대한소아소화기영양학회지 : 제 12 권부록 1 호 2009 최신지견 장관영양제의임상적적용 한양대학교의과대학소아과학교실 김용주 Enteral Nutrition and Its Clinical Application Yong Joo Kim, M.D., Ph.D. Department of Pediatrics, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea Some pediatric patients who can not eat orally depend on enteral tube feedings, and some patients require more nutrients and calories to achieve the catch-up growth. If a patient is counting on the parenteral nutrition, early initiation of enteral feeding, orally or enterally, is a very good for the intestinal mucosal maturity and motility. There are numerous kinds of formulas and supplements for the enteral feeding for neonates, infants, and children. Depending on the intestinal symptoms, allergic symptoms, requirement of special nutrients, we can choose regular infant formula (milk-based, soy-based), protein hydrolysate formula, amino acid hydrolysate formula, elemental formula. Proper use of these formulas would help for the pediatric patients to recover from their diseases, to facilitate the intestinal mucosal maturity and to achieve their goal of growth. [Korean J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 12(Suppl 1): 27 36] Key Words: Enteral nutrition, Tube feeding, Formula, Pediatric patient 서 장관영양 (enteral nutrition) 이라함은경구로영양섭취를하거나튜브를통해위장이나소장으로영양물을공급하는것을말한다. 정맥영양요법에비하여더안전하고더생리적이며저렴하며부작용도더적다는장점들이있다. 정맥영양으로는공급되지못하는섬유질, 올리고당을투여할수있고, 더욱이장관영양은장 론 접수 :2009 년 10 월 31 일, 승인 :2009 년 11 월 6 일책임저자 : 김용주, 133-792, 서울시성동구행당동 17 번지한양대학교의과대학소아과학교실 Tel: 02-2290-8380, Fax: 02-2297-2380 E-mail: kyjoo@hanyang.ac.kr 점막성장, 유지, 세균이동방지에매우유익한방법이된다 1). 정맥영양요법으로영양을공급받는경우에는혈청단백질의함량이쉽게상승하지않으면서, 열량소모또한많고고혈당이빈번하며사이토카인역치도높아진다 2). 장관영양요법의목표는개체가필요로하는충분한영양분을공급하여성장과발달을도모하는것이다. 시중에는다양한제품이나와있다고연령별 ( 신생아, 영아, 소아 ) 로사용할수있도록분류되어있고 10세이후의소아및청소년은성인용경장영양제를사용하게된다. 27
28 ㆍ대한소아소화기영양학회지 : 제 12 권부록 1 호 2009 경장영양의적응증경장영양의적응증은위장관이기능을유지하지만 (1) 경구섭취만으로는칼로리와영양분의수요를공급하지못하며, (2) 환아연령군에비해 5 10% 의체중감소가있고, (3) 경구영양섭취량이 3 5일이상불충분할것으로예상되는경우, (4) 혈청 albumin 3.5 미만, (5) 현재체중이 ideal body weight (IBW) 의 90% 미만, (6) 연령별신장이 5백분위수미만인경우등이해당한다 3). 대개의적응되는질환들이정맥영양요법의적응질환들과유사하지만반드시위장관의기능이존재해야한다. 대표적인질환들이미숙아, 섭식장애, 심질환, 호흡기질환, 위장관운동질환, 대사항진상태, 신경기능이상등이다. 미숙아의경우재태기간 34주미만이면흡입과삼킴기능이조화롭게이루어지지못하므로경관투여가바람직하며, 34주이상인경우에는잘먹지못하거나호흡기능이좋지않아경구투여가원활하지못한경우에경관투여가고려된다. 미숙아가경장요법을받고있는경우에장관의운동, 호르몬분비, 장점막 barrier를유지하기위해최소한으로투여하는 trophic feeding (20 ml/kg/day) 라는것도이용되는데, 특히정맥요법으로인해간질환이발생한환아들에서효과가있다. 경관투여를집중적투여 (bolus feeding) 으로하는경우가지속적점적주입법보다더생리적이지만환아가잘견디질못하면십이지장이나공장삽관하여연속주입하는방법이추천된다. 그러나후자의경우에는성장속도는좀느려진다 4). 신경계이상이나식도질환으로인해주로발생하는섭식장애환아들에서경관요법이권장된다. 신경계이상이극히심한환아들에서경관요법이오히려사망률을증가시킨다는보고도있지만 5) 대개의경우에는도움이된다. 섭식장애가심하여성장부진이발생한환아들, 그리고위식도역류가매우심한경우에도장기간의경관투여를시행한다. 위장관질환중에서도경장영양요법으로효과를많이보는질환이염증성장질환이다. 크론씨병 ( 소장을포함하는 ) 환아들에서성분영양을투여하여임상적관해상태에속히도달하며성장이촉진된다 6). 긴질환을앓는환아들역시영양질환이발생하기쉽다. 대표적으로담도폐쇄증환아들에서성장장애, 식용부진, 열량소모량증가등이발생하여영양치료가요구된다. 이들에게는 BCAA와 MCT oil이함유된영양을공급해주어야하며영양지표가개선될수록간이식수술후생존율에도도움이된다 7). 단장증후군의환아들역시특수영양요법을받아야하는주요대상이다. 이들에서는우선적으로정맥영양을투여하고점차 trophic feeding을시행하면서경관투여량을조금씩증가시키다가어느시점에서정맥영양을중단할수있게된다. 이렇게만되면위장관의성장이촉진되어환아의성장은잘하게된다. 경관영양초기에는연속주입요법을선택하는것이바람직하다. 그러다가점차야간에만지속적점적주입을하고주간에는 bolus feeding을시행한다 8). 심한음식알레르기나호산구성위장염환아들에서도경관영양이도움이된다. 각연령별로사용할수있는아미노산경장영양제를사용한다 9). 만성신질환, 특히선청성신질환환아들에서성장장애, 영양부족이발생한다. 식욕부진, 만성산혈증, 내분비기능이상, 열량및단백질부족, 신성구루병등이발생하므로고열량영양요법, 경구보충제그리고경관영양등으로환아의영양상태를개선할수있다 10). 암환아들에서는특히나영양치료가암생존률에미치는영향이매우크다 11). 흔히보이는식욕부진, 구토, 점막상처, 설사등으로영양분의손실이커지고체중감소와영양실조가나타난다. 구토가어느정도먹게되고혈소판수가적당하면경관영양을시행한다. 골수이식수여자들은이식전후에정맥영양을시행받고거부반응과점막염증이완화되면경관영양을투여받아영양개선을할수가있다. 처음에는성분영양으로투여하다가점차일반제제로이행한다 12). 두부외상, 화상과같은대사항진상태에서도경장영양이필요하다. 중환자실치료를받는환아들에서는 postpyloric feeding이더선호되는경향이있다. 복부수술을하는경우삽관의위치를수술부위의원위부에위치하게하고수술직후부터경관영양을시행하면장점막상피세포의성장과기능을향상시켜술후패혈증이나세균이동등이덜발생한다. 선천성심질환환아들은식욕부진, 영양섭취감소,
김용주 : 장관영양제의임상적적용ㆍ 29 심부전, 호흡부전, 저산소증, 단백소실성장질환, 위식도역류, 위장운동저하, 약물부작용등으로영양실조가발생한다 13). 이들에게는농축된영양액으로경관영양을시행하면많은효과를볼수있다 14). 경장영양제의종류와선택어느경장영양제를선택하느냐의기준은환자의연령, 열량과단백질요구량, 질병상태, 신장과간의기능, 탈수의정도, 수액제한의필요여부, 음식알레르기의유무, 장관의운동기능의정도, 장관흡수장애의유무등이다. 모유가미숙아, 만삭아, 영아모두에게완벽한식품이다. 미숙아분유의영양구성은모유의것을그대로충족시키도록고안되어진다. 모유를 150 ml/kg/day의양으로공급하면미숙아의성장속도가자궁내의속도와같아지고신경발달도인공영양아에비해더욱촉진된다. 미숙아의장점막 lactase의분비량이적으므로미숙아분유는일반영아조제유와달리탄수화물중유당의비율이 40 50% 에지나지않는다. 그밖의탄수화물은 glucose polymer이며이는쉽게소화, 흡수된다. 미숙아분유내의단백질함량은모유내의단백보다 50% 많다. 이는미숙아의요구량이더높기때문이다. 단백질의구성은 whey:casein이 60:40이고이는모유의조성과비슷하여혈중단백질구성이모유영양아와비슷하게된다. 미숙아는담즙분비량과췌장 lipase의분비량이적어서미숙아분유의지방구성은 50 60% 가장쇄지방산이고나머지는중쇄지방산이다. 골발육의촉진을위해칼슘과인의함량이높고지용성비타민의함량도높다. 철분과복합비타민도요구량에따라증감해야한다. 미숙아분유를사용하는시기는아기가 2 3 kg에이르거나재태기간 36주에이를때까지이다. 그이후에는신생아용분유를사용한다. 외국에는미숙아분유후속으로먹일수있는 follow-up formula (Neosure R, Enfacare R ) 가있는데이런조제유의특징은생후 9 12개월동안사용할수있고만성폐질환, 발육주진이있는경우더욱도움이된다. 영아들에게도가장좋은식품은모유이지만모유를먹일수없는경우에영아조제유를사용한다. 영아들을위한조제유의특징은우유를기본으로조제된것이 고 whey:casein의비율이 60:40이며모유에비해단백질의함량이높으나생체이용율은모유보다는낮다. 조제유에는칼슘의함량이높다. 조제유내의유당이이칼슘의흡수를더증대시킨다. 조제유내의불포화지방산 / 포화지방산의비율을좋게하기위해식물성지방을첨가하기도한다. Essential fatty acid와 monounsaturated fatty acid는망막과중추신경계의구정과발달에필요하므로이를조제유에첨가하여모유랑비슷하게조성한다. 조제유에는철분도첨가되어있으므로 150 ml/ kg/d의양으로조제유를섭취하면철분은 2 mg/kg/day 의함량을섭취하는셈이된다. 일반적인영아용조제유를먹지못하는우유알레르기영아중에서사용되는것중대표적인것이두유제품들 ( 호프 R, Babywell 소이 R, Isomil R, Prosobe R ) 이다. 만삭아들은두유조제유를먹고자라도정상성장과발달을하지만미숙아의경우에는우유계조제유를먹고자란아이들보다체중, 신장의성장이늦고혈청알부민이약간낮고뼈발육이늦다 15). 우유알레르기, 유단백알레르기, 갈락토스혈증의아기들에게두유조제유를먹인다. 두유조제유에는 methionine, taurine, carnitine 등이없으므로이아미노산을두유조제유에첨가한다. 지방의함량을높이기위해식물성유지를첨가한다. 두유조제유에는 phytate가들어있어아연의생체이용율이낮아진다. 두유조제유에는철분이보충되어있고알루미늄의함량이모유보다높다 16). 두유조제유에는유당이없고어떤제품에는서당도없어서 sucrase-isomaltase 결핍시에도사용가능하다. 단백질가수분해 hypoallergic (HA) 조제유는우유알레르기, 두유알레르기, 갈락토스혈증, sucrase 결핍, 유당불내증등에사용한다. HA 조제유가이용되기시작한지 50여년되며대표적인상품으로는 Nutramigen R, Pregestimil R, Portagen R (Mead Johnson), Alimentum R (Abbott), Babywell HA R (Maeil) 등이 casein 가수분해조제유이고 Good Start HA R (Carnation Co.) 이 whey가수분해조제유이다. Pregestimil R 과 Alimentum R 의지방은장쇄지방산과중쇄지방산으로구성되어있으므로흡수장애, 단장증후군, 만성난치성설사환아에서사용효과가있다. Alimentum R 은액상으로공급되므로농도를조절할수없다는단점이있다. Portagen R 은중쇄지방산의비율이가장높으므로지방흡수장애, 림프
30 ㆍ대한소아소화기영양학회지 : 제 12 권부록 1 호 2009 관질환, 유미흉, 만성간질환, 원발성장림프관확장증등의질환에사용효과가크다. Table 1은국내제조 casein hydrolysate (CH) 조제유와대표적인수입 CH 조제유의영양성분은나타낸표이다. 모유, CH 조제유, 그리고일반조제유를먹인영아들각각의영양지표, 성장계측치를알고자시행된연구결과 CH 조제유를수유한영아들의혈청철분수치만다른군에비해낮았고생후 6개월의신장과체중은다른군에비해우수하였고혈색소, 혈청 urea nitrogen 등도다른군보다높았다 17). 다른연구에서는 CH 조제유일지라도성분에따라체재칼슘흡수의차이가규명되었다. 조제유의지방분중팜유 (palm olein) 의유무에따라관련된자료 Table 1. 주요 Casein Hydrolysate 조제유에함유된영양지표들의성분 Nutrient Amount (g/100 kcal) Babywell HA Nutramigen Fat (g) 4.20 3.9 Carbohydrate (g) 13.03 13.4 Linoleic acid (mg) 1.74 2,000 Vitamin A (IU) 315.13 310 Vitamin D (IU) 67.23 63 Vitamin E (IU) 1.20 3.1 Vitamin K (μg) 14.71 15.6 Thiamine (μg) 0.08 78 Riboflavin (μg) 0.11 94 Vitamin B6 (μg) 0.06 63 Vitamin B12 (μg) 0.32 0.31 Niacine (μg) 1,260.50 1,250 Folate (μg) 16.81 15.6 Pantothenic acid (μg) 525.21 470 Biotin (μg) 7.35 7.8 Vitamin C (mg) 10.50 8.1 Choline (mg) 0.00 13.3 Inositol (mg) 6.30 4.7 Calcium (mg) 88.24 94 Phosphorus (mg) 50.42 63 Magnesium (mg) 8.40 10.9 Iron (mg) 1.68 1.88 Zinc (mg) 0.63 0.78 Manganese (μg) 21.01 31 Copper (μg) 67.23 94 Iodine (μg) 6.30 7 Sodium (mg) 48.32 47 Potassium (mg) 111.34 109 Chloride (mg) 71.43 86 인데, 팜유가함유된 CH 조제유를먹인영아들의칼슘흡수율이더낮았다 18). CH 조제유수유후일반조제유에비해체내아연흡수율에관해시행된연구결과 CH 조제유를수유한영아의아연흡수율이일반조제유에비해 3배증가됨이관찰되었다 19). Table 2. 주요 Amino Acid Hydrolysate 조제유에함유된영양성분 Nutrient Neocate Elemental 028 Kcal/mL 0.71 (15% 조유시 ) 1.0 (23.4% 조유시 ) C:P:F 45:11:44 51:12:37 Protein 19.5 29 Fat 35 41 Sugar 81 129 Protein 100% amino acids 100% amino acids Fat/MCT (%) Safflower, coconut, Coconut, canola, soybean/5 safflower/35 덱스트린 (%) Dextrose: 2.0% Maltose: 7.0% Maltotriose: 10.0% Higher saccharides: 81.0% Dextrose: 1.3 % Sucrose: 33.5 % Maltose: 4.7 % Maltotriose: 6.7 % Higher saccharides: 53.8% Fructose/Sugar (%) /7 /5.5 Osmolality 360 821 Vitamin B1 0.6 1.4 Vitamin B2 0.9 1.4 Vitamin B6 0.8 1.9 Vitamin B12 1.9 4 Vitamin C 60 66 Biotin 39 42 Niacin 6.8 9.8 Folate 57 195 Pantothenic Acid 4 4.7 Choline 75 214 Vitamin A 790 772 Vitamin D 13 5.9 Vitamin E 5 14 Vitamin K 31.5 59 Calcium 488 573 Phosphate 345 468 Magnesium 51 191 Zinc 7.5 9.8 Iron 10.5 9.8 Natrium 180 714 Kalium 630 1,090 Mangane 0.6 1.4 Copper 0.6 0.9 Iodide 70.5 78
김용주 : 장관영양제의임상적적용ㆍ 31 우유조제유, 두유조제유, 그리고단백가수분해조제유를섭취해도호전되지않는극심한우유알레르기환아들에서선택할수있는조제유가 Neocate R (SHS) 이다. 이조제유의단백질은 100% 아미노산으로만구성되어있으므로극심한유단백알레르기환아, 우유 알레르기, 기타극심한식품알레르기환아에서이용한다 20). 다수의우유알레르기환아, 아토피성피부염환아, 성장부진이심한만성장질환환아들에서이조제유를평균 1년사용한연구결과각각의증상이호전되고, 체중이증가하였다는연구보고가있다 21). Neo- Table 3. 주요국내시판경장영양액의영양성분 (1,000 ml) 그린비아 TF 뉴케어 300TF Ensure Pediasure kcal/ml 1.0 1.0 1.06 1 C:P:F 65:15:20 60:15:25 54:13:37 53:35:12 Protein (g) 37.5 37.5 37.2 30 Fat (g) 22.2 28.2 37.2 35 Sugar (g) 162.5 150 145 131 단백질급원 Soy Soy Soy, whey, milk Soy, whey, milk 지방급원 /MCT (%) Soy/15 Corn/16 Corn/- Safflower, soy/15 수분 (ml) 835 782 845 845 삼투압 (mosm/l) 300 300 470 480 점도 (cp) 14 10 10 10 ph 6.9 6.4 6.6 6.6 RSL (mosm;l) 265.4 290 312 275 Vitamin B 1 (mg) 0.9 1.96 1.6 2.7 Vitamin B 2 (mg) 1.1 2.28 1.9 2.1 Vitamin B 6 (mg) 1 2.28 2.2 2.6 Vitamin B 12 (mg) 1.35 3.04 6.4 85.9 Vitamin C (mg) 36.7 104.5 159 101 Biotin (μg) 46.7 62.5 318 190 Niacin (mg) 11.35 25.88 21.2 10 Folate (μg) 166.7 380 424 300 Pantothenic acid (mg) 4 18.5 10.6 10 Choline (μg) - - 318 300 Vitamin A (RE) 466.7 532 796 800 Vitamin D (μg) 3.35 3.72 5.3 4.6 Vitamin E (mg) 6.7 11.6 22 12 Vitamin K (μg) - - 43 59 Calcium (mg) 466.7 520 530 972 Phosphate (mg) 466.7 520 530 845 Magnesium (mg) 233.4 268 212 199 Zinc (mg) 10 17.12 12 5.9 Iron (mg) 8 9.12 9.6 14 Sodium (mg) 520 850 846 380 Potasium (mg) 885 1,244 1,564 1,310 Manganese (μg) - - 2,700 1.5 Copper (μg) - - 1,100 1.0 Iodide (μg) - - - 97 Selenium (μg) - - - 32 Chromium (μg) - - - 30 Molybdenium (μg) - - - 36 RDA (kcal) 1,500 1,800 2,000 1,100 (1 6세) 1,300 (7 10세)
32 ㆍ대한소아소화기영양학회지 : 제 12 권부록 1 호 2009 cate R 는 1세미만에서주로권장되고 1세이후에같은목적으로사용할수있는국내시판조제유는 Elemental028 R (SHS) 이며, 특히이조제유를사용하여효과를보는질환들은성분영양이필요한크론씨병, 흡수장애가동반된난치성설사, 단장증후군, 위장관루, 방사선장염등이다. Table 2는국내에서시판되는아미노산가수분해조제유의종류와성분이설명된것이다. 만성적으로지속된낭성장기종대장염성인환자에서 Elemental028 R 를 2주간섭취시킨후비교한대장내시경검사상병변이소멸된증례보고가있다 22). 그러나스웨덴의크론씨병환아 33명에서이조제유와 polymeric formula를먹인후각각의군에서성장속도와크론씨병활성도를비교를해보니성장속도는 polymeric formula를준군에서더높았고병의활성도는양군에서차이가없음을알게되었고성장부진이심한크론씨병에서반드시성분영양이꼭필요한것만은아니라는것이보고되었다 23). 그외에장관기능이극도로좋지않아성분영양식이필요한 1 10세소아에사용할수있는영양제제로서 Elemental028 R 이외에는 Peptamen Junior R (Nestle, 1 cal/ml. 등장성, 포도당 polymer, MCT함유 ), Pediatric Vivonex R (Nestle, 0.8 cal/ml, 아미노산제제, 등장성, 포도당 polymer, MCT 함유 ), Neocate One+ R (SHS, 1cal/mL, 등장성, 설탕, 말토덱스트린 MCT 함유 ) 등이대표적이다. 장관기능이극도로좋지않은경우에는대개의환아들이정맥영양을공급받고있지만성분영양식을겸하면정맥영양을줄여줄수있다 24). 장기능이정상인소아에서성분영양식이아니더라도성장을도모하기위하여사용할수있는조제유중대표적인것이 1 10세소아에게는 Pediasure R (Abbott), 10세이후에는그린비아 R ( 정식품 ), Ensure R (Abbott), Jevity R (Abbott), 뉴케어 R ( 대상 ) 등성인용제품을사용한다. 이들제품은성분영양식이아니므로장기능이정상인환자들에서영양보충을위하여경구로, 경관경로로섭취시키는것들이다. Table 3은국내에서시판되는주요경관급식영양제의성분을나열한것이다. Pediasure R 는 1988년도에개발되어선장부진환아, 만성질환을앓는체중 10 kg 이상, 1세 10세이상의소아에서따라잡기성장을목적으로사용하고또한소아에필요한영양소가골고루함유되어있고성 인용영양제와달리미량원소가충분히들어있다 25). 1 ml당 1 calorie의열량을공급하며 gluten이없으며등장성이다. 경구고도경관으로도투여가능하다. 최근에국내에시판되는제품중에는 probiotics가다량함유되어있는것도있다. 하루영양요구량 (RDA) 을충족시키기위해서는 1 6세소아에게는하루 1,000 1,100 ml를, 7 10세소아에게는 1,300 ml를공급해주면된다. 약간의유당이들어있지만유당알레르기환아들에서알레르기를일으키는정도는아닌것으로알려져있으나갈락토스혈증환아들에게는사용하면안된다. 지방성분중에는중쇄지방산이함유되어있으므로소화흡수가더욱용이하다 26). 경관경장영양의개시와유지경장영양액을선택한후에는투여방법, 즉투여량, 농도, 속도, 빈도등을결정해야한다. 소아에서, 특히위장관기능이미숙한경우네는용량보다도농도가더욱중요하다. 집중식 (bolus) 공급, 간헐적공급, 지속적점적공급중선택하는것도중요하다. 1회분을단번에투여하는집중식공급이더생리적이고반드시위내투입이되어야하고소장내투여하면안된다. 중력에의한투여도투여와펌프를이용한투여모두가능하다. 지속적점적방법은위식도역류가심하거나, 기도흡인이우려되거나, 구토가많거나, 잔사가많이남는환아들에서고려된다. 중환자실환아들에게는지속적점적투여방법이더추천된다. 투여개시할때의속도와용량은지속적점적투여는 1 2 ml/kg/h, 집중적투여는 1 5 ml/kg/bolus로한다. 집중적투여는 3 6 시간후에반복할수있고 30 120분에걸쳐서위장내로주입하도록조절한다. 개시한투여량이잘주입되고환자가잘감내한것으로판단되면그다음날부터 1 2일에걸쳐서약간씩증량한다. 식품알레르기혹은불내증이있는환아들에서는증량의속도를완화해야한다. 환아가불내증을나타낸다고해서쉽게영양제제를여러번바꾸기보다는불내증의원인을잘알아보려고하는것이더욱바람직하다. 단장증후군이나위식도역류환아들에서는특히주입속도를늦춰야한다. 대개의의사들은저농도 / 저용량으로투여개시하고 1 3일에걸쳐서서히농도와용량을늘리는데이보다는정상
김용주 : 장관영양제의임상적적용ㆍ 33 농도의영양액을저용량으로개시하여투여량을늘려나가는것이열량을더많이공급할수있는좋은방법이다. 미숙아들에게는 10 20 ml/kg/d의용량을집중투여방법이나지속적점적방법으로투여한다 27). 정상농도의영양액을 (20 cal/oz) 출생후제2일이나제3일에개시한다. 위장관기능이정상이라면저농도의영양액으로투여하는것은열량도부족할뿐더러장점막의성숙과운동, 발달을촉진하지못하므로바람직하지않다. 집중적투여방법으로주는경우에는 2 3시간간격으로투여하고증량속도는괴사성장염의발생을방지하지위해 20 25 ml/kg/d를초과해서는안된다. 안정적인미숙아인경우에는생후 7 10일내에하루섭취요구량에도달하게된다. 영양액의잔사량의정도가용량증가에중요한잣대이다. 집중적투여를하는경우에는 1회투여량의절반이하의잔사가남는다면그다음에 20 30% 의용량을증량할수있다. 지속적점적투여시에는잔사량을측정하기더곤란하다. 위내잔사가많이남는다면투여를중단하거나투여속도를감소시키는것이좋다. Table 4와 5는미숙아와만삭아영아에서투여량을각각열거한것이다. 경관경장급식을하기로결정할시점에반드시짚고넘어가야할것은환아가정말로경구로음식을섭취하지못하는것인가이다. 경관급식을오래하다보면차후에경구로섭취를시키려고할때에행동장애와섭식장애를보이는경우가있다. 신경손상이심하여경구로음식을섭취못하는경우가아니면경관급식을하는중에도다양한시도로, 궁극적으로는경구섭식이가능하도록해주는것이필요하다. 예를들면지속적점적투여는야간에하고주간에는집중적투여를하거나, 경관경장투여가장기화되면언어치료사, 재활치료사등의협진을하여행동장애를방지하도록시도해본다 28). Table 4. 미숙아에서체중에따른장관영양투여량 Infant body weight in grams <1,000 g 1,000 1,500 g 1,500 2,000 g Initial volume 0.5 ml/h 0.5 1 ml/h or 5 15 ml/feed 2 5 ml/feed Increment 0.5 ml/h 0.5 1 ml/h or 2 5 ml/feed 2 5 ml/feed Frequency Continuous Continuous or every 2 3 h Every 3 h From The Children's Hospital Formulary. The Therapeutic Standards Committee. In zjew R. editor. CHOP pharmacy handbook and formulary. Huston OH. 1988. Lexi-Comp Inc. Table 5. 미숙아와만삭영아의장관영양투여량 Age Feeding times per day Volume (ml) per feeding Birth 1 wk 6 10 30 90 1 wk 1 mo 7 8 60 120 1 3 mo 5 7 120 180 3 6 mo 4 5 180 210 6 9 mo 3 4 210 240 9 12 mo 3 210 240 From The Children's Hospital Formulary. The Therapeutic Standards Committee. In zjew R. editor. CHOP pharmacy handbook and formulary. Huston OH. 1988. Lexi-Comp Inc. 경관경장영양의모니터링경관경장영양을공급받는소아가정상적으로성장하는지, 합병증 ( 기계적, 대사성 ) 은없는지주기적인모니터링이필요하다. 튜브의기능과위치, 신체계측치의변화, 수분및전해질의균형, 소변과대변배출량의변화, 생화학적검사지표의변화등을주기적으로검사한다 (Table 6). 경관경장영양의합병증경관급식을유지하는동안다양한합병증이발생할수있으므로이러한합병증의발견과각각에대한대처방법을숙지하고있을필요가있다. 비위삽관을하는경우에는튜브가비점막상처를유발하거나후인두강내에서꼬이거나기도로들어가거나식도에위치하여구토를일으키는경우가있다. 경비공장삽관은삽관도어렵고유지도또한어렵다. 이를시행하기위해서는조영술을함께시행하면서삽관해야한다 29). 최근한연구에서는중환자실환아들에게숙련된간호팀이경비공장삽관을침상에서시행하여 96% 의삽관성공률을보였다 30). PEG를처음시행할시기에도역시합병증이발생하는데, 위대장루, 덤핑증후
34 ㆍ대한소아소화기영양학회지 : 제 12 권부록 1 호 2009 Parameters Mechanical Tube position Nose care Gastro-, jejunostomy site Gastrointestinal Gastric residuals Stool Frequency/consistency Stool OB Reducing substance ph Metabolic> Fluid I/O> Urine SG Serum Electrolytes Glucose ALP, TG, Cho, CBC, Fe Reti, Ca. P, Mg, BUN/Cr Visceral proteins Vitamins, Trace element Growth Calories, proteins, vitamin, Mineral Weight Height Head circumference Triceps skinfold Midarm circumference Table 6. 경관경장영양공급시모니터링 q 8 h q 8 h Hospitalization Initially q 2 3 h for 48 h q 8 h Each feed Daily for 2 days, Nl Daily with advancement Daily for 2 days with >6 Daily Every void during advancement q8h Daily until stable Daily until stable Weekly Initially Prn Daily weekly Daily Weekly Weekly 2 4 w 2 4 w Monitoring Daily q 8 h Each feed Daily Outpatient Monthly if stable Monthly if stable q 1 3 mo q 2 4 w until normalized Prn Monthly Monthly Monthly Monthly 1 3 months 1 3 months From Davis A. Indication and techniques for enteral feeds. In Baker SB, Baker RD, Davis A, editors. Pediatric enteral nutrition. New York: Chapman and Hall; 1994. 군등이발생할수있고, 특히튜브끝의위치가유문에가까울수록역류증상은더심화된다. PEG 시행하기이전에비위삽관으로영양공급을받는아이가역류가심하다면 PEG를시행한후에도역류를예상할수있다. PEG를통해공장까지튜브를삽관하는경우에도경비삽관때와마찬가지로막히거나꼬이는경우가흔하다. 그러므로대부분의의사는공장내로의삽관을 3 개월마다교체시행하여튜브의기계적합병증을방지한다. 외과적수술로위장삽관, 공장삽관을시행한경우는 PEG 단독보다유착이나 volvulus 같은합병증이더발생할수있다. 현재시판되는 PEG의구성은더욱좋아져서위장내이동, 유문협착등과같은합병증을 많이일으키지는않는다. 그러나세균감염, 봉와직염, 육아종, 누수같은합병증은여전히해결해야하는과제들이다. 튜브가피부와많이스치면육아종이형성되고, 영양액이많이흐르는것은튜브의기능이상, PEG 의 balloon 확장부족, 너무큰 stoma, 피부감염등으로인해발생한다. 튜브를통해약제를주입하는경우, 영양액과함께주입해도괜찮은지확인해야한다 31). 약제의 suspension형, 작은알약등은튜브로주입해도되나대부분의시럽제제는튜브로주면튜브가점차막히게되므로피해야한다. 알약을부수어튜브로주거나끈적거리는가루약을주입하는것도튜브폐쇄의원인이된다. 그
김용주 : 장관영양제의임상적적용ㆍ 35 러므로튜브에주입하기전후에는반드시물로세척을해야한다. 특히공장내튜브는 4 6시간마다세척해야한다. 튜브와관련된합병증이외의대사성합병증중설사와구토가가장흔하다. 설사는환아의약 30% 에서발생한다 32). 설사가발생하는요인은급속주입, 고농도영양액, 고농도의약제, 튜브의말단부위로의이행, 세균감염, 항생제등이다. 만성설사를하는환아들에서아면과마그네슘결핍이없는가확인해야한다. 구토가발생하는요인으로는급속주입, 지연된위장운동, 위식도역류, 튜브의식도로의이행, 습관성구토, 식품불내증등이다. 위식도역류가기존에있던환아들은경관영양으로더욱악화할수있고과다한영양공급으로인해신장에과부하가되거나수분부족, 신기능감소등으로이차적으로 azotemia가발생할수있다. 그외에영양액내에섬유질이부족하거나수분부족, 운동부족등에의해변비가발생할수있다. 고농축영양액을주입하거나, 수분부족, 수분손실증가 ( 더위, 구토, 설사, 발열 ) 등으로탈수가발생할수있다. 그러므로혈청전해질검사와뇨비중검사를자주해야한다. 당분이많이함유된영양액을공급하거나스테로이드사용, 전신감염등으로인해당뇨가발생할수있다. 영양실조가극심한환아에서, 특히급속주입을한경우재급식증후군이예상되므로혈청칼륨, 인, 마그네슘의모니터링이필요하다. 결 다양한종류의경장영양액의특성과장점을숙지하고환아별필요에따라선별하여잘사용하였을때환아의영양지표의개선과질병의호전이함께이루어질수있다. 경관영양을시행할때발생하는다양한합병증이있으므로이에대한조기발견을위해환아의주기적인모니터링이필요하다. 론 참고문헌 1) Feldman EJ, Dowling RH, McNaughton J, Peters TJ. Effects of oral versus intravenous nutrition on intestinal adaptation after small bowel resection in the dog. Gastroenterology 1976;70:712-9. 2) Saito H, Trocki O, Alexander JW, Kopcha R, Heyd T, Joffe SN. The effect of route of nutrient administration on the nutritional state, catabolic hormone secretion and gut mucosal integrity after burn injury. J Parenter Ent Nutr 1987;11:1-7. 3) Smith BC, Pederson AL. Nutrition focus tube feeding update. Nutr Focus 1990;5:1-6. 4) Whitfield MF. Poor weight gain of the low birth weight infant fed nasojejunally. Arch Dis Child 1982;57:597-601. 5) Strauss D, Kastner T, Ashwall S, White J. Tubefeeding and mortality in children with severe disabilities and mental retardation. Pediatrics 1997;99:358-62. 6) Seidman EG, Roy CC, Weber AM, Morin CL. Nutritional therapy of Crohn's disease in children. Dig Dis Sci 1987;32(12 Suppl):82S-88S. 7) Chin SE, Shepherd RW, Thomas BJ, Cleghorn GJ, Patrick MK, Wilcox JA, et al. The nature of malnutrition in children with end-stage liver disease awaiting orthotopic liver transplantation. Am J Clin Nutr 1992;56: 164-8. 8) Vanderhoof JA. Short bowel syndrome in children and small intestinal transplantation. Pediatr Clin North Am 1996;43:533-50. 9) Kelly KJ, Lazenby AJ, Rowe PC, Yardley JH, Perman JA, Sampson HA. Eosinophilic esophagitis attributed to gastroesophageal reflux: improvement with an amino acid formula, Gastroenterology 1995:109:1503-12. 10) Strife CF, Quinian M, Mears K, Davey ML, Clardy C. Improved growth of three uremic children by nocturnal nasogastric feedings. Am J Dis Child 1984;140:438-43. 11) Papadopoulou A. Nutritional considerations in children undergoing bone marrow transplantation. Eur J Clin Nutr 1998;52:863-71. 12) Papadopoulou A, William MD, Darbyshire PJ, Booth IW. Nutritional support in children undergoing bone marrow transplantation. Clin Nutr 1998;17:57-63. 13) Wahlig TM, Georgieff MK. The effects of illness on neonatal metabolism and nutritional management. Clin Perinatol 1995;22:77-96. 14) Cavell B. Effect of feeding an infant formula with high energy density on gastric emptying in infants with congenital heart disease. Acta Paediatr Scand 1981;70: 513-6. 15) Naude SP, Prinsloo JG, Haupt CE. Comparison between a humanized cow's milk and a soy product for premature infants. S Afr Med J 1979;55:982-6. 16) American academy of pediatrics. Committee on Nutrition. Soy protein-based formulas: recommendations for use in
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