대한한방내과학회지제 37 권 2 호 (2016 년 5 월 ) J. Int. Korean Med. 2016:37(2)381-388 약인성파킨슨증후군환자의한방치험 1 례 김연진, 양승보, 김정화, 이보윤, 조승연, 박성욱, 박정미, 고창남경희대학교한의과대학순환 신경내과 Case of Drug-Induced Parkinsonism Treated with Traditional Korean Medicine Yeon-jin Kim, Seung-bo Yang, Jeong-hwa Kim, Bo-yun Lee Seung-yeon Cho, Seong-uk Park, Jung-mi Park, Chang-nam Ko Dept. of Cardiology and Neurology, College of Korean Medicine, Kyung Hee University ABSTRACT Objective: This clinical study reports on the effect of Korean medicine on a patient with drug-induced Parkinsonism. Method: We used herbal medicine (Yigan-san), acupuncture, moxibustion, pharmacopuncture, and bee venom acupuncture to treat a patient with drug-induced Parkinsonism during hospitalization for 11 days. We observed the changes of symptoms using the unified Parkinson s disease rating scale (UPDRS), the abnormal involuntary movement scale (AIMS), and the Beck depression inventory (BDI). Results: After treatment, the patient s symptoms showed improvement in tremor, gait disturbance, and general condition. The UPDRS, AIMS, and BDI scores were also improved after treatment. Conclusion: This clinical case study suggests that traditional Korean medicine treatment could be effective in the treatment of drug-induced Parkinsonism. Key words: drug-induced Parkinsonism, Parkinsonism, Yigan-san, Korean medicine Ⅰ. 서론 파킨슨병은신경전달물질중의하나인도파민을생성하는뇌의흑색질이파괴되면서도파민이부족하게되어발생하는신경퇴행성질환으로주요한 4가지증상으로는 tremor, bradykinesia, rigidity, postural instability가있다 1. 위와같은파킨슨증상을보이지만파킨슨병과동일하지않은유사한질환을일컬어비정형파킨 투고일 : 2016.03.31, 심사일 : 2016.05.21, 게재확정일 : 2016.05.24 교신저자 : 고창남서울시강동구동남로 892 강동경희대학교병원중풍뇌질환센터한방내과 TEL: 02-440-7702 FAX: 02-440-7171 E-mail: kcn202@khu.ac.kr 슨증이라고부른다. 여기에는그원인이밝혀져있지않고퇴행성질환이라는점에서는파킨슨병과같으나파킨슨병에서보이지않는증상들을보이는비정형파킨슨증후군과파킨슨증상의원인이알려진이차성파킨슨증후군이있다 2. 이차성파킨슨증후군에서가장흔한것은약인성파킨슨증후군 (drug-induced Parkinsonism, DIP) 으로 DIP의위험인자로알려진요소들은원인약제들의효능및용량, 개체의감수성이며, 개체의위험요소로는노령, 여성, 대뇌위축의유무등이있다 3. DIP는처음에는항정신병약물의부작용으로일컬어져왔으나, 이후에는진토제, 콜린성약제, 항우 381
약인성파킨슨증후군환자의한방치험 1 례 울제, 항어지럼증약제, 칼슘채널억제제, 항부정맥제, 항경련제를포함한다른많은약제들에의해서도나타날수있는부작용으로인식되고있다 4. DIP는일반적으로관련약물을끊은후에증상이호전되며, 대부분의증상은 4개월내에완화되지만, 일부케이스에서 6-18개월까지남아있는경우가있고 5, DIP 환자의최대 20% 는약물을중단함에도불구하고기존증상들이악화되기도한다 2. 이러한한계때문에많은약인성파킨슨증후군환자들이이상운동증, 자율신경계문제등을포함한다양한증상조절을위한치료가필요한실정이다. 이에본증례에서는정신신경용제복용후파킨슨증상이유발된약인성파킨슨증후군환자에게한방치료를시행하여증상호전에유의한결과를얻었기에이를보고하는바이다. Ⅱ. 증례 1. 환자 : 최 (F/55) 2. 발병일 : 2014년 7월 3. 치료기간 : 2015년 10월 16일-26일 (11일) 4. 주소증 1) Tremor : 양측손발떨림있으며, 우측으로더심함. 주로안정시발생하고, 안면부떨림동반됨. 특히입주변부로심하고혀내밀때도떨림있음. 2) Gait disturbance : 자가보행가능하나보폭이좁고우측발을끌면서보행함. 3) Bradykinesia : 말이나동작반응이이전보다느려짐. 4) Mild dysarthria : 떨림증상발생하면서시작하여점차증상악화됨. 의사소통가능하나발음어눌함. 5) Depressive disorder : 수시로우울및불안감호소하여약물복용중 5. 과거력 : 1980년 C형간염 6. 가족력 : 별무 7. 사회력 : 별무 8. 현병력 2012년부터우울증으로 신경과에서항정신병약, 항우울제, 수면제등을처방받아복용하기시작하였으며, 2014년 7월 내과에서약제변경후 2015년 10월본과입원시까지복용하였다. 2014년 7월경부터입술주변떨림발생하였고, 우측안면부감각저하동반되었으며, 2014년 10월, 우측입가로침흐르는증상, 말어둔함및손발떨림발생하여강릉아산병원신경과내원하여 brain MRI 시행하였으나별무소견듣고귀가하였다. 이후 한의원에서치료받다가최근 3개월전부터상기증상점차악화되어 2015년 10월 16 일본과입원하였다. 9. 망문문절 1) 수면 : 수면제복용시 6-7시간수면가능. 복용안하면거의불면 2) 식사 / 소화 : 식욕별무, 1/2공기. 소화보통 3) 대변 : 1회 /2일. 보통변 4) 소변 : 주간 3-4회. 야간뇨 2-3회 5) 한열 : 오한, 가끔상열감 6) 한출 : 안면부에다한출, 도한 (+) 7) 구건 / 구갈 : 유, 다음수 8) 복진 : 전중 (++), 중완 (+), 천추 (+) 9) 설진 : 담홍설, 박황태 10) 병리검사 : 별무소견 10. 치료 1) 한약치료억간산 (Table 1) 2첩을 120 cc씩매식후 2시간, 하루 3회복용하였으며, 그외가미귀비탕엑스제 (Table 2) 를아침, 저녁식후 30분에하루 2회복용하였다. 382
김연진 양승보 김정화 이보윤 조승연 박성욱 박정미 고창남 Table 1. Prescription of Yigan-san ( 抑肝散 ) Herbal Relative Botanical name name amount (g) 白朮 Atractylodis Rhizoma 8 白茯苓 Pachyma hoelen 8 當歸 Angelicae Gigantis Radix 6 釣鉤藤 Uncaria rhynchophylla 6 川芎 Cnidium officinale Makino 6 甘草 Glycyrrhizae Radix 4 柴胡 Bupleurum Falcatum 4 Total amount 42 Table 2. Prescription of Guibitang-gami ( 加味歸 脾湯 ) Herbal Relative Botanical name name amount (g) 白茯苓 Pachyma hoelen 3 白朮 Atractylodis Rhizoma 3 酸棗仁 Nelumbinis Semen 3 人蔘 Ginseng Radix 3 柴胡 Bupleuri Radix 3 龍眼肉 Longanae Arillus 3 梔子 Gardeniae Fructus 2 當歸 Angelicae Gigantis Radix 2 黃芪 Astragali Radix 2 大棗 Jujubae Fructus 1.5 遠志 Polygalae Radix 1.5 木香 Aucklandiae Radix 1 甘草 Glycyrrhizae Radix 1 生薑 Zingiberis Rhizoma Recens 0.5 Total amount 28 2) 침치료동방침구제작소직경 0.25 mm, 길이 30 mm 규격의일회용 stainless steel 호침을사용하여양측 LI4( 合谷 ), LI11( 曲池 ), ST36( 足三里 ), GB34( 陽陵泉 ), LR3( 太衝 ), GB20( 風池 ) 및 GV20 ( 百會 ), CV24( 承漿 ), ST4( 地倉 ) 에하루 1회자침하였고 20분간유침하였다. 3) 봉독치료 1:2만봉침을양측 GB20( 風池 ), LI11( 曲池 ), ST36( 足三里 ), GB34( 陽陵泉 ), LR3( 太衝 ) 에각각 0.1 cc씩하루 1회투여하였다. 4) 약침치료중성어혈약침을양측장요근및비복근경결점에각각 0.1-0.3 cc씩하루 1회투여하였다. 5) 뜸치료본환자가우측손발떨림을호소하여우측 KI2( 然谷 ), KI3( 太谿 ), GB39( 縣鍾 ), 우측八邪에한혈위마다 5회씩직접구방식으로시행하였다. 6) 복용양약 2014년 7월부터 2015년 10월입원시까지 Foxetin 10 mg(fluoxetine HCl 11.2 mg) 1 capsule, Neptine 12.5 mg(fluoxetine HCl 11.2mg) 1 tablet, Bromazepam 3 mg(bromazepam 3 mg) 1 tablet, Perphenazine(Perphenazine 4 mg) 0.5 tablet, Loravan 1 mg(lorazepam 1 mg) 2 tablet, Diazepam 5 mg( Diazepam 5 mg) 1 tablet, Mosazal(Mosapride citrate 5 mg) 1 tablet을하루 2회복용하였고, 입원일부터상기약물들을하루 2회에서취침전 1회로감량하여복용하였다. 입원 6일차에 Perphenazine 복용을중단하였고, 입원 7일차부터복용중이던모든양약을중단하였다. 10. 평가방법 1) Unified Parkinson's disease rating scale(updrs) II, III UPDRS 는파킨슨병환자의증상을객관적으로측정하여비교가능하도록표준화한평가도구로가장흔히적용되는척도이다. 모두 4개의항목으로구성되어있는데, 그중 UPDRS Ⅱ 는일상생활능력 (activities of daily living : 5-17항목, 만점52점 ), UPDRS Ⅲ는운동기능검사 (motor examination : 18-31항목, 만점108 점 ) 에관련된항목으로구성되어있으며점수가높을수록장애정도가심하다. 383
약인성파킨슨증후군환자의한방치험 1 례 2) Abnormal involuntary movement scale(aims) AIMS는지연성운동장애평가도구이다. 안면부, 사지와몸통 3부위로나누어평가하는데, 안면부는얼굴표정, 입술과입주변의운동, 턱, 혀등 4개의항목으로구성되고, 사지는상지, 하지 2개의항목으로나누어평가하며, 몸통에대한평가는 1개의항목으로구성되어있다. 각항목에대한점수는증상의심한정도에따라 0 4 점으로평가한다. 3) Beck depression inventory(bdi) BDI는우울증의인지적, 정서적, 동기적, 신체적증상영역을포함하는 21문항으로이루어져있으며각문항마다 0점에서 3점으로채점되며점수가높을수록우울정도가심함을의미한다. 11. 치료경과 (Fig. 1-3) 1) 치료 2일차 (2015년 10월 17일 ) 안정시양측으로손발떨림있으며, 우측손으로젓가락질어려움. 안면부구축감이여러부위돌아다니며발생함. 안정시안면부떨림있으며, 특히입주변으로심하고혀내밀때도떨림발생함. 보행시좌측으로균형쏠리며, 우측발끌며좁은보폭으로걸음. 2) 치료 5일차 (2015년 10월 20일 ) 안정시우측손떨림감소함. 안면부떨림증상은소실되었으며, 관자놀이, 입가, 턱주위로무거운느낌호소함. 치아부딪치는동작자각없이지속함. 심계, 불안감이입원시보다호전되었다고표현함. 3) 치료 7일차 (2015년 10월 22일 ) 6일차에 Pherphenazine 복용중단하였고, 7일차에모든양약복용중단함. 상하지떨림점차감소하여젓가락질양호함. 안면부떨림없는상태로유지되며, 혀내밀때떨림도감소함. 치아부딪치는동작은비슷함. 관자놀이, 입가, 턱주위로무거운느낌은약간호전됨. 4) 치료 9일차 (2015년 10월 24일 ) 양약복용중단이후수면불량호소함. 한시간이상수면유지어려우며, 하루 5-6 회각성함. 양측상하지떨림모두감소했으며, 혀내밀때떨림도감소함. 입가떨림및치아부딪치는증상빈도및, 강도감소함. 보행시하지끌림거의없고자각적인하지뻣뻣함감소함. 심계, 불안감호소하는빈도증가함. 5) 치료 11일차 (2015년 10월 26일 ) 수면양상개선되어이전보다깊이자며, 수면중각성횟수 2-3회로감소함. 상하지떨림거의없고, 입주변, 혀내밀때떨림더욱감소함. 치아부딪치는증상만약간남음. 보행시하지끌림거의없고보폭넓어짐. 심계, 불안감약간남음. Fig. 1. Changes of the unified Parkinson's disease rating scale (UPDRS) scores. 384
김연진 양승보 김정화 이보윤 조승연 박성욱 박정미 고창남 Fig. 2. Changes of the abnormal involuntary movement scale (AIMS) scores. Fig. 3. Changes of the Beck depression inventory (BDI) score. Ⅲ. 고찰 Drug-induced Parkinsonism(DIP) 은 idiopathic Parkinson's disease(ipd) 다음으로파킨슨증후군의두번째로흔한형태임에도불구하고널리통용되는 DIP 진단기준은없으며, 주로 dopamine receptor blocking drug를비롯한관련약물을사용하는기간동안파킨슨증상이나타났을때로추정진단한다 6. 이차적인파킨슨증후군에서약물에의하여유발된파킨슨증후군의가능성을우선적으로고려 해야하는이유는인위적으로유발된것이며원인약물을제거함으로써어느정도치료가가능하기때문이다. 특발성파킨슨병과비교하여약인성파킨슨증후군 (DIP) 의다른점은아급성및양측성발병과진행, 초기에나타나는체위성진전, 얼굴이나입에무도성무정위이상운동동반을들수있다 7. DIP 위험인자로는관련약제의과용, 노령, 여성, 파킨슨병의가족력, 에이즈, 지연성운동장애의동반등이있다 8. 가장흔하게 DIP 를일으키는약제는강한 dopamine D2-receptor blocking 작용이있는신경이완제로 haloperidol, perphenazine 등이있다 8. 만약환자가지속적인신경이완제사용이필요하다면, 최소유효량만큼복용하거나다른비정형적신경이완약물이추천된다 9. 또한항구토제도도파민차단제로작용하며위장관운동항진제인 metochlopramide 는말초성및중추성도파민길항제모두로작용하며, 그밖에추체외로성징후들을일으킬수있는기타약물로는리튬및일부삼환계항우울제등이있다 10. DIP의치료에있어서, 파킨슨병과우선적으로감별하여조기에진단하는것이예후에중요하며, 그다음단계는원인약제를중단하는것이다. 대부분의경우원인약물을중단한후 4개월이내에증상이개선되지만 8, 드물게는약물중단이후에도파킨슨증상이지속되고, 경감되지않을수있으며, 이러한경우에특정약제들이증상완화를돕기도한다 11. 또한복용하던항정신병약물을중단하면파킨슨증상은호전될수있으나기존정신질환이다시심해지거나증상의리바운딩현상이나타날수있다는한계가있다 7. 본증례의환자는정신신경약물을복용하면서양측성떨림, 보행장애, 안면부및혀의이상운동이발생하였고, 환자가복용중인약물에는 DIP를흔하게유발시킬수있는항정신병약물인 perphenazine 385
약인성파킨슨증후군환자의한방치험 1 례 도포함되어있었다. 환자는입원후기존에하루두번복용하던양약들을취침전한번으로감량하여복용하였으며, 입원 7일차부터는양약의복용을모두중단하고한방치료만시행하였다. 본환자에게사용한억간산은신경변성질환에흔히사용되는한약중하나로, 실험및임상연구들에서파킨슨증상에긍정적효과를보여왔다. 억간산의신경보호효과와 MPPT 독성으로부터도파민작동성뉴런보호효과가보고되었고 12, 신경이완제로유발된지연성운동장애를보이는 22명의 schizophrenia 환자를대상으로억간산을복용했을때세로토닌수용체의 antagonism 효과를통해지연성운동장애의호전을나타내었다 13. 심등의연구에서도약인성파킨슨증환자들에게약물중단후한약을투여한결과기존보고보다빠른증상개선을보였고, 그중억간산이가장다용되었다 3. 또한억간산은이전부터肝氣亢盛과痰火에의하여유발되는癎症, 神經衰弱, 히스테리등에광범위하게응용되고있고억간산의약리작용에대해서는鎭痙및鎭痛효과가알려져있다 14. 본환자의경우에도양측손발의떨림및불안, 불면을주소로하였기에肝陽上亢및肝의疎泄기능실조로인해근맥을제어하지못하고떨림및신경쇠약이발생한것으로보고억간산을투여하였다. 또한가미귀비탕엑스제를사용하였는데, 歸脾湯은宋代嚴의濟生方 15 에최초로수록된처방으로, 체질적으로평소허약한사람이정신적과로가더하여심신에극도의피로가왔을때, 몸의倦怠, 盜汗, 不眠등을치료하는목적으로사용되며, 이러한증상들은우울증에서보이는증상과유사한면이있다 16. 상기환자의경우, 평소복용하던정신신경용제복용을중단한이후, 심계, 불안감및불면을호소하였으나, 한방치료를지속하면서입원 11일차에는수면양상이개선되었고, 심계, 불안감만약간남은상태로호전되었다. 양약복용중단이후, 정신과적증상들의악화를막는데가미귀비 탕이효과적인처방이되었을것이라생각된다. 또한한약외의치료를보면, 침및봉약침치료는파킨슨병환자들에게다용되는대체치료법중의하나로, 여러연구보고가이루어지고있다. 최근연구결과들에따르면, 박등은봉독약침이 MPTP 유발파킨슨병동물모델에서도파민성신경세포파괴를억제해항염증효과가있다고밝혔고 17, 두등은침, 봉독치료를병행한군이기존파킨슨치료만받은환자군에비해보행과운동기능개선에유의한호전을보였음을밝혔다 18. 이등의연구에서는파킨슨병환자에있어침구치료가장기적증상관리, 운동증상및운동외증상관리에있어특히우수한효과를보였다 19. 파킨슨병은신경염증반응과중추신경계내의도파민활동성문제가가능성있는주요원인으로여겨지고있으며, 약물에의한파킨슨증에서도추체외로증상들이나타나는데, 약물이중추신경계내의도파민활동성에영향을주고신경염증반응을일으키는것으로생각된다. 최근여러연구들에서봉침과침치료가염증성 cytokine 의생산을억제하고중추신경의만성염증성질환의치료가능성을보여준만큼 17 약인성파킨슨증에도비슷한기전으로효과를보일것이라생각되며, 본증례에서도환자의운동기능개선을위해침, 약침, 봉침및뜸치료를병행되었다. 환자의치료경과를보면, 입원당시에는양측으로손발떨림을호소하였고, 특히우측으로심하여젓가락질및정교한움직임이어려웠다. 안면부떨림이동반되어특히입주변및혀의떨림이관찰되었고, 보행시중심이좌측으로쏠리며, 우측하지를끌면서좁은보폭으로걷는모습을보였다. 하지만입원 11일차에는손발떨림이관찰되지않았으며, 안면부떨림도소실되어혀내밀때떨림만약간남아있는상태였다. 보행시에도우측하지끌림이감소하였고, 보폭도넓어져움직임이부드러워졌다. 일상생활능력, 운동기능을평가하기위해시행 386
김연진 양승보 김정화 이보윤 조승연 박성욱 박정미 고창남 한 UPDRS II, III에서도입원시와입원 11일차에각각 21점에서 17점, 19점에서 16점으로호전을보였고, AIMS는총점이 13점에서 8점으로감소하였다. AIMS 각항목별로보면, 안면부는 10점에서 7점, 사지는 3점에서 1점으로감소하였고, 몸통부위는입원시부터이상운동이없어 0점으로유지되었다. 또한수면제및항불안제를중단하였음에도한약을복용하면서수면양상개선및불안감호전을보였고, BDI 점수상에서도 19점에서 16점으로소폭감소를보였다. 국내한연구에서대표적인떨림유발약물인레보설피리드복용후, 1년이상약물을중지했음에도 48.1%-66.7% 의환자에서증상이지속되었으며 20, 또다른연구에서는약인성파킨슨증후군환자들이관련약물중단후억간산을복용한결과, 평균 1.1-1.9 개월후에 62% 에서증상의소실을확인하였는데 3, 본증례의환자는정신신경약물을중단하고입원치료 11일만에증상호전을보였으므로기존의연구들보다호전이빠르며, 수면양상개선이나불안감감소등정신과적문제에서도개선을보였기에임상적의미가있다고생각된다. 하지만하나의증례이기때문에객관화하기에는한계가따르며, 앞으로추가적인증례수집이필요할것이라사료된다. 참고문헌 1. Nocera J, Horvat M, Ray CT. Effects of home-based exercise on postural control and sensory organization in individuals with Parkinson disease. Parkinsonism Relat Disord 2009;15(10):742-5. 2. Park YC, Chang DI, Lee YH, Park. The Study on the Effect of Acupuncture Treatment in Patients with Idiopathic Parkinson's Disease. J Korean Acupunct Moxibust Soc 2007;24(4):43-54. 3. Shim YH, Park JY, Choi WW, Min IK, Park SU, Jung WS, et al. Herbal Medicine Treatment for Drug-Induced Parkinsonism. J Altern Complement Med 2015;21(5):273-80. 4. Mena MA, de Yébenes JG. Drug-induced parkinsonism. Expert Opin Drug Saf 2006;5(6):759-71. 5. Caligiuri MP, Lacro JP, Jeste DV. Incidence and predictors of drug-induced parkinsonism in older psychiatric patients treated with very low doses of neuroleptics. J Clin Psychopharmacol 1999;19(4):322-8. 6. Lopez-Sendon JL, Mena MA, de Yebenes JG. Drug induced parkinsonism in the elderly : incidence, management and prevention. Drugs Aging 2012; 29(2):105-18. 7. Jung SK, Song JM. Two Cases of Drug-induced Secondary Parkinsonism Treated with Sasang Constitutional Therapy. J Sasang Constitut Med 2012;24(4):109-19. 8. Adler CH. Differential diagnosis of Parkinson s disease. Med Clin N Am 1999;83(2):349-67. 9. Alvarez MV, Evidente VG. Understanding drug-induced parkinsonism : Separating pearls from oy-sters. Maria Neurology 2008;70(8):32-4. 10. Hauser RA, Lyons KE, Pahwa R, Zesiewicz TA. Parkinson's disease : Questions and Answers. 4th Edition. Seoul: Panmun Book Publishing; 2005, p. 53-4. 11. Sethi KD. Movement disorders induced by dopamine blocking agents. Semin Neurol 2001; 21(1):59-68. 12. Doo AR, Kim SN, Park JY, Cho KH, Hong JK, Kim EK, et al. Neuroprotective effects of an herbal medicine, Yi-Gan San on MPP+ /MPTP-induced cytotoxicity in vitro and in vivo. J Ethnopharmacol 2010;131(2):433-42. 13. Miyaoka T, Furuya M, Yasuda H, Hayashida M, Nishida A, Inagaki T, et al. Yi-gan san for the treatment of neuroleptic-induced tardive dyskinesia 387
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