제 2 부 당뇨병의관리 01 혈당조절의목표 02 혈당조절의모니터링및평가 03 임상영양요법 04 운동요법 05 당뇨병치료제 - 경구약제와 GLP-1 analogue 06 당뇨병치료제 - 인슐린 07 자가관리교육 08 백신접종 09 저혈당관리 10 특별한상황에서의관리 ( 아픈날, 여행등 ) Treatment Guideline for Diabetes
제 2 부당뇨병의관리 01 혈당조절의목표
01 혈당조절의목표 권고안 1. 혈당조절의목표는당화혈색소를기준으로결정하며, 식전과식후 2시간혈당도함께사용한다. [A] 2. 제2형당뇨병환자에서미세혈관합병증및대혈관합병증의발생위험을감소시키기위하여는적극적인혈당조절이반드시필요하다. [A] 3. 혈당조절의목표는환자의상황에따라다를수있지만저혈당이오지않는상태에서당화혈색소 6.5% 이내로한다. [A] 4. 혈당조절의목표를정할때는환자의나이, 당뇨합병증의진행정도, 동반질환들, 저혈당인지능력의감소등의개별적인위험요소들을고려해야한다. 위험요소가없는당뇨병초기환자의경우집중적인혈당조절을요하나, 위험요소가높은환자의경우에는혈당조절의목표를개별화하고적극적인치료로인한급격한혈당변화를피해야한다. [B] 5. 수술전후, 심근경색, 임신및급성질환이있는환자에서는좀더엄격한조절이필요하며, 심한저혈당이있는경우, 짧은여명기간, 소아 (< 13세 ) 와노인 ( 65세 ) 및타질환이동반된환자에서조절의목표를완화할수있다. [E] 배경 전향적인연구인 DCCT (The Diabetes Control and Complication Trial) 와 UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) 에서제1형당뇨병과제2형당뇨병환자에서적극적인혈당조절은지속적으로당뇨병성합병증인미세혈관합병증 ( 망막병증, 신증, 신경병증 ) 과대혈관합병증의발생및진행을낮춘다고보고하였다. DCCT에서당화혈색소를 10% 낮출경우 ( 예 ; 당화혈색소가 8.0% 에서 7.2% 로낮추면 ) 망막병증의진행을 40-50% 늦출수있다고보고하였으며, UKPDS에서는당화혈색소의수치를 1% 감소시키면미세혈관합병증은 37%, 심근경색은 14% 감소된다고보고하였다. 많은연구결과차이는있으나적극적이고엄격한혈당조절은합병증의발생을예방하며, 발생된합병증의진행속도를늦출수있는가장효과적인방법으로보고하였다. 1-6) 혈당조절의목표는당화혈색소를기준으로결정한다. DCCT와 UKPDS에서당화혈색소가 7.0% 이하에서합병증의발생과진행이적다고하여목표를당화혈색소 7.0% 를기준으로할것을권유하였고 Kumamoto 연구에서는 6.5% 를기준으로권유하고있어 6.5% 를기준으로할것인지 7.0% 를기준으로할것인지에대하여는보고마다약간의논란이있다. 혈당조절의목표를공복 ( 식전 ) 혈당으로할경우 DCCT 에는제1형당뇨병환자에서 70-120 mg/dl (3.9-6.7 mmol/l) 을조절목표로권유하였으며, Kumamoto 연 40
Treatment Guideline for Diabetes 제 2 부. 당뇨병의관리 구에서는제2형당뇨병환자의조절목표를 120 mg/dl (6.7 mmol/l) 로설정할경우미세혈관합병증을감소시킬수있다고보고하였다. 식후혈당의조절목표에관하여는아직논란이있으나 Kumamoto 연구에서식후 2시간후의혈당이 180 mg/dl (10 mmol/l) 이상에서는당뇨병의합병증이증가된다고보고하였다. 7) 식후 2시간의혈당이사망의위험을증가시키는요소로작용한다는보고는 DECODE (The Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic criteria in Europe) 연구에서당부하검사 2 시간후의혈당이전혈검사상 180 mg/dl (10 mmol/l) 이상에서는 140 mg/dl (7.8 mmol/l) 에비하여사망률이 2배증가된다고보고하였다. 8) 이러한연구의결과들은저혈당의횟수, 체중증가와치료에따른부작용등환자간의차이가고려되지않았던단점이있다. 그러므로환자개개인의차이와당뇨병에대한교육정도, 생활방식, 약물의종류등도고려되어환자의혈당조절목표를결정해야한다. 표 1. 미국당뇨병학회진료지침당화혈색소 (%) 공복 / 식전혈당 (mg/dl) 식후 2시간혈당 (mg/dl) 정상영역 6.0 70-110 90-140 혈당조절목표 7.0 70-130 90-180 일본당뇨병학회에서는당뇨병의혈당조절목표를조금다르게설명하고있다. 예를들어 우수 는내당능이정상인군의상한치, 양호 는당뇨병에서합병증의발생을최소화할수있는수치를제시하고그외 불충분, 불량, 불가능 으로분류하였다. 표 2. 일본당뇨병학회진료지침당화혈색소 (%) 공복 / 식전혈당 (mg/dl) 식후 2시간혈당 (mg/dl) 우수 < 5.8 80-110 80-140 양호 5.8-6.5 110-130 140-180 불충분 6.5-7.0 130-160 180-220 불량 7.0-8.0 160 220 매우불량 8.0 최근유병기간이비교적긴제2형당뇨병환자중에서심혈관질환의발생위험이높은환자들을대상으로철저한혈당조절이심혈관질환을예방할수있는지를확인한 ACCORD (the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), ADVANCE (the Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) 와 VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) 연구를살펴보면 41 01. 혈당조절의목표
01 혈당조절의목표 집중적으로치료한군에서대혈관합병증을예방할수없었다. 9-11) 특히 ACCORD 연구에서는오히려당화혈색소를 6% 이하로유지시킨집중치료군에서일반적인치료군에비해사망률이 22% 증가하는결과를보여주었다. 따라서당뇨병유병기간이길어심혈관질환의위험이높은경우에는혈당치료의목표를개개인에맞게개별화해야될것이다. 하지만 ADVANCE 연구에서보면당화혈색소 6.5% 이하의집중치료군에서당뇨병의미세혈관합병증인단백뇨의위험도를낮출수있었으며 DCCT와 UKPDS 연구의 9-10년추적관찰연구를보면, 당뇨병초기의집중치료군에서연구종료후장기간의추적관찰기간동안일반치료군과동일한혈당관리가되었지만심혈관질환의위험을감소시키는것으로보고했다. 12-13) 이는당뇨병초기의엄격한혈당관리의효과가장기간에걸쳐효과를나타낸결과로해석되며당뇨병초기의엄격한혈당관리의중요성을보여준다. 몇몇의특수한상황에서는혈당조절의목표를조정할필요가있다. 수술전후와심근경색이있는환자, 임신, 급성질환자의경우에는정상에가깝도록적극적이고엄격한혈당의조절이필요하다. 이러한환자의군에서당화혈색소를정상이하로낮출경우에더합병증의발생을낮출수있다는연구는없는상태이지만당화혈색소를가능한한낮게유지하는것이위험에비해이득이많다고보고되어있다. 심한저혈당이자주오는환자, 여명기간이짧게남은당뇨병환자, 소아 (< 13세 ) 와노인 ( 65세 ) 당뇨병환자, 다른질환이나합병증이동반된환자의혈당조절목표에대하여는약물의용량조절이나치료약제의조절등이필요하며당뇨병이치료목표를좀더높여잡아야할것이다. 당화혈색소목표치개별화의예 당화혈색소 (%) 위험요소 < 6.0 40세이하, 당뇨병초기, 합병증없는경우 < 6.5 65세이하, 당뇨병 10년이하, 합병증이없는경우 7.0-65세이상, 당뇨병 10년이상, 합병증을동반한경우 위의예를참고하여주치의와상의하여결정한다. 참고문헌 1. Rohlfing CL, Wiedmeyer HM, Little RR, England JD, Tennill A, Goldstein DE: Defining the relationship between plasma glucose and HbA(1c): analysis of glucose profiles and HbA(1c) in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 25:275-278, 2002 2. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 329:977-986, 1993 42
Treatment Guideline for Diabetes 제 2 부. 당뇨병의관리 3. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 352:837-853, 1998 4. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 352:854-865, 1998 5. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, Hadden D, Turner RC, Holman RR: Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 321:405-412, 2000 6. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The relationship of glycemic exposure (HbA1c) to the risk of development and progression of retinopathy in the diabetes control and complications trial. Diabetes 44:968-983, 1995 7. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, Miyata T, Isami S, Motoyoshi S, Kojima Y, Furuyoshi N, Shichiri M: Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract 28:103-117, 1995 8. Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis Of Diagnostic criteria in Europe: Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria. The DECODE study group. European Diabetes Epidemiology Group. Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis Of Diagnostic criteria in Europe. Lancet 354:617-621, 1999 9. ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M, Marre M, Cooper M, Glasziou P, Grobbee D, Hamet P, Harrap S, Heller S, Liu L, Mancia G, Mogensen CE, Pan C, Poulter N, Rodgers A, Williams B, Bompoint S, de Galan BE, Joshi R, Travert F: Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 358:2560 2572, 2008 10. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuele N, Reaven PD, Zieve FJ, Marks J, Davis SN, Hayward R, Warren SR, Goldman S, McCarren M, Vitek ME, Henderson WG, Huang GD; VADT Investigators: Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 361:1024 1025, 2009 11. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group: Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. New Engl J Med 358:2545-2559, 2008 12. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA: 10-Year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 359:1577 1589, 2008 13. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, Genuth SM, Lachin JM, Orchard TJ, Raskin P, Zinman B, Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group: Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 353:2643 2653, 2005 43 01. 혈당조절의목표
제 2 부당뇨병의관리 02 혈당조절의모니터링및평가
02 혈당조절의모니터링및평가 권고안 I. 당화혈색소측정 1. 당뇨병환자에서혈당조절상태의평가는당화혈색소로한다. 일반적으로당화혈색소는 3개월마다측정하나환자의상태에따라의사가결정할수있다. [E] 2. 치료수단의변경시당화혈색소를기준으로사용하여치료의적합성을판단할수있다. [E] II. 자가혈당측정 1. 자가혈당측정은제2형당뇨병환자의중요한자가관리수단이므로모든환자에서스스로측정할수있도록교육을실시한다. [A] 2. 자가혈당측정기의측정정확도를유지하기위하여 1년에 1회이상검사실에서측정한혈당치와비교하여오차범위내에서측정되도록자가혈당측정기를관리하는것을권장한다. [E] 3. 자가혈당측정은최소한공복과식후 2시간혈당 ( 식사개시후 2시간째 ) 을포함하여측정하도록권장한다. [E] 4. 자가혈당측정의횟수는환자의혈당조절정도에따라달라지지만, 임상영양치료, 운동요법, 경구혈당강하제치료, 2회이내의인슐린치료를하는제2형당뇨병환자에서매일최소 1회이상의자가혈당측정을권고하며, 다회인슐린치료를필요로하는제1형당뇨병및제2형당뇨병환자에서매일최소 3회이상의자가혈당측정을고려한다. [E] III. 지속적혈당측정 혈당조절이불량하여저혈당이나고혈당의위험이많은경우에혈당조절을감시하는방법으로지속적혈당측정기기를사용할수도있다. [E] IV. 플록토사민 (Fructosamine) 과 1,5 AG (Anhydroglucitol) 측정 당화혈색소의수치가신뢰성이떨어지는경우 ( 자가혈당측정치와당화혈색소가맞지않을때 ) 프록토사민을대신하여사용할수있다. 또한단기간의혈당모니터링이필요할경우필요에따라 1,5 AG 를사용할수있다. [E] 46
Treatment Guideline for Diabetes 제 2 부. 당뇨병의관리 배경 제2형당뇨병환자의혈당조절정도를판단하고감시하기위하여환자의자가혈당측정자료와당화혈색소를이용한다. 당화혈색소는검사전 3개월동안의혈당조절정도를판단할수있을뿐만아니라환자가측정한자가혈당측정치의정확성도판단할수있다. 자가혈당측정은당뇨병환자에게개별적인치료에따른반응이나치료후조절목표에도달했는지를알려주는중요한요소이다. 또한자가혈당측정은저혈당을방지하거나임상영양요법, 운동요법, 약물치료의정도를조절하는지표로서사용되는유용한방법이다. 당뇨교육자는당뇨병환자에게자가혈당측정의방법및결과를해석하는방법과이에따른적절한조절방법을교육하여야하며환자스스로가치료에따른혈당의조절정도를모니터링할수있도록교육하여야한다. 1) 손가락끝에서모세혈관을이용하여자가혈당측정기로측정한혈당치와정맥혈채혈을통한검사실에서측정한혈당치사이에는오차가있으며, 혈당치가 75 mg/dl (4.2 mmol/l) 에서약 20% 미만의차이는일반적인자가혈당측정에따른오차라고인정된다. 자가혈당측정기의오차를줄이기위하여자가혈당측정기로측정한혈당은적어도 1년에한번이상검사실에서측정한혈당치와비교하여오차가없도록관리하여야한다. 또한혈당의조절정도를알려주는당화혈색소와자가혈당측정기의수치가차이를보일때에도검사실에서측정한혈당치와의비교가필요하다. 자가혈당측정의오류는대부분측정시의기술적오류가대부분이기에자가혈당측정의정확도를높이기위하여정기적인재교육을실시하여야한다. 2) 자가혈당측정의횟수는처방된약제, 당뇨병의유형, 환자의혈당조절에대한적극성, 환자의당뇨병에대한지식습득정도에따라달라지게된다. 3-4) 특히제2형당뇨병환자의경우임상영양요법, 운동요법이나약물치료로서혈당을조절하는경우적합한자가혈당측정의횟수를정하기는쉽지않으며이에대한자료또한부족한상태이나대개의경우경구혈당강하제로혈당을조절하는당뇨병환자에서는매일한번이상자가혈당을측정한경우그렇지못한경우를비교한연구에서당화혈색소수치가자가혈당측정을자주한경우에 0.6% 정도낮다고보고하였다. 5) 인슐린으로치료하는제2형당뇨병환자의경우에서도여러번자가혈당을측정하는경우당화혈색소수치가낮다고보고되어있다. 6) 제2형당뇨병환자에서식후 2시간혈당이다른시간의혈당보다당화혈색소와의상관관계가높다고알려져있으나조절이되지않은환자에서는공복혈당이전체혈당에더큰영향을미친다고한다. 7-8) 이러한연유로자가혈당측정을할때가능하다면식전과식후 2시간혈당 ( 식사시작후 2시간에측정 ) 을포함하기를권유한다. 다회인슐린요법이나지속적으로인슐린을주입하는인슐린펌프를사용하는환자의경우대개의경우는식전과잠자기전의혈당검사가필요하며인슐린조절, 식사조절, 운동수준조절을위해서는가끔식후와새벽에검사하는것도필요하다. 9) 식사전, 후의혈당검사는식사전검사보다혈당조절의호전을가져온다. 10) 다회인슐린치료를통한적극적인혈당의조절시저혈당의발생이증가하기에주기적인야간혈당검사도권유된다. 47 02. 혈당조절의모니터링및평가
02 혈당조절의모니터링및평가 제1형당뇨병과제2형당뇨병에대한연구인 DCCT (The Diabetes Control and Complication Trial) 와 UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) 연구에서당화혈색소로측정된혈당조절정도와합병증의발생은밀접한관련성을가지고있다고보고되었다. 당화혈색소는혈당의정도에따른혈색소내의당화정도를측정하는방법이기에적혈구의수명기간인 3개월내외의혈당의평균치를반영한다. 당화혈색소를이용하여환자가여러조절방법에의해혈당이원하는목표에도달하고있는지혹은목표에도달된후잘유지되고있는지를판단한다. 당화혈색소의측정간격에관하여는환자의임상적인상황, 치료에사용하는방법등을고려해임상의가판단해야하며, 치료의방법을변경할때는당화혈색소를검사하여이를기준으로사용할수있으며, 변경된치료법에의한혈당조절의목표치달성을평가한다. 11-12) 당화혈색소를혈당조절의모니터링방법으로이용하는경우혈색소이상증이나혈색소대사에이상이있는경우, 심한빈혈이있는경우에는신뢰도가떨어지므로주의를요하며, 당화혈색소의수치가신뢰성이없는경우에는프록토사민 (fructosamine) 과당화알부민 (Glycated albumin) 을대신하여이용할수있다. 13) 또한단기간의혈당모니터링방법으로최근사용되는 1,5 AG는필요에따라사용할수있겠으나아직까지당뇨병의결과와어떤연관성을가지는지는연구되어있지않다. 최근시도되고있는지속적혈당측정 (continuous blood glucose monitoring) 의경우는아직은고혈당과저혈당이반복되는상황이나체내에이식된인슐린펌프를이용하는경우등제한된상황에서사용되고있어혈당조절의모니터링기구로서의역할에대하여는충분한근거가없으며향후많은연구가필요하다. 참고문헌 1. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes 2007. Diabetes Care. 30(suppl 1):S4-S41, 2007 2. Bergenstal R, Pearson J, Cembrowski GS, Bina D, Davidson J, List S: Identifying variables associated with inaccurate self-monitoring of blood glucose: proposed guidelines to improve accuracy. Diabetes Educ 26:981-989, 2000 3. Norris SL, Engelgau MM, Narayan KM: Effectiveness of self-management training in type 2 diabetes: a systematic review of randomized controlled trials. Diabetes Care 24:561-587, 2001 4. Franciosi M, Pellegrini F, De Berardis G, Belfiglio M, Cavaliere D, Di Nardo B, Greenfield S, Kaplan SH, Sacco M, Tognoni G, Valentini M, Nicolucci A; QuED Study Group: The impact of blood glucose self-monitoring on metabolic control and quality of life in type 2 diabetic patients: an urgent need for better educational strategies. Diabetes Care 24:1870-1877, 2001 5. Karter AJ, Ackerson LM, Darbinian JA, D Agostino RB Jr, Ferrara A, Liu J, Selby JV: Self-monitoring of blood glucose levels and glycemic control: the Northern California Kaiser Permanente Diabetes registry. Am J Med 111:1-9, 2001 6. Murata GH, Shah JH, Hoffman RM, Wendel CS, Adam KD, Solvas PA, Bokhari SU, Duckworth WC; Diabetes Outcomes in Veterans Study (DOVES): Diabetes Outcomes in Veterans Study (DOVES). Intensified blood glucose monitoring improves glycemic control in stable, insulin-treated veterans with type 2 diabetes: the Diabetes Outcomes in Veterans Study (DOVES). Diabetes Care 26:1759-1763, 2003 7. Avignon A, Radauceanu A, Monnier L: Non fasting plasma glucose is a better marker of diabetic control than fasting plasma glucose in type 2 diabetes. Diabetes Care 20:1822-1826, 1997 8. Monnier L, Lapinski H, Colette C: Contributions of fasting and postprandial plasma glucose increments to the overall diurnal 48
Treatment Guideline for Diabetes 제 2 부. 당뇨병의관리 hyperglycemia of type 2 diabetic patients: variations with increasing levels of HbA(1c). Diabetes Care 26:881-885, 2003 9. Beregszaszi M, Tubiana-Rufi N, Benali K, Noel M, Bloch J, Czernichow P: Nocturnal hypoglycemia in children and adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus: prevalence and risk factors. J Pediatr 131(1 Pt 1):27-33, 1997 10. Sheppard P, Bending JJ, Huber JW: Pre- and post-prandial capillary glucose self-monitoring achieves better glycaemic control than pre-prandial only monitoring. A study in insulin treated diabetic patients. Practical Diabetes Int. 22:15-22, 2005 11. Rohlfing CL, Wiedmeyer HM, Little RR, England JD, Tennill A, Goldstein DE: Defining the relationship between plasma glucose and HbA(1c): analysis of glucose profiles and HbA(1c) in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 25:275-278, 2002 12. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, Hadden D, Turner RC, Holman RR: Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 321:405-412, 2000 13. American Diabetes Association: Tests of glycemia in diabetes. Diabetes Care 23 (Suppl. 1):S80-S82, 2000 49 02. 혈당조절의모니터링및평가
제 2 부당뇨병의관리 03 임상영양요법
03 임상영양요법 권고안 1. 당뇨병전단계나당뇨병을가진사람은목표혈당에도달하기위해임상영양사에의한개별화된임상영양요법을받아야한다. [A] 2. 임상영양요법은당뇨병의예후개선과비용효과적인결과를가져다주며, 반복교육이중요하다. [B] 3. 탄수화물은총에너지의 50-60% 를섭취하며전곡류, 과일, 채소, 저지방우유가포함된건강한식사로구성되어야한다. [A] 4. 당뇨병환자에서당지수 (glycemic index) 및당부하지수 (glycemic load) 사용이총탄수화물양만고려하는것보다혈당조절에부가적인도움을준다. [B] 5. 당뇨병환자에서신기능이정상이면보통의단백질섭취량 ( 총에너지의 15-20%) 을유지하도록하며, 단백뇨가 1 g/day 이상인신장합병증을동반한경우에는 0.8 g/kg 의단백질제한식사가필요하다. [B] 6. 지방의섭취량은총에너지의 25% 이내로하며, 포화지방섭취는총에너지의 7% 미만, 트랜스지방섭취는최소화하고, 콜레스테롤섭취는 1일 200 mg 이하로한다. [B] 7. 식이섬유소는당뇨병의예방및혈당조절에유효하므로다양한급원을통해 1일 20-25 g (12 g/1,000 kcal/day) 을섭취한다. [B] 8. 당뇨병환자에게비타민이나무기질의보충은필요하지않다. 단, 결핍상태이거나제한적식이섭취시에는별도로보충한다. [B] 9. 나트륨의과잉섭취는혈압을상승시키며식욕을항진시키므로하루 4,000 mg ( 소금 10 g) 이내로하며고혈압이나신장합병증, 심혈관계질환을동반한경우에는 2,000-3,000 mg ( 소금 5-7.5 g) 이내로제한한다. [B] 10. 알코올은혈당관리에나쁜영향을미치므로혈당조절이잘되는경우에만 1일 1-2 잔범위로제한하며간질환, 고지혈증, 비만한당뇨병환자에서는금하는것이좋다. [E] 11. 당알코올과인공감미료는한국식품의약품안정청 (KFDA) 의일일섭취허용량내에서섭취한다면안전하다. [A] 배경 I. 임상영양요법 임상영양요법은당뇨병의예방, 조절, 자가관리교육과건강한생활습관유지의기본요소이다. 당뇨병전단계나당뇨병환자는혈당, 지질, 혈압조절목표를달성하기위해임상영양사로부터개별화된교육을 52
Treatment Guideline for Diabetes 제 2 부. 당뇨병의관리 받는것이필수적이다. Knowler 등에의하면당뇨병예방연구프로그램 (Diabetes Prevention Program Research Group) 에서체중감소와운동을통해생활습관을조절한군과경구혈당강하제인 metformin을사용한군이위약군에비해당뇨병발생률 (58% vs 31%) 이유의하게감소하였다. 1) 이결과는당뇨병의예방을위해서생활습관을조정하는것이약물을이용한치료보다더효과적임을시사한다. 조영연등에의하면기본영양교육을실시한경우보다추후관리를통해심층영양교육을실시한당뇨병환자에게혈당, 혈압및체중강하효과면에서유의한개선효과가있었고당화혈색소 1% 를낮추기위한소요비용이더적은결과를보였다. 2) II. 섭취에너지결정혈당, 혈압, 지질의조절정도, 체중의변화, 연령, 성별, 에너지소비량, 합병증의유무등을충분히고려하여에너지섭취량을조절할필요가있다. 과체중이나비만한제2형당뇨병환자에서는섭취에너지를제한하여, 중등도 ( 체중의 7%) 로체중을감량하면혈당과인슐린감수성을개선시킨다. 지나친섭취에너지의감량은단기적으로는가능하나장기간유지하기는어렵다. 신체활동및행동교정은체중감량프로그램의주요요소이며, 감량된체중을유지하는데에도도움이된다. III. 탄수화물섭취당뇨병환자의혈당조절을위해, 탄수화물계산 (carbohydrate counting), 교환 (Exchange) 또는경험에의한측정등다양한방법으로탄수화물섭취를감시하는것이중요하다. 탄수화물은전곡류, 과일, 채소, 저지방우유와같은식품으로구성되어야하며, 규칙적인시간에일정양의탄수화물로식사하는것이혈당과체중조절에도움이된다. 탄수화물이혈당에미치는영향을보면, 음식으로섭취하는탄수화물의총양이종류나형태보다더중요하다. 한국인당뇨병환자에서탄수화물섭취량은총에너지의 50-60% 를권고한다. 그러나환자의대사상태 ( 예 : 지질, 신기능 ) 에따라개별화할수있다. 당뇨병환자에서당지수 (glycemic index) 나당부하지수 (glycemic load) 를활용하는것은탄수화물의총양만고려하는것보다혈당조절에약간의부가적인도움을줄수있다. 24) 일반적으로설탕섭취는제한하도록하나동량의전분보다혈당을더상승시킨다는근거가없기때문에적은양의설탕섭취는건강한식사의일부로포함될수있다. 53 03. 임상영양요법
03 임상영양요법 IV. 단백질섭취단백질섭취량에대해서는충분한과학적근거가부족하며표준체중 1 kg당 1.0-1.2 g을처방하는경우가많고전체일일열량의 15~20% 를권장한다. 6,13) 신장합병증을동반한경우에는하루단백질섭취를 0.8 g/kg로줄이는것이신장합병증의진행을늦추는데도움이되지만, 영양불량이발생할수있으므로단백질영양상태를주의깊게관찰하여야한다. 5,8,22) V. 지방섭취당뇨병이없는사람을대상으로임상영양요법을시행한결과의메타분석에서포화지방을 1일총에너지의 7-10% 로제한하고식이콜레스테롤을 1일 200-300 mg으로제한하였더니, 총콜레스테롤 10-13% 감소, LDL 콜레스테롤 12-16% 감소, 중성지방은 8% 감소하였다. 또한총에너지섭취량중포화지방산이 1% 증가하면혈청 LDL 콜레스테롤농도가 2% 상승한다고알려져있다. 4) 생선과들기름에많이함유되어있는오메가-3 지방산은콜레스테롤에미치는영향은미미하나혈청중성지방농도를낮춘다. 오메가-3 지방산은지단백질대사외에도염증억제, 혈액응고방지, 혈압강하, 부정맥방지등의작용으로심혈관계질환의예방에도움이된다고알려져있다. 3) 우리나라처럼당질을많이섭취하여혈청중성지방농도가높은경우생선을충분히섭취하는게좋다. 트랜스지방산의과다섭취는혈청 LDL 콜레스테롤을증가시키고 HDL 콜레스테롤을감소시킨다. WHO에서는트랜스지방산의섭취를총에너지의 1% 이하로제한하고있다. VI. 식이섬유소섭취식이섬유소는물에대한용해도를기준으로수용성 (soluble fiber) 과불용성섬유소 (insoluble fiber) 로분류된다. 식이섬유소는인슐린감수성을증가시키고식후혈당반응과위내용물배출속도를지연시켜당뇨병예방및혈당조절에도움을준다. 전향적코호트연구를메타분석한 Munter 등 (2007) 과 Schulze 등 (2007) 은식이섬유소가많이함유되어있는전곡류의섭취가높을수록당뇨병유병률을낮춘다는결과를보고하였으며, 11) Giacco 등 (2000) 과 Chandalia 등 (2000) 은 Randomized controlled trial 연구를수행하여당뇨병환자에있어서식이섬유소섭취가높을수록혈당조절이향상된다는연구를보고하였다. 10) 이에미국당뇨병학회는 14 g/1,000 kcal/day ( 곡류섭취의절반을전곡류로권고 ), 8) 캐나다당뇨병학회는 25-50 g/day ( 수용성과곡류의섬유소 (cereal fiber) 를포함한다양한급원 ), 9) 일본당뇨병학회는 20-25 g/day의섭취를권고하고있는바, 한국인영양섭취기준에서식이섬유소의충분섭취량 (12 g/1,000 kcal) 54
Treatment Guideline for Diabetes 제 2 부. 당뇨병의관리 에근거하여식이섬유소섭취권고량을설정하였다. 채소는 1 일 300 g 이상의섭취를목표로한다. 12) VII. 비타민, 무기질섭취비타민은탄수화물, 단백질, 지방의영양소대사에관여하고, 무기질은많은효소들의구성성분으로생체기능유지에필수적이다. 항산화제의보충은장기간사용시의효과나안정성이확실하지않으므로권장하지않는다. 14) 단, 저열량식 (1,200 kcal 이하 ) 을하는환자, 엄격한채식주의자, 노인, 임산부등은보충할수있다. VIII. 나트륨섭취당뇨병성합병증의발생이나진행의지연을위해서는혈당뿐만아니라혈압의조절도중요하므로나트륨은 4,000 mg 이내로하며고혈압이나신장합병증, 심혈관계질환을동반한경우에는 2,000-3,000 mg ( 소금 5-7.5 g) 이내로제한하는것이중요하다. MacGregor 등 (2002) 의혈압과소금섭취에관한메타분석에서소금섭취량을 6 g으로줄였을때고혈압과정상혈압두그룹모두혈압이감소하였고 low salt 그룹에서심혈관계질환및모든사망률이감소하는경향을보였다. 7) 한국인영양섭취기준 (DRI) 에서는생활습관병의예방차원에서나트륨의과잉섭취에대한대책마련이요구됨으로써 WHO/FAO에서식이관련만성질환의예방을위해설정한섭취목표량인 2,000 mg/day ( 소금 5 g/day) 이하를나트륨의목표섭취량으로제시하였으며, 23) ADA에서는심혈관계질환의위험을낮추기위해당뇨병과심부전증상이있는경우에는 2,000 mg/day 이하로, 정상혈압이거나고혈압환자에서 2,300 mg/day 이내로섭취하도록권고하고있다. 13) 그러나우리나라국민의 1일평균나트륨섭취량은 4,500 mg으로 WHO 권장기준치보다 2.3배나높고나트륨섭취와혈압과의관계는명백한역치가없이점진적이고지속적이므로우리나라의식생활특성을고려한개별화된섭취를권고한다. IX. 알코올섭취알코올섭취는합병증이없으며간질환을동반하지않은혈당조절이양호한환자에서는반드시금지할필요는없다. 그러나경구혈당강하제복용및인슐린을주사하는환자에서는저혈당의위험이있다. 과음은혈당을악화시키므로음주량을스스로제한할수없으면금지하는것이바람직하다. 일반인에게적용되는알코올섭취에대한예방책은당뇨병환자들에게도똑같이적용된다. 성인여성에서는 1잔, 성인남 55 03. 임상영양요법
03 임상영양요법 성에서는 2잔으로하루섭취량을제한한다. 일부환자에서음주후아침저혈당이나타날수있으므로혈당검사와아침식사를거르지않도록한다. 15) X. 인공감미료섭취당알코올은소장에서부분적으로흡수되므로단위무게당열량이감소한다. 일반적으로탄수화물의열량은 4 kcal/g에비해당알코올의열량은 2 kcal/g로낮다. 17,18) 미국식품의약국에서는당알코올을일반적으로안전한식품첨가물 (Generally Recognized As Safe: GRAS) 로분류하고있다. 16) 인공감미료는 FAO/WHO 합동식품첨가물전문가위원회 (The Joint Expert Committee of Food Additives, JECFA) 에서설정한일일섭취허용량 (acceptable daily intake, ADI) 내에서섭취한다면안전하다. 21) 미국당뇨병학회와캐나다당뇨병학회에서는인공감미료를일일섭취허용량범위내에서섭취한다면당뇨병환자에게안전하다고권고하고있다. 9,13) 참고문헌 1. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, Nathan DM: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Eng J Med 346:393-403, 2002 2. 조영연, 이문규, 장학철, 라미용, 김지영, 박영미, 손정민 : 제 2 형당뇨병환자에서임상영양요법의임상적효과와비용효과연구. 한국영양학회지 41:147-155, 2008 3. Hu FB, Willett WC: Optimal diets for prevention of coronary heart dsease. JAMA 288:2569-2578, 2002 4. Yu-Poth S, Zhao G, Etherton T, Naglak M, Jonnalagadda S, Kris-Etherton PM: Effects of the National Cholesterol Education Program s Step I and Step II dietary intervention programs on cardiovascular risk factors: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 69:632-646, 1999 5. Pedrini MT, Levey AS, Lau J, Chalmers TC, Wang PH: The effect of dietary protein restriction on the progression of diabetic and non diabetic renal disease: a meta-analysis. Ann Intern Med 124: 407-441, 1996 6. Toeller M, Buyke A, Heitkamp G, Brämswig S, Mann J, Milne R, Gries FA, Keen H and the EURODIAB IDDM Complications Study Group: Protein intake and urinary albumin excretion rates in the EURODIAB IDDM Complications Study. Diabetologia 40:1219-1226, 1997 7. He FJ, MacGregor GA: Effect of modest salt reduction on the blood pressure: a meta-analysis of randomized trials. Implications for public health. J Hum Hypertens 16:761-770, 2002 8. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2010. Diabetes Care 33(Suppl. 1):S4-S10, 2010 9. Canadian Diabetes Association: Canadian Diabetes Association 2008 Clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 32(Suppl. 1), 2008 10. Chandalia M, Garg A, Lutjohann D, von Bergmann K, Grundy SM, Brinkley LJ: Beneficial effects of high dietary fiber intake in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 342:1392-1398, 2000 11. Schulze MB, Schulz M, Heidemann C, Schienkiewitz A, Hoffmann K, Boeing H: Fiber and magnesium intake and incidence of type 2 diabetes. Arch Intern Med 167:956-965, 2007 12. 보건복지부지정제 2 형당뇨병임상연구센터 : 근거에의한일본당뇨병진료지침과당뇨병병변국제적일치견해. 당뇨병진료지침의현황과전망제 2 집, 2006 56
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제 2 부당뇨병의관리 04 운동요법
04 운동요법 권고안 1. 혈당조절을향상시키고체중을유지하며심혈관위험을감소시키기위해서는적어도일주일에 150 분의중등도강도 ( 최대심박수의 50-70%) 의유산소운동이나, 일주일에 90분이상의고강도유산소운동 ( 최대심박수의 70% 이상 ) 을실시한다. 운동은일주일에적어도 4일이상실시해야하며연속해서이틀이상쉬지않도록한다. [A] 2. 금기사항이없는한일주일에 3회이상의저항성운동을실시한다. 1회의저항성운동은대근육군을포함하여점진적으로 8-10 회반복이가능한정도의무게로세차례반복실시한다. [B] 3. 관상동맥질환의위험이판단되는당뇨병환자는운동시작전에전문의에게의뢰하는것이좋다. [E] 4. 인슐린이나인슐린분비촉진제를사용하는경우운동전후의혈당변화를알수있도록혈당측정을시행하고저혈당의예방을위해적절하게약제를감량하거나간식을추가하는것이좋다. [E] 5. 증식성망막병증이나심한비증식성망막병증이있는경우에는망막출혈이나망막박리의위험이높으므로고강도의유산소운동과저항성운동은금하는것이좋다. [E] 배경 규칙적인운동은혈당조절을향상시키고심혈관위험을감소시키며체중감소에기여한다. 1) 또한제2 형당뇨병의고위험군에서는당뇨병예방효과가있다. 2) 운동에는유산소운동과저항성운동이있는데유산소운동은 10분이상지속하여동일한대근육군 (major muscle) 을사용하여리드미컬하고반복적인동작을하는운동이다. 유산소운동으로는걷기, 자전거타기, 조깅, 수영, 등이있다. 저항성운동은근력을이용하여무게나저항력에대항하는운동으로역기나웨이트장비를이용한웨이트트레이닝등이여기에해당된다. 1) Boule 등은제2형당뇨병환자를대상으로운동에의한당화혈색소와체질량지수의변화를연구한 8주이상임상연구를대상으로메타분석을실시하였는데 (12개의유산소운동연구와 2개의저항성운동연구 ), 그결과를보면당화혈색소가운동군에서의미있게감소했고그효과는체중감소와는무관하게나타났다. 3) 또한강도가높은운동을실시한경우에당화혈색소의개선효과가더현저했는데, 이는현재운동을실시하고있는환자에서운동강도를증가시키면체력향상과혈당조절에더유익한효과가있을것이라는것을시사해준다. 4) 운동빈도는중등도강도의운동을 30분이상씩가능한한일주일내내실시하는것이이상적이며, American College of Sports Medicine (ACSM) 에서는제2형당뇨병환자의경우유산소운동과저항성운동 60
Treatment Guideline for Diabetes 제 2 부. 당뇨병의관리 을병행하도록권장하고있다. 5) 매일유산소운동을하기어려운경우 1회운동시간을더늘릴수있다. 보통 1회의유산소운동이인슐린감수성에미치는효과는 24-72시간지속되기때문에연속해서 2일이상운동을쉬지않도록하는것이필요하다. 저항성운동도유산소운동과동일한정도로인슐린감수성을개선시킨다. 저항성운동이유산소운동과비교하여심장허혈이나뇌졸중의위험을높이지않으므로중년이나고령당뇨병환자에서도시행할수있다. 6,7) 또한, 유산소운동과저항성운동을함께하는경우추가적인효과가있다. 8,9) 저항성운동을처음시작하는경우, 정확하고효과적이며안전하게시행되기위해서운동전문가의지도하에시행되는것이적절하다. 빠르게걷기이상의강도로운동을할때에는운동을시작하기전에환자의나이와이전의신체활동정도를고려하여심혈관질환의위험성, 심한고혈압, 심한자율신경합병증, 심한말초신경병증, 진행성망막질환유무에대한평가를실시하는것이바람직하다. 그렇지만관상동맥질환의 10년위험도가 10% 미만인무증상당뇨병환자에서는오히려위양성으로인한문제가더크기때문에운동부하검사를실시할필요가없다. 10,11) 케톤산증이있을경우에는고강도운동을금해야한다. 그렇지만케톤산증이없고전신상태가양호한경우에는고혈당이있다고해도운동을연기하거나금할필요는없다. 12) 인슐린분비촉진제나인슐린을사용하는경우에는운동으로인해저혈당이발생할수있다. 운동하는동안혈당변화를알기위해서는운동전후와운동을마친이후혈당을측정하도록한다. 저혈당의위험이큰경우에는운동전인슐린이나약제의용량을감량하거나운동전간식을섭취할수있다. 보통운동전혈당이 100 ml/dl 미만인경우에는탄수화물을섭취하도록해야한다. 13) 증식성망막병증이나심한비증식성망막병증이있는경우에는망막출혈이나망막박리의위험이높으므로고강도의유산소운동이나저항성운동은금해야한다. 14) 상지나하지의통증감각감소는피부궤양, 감염, Charcot joint 등의위험을증가시킨다. 그러므로심한신경병증이있는경우에는수영, 자전거타기, 팔운동등과같은체중부하가필요없는운동이바람직하다. 15,16) 자율신경병증은운동에필요한심장반응을감소시키거나기립성저혈압, 체온조절감소, 야간시력감소, 갈증감각감소, 위마비등을일으켜운동으로인한다양한합병증을증가시킬수있다. 자율신경합병증은심혈관합병증을증가시키기도한다. 그러므로자율신경병증이있는당뇨병환자는운동시작전에심장에대한정밀검사를받도록하는것이바람직하다. 17) 임신전당뇨병이있던환자에서임신중운동의득실에대해서는잘알려져있지않다. 임신중은운동을하지않던환자에서운동을새로시작하는시기로는좋지않을수있으나활발한신체활동을유지하던환자에서는지속적으로비슷한정도의신체활동을유지하는것은가능하다. 운동의강도나지속시간은천천히증가시키도록하며전문가의운동처방에따라상체운동, 수영, 걷기등의운동을하는것이좋다. 운동을시작할때전문가의감독이필요하며혈당측정을자주측정하도록해야하며운동후저혈당에특히주의를해야한다. 자궁출혈, 임신성고혈압, 조기양수막파열, 조기진통, 자궁경관무력증, 자율신경장애, 심한혈관합병증이동반된경우등에서는운동을피하는것이필요하다. 18) 임신성당뇨병에서운동은혈당을개선시킬수있고, 일부임신부에서는인슐린치료를대신할수있다. 활동적인생활을하 61 04. 운동요법
04 운동요법 던임신성당뇨병임신부는중등도의운동을계속할수있다. 임신성당뇨병이있는사람에서내과적, 산과적금기사항이없다면중등도의운동을시작또는지속할수있다. 하루 30분정도의운동을하는것이권장되며빠르게걷기나상체운동을매식사후 10분간시행할수있다. 19-21) 참고문헌 1. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, Castaneda-Sceppa C: Physical activity/exercise and type 2 diabetes (Technical Review). Diabetes Care 27:2518-39, 2004 2. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, Nathan DM: Diabetes Prevention Program Research Group: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 346:393-403, 2002 3. Boulé NG, Haddad E, Kenny GP, Wells GA, Sigal RJ: Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of controlled clinical trials. JAMA 286:1218-1227, 2001 4. Boulé NG, Kenny GP, Haddad E, Wells GA, Sigal RJ: Meta-analysis of the effect of structured exercise training on cardiorespiratory fitness in type 2 diabetes mellitus. Diabetologia 46:1071-1081, 2003 5. Albright A, Franz M, Hornsby G, Kriska A, Marrero D, Ullrich I, Verity LS: American College of Sports Medicine position stand: exercise and type 2 diabetes. Med Sci Sports Exerc 32:1345-1360, 2000 6. Dunstan DW, Daly RM, Owen N, Jolley D, de Court, Shaw J, Zimmet P: High-intensity resistance training improves glycemic control in older patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 25:1729-1736, 2002 7. Castaneda C, Layne JE, Munoz-Orians L, Gordon PL, Walsmith J, Foldvari M, Roubenoff R, Tucker KL, Nelson ME: A randomized controlled trial of resistance exercise training to improve glycemic control in older adults with type 2 diabetes. Diabetes Care 25:2335-2341, 2002 8. American Diabetes Association: Standards of Medical care in Diabetes (Position Statement). Diabetes Care 33 (Suppl. 1) S11-S61, 2010 9. Sigal RJ, Kenny GP, Boule NG, Wells GA, Prud homme D, Fortier M, Reid RD, Tulloch H, Coyle D, Phillips P, Jennings A, Jaffey J: Effects of aerobic training, resistance training, or both on glycemic control in type 2 diabetes: a randomized trial. Ann Intern Med 147: 357 369, 2007 10. Fowler-Brown A, Pignone M, Pletcher M, Tice JA, Sutton SF, Lohr KN: Exercise tolerance testing to screen for coronary heart disease: a systematic review for the technical support for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 140:W9-W24, 2004 11. US Preventive Services Task Force: Screening for coronary heart disease: recommendation statement. Ann Intern Med 140:569-572, 2004 12. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, Castaneda-Sceppa C, White RD: Physical activity/exercise and type 2 diabetes (A consensus statement from the American Diabetes Association). Diabetes Care 29:1433-1438, 2006 13. Berger M: Adjustment of insulin and oral agent therapy. In Ruderman N, Devlin JT, Schneider SH, Kriska A, editors. Handbook of Exercise in Diabetes. 2nd ed. p. 365-376, Alexandria, VA, American Diabetes Association, 2002 14. Aiello LP, Wong J, Cavallerano JD, Bursell S-E, Aiello LM: Retinopathy. In Ruderman N, Devlin JT, Schneider SH, Kriska A, Eds. Handbook of Exercise in Diabetes. 2nd ed. p. 401 413, Alexandria, VA, American Diabetes Association, 2002 15. Vinik A, Erbas T: Neuropathy. In Ruderman N, Devlin JT, Schneider SH, Kriska A, editors. Handbook of Exercise in Diabetes. 2nd ed. p. 463-496, Alexandria, VA, American Diabetes Association, 2002 16. Levin ME: The diabetic foot. In Ruderman N, Devlin JT, Schneider SH, Kriska A, Eds. Handbook of Exercise in Diabetes. 2nd ed. p. 385 399, Alexandria, VA, American Diabetes Association, 2002 17. Valensi P, Sachs RN, Harfouche B, Lormeau B, Paries J, Cosson E, Paycha F, Leutenegger M, Attali JR: Predictive value of cardiac autonomic neuropathy in diabetic patients with or without silent myocardial ischemia. Diabetes Care 24:339-343, 2001 18. Reece EA, Homko C, Jovanovic L: Management of pregnant women with diabetes. In Lebovitz H, editor. Therapy for diabetes 62
Treatment Guideline for Diabetes 제 2 부. 당뇨병의관리 mellitus and related disorders. 4th ed. P29-36, Alexandria, VA, American Diabetes Association, 2004 19. Ceysens G, Rouiller D, Boulvain M: Exercise for diabetic pregnant women. Cochrane Database Sys Rev 19;3:CD004225, 2006 20. Mottola M: The role of exercise in prevention and treatment of gestational diabetes mellitus. Curr Diab Rep 8:299-304, 2008 21. Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR, de Leiva A, Dunger DB, Hadden DR, Hod M, Kitzmiller JL, Kjos SL, Oats JN, Pettitt DJ, Sacks DA, Zoupas C: Summary and recommendations of the Fifth International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 30 Suppl 2:S251-260, 2007 63 04. 운동요법
제 2 부당뇨병의관리 05 당뇨병치료제 - 경구약제와 GLP-1 analogue
05 당뇨병치료제 - 경구약제와 GLP-1 analogue 권고안 I. 초기치료원칙 1. 당뇨병성합병증의예방을위하여정상수준으로철저하게혈당을조절해야한다. 이를위해서는적극적인생활습관개선과함께당뇨병진단후초기에적극적인약제투여가필요하다. [A] 2. 혈당조절목표는당화혈색소를평가하는것으로하며, 목표는 6.5% 이하이다. [A] 3. 생활습관개선으로 2-3 개월내에혈당조절의목표에도달하지못하면약제투여를시작한다. [A] 4. 심한고혈당의경우생활습관의개선과함께메트포르민을포함한약제치료를진단시부터투여하는것을고려해볼수있다. [E] 5. 환자의임상적특성, 약제의작용기전및효능, 비용및안전성을고려하여적절한약제를선택한다. [B] 6. 경구혈당강하제단독요법의실패는생활습관의개선과함께최대용량으로 3-6 개월이내에당화혈색소의목표치에도달하지못한경우로정의하고이때는적극적인병합요법을시작한다. [B] II. 약물병합요법 1. 단독요법으로혈당조절목표도달에실패할경우용량을늘리거나작용기전이다른약제로병합요법을시행한다. [A] 2. 혈당조절상태에따라단독요법실패이전에도조기병합요법을시행한다. [B] 3. 환자에따라처음부터병합요법을시행한다. [B] 4. 병합요법실패시인슐린치료가추천되나환자의특성과상황에따라약제변경, 3제병합요법도고려해볼수있다. [C] 배경 이미많은연구에서정상수준의철저한혈당조절은당뇨병으로인한미세혈관합병증을예방할수있다는사실이입증되었다. 1,2) 그러나대부분의환자에서생활습관의개선만으로는당화혈색소목표치의도달및장기간유지가어렵기때문에경구혈당강하제의사용이필요하게된다. 또한고혈당에노출되는기간과당뇨병의합병증과의발생은상관관계가있으므로고혈당에노출되는기간을최소화하기위해서는 66
Treatment Guideline for Diabetes 제 2 부. 당뇨병의관리 조기에약물을투여하는적극적인치료가요구된다. 먼저초기에는철저한생활습관조절 ( 운동및식사요법 ) 및경구혈당강하제단독요법으로시작하는것이일반적이나, 단독요법만으로목표혈당치에도달하기어려울것으로판단되는경우에는서로다른기전의약제를병합하는병합요법이초기에필요할수있다. 철저한혈당조절의목표는당화혈색소를기준으로한다. 그러므로경구약제투여의시기의결정에대한근거또한당화혈색소를기준으로할수있다. 일반적으로처음당뇨병을진단받은환자에서는우선적극적인생활습관개선을추천하고있고이것으로당화혈색소목표치에도달하지못하는경우에약물투여를고려하고있으나, 생활습관개선으로감소시킬수있는당화혈색소치가 1-1.5% 정도이고당화혈색소목표치를 6.5% 로정의한다면초기에당화혈색소가 7.5-8% 이상인경우에는생활습관개선을추천하는동시에약제를바로투여하는것이필요하다. 최근미국당뇨병학회 (ADA) 와유럽당뇨병학회 (EASD) 는초기치료로서생활습관의개선과함께 metformin 약물치료를권고하였다. 3-5) 미국당뇨병학회에서는당화혈색소목표치를 7% 미만을기준으로하고있지만한국과일본및세계당뇨병연맹 (IDF) 에서는 6.5% 미만으로당화혈색소치를유지할것을권고하고있다. 그러므로경구혈당강하제단독요법을통한당화혈색소목표치또한 6.5% 미만으로유지하는것이며, 일정기간마다그약제의용량을증량하였음에도불구하고단독요법으로목표치에이르지못하는경우에는서로다른기전의약제를추가하는병합요법이필요하다. 경구혈당강하제는그작용기전에따라크게다섯가지로나눈다. 6-8) 첫째는베타세포로부터인슐린분비를직접자극하는 sulfonylurea계 (non-sulfonylurea계포함 ), 둘째는간에서포도당합성을억제하는 biguanide계, 셋째는장에서포도당흡수를억제하는 α-glucosidase inhibitor계, 넷째로말초의인슐린저항성을개선시키는 thiazolidinedione계, 다섯째로인크레틴효과를증강시키는 GLP-1 agonist, DPP IV inhibitor 등이있다. 이들은각각다른작용기전으로혈당강하효과를보이고약제마다장점이서로다르므로환자의특성에따라약제를선택하는것이중요하다. 또한이들약제는그작용기전이서로다를뿐만아니라부작용, 금기증, 약제의가격또한많은차이를보인다. 약제선택시고려해야할임상적요소로는나이, 당화혈색소치, 공복시고혈당정도, 식후고혈당정도, 비만여부, 대사증후군여부, 인슐린분비능, 간기능및신장기능이상여부등이다. 67 05. 당뇨병치료제 - 경구약제와 GLP-1 analogue
05 당뇨병치료제 - 경구약제와 GLP-1 analogue 작용기전과용법 A1c 감소 ( 단독요법 ) 부작용 주의점 Sulfonylurea (gliclazide, gliplizide, glimepiride, glibenclamide) 췌장베타세포에서인슐린분비증가 1.0-2.0% 저혈당, 체중증가관절통, 관절염, 요통, 기관지염 간장애 ( 정상치의 3 배, 신질환 Cr > 2.0 mg/dl) Biguanide (Metformin) 간당생성감소말초인슐린감수성개선. 식사와함께복용. 소량부터시작 1.0-2.0% 체중증가와저혈당없음. 소화기장애 ( 식욕감퇴 / 오심 / 구토 / 설사 ), 젖산증 < GFR 30 ml/min 고령, 감염, 탈수, 심폐부전, 간부전방사선요오드조영제를정맥내투여하는검사환자 α-glucosidase inhibitor (acarbose, voglibose, miglitol) 상부위장관에서다당류흡수를억제하여식후고혈당감소하루 3 회식전복용 0.5-0.8% 체중증가및저혈당없음. 소화장애. 신질환 (Cr > 2.0 mg/dl), 간질환, 염증성장질환 Thiazolidinedione (pioglitazone) 근육, 간, 지방의인슐린감수성개선 0.5-1.4% 체중증가, 부종혈색소감소, 골절, 심부전 중증심부전또는기왕력자 (NYHA 분류 3, 4), 간장애, 중증신장애 Meglitinide (repaglinide, nateglinide, mitiglinide) 인슐린분비증가식후고혈당개선. 하루 3 회식전복용 0.5-1.5% 체중증가, 저혈당, 변비상기도감염, 부비동염 간기능이상시용량조절 DPPIV- inhibitor (sitagliptin, vildagliptin) GLP-1 receptor agonist (exenatide) Incretin (GLP-1, GIP) 분해억제. 포도당의존인슐린분비, 식후글루카곤분비억제포도당의존인슐린분비, 식후글루카곤분비억제, 위배출억제, 피하주사 ( 일2회 ) 0.5-0.8% 0.5-1.0% 체중증가및저혈당없음. 저혈당없음. 체중감소. 위장장애. 신질환장기사용시안전성미확보 장기사용시안전성미확보 경구혈당강하제단독요법의경우당화혈색소치에따라 2-3개월간격으로약제의용량을증량해나간다. 당화혈색소목표치 6.5% 미만으로도달한경우에는그용량을유지하거나경우에따라서감량을할수있다. 그러나용량을계속증가시켜최대용량에이르렀음에도불구하고당화혈색소목표치에이르지못한경우에는신속히다른기전의약제의추가를고려해야한다. 9-18) 또한환자의임상적특성을고려하여최대용량에이르지않은경우에도 (half-maximal dose) 다른기전의약제를추가하는조기병합요법도고려할수있다. 주로식후고혈당이문제가되는경우 meglitinide, a-glucosidase inhibitor, GLP-1 68
Treatment Guideline for Diabetes 제 2 부. 당뇨병의관리 receptor agonist나 DPP IV inhibitor의추가를고려해볼수있다. 최근당뇨병에대해약물치료를받은적이없는 349명의제2형당뇨병환자를대상으로경구혈당강하제단독요법시혈당강하효과를조사한국내임상연구가발표되었다 (Practical Evidences of Antidiabetic Monotherapy (PEAM) Study). 19) 이결과에따르면, 당뇨병환자에게설폰요소제 (glimepiride), 비구아나이드 (metformin), 또는 TZD (rosiglitazone) 단독요법으로 48주간치료한결과, 당화혈색소감소는세가지약제간에큰차이가없었고, 허가된최대치료용량의절반용량에서도충분한혈당강하효과가있었다. 따라서제2형당뇨병환자에서단독요법으로혈당조절목표에도달하지못한경우최대용량까지증량하기이전에다른계열의경구약제와병합용법을시작할수있을것으로보인다. 단일약제의최대용량으로당화혈색소 6.5% 이하를유지할수없다면즉시병합요법을시작한다. 최근대부분의약제들이최대용량의 50% 정도에서최대혈당강하효과와유사한약효를보이나약제부작용은적기때문에두약제의저용량조기병합요법에대한연구들이많이보고되고있다. 2003년캐나다당뇨병치료지침에서는기저혈당치에따라치료지침을달리하였는데당화혈색소가 9% 이상인경우초기에병합치료나인슐린을바로시작하는것을권장하였으며우리지침도이에동의하였다. 최근에는점점초기치료로서병합요법의유용성이많이보고되고있으며특히기저혈당치가아주높은경우 ( 당화혈색소 9.5% 이상 ) 처음부터강력한병합요법이장기간의혈당조절및합병증감소에효과적이라는연구결과들이많다. 대부분의제2형당뇨병환자들은혈당조절을위하여병합요법이필요하고이는일시적으로혈당을개선시키지만시간이경과함에따라지속되는인슐린저항성과베타세포기능의장애가계속되어이환기간이 15년이상인환자의 50% 에서는인슐린을투여하게된다. 참고문헌 1. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Intensive blood glucose control with sulfonylurea as or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 352:837-853, 1998 2. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Effect of intensive blood glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 352:854-865, 1998 3. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes 2010. Diabetes Care 33(Suppl 1); S11-S61, 2010 4. A Consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes: Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 32:193-203, 2009 5. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee: Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 32(Suppl. 1):S53-S61, 2008 6. Levetan C: Oral antidiabetic agents in type 2 diabetes. Curr Med Res Opin 23:945-952, 2007 7. Inzucchi SE: Oral antihyperglycemic therapy for type 2 diabetes: scientific review. JAMA 287(3):360-372, 2002 8. Krentz AJ, Bailey CJ: Oral antidiabetic agents: current role in type 2 diabetes mellitus. Drugs 65(3):385-411, 2005 9. Warren RE: The stepwise approach to the management of type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 65 Suppl. 1:S3-S8, 2004 69 05. 당뇨병치료제 - 경구약제와 GLP-1 analogue
05 당뇨병치료제 - 경구약제와 GLP-1 analogue 10. Consoli A, Gomis R, Halimi S, Home PD, Mehnert H, Strojek K, Van Gaal LF: Initiating oral glucose-lowering therapy with metformin in type 2 diabetic patients: an evidence-based strategy to reduce the burden of late-developing diabetes complications. Diabetes Metab 30:509-516, 2004 11. Chan JC, Deerochanawong C, Shera AS, Yoon KH, Adam JM, Ta VB, Chan SP, Fernando RE, Horn LC, Nguyen TK, Litonjua AD, Soegondo S, Zimmet P: Role of metformin in the initiation of pharmacotherapy for type 2 diabetes: an Asian-Pacific perspective. Diabetes Res Clin Pract 75:255-266, 2007 12. Del Prato S, Pulizzi N: The place of sulfonylureas in the therapy for type 2 diabetes mellitus. Metabolism 55(5 Suppl.1):S20-S27, 2006 13. Riddle MC: Glycemic management of type 2 diabetes: an emerging strategy with oral agents, insulins, and combinations. Endocrinol Metab Clin North Am 34(1):77-98, 2005 14. Strowig SM, Rakin P: Combination therapy using metformin or thiazolidinediones and insulin in the treatment of diabetes mellitus. Diabetes Obes Metab 7(6):633-641, 2005 15. Chipkin SR: How to select and combine oral agents for patients with type 2 diabetes mellitus. Am J Med 118(Suppl. 5A):S4-S13, 2005 16. Riddle MC: Glycemic management of type 2 diabetes: an emerging strategy with oral agents, insulins, and combinations. Endocrinol Metab Clin North Am 34(1):77-98, 2005 17. Dailey G: New strategies for basal insulin treatment in type 2 diabetes mellitus. Clin Ther 26(6):889-901, 2004 18. Van Gaal LF, De Leeuw IH: Rationale and options for combination therapy in the treatment of Type 2 diabetes. Diabetologia 46(Suppl 1):M44-M50, 2003 19. Yoon KH, Shin JA, Kwon HS, Lee SH, Min KW, Ahn YB, Yoo SJ, Ahn KJ, Park SW, Lee KW, Sung YA, Park TS, Kim MS, Kim YK, Nam MS, Kim HS, Park IB, Park JS, Woo JT, Son HY: Comparison of the Efficacy of Glimepiride, Metformin, and Rosiglitazone Monotherapy in Korean Drug-Naive Type 2 Diabetic Patients: The Practical Evidence of Antidiabetic Monotherapy Study. Diabetes Metab J 35:26-33, 2011 20. Giorgino F, Laviola L, Leonardino A: Pathophysiology of type 2 diabetes: rationale for different oral antidiabetic treatment strategies. Diabetes Res Clin Pract 68(Suppl. 1):S22-S29, 2005 70
Treatment Guideline for Diabetes 제 2 부. 당뇨병의관리 주 1. 당화혈색소는아무런치료없는상태에서처음진단시또는당뇨병환자라도치료하지않고있는경우의기준이며, 만일환자가이미생활습관교정을일정기간시도하였다면그효과를감안하여기준을설정하여야한다. 2. Fist line therapy : metformin 을우선권하나환자의특성에따라다음약제도선택이가능하다 (SU, DPP-IV inhibitor, TZD, a-gi ( 식후고혈당 ), meglitinide ( 식후고혈당 ). 3. Second line therapy : exenatide 4. Triple therapy : 서로다른기전을가진약제의병합을추천함. 20) 인슐린과두가지약제의삼제병합요법도가능. 5. multiple-component insulin regimen : 모든종류의인슐린치료를포함한다. 71 05. 당뇨병치료제 - 경구약제와 GLP-1 analogue
제 2 부당뇨병의관리 06 당뇨병치료제 - 인슐린
06 당뇨병치료제 - 인슐린 권고안 I. 치료적응증 1. 충분한경구혈당강하제사용에도불구하고 3개월이내에조절목표에도달하지못하면조기에인슐린요법을고려한다. 최대용량의경구혈당강하제나적절한경구혈당강하제병용투여에도불구하고당화혈색소 7.0% 이상이면인슐린요법을시작한다. [B] 2. 당뇨병진단초기에도증상이있거나당화혈색소 10% 이상인경우인슐린을사용을고려할수있다. [C] 3. 성인의지연형자가면역당뇨병 (latent autoimmune diabetes in adults, LADA) 및제1형당뇨병과감별이어려운경우에는인슐린을사용할수있다. [C] 4. 심근경색증, 뇌졸중, 급성질환발병시, 수술시에는인슐린요법을시행한다. [B] 5. 임신을준비중인환자나임신한경우경구혈당강하제를중단하고인슐린요법을시행한다. [B] II. 경구혈당강하제에반응이없을경우인슐린치료방법의선택 1. 메트포르민과인슐린의병합요법은인슐린단독투여보다혈당조절이향상되고인슐린용량의감량및저혈당위험이감소하며체중증가가적다. [A] 2. 당화혈색소 8.5% 미만에서는기저인슐린요법을고려한다. [B] 식후고혈당을조절하기위해경구혈당강하제또는식전인슐린요법을병용한다. [B] 3. 당화혈색소 8.5% 이상에서는 1일 2-3 회의혼합형인슐린, 식전인슐린또는다요소인슐린요법 (multiple-component insulin regimen) 을시행할수있다. [B] 4. 당화혈색소 8.5% 미만에서도고혈당증상의개선및신속한혈당감소를위해혼합형인슐린, 식전인슐린또는다회인슐린주사법또는인슐린펌프를사용할수있다. [C] III. 강화인슐린요법 1. 경구혈당강하제와기저인슐린요법병용으로혈당목표에도달하지못하면, 식전속효성인슐린유사체투여또는 1일 2회이상의혼합형인슐린투여법으로전환한다. [A] 2. 2회이상의혼합형인슐린투여로목표혈당에도달하지못하면다요소인슐린요법 (multiple-component insulin regimen) 또는인슐린펌프치료로전환하는것을고려한다. [E] 74
Treatment Guideline for Diabetes 제 2 부. 당뇨병의관리 배경 I. 치료적응증 제2형당뇨병의치료는당뇨병에의한합병증을예방또는지연시키기위해부작용없이적절한혈당조절목표에도달하도록맞춰져야한다. 경구혈당강하제만으로혈당조절목표에도달하지않으면인슐린요법을시작한다. 경구혈당강하제를최대용량으로사용하거나두종류이상의약제를병용해도당화혈색소가 7.0% 이상이면혈당조절이더악화되기전에인슐린치료를시작하는것이합리적이다. 제2형당뇨병환자는당뇨병진단당시이미인슐린분비능이 50% 이하로저하되어있으며, 6년후에는베타세포의인슐린분비기능이매우저하되어 25% 정도이므로베타세포기능을보호하기위하여조기인슐린요법이필요하게된다. 1) 따라서충분한경구혈당하제투여에도불구하고당화혈색소가높게지속되면혈당조절이더욱악화되기전에인슐린치료를시작하는것이좋다. 경구혈당강하제를단독으로최대용량투여하는것보다다제병용요법이보다혈당을낮출수있으며, 병용요법이늦어지면목표하는혈당조절이어려운경우가많다. 3,4) 생활습관교정과약물요법으로혈당조절에실패한경우에인슐린을사용하나초기치료로인슐린을투여할수있으며, 당화혈색소 9-10% 이상의중증고혈당에서권고된다. 2) 공복혈당 200 mg/dl 이상인새로진단된제2형당뇨병환자에서 ( 평균당화혈색소 10.1%) 2주간지속적인슐린피하주사를시행한결과그후약제투여없이정상혈당이 3개월후에 72.6%, 1년후에 47.1%, 2년후에는 42.3% 유지되었다. 이러한장기효과는적극적인슐린요법에의한인슐린초기분비 (first-phase secretion) 의정상화가중요한역할을한것으로추정된다. 또한조절되지않는체중감소와같은고혈당에의한증상이있을경우에도인슐린요법이필요하다. 진단시에성인형자가면역당뇨병 (latent autoimmune diabetes in adults, LADA) 이나제1형당뇨병과감별이어려운경우에도인슐린을사용한다. 진행된만성신질환이나간질환이동반된경우인슐린치료를적극고려한다. 경구혈당강하제에대한과민반응이있을시인슐린을사용한다. 심근경색, 뇌졸중, 급성질환의동반, 수술시에는인슐린치료를시행한다. 임신을준비중인환자나임신을한경우경구혈당강하제를중단하고인슐린을투여한다. II. 경구혈당강하제와의병합요법혈당조절이충분하지않은제2형당뇨병환자를대상으로병합요법을 1년간시행한연구에서, 메트포르민과취침전인슐린요법군이글리벤클라미드와취침전인슐린요법군이나글리벤클라미드및메트포르민과취침전인슐린요법군, 아침과취침전인슐린요법군에비해체중증가가적고, 혈당조절이잘되었으며저혈당발현율이적었다. 5) 최대용량의경구혈당강하제투여로혈당이조절되지않던제2형당뇨병환자를대상으로한다른연구에서인슐린투여후위약군에비해메트포르민을유지한군에서체중증가가적고인슐린요구량이감소하였으며혈당조절이향상되었고환자의만족도와불안감지수도우수하였다. 6) 75 06. 당뇨병치료제 - 인슐린
06 당뇨병치료제 - 인슐린 설폰요소제를사용하던환자에서인슐린을병용한연구는일관된결과가없다. 글리벤클라미드를 20 mg 투여하여혈당조절되지않는비만한제2형당뇨병환자에게저녁식전혼합형인슐린 (70% NPH/30% RI) 을추가하고, 10 mg의글리벤클라미드를유지한군과위약군을 16주간비교한결과글리벤클라미드를유지한군에서당화혈색소가감소하고인슐린요구량도감소하였으나체중변화는양군간에차이가없었다. 7) 설폰요소제투여를유지한군에서당화혈색소가감소되지않았다는연구도있으나, 인슐린요구량감소효과를고려한다면, 인슐린추가시설폰요소제투여를유지할수있으며이때에설폰요소제용량을반정도감량할수있다. 인슐린과알파글루코시다제억제제병용요법의효과에대해서는, 8-10) 인슐린투여에도혈당조절이충분하지않은제2형당뇨병환자에서아카보스를추가한 24주의무작위대조연구결과, 병용요법군에서당화혈색소가 0.69% 감소하였고, 식후혈당과식후중성지방이감소하였다. 한편위장관부작용은아카보스와인슐린병용요법군에서많았다. 10) III. 경구혈당강하제에반응이없을경우인슐린치료방법의선택제2형당뇨병환자 371명에서경구혈당강하제에 1일 1회인슐린글라르진투여군과기존경구혈당강하제를중지하고 1일 2회혼합형인슐린투여군을비교하였다. 11) 양군의당뇨병유병기간은 10년정도였으며, 초기평균당화혈색소는 8.8% 정도로비슷하였다. 24주간치료한결과, 1일 1회인슐린글라르진투여군에서당화혈색소감소효과가좋았고, 저혈당발생빈도도낮았다. 이러한결과기저인슐린유사체와경구혈당강하제병용요법은 1일 2회혼합형인슐린사용에비해혈당조절효과및부작용발생면에서유리하였다. 기저인슐린유사체와혼합형인슐린유사체투여결과를비교한연구도있다. 12) 경구혈당강하제를투여하여당화혈색소 8% 이상인제2형당뇨병환자 233명에서취침전인슐린글라르진투여군과 1일 2회혼합형인슐린유사체 (insulin aspart 70/30) 투여군을무작위로배정하여 24주간관찰하였다. 양군모두메트포르민을병용하였으며, 트로글리타존을사용하던경우이의병용도허용하였다. 양군의기저당화혈색소는각각 9.7%, 9.8% 였으며, 당뇨병유병기간은각각 9.5년, 8.9년이었다. 목표혈당은공복및저녁식전 80-110 mg/dl로하였다. 연구결과최종당화혈색소는각각 7.4%, 6.9% 로 1일 2회혼합형인슐린유사체투여군에서유의하게낮았으며, 최종당화혈색소 7% 미만및 6.5% 미만에도달한환자의비율도혼합형인슐린유사체투여군에서유의하게높았다. 저혈당발생빈도, 체중증가및인슐린사용량등은혼합형인슐린유사체사용군에서유의하게높았다. 1일 1회기저인슐린요법과 1일 3회식전인슐린요법의혈당강하효과를비교하기위해기존의경구혈당강하제에인슐린글라르진추가군과매식전속효성인슐린유사체유사체 (linsulin lispro) 투여군을조사하였다. 13) 양군의당뇨병평균유병기간은 10년정도였으며, 평균당화혈색소는 8.7% 로비슷하였다. 44주치료후, 당화혈색소감소효과는비슷하여, 기존경구혈당강하제에 1일 1회인슐린글라르진추가 76
Treatment Guideline for Diabetes 제 2 부. 당뇨병의관리 는 1일 3회인슐린리스프로투여에비해열등하지않았다. 저혈당발생빈도는인슐린글라르진추가군에서적었으나, 체중증가및사용한인슐린양은비슷하였다. 공복혈당과야간혈당은인슐린글라르진투여군에서낮았지만, 매식후혈당은높아식사전후혈당변동폭이컸다. 제2형당뇨병환자 159명에서 1일 3회식전인슐린요법 (insulin lispro), 1일 3회혼합형인슐린유사체사용군 (lispro mixure 50/50), 1일 1회취침전기저인슐린요법 (insulin glargine) 으로나누어식후혈당조절효과를비교한연구가있다. 14) 연구결과공복혈당조절은기저인슐린요법군에서다른두군에비해우월하였으나, 식후 2시간혈당은식전인슐린요법군은치료전에비해감소하였고, 혼합형인슐린사용군은기저인슐린요법군에비해적게증가하여식후혈당조절은기저인슐린요법군에비해다른두군이우월함을보여주었다. 당화혈색소도기저인슐린요법군에비해다른두군에서유의하게감소하였다. 이상을요약하면, 인슐린사용전당화혈색소가 8.5% 미만인경우기저인슐린요법과경구혈당강하제병용요법이환자의편리성을고려하여일차적으로선택할수있는치료법이될수있으며, 당화혈색소 8.5% 이상이나신속한혈당감소가필요한경우에는 1일 2-3회의혼합형인슐린유사체또는식전인슐린요법이유리할것이다. 또한, 인슐린사용시적절한경구혈당강하제병용은혈당감소효과를높이면서부작용을줄일수있으므로인슐린사용에서경구혈당강하제병용이고려될수있다. 표 1. 국내에서유통중인인슐린의종류와인슐린별특성 식사시인슐린 인슐린종류 ( 상품명 ) 작용시작최고작용작용시간 속효성인슐린유사체 ( 투명 ) 인슐린아스파르트 (NovoRapid) 인슐린리스프로 (Humalog) 인슐린글루리진 (Apidra) 10-15 분 10-15 분 10-15 분 1-1.5 시간 1-2 시간 1-1.5 시간 3-5 시간 3.5-4.75 시간 3-5 시간 속효성인슐린 ( 투명 ) 휴물린 R 30분 2-3시간 6.5시간 기저인슐린중간형인슐린 ( 혼탁 ) 휴물린 N 1-3시간 5-8시간 18시간까지 장시간형기저인슐린유사체 ( 투명 ) 인슐린디터미어 (Levemir) 인슐린글라르진 (Lantus) 혼합형인슐린혼합형속효성인슐린 NPH ( 혼탁 ) - 휴물린 30/70 - 이노렛 30/70 혼합형인슐린유사체 ( 혼탁 ) - 노보믹스 30, 50 - 휴마로그믹스 25, 50 90 분없음 24 시간까지 ( 글라르진 24 시간, 디터미어 16-24 시간 ) 바이알또는펜형인슐린안에고정비율의인슐린이섞여있는형태 ( 속효성인슐린또는속효성인슐린유사체와중간형인슐린 ) 77 06. 당뇨병치료제 - 인슐린
06 당뇨병치료제 - 인슐린 표 2. 경구혈당강하제실패시고려할수있는인슐린요법의비교 장점 단점 기타 기저인슐린요법혼합형인슐린유사체투여법식전인슐린요법 저혈당발생및체중증가면에서유리비교적당화혈색소 (> 8.5%) 가높은경우기저인슐린요법만으로목표당화혈색소에도달하기어려움식후혈당을조절하기위한경구혈당강하제병용고려 비교적높은당화혈색소 (> 8.5%) 를보이는경우효과적기저인슐린요법에비해저혈당발생빈도가높고체중증가가많으며인슐린용량이많음치료만족도및삶의질평가에는이견이있음 식후고혈당조절및당화혈색소감소에효과적기저인슐린요법에비해, 잦은주사의번거로움, 잦은혈당측정, 빈번한저혈당발생삶의질평가에는이견이있음 IV. 강화인슐린요법경구혈당강하제에기저인슐린요법을병용한환자의 30-50% 에서만당화혈색소 7% 이내유지가가능하였으며, 초기에목표혈당에도달한환자도시간경과에따라공복혈당은유지되나점차식후혈당이증가하여당화혈색소가다시상승하므로식후혈당조절이필요하게된다. 15-17) 이런경우에인슐린요법의변경없이기저인슐린만증량하면식후혈당의변화없이저혈당위험만증가하므로일반적으로공복혈당이 100 mg/dl 이하에서는기저인슐린용량의증가보다는기저인슐린요법의한계를극복하는새로운인슐린요법으로전환이필요하다. 이때선택할수있는방법은기저인슐린에식전인슐린을추가하는방법과 2회이상의혼합형인슐린을투여하는방법이있다. 18) 혼합형인슐린요법은기저인슐린요법에비해저혈당위험과체중증가의부담이있으나기저인슐린요법으로조절되지않는많은환자에서적절한혈당조절이가능하다. 물론, 이러한결과를보기위해서엄격한식사관리와규칙적인주사가필요하다. 기저인슐린에속효성인슐린유사체를식전에추가하는방법은식사에의해상승된식후혈당을조절하여목표혈당에도달할때까지인슐린을단계별로추가하므로다요소인슐린요법으로자연스럽게전환되어환자의접근성을높일수있다. 기저인슐린요법을유지하면서속효성인슐린유사체주사를 1회이상추가하는방법이있으며 (basal plus) 전반적인혈당조절및식후혈당조절에우수한다요소인슐린요법으로자연스럽게이행해줄것으로기대되는방법이다. 19,20) 추가하는인슐린초기용량은식사량이가장많은때에 1일총용량의 10% 를주사하거나, 고정된용량으로 4단위이내에서시작하는방법이현재권장되고있으며, 이경우기저인슐린용량은추가된식전인슐린만큼줄이고혈당목표에따라용량을다시조절한다. 속효성인슐린유사체를추가하면서발생할수있는가장큰우려는저혈당이다. 따라서효율적이며안전한용량조절이필요하다. 속효성인슐린유사체를 1회추가하여식후목표혈당은조절되어도당화혈색소가목표내에도달하지못하면속효성인슐린유사체 2회추가를결정해야한다. 78
Treatment Guideline for Diabetes 제 2 부. 당뇨병의관리 기저인슐린요법에속효성인슐린유사체 1회추가요법또는혼합형인슐린 2회주사요법으로목표혈당에도달하지못하면다요소인슐린요법으로전환이필요하다. 초기용량의결정은이전인슐린요법에서사용한인슐린총용량을 1/2로나눈다. 그다음기저용량과식전인슐린양으로나누어서결정하며, 초기기저인슐린량은총용량에서절반의 80% 정도로정한다. 초기식전인슐린양은총용량의절반을매식사에서예상되는칼로리비율에따라정한다. * 본내용은보건복지부산하근거창출임상연구국가사업단 (NSCR) 의지원으로수행되고있는제2형당뇨병임상연구센터 ( 과제번호 : A102065) 에서수용개작한 " 인슐린치료지침 " 을참고하여작성되었습니다. 참고문헌 1. UK prospective diabetes study group: UKPDS 16. Overview of 6 years therapy of type 2 diabetes: a progressive disease. Diabetes 44:1249 1258, 1995 2. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 352:837-853, 1998 3. Garber AJ, Larsen J, Schneider SH, Piper BA, Henry D: Glyburide/Metformin Initial Therapy Study Group: Simultaneous glyburide/metformin therapy is superior to component monotherapy as an initial pharmacological treatment for type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab 4:201-208, 2002 4. Turner RC, Cull CA, Frighi V, Holman RR: Glycemic control with diet, sulfonylurea, metformin, or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus: progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS). JAMA 281:2005-2012, 1999 5. Yki-Ja rvinen H: Combination Therapies With Insulin in Type 2 Diabetes. Diabetes Care24:758-767, 2001 6. Douek IF, Allen SE, Ewings P, Gale EA, Bingley PJ; the metformin Trial Group: Continuing metformin when starting insulin in patients with Type 2 diabetes: a double-blind randomized placebo-controlled trial. Diabet Med 22:634-640, 2005 7. Riddle M, Hart J, Bingham P, Garrison C, McDaniel P: Combined therapy for obese type 2 diabetes: suppertime mixed insulin with daytime sulfonylurea. Am J Med Sci. 303:151-156, 1992 8. Chiasson JL, Josse RG, Hunt JA, Palmason C, Rodger NW, Ross SA, Ryan EA, Tan MH, Wolever TM: The efficacy of acarbose in the treatment of patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. A multicenter controlled clinical trial. Ann Intern Med 121:928-935, 1994 9. Coniff RF, Shapiro JA, Seaton TB, Hoogwerf BJ, Hunt JA: A double-blind placebo controlled trial evaluating the safety and efficacy of acarbose for the treatment of patients with insulin-requiring type II diabetes. Diabetes Care 18:928-932, 1995 10. Kelley DE, Bidot P, Freedman Z, Haag B, PodLecki D, Rendell M, Schimel D, Weiss S, Taylor T, Krol A, Magner J: Efficacy and safety of acarbose in insulin-treated patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 21:2056-2061, 1998 11. Janka HU, Plewe G, RiddLe MC, Kliebe-Frisch C, Schweitzer MA, Yki-Jardinen H: Comparison of Basal Insulin Added to oral Agents Versus Twice-Daily Premixed Insulin as Initial Insulin Therapy for Type 2 Diabetes. Diabetes Care 28:254 259, 2005 12. Raskin P, Allen E, Hollander P, Lewin A, Gabbay RA, Hu P, Bode B, Garber A: Initiating Insulin Therapy in Type 2 Diabetes-A comparison of biphasic and basal insulin analogs. Diabetes Care 28:260 265, 2005 13. Bretzel RG, Nuber U, Landgraft W, Owens DR, BradLey C, Linn T: Once-daily basal insulin glargine versus thrice-daily prandial insulin lispro in people with type 2 diabetes on oral hypoglycaemic agents (APOLLO): an open randomized controlled trial Lancet 371:1073 1084, 2008 14. Kazda C, Hulstrunk H, Helsberg K, Langer F, Forst T, Hanefeld M: Prandial insulin substitution with insulin lispro or insulin lispro mid mixture vs. basal therapy with insulin glargine: A randomized controlled trial in patients with type 2 diabetes 79 06. 당뇨병치료제 - 인슐린
06 당뇨병치료제 - 인슐린 beginning insulin therapy Journal of Diabetes and Its Complications 20:145 152, 2006 15. Koro CE, Bowlin SJ, Bourgeois N, Fedder DO: Glycemic control from 1988 to 2000 among U.S. adults diagnosed with type 2 diabetes: a preliminary report. Diabetes Care 27:17-20, 2004 16. Mayfield JA, White RD: Insulin therapy for type 2 diabetes: rescue, augmentation, and replacement of beta-cell function. Am Fam Physician 70:489-500, 2004 17. Hirsch IB, Bergenstal RM, Parkin CG, Wright E Jr, Buse JB: A real-world approach to insulin therapy in primary care practice. Clin Diabetes 23:78-86, 2005 18. Raskin P: Initiation of insulin therapy in patients with type 2 diabetes failing oral therapy: response to Mikhail and Cope and to Janka. Diabetes Care 28(11):2811, 2005 19. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Heine RJ, Holman RR, Sherwin R, Zinman B: Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 29:1963-1972, 2006 20. Raccah D, Bretzel RG, Owens D, Riddle M: When basal insulin therapy in type 2 diabetes mellitus is not enough--what next? Diabetes Metab Res Rev 23:257-264, 2007 80
제 2 부당뇨병의관리 07 자가관리교육
07 자가관리교육 권고안 1. 당뇨병환자는진단시표준화된지침에근거한당뇨병자가관리교육을받아야하고, 이후로도필요할때마다교육을받아야한다. [B] 2. 효과적인자가관리및삶의질향상이당뇨병자가관리교육에서핵심이되는치료결과이며, 이는환자치료의일부로평가및모니터링을하는것이좋다. [C] 3. 당뇨병자가관리교육은비용을절감하고치료결과를향상시킨다. [B] 4. 당뇨병자기관리교육은전문적인훈련과지속적인교육을통해자격을갖춘교육자에의하여제공되어야한다. [B] 배경 당뇨병관리에서자가관리교육은필수적인요소이며 1-7) 표준화된지침은실제적이득에근거하여야한다. 8) 자가관리교육은처음당뇨병으로진단받았을때효과적인자가관리를시작할수있도록하며당뇨병에대한대처를가능하게한다. 지속적인교육과지지는일생동안환자가새로운문제에부딪히거나새로운치료법을이용할때효과적인자가관리를가능하게한다. 당뇨병자가관리교육은비용-효율적인면에서혈당조절에도움을줄뿐만아니라, 합병증을예방하고관리하도록하며삶의질을향상시키는데도움을준다. 9) 당뇨병자가관리교육은당뇨병자가관리에필요한지식, 기술, 능력을습득하게하는과정이다. 8) 이과정에서개인의요구, 목표및인생의경험을당뇨병에접목하게된다. 당뇨병자가관리교육의궁극적인목적은정보에입각한의사결정, 자가관리행동, 문제해결능력을향상시키고의료팀과의적극적인공조및비용-효율면에서치료결과와건강상태를호전시키고삶의질을향상시키는것이다. 8) 현재당뇨병자가관리교육중가장효과적인방법은기술기반접근법 (skills-based approach) 으로당뇨병환자로하여금자가관리법을선택할수있도록도와주는것이다. 당뇨병자가관리교육은단순히정보를제공하는데초점이맞추어진교육자중심접근법에서환자가직접자기관리법을선택할수있도록도와주는임파워먼트모델로변화하고있다. 또한환자가중심이되고, 의료인과협력하여관리모델의중심에있게하는접근법으로변하고있다. 환자중심관리법은개인의취향, 요구및가치를더욱존중하고이에적절히대응하며환자의가치가모든의사결정을내리도록하는것이다. 10) 많은연구에서당뇨병자가관리교육을통해관련지식및자가관리행동이향상되고 2) 당화혈색소등임상지표가호전되며 3,4,6,7), 체중감량 2) 및삶의질향상 5), 건전한심리적대처, 비용절감과연관이있다는 82
Treatment Guideline for Diabetes 제 2 부. 당뇨병의관리 결과를보고하고있다. 11) 지속적이며사후관리를하는교육, 문화와나이에맞는교육, 개인의요구와취향을반영하는교육, 심리사회적접근을하는교육이보다효과적이다. 1,2,6) 개인교육및집단교육둘다효과적이며, 자가관리교육팀과함께지역사회보건의료종사자, 친구, 지도자가함께시행하는자가관리교육및지지의중요성이강조되고있다. 당뇨병자가관리교육을통해일차의료및예방중심의의료이용은증가하고입원은줄어들게된다. 당뇨병자가관리교육을받은환자의경우, 특히건강보험제도대상자에서입증된치료권고안을잘따르는경향을보이며, 의료이용및보험청구비용이낮았다. 당뇨병자가관리교육의표준지침은교육의질을평가하고교육자가다양한상황에서근거에입각한교육을제공할수있도록하기위해만들어졌다. 11,12) I. 당뇨병자가관리교육팀과팀워크당뇨병자가관리교육과당뇨병치료서비스에있어다각적인협력과의사소통은중요한요인이다. 당뇨병자기관리교육의중심에는당뇨병환자자신이있게되며, 당뇨교육팀에는최소한명이상의의사, 간호사혹은영양사가포함되고, 그이외에건강전문가즉, 운동처방사, 사회복지사, 약사, 발전문가, 지역사회전문가가포함될수있다. 모든팀구성원은전문성을가지고있어야하며, 의사결정, 문제해결, 우선순위결정에있어서원활한의사소통과열린토론을할수있도록서로협력해야한다. 프로그램의목표에따른결과를추구하기위해협력적접근이필요하며, 팀의모든구성원에게일관된당뇨병자가관리교육정보를지속적으로제공하여야한다. 또한지속적인연구를통해이를반영하고, 상호간의정보를제공하여각분야별당뇨병자기관리교육을연계시켜완전하게통합된교육으로전문화된당뇨교육특화프로그램을환자에게제공해야한다. 참고문헌 1. Piette JD, Glasgow RE: Strategies for improving behavioral and health outcomes among people with diabetes: self management education. Gerstein HC, Hayes RB, editors. In Evidence-Based Diabetes Care. Ontario, Canada, BC Decker, 2000 2. Norris SL, Engelgau MM, Narayan KM: Effectiveness of self-management training in type 2 diabetes: a systematic review of randomized controlled trials. Diabetes Care 24:561-587, 2001 3. Norris SL, Lau J, Smith SJ, Schmid CH, Engelgau MM: Self-management education for adults with type 2 diabetes: a meta-analysis of the effect on glycemic control. Diabetes Care 25:1159-1171, 2002 4. Gary TL, Genkinger JM, Guallar E, Peyrot M, Brancati FL: Meta-analysis of randomized educational and behavioral interventions in type 2 diabetes. Diabetes Educ 29:488-501, 2003 5. Steed L, Cooke D, Newman S: A systematic review of psychosocial outcomes following education, self-management and psychological interventions in diabetes mellitus. Patient Educ Couns 51:5-15, 2003 6. Ellis SE, Speroff T, Dittus RS, Brown A, Pichert JW, Elasy TA: Diabetes patient education: a meta-analysis and metaregression. Patient Educ Couns 52:97-105, 2004 83 07. 자가관리교육
07 자가관리교육 7. Warsi A, Wang PS, LaValley MP, Avorn J, Solomon DH: Self-management education programs in chronic disease: a systematic review and methodological critique of the literature. Arch Intern Med 164:1641-1649, 2004 8. Funnell MM, Brown TL, Childs BP, Haas LB, Hosey GM, Jensen B, Maryniuk M, Peyrot M, Piette JD, Reader D, Siminerio LM, Weinger K, Weiss MA: National standards for diabetes self-management education. Diabetes Care 30:1630-1637, 2007 9. Mulcahy K, Maryniuk M, Peeples M, Peyrot M, Tomky D, Weaver T, Yarborough P: Diabetes self-management education core outcomes measures. Diabetes Educ 29:768-770, 773-784, 787-788, 2003 10. Glasgow RE, Peeples M, Skovlund SE: Where is the patient in diabetes performance measures? The case for including patient-centered and self-management measures. Diabetes Care 31:1046-1050, 2008 11. Boren SA, Fitzner KA, Panhalkar PS, Specker JE: Costs and benefits associated with diabetes education: a review of the literature. Diabetes Educ 35:72-96, 2009 12. American Diabetes Association: Third-party reimbursement for diabetes care, self-management education, and supplies. Diabetes Care 31(Suppl. 1):S95-S96, 2008 84
제 2 부당뇨병의관리 08 백신접종
08 백신접종 권고안 1. 6개월이상연령의모든당뇨병환자는매년 10월부터 11월중순에인플루엔자백신접종을해야한다. [B] 2. 모든당뇨병환자는폐렴사슬알균백신접종을하도록한다. 성인에서는 23가다당질백신을접종하고, 65세이하에서접종한경우는 65세이후에 1회더접종을한다. 만성신부전, 신증후군, 면역저하자, 무비증 (asplenia) 등을동반한환자들에서는최초접종 5년후 1회더접종하는것이좋다. [C] 배경 당뇨병환자는미생물에대한방어능력이감소되며, 혈관합병증으로인한심혈관, 신질환및다른신체장기의합병증을동반하는경우가많아감염성질환의발생위험이높으며, 감염질환에의한입원과사망의위험이증가한다. 효과적인예방접종은당뇨병환자에서관련질환및합병증의발생을줄이고질병관리비용을줄일수있는대처방안이다. 2007년대한감염학회에서발표한성인예방접종권장안에서당뇨병환자들은 (1) 인플루엔자백신을매년 1회접종, (2) 폐렴사슬알균다당질백신 (pneumococcal polysaccharide vaccine, PPSV) 을 1회접종, (3) 파상풍 / 디프테리아 (Td) 백신을매 10년마다접종, 그리고 (4) 홍역 / 유행성이하선염 / 풍진 (MMR) 백신과수두백신은백신접종력이없거나과거감염의증거가없으면접종받도록권고하고있다. 2) 당뇨병환자에게권장되는대표적인백신으로인플루엔자와폐렴사슬알균백신을들수있다. 인플루엔자유행시기에당뇨병환자는정상인에비해 6배이상입원이많았고 5-15% 이상사망률이증가되었다. 3) 당뇨병환자의인플루엔자백신접종은인플루엔자자체의발병을예방하는직접적인효과보다인플루엔자와관련된폐렴등의이차적합병증의발생을막고그로인한입원과사망을유의하게감소시키는효과를나타낸다. 폐렴의가장흔한원인균인폐렴사슬알균에대한백신이개발되어현재사용중이다. 당뇨병환자는특히심혈관질환이나신부전을동반한경우패혈증, 뇌수막염등증증폐렴사슬알균감염의위험이높은데폐렴사슬알균백신은중증감염의발생을 65-84% 까지예방할수있다. 1) 당뇨병환자는다른중증면역저하자와달리백신접종에대한체액면역반응이충분하여, 일반인과동일한백신을접종하고접종용량과접종주기가정상인과동일하다. 생백신과비활성화백신의투여가모두가능하며, 비활성화백신의경우여러개의백신을동시에접종받을수있으나접종부위를서로달리해야한다. 86
Treatment Guideline for Diabetes 제 2 부. 당뇨병의관리 I. 인플루엔자백신우리나라의주된인플루엔자유행시기는 12월-1월사이이며유행시기보다 2주전까지는접종을해야하므로 11월중순까지는접종을하도록한다. 단, 접종시기를놓친경우, 그이후에라도접종을하는것이좋다. 당뇨병환자를돌보는가족들역시백신접종을받는것이권장된다. II. 폐렴사슬알균백신성인당뇨병환자에서는 23가다당질백신을접종한다. 65세이하에서접종한경우접종후 5년이상이경과되면서 65세를넘으면한번더접종하고, 65세이상의환자에서처음접종하면 1회접종으로충분하다. 당뇨병환자중최초접종 5년후 1회더접종을받아야하는대상은만성신부전, 신증후군, 면역저하자, 무비증등을동반하는경우이다. 2-5세미만의소아에서는면역형성을높이기위해 7가단백결합백신을우선적으로사용한다. 7가단백결합백신은 23가다당질백신보다가격이비싼반면, 아직까지당뇨병환자나 65세이상의연령에서예방효과가더우수하다는결과가없고침습적인감염질환을일으키는혈청형을모두포함하지못하는제한점을가지고있다. III. 파상풍 / 디프테리아백신파상풍 / 디프테리아백신은당뇨병환자뿐만아니라일반성인에서의기본접종으로시행되어야한다. 소아예방접종일정대로 DTaP를모두접종받은경우마지막 DTaP 접종 (4-6세) 한후매 10년마다추가접종을하여야한다. 이전 DTaP 접종력이없거나알수없는성인에서는 Td 백신 0.5 ml을 0, 1, 6-12개월에걸쳐 3회기본접종을시행한후매 10년마다추가접종을하는것이바람직하다. 1,2,4) 매 10년마다추가접종과관련되어최근에는 65세미만의연령에서최초추가접종을성인형 Td 백신대신성인용개량형백일해백신이포함된 Tdap 백신을 1회투여받을것을권장하고있다. 2009년부터국 87 08. 백신접종
08 백신접종 내에서접종이가능한 Tdap 백신을 0.5 cc 근육주사하며, 부작용감소를위해최근 5년이내 Td 백신을접종한사람에서는 Tdap 접종을피한다. 성인에서의접종률을높이고비용-효율성을높이기위해 1회접종을선택하는것에대해서는신중한검토와관련연구가선행되어야할것이다. IV. 기타권장백신들 MMR 백신과수두백신은백신접종력또는과거감염력이없거나, 혈청항체검사에서음성이면접종받는것이권장된다. 수두백신은 2005년부터국내소아의필수예방접종에포함되었으며, 13세이상의연령에서는 0, 4-8주에걸쳐 2회접종을한다. 2008년이후국내에서급증하고있는 A형간염바이러스에대한성인예방접종이당뇨병의유무와상관없이취약한연령층을대상으로강조되고있다. 5) 과거백신접종력또는감염력이없는 35세미만의연령에서는혈청항체검사확인없이 0, 6-12개월에걸쳐 2회접종하고, 35세이상의성인에서는혈청항체검사결과가음성일경우 0, 6-12개월에걸쳐 2회접종하는것을권고하고있다. 2007년이후국내에서자궁경부암을예방하기위한인유두종바이러스백신 2가지가사용중이며, 성경험연령이전에접종하는것이바람직하며, 백신종류에따라 0, 1 또는 2, 6개월에걸쳐 3회접종한다. 사회가고령화되어가면서당뇨병과같은만성병환자들이늘고있으며, 만성병이진행될수록감염합병증이잘생기고이는곧사망으로직결되는원인이되고있다. 따라서만성병환자에서의적절한백신접종은보다건강하게오래살고자하는인간의바람을실현하기위한가장기본적이고중요한수단이자최선의투자이다. 그럼에도불구하고당뇨병환자들에서백신접종의유용성이입증된대표적인인플루엔자와폐렴사슬알균백신에대한접종률이아직까지국내에서낮은편이다. 6,7) 특히접종률이낮은폐렴사슬알균에대한접종률을높이기위한방법이모색되어야할것이다. 참고문헌 1. Advisory Committee on Immunization Practices: Recommended adult immunization schedule: United States, 2010. Ann Intern Med 152:36-39, 2010 2. Korean society of infectious diseases: Recommended adult immunization schedule. Available from: http://www.ksid.or.kr (latest updated 2010 Dec 1) 3. Looijmans-Van den Akker I, Verheij TJ, Buskens E, Nichol KL, Rutten GE, Hak E: Clinical effectiveness of first and repeat influenza vaccination in adult and elderly diabetic patients. Diabetes Care 29:1771-1776, 2006 4. Kretsinger K, Broder KR, Cortese MM, Joyce MP, Ortega-Sanchez I, Lee GM, Tiwari T, Cohn AC, Slade BA, Iskander JK, Mijalski CM, Brown KH, Murphy TV: Centers for Disease Control and Prevention; Advisory Committee on Immunization Practices; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee: Preventing tetanus, diphtheria, and pertussis among adults: use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccine. MMWR Recomm Rep. 55(RR-17):1-37, 2006 5. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), Fiore AE, Wasley A, Bell BP: Prevention of hepatitis A through active or passive immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 88
Treatment Guideline for Diabetes 제 2 부. 당뇨병의관리 19;55(RR-7):1-23, 2006 6. Park SC, Choeng HJ, Sohn JW, Choi SJi, Eom JS, Woo HJ, Chun BC, Kim WJ: Efficacy of Influenza Vaccination among Chronic Ill Patients: Retrospective Case Control Study. Infection 36:207-212, 2004 7. Kee SY, Lee JS, Cheong HJ, Chun BC, Song JY, Choi WS, Jo YM, Seo YB, Kim WJ: Influenza vaccine coverage rates and perceptions on vaccination in South Korea. J Infect 55:273-281, 2007 89 08. 백신접종
제 2 부당뇨병의관리 09 저혈당관리
09 저혈당관리 권고안 1. 저혈당의증상과징후에대해환자에게교육하고저혈당이의심될때가능하면자가혈당을측정하여확인하도록교육하는것을고려한다. [E] 2. 저혈당이발생하였을때환자가의식이있으면어떤형태의탄수화물이든지간에 15-20 g의포도당을섭취하는것이가장좋은치료법이다. [A] 3. 저혈당의회복은일시적일수있으므로치료후 15분째혈당을다시검사하여재치료가필요한지평가한다 [B]. 치료후 15분째자가혈당측정을하여여전히 70 mg/dl 미만의저혈당이지속되면한번더포도당을섭취하도록하고혈당이정상으로돌아오면저혈당의재발을막기위해식사나스낵을먹도록권할수있다. [E] 4. 저혈당에대한반복된치료에도저혈당이회복되지않으면의사의진료를받도록한다. [B] 5. 의식이없는중증저혈당환자는즉시글루카곤을투여받고그가족이나동료는응급센터에전화를해서도움을요청해야하며, 가능한한빨리의사의진료를받아야한다. [B] 6. 의식이없는중증저혈당환자에게정맥주사가가능하다면, 포도당 10-25 g (50% 포도당수액, 20-50 ml) 을 1-3 분에걸쳐투여해야한다. [B] 7. 저혈당불감증이있거나중증저혈당이한번이상반복되는경우에는저혈당의재발을막고저혈당불감증을부분적이나마회복시키도록하기위해최소몇주동안이라도환자의혈당목표를올리는것이적절하다. [B] 배경 저혈당은인슐린또는인슐린분비촉진제로치료받는사람에서 1) 낮은혈장혈당포도당농도 ( 혈장혈당포도당농도 < 70 mg/dl) 로인해, 2) 자율신경항진또는신경당결핍증상이발생 ( 표 1) 하고, 3) 포도당투여후에이런증상이소실되는것으로정의할수있다. 1) 하지만가끔혈당치가정상수준이라도높은혈당에서갑자기떨어질때저혈당의증상이나타날수있다. 저혈당의정도는임상증상에따라분류된다 ( 표 2). 저혈당은제1형이나제2형당뇨병환자에서인슐린이나인슐린분비촉진제치료를받고있는경우발생할수있으며, 철저한혈당조절에있어서가장큰걸림돌이다. 저혈당이잘발생할수있는고위험군은표 3과같다. 2) 당뇨병환자에서저혈당이발생하면집에있건아니면운전중이거나기계를다루고있을때당장위험할수있다. 게다가저혈당이계속되면마비나발작, 뇌병증과같은일시적인신경학적증상이발생할수있고, 중증저혈당증의장기합병증은경도의지적능력손상과반신마비와아주드물게보고되고있는교뇌 (pons) 기능이상과같은영구적인신경학적후유증이남을수도있다. 92
Treatment Guideline for Diabetes 제 2 부. 당뇨병의관리 저혈당의치료목표는즉각적으로낮은혈당을감지하고치료하여이로인한증상및손상을줄이고자하는것이다. 저혈당의치료는포도당또는탄수화물이포함된음식을섭취하도록하는것이다. 혈당회복은음식의탄수화물함량보다는포도당함량과관련이있다. 비록순수한포도당이가장선호되는치료방법이지만, 포도당을포함하고있는탄수화물의어떤형태이든지혈당을올릴수있다 ( 표 4). 3) 15 g 의포도당은 20분안에약 40 mg/dl의혈당을올릴수있으며대부분사람에서증상이소실된다. 20 g의포도당은 45분안에약 65 mg/dl의혈당을올릴수있다. 하지만음식에지방이같이포함되어있으면혈당을올리는작용이지연될수있다. 저혈당회복후라도투여된인슐린이나인슐린분비촉진제의작용이계속남아있기때문에저혈당이반복해서발생할수도있으므로자가혈당측정을통해확인하고간식이나식사를하여저혈당의재발을막을수있다. 하지만저혈당에대한과잉치료는반동성고혈당과체중증가를초래할수있으므로주의가필요하다. 심한저혈당, 즉다른사람의도움이필요하고의식혼미때문에경구로탄수화물을섭취할수없는상황은글루카곤의응급투여로치료해야한다. 저혈당이잘생기는당뇨병환자의가족, 동거인, 학교직원, 어린이돌보는사람, 집단시설관계자, 직장동료들은글루카곤킷트를잘사용할수있도록교육받아야한다. 글루카곤투여를전문의료인이해야할필요는없으며글루카곤킷트의유효기간이아직만기되지않은지여부만확인하면된다. 글루카곤 1 mg을피하또는근육으로주사하면 60분이내에유의하게혈당을상승시킬수있다 (50 mg/dl에서 200 mg/dl 정도로 ). 하지만심한간질환환자나몇시간내에많은술을마신경우에는혈당상승작용이잘일어나지않는다. 저혈당의예방은당뇨병치료의가장중요한부분이다. 4) 인슐린사용, 탄수화물섭취, 그리고운동간의상호균형이당뇨병치료에서매우필수적이지만실제로항상잘안되고있는부분이다. 또한저혈당으로인해사회생활이힘들거나개인적인부정적인느낌으로철저한혈당관리를하기힘들어질수있으므로미리이를교육하고예방하는것이중요하다. 저혈당에서회복되면환자및보호자와저혈당의유발요인에대해상의하고재발하지않도록환자및보호자에대한적절한교육을시행해야한다. 환자가당뇨병환자임을인식시킬수있는인식표를제작하여환자가항상소지할수있도록하는것도방법이될수있다. 장시간운동이나운전을할경우저혈당발생을대비하여포도당이함유된음식을항상소지할수있도록교육해야한다. 야간저혈당을예방하기위해잠자기전혈당을 100-140 mg/dl 정도로유지하도록하며, 이보다낮은경우스낵이나우유한잔 ( 또는과일 1 교환단위 ) 정도의간식을섭취할수있다. 잠자는동안에악몽을꾸었거나식은땀을많이흘린경우, 잠에서깨어난후두통을느끼는경우는야간저혈당발생여부를의심해보아야한다. 제1형당뇨병환자와심하게인슐린부족이있는제2형당뇨병환자에서저혈당불감증증후군이나저혈당관련자율신경장애는엄격한혈당조절을어렵게하며삶의질을위태롭게한다. 5) 인슐린길항호르몬분비결핍이나자율신경반응의저하가저혈당불감증증후군의위험인자이면서저혈당에의해유발및악화된다. 그러므로이런악순환에대한필연적인결과때문에적어도몇주동안저혈당을피하면많은 93 09. 저혈당관리
09 저혈당관리 환자에서어느정도는인슐린길항호르몬및저혈당감지능력의향상을보인다고한다. 6) 그러므로한번이상의심한저혈당을겪은환자는최소한단기간이라도혈당목표를좀높여서느슨한혈당조절을하는것이도움이될수있다. 표 1. 저혈당의증상 자율신경항진증상 빈맥, 식은땀, 불안감, 배고픔, 오심, 손떨림, 얼굴이창백해지는증상 신경당결핍증상 집중이안됨, 의식혼미, 기력약화, 어지러움, 시력변화, 말하기힘듬, 두통 표 2. 저혈당의정도에따른분류 경증중등증 중증 자율신경항진증상이있으며스스로대처할수있는상태자율신경항진증상과신경당결핍증상이있으면서스스로대처할수있는상태다른사람의도움이필요한상태로의식이없어질수도있는상태대개혈장혈당포도당농도는 < 50 mg/dl 표 3. 제2형당뇨병환자에서심한저혈당발생의위험인자심한저혈당의과거력현재낮은당화혈색소 (< 6.0%) 저혈당불감증당뇨병의긴유병기간자율신경병증동반낮은경제수준청소년스스로저혈당을감지하고치료할수없을정도의노인환자 표 4. 단순당질 15-20 g 에해당하는음식의예 설탕한숟가락 (15 g) 꿀한숟가락 (15 ml = 한큰술 ) 주스또는청량음료 3/4 컵 (175 ml) 요구르트한개 (65 ml) 사탕 3-4 개 94
Treatment Guideline for Diabetes 제 2 부. 당뇨병의관리 참고문헌 1. Cryer PE, Davis SN, Shamoon H: Hypoglycemia in diabetes. Diabetes Care 26:1902 1912, 2003 2. Cryer PE: Hypoglycaemia: the limiting factor in the glycaemic management of Type I and Type II diabetes. Diabetologia 45:937 948, 2002 3. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guideline Expert Committee: Hypoglycemia in Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diab 32:S62-S64, 2008 4. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes 2010. Diabetes Care 33:S1-S61, 2010 5. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: Hypoglycemia in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes 46:271-286, 1997 6. Cryer PE: Diverse causes of hypoglycemia-associated autonomic failure in diabetes. N Engl J Med 27:2272-2279, 2004 95 09. 저혈당관리
제 2 부당뇨병의관리 10 특별한상황에서의관리 ( 아픈날, 여행등 )