= 증례보고 = 대한안과학회지 2010 년제 51 권제 6 호 J Korean Ophthalmol Soc 2010;51(6):899-903 pissn: 0378-6471 eissn: 2092-9374 DOI : 10.3341/jkos.2010.51.6.899 23 게이지무봉합유리체절제술후발생한급성안내염 1 예 정재훈 1 장동진 2 이원기 2 신채호 1 박상철 1 류정완 1 서울성모안과 1, 가톨릭대학교의과대학안과및시과학교실 2 목적 : 23 게이지무봉합유리체절제술과안내가스충전을시행한황반원공수술후급성안내염을보인 1 예를보고하고자한다. 증례요약 : 좌안황반원공을주소로내원한 66 세여자환자가 23 게이지무봉합유리체절제술후 2 일째급성안내염소견을보여가스액체교환술, 수정체제거술및유리체강내항생제주입술을시행하였다. 술중채취된유리체액배양검사에서 staphylococcus epidermidis 가검출되었고, 심한망막출혈과혈관폐쇄소견및염증성섬유막이관찰되었다. 치료후안저소견은현저히호전되었고염증반응은조절되었다. 결론 : 안내가스가주입된무봉합유리체절제술에서발생한급성안내염은단시간에염증및병의경과가진행될수있으며, 즉시재수술과유리체강내항생제주사가시행되어야할것으로생각된다. < 대한안과학회지 2010;51(6):899-903> 23게이지혹은 25게이지경결막무봉합유리체절제술 (transconjunctival sutureless vitrectomy, TSV) 은기존의 20 게이지유리체절제술에비해결막절개를시행하지않고공막절개의봉합이필요하지않아조직의손상및반흔을감소시킨다. 또한수술시간의단축및술후봉합사로인한환자의이물감을최소화하고, 각막난시나염증반응을감소시켜회복이빠르며입원기간도최소화시키는장점이있다. 1-3 그러나술후절개창부위의누출이나벌어짐, 맥락막박리및저안압의빈도가 20게이지유리체절제술에비해서높다고알려져있다. 2-4 안내염에대해서도 20게이지수술에비해무봉합수술후발생빈도가증가한다고보고되어왔으나, 2,3,5,6 최근에는큰차이가없다고보고되고있다. 7-9 지금까지보고된무봉합수술후안내염은안내충전물을사용하지않은경우에만발생하였다. 5,6 그러나저자들은안내가스충전을시행한 23게이지무봉합유리체절제술후급성안내염을보인 1예를경험하였기에문헌고찰과함께임상결과를보고하는바이다. 접수일 : 2009 년 12 월 21 일 증례보고 66 세여자가수개월전에발견된좌안의시력저하를주 심사통과일 : 2010 년 3 월 30 일 책임저자 : 류정완경기도수원시영통구원천동 79-5 서울성모안과 Tel: 031-226-8321, Fax: 031-211-8261 E-mail: drwan7@naver.com 소로내원하였다. 시력은우안 0.5(0.8), 좌안 0.16( 교정불능 ) 이었고, 4년전부터고혈압치료를받아왔다. 안저검사와빛간섭단층촬영 (optical coherence tomography, OCT) 상 2기황반원공으로관찰되었다 (Fig. 1). 상기환자는 23 게이지유리체절제시스템 (Accurus 800CS; Alcon surgical, Fort Worth, TX, USA) 을이용한평면부유리체절제술, 내경계막제거술및액체가스교환술을계획하였다. 수술전처치로수술 3일전부터 0.5% levofloxacin (Cravit, Santen, Japan) 점안제를하루 6회점안하게하였다. 수술과정은 10% povidone iodine으로눈주위피부를소독하고, 5% povidone iodine 용액을결막원개부에점안하였고생리식염수로세척한후수술을시작하였다. 미세캐뉼라의삽입은 23게이지유리체망막절개도를이용하여각막윤부 3.5 mm 거리에윤부에평행하게 30 각도로비스듬히공막절개를시행한후삽입하였다. 내경계막제거술및액체공기교환술후상비측과상이측의캐뉼라를제거하고, 12% C3F8 가스를주입하였다. 마지막으로공막절개부위에누출이없음을확인한후수술을종료하였고, 엎드린자세를유지하도록교육하였다. 수술 1일째시력은안전수지 30 cm, 안압은 11 mmhg이었고, 세극등검사상공막절개창주위에경도의출혈및경도의결막충혈과전방에 trace 정도의염증반응이관찰되었다. 안저소견은망막박리등의특별한합병증은관찰되지않았고, 60~70% 정도의안내가스가존재하였다. 수술 2일째시력은안전수동, 안압은 12 mmhg 이었고, 세극등검사상전방에 +3 정도의염증반응과동공가장자리에섬유성막이관찰되었다. 그러나전방 www.ophthalmology.org 899
- 대한안과학회지 2010 년제 51 권제 6 호 - A B C Figure 1. Fundus photograph (A) and horizontal (B) and vertical (C) opitical coherence tomography (OCT) images reveal a stage 2 macular hole before surgery. 축농이나안통은존재하지않았다. 안저는전방염증으로인해관찰이용이하지않았다. 환자는급성안내염으로생각되어당일오전에바로기존의공막절개창을이용하여가스액체교환술을시행하였고, 유리체강내 ceftazidime (2.0 mg/0.1 ml) 와 vancomycin (1.0 mg/0.1 ml) 을주사하였다. 가검물의채취는균의동정의가능성을높이기위해서전방과유리체두곳에서채취하여도말및배양, 항생제감수성검사를시행하였다. 균의검출을위해 Gram stain 과 KOH 도말검사를시행하였고, 배지는 blood agar, chocolate agar, thioglycolate broth, Sabouraud s agar를이용하였다. 전방수에서는균이동정되지않았고, 유리체에서 staphylococcus epidermidis가동정되었다. 항생제감수성검사에서는 vancomycin, tetracycline, gentamicin 에감수성을나타내었다. 수술중안저의관찰을용이하게하기위해각막상피제거와유리체평면부를통한수정체제거술을시행하였다. 안저소견은전반적으로심한망막출혈과혈관폐쇄의소견을보였고, 심한염증반응으로인해망막표면에치즈모양의섬유성막과주변부망막의괴사가여러부위에서관찰되었다 (Fig. 2). 수술종료시치료용렌즈를삽입하고 0.5% moxifloxacin hydrochloride (Vigamox, Alcon, USA) 와 tobramycin (Tobra, Daewoong, Korea) 을 1시간마다, 1% prednisone acetate (Predforte, Allergan, Ireland) 를 2시간마다점안하게하였다. 재수술 1일째중증도의각막간질부종과데스메막주름이나타났고, +4 정도의염증세포가관찰되었다. 안저는염증으로인한혼탁으로선명하게관찰되지않았으나수술중소견과비슷한정도의출혈성혈관폐쇄와군데군데섬유성막이관찰되었다. 재수술 2주째각 막상피의손상및각막부종이모두소실되었고, trace 정도까지염증반응이호전되었다. 안저소견에서도망막출혈및혈관폐쇄소견이현저히호전되었고섬유막은소실되었다. 또한황반원공도폐쇄되었다. 재수술 1개월째염증반응은조절되었고, 교정시력은 0.2였다. 안저소견상경도의망막출혈은관찰되었으나거의정상적으로회복되었다 (Fig. 2). 또한형광안저혈관조영술 (fluorescein angiography, FA) 상주변부혈관에경도의누출은관찰되었으나, 후극부의허혈성변화는관찰되지않았다. 고찰 최근의유리체절제술의경향은 23게이지또는 25게이지를이용한무봉합수술이주류를이루고있다. 본원에서도대부분의유리체절제술은 23게이지를이용한무봉합수술이시행되고있다. 그러나이러한무봉합유리체절제술은공막절개부위의유리체감돈, 술후창상의누출이나창상의벌어짐등으로안내염의발생가능성이창상부위를봉합한경우에비해증가될수있다. 국내에서도 Lee et al이망막전막에대한 25게이지무봉합유리체절제술후 7일째발생한안내염을보고하였다. 10 본증례는황반원공에대한가스주입술후엎드린자세를유지한환자로수술다음날안내가스가 60~70% 정도로기존의공막절개창의봉합을시행한경우에비해가스의비율이적은경향을보였다. 이로미루어봉합하지않은공막절개부위로어느정도의가스누출이있었을것으로추정되었다. 또한수술 2일째시행된재수술에서절개창의벌어짐이나유리체감돈은관찰되지않았다. 이는술후절 900 www.ophthalmology.org
- 정재훈외 : 황반원공수술후발생한급성안내염 - A a b a b c d c d B Figure 2. Intraoperative fundus findings show severe retinal hemorrhage, vascular occlusion and fibrous membrane due to inflammatory response (A, a-d) (A: digitally reconstructed image from the video recording of the operation, a-d: captured image from the video recording, each character indicates the location of the image from the reconstructed image). After treatment, fundus findings markedly improved and nearly normalized (B). 개부위로의일시적인창상누출로인한벌어짐으로눈주위피부나안검의상재균인 staphylococcus epidermidis가이차적으로유입되어감염을일으켰을것으로생각되었다. 그러나액체가스교환술을시행한경우공막절개부위로의일시적인누출의경향이더많은지는보다연구가필요할것으로보인다. www.ophthalmology.org 901
- 대한안과학회지 2010 년제 51 권제 6 호 - 수술이나외상으로인한세균성안내염의가장흔한원인균은 staphylococcus epidermidis 로알려져있으며, 안내염의발생기간은 1~14일로다양하며, 임상경과는보통천천히진행하고, 안저관찰이가능한경도의유리체염양상을보인다. 6,11,12 그러나본환자는수술 2일째안통이나염증성안구충혈의소견없이전방에염증만관찰된조기의안내염의심환자로수술소견상심한출혈성망막혈관폐쇄와염증막소견을보였다. 이는안내의가스를제외한 30~40% 정도의액체로채워진부위에서균이증식되어희석될수있는공간이적고, 염증이존재하는유리체내의가스자체가염증의자극인자로작용해짧은시간내에빠른진행을보였을것으로생각된다. 또한본증례는재수술 1개월째염증반응이소실되고, 안저소견및 FA에서도거의정상적으로회복되었다. 이는안내염이의심되면빠른재수술을통한항생제주입술이좋은예후를보일수있음을보여준다. 그러나한정된증례에대한보고이므로조기수술에대한효과를판단하기위해서는더많은연구가필요할것으로여겨진다. 결론적으로, 액체가스교환술을시행한경결막무봉합유리체절제술후안내염이의심되는전방의염증이관찰되면즉각적인가스액체교환술을통한유리체강내항생제주입술이망막의손상을최소화하고회복의가능성을높일수있는치료선택으로생각된다. 참고문헌 1) Misra A, Ho-Yen G, Burton RL. 23-gauge sutureless vitrectomy and 20-gauge vitrectomy: a case series comparison. Eye 2009;23: 1187-91. 2) Warrier SK, Jain R, Gilhotra JS, Newland HS. Sutureless vitrectomy. Indian J Ophthalmol 2008;56:453-8. 3) Sprirn MJ. Comparision of 25, 23 and 20-gauge vitrectomy. Curr Opin Ophthalmol 2009;20:195-9. 4) Gupta OP, Ho AC, Kaiser PK, et al. Short-term outcomes of 23-gauge pars plana vitrectomy. Am J Ophthalmol 2008;146:193-7. 5) Kunimoto DY, Kaiser RS; Wills Eye Retina Service. Incidence of endophthalmitis after 20- and 25-gauge vitrectomy. Ophthalmology 2007;114:2133-7. 6) Scott IU, Flynn HW Jr, Dev S, et al. Endophthalmitis after 25- gauge and 20-gauge pars plana vitrectomy: incidence and outcomes. Retina 2008;28:138-42. 7) Shimada H, Nakashizuka H, Hattori T, et al. Incidence of endophthalmitis after 20- and 25-gauge vitrectomy causes and prevention. Ophthalmology 2008;115:2215-20. 8) Parolini B, Romanelli F, Prigione G, Pertile G. Incidence of endophthalmitis in a large series of 23-gauge and 20-gauge transconjunctival pars plana vitrectomy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2009;247:895-8. 9) Hu AY, Bourges JL, Shah SP, et al. Endophthalmitis after pars plana vitrectomy a 20- and 25-gauge comparison. Ophthalmology 2009;116:1360-5. 10) Lee JW, Kim DJ, Shin JP, Kim SY. A Case of endophthalmitis after 25-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy. J Korean Ophthalmol Soc 2007;48:172-8. 11) Park KS, Park YG, Min WK, Ahn BH. Microbiological diagnosis and visual outcome of infectious endophthalmitis. J Korean Ophthalmol Soc 1994;35:1715-22. 12) Cohen SM, Flynn HW Jr, Murray TG, Smiddy WE. Endophthalmitis after pars plana vitrectomy. The Postvitrectomy Endophthalmitis Study Group. Ophthalmology 1995;102:705-12. 902 www.ophthalmology.org
- 정재훈외 : 황반원공수술후발생한급성안내염 - =ABSTRACT= A Case of Acute Endophthalmitis After 23-gauge Transconjunctival Sutureless Vitrectomy Jae Hun Chung, MD 1, Dong Jin Chang, MD 2, Won Ki Lee, MD 2, Chai Ho Shin, MD 1, Sang Chul Park, MD 1, Jeong Wan Ryu, MD 1 Seoul St. Mary s Eye Clinic 1, Suwon, Korea Department of Ophthalmology and Visual Science, The Catholic University of Korea School of Medicine 2, Seoul, Korea Purpose: To report a case of acute endophthalmitis associated with 23-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy and gas tamponade for macular hole surgery. Case summary: A 66-year-old female patient who presented with a macular hole in the left eye was treated with 23-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy. On postoperative day 2, the patient developed acute endophthalmitis and was treated with gas-fluid exchange, lensectomy and intravitreal antibiotic injection. Staphylococcus epidermidis was detected in the vitreous fluid of the operated eye. Intraoperative fundus findings showed severe retinal hemorrhage, vascular occlusion and fibrous membranes due to inflammatory response. After treatment, the patient s fundus findings markedly improved and the inflammatory response was controlled. Conclusions: Acute endophthalmitis after sutureless vitrectomy performed via intraocular gas injection may quickly result in inflammation and disease due to infection. Immediate reoperation and intravitreal antibiotic injections are recommended in such cases. J Korean Ophthalmol Soc 2010;51(6):899-903 Key Words: 23-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy, Endophthalmitis, Macular hole, Staphylococcus epidermidis Address reprint requests to Jeong Wan Ryu, MD Seoul St. Mary s Eye Clinic of Korea #79-5 Woncheon-dong, Yeongtong-gu, Suwon 443-821, Korea Tel: 82-31-226-8321, Fax: 82-31-211-8261, E-mail: drwan7@naver.com www.ophthalmology.org 903