대한내과학회지 : 제 73 권부록 3 호 2007 활동성출혈을동반한용종형태의직장자궁내막증 1 예 성균관대학교의과대학삼성서울병원내과 신재욱 이준행 양선 오성욱 이유지 백승운 이종철 =bstract= case of rectal endometriosis with a polypoid shape and accompanied with active bleeding. Jae Uk Shin, M.D., Jun Haeng Lee, M.D., Sun Yang, M.D., Sung Ook Oh, M.D., Yu Ji Lee, M.D., Seung Woon Paik, M.D. and Jong Chul Rhee, M.D. Department of Medicine Internal, Samsung Medical Center Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea Endometriosis is a relatively common disease in women of reproductive age and it usually develops in theovary, the uterine ligament and the intrapelveic peritoneum. Involvement of gastrointestinal tract is reported in 3 to 34% of endometriosis patients, and the rectum and sigmoid colon are most commonly involved. Enteric endometrios is usually asymptomatic, but when it is symptomatic, the symptoms are lower abdominal and pelvic pain that especially worsens during the menstrual period. Rectal bleeding is infrequent because endometriosis rarely involves the mucosal layer. The diagnosis of enteric endometriosis is difficult to make via endoscopy because of the same reason and so diagnosis usually requires surgical biopsies. We recently examined a 45year old woman who visited our hospital for the complaint of hematochezia. During the colonoscopic examination, a bleeding polyp 2 centimeters in size was discovered in the rectum. The polyp was resected by endoscopic mucosal resection and it was found to be endometrial tissue on histologic examination.(korean J Med 73:S900-S904, 2007) Key Words : Endoscopy, Endometriosis, Rectum, Gastrointestinal hemorrhage 서론자궁내막증은자궁내막조직이비정상적으로자궁이외의장소에발생하여성장, 증식, 출혈을일으키는질환으로자궁의근육층에발생하는자궁선종과구별된다. 가임기여성의 8~15% 에서자궁내막증이보고되며난소 (55%), 넓은인대 (35%), 맹관 (34%), 자궁천골인대 (28%) 순으로호발한다 1). 자궁내막증환자의 3~34% 에서는장관에발생하며이중직장과 S상결장에가장 많이침범한다고보고되며 (5~40%), 그외충수돌기, 회장, 맹장순으로발생한다 2). 대부분장의장막및근육층까지는침범하나점막하층 (17%), 점막층 (10%) 까지는침투하지않아서직장및대장경검사에서거의정상소견이며증상이없는경우가대부분이다 3, 4). 조직검사에서도대부분염증반응을보이는정도로진단이어렵다. 따라서대부분의진단은개복후조직검사에의해서이루어진다. 저자들은최근혈변을주소로내원한 45세여자환자의내시경검사에서활동성출혈을동반한용종 Received : 2005. 8. 25 ccepted : 2006. 10. 24 Correspondence to : Jun Haeng Lee, M.D., Department of Medicine, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, 50 Irwon-dong, Gangnam-gu, Seoul 135-710, Korea E-mail : stonachlee@skku,edu - S900 -
- 신재욱외 6 인 : 출혈을동반한용종형태의직장자궁내막증 1 예 - Figure 1. () ctive bleeding was seen from the entire surface of the 2 cm sized polyp on the rectum, 10 centimeters above the anal verge. () This polyp was removed by endoscopic mucosal resection. Electrocauterization and 2 clips were applied for bleeding control. 으로용종절제술후조직검사에서자궁내막증으로진단된 1예를경험하였기에보고하는바이다. 증례 45세여자가내원 1일전부터시작된수차례의혈변을주소로외부병원을방문하였다. 당시복통은없었고, 외부병원에서시행한대장내시경상직장암이의심되어정밀검사를위해본원으로전원되었다. 전원된날부터하복부통증및생리가시작되었고, 생리는 1주일동안지속후중단되었다. 환자는 3년전부터심한생리통이발생하여 3차병원에서자궁근종또는자궁내막증의가능성이있다고듣고경구호르몬제를복용하였으나증상의호전은없었다. 2년전복강경검사를시행하였으나특이소견이없었으며, 1년전대장내시경을시행하였으나특이소견은없었다. 이후에도증상의호전이없어 6개월전부터경구호르몬제치료를중단하였고, 이후로점액질의변이생리기간과관계없이발생하였다. 1개월전생리기간이아니었으나소량의혈변이 1회발생하였다가저절로호전되었고설사나체중감소는없었다. 과거력상 10년전폐결핵을진단받고 6개월간결핵약복용후완치판정받았으며, 가족력상남동생이간암으로사망한것외에는특이소견이없었다. 산부인과적병력으로출산력은 1회의자연유산을하였고, 초경은 16세 Figure 2. Endometriosis with hemorrhagic necrosis (H&E stain 40). 때하였으며월경기간은 7일, 간격은 28일로규칙적이었다. 월경량은중등도로관찰되었고, 월경통은 3년전부터발생하였다. 신체검진상혈압 126/76, 맥박 79, 호흡수 18회, 체온 36.7 였다. 특이한병색은없었고, 결막창백이나공막황달은없었으며경부림프절은만져지지않았다. 흉부청진상폐음은깨끗하였고, 심잡음은없었으며박동은규칙적이었다. 복부촉진상간, 비종대는없었고, 복부의압통이나반사통도없었다. 직장수지검사상선홍색혈변이묻어나왔으나종괴는만져지지않았다. - S901 -
- 대한내과학회지 : 제 73 권부록 3 호 2007 - 혈액검사상 WC 2,350/mm 3, Hb 10.8 g/dl, Hct 32.9%, platelet 221,000/uL 이었고, 간기능및신기능은정상이었다. 종양표지자검사에서 CE는 0.5 ng/ml로정상이었으나 C125는 49.5 U/mL로증가되어있었다. 대장내시경검사상항문경계로부터 10 cm 위치에 2 cm 크기의용종이있었으며용종의표면전체에서활동성으로출혈하고있는소견이관찰되었다 ( 그림 1). 생리식염수와에피네프린을점막하주입후에내시경하점막절제술을시행하여출혈성용종을제거하였다 ( 그림 1). 병리조직학적검사상용종전체가출혈성괴사를동 반하고있는자궁내막증조직으로이루어져있었고, 점막이나점막하층조직은관찰되지않았으며, 용종절제단면에자궁내막증조직이남아있었다 ( 그림 2). 에스트로겐수용체와프로게스테론수용체에대한면역염색에서도모두양성이었다 ( 그림 3). 용종절제술로자궁내막증확진후에시행한골반강자기공명영상에서좌측맹관에경계가불분명한종괴가있었으며직장과자궁에유착되어있었고, 종괴내부에 T1 영상에서밝은신호를보이는부분이있어출혈성병변을포함하고있음을알수있었다 ( 그림 4). Figure 3. () Immunohistochemical stain, estrogen receptor positive ( 40). () Immunochemical stain, progesterone receptor positive ( 40). Figure 4. () Sagittal T2 image. () xial T1 image. n ill-defined mass in the cul-de-sac with hemorrhage and invasion to the uterus and proximal rectum. - S902 -
- 신재욱외 6 인 : 출혈을동반한용종형태의직장자궁내막증 1 예 - 내시경으로직장내자궁내막증으로이루어진용종을제거후혈변은호전되었다. 환자가수년뒤폐경이후에는자궁내막증의호전을기대할수있어일단외과적절제술을시행하지않고 GnRH agonist 인 leuprolide를투여하면서외래에서경과를관찰하였다. 이후혈변은재발하지않았고, 10개월후에시행한직장내시경에서재발이나출혈은관찰되지않았다. 13개월후에추적검사로시행한골반초음파에서자궁내막증은큰변화가없었다. 고찰자궁내막증은자궁내막의내막선및기질이자궁이외의장소에발생하는것으로대부분골반강내에위치하나신체대부분의장기에서발생이보고되고있다. 발생기전으로는여러가지학설이대두되고있다 5, 6). 첫째착상설 (implantation theory) 로월경시에자궁내막조직이난관을통하여역류하여골반내에직접착상되어성장한다는학설이다. 둘째는직접이식설 (direct transplantation theory) 로회음부절개술, 제왕절개술, 수술후반흔에발생한자궁내막증의원인으로여겨진다. 셋째는혈관과임파선을통해전이된다는이론 (dissemination through lymphatics and blood vessel) 으로폐, 대뇌등에발생하는원인으로설명되기도한다. 넷째는체강화생설 (coelomic metaplasia theory) 로골반내모든장기는발생학적으로체강 (coelomic cavity) 에서유래되었기때문에골반내의미분화된세포가자궁내막과같은조직으로분화할수있다는것이다. 그외에도면역기능이상으로착상된자궁내막조직이성장하게된다는학설도있고, 유전학적인요소가있어자궁내막증여성의자손에서정상인보다발생율이다소높다는연구보고도있다 7). 임상증상으로는하복부나골반부위로방사되는동통이가장흔하며불규칙한생리, 무월경, 성교통, 불임이동반될수있다. 그외에도침범부위가직장및대장일경우배변습관의변화, 혈변, 이급후증을호소할수도있고드물게장폐쇄를동반하기도한다. 혈변의경우생리말기에자주나타나며이것은장관의장막과근육층에발생한자궁내막이여성호르몬의자극에의하여팽대돼장점막의파열을초래하여혈변이나타난다고한다. 특히이러한증상들이주기적으로나타나거나월경시에심해지는것이특징적이다 8-11). 진단은단순복부사진상으로는장폐쇄를동반한경우이외에는특이소견이없으며, 대장에발생한경우에도대부분점막까지는침투하지않으므로직장및대장내시경검사에서거의정상소견을보이며때때로정상점막이융기된정도의소견이나점막의궤양형성을관찰할수도있다. 따라서내시경적생검으로진단되는빈도가매우낮고상당수가개복수술후조직검사에서진단된다. 내시경초음파, CT, MRI같은영상검사를이용하여골반강내의장기와의연관성, 점막의보존여부, 종괴와주위조직과의유착을확인할수는있으나특이적인감별소견은없다 6, 12, 13). C125가대부분상승되어있으며자궁내막증의중증도에비례하여증가하며치료후경과추적에도움을준다. 또한수술전 C125가상승되어있는환자에서는유착이심하여수술시장손상의위험도가커진다는연구보고도있다 13). 치료방법으로는약물요법과수술요법이있으며환자의증상, 전신상태, 연령및향후임신여부등을고려하여치료방법을결정하여야한다. 증상이적거나폐경을앞둔경우는치료를하지않고경과를관찰할수도있다. 내과적치료로증상이경한경우 NSID, analgesics, oral contraceptives 제제를사용할수있으나증상이심하거나상기약제에호전이없을때는 danazole 이나성선자극호르몬유리호르몬효능제 (gonadotropin releasing hormone analogs:gnrh) 을사용한다. danazole 은 19- nortestosterone 유도체로뇌하수체에서 gonadotropin 분비를억제하고, 착상된자궁내막조직의성장을직접억제하며, 난소에서 estrogen 생산에필요한효소를억제한다. 6개월정도사용하며 80% 에서두달이내에증상이호전된다. 그러나대부분에서체중증가, 부종, 다모증, 얼굴홍조, 간효소치상승, HDL 콜레스테롤감소, 우울증등 androgen에의한부작용이발생한다. 최근에가장많이사용되는약제인 GnRH agonist는장기간사용하면뇌하수체의 GnRH 수용체를탈감작시킴으로써뇌하수체에서 LH와 FSH의분비를저하시켜결과적으로난소에서 estrogen과 progesterone 분비를감소시킨다. 치료는대부분 6개월에서 12개월정도지속되며 80% 정도에서증상이호전되어 danazole 과치료효과는비슷하나부작용으로성욕감소, 질건조, 안면홍조, 골다공증이발생할수있다. 부작용은 hypoestrogenism에의한것으로 danazole에비해상대적으로부작용이가볍기때문에 1차치료약제로많이사용되고있다 6, 14-17). - S903 -
- 대한내과학회지 : 제 73 권부록 3 호 2007 - 내과적인치료에반응이없거나, 장관에발생한종괴가클경우, 장폐쇄증이나혈복강이발생한경우또는암의가능성을배제할수없는경우수술적절제술을시행한다. 환자가임신을원하는경우개복하에이소성자궁내막조직을절제하고골반강내유착을제거하여정상적인골반구조로회복시키거나, 복강경하에전기소작술이나 laser ablation을시행할수도있으나, 장관침범시염증에의해장벽이섬유화하여협착과폐쇄를초래하고자궁내막증에서악성종양이동반되는경우가드물게보고되므로자궁내막증이발생한장관의전층을절제하여야한다. 임신을원하지않는경우는전자궁적출술및양측난소제거술이적합하며, 젊은여성의경우는가능하면일측난소를보존하는것도고려하여야한다 16, 17). 본증례에서는직장의용종에서활동성출혈이발생하여내시경으로용종을제거한후혈변은호전되었으며, 조직검사상용종은자궁내막증으로진단되었다. 수년뒤폐경이후에자궁내막증이호전될것을고려하여 GnRH agonist 인 leuprolide를투여하면서 1년동안추적관찰하였고, 이후혈변은재발하지않았다. 요약 자궁내막증이위장관을침범하는경우대부분장막과근육층까지침범하나점막하층과점막층까지침범하는경우는드물다. 저자들이조사한바에의하면직장의활동성출혈을동반한용종의형태로발현한자궁내막증은아직까지국내에서는보고된바가없었다. 저자들은혈변을주소로내원한 45세여자환자에서대장내시경검사상출혈성용종소견을보여직장암의심하에내시경점막절제술을시행하였으나조직검사상자궁내막증으로진단된 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 중심단어 : 내시경검사, 자궁내막증, 직장, 위장관출혈 REFERENCES 1) Jenkins S, Olive DL, Haney F. Endometriosis: pathogenetic implications of the anatomic distribution. Obstet Gynecol 67:335-338, 1986 2) Jenkinson EL, rown WH. Endometriosis. a study of 117 cases with special reference to constricting lesions of the rectum and sigmoid colon. JM 122:349, 1943 3) naf V, El Nakadi I, Simon P, van de Stadt J, Fayt I, Simonart T, Noel JC. Preferential infiltration of large bowel endometriosis along the nerves of the colon. Hum Reprod 19:996-1002, 2004 4) Kavallaris, Kohler C, Kuhne-Heid R, Schneider. Histopathological extent of rectal invasion by rectovaginal endometriosis. Hum Reprod 18:1323-1327, 2003 5) Seli E, erkkanoglu M, rici. Pathogenesis of endometriosis. Obstet Gynecol Clin North m 30:41-61, 2003 6) Giudice LC, Kao LC. Endometriosis. Lancet 364: 1789-1799, 2004 7) Simpson JL, ischoff FZ, Kamat, uster JE, Carson S. Genetics of endometriosis. Obstet Gynecol Clin North m 30:21-40, 2003 8) 김덕성, 김유선, 조장환, 황규철. 이소성자궁내막증식증에관한임상적고찰. 대한외과학지 26:266-270, 1984 9) 김준호, 박형석, 진춘조, 공수정, 최의광, 민미심, 이경영, 윤상애. 장폐쇄를유발한회장자궁내막증식증 1 예. 대한소화기학회지 28:879-883, 1996 10) 나상규, 정준표, 송종원, 채보원, 이세준, 이관식, 이상인, 강진경, 김희정, 박영년. 직장자궁내막증 : 증례보고및국내문헌고찰. 대한소화기내시경학회지 19:667-670, 1999 11) 남영섭, 장태수. 직장암으로오인된직장자궁내막증식증 1 예. 대한외과학회지 49:297-301, 1995 12) Delpy R, arthet M, Gasmi M, erdah S, Shojai R, Desjeux, oubli L, Grimaud JC. Value of endorectal ultrasonography for diagnosing rectovaginal septal endometriosis infiltrating the rectum. Endoscopy 37:357-361, 2005 13) rosens J, Timmerman D, Starzinski-Powitz, rosens I. Noninvasive diagnosis of endometriosis: the role of imaging and markers. Obstet Gynecol Clin North m 30:95-114, 2003 14) Mahutte NG, rici. Medical management of endometriosis: associated pain. Obstet Gynecol Clin North m 30:133-150, 2003 15) Winkel C. cost-effective approach to the management of endometriosis. Curr Opin Obstet Gynecol 12:317-320, 2000 16) Gambone JC, Mittman S, Munro MG, Scialli R, Winkel C. Consensus statement for the management of chronic pelvic pain and endometriosis: proceedings of an expert panel consensus process. Fertil Steril 78:961-972, 2002 17) Olive DL, Pritts E. Treatment of endometriosis. N Engl J Med 345:266-275, 2001 - S904 -