박수영외 대상과방법 대상환자기관연구윤리심의위원회 (Institutional Review Board) 는이연구를면제상태로인정하였다 년 10 월부터 2014 년 1월까지본원에서 SEAL 스텐트그라프트를삽입한환자는총 43 명으로이중에서외상성대동맥박리 (2명), 감

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숙희 순
5 years ago
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1 Original Article pissn / eissn J Korean Soc Radiol 2015;72(3): Endovascular Therapy for Abdominal Aortic Aneurysm and Iliac Artery Aneurysm Using SEAL Aortic Stent-Graft: A Single Center Experience 1 SEAL 대동맥스텐트그라프트를사용한복부대동맥류및장골동맥류의혈관내치료 : 단일병원경험 1 Su Young Park, MD 1, Jeong Ho Kim, MD 1, Sung Su Byun, MD 1, Jin Mo Kang, MD 2, Sang Tae Choi, MD 2, Jae Hyung Park, MD 1 Departments of 1 Radiology, 2 Vascular Surgery, Gachon University Gil Hospital, Incheon, Korea Purpose: The aim of this study was to evaluate the safety and efficacy of SEAL aortic stent-graft for abdominal aortoiliac aneurysms. Materials and Methods: Between October 2007 and January 2014, 33 patients with abdominal aortoiliac aneurysms were treated with SEAL aortic stent-graft. We evaluated the technical success rate, clinical and CT follow-up periods, major complications, need for additional interventional treatment, aneurysm-related mortality and clinical success rate. Results: SEAL bifurcated aortic stent-graft was successfully placed in 32 patients (97%). Clinical and CT follow-up periods were 24 and 14 months, respectively. Endoleak developed in 13 patients (41%): spontaneous regression or decrease in 6, need for additional treatment in 4 and follow-up loss in 3. Significant stenosis of stent-graft occurred in 4 patients (12%) and was treated with stenting in 3. Migration of stent-graft was noted in 3 patients (9%) and treated with additional stentgrafting. Aneurysm-related mortality was 9% (3 of 33). The placement of SEAL stent-graft was effective in 26 patients (79%). Conclusion: The placement of SEAL aortic stent-graft was safe and effective in patients with aneurysms of abdominal aorta and iliac arteries. However, complicating endoleaks, stenosis and migration of the stent-graft developed during the followup. Therefore, regular CT follow-up seems to be mandatory. Index terms Aortic Stent-Graft Abdominal Aorta Iliac Artery Aneurysm Endovascular Aneurysm Repair Received September 21, 2014; Accepted October 29, 2014 Corresponding author: Jeong Ho Kim, MD Department of Radiology, Gachon University Gil Hospital, 21 Namdong-daero 774beon-gil, Namdong-gu, Incheon , Korea. Tel Fax ho7ok7@gilhospital.com This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 서론 복부대동맥류 (abdominal aortic aneurysm) 나장골동맥류 (iliac artery aneurysm) 환자에서수술보다는혈관내치료 (endovascular aneurysmal repair; 이하 EVAR) 가보편화되고있다 (1). EVAR 에사용가능한스텐트그라프트제품은다양하지만 SEAL 대동맥스텐트그라프트 (S&G Biotech, Seongnam, Korea) 는국내에서제작되는유일한스텐트그라프트이다. SEAL 대동맥스텐트그라프트는이분형 (bifurcated type) 과원통형 (tubular type) 으로구분된다. 이분형은본체 (main body) 가스텐트부분과그라프트부분으로분리되어있어 16-Fr 의소구경 유도관 (introducer) 을사용하여쉽게설치할수있다. 이로인해외과적절개에대한의존도가낮고시술후천자와관련된합병증이다른스텐트그라프트보다낮을것으로기대된다 (2). 또한, 삽입되는기구의직경이작기때문에장골동맥의직경이작을경우에도동맥박리와같은합병증이적게발생한다. 지금까지많은환자를대상으로 SEAL 대동맥스텐트그라프트를사용한연구는발표된바가없으며증례나소규모환자대상연구만이있다 (2, 3). 이연구에서는복부대동맥류혹은장골동맥류가있는환자에서 SEAL 대동맥스텐트그라프트삽입술의안정성및효능을단일병원에서많은환자들을대상으로알아보고자하였다. 156 Copyrights 2015 The Korean Society of Radiology

2 박수영외 대상과방법 대상환자기관연구윤리심의위원회 (Institutional Review Board) 는이연구를면제상태로인정하였다 년 10 월부터 2014 년 1월까지본원에서 SEAL 스텐트그라프트를삽입한환자는총 43 명으로이중에서외상성대동맥박리 (2명), 감염 (1명), 관통성동맥경화성궤양 (penetrating atherosclerotic ulcer) 에의한것으로생각되는동맥류및가성동맥류 (3명) 때문에시행한 6명을제외한 37 명중, 편측장골동맥에만성총폐쇄 (chronic total occlusion) 가있어 tubular type 의스텐트그라프트를설치한 4 명을추가로제외하고남은 33 명을대상으로후향적연구를하였다 (Table 1). 남자는 27 명이었고여자는 6명이었다. 평균연령은 73 세였으며 56세와 88세사이에분포하였다. 우연히전산화단층촬영 (computed tomography; 이하 CT) 에서복부대동맥류혹은장골동맥류가발견된경우는 13명 (39%) 이었다. 복부통증이나불편감을보여내원한경우가 13 명 (39%) 이었고만져지는박동성복부종괴로내원한경우가 5명 (15%) 이었다. 그외에혈변, 하지위약감, 하지통증등의이유로촬영한 CT에서발견된경우가 2명 (6%) 이었다. 복부대동맥류나장골동맥류의원인은모두퇴행성 (degenerative) 인것으로추정하였다. 8명 (24%) 의환자에서동맥류파열 (aneurysmal rupture) 이동반되었고기본적인처치후에도시술직전까지생체징후가불안정한환자는 3명이었다. 복부대동맥류를동반하지않은장골동맥류환자는 3명 (9%) 이었다. 시술전평가모든환자에서 EVAR 시술전검사로 Somatom Sensation 16 (Siemens Medical Systems, Forchheim, Germany), Somatom Sensation 64 (Siemens Medical Systems, Forchheim, Germany), Somatom Definition (Siemens Medical Systems, Forchheim, Germany), Somatom Definition Flash (Siemens Medical Systems, Forchheim, Germany) 를이용하여조영증강복부 CT를시행하였다. 조영제는 Omnipaque 350 (GE Healthcare, Waukesha, WI, USA) 또는파미레이 370 (Dongkook Pharmaceutical, Seoul, Korea) 을사용하였다. 총 120 ml 의조영제를초당 4 ml 의속도로주입하였다. Slice thickness 는 1 mm, pitch 는 3.0으로촬영하였다. 복부대동맥과장골동맥의해부학및병변의형태분석을위해 CT의 raw data 영상을 AquariusNet Viewer (TeraRecon Inc., San Mateo, CA, USA) 를이용한 volume rendering, maximum intensity projection, multiplanar reconstruction 기법으로재구성하였다. 이러한영상자료의분석은 Picture Archiving and Communication System ( 이하 PACS) 소프트웨어인 PiViewStar (Infinitt Healthcare, Seoul, Korea) 를이용하였다. CT 영상을분석하여치료에적합한스텐트그라프트의크기를결정하였다. EVAR 시술 33 명중 5명의환자는인터벤션영상의학전문의와한명의혈관외과전문의가같이시술하였는데, 3명은수술실에서시술하였고 2명은혈관조영실에서시술하였다. 5명을제외한나머지 28 명은인터벤션영상의학전문의가혈관조영실에서시술하였다. 총대퇴동맥에심한석회화가있었던 4명의환자는혈관외과전문의가국소마취또는전신마취하에표재대퇴동맥또는총대퇴동맥을동맥절개하여동맥경로를확보하였고, 나머지 28 명은인터벤션영상의학전문의가국소마취후 18-G 천자침으로총대퇴동맥을천자하여확보하였다. 투시장비는수술실에서 OEC 9900 Elite (GE Healthcare, Salt Lake City, UT, USA) 를사용하였고, 혈관조영실에서 Axiom FA (Siemens Medical Systems, Forchheim, Germany) 를이용하였다. 동맥경로를확보한후에돼지꼬리카테터 (RH Torcon Advantage Catheter, Cook, Bloomington, IN, USA) 를복부대동맥내에위치시킨후조영제를주입하여시술전복부대동맥조영영상을얻었다. 장골동맥이나하장간막동맥을통한 2형내강유출 (endoleak) 발생이예상되는경우, 해당혈관에 Amplatzer vascular plug (AGA medical, Golden Valley, MN, USA) 나미세코일 (Nester embolization coil, Cook, Bloomington, IN, USA) 또는 Histoacryl (TissueSeal, Ann Arbor, MI, USA) 을이용하여색전술을시행하였다. 필요한경우양쪽총대퇴동맥의천자부위에 2개씩의지혈기구 (Perclose Proglide, Abbott, IL, USA) 를 preclose technique 으로설치한뒤 16-Fr 유도카테터를삽입하였다. 스텐트그라프트를적절한위치에본체 (main body) 와다리 (limb) 순으로설치하였다. 혈관벽과스텐트그라프트의밀착을위해풍선카테터 (CODA, Cook, Bloomington, IN, USA) 를이용하여본체의근위부, 본체와가지가겹쳐지는부위, 양측가지의원위부에풍선확장술을시행하였다. 시술후평가를위해돼지꼬리카테터를이용한혈관조영술을시행하여내강유출등의급성합병증유무를확인하였고, 결과에따라선택적으로풍선확장술이나추가적인스텐트그라프트삽입과같은추가처치를시행하고시술을종료하였다. 천자부위는미리설치해둔지혈기구로지혈하고 15 분간수기압박후젤패드압박과함께 12 시간이상의절대침상안정을지시하였다. 시술후특별한합병증이관찰되지않을경우 1주이내에퇴원하였다. jksronline.org 대한영상의학회지 2015;72(3):

3 SEAL 대동맥스텐트그라프트를사용한복부대동맥류및장골동맥류의혈관내치료 Pts Sex/Age Initial Diagnosis* Table 1. Summary of 33 Patients with Aortoiliac Aneurysms Treated with SEAL Aortic Stent-Graft Placement Proximal Neck CIA EIA Endoleak SG Type TS Other Cx CS** Cause of Death Figures Diameter Length Angle Wall Detection Diameter Length Diameter Type Additional Intervention Outcome Time 1 M/72 AAA T B O Steno O Aspiration 2 M/79 AAA with R T B O Steno O Sepsis 3 M/68 IAA B O O 4 M/62 IAA B O O 5 M/64 AAA T B O O 6 M/56 AAA B O O Gastric cancer 7 F/74 AAA B O 3 N (48 mo) Additional stent-graft On F/U Migr O Fig. 2 8 M/69 AAA + IAA B O O 9 M/78 AAA B O O 10 M/66 AAA B O 1B N (59 mo) Additional stent-graft F/U loss Migr X Delayed AAA rupture 11 M/65 AAA C B O 2 (IMA) R IMA embolization Disapp Steno O 12 M/75 AAA C B O 1B R O 13 M/69 AAA + IAA B O O 14 M/83 AAA with CR T B X X AAA rupture 15 F/76 AAA B O O 16 F/88 AAA B O 1A R F/U loss X 17 M/81 AAA C B O 1B R F/U loss X 18 M/67 AAA with R B O 1B N (41 mo) Additional stent-graft On F/U Migr O 19 M/64 AAA T B O O 20 M/70 AAA + IAA B O 2 (L) R Steno O 21 F/77 AAA with R B O O 22 F/75 AAA with CR T B O O 23 M/58 AAA with CR B O O 24 M/82 AAA T B O 2 (IMA) R F/U loss X Acute MI Fig F/85 AAA with R C B O X AAA rupture 26 M/71 AAA B O 2 (IMA) R O 27 M/74 AAA T B O 2 (L) R Disapp X 5 N (28 mo) On F/U 28 M/80 AAA B O 2 (L) R O 29 M/80 AAA B O O 30 M/66 AAA B O O 31 M/84 AAA B O O Medullary paralysis 32 M/76 IAA with R C B O 2 (IIA) R O 33 M/79 AAA B O O Note. *Initial diagnosis: AAA = abdominal aortic aneurysm, IAA = iliac artery aneurysm, R = rupture, CR = contained rupture Proximal neck wall: T = thrombosis, C = calcification Stent-graft types: B = bifurcated type, T = tubular type Technical success: O = success, X = failed Endoleak type: IMA = inferior mesenteric artery, L = lumbar artery, Endoleak detection time = interval between initial intervention and initially detected time (months), N = newly appeared endoleak, R = residual endoleak, Outcome: F/U = follow-up, Disapp = disappeared endoleak on follow-up CT, = decreased endoleak on follow-up CT Other complications: Steno = limb stent-graft stenosis, Migr = stent-graft migration **Clinical success: O = success, X = failed 158 대한영상의학회지 2015;72(3): jksronline.org

4 박수영외 자료분석시술후추적관찰은임상적평가와조영증강복부 CT로하였으며시술도중사망한 1예를제외한모든환자에서퇴원전 22 일이내 ( 평균 4일 ) 에시술후첫 CT를촬영하였다. 그이후추적관찰은전자의무기록과 PACS 를검토하였다. 임상적추적기간은시술일로부터마지막내원일까지로정하였다. CT 추적기간은시술일로부터마지막조영증강복부 CT 촬영일까지로정하였다. 시술의기술적성공 (technical success) 은병변부위에성공적으로스텐트그라프트를설치하고유의한내강유출과같은급성합병증을동반하지않은경우로정의하였고기술적성공률을알아보았다. 시술후합병증발생여부를조사하였다. 주요합병증은내강유출, 스텐트그라프트협착, 스텐트그라프트위치이동, 이식후증후군 (post-implantation syndrome), 스텐트그라프트혈전증및감염, 동맥손상, 색전에의한동맥폐쇄, 천자관련합병증발생여부를평가하였다. 이식후증후군 (post-implantation syndrome) 은시술이후감염의증거없는 40 C 이하의발열, 요통등의증상이발생하는경우로정의하였다. EVAR 후에스텐트그라프트와동맥류사이에혈류가지속되는내강유출은고식적으로사용되는분류방법 (4-7) 에따라제1형에서제5형으로분류하였다. 내강유출여부및분류는 CT만을기반으로하여판단하였다. 내강유출은발생시점에따라 2가지로구분하였다. 잔류내강유출은시술후첫 CT 검사에서발견된내강유출로정의하였다. 신생내강유출은시술후첫 CT 검사에서는보이지않았으나추적관찰에서새로발견된내강유출로정의하였다. 시술직후시행한혈관조영술에서잔류내강유출의유무에따라시술의기술적성공을정의하였으며, 내강유출의소실시기에따라 1차시술성공과 2차시술성공으로나누어정의하였다. 1차시술성공은시술종료시점에시행한대동맥조영술에서대동맥류가더이상조영되지않는경우로정의하였고 2차시술성공은첫시술당시남아있던내강유출이추적검사에서소실되는경우로정의하였다. 스텐트그라프트추가설치나풍선확장술과같은 2차시술시행후완전히소실된경우도 2차시술성공에포함하였다. 임상적성공 (clinical success) 은추적관찰에서얻은 CT 영상과전자의무기록의후향적분석으로평가하였다. 임상적성공은다음과같은요인이없는경우로정의하였다. 1) 추적검사에서동맥류직경이증가하는경우, 2) 동맥류로인해수술적치료를필요로하는경우, 3) 동맥류와관련된사망, 4) 내강유출이있는상태에서추적에실패한경우. 스텐트그라프트삽입후추가적인터벤션시술이나수술적치료를한경우원인, 치료내용, 임상적결과를분석하였다. 또한전체사망률및동맥류관련사망률에대하여알아보았다. 결과 복부대동맥류와장골동맥류로 SEAL 대동맥스텐트그라프트를설치한 33 명의환자에대한인구학적자료, 진단, 파열동반여부, 기술적성공, 내강유출, 주요합병증, 임상적성공, 사망원인등을 Table 1에요약하였다. 시술전복부대동맥과장골동맥의해부학을평가하였다. 근위부목의직경은평균 25.4 mm( 표준편차 4.5 mm, 17~34 mm) 였고길이는평균 46.5 mm( 표준편차 34.5 mm, 0~180 mm), 각도는평균 47.9도 ( 표준편차 28.7도, 5~116 도 ) 였다. 총장골동맥의직경은평균 19.9 mm( 표준편차 9.9 mm, 9~52 mm), 길이는평균 38.4 mm( 표준편차 23.1 mm, 18~140 mm) 였다. 외장골동맥의직경은평균 9.0 mm( 표준편차 1.8 mm, 6~12 mm) 였다. 총 33 명중한명의환자에서시술에실패하였다. 이환자의복부대동맥류는파열된상태였고수축기혈압이 90 mm Hg 미만이었고분당심장박동수가 110 회이상을보이는등생체징후가매우불안정한상태였다. 스텐트그라프트를설치하였으나 1형내강유출이지속되었고시술도중사망하였다. 이환자를제외한나머지 32 명의환자에서 SEAL 스텐트그라프트를성공적으로설치하여 97% 의기술적성공률을보였다. 임상적추적기간은평균 24 개월이었고최대 66 개월이었다. CT 추적기간은평균 14 개월이었고최대 62 개월이었다. 총 8명의환자가추적기간중에사망하였다. 5명은기도흡인 (aspiration), 패혈증, 위암, 급성심근경색, 연수마비등대동맥류와관련되지않은원인으로사망하였다. 3명은대동맥류파열로인해사망하였는데 1명은앞에서술한대로시술도중사망하였고다른 1명은시술후 3일에원인을알수없는호흡기능상실 (respiratory failure) 로사망하였는데대동맥류파열에의한합병증으로생각하였다. 나머지 1명은시술후퇴원하고 59 개월간추적검사를받지않다가스텐트그라프트위치이동으로발생한 1b형내강유출로인해대동맥류가파열되었다. 추가적인스텐트그라프트시술을받았으나시술당일사망하였다. 따라서대동맥류로인한사망률은 9%(3/33) 였다. 내강유출은모두 13명 (13/32, 41%) 에서관찰되었는데 1명에서두건의내강유출이있어서총 14 건의내강유출이관찰되었다. 내강유출의분류, 발견시기, 치료방법, 임상결과등은 Table 1 및 Fig. 1과같다. 2형이 7건 (7/14, 50%) 으로가장많았는데잔류형내강유출이었고요추동맥 (n = 3), 하장간동맥 jksronline.org 대한영상의학회지 2015;72(3):

SEAL 대동맥스텐트그라프트를사용한복부대동맥류및장골동맥류의혈관내치료 Type 1 endoleak (n = 5) Type 2 endoleak (n = 7) Type 3 endoleak Type 5 endoleak Observation (n = 3) Additional intervention (n = 2) Observation (n = 6)

Flowchart showing follow-up results of endoleaks. A B C D Fig. 2. A 74-year-old female with abdominal aortic aneurysm (patient number 7 on Table 1). A. Preimplantation abdominal aortogram demonstrated hostile proximal neck (arrow) which has flask shaped appearance.

Volume-rendering CT image showed no endoleak on 5 days of the placement of aortic stent-graft. D.

(n = 3), 내장골동맥 으로부터발생하였다. 이 2형내강유출중 1건에대해시술 3개월후에상장간막동맥을경유하여하장간막동맥의색전술을시행하였다. 추적에실패한 1건을제외하고추적 CT 검사에서내강유출은소실되거나감소하는경향을보였다. 1형은 5건 (5/14, 36%) 이었는데 3건은잔류내강유출로그중 1건은추적 CT 검사에서감소하였고, 2건은추적에실패하였다.

5 SEAL 대동맥스텐트그라프트를사용한복부대동맥류및장골동맥류의혈관내치료 Type 1 endoleak (n = 5) Type 2 endoleak (n = 7) Type 3 endoleak Type 5 endoleak Observation (n = 3) Additional intervention (n = 2) Observation (n = 6) Additional intervention Additional intervention Observation Decreased F/U loss (n = 2) No change Expire Disappeared Decreased (n = 4) F/U loss Disappeared No change No change Fig. 1. Flowchart showing follow-up results of endoleaks. A B C D Fig. 2. A 74-year-old female with abdominal aortic aneurysm (patient number 7 on Table 1). A. Preimplantation abdominal aortogram demonstrated hostile proximal neck (arrow) which has flask shaped appearance. B. Postimplantation abdominal aortogram showed good placement of aortic stent-graft without evidence of endoleak. C. Volume-rendering CT image showed no endoleak on 5 days of the placement of aortic stent-graft. D. Maximum intensity projection CT image revealed newly developed type 3 endoleak (arrow) between main body and right limb stent-graft on 48 months after the placement of aortic stent-graft. (n = 3), 내장골동맥 으로부터발생하였다. 이 2형내강유출중 1건에대해시술 3개월후에상장간막동맥을경유하여하장간막동맥의색전술을시행하였다. 추적에실패한 1건을제외하고추적 CT 검사에서내강유출은소실되거나감소하는경향을보였다. 1형은 5건 (5/14, 36%) 이었는데 3건은잔류내강유출로그중 1건은추적 CT 검사에서감소하였고, 2건은추적에실패하였다. 나머지 2건은신생내강유출로각각 41 개월과 59 개월후에발견되었는데스텐트그라프트의위치이동으로인한내강유출이었고, 스텐트그라프트를추가로설치하였다. 1건은복부대동맥류파열이있어스텐트그라프트설치후환자가사망하였고, 1건은임상추적중에있다. 1건에서본체와다리스텐트그라프트사이가분리되는 3형신생내강유출이시술 48 개월후에발생하였으며스텐트그라프트를추가로설치하였고임상추적중이다 (Fig. 2). 마지막 1건은 CT에서뚜렷한내강유출은보이지않으나시술후 28 개월에시행한 CT 에서혈전으로찬복부대동맥류의크기가뚜렷하게증가되어있어 5형내강유출로생각되었고임상추적중이다. 다리스텐트그라프트의유의한협착은모두 4명 (4/32, 12%) 에서발견되었다. 1명은그근위부에협착이있었는데추적기간중사망하여추가시술을하지못하였다. 나머지 3명모두추가적인스텐트삽입술을시행하였는데그중 2명은다리스텐트그라프트의근위부에, 1명은장골동맥부위에발생하였다. 근위부협착의경우풍선확장스텐트 (Express LD; Boston Scientific Corporation, Natick, MA, USA) 를삽입하였고장골동맥부협착의경우자가확장스텐트 (Wallstent; Boston Scientific Corporation, Natick, MA, USA) 를삽입하였다. 스텐트그라프트의위치이동은 3명 (3/32, 9%) 에서발생하였다. 1명은시술후 48 개월에시행한정규 CT 추적검사에서 3형내강유출을동반한스텐트그라프트위치이동으로발견되어추가적인스텐트그라프트삽입술후임상추적중이다 160 대한영상의학회지 2015;72(3): jksronline.org

6 박수영외 (Fig. 2). 1명은시술후 41 개월에엉덩이통증으로시행한 CT 에서다리스텐트그라프트말단부가장골동맥내에서복부대동맥류내로빠져서 1b형내강유출이발생하여추가적인스텐트그라프트삽입술후임상추적중이다. 나머지 1명은시술후첫 CT를촬영한후 59 개월간추적검사를하지않다가, 급성복통과불안정한생체징후로응급실내원후촬영한 CT에서다리스텐트그라프트말단부가대동맥류로빠져발생한 1b형내강유출과함께대동맥류파열이있었다. 추가적인스텐트그라프트삽입술을시행하였으나당일사망하였다. 17 명 (17/32, 53%) 에서이식후증후군증상이발생하였는데감염의증거가없는 40 C 이하의발열혹은요통이있었으며추적관찰및내과적치료로 2주이내에모두호전되었다. 1명 (1/32, 3%) 에서시술후 2일에시행한 CT 검사에서왼쪽총장골동맥에설치된스텐트그라프트다리직하부에혈류의장애가없는총장골동맥박리가발생하였는데그로부터 15 일후에는그부위에혈전이생겨서왼쪽하지위약이발생하였다. 혈전제거술과풍선확장술후혈류는개선되었다. 임상적성공은 7명을제외한 26명 (26/33, 79%) 에서거두었다. 성공하지못한 7명중 3명은동맥류와관련된원인으로사망하였다. 다른 1명은 5형내강유출로임상추적중이다. 나머지 3명은내강유출이있는상태에서추적에실패하였다. 고찰 복부대동맥류의 EVAR 을위해다양한스텐트그라프트제품들이국내에허가되어있는데 SEAL (S&G Biotech, Seongnam, Korea) 을비롯하여 Zenith (Cook, Bloomington, IN, USA), Talent (Medtronic Vascular, Santa Rosa, CA, USA), Endurant (Medtronic Vascular, Santa Rosa, CA, USA), Excluder (W.L.Gore and Associations, Flagstaff, AZ, USA) 등이있다. 그중 SEAL 은유일한국산제품으로안내도관의구경이 15-Fr 로작으므로불필요한동맥절개술을줄일수있다. 따라서덜침습적이고천자부위합병증을줄일수있으며장골동맥직경이작은환자에도사용할수있다. 또한국내제작이므로시술부위해부학에맞는제품을신속하고다양하게사용할수있는장점도있다. 이연구에서는총 33 명의복부대동맥류환자에게 SEAL 제품을사용하여 EVAR 을시행하였고기술적인성공은 97% 에서거두었다. 스텐트그라프트삽입에기술적성공을거두지못한한명의환자는대동맥류파열로인해시술전부터이미저혈량쇼크상태였으며생체징후가불안정하였고근위부목 (proximal neck) 은원뿔형이었으며대동맥류와근위부목이이루는 각도는약 78 도여서부적합목 (hostile neck) 이었다. 스텐트그라프트를설치하였으나 1a형내강유출이개선되지않았으며시술중생체징후가급격히악화되어사망하였다. 총 33 명의환자중이환자를포함하는 3명은시술직전기본적처치에도불구하고수축기혈압이 90 mm Hg 미만이고분당심장박동수가 100 회를넘는등생체징후가불안정하였으며모두 2주이내에사망하였다. 따라서불안정한생체징후는시술의임상적실패를예측할수있는중요한인자로생각된다. 14 명 (14/33, 42%) 의환자에서내강유출이발생하였는데그중절반인 7명 (7/33, 21%) 은분지혈관으로부터역류하는 2형내강유출이었다. 2형내강유출은심한합병증없이소실되거나감소하는경향을보였다. 하지만 1명의환자에서하장간막동맥을통한 2형내강유출이심하였고복부대동맥류의크기가증가하여추가적인색전술이필요하다고생각했고, 성공적인색전술후내강유출의호전을보였다. 또하나의특징은 2형내강유출은잔류형이었고신생형은없었다는점이다. 즉 2형내강유출은시술직후이미존재하였으며뒤늦게나타나지는않았다. 따라서초기에 2형내강유출을발견하면추적 CT를통해치료여부를결정하는것이좋고, 적극적인치료가필요한경우는많지않겠다. SEAL 스텐트그라프트로치료받은환자에서발생한중대한문제점은설치후 3년이지나서뒤늦게스텐트그라프트의위치이동과심한내강유출이발생하여대동맥류의크기가다시커지고파열에까지이르는합병증이 3명의환자에서발생하였다는점이다. 다행히 2명은추가적스텐트그라프트삽입술로회복되었으나 1명은결국사망하였다. 사망한환자는약 5년간추적이되지않았던환자였는데만약정기적인추적검사를했더라면파열에까지이르지않았을가능성이높으므로정기적추적검사가매우중요함을일깨운다. 위치이동이있었던환자들의영상자료를분석해보면스텐트그라프트를붙잡아줄혈관벽과의밀착성이상대적으로낮았음을알수있다. 다리스텐트그라프트의분리로 3형내강유출이발생하였던환자의시술전혈관조영술에서플라스크모양의근위부목을중심으로위아래복부대동맥이눈사람모양으로확장되어있었다 (Fig. 2A). 다른 2명은내장골동맥혈류를보존하기위하여총장골동맥까지만스텐트그라프트를설치한경우였다. 이런경우에총장골동맥이나대동맥류의모양에따라위치이동이발생할가능성이높은데특히, 동맥이원위부로갈수록좁아지는모양일경우끝이벌어진 flare type의다리스텐트그라프트를사용하면 flare 모양의끝에힘이가해져근위부로위치이동이생길가능성이오히려높아질수있겠다. 스텐트그라프트의협착은두군데 ( 대동맥부위와장골동맥 jksronline.org 대한영상의학회지 2015;72(3):

SEAL 대동맥스텐트그라프트를사용한복부대동맥류및장골동맥류의혈관내치료 A B C D Fig. 3. An 82-year-old male with abdominal aortic aneurysm with bilateral common iliac artery involvement (patient number 24 on Table 1). A. Preimplantation abdominal aortogram showed diffuse dilatation of infrarenal abdominal aorta and bilateral common iliac arteries.

However, left proximal limb stent-graft (arrow) showed significant stenosis due to angulation. C, D.

There was a waist (arrow) during balloon angioplasty showing significant stenosis. 부위 ) 에서발생할수있다. 근위부목의직경이작아두개의다리스텐트그라프트를삽입하기에좁은경우에하나의다리스텐트그라프트가눌려대동맥부위에서협착이생길수있다.

본논문에서임상적성공률은 79% 이고동맥류와관련된사망은 3명에서발생하였다. 후향적으로분석해보면 2명의환자는이미상태가매우악화된뒤였으므로개선의여지는별로없었을것같다. 하지만나머지 1명에서는정기적인추적검사를했다면합병증에대한조기진단과치료를시행하여사망하지않았을것으로생각된다. 이연구에는몇가지제한점이있다.

7 SEAL 대동맥스텐트그라프트를사용한복부대동맥류및장골동맥류의혈관내치료 A B C D Fig. 3. An 82-year-old male with abdominal aortic aneurysm with bilateral common iliac artery involvement (patient number 24 on Table 1). A. Preimplantation abdominal aortogram showed diffuse dilatation of infrarenal abdominal aorta and bilateral common iliac arteries. The proximal neck had hostile anatomy due to severe angulation. B. Postimplantation abdominal aortogram showed good placement of aortic stent-graft without evidence of endoleak. However, left proximal limb stent-graft (arrow) showed significant stenosis due to angulation. C, D. On 19 days after aortic stent-graft placement, we performed balloon angioplasty (C) and placement of balloon-expandable stent (D) at left proximal limb stent-graft. There was a waist (arrow) during balloon angioplasty showing significant stenosis. 부위 ) 에서발생할수있다. 근위부목의직경이작아두개의다리스텐트그라프트를삽입하기에좁은경우에하나의다리스텐트그라프트가눌려대동맥부위에서협착이생길수있다. 장골동맥부위에서발생하는경우는장골동맥이심하게꺾여있을때그각도를극복하지못하고스텐트그라프트가같이꺾여협착이발생하는경우이다 (Fig. 3). 두경우모두팽창력이강한스텐트를추가로삽입하면쉽게해결할수있다. 이때사용하는스텐트의제한은없으나길이를정확히맞추어야하고, 길이가길필요가없는경우풍선확장스텐트가적합하고그렇지않은경우자가확장스텐트를삽입해도무방할것으로생각한다. 본논문에서임상적성공률은 79% 이고동맥류와관련된사망은 3명에서발생하였다. 후향적으로분석해보면 2명의환자는이미상태가매우악화된뒤였으므로개선의여지는별로없었을것같다. 하지만나머지 1명에서는정기적인추적검사를했다면합병증에대한조기진단과치료를시행하여사망하지않았을것으로생각된다. 이연구에는몇가지제한점이있다. 첫째, 이연구는단일기관연구라는점에서가치를둘수있으나비교적적은수의환자를대상으로짧은추적기간의후향적연구이다. 둘째, 환자의 CT 추적검사기간이 14 개월에불과하여좀더많은추적기간이필요하다는점이다. 추적기간이길어진다면 SEAL 스텐트그라프트의성적이어떻게변할지알수없으며다른합병증이발생할수도있을것으로생각된다. 셋째, 문헌을고찰해보면 단일스텐트그라프트만을대상으로한논문은거의없으므로성적을스텐트그라프트종류별로비교하기어렵다는점이다. 이러한단점에도불구하고이연구에서는 SEAL 이라는단일종류의스텐트그라프트를사용하였고단일병원환자들을비교적긴기간추적검사를통해결과를얻었으므로이전의증례나소규모의환자들을대상으로한연구 (2, 3) 와대비하여그가치가있다고할수있다. 결론으로 SEAL 스텐트그라프트는복부대동맥류와장골동맥류의혈관내치료를위한안전하고효과적인기구라고생각한다. 하지만장기추적검사에서스텐트그라프트의위치이동을주의해야하며정기적인추적검사가반드시필요하다고사료된다. 또한, 다른스텐트그라프트를사용하여치료받은환자에서발생한합병증에대해보고한다른연구들 (8, 9) 과비교하여우리연구에서그발생빈도가낮지않았고, 더장기간조사한다면합병증발생은더증가할수있기때문에이에대한연구가진행되어야하겠다. REFERENCES 1. Brewster DC, Jones JE, Chung TK, Lamuraglia GM, Kwolek CJ, Watkins MT, et al. Long-term outcomes after endovascular abdominal aortic aneurysm repair: the first decade. Ann Surg 2006;244: Lee DY, Kang SG, Choi D, Lee GH, Maeda M, Roh BS, et al. Percutaneous modular stent-grafts in the treatment of 162 대한영상의학회지 2015;72(3): jksronline.org

8 박수영외 abdominal aortic aneurysms. J Endovasc Ther 2003;10: You JH, Park HK, Park CB. Endovascular repair of bilateral iliac artery aneurysm with branched iliac stents: case report and review of the current literature. J Korean Surg Soc 2013;85: Chaikof EL, Fillinger MF, Matsumura JS, Rutherford RB, White GH, Blankensteijn JD, et al. Identifying and grading factors that modify the outcome of endovascular aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2002;35: Veith FJ, Baum RA, Ohki T, Amor M, Adiseshiah M, Blankensteijn JD, et al. Nature and significance of endoleaks and endotension: summary of opinions expressed at an international conference. J Vasc Surg 2002;35: White GH, Yu W, May J. Endoleak--a proposed new termi- nology to describe incomplete aneurysm exclusion by an endoluminal graft. J Endovasc Surg 1996;3: White GH, May J, Waugh RC, Chaufour X, Yu W. Type III and type IV endoleak: toward a complete definition of blood flow in the sac after endoluminal AAA repair. J Endovasc Surg 1998;5: Katsargyris A, Botos B, Oikonomou K, Pedraza de Leistl M, Ritter W, Verhoeven EL. The new C3 Gore Excluder stentgraft: single-center experience with 100 patients. Eur J Vasc Endovasc Surg 2014;47: Iwakoshi S, Ichihashi S, Higashiura W, Itoh H, Sakaguchi S, Tabayashi N, et al. A decade of outcomes and predictors of sac enlargement after endovascular abdominal aortic aneurysm repair using zenith endografts in a Japanese population. J Vasc Interv Radiol 2014;25: SEAL 대동맥스텐트그라프트를사용한복부대동맥류및장골동맥류의혈관내치료 : 단일병원경험 1 박수영 1 김정호 1 변성수 1 강진모 2 최상태 2 박재형 1 목적 : 복부대동맥류나장골동맥류환자에서 SEAL 대동맥스텐트그라프트설치의안정성과효능을알아보고자하였다. 대상과방법 : 2007 년 10 월부터 2014 년 1월까지복부대동맥류나장골동맥류로 SEAL 대동맥스텐트그라프트를설치한 33 명의환자 ( 남 : 여 = 27:6, 평균나이 73 세 ) 를대상으로하였다. 설치의기술적성공률, 임상및 CT 추적기간, 시술후주요합병증, 이차치료여부, 사망률, 임상적성공률을조사하였다. 결과 : SEAL 스텐트그라프트는 32 명 (32/33, 97%) 에서성공적으로설치하였다. 임상및 CT 추적기간은각각평균 24 개월과 14 개월이었다. 내강유출이 13 명 (13/32, 41%) 에서발생하였는데, 6명에서소실되거나감소되었고 4명에서이차적치료를필요로하였으며 3명은추적에실패하였다. 4명 (12%) 에서스텐트그라프트협착이발생하여 3명에서추가적인스텐트삽입을하였다. 3명 (9%) 에서스텐트그라프트위치이동이시술후 3년이후에발생하여추가적스텐트그라프트삽입을필요로하였다. 추적기간중 8명이사망하였는데 3명은동맥류와관련되었다. 26 명 (26/33, 79%) 에서임상적으로스텐트그라프트삽입이성공적이었다. 결론 : 복부대동맥류나장골동맥류환자에서 SEAL 스텐트그라프트삽입술은안전하고효과적이었다. 하지만, 추적검사에서내강유출, 협착, 위치이동등의합병증이발생하여장기적추적검사가필요할것으로사료된다. 가천대학교길병원 1 영상의학과, 2 혈관외과 jksronline.org 대한영상의학회지 2015;72(3):

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Jksvs019(8-15).hwp Grade I Grade II Grade III 12 대한혈관외과학회지 : 제 20 권 제 1 호 2004 Control Group A Group B Fig. 4. Microscopic findings of vein wall in control, group A and group B on the day of 7 after venous occlusion. The