01 주의력결핍 / 과잉행동장애의평가와발견 주의력결핍 / 과잉행동장애행동이취학전유아에게일반적으로나타나는행동이라는점을고려할때, 신뢰도와타당도가높은진단을위해종합적평가절차가필요하다. 평가는 ADHD로인해적합한서비스를필요로하는유아를발견하고, 지속적인중재관련결정을내리는데중요한역할을한다 (Greenhill et al., 2008). 따라서진단측정은관련증상행동과그런행동을유지시키는주요환경변인에중점을두어야한다. 비록 ADHD 진단준거가의학적모델내에맥락화되어 (DSM-IV-TR:American Psychiatric Association, 2000) 있지만, 종합적평가절차에서는환경요인과학업및사회적기능손상에관련된자료도제공한다 (DuPaul & Stoner, 2003). 지금까지 ADHD 평가절차에대한개념적논의와경험적연구는주로초등학교연령의아동에대한것이었다 (Anastopoulos & Shelton, 2001; Pelham, Fabiano, & Massetti, 2005). 최근유아의정서행동장애를평가하는데사용할수있는구체적측정도구와전략이개발되어유아기 ADHD 진단의신뢰도와타당도가높아졌다 (Egger, Kondo, & Angold, 2006). 일반적으로종합적평가에는부모와교사로부터정보를획득할수있는진단적면담과행동평정척도가포함된다. 또한행동에대한직접관찰은 23
교실, 놀이터, 혹은유사임상적환경에서실행한다. 대부분의경우, 주의력과충동조절에대한직접검사 ( 예 :Continuous Performance Test) 를통해서는실제환경에서수집된자료이상의정보를얻기힘들다. 유아들간의행동다양성뿐아니라초등학교연령의아동과유아간의발달적차이를고려할때, 연령이높은아동에게사용되었던방법과는차별화하면서신뢰도와타당도가높은유아를위한평가방법을찾아내는것이중요하다. 이장에서는 ADHD 유아를위한중재와중재계획을위해사용할수있는평가도구및전략을개괄적으로살펴보고자한다. 첫째, ADHD 유아의선별방법에대해설명한다. ADHD로보이는행동들이다른장애증상 ( 예 : 자폐장애 ) 일수도있고가정환경이나유치원환경을반영할수도있음을감안할때, 선별과정은매우중요하다. 둘째, 유아의 ADHD를확인하기위한다양한평가방법들을설명한다. 이를위해측정의네가지핵심영역인표준화된평정척도, 구조화된면담, 직접적행동관찰, 부주의와충동성 -과잉행동에대한직접검사가사용된다 (Smith & Corkum, 2007). 주요응답자는부모, 교사, 보육교사를포함하며, 행동에영향을주는행동변인과환경변인을모두평가한다. 학업과사회적기능의손상을평가하는측정방법도설명한다. 셋째, 유아의 ADHD 평가과정에서직면할수있는난관과그러한난관을해결하기위한전략에대해알아본다. 마지막으로중재를계획하고평가하기위해평가자료 ( 예 : 기능적행동평가 ) 를어떻게사용할지에대해논의한다. 이처럼 ADHD 평가자료는진단목적뿐아니라중재전략을선택하고수정하기위해지속적이고반복적인방식으로사용된다. 선별절차 부주의, 충동성, 과활동수준, 또는이러한증상들이혼합된문제행동은 2~5세유아가참여하는특정상황 ( 예 : 비구조화된대집단활동 ) 과하루의특정시기 ( 예 : 일과의마지막시간 ) 에일반적으로나타난다. ADHD 증상행동은다른장애 ( 예 : 자폐장애, 불안장애 ) 에서비롯된행동일수있으며, 혼란스럽고무질서한환경 ( 예 : 어른의지도감독이거의없는큰유아학급 ) 에노출되어나타날수도있다. 따라서유아가주의력결 24 ADHD 유아의조기발견과중재
핍이나충동성 -과잉행동문제를보인다고부모, 교사혹은보육교사가보고하면, 종합적인행동평가를실시하기전에먼저기초선별자료를수집해야한다. 선별의목적은 (1) 추가적혹은고비용평가의필요성과 (2) ADHD 진단절차의실시에앞서대안가설 ( 예 : 다른장애, 환경적상황요인 ) 을탐색할필요성여부를확인하는것이다. 선별의첫단계는유아의주의력결핍과문제행동을보고하는모든사람들 ( 예 : 부모, 교사, 혹은보육교사 ) 에게유아의 ADHD 증상행동빈도에대한간단한조사지를작성하도록하는것이다. 예를들어 Conners 평정척도 (Conners, 2008) 는 DSM-IV-TR 에명시된 18가지 ADHD 증상을포함한 ADHD 지표를담고있다. 이지표의표준화자료를활용하여한유아가보이는 ADHD 관련행동빈도가같은성과연령의유아들과비교하여이탈된정도를결정할수있다. 선별단계에서추가적인 ADHD 평가의필요성여부를결정하기위해비교적관대한역치 (90%) 를설정하는것이바람직하다. 만약유아행동평정결과가 90% 를넘을경우 ( 같은연령과성의유아들중상위 10%), 종합적인 ADHD 평가 ( 뒷부분에설명됨 ) 를실시해야한다. 평정결과가이기준점을넘지않으면 ADHD로진단되지않으며, 다른장애의가능성을고려하거나행동과주의력문제를줄이기위해환경 ( 예 : 일과, 일정 ) 수정을고려할필요가있다. 다른선별방법으로는 ADHD 행동에대한평정을보완하기위해유아의주의력이나행동의문제를보고하는사람들의의견을근거로보고된증상이 DSM-IV-TR 진단기준에부합하는지를결정하는것이다. McGoey 등 (2007) 은 ADHD 평가척도 - IV(DuPaul, Power, Anastopoulos, & Reid, 1998) 문항을유아의연령과발달에적합한행동의예를포함하는방식으로수정하였다. 예를들어 지시를따르지않고과제를끝마치지못한다 는문항에 유아가전이과정에어려움을가진다 와같은예를함께제시하였다. 자주 혹은 매우자주 발생하는것으로보고되는문항은현재증상이나타나는것으로간주하는반면, 전혀 혹은 가끔 발생하는것으로보고된문항은증상이나타나지않음을의미한다. 이렇게확인된증상의수를 9가지부주의행동중 6가지혹은 9가지충동성 -과잉행동증상중 6가지가나타나야하는 DSM-IV-TR 진단기준과비교하여종합적인평가를추가적으로실시할지여부를결정할수있다. 선별단계에 01 _ 주의력결핍 / 과잉행동장애의평가와발견 25
서는 4~5가지증상으로축소하여보다관대한역치를적용할수있다. 이렇게함으로써, 선별과정에서 ADHD 유아를조급하게제외시키기보다긍정오류 ( 종합평가를통해실제로는장애가없을지도모르는사람을확인하는것 ) 를허용하여실제보다더많은유아를선별해내는것이바람직하다. 부주의, 충동조절, 높은빈도의신체활동문제는다른발달장애나행동장애의징후일수있다. 유아에게나타나는그런행동들은자폐장애과같은발달장애를의미할수있다. 따라서간략한자폐장애조사지를부모에게실시하여자폐장애에대한선별도동시에진행해야한다. 우리의조기중재연구프로그램에서는자폐장애에대해두단계선별과정을적용한다. 먼저걸음마기유아의자폐장애체크리스트 (Checklist for Autisam in Toddlers, CHAT; Robins, Fein, Barton, & Green, 2001) 에부모가응답한다. 부모가이체크리스트의두가지이상의질문에 예 라고답하면 Gilliam 자폐장애평정척도를실시한다 (Gilliam, 1995). 121점이상의 자폐지수 (Autism Quotient) 를받는유아에대해서는 ADHD 평가전에자폐장애평가를더실시할필요가있다. 다른장애 ( 예 : 불안장애, 우울증, 적대적반항장애 ) 에대한선별과함께환경적맥락 ( 예 : 무질서하고혼란스런유아학급 ) 의문제에대한평가도 ADHD 종합평가의일부로실시되어야한다. 만약선별과정에서유아가자폐장애증상없이 ADHD를보이는것으로결정되면추가평가를실시한다. ADHD 가능성이높은것으로선별결과가나오는경우, 반드시유아가 ADHD로진단될것이라는것을의미하지는않지만, 이장애를추가평가할필요성에대한충분한근거가된다. 한사람의의견으로완성된한두가지측정결과를근거로유아의상태를성급하게진단하는일은피해야한다. 제한된정보를근거로내린결론은신뢰도와타당도가낮아유아의상태에대한매우위험한결정일수있다. ADHD 의종합적평가 유아의 ADHD 와관련된파괴적행동장애에대한종합적평가를위해가정, 유치원, 어린이집등다양한환경과다양한사람들로부터얻은다중측정자료가필요하다. 행 26 ADHD 유아의조기발견과중재
동을측정하는데구조화된면담, 표준화평정척도, 직접행동관찰, 부주의와주의력결핍- 과잉행동에대한직접검사의네가지핵심방법이사용된다 (Smith & Corkum, 2007). ADHD 관련행동뿐아니라가능한한손상영역 ( 예 : 학업적, 사회적기능 ) 과관심행동을유발하거나유지시킬수있는환경요인 ( 예 : 선행사건과후속사건 ) 에대한평가자료를수집한다 (Murray et al., 2007). 마지막으로종합적평가과정에는명백한 ADHD 증상을설명하는장애나 ADHD 공존장애 ( 예 : 적대적반항장애, 우울증, 불안장애 ) 에대한측정도포함해야한다. 진단을위한부모면담부모는다양한시간과공간에서유아행동을관찰하고유아의가족력과병력에대해잘알고있으므로평가과정에서핵심적정보제공자이다. 따라서부모면담은평가과정의결정적요소이다. 면담에는비구조화면담, 반구조화면담, 구조화면담의세가지유형이있다. 비구조화면담은기본적으로개방적인질문형태인데, 면담자의관심과부모의반응에따라융통성있는순서와방식으로면담자가질문을한다. 대안적으로구조화면담에서면담자는미리정해진방식과순서로질문을한다. 부모는종종특정한방식 ( 예 : 예 아니면 아니오, 일련의평정척도중선택함 ) 으로응답하다. 반구조화면담은보통일련의질문들을미리준비하지만, 정해진순서에따라질문하지않으며부모의반응이개방적일수있고특별한형식을고수하지않는다. 각면담양식은각각의장 단점이있다. 그러나진단결정의신뢰도와타당도를확보하기위하여구조화혹은반구조화면담의사용이선호된다 (Anastopoulos & Shelton, 2001). 구조화된정신과면담이몇가지있는데 (Barkley, 2006), 이러한면담에는아동용진단적면담 IV(Diagnostic Interview Schedule for Children Version IV, DISC-IV; Schaffer et al., 1982), 아동과청소년용진단적면담 (Diagnostic Interview for Children and Adolescents; Herjanic & Reich, 1982), 학령기아동을위한정서장애및조현병일람 (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children; Orvaschel & Puig-Antich, 1994) 등이포함된다. DISC-IV 의면담문항들이 DSM-IV- TR과직접적인관련성이있어우리의조기중재연구에서는 DISC-IV를사용하였다. 01 _ 주의력결핍 / 과잉행동장애의평가와발견 27
DISC-IV는면담을컴퓨터로실시하고점수화할수있으며유아에게도적용할수있다. 면담에서는 ADHD 증상행동의출현여부, 이증상이유아의학업기술과사회적수행을손상시키는정도, 증상이한가지이상의환경에서나타나는지여부, 증상행동이최소 6개월이상높은빈도로발생하는지여부에대해부모에게질문한다. 또한부모에게다른파괴적행동 ( 예 : 적대적반항장애, 품행장애 ) 이나내재적장애 ( 예 : 분리불안장애, 우울증 ) 의증상행동에대해서도물어본다. 이런구조화된면담형식의주요장점은반응을점수화하여 ADHD나다른장애의진단기준에부합하는지알수있다는점이다. 또한표준화된방식으로질문을함으로써, 부모가제공하는정보에내재된편견이나가변성을최소화할수있어진단결정의신뢰도가확보된다. DISC-IV 와같은구조화된면담은모든참여자들이표준화절차를따를수있어서중요한연구에유용하게사용할수있다. 반면주요단점은면담시간이최소 60분이걸리며융통성이적어면담자가즉석에서질문을만들거나부모의반응을철저히조사하지못한다는점이다. 반구조화면담은부모가 DSM-IV-TR 증상에대한정보제공을촉진하기위해면담자가개방적인질문을할수있고, 필요하면부모의반응을추가조사할수있는융통성이있기때문에임상적목적으로실행하는데가장적합한면담형식이다. Barkley와 Murphy(2006) 는 DSM-IV-TR 진단범주모두를포함하고유아의병력, 치료력, 가족력에대해서도질문할수있는진단을위한부모용반구조화면담체계를제공하였다. 실제이면담에서과거력에대한질문은구조화된진단적면담이사용될때이를보완하기위해사용되었다 ( 대부분의구조화된진단적면담은병력, 치료력, 가족력을포함하지않는다 ). 면담자가관련없는부분이나질문을생략할수있으므로반구조화면담은시간이비교적적게걸린다. 그러나반구조화면담은컴퓨터로실시할수없고직접실시해야한다. 높은연령의 ADHD 아동을위한평가에서는보통증상행동, 학급에서의기능, 이전혹은현재의중재전략에중점을둔교사면담을포함한다 (DuPaul & Stoner, 2003). 유아가유치원이나어린이집에다니면 ADHD 증상의출현여부, 다른장애 ( 예 : 자폐장애, 우울증, 적대적반항장애 ) 와관련된행동들에대해유아교사를면담할수있다. 28 ADHD 유아의조기발견과중재
또한유아교사는표적행동을유발하거나강화하는선행사건이나후속사건에대해서 보고할수있다. 행동의기능과환경의사건에대한교사와부모면담에대해서는 진단 을넘어서, 평가와중재의연계 부분에서좀더구체적으로논의할것이다. 행동평정척도표준화된행동평정척도는적어도부모와교사의관점에서유아의증상행동이같은연령과성의또래행동과얼마나다른가에대한중요한정보를제공해준다. 최소한한가지광대역 (broadband) 척도와최소한가지협대역 (narrowband) 척도로평정해보아야한다. 광대역조사지는다양한외현화장애와내면화장애에관련된문항들을포함한다. 이척도는 ADHD 증상으로생각했던행동이다른장애를나타내고있는지혹은다른장애의행동증상이 ADHD와함께나타나고있는지여부를결정하는데중요한자료를제공한다. 유아에게일반적으로사용되는광대역조사지로는아동행동체크리스트 (Child Behavior Checklist; Achenbach & Rescorla, 2000) 와이와함께사용할수있는교사보고양식 (Teacher Report Form; Achenbach & Rescorla, 2000) 이있으며, 아동용행동평가체계 (Behavior Assessment System for Children-1; BASC-2; Reynolds & Kamphaus, 2002) 의부모용과교사용척도가있다. 다양한장애에대한 DSM-IV-TR 진단기준과직접관련된광대역척도는유아기행동검사 (Early Childhood Inventory-4; Gadow & Sprafkin, 1997) 이다. 많이사용되는 Conners 척도 (Conners, 2008) 는 ADHD 를포함한외현화장애증상을포괄하고있지만, 일부내재적장애문항들도포함하고있다. 이러한조사지들은심리측정의속성을제대로구비하고있으며, 평가도구목록에포함될가치가있다 (Pelham, Fabiano, & Massetti, 2005). 따라서이도구들중평가자가선호하는한가지를선택해서사용해도무방하다. 협대역평정척도는 ADHD 관련행동에대한부모와교사의인식을간단하게알아보는간략형척도이다. 일반적으로이조사지들은 DSM-IV-TR에기술된 ADHD 증상과직접관련된문항들을포함한다. 이척도의예로는유아용 ADHD 평정척도 -IV(McGoey et al., 2007), ADHD 증상평정척도 (ADHD Symptoms Rating Scales, ADHD SRS; Phillips, Greenson, Collett, & Gimpel, 2002), 그리고 Conners 교사평정 01 _ 주의력결핍 / 과잉행동장애의평가와발견 29
척도 - 유아용 (Purpura & Lonigan, 2009) 이포함된다. 광대역의경우처럼이 ADHD 전 문척도들은심리측정의속성을제대로갖추고있으며, 비교적최근의규준자료들로 구성되어있다. 따라서평가자의선호에따라한가지를선택하여사용할수있다. 직접적행동관찰진단용면담과행동평정척도가종합적 ADHD 평가의중요한요소이지만, 이측정도구를사용하여얻은자료는부모와교사의인식에의해편향될수있다. 따라서보다객관적인지표가부가적으로필요하다. 현장전문가, 교육받은보조원이나학생들이가정, 교육기관, 또는상담실에서유아의행동을직접관찰할수있다 (DeWolfe, Byrne, & Bawden, 2000). 외부관찰자의인식은부모나교사의인식에비해덜편향되는데, 특히구조화된기록체계를사용하면보다객관성을유지할수있다. 구조화된기록체계는주요행동에대한조작적정의와표준화된행동관찰기간을제공한다. ADHD 증상행동이다양한상황에서발생하며환경마다다르게나타날수있음을감안할때, 구조화된상황과비구조화된상황등다양한장면에서관찰하는것이바람직하다. ADHD 및관련장애를가진유아를평가하는데사용된행동관찰체계로는교실관찰양식 (Abikoff, Gittelman-Klein, & Klein, 1977), 조기선별검사 (Early Screening Project, ESP) 기록양식 (Feil, Walker, & Severson, 1995), 그리고부모- 아동상호작용관찰양식 (Strain, Steele, Ellis, & Timm, 1982) 이있다. 또한 DeWolf 등 (2000) 은 ADHD 유아와일반유아를변별하기위해과제참여, 놀이지속시간, 활동전이에초점을둔임상적장면에서사용할수있는관찰양식을개발하였다. 교실관찰양식 (Abikoff, Gittelman-Klein, & Klein, 1977) 은 ADHD 연구에폭넓게사용되어왔다. 이체계의행동양식 ( 표 1.1 참조 ) 은이야기나누기시간과같이유아가가만히앉아주의집중하고자신의순서를기다려야하는구조화된유치원교실상황에서사용하기에특히적합하다. 15~30 분동안관찰을실시하며, 1분마다 15초간관찰과 5초간기록을 3 회간격으로나누어실행된다. 관찰회기가끝나면각행동이발생한간격의비율을계산한다. ESP 기록체계는놀이와사회적행동범주를포함하므로비구조화된유치원상황 30 ADHD 유아의조기발견과중재
( 예 : 자유놀이 ) 에서의행동관찰에사용될수있다. 이교실관찰양식은각관찰회기가 15~30 분이며 1분당 3회의 15초관찰을실시한다. 대상유아와무작위로선정된동일한성별의또래에대한자료를수집하며, 또래에대한자료는비교할준거가된다. 대상유아와또래에대한관찰결과를비교함으로써, 대상유아의행동이또래와얼마나다른지결정할수있으며, 학급운영에대한교사평가지표로도활용될수있다. 또래정보는유아의 ADHD 행동이교실규범에서벗어난것인지아니면보다폭넓은범위인학급에서의행동조절문제를나타내는것인지를판단하는데도움이되므로구조화된교실관찰에서또래자료를포함시키는것이바람직하다. 가정에서유아행동을항상관찰할수는없지만, 부모와유아의상호작용에대한자료는진단과중재계획수립에도움이된다. 부모와유아간의부정적상호작용은 ADHD 유아의가족상황특성중하나이며, 유아의반사회적행동발달을촉진할수있는강압적상호교류가특징적이다 (Patterson, Reid, & Dishion, 1992). 우리의조기중재연구에서는대부분의가정에서문제가되는상호작용이일어날수있는시간인저녁식사시간에부모와유아의상호작용을관찰하였다. 부모와유아의상호작용관찰양식은부모행동과유아행동에대한몇가지범주 ( 표 1.1) 를포함하며, 회기당 20~30 분동안관찰한다. 1분마다 15초관찰과 5초기록을 3회간격으로실시하며, 각행동이발생하는간격의비율을계산한다. 현장전문가는또한이체계를사용하여부모와유 [ 표 1.1] 직접관찰체계와범주화양식 관찰체계교실관찰양식 (Abikoff et al., 1977) 조기선별검사기록양식 (Walker et al., 1995) 부모 -아동상호작용관찰 (Strain et al., 1982) 범주화양식방해, 귀찮게조르기, 과제이탈행동, 소근육운동, 대근육운동부정적언어행동, 부정적신체행동, 파괴적행동, 과제이탈, 활동변화, 놀이유형 ( 혼자놀이, 평행놀이 ), 긍정적사회적행동부모행동 : 지시유형 ( 알파와베타 ), 긍정적반응, 부정적반응아동행동 : 불순응, 긍정적사회적행동, 부정적사회적행동, 적합한비사회적행동, 부적합한비사회적행동 01 _ 주의력결핍 / 과잉행동장애의평가와발견 31
아간의미세한상호작용을검토할수있으며, 부모- 유아상호작용을분석하여이전간격이나이후간격에서발생한행동을근거로특정간격에서부모행동이나유아행동이발생할확률을결정할수있다. 즉각간격에걸쳐나타나는부모 -유아간의행동교류의연결고리를분석할수있다. 이러한자료는유아행동의기능에대한가설을세우고, 궁극적으로는적절한중재전략을선택하는데도움이될수있다. 주의력과과잉행동 -충동성에대한병원기반검사병원기반의주의력과과잉행동 -충동성검사가진단과중재계획수립을위한정보를제공하는지여부에대해다소논란이있다. 어떤연구자들 (Barkley, 2006; DuPaul & Stoner, 2003) 은인위적인환경에서실행되는병원기반검사를통한수행평가는집이나교실과같은 실제환경 에서실행하는것을대변할수없기때문에그가치가제한된다고주장하였다. 따라서이들은이검사의외적타당도가낮기때문에, 유아행동에대한자료를일상적상황에서수집하기위해전문가들이시간과자원을투자하는것이더바람직하다고충고한다. 하지만다른연구자들 (DeWolfe, Byrne, & Bawden, 1999; Mahone, Pillion, & Hernandez, 2001; Denckla, 2005; Tandon, Si, Beiden, & Luby, 2009) 은새로개발된측정도구들을이용하면면담이나평정척도를통해수집한정보를보완할수있는자료를얻을수있다고주장한다. 주의력결핍과과잉행동 -충동성에대한병원기반검사로는유아용청각수행검사 (Auditory Continuous Performance Test; Mahone, Pillion, & Hernandez, 2001), Conners 수행검사유아용 (Conners Continuous Performance Test-Kiddie Version; Conners, 2001), 그리고 Gordon 진단검사 (Gordon Diagnostic System; Gordon, 1996) 가있다. 비록이측정도구들을개발한사람들이임상적경험을통해검사자료의신뢰도와타당도를확보했지만, 그정보가면담, 평정척도, 직접관찰을통해얻을수있는정보와비교해서시간, 노력, 자원을투자할가치가있는지는여전히의문이다. 우리관점에서는그런검사를실시하기보다는유아행동이나가정이나유치원에서발생하는환경적선행사건이나후속사건을관찰하는것이유아와가족에게더유익할것이다. 이러한자료들은진단과평가의맥락에서더유용할뿐아니라중재계획수립에도 32 ADHD 유아의조기발견과중재
중요한정보들을제공할것이다. 주의력결핍과과잉행동 - 충동성에대한병원기반검 사가중재계획수립과정에서유용하다는증거는없다. 대안혹은공존장애의선별종합적인 ADHD 평가에서한가지중요한단계는 ADHD 장애증상으로보이는행동에대한대안적가설을명확히밝히는자료를수집하는것이다. 예를들어자폐장애유아는활동참여에문제가있으며충동적으로반응하고신체활동비율이높을것이다 (American Psychiatric Association, 2000). 이러한행동들이 ADHD 증상으로보이기는하지만전반적발달장애의징후일수도있다. 따라서 ADHD로잘못진단될수있는다른장애를선별해내거나제외시킬수있는측정도구들이포함되어야한다 ( 표 1.2 참조 ). 다른장애의증상행동은부모와의진단적면담의일부분으로검토될수있으며, 광대역행동평정척도로도평가될수있다. 진단결정을내리기전에면담반응과조사지의하위영역자료들이다른장애의주요증상을가리키는정도에따라추가평가를실시해야한다. ADHD는최소한대부분의임상연구에서단독으로고립되어발생하는경우가드문장애다 (Barkley, 2006). 실제몇몇외현화장애와내재적장애는 ADHD와함께나타날수있다 ( 표 1.2 참조 ). 이경우에도진단적면담과광대역평정척도자료가추가적평가를필요로하는공존 (comorbid) 장애를발견하는데도움이된다. 물론공존장애의존재는진단결정과중재계획수립을복잡하게한다. 중재자는가족과교사가두가지이상의장애증상들중중재할표적행동의우선순위를정하도록도와야한다. 학업기능과사회적기능의평가 ADHD로진단하기위해서는유아의증상행동에서기능적인학업적손상이나사회적손상이나타나야한다 (American Psychiatric Association, 2000). 달리말하면유아가부주의증상이나과잉행동 -충동성행동을보이는것만으로는불충분하다. 유아는이러한증상과관련된기능적결함도함께보여야한다. 기능면에서의손상은최소세가지방식으로평가된다 (Healey, Miller, Castelli, Marks, & Halperin, 2008). 첫번째방법은, 01 _ 주의력결핍 / 과잉행동장애의평가와발견 33
부모와교사는진단적면담에서잠재적손상에대해질문하는것이다. 예를들어구조화된면담에는관찰한증상이학업기능이나사회적기능문제를유발하였는지부모에게질문하는문항을포함하고있다. 물론이것은기능적손상의매우일반적지표로서정교한자료를제공하지않으며신뢰도와타당도도낮다. 두번째방법은좀더정교한방법인데부모와교사의평정을통해기능적손상을기록하는방법이다. 현장전문가들은응답자들에게손상평정척도 (Impairment Rating Scale; Fabiano et al., 2006) 나아동문제행동체크리스트 (Children s Problem Checklist; Healry et al., 2008) 혹은핵심영역에대한보다전문적평정척도인사회성기술향상평정척도 (Social Skills Improvement Systems Rating Scales; Gresham & Elliott, 2008), 학업능력평정척도 (Academic Competence Evaluation Scale; DiPerna & Elliott, 2000) 와같은광대역손상평정척도에응답하도록요구할수있다. 이러한척도를통해얻은정보를이용하여해당유아가여러영역에서보이는손상정도를또래유아들과비교하여정확하게제시할수있다. 마지막방법은학업기능과사회적기능을평가하는가장정교한방법으로측정도구를사용하여각영역을직접평가하는것이다. 개정된 Bracken 기본개념척도 (Basic Concept Scale, Bracken, 1998) 와같은기초언어, 수학, 읽기능력에대한규준참조검사는연령에적합한기초학업기술에대한정보를제공한다. 기초학업기술에대한준거참조검사는획득한자료를교수전략으로직접해석할수있다는점에서더큰가치가있다. 읽기와언어기술의측정도구인음운인식문해선별검사 (Phonological Awareness Literacy Screening; Invernizzi, Sullivan, Meier, & Swank, 2004) 와기초문해기술검사 (Dynamic Indicators for Basic Early Literacy Skills, Kaminski & Good, 1996) 는우수한심리측정속성을잘구비하고있다. 기초수학기술평가를위해사용할수있는측정도구는극소수지만, 최근개발된도구로기초수리기술검사 (Early Numeracy Skills Assessment; Sokol, 2002) 와유아- 수리검사 (Preschool Numeracy Indicators; Floyd, Hojnoski, & Key, 2006; Hojnoski, Silberglitt, & Floyd, 2009) 가있다. 사회적기술과또래관계에대한직접평가는위의평가에비해간접적인편이다. 또래에대한긍정적혹은부정적인사회적행동빈도를기록하기위해비구조화된놀이 34 ADHD 유아의조기발견과중재
상황에서유아행동을관찰할수있다. 객관적으로보일지라도사회적행동자료는짧은동시간대 (cross-section of time) 에서만유용하기때문에사회적행동의관찰은제한적이다. 특히신체적공격성과같이발생빈도가낮은행동을평가할때문제가된다. 유아의사회성은보통유아가좋아하는사람과싫어하는사람을보고하는사회성관계측정 (socio-metric) 점수를통해평가된다. 이러한정보는유아의또래수용과거부를기록하는데유용하다. 그러나사회성관계측정자료는교사와부모가유아에게다른사람과의관계에대해판단을요구함으로써 ( 특히좋아하지않는또래를지목하는것 ) 부적절한인식을유발할수있는민감한자료이기때문에연구목적이외에는거의사용되지않는다. 평가자료의해석 종합적평가자료를수집한후, 전문가는자료를해석하여진단결정을내리고중재계획을수립해야한다. ADHD 진단을위한주요접근은가능한한 DSM-IV-TR 진단기준을충실히따르는것이다. 첫번째단계는얼마나많은 ADHD 행동증상들이증상범주 ( 예 : 부주의와과잉행동 -충동성 ) 내에서일어나는지결정하는것이다. 증상이라고확신할수있는두가지방법이있다. 한가지는진단용면담시부모가자주발생한다고보고한증상행동의수를총합하는것이다. 두번째방법은 ADHD 증상에대해협대역평정척도에서부모나교사가자주발생한다고보고한증상행동의수를총합하는방법이다. 그리고난후증상의수를 9가지부주의증상중 6가지혹은 9가지과잉행동-충동성증상 ( 혹은둘다 ) 중 6가지를 ADHD로간주하는 DSM 진단기준과비교한다. 많은유아들이부주의나과잉행동 -충동성행동을자주보인다는사실을감안할때, 이들행동의빈도와강도가기대되는발달수준에서얼마나벗어나있는지를결정하는것이중요하다. 현재이것을결정하는가장최선의방법은같은연령과성별의표준개체군 ( 일반유아 ) 을기준으로유아에대한부모와교사의평정점수를평가하는것이다. 만약평정점수가동일한연령과성의유아들중상위 93% 에속하면, 그증상은임상적으로유의미한것으로간주된다 (Anastopoulos & Shelton, 2001; Barkley, 2006). 01 _ 주의력결핍 / 과잉행동장애의평가와발견 35
[ 표 1.2] 진단결정단계 1. 진단적부모면담에서나타난부주의와과잉행동 -충동성행동증상의수와부모와교사의행동평정자료에나타난증상의수를결정한다. 2. 부모와교사의행동평정자료를사용하여부주의와과잉행동 -충동성행동증상이연령과성별규준에서이탈되었는지결정한다. 3. 부모와교사의행동평정자료나직접관찰자료를토대로임상적으로의미있는학업손상이나사회적손상이있는지결정한다. 4. 직접관찰, 부모 -교사평정, 직접적기능측정에서 ADHD 증상과관련손상이두가지이상의환경에서나타나는지결정한다. 5. 진단적부모면담과부모와교사의행동평정자료를근거로 ADHD 증상으로간주되는행동들이다른장애 ( 예 : 자폐장애 ) 에의해더잘설명되는지확인한다. 6. 환경적사건이나맥락적요인 ( 예 : 구조의부재, 명확하고일관성있는학급관리부재 ) 이 ADHD 행동증상으로보이는행동들을더잘설명하는지평가한다. 고려해야할두번째 DSM-IV-TR 진단기준은 ADHD 관련행동과연관되는사회적혹은학업적기능손상에대해임상적으로명확한증거가있는지여부다. 사회적영역에대해중재자들은부모용사회성기술평정점수를검토하여대인관계의어려움정도가동일한연령과성의유아에게기대되는수준을능가하는지살펴보아야한다. 이러한목적으로우리는사회적어려움정도가동일한연령과성의유아들중상위 10% 이내에있다는것을의미하는 90% 이상을기준점으로제시한다. 만약유아가유치원이나어린이집에다닌다면, 교사나보육교사가사회성기술을평정해야한다. 실제로부모보다교사가유아의또래와의상호작용을관찰할기회가더많기때문에사회성기술에대한교사평정은부모평정보다먼저이루어져야한다. 많은유아들은학업위주의수업에노출되지않으며표준화검사에서바닥효과 (floor effect) 가기대되기때문에, 학업영역에서의손상을평가하기어렵다. 바닥효과는검사가유아에게너무어려워유아의점수가점수분포의최저점주위에몰려있는상황을말한다. 대부분의규준 -참조표준화성취도검사는 K-12학년아동의학업기술을검사하기위해개발된것들이다. 그결과대부분의유아들은각하위검사에서정답을맞힐수있는문제가몇개되지않는다. 따라서초등학생이나중학생을평가하기위해사용되는 36 ADHD 유아의조기발견과중재
표준화성취도검사를이용하여유아를평가하는데는한계가있다. 그대안으로기초학업기술에대한표준화척도 ( 예 :Bracken 의기초개념척도 ) 가유아용으로개발되었다. 연령규준의표준편차 1 이상의점수가나오면기초읽기기술, 기초수리기술, 그리고다른학교준비도기술발달에심각한손상이있음을가리킨다. 다시말해이는유아의기초학업기술수행수준이또래와비교하여하위 16% 에속한다는것을의미한다. 세번째로고려해야할 DSM-IV-TR 의진단기준은 ADHD 관련행동으로인한손상이두가지이상의환경에서반드시보고되어야한다는점이다. 즉평가자료는 ADHD 증상행동과관련손상이여러상황에서나타남을보여주어야한다. 따라서중재자는가정, 유치원, 어린이집등에서협대역평정과사회성기술평정결과를살펴봐야한다. 부모와교사가보고한증상과손상수준이일치하는정도에따라이진단기준이충족된다. 만약평정점수가환경 ( 상황 ) 마다다르게나오면, 이진단기준은충족되지않으며 ADHD 진단은불명확해진다. 특정한하나의환경에서나타나는환경적변인 ( 예 : 구조의부재 ) 에의해초래되는문제행동보다는다양한환경에서 ADHD 증상이나타나는것이 ADHD 진단에더도움이되기때문에다양한환경에서증상을살피는것이중요하다. 검사자에따라점수편차가나는데, 이는문제행동에대한용인수준이다르기때문이다. 그러므로 ADHD 진단은매우신중해야한다. ADHD 관련행동과손상이주어진환경에서나타나는정도에대한평가결과가불일치할경우, 가정과유치원에서의직접적행동관찰이도움이된다. 일반적으로부모들은자녀행동에매우친숙하기때문에 ADHD 증상에대한부모면담과평가결과를신중하게고려해야한다. 반면교사는유아의대인상호작용과기초학업기술의발달을관찰할기회가많으므로사회적손상과학업손상정도에대한교사평가를가장우선적으로고려해야한다. 다음으로고려해야할 DSM-IV-TR 진단기준은추정되는 ADHD 증상들이다른장애 ( 예 : 자폐장애, 적대적반항장애, 분리불안장애 ) 로간주될가능성의여부다. 이진단기준을고려할때종합적평가의세가지요소가사용될수있다. ADHD 외의다양한장애증상을조사하는진단적면담질문에대한부모의답변을종합하여진단기준이이러한장애에맞는지여부를알수있다. 이러한방법은유아의주의력과행동문제가자폐증상으로간주될가능성이높기때문에자폐증상과관련하여특히중요하다. 물 01 _ 주의력결핍 / 과잉행동장애의평가와발견 37
론진단기준이다른장애에부합한다는사실만으로반드시 ADHD가아니라는의미는아니다. 왜냐하면이시기에는 ADHD와다른장애의공존율이상대적으로높기때문이다. ADHD 증상이다른장애로간주되는지여부를고려하기위한평가의두번째요소는부모용과교사용광대역행동평정척도 ( 예 : 아동행동체크리스트 ) 다. 일반적으로광대역평정척도는다양한장애에대응하는하위척도를포함한다. 예를들어 BASC- 2는적대적반항장애와품행장애를포함하는여러가지장애의행동증상을다루는하위척도를포함하고있다. 따라서중재자는유아의하위척도점수를 93% 기준점에서연령과성별규준과비교하여임상적유의미성을결정할수있다. 93% 를넘어서는하위척도점수는해당하는장애가있음을보여주는데, 특히 (1) 진단적면담에서그장애일가능성이높게나오고, (2) 부모와교사평정이일치할 ( 여러상황에서일치 ) 때는더욱그러하다. 취학전유아집단에서특히자폐장애를배제하고싶다면, 세번째로고려해야할요소로서자폐장애질문지에대한부모검사를하는것이다. 이검사가자폐장애진단기준에부합하면 ADHD 진단결정을내리기전에 ADHD에대한후속적인심층적평가를실시해야한다. 검사가자폐장애에대한선별진단기준에부합한다고해도그유아가 ADHD가아니고자폐장애라는것을반드시의미하지는않기때문에, 후속평가를실시해야한다. 후속평가에서도자폐장애진단이적합하다면자폐장애와관련된중재 ( 예 : 언어결손, 공동주시의문제, 사회적위축 ) 가우선실시되어야하며, ADHD의존재여부는이차적관심사가된다. 만약후속평가에서자폐장애가아니라고결정되면그때 ADHD에대해다시고려해볼수있다. ADHD에대한 DSM-IV-TR 진단기준을고려할뿐아니라, 증상행동에대한대안가설을평가하는것이중요하다. 특히환경적사건과맥락적요인으로인해 ADHD가아닌유아들도부주의, 충동성, 과잉행동을할수있다. 예를들어통제가제대로되지않고무질서한교실이나가정환경에서유아는구조와명확한행동에대한기대의부재 ( 불분명한과제요구 ) 로인해산만하고파괴적이며과잉활동을보일수있다. 행동주의관점에서선행사건 ( 불분명한과제요구 ) 은부주의하고파괴적인행동이발생할상황을 38 ADHD 유아의조기발견과중재
설정하고, 후속사건 ( 예 : 부적절한행동에대한교사의관심 ) 이이러한행동을유지시킨다. 기능적행동평가의맥락에서직접관찰은환경의사건이교실이나가정에서문제행동을유발하는지를검토하는데도움이된다. 제대로통제되지못하고체계적이지못한환경에서유아의행동이 ADHD와같은파괴적행동장애로나타나는것인지아니면이러한행동이그런환경에대응한단순한표출인지는확신하기어렵다. 이런경우에는부모와교사가함께환경의구조와운영체제를변화시킨후, 유아가계속문제행동을나타내는지살펴보아야한다. 유아의부주의와과잉행동 -충동성행동을일으키는환경적선행인자중한가지는유아의생활에서중요한변화를경험하는것인데, 그변화는대부분이부정적인것이다. 어떤경우에는유아가충격적인사건 ( 예 : 부모, 형제의죽음이나애완동물의죽음 ) 을경험할때, 일시적으로주의집중과행동조절문제를보이기도한다. 이때유아는흔히불안으로인해산만함, 초조함, 과제생산성의감소등스트레스징후를보인다. 이러한반응은일시적일수있으며, 보다만성적인어려움 ( 예 : 외상후스트레스장애 ) 을초래할수도있다. 충격적인사건이나생애의중요한사건은 ADHD와유사한행동들을초래할수있지만, 그러한사건으로인해실제 ADHD로진행되지는않는다 (Barkley, 2006). 유아 ADHD 평가의어려움 ADHD를 검사 하는객관적인단일검사가없으므로 ADHD 진단을내리는것은최상의상황에서도힘든일이다. 그런데유아를대상으로 ADHD 평가하는것은몇가지추가적인이유들로인해더욱어렵다. 첫째, 누구와함께있는지, 그상황에서어떤변인 ( 예 : 활동, 구조 ) 이존재하는지에따라유아의행동이달라진다. 이러한행동의다양성은주의력과과잉행동 -충동성을보이는문제행동이장애 ( 유아의연령과성별규준에서심각하게벗어난행동 ) 를의미하는지아니면전형적행동범위의경계선 ( 해당인구의행동에대한정규분포곡선의꼬리부분 ) 에있는것인지구별하기어렵게한다. Campbell(2002) 은이러한경우에사용할수있는지침을제시하였다. 특히중재자는 01 _ 주의력결핍 / 과잉행동장애의평가와발견 39
유사한연령의유아들과비교하여문제행동이매우높은빈도로, 그리고심각하게나타나는지를확인해야한다. 이러한문제행동은생애사건 ( 예 : 동생의출생 ) 이나발달적전환기 ( 예 : 유치원입학 ) 에서의적응과는달리, 상당히오랫동안지속되어야한다. 또한, 문제행동은여러환경과여러성인과의관계에서나타나야하며전형적기술이나역량의발달을손상시켜야한다. 유아 ADHD에대한진단평가와관련된두번째어려움은유아가발달해가면서문제행동의강도가약해질가능성이있다는점이다 (Loughran, 2003). 1980년대와 90년대에 Campbell 등이수행한연구들은 외관상 ADHD 로보이는유아의약 50% 가초등학교시기에재평가되었을때, 이장애에서벗어났음을보고하였다 (Campbell & Ewing, 1990; Campbell, Ewing, Breaux, & Szumowski, 1986). 달리말하면 ADHD가유아의성장을거쳐지속되는특징을가진만성적조건임을고려할때, 실제로그유아들은 ADHD가아니었음을알수있다 (Barkley, Murphy, & Fischer, 2008). 일부유아들은발달적차이나발달지연의징후로서유아기의 1~2년간부주의와과잉행동 -충동성을보일수있다. 따라서상당한비율의유아들이초등학교에서는이장애를더이상보이지않기때문에유아에게 ADHD 진단을내릴때는매우신중해야한다. ADHD라고낙인찍는것보다는그러한유아를 ADHD 위험유아로부르는것이더적절할것이다. 현재의진단기준과평가척도를사용한최근의종단적연구들은 ADHD 진단기준에부합되는대부분의유아들은아동기와청년기까지심각한증상을계속보인다고지적한다 (Lahey et al., 2004). 하지만상대적으로짧은기간동안문제행동을보이는유아를지도할때, ADHD 위험유아와같은명칭사용을신중하게고려해야할것이다. 유아의 ADHD 평가시마지막어려움은대부분의유아들의경우, 집이외의환경에서어떻게행동하는지에대한정보가매우제한되어있다는점이다. 어떤유아는유치원이나어린이집에다니지않는다. 유치원에다니는유아들도단지일주일에며칠제한된시간동안만유치원에서생활할수있다. 이때유치원이나어린이집교사는평가의일부로서정보를제공할수있지만, 다양한상황에서충분한시간을가지고유아의행동을관찰할기회는많지않다. 따라서부모는 ADHD 증상과관련된주요정보제공자이다. 안타깝게도부모보고에의존할경우진단결정의신뢰도와타당도를보증하지 40 ADHD 유아의조기발견과중재