Focused Issue of This Month 임상예방의료와과학적근거 -II http://dx.doi.org/10.5124/jkma.2011.54.10.1036 pissn: 1975-8456 eissn: 2093-5951 http://jkma.org 박순우 * 대구가톨릭대학교의과대학예방의학교실 Evidence-based smoking cessation counseling: motivational intervention and relapse prevention Soon-Woo Park, MD* Department of Preventive Medicine, Catholic University of Daegu School of Medicine, Daegu, Korea *Corresponding author: Soon-Woo Park, E-mail: parksw@cu.ac.kr Received August 2, 2011 Accepted August 16, 2011 Smoking is the leading cause of preventable diseases. The prevalence of smoking among male adults in Korea has declined rapidly. However, it is still much higher than that of the developed western countries. Evidence consistently shows that a brief smoking cessation intervention delivered by a physician increases quit rates and is highly cost-effective. As a brief strategy in the primary care setting, following the rule of 5 A s is recommended for patients willing to quit, and the rule of 5 R s for helping encourage the motivation to quit. Among the motivational interventions, which are the crucial steps for successful smoking cessation, the motivational interviewing has been tried widely and proven to be effective. Because a high proportion of quitters relapse, especially within 6 months after cessation, and continue to relapse thereafter, many studies addressing relapse prevention have been performed. However, recent metaanalytic studies have shown scant support for the interventions. Only a few studies have shown the effects of the interventions on long-term abstinence. In Korea, we have few data on the effectiveness of motivational intervention. The majority of the studies on relapse were conducted based on the smoking cessation clinics in public health centers. For effective smoking cessation counseling, we need to provide education and training for physicians, to provide economic rewards to physicians for participating in smoking cessation intervention, and to invest in research and development for smoking cessation interventions based in the primary care setting, and to develop guidelines for clinicians based on the evidences from Korean data. Keywords: Smoking; Counseling; Brief intervention; Motivational interviewing; Recurrence 서 론 흡연이예방가능한질환및조기사망의가장중요한원인이라는것은잘알려져있다. 우리나라의경우흡연 과관련된질병으로인한전체사망중흡연으로인한조기사망부담이 1999년의경우남자는 57.7%, 여자는 11.4% 에달하는것으로분석되었다 [1]. 사회경제적비용측면에서건강보험및의료급여전체진료비의약 6.6% 가흡연으로인 c Korean Medical Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons. org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 1036
Smoking cessation counseling for motivation and relapse prevention 특 집 한질병에의한것인데, 2007년의경우약 5조 4천억원정도로추산되었다 [2]. 우리나라남자성인의흡연율은 1990년대초반만하더라도 75% 를상회하는매우높은수준이었으며그이후완만하게감소하긴하였으나 2001년까지는 70% 가까이에머물렀다. 그러나 2000년대에들어서시작된금연분위기조성과금연중심의건강증진정책에힘입어흡연율은매우빠른속도로감소하였고 2010년하반기조사부터는 40% 미만을기록하였다. 그러나구미선진국의 20% 전후에비해서는아직상당히높은편이다 [3]. 우리나라에서정부중심의체계적인흡연규제와금연사업이시작된것은 1995년국민건강증진법이제정되면서부터라고할수있다. 특히 2005년부터는전국모든보건소에금연클리닉을설치하여흡연자를대상으로 6개월간행동요법과약물요법을무료로제공하게되면서개인별금연서비스를시작하였다 [4]. 국가의금연정책은교육및홍보를통한접근, 담뱃값인상등의경제적접근, 각종규제를통한접근, 흡연자치료의임상적접근등이포괄적으로이루어져야하지만, 그중집단을대상으로한정책에의해국민의흡연율이어느정도떨어지면흡연자치료를위한임상적접근이필요하게된다. 현재우리나라에서는보건소를중심으로한금연클리닉을운영하고있지만임상의사와의연계나수용가능한인원의한계등이있다. 특히진료실을찾는환자가흡연자인경우대부분금연을해야하는경우가많으며이때환자의금연을유도하기위한의사를비롯한의료인의역할은매우중요하다. 의사가환자금연을위한활동에참여하는것은효과적이고또한비용효율적이며결국사회전반적인흡연율을떨어뜨리고궁극적으로이환율과사망률을낮추는데기여할수있을것이다 [5]. 흡연자의금연을위한접근방법은크게인지행동요법을활용한금연상담과약물요법으로나눌수있다. 한종설에의하면인지행동요법에의한 1년금연율은 8-40% 정도로서치료를하지않은경우에비해금연가능성이 1.2-2.2배더높았다. 그리고약물요법을사용한경우 1년금연율이 16-30% 정도였는데플라시보군에비해금연가능성이니코틴대체재의경우 1.7배, 부프로피온서방제의경우 1.9배, 바레니클린의경우 3.0배정도더높았다 [6]. 금연상담과약물요법을같이사용한경우그효과는극대화되고금연치료지침서에서도이를권고하고있다. 특히성인을대상으로한금연치료에서최근에약물요법을더욱적극적으로사용하고있는경향이며그에대한효과와효용성도계속밝혀지고있는중이다 [7]. 그러나어떠한방법을사용하더라도금연을유도하기위해서는금연동기를유발하는것이가장우선적이며, 또한금연을유도하더라도그이후에이를유지하는것이매우어려운과제이다. 이에따라본고에서는외래를방문한흡연환자의금연동기유발과재흡연방지를위한방법과전략을중심으로하여국내외연구결과를고찰하고이를통해금연성공을위한과학적근거를제시하고자하였다. 흡연자의금연유도를위한의사의역할 많은연구를통해의사의간단한금연권고및동기유발이환자의금연을유도하는데효과적이고효율적인것으로알려져있다. 한메타연구에의하면최소한의개입을통한간단한금연권고를통해서도권고를하지않은경우에비해금연을할가능성이 1.66배 (95% 신뢰구간 [confidence interval, CI], 1.42-1.94) 더높았으며, 좀더적극적인권고를한경우에는 1.84배 (95% CI, 1.60-2.13) 로서더높아졌다. 또한추구관리를통해금연권고를한경우금연가능성이대조군에비해 2.2배 (95% CI, 1.84-2.68) 로서그렇지않은경우의 1.55배 (95% CI, 1.25-1,79) 에비해유의하게더높았다. 간단한금연권고개입을한경우그렇지않은경우에비해금연율의절대적인차이는 1-3% 포인트정도로서그수치자체는적게느껴질지모르나국가전체적인측면에서볼때는상당한숫자로서공중보건학적인의미가크다 [8,9]. 미국의 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 에서발간한금연치료를위한지침서에서는메타분석을통해의사를통한금연개입의효과를정리해놓았다. 이에의하면상담시간이길수록, 치료횟수가많을수록, 상담자가의사인경우, 개인상담인경우, 상담방식이다양할 대한의사협회지 1037
Park SW Table 1. Effectiveness of and estimated abstinence rates for treatment structure and intensity Structure Level of contact (min) Total amount of contact time (min) 수록, 전화상담을이용하거나병행한경우효과가좋았다 (Table 1) [10]. Classification Estimated odds ratio (95% CI) No contact 1.0 10.9 Estimated abstinence rate (95% CI) Minimal counseling (<3) 1.3 (1.01-1.6) 13.4 (10.9-16.1) Low-intensity counseling (3-10) 1.6 (1.2-2.0) 16.0 (12.8-19.2) Higher intensity counseling 2.3 (2.0-2.7) 22.1 (19.4-24.7) (>10) None 1.0 11.0 1-3 1.4 (1.1-1.8) 14.4 (11.3-17.5) 4-30 1.9 (1.5-2.3) 18.8 (15.6-22.0) 31-90 3.0 (2.3-3.8) 26.5 (21.5-31.4) 91-300 3.2 (2.3-4.6) 28.4 (21.3-35.5) >300 2.8 (2.0-3.9) 25.5 (19.2-31.7) No. of sessions 0-1 1.0 12.4 2-3 1.4 (1.1-1.7) 16.3 (13.7-19.0) 4-8 1.9 (1.6-2.2) 20.9 (18.1-23.6) >8 2.3 (2.1-3.0) 24.7 (21.0-28.4) Type of clinician No clinician 1.0 10.2 Self-help 1.1 (0.9-1.3) 10.9 (9.1-12.7) Non physician clinician 1.7 (1.3-2.1) 15.8 (12.8-18.8) Physician clinician 2.2 (1.5-3.2) 19.9 (13.7-26.2) Format no. No format 1.0 10.8 Self-help 1.2 (1.02-1.3) 12.3 (10.9-13.6) Proactive telephone counseling 1.2 (1.1-1.4) 13.1 (11.4-14.8) Group counseling 1.3 (1.1-1.6) 13.9 (11.6-16.1) Individual counseling 1.7 (1.4-2.0) 16.8 (14.7-19.1) No. of formats a) None 1.0 10.8 Intervention One 1.5 (1.2-1.8) 15.1 (12.8-17.4) Two 1.9 (1.6-2.2) 18.5 (15.8-21.1) Three or four 2.5 (2.1-3.0) 23.2 (19.9-26.6) Minimal or no counseling or 1.0 8.5 self-help Quitline counseling 1.6 (1.4-1.8) 12.7 (11.3-14.2) Intervention Medicational one 1.0 23.2 Medication and quitline counseling 1.3 (1.1-1.6) 28.1 (24.5-32.0) From Fiore MC, et al. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Clinical practice guideline [Internet]. Rockville (MD): U.S. Department of Health and Human Services; 2008 [10]. CI, confidence interval. a) Formats included self-help, proactive telephone counseling, group, or individual counseling. 흡연자를대상으로한금연동기유발과금연상담의과학적근거 1. 금연상담을위한인지행동 요법의틀 금연상담을위해적용되는인지행동 요법의일반적인원칙은크게 4 가지요 소로이루어진다. 첫째, 자신의행태에 대한자아인지 (self-awareness) 가이 루어지도록하는데, 자신의행태를바 꾸기위해서는먼저자신이그러한행 태를하고있으며그것의문제가있음 을인지하여야한다. 둘째, 행태변화를 위한동기를제공하여야한다. 셋째, 행 태변화를위한준비를하도록한다. 동 기유발이아무리잘되어도실제행태 변화로이어지기위해서는그것에필 요한지식과기술을갖추어야한다. 마 지막으로, 변화한행태유지를위한전 략을제공한다 [11]. 2. 5 A s 및 5 R s 원칙을이용한 금연상담 이상과같은틀속에서외래에환자 가방문하면흡연여부를질문하고, 흡 연을하는경우금연의도유무를파악 해서금연의도가있는경우적절한금 연치료를실시하고그렇지않은경우 금연동기유발을시도한다. 현재흡연 자는아니지만과거에흡연을한적이 있는경우는재발을방지하기위한노 력을하고그렇지않은경우지속적인 금연을하도록권유한다 (Figure 1). 이 러한틀속에서외래에서짧은시간을이용하여간단한방법 으로금연치료를하는기법으로서 5 A s & 5 R s 가있다 [10]. 1038
Smoking cessation counseling for motivation and relapse prevention 특 집 1) 5 A s 이과정은모든환자를대상으로일차적으로적용하며, 특히금연동기유발이된경우에는전체과정을적용한다. (1) Ask( 흡연여부에대해묻기 ) 외래를방문하는모든환자에대해흡연여부에대해묻도록한다. 진료기록부에흡연력에대한기록을할수있는별도의란을만들어둔다. (2) Advise( 금연권고하기 ) 흡연을하는경우금연을하도록권고한다. 이때금연의필요성과흡연의위험성을명확하게제시하고, 금연이가장중요하다는것을강력하게강조하고, 환자의개인적인상황 ( 질병상태, 흡연의가족에대한영향등 ) 이흡연과관련있다는것을설명한다. (3) Assess( 금연의도에대해평가하기 ) 환자가금연의도가있다고하는경우에는다음단계인 assist로넘어간다. 특히전문적인금연치료과정이필요하다고생각되는경우에는별도의금연클리닉에의뢰할수있다. 금연생각이없는경우에는동기유발을위한과정으로넘어간다 (5 R s). 임산부나청소년과같은특수한경우에는상황에맞는별도의조치를취한다. (4) Assist( 금연을도와주기 ) 금연의도가있는경우다음과같이환자를도와준다. 환자가금연계획을세우고실천할수있도록도와준다. 금연일을 1-2주후에정하도록하고 (set a quit day), 금연사실을가족, 친구, 동료들에게알리고도와주기를요청하도록하며 (tell), 금연과정에어떠한어려움이있을지예측 (anticipate) 을하여그에대한대비책을세우며, 담배와관련된모든물체를주변에서치우는 (remove) STAR 법칙을적용한다. 하루반갑미만의흡연자, 청소년, 임신부나수유부등특수한경우를제외하고는약물요법 ( 니코틴패치나니코틴껌등의니코틴대체재, 부프로피온서방제, 바레니클린등 ) 을병행한다. 실질적인금연상담을제공하고주변 ( 가족, 친구, 직장등 ) 에서도와줄수있는방안을마련한다. 환자의치료에관여하는의료인과직원이다같이금연을 도와줄것이라는치료기관내사회적지지망을제공한다. 금연을도와줄수있는보조자료를제공한다. (5) Arrange( 추적관찰하기 ) 계속추적하여금연성공여부를관찰하도록한다. 1차접촉은 1주, 2차접촉은 1개월이내에하도록한다. 추적관찰할때는금연과정에서부딪히는애로사항과향후예측되는문제점을파악하고상담하며약물요법의부작용이없는지파악한다. 금연성공을한경우격려해주고금연에실패한경우그원인을파악하고다시금연의지를다지도록한다. 2) 5 R s 이과정은금연의도가없는경우금연동기유발을위해적용하는것으로서 5 R s의원칙이있다. (1) Relevance( 관련성 ) 금연의중요성을가능한한환자의개인적상황과관련하여설명한다. 흡연이환자의질병상태나건강위험요인뿐만아니라가족및사회적상황등과관련있을수있다. (2) Risks( 위험성 ) 계속흡연하였을때초래될수있는단기적, 장기적인위험성과간접흡연으로인한주변사람들에대한피해를알도록한다. (3) Rewards( 보상 ) 금연하였을때얻을수있는이득과장점에대해알려준다. (4) Roadblock( 장애물 ) 금연과정에있을수있는장애물 ( 금단증산, 체중증가, 스트레스, 음주, 실패에대한두려움, 지지의부족, 우울감등 ) 을파악하고극복방안을알려준다. (5) Repetition( 반복 ) 동기유발이안된환자의경우방문시마다동기유발을시도한다. 3. 금연동기화정도의파악및금연동기요인 1) 금연동기화정도평가환자의금연동기를유발하기위해서는금연동기정도를파악하고일반적인금연동기에대한이해를할필요가있다. 최근에우리나라에서도금연동기화의정도를파악하기위한척도가개발되어타당도검증을하였다. 모두 10문항 대한의사협회지 1039
Park SW General population Patients Ask: Screen for tobacco use 으로구성되어있고각각의설문은 전혀그렇지않다 (1 점 ) 에서 매우그렇다 (5 점 ) 까지의 5 점척도를가지며합산을 하여점수가높을수록금연동기가강한것으로해석한다 [12]. (1) 나는흡연이나에게미치는영향에대해깊이생각했다. (2) 나는금연의장점이흡연의장점보다훨씬더많다는 사실을알게되었다. (3) 나는금연에성공할수있는많은도움을받을수있는 방법을알고있다. (4) 나는금연을하기위해구체적인과정을하기를원한다. (5) 나는나의금연하려는생각을다른사람들에게알 렸다. Never users Primary prevention (6) 나는금연을위해전문가들의도움을받기를원한다. (7) 나는계속흡연하는것이아무문제없다고생각한다. (8) 나는나의흡연문제에대해깊이생각해본일이없다. (9) 나의흡연문제때문에여러가지불편함을느끼고있다. (10) 나는금연하고싶은마음이없다. 2) 금연동기요인 Current users Ex-users Advice to quit Relapse prevention Assess willingness to quit 금연동기로서가장많은것은건강에대한염려이다. 건 강과관련된이유는증상의경험, 신체적으로더나은느낌 을갖기위해, 가족이나친구의흡연으로인한질병혹은사 망, 현재혹은과거의건강위험으로대별할수있다. 그러나 전향적연구를통한결과에서건강으로인해금연을하고자 No Promotion motivation to quit Yes Patient now willing to quit Patient remains unwilling Assist with quitting Relapse Abstinent Arrange fllow-up Figure 1. Model for treatment of tobacco use and dependence (From Fiore MC, et al. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Clinical practice guideline [Internet]. Rockville (MD): U.S. Department of Health and Human Services; 2008) [10]. 하는바램이금연성공으로이어지지는 않았다. 이는금연을실패하는경우에 도대부분건강에대한염려는있기때 문이다. 다음으로많은동기는사회적 인측면이다. 사회적인우려는가족으 로부터의압력, 사회적압력, 다른사람 에대한영향, 다른사람에대한책임성, 임신등이해당된다. 그러나이와같은 외부적인압력에의한경우는금연이 지속될가능성이적다는보고도있다. 건강에대한염려는금연의성공보다 는금연시도에대한예측인자임을주 의해야한다. 즉금연시도와금연유지 의기전이다른데어떤행동의시도는 그행동결과에따른편익과비용의차이에대한기대에의한 것이지만, 행동유지와관계있는것은행동의결과에따른만 족감과관계가있다는주장이있다. 즉금연의경우비록건 강에대한염려로인해담배를끊었지만그결과는당장나타 나지않기때문이라는것이다 [13]. 4. 동기강화면담 1) 동기강화면담의개요 환자의금연상담을할때특히동기유발을위해활용할 수있는방법으로서동기강화면담 (motivational interviewing) 이있다. 동기강화면담은 1980 년대초반에알코 올중독치료를목적으로 Miller 에의해개발되어현재까지 발전해오면서최근에환자상담등에적극적으로활용되 고있으며국내에서도부각되고있는면담기법이다 [14]. 동기강화면담이기존전통적인상담방법과다른점은 다음과같다 [15]. 기존상담방법에서는상담자가고객을대 상으로본인이알지못하거나인정하지않는사실에대해인 지하고받아들이기를강조함으로써고객의관점을무시하 는대립양상을나타낸다. 그리고고객은바꾸어할행동에 대한지식이나인식, 기술이부족하다는전제하에면담자는 고객을깨우치고자하는교육을한다. 또한면담자는고객 에서무엇을하여야한다는것을말해줌으로써권위적인위 1040
Smoking cessation counseling for motivation and relapse prevention 특 집 치에있게된다. 반면에동기강화면담의경우면담자는고객의전문성과관점을존중하여변화에대하여강압적이아닌이끌어가는환경을제공하는협력관계를설정한다. 그리고변화를위한자원과동기가고객내부에존재하고있다는전제하에고객자신의관점, 목표, 가치관을이끌어냄으로써내재적인동기유발을유도하는전략을사용한다. 마지막으로면담자는고객이스스로선택의방향설정을하고촉진하는권리와능력이있음을보장함으로써자율성을강조한다. 2) 동기강화면담의원칙및방법동기강화면담에는공감표현 (express empathy), 사고와행동의모순도출 (develop discrepancy), 저항인정및유연한대처 (roll with resistance), 자아효능감지원 (support self-efficacy) 의네가지원칙을가지고있다 [15]. (1) 공감표현고객중심의공감표현을통한상담은동기강화면담의가장기본적이고특징적인것으로서면담자는고객의감정과견해를판단하거나비판하지않고반영적청취 (reflective listening, 상대방의말에대해자신이이해한바를되물어봄으로써올바르게이해한여부를확인하는방법 ) 를통해고객의감정과견해를이해하고자한다. 이와같이상대방의말을수용하는것은동의나인정을한다는것과는구분되어야한다. 면담자의가장중요한태도는상대방의견해를이해하기위한마음을가지고존중하는입장에서경청을하는것인데, 고객의견해를이해할수있고고객본인의입장에서는그견해가타당하다는반응을해준다. 양가감정은당연히있을수있는정상적인과정으로서받아들이고, 문제행동을바꾸는것에대한망설임이있기때문에상담과치료가필요하다는것을이해한다. (2) 사고와행동의모순도출동기강화면담은양가감정하에서긍정적인행동변화를하도록유도하는의도적인방향성을가지고있다. 고객의입장에서현재의행태와본인의원하는목표나가치관사이에불일치가존재함을느끼도록하고더욱증폭시킴으로써외부영향이나강제적인것이아닌본인의내면을통해현재상황을누를수있도록한다. 결국고객이행동변화의이유를직접말할수있도록해야하며, 이경우다른사람이말 을하는것보다더욱큰설득력을갖게된다. (3) 저항인정및유연한대처양가감정을가지고있는사람은설득을당하려하지않을뿐만아니라, 직접적인논쟁은방어심리로인해오히려반대방향으로가도록압박하는결과를초래한다. 동기강화면담에서는저항에대해직접적으로반대를하지않으면서그것에대해유연하게대처한다. 상대방을존중하는입장에서궁극적으로본인스스로결정을할수있도록하기위해, 망설임과양가감정에대해직접적인반대를하지않는대신그것을자연스럽고이해할수있는것으로서인정을한다. 면담자는새로운관점이나목표를내세우지않으며, 고객에게새로운정보에대해서고려를해보고새로운견해를제시해보도록요청을한다. 대답과해답을제공해주는것은면담자가아니고고객자신이다. 그렇게함으로써고객이스스로자신의생각에결함이있다는것을느낄수있다. (4) 자아효능감지원자아효능감은자신이해야할일에대해그것을수행하기위한본인의능력과성공가능성에대한믿음을말하는데, 변화동기유발을위한핵심적인요소이며행동변화의중요한예측인자이다. 동기강화면담에서는장애물에대해대처하고성공적으로변화할수있는능력에대한신념을제공한다. 고객스스로변화를선택하고수행하는책임을가지도록하며면담자스스로고객의변화능력에대한신념을가진다. 내가당신을변하도록해주겠습니다. 가아닌 원하신다면당신이변하는데도움을드릴수있습니다. 로접근을한다. 이상의동기강화면담을금연상담에실제활용할수있는예시는미국 CDC에서발간한지침서및우리나라에서발간된의료인을위한금연지료안내서에구체적으로나와있다 [10,16]. 3) 동기강화면담의과학적근거동기강화면담의효과에대해서는많은연구가이루어졌다. 14건의연구결과를바탕으로수행한한메타연구에의하면전체적으로동기강화면담을한경우에간단한권고나일반적인방법에비해금연가능성이 1.27배 (95% CI, 1.12-1.443) 더높았다. 이연구에의하면동기화면담에서가장많이쓰인방법은불일치도출을통해환자에게되먹임 대한의사협회지 1041
Park SW 을시도하는것이었다. 대부분 1대 1 면담방식으로이루어졌으며, 일반적으로 1회시행되었지만 3회에걸쳐시행한경우도있었다. 각회차의시간은 10-40분정도였다. 많은경우에서전화를통한추적관찰이 1-7회까지이루어졌으며통화시간은 11분정도였다. 의사가수행하였을때 (3.49 배 ; 95 CI, 1.53-7.94) 간호사 (1.23배; 95% CI, 0.90-1.66) 나상담사 (1.27배; 95% CI, 1.12-1.43) 가수행한경우보다효과가더좋았다. 면담시간이 20분미만인경우통계적인유의성이없었으며 (1.14배; 95% CI, 0.80-1.40), 20분이상인경우는 1.31배 (95% CI, 1.16-1.49) 의효과가있었다. 단일회차에의한경우 (1.24배; 95% CI, 1.11-1.40) 보다다수회차인경우 (1.69배; 95% CI, 1.09-2.60) 다소금연성공확률이높았으나그차이의통계적인유의성은없었다 [17]. 청소년, 성인환자, 임산부및일반성인을대상으로하여이루어진 31건의연구결과를분석한다른메타연구에서도동기강화면담의금연효과가대조군에비해 1.45배 (95% CI, 1.14-1.83) 더높았다. 각대상별로분석했을때청소년의경우 2.29배 (95% CI, 1.34-3.89), 일반성인의경우 1.44배 (95% CI, 1.04-2.01) 였으며, 성인환자의경우 (1.34 배 ; 95% CI, 0.89-2.01) 와임산부 (1.00배; 95% CI, 0.61-1.62) 는효과가없었다 [18]. 다른메타연구에서는동기화면담을한경우대조군에비해금연율이 2.3% 포인트더높았다고하였다 [19]. 금연자의재흡연예방을위한과학적근거 우리나라보건소금연클리닉등록자를대상으로추적관찰한결과 6개월금연성공자중재흡연율이 1개월이내 9%, 3개월이내 21%, 6개월이내 30%, 1년후가 39% 였으며 [20], 다른연구에서도 6개월이내재흡연율은 24.1% 로조사된바있다 [21]. 이때재흡연시점은 6개월미만이 66.7% 로서다수를차지하였다 [22]. 한편건강검진센터방문자를대상으로한연구에서는금연기간이 1년미만인경우연간재흡연율은 11.0%, 금연기간이 1년이상 2년미만인경우 7.3%, 2년이상 3년미만인경우 2.9%, 그이후 3% 전후를유지하였다 [23]. 외국의경우에도본인의의지로금연시도를한경우 62% 가 2주이내재흡연을하였으며 [24], 영국에서시행하고있는국민보건서비스 (National Health Service) 에의해치료를받은 4주금연성공자중 1년이내에재흡연할가능성이 75% 에이르는것으로조사되었다 [25]. 또한호주, 영국, 캐나다, 미국등 4개국의금연자를대상으로한연구에서도 78% 가 1주이내재흡연을하고 42% 가 6개월이내재흡연을하였으며 1년이내가 22%, 2년이내 17%, 그이후 5% 정도가되는것으로나타났고 [26], 영국에서최근 1년이상금연을한사람들중 10년이내에 37.1% 가재흡연을하였다 [27]. 이와같이금연을한이후에도많은사람들이재흡연을하고있으므로금연유도뿐만아니라재흡연방지를위한방안과노력도매우중요하다. 재흡연을방지하기위해그원인을파악하기위한연구들이외국에서많이이루어졌으며 [26-28], 국내에서도다수이루어졌다 [21,22,29]. 그러한요인들을근거로하여재흡연을방지하기위한많은방법들이시도되었다. 한종설에의하면재흡연방지를위해이용한개입방법은자기학습용소책자배부, 개인상담, 의사, 간호사, 상담사의연계를통한구조화된개입, 병원에서의상담및전화상담을통한추적, 흡연유혹상황에대한대처술및스트레스에중심을둔인지행동요법, 금연안내문의우편발송, 행동요법과약물요법의병행, 현금을이용한보상지급, 소규모토론및역할극, 니코틴대체재, 부프로피온, 바레니클린등의약물요법등다양한방법들이시도되었다. 그러나대부분의방법들이효과가없는것으로나타났으며다른메타연구에서도같은결과를지적하고있다 [31]. 특히매우정교하게계획되고장기간의개입을통해수행된시도에서조차통계적으로유의성이없는경우가있었다 [32]. 그러나다른메타연구에서는기존메타연구의결과를반박하고있는데한연구에서는 Razavi 등 [32] 과같은흡연상황에대한대처기술훈련의효과를지지하고있다. 재흡연방지를위해인지행동요법을이용한연구를대상으로메타분석을실시한결과일반인에서대처기술훈련을제공한경우그렇지않은경우에비해금연유지의가능성이 1.27배 (95% CI, 1.08-1.49) 더높았다 [33]. 또다른메타연구에 1042
Smoking cessation counseling for motivation and relapse prevention 특 집 서는도움없이금연한경우에서자기학습용자료를제공한경우와니코틴대체재와부프로피온이재흡연방지에효과가있다는결과를제시하였다 [34]. 재흡연방지를위한맞춤형자가학습용자료를제공함으로써금연유지율이대조군에비해유의하게높았다는연구가있으며 [35], 바레니클린의추가투여로써재흡연율을떨어뜨렸다는결과도있다 [36]. 몇몇연구에서재흡연의가능성을줄여줄수있는근거를제시하였지만대체적으로금연후장기간금연을유지하도록하는것은매우어려운것으로판단된다. 매우드물다 [41-43]. 또한보건소금연클리닉의방문자를대상으로한연구의경우에도 1개혹은특정지역의보건소내원자만을대상으로한경우가많으며, 금연혹은재흡연예측인자를다양하게반영하지못한제한점이있다 [22,44,45]. 금연상담의효과를평가하고금연성공에대한예측인자를파악하기위해서는우선외래를비롯한의료기관에서의금연상담이활성화됨으로써자료의축적이이루어져야한다. 이를위해서는다음과같은여러가지조건들이선행되어야할것이다. 한국인을대상으로한과학적근거생성을위한제언 미국에서조사된바에의하면흡연자중 70% 정도가매 년병원을찾고있는데, 이들은의사로부터금연에대한조 언과지지를받을때더욱만족감을느끼고의사에대한신 뢰감을가지게된다고한다. 특히환자가건강에대한우려 가큰경우에금연에대한동기유발은쉬워지는데, 환자를 대상으로한금연개입은다른어떤의학적조치보다비용 - 효과적인방법으로알려져있다 [37]. 그러나이러한근거들 은대부분외국에서이루어진연구의결과로써우리나라에 서는과학적근거로제시할만한연구가거의없는실정이다. 최근의국민건강영양조사결과에의하면성인흡연자중 지난 1 년간 24 시간이상금연시도를해본경우는 57.2%, 1 개월내금연계획이있는경우는 18.3% 에달했다 [38]. 즉, 흡연을하더라도금연을하고자하는의도가있거나실제시 도를하는경우는많으나실제금연성공에이르는경우는많 지않다. 따라서정책적인차원에서흡연자를대상으로금연 을시도하고금연상태를유지하도록체계를갖추어주는것 은매우중요하다. 그러나현재는보건소금연클리닉이나국 립암센터의금연상담전화를제외하고는국가차원에서의료 기관을대상으로금연상담에대한지원은없는실정이다. 우리나라의경우에도최근에금연성공에미치는요인에 대한연구결과가다수나왔다. 그러나이들연구의대부분 은보건소금연클리닉방문자를대상으로한것으로서 [39,40] 의료인의금연상담현황이나그효과에대한연구는 1. 금연진료참여의장애요인파악외국의경우에도의사들이환자의흡연상태를파악하고금연을위한개입을하는것은만족스러운수준이아니고많은장애요인들이있다 [46]. 의사의특성, 환자의특성, 구조적인요인, 금연관련지식과기술등의측면에서의사의금연개입에관련되는요인을파악하고이를제거하기위한체계적인노력이필요하다. 2. 금연진료를위한의료인의동기부여및역량강화국내에서이루어진연구결과와같이의사들이환자에게금연을권고하더라도단순히담배를피우지말라는정도에그치고구체적인방안을제시하고추적관찰을하는경우는드물것으로추정된다 [41]. 이는시간부족등의영향도있을수있겠지만의사의금연진료의필요성에대한인식부족과역량부족에기인하는바도클것이다. 의료인을대상으로한연수교육등에금연상담교육과훈련을정례화하고일반화함으로써금연진료의필요성고취와역량을강화할필요가있다 [47]. 이를위해서는학생시절부터정규교육과정을통해기본적인교육을실시하고전공의수련과정에서도지속적인훈련이이루어지도록해야할것이다. 3. 금연진료를위한의료환경조성및보상제공현재의국내의료환경은금연진료가관례적으로이루어지기에는여건이열악하다고할수있다. 금연진료를실시할만한시간적여유나인력이부족하며, 무엇보다금연진료에필요한노력과전문성에대한직접적인인센티브가거의 대한의사협회지 1043
Park SW 없는실정이다. 환자를위한금연진료를활성화하기위해서는의료보험급여항목에현실적인상담수가를반영하고약물처방에대한의료보험적용등이필요하다. 4. 연구사업투자및모형개발금연진료의과학적근거생성을위해서는잘계획된연구과정과분석이필수적이다. 우리나라의료환경과환자의특성에적절한금연진료모형개발과이것의운영을통한근거축적이필요하다. 보건복지부에서 2010년부터일부지역을대상으로시범적으로실시하고있는민간의료기관에서의금연진료사업을더욱활성화하여구체적인모형을만듦으로써전국적으로확대할필요가있으며, 동시에충분한예산과인력투입을통한연구활동이필요하다. 5. 금연진료지침서활용의활성화및우리나라근거기반지침서개발비록국내에서는아직근거생성의기반이미흡하지만외국의경우많은연구를통해상당한근거가축적되어있다. 이를바탕으로미국 CDC에서발간한 Treating Tobacco Use and Dependence: Clinical Practice Guideline을비롯하여영국호주, 뉴질랜드, 캐나다등에서는근거를기반으로한의료인을위한금연상담지침이만들어져있다 [10, 48-51]. 우리나라의경우도보건복지부에서의료인을위한금연진료안내서를발간하였고최근에개정판을만들었다. 비록대부분외국의근거를중심으로제작한것이기는충분히보편적이고타당한구성과내용으로이루어져있으므로보급을확대하고의료인교육과환자진료에활용될수있도록제도적으로뒷받침해야할것이다. 물론궁극적으로는국내의연구자료를바탕으로한국내의료의현실에맞는지침을개발할필요가있다. 결론 우리나라성인흡연율을선진국수준으로낮추기위해서는전국민을대상으로한금연정책뿐만아니라흡연자를대상으로한개인별금연개입도중요하다. 특히우리나라 주요사망원인질환의많은부분이흡연에기인하며, 이들 환자가의사의영향을많이받는것을고려할때금연동기 유발과금연유도를위해서는진료실에서의의사의역할이 매우중요하다. 선진국의경우의사를비롯한의료인의금연개입효과에 대한연구가많이이루어져, 이미상당한근거를축적하였으 며이를바탕으로금연개입을위한지침서를개발하였다. 그러나우리나라의경우이러한과학적근거가아직미흡한 실정이다. 따라서우리나라국민을대상으로금연개입의효 과에영향을미치는요인에대한근거축적을위한지속적인 연구가필요하다. 특히임상진료시환자를대상으로 5 R s 및 5 R s 원칙과동기강화면담기법을이용한흡연환자의 금연유도가이루어질수있도록다양한제도적뒷받침과의 료인자체적인노력이필요하다. 한편, 금연자의재흡연방 지를위한방안에대해서는외국의경우에도충분한효과를 거두지못하고있다. 우리나라에서금연진료를활성화하여과학적근거를축 적하기위해서는금연진료참여의장애요인파악, 금연진료 를위한의료인의동기부여및역량강화, 금연진료를위한 의료환경조성및보상제공, 연구사업투자및모형개발, 금연진료지침서활용의활성화및우리나라근거기반지침 서개발등이필요하다.3 핵심용어 : 흡연 ; 상담 ; 간단한개입 ; 동기강화면담 ; 재흡연 REFERENCES 21. Ha BM, Yoon SJ, Lee HY, Ahn HS, Kim CY, Shin YS. Measuring the burden of premature death due to smoking in Korea from 1990 to 1999. Public Health 2003;117:358-365. 22. Jung YH, Go SJ, Lee YG, Park SB, Lee JH. Lifetime cost of obesity and smoking and long-term effectiveness of health promotion. Seoul: Korea Institute for Health and Social Affairs; 2010. 23. Korean Ministry of Health and Welfare. Smoking prevalence among Korean adults in 2010 [Internet]. Seoul: Korean Association of Smoking & Health [cited 2011 Sep 19]. Available from: http://www.kash.or.kr/user_new/pds_list.asp?current TopMenu=2&tIdx=12. 24. Lee JY. The past and future of health promotion program in 1044
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