의학은어떻게철학과만나는가 : 캉귈렘의의철학, 의학적현상학및해석학을중심으로 황임경 * 요약 의철학 (philosophy of medicine) 은의학특유의개념과방법론을철학적관점에서사유하는분야로알려져있다. 하지만의철학이의학과철학사이의가교를구체적으로어떻게놓아줄지여전히불분명한점이많다. 본논문에서는캉귈렘의의철학, 의학적현상학및해석학을중심으로의철학을한다는것의주요한특성을탐구하고자한다. 캉귈렘은역사적인식론의전통에서건강과질병을단지생리적특성의양적차이로만설명하려는실증주의의학의관점을거부하고개체의주관적질병경험에근거하여병리적인것이생리적인것에우선한다고주장한다. 의학적현상학및해석학은질병의체험적의미와질병에관한일인칭관점에서비롯되는환자와의사의해석학적만남을의학과의료의본질로본다. 이처럼두의철학적흐름은현대의학에서소외된질병체험의주관성을회복하고이를통해질병을앓는이의주체성을회복하려는시도를하고있다. 그리고이것은급변하는의료환경속에서도의철학을한다는것의어떤본질적인모습을보여주는것이기도하다. ***** 주제어 의철학, 조르주캉귈렘, 의학적현상학, 의학적해석학 * 제주대학교의학전문대학원의료인문학교실 ** 이논문은 2013년정부 ( 교육부 ) 의재원으로한국연구재단의지원을받아수행된연구이다 (NRF-2013S1A5B6052002). *** 이논문의초고는서울대학교의과대학인문의학교실황상익교수의퇴임기념심포지엄 (2017년 1월 6일 ) 에서발표되었다.
4 인간 환경 미래제 18 호 I. 들어가며 우리가 의철학 (philosophy of medicine) 이라는낯선분야에관하여이야기하려면무엇보다도의학과철학이어떤방식으로관계를맺을지에관한논의가선행되어야한다. 왜냐하면의철학은단순히철학적인원리나방법론을의학에적용하는분야라기보다는의학고유의문제를철학을통해성찰하고자하는모든학문적실천행위를포괄하기때문이다. 의철학분야의선구자중한사람인펠레그리노 (Edmund D. Pellegrino) 가의학과철학이맺을수있는관계를 4가지범주, 즉의학과철학 (medicine and philosophy), 의학에서의철학 (philosophy in medicine), 의철학 (philosophy of medicine), 의료철학 (medical philosophy) 으로나누고, 이중의철학에특별한의미를부여했던것도같은이유에서이다. 1) 의철학에대한이런의미부여는역사적으로살펴본 ( 서양 ) 의학과철학의관계를통해한층강화되기도한다. 의학과철학의역사적관계에대한설명은대개전형적인서사를따르게마련인데, 고대와중세에는의학과철학이분리되지않고심지어는의학이곧철학이기도했으나, 근대이후과학이발전하면서의학이철학과결별하였다는것이다. 하지만의학의발전과더불어다양한철학적, 윤리적문제가발생하면서다시의학과철학이밀접한관련을맺기시작했다고본다. 그리고이런서사는의학과철학이고대의밀접한관계를회복해야한다는시대적요청으로대개귀결된다. 과학적 1) 펠레그리노의설명은이렇다. 의학과철학 은의학과철학이각자의정체성을유지한채공통의주제에관해대화를나누는방식이다. 의학에서의철학 은의학의문제에철학적방법론을적용하여설명하려는작업이다. 의철학 은의학특유의개념, 방법, 주제등을비판적으로반성하는작업이다. 의료철학 은임상의학과관련된개인적인성찰과이에근거한임상적지혜를추구하는작업이다. 펠레그리노는의학이 임상 이라는과학과는구별되는독특한특징이있으므로 의철학 만이이를제대로다룰수있다고보았다. Pellegrino (1998), pp. 316-336.
의학은어떻게철학과만나는가 / 황임경 5 의학이해결할수없는의학안과밖의모순을철학이해결할수는없지만, 적어도철학적사유를통해의학은당면한문제를다른틀에서바라볼수있는새로운무기를가질수있을것이다. 하지만이런서사는의학과철학의영역을엄격히구획하고경계를분명히하는효과를발휘하기도한다. 사실과가치를분리하여사실은의학의영역에, 가치는철학의영역에배분함으로써의학은가치중립적이라는신화를공고히하는것이다. 그러나현대의학은철학과관련이없는가치중립적인분야가아니다. 이를테면데카르트 (René Descartes) 로대표되는기계론적철학과심신이원론은현대의학의세계관을떠받들고있는주요한철학자원이다. 또한질병의진단과치료에는실증주의와경험론의짙은영향이배어있다. 의학은무엇보다도실천적인분야이므로철학이제공하는무기가썩었든고장이났든간에효과만있다면무엇이든가리지않고활용했던것이다. 그러므로철학이의학을잘못된길로인도하거나철학이의학의한낱도구로전락할가능성은언제든지존재한다. 따라서의철학을한다는것은철학을의학에그대로적용하는문제도아니고, 의학의원리를철학에서구하는문제도아닐가능성이크다. 오히려의철학을한다는것은의학과철학의경계에서서양쪽모두를사유의지평으로삼으면서도어느한쪽에포섭되지않으려는끊임없는횡단과탈주의과정, 그자체인지모른다. 그런점에서본논문은의철학을한다는것을상징적으로보여주는두가지지적흐름을중심으로의학이철학과만나는지점에관하여이야기하고자한다. 캉귈렘 (Georges Canguilhem) 2) 의저서인 정상적인것과병리적인것 (Le normal et le pathologique) 의영역판서문에서푸코 (Michel Foucault) 는전후프랑스철학의주요한흐름을둘로나누는데, 한편은카바이 2) 현재 Canguilhem 은 캉귈렘, 캉귀엠, 캉길렘, 캉귀엠, 깡귀엠, 깡길렘 등으로다양하게표기되고있다. 본논문에서는한희진의제안에따라캉귈렘으로표기할것이다. 한희진 (2012), p. 155.
6 인간 환경 미래제 18 호 에스 (Jean Cavaillès), 바슐라르 (Gaston Bachelard), 캉귈렘으로이어지는지식, 합리성, 개념의철학이고, 다른한편은사르트르 (Jean-Paul Sartre), 메를로퐁티 (Maurice Merleau-Ponty) 로대표되는경험, 감각, 주체의철학이다. 3) 그런데이두가지흐름은의철학영역에서도그대로반복되고있다는것이필자의생각이다. 우선지식, 합리성, 개념의철학에상응하는것은 역사적인식론 이라는프랑스의철학의전통 4) 에서있는캉귈렘이천착한건강, 질병, 생명의개념과규범에관한탐구를들수있다. 그리고경험, 감각, 주체의철학에상응하는것은후설 (Edmund Husserl) 에서시작한현상학의이념과하이데거 (Martin Heidegger), 가다머 (Hans-Georg Gadamer), 리쾨르 (Paul Ricœur) 를거치면서발전한해석학의전통이의학이라는프리즘을통과하면서건강과질병체험의현상학, 임상해석학등으로변형, 응용되는흐름에해당한다. 물론이두흐름이의철학의다양한탐구활동을모두포괄하는것도, 대표하는것도아니다. 단지서로다른전통에서출발한두사유흐름이의철학을한다는것의어떤공통적인지점이나전망을보여준다는점에서만의미가있다는것을미리밝혀둔다. 5) 3) 조르쥬깡길렘, 여인석역 (1996), p. 20. 4) 여인석 (2006), pp. 73-77. 5) 본논문에서사용된의철학의개념규정이일관되지않다는심사위원의날카로운지적이있었다. 감사드린다. 본논문에서의철학은대개펠레그리노의견해에따라 의학특유의개념과방법론을철학적관점에서사유하는분야 나 의학고유의문제를철학을통해성찰하고자하는모든학문적실천행위를포괄 하는것으로규정하였다. 따라서의철학의이론이나방법론은다양할수밖에없으며의철학을실증철학이나과학철학의입장에서탐구하는학자들도여럿존재한다. 다만캉귈렘의의철학, 의학적현상학및해석학을선택한이유는두사유가현대의학을비판하는의철학의정신을잘드러낸다는의미이지의철학을한다는것에대한가치판단을하려는목적이아님을밝혀둔다.
의학은어떻게철학과만나는가 / 황임경 7 II. 프랑스의철학자캉귈렘 - 질병의개체성과규범성 푸코의스승으로잘알려진캉귈렘은철학과의학을모두공부한드문경력의소유자다. 임상의사로서진료현장에서일한것은아니지만캉귈렘에게의학은철학적사유의재료와틀을모두제공하고있다. 그런점에서대표작인 정상적인것과병리적인것 의서론은캉귈렘의 의철학론 이라고말해도크게어색하지않을것이다. 특히다음의인상적인구절은캉귈렘이의학을통해철학을바라보는시선을간명하게드러낸다. 철학은하나의반성인데, 그반성의재료는철학에게는낯선것이좋으며좋은반성의재료는반드시철학에게낯설어야한다. 6) 캉귈렘에의하면철학은주어진문제에해답을구함으로써문제를닫는학문이아니라, 이미해결된문제에관해새로운답을구함으로써문제를다시열어젖히는학문이다. 7) 철학은정해진방식에따라문제풀이를하는학문이아니라질문자체를문제시하는학문인것이다. 그런데캉귈렘은왜의학을철학의가장좋은반성의재료로선택했을까? 그이유는철학이놓치고있는구체적인인간의문제를의학이다루고있다고생각했기때문이다. 8) 의학은합리적인과학을도입하여많은성과를거뒀음에도여전히본질적으로는 정상의확립과회복의기술인임상과치료 를본질로한다. 단하나의과학적인식으로환원될수없는기술과기예의복합체가의학인것이다. 따라서의학은캉귈렘이평생천착한철학적과업인 과학과기술의관계, 규범과정상적인것의관계 를밝히는데가장적합한분야로떠오르게 6) 조르쥬깡길렘, 여인석역 (1996), p. 45. 7) 조르쥬깡길렘, 여인석역 (1996), p. 47. 8) 조르쥬깡길렘, 여인석역 (1996), p. 46.
8 인간 환경 미래제 18 호 된다. 그렇다고캉귈렘이철학을통해의학에교훈을주거나특정한규범적인판단을내리려는것은아니다. 오히려캉귈렘은그런시도를경계한다. 19세기독일의낭만주의의학처럼역사적으로의학이 사이비철학적인공상의제물 이되었던사례를잘알고있는캉귈렘은철학을통해의학을혁신하려는거창한목표보다는의학의방법과성과들을철학적사색에통합하는시도를한다. 9) 그런점에서캉귈렘의시선은의학과생물학의본질과주요개념에대한비판과성찰을경유하여결국철학을향하고있었다고봐야할것이다. 그렇다면캉귈렘은어떻게의학과생물학에접근하였을까? 흥미롭게도개념의역사를통해서이다. 멀리는콩트 (Auguste Comte) 에서부터기원하여바슐라르로이어지는역사적인식론이라는독특한프랑스의철학전통을계승한캉귈렘은의학과생물학의주요개념에관한역사적사례를중심으로그의철학을전개해나갔다. 캉귈렘의제자인르쿠르 (Dominique Lecourt) 에의해명명된역사적인식론은서로어울리지않을것같은 역사 와 인식론 의조합으로이루어져있다. 그이유는인식론에관한프랑스철학의독특한관점때문이다. 서양근대철학의전통에입각한인식론에서는초역사적이고보편적인주체로서의인식주관이상정된다. 하지만프랑스철학의맥락에서인식론은인식주관과대상의관계보다는지식의본질과지식이생산되는조건에관한물음으로시작된다. 한마디로존재론과관계가깊은인식론인것이다. 10) 따라서역사적인식론이라는개념은인식의대상이역사적이라는것뿐아니라지식이생산되는조건과맥락이역사적이라는의미를포함한다. 의학과생물학을역사적인식론의관점에서사유한다는것은의학과생물학을가치중립적인과학으로보는것이아니라일회적이고가변적이며역사적으로생성된일종의담론으로본다는의미이다. 그런데과거의과학에대한역사의판단은어떤식으로든현재과학의결과와어떤관계를맺고있느냐에 9) 조르쥬깡길렘, 여인석역 (1996), p. 46. 10) 박찬웅 (2016), pp. 4-6.
의학은어떻게철학과만나는가 / 황임경 9 따라달라질수밖에없다. 결국, 과거의과학에관한역사적평가는현재의과학에관한인식론적분석에서나온일종의판단기준, 즉 규범 에기초할수밖에없다. 11) 규범은캉귈렘의철학의가장중요한개념중하나이다. 특히규범을과학적담론의생산조건으로만본바슐라르와달리캉귈렘에게규범은과학의대상에게도적용되는개념으로확장된다. 따라서의학과생물학에서의규범은그대상이되는개별생명체의생존과활동에필요한내재적인규범으로도기능하게된다. 그리고그규범은개체에만적용되며개체를초월한보편적규범이란존재할수없다. 규범은개체의생명과운명을같이한다는점에서언제나역사적인것이다. 12) 캉귈렘의관점에서는이런규범의개체성이의학과생물학을다른자연과학과구별하는중요한특징이된다. 그는이것을 생물학적규범성 이라고명명한다. 13) 이런규범성은정상과비정상, 생리학과병리학, 건강과질병에관한캉귈렘의논의에서핵심적인역할을한다. 캉귈렘은베르나르 (Claude Bernard) 가확립한과학적생리학의전통, 즉생리적상태를기준으로병리적상태를파악하고, 병리적상태는생리적상태의양적변이에불과하다는생리학의원리를거부한다. 그와는반대로병리적상태인질병은생리적상태의건강과는질적으로전혀다른생명규범의한양상이다. 질병은규범이부재한상태가아니라환경의변화같은다른생존조건에적응하지못하는경직되고열등한규범인것이다. 따라서건강하다는것은특정한규범에서벗어나더라도새로운상황에서새로운규범을확립할수있는능력, 불확실한환경을수용해낼수있는능력을의미한다. 그렇다면정상과비정상의개념또한달라진다. 질병이일종의생물학적규범이라면병리적인것이무조건비정상이라할수없고특정한상황에서만비정상이기때문이다. 마찬가지로 11) 개리거팅, 홍은영 박상우역 (1999), p. 60. 12) 여인석 (2006), p. 75. 13) 조르쥬깡길렘, 여인석역 (1996), p. 249.
10 인간 환경 미래제 18 호 건강과정상도완전히같은것이아니다. 정상적인것중에는병리적인것도포함되기때문이다. 14) 비정상 (anormal) 은비 - 정상 (a-normal) 이므로정상의정의가이루어진다음에오며, 정상의논리적부정개념이다. 그러나미래의비정상이가지는역사적선행성은규범적의도를불러일으킨다. 정상적인것은규범적기도를실행에옮김으로써얻어진효과이며, 사실들속에내보여진규범이다. 따라서사실과의관계에서본다면정상과비정상사이에는상호배제의관계가성립한다. 그러나이부정은부정의작동, 비정상성에의해요청되는수정에종속된다. 따라서논리적으로뒤에오는비정상이실존적으로는선행한다고하는말이결코역설은아니다. 15) 이로써캉귈렘은건강과질병, 생리학과병리학에관한기존의통념을모두뒤집는다. 구체적으로는의학을질병에대한과학으로, 생리학을생명에대한과학으로간주하고합리적인치료는생리학에바탕을둔과학적병리학에의해서만이루어져야한다는베르나르의견해를거부한것이다. 이처럼캉귈렘이개체의생물학적규범성에근거하여의학의본질을탐구한이유는무엇일까? 그것은치료를본질로하는의학의임상적특성때문이다. 치료학으로서의의학은과학이아니라정상을확립하거나회복시키는기술이다. 의학이생명의규범에봉사하는개별과학의성과를이용하는것은당연한일이지만그렇다고해서의학이과학이되는것은아니다. 의학이존재하는이유는아프다고느끼는인간이있기때문이다. 질병에대한개별인간의경험이의학을다른과학과구분해주는열쇠다. 캉귈렘에의하면과학자들은이상 (anomalie) 이나질병에관한생물학자의과학적관심이규범의일탈에의해야기되었다는사실을무시하고오로지객관적인관점에서이상을통계학적편차로만평가하려는오류에빠져있다. 하지만질병으로 14) 조르쥬깡길렘, 여인석역 (1996), pp. 214-220. 15) 조르쥬깡길렘, 여인석역 (1996), p. 267.
의학은어떻게철학과만나는가 / 황임경 11 경험되고표현되는이상이있고그것이감정적인관심을불러일으킨다음에야비로소과학적, 이론적인관심이생겨난다는것이캉귈렘의생각이다. 16) 더구나질병은개별인간의내부는물론그 / 그녀를둘러싼주위환경과도끊임없는관계의망으로이루어진총체성과분리될수없다. 질병을치료한다는것은개별인간의한부분을교정하는것이아니라총체적인간으로서의한생명에게새로운규범을부과하는것이다. 따라서캉귈렘에이르러서야의학이담고있는가치지향적인실천이라는규범적본질이비로소철학적으로해명되었다고볼수있다. 또한이것은의철학의역사에서 19세기후반에유럽최초로의철학을분과학문으로발전시킨것으로알려진폴란드의철학파와 60, 70 년대미국을중심으로본격적인첫발을내딛었던현대의철학을연결하는소중한가교로재평가되어야할것이다. III. 의학적현상학및해석학 - 질병체험의의미와해석 캉귈렘과푸코의저작들을같이살펴보면스승인캉귈렘과제자인푸코가서로에게얼마나많은영향을주고받았는지를곳곳에서확인할수있다. 캉귈렘에게서시작된생물학적규범성은푸코를통해사회와그안에서행사되는권력을분석하는틀로확대되었고, 이것은다시캉귈렘에게되먹임되어사회적규범과생명규범의관계에대한또다른성찰을낳고있다. 하지만의학을바라보는관점에있어서캉귈렘과푸코는큰차이를보인다. 캉귈렘은의학내부로들어가의학적개념의역사와타당성을탐구하지만, 푸코는의학외부에서의학적개념과실천이생산되는사회적, 담론적조건과의학이권력과결합하여배치되는과정을주로탐구하기때문이다. 17) 반정신 16) 조르쥬깡길렘, 여인석역 (1996), p. 153.
12 인간 환경 미래제 18 호 의학운동의예처럼푸코의철학이의학을비판하는주요한이론적자원으로활용된것은그런이유때문이다. 반면에캉귈렘은개념에천착하였기때문에환자의질병경험과임상의료의중요성을깊이인식하였으면서도의학의구체적인실천에더깊이접근하지는않았다. 환자가질병을어떻게경험하는지, 환자와의사는진료현장에서어떤방식으로만나는지, 의사는어떻게진단과치료를하는지등의주제는캉귈렘의시야에들어오지않았다. 이런주제들, 즉임상이의철학영역에서본격적인성찰의주제로떠오른것은현상학과해석학의성과가도입되기시작하면서부터이다. 후설에서시작한현상학은철학뿐아니라문학에서사회과학에이르기까지다양한분과학문에영향을미쳤으며 80년대후반부터는의학과현상학을접목하려는시도가이루어졌다. 18) 물론의학에도입된현상학이후설이정초한현상학과같은것이냐에대해서는논란이많지만, 후설이정립한현상학의문제의식과방법론을따르면서도의학이라는분과학문을대상으로한다는점에서대개응용현상학의한영역으로인정받고있다. 의학에현상학을접목한학자로는재너 (Richard Zaner), 레더 (Drew Leder), 툼스 (S. Kay Toombs), 스베니우스 (Fredrik Svenaeus), 카렐 (Havi Carel) 등이대표적으로꼽힌다. 이들은후설, 사르트르, 메를로퐁티, 하이데거등의현상학을참조하면서개념위주의논의가주를이루던기존의의철학적사유의폭을넓히려고하였다. 물론이들의논의는참조하는철학자들의사상에따라다양한방향으로이루어지고있다. 하지만이들의작업을포괄하여 의학적현상학 이라고부를수있는공통적인흐름이존재하는것도 17) 윤태욱 (2011), pp. 61-68. 18) 물론정신의학의영역에서는사정이다르다. 이미 1910년대초에야스퍼스 (Karl Jaspers) 에의해정신의학에현상학적접근방법이도입되었고빈스방거 (Ludwig Binswanger) 나밍코프스키 (Eugène Minkowski) 에의해발전되었다. 또한 1930~60 년대사이에활발했던바이츠제커 (Viktor von Weizsäcker) 나겝자텔 (Viktor Emil von Gebsattel) 등의의학적인간학 (anthropological medicine) 이현상학에영향을받은것은잘알려져있다. 기다겐외, 이신철역 (2011), pp. 331-332; 진교훈 (2002), pp. 35-35.
의학은어떻게철학과만나는가 / 황임경 13 사실이다. 우선의학적현상학에서는경험의몸의존성, 즉체화된경험을사유의중심에놓고인간이몸을통해직접겪는질병의경험인일인칭시점의질병체험과인간이질병을겪을때그것에부여하는의미구조에주목한다. 후설이 사태그자체로 라는모토아래과학적세계관에깊게침윤된채대상을인식하는방식에서벗어나고자현상학적환원을실행한것처럼, 그자신이다발성경화증 (multiple sclerosis) 환자이기도한툼스같은현상학자는질병을바라보는현대의주요한선입견, 즉질병에대한기계적, 생의학적인식과판단을괄호안에넣어판단중지한후, 날것그대로의질병경험과질병에의해주체의생활세계가변화하는양상을살피고자한다. 또한, 툼스는사르트르와메를로퐁티가과학적대상으로서의객관적인몸과는달리체험을통한날것그대로의몸 (lived body) 이라는현상학적몸개념을발전시켰듯이, 질병을체험하는몸을통해인식주체의시간과공간개념이변하고결국은환자라는새로운정체성을갖게되는과정을분석하였다. 19) 후설, 사르트르, 메를로퐁티의영향을주로받은툼스와달리스베니우스는하이데거의존재론에뿌리를두고질병에대한체험을 세계내집없는존재 (unhome like being-in-the-world) 로개념화하고있다. 20) 스베니우스에게질병은현존재가건강할때느끼는마치자기집에있는것과같은세계내존재의안락함 (homelike being-in-the-world) 을앗아가는원인이자, 현존재의세계내거주방식을불편하게만드는체험그자체이다. 최근에주목받고있는카렐은림프관평활근종 (lymphangioleiomatosis, LAM) 이라는희귀질환을앓고있기도한데, 메를로퐁티, 하이데거등을주로참조하면서본인의질병체험을확장시켜앓고있는몸 (ill body) 에관한현상학적분석을펼치고있다. 카렐에따르면질병에관한현대의관점은크게자연주의적 19) Toombs (1993), pp. 1-88. 20) Svenaeus (2000), pp. 92-93.
14 인간 환경 미래제 18 호 관점과규범주의적관점으로나눌수있는데, 두관점모두질병을앓는환자의일인칭시점이거세되어있다는점에서문제가있다. 반면에현상학적관점은질병체험의의미를통해환자의시점을드러내므로질병에대한대안적관점이될수있다고본다. 또한, 그녀는 아픔속의건강 (health within illness) 이라는개념을소개하기도한다. 21) 만성질환이나장애를가진사람들을대상으로한현상학적질적연구에서객관적인질병상태와상관없이개인별로다양하게행복을경험한다는사실이밝혀짐에따라몸의한계에적응하고창조적으로반응하는질병체험의새로운특성이드러나게되었는데, 이것을 아픔속의건강 으로개념화한것이다. 22) 카렐은건강과질병을대립적으로보는기존의관점에서벗어나양쪽의균형을유지한채질병을앓는삶속에서행복을찾아야한다는주장을펼치고있다. 이처럼의학적현상학은일인칭시점의질병체험을통해질병에대한생의학적관점을보완할수있는근거를마련한것은물론이고환자와의사가질병을바라보는시선이극명하게다르다는것을분명하게밝히기도했다. 의사는생의학적세계관을체화한체질병을기계적으로바라보는데익숙한반면, 환자는질병을생활세계를변화시키는일종의사건으로경험한다. 따라서환자와의사사이에는의학지식의많고적음으로는다설명할수없는실존적틈새가존재한다. 의학적현상학은질병에대한의학적선입견을제거하고인간이몸과마음을통해사태자체로서의질병을겪는방식에집중함으로써생의학적세계관에서소외된일인칭질병체험을되살리고, 이를바탕으로객관성만을중시하는현대의학에주관성을도입하려는것이다. 그런데의학적현상학이해명한환자 -의사관계의실존적틈새를좁히기위해서는현대의학에서은폐된질병체험을드러내는수준으로는충분하지 21) 해비카렐, 박유진역 (2013), pp. 28-29. 22) 카렐이말하는질병체험의창조적반응성은병리가생리의연장선이아니라새로운규범의한양상이라고강조한캉귈렘의질병관과도일맥상통한다.
의학은어떻게철학과만나는가 / 황임경 15 않고실제로의료의두주체가임상에서어떤방식으로만나고어떻게소통하는지에관한본질적이고도실천적인논의가함께이뤄져야할것이다. 그래야만질병에관한일인칭시점과질병의체험적의미를임상에도입할수있는철학적근거를마련할수있기때문이다. 그런점에서의학적현상학과더불어 의학적해석학 이등장한것은자연스런귀결이었다. 텍스트분석에관한학문으로시작된해석학은하이데거, 가다머를거치면서이해와해석을인간존재의본질적조건으로보는존재론적해석학으로발전하게된다. 이런해석학이의철학에도입되기시작한것은현상학과비슷하게대략 1980 년대후반인데, 특히다니엘 (Stephen L. Daniel) 의 텍스트로서의환자 (The patient as text: A model of clinical hermeneutics) 라는논문이선구적인역할을하였다. 23) 그는리쾨르의텍스트개념을주로참조하였는데그이유는리쾨르에의해기존의언어와문자중심의텍스트개념이꿈, 행위, 역사, 몸, 인간존재등을포괄하는기호들의혼합물로확장됐기때문이다. 이를바탕으로다니엘은 해석을통해서의미가있게되는, 전체를이루는기호들의집합체 를텍스트로규정하고, 질병을앓고있는환자자신을해석하고의미를찾아야하는일종의텍스트로개념화하였다. 레더는 텍스트로서의환자 라는개념을더욱발전시켜의학과의료를해석학적모델로재구성한 임상해석학 (clinical hermeneutics) 을제안한다. 레더는임상과관련있는텍스트를 1차, 2차, 3차텍스트로나누었는데, 1차텍스트 (primary text) 는환자자신을말한다. 2차텍스트 (secondary text) 는환자와의사를매개해주는텍스트들을말하며, 다시경험적 (experiential) 텍스트, 서사적 (narrative) 텍스트, 신체적 (physical) 텍스트, 도구적 (instrumental) 텍스트로나뉜다. 3차텍스트 (tertiary text) 는환자를진료하면서의사가기록한차트를주로말한다. 24) 레더에의하면환자와의사의만남은환자라는 1차 23) Daniel (1986), pp. 195-210; 황임경 (2007), pp. 126-127 재인용. 24) Leder (1990), pp. 9-24; 황임경 (2007), pp. 129-131 재인용. 경험적텍스트는환자가감각경험을통해지각한증상을말한다. 서사적텍스
16 인간 환경 미래제 18 호 텍스트가생산해낸 2차텍스트들을해석하고그결과를 3차텍스트로재현해놓는과정이다. 그런데이런해석과정은자의적으로이루어지는것이아니라환자, 의사각각의선이해를바탕으로한각자의해석과두주체가만나는과정에서이루어지는상호적인이해와해석, 특히 2차텍스트와 1차텍스트를일관된맥락에서해석하고재구성하려는과정이반복되어일어나는다층적인해석학적순환의과정인것이다. 따라서의학적해석학에서환자와의사의상호적인해석행위는그저텍스트를읽는행위를뛰어넘어타자와의대화를통해타자의세계로들어가는길을여는과정으로이해된다. 대화를통한해석학적만남은가다머해석학의주요주제이기도하다. 가다머에의하면우리는사회와문화적배경을통해형성된특정한선이해를바탕으로텍스트에질문을던지고, 그것을통해얻게된대답을다시우리의선이해에통합시키는상호주관적인대화를통해이해의지평을넓혀나간다. 25) 스베니우스는가다머해석학을전유하여환자와의사의만남이란각자의이해지평을확인하고치유라는새로운지평으로나아가는임상적, 해석학적만남이라고주장한다. 26) 이런해석학적관점을발전시켜의료인문학자인몽고메리 (Kathryn Montgomery) 는의학은보편과학이아니라사례에대한해석과임상적의사결정을통해이루어지는해석적실천 (interpretive practice) 이고, 그것은프로네시스 (phronesis, 실천적지혜 ) 를통해구현된다고주장한다. 의사는매순간의학적인불확실함에맞서서과학적지식과임상기술, 과거환자에대한경험등을종합하여환자의질병을치료하고고통을덜어줄수있는최선의의료행위가무엇인지를판단하고결정해야하는데, 이것은 트는환자가증상에관하여말로진술한것을말한다. 신체적텍스트는몸을통해발현되는각종징후 (sign) 나비언어적표현등을뜻한다. 마지막으로도구적텍스트는각종진단기술과기기에의해얻어진검사결과를의미한다. 25) 조지아원키, 이한우역 (1999), p. 20. 26) Svenaeus (2000), pp. 130-134.
의학은어떻게철학과만나는가 / 황임경 17 원칙이나규칙만으로는해결되지않고상황이나사례에관한해석을바탕으로하는프로네시스를필요로한다는것이다. 27) 결국, 초기에는환자의증상과징후를해석하는텍스트해석학에초점을맞추었던의학적해석학의관심사가점차의료의본질을해석학적으로정초하는존재론으로확장되고있으며이것은해석학자체의변화와흐름을같이하고있다는것을알수있다. IV. 나가며 - 의학은어떻게철학과만나는가 이제처음으로다시돌아가보자. 서로다른지적전통에서있는캉귈렘의철학과현상학및해석학이의학이라는볼록렌즈를통해하나로수렴되는지점은무엇일까? 첫째, 의학의본질에관한환원주의적이고실증주의적인관점을거부한다는점을들수있다. 캉귈렘에의하면건강과질병을단지생리적특성의양적차이로만설명하려는실증주의의학에서는질병이한개인의유기체적, 인간적, 사회적총체에영향을주는사건이라는관점이개입할여지가없다. 그런데정상이먼저있고병리적인것이추론되는것이아니라, 아픔을호소하는환자가있고그때문에병리적인것이인식되며그것을회복시키려는의학이시작된다는것이캉귈렘의생각이다. 따라서의학은과학자체가아니라과학을이용하는기술이자가치지향적인실천이된다. 이는의학의본질에관한의학적현상학및해석학의관점과도일맥상통한다. 보통생의학중심의현대의학에서는충분하게과학지식을연구하고익혀서개별환자에게알맞게적용하는것을의학의본질적인작동방식으로여긴다. 따라서현대의학에서는환자나의료인의주관적인측면은거의고려하지않고 27) Montgomery (2006), p. 5.
18 인간 환경 미래제 18 호 중립적인행위중심의의료만이강조된다. 하지만의학적현상학및해석학에서의학은질병으로고통받는환자와환자에게도움을주려는의사의치유적만남으로이해된다. 의학이과학의도움을꼭필요로하는것은사실이지만과학만으로는다설명할수없는가치가개입되는임상적만남이의학의본질인것이다. 둘째, 질병의주관적측면, 질병의체험적의미와일인칭시점으로부터의철학적사유를시작한다는점이다. 현대의학에서는질병을앓는환자의일인칭시점이나그것에영향을받는의사의주관적관심은쉽게무시되는경향이있다. 그러나환자와의사의치유적만남이성공적으로이루어지기위해서는무엇보다도개인의질병체험에관한이해가필수적이다. 즉현대의학에서사라진 주관성 을회복해야가능한것이다. 캉귈렘의의철학이나의학적현상학및해석학모두질병을앓는개인의개체성, 주관성을강조한다. 캉귈렘이강조하는개체의규범은특정한개체가특정한시공간에서주관적으로체험하는규범으로서객관화, 과학화하기어려운것이다. 28) 병리적인것은언제나주관적인것이다. 의학적현상학및해석학에서도서구의통념중하나인객관적인질병과주관적인질환 (illness) 의이분법을거부하고있다. 주관적인질병체험은생물학적질병의부차적인속성이아니라질병그자체와떼려야뗄수없는본질적인질병의속성이다. 따라서현대의학이치유라는의학의본래목표를달성하기위해서는주관적인질병체험의의미를이해하는것이필수적이다. 셋째, 주관성을회복하는데그치지않고현대의학에서질병을앓는이의주체성을확립하려는노력으로나아가고있다. 캉귈렘이강조하는것은질병이라는새로운규범을따르고적응하려는개체의능력이다. 건강은 단순히가치의운반자나담지자가아니라가치의창조자, 생명체에필수적인규범의확립자로느껴지는존재 만이획득할수있는새로운가치인것이 28) 한희진 (2012), pp. 137-140.
의학은어떻게철학과만나는가 / 황임경 19 다. 29) 의학적현상학및해석학에서도일인칭질병체험을통해건강과배타적인개념으로여겨지는질병관을넘어서서삶에긍정적의미를부여하는사건으로서의질병관을확립하고자한다. 그런점에서 아픔속의건강 은질병과행복이양립불가능한것이아니라는점을강조하고있다. 이처럼건강과질병, 질병과질환의이분법을거부하고현대의학에서목소리를잃어버린이의주체성을되살리려는철학적노력이두의철학적사유의또다른공통점이다. 최근 20~30년동안현대의학의연구와실천양상은급격한변화를겪고있다. 일부의료사회학자들은이를 의료화 (medicalization) 에서 생의료화 (biomedicalization) 로의전환이라고부르기도한다. 30) 의료화의시대가생의학의과도한팽창으로삶의다양한문제들이의학의영역에포섭되어질병으로규정되는시기였다면, 생의료화시대의특징중하나는건강과질병, 의학의본질에대한개념이생명과학기술의발전과더불어급격히변한다는것이다. 이제질병은치료의대상에머물지않고예방가능한위험인자로대체되고있다. 건강역시단지질병이없는상태가아니라질병을미리방지하기위해더욱향상될수있는생물학적가능성의차원으로환원되고, 그런가능성을극대화하여생물학적한계를뛰어넘으려는강화 (enhancement) 의기술이적용되고있다. 생물학적차원에서건강과질병의이분법이거부되고있는것이다. 시기적으로보아캉귈렘의의철학, 의학적현상학및해석학은의료화시대의산물에가깝다. 따라서의학의양상이변하면의학을통해보는철학의양상또한변할것이다. 하지만우리가지금까지살펴본것처럼현대의학에주관성을도입하여주체성을회복하고이를통해현대의학의본질을비판적으로성찰하는두철학적사유흐름은의철학을한다는것의어떤본질적인 29) 조르쥬깡길렘, 여인석역 (1996), pp. 219-220. 30) Clarke et al. (2010), pp. 47-87.
20 인간 환경 미래제 18 호 면을드러내는주요한작업으로앞으로도꾸준히되풀이될것이다.
의학은어떻게철학과만나는가 / 황임경 21 참고문헌 박찬웅 (2016), 조르주깡귀엠의의철학과끌로드베르나르에대한비판검토, 연세대학교대학원석사학위논문. 여인석 (2006), 역사, 철학, 그리고의학 : 프랑스의의철학전통, 의철학연구, 1: 61-81. 윤태욱 (2011), 푸코를읽는한가지방법, 의철학연구, 12: 49-72. 진교훈 (2002), 의학적인간학, 서울 : 서울대학교출판부. 한희진 (2012), 조르주캉귈렘의의철학에서 정상성 (normalité) 개념, 의철학연구, 14: 115-150. 한희진 (2012), 조르주캉귈렘 (1904 1995) 의생명존재에대한이해, 철학연구, 96: 153-179. 황임경 (2007), 환자, 의사그리고텍스트 - 해석학의관점에서본의료, 의철학연구, 3: 117-137. 개리거팅, 홍은영 박상우역 (1999), 미셸푸꼬의과학적이성의고고학, 서울 : 백의. 기다겐외, 이신철역 (2011), 현상학사전, 서울 : 도서출판b. 조르쥬깡길렘, 여인석역 (1996), 정상적인것과병리적인것, 서울 : 인간사랑. 조지아원키, 이한우역 (1999), 가다머- 해석학, 전통, 그리고이성, 서울 : 파이카. 해비카렐, 박유진역 (2013), 아픔이란무엇인가, 서울 : 파이카. Clarke, A. E., Mamo, L., Fosket, R., Fishman, J. R., & Shim, J. K. (2010), Biomedicalization- Technoscience, Health, and Illness in the US, London: Duke University Press. Daniel, S. L. (1986), The Patient as Text: A Model of Clinical Hermeneutics, Theoretical Medicine, 7: 195-210. Leder, D. (1990), Clinical Interpretation: The Hermeneutics of Medicine, Theoretical Medicine, 11: 9-24. Montgomery, K. (2006), How Doctors Think, Oxford: Oxford University Press. Pellegrino, E. D. (1998), What the Philosophy of Medicine Is, Theoretical Medicine,
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의학은어떻게철학과만나는가 / 황임경 23 Abstract The philosophy of medicine is known as a field that explores concepts and methodologies unique to medicine from a philosophical point of view. However, it is still unclear how philosophy of medicine will specifically bridge the gap between medicine and philosophy. In this paper, I will explore the main characteristics of doing philosophical inquiry of medicine based on the philosophy of Canguilhem and medical phenomenology and hermeneutics. Canguilhem rejected positivist medicine's attempt to explain health and disease as quantitative differences based solely on physiological characteristics, and asserted that subjective experience of illness in an individual would prioritize the pathological to the physiological. The medical phenomenology and hermeneutics also understood the hermeneutical meeting of the patient and the physician as the essence of the medical practice arising from the experiential meaning of the illness and the first person viewpoint about the illness. These two philosophical trends are attempting to restore the subjectivity of the alienated illness experience in modern medicine and to further the theoretical and practical attempts to establish the subjectivity of the person with the disease. And this also suggests an unchanging essential characteristic of doing philosophy of medicine in a rapidly changing medical environment. Keywords Philosophy of Medicine, Georges Canguilhem, Medical Phenomenology, Medical Hermeneutics 논문투고일 : 2017. 2. 28 심사완료일 : 2017. 4. 10 게재확정일 : 2017. 4. 10