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제훈 맹
6 years ago
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1 최종보고 건강보험수가정책및정책연구활용을위한원가계산결과정확성향상방법론연구 - 제 3 차연구 - 연세대학교산학협력단

2 제출문 국민건강보험일산병원장귀하 이보고서를 건강보험수가정책및정책연구활용을위한원가계산결과정 확성향상방법론연구 의최종보고서로제출합니다 주관연구기관명 : 연세대학교산학협력단 주관연구책임자 : 연세대학교보건대학원김태현 * 본보고서의내용은연구용역과제를수행한연구자의개인적인의견이므로국민건 강보험일산병원의공식적인견해와는다를수있습니다. 2

3 연구진 연구책임자김태현연세대학교보건대학원교수 연구보조자 장석용 연세대학교의과대학예방의학교실 전공의 조영대 연세대학교의과대학예방의학교실 전공의 윤효정 연세대학교보건정책및관리연구소 연구원 최재우 연세대학교보건정책및관리연구소 연구원 이주은 연세대학교보건정책및관리연구소 연구원 3

4 목차 제안배경및연구목표 제안배경 연구의기대효과 연구의목표 연구의개요 연구흐름도 연구방법 시행진료과별접근 현상황및문제점 시행진료과별접근방법 결과및극단값발생원인 제언 행위별접근 현상황및문제점 극대값원인파악 극소값원인파악 제언 건강보험수가정책및정책연구활용을위한제언 건강보험수가정책및정책연구에의활용방안 활용성확대를위한제언

5 제안배경및연구목표 제안배경 연구목표 기대효과

6 제안배경 행위별원가계산의중요성 다양한지불제도에활용할수있음 산출행위별수가를기본으로여러지불제도 ( 포괄수가제, 신포괄수가제 ) 하에서의원가계산이가능함 타지불단위의구성요소 행위별수가의집합으로타지불단위를구성할수있음 향후도입될지불제도에유연하게대응할수있음 6

7 제안배경 신뢰도높은원가자료의중요성 병원의경영관리를위한정보제공 경영계획수립, 의사결정, 성과측정 과학적이고합리적인경영관리 수가제도는공급자 - 소비자 - 보험자사이의기본규칙 건강보험정책의주된정책도구 의료정책의 3분야 접근도, 의료의질, 의료비절감 자원기준상대가치 (RBRVS) 자원 (Resource) 을기준 (Based) 자원의소모량반영 원가를바탕으로함이타당함 7

8 제안배경 국민건강보험일산병원원가계산자료의중요성 보험자직영병원 공공성과신뢰성을갖춘표준적인의료서비스제공기관 장기간의운영경험 개원초기부터활동기준원가계산시스템구축 신뢰도높은원가계산자료 대내외적으로다양한활용가능성 일산병원원가자료에대한외부기관의검증필요성 적정성평가 신뢰도제고 활용도제고 문제점개선 8

9 연구의기대효과 일산병원원가계산결과에대한신뢰도향상 신뢰도높은원가자료에기반한활용도향상 일산병원원가자료의객관적검증 행위별원가 - 수가대응관계에대한지속적모니터링 대외적활용도를고려한원가계산방법에의피드백 9

10 연구목표 연구목표 (1차) 원가시스템의대내외적인활용을위한신뢰도향상일산병원에서구축하여운영중인원가계산시스템에대하여원가산출과정및결과측면에의적정성을검증함으로써, 대내외적인활용을위한신뢰도를향상시킴 (2차) 상대가치점수의합리적인산정및조정방안신뢰성을갖춘원가자료를기반으로수가와원가의대응관계를밝힘으로써, 원가에기반한상대가치점수및환산지수의합리적인산정및조정방안을제안함 (3 차 ) 원가계산결과의정확성향상을위한방법론제시 건강보험수가정책및정책연구에활용에있어양질의연구결과를도출하기 위하여, 보다정확한원가계산결과를산출할수있는방법론을제안함 10

11 연구의개요 연구흐름도 연구방법

12 연구흐름도 1 차연구 2 차연구 3 차연구 일산병원의원가 - 수가대응수준 [ 극대 / 극소시행진료과및행위 ] 정확성향상을위한방법론제시 원가계산결과의적정성검증 다차원적원가 - 수가대응수준파악 ( 의료기관종별, 진료과목별, 진료영역별 ) 문제점파악및개선 개선방안제시 상대가치점수산정에의활용방안 산출된원가정보의활용방안 12

13 연구방법 시행진료과및행위의극대 / 극소값원인추정 시행진료과별원가계산 기존 13 년데이터를이용하여산출 총 147 개시행진료과, 1 만개행위 재계산 극단치선정 시행진료과기준 : 극대값 10 개, 극소값 10 개진료과선정 행위기준 : 극대값 ( 원가보전율 600% 초과 ) 및극소값 (10% 이하 ) 선정 발생원인파악 원가중심점 (cost center) 별원가집계과정검토 원가대상별 ( 시행진료과별 ) 배부과정및행위별배부과정검토 ( 기준및금액의적정성 ) 13 이상여부판단및개선방안제시 각시행진료과및행위별기초자료를면밀히검토 진료과또는행위특성상발생한비용인지오류인지판단 이상치로판단되는경우, 수용가능한개선방안제시

14 시행진료과별접근 일산병원행위별원가계산방법및문제점 원가계산에대한시행진료과별접근방식 시행진료과별자원배분금액에대한검증 결과및극단값발생원인 결과및제언 자원기준원가정보제공필요성 적정한시행진료과수유지 시계열자료의분석필요성

15 현상황및문제점 행위별원가계산방법 시행진료과별원가집계이후, 집계된원가를해당시행진료과에서수행하는행위별로배분하는 2-step 형태 수익 - 비용의매칭, 경영의사결정에필요한각종자료의제공등장점 15

$\200 50% A 부서아무개의사 ) 외래진료 ( 의사 ) 200 50% + 800 40% = 420$ $40% A 진료과 420 40%=168 50% 60% A 부서 ) 의료소모품비 \800 40% 60% A$

16 현상황및문제점 문제점 행위별원가계산과정이고도화되어있어, 직관적으로계산과정의정확성및타당성을판단하기어려움 최종적으로배부된원가가어떤자원에서온것인지, 어떤기준으로배분된것인지일목요연하게관찰할수없음 시스템상각기다른화면에서조회할수있음 RTA ACO 자원 행위 시행진료과 Driver A 부서 ) 기본연봉 \200 50% A 부서아무개의사 ) 외래진료 ( 의사 ) % % = % A 진료과 %=168 50% 60% A 부서 ) 의료소모품비 \800 40% 60% A 부서 ) 처치 / 진료보조 % % = % B 진료과 % %=772 16

$ACO 과정을결합하여연결하는작업을거침 자원 행위 시행진료과 A 부서 ) 기본연봉 \200 50% 50% A 부서아무개의사 ) 외래진료 ( 의사 )$ $200 50% + 800 40% = 420 40% 60% A 진료과 420 40%=168 A 부서 ) 의료소모품비 \800 40% 60% A 부서 )$ ) 기본연봉 : 200 50% 40% = 40 - A 부서 ) 의료소모품비 : 800 40% 40% = 128 B 진료과배분자원 - A 부서 )

) 기본연봉 : 200 50% 40% = 40 - A 부서 ) 의료소모품비 : 800 40% 40% = 128 B 진료과배분자원 - A 부서 )

17 시행진료과별접근방법 시행진료과별자원배부금액에대한검증 시행진료과를선택하면배부된자원의계정과목과비용이얼마인지를직관적으로확인할수있도록 RTA, ATA, ACO 과정을결합하여연결하는작업을거침 자원 행위 시행진료과 A 부서 ) 기본연봉 \200 50% 50% A 부서아무개의사 ) 외래진료 ( 의사 ) % % = % 60% A 진료과 %=168 A 부서 ) 의료소모품비 \800 40% 60% A 부서 ) 처치 / 진료보조 % % = % B 진료과 % %=772 A 진료과배분자원 - A 부서 ) 기본연봉 : % 40% = 40 - A 부서 ) 의료소모품비 : % 40% = 128 B 진료과배분자원 - A 부서 ) 기본연봉 : % 60% % 100%= A 부서 ) 의료소모품비 : % 60% % 100% =

시행진료과별접근방법 시행진료과별자원배부금액에대한검증 시행진료과별배부된자원의원가중해당시행진료과의총비용대비차지하는비중이큰자원위주로접근 비용이큰순으로나열한후누적비용이총비용의 70% 가되는수준까지를타겟으로하여, 해당자원배분의적절성검증 예시 ) 핵의학과의경우 활동 ( 부서 ) 활동 자원 ( 부서 ) 자원 비율 외래 _ 핵의학과 처치 / 진료보조 ( 간호직 ) 외래

18 시행진료과별접근방법 시행진료과별자원배부금액에대한검증 시행진료과별배부된자원의원가중해당시행진료과의총비용대비차지하는비중이큰자원위주로접근 비용이큰순으로나열한후누적비용이총비용의 70% 가되는수준까지를타겟으로하여, 해당자원배분의적절성검증 예시 ) 핵의학과의경우 활동 ( 부서 ) 활동 자원 ( 부서 ) 자원 비율 외래 _ 핵의학과 처치 / 진료보조 ( 간호직 ) 외래 _ 핵의학과 의료기기수선비 25.3% 외래 _ 핵의학과 처치 / 진료보조 ( 기타직 ) 외래 _ 핵의학과 의료기기수선비 22.8% 외래 _ 핵의학과 처치 / 진료보조 ( 간호직 ) 외래 _ 핵의학과 의료소모품비 5.2% 핵의학과 )A교수 외래진료 ( 의사 ) 핵의학과 )A교수 기본연봉 4.7% 외래 _ 핵의학과 처치 / 진료보조 ( 기타직 ) 외래 _ 핵의학과 의료소모품비 4.6% 핵의학과 )A 교수외래진료 ( 의사 ) 외래 _ 핵의학과의료소모품비 3.0% 의료기기수선비가핵의학과에배분된총비용대비약 48% 를차지하였으나, 해당비용은 PET-CT 또는감마선촬영기에해당하는비용이므로핵의학과가아닌해당시행진료과에배부되어야함 외래 _ 핵의학과처치 / 진료보조 ( 간호직 ) 외래 _ 핵의학과건물감가상각비 2.4% 외래 _ 핵의학과처치 / 진료보조 ( 기타직 ) 외래 _ 핵의학과건물감가상각비 2.1% 18

시행진료과별접근방법 시행진료과별자원배부금액에대한검증 시행진료과에배부된인건비, 재료비, 장비비및경비로분류하고해당항목의구성비율을병원전체대비및시행진료과비용대비하여집계 해당부서의특징을이해하는데용이 ( 노동집약적, 자본집약적등 ) 유사한형태의부서간비교를통해어떤부서에비용이과다또는과소계상되었는지확인가능 시행진료과 투시촬영실 원가보전율 인건비 의료기기비 재료비 경비

19 시행진료과별접근방법 시행진료과별자원배부금액에대한검증 시행진료과에배부된인건비, 재료비, 장비비및경비로분류하고해당항목의구성비율을병원전체대비및시행진료과비용대비하여집계 해당부서의특징을이해하는데용이 ( 노동집약적, 자본집약적등 ) 유사한형태의부서간비교를통해어떤부서에비용이과다또는과소계상되었는지확인가능 시행진료과 투시촬영실 원가보전율 인건비 의료기기비 재료비 경비 보건약품진료의료의사행정합계기타합계 / 간호비재료비소모품비 43.0% 9.9% 2.2% 55.1% 3.3% 6.9% 15.0% 10.2% 0.0% 32.2% 9.4% 0.3% 0.1% 0.1% 0.2% 0.1% 1.4% 0.8% 3.7% 0.0% 0.9% 0.1% 포터블 36.3% 9.9% 5.2% 51.4% 25.8% 0.0% 0.1% 0.1% 0.0% 0.2% 22.6% 0.3% 0.2% 0.2% 0.2% 1.1% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.4% 시행과총비용比 병원전체비용比 19

20 결과 일부시행진료과를제외하면전반적인비용집계가적정한수준임 원가보전율이극대또는극소인각 10 개시행진료과를선정 원가배부의정확성을확인하기위하여상위시행진료과도함께분석하였으며총 66개시행진료과를분석함 원가계산과정및결과에있어핵의학과, 약제팀을제외하면원가배분금액이전반적으로적정함 보험자병원의특수성으로인한경우또는시행진료과규모가상당히작은경우등 구분 극소 10 개과 극대 10 개과 시행진료과명 핵의학과 ( 기타 ), 약제팀, 분만실, 투시촬영실, 신생아실, 방사선종양학과 ( 기타 ), 감마선촬영실, 종양혈액내과 ( 기타 ), 소화기내과검사, 통증클리닉 병리과 ( 기타 ), 진단검사의학과 ( 기타 ), 영상의학과 ( 기타 ), MRI 실, 항암주사실, 면역검사실, 초음파실, 방광기능검사, 언어치료실, 쇄석기실 20

21 결과 시행진료과관점에서는원가보전율편차가크지만 시행진료과상위단위기준으로합쳤을때적정원가보전율로수렴 예시 ) 영상의학과 상위시행진료과 순위 시행진료과 원가보전율 영상의학과 161.5% 극소4위 투시촬영실 24.4% 포터블 59.5% 흉부촬영실 59.8% 일반촬영실 77.5% 유방촬영실 91.8% 응급촬영실 108.9% 골밀도촬영실 133.9% CT실 212.3% 극대7위 초음파실 281.6% 극대4위 MRI실 358.5% 극대3위 영상의학과 ( 기타 ) 376.0% 21

22 극단값발생원인 (1) 소규모시행진료과 수익이작은소규모시행진료과에서주로극단값발생 시행진료과수익이 1억이하 ( 병원총수익대비 0.1%) 33개시행진료과중 8개진료과가극단값 (3개극대, 5개극소 ) 병리과 ( 기타 ), 핵의학과 ( 기타 ), 항암주사실, 치매예방센터-재활, 소화기내과검사, 신생아실, 진단검사의학과 ( 기타 ), 투시촬영실 시행진료과수익 2억이하 51개시행진료과기준 12개가극단값 수익시행진료과 ( 극대, 극소 ) 1 천만원이하 유전상담클리닉, 암치료센터 - 이비인후과, 호흡기내과검사, 병리과 ( 기타 ), HEADUP TEST, VIDEO 뇌파검사실, 24 시간혈압검사, 암스트레스클리닉, 알러지검사실, 내시경초음파 1 억원이하핵의학과 ( 기타 ), 음성검사실, 항암주사실, 치매예방센터 - 재활, 소화기내과검사, 신생아실, 운동부하, 방사선종양학과 ( 기타 ), 발달지연클리닉, 적외선체열촬영실, 홀터, 기관지경검사실, 진단검사의학과, 수치료실, 수면검사실, 대장내시경, 기억력검사대뇌, 감염내과, 재활센터, 중앙주사실, 투시촬영실, 천식유발검사실, 복막투석실 22 2 억원이하유방촬영실, 신경초음파검사실, 통증클리닉, 뇌혈류검사실, 골밀도촬영실, 영상의학과 ( 기타 ), 담도내시경, 성형외과, 심전도, 모자동실, 근전도검사실 - 재활, 폐기능검사실, 가정진료사업소, 암치료센터, 류마티스내과, 치매예방센터 - 정신, 분만실

23 극단값발생원인 (1) 소규모시행진료과 수익이작은소규모시행진료과에서주로극단값발생 시행진료과규모가작은경우배부된절대금액은크지않더라도, 작은변동으로인해원가보전율이크게변동할수있음 진료과수익이 1억미만인경우의사직 1인또는보건 / 간호직 2인인건비수준에도미치지못하는수준이며, 따라서업무비율이조금이라도더배분되거나덜배부되는경우극단값이될수있음 병원행정부서에서발생하는비용도진료과수익이작은경우, 크지않은금액임에도큰변동원인이될수있음 예시 신생아실 부서 ( 자원 ) 자원 분율신생아실신장내과 경영정보팀 의료기기감가상각비 9.5% 2.2% 기본연봉 3.9% 0.9% 공구기구비품감가상각비 2.8% 경영정보팀의료기기감가상각비는각부서의 PC 개수를기준으로배분되어신생아실과신장내과에거의비슷하게배분됨 시행과전체비용규모가작은신생아실의경우총비용의 9.5% 를차지함

24 극단값발생원인 (2) 시행진료과고유특성 1) 극대값 영상의학과 ( 기타 ) 외부방사선영상판독료가총수익의 32% 를차지하여원가보전율높음 외부방사선영상판독료는외부에서이미촬영된영상에대해지급하는수가 직접촬영에필요한전문인력인건비나의료기기관련원가가포함되지않음 실제촬영및판독을모두시행하는시행과는 MRI실, CT실, 초음파실등으로분리되어있음 진단검사의학과 ( 기타 ) 임상병리검사종합검증료가총수익의 33% 를차지하여원가보전율높음 임상병리검사종합검증료는검사실정도관리와종합검증및판독보고서작성에지급하는수가로 별도재료비나의료기기관련원가가불필요 재료비와의료기기관련원가가포함된검사행위는타시행진료과 ( 화학검사실, 응급검사실등 ) 에서행해짐 24

25 극단값발생원인 (2) 시행진료과고유특성 쇄석기실 / 방광기능검사실 쇄석기실의경우총원가의 76.5% 가의료기기관련원가이고, 방광기능검사실은인건비 51.1%, 의료기기원가 26.8% 쇄석기실과방광기능검사실에비뇨기과의사의의사행위시간이작아서원가보전율이높은편임 비뇨기과의사인건비 - 쇄석기실 (0.54%), 방광기능검사실 (0.60%) 언어치료실 언어치료및언어평가검사등모두비급여행위로만이루어지며 특성상고액의의료기기나재료가필요치않음 25

26 2) 극소값 분만실 극단값발생원인 (2) 시행진료과고유특성 보험자병원특성상규모유지를위하여실제분만건수대비근무인력이많아서인건비비중이높음 ( 인건비 60.8%) 방사선종양학과 ( 기타 ) 의료기기로인해넓은면적을차지하는특성상건물감가상각비를포 함한경비비중이높은편 ( 경비 34.6% 중건물감가상각비 6.4%) 감마선촬영실 감마선을방출하는동위원소를체내에주입하고전문보건인력이기기를사용하여촬영 인건비, 기기비, 재료비모두높음 반면, 행위수가가낮아서수익이인건비수준에미치지못함 26

극단값발생원인 (3) 원가배부기준보완 핵의학과 ( 기타 ) 원가 구성 시행진료과원가보전율 핵의학과 ( 기타 ) 인건비 보건 / 간 호 의사 행정 합계 의료기기비 약품비 진료재료비 재료비 의료소모품비 5.8% 10.5% 6.2% 3.5% 20.1% 49.6% 0.0% 0.0% 12.9% 12.9% 17.4% 시행과총비용比 0.0% 0.1% 0.1% 0.1% 1.

27 극단값발생원인 (3) 원가배부기준보완 핵의학과 ( 기타 ) 원가 구성 시행진료과원가보전율 핵의학과 ( 기타 ) 인건비 보건 / 간 호 의사 행정 합계 의료기기비 약품비 진료재료비 재료비 의료소모품비 5.8% 10.5% 6.2% 3.5% 20.1% 49.6% 0.0% 0.0% 12.9% 12.9% 17.4% 시행과총비용比 0.0% 0.1% 0.1% 0.1% 1.2% 0.0% 0.0% 3.0% 0.2% 0.2% 병원전체비용比 합계 경비 비고 해당진료과에서사용하지않는의료기기비가과다하게포함되어있음 PET-CT 및감마선촬영실로배부하는것으로수정필요 27 자원배부금액 자원 ( 부서 ) 자원 분율 분율 ( 누적 ) 외래 _ 핵의학과 의료기기수선비 25.3% 25.3% 외래 _ 핵의학과 의료기기수선비 22.8% 48.1% 외래 _ 핵의학과 의료소모품비 5.2% 53.3% 핵의학과 ) A의사 기본연봉 4.7% 57.9% 외래 _ 핵의학과 의료소모품비 4.6% 62.5% 외래 _ 핵의학과 의료소모품비 3.0% 65.6% 외래 _ 핵의학과 건물감가상각비 2.4% 67.9% 외래 _ 핵의학과 건물감가상각비 2.1% 70.0%

28 극단값발생원인 (3) 원가배부기준보완 약제팀의원가 구성 시행진료과 인건비 원가 보전율 보건 / 간호 의사 행정 합계 의료기기비 약품비 진료재료비 재료비 의료소모품비 약제팀 16.9% 39.4% 0.1% 5.8% 45.3% 2.3% 34.7% 0.0% 0.8% 36.6% 15.7% 3.3% 0.0% 2.3% 2.3% 1.1% 89.9% 0.1% 3.5% 13.4% 2.6% 합계 경비 비고 시행과총비용比병원전체비용比 약무직및기타근무인원이많으며, 전체병원인건비의 3.3% 소모 근무인원 약무직 간호직 보건직 전공의 / 인턴 사무 / 기타직 총합 27.8 명 병원전체약품비의 89.9% 가약제팀으로배부되고있음 28

29 극단값발생원인 (3) 원가배부기준보완 약투약활동의시행진료과재배분필요 약제팀원가를구성하는활동중 약투약 ( 전체비용대비 11.4%) 은모두약제팀자체비용으로분류하고있음 약투약활동배부금액 부서 ( 활동 ) 활동 분율 부서 ( 자원 ) 자원 분율 약제팀 FTE) 약투약 11.4% 약제팀 기본연봉 1.8% 약제팀 잡급 ( 협력업체 ) 1.3% 약제팀 일반약품비 1.3% 약제팀 주사약품비 1.3% 약제팀 기타약품비 1.1% ( 이하생략 ) 약제팀의 약투약 비용의경우, 각병동의 병실료 와매칭하는것이보다합리적 현재약투약비용은약제팀내모든행위에매칭되고있음 수익이있는곳에비용을배분하는원가회계의원칙에서볼때, 각병동원가로이전필요 29

30 제언 (1) 시스템상자원기준원가제공필요성 원가산출과정이고도화되어있어원가배분결과를일괄적으로 파악하기어렵고, 사용자에게보다익숙하고이해하기용이한 자원기준원가가제공되지않고있음 시스템에비전문가의접근이어려움 시스템전반을이해하고원하는자료를산출하는데에상당시간이소요 산출데이터양이방대하여자료구성및가공이어려움 활동기준원가에집중하다보니최종적으로자원기준원가가얼마인지에소홀 자원이활동으로배부된이후에는자원계정의꼬리표가사라져원가배분의정확성을직관적으로판단하지못하는경우가있음 30 ( 예시 ) 의료기기수선비 자원이 처치 / 진료보조 ( 간호직 ) 활동으로 배분된이후에는의료기기비라는인식이사라져, 실제기기를 사용하지않는핵의학과 ( 기타 ) 에비용이배분되었음

31 제언 (1) 시스템상자원기준원가제공필요성 원가배분과정전반과자원기준의원가정보를제공하는시스템 인터페이스도입필요 자원이활동으로배분되고시행진료과로다시배분되는과정전반을묶어서한눈에확인할수있는화면제공 시행진료과에배분된총원가가어떤자원들로이루어져있고행위별 원가배분과정에서어떤활동을거쳐서배분되었는지를중간과정을 확인할수있어야함 시행진료과 7,000 만 활동 부서활동원가 A 부서 ) A 의사검사 / 판독 ( 의사 ) 2,000 만 자원 부서 자원 원가 A부서 ) A의사 인건비 1,300만 : 700만 31 부서활동원가 중앙검사실예약 / 접수 / 안내 5,000 만 부서 자원 원가 중앙검사실 위생재료비 1,000만 중앙검사실 급여 ( 협력업체 ) 600만 중앙검사실 건물감가상각비 500만 경영정보팀 의료기기감가상각비 400만 : 2,500만

32 제언 (2) 적정시행진료과수유지 적정시행진료과개수의중요성 시행진료과개수가너무많거나적으면문제가발생 원칙적으로시행진료과는처방과, 공간배분, 장비사용여부, 주요행위유형등에따라분리할필요 각시행진료과의고유한원가구조반영가능 하지만, 진료과가과도하게세분화되는경우원가배분에오류가발생할가능성높아짐 32

33 제언 (2) 적정시행진료과수유지 현재일산병원은시행진료과가상당히세분화되어있음 13 년기준시행진료과수 : 총 147 개 행위유형 ( 검사, 치료, 진료등 ), 장비여부등목적및공간에따라분리 예를들어재활의학과는 12 개의시행진료과로구분되며, 소화기내과는 7 개시행진료과로구분 재활의학과 구분시행진료과개수 외래 재활의학과 ( 기타 ), 치매예방센터 2 치료실 전기온열치료실, 소아작업치료실, 운동치료실, 작업치료실, 소아운동치료실, 수치료실, 재활센터, 언어치료실 8 검사실 근전도검사실-재활 1 촬영실적외선체열촬영실 1 소화기내과 합계 구분시행진료과개수 외래 소화기내과 ( 기타 ) 1 검사실 소화기내과검사, 내시경초음파, 대장내시경, 하부내시경, 상부내시경, 담도내시경 6 합계 7

34 제언 (2) 적정시행진료과수유지 시행진료과간인력배분및공간배분에있어모호한경우가있으며, 이는시행진료과별정확한비용집계에있어한계로작용함 상당수시행진료과가진료공간이서로맞닿아있어실제업무에있어서는인력간이동이발생 바쁜진료과의잔업을돕는경우, 업무로테이션하는경우등 병원의신축, 공간통폐합등으로시행진료과구분을변경하여야할경우가있음 소화기내과는상부내시경실, 하부내시경실이별도의공간을사용했으나현재는같은공간으로통합됨 일산병원증축에따른진료과재배치시기에맞추어시행진료과를조정할필요 34

35 제언 (2) 적정시행진료과수유지 진료과를주요행위 ( 검사 / 처치 / 외래진료등 ) 에따라분류하므로, 현행행위별수가체계의문제가시행진료과간원가보전율격차에 그대로반영됨 시행진료과의주요행위가어떤유형인지에따라원가보전율이극단치가될수있음 현재수가체계하에영상및검사행위의원가보전율이높고진료 / 처치는 원가보전율이낮음 시행진료과가검사실인경우, 다소많은원가가배분되더라도원가보전율 에미치는영향이상대적으로작음 하지만시행진료과내주요행위가기본진료인경우수익이작으므로 원가보전율이극단값을갖는경향이있음 간호 / 보건인력의업무비율및행정비용의작은변화가시행진료과 원가보전율에큰변화를초래할수있음 예 ) 방사선종양학과 ( 기타 ), 종양혈액내과 ( 기타 ) 등 35

36 제언 (2) 적정시행진료과수유지 소규모시행진료과는주요행위유형이비슷한시행진료과들과 통합하는것이바람직 총원가 1 억원미만시행진료과의경우원가배부과정에왜곡이발생할가능성이높음 선행논문등을통해확인할수있는일반적인근거는존재하지않았음 다만, 분석과정에서총원가 1 억원미만의시행진료과에서주로원가보 전율극단치가발생한바, 시행진료과규모가너무작을경우원가배부 과정에서왜곡이발생하여원가보전율산출의정확성에문제가될수 있음 검사, 입원등행위유형이유사한시행진료과간에통합하여운영 할필요 소화기내과내내시경실간에통합 신생아실은신생아집중치료실과통합 재활의학과내치료실간에통합등 36

37 제언 (3) 시계열자료를통한검증필요성 다차년도의시계열자료를통해민감도분석필요 1 년기간의단면적인자료를분석하는경우특정년도에발생한특별한원가변동으로인해원가보전율왜곡이발생가능함 의료기기등을교체하는시기여서비용이많이들거나수가가급여로전환되는등수익에변경이있는시기인경우를분석한다면특정년도에발생한변동으로인해원가보전율이결정될수있음 다차년도자료분석의필요성 다차년도자료의비교를통해경향을파악하고이상치가발생할경우 검증작업대상을선정할수있음 37

38 행위별접근 원가계산에대한행위별접근 현상황및문제점 극대값 : 시행진료과내유사행위와의비교 극소값 : 시행진료과원가보전율수정 결과및제언 기초자료작성시휴먼에러최소화필요 사용목적에따라시행진료과별도운영

39 현상황및문제점 행위별원가보전율산출결과에극대 / 극소값이발생 600% 를초과하거나 10% 미만의행위별원가보전율有 행위별원가보전율산출결과전반의신뢰성을저하시키는문제 39

40 극대값 : 시행과내유사행위와의비교를통해원인파악 극대값이발생한행위에대하여동일시행진료과내에유사행위와 원가배분과정을비교함 타행위보다원가를적게배분받은원인이무엇인지확인함 [ 예시 ] - 자가 / 인조혈관을이용한동정맥루조성술 부서활동드라이버 신장내과검사 / 판독 ( 의사 ) 수가시간 ( 의사 )- 신장내과 - 검사 / 판독 ( 의사 ) 인조혈관을이용한동정맥루조성술 [ 자 201 라 ] 행위명자가혈관을이용한동정맥루조성술 [ 자201다 ] 혈액투석 (1 회당 ) [ 자 702] 1,000,000 - 당검사 ( 반정량 ) 부서활동드라이버 수가시간 ( 의사외 )-간호 000병동재원간호서비스 ( 간호직 ) 직 원가배분되지않음행위명당검사 ( 반정량 ) Pulse Oximetry [ 나724] 2,000,000 원가배분되지않음 40

41 극대값원인 : 드라이버미입력 주로인력시간, 장비시간등시행과가직접값을입력하는형태 인경우에드라이버미입력으로인한원가보전율문제가발생 주로문제가발생한드라이버종류 구분 인력시간 장비시간 수가시간 ( 의사 )- 검사 / 판독 ( 의사 ) 수가시간 ( 의사 )- 병동회진 ( 의사 ) 수가시간 ( 의사외 )- 간호직수가시간 ( 의사외 )- 보건직 수가시간 ( 장비 )- 각시행진료과의장비 드라이버 드라이버입력을놓치거나특정행위에편향된값을입력하여극대값발생 드라이버는대부분 1 년주기로부서별업데이트 특히연중에도입된신규수가인경우극단값문제발생가능성높음 2013 년 1 월이후신규도입된수가 16 건을확인한결과 14 건에서드라이버미입력으로인한원가보전율왜곡이발생 41

42 극대값제외시행위별원가보전율분포 앞에서언급한극대값제외할경우그래프의오른쪽꼬리가대부 분제거됨 42

43 극소값원인 : (1) 시행진료과원가보전율의영향 행위별원가보전율극소값은대부분시행진료과원가보전율이현 저히낮은핵의학과와약제팀에서발생 핵의학과 / 약제팀의활동원가를재배분하는시뮬레이션을통해수정 후원가보전율추정치를산출함 핵의학과 ( 기타 ) : 의료기기수선비 감마선촬영실 /PET-CT 실로이동 약제팀 : 약투약행위원가 각병동으로이동 43

44 극소값원인 : (1) 시행진료과원가보전율의영향 재산출결과극소값이상당부분해결되었으나완전히해소되지는못함 핵의학과 ( 기타 ) 약제팀 초진 / 재진진찰료 44

45 극소값원인 : (2) 의사행위시간이큰행위 원가보전율이낮은시행진료과에서시행하는진찰료, 생검등의사행위시간이큰행위에서원가보전율극소값이발생 행위자체의낮은원가보전율이시행진료과의낮은원가보전율로수렴하는과정에서발생하는문제 진찰료및생검 / 천자행위의원가보전율분포 시행진료과의원가보전율이높은경우에는의사행위시간이커도행위별원가보전율이극단값이아님 시행진료과의원가보전율이낮고의사행위시간이큰행위에서극단값발생 외과, 이비인후과, 응급의료센터,, 종양혈액내과등 핵의학과, 신장내과, 심장내과, 흉부외과등 암치료센터, 정신건강의학과, 암스트레스클리닉등 소화기내과, 신장내과호흡기내과, 신경외과등 45

46 제언 (1) 기초자료작성시휴먼에러최소화필요 기초자료를수기로작성하는과정에서발생하는휴먼에러를 최소화할필요 행위 - 원가매칭과정또는배부기준값 ( 의사행위시간, 기기사용량등 ) 을수기로입력하는과정에서주로문제가발생 신규도입행위, 기존비급여행위의급여전환등변동이발생하는행위의수는지속적으로증가추세 원가배분오류건도함께증가할수밖에없는상황 원가담당자의수작업으로문제를해결하는데는한계가있음 매번수작업으로전체행위 - 원가매칭을검증하고병원전체에배부기준값 ( 드라이버값 ) 을입력토록독려하는데에는한계가있음 원가계산시스템상오류를발견하는프로그램필요 신규행위가입력되었을때시행진료과내유사한행위와비교하여행위-원가간자동매칭하거나, 드라이버값이빠진경우팝업창을띄워서확인케하는등프로그램을통한검증이필요함 46 프로그램개발업체의개발필요

47 제언 (2) 사용목적에따른시행진료과별도운영 시행진료과원가보전율이행위별원가계산에크게영향을미침 동일시행진료과내에서이루어진행위별원가보전율은시행진료과평균및중위수주변에분포 빨간선 : 중위수 (median) 상자넓이 : IQR (1~3 사분위 ) : 평균 47

48 제언 (2) 사용목적에따른시행진료과별도운영 시행진료과원가보전율이행위별원가계산에크게영향을미침 동일시행진료과내의행위간원가보전율편차는크지않음 행위별원가보전율이대부분시행진료과원가보전율대비 80~120% 이내에분포 행위별원가보전율간의총분산중에서시행진료과간의차이로인한영향의크기 (ICC) 가 즉, 행위별원가보전율간의차이중에서 90.9% 는시행진료과의차이로서설명할수있음 ICC(Intra-class correlation) Variance 시행진료과 (a) 33,574 잔차 (Residual) (b) 3,360 ICC [a/(a+b)]

49 제언 (2) 사용목적에따른시행진료과별도운영 즉, 시행진료과가세분화되어발생하는원가보전율간의격차가 행위별원가계산에도동일하게영향을미침 따라서사용목적에따라시행진료과를달리운영할필요 경영목적인경우 진료과별특성을파악하고인력배분의적정성등을평가하는경영목적의경우, 현재의세분화된기준이필요 정책목적의경우 결과값의대외적신뢰성이중요한정책목적의자료의경우, 극대 / 극소값문제가발생할수있는소규모시행진료과는타진료과와통합하여별도로산출할필요 ( 예 ) 방사선종양학과 ( 기타 ) 는치료실및치료계획실과통합하여행위별수 가산출, 종양혈액내과 ( 기타 ) 는암진료센터와통합하여산출, 신생아실은 신생아집중치료실과통합하여산출등 49

50 제언 (2) 사용목적에따른시행진료과별도운영 신뢰성있는결과값을산출하기위해선최소 100 건이상의 진료건수필요 美메디케어는위험도상대가치산출시최소 100 건이상의청구건에한하여 specialty mix 를계산 청구건이 100 건미만인경우에는값이왜곡될수있기때문에유사의료행위의값을사용 연구에사용한데이터를이용하여원가보전율이상치를예측할수있는최적의 cut-off 포인트를산출한결과값은 90 건으로메디케어의 100 건과유사 평균 ± 2 표준편차 를 이상치라고하였을때, 90 건미만인행위가이상치일가능성이 가장높았음 50

51 제언 (2) 사용목적에따른시행진료과별도운영 현재더미수가로운영되는행위의원가보전율을모두산출하는 것은시기상조 더미수가를지정하지않고원가보전율을모든행위에대하여산출할경우원가보전율극단치가다수발생 더미수가의원가분석을엄밀히하기위해시간과노력등투입비용에비하여효과가적어비용효과적이지않음 아직은현행대로중요수가위주로원가분석하고, 향후시스템의정밀성이높아졌을때더미수가까지원가분석을확대할필요 51

52 건강보험수가정책및정책연구활용을 위한제언 건강보험수가정책및정책연구에의활용방안 수가결정자료의제공 상대가치불균형진단및해소를위한활용 행위별원가시스템구축을통한의료기관경영효율화 활용성확대를위한제언 원가자료의신뢰성강조 원가분석을위한독립기관으로서의역할부여

53 건강보험수가정책및정책연구에의활용방안 수가결정자료의제공 수가결정과정및병원프로세스의복잡성을감안할때원가계산방법론으로활동기준원가계산방법이적합 의료수가는수요와공급에의해결정되는것이아니라, 관행수가자료와정부의정책에따라결정되어왔음 활동기준원가계산방법에따라기간, 행위, 상병, 진료과목등넓은범위로자료제공가능 일산병원의활동기준원가분석시스템은다양한형태의운영시스템을구축하고있으며, 해당자료를정책기관에제공하여수가결정자료로활용될수있음 가입자와보험자가부담할진료비용의공정성을기하고병원의발전을위한적정이윤을확보하기위한합리적인자료필요 53

54 건강보험수가정책및정책연구에의활용방안 수가결정자료의제공 포괄 ( 신포괄 ) 수가제도의확대 행위별수가의합을기반으로한문제점을개선하고포괄수가의지불적정성을높일수있음 환자분류체계에대한적정성을검토하여불일치영역을줄이고합리적인배분을유도할수있음 비급여수가의급여전환 상대적으로수익이과다하게발생된다고인식되는비급여수가에대한현황파악및자원투입요소에대한분석을가능하게함 예방접종, 건강검진, 간호간병통합서비스등새로운행위비용의산정 54

55 건강보험수가정책및정책연구에의활용방안 상대가치불균형진단및해소를위한활용 진료과목간균형성을유지하는것은상대가치조정에있어중요한과제임 진료과목간자원배분의불균형을파악하는데있어시행진료과별원가보전율의극단값의정보는유용하게활용될수있음 모든진료과목의원가를계산하는것을목표로하며일부납득하기어려운값들에대해서는이해당사자들간의별도의논의절차가필요 1차연구에서제시되었던원가보전율이이상치를나타내는시행진료과를선정하여분석한결과전반적인비용집계는적정한수준임 분만실, 신생아실등은수익에비해원가가많이배부되고있으나, 이는해당시행진료과의필수영역적인성격을감안해야함 수익에비해과다한원가를발생하는경우해당진료과에대한상대가치재논의혹은별도의정책적지원고려 55

56 건강보험수가정책및정책연구에의활용방안 상대가치불균형진단및해소를위한활용 정책및환경의변화에따른진료영역의재설정 진료영역사이의자원배분의불균형을파악하는데있어유용하게활용될수있음 ( 검사, 기본진료등 ) 상병별취합에따른유기적인운영을시도할수있음 임상전문가패널의진료비용근거자료를대체하는방식으로활동기준원가계산결과를사용 임상인력인건비, 치료재료비, 장비비, 간접비용추정에있어행위별원가를직접제시 단, 현재수준에서기준행위대비각행위의원가의비를직접상대가치로사용하기에는무리가있으며시스템의포괄적인확대이후직접산출이가능할것으로기대함 56

57 활용성확대를위한제언 원가자료의신뢰성강조 보험자직영병원으로서보험제도의틀안에서표준적인의료를제공하고있으며, 장기간의운영경험을가지고있음 시행진료과별, 행위별원가계산에있어서도일부극단값을제외하고는전반적으로수용가능한결과를나타냄 요양기관종별, 지역별, 병상규모별, 설립구분별, 추정원가보전율을해석함에있어상급종합병원및종합병원은원가구조가비슷하여비교가가능함 의원급요양기관의경우에는원가구조가상이하여결과를도출해내기어려우나, 대부분의분야에서추정원가보존율이일관성을나타내고있음 추후원가계산자료가공개되고, 원가계산과정에다른이해당사자 들의참여가보장되어야함 57

58 활용성확대를위한제언 원가분석을위한독립기관으로서의역할부여 정확한자료를수집하기위한어느정도의자료수집권한을가진기관이필요함 외국의경우에도대부분독립기관으로운영되며, 자료의객관성과정책적영향을최소로하는부분을강조함 원가시스템구축의료기관의협력을충분히받으면서, 대표기관으로서객관적인자료수집과분석하는역할이필요함 보안성과정확한목적지향성을가지고, 이해당사자로부터의간섭을배제하는것이중요함 수집한원가자료는원가자료제공자의승인없이는절대다른용도로사용하지않음을원칙으로하며, 분석결과에대한사용은수가활용및병원경영지원에만사용하여야함 58

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hwp 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅰ ⅱ 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅲ ⅳ 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅴ ⅵ 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅶ ⅷ 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅸ ⅹ 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅹⅰ ⅹⅱ 산재보험시설의전문화방안 제 1 장서론 1 2 산재보험시설의전문화방안 제 1 장서론 3 4 산재보험시설의전문화방안