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영린 경
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1 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy Room B 인산염 (Na phosphate) 에의한신부전 : 기전과예방 문원 고신대학교의과대학내과학교실 Sodium Phosphate Induced Renal Failure: Mechanism and Prevention Won Moon, M.D. Department of Internal Medicine, Kosin University College of Medicine, Busan, Korea 서론 급성신장손상은흔히신세뇨관내의결정침전을통해신장손상을일으키는약물독성의결과로서발생한다. 2003년에새로운약물에의한급성신장손상으로서고령의여성에서경구인산나트륨장관하제사용후발생한급성인산염신병증 (acute phosphate nephropathy) 을보고하였다. 2 이의신장조직병리적소견은많은인산칼슘침전과수산화인회석결정의형성이었다. 이러한현상의임상적의의가후속적연구들을통해밝혀지고확인되었는데, 경구인산나트륨제제에노출된사람에서신세뇨관과간질의인산칼슘의침전으로인한급성및만성신세뇨관손상이일어날수있다는것이다. 3 본론. 인산염의항상성 인산염에노출되는것이급성인산염신병증의발생에중요하기때문에인산염의항상성에대해서이해하는것이필요하다. 생체에서인의대부분은인산염음이온 (PO 3 4 ) 으로서뼈에존재하고일부는무기인산염으로서세포외액과유기인산염으로서세포안에존재한다. 혈액에서는인산염이주로 HPO 2 4 와 H 2PO 4 로존재하고상대적인농도는혈청 ph에의해결정된다. 인의평균하루섭취량은약,000 mg이다. 인산염의소장과신세뇨관에서의이동은주로나트륨의존인산염공동전달체단백 (sodium-dependent phosphate co-transporter proteins, NaPi) 에의해매개된다. 4,5 근위세뇨관쇄자연에는 NaPi-IIa와 NaPi-IIc이있으며, 이의발현은혈청인삼염의증가나부갑상선호르몬의상승에의해저해된다. 이두요소는엔도솜회수를통해근위세뇨관치근첨단막 (apical membrane) 의 NaPi-IIa의발현을급격히감소시킨다. NaPi-IIb는보다광범위하게분포하며, 소장의쇄자연에있는 NaPi-IIb는저인산혈증과비타민 D에반응하여증가한다. 신장의 NaPi-IIa의 발현과는달리장의 NaPi-IIb의발현은생리적변화에반응하는데느려서수일이걸린다. 식이로섭취된인산염의약 60 80% 가소장을통해흡수된다. 배설에있어서는신사구체를통해서여과된양에서신세뇨관에서재흡수된양을빼면신장에서의총배설량이된다. 사구체를통해서여과된인산염의대부분은근위세뇨관에서재흡수되며소량만이원위세뇨관과집합관에서재흡수된다. 6,7 고인산혈증은다음과같은상황에서발생하는데, 첫째, 짧은시간에많은인산염의섭취, 둘째, 세포내로부터인산염의과다방출 ( 예 : 종양융해증후군, 횡문근융해 ), 셋째, 위장관운동장애가있는상태에서의인산염섭취 ( 증가된흡수시간 ), 넷째, 신장기능장애로인한인산염배설감소의경우등이다. 2. 경구인산나트륨하제 대장내시경에서적절한장관정결은검사의필수조건이다. 990년에들어서면서, 경구인산나트륨제제가대장내시경을위한장관정결액으로서받아들여졌다. 8 경구인산나트륨제제는비교적마셔야하는양이적어서피검자의대장정결과정에대한순응도가높고, 마시는데있어서다른정결제제보다편할뿐만아니라폴리에틸렌글리콜을바탕으로한장세척제보다장관정결효과가뛰어났다. 하지만, 그러한장점과함께일시적고인산혈증 ( 평균혈청인산증가가 4. mg/dl) 이동반된다는단점이있는데, 대개의경우 24시간안에회복되며, 저칼슘혈증과는관련이없다. 8 뒤따른연구들을통해서도경구인산나트륨제제가폴리에틸렌글리콜을바탕으로한하제보다장관정결효과가좋고순응도도높다는것을확인시켜주었다 년도부터 2005년까지의무작위대조연구들의메타분석에의하면경구인산나트륨제제는폴리에틸렌글리콜과비교해서 9개의연구에서는보다효과적이라고하였고 6개의연구에서는비슷한효과를보여준다고하였으며한연구에서만비효과적이라고보고하였다. 미국의경우최근까지경구인산나트륨제제 (Fleet phosphosoda; C.B. Fleet, Lynchburg, VA, USA) 는한번에 45 ml의용 Vol. 42 (Suppl 2), 20 (57-64) 57

2 액을 0 2시간간격을두고, 대장내시경하기전날저녁과당일아침에 2회마시는것으로권장되어왔다. 각 45 ml 용액에는 2.6 g의단일염기의인산나트륨 (NaH 2PO 4) 과 8. g의이염기의인산나트륨 (Na 2HPO 4) 이녹아있으며, 이는원소로서 5.8 g의인에해당한다. 5.8 g의인을약 230 ml의물에희석시켜서 2 24시간의간격을두고두차례에걸쳐마치게된다. 이는앞서언급한하루평균일상식이의인섭취량 g의약여섯배가되는양이다. 급성인산염신병증발생보고들의증가와함께보다일반적으로권장되는복용법은첫번째는 45 ml 용액을마시고두번째는조금줄여서 30 ml용액을마시는것이다. 그리고수분공급도각회마다약,000 ml의물을마시도록권장하고있다. 급성인산염신병증에대해서, 2006년 5 월말미국식품의약품안전청에서의약전문가에게장세척제인 경구용인산나트륨제제 사용시주의를촉구한바에따라, 우리나라식품의약품안전청에서는관련내용에대하여 의약품등안전성서한 을배포하고 앤지오텐신전환효소억제제 (angiotensin converting enzyme inhibitor; ACE-I), 앤지오텐신수용체차단제 (angiotensin-receptor blocker; ARB), 비스테로이드성소염진통제 (non steroidal anti-inflammatory drug; NSAID) 를투여하는환자에게는경구용인산나트륨제제를주의하여사용할것등 을주내용으로허가사항을변경지시한바있다. 2008년 2월 일에미국식품의약품안전청에서는경구용인산나트륨제제를의사의처방에의해서만장관정결액으로사용하도록하였고박스경고추가조치를하였다 ( gov/cder/drug/infopage/osp_solution/default.htm). 그후로 Fleet phosphosoda는자발적으로미국시장에서사라지게되었다. 이에따른우리나라식품의약품안전청에서는경구용인산나트륨제제처방과투약시에경고사항을추가하여충분히유의토록조치하였다 ( &seq=5562&cmd=v). 경고사항으로서는대장내시경전에장세척을위한경구용인산나트륨제품을투여받은환자에서드물지만중증의급성인산염신병증이보고되었다. 몇몇의사례에서는신장기능의영구적장애를초래하였고몇몇환자에서는장기투석이요구되었다. 확인된위험인자들이없이몇몇의사례가발생한반면, 급성인산신병증의위험이큰환자들은 55 세이상의연령, 혈량저하증, 증가된장통과시간 ( 예 : 장폐색 ), 활동성대장염, 신장기저질환및신장기능 ( 예 : 이뇨제, 앤지오텐신전환효소억제제나앤지오텐신수용체차단제및비스테로이드성소염진통제 ) 에영향을미치는약물을투여받는환자이다. 대상품목들은클린스관장액, 콜크린에스액, 콜크린액, 솔린액오랄, 솔린액오랄에스, 솔린액, 세크린오랄액, 올인액, 포스파놀액오랄-에스, 렉크린액 ( 인산나트륨에네마 ), 포스파놀액 ( 경구용인산나트륨액 ), 나존액, 프리트이네마, 프리트포스포소다액, 쿨린액, 포스크린액, 비비올오랄액이다. 미국의경우그후로경구인산나트륨제제는정제로서상품 명 Visicol과 Osmoprep (Salix Pharmaceuticals, Morrisville, NC, USA) 으로서의사처방으로사용할수있었다. 이런제형도 2시간간격으로 2회로분리하여복용하게되며, 회복용시 Visico의경우적어도 250 ml의물과함께 3정씩, 5분간격으로 20정까지복용하게되는데, 이의인산나트륨의양은기존의 45 ml의경구인산나트륨용액제제와거의같은용량에해당한다. 최근에는 2회째복용양을 20정보다는 2정으로낮춰서복용할것을권고하고있다. 용액제제와정제제의차이는정제제는물과함께삼킴으로써특별한맛이나지않는다는것이며보다많은양의물섭취가필요하다는것이다. 경구인산나트륨용액제제는미국시장에서사라지기전부터, 사용금기에해당하는경우로서는울혈성심부전, 임상적으로의미있는신부전, 복수, 위장관폐색, 활동성염증성장질환이었다. 8세미만의어린이에서는권장되지않았고고령과쇠약자, 임신과모유수유자, 기저심질환, 증가된신기능이상, 전해질불균형의경우주의를갖고사용토록했다 ( Osmoprep의경우, creatinine clearance <30 ml/ min, 울혈성심부전, 복수, 불안정협심증, 위저류, 장폐색증, 가성장폐색증, 심한만성변비, 장천공, 급성대장염, 독성거대결장, 위우회로수술 (gastric bypass), 위장관운동저하증의경우상당한주의를두고사용토록했다 ( 최근에는두제품모두급성인산염신병증의발생위험을블랙박스경고로서포장에표시하고있다. 3. 급성인산염신병증 ) 임상소견 : 2004년에평균나이 69.2세의고령과정상혈청칼슘수치를보이는고혈압환자에서급성인산염신병증이발생했던다섯증례가보고되었다. 3 경구인산나트륨용액제제로장정결을하고시행한대장내시경검사후짧은시간내에급성신장손상이생긴경우였다. 이때는저자가이를급성신장석회증 (acute nephrocalcinosis) 으로서명명하였는데, 이는부갑상선항진증, 암, 사르코이드증, 우유알칼리증후군등과관련된고칼슘혈증에서보이는일반적인신장석회증보다매우급속히발생하기때문이었다. 같은연구자는그후로경구인산나트륨장정결제의사용후신손상을보이는보다많은증례를보고하였는데, 이때급성인산염신병증이라는용어를처음사용하였는데, 이는병태생리에서중심역할을하는것이외부의인산염주입이라는것을강조하기위해서였다. 미국콜롬비아대학병리연구소에서급성인산염신병증의추가적증례를파악하기위해 2000년부터 2004년까지의신조직슬라이드를재평가했다. 진단기준은첫째, 급성신장손상, 둘째, 최근경구인산나트륨장정결제의사용, 셋째, 많은인산칼슘침착과관련된급만성신세뇨관손상의신조직검사소견, 넷째, 고칼슘혈증이나이를일으킬수있는조건이없고, 다섯째, 다른형태의신손상이없을경우였 58 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

3 Table. Cases of Renal Biopsy-proven Acute Phosphate Nephropathy Study (reference) N Age/gender Baseline scr (μmol/l) Final scr (μmol/l) Medications/drugs Co-morbidities Desmueles et al 2 Markowitz et al 2 Gonlusen et al 4 Manley et al 5 Aasebo et al 6 Beyea et al 7 Steinman et al 8 Connor et al 9 Ori et al 20 Kim et al 2 Rocuts et al 22 Demoulin et al 23 Slee et al /F 39 82/F=7, M=4 56/F 85/F 69/F 69/F 64/M 76/F 56 73/F=4, M= 66/F 60/F 50/M 62/F NA SRD= NA ACE-I or ARB=4, diuretics=4, NSAIDs=3 ACE-I, diuretic ARB, diuretic ACE-I/ARB= Diuretic ACE-I, diuretic, NSAID ARB ARB, diuretic NA = 5, CKD=4, diabetes=4, CKD =5, CKD=3 Diabetes, hypertension Total />60 yo: n=26 F=30, M=7 scr range: scr 06: 6/35 scr range: ESRD=4 ACE-I or ARB=20, diuretics=9, NSAIDs=4 = 29, diabetes=5, CKD=8 (defined as egfr<60 ml/min per,73 m 2 ) ACE-I, angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin-receptor blocker; CKD, chronic kidney disease; egfr, estimated glomerular filtration rate; ESRD, end-stage renal disease; F, female; NA, not available; NSAID, non-steroidal anti-inflammatory drugs; scr, serum creatinine concentration. To convert μmol/l to mg/dl, divide by 다. 총 7,349개의신조직을재평가하였고이중 3개에서많은인산칼슘침착과함께급만성신세뇨관손상을보였고, 이중 2명의환자에서상기의다섯가지기준을모두만족하여서급성인산염신병증으로진단되었다. 이중한증례에서정제로된경구인산나트륨제제와관련되었다. 3 급성인산염신병증으로진단된 2명의평균나이는 64세이었고주로백인여성으로구성되었다. 이중 6명의환자가고혈압이있었고이들중에는 4명이앤지오텐신전환효소억제제나앤지오텐신수용체차단제로조절하고있었다. 평균기저혈청크레아티닌은 88.4 μmol/l (.0 mg/dl) 였다. 환자들은경구인산나트륨용액제제를사용한후중심기간 개월미만에평균크레아티닌이 3.9 mg/dl로상승하는급성신장손상으로나타났다. 평균 24시간소변단백양은 256 mg이었다. 소변의현미경적검사에서 bland sediment나드물게적혈구나백혈구가보였다. 그후경과관찰기간은평균 6.7개월이었는데 4명의환자는말기신질환으로진행했다. 나머지 7명중 6명은혈청크레아티닌이평균 2.4 mg/dl으로감소했다. 단지 4명의환자만이크레아티닌이 76 μmol/l (2.0 mg/dl) 미만으로감소했고어느환자도 기저크레아티닌수치로돌아오지않았다. 신조직검사로확인된급성인산염신병증의추가적인보고들을 Table 에정리했다. 대부분의환자들은서로비슷한동반질환을가지고있었고결과적으로영구적인신장손상을일으켰다. 2) 병리조직학적소견 : 급성인산염신병증의신조직소견은일차적으로는신세뇨관을침범하는데, 그특징이경구인산염제제의복용후얼마나지나서신조직검사를시행했는가에따라다르게나타난다. 신조직검사가경구인산염제제의복용후 3주내에수행되었을경우에는급성신세뇨관의퇴행성변화가주가되고이는급성세뇨관괴사에서보이는소견과비슷하다. 3,2 급성세뇨관손상은간질의부종을동반하고모든세뇨관구역을침범한다. 반면에신조직검사가경구인산염제제복용후 3주이후에수행되었을경우에는세뇨관위축과간질의섬유화로서만성병변을보여준다. 경구인산염제제의복용과신조직검사시점의간격이늘어나면늘어날수록급성세뇨관퇴행성변화의정도는덜심하게보이게된다. 신장손상의이러한패턴은급만성세뇨관간질성신병증이라고할수 Vol. 42 (Suppl 2), 20 (57-64) 59

(B) A positive histochemical reaction with the von Kossa stain confirms that the tubular concretions are composed of calcium phosphate (original magnification 400).

4 Figure. Renal biopsy findings in acute phosphate nephropathy. (A) Case of acute phosphate nephropathy with abundant intraluminal and intracellular calcifications in distal tubules (H&E stain, original magnification 400). (B) A positive histochemical reaction with the von Kossa stain confirms that the tubular concretions are composed of calcium phosphate (original magnification 400). 있고해결되지않는급성세뇨관괴사의환자에서반복적으로시행된신조직검사에서보이는양상과비슷하다. 고혈압과연관이있을것으로생각되는혈관병변은흔히볼수있는소견이며실제로급성인산염신병증이고령에서흔하게발생하는것과일치한다. 급성또는만성의정도와상관없이, 급성인산염신병증의가장큰특징은두드러진세뇨관의인산칼슘침전이며, 상대적으로간질에서의침전은덜두드러진다 (Fig. A). 세뇨관의석회화정도는조직표본추출의적정성에많이의존되는데, 조직내에 0개이상의사구체가있는경우에는 30군데를초과하는석회화지역이보이는것이전형적인소견이고, 00군데이상에서보일수도있다. 3,2 석회화는호염기성의둥근결석을형성하게되고주로원위세뇨관과집합관에국한되어있다. 3 이는신수질보다는신피질에서보다두드러지게나타난다. 석회화는극성을갖지않고 von Kossa염색에강한조직화학반응을하는데이는성분이인산칼슘이기때문이다 (Fig. B). 3) 병인 : 두가지즉, 과량의인산염섭취와설사로유도된혈액량저하증이급성인산염신병증발생의가장중요한요소이다. 소장에서인산염을흡수하는정도에대한조절능력은앞서언급한대로시간적으로둔하기때문에경구인산나트륨제제를마신후즉, 과량의인산염을섭취한후흡수정도를신속하게줄이지못한다. 4,5 반면에, 근위세뇨관에서의인산염재흡수정도는과량의인산염을섭취한후수십분내로급격히감소하며순차적으로원위세뇨관으로의인산염전달량이급격히증가하게된다. 이러한변화는두번째경구인산나트륨용액을마시고나서더욱두드러지게나타나게되어서근위세뇨관에서의인산염재흡수는거의완전히억제되게된다. 이러한생체내의반응은대부분의상황에서는유익할수있지만, 경구 인산나트륨용액을마신후발생한설사로인한심한혈액량저하증에서는해로작용하게된다. 혈액량저하증상태에서는근위세뇨관과세뇨관고리하행각에서염과물의재흡수가왕성하게일어나지만, 이곳에서는상대적으로칼슘과인이상대적으로불투과성이다. 25 따라서, 신단위 (nephron) 의근위구역에서는인산염재흡수가감소하고결과적으로원위세뇨관관강안에칼슘-인생성물이매우증가하게된다. 이러한기전은급성인산염신병증에서인산칼슘침전물이주로원위세뇨관과집합관에형성되는것을통해확인된다. 3 혈액량저하증과관련된세뇨관손상은원위세뇨관상피표면에 hyaluronan과 osteopontin이발현되도록도와주고생성된인산칼슘결정의부착에적절한환경을제공해준다. 26 결국, 원위세뇨관의칼슘-인생성물의증가와그시간의정도가곧급성인산염신병증발생의핵심요소인것이다. 4) 역학연구들의메타분석 : 증례보고들과증례시리즈가경구인산나트륨제제와급성인산염신병증과의원인적관계성을강하게지지하고있는것은사실이지만 (Table ), 역학연구들은항상일치하는결과를보여주지는못하고있다 (Table 2). 최근 Brunelli 34 는경구인산나트륨제제와급성신장손상과의관계성에대한강도를결정하기위해서체계적인검토와메타분석을시행하였다. 92개의연구들을평가하였는데, 그중대조군이있고신장기능의결과에대한자료가있는 7개의연구를분석하였다 ,3-33,35 하지만, 이들연구들의대상군이다양한기저신기능을갖고있었고, 각기다른급성신장손상에대한정의를갖고있었다. 더군다나경구인산나트륨제제와급성신장손상과의관계성을제대로지지하지못했다. 무작위효과모델을사용해서분석하면경구인산나트륨제제대대조군의추정혼합교차비는두연구에있어서상하추정치는 60 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

5 Table 2. Retrospective Studies on Risk Factors for AKI Following Colonoscopy Study (reference) Number of patients Renal function inclusion Renal end point Study results: (OSP versus PEG or control) Risk factors Hurst et al 27 Brunelli et al 28 Russmann et al 29 Khurana et al 3 Singal et al 32 Russmann et al 30 OSP: 6432, PEG: 3367 OSP: 296, PEG: 56 OSP: 2083, PEG: 269 OSP: 286, Controls: 25 OSP: 57, PEG: 54 OSP: 26, PEG: 9 scr before and within year of scr (<33 μmol/l) before and within 6 months of SCr (<33 μmol/l) before and within 6 months of scr (<33 μmol/l) before and at 6 and 2 months after scr (<33 μmol/l) before and within year of Estimated GFR <60 ml/min >50% increase in scr >25% or >44.2 μmol/l increase in scr GFR<60 ml/min and >0 ml/min Δ or >00% increase in scr GFR at 6 and 2 months >25% or >50% increase in scr >44.2 μmol/l increase in scr AKI rate:.29 vs 0.92% end point RR: 2.35 (p<0.00) AKI rate: 4.6 vs 6.0% end point RR: 0.7 (p=ns) AKI rate: 3.8 vs 3.3% end point RR:.4 (p=ns) GFR loss (ml/min) 6 months: 6.0 vs 0 2 months: 8.0 vs.3 AKI rate: 5 vs 3% end point RR:.37 (p=ns) AKI rate: 6.3% vs 0.5% end point RR: 2.6 (CI: ) Old age, CHF, HTN, ACE-I/ARB, diuretics, DM, OSPS Female gender, CHF, diuretics Old Age, CKD, HTN, diuretics, ACE-I/ARB CKD, DM, ACE-I/ARB, OSPS CKD, NSAIDs, OSPS (did not assess age, HTN, ACE-I/ARB, diuretics, gender) CKD, OSPS ACE-I, angiotensin-converting enzyme inhibitor; AKI, acute kidney injury; ARB, angiotensin-receptor blocker; CHF, congestive heart failure; Cl, confidence interval; CKD, chronic kidney disease; DM, diabetes mellitus; GFR, glomerular filtration rate; HTN, hypertension; NSAIDs, non-steroidal anti-inflammatory drugs; OSP, oral sodium phosphate; OSPS, oral sodium phosphate solution; PEG, polyethylene glycol; RR, relative risk; scr, serum creatinine concentration. To convert μmol/l to mg/dl, divide by (95% 신뢰구간, ) 와.08 (95% 신뢰구간, ) 였다. 30,3 결론적으로저자는경구인산나트륨제제와신장손상과의연관성이있는가를알아보는것은기존의제한된연구자료를가지고는가능하지않다고결론을내렸다. 5) 급성인산염신병증의위험요소 : 증례보고들, 증례시리즈그리고역학연구들 (Table, 2) 은급성인산염신병증발생의위험요소들을확인시켜주었다. 이러한위험요소들은급성인산염신병증의병리기전에대한이해를도와줬으며, 경구인산나트륨제제의안전한사용을위한가이드라인을수립하는데도움을주었다. () 고령 : 보고된증례들의대부분이 60세이상 (26/37, 70.3%) 인만큼고령은급성인산염신병증의중요한위험요소이다 (Table ). 고령은또한역학연구에서도급성인산염신병증의중요한위험요소로확인되었다 (Table 2). 주지한바대로고령에서는경구인산나트륨용액제제의사용후에보다심한고인산혈증이발생한다. 36,37 이는나이가증가함에따라사구체여과율이감소하고장관통과시간이증가하는것과관련이있다. (2) 만성신장질환 : 만성신장질환도급성인산염신병증의위험요소이다. 미국의경구인산나트륨용액제제가시장에서사라지기전에도 임상적으로의미있는신부전 은경구인산나트륨용액제제사용의금기로명시되었었다. 물론이금기사항이구체적인사구체여과율로서기술되지는않았다. 만성신장질환이모든종류의급성신장손상의보편적인위험요소이기도하지만추가로생각할수있는점은낮은사구체여과율은신장에서의인산염배설을제한시키고이는결과적으로정상보다적은수의기능을하는신단위가보다높은농도의인산염에노출되게하는것이다. 경구인산나트륨용액제제의상품에이러한경고문을실었음에도불구하고 37증례중여덟증례에서기저크레아티닌이 05 μmol/l (.2 mg/dl) 이상이거나추정사구체여과율이 60 ml/min per.73 m 2 미만 ( 만성신장질환 3기이상 ) 이었다. Table 2에서도나타난바대로여섯개의연구중네개의연구에서만성신장질환이경구인산나트륨용액제제를사용후급성신장손상의위험요소로확인되었다. Russmann 등의연구에서도 3기이상의만성신장질환 ( 사 Vol. 42 (Suppl 2), 20 (57-64) 6

6 구체여과율 <60 ml/min) 인경우경구인산나트륨용액제제를사용해서는안된다고주장하고있다. 30 (3) 고혈압 : 36개증례의조직학적으로확인된급성인산염신병증중에서 29개증례 (80.5%) 에서고혈압이있었다 (Table ). 고혈압의영향은곧고혈압의신기능에대한영향과관련이있고또한고혈압에의한혈관의반흔성변화는혈액량저하증에대한생리적인조절능력의감소와관련이있다. 역학연구에서도대장내시경후의급성신장손상과고혈압과의관련성을확인시켜주고있다 (Table 2). 27,29 (4) 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체차단제, 이뇨제 : 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체차단제와이뇨제는경구인산나트륨용액제제복용후의설사와체액량감소로인한악화된신전 (prerenal) 상황을더욱악화시킬수있다. 안지오텐신전환효소억제제와안지오텐신수용체차단제는 36개증례중 20개증례 (55.5%) 에서사용되었고 (Table ), 역학연구에서도 5개의연구중 3개의연구에서경구인산나트륨용액제제사용후의급성인산염신병증의발생위험요소로서확인되었다. 추가적으로, 안지오텐신전환효소억제제와안지오텐신수용체차단제는근위세뇨관에서의안지오텐신 II 의존성중탄산염재흡수를감소시키고이는중탄산염뇨증을일으키고 38 이는결과적으로원위세뇨관에서인산칼슘침전을가속화시킨다. 39 체액량이감소된환자에서안지오텐신전환효소억제제와안지오텐신수용체차단제에노출되면급속한사구체여과율의감소가발생하고이는곧인의신장배설이감소되고결과적으로세뇨관관강내의인산칼슘의침전을조장한다. 이뇨제는 36개의증례중 9개 (25%) 의증례에서사용되었는데 (Table ), 역학연구에서도대장내시경후급성신장손상의위험요소로확인되었다 (Table 2). 27,29 이뇨제는체액량감소상태에서신장에서의염과물의잔류능력을제한하게된다. (5) 여성 : Table 에서보이듯이조직학적으로확인된급성인산염신병증의대부분 (37개의증례중 30개증례 (8%)) 은여성에서발생했다. 실험연구에서도외부에서인산염을투여후신장석회증의발생에암쥐가더취약했다. 40 그위험도는에스트로겐에의존적이었는데, 암쥐에서난소절제후위험도가감소하였고숫쥐에서성선절제술과에스트로겐투여후위험도가증가하였다. 40 하지만, 급성인산염신병증이발생한여성의대부분이폐경후임을고려한다면가장중요한요소는여성이남성보다체중이덜나간다는것이다. 최근연구에서체중이경구인산나트륨용액제제복용후발생하는고인산혈증의중요한결정요소임을밝히고있다. 4 이러한사실들은경구인산나트륨용액의용량을성과체중에따라조절해야하는가에대한문제를제기하게된다. (6) 당뇨병, 비스테로이드성소염진통제 : 추가적인위험요소로서당뇨병과 27,3 비스테로이드성항염증약의사용이다. 32 비스테로이드성항염증약의사용과당뇨병은각각 4개 (.%) 의증 Table 3. Risk Factors for Acute Phosphate Nephropathy Risk factors (n) Number of patients (n) 6 Risk factors 2 5 Risk factors 7 4 Risk factors 8 3 Risk factors 7 2 Risk factors 0 Risk factor 3 0 Risk factors 0 Total=37 Risk factors: age>60 years, female gender, GFR<60 ml/min, hypertension, angiotensin-converting enzyme inhibitor or angiotensin-receptor blocker, diuretics. 례와다섯개 (3.9%) 의증례에서나타나고있다 (Table ). 하지만, 이러한자료만으로두가지요소가독립적인위험요소인지는증명되지는못하였다. Table 과 2에서는직접적으로언급하지는않았지만, 인산염제제의용량, 인산염제제의복용시간간격, 수분공급의적정성은의심할여지없이급성인산염신병증발생의위험도를결정하는매우중요한요소들이다. 위험요소가많으면많을수록급성인산염신병증의위험도도증가할수있다. 실제로 Table 3에서보이듯이모든 37개의증례에서위험요소를적어도하나를갖고있고 24개 (66%) 의증례에서는 3개이상의위험요소를갖고있다. 이러한위험요소들을잘숙지하고있는다면, 대장내시경전의장정결방법을개개인에게맞춰서적절하게선택할수있을것이다. 결론 급성인산염신병증은경구인산나트륨제제의사용후발생하는급성그리고만성적인신부전을특징으로하는임상적그리고병리학적개념이다. 위험요소들은만성신장질환 ( 사구체여과율 <60 ml/min), 고령 (>60세), 고혈압, 여성, 특정고혈압제사용 ( 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체차단제, 이뇨제 ), 과도한인산염용량, 부적절한수분공급, 짧은간격의경구인산나트륨제제복용 (<2시간). 급성인산염신병증의위험요소의숙지와개별화된장정결제선택과사용은향후급성인산염신병증의발생률을감소시킬것으로생각된다. 참고문헌. Markowitz GS, Perazella MA. Drug-induced renal failure: a focus on tubulointerstitial disease. Clin Chim Acta 2005;35: Desmeules S, Gergeron MJ, Isenring P. Acute phosphate nephropathy and renal failure. N Engl J Med 2003;349: Markowitz GS, Nasr SH, Klein P, et al. Renal failure and 62 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

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A 617 Special Issue Diabetic Retinopathy Won Ki Lee, M.D. Department of Ophthalmology The Catholic University of Korea College of Medicine Kangnam St. Mary s Hospital E mail : wklee@catholic.ac.kr Abstract R