Part 1. 병인론과진단 성균관대학교의과대학내과이준행
H. pylori 는점액층에서삽니다. CO(NH 2 ) 2 urease CO 2 +2NH 3 5<pH<6 1<H<4 H + HCO 3 - Mucus gel layer (0.5mm) In gastric-type epithelium. antrum >> fundus
산성을견디지만중성을좋아합니다.
출혈환자의첫내시경에서 Hp 검사를!
Timetable for bleeding gastric ulcer - Old version. 앞으로는절대로이렇게하지마세요. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Initial EGD +/- endoscopic treatment Follow-up EGD with biopsies for histology and H. pylori Follow-up EGD with histology and H. pylori IV oral H. pylori eradication treatment (prn) PPI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (weeks) Initial EGD +/- hemostasis (if possible, histology and CLOtest) Second-look EGD (only if clinically indicated) Follow-up EGD with histology High dose continuous intravenous PPI for 72 hours Standard dose PPI H. pylori eradication (starting at first OPD visit) Urea breath test 강기주, 이준행. 대한내과학회지 2010
Part 2. 제균치료적응증 성균관대학교의과대학내과이준행
1 차가이드라인 (1998) - 대한 Helicobacter pylori 연구회 - 전문가합의도출에의한진단과치료에대한권고안
2 차가이드라인 (2009) 대한 Helicobacter 및상부위장관연구학회 유병률과제균율의변화 제균대상의적응증확대 광범위한문헌근거들의증가
3 차가이드라인 (2013) 과학적이고객관적근거를평가하기위하여체계적문헌검색과근거평가시행 진료지침개발방법으로수용개발 (adaptation) 방법이용 수용개발 : 일부국내의연구근거가제한적이고양질의근거중심진료지침들이이미개발되어있는상황에서국내여건에맞게기존의진료지침안을최대한활용하여개발하는방법
Guideline by experts group - 1998, 2009 & 2013 1998 & 2009 guideline indications Definite indications (1998) Peptic ulcer Marginal zone B cell lymphoma EGC after EMR/ESD Recommended indications (2009) First relatives of gastric cancer Unexplained IDA Chronic ITP Possible indications (2009) 2013 guideline indications Peptic ulcer (1A) Marginal zone B cell lymphoma (1A) EGC after EMR/ESD (1A) ITP (1A) Long-term aspirin use with peptic ulcer history (2C) Atrophic gastritis / intestinal metaplasia (2C) Family history of gastric cancer (2B) Functional dyspepsia (in some patients) (2A) Atrophic gastritis Non-ulcer dyspepsia Long-term use of NSAID Kim SG. J Gastroenterol Hepatol 2014;29:1371-1386
약한권고 (2) 는좋은결과가나쁜효과보다조금더클가능성이있고, 권고대로했을때일부상황에서만효과가있으며, 앞으로의연구결과에따라서달라질수있는경우
Q. 위축성위염이나상피화생이있는경우헬리코박터제균치료여부는? 1. 제균치료시행하지않는다. 2. 모든경우제균치료를한다. 3. 위암가족력이있는경우에만한다. 4. 환자가원하는경우시행한다.
의료현장에서제균치료에대하여 (2/2) 2013-9-15. 위장내시경학회추계학술대회. 이항락교수님강의중 voting
이웃나라의정책변화 February 21, 2013 Helicobacter pylori gastritis has been approved by Japan s Ministry of Health, Labour and Welfare as an additional indication for H. pylori eradication by triple therapy with proton pump inhibitors.
그러부러울뿐이었습니다.
어느날갑자기새세상이열렸습니다. 보건복지부공고제 2017-740 호 ( 시행일 2018-1-1)
새시대의새로운질문 (1) single erosion 부위조직검사결과에서 Hp 소견이관찰되거나혹은 (2) diffuse mucosal redness at high body, fundus 보일때 H. pylori gastritis로조직검사 1-2 점가량시행하고 H. pylori 소견이관찰되면환자분께설명하고적극적으로제균치료를권하고있습니다. (100/100 으로변경되고좀더떳떳하게...) 이런방법이과잉치료는아닌지조금걱정됩니다. 교수님의견은어떠하신가요? 2018-2-5. EndoTODAY 애독자질문
새시대의새로운답변 (1/2) 2018-2-5. EndoTODAY 이준행답변
새시대의새로운답변 (2/2) 헬리코박터감염이확인된모든환자는특별한 contraindication이없는한제균치료를받는것이좋을것으로생각합니다. 젊은사람에서는위암예방효과를기대할수있고, 중년에서는위염이줄어위암검진내시경의효과가좋아질수있고, 고령에서는다음세대로의전파를막을수있다는점을모두고려한판단입니다. 치료적응증부분은임상에서큰문제가없습니다. 폭넓은치료를선택한의사는정부방침을따르면되고, 다소제한적으로치료하는것이좋겠다고판단한의사는학회가이드라인을따르면됩니다. 2018-2-5. EndoTODAY 이준행답변
Part 3. 아직해결되지않은문제는? 성균관대학교의과대학내과이준행
언제검사를할것인가?
어떻게하시겠습니까? - F/78. Hiatal hernia with CLE
Position statement (2018-2) 2018년 2월현재저는다소유보적인입장을가지고있습니다. 암, 궤양, 단일미란등뚜렷한적응증이있는경우에만조직검사를하고헬리코박터확인을위한 universal 조직검사는아직그역할이정립되지않은것으로생각하고있습니다.
Part 4. Hp 감염의치료 성균관대학교의과대학내과이준행
제균치료약제 (2009 & 2013) Treatment of 2009 Treatment of 2013 1 st line PPI (standard dose bid)+clarithromycin (0.5 g bid)+amoxicillin (1 g bid) for 1 or 2 weeks 2 nd line PPI (standard dose bid)+metronidazole (0.5 g tid)+bismuth (120 mg qid)+tetracycline (0.5 g qid) for 1 or 2 weeks Therapy for a week or two weeks issue is not Yet clear, so it is need to clarify the treatment duration through evidence of current or future. 1 st line PPI (standard dose bid)+clarithromycin (0.5 g bid) +amoxicillin (1 g bid) for 1 or 2 weeks high Clarithromycin resistance PPI (standard dose bid)+metronidazole (0.5 g tid) +bismuth (120 mg qid)+tetracycline (0.5 g qid) for 1 or 2 weeks 2 nd line If the triple therapy fail as 1 st line PPI (standard dose bid)+metronidazole (0.5 g tid) +bismuth (120 mg qid)+tetracycline (0.5 g qid) fo r 1 or 2 weeks If the quadruple therapy fail as 1 st line Combination of two /more antibiotics without prior exposures experiences
Second-line treatment 지침 17. Clarithromycin 내성이의심이되는경우일차제균치료로서 bismuth 기본의사제요법인양성자펌프억제제표준용량하루 2회, metronidazole 500 mg 3회, bismuth 120 mg 4회, tetracycline 500 mg 4회로 7일에서 14일간투여한다. 근거및권고등급 : Grade 1A ( 권고수준 : 높음, 증거수준 : 높음 ) 전문가의견 : 전적으로동의함 (17.9%), 대체로동의함 (60.7%), 일부동의함 (14.3%), 대체로동의하지않음 (3.6%), 전적으로동의하지않음 (0%), 잘모르겠음 (3.6%)
Kim. Korean J Gastroenterol 2013
Kim. Korean J Gastroenterol 2013
Ten day sequential therapy PPI + Amoxicillin PPI b.i.d + Clarithromycin + Nitroimidazole (metronidazole, tinidazole) 5 days 5 days 1. Clarithromycin 포함삼제요법은위강내세균밀도가낮을때높은제균율을획득할수있다. 2. H.pylori 는 clarithromycin 의 efflux channel( 유출채널 ) 을만들어항생제를빠르게세균밖으로이동시켜저항성을가지나, amoxicillin 초기사용하여, 세균의세포벽을약화, 유출채널의발달저해한다.
Kim. Korean J Gastroenterol 2013
2 차제균치료처방예
2 차제균치료에대한질문 1. Bismuth 의경우에는데졸정 1tab = 300mg 입니다. 120mg qid 로어떻게처방을내면되는지요? 2. 4제요법은 7~14일이라고가이드라인에되어있는데, 심평원기준은며칠로처방해야하는지요? 3. 드러그인포에 bisthmus 는 "tetracycline 의흡수를저해할수있으므로병용투여하지않는다 ", "2시간이상의간격을두고투여한다 " 라고되어있습니다. bisthmus 는 qid, tetracycline도 qid 인데, 4제요법각각의약복약시간을어떻게시켜야하는지요? 2016-8-8. EndoTODAY 애독자질문
Part 5. Hp 와관련된다양한질문 성균관대학교의과대학내과이준행
Q1. 헬리코박터위염 은무엇입니까? 일부헬리코박터감염특이적인내시경소견이있음. 림프여포성위염 (lymphofollicular gastritis) 황색종 (Xanthoma) Rugal hypertrophy Diffuse redness
Lymphofollicular gastritis
Xanthoma
Hp gastritis
헬리코박터가없는위의특징 : RAC - regular arrangement of collecting venules
Q2. 헬리코박터와위암과의관련성은? AGC. Tubular adenocarcinoma (M/D), proper muscle invasion, LN positive 1 개
Infection-associated malignancies 중하나라는것은틀림없습니다. Parkins. Int J Cancer 2006;118:3030-3044
True Helicobacter (-) cancer is rare. - Rapid urease tests, serology examinations, and histological evaluations. 1833 gastric cancer Current HP infection (1378, 75.2%) Past HP infection (412, 22.5%) HP-negative Gastric cancer (43, 2.3%) Kwak. J Gastroenterol Hepatol 2014
A very famous lie. Is it white?
Screening is not a prevention. Screening is just early detection and prevention of gastric cancer-related death. In order to prevent gastric cancer, H. pylori eradication may be the best option.
A2. 헬리코박터와위암과의관련성은? 역학적상관관계는틀림없다. Intervention study의결과는 inconclusive하다. 젊은나이에제균치료를하면암발생을줄일수있을것으로기대되고있다.
Q3. Hp 제균후 GERD 가발생하는가?
십이지장궤양환자에서제균치료후역류성식도염의발생 Labenz J. Gastroenterology 1997;112:1442-1447
A3. 제균치료와 GERD 비록대형연구에서는 Hp 제균과위식도역류질환의상관관계가입증되지않았지만, 과거의작은연구에서는관련성이있다고나온적도있고, 병태생리학적으로도설명이가능하고, 몇몇의심스러운사례도있으므로관련성을완벽히부정하기는어렵습니다. 위식도역류증상발생을우려하여치료가필요한환자의치료를미루거나사전에위식도역류증상발생위험을경고할필요는없을것으로생각합니다.
Q4. 과거제균치료를하였고 UBT (-), 조직검사 (-) 였는데또검사를해야하나요?
A4. 또검사를해야하나요? 소화성궤양으로성공적인제균이되었다면추적내시경에서헬리코박터검사를반복할필요는없습니다. 성공적인제균치료후헬리코박터검사를반복하는것의유용성은어디에서도입증된바없습니다. 불필요한혼선만초래될가능성이높습니다. 성공적인제균치료후에는경과관찰을하면그만입니다. 만약헬리코박터양성소화성궤양이재발하면그때고민해도늦지않습니다.
한공학박사님의질문에답했습니다.
집으로가져가는메세지 http://smcgi.co.kr/tools/ljh/sulmyung.html