J Korean Surg Soc 2011;80:151-156 DOI: 10.4174/jkss.2011.80.2.151 증 례 복부결합조직형성소원형세포종양 (Desmoplastic Small Round Cell Tumor, DSRCT) 의임상병리학적특성및임상결과 영남대학교의과대학외과학교실, 1 내과학교실 김소현ㆍ정상훈ㆍ김민경 1 ㆍ이경희 1 ㆍ김재황 Clinicopathologic Features and Clinical Outcomes of Desmoplastic Small Round Cell Tumors in Abdomen So Hyun Kim, M.D., Sang Hun Jung, M.D., Min-Kyoung Kim, M.D. 1, Kyung-Hee Lee, M.D. 1, Jae Hwang Kim, M.D. Departments of Surgery and 1 Internal Medicine, College of Medicine, Yeungnam University, Daegu, Korea Desmoplastic small round cell tumor (DSRCT) is a rare malignant tumor that occurs mainly in the abdominal cavity and has a tendency to occur in young males. But it occurs in other primary sites including the central nerve system, lung, kidney and soft tissue like bone. Major symptoms include abdominal palpable mass, abdominal pain and distention. Useful studies for diagnosis are radiographic study including computerized tomogram and percutaneous pathologic study. DSRCT is an aggressive malignant neoplasm and its prognosis is poor. The overall survival at three years is about 30%. This report describes 5 cases of DSRCT since 2002. The median age of patients was 35 years. All patients are men that presented abdominal pain and abdominal mass. 3 patients underwent surgical resection of tumor and 4 patients received chemotherapy. The survival time of 2 expired patients was 39 and 28 months, individually. And the follow-up period of survival patients is 23 31 months. (J Korean Surg Soc 2011;80:151-156) Key Words: Desmoplastic small round cell tumor, Abdominal cavity, Prognosis 중심단어 : 결합조직형성소원형세포종양, 복강, 예후 서 결합조직형성소원형세포종양 (Desmoplastic small round cell tumor, DSRCT) 은 1989년 Gerald과 Rosai에의해처음보고된드문악성종양으로주로복부내에발생하는매우침습성이강한종양으로알려져있다.(1) 젊은남자에서주 책임저자 : 김재황, 대구시남구대명 5 동 317-1 번지 705-717, 영남대학교의과대학외과학교실 Tel: 053-620-4032, 3580, Fax: 053-624-1213 E -mail: jhkimgs@ynu.ac.kr 접수일 :2010 년 10 월 13 일, 게재승인일 :2011 년 1 월 4 일본논문의요지는 2009 년대한외과학회추계학술대회에서포스터전시됨. 론 로발생하며대부분복강및골반강내큰종양을형성하지만그외두피와같은연부조직에서도발생하는경우가있다.(2) 그러나아직발생조직의기원에대해서는논란중이며복부내의복막조직에서주로발생하는것으로보고되고있고, 조직검사에의해결합조직의형성을보이는기질과작고둥근종양세포가보이고상피표지자와중간엽표지자가동시에발현되는특징을보인다.(2) DSRCT는종양이다발성이고인접장기로의침습이심해근치절제가매우어려우며또한병의진행이빠르다. 항암요법및방사선요법등이시도되지만예후가매우불량하다고보고된다.(3,4) 저자들은복부내에발생한 DSRCT 5예의임상병리학적특성과경과를문헌고찰과함께보고하고자한다. 151
152 J Korean Surg Soc. Vol. 80, No. 2 증례 1) Case 1 57세남자가상복부통증으로복부컴퓨터단층촬영에서우상복부종괴가확인되었다. B형간염보균자로기타특이과거력은없었다. 초음파유도하경피적생검을시행한후병리조직검사에서 DSRCT로진단되었다. 우상복부종괴제거를위해수술이시행되었다. 수술소견에서 14 15 cm 크기의종양이간만곡아래위치하였으며간이나대장이원발부위라기보다대장주위의복막에서발생한것으로여겨지는종괴로우반결장절제술을포함한종양제거술시행했다. 추가적으로골반강내복막에 2 cm 크기의전이성종괴가발견되어제거하였다. 수술후상기진단이다시최종확인되었다. 술후항암치료는환자가거부해시행되지않았다. 6개월후추적복부컴퓨터촬영에서다발성복강내종괴가관찰되었으며, 1년뒤종괴는더진행되었다. 이후에도복수와간등의타장기로전이는없이복막에서다발성으로나타나고커지는소견으로진행되었으며진단후 39개월째종양의진행과식도정맥류출혈로사망하였다. 2) Case 2 24세남자가하복부통증으로시행한복부컴퓨터단층촬영에서골반강에 12 12 cm 크기의소엽성의저음영종양이확인되었다 (Fig. 1A). 과거력상특이사항이없었으며추가적인병리학적진단없이수술적제거를시행하였다. 수술소견에서복강내다량의복수가있었으며대망에서발생한것으로보이는종괴로비교적경계가명확했다. 소장이나대장에는특이소견이없었으며골반강내복막으로복막전이된소견을보여대망절제를포함한종괴제거와골반강복막제거를시행했다. 수술후병리조직검사와면역조직화학검사에서 Neuron-specific enolase (NSE), Epithelial membrane antigen (EMA) 에양성반응을보였고, Cytokeratin AE1/AE3, Desmin, Vimentin에서부분적인양성반응을보여 DSRCT로진단되었다. 술후타병원으로전원되었으며 Vincristine, Adriamycin, Cyclophosphamide, Mesna, Ifosfamide, Etoposide (VAC/IE) 항암요법을 6차시행되었으나종양의진행이관찰되었다. 이후다시진행성종양에대한추가종양절제술과수술후 paclitaxel/cisplatin 항암요법이 3차례시행되었으나종양이계속진행되었고항암요법의부작용으로진단 28개월째사망했다. 3) Case 3 37세남자가상복부통증과복부종괴로내원했다. 최초타병원에서복강내종괴로경피적조직생검시행후악성종양의심되어전원되었다. 컴퓨터단층촬영에서우상복부의근위부횡행결장부근에고형성종괴가발견되었으나대장내시경검사에특이소견은없었다. 종괴제거를위한수술이시행되었다. 수술소견에서중등도혈액성액체가복강내에고여있어이전조직검사에의한종괴의파열이의심되었다. 상복부종괴는근위부횡행결장주위대망에서발생한것으로보였으며대장부분절제와대망절제술그리고복강내세척시행하였다 (Fig. 1B). 조직병리검사에서결합조직형성을보이는소원형세포군집이관찰되었다 (Fig. 2A, B). 추가적인면역조직화학검사에서 Desmin, cytokeratin AE1/AE3, neuron-specific enolase에서각각양성반응을 smooth muscle actin, CD37/117, S-100 protein, caldesmon 등에서각각음성으로확인되어최종적으로 DSRCT을진단하였다 (Fig. 3A, B). 수술후 Mesna, Adriamycin, Ifosfamide, Dacarbazine를이용한항암요법을 6차례시행하였다. 이후추적관찰에서수술후 15개월째골반강내재발성종괴가관찰되어수술을시행하였다. 수술소견에서골반강및복강내복막으로재발성종괴가 10개이상관찰되었으며육안적확인가능한종괴는모두제거하였다. 수술후전복강방사선치료를시행하였다. 방사선치료후반복적인빈혈이있어수혈을시행했으며그외특별한소견은없었다. 이후추가적인재발없이 31개월째생존하고있다. 4) Case 4 23세남자가복부종괴를주소로시행한복부컴퓨터단층촬영에서췌장꼬리주위와골반강내다발성종괴가발견되었다. 이후검사에서좌측쇄골상부에림프결절이촉진되어시행한병리조직검사에서전이성 DSRCT가진단되었다. 면역조직화학검사에서는 Cytokeratin (AE1/AE3), desmin, Neuron-specific enolase (NSE), vimentin에양성반응을보였고 CD3, CD20에는음성반응을보였다. 진단후수술적치료없이타병원에서 Adriamycin, Vincristine, Cyclophosphamide, Mesna를이용한항암요법과 Vincristine, Adriamycin, Cyclophosphamid, Mesna, Ifosfamide, Etoposide (VAC/IE) 를이용한항암요법으로치료중이며진단후 25개월째생존중이다.
So Hyun Kim, et al:clinicopathologic Features and Clinical Outcomes of Desmoplastic Small Round Cell Tumors in Abdomen 153 Fig. 1. (A) Abdominal CT shows a large, low-density, lobulated mass in pelvic cavity. (B) The tumor mass shows soild, firm and grey cut surface with necrosis and hemorrhage. Fig. 2. The histological appearance of DSRCT is small sized round cells with hyperchromic nuclei in desmoplastic stroma. (A) H&E stain ( 40). (B) H&E stain ( 400). Fig. 3. Iimmunohistochemical staining shows positive expression for desmin, cytokeratin. (A) Desmin ( 200). (B) Cytokeratine ( 200).
154 J Korean Surg Soc. Vol. 80, No. 2 Table 1. Clinical features and outcomes of desmoplastic small round cell tumors in abdomen (5 cases) Case Age Sex Chief complaints Primary lesion Surgery CTX* F.U. (month) Survival status 1 57 M Abd. pain RUQ (peritoneum) Yes (C ) No 39 Death 2 24 M Abd. pain Pelvic cavity Yes (P ) Yes 28 Death 3 37 M Abd. pain Omentum Yes (C) Yes 31 Survival 4 23 M Abd mass Pancreas tail, Pelvic cavity No Yes 25 Survival 5 34 M Flank pain LN No Yes 23 Survival *CTX = chemotherapy; C = curative; P = palliative; Re-operation for recurrence (peritoneal seeding). 5) Case 5 34세남자가좌측옆구리통증으로시행한복부컴퓨터단층촬영에서전복부대동맥주위와양측서혜부림프절종대를주소로내원하였다. 흉부컴퓨터단층촬영에서양쪽폐에다발성종괴소견도추가적으로관찰되었다. 우측서혜부림프절병리조직검사및면역조직화학검사에서 DSRCT 로진단되었다. 면역조직화학검사에서는 Desmin, Cytokeratin AE1/AE3, Epithelial membrane antigen에양성, Myogenin 음성반을을보였다. 이후환자는수술적치료없이 Cisplantin, Etoposide, Doxorubicin을이용한항암요법을 8차후시행한추적검사에서복강내종괴가진행되었으며 Mensa, Adriamycin, Ifosfamide, Dacarbazine을사용한항암요법으로현재진단후 23개월째생존중이다 (Table 1). 고찰 DSRCT는지금까지국내에서도소수의증례를통해몇예가보고되었다. 복강내에주로발생하는드문종양으로대부분젊은남자에서호발한다. 젊은여성에서도발생이가능하지만저자들의경우처럼대부분남자에서발생하며발생연령이주로 30세미만으로알려져있으나저자들의경우 3예에서연령이 30세이후로최고 57세남자에서도발병해타연구에비해비교적높은연령대의환자가많았다.(2) 최초보고이후대부분의 DSRCT는복강내에주로발생하는것으로보고되고있다. 본증례처럼복통이가장흔한증상으로신체검사에서대부분복강내종괴가촉진된다. 이외증상으로복부팽만, 복수, 체중감소, 변비, 비장증대또는간종대등이나타난다.(2) DSRCT의정확한발생기원은아직잘알려지지않았지만임상적소견에의하면대부분복강내복막에서발생하며원발부위의큰종괴와주변 복막으로부종괴가흔히나타난다. 종양이복막으로진행하지만타장기의복막전이에비해다량의악성복수가나타나는빈도는높지않았다. 또한종양의복막진행이다발성인지아니면복막전이의형태로전이가나타나는지명확히구별하기어렵다. 본증례에서림프절전이와폐전이가 1예관찰되었지만아직 DSRCT의림프절혹은혈행성전이의임상양상에대해서는증례가적어결론을내리기어렵다. 대부분의 DSRCT의첫검사는컴퓨터단층촬영을통해이루어진다. 이전보고에의하면저자들의증례처럼복강내장기에서기원한명확한실질종괴가특징이다. 대부분복막에위치해있으며고형장기나소화기계주위로침범하는양상을보인다. 또한다발성의복막내부종괴가나타나며종괴가클수록중심부에괴사혹은출혈성괴사를보일수있다.(5) DSRCT는조직형성에대해정확히밝혀져있지않았으나중피세포기원으로복부나골반의장막에서주로생긴다.(3) 현미경소견은결합조직을형성하는기질에의해구분되는종양세포군집이보이는것과작고둥근과염색성의핵소체이다.(3) 대부분의경우에서결합조직을형성하는기질과종양세포군집의비율은비슷했으나특정부분이훨씬많은부분을차지하는경우도있었다.(3) 그리고이종양에서는 ES (Ewing sarcoma) 유전자의 5'exons과 WT1 (Wilms tumor suppressor) 유전자의 3 exons 사이의합성으로인한염색체전좌, t (11;22) (p13;q12) 가특징적으로나타난다. 그리고 DSRCT의 EWS-WT1 fusion gene은 RT- PCR을통해확인할수있으며 93% 의환자들에서양성으로나타났다.(2) DSRCT는다양한소원형세포종양과감별되어야한다. 소원형세포가특징적인종양으로는 Ewing s sarcoma, Rahbdomyosarcoma, neuroendocrine carcinoma, mesothelioma, neuroblastoma, malignant lymphoma 등이있다. DSRCT의진단은복강종양에서병리조직검사상특징적인결합조직형성을보이는소원형세포군집이보일경우
So Hyun Kim, et al:clinicopathologic Features and Clinical Outcomes of Desmoplastic Small Round Cell Tumors in Abdomen 155 의심해볼수있다. 그러나이종양은병리조직학적검사만으로다른소원형세포종양과감별이어려워면역조직화학검사를시행하게된다. 면역조직화학검사에서 DSRCT는상피기원인자와중간엽기원인자에모두반응한다. 따라서전자현미경검사와면역화학검사를통해 Desmin, Vimentin, Cytokeratin, neuron-specific enolase, epithelial membrane antigen, smooth muscle actin의양성반응을확인하여감별진단을할수있다.(2,3) Desmin에는 80% 에서양성반응을보이며 cytokeratin은 87 88% 에서양성반응을보이는데모두 dot-like perinuclear pattern으로나타난다.(2) Neuronspecific enolase에는 84% 에서양성이었다.(2) 면역조직화학검사법외에 EWS-WT1 fusion gene을확인하는것도 DSRCT 의진단에도움이된다. RT-PCR을통해 93% 에서 EWS-WT1 fusion gene을확인할수있으나음성인경우에서도 Southern blot hybridization이나 phosphoglycerate kinase를이용하면양성으로나타난다.(2) DSRCT의진단에는조직병리학적특징과면역조직학적검사및세포유전학검사를고려해야한다. 본증례에서는현미경소견과면역조직화학검사결과 DSRCT에합당한소견을보여유전검사는시행하지않았다. DSRCT의치료는수술적절제, 항암요법그리고방사선치료의단일또는복합치료로이루어질수있다. 수술적치료는종양의용적축소술이주로이루어진다. 대부분의경우부종괴가산재해있어근치절제는어렵다. 그리고소화기관의장막에서발생하거나침범되는경우가많아소화기관을포함한광범위절제가시행될수도있다.(6) 일부저자들의경우수술적종양축소수술후유의하게생존율이높았지만본증례의경우에서처럼수술적절제가환자의예후에미치는영향에대해서는결론을내리기에무리가있다.(6) 항암요법에는다양한 Regimen이시도되고있다. 그중 doxorubicin, vincristine, ifosfamide, cyclophosphamide, etoposide를이용하는 P6 protocol 또는이런항암제를일부포함하는방법이널리사용되고있다. 그러나다양한요법제의시도에도불구하고아직장기생존을기대할수있는결과는없다.(7,8) 일부저자에의하면 doxorubicin, vincristine, ifosfamide을이용한고용량항암요법에서 DSRCT는 43% 만부분적인관해 (PR) 를보였으며나머지는오히려병이진행하는결과를보였다.(9) 방사선치료는수술이나항암화학요법보다는드물게사용되는방법이다. Goodman 등이보고한바에따르면전체복부와골반내에시행한방사선치료로생존율중간값은 32개월로나왔으며병의재발까지소 요된시간의중앙값은 19개월이었다.(10) 그러나방사선치료를시행한대부분의환자들에서상부위장관또는하부위장관의독성증상을보였으며모든환자들에서혈액학적급성독성을보여치료선택에주의를요한다.(10) DSRCT 의치료는수술, 항암화학요법, 방사선치료의단일치료보다는여러치료법을병행하는복합요법을했을때생존율이향상된다는보고도있다.(11) 진단당시또는항암화학요법을시행하면서 90% 이상의종양을수술로제거한경우치료의반응이우수하다는연구결과도있으나대부분보고에서공격성이강한종양으로예후도 3년생존율은 30% 정도로나쁘며초기항암치료에반응을보이나짧은무병생존기간을지나면재발을잘하는것으로보이므로더많은증례를통한연구결과가필요할것이다.(12) 결합조직형성소원형세포종양 (Desmoplastic small round cell tumor, DSRCT) 은비교적드문복강내종양으로주로복강내복막조직에서발생한다. 대부분수술전경피적병리조직학적검사로진단이가능하지만종양이매우침습적이다. 지금까지예후가나쁘고증례수가매우적지만대부분젊은남자에서발생하므로예후를좀더향상시키기위해적극적인다병합치료가신중히고려되어야할것이다. REFERENCES 1) Gerald WL, Rosai J. Case 2: desmoplastic small cell tumor with divergent differentiation. Pediatr Pathol 1989;9:177-83. 2) Lae ME, Roche PC, Jin L, Lloyd RV, Nascimento AG. Desmoplastic small round cell tumor: a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular study of 32 tumors. Am J Surg Pathol 2002;26:823-35. 3) Gerald WL, Miller HK, Battifora H, Miettinen M, Silva EG, Rosai J. Intra-abdominal desmoplastic small round-cell tumor. Report of 19 cases of a distinctive type of high-grade polyphenotypic malignancy affecting young individuals. Am J Surg Pathol 1991;15:499-513. 4) Lee SH, Ahn BK, Baek SU, Kim YO. Retroperitoneal desmoplastic small round cell tumor. J Korean Surg Soc 2005;69: 338-41. 5) Eiriz Martinez S, Conceição ESJP. Desmoplastic small round cell tumor of the abdomen: CT findings and radiologic-pathologic correlation in 3 cases. Radiologia 2009;51: 313-7. 6) Quaglia MP, Brennan MF. The clinical approach to desmoplastic small round cell tumor. Surg Oncol 2000;9:77-81. 7) Ferrari A, Grosso F, Stacchiotti S, Meazza C, Zaffignani E, Marchiano A, et al. Response to vinorelbine and low-dose cyclophosphamide chemotherapy in two patients with desmo-
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