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서근 구
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1 정책보고서 상대가치행위수가의환산지수산출모형개발 - SGR 기준에의한환산지수산정 - 최병호신윤정신현웅오동일 한국보건사회연구원

2 목차 요약 9 Ⅰ. 서론 19 Ⅱ. 기존의환산지수산정연구 22 Ⅲ. 미국의환산지수산정방법 미국의의료보장제도와진료비지불방식 미국메디케어상대가치수가제도 미국메디케어환산지수의산정방법 년도환산지수의산정 지속가능진료비증가율 (SGR) 의산정 Medicare Economic Index(MEI) 추정방식 45 Ⅳ. 우리나라의환산지수산정모형 우리나라의환산지수산정의메커니즘 SGR 방식에의한우리나라의환산지수산정모형 52 Ⅴ. 환산지수산정결과 계산의기초자료 계산결과 75

3 Ⅵ. 결론 76 참고문헌 79 부록 : 보건의료소비자물가상승률 83 표목차 표 Ⅱ-1 병원원가기준환산지수연구결과 (2002년도) 27 표 Ⅱ-2 병원경영수지기준환산지수연구결과 (2002년도) 27 표 Ⅱ-3 의원환산지수 : 중위수기준 (2002년도) 27 표 Ⅱ-4 요양기관종별환산지수연구결과 (2003년도) 28 표 Ⅱ-5 건강보험수가의조정과정 : 2000~ 표 Ⅲ-1 미국메디케어의 VPS : 1990년~1996년 37 표 Ⅲ-2 미국메디케어의 VPS(1996년 ) 37 표 Ⅲ-3 미국 VPS 기준에의한환산지수 (1992년~1996년) 38 표 Ⅲ-4 미국메디케어하에서의목표진료비와 SGR 42 표 Ⅲ-5 미국 Medicare 제도하에서 2004년산정된 2002, 2003, 2004년도 SGR 44 표 Ⅲ-6 미국 Medicare 제도하에서의 2004년 SGR 산정방식 45 표 Ⅲ-7 미국 Medicare 제도하에서의 2004년 MEI 추정 46 표 Ⅴ 년과 2003년인구증가율 57 표 Ⅴ 년과 2003년요양기관종별총진료비, 행위료및행위료비중 58 표 Ⅴ-3 요양기관종별원가비중 59 표 Ⅴ-4 인건비상승률지수 61

4 표 Ⅴ- 5 요양기관종별원가항목비용상승률적용지수 63 표 Ⅴ 년대비 2003년상반기항목별소비자 생산자물가상승률 65 표 Ⅴ ~2003년상반기인체의약품과의료기기생산자물가상승률 66 표 Ⅴ- 8 종합전문요양의 2004년 MEI 추정치 67 표 Ⅴ- 9 종합병원의 2004년 MEI 추정치 67 표 Ⅴ-10 병원의 2004년 MEI 추정치 68 표 Ⅴ-11 의원과치과의 2004년 MEI 추정치 68 표 Ⅴ-12 한의원의 2004년 MEI 추정치 69 표 Ⅴ-13 약국의 2004년 MEI 추정치 69 표 Ⅴ-14 Ⅰ안인구구조보정계수산정기초자료 70 표 Ⅴ-15 Ⅱ안인구구조보정계수산정기초자료 ( 외래 ) 71 표 Ⅴ-16 Ⅱ안인구구조보정계수산정기초자료 ( 입원 ) 72 표 Ⅴ-17 Ⅲ안인구구조보정계수산정기초자료 ( 외래 ) 73 표 Ⅴ-18 Ⅲ안인구구조보정계수산정기초자료 ( 입원 ) 74 도목차 도 Ⅰ-1 상대가치행위수가의결정절차 20 도 Ⅱ-1 보험재정중립환산지수 23 도 Ⅱ-2 원가분석환산지수 25 도 Ⅲ-1 미국메디케어상대가치 (RVUs) 의세가지구성요소의비중 34 도 Ⅲ-2 미국메디케어상대가치수가제도의구조 35 도 Ⅲ-3 미국의 SGR기준의진료비목표제수식도 39 도 Ⅲ-4 미국 Medicare 제도하에서의 2004년진료비산정방식 41

5 요약 Ⅰ. 연구배경과목적 연구배경 정부는 2001년 1월부터자원기준상대가치에기초한행위별수가제를도입하여시행하고있음. 상대가치수가제는크게두부분으로구성되어있음. 하나는행위별相對價値點數이고, 다른하나는換算指數 ( 點當單價 ) 로서수가는상대가치점수와환산지수를곱하여산정됨. 2003년도환산지수는 2002년도요양기관의원가분석및경영수지분석을중심으로한미시적인방법으로대규모의연구가이루어졌으나, 매년이러한대규모의연구를수행하는것은비효율적이고현실적인적합성면에서도구체적인원가항목의산정에관한많은논란과갈등등사회적비용이과다하게소요됨. 따라서 2003년이후의환산지수는거시적인지표들을활용하여산정할수있는비용효과적인모형을개발할필요성이있음. 그리고이러한거시적인모형은물가및경제성장, 가입자수의증가와같은비교적객관적이고이해관계자들이쉽게동의할수있는보편적인자료에바탕을둠으로써환산지수산정과정에서다수의지지와협조를이끌어낼수있는모형의제시가필요함. 연구목적 원가및경영수지분석에의해기산출된환산지수가물가상승등거시적인변화를적절하게반영해차년도의환산지수로갱신될수있도록하는메커니즘을개발함

6 매년거시적인변수변화에따라자동적으로환산지수가산정될수있는새로운환산지수모형을개발함. 미국의 SGR( 지속가능한진료비목표증가율 ) 기준에의하여환산지수를산정하는방법을우리나라에적용하는방안을집중연구 환산지수산정모형구축을위해소비자, 정부, 의료계, 보험자등환산지수결정과정에참여하는당사자로부터의견을청취하여, 모형의적합성을확보하고부작용을최소화하도록함. Ⅱ. 기존의환산지수산정연구 의료보험제도가도입된이후보험수가의수준에대한연구는주로표본의료기관에대한원가및경영수지를분석하는방식으로진행되었음. - 이러한수가수준연구에는한국보건사회연구원, 보건의료관리연구원 ( 현재의보건산업진흥원 ), 한국생산성본부, 한국개발연구원등이참여하였음. 2001년도에상대가치행위수가제가도입되면서수사수준은상대가치점수의점당단가즉환산지수를산정하는방식으로전환하면서, 첫해에는연세대학교 (1997, 1999) 의연구를토대로 55.4원으로책정하였음. - 그러나 1997년에개발된환산지수는그동안의약분업등의의료환경의변화로인한의료이용형태의변화를반영하지못하고있어적용하는데한계가있었음. 이러한한계때문에 2002년도환산지수산정을위한연구는서울대학교경영연구소에서수행하였으며, 이연구역시표본의료기관을대상으로원가및경영수지를분석하였음. - 본연구결과를기초로 2002년도환산지수는건강보험정책심의위원회에서위원들의투표를통하여 3% 의수가인하를결정 ( 환산지수 53.8원 ) 하였음. 2003년도환산지수산정을위하여서울대학교경영연구소, 연세대학교예방의학교실, 연세대학교예방치과학교실, 한국보건산업진흥원, 한국보건사회연구원이컨소시엄을 - 2 -

7 구성하여연구용역을수행하였으며, 그연구결과를바탕으로 2003년도환산지수는건강보험정책심의위원회에서 3% 를인상한 55.4원으로의결하였음. 이러한원가및경영수지분석에의한환산지수의산정은많은비용이소요되면서도여러가지한계점을안고있음. - 첫째, 연구비용때문에많은표본을선정하기어려워제한된표본을선정함으로써의료기관의대표성에대해논란이발생함. - 둘째, 의료기관들이제공하는자료에의존할수밖에없어자료의객관성을담보할수없으며, 의료공급자들이전략적으로유리하게자료를제공할가능성이있음. - 셋째, 원가보전환산지수와경영수지보전환산지수두가지를제시함으로써어느환산지수를채택하는것이적절한지판단이어려움. - 넷째, 표본기관에대한분석으로환산지수를산정하므로의료기관수가증가함에따라의료비총액이늘어나는것에대해통제할수없음. 이에따라환산지수를보다간편한거시적인모형으로산정하면서총진료비규모도통제할수있은새로운시스템의개발이필요하였음. - 미국의메디케어에서채택하고있는환산지수산정방식에대해연세대학교 (1997) 에서연구를시작하였고, 한국보건사회연구원 (2001) 이상대가치연구과정에서미국식 SGR 시스템을채택할것을권고하였음. - 이어서울대학교 (2002) 에서미국식 SGR 시스템을우리나라에적용타당성을검토하는연구를수행한바있음. 본연구에서는자료의제약하에여러가지다양한시나리오하에서환산지수의산정결과를제시하였으나실제로적용하기에는한계를보였음. Ⅲ. 미국의환산지수산정방법 미국의 Medicare 수가는기존에 MEI (Medicare Economic Index) 에근거하여환산지수를 - 3 -

8 산정하였으나, 1992년 1월부터의료량통제기준 (Volume Performance Standard: VPS) 에의하여수가를산정하였으며, 1998년부터는지속가능성장률 (Sustainable Growth Rate: SGR) 기준에의하여수가를산정하고있음. VPS 기준의환산지수산정방법 CF( 환산지수 ) t = MEI( 의료물가지수 ) t 1+VPS( 진료비목표증가율 ) t 진료비실제증가율 t -2 VPS( 진료비목표증가율 ) t = 물가상승율 t + 대상자증가율 t + 진료량 ( 강도 ) 변화율 t~( t -5) + 법 제도변화에의한지출증가율 t - 4% SGR 기준의 2004년환산지수산정방법 CF( 환산지수 ) 2004 = CF( 환산지수 ) 2003 진료수가조정률 2004 진료수가조정률 2004 = (1 + MEI( 의료물가지수 ) 2004 ) (1 + UAF( 목표진료비와실제진료비간차이보정계수 ) 2004 ) (1 + 기타 2004 ) -UAF 2004 = 목표진료비 실제진료비 2003 실제진료비 목표진료비 실제진료비 실제진료비 2003 SGR 목표진료비 2003 = 목표진료비 2002 SGR 2003 SGR 2004 = (1 + 의료비용변화율 2004 ) (1 + Medicare 수급자수변화율 2004 ) (1 + 1인당실질GDP상승률 2004 ) (1 + 법 제도변화로인한지출변화율 2004 ) 의료비용변화율 2004 = ( 의료서비스비용 ) + ( 검사비용 ) + ( 약품비용 ) (* 2004년의료서비스비용은 2004년 MEI 추정치 0.029를사용함 ) Medicare Economic Index (MEI) 추정방식 MEI는 Laspeyres 유형의가격지수로서의사진료행위에투입되는요소비용이진료비원가에서차지하는비중을그투입요소의해당연도가격증가율에곱하여추정함

9 다음에서표에서제시되는추정방식에따라 2004 년도 MEI 증가율을 2.9% 로추정함. 원가구성항목 가중치 2004년증가율 (%) 가격지표 MEI ( 생산성보정후 ) 2.9 생산성 0.9 총요소생산성 MEI ( 생산성보정전 ) 의사인건비 급여 (wage and salaries) 시간당평균임금 ( 민간비농업부문 ) 급여외수당 (benefits) ECI 급여외수당 ( 전체근로자 ) 영업비 의사외인건비 근로자급여 전문 기술직근로자 ECI 전문 기술직 관리직근로자 ECI 관리직 사무직근로자 ECI 사무직 서비스직근로자 ECI 서비스직 근로자급여외수당 ECI 급여외수당 ( 사무직근로자 ) 관리비 소비자물가 ( 주거비 ) 전문직보험 전문직보험료 의료장비 생산자물가 ( 의료기기 장비 ) 약품비및의료재료비 의료재료비 생산자물가 ( 수술기기 재료 ) 소비자물가 ( 의료장비 재료 ) 약품비 생산자물가 ( 인체의약품비 ) 기타 전체소비자물가 ( 식품비와광열비제외 ) 주 : 1) ECI(Employment Cost Index) 는고용비용지수로서전문기술직, 관리직, 사무직, 서비스직에해당되는 ECI를사용하여근로자급여의가중평균증가율을구함. 2) 생산성증가지표인총요소생산성은과거 10년동안민간비농업부문연평균증가율을사용함. 자료 : Federal Register(2003), "Medicare Program; Revisions to Payment Policies Under the Physician Fee Schedule for Calendar Year 2004; Proposed Rule," U.S. Department of Health and Human Services, Center for Medicare and Medicaid Services

10 Ⅳ. 우리나라의환산지수산정모형 2004년도환산지수는미국의상대가치환산지수산정모형을원용하여우리현실을반영한수정모형을구축 환산지수 2004 = 환산지수 2003 환산지수인상률 2004 환산지수인상률 2004 = 의료물가상승률 (MEI) 2003 목표진료비와실제진료비간차이보정계수 (UAF) MEI 2003 = i 비용항목별비중 i 비용항목별가격인상율 2003, i * 임금인상률은노동생산성상승률을제외함. 그러나노동생산성상승률의불안정성과신뢰성문제때문에실질소득상승률을대리변수로사용 - UAF 2003 = 1 + ( 목표진료비 실제진료비 2003 ) 실제진료비 2003 = 목표진료비 2003 실제진료비 2003 목표진료비 2003 = 목표진료비 2002 SGR 2003 * 여기서, 2002년목표진료비는 2002년실제진료비를사용할것을검토. * 2004년이후의환산지수계산시에는 2003년이후의목표진료비와실제진료비의누적치를이용하는계산방식을적용 - SGR 2003 = MEI 2003 적용인구증가율 인당실질 GDP 증가율 2003 보험적용범위조정계수 2003 인구구조변동계수 2003 보험적용범위조정계수 2003 = 1+ 행위항목조정에따른행위료증감분 2003 전체행위료 행위항목조정에따른행위료증감분 2003 * 2003년도에행위급여범위가확대되지않았고, 행위항목조정은큰변화가없으므로보험적용범위조정계수는 1.0을사용 * 부분적으로행위항목과빈도의변화가있더라도상대가치총점내에서예산중 - 6 -

11 립 (budget neutrality) 원칙에의하여상대가치점수를조정하여야함. 인구구조변동계수 * 인구구조변화, 주로고령화에의한순수한자연적인행위료의증가분을반영하는계수임. 1안 : 연령별인구구조의변화에따른행위료의순수한자연증가분반영 2안 : 1안에기초하되, 입원과외래로구분하여순수한자연증가분반영 3안 : 연령별인구구조대신에연령별의료이용구조의변화에따른행위료의순수한자연증가분을반영 (* 의료이용지표로는외래의경우내원일수, 입원의경우재원일수를적용 ) 계산을위한근거자료의시점문제 2004년도환산지수는해당연도의보건의료물가나경제성장률등을반영하여야정확하지만, 현실적으로는가능하지않으므로 2003년도상반기자료를이용함. 상반기자료를이용함에따른왜곡은차년도 (2005년도) 의환산지수산정시 ~12월자료를이용하여 2004년환산지수를재계산하고, 그결과를기존의환산지수와비교하여차이를보정함. 환산지수 2005 = 환산지수 2005 (2004상반기자료) + [ 환산지수 2003 ( 보정후 ) - 환산지수 2003 ( 보정전 )] V. 환산지수산정결과 의료물가지수 (MEI) 추정치 미국의 Medicare에서의 MEI를계산방식을참조하여진료비를원가구성항목별로세분한뒤각항목에적절한가격상승률을적용하고원가구성비중으로가격상승률을가중평균하여 MEI를추정함

12 요양기관 2003년 MEI 추정치 2003년가중평균 MEI 종합전문요양 종합병원 병원 의원 치과 한의원 약국 주 : 2003년가중평균 MEI는각요양기관별 MEI 추정치를각각의행위료비중으로가중평균한것임. 목표진료비와실제진료비간차이보정계수추정치 (UAF) 2002 년행위료 2003 년행위료 실질증가율 2003 년목표진료비 Ⅰ 안 Ⅱ 안 Ⅲ안 계산결과 행위료실제증가율 MEI 인구구조변동보정계수 SGR UAF 환산지수인상률 UAF 2004 환산지수 Ⅰ안 Ⅱ안 Ⅲ 안 주 : 1) 2003 년환산지수는 ) 대안은인구구조변화보정계수의산정방법의차이에따름. 1 안 : 연령별인구구조의변화에따른행위료의순수한자연증가분반영 2 안 : 1 안에기초하되, 입원과외래로구분하여순수한자연증가분반영 3 안 : 연령별인구구조대신에연령별의료이용구조의변화에따른행위료의순수한자연증가분을반영 (* 의료이용지표로는외래의경우내원일수, 입원의경우재원일수를적용 ) - 8 -

13 Ⅵ. 결론 건강보험수가수준을산정하는방법으로써그동안주로요양기관의원가분석이나경영수지분석에의존하여왔는데, 이러한기존의방법이안고있는문제점에대한비판으로부터본연구는시작되었음. 본연구는이러한기존의환산지수산정방법의한계를극복하는새로운방법을제시하였음. - 즉, 환산지수의산정을미국메디케어의행위별수가제하에서운영하고있는 SGR 방식을채택하였고, 이를우리나라의현실에맞게수정보완한모형을구축하였음. SGR방식에의한계산결과, 2004년도의환산지수는 2003년환산지수 55.4원보다 2.66~ 2.93% 인상된 56.8~57.02원으로나타났음. 본연구결과는 2004년환산지수를건강보험공단과의료계간에계약하는데에참고자료로활용될수있을것이며, 나아가양자간계약체결에실패할경우건강보험정책심의위원회에서의논의의기초자료로활용될것으로기대함. - SGR 방식에의한환산지수의산정은통계청이나한국은행, 노동부등정부가발표하는공식적이고객관적인지표들을이용하여계산되었기때문에누가계산하더라도필자들이계산한결과와동일한수치를얻을수있기때문에수가계약과정에서자료의객관성과신뢰성문제로인한불필요한논란과갈등을최소화할수있음. - 그리고본모형은환산지수갱신의자동조정메커니즘과목표진료비를설정함에따라보험진료비 ( 및보험급여비 ) 규모의예측가능성이향상됨으로써보험료및국고재원의조달목표액을결정하는데에용이할것임. 본모형으로환산지수를산정할때한계점은다음과같음. - 환산지수의산정모형에어떤요소들이투입되는것이적절하며, 어떻게계산하는것이합리적인방법인지에대해이해당사자간구체적인합의가필요할것임. - 그리고모든진료부문에공통으로적용되는단일환산지수를제시하였기때문에진 - 9 -

14 료부문별진료량의증감의차이를반영하지못한다는점임. - 또한 SGR에의한환산지수의통제는비급여진료부문의팽창을우려하기도함. - 마지막으로환산지수의통제로의료기관의수입이압박을받게되면진료량을증대시켜수입을늘리려할것이고, 많은공급자들이이러한행태를답습하게된다면전체진료량이증대하게되어다시환산지수가인하되어야하는악순환이되풀이될가능성이있음. 결론적으로 SGR 방식에따른환산지수의산정시스템이정착되기위해서는지속가능한적절한진료비목표치하에서비급여의료행위에대한투명성과유효성을확보하고, 진료부문별진료량의증감에대한모니터링, 청구된진료비에대한적정성평가시스템이함께작동되어야할것임

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hwp 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅰ ⅱ 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅲ ⅳ 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅴ ⅵ 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅶ ⅷ 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅸ ⅹ 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅹⅰ ⅹⅱ 산재보험시설의전문화방안 제 1 장서론 1 2 산재보험시설의전문화방안 제 1 장서론 3 4 산재보험시설의전문화방안