만성호흡기질환예방관리현황과 관리방향 건국대학교 의학전문대학원 유광하
한국만성기도질환유병률 한국 COPD 유병률 40세이상인구의 14.6% 65세이상인구의 30.2% (2012년국민건강영양조사기준 ) 2010년국내 40세이상인구 2,400만명 Prevalence of airflow obstruction 이중 COPD 환자 : 330 Total 만 (14.6%) Male Female Prevalence (%) Prevalence (%) Prevalence (%) ³ 40 yr 14.6 23.4 7.9 ³ 65 yr 30.2 53.9 17.2 2012 년국민건강영양조사, 보건복지부
Definition of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD: 만성폐쇄성폐질환 ) PFT: post-bd FEV1/FVC < 0.70 and FEV1 < 80% predicted 대한결핵및호흡기학회 COPD 진료지침 2014
유해가스의흡입에의해발생 만성기관지염 폐기종
COPD 자연경과 비가역적 회복되지않는다 FEV 1 (% of value at age 25) 100 75 50 25 Smoked regularly and susceptible Dyspneato its effects Disability Death 0 25 50 75 Age (years) Never smoked or not susceptible to smoke Stopped at 45 Stopped at 65 1/1648/2/fig 1 Fletcher & Peto. Br Med J 1977; 1: 1649
Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, U.S., 1965-1998 Proportion of 1965 Rate 3.0 2.5 Coronary Heart Disease Stroke Other CVD COPD All Other Causes 2.0 1.5 1.0 0.5 0 59% 64% 35% +163% 7% 1965-1998 1965-1998 1965-1998 1965-1998 1965-1998 Source: NHLBI/NIH/DHHS
전세계 COPD 사망율추이 심혈관질환 (Ischemic heart disease) 1990 2020 뇌혈관질환 (cerebrovascular disease) 급성기도감염 (Lower resp infection) 위장염, 설사병 (Diarrhoeal disease) 주산기장애 (Perinatal disorders) 만성폐쇄성폐질환 (COPD) 결핵 (Tuberculosis) 홍역 (Measles) 교통사고 (Road traffic accidents) 폐암 (Lung cancer) 6th 3rd 위암 AIDS 자살
년도별 COPD 사망율추이
COPD 국내사망률추이 인구 10 만명당 http://kostat.go.kr 2011 년통계청사망통계원인
국내 COPD 환자의의료이용사용현황을조사함 2006~2010 5 년간변화량확인 2009 년의료자원이용 <Definition: 1,2,3 항목모두만족 > 1) COPD (J43-44: J41, J430, CB 제외 ) 2) COPD 약물 7 개중최소 1 개를일년에 2 회이상처방받은경우 COPD 약물정의 (ICS, SABA 단독제외 ) - ICS+LABA - LAMA - LABA - SAMA - SABA+SAMA - Systemic bronchodilator - Theophylline v 신환 : 이전 3년간심평원자료에서 COPD 진단명이없었던환자 (2009 년 ) Int J Tuberc Lung Dis 2014;18:737
구분 2006 (n=174,879) 2007 (n=181,310) 2008 (n=193,985) 2009 (n=192,490) 2010 (n=190,598) N % N % N % N % N % 성별 ( 남 ) 106,974 61.2% 112,596 62.1% 119,773 61.7% 121,410 63.1% 124,246 65.2% 연령 68.7±10.25 68.94±10.28 69.1±10.31 69.3±10.32 69.47±10.29 Adm (ever) ER (ever) PFT (ever) CXR (ever) 58,673 33.6 61,937 34.2 67,528 34.9 66,877 34.7 67,574 35.5 30,805 17.6 33,014 18.2 36,579 18.9 37,617 19.5 38,384 20.1 57,269 32.7 63,903 35.2 68,064 35.1 70,118 36.4 72,428 38.0 70,148 40.1 72,773 40.1 74,457 38.4 72,685 37.8 69,510 36.5 Int J Tuberc Lung Dis 2014;18:737
1차 and 2차 (n=185,393)* 3차 (n=134,722)* Total (n=192,496) SUM % SUM % SUM % 전체 119,440,512,382 45.3% 164,441,673,497 45.5% 283,871,427,689 45.4% Total cost 263,793,965,138 100.0% 361,432,123,337 100.0% 625,177,931,608 100.0% 외래 Total cost 185,298,306,191 100.0% 158,755,214,439 100.0% 344,038,828,145 100.0% 입원 Total cost 78,495,658,947 100.0% 202,676,908,898 100.0% 281,139,103,463 100.0% Int J Tuberc Lung Dis 2014;18:737
2006년 (n=174,879) 2007(n=181,310) 2008(n=193,985) 2009(n=192,496) 2010(n=190,598) 전체 470,225,061,583 517,086,966,615 579,712,684,144 608,997,612,977 639,131,539,851 입원 207,864,555,903 236,230,326,177 266,020,698,438 272,554,913,842 287,868,708,243 외래 262,360,505,680 280,856,640,438 313,691,985,706 336,442,699,135 351,262,831,608 +35% 원 (kw, 억 ) Int J Tuberc Lung Dis 2014;18:737
2010 년국내 40 세이상인구 2,400 만명이중 COPD 환자 : 330 만 (14.6%) 병원내원환자수 : 182,147 ( 중증이상 6% 환자 ) 비가역적이고진행하는질환 Respirology 2011;16:659
환자인식도조사 10 년이상흡연한잠재적환자군을대상으로 COPD 에대한증상설문후질환연상 대한결핵및호흡기학회 factsheet 2009
국건영 COPD 환자중의사에게진단받은비율 국건영 COPD 환자중의사에게치료받은비율 국건영 COPD 환자중 COPD 인지율
COPD 병기별비용현황 전국 8 개병원
급성악화 잦은악화 삶의질저하 사망률증가 염증악화 악화반복 질환진행 입원률증가 Adapted from: 1. Wedzicha JA & Seemungal TA. Lancet 2007;370:786-796. 2. Donaldson GC & Wedzicha JA. Thorax 2006;61:164-168.
N= 304 men with COPD 5yr f/u cohort study HR: 4.13 ( 3 exa) Thorax 2005;60:925
Epidemiological review and prospective observation of COPD in South Korea (EPOCHE) EPOCH study 1,114 Pts from 46 site in Korea 1yr retrospective and 1yr prospective study Mean 1.7±1.2 events/ subject 1 ~ 8 events/ year GOLD 1 (n=135) GOLD 2 (n=473) Prospective GOLD 3 (n=260) GOLD 4 (n=52) Pulmonary function test 1) FEV 1 (%) 79.5 59.9 38.2 23.1 FEV 1 /FVC (%) 58.4 49.7 40.1 32.7 Frequency of COPD exacerbation 1.5±1.1 1.8±1.3 2.2±1.8 2.7±2.7 1 24 (13.4) 85 (47.5) 57 (31.8) 13 (7.3) 2 6 (4.4) 59 (43.4) 55 (40.4) 16 (11.8)
Exacerbation/patient-years Optimal study LAMA: 1.61 0.97 LABA LAMA+LABA: 1.75 P=0.02 0.93 ICS P=0.002 LAMA+LABA+ICS: 1.37 (No difference between All groups) Ann Intern Med 2007;146:545
COPD 약물치료 Medications in each box are mentioned in alphabetical order, and therefore not necessarily in order of preference Patient First choice Second choice Alternative choices A SAMA prn or SABA prn LAMA or LABA or SABA and SAMA Theophylline B LAMA or LABA LAMA and LABA SABA and/or SAMA Theophylline C ICS + LABA or LAMA LAMA and LABA PDE4-inh. SABA and/or SAMA Theophylline D ICS + LABA or LAMA ICS and LAMA or ICS + LABA and LAMA or ICS+LABA and PDE4-inh. or LAMA and LABA or Carbocysteine SABA and/or SAMA Theophylline Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011. LAMA and PDE4-inh. Available from www.goldcopd.org
COPD 환자 1 인당약물사용개수 2009 N SUM MEDIAN MEAN** 2009 년 (n=192,496) ICS 5,348 30,136 4 0.17 ICSLABA 63,327 279,670 3 1.60 LAMA 54,601 354,738 5.94 2.03 SAMA 10,396 51,716 3 0.30 SABA 33,913 197,516 2 1.13
SeWon Lee Risk of ER visit Risk of hospitalisation Risk factor of high medical utilisation cost Respi Medi 2013
국내현황종합 COPD 는우리나라사망원인 7 위, 13 년 7,074 명이 COPD 로사망, 전체사망의 2.7% 차지 유병규모 및 질병부담 40세이상 COPD 유병률 13.5% 사망률및유병률높음 남성에서의유병률특히높음 20.6% 65세이상에서의 COPD 유병률높음 31.5% COPD환자 354만명추정 질병부담높다 COPD 질병부담 (DALY) 는남자7위 (550) 여자3위 (476) 의료비및진료인원 13 년기준 70 세이상고령자의진료인원은 24 만명으로전체진료인원의 35.3% 를 차지하였으며, 특히 70 세이상남성은최근 5 년간약 2 만명이증가 COPD 인지율낮음 COPD 유병자 100 명중 3 명만질환이있다는것인지 (2.9%) 지침에따른적정관리 미흡 폐기능검사수행률저조 (32%) 흡입용기관지확장제처방률낮음 ( 메틸잔틴유도체 68.2%, ICS/LABA 복합제 29.8%) 질환 관리 질환자의건강행태불량 COPD 환자 3명중 1명은현재흡연자 (24.1%) 상급종합병원중호흡재활프로그램을개발하여시행하는병원은 25% 불과 생존율향상에필수적인서비스의활성화및 호흡재활치료를경험한 COPD 환자는 0.1% 질관리 ( 호흡재활, 가정산소 ) 1,2급호흡기장애인의가정산소사용률은 55.4% 불과
2010 년부터 2012 년까지매년 200 억정도의연구비투자 : 천식 44%, 아토피피부염 32%, COPD 19%, 알레르기비염 4% 대학, 산학연계, 민관공동연구로진행되고산발적으로분산되어연 구됨 2012 년부처별연구비투자현황 : 미래창조과학부, 보건복지부, 산 업통상자원부, 교육부등 9 개의부처에서개별적으로연구비를지원 * 상대적으로적은투자 * 낮은관심도
미국 Healthy people 2020 - Department of Health and Human Services (HHS) - 매 10 년단위국가적인공중보건및건강증진계획으로건강증진사업의목표를설정 - 예방, 감지, 치료, 교육을통한호흡기건강증진을목표로함 - COPD 의효과적인예방방안의부재, 유병률및예방가능위험요인에대한국가적목표수립및모니터링미흡등이문제점으로지적 구분 목표 COPD 환자의활동제한완화 COPD 질환성인사망률감소 COPD COPD 질환입원환자감소 COPD 질환응급방문감소 비정상폐기능성인중폐쇄성질환진단증가
CDC - 2010 년 COPD 질환관련미국공중보건현황을진단하고 COPD 의예방및관리를위한 Public Strategic Framework for COPD Prevention 을발표 1) 감시와평가영역목표 : COPD 관련자료의수집, 분석, 보급및보고강화 2) 연구및예방전략목표 : COPD 진전, 예방, 치료에대한이해도개선 3) 프로그램과정책영역목표 : COPD 관련이해관계자들간의효과적인협력증진 4) 소통영역목표 : COPD 환자와가족, COPD 위험군, 보건의료인, 요양기관, 미디어, 의사결 정자, 정책결정자, 국민들의 COPD 에대한인지도고취 영역 목표및전략내용 Goal 1. COPD 관련자료의수집, 분석및보고강화 감시와평가 (Surveillance and Evaluation) Strategy 1 Strategy 2 Strategy 3 Strategy 4 현재이용가능자료의적극적활용기존조사자료에서새로운자료수집개발의료서비스자료의수집, 분석및보고하는연방정부의능력함양기관이 COPD 감시대상을선정감시를수행하도록권장 Goal 2. COPD 진행, 예방치료에대한이해도개선 연구및예방전략 (Public Health Research and Prevention Strategies) Strategy 1 Strategy 2 Strategy 3 흡연과사업장노출외 COPD 환경적위험요인평가수행 COPD 진단과치료, 천식과 COPD 의연관성, 심혈관질환, 뇌졸중, 당뇨와같은동반질환과관련한의료행태평가 COPD 예방을위한구체적인보건학적연구의필요확인
영역 프로그램및정책 (Program and Policies) 소통 (Communication) 목표및전략내용 Goal 3. COPD 와관련하여이해당사자들간의효과적인협력을증진 Strategy 1 Strategy 2 Strategy 3 국가, 정부, 지역수준에서담배규제프로그램과 COPD 관련프로그램간의협력체계를강화 국가차원의 COPD 액션플랜개발 COPD 위험감소를위한사업장프로그램과정책개발 Goal 4. COPD 환자와가족, COPD 위험인자를지닌자, 보건의료인, 요양기관, 미디어, 의사결정자, 정책결정자, 국민들의 COPD 에대한인지도고취 Strategy 1 Strategy 2 COPD 환자, 위험인자, 가족, 보건의료인, 공급자, 미디어, 의사결정자, 정책결정자, 국민을위한교육자료개발을위해적절한파트너쉽형성 COPD 를위한현행진단기준 (spirometry 이용과치료옵션포함 ) 에대한상호소통을위해의료조직과의협력
영국 Department of Health - 2005 년부터 COPD 유병률을낮추고 COPD 진료와성과를향상시키 기위한많은전략을도입 1. 예방 1) 유병률이높은지역을선별하여건강행태변화를위한지원 2) 폐건강에대한중요성홍보 3) 폐질환의위험요인에따른전략수립 4) 우선대상집단선정 5) 환경요인에대한이해증진 6) 고위험군에게 spirometry 검사시행
2. 조기발견 (Early identification) 1) 고위험군선정과조기발견을위한맞춤형접근 2) 정확한진단 3) COPD 등록체계개발 4) 정보제공 3. 양질의진료와지속적인관리 (High-quality and support following diagnosis) 1) 만성질환관리모형의일환으로 COPD 통합진료제공 2) 주기적인의무기록검토 3) 근거중심의치료와관리 4) 운동과호흡재활 4. 생애말기서비스에대한접근성강화 (Improving access to endof-life care services) 5. 제도적측면 6. Quality and Outcomes Framework(QOF)
국내관리목표 1. 예방, 조기 COPD 환자발굴 - COPD 인지도향상 / 질환홍보 - 금연 - 작업장및환경관리 - 생애전환기건진에폐기능검사도입 - 고위험군환자발굴 : 일차병원 - 폐기능정도관리 2. 중증환자의급성악화, 사망률감소 - 진료지침확산 - 산소치료, 재활치료 3. 성과지표관리 - 사망률 - 의료자원이용, 의료비사용
전체 (40세이상 ) 남자 여자 대상자수 2501 1056 1445 정상 86.6 (0.9) 80.6 (1.5) 92.1 (1.0) GOLD 1 5.3 (0.6) 8.0 (1.0) 2.9 (0.6) 94% GOLD 2 7.4 (0.6) 10.1 (1.1) 4.8 (0.8) GOLD 3 0.7 (0.2) 1.2 (0.4) 0.2 (0.1) GOLD 4 0.1 (0.1) 0.2 (0.1) 0.0 (-) Total 13.4 (0.9) 19.4 (1.5) 7.9 (1.0) Respirology 2011;16:659
Copenhagen City Heart Study + Copenhagen General Population Study N= 6,628 COPD Pts for average of 4.3 yrs f/u Exacerbation Mortality AJRCCM 2012;186:975
14 Large clinical data Vs placebo arms 3~11 f/u study Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2012;7:95
LHS: 5,887 smoker who did not regard themselves as ill Mild to mod. lung function impairment. Outcome: rate of decline in FEV1, respiration and CV mortality SI-A, SI-P, UC for 5yr Fatal/nonfatal CVD event Smoking cessation is most effective and cost-benefit intervention in COPD patietns Am J Respir Crit Care Med 2002;166;333
Severe COPD: Inc. mortality, medical cost, AEx High grade COPD: 3 차병원치료 + Triple therapy or OCS +LAMA (or ICS+LABA) International J COPD 2013:8
체계적관리방향
만성폐쇄성폐질환의예방및관리정책우선순위결정 Delphi 조사 1. COPD 예방및관리를위한정책과제도출 2. 관련전문기관또는학회의의견수렴 3. 전문가자문회의를통한전문가델파이조사항목개발 1) 관리기반강화 (4) 2) 예방및위험요인감소 (9) 3) 조기발견및진행억제 (11) 4) 적정치료와재활 (14) 4. Delphi 조사시행
정책우선순위 ( 중요성, 파급효과, 실행방안, 수행역량 ) 영역과제명전체순위 예방및위험요인감소 COPD 대국민홍보 1 적정치료와재활흡입치료활성화 ( 진료지침치료 ) 2 조기발견및진행억제 COPD 조기검진도입 3 조기발견및진행억제 COPD 교육비보험수가신설 4 조기발견및진행억제 COPD 흡입제교육보험수가신설 5 예방및위험요인감소조기흡연시작차단 6 적정치료이동용산소치료보험급여 7 적정치료주기적인폐기능검사 8 적정치료일차의료기관 COPD 진료지침활성화 9 조기발견및진행억제금연교육및금연약제제공 10 조기발견및진행억제폐기능검사정도관리 11 조기발견및진행억제개원가를위한 COPD 진단도구개발 12 적정치료중증및응급상황진료지침개발 13 예방및위험요인감소날씨와대기오염상태에대한정보제공 14 조기발견및진행억제예방접종률향상 15 관리기반강화국가차원의 COPD 액션플랜개발 16 관리기반강화국가감시및통계산출기반구축 17 ~ 관리기반강화보건소전담인력양성을통한예방및관리사업활성화 38
체계적관리방향 1 차예방 ( 예방 ) 2 차예방 ( 조기진단, 조기치료 ) 3 차예방 ( 적정관리, 악화예방 ) - COPD 환자발굴 - COPD 자가관리 - 진료지침에의거한적정치료 : 인센티브 모형의개발 확진 프로그램운영 - 질환교육, 흡입제교육, 응급시교육 및치료와의연계 교육자료개발 COPD 자가관리프로그램운영 - 생애전환기건진 - 질환에대한안내 응급상황관리 프로그램추가 투약방법 ( 흡입제사용 동반질환관리 - 고위험직업 방법등 ) - 중증환자관리 - COPD 고위험군 주기적검사 건강생활지원 ( 상담및 가정산소패키지개발 대상질환, 교육 - 금연서비스연계 집합교육프로그램등 ) 이동식산소발생기급여화 연계 - 호흡재활프로그램개발 - 응급상황대응서비스 - 대국민홍보사업강화 - 인지도향상프로그램 - COPD 환자등록사업 - 코호트, 심평원, 사망자료등빅데이터연동 - 로고, 통일화된홍보전략 [ 의료 ] - 시범사업 - 일차의료환경의 - 일차의료환경에서의 - 응급환자적정관리 적정진단 적정관리 급성악화 COPD 환자발굴 적정처방 : 흡입치료 - 환자등록코호트사업 : 일차의료기관 / 호흡기전문 모형의적용 활성화 병원과연결 - 폐기능검사 환자지속관리 권역별호흡기전문질환센터 : 호흡기응급상황에대한 적정성유지 자가관리교육및상담 임상경로개발및적용 - 조기흡연차단 동반질환평가및관리 COPD 환자산소경보카드 (oxygen alert card) 등
질병관리본부 COPD 과제 2013 1. 만성폐쇄성호흡기질환예방관리추진전략개발및조사체계제시 2014 1. 조기및경증 COPD 환자의효과적인발굴및중재방법에대한연구 2. COPD 예방관리종합대책개발 2015 1. COPD 환자의호흡재활치료비용효과평가및국내의료환경에서의활성화전략개발 2. COPD 고위험군에대한맞춤식홍보툴킷 (campaign toolkit) 개발및활용방안연구 3. COPD 환자의가정산소치료적정관리방안연구
1993 Ministry of Social Affairs and Health in Finland Create action plan to guideline implementation 10 yr program Goals 1. Recovery early asthma 2. Feel well their activity 3. Decline severe asthma (40% to 20%) 4. Dec. No of bed by 50% 5. Recudtion annual Tx cost by 50% Commitment to the programme (Pulmonary physicians) Pharmacists education Thorax 2001;56:806
Increase the role of primary care physician (PCP) Visit to specialist unit: 20% dec. 85% of PCP : take part in educational session. (82% get adequately training for Dx and Tx) Payment by the sickness insurance: dec. by 39% Thorax 2001;56:806
Index (1981 = 100) 400 350 300 250 200 150 100 50 Proportion of asthmatic patients in the population Death rate due to asthma among asthmatic patients Days in hospital due to asthma among asthmatic patients Asthma in Finland 1981-2001 75% increase in growth in the number of users of ICSs 1994~1999 0 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 Thorax 2001;56:806
홍보 보건복지부 / 질병관리본부 관리평가 학회 / COPD 연구회 COPD 중앙운영위원회 의사 / 병협 예방및중증환자관리 일차의료기관 / 조기발견 자료개발 / 진료적정성관리 지침서에근거한진료폐기능정도관리 중증환자관리 코호트및자료관리와성과지료관리 COPD 지역운영위원회호흡기권역센터 보건소금연클리닉