- 대한치과보철학회지 Vol. 32 No. 4, 1994 - 기능적변연형성에의한총의치인상채득법 고려대학교의과대학치과학교실 황의환ㆍ이정열ㆍ신상완ㆍ서규원 Ⅰ. 서론 채득하는과정은의치상을만드는과정이라고볼수있다. 총의치가환자의구강기능을회복하기위해서는기능운동시의치상이안정되어서움직이지않아야한다. 이총의치의움직임을억제하는데있어가장중요한요소중의하나가의치상의유지이다. 총의치의유지에관여되는물리적인힘은표면장력, 대기압, 타액의점도, adhesion, cohesion등이있으나 (1, 2) 이러한힘을효과적으로발휘하기위해서는의치상이점막조직에정확하게적합되어야하며, 가능한한넓은부위를피개해야하고, 변연에서조직과sealing이잘이루여져야한다. 즉의치의변연을지지하는연조직과의치의변연사이에 sealing이되어야하고이sealing 은모든기능운동시유지되어야한다 (1, 2, 4, 5). 따라서변연조직의인상채득이매우중요하다고볼수있겠다. 총의치인상에관하여여러학자들이많은저서를통하여여러가지방법을제시하고있어임상적인선택에있어많은어려움을겪고있다. 대표적인몇가지인상채득법을살펴보면, 가한압력의양에따라 mucostatic technique, pressure technique, selsctive pressure technique 등이있고, 변연형성방법에따라 manual manipulation technique, functional border molding technique이있으며그외 open또는 closed mouth technique등이있다 (3). 현재, 변연조직의인상채득법중에서는주로인위적 인근육조정 (muscle trimming) 과정을통한변연형성방법을많이사용하고있다. 하지만학자에따라 (1, 3, 7, 15, 16, 17) 그방법과재료가다양하여적절한방법을선택하는데있어어려움이따르며, 시행하기가번거롭고시간이많이걸리는단점을가지고있다 (11). 또한실제근육의생리적인운동범위를넘어선과도한운동을인기함으로써의치상을최대한연장시키기어렵기때문에의치의유지력을다소떨어지게한다고생각된다. 이에대해 1968년 D.J.Neill과 R.I.Nairn은그들의저서 (12) 에서실제근육의생리적인기능적운동만인기하는인상채득법을소개하였다. 이방법은의치의유지력을증가시키는데도움을주고번거로운 muscle trimming과정을피할수있는쉬운방법이라생각되며, 이를기능적변연형성법 (functional border molding technique) 으로이름하였다. 이번증례에서는보다나은의치의유지력과간편함을장점으로하는기능적변연형성에의한인상채득으로총의치를제작하여좋은결과를얻었기에이를보고하고자하는바이다. Ⅱ. 본론 ( 인상채득법 ) 1. 환자와술자의자세와위치 좋은인상의채득을위해서는환자나술자의좋은자세가요구된다. 환자는 upright position으로앉아있어야하며머리는몸과일직선상에있어야한다 ( 그 515

림 1). 하악인상채득시환자의입의높이가술자의어깨정도에위치하게하고, 술자는환자의전방우측에위치한다 ( 그림2). 상악인상채득시에는환자의입의높이가술자의팔꿈치에오도록하고술자는환자의우측의약간뒷편에위치한다 ( 그림3)(4). 2. 일차인상 의치지지조직인골은형태가다양하며또그것을덮고있는연조직은두께와 consistency가다양하다. 그래서어떤조직은인상채득시쉽게변형이되고어떤것들은쉽게변형이되지않기도한다. 하나의인상으로정확한의치상의연장과변연조직의적절한변위를얻기는어렵다. 그래서일차인상에서는몇가지해부학적인구조의인상을얻는데주목적이있다. 이때변연조직이어느정도과도히연장되는것은허용된다. 그리고이차인상 ( 최종인상 ) 은의치의유지를위한더욱정확한변연조직의변위를얻는데에주목적이있다. 다시말하면일차인상의목적은의치의지지조직과구강전정전체의인상을채득하고무치악의몇가지중요한 landmark를얻는데에있다 (2). 이러한목적을충족시키기위한일차인상재료로써는그점도나조작의편리성을비추어 modeling compound가가장적당하다고볼수있다 (13). 먼저금속 tray상에서 Compound 인상을채득한다 ( 사진1, 2). Compound 인상체상에 alginate wash 인상을채득하기위해, 과도한 compound을제거하고변연부위는 2mm정도삭제를하며 undercut을제거하고하악에서는 mylohyoid muscle의수축을허용하기위해그부위의설측내면을 2 3mm정도깍아준다 ( 사진3, 4). 이위에 alginate wash 인상을채득하는데, 이과정은더자세한인상체를얻고 mylohyoid muscle의수축을인기하도록하기위함이다. Compound tray 내면에 adhesive(hold spray) 를뿌린후통상적인 alginate의 W/P ratio보다묽게하여인상을채득한다. 인상체를구강내에서제거하여필요한 landmark 가나와있는지확인한다. 하악에서는 mylohoid riage, retromolar pad, external oblique riage가 < 그림 1> 인상채득시환자의자세 < 그림 2> 하악인상채득시술자와환자의자세 < 그림 3> 사악인상채득시술자와환자의자세 516

1 5 2 6 사진 1, 2 : 상, 하악의 compound 인상체. 사진 5, 6 : Compound 위에 alginate wash 인상을채득한상, 하악의일차인상체. 3 나와야하며, 모든 frenum이인기되어야하고 retromylohyoid fossa로의연장이완전해야하며, 또한수축된mylohyoid muscle이인기되어있어야한다 ( 사진5). 상악에서는 alveolar ridge, hamular notch로의연장, vestibular reflection, tuberosity sulcus로의연장, 순측과협측의 frenum에대한기록이완전해야하며특히구개에서는 vibrating line 까지연장되어져야한다 ( 사진6). 4 사진 3, 4 : 과도한 compound 와변연부위를삭제한상, 하악의 compound 인상체. Mylohyoid muscle 의수축을위해설측내면이삭제되어있다. 517

3. 개인용 tray 제작 개인용 tray는일차인상에서얻어진 cast상에서자가중합형레진으로제작한다. 개인용 tray 에는 spaced tray와 close fitting tray가있는데 spaced tray는 plaster로상악인상채득시사용하고 silicone rubber base나 ZOP로인상을채득할때나인상채득시에는 close fitting tray를사용한다. 개인용 tray의경계는 sulcus쪽변연부위에서는점막이 sulcus쪽으로 turn out 하기시작하는부위인 tissue reflection point를따라설정한다 ( 그림4)(2). 상악 tray의후방경계는 hamular notch 1mm후방, fovea palatina의 2mm후방에설정하고, frenum부위에서는 1mm정도의 clearance를부여해준다 ( 사진 7). 하악 tray에서는 retromolar pad를피개하고 external oblique ridge의외측 1mm부위에설정한다. Mylohyoid muscle부위는공간을형성해주어서인상채득과정중근육수축이자유로이이루어질수있게해준다 ( 사진8). < 그림 4> 상, 하악모델에서의 tissue reflection point 4. 2차인상이차인상 ( 최종인상 ) 의목적은유지력있는의치상을제작하는데있다. 유지력있는의치상은다음과같은조건을만족시켜야한다. 사진 7, 8 : 상, 하악의 individual tray. 518

1) 변연에서 sealing이일어날수있는 displaceable tissue위에놓이도록연장되어져야한다. 2) 변연에인접한조직은 sealing을위해서적절히변형되어야한다. 3) 의치상은하방조직과가능한밀접하게접촉하여야한다. 4) 최대한의피개가되도록연장되어야한다. 그러나이러한목적을달성하기위한조직의 displacement의양은인상채득시사용되는재료의특성과조직의성질에달려있다고볼수있다 (2). 이차인상채료로사용되는재료는 plaster of paris, zinc oxide eugenol paste, irreversible hydrocolloid, polyvinyl siloxane, polysulfide, polyether, tissue conditioner등여러가지가있다 (20). 대개상악은 plster, 하악은 ZOP로인상을채득하는것이이상적이라고볼수있다. 하지만사용하기편리하고그성질에있어크게떨어지지않는 polyvinyl siloxane의 regular type을상, 하악인상채득에주로사용하였다 ( 사진 9) (2, 14). 인상채득전먼저개인용 tray를구강내시적하여확인한다. 과잉되는부분은제거해내고모자라는부분은 low-fusing modeling compound를첨가하여보충하다. 하악에서는 tray의후방이 sealing을얻을수있도록 retromolar pad의 glandular part까지연장되어있어야하고, external oblique ridge는 dense cortical bone으로구성되어있어가능한많이피개되는것이좋다. Masseter와 temporal muscle은의치변연에대해직각으로주행하기때문에수축시변연주위점막에손상을줄수있다. 따라서이근육이영향을받는 retromolar pad와 external oblique ridge 사이의부위는치조골능에대해약 45 의각을갖도록비스듬히 trimming해주어야한다. 또한환자로하여금연하, 입술핥기등을시켜 mylohyoid muscle을수축시켜이때 tray의움직임이있는지확인한다. 또, retromyloid fossa쪽으로연장되어있는지도확인한다. 상악에서는 palate에 indelible pencil로 vibrating line을표시하여 tray의후방경계를이곳에맞춘다. 또한, 입술과뺨을들어올려 sulcus 사진 9 : 인상채득에사용된 polyvinyl siloxane impression material(regular type). 사진 10 : 하악인상채득시의올바른혀의위치. reflection까지 tray의변연이연장되었는지확인한다. 하악의최종인상채득시행하는기능적변연형성은먼저입을크게벌려서 temporomasseteric notch부위에서 masseter와 temporal muscle의작용을인기하고, 연하운동과유사한 K 발음을하게하여 lingual flange의형태와길이를결정하고, 혀를약간전방으로내민상태에서이완시켜서 mylohyoid muscle의수축을인기하도록한다 ( 사진10). 하악인상채득후필요한landmark가다나왔는지확인한다. 하악에서는 retromolar pad, external obligue ridge, retromylohyoid fossa등이인기되어야하며, temporal muscle과 masseter muscle이침범되지않아야하고, 순, 협측 sulcus reflection이올바르게 519

11 12 사진 14 : 최종인상체의변연부위. 사진 11, 12 : 하악의최종인상체. Mohyoid muscle 의수축이잘인기되어있다. 시하므로다시 tray를 trimming해야한다. 변연이불완전하게형성되어있으면 low-fusing compound 로 tray의변연부위를첨가한다. 상악에서는입을한번크게벌려 tuberosity부위의 sulcus에서 coronoid process의전방운동을인기하는정도로기능운동을인기한다. 그리고역시제거된상악인상체에서필요한 landmark가나와있는지확인한다. 순, 협측의 vestibular reflection, hamular notch와 vibrating line을포함한 palate 가기록되어야한다 ( 사진13, 14). Ⅲ. 총괄및고안 사진 13 : 상악의최종인상체. 되어야하고, mylohyoid muscle은수축된상태로기록되어져야하며, 전방설측변연은 sublingual papilla까지연장되어야한다 ( 사진 11, 12). 인상체의변연부위에서 tray가보일때는과도히연장됨을암 무치악상태를총의치로수복하는방법은구강점막에서지지와유지를얻어야한다는점에서다른보철술식과큰차이가있다. 따라서무치악의잔존치조제를비롯한구강점막을인기하는인상채득과정이총의치치료에있어가장중요하다고볼수있다. 구강조직은연조직이므로사용하는인상재나인상채득시가하는힘에따라그상태가다르게인기된다. 또한점막의상태에따라, 즉골에단단히부착된점막, 골에서떨어져자유로운운동이가능한점막에따라인상채득에의한조직의 displacement가차이가난다. 특히변연부위의조직은dispacement가잘일어나는조직이며, 520

주위의근육의활동에따라그움직임이활발하다. 총의치인상채득법은학자에따라그방법이매우다양하다. 먼저인상채득시가한 pressure의양에따라기능시의점막의상태로인상을채득하는가압인상법 (pressure technique) 이있으며, Page (6) 에의해주창된조직의안정시의상태를인기하는무압인상법 (nonpressure technique또는 mucostatic technique) 이있고, Boucher (7) 에의해주창된선택적가압인상법이있다. 또한 tray를술자의손으로잡고인상을채득하는 open mouth technique과환자가폐구한상태에서인상을채득하는 closedmouth technique이있다. 또의치의변연을형성하는방법에따라인위적인 muscle trimming을이용하는 manual manipulation method, 기능적이고생리적인변연조직의운동을인기하려는 functional method (8) 가있는데, Chase (9), Trude등 (10) 에의해주창된 dynamic impression은 flow가좋은인상재를장시간구강내에장착하여변연조직의완전한기능적운동을채득할의도로주장되기도하였다. 이러한다양하고때로는극단적으로대립되는총의치인상채득법은나름대로의장단점을가지고각각성공적으로적용되어왔다. 그러나, 현재까지사용되어오는인상채득법은거의대부분변연조직의연장이짧아져유지가떨어지는의치상이만들어질수있다는점을커다란단점으로들수있다. 이에대해 1968년 Neil과 Nairn (12) 이그들의공저 Complete Denture Prosthetics 에언급한변연형성법은실제필요한기능만변연조직에서인기할수있도록고안되어있다. 이논문에서언급된방법은이들의방법에근간을두고있으며그특징과편의상, 기능적변연형성법 이라명명하였다. 이인상채득법은기본적으로기능적가압인상채득법에기초를두고있어최대한으로연장된일차인상에의한 cast상에서제작된개인용 tray를이용하였는데, tray의경계를 free movable mucosa가시작되는지점인 tissue reflection point에둠으로써변연조직은순수한인상재에의해서만인기되도록하였다. 이방법에서이용한기능적운동은, 상악에서는입을벌렸을때나타나는 coronoid process의전방운 동, 하악에서는역시입을크게벌렸을때의 temporal muscle과 masseter muscle의수축운동, K 발음을이용한연하운동시의근육수축, 그리고혀로음식물을받아들일수있을정도즉, 하악절치연까지전방이동시켜나타나는 mylohyoid muscle의수축운동등이다. 따라서개인용 tray가잘제작되어있으면매우쉽고편리한방법이라고생각되며필요이상의근육운동을인상채득과정에서배제함으로써최대한의의치상연장을이루어더욱유지력있는의치를제작할수있는방법이라고생각된다. 이방법에있어가장어렵고또중요한것은하악인상채득시혀의위치에대해환자의협조를구하기가어렵다는점이다. 인상채득시의혀의위치와자세는혀를하악의절치연정도까지내민상태에서혀의 body자체를이완시킨상태여야한다 ( 사진10) (2, 8). 이때 mylohyoid muscle이수축된상태로인기될수있다. 이러한상태는인상채득시의환자의위치와자세가큰영향을미치며환자로하여금반복적인훈련을시킬필요가있다. 때문에환자의자세즉하악인상채득시 upright된자세가매우중요하다 ( 그림1)(2). 이근육은연하등의기능시수축하여구강저를거상시키므로이근육의수축을인기해내지못하면의치가기능시안정을잃게되다 ( 그림5) (2, 23, 18). 만약혀가 relax 되지않고혀의 intrinsic muscle만수축되어혀의끝만내민상태로인상이채득되면 mylohyoid muscle 의수축이반영되지않아하악의치의연장에실패를가져오는가장큰원인이된다. < 그림 5> Mylohyoid muscle의안정시와수축시의위치 521

15 17 16 18 사진 15, 16 : 상악의최종인상체와의치상의비교. 동일한형태를하고있다. 사진 17, 18 : 하악의최종인상체와의치상의비교. 동일한형태를하고있다. 19 결과적으로최종인상체는최종의치상과동일하게된다 ( 사진15, 16, 17, 18). 이렇게기능적변연형성에의해제작된의치는동일한환자에서인위적인근육조정에의해제작된의치보다더연장된변연부위를얻을수있었으며 ( 사진 19, 20). 따라서유지력또한증가된의치를얻을수있었다. 더연장되고두터워진의치의변연부위로인하여초기에느끼는환자의이물감이나심미적인문제는이방법의단점으로거론될수있다고할수있겠으나, 이러한문제점들은 delivery 20 사진 19, 20 : 동일환자에서기존의 manual muscle trimming 에의한의치와 functional border molding technique 에의해새로제작된의치의비교. 기존의의치보다새로제작된의치의의치상이더연장되어있다. 522

혹은의치장착후초기내원시에 Fit Checker(GC Co.) 나 pressure indicating paste등을이용하여과도하게압박되는부위를삭제해주면쉽게해결될수있을것으로사료되며, 기능적인측면을중시하여의치를제작하려한다면, 기능적변연형성에의해증가된유지는이러한의도에잘부합된다고생각한다. Ⅳ. 결론 총의치제작시변연조직의생리적이고기능적인운동만인기하려는기능적변연형성법을이용하여인상을채득한결과다음과같은결론을얻었다. 1. 기능적변연형성법에의해채득된인상은더욱연장된의치상을얻을수있었고, 따라서의치의유지도증가되었다. 2. 기능적변연형성법은시행하기가쉽고간단하며시간을절약할수있는방법이다. 3. 기능적변연형성법에의한인상은다소두터운변연을형성하기도하였지만, 반면더나은변연 sealing을이룰수있었다. 4. 하악의인상에있어서하악의치의유지를얻기위한적절한 mylohyoid muscle의수축을인기하는것이매우중요하다. 참고문헌 1. Hickey, J. C., Zarb, G. A., Bolender, C. L. : Boucher s Prosthetic treatment for edentulous patients. 9th ed., St. Louis, Mosby Co., 1985. 2. Neill, D. J., Nairn, R. I. : Complete den-ture prosthetics, 3rd ed., London, Wright Co., 1990. 3. Levin, B. : Impressions for complete dentures. Chicago, Quintessence publising Co., 1984. 4. Maison, W. G. : Denture outline form. J. Am. Dent. Assoc. 59 : 938-943, 1959. 5. Stansberry, C. J. : The negative pressure method of impression taking. J. Am. Dent. Assoc. 2 : 438, 1925. 6. page, H. L. : Mucostatics. Chicago, Harry L. Page, 1946. 7. Boucher, C. O. : Impression for complete dentures. J. Am. Dent. Assoc. 30 : 14, 1943. 8. Barone, J. V. : Physiologic complete denture impressions. J. Prosthet. Dent. 13 : 800-809, 1963. 9. Chase, W. W. : Tissue conditioning utilyzing dynamic adaptive stress. J. Prosthet. Dent. 11 : 804-815, 1961. 10. Trude, G., et al. : Dynamic impression methods. J. Prosthet. Dent. 15 : 1023-1034, 1965. 11. Smith, D. E., Toolson, L. B., Bolender, C. L., Lond, J. C. : One-step border molding of complete denture impressions using a polyether impression material. J. Prosthet. Dent. 41 : 347-351, 1979. 12. Neill, D. J., Nairn, R. I., Complete denture prosthetics. 1st ed., London, Wright Co., 1968. 13. Trabaglini, E. A. : Alternative procedures for impressioning the edentulous mouth(i). Quintessence Int. 9(7) : 35, 1978. 14. Woelfel, J. B. : Contour variations in impression of one edentulous patient. J. Prosthet. Dent. 12 : 229-254, 1962. 15. Basker, R. M., Spence, D. : Some properties and clinical use of a border trimming material. Br. Dent. J. 140 : 138-142, 1976. 16. Bolouri, A. : The use of wax and self-curing acrylic resin in border molding. J. Prosthet. Dent. 37 : 89-91, 1977. 17. Smutco, G. E. : Making edentulous 523

impressions. D. C. N. A. 21 : 261-269, 1977. 18. Rapuano, J. A. : Technigue for recording the lingual flange of a mandibular complete denture. J. Am. Dent. Assoc. 77 : 605, 1968. 524

=Abstract= COMPLETE DENTURE IMPRESSION BY A SIMPLE FUNCTIONAL BORDER MODING Hwang Euy Hwan, Lee Jeong Yol, Shin Sang Wan, Suh Kyu Won Department of Dentistry Prosthodontics, College of Medicine, Korea University Impression taking is a very important procedure in complete denture fabrication for reproduction of the tissue surface from which obtain retention and support of denture base. Therefore, we can not construct retentive denture without precise impression taking. Retention in complete denture can be obtained by the closest contact between denture base and underlying tissue, maximum coverage and proper displacement of the border tissue for peripheral sealing. Therefore, it is very important to take impression of the border tissue displaced properly. Nowadays, impression of the border tissue is mainly taken by the border molding techniques by means of manual muscle trimming, but due to various muscle trimming methods as clinicians, it is difficult to select proper method. This technique is also bodersome to do and time-consuming procedure. Retention is also likely reduced, because of the recording excessive muscle movement then actural physiological border tissue movement. Therefore, the impression technique that records actual physiologic functional muscle movement is helpful to increase denture retention and easy to do. We named this technique a functional border molding technique. This technique is originally introduced by D.J.Neill and R. I. Nairn in 1968. We tried to fabricate complete denture by the impression by means of functional border molding technique for better retention and the convenience, and obtained good results. 525