Korean J Gastroenterol Vol. 57 No. 2, 57-66 DOI: 10.4166/kjg.2011.57.2.57 SPECIAL REVIEW 위식도역류질환의치료에관한임상진료지침 이준행, 조유경 1, 전성우 2, 김지현 3, 김나영 4, 이준성 5, 박영태 6, 대한소화기기능성질환 운동학회 성균관대학교의과대학삼성서울병원내과, 가톨릭대학교의과대학내과학교실 1, 경북대학교의과대학내과학교실 2, 연세대학교의과대학내과학교실 3, 서울대학교의과대학분당서울대학교병원내과학교실 4, 순천향대학교의과대학내과학교실 5, 고려대학교의과대학내과학교실 6 Guidelines for the Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease Jun Haeng Lee, Yu Kyung Cho 1, Seong Woo Jeon 2, Jie Hyun Kim 3, Nayoung Kim 4, Joon Seong Lee 5, Young-Tae Bak 6 and The Korean Society of Neurogastroenterology and Motility Department of Medicine, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan Univsersity School of Medicine, Seoul, The Catholic University of Korea 1, Seoul, Kyungpook National University School of Medicine 2, Daegu, Yonsei University College of Medicine 3, Seoul, Seoul National University Bundang Hospital, Seoul National University College of Medicine 4, Seongnam, Institute for Digestive Research, Soonchunhyang University College of Medicine 5, Seoul, Department of Internal Medicine, Korea University College of Medicine 6, Seoul, Korea Gastroesophageal reflux disease (GERD) is defined as a condition that develops when the reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and/or complications. In the last decade, GERD has been increasing in Korea. Seventeen consensus statements for the treatment of GERD were developed using the modified Delphi approach. Acid suppression treatments, such as proton pump inhibitors (PPIs), histmine-2 receptor antagonists and antacids are effective in the control of GERD-related symptoms. Among them, PPIs are the most effective medication. Standard dose PPI is recommended as the initial treatment of erosive esophagitis (for 8 weeks) and non-erosive reflux disease (at least for 4 weeks). Long-term continuous PPI or on-demand therapy is required for the majority of GERD patients after the initial treatment. Anti-reflux surgery can be considered in well selected patients. Prokinetic agents and mucosal protective drugs have limited roles. Twice daily PPI therapy can be tried to control extra-esophageal symptoms of GERD. For symptomatic patients with Barrett's esophagus, long-term treatment with PPI is required. Further studies are strongly needed to develop better treatment strategies for Korean patients with GERD. (Korean J Gastroenterol 2011;57:57-66) Key Words: Gastroesophageal reflux disease; Treatment; Guideline CC This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 교신저자 : 이준성, 140-743, 서울시용산구대사관길 22, 순천향대학교병원소화기연구소 Correspondence to: Joon Seong Lee, Institute for Digestive Research, Soonchunhyang University College of Medicine, Daesagwan-gil 22, Yongsan-gu, Seoul 140-743, Korea. Tel: +82-2-709-9202, Fax: +82-2-709-9696, E-mail: joonlee@schmc.ac.kr Financial support: None. Conflict of interest: None. Korean J Gastroenterol, Vol. 57 No. 2, February 2011 www.gastrokorea.org
58 이준행등. 위식도역류질환의치료에관한임상진료지침 개요 위식도역류질환 (gastroesophageal reflux disease) 은위내용물이식도로역류하여발생하는질환이다. 1 점막손상 (mucosal break) 이나합병증의유무는위식도역류질환의진단에반드시필요한사항은아니지만, 내시경으로관찰되는점막손상의유무에따라미란성식도염 (erosive esophagitis) 과비미란성역류질환 (non-erosive reflux disease) 으로나누어진다. 위식도역류질환은적절한치료로삶의질을유지해야하는만성질환이다. 일부환자에서생활습관개선만으로증상이호전되기도하지만대부분프로톤펌프억제제와같은산분비억제치료가필요하다. 최근항역류수술에대한관심도높고기타새로운치료법들도시도되고있으므로그연구결과에대한추시가필요하다. 위암이많은우리나라에서위식도역류질환의진단과치료는서구와다른점이있다. 우리나라의현실을반영한위식도역류질환에대한임상진료지침이필요한실정이다. 1. 목적본임상진료지침의목적은위식도역류질환의다양한치료방법에대한문헌증거와국내전문가들의의견을수렴하여우리나라의료실정에맞는치료방향을제시하는것이다. 이를위하여현재까지국내외에서발표된다양한문헌을검토하였고, 사안에따라증거가불충분한경우는관련학계여러전문가들로부터자문을받았다. 본지침은의료진이양질의진료를시행하는데도움이되고, 동시에환자에게도적절하고균형된정보를제공할것이다. 임상진료지침이없기때문에적지않은혼선이계속되었다. 다만 2005년당시대한소화관운동학회 ( 현대한소화기기능성질환ㆍ운동학회 ) 에서위식도역류질환의진단및치료임상진료지침을문헌에의거한전문가의견으로발표하였다. 6,7 위식도역류질환의진단에대해서는 2010년대한소화기기능성질환ㆍ운동학회에서체계적인문헌고찰을종설형식으로발표한바있다. 8 4. 위식도역류질환임상진료지침의한계이번위식도역류질환임상진료지침제정의가장큰제한점은국내자료가부족하다는점이었다. 대부분의문헌근거는역학적특성과임상양상이우리와다른북미와유럽에서이루어진연구자료였다. 약제자체에대한반응이다소다를수있으므로, 국내의특성을고려하여판단하였다. 또한우리나라와임상양상이비슷한아시아지역의자료를참고하였다. 이러한국내자료의제한점을극복하기위하여국내외문헌검색에근거하여진료지침초안을만들고델파이방법을이용하여임상전문가들의합의도출과정을거쳤다. 또한이렇게만든최종안에대해일선진료현장에서가장많이진료지침을사용하게될 1, 2차진료의에게전자우편으로의견을구하여임상진료지침에반영하였다. 이번임상진료지침을준비하면서한가지아쉬웠던점은위식도역류질환의치료에대한국내연구가크게부족하다는점으로우리나라환자에게최선의전략을제시하기위해서무엇보다국내에서의연구가절실히필요하다하겠다. 본진료지침의내용은현재개발을진행하는시점에서의권고안으로향후새로운임상자료에기반하여지속적으로 2년마다개정을시행할예정이다. 2. 필요성위식도역류질환은매우흔하고적절히관리되지못할경우에는증상지속에따라삶의질이현저히저하되는만성질환이다. 환자의신체적, 정신적기능저하에따른사회경제적손실이적지않고, 이질환의관리를위하여많은의료자원이이용되고있다. 따라서위식도역류질환의치료에대한의학적으로타당하고현실적으로적용할수있는임상진료지침의개발은제한적의료자원의효과적이용뿐만아니라, 환자의호전으로인해사회경제적이득이높다고생각된다. 3. 국내위식도역류질환임상진료지침현황오래전부터서구에서는위식도역류질환에대한다양한임상진료지침이발표된바있으며, 2,3 아시아태평양지역에서도자체의임상진료지침이개발되었고 4 개정되었다. 5 최근까지국내에서는위식도역류질환의진단과치료에대한공식적인 5. 위식도역류질환임상진료지침제작진과제작과정임상진료지침제작진은세군으로구성되었다. 대한소화기기능성질환ㆍ운동학회에진료지침위원회를구성하여위원장이광재 ( 아주대학교의과대학 ) 와간사정혜경 ( 이화여대의학전문대학원 ) 및위원 7명으로구성하여 2010년 1월에 1차모임을통해임상진료지침개발의원칙, 개발일정및임상진료지침의범위를결정하였다. 또한임상진료지침의대상이되는위식도역류질환, 기능성소화불량증, 과민성장증후군및변비등 4 대질환에대한운용팀 (working team) 을구성하였다. 위식도역류질환운용팀의책임자는이준성 ( 순천향대학교의과대학, 이하호칭생략 ) 으로하였고, 박영태 ( 고려대학교의과대학 ), 김나영 ( 서울대학교의과대학 ), 이준행 ( 성균관대학교의과대학 ), 조유경 ( 가톨릭대학교의과대학 ), 전성우 ( 경북대학교의과대학 ), 김지현 ( 연세대학교의과대학 ) 을위원으로구성 The Korean Journal of Gastroenterology
Lee JH, et al. Guidelines for the Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease 59 하였다. 2010년 2월 4대질환의운용팀과학회임원진이참석하여임상진료지침개발의구체적방법론에대한워크샵을가졌다. 2010년 4월대한소화기기능성질환ㆍ운동학회춘계학술대회에서외부임상진료지침전문가인안형식교수 ( 고려대학교의과대학 ) 를초빙하여임상진료지침개발에관한강의를듣고임상진료지침개발의세부사항에대한질의응답을하였다. 운용팀에서핵심질문을선정한후문헌검색에근거하여일차임상진료지침핵심문구를작성하였다. 델파이방법에근거하여전문가집단을대상으로일차전자우편투표를실시하였다. 전문가집단은대한소화기기능성질환ㆍ운동학회의전현직임원과위원들을포함하였고지역안배를고려하여 64 명의합의도출전문가군을구성하였다. 5점리커트척도의질문중전적으로동의함, 대체적으로동의함, 일부동의함을찬성으로판단하였으며, 각문구에대해 50% 이상찬성을받은경우적절한임상진료지침문구로선정하였다. 50% 미만인문구에대해서는운용팀에서적절히수정하여 2차안을만들었다. 2010년 7월임상진료지침워크숍에서외부임상진료지침전문가에게근거의평가에관한강의를들었고, 제한된국내자료를근거로임상진료지침을만드는것의제한점에관해토의하였다. 이어합의도출전문가군에게전자우편투표결과를보여주고토의하도록한후 2차투표를실시하였다. 키패드방식을이용하여투표와동시에결과를알수있도록하였고전문가군의질의와토의를반영하여운용팀에서최종권장문을작성하였다. 1, 2차의료기관에근무하는소화기분과전문의 500인에게전자우편으로작성된권장문동의여부에대한설문조사를실시하였다. 이렇게만들어진임상진료지침을 361명의전문의가참가한 2010년 11월 6일대한소화기기능성질환ㆍ운동학회연수강좌에서발표하였고의견을수렴하였다. 김광하 ( 부산대학교의과대학 ), 조윤주 ( 을지대학교의과대학 ), 홍수진 ( 순천향대학교의과대학 ), 남수연 ( 국립암센터 ), 강정묵 ( 서울대학교강남건강검진센터 ), 안형식 ( 고려대학교의과대학 ) 으로최종권고검토위원회를만들어감사기준및보완점합의를위한토의를하였다. 본연구지침개발은외부재정지원없이이루어졌으며, 임상진료지침개발과정에참여한모든구성원의이해상충문제는없었다. 본론 1. 연구방법 1) 위식도역류질환의정의본임상진료지침에서위식도역류질환은몬트리얼합의에 따라 위내용물의역류로인하여일상생활에의미있는지장을초래할만한증상이나합병증이발생한상태 로정의하였다. 1 2) 문헌검색국외문헌은 2005년 2 과 2008년 3 의미국위식도역류질환임상진료지침, 2008년에개정된위식도역류질환의진료를위한아시아태평양합의도출보고서, 5 2009년 Vevey 그룹의비미란성역류질환합의안 9 을토대로검색하였다. 그이유는이들 4개의임상진료지침에기존위식도역류질환의관리에대한중요임상연구, 체계적문헌고찰, 메타분석등이대부분포함되었기때문이다. 그외최근 5년간위식도역류질환의치료에대한문헌을찾아검토하였다. 즉, 2005년부터 2010년까지발표된위식도역류질환의치료에관한관찰연구및무작위대조연구를 Cochrane Library와 MEDLINE 검색엔진으로검색후검토하였다. 국내문헌에대해서 2000년부터 2010년까지한국의학논문데이터베이스, KoreaMed, Korean Studies Information System을이용하여검색하였다. 영문검색에사용한주제어는 gastroesophageal reflux disease, erosive esophagitis, nonerosive reflux disease, endoscopy, proton pump inhibitors, Barrett s esophagus, treatment, management 등이었다. 국내문헌검색에서사용한주제어는위식도역류질환, 미란성식도염, 비미란성역류질환, 바렛식도, 치료등이었다. 3) 증거수준및권고등급최종선정된문헌의증거수준 (levels of evidence) 과권고등급 (grades of recommendation) 을평가하기위해 2008년미국흉부학회에서발표한항혈전제의임상진료가이드라인논문에서사용한권고등급의판정기준을이용하였다. 10 증거수준은 A, B, C의 3등급으로분류하였다. 무작위통제연구이거나상대위험도 (relative risk, RR) 가 5를초과하거나 0.2 미만으로치료효과가매우크다고판단되는관찰연구를높은증거수준 (A), 무작위통제연구이지만결과나연구방법등에서제한점을가진경우혹은 RR이높은증거수준의기준보다는낮지만치료효과가크다고판단되는관찰연구를중등도증거수준 (B), 중대한제한점이있는무작위통제연구이거나일반적인관찰연구는낮은증거수준 (C) 으로분류하였다. 또한문헌이부족하여전문가의견을반영한경우에는낮은증거수준으로분류하였다. 권고등급은 1, 2의 2등급으로분류하였다. 좋은효과가나쁜효과보다확실히더크고, 대부분효과가있을경우에는강한권고로판정하였다. 좋은효과가나쁜효과보다약간더클가능성이있고, 일부에서만효과적일경우는약한권고로판정하였다. 강한권고수준을보이는경우문헌증거수준에따라권고등급을 1A, 1B, 1C로분류하였으며, 약한권고수 Vol. 57 No. 2, February 2011
60 이준행등. 위식도역류질환의치료에관한임상진료지침 준을보이는경우에도문헌증거수준에따라권고등급을 2A, 2B, 2C로분류하였다. 2. 본문 1) 비약물치료생활습관개선은일부환자에서위식도역류증상조절에도움을준다. (Grade 2B, 권고등급 : 약함, 증거수준 : 중등도 ) 전문가의견 : 전적으로동의함 (38%), 대체로동의함 (62%), 일부동의함 (0%), 대체로동의하지않음 (0%), 전적으로동의하지않음 (0%). 위식도역류질환에서흡연, 음주, 지방식을피하고체중을줄이는등생활습관개선의치료효과에대한임상자료는부족하다. 경험적으로특정한식이나생활습관의조절은일부환자에서도움이된다. 11 예를들어과체중인환자는체중을줄이고, 밤에가슴쓰림이심하면야식을피하고상체를높인다. 특정환자에서어떤식품이증상을악화시킨다면그식품을피한다. 3 생활습관개선의주된역할은치료후증상이소실된환자에서증상재발의방지에있을것이다. 12 생활습관개선과관련하여최근비만에대한연구가활발하다. 체질량지수의증가, 특히복부비만의증가와역류증상의빈도는용량의존상관관계가있었으며 13 이러한관련성은남녀모두에서관찰되었다. 14 기능검사에서비정상적산역류도비만환자에서흔하게관찰되었다. 15 그러나체중감소가직접적으로위식도역류질환의증상을개선시키는지증거수준으로볼때불명확하다. 3 2) 위산억제치료약제위산억제치료는위식도역류질환의치료에효과적이다. 이중프로톤펌프억제제가위식도역류증상을호전시키고식도염을치유하는데가장효과적이다. (Grade 1A, 권고등급 : 강함, 증거수준 : 높음 ) 전문가의견 : 전적으로동의함 (83%), 대체로동의함 (13%), 일부동의함 (4%), 대체로동의하지않음 (0%), 전적으로동의하지않음 (0%) 위식도역류질환의치료목적은증상을개선하고식도염을치유하며합병증을예방하고재발을방지하는것이다. 역류성식도염의중증도는식도가산에노출되는정도및노출되는기간과연관되어있다. 약제에의한위산억제효과도산역류증상의개선율이나식도염증의치유율과직접관련되어있다. 증상개선에있어프로톤펌프억제제는히스타민수용체길항제보다우월하다. 전형적인산역류증상을가진환자의증상소실에대한위약대비상대위험도에서프로톤펌프억제제가 0.37으로히스타민수용체길항제 0.77보다우월한약효를보였다. 16-18 비미란성역류질환환자의증상소실에대한상대위 험도에서도프로톤펌프억제제가 0.73으로히스타민수용체길항제 0.84보다우월한약효를보였다. 16-18 식도염의객관적인치유율에있어서도프로톤펌프억제제는히스타민수용체길항제보다우월하다. 7,635명의위식도역류질환환자가포함된 43개연구의메타분석에서 2-12주후미란성식도염의치유율은프로톤펌프억제제가 83.6%, 히스타민수용체길항제가 51.9%, 위약이 28.2% 였다. 19 36,978명의역류성식도염환자가포함된 134개의임상연구를종합한분석에서미란성식도염치유에대한위약대비상대위험도는프로톤펌프억제제가 0.22로히스타민수용체길항제 0.74보다우월한약효를보였다. 16 3) 히스타민수용체길항제와제산제히스타민수용체길항제또는제산제는위식도역류질환의증상완화에효과적이다. (Grade 1B, 권고등급 : 강함, 증거수준 : 중등도 ) 전문가의견 : 전적으로동의함 (17%), 대체로동의함 (79%), 일부동의함 (4%), 대체로동의하지않음 (0%), 전적으로동의하지않음 (0%) 히스타민수용체길항제는프로톤펌프억제제와마찬가지로증상을호전시키고식도염을치유하는데위약보다유의한효과가있다. 17 히스타민수용체길항제는작용시작시간이빠르고증상이심하지않은환자에서효과가있다. 제산제는가장빠른효과를보이므로, 히스타민수용체길항제또는프로톤펌프억제제로치료중인위식도역류질환환자의돌파증상 (breakthrough symptom) 을빨리호전시키는데효과적이다. 16,17 4) 프로톤펌프억제제초치료프로톤펌프억제제치료는표준용량하루한번으로시작한다. (Grade 1B, 권고등급 : 강함, 증거수준 : 중등도 ) 전문가의견 : 전적으로동의함 (70%), 대체로동의함 (26%), 일부동의함 (4%), 대체로동의하지않음 (0%), 전적으로동의하지않음 (0%) 프로톤펌프억제제치료는표준용량을하루한번아침식전 15-30분전에복용하는방법으로시작한다. 본임상진료지침에서표준용량은 omeprazole 20 mg, lansoprazole 30 mg, pantoprazole 40 mg, rabeprazole 20 mg, esomeprazole 40 mg을지칭한다. 표준용량보다적은용량은위식도역류질환환자의급성증상호전에표준용량보다덜효과적이다. 2,5 5) 프로톤펌프억제제의증량하루한번프로톤펌프억제제표준용량치료에충분한효과를보이지않은환자에서표준용량하루두번의프로톤펌프억제제치료가효과적이다. (Grade 1B, 권고등급 : 강함, 증거수준 : 중등도 ) The Korean Journal of Gastroenterology
Lee JH, et al. Guidelines for the Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease 61 전문가의견 : 전적으로동의함 (39%), 대체로동의함 (57%), 일부동의함 (4%), 대체로동의하지않음 (0%), 전적으로동의하지않음 (0%). 하루한번표준용량의프로톤펌프억제제에부적절한반응을보인환자에서프로톤펌프억제제의용량을두배로증량하여아침, 저녁식전에투여하는방식을권유한다. 2,3 하루두번의프로톤펌프억제제치료에반응이없는치료실패예에서객관적인진단적접근이필요하다. 2,3 전형적인증상을가진환자에서두배용량의프로톤펌프억제제의치료가표준용량에비해서갖는치료적이익은중간정도이다. NTT (number need to be treated) 가 25 정도이며, 이는두배용량의프로톤펌프억제제가표준용량보다우월한치료효과를입증하기위해서 25명의환자가필요함을의미한다. 16 6) 히스타민수용체길항제병용치료위식도역류질환의증상이프로톤펌프억제제로조절되지않는일부환자에서히스타민수용체길항제병용치료가도움을준다. (Grade 2B, 권고등급 : 약함, 증거수준 : 중등도 ) 전문가의견 : 전적으로동의함 (17%), 대체로동의함 (79%), 일부동의함 (0%), 대체로동의하지않음 (4%), 전적으로동의하지않음 (0%). 하루두번프로톤펌프억제제치료에도불구하고위산분비가지속될수있는데, 특히밤에많이일어나는경우가많다. 20 야간산분비를억제하기위하여취침전히스타민수용체길항제를추가복용하는방법에대한체계적분석에서위산도가 4.0 이하인시간을줄이고위산도의중간치를올린다는결과를보여주었다. 21 이러한결과는취침전히스타민수용체길항제의야간위산돌파 (nocturnal gastric acid breakthrough) 억제가 22,23 프로톤펌프억제제단독치료로증상이조절되지않는환자에게도움이될수있음을시사한다. 다만히스타민수용체길항제의내성 (tolerance) 현상때문에장기간사용하면위산분비억제효과는떨어진다. 22 7) 미란성식도염의초치료미란성식도염의초기치료로 8주간표준용량프로톤펌프억제제가상당히효과적이다. (Grade 1A, 권고등급 : 강함, 증거수준 : 높음 ) 전문가의견 : 전적으로동의함 (61%), 대체로동의함 (39%), 일부동의함 (0%), 대체로동의하지않음 (0%), 전적으로동의하지않음 (0%). 미란성식도염환자에서 1일 1회프로톤펌프억제제를 8주간치료하면평균 85-96% 의치유율을보인다. 24-26 프로톤펌프억제제의사용기간에따라미란성식도염의치료율을분석한자료에서 19 1주에평균 11.7% 의치료효과가있었음을고려할때, 프로톤펌프억제제는최소 8주간사용할필요가있다 고판단된다. 8주간표준용량프로톤펌프억제제의치료효과를식도염의중증도에따라분류하면, 경미한식도염에서 6.7-8.4% 가실패하고심한식도염에서 11.3-14.7% 가실패한다. 24-26 따라서심한식도염환자에서표준용량프로톤펌프억제제치료가 8주이상필요할수있다. 8) 비미란성역류질환의초치료비미란성역류질환의초기치료로 4주이상표준용량프로톤펌프억제제치료가효과적이다. (Grade 1B, 권고등급 : 강함, 증거수준 : 중등도 ) 전문가의견 : 전적으로동의함 (52%), 대체로동의함 (48%), 일부동의함 (0%), 대체로동의하지않음 (0%), 전적으로동의하지않음 (0%). 미란성식도염은물론비미란성역류질환환자에서프로톤펌프억제제의역류증상경감효과는명확하다. 27 비미란성역류질환은식도점막이상이없으므로대부분연구에서 4주간지속적프로톤펌프억제제치료후증상완화정도로효과를판정하고있다. 18,28-30 따라서비미란성역류질환의초기치료로최소 4주간지속적인프로톤펌프억제제치료가필요하다고생각한다. 프로톤펌프억제제에대한반응률이나용량에따른효과에있어서비미란성역류질환은미란성식도염과다소다른양상을보인다. 31 4주간 1일 1회프로톤펌프억제제치료에의한증상개선율은비미란성역류질환에서 36.7%, 미란성식도염에서 55.5% 로비미란성역류질환에서효과가낮다. 18 두질환에서프로톤펌프억제제의효과가다른이유는발병기전의차이로설명되고있다. 즉미란성식도염의증상이역류된산에의한조직손상으로유발된반면, 비미란성역류질환에서는역류된산에대한조직저항성의약화와식도과민성등보다다양한기전에의하여증상이발생하기때문이다. 9) 프로톤펌프억제제유지요법프로톤펌프억제제초기치료로증상혹은내시경적미란이호전된환자에서재발방지를위하여장기간지속적인 (longterm continuous) 프로톤펌프억제제유지요법을권장한다. (Grade 1A, 권고등급 : 강함, 증거수준 : 높음 ) 전문가의견 : 전적으로동의함 (74%), 대체로동의함 (22%), 일부동의함 (4%), 대체로동의하지않음 (0%), 전적으로동의하지않음 (0%). 약물치료로호전된위식도역류질환의증상혹은내시경적미란의재발률은매우높다. 미란성식도염환자에서산억제치료로식도염을치료한후식도염재발을방지하기위하여프로톤펌프억제제는히스타민수용체길항제보다우수하다. 32-34 재발방지를위하여모든프로톤펌프억제제의유용성이인정되고있지만용량의선택에따라약제간다소차이가가능하다. 35 최근프로톤펌프억제제의장기사용의안전성에대한논 Vol. 57 No. 2, February 2011
62 이준행등. 위식도역류질환의치료에관한임상진료지침 의가많다. 36-38 10) 필요시투여법일부환자에서프로톤펌프억제제필요시투여법 (on-demand therapy) 은장기간유지요법으로사용될수있다. (Grade 1A, 권고등급 : 강함, 증거수준 : 높음 ) 전문가의견 : 전적으로동의함 (61%), 대체로동의함 (39%), 일부동의함 (0%), 대체로동의하지않음 (0%), 전적으로동의하지않음 (0%) 프로톤펌프억제제를복용하는환자가스스로자신의증상에따라투약간격을조절하는필요시투여법은임상적으로유용한방법이다. 20 이러한투약법은비미란성역류질환환자에서특히유용하다. 비미란성역류질환을대상으로한많은연구에서 4-8주간지속적프로톤펌프억제제투여로증상이호전된후필요시투여법을실시하는것은위약에비하여장기적으로위식도역류증상을조절하는데우월하고 39-42 비용-효과적이었다. 43,44 경증또는중등도의위식도역류질환환자에서절반용량의프로톤펌프억제제를필요시투여법으로투약하는것도가능하다. 45 그러나산억제치료로호전된미란성식도염환자를대상으로프로톤펌프억제제를매일복용하는방법과필요시투여법을비교한연구에서전체적인증상완화율은두방법간차이가없었으나필요시투여법에서가슴쓰림의빈도및내시경적역류성식도염의재발률이높았다는점은고려되어야한다. 33 필요시투여법의제한점때문에국내의료환경에서미란성식도염에대한유지요법으로프로톤펌프억제제지속요법이선호되고있고, 비미란성역류질환에대한유지요법으로프로톤펌프억제제필요시투여법이선호되고있다. 46 11) 위장관운동촉진제위장관운동촉진제는위산분비억제제와병합치료로위식도역류질환의치료에도움을줄수있다. (Grade 2C, 권고등급 : 약함, 증거수준 : 낮음 ) 전문가의견 : 전적으로동의함 (14%), 대체로동의함 (72%), 일부동의함 (14%), 대체로동의하지않음 (0%), 전적으로동의하지않음 (0%). 위식도역류질환발생기전으로위식도운동의비효율성 ( 하부식도조임근압의감소, 식도산청소지연, 위배출지연 ) 도관여하기때문에 3 프로톤펌프억제제와위장관운동촉진제병용치료가효과적일수있다. 47,48 국내연구에서위식도역류질환환자에게 itopride 150 mg과 300 mg을투약하였을때가슴쓰림등증상의감소가있었으며 300 mg의경우병적역류및경증식도염의증상개선효과를보였다. 49 미란성식도염환자를대상으로한남아시아의연구에서프로톤펌프억제제단독과 mosapride 병합처방을비교하였을때병합처방군의증상개선이더현저하였다. 50 식도미란의치유율과비미란성 역류질환의증상반응은두군간차이가없었다. 50 비미란성역류질환에서위장관운동촉진제와위산분비억제제를병합치료하였을때위장배출이지연된위마비환자에서효과적이었다는연구도있다. 51 12) 점막보호제점막보호제는일부역류성식도염환자의치료에도움을줄수있다. (Grade 2C, 권고등급 : 약함, 증거수준 : 낮음 ) 전문가의견 : 전적으로동의함 (4%), 대체로동의함 (40%), 일부동의함 (26%), 대체로동의하지않음 (26%), 전적으로동의하지않음 (4%). 미란성식도염환자에서식도점막의조직검사를통하여시토카인의농도를측정한연구에서대조군에비하여 IL-8 등의농도가월등하게높았으며식도염의정도와관련성이있었다. 52 쥐를이용한동물실험에서도십이지장을묶어인공식도염을만들었을때대조군에비하여점막보호제를사용한군에서식도부종이나궤양의정도가적었으며현미경소견에서도염증이약했고염증성시토카인의발현도적었다. 53 따라서점막보호제는이론적으로역류성식도염치료에도움을줄수있으나사람을대상으로한임상연구는많지않으며대부분프로톤펌프억제제가나오기전의연구였다는제한점이있다. 54-56 13) 항역류수술위식도역류질환의재발방지요법으로일부환자에서약물치료외에항역류수술이도움을준다. (Grade 2B, 권고등급 : 약함, 증거수준 : 중등도 ) 전문가의견 : 전적으로동의함 (0%), 대체로동의함 (83%), 일부동의함 (13%), 대체로동의하지않음 (4%), 전적으로동의하지않음 (0%) 위식도역류질환은장기간약물치료를요하는경우가많고, 일부환자에서는위산분비억제제투여로증상이충분히조절되지않으므로항역류수술이시도되고있다. 최근에는복강경항역류수술이주로사용되는데, 기존의개복술과비슷한증상개선효과를보인다. 57 비정상적위식도역류의증거가뚜렷하고프로톤펌프억제제투여로증상이잘조절되는환자에서장기간약제복용을피하기위하여수술을시행한경우증상개선효과는우수하다. 58-60 그러나비정상적위식도역류가없고약물치료에반응하지않았던환자에서는항역류수술의효과가적다. 60,61 항역류수술과관련된사망위험도는 0-0.3% 정도로보고되고있으며 59,62,63 기타합병증으로삼킴곤란, 트림장애, 복부팽만, 포만감, 잦은방귀및설사등이있을수있고이로인한재수술이필요한경우도있다. 64,65 수술이단기또는중기적으로증상개선효과가뛰어나다고하더라도수술에따른위험성도있고장기효과에대한보고도부족하므로각환자에대한 The Korean Journal of Gastroenterology
Lee JH, et al. Guidelines for the Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease 63 개별화된치료전략이필요하다. 14) 항우울제및항불안제항우울제및항불안제의병합은난치성위식도역류질환의일부환자에서도움을줄수있다. (Grade 2C, 권고등급 : 약함, 증거수준 : 낮음 ) 전문가의견 : 전적으로동의함 (9%), 대체로동의함 (86%), 일부동의함 (0%), 대체로동의하지않음 (5%), 전적으로동의하지않음 (0%). 산분비억제제나위장관운동촉진제로호전을보이지않는환자에서항우울제및항불안제는내장통증을조절한다는의미에서도움을줄수있다. 66-68 특히가슴쓰림이나비심인성흉통이지속되는환자에게증상의호전이있을수있다. 69,70 15) 하부식도조임근작용제하부식도조임근작용제는일부위식도역류질환의치료에도움을준다. (Grade 2B, 권고등급 : 약함, 증거수준 : 중등도 ) 전문가의견 : 전적으로동의함 (5%), 대체로동의함 (77%), 일부동의함 (9%), 대체로동의하지않음 (9%), 전적으로동의하지않음 (0%). Baclofen 등하부식도조임근작용제는일과성하부식도조임근이완을억제하는기전으로위식도역류질환치료에사용할수있다. 71-75 산분비억제제와비교하였을때산역류뿐아니라비산역류에도효과적으로작용할수있다는장점이있다. 76 따라서, 산분비억제제에호전을보이지않는환자에게하부식도조임근작용제의병합요법을시도할수있다. 72,77 16) 식도외증상식도외증상을가진일부위식도역류질환환자에서표준용량두배의프로톤펌프억제제가도움을준다. (Grade 2B, 권고등급 : 약함, 증거수준 : 중등도 ) 전문가의견 : 전적으로동의함 (9%), 대체로동의함 (61%), 일부동의함 (13%), 대체로동의하지않음 (17%), 전적으로동의하지않음 (0%). 식도외증상에대하여프로톤펌프억제제치료를결정하기전식도외증상을유발할만한다른질환을배제하여야한다. 78 식도외증상이위식도역류질환에의한것으로판단되면장기간두배용량의프로톤펌프억제제치료가도움을준다. 전형적인위식도역류질환증상을가진환자에서식도외증상이동반될경우에도프로톤펌프억제제치료를우선적으로고려하되, 79-81 두배용량의프로톤펌프억제제가필요하다. 79,82-84 17) 바렛식도위식도역류증상을동반한바렛식도에서프로톤펌프억제제의장기치료가증상의조절에효과적이다. (Grade 1B, 권고등급 : 강함, 증거수준 : 중등도 ) 전문가의견 : 전적으로동의함 (29%), 대체로동의함 (66%), 일부동의함 (0%), 대체로동의하지않음 (5%), 전적으로동의하지않음 (0%). 바렛식도의진단을위하여식도점막생검에서배세포 (goblet cell) 를포함한특수장상피화생 (specialized intestinal metaplasia) 의증거가필요한데, 최근이에대한논란이있다. 5,85-87 바렛식도로진단된환자의관리에서식도상피이형성의유무가가장중요하다. 바렛식도환자가위식도역류증상을가지고있으면증상조절을위하여프로톤펌프억제제를장기간사용하는것은타당하다. 86 바렛식도환자에서프로톤펌프억제제가이형성발생률을낮춘다는후향연구가있으나 88 전향연구는부족하다. 요약 1) 생활습관개선은일부환자에서위식도역류증상조절에도움을준다. 2) 위산억제치료는위식도역류질환의치료에효과적이다. 이중프로톤펌프억제제가위식도역류증상을호전시키고식도염을치유하는데가장효과적이다. 3) 히스타민수용체길항제또는제산제는위식도역류질환의증상완화에효과적이다. 4) 프로톤펌프억제제치료는표준용량하루한번으로시작한다. 5) 하루한번프로톤펌프억제제표준용량치료에충분한효과를보이지않은환자에서표준용량하루두번의프로톤펌프억제제치료가효과적이다. 6) 위식도역류질환의증상이프로톤펌프억제제로조절되지않는일부환자에서히스타민수용체길항제병용치료가도움을준다. 7) 미란성식도염의초기치료로 8주간표준용량프로톤펌프억제제가상당히효과적이다. 8) 비미란성역류질환의초기치료로 4주이상표준용량프로톤펌프억제제치료가효과적이다. 9) 프로톤펌프억제제초기치료로증상혹은내시경적미란이호전된환자에서재발방지를위하여장기간지속적인프로톤펌프억제제유지요법을권장한다. 10) 일부환자에서프로톤펌프억제제필요시투여법은장기간유지요법으로사용될수있다. 11) 위장관운동촉진제는위산분비억제제와병합치료로위식도역류질환의치료에도움을줄수있다. 12) 점막보호제는일부역류성식도염환자의치료에도움을줄수있다. 13) 위식도역류질환의재발방지요법으로일부환자에서 Vol. 57 No. 2, February 2011
64 이준행등. 위식도역류질환의치료에관한임상진료지침 약물치료외에항역류수술이도움을준다. 14) 항우울제및항불안제의병합은난치성위식도역류질환의일부환자에서도움을줄수있다. 15) 하부식도조임근작용제는일부위식도역류질환의치료에도움을준다. 16) 식도외증상을가진일부위식도역류질환환자에서표준용량두배의프로톤펌프억제제가도움을준다. 17) 위식도역류증상을동반한바렛식도에서프로톤펌프억제제의장기치료가증상의조절에효과적이다. REFERENCES 1. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R; Global Consensus Group. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920. 2. DeVault KR, Castell DO; American College of Gastroenterology. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2005;100:190-200. 3. Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF, et al. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2008;135:1383-1391. 4. Fock KM, Talley N, Hunt R, et al. Report of the Asia-Pacific consensus on the management of gastroesophageal reflux disease. 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