298 HANYANG MEDICAL REVIEWS Vol. 29 No. 4, 2009 조산및태아발육지연과관련된미숙아의산과적관리 Obstetric Management of the Low Birth Weight Related to Preterm Birth and Intrauterine Growth Retardation 노재숙한양대학교의과대학산부인과학교실 Jaesook Roh, M.D., Ph.D. Department of Obstetrics & Gynecology, School of Medicine, Hanyang University, Seoul, Korea 책임저자주소 : 138-788, 서울시성동구행당동 17 번지 한양대학교의과대학산부인과학교실 Tel: 02-2290-8404, Fax: 02-2296-8472 E-mail: rohjaesook@hanyang.ac.kr neonatal morbidities associated with growth restriction, including asphyxia, sepsis and malformations. Minimizing hypoxic episodes during labor and delivery, as well as optimizing neonatal care for these infants, will likely produce the healthiest outcome. Key Words: Low-birth weight, Preterm birth, Intrauterine growth retardation, Obstetrics 서론 투고일자 : 2009 년 8 월 29 일, 심사일자 : 2009 년 9 월 22 일, 게재확정일자 : 2009 년 10 월 3 일 Abstract The small baby is a major challenge of modern obstetrics. Not only is low birth weight the most important factor associated with perinatal mortality but there are also dangers of short and long term mental or physical handicap in survivors. General management includes treatment of maternal disease, cessation of substance abuse, good nutrition and institution of bed rest. Although not of proven benefit, bed rest may maximize uterine blood flow. In any case, antenatal testing should be instituted. Because the task of the obstetrician is to deliver the baby in the best possible condition, which is possible only if the baby at risk has been recognized during the antenatal period, the place of intrapartum monitoring and the use of cesarean section in the management of the small baby are questions of everyday relevance to the practicing obstetrician. Delivery should be in a hospital capable of dealing with the various 미숙아는현대산과학에서해결해야하는주요난제이다. 미숙아는저출생체중으로인한주산기사망의주요요인일뿐아니라장, 단기적인신체발육과정신지체의요인이기도하다. 국내저체중아의출산비중은 2000 년 3.8% 에서 2007 년 4.7% 로증가추세를보이는것으로조사되었다. 이처럼저체중출생아의비중이증가된것은출산연령이점차고령화되면서불임치료시술빈도증가와더불어다태아출생이증가한것도주된요인으로보여진다. 실제다태아출생률이 2000 년 1.7% 에서 2007 년 2.7% 로증가되었다. 세계보건기구는 1976 년임신기간에관계없이출생시체중이 2,500 g 미만을미숙아보다는저체중아로규정하고있으며, 그중체중이 1,500 g 미만인경우를극소저체중아라고하였다. 이는만삭전의조산과태내성장장애에의한태아발육지연을포함하는개념이다. 최근, 미숙아의문제점에대한연구가활발히이루어지고있으며, 현재까지축적된지식과정보를바탕으로조산및태아발육지연의선별과진단및산전관리에대해알아보고, 그원인과여러가지치료적접근법을통해합병증을줄이고신생아의예후를향상시키기위한산과영역에서의처치에대해정리해보고자한다.
Obstetric Management of the Low Birth Weight Related to Preterm Birth and Intrauterine Growth Retardation 299 본론 1. 조산 (preterm birth) 조산이란임신 20주이후에서임신 37주이전에분만되는경우로정의하며, 인종간에다소차이를보이긴하나, 국내에서는대략 10% 전후로현재까지도그발생률이지속적으로증가하고있다. 조산아는출생후자궁외환경에적응하는과정에서많은생리적문제를겪게되며, 비록만삭에가까운신생아라하더라도수유문제나불안정한체온조절및지속적황달등조산에따른문제점을보이며, 특히극소저체중아의이환율은더욱심각하다. 미국의경우, 모집단에서조산아의출생빈도는대략 12% 이며, 전체신생아유병율과사망률의 75~80% 를차지한다. 1960 년대이후조산아의생존율은현저히증가되어, 1989~1990 년에 751 g미만조산아의생존율은 23~48% 이었으며, 1992 년부터계면활성제투여가허용되면서생존율이상당히향상되어, 1994~1996 년 1,000 g 미만조산아의생존율이 74.9% 로보고되었다. 1 1,000 g 미만조산아사망률의주요원인은호흡부전, 감염과선천성기형으로, 특히, 양수감염을통한신생아폐렴이주요사망원인으로알려져있다. 자궁내감염이있는경우자궁수축억제제에반응하지않으며, 조기양막파수가조산의 30~40% 를차지한다. 조산아의사망률은조기양막파수가동반되는경우더욱증가하게되지만, 출생시임신주수가더욱중요한요인으로작용한다. 1) 원인및위험요인조산은원인을알수없는조산통에의한경우 ( 가장흔한원인 ) 와자궁내감염등으로인한조기양막파수및즉각적인분만이요구되는의학적적응증 ( 임신성고혈압, 태아곤란증등 ) 이원인이될수있다. 조기양막파수는융모양막염과같은자궁내감염이주요원인이되며, 융모양막염이의심되는경우는양수천자를통해양수내세균, 백혈구, 포도당농도감소여부를확인하여야한다. 태아감염으로진행되는경우태아생물리학적계수의감소를보이게되며, 이는주산기사망률, 신생아감염과호흡곤란증후군의빈도를증가시키게되므로, 융모양막염으로확진되면즉각적인분만이요구된다. 낮은사회경제적지위도조산의증가 요인이되고있으며, 산모의당뇨병과혈당조절이불량한경우조산, 거대아, 기형, 태아사망의빈도가증가된다. 인술린의존성당뇨환자의조산율은 20~22% 이며, 임신전당뇨로진단된여성은당뇨병이심할수록전자간증의빈도도증가하게된다. 다태임신은조산통과조산의고위험요인으로조산아와극소저체중아의증가요인이다. 2 보조생식술의발달로다태임신의빈도와조기분만율이극적으로증가되어, 3 조산율이단태아임신의 3%, 쌍태아의 26% 로증가를보이므로, 불임치료를받고자하는부부들에게다태임신에대한임신전상담이필요하다. 또한삼태임신은단태아나쌍태임신에비해좀더적은임신주수와출생체중에서조산율증가를보이나, 임신주수를보정하면전체적인예후차이는없다. 산모의연령이 13~15 세인경우, 조산율은 5.9% 로높게나타나며, 18~19 세는 1.7%, 20~24 세에서는 1.1% 로감소를보인다. 산모가 40세이상인경우에도조산율이증가되며, 조산위험을평가하는 scoring system 에서도 40세이상을하나의범주로포함하고있다. 국내에서연도별조산율의증가와함께초산산모의평균연령및 35세이상의고령초산산모의비율과고령산모의조산율이증가하고있다. 연령과조산위험도증가의직접적인연관성에대해서는명확치않으나, 일반적으로고령산모에서조기양막파수, 태반조기박리, 당뇨와고혈압이증가를보인다. 4, 5 산모의흡연력도실제조산율증가와관련이있는것으로알려져있다. 6, 7 미국의경우, 대략 15~ 20% 의임산부가흡연을하는것으로알려져있으며, 국내성인여성의흡연율은 5.5% 로조사되었으나, 실제임산부의흡연율에대해서는정확히알려진바가없다. 흡연은태반조기박리의위험인자이기도하며, 조산의 15%, 극소저체중아분만의 20~30% 를차지한다. 국내의조산율증가는산과적중재시술의증가및임신주수를측정하기위한산과초음파사용의증가와함께보조생식술의발달로인한다태아임신의증가, 산모나이의고령화가일부기여하였음을알수있다. 2) 산전관리정확한임신주수산정을위한최종월경일확인이필요하나약 20% 산모에서는최종월경일이불확실하다. 임신주수는제 1삼분기에초음파검사로정확히산정되어야하며, 다양한태아기형, 다태임신, 태반의위치등도확인하도록한다. 조산의경우, 초기실험실검사는문제점을확
300 Hanyang Medical Reviews Vol. 29 No. 4, 2009 인해서치료가가능한것인지, 환자의예후를향상시킬수있는지를식별하기위한것이다. 먼저전혈검사를시행하여임상적으로명백하지않은빈혈이나적혈구증가증이있는지확인하고, 백혈구수의증가혹은감소및다수의미성숙중성구가발견되는경우드러나지않은감염을의심해야한다. 혈액형부적합은태아황달과핵황달의위험요인이므로, 혈액형과항체검사 (Coombs test) 로산모와태아간의혈액형부적합과태아혈구에대한항체여부도확인하도록한다. 출생시태아혈청전해질은대부분산모의상태를반영하는것으로, 산모가조산통을억제하기위해 magnesium sulfate 를투여받은경우, 신생아의호흡노력을저해할수있으며, 혈청 magnesium 의증가를보이게된다. 저체중의조산아는생후혈청칼슘의감소를보일수있으며, 신장기능이미성숙하고골조직내저장량이적으므로, 정맥을통한칼슘보충이요구된다. (1) 분만전산모교육과상담 22~25 주사이조산율은대략 1% 이므로, 모든산모들에게임신 18~22 주사이에조산통의증상과징후에대한정보를주도록하여야하며, 특히, 조산 ( 다태임신, 보조생식술을통한임신등 ) 의위험성이높은산모에대해서는좀더세밀한정보를주어조산가능성과관련성을논의하도록하여, 8 가족과지역사회에문화적으로타당하고적합한처치방침과수단을마련하도록해야한다. 22~25 주사이조산아에대한적극적인소생술과치료여부에대한상담내용에는, 심각한기형, 출생후상태및관련된제반문제들에대해서도고려되어야한다. 23주이전에분만된정상조산아의경우, 생존가능성은미미하며주요유병율위험이매우높아소생술을시작하는것은적절치않다. 그러므로, 산모를 3차기관으로이송하는것은의미가없다. 23주에분만되는조산아는적극적인치료를논의할수도있으나, 예후는낙담적이다. 23 +0 주에서 25 +6 주사이의정상조산아는치료의무가증가하지만, 부모가적절한상담을받았고집중치료를강력히원치않는다면치료를시작하지않는것도무방하다. 24 +0 ~24 +6 주에태아측요인이있는경우, 산모를 3차기관으로이송하는적응증이되지만, 집중치료와소생술에대해서는선택이가능하다. 25 +0 ~25 +6 주에는적극적소생술과치료가항상제안되어야하지만, 만일, 쌍태아간수혈증후군, 자궁내태아발육지연이나융모양막염과같은태아측부작용이존재하는경우라면집중치료와 소생술시행여부를선택할수있다. 26주이상인정상조산아라면, 치료의무는매우커지며, 특별한예외상황이아닌한, 집중치료와소생술이시작되어야한다. (2) 조기양막파수의치료입원시켜지속적으로관찰하는것이원칙이며, 입원후질경검사를통해자궁경관의상태를파악하고내진은시행하지않는다. 질내분비물에서세균검사를하기도하며, group B streptococcus 에대한예방적항생제를투여한다. 부가적으로, 초음파검사를시행하여태아의상태 ( 체중, 위치 ) 와태반의위치, 양수량과태아생물리학적계수를확인해야하며, 태동검사로조기진통여부를확인하도록한다. 만일진통이없고감염의증거가없다면예방적항생제를투여하고진통여부를확인하면서보존적치료를할수있지만, 진통이동반되고자궁경관개대가점진적으로진행되면분만을진행시키고, 분만방법은산과적적응증에따라결정하도록한다. 그러나, 조기진통이동반되지않더라도 32주이상이라면분만을고려할수있으며, 34주이상이거나양수검사로태아폐성숙이확인된경우는분만하는것이원칙이다. 또한심박동감시장치로심박동의변화를세심히관찰하여태아곤란증이의심되는경우에도즉각적인분만이요구된다. 좀더적극적인치료방법으로써양막파수에따른합병증을감소시키기위해양수주입술을시행하기도하며, 이경우에는감염의증거가없음을반드시확인한후시행하도록한다. 양수주입술을통해재태기간이 2~3 배정도연장되었다는국내연구결과들이알려져있으나, 9, 10 융모양막염의위험이고려되어야한다. 산모가발열이동반되고전혈검사에서백혈구증가증등융모양막염 (chorioamnionitis) 이발생한경우에는항생제투여와함께조기분만이필요하다. (3) 자궁수축억제제 (Tocolytics) 조산통이있는경우입원하여침상안정을시키고수액을공급하지만, 치료효과에대해서는명확치않다. 11 그러므로, 자궁수축억제제를사용하게되며, 재태기간을 2~7 일정도연장시킬수있다. 12 대표적인자궁수축억제제로는 β- adrenergic receptor agonist (β-mimetics), magnesium sulfate, calcium channel blockers, prostaglandin (PG) synthase inhibitor 와 oxytocin antagonist 인 Atosiban (tractocile) 등이있다. β-adrenergic receptor agonists
Obstetric Management of the Low Birth Weight Related to Preterm Birth and Intrauterine Growth Retardation 301 로는 ritodrine, salbutamol, terbutaline, hexaprenaline, fenoterol 등이있으나자궁근육의 β2-receptor 에만선택 적으로작용하는약제는아직까지없으며, 장기간사용하 는경우수용체감소에의해효과가둔화된다. 또한빈맥, 저혈압, 고혈당등심각한부작용이발생할수있다. 13 Magnesium sulfate 는칼슘이온통로를억제함으로써자궁근 육을이완시킨다. 안면홍조, 두통, 폐부종등의부작용이 발생할수있으나, ritodrine 에비하여비교적안전한것으 로인식되어일차선택약으로많이사용되고있다. PG inhibitor 는 Cyclooxygenase (COX) 를억제하여자궁근육 수축을억제하는제제로 COX-1 과 COX-2 를모두억제하 는비선택적약제인 indomethacin 과 COX-2 를선택적으 로억제하는 sulindac, nimesulide, celecoxib, rofecoxib 등이있으며, 진통억제효과는다른진통억제제에비해우 세한것으로알려져있으나, 두개내출혈이나양수과소증 과같은부작용이발생할수있으므로사용시주의를요한 다. 13 Calcium channel blocker 는자궁근세포내로의칼 슘이동을차단하여자궁근육을이완시킨다. 13 대표적인 약제인 nifedipine 은 β-agonists 보다진통억제효과가더 우수하며, 14 투여가용이하며, 효과가빠르고, 부작용이적 다는장점이있으나, 15 임산부투여에대한안전성이확립 되지않아, 산모심혈관계가불안정한경우는신중히결정 해야한다. 자궁근육의 Oxytocin 수용체는만삭으로가면 서증가를보이지만, 만삭이전의조기진통에관여하는지 는명확치않다. Oxytocin 수용체에결합하여 oxytocin 의 작용을억제하는제제인 Atosiban 은아직많은연구가이 루어지지는않았지만, 진통억제효과는다른제제와유사 하고 Ritodrine 에비해부작용의빈도가현저히적어최근 사용이증가되고있다. 상기한자궁수축억제제의유지요법에대해서는명확하지않으며, 통상적인치료법으로도권장되진않지만, 11 Atosiban 을사용한유지요법이분만지연에효과가있는 것으로보고된바있다. 16 그러나, 효과와안전성에대한충 분한임상연구가필요하다. (4) 산전부신피질호르몬 산전부신피질호르몬의투여는태아의폐성숙을촉진함 으로써호흡곤란증후군위험을감소시키는데효과가있으 며, 뇌실내출혈과괴사성장염등조산아의합병증도감소 시켜사망률을개선시키는것으로알려져있는보편화된 치료법이다. 임신 34 주이전에조산위험성이있는산모에 게태아의폐성숙을위해통상적으로부신피질호르몬를투 여하고있다. 조기양막파수가있는산모라도 32 주미만이 라면투여하는것이좋으며, 32 주에서 34 주사이는산모와 태아의상태를고려하여투여할수있다. 부신피질호르몬 의투여방법은단회및다회투여가있으나, 현재까지효 과차이는없으며, 오히려 3 회이상의반복투여는태아에게유해한영향을미칠수있다. 17 2. 자궁내태아발육지연 (Intrauterine growth retardation) 태아발육지연 ( 이하 IUGR) 은전체임신의 3~10% 이며사 산아의 20% 가태아발육지연에해당된다. 주산기사망률이 4~8 배까지증가되며생존한태아발육지연아의이환율은 50% 에달한다. 이는태아성장이저해되어잠재성장률에 도달되지않는것을의미하는것으로, 자궁내성장장애요 소가제거되지않는다면태아발육은더욱심하게저해된 다. IUGR 에대한표준화된정의는없고임상적인소견에 의해진단이내려진다. 그러나, 초음파를사용하여태아성 장상태를확인할수있게되면서태아의크기가임신주수 에비해상대적으로작은경우태아발육지연을의심할수 있게되었다. 일반적으로출생체중이 10 백분위수미만이 거나, 해당되는평균임신주수의 2 표준편차를벗어나는 경우부당경량아로구분된다. 대략 10 백분위수에속하는 태아의 70% 는부당경량아이며, 30% 는병적요인으로인 한태아발육지연이다. 18 그러므로, 임신주수에따른신생아 의표준성장곡선을이용하여고위험태아성장장애를조기 발견할수있으며, 원인을찾아교정이가능할수도있고, 교정이어려운경우라하더라도진행정도를정확히파악 하여최적의시점에서분만하도록해야한다. 1) 원인및위험요인 태아성장은태반, 모체및태아측요인의영향을받으므 로, IUGR 은다양한원인에의해나타날수있다. 하지만직 접적인원인을찾기는어려운경우가많으며, 관련원인을 찾더라도직접적인연관을짓기가어려운것이사실이다. 그럼에도불구하고원인을잘이해하는것은 IUGR 을미연 에방지하거나예측을가능할수있게하고, IUGR 로진단 된경우가능한원인을제거하는것이처치를위한첫걸음 이라할수있을것이다.
302 Hanyang Medical Reviews Vol. 29 No. 4, 2009 IUGR 은비대칭과대칭으로분류되며, 대다수는비대칭 IUGR 에해당된다. 비대칭 IUGR 은체중및신장증가에제 한을보이지만머리부분은정상성장을보이는것으로주 로임신후반기에외인성요인, 즉임신성고혈압, 만성고 혈압이나자궁기형등태반기능부전에서흔히발생하므 로, 18 출생후성장은발육지연의원인, 영양공급및사회적 환경에달려있다. 대칭성 IUGR 은전체적인성장지수에영 향을미친다. 인간의뇌에서대부분의신경세포는임신 18 주이전에발달되므로, 초기태아성장장애는대칭성 IUGR 로나타나며영구적인신경학적결함을초래한다. 유발원 인으로는유전적, 염색체원인, 임신초기감염 (TORCH) 과 음주등을들수있다. 태반의역할은매우복잡하며, 해부 학적, 혈관적, 염색체적, 형태학적이상등의많은현상과 관련이있으며, 자궁태반기능부전 (utero-placental insufficiency) 이 IUGR 의가장흔한원인으로알려져있다. 2) 진단 정기적인산전검진을위한매방문시자궁의크기를측 정해야한다. 매번동일한의사에의한주기적인자궁저고 (height of fundus) 측정과같은방법들이지속적인성장 을평가하는데도움이될수있다. 보통 20~38 주사이에임 신주수와 3 주이내의차이는정상으로평가되며, 임신주 수보다 3 cm 이상차이가나는경우 IUGR 을의심해야하 고 4 cm 이상의차이는 IUGR 을의미하는소견이다. 또한 산모의체중증가가부적절하거나감소하는경우에도 IUGR 을의심해야한다. 이전에 IUGR 태아를분만한기왕력이 있는산모가 IUGR 태아를분만할위험성은 2~4 배까지증 가하므로, 19 집중적인추적관찰이요구된다. 태아의초음파재태연령측정은태아성장을평가하는 절대적인기준이되고있다. 가장흔히사용되는계측부위 는아두대횡경치 (biparietal diameter, BPD), 머리둘레, 복 부둘레와대퇴골장 (femur length) 이다. 대칭성과비대칭 성 IUGR 을구분하는가장민감한지표는복부둘레로표준치의 2.5 백분위수미만인경우 95% 의민감도를보인다. 20 정확한임신주수산정은다른어떤인자보다더중요하다. 믿을만한주수산정이되지않은경우, 2~3 주간격으로일 련의초음파검사를통해 IUGR 여부를반드시확인해야한 다. 각부위별계측값은임신 20 주까지는대략 1 주, 20~36 주사이는 2 주, 36 주이후는 3 주가량측정치의오차가나 타날수있음을염두에두어야한다. 복부둘레에대한머리 둘레의비율 (HC/AC) 도유용한지표로써, 20~36 주사이에 는정상적으로 1.2 에서 1.0 으로거의일직선으로감소한다. 대칭성 IUGR 에서는이비율이정상이나, 비대칭성에서는 오히려증가된다. 또한초음파검사는양수양을측정하는 데도이용될수있으며, 양수양의감소는 IUGR 과밀접한 연관이있다. 양수지수 (amniotic fluid index) 가 5 이하인경우이환율이유의하게증가되는것으로알려져있다. 21 양수과소증과 IUGR 이병합되는경우예후는더불량하며조기분만을고려해야한다. 22 3) 산전관리 (1) 산모의활동제한 진단이내려지면활동을제한하게되며상태에따라절 대침상안정을권고하기도한다. 만일침상안정이필요한 경우라면가능한좌측와위로눕는것이태반혈류및영양 공급을증진하는데도움이된다. (2) 영양및식이조절 적정한체중증가는임신전체중을기준으로결정되며 중요한것은임신기의총체중증가보다는체중증가양상이 더욱중요하므로임신주수경과에따른산모의체중증가 양상을기록하도록한다. 임산부는대부분임신제 2 삼분기 와 3 삼분기에 30 ug/ 일의철분을섭취하도록하고있으며 과일이나주스, 녹황색채소, 통곡식을제한적으로섭취하 는산모는엽산을함께복용하도록권장한다. 그러나비타 민이나기타미네랄보충제의경우는섭취과다가오히려 독성유발가능성이있기때문에부적절한식이를하거나 결핍의가능성이높은고위험군에서만섭취를권장하고있 다. 카페인이임신예후에영향을미친다는유의한증거는 없지만임산부는가능한카페인을함유한커피, 홍차나콜 라등의음용을제한하도록하고있다. 고혈압이있는산모 는섭취열량을제한하고단백질의섭취를늘리도록해야 하지만염분섭취를제한할필요는없다. 만일이전임신에 서 IUGR 태아를분만한고위험군에속하는산모라면저용 량아스피린투여가 IUGR 의빈도를감소시키는데도움이될수있다. 23 (3) 초음파검사를통한임신주수산정 초음파검사는보통 16~18 주까지임신초기에는태아크 기차이에따른변이가거의없다는점을근거로이용된다.
Obstetric Management of the Low Birth Weight Related to Preterm Birth and Intrauterine Growth Retardation 303 초음파임신주수측정치의정확도는계측하는방법및시기에따라영향을받지만, 최종월경일을기준으로계산된분만예정일보다더정확한계측방법이다. 물론산모가정확한최종월경일을알고있다면초음파로산정한임신주수와의차이가 1주미만으로거의차이가없으나, 월경일을정확히알고있는산모의 20% 에서도 1주이상차이가나기때문에초음파검사를더신뢰할수있을것으로보여진다. 초음파검사는최종월경일로산정된임신주수보다수일가량적게나오기때문에상대적으로조산의비율은높게산정되고과숙임신의비율은낮게산정되는결과를가져왔다. 분만예정일의정확한산정은임신중의관리및분만과관련된처치를결정하는데중요한영향을미칠수있다. (4) 정밀검사 IUGR 로진단된경우는원인규명을위한정밀검사를실시한다. 발생시기, IUGR 의유형, 임신중독증유무, 산모합병증, 태아형태이상, 태반을통한감염등의유무를판단하여원인을찾는다. 필요에따라서제대천자로태아염색체검사를실시하기도하지만, 24 원인을알지못하는경우도많다. 치료가능한원인이발견되지않는경우, 각각에대하여적절한대증적치료를시행한다. IUGR 태아의감시또한중요한데일반적으로태아는그원인에따라서안녕이위협받고있는경우가많기때문이다. 중증의경우갑자기태아가나빠지면서태아가사및자궁내태아사망에이르는경우가종종있으므로, 비수축검사 (NST), 양수량, 태아호흡운동을포함하는태아생물리학적계수, 초음파를이용한태아계측에추가하여제대동맥및태아중뇌동맥의혈류속도파형등을관찰하여태아안녕을확인한다. 초음파도플러에의한태아혈류계측에서는제대동맥, 태아대동맥, 태아중뇌동맥등의혈류를관찰하며, 그밖에자궁동맥혈류파형의저항지수가높은값을보이면자궁태반순환의장애, 태반의허혈성변화가존재하는것으로알려져있다. 제대동맥혈류속도파형의 S/D 비, 박동지수및저항지수의증가는 IUGR 태아의중요한예측지표로이용된다. 제대동맥혈류저항지수상승과중뇌동맥혈류저항지수의저하가동시에관찰되는경우, 태아의상태가불량하며 NST 에서도태아가사의소견이나타나는경우가많기때문에조기분만을하는경우가많다. 4) 분만관리태아사망의위험성과조산의위험성을고려하여분만시기를결정해야한다. 대부분의경우 34주이후에양수과소증이동반된경우즉각적인분만을하게되며, 제대압박을초래하기쉬우므로응급제왕절개분만에대한준비를갖춘상태에서연속적인태아심음감시장치로태아심박동을관찰하면서자연분만을시도할수있다. 하지만중증의 IUGR 에서는분만시태아의스트레스를고려하여처음부터선택적제왕절개분만을하는경우도많다. 34주이전에양수양이정상이고규칙적인태아성장과태아안녕검사에서정상소견을나타낸다면폐성숙을기다리면서경과를관찰할수있으며, 경증의 IUGR 에서는태아의상태가나쁘지않다고판단되면질식분만이충분히가능하다. 태아의상태악화나임산부의합병증악화로조산을해야하는경우는 IUGR 의위험성과함께조산에따른위험성도고려하여, 분만즉시신생아전문의에의한처치가이루어질수있도록시설이준비된곳에서분만을하는것이바람직하다. 결론최근신생아집중치료의발달로신생아사망률은급격히감소하였으나고령산모의증가및보조생식술로인한다태임신의증가로인하여조산의발생률은꾸준히증가하고있으며, 이에따른제반문제도심각하다. 조산으로인한문제점을극복하기위한연구는활발히진행되고있으며많은분야에서높은성과를보이기도하였다. 즉, 조산과조기양막파수를조기에진단하기위한경부 질분비물의 fibronectin 이나인슐린유사성장호르몬결합단백질 (Insulin like growth factor binding protein) 검사와초음파를이용한자궁경부길이의측정, 항생제치료, 산전부신피질호르몬투여, 다양한자궁수축억제제의개발등을들수있다. 그러나보다명확한결론을얻기위한연구들이필요하며, 보다효과적이고안전한자궁수축억제제의개발과사용법에관한연구도진행되고있다. IUGR 은주산기사망률과이환율을증가시키는주요요인으로생후신경학적발달장애및당뇨병등의장기합병증과도관련이있으므로, IUGR 의위험을예측하고계획적인태아감시를통해적절한분만시기및방법을선택하는일이매우중요하다. IUGR 이의심되면정밀초음파검사로
304 Hanyang Medical Reviews Vol. 29 No. 4, 2009 구조적인이상유무를확인하여필요에따라염색체검사를시행하도록한다. IUGR 이의심되는경우, 2~3 주간격의연속적인초음파를통해성장속도를파악하고태반기능이상시가장먼저나타나는양수양의감소나제대동맥도플러검사의이상여부를확인하고, 이상소견이보이는경우산전진찰및검사간격을줄이게되는데, 이는태아및산모의상태에따라상대적으로결정한다. 일단분만이결정되면분만과정이나분만직후신생아의상태를정확히파악하여신속한처치를시행하기위한신생아집중치료실과신생아를위한숙련된의료진의존재여부가매우중요하다. References 1. Finer NN, Horbar JD, Carpenter JH. Cardiopulmonary resuscitation in the very low birth weight infant: the Vermont Oxford Network experience. Pediatrics 1999; 104:428-34. 2. Kiely JL. What is the population-based risk of preterm birth among twins and other multiples? Clin Obstet Gynecol 1998;41: 3-11. 3. Susan AF & David AC. Prematurity: Follow-up. Contemporary OB-GYN 2002;65-90. 4. Edge V, Laros RK Jr. Pregnancy outcome in nulliparous women aged 35 or older. Am J Obstet Gynecol 1993; 168:1881-5. 5. Joseph KS, Allen AC, Dodds L, Turner LA, Scott Heather, Liston R. The perinatal effects of delayed childbearing. Obstet Gynecol 2005;105:1410-8. 6. Morken NH, Kallen K, Hagberg H, Jacobsson B. Preterm birth in Sweden 1973-2001: Rate, subgroup, and effect of changing patterns in multiple births, maternal age, and smoking. Acta Obstet Gynecol Scand 2005;84: 558-65. 7. Kyklund-Blomberg NB, Granath F, Cnattingus S. Maternal smoking and cause of very preterm birth. Acta Obstet Gynecol Scand 2005;84:572-7. 8. John K, John S, Keith H, Barbara B, Wendy F, Kei L. Delivery in the 'grey zone': Collaborative approach to extremely preterm birth. Aust N Z Obstet Gynaecol 2007;47:273-8. 9. Kim MK, Won HS, Shin MS, Kim SR, Chung JY, Lee PR, Lee IS, Kim A. The Clinical Utility of Amnioinfusion in Oligohydroamnios following PPROM. Korean J Obstet Gynecol 2001;44:364-8. 10. Oh MJ, Park YH, Choi SK, Choi YK, Lee JH, Moon HB, Shin JC, Kim SP. Amnioinfusion in preterm premature rupture of membranes. Korean J Obstet Gynecol 2001; 44:2078-83. 11. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologist; Management of preterm labor. Obstet Gynecol 2003;101:1039-47. 12. Helmer H. Frequently asked questions on tocolytics. Br J Obstet Gynaecol 2005;112 Suppl 1:94-6. 13. Rodts-Palenik S, Morrison JC. Tocolysis: an update for the practitioner. Obstet Gynecol Surv 2002;57:S9-34. 14. Tsatsaris V, Papatsonis D, Goffinet F, Dekker G, Carbonne B. Tocolysis with nifedipine or beta-adrenergic agonists: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2001;97: 840-7. 15. King JF, Flenady V, Papatsonis D, Dekker G, Carbonne B. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour; a systematic review of the evidence and a protocol for administration of nifedipine. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2003; 43:192-8. 16. Thornton JG. Maintenance tocolysis. Br J Obstet Gynaecol 2005;112 Suppl 1:118-21. 17. Aghajafari F, Murphy K, Matthews S, Ohlsson A, Amankwah K, Hannah M. Repeated doses of antenatal corticosteroids in animals: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002;186:843-9. 18. Goldenberg RL, Hauth JC, Andrews WW. Intrauterine infection and preterm delivery. N Engl J Med 2000;342: 1500-7. 19. Tejani NA. Recurrence of intrauterine growth retardation. Obstet Gynecol 1982;59:329-31. 20. Hadlock FP, Deter RL, Harrist RB, Roecker E, Park SK. A date-independent predictor of intrauterine growth retardation: femur length/abdominal circumference
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