대한견 주관절학회지제 12 권제 2 호 J. of Korean Shoulder and Elbow Society Volume 12, Number 2, December, 2009 수술적으로치료한주관절삼두근탄발증후군과척골신경탈구 - 2 예보고 - 연세대학교의과대학정형외과교실 강호정 이희영 이정길 한수봉 김성재 Operative Treatement of Snapping Triceps Syndrome and Ulnar Nerve Dislocation Ho-Jung Kang, M.D., Hee-Young Lee, M.D., Jeong-Gil Lee, M.D., Sung-Jae Kim, M.D., Soo-Bong Hahn, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Yonsei University College of Medicine Seoul,Korea Purpose: Snapping triceps syndrome is dynamic condition in which medial head of triceps snaps (dislocates) over the medial epicondyle as the elbow is flexed. Materials and Methods: The symptoms are pain or snapping at the medial aspect of the elbow and/or symptoms from coexisting ulnar nerve irritation. The diagnosis can be made by dynamic ultrasonography. Results and Conclusion: And successful outcome can be archived by operative treatment, which are ulnar nerve anterior transposition and tenotomy of medial head of triceps. Key Words: Snapping triceps syndrome, Medial head of tricep, Dynamic ultrasonography, Tenotomy of medial head of triceps 서론주관절탄발증후군 (Snapping elbow syndrome) 은척골신경의재발성탈구와동일한질환으로인식되어왔으나삼두근의내측두 (medial head) 나부건 (accessory tendon) 또한탄발을일으킬수있다. 주관절삼두근탄발증후군 (Snapping triceps syndrome) 은 1970년 Rolfsen에의해처음보고된드문질환이며주관절의굴곡-신전시삼두근의내측두가상완골내상과위로탈구되는질환으로척골신경의탈구를동반하는경우가흔하다 1). 주관절탄발증후군의원인은미상인경우가대부분이나해부학적변이로상완 골내상과의저형성 (Hypoplasia of the medial epicondyle), 척골구 (shallow ulnar groove) 가얕은경우, 삼두근의 4번째부근 (accessory fourth head) 이있는경우가있으며내반주 (cubitus varus) 도원인이될수있다. 증상은주관절내측부위통증과굴곡-신전과정에서발생하는탄발음, 척골신경염의증상등이있으며일반적으로척골신경의탄발은 90 도굴곡시에, 삼두근내측두의탄발은 110 도굴곡에서발생한다고알려져있다. 임상적진단은주관절굴곡-신전과정에서내측의촉진으로도가능하며굴곡- 신전위치에서의 MRI 를통한진단도가능하나임상에서의적용에제한점이있으며역동적초음파를통해비 통신저자 : 강호정서울특별시강남구도곡동 146-92 강남세브란스병원정형외과학교실 Tel: 02) 3497-3412, Fax: 02) 573-5393, E-Mail: kangho56@yuhs.ac 접수일 : 2009 년 10 월 5 일, 1 차심사완료일 : 2009 년 11 월 2 일, 게재확정일 : 2009 년 12 월 22 일 250
강호정 : 수술적으로치료한주관절삼두근탄발증후군과척골신경탈구 - 2 예보고 - 교적쉽게확진할수있다. 치료는일반적으로척골신경탈구에대하여는척골신경전방전이술이, 삼두근내측두에대하여는외측전이술혹은근절제술이소개되어왔으나탄발을유발하는건절단술으로도좋은결과를보고하였다. 주관절의동통과탄발및동측수부척골신경지배부위의저린감을주소로내원하여주관절탄발증후군진단후척골신경전방전이술및삼두근내측두건절단술을통해치료한 2예를경험하여보고하고자한다. 증례보고증례 1 18 세남자환자로 4년전넘어지는과정에서좌측주관절에직접타격을받는수상이후발생한주관절부위탄발음과동측수부척측부위의저린감을주소로내원하였다. 내원당시이학적검사상 Tinel 징후는음성이었고주관절의 70 도굴곡과 100 도굴곡시두번의탄발음을확인할수있었으며각각척골신경과삼두근의내측두에의한것으로사료되었다 (Fig.1상단 ). 단순방사선사진상상완골내상과의저형성은없었으며상완-척골각 (humero-ulnar angle) 5.3도, 척골신경구각 (ulnar nerve sulcus angle) 40도의정상소견으로내반주및얕은척골신경구에의한원인을배제할수있었다. 수부척측부위의저린감에대한근 전도및신경전도검사에서특이이상소견은없었으며확진을위해시행한역동적초음파검사에서주관절 70 도굴곡에서척골신경의탈구및 100 도굴곡에서삼두근내측두의탈구를확인할수있었다 (Fig.1하단 ). 수술장소견에서삼두근의 4번째부근등의해부학적변이는관찰되지않았으며초음파소견과동일하게 70 도굴곡에서척골신경의탈구가발생하면서첫탄발음이발생하였으며 100 도굴곡에서삼두근내측두에의한두번째탄발음이발생함을확인할수있었다 (Fig.2상단 ). 척골신경의피하전방전이술및삼두근내측두의건절단술을시행하였고, 수술적처치후굴곡 70 도와 100 도에서발생했던탄발음이더이상발생하지않았다 (Fig.2하단 ). 수술후 1년외래추시에서주관절의탄발음, 수부척측의저린감은관찰되지않았으며운동범위의제한및주관절신전력저하없이우수한결과를보였다. 증례 2 70 세남자환자가특별한수상없이발생한좌측주관절의동통및내측의압통을주소로재활의학과외래내원하여약물치료, 3차례의주사요법및체외충격파치료 (ESWT) 등의 2년간보존적치료를받았으나증상이지속되어내원하였다. 내원당시이학적검사상 Tinel 징후양성이었으며, 주관절의 70도굴곡과 110 도굴곡시두번의탄발음을확인할수있었다 (Fig.3 Fig. 1. (A) 0 굴곡 (B) 70 굴곡 (C) 100 굴곡 18세남자환자, 좌측주관절탄발음및좌측수부저린감주소로내원. 이학적검사상 70도굴곡및100도굴곡시두번의탄발음이관찰됨. 역동적초음파검사상척골신경의탈구및삼두근내측두의탈구가확인됨. (E: 내상과, U : 척골신경, T : 삼두근내측두 ) 251
대한견 주관절학회지제 12 권제 2 호 상단 ). 단순방사선사진상내상과주위의석회화소견이외에특이소견은없었다. 근전도및신경전도검사에서특이이상소견은없었으며확진을위해시행한역동적초음파검사에서주관절의 70 도굴곡에서척골 신경의탈구및 110 도굴곡에서삼두근내측두의탈구를확인할수있었다 (Fig.3하단 ). 더불어시행한우측주관절의역동적초음파검사상척골신경탈구가 70 도굴곡에서확인되었으나무증상으로수술적치료를고려 Fig.2. (A) 0 굴곡 (B) 70 굴곡 (C) 100 굴곡. 수술장소견에서척골신경의탈구및삼두근내측두의탈구가확인됨. 척골신경전방전이술및삼두근내측두건절단술후탄발이소실됨. Fig.3. (A) 0 굴곡 (B) 70 굴곡 (C) 110 굴곡. 70세남자환자, 좌측주관절동통, 압통, 탄발음주소로내원. 이학적검사상 70도굴곡및110도굴곡시두번의탄발음이관찰됨. ( 화살표 : 척골신경, 별표 : 삼두근내측두 ) 역동적초음파상척골신경의탈구및삼두근내측두의탈구가확인됨. (E: 내상과, U: 척골신경, T: 삼두근내측두 ) 252
강호정 : 수술적으로치료한주관절삼두근탄발증후군과척골신경탈구 - 2 예보고 - 하지않았다. 수술장소견에서삼두근의 4번째부근등의해부학적변이는관찰되지않았으며역동적초음파소견과일치하였다 (Fig.4상단 ). 수술적치료로써척골신경의피하전방전이술및삼두근내측두의건절단술을시행하였다 (Fig.4하단 ). 수술후 1년외래추시에서 Tinel 징후음성이었고주관절의경한동통은있었으나주관절의탄발은관찰되지않았으며운동범위의제한및주관절신전력저하등의이상증상도없었다. 고찰주관절삼두근탄발증후군은주관절의굴곡및신전시에삼두근의내측두가상완골내상과위로탈구되는질환으로척골신경의탈구를동반하는경우가흔하다. 척골신경의재발성탈구는무증상의 1000명중 4.2 % 로보고되었으며증상이없거나경한경우수술적치료를요하는경우는드물지만주관절내과부위의동통, 동측의수부척측의척골신경증상이심한경우척골신경의피하전방전이술등의수술적치료가필요하다 2). 주관절삼두근탄발증후군의증상으로는주관절내상과부위의탄발및동통, 압통, 동측의수부척측의척골신경증상이흔하나탄발이외에는다른증상이없는경우도있을수있다. 주관절내상과부위의동통은지속되는탄발에의한삼두근내측두및점액낭의염증성병변에의한것이나, 동반한척골신경탈구에의한척골신경염도동통의원인이될수있다. 주관절 의동퉁및탄발등의증상은저항이가해지는주관절의굴곡및신전, 즉, 역기들기, 수영, 팔굽혀펴기등운동으로악화되는경향이있다 3). 척골신경증상은주로동측수부척측의저린감으로나타나는데탄발하는삼두근내측두에의한척골신경압박에의한것이거나척골신경의반복적인탈구에의한만성적자극이원인이된다. 주관절삼두근탄발증후군은임상에서오진되어적절한치료가이루어지지못하는경우가있다. 정확한진단을위해서는임상증상으로주관절삼두근탄발증후군을의심하는것이중요하다하겠으며이학적검사에의해주관절의 70~90 굴곡및 110~115 굴곡에서발생하는 2차례의탄발을비교적쉽게확인할수있다. 단순방사선사진상상완골내상과의저형성, 얕은척골신경구, 내반주등해부학적원인을확인하는것이진단에도움이된다. MRI 는주관절의해부학적구조를확인하는데가장정확하며굴곡-신전위에서촬영한 MRI 에서의척골신경, 삼두근내측두및상완골내상과의위치를비교하여탈구를확인할수있다. 그러나주관절굴곡-신전에따른삼두근내측두및척골신경의일시적인탄발이라는주관절삼두근탄발증후군의동적인특성을고려하였을때임상에서의활용성은떨어진다. 따라서확진을위한검사로는역동적초음파가임상적으로유용하다하겠다. 역동적초음파상주관절 70~90 굴곡에서주관절내상과의첨부위로척골신경의탈구가관찰되며 100~120 굴곡에서저에코음영의삼두근내측두가주관절내상과의첨부위로 Fig.4. (A) 0 굴곡 (B) 70 굴곡 (C) 110 굴곡. 수술장소견에서척골신경의탈구및삼두근내측두의탈구가확인됨. 척골신경전방전이술및삼두근내측두건절단술후탄발이소실됨. ( 화살표 : 척골신경, 별표 : 삼두근내측두 ) 253
대한견 주관절학회지제 12 권제 2 호 탈구되는것을확인하여주관절삼두근탄발증후군을확진할수있다 4). 주관절삼두근탄발증후군의감별진단으로는주관절의후외방회전불안정, 주관절내유리체, 골연골결손, 관절내유착, 윤상인대의파열, 활막주름및추벽등이있을수있으며정확한이학적검사및역동적초음파, MRI 등의영상검사가감별에도움이된다. 수술적치료로척골신경의탈구에대해서는전방전이술을시행하며, 삼두근내측두의탈구에대해서는 Spinner 등이 17 명의환자중 6례에대해시행하여보고한삼두근내측두의부분절제술이나내측두건의외방전이술 (modified Roux Goldwaithe procedure) 추천되고있다 5). 본저자들은삼두근내측두의탈구에대해서단순건절단술을시행하였으며, 치료결과수술후 1년외래추시에서동통및탄발, 수부척측의저린감이소실되었으며운동범위의제한및주관절신전력저하등의합병없이우수한치료결과를얻을수있었다. 결론주관절내과부위의동통, 탄발및동측의수부척측의척골신경증상이있을때주관절삼두근탄발증후 군을의심하는것이중요하며정확한이학적검사를통해주관절내측에서 2차례의탄발을확인한후역동적초음파로확진할수있다. 주관절삼두근탄발증후군의수술적치료는척골신경의탈구에대해서피하전방전이술을시행하며, 삼두근내측두의탈구에대해서는내측두건의단순건절단술으로우수한치료결과를얻을수있었다. REFERENCES 01) Spinner RJ, Goldner RD: Snapping of the medial head of the triceps: diagnosis and treatment. Tech Hand Up Extrem Surg, 6: 91-97. 2002. 02) Childress HM: Recurrent ulnar-nerve dislocation at the elbow. Clin Orthop Relat Res, 108: 169-173. 1975. 03) Spinner RJ, Goldner RD, Fada RA, Sotereanos DG: Snapping of the triceps tendon over the lateral epicondyle. J Hand Surg Am, 24: 381-385. 1999. 04) Jacobson JA, Jebson PJ, Jeffers AW, Fessell DP, Hayes CW: Ulnar nerve dislocation and snapping triceps syndrome: diagnosis with dynamic sonographyreport of three cases. Radiology, 220: 601-605. 2001. 05) Spinner RJ, Goldner RD: Snapping of the medial head of the triceps and recurrent dislocation of the ulnar nerve. J Bone Joint Surg Am, 80: 239-247, 1998. 초록 목적 : 주관절내과부위의동통, 탄발및동측수부척측으로척골신경증상이있을때, 주관절삼두근탄발증후군을의심하는것이중요하다. 대상및방법 : 저자들은 2예의환자에서이학적검사를통해주관절내측에서 2차례의탄발을확인한후역동적초음파검사로확진할수있다. 결과및결론 : 주관절삼두근탄발증후군의수술적치료는척골신경의탈구에대해서는피하전방전이술을시행하며, 삼두근내측두의탈구에대해서내측두건의단순건절단술로도우수한치료결과를얻을수있었다. 색인단어 : 주관절삼두근탄발증후군, 삼두근내측두, 역동적초음파검사, 건절단술 254