진료에서진료비지불제도의합리화를통한병원진료비지출증가억제, 가입자의보험자선택의자유보장과이에따른의료보험조합간의경쟁유도, 공적의료보험제도에서의사결정과정의효율화및의료보험재정의기금화를통한의료보험조합간경쟁의강화등을목적으로하였다. 더구나 2007년에실시된보건의료개혁의경우그동안논의되지않았던모든시민들에게공적또는민간의료보험에의가입강제를규정하였다. 독일의공적의료보험제도개혁이우리나라국민건강보험의개혁에제공하는시사점은무엇보다도전세계적인보건의료개혁의흐름속에서 2007 년겨울호 87
정책분석및동향 진행되면서도독일만의독자적인제도의기본구조와특성을유지하고자한것이라고하겠다. 독일공적의료보험제도개혁의두번째시사점은의료보험제도와관련한모든이해당사자들이제도의지속가능성을위하여부담을나누어갖는다는것이다. 특정년도에실시된개혁에서는외래진료를담당하는보험계약의사, 다른개혁에서는병원, 그다음에는의료보험조합, 또다른개혁에서는국가의부담, 그외에도가입자등모든이해당사자들중그누구에게모든부담을짊어지게하는개혁은없었다는것이다. 세번째시사점은연립정부를구성하는정당의변화에도불구하고독일공적의료보험제도가가지는기본구조는보전시키면서경우에따라서는혁신적, 또는점진적인개혁이실시되었다는것이다. 지난 1883년도입된독일의공적의료보험제도와는달리이제겨우 30살이된우리나라의공적의료보험인국민건강보험앞에는제도운영의효율성, 보장성강화, 재원조달의지속가능성확보, 제공되는의료서비스의질보장, 가입자의의사결정과정에의참여확대, 민간의료보험과의관계정립, 의료시장개방에서의국민건강보험의역할정립등많은개혁과제가산적해있다. 앞으로실시될국민건강보험의부분적또는전면적개혁은전세계적인개혁의흐름과일치하는방향에서진행되어야하지만, 지난 30년동안쌓아온성과로구축된현재의구조와특성을어떻게유지하고발전시킬수있는가에대한개혁방안도고민해야할것이다. 참고문헌 유근춘, 독일의의료제도 - 특징과개혁배경, 관 리의료세미나, 2007. 11. 15 AOK, Zahlen und Fakten 2005/2006, Bonn, 2006 A. Boss, Zur geplanten Reform des Gesundheitswesens; Institut fur Weltwirtschaft Kiel, September 2006 F. Breyer u.a., Gesundheitspolitik in der Kompromissfalle: Kein Problem gelost, aber neue geschaffen, in: Wirtschaftsdienst Nr. 8/2006, Bundesministerium fur Gesundheit und Soziale Sicherung, Ubersicht uber das Soziales Recht, 2007 R. Busse, & A. Riesberg, Health Care Systems in Transition, Germany, WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, 2004 D. Goepffarth, S. Greß, K. Jacobs, J. Wasem, Jahrbuch Risikostrukturausgleich 2007: Gesundheitsfonds, Asgard-Verlag, St. Augustin 2007 A. Hoffmann, Muhsamer Kompromiss, der Probleme schafft, In: Suddeutsche Zeitung vom 5. Juli 2006 KBV, Grunddaten zur Vertragsarztlichen Versorgung in Deutschland 2004, Berlin, 2004 I. Kumpmann, Gesundheitsreform: Einnahmenerhohung statt Strukturreform, in: Institut fur Wirtschaftsforschung Halle (Hrsg.), Wirtschaft im Wandel 8/2006, E. Mossialos & Julian Le Grand, Cost Containment in EU: an overview, in: Elias Mossialos & Julian Le Grand(ed.), Health Care and Cost Containment in the European Union, Aldershot, 1999 E. Niejahr, Erste Hilfe aus Den Haag. Gesundheit: 88 건강보험포럼
In Holland funktioniert die Mischung aus Kopfpauschale und Burgerversicherung, In: DIE ZEIT 30.03.2006 Nr.14 M. Penske, Der Gesundheitsfonds lost keines der Finanzierungsprobleme der GKV, in: Wirtschaftsdienst Nr. 8/2006, 2007 년겨울호 89