Transcription

1 Korea Medical Dispute Mediation Arbitration Agency 조정 2012 / 2013 재 의료분쟁 사례집

2

3 조정 2012 / 2013 의료분쟁재사례집

4 CONTENTS 2012 / 2013 의료분쟁 조정재사례집 발간사 _ 한국의료분쟁조정중재원장추호경 06 머리말 _ 의료분쟁조정위원회위원장구욱서 08 의료분쟁조정 중재제도개요 11 조정 중재사례 23 내과계 외과 외과계 사례 20 이하선절제술후안면마비가발생한사례 115 사례 21 담도튜브제거후담도파열에따른복막염및패혈증이발생한사례 118 사례 22 충수돌기절제술후범복막성농양이발생한사례 123 사례 23 생체신장이식술을받았으나수술후경과가좋지않아다시혈액투석을받게된사례 128 사례 24 갑상선암에대한수술을하는과정에서암전부에대한절제가이루어지지않아추가수술을받은사례 132 사례 25 회장루복원술후문합부누출이발생한사례 136 사례 26 대장전절제술과정에서회장낭-항문문합술이실패하여영구적회장루술로변경하여수술받게된사례 140 사례 27 대퇴동맥확장술후의식불명에빠져사망한사례 144 내과신경과, 정신건강의학과소아청소년과가정의학과약제과 사례 01 근육이완제주사후호흡곤란등으로사망한사례 29 사례 02 간낭종염증제거시술후배액관제거시내출혈이발생하여사망한사례 34 사례 03 관상동맥조영술후심혈관박리로인한심근경색으로사망한사례 38 사례 04 항암치료도중심정지가발생하여응급관상동맥술시행한후저산소성뇌손상이발생한사례 42 사례 05 결핵성흉막염을감기로오진한사례 49 사례 06 전극도자절제술후심낭압전이발생하여심낭천자를시행한사례 53 사례 07 간조직검사후복강내출혈에기인하여다장기부전으로사망한사례 58 사례 08 CT 촬영을위한조영제투여후급성신부전이발생하여사망한사례 63 사례 09 허리골절후통증으로입원후호흡곤란등으로사망한사례 69 사례 10 내시경적역행성담췌관조영술실시후급성췌장염이발생하여사망한사례 74 사례 11 위암을위염으로오진한사례 79 사례 12 추가약처방받고 1주일후의식불명에빠진후사망한사례 82 사례 13 장천공을단순장폐색으로오진하여복막염, 패혈증으로발전, 사망하였다고주장한사례 86 사례 14 양하지부종및통증으로내원하여스테로이드정맥주사후사망한사례 90 사례 15 경막외혈액봉합술후경막하혈종이발생한사례 93 사례 16 장염진단및처방후다른병원에서원시신경외배엽악성뇌종양이진단된사례 97 사례 17 진단지연으로충수염이악화된사례 101 사례 18 자가혈및태반주사시술을받은후괴사성근막염등이발생하였다고주장한사례 105 사례 19 잘못된약조제로위식도열상출혈이발생한사례 109 정형외과 신경외과 사례 28 신장이식수술후회복과정에서다발성장기부전으로사망한사례 151 사례 29 위전절제술을받은후저산소성허혈성뇌손상으로식물인간상태에이른사례 157 사례 30 복막염수술후복벽탈장이발생한사례 166 사례 31 무릎관절수술후급성심근경색으로사망한사례 169 사례 32 좌측족관절수술후급성뇌경색이발생한사례 174 사례 33 우측무릎미세천공술등수술후에발생한심부정맥혈전증의진단이늦어진사례 180 사례 34 엑스레이촬영중무리한자세교정으로좌측대퇴부가골절된사례 188 사례 35 비스테로이드성소염진통제를투여받은후급성신부전증이발생한사례 194 사례 36 우측경골상단의폐쇄성골절에대한수술후구획증후군이발생한사례 199 사례 37 의사가불필요한검사만을시행하여정확한진단을못했다고주장한사례 205 사례 38 요천추간유합술이후압박골절이발생한사례 208 사례 39 우측복사뼈골절에대한수술후감염이발생한사례 213 사례 40 척추디스크신경성형술후요통과다리통이악화되었다고주장한사례 218 사례 41 경막손상으로뇌척수액이누출되어감염에대한치료를받는과정에서패혈증쇼크로사망한사례 221 사례 42 뇌동맥류수술후장폐색및패혈증이발생하여다발성장기부전으로사망한사례 227 사례 43 경추수술후호흡곤란증상발생뒤기도폐쇄로사망한사례 231 사례 44 뇌하수체선종제거술후사망 ( 뇌탈출및뇌간압박 ) 한사례 235 사례 45 뇌경색진단하뇌혈관조영술중뇌출혈이발생한사례 239 사례 46 척추관협착증수술후염증악화로재수술을하게된사례 243

5 CONTENTS 2012 / 2013 의료분쟁 조정재 사례집 외과계 피부과 사례 71 아랫입술밑가려움증에대한잘못된진단으로치료가지연된사례 364 신경외과흉부외과성형외과 사례 47 허리디스크수술후마미증후군이발생한사례 250 사례 48 척추수술후증상악화및과다한통풍약투여후부작용이발생한사례 254 사례 49 심장판막교체개흉술후심정지가발생하여사망한사례 261 사례 50 종격동종양제거술후좌측반회후두신경손상으로인한발성장애가발생한사례 264 사례 51 암의전이가의심되지않는늑골을부분절제한사례 268 사례 52 눈밑지방제거술시술후에하안검이함몰된사례 273 사례 53 사각턱축소술등의성형수술후턱관절장애등이발생하였다고주장한사례 278 사례 54 안면부지방이식술후한쪽눈의실명및뇌졸중이발생한사례 282 비뇨의학과영상의학과재활의학과응급의학과 사례 72 전립선수술중과다출혈, 개복지혈중장천공으로인한복막염발생등으로사망한사례 370 사례 73 전립선치료로실시한항문마사지후치질이발생한사례 376 사례 74 검진중위장조영촬영기기추락으로갈비뼈등의상해가발생한사례 380 사례 75 요양병원입원후고관절골절이발생한사례 384 사례 76 둔부근육주사후주사부위가괴사한사례 389 사례 77 뇌경색으로쓰러져폐렴치료까지마친후입원한요양병원에서구토와함께다시폐렴과뇌경색으로사망한사례 394 사례 78 가슴통증으로야간응급실을찾아갔으나급한상황이아니라며별다른치료를해주지않아심근경색으로사망한사례 399 사례 79 중심정맥관삽입중폐및혈관손상으로과다출혈후사망한사례 404 마취통증의학과 사례 55 척추마취후어지러움증및기뇌증이발생한사례 286 사례 56 전신마취후심정지가발생한사례 290 치과계 산부인과 치과 사례 80 치아브리지시술이후저작기능장애가발생한사례 411 사례 81 원치않는치아발치라고주장한사례 416 산부인과 사례 57 자궁아전절제술후탈장으로장절제술을받은사례 297 사례 58 산전초음파검사시정상이라던아기가손가락기형으로출산된사례 303 사례 59 자궁경부암검사를하였으나판독오류로인하여자궁경부암이환을발견하지못한사례 307 사례 60 소파수술시행후자궁파열및 S자결장천공이발생한사례 313 사례 82 원치않는치아발치라고주장한사례 420 사례 83 환자동의없는치아삭제사례 424 사례 84 임플란트식립후턱관절 잇몸통증및두통이발생한사례 427 사례 85 상악우측제1대구치의과도한삭제를주장한사례 432 사례 61 유산수술시자궁, 소장, 대장천공이발생한사례 319 사례 62 제왕절개수술로출산후산모가폐혈관색전증으로혼수상태에빠진사례 323 한의계 사례 63 자연분만후직장질루가발생한사례 329 사례 64 난소낭종제거수술후직장에천공이발생한사례 333 사례 65 자궁내막증수술과정에서넙다리신경병증이발생한사례 336 사례 66 난소종양진단하복강경수술후난청이발생한사례 341 한의과 사례 86 한약복용후피부질환이발생한사례 439 사례 87 자침후기흉이발생한사례 443 사례 88 하체부종의원인을신장의이상으로진단하여한방치료를하였으나치유되지않은사례 446 사례 89 수술없이 4주내에다리통증의완치를장담하여치료를받았으나호전되지않아응급수술을하게된사례 450 기타의과계 사례 90 좌하지통증침치료후고름발생으로인한환부색소침착이발생한사례 454 안과 사례 67 백내장수술후안인내염이발생한사례 347 이비인후과 사례 68 망막박리를결막출혈로진단한결과치료지연으로인하여시력을상실한사례 352 사례 69 이하선부분절제술후침샘류가발생한사례 355 사례 70 치아를돌 ( 결석 ) 로오진하여불필요한수술을받은사례 361 한국의료분쟁조정중재원조직현황및기타업무소개 461

6 발간사 의료분쟁의합리적해결에좋은길잡이가되기를기대합니다. 의료사고로인한피해를신속 공정하게구제하고의료인에게안정적인진료환경을조성해줄목적으로태어난한국의료분쟁조정중재원이이제만두살이되었습니다. 처음출범할때는많은걱정이있었습니다만, 임 직원들이헌신적으로노력하고보건복지부등유관기관이잘보살펴준덕분에빠른시일내에조직의틀이잡히고업무도제대로돌아가게되었습니다. 우리원조직의특성은바로감정과조정이하나의기관에서이루어진다는것이고, 그것은세계어느나라에도유례가없다고합니다. 그뿐만아니라감정과조정에는법조인 의료인 소비자대표 대학교수등이참여하여어느쪽에도치우치지않는설득력있는결론을도출해내는제도적장치가갖춰져있습니다. 그래서그런지 2013년에는조정성립률이 90% 를뛰어넘는예상밖의큰성과를올렸습니다. 사라지기도한다고합니다. 감정결과의료인의과실이인정되지않는다고했는데도굳이환자의유족에게예를표하고싶다면서상당한금액을내놓은피신청인 ( 내과의원원장 ) 이라든지, 성형수술이잘못되어모든자료를종합하면신청액수보다훨씬큰액수를받을수있음에도그냥의사로부터 상징적인금액 만받고끝내겠다고한환자가바로그러한예입니다. 이번에그동안우리원에서다룬많은사건들중에서선례적가치가있는사례들을모아한권의책으로엮어내기로하였습니다. 이중에는합의나조정이잘된사건들이많이있지만많은공을들였음에도결국조정이성립되지못한아쉬움이남는사례들도일부수록하였습니다. 또조정액수가아주미미한사건이있는가하면억대의고액사건도있고, 아직법원이나다른기관에서다룬바없는선도적사례도다수포함되어있습니다. 한사건한사건우리원조정위원들과심사관들의정성과노력이담겨있는소중한사례들입니다. 의료분쟁사건은그과실유무와인과관계인정여부를확정하는것부터고도의전문적지식이필요할뿐만아니라손해배상액의산정도복잡하고환자측과의료인측사이에불신의골이깊이파여있기때문에다른사건에비하여양당사자의의견을접근시키는것이매우어려운실정입니다. 그럼에도위와같이좋은결과가나온것은종래의감정과는다른정확한감정을토대로조정위원여러분들이바르고따뜻한마음가짐으로한사건한사건심혈을기울여양당사자가서로믿을수있도록잘이끌었기때문이라고봅니다. 조정위원들은그업무를수행하면서많은어려움을겪고있습니다만때때로만나는 착한당사자 들때문에쌓였던피로감이싹 아무쪼록이번에처음발간되는조정 중재사례집이의료분쟁을합리적으로해결하고자하는법조인 의료인 ADR 담당자와환자단체 소비자단체관계자에게좋은길잡이되기를바라며, 이사례집이나오기까지많은조정절차를직접수행하고자료수집 정리에서부터교정 마무리까지수고를아끼지않은조정위원 심사관여러분께깊은감사의말씀을드립니다. 앞으로도우리원임직원들은의료분쟁의합리적해결을위하여배전의노력을기울일것을약속드리며, 계속적인관심과성원을부탁드립니다 년 4 월 한국의료분쟁조정중재원장 6 발간사 7

7 머리말 의료분쟁조정위원회는의료사고로인한분쟁을신속 공정하게해결하기위하여설립된한국의료분쟁조정중재원의전문기구로서의료분쟁의조정 중재업무를수행하고있습니다. 의료분쟁조정위원회는법조인 의료인 소비자대표 대학교수등 5명의분야별전문조정위원으로조정부를구성하여개별조정사건및중재사건에관하여의료사고감정단이작성한감정서를바탕으로분쟁의양당사자, 즉환자측과보건의료인측에해당의료사고에관한의료적, 법리적내용을설명하고분쟁의원만한해결을위한합의를이끌어내기위하여노력하고있습니다. 의료분쟁조정위원회가 2012년, 2013년에처리한 570여건의조정사건 ( 중재사건 1건 ) 대다수가당사자사이의합의에따른조정조서와화해중재판정으로종결되었고, 조정결정으로종결된사건중다수사건도조정결정에대하여당사자쌍방이동의하여조정이성립하였습니다. 그결과, 2012년및 2013년에처리한조정사건의조정성립률은각기 79%, 90% 에이릅니다. 이와같은성과는분야별조정위원들과심사관들의투철하고성실한업무자세의덕분임과동시에의료사고감정단의세심하고전문적인분석및행정지원부서의친절한서비스정신이결합한결과라고생각합니다. 앞으로도보건의료종사자와환자들에대한세심한배려와능률적인일처리로그들사이의다툼과아픔을신속히해결할수있도록배전의노력을기울일것을다짐합니다. 이사례집에는의료분쟁조정위원회가 2012년, 2013년에처리한조정사건, 중재사건중비교적선례적가치가있는사례 90 건을선정하여실었습니다. 진료과목별로는크게내과계, 외과계, 산부인과계, 기타의과계, 치과, 한의과의 6개분야로구분하였고, 종결유형은당사자사이의합의에따른조정조서 57건과화해중재판정 1건, 조정결정 27건, 조정하지아니하는결정 5건으로나누어집니다. 해당사안에관한조정부의의료적, 법리적의견이결정이유에상세히나타나선례로서특히의미를가질수있는조정결정사례에중점을두고선정하였으나, 뒤에기재된통계자료와같이실제사건처리에있어서당사자의합의에따른조정조서로종결된사례가훨씬더많아불가피하게후자의사례가더많이선정되었습니다. 당사자사이의합의로종결된사례에관하여는당사자의합의를최우선으로존중하여야하는조정의근본취지에따라야하는까닭에당사자들이합의에이르기까지조정부가내부적으로검토하여쌍방당사자에게각기판단자료로제공한의료적, 법리적사항에관한의견을사례집에는상세하게나타내지못한점은부득이한바, 이러한사정에관한독자들의이해를구합니다. 또한, 진료행위와환자에게나타난나쁜결과사이에인과관계가인정되지않거나보건의료인측에아무런잘못이없는것으로보이는경우에는양당사자가자발적인합의를하지않는이상조정부가어떤합의방안을제시하는것이사실상불가능하여양당사자에게그러한사정을설명하고조정하지아니하는결정으로종결하였는바, 이러한사례도일단선례로서의미가있다고보아일부포함시켰습니다. 이사례집을비롯하여앞으로계속발간되는사례집이신속 공정한의료분쟁해결의지침서가될수있도록더욱풍부하고선례적가치가있는사례를모으기위하여노력할것을다짐하고, 끝으로이사례집의편집을위하여사례선정과원고정리에힘써주신상임조정위원과심사관여러분의노고를치하합니다. 2014년 4월 의료분쟁조정위원회위원장 8 머리말 9

8 의료분쟁 조정 중재제도 개요 제도개요 통계개요

9 의료분쟁 조정 중재제도 개요 머리말 의료사고피해구제및의료분쟁조정등에관한법률 1) 이시행되고, 이에따라한국의료분쟁조정중재원 2) 이설립되어의료분쟁을해결하기위한조정 중재업무를시작하였다. 의료분쟁조정법에따른의료분쟁해결제도는입법목적 ( 제1조 ) 에선언된대로 의료사고로인한피해를신속 공정하게구제하고보건의료인의안정적인진료환경을조성 하기위한것으로서, 국가가의료분쟁의조정 중재를주된업무로하는전문기구를설립한독특한제도이다. 의료분쟁조정제도의개요 1. 의료분쟁조정제도의특성 조정은대체적분쟁해결절차 (Alternative Dispute Resolution, ADR) 로서소송과다른특성을가지고있다. 소송이법적분쟁에관한당사자의주장, 입증에대하여법원이증거법칙에따른사실인정을바탕으로엄정한법리에따라당해법률관계에대한공권적판단을내리는절차임에비하여, 조정은조정기관이당사자에게 1) 이하 의료분쟁조정법 으로약칭하고, 특별한표시없이인용된조문은위법률의조문을가리킨다. 2) 이하 의료중재원 이라약칭한다. 의료분쟁조정 중재제도개요 13

10 분쟁대상에관련된법률관계를설명하고합리적인선에서서로양보하여분쟁을원만하게해결하도록설득하여당사자사이의자발적인합의를권유하고필요한경우적절한합의안을제시하여분쟁해결을시도하는절차이고, 따라서, 조정절차에서는증거법칙에따른엄밀한사실인정과법률관계에대한엄격한판단을내리는것은적절하지않고, 당사자사이에형평을맞추고구체적타당성이있는원만한분쟁해결이우선되어야한다. 특히의료분쟁에있어서는 1 분쟁대상인의료사고의원인으로지목된의료행위가일반적으로보건의료인측의일방적, 밀폐적지배영역안에서이루어지고 ( 의료행위의밀행성 ), 2 인체의구조및생리, 질병의원인과경과, 치료방법및효과, 부작용등의료에관련된대부분의사항은고도의지식과경험을요하는전문적인영역에속하고 ( 의료행위의전문성 ), 한편으로그내용중아직도밝혀지지않은사항이많아서의료행위의결과를예측하기어려우며 ( 의료대상의불확실성, 예측곤란성 ), 3 따라서, 질병에관한판단과치료방법의선택및실행에관하여는보건의료인측의광범한재량권이허용되고 ( 의료행위의재량성 ), 4 의료사고가발생한경우보건의료인측은당해의료행위에관한구체적이고상세한정보를공개하기를꺼리는경향이있고, 의료사고에관한증거역시보건의료인측의일방적지배영역안에있는점 ( 의료정보의편중성, 비대칭성 ) 등환자측과보건의료인측은의료사고에관한책임규명의능력에있어서현저한우열관계에놓여있다. 따라서, 의료분쟁에관하여는증거의우열에따라일도양단의판단을하게되는소송절차에서는당해사건에구체적타당성있는해결책을마련하기어렵다할것이고, 위와같이입증능력에있어서현저한우열관계에놓여있는환자측과보건의료인측사이에형평을맞추고, 의료행위가이루어진전과정과그환경을종합적으로고려하여당해사건에있어서구체적타당성있는원만한분쟁해결을우선하는조정제도에의하여의료분쟁을해결하는것이의료사고로말미암아빚어지는사회적갈등을한층효율적으로해소하는방안이될수있다할것이다. 더구나, 의료소송은의료사고의원인과의료인측의과실유무를가리기위한의무기록의감정등입증의어려움으로분쟁해결에소요되는기간이장기화되어 3) 당사자들의고통과경제적손실이증가되는단점이뚜렷하기때문에, 신속하고효율적인의료분쟁의해결수단에대한요구가강하게제기되었고, 이에따라입법발의 23년만에 의료분쟁조정법이제정되었다. 2. 의료분쟁조정기구의구성 의료분쟁을조정하거나중재하기위하여의료중재원에의료분쟁조정위원회 4) 를둔다 ( 제19조제1항 ). 조정위원회는위원장및 50명이상 100명이내의조정위원으로구성하고 ( 제20조제1항 ), 분야별, 대상별또는지역별로조정부를구성하여조정업무를수행하는데, 각조정부는법조인 2명 ( 현직판사, 변호사자격보 유자각 1명 ), 보건의료인, 소비자권익위원, 학계위원각 1명등 5명의조정위원으로구성되며 ( 제23조제1항, 제3항 ), 조정부의장은판사 검사또는변호사의자격이있는조정위원중에서위원장이지명한다 ( 제23조제 2항 ). 5) 변호사자격보유자나분쟁해결기관에서근무한경력이있는사람등이심사관으로임명되어조정위원의업무를보좌한다 ( 제23조제7항 ). 또한, 의료분쟁의신속 공정한해결을지원하기위하여의료중재원에의료사고감정단 6) 을두는바 ( 제25조제 1항 ), 조정부가당사자들의합의를이끌어내거나당사자들이받아들일만한조정안을제시하기위하여, 또는중재판정을내리기위하여그선결과제로서의료사고에관한실체적진실의규명이중요하므로, 의무기록을중심으로하는사실조사와그에바탕한감정업무를전문으로수행하는조직으로서감정단을설치한것이다. 감정단은단장및 50명이상 100명이내의감정위원으로구성하고 ( 제25조제2항 ), 조정위원회와마찬가지로분야별, 대상별또는지역별로감정부를구성하여감정업무를수행하는데, 각감정부는보건의료인 2명, 법조인 2명 ( 현직검사, 변호사자격보유자각 1명 ), 소비자권익위원 1명등 5명의감정위원으로구성되며 ( 제26조제7항 ), 감정부의장은보건의료인감정위원중에서단장이지명한다 ( 제26조제8항 ). 7) 의사 약사 간호사등자격보유자나분쟁해결기관에서근무한경력이있는사람등이조사관으로임명되어감정위원의업무를보좌한다 ( 제26조제12항 ). 한편, 의료중재원의사무를처리하고조정위원회와감정단의사무를보조하기위하여사무국을둘수있다 ( 제 14조 ). 3. 의료분쟁조정절차 조정의신청의료분쟁의당사자또는대리인은의료중재원에분쟁의조정을신청할수있는데 ( 제27조제1항 ), 대리인은당사자의법정대리인, 배우자, 직계존비속또는형제자매, 법인의임직원, 변호사등이다 ( 제27조제2항 ). 조정절차의개시조정신청서를송달받은피신청인이조정에응하고자하는의사를의료중재원에통지함으로써조정절차가개시되고, 피신청인이조정신청서를송달받은날부터 14일이내에그의사를통지하지아니한경우원장은조정신청을각하한다 ( 제27조제8항 ). 3) 통계상의료소송은제 1 심판결선고까지평균 26 개월이소요된다. 4) 이하 조정위원회 로약칭한다. 5) 현재전원경력 25 년이상의변호사자격을가진상임조정위원 6 명이 10 개조정부의장으로 ( 일부조정부는겸임으로 ) 지명되어있다. 6) 이하 감정단 으로약칭한다. 7) 현재전원경력 25 년이상의전문의자격보유자인상임감정위원 6 명이 10 개감정부의장으로 ( 일부감정부는겸임으로 ) 지명되어있다. 14 의료분쟁조정 중재제도개요 15

11 감정부의조사감정부는당사자나이해관계인또는참고인으로하여금출석하게하여진술하게하거나조사에필요한자료및물건등의제출을요구할수있고 ( 제28조제1항 ), 의료사고가발생한보건의료기관의보건의료인또는보건의료기관개설자에게사고의원인이된행위당시환자의상태및그행위를선택하게된이유등을서면또는구두로소명하도록요구할수있으며 ( 제28조제2항 ), 감정위원또는조사관은의료사고가발생한보건의료기관에출입하여관련문서또는물건을조사 열람또는복사할수있다 ( 제28조제3항 ). 감정서의작성 송부감정부는조정신청이있은날부터 60일이내에감정서를작성하여조정부에송부하여야하되 ( 제29조제1항 ), 필요한경우그기간을 1회에한하여 30일까지연장할수있는바 ( 제29조 2항 ), 감정서에는사실조사의내용및결과, 과실및인과관계유무, 후유장애의정도등을기재하여야한다 ( 제29조제3항 ), 조정기일의진행조정부는민사조정법제15조를준용하여조정기일을진행하는데 ( 제39조 ), 신청인, 피신청인또는이해관계인으로하여금조정부에출석하여발언할수있게하여야하고 ( 제30조제1항 ), 조정절차는원칙적으로공개하지아니한다 ( 제32조 ). 선례로서의의미를가질수있다. 신청인과피신청인은조정결정서정본을송달받은날부터 15일이내에동의여부를의료중재원에통보하여야하는데, 15일이내에의사표시가없는때에는동의한것으로보고 ( 제36조제2항 ), 당사자쌍방이조정결정에동의하거나동의한것으로보는때에조정이성립하는데 ( 제36조제3항 ), 성립된조정은재판상화해와동일한효력이있다 ( 제36조제2항 ). 민사조정법의준용의료분쟁조정절차에관하여는 민사조정법 이준용된다 ( 제39조 ). 소송과의관계의료분쟁에관한소송은의료분쟁조정법에따른조정절차를거치지아니하고도제기할수있고 ( 제40조 ), 해당분쟁조정사항에대하여법원에소가제기된상태에서조정신청을하거나조정신청이있은후에소가제기된때에는조정신청을각하하므로 ( 제27조제3항제1호, 제27조제7항제3호 ), 의료분쟁의해결방법으로소송절차를선택할수있는당사자의권리는제한없이보장되어있다. 의료분쟁조정절차흐름도 조정절차중합의 조정절차진행중당사자사이에합의가이루어진경우조정부는조정절차를중단하고당사자가합의한내용 신청인의조정신청 의료사고조사 에따라조정조서를작성하여야하는데 ( 제 37 조제 1, 제 2 항 ), 조정조서는재판상화해와동일한효력이있다 ( 제37조제4항 ). 조정은당사자사이의합의에의한분쟁해결을목적으로하므로, 조정부의모든업무는당사자의합의를도출하는것에초점이맞추어져있고, 뒤에실린통계자료에나타난바와같이실제개시된조정사건의종결유형으로는조정기일전후하여이루어진당사자의합의에따른조정조서작성이압도적이다. 조정부는당사자의의사를확인하여 ( 제37조제3항 ) 조정조서에합의내용만기재하고, 그러한합의에이른이유를확인하거나조정조서에기재하지않으므로, 조정조서작성으로종결된사건은조정결정된사건에비하여선례로서의의미가작을수밖에없다. 서류심사및접수피신청인신청서등송달피신청인 ( 참여의사 ) YES 기록 검토면담및사건분류 [ 통상절차 ] 감정부 감정부회의 감정서작성 감정서송부 조정결정 NO 의료적 / 법리적검토 당사자사이에합의가이루어지지않은경우조정부는감정부의감정의견을고려하여조정신청이있은날부터 90일이내에조정결정을하여야하되 ( 제33조제1항, 제3항 ), 필요한경우그기간을 1회에한하여 30일까지연장할수있다 ( 제33조제2항 ). 당사자사이의자율적합의가이루어지지않은경우조정부는부득이당해의료분쟁을해결하기위하여적절 각하 [ 신속절차 ] 조정부 당사자합의 조정기일진행 조정결정 한방안이라고생각하는내용의조정결정을하게되는데, 조정결정에는그러한방안의적절성을뒷받침하는 정도까지는조정부의의료적, 법리적의견을결정이유로표현하므로, 조정결정은유사한의료사고에관하여 조정조서 조정성립 / 불성립 16 의료분쟁조정 중재제도개요 17

12 의료분쟁중재제도의개요 1. 의료분쟁중재제도의특성 중재역시대체적분쟁해결절차로서소송과다른특성을가지고있다. 소송이법적분쟁에관하여법원이사실인정을바탕으로당해법률관계에대한공권적판단을내리는절차임에비하여, 중재는당사자사이의합의에따라사법 ( 私法 ) 상의분쟁을법원의재판이아닌중재인의판정에의하여해결하는절차인바, 중재로해결하자는당사자사이의합의를중재합의라한다. 앞서본바와같이증거의우열에따라일도양단의판단을하게되는소송절차에서는의료분쟁의특성으로인하여당해사건에구체적타당성있는해결책을마련하기어렵다. 따라서, 양당사자가신뢰하는중재인이입증능력에있어서현저한우열관계에놓여있는환자측과보건의료인측사이에형평을맞추고, 의료행위가이루어진전과정과그환경을종합적으로고려하여당해사건에있어서구체적타당성있는해결책을마련할수있는중재절차가의료사고로인한사회적갈등을한층효율적으로해소하는방안이라할것이다. 또한, 중재판정에대하여는극히예외적인사유가있는경우외에는불복이허용되지않고, 8) 의료분쟁조정법에중재사건의처리기간이단기간으로정하여져있으므로, 의료분쟁중재절차는의료분쟁을신속하게해결하는방안이다. 2. 의료분쟁중재기구의구성 중재절차에관하여는조정절차에관한의료분쟁조정법의규정이적용되므로 ( 제43조제4항 ), 의료분쟁조정기구의구성내용은의료분쟁중재절차에도동일하게적용되어조정부가중재법에정한중재판정부의역할을수행한다. 3. 의료분쟁중재절차 중재의신청당사자는분쟁에관하여조정부의종국적결정에따르기로서면으로합의하고중재를신청할수있다 ( 제43조제1항 ). 조정부선택당사자는합의에따라중재를담당할조정부를선택할수있다 ( 제43조제3항 ). 감정부의조사, 감정서의작성 송부중재절차에관하여는조정절차에관한의료분쟁조정법의규정이적용되므로, 감정부의조사, 감정서의작성 송부에관하여는조정절차에관한내용이동일하게적용된다. 중재사건의심리중재사건의심리는중재법에정한절차에따라진행하는바 ( 제43조제4항 ), 일방당사자가조정부에제출하는준비서면, 서류, 그밖의자료는상대방당사자에게고지하고, 당사자들이구술심리를하지아니하기로합의한경우를제외하고는어느한쪽당사자의신청에따라적절한단계에서구술심리를하여야한다 ( 중재법제25조 ). 중재절차중화해중재절차의진행중에당사자들이화해한경우조정부는그절차를종료하고, 당사자들의요구에따라그화해내용을중재판정의형식으로적을수있다 ( 중재법제31조 ). 중재판정조정부는당사자들이중재절차를종료하기로합의하는등예외적사유가있는경우외에는중재판정을하여야한다 ( 중재법제33조 ). 중재판정에는그판정의근거가되는이유를적어야하되, 당사자사이에합의가있거나화해중재판정인경우에는그러하지아니하다 ( 중재법제32조제2항 ). 중재판정은확정판결과동일한효력이있고 ( 제44조 1항 ), 중재판정에대한불복은법원에중재판정취소의소를제기하는방법으로만할수있는바, 법원은극히예외적인사유가있는경우에만중재판정을취소할수있다 ( 제44조 1항, 중재법제36조 ). 중재법의준용중재절차에관하여는조정절차에관한의료분쟁조정법의규정을우선적용하고, 보충적으로 중재법 을준용한다 ( 제43조 4항 ). 소송과의관계중재합의의대상인분쟁에관하여소가제기된경우에피고가본안에관한최초의변론을할때까지중재합의가있다는항변을하였을때에는법원은그소를각하하여야하므로 ( 중재법제9조 ), 의료분쟁의해결방법으로소송절차를선택할수있는당사자의권리는중재합의에따라제한된다. 8) 의료중재원이설립된 이후 까지접수된조정사건은 1,899 건, 중재사건은 2 건인바, 중재판정에대한불복이원칙적으로허용되지않는중재절차의특성때문에앞으로도중재사건은조정사건에비하여적을것으로예상되는데, 이는예컨대, 언론중재위원회처럼조정제도와중재제도를모두운영하는기관에있어서공통된현상이다. 18 의료분쟁조정 중재제도개요 19

13 의료분쟁중재절차흐름도 조정 중재사건통계개요 중재합의 의료사고조사 2012 년 (9 개월 ) 중재신청서류심사및접수 [ 통상절차 ] 감정부 감정부회의감정서작성 조정 중재사건의접수 / 개시등내역 구분 사건수 접수 503 ( 단위 : 건 ) 감정서송부 취하 * 6 중재부선택 / 지정 기록 검토면담및사건분류 의료적 / 법리적검토 조정 각하 ** 년개시 *** 년개시 [ 신속절차 ] 중재부 심리기일진행 중재부합의 중재 1 * 피신청인의참여여부확정전에취하된사건 ** 피신청인의불참여로각하된사건 *** 피신청인의참여로조정절차가개시된사건 ( 이상은 2013년통계의경우도동일함 ) 중재판정 조정 중재사건의처리내역 구분 사건수 ( 단위 : 건 ) 종결 개시 179* 취하 12 각하 0 부조정 ** 7 합의 46*** 113 조정결정 성립 29 불성립 19 이월 66 * 2013년개시된조정사건 (178건) 과중재사건 (1건) 의합계 ** 조정하지아니하는결정 *** 화해중재판정 (1건) 포함 20 의료분쟁조정 중재제도개요 21

14 2013 년 ( 단위 : 건 ) 조정 중재사건의접수 / 개시등내역 구분 사건수 접수 1,398 취하 10 조정 각하 년개시 522 1, 년개시 27 중재 1 조정 중재사례 ( 단위 : 건 ) 조정 중재사건의처리내역 구분 사건수 처리 이월 66 개시 536* 602 내과계외과계 취하 29 산부인과 각하 6 기타의과계 종결 조정결정 부조정 61 합의 270 성립 58 불성립 치과계한의계 이월 142** * 2012년접수되어 2013년개시된사건 (13건), 2013년접수되어같은해개시된사건 (522건) 및중재사건 (1건) 의합계 ** 중재사건 (1건) 포함 22

15 일러두기 2012/2013 의료분쟁조정 중재사례집 년, 2013 년에종결된조정사건과중재사건합계 573 건 ( 그중중재사건은 1 건 ) 중선례로서의가치가높은사례 90 건을선정하였다. 2. 의료사고의원인이된진료행위등의진료과목 ( 여러진료과목에걸치는경우에는그중주된진료과목 ) 을내과계, 외과계, 산부인과, 기타의과계, 치과계, 한의계등크게 6 개계열로나누고, 필요한경우진료과목을다시세분하였다. 3. 사례 90 건중환자측 ( 환자본인또는상속인 ) 이신청한사건은 87 건이고, 보건의료인측 ( 병원개설 운영자 ) 이신청한사건은 3 건 ( 사례 4, 사례 7, 사례 83) 이다. 4. 사례 90 건중 86 건은감정절차를거치는통상절차에따라진행되었고, 4 건 ( 사례 20, 사례 63, 사례 74, 사례 83) 은감정절차를거치지않는신속절차에따라진행되었다. 5. 사례 90 건의처리결과분포는당사자사이의합의성립 58 건 ( 조정조서작성 57 건, 화해중재판정 1 건 ), 조정결정 27 건 ( 조정성립 21 건, 조정불성립 6 건 ), 조정하지아니하는결정 5 건이다. 6. 개인정보와당사자및관련자의명예를보호하기위하여사건번호를기재하지않았고, 당사자또는보건의료기관의성명, 명칭을익명으로처리하였다. 다만, 진료행위등의배경과진행과정을이해함에도움이되도록환자의생년과성별을표시하였다. 7. 보건의료기관의명칭에진료과목이나타나있는경우는그진료과목을함께표기하되 ( 예, 정형외과의원, 한의원 ), 과목이나타나지않은경우는 의원 병원 식으로표기하고, 의료법제 3 조에정한의료기관의구분은밝히지않았다. 8. 외국어표기에관하여도량형단위 (cm, mm,, mg) 와같이공인되거나의학상보편화된표기나통칭약자 ( 예, CT, MRI) 외에는원칙적으로우리말용어나외래어 ( 헤파린 ) 로표기한다음필요하면원어를괄호안에넣는방식 ( heparin ) 으로표기하였다. 9. 당사자사이의합의 ( 조정조서작성, 화해중재판정 ) 로종결된사건에관하여당사자의합의를이끌어내기위한자료로서조정부가조정준비기일또는조정기일에앞서미리검토한손해배상책임의제한정도 ( 책임비율 ) 나위자료액수등구체적인손해배상책임액을산정할수있는수치를외부적으로드러내는것은당사자의자율적합의를기본으로하는조정절차의성격에맞지않으므로그러한수치나추정된손해배상책임액은표시하지않았고, 다만, 손해배상책임의범위를가늠하기위하여필요한산정요소만나열하였다. 10. 처리결과중합의의내용 ( 조정조서의조정조항 ) 이나조정결정주문의내용중다수당사자에게금전을지급하는부분은총액을기재하는것을원칙으로하되, 예외적으로각자에대한지급액을구분한경우도있다. 11. 위조정조항이나조정결정주문중일률적으로기재하는 지연손해금가산 신청인의나머지청구포기 조정비용각자부담 부분은편의상모두생략하였다. 12. 전체사례에걸쳐서형식에관한체계적통일성을꾀하였으나, 각조정부의업무처리가독립적으로이루어진과정에서나타난다양한문안표현은굳이인위적통일을꾀하지않았다.

16 내과계내과 사례 01 근육이완제주사후호흡곤란등으로사망한사례사례 02 간낭종염증제거시술후배액관제거시내출혈이발생하여사망한사례사례 03 관상동맥조영술후심혈관박리로인한심근경색으로사망한사례사례 04 항암치료도중심정지가발생하여응급관상동맥술시행한후저산소성뇌손상이발생한사례사례 05 결핵성흉막염을감기로오진한사례사례 06 전극도자절제술후심낭압전이발생하여심낭천자를시행한사례사례 07 간조직검사후복강내출혈에기인하여다장기부전으로사망한사례사례 08 CT 촬영을위한조영제투여후급성신부전이발생하여사망한사례사례 09 허리골절후통증으로입원후호흡곤란등으로사망한사례사례 10 내시경적역행성담췌관조영술실시후급성췌장염이발생하여사망한사례사례 11 위암을위염으로오진한사례사례 12 추가약처방받고 1주일후의식불명에빠진후사망한사례사례 13 장천공을단순장폐색으로오진하여복막염, 패혈증으로발전, 사망하였다고주장한사례신경과, 정신건강의학과사례 14 양하지부종및통증으로내원하여스테로이드정맥주사후사망한사례사례 15 경막외혈액봉합술후경막하혈종이발생한사례소아청소년과사례 16 장염진단및처방후다른병원에서원시신경외배엽악성뇌종양이진단된사례사례 17 진단지연으로충수염이악화된사례가정의학과사례 18 자가혈및태반주사시술을받은후괴사성근막염등이발생하였다고주장한사례약제과사례 19 잘못된약조제로위식도열상출혈이발생한사례

17 근육이완제주사후호흡곤란등으로사망한사례 내과계 내과 사례 01 사건의개요 가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청외망 (1932년생, 여 ) 은중증대동맥판막협착증, 고지혈증및당뇨등으로다른의료기관에서약물을처방받아복용하여왔고, :00경피신청인병원마취통증의학과에내원하여근막통증증후군으로진단되어근막통증유발점주사를맞았으나, 위주사후우측가슴통증및호흡곤란이나타나경과관찰을위하여당일입원하였다. 이후통증치료를하면서경과관찰하였으나, 같은해 :30경복통을호소하였고, 09:00경복부불편감을호소하였으며, 10:15경서맥발생하여아트로핀투여후전원조치하였다. 망인은 11:30경 병원으로전원되어응급처치를시행받았고, 혈액검사결과혈색소수치 5.8로확인되어비위관삽위과정에서출혈을확인하였는데, 13:50경사망하였다. 나. 분쟁의요지 신청인들은망인의상속인들 ( 자녀 ) 로서, 망인의사망은피신청인병원의료진의의료과오로인한것임을주장하여피신청인병원에지급한치료비와위자료등합계금 5천만원의배상을청구함에대하여, 피신청인은의료과오가없다고주장하였다. 조정 중재사례 - 내과계 29

18 사안의쟁점 다. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 통증유발점주사상과실유무 투약상과실유무 진단과처치상과실및인과관계유무 손해배상책임의유무가 ) 통증유발점주사의과실유무신청인들은통증유발점주사후흉통과호흡곤란이나타나고심장질환약복용도중단되었던점을들어위주사가심근경색등심장질환을유발하였고망인이심장질환약을복용하지못하여결국사망에이른것이라는취지로주장하는바, 망인의사인은심장질환이아닌위장관출혈이고, 또한심장질환약인항응고제는대체약으로계속복용되었으므로, 신청인들의위주장은인정하기어렵다. 가. 관련의학지식 위장관출혈 분쟁해결의방안 나 ) 투약상과실유무망인은어깨통증으로피신청인병원에내원하여근막통증증후군으로진단되어통증유발점주사를맞은후흉통및호흡곤란이발생하여입원한것이지위장관의이상증세로입원한것이아닌점, 망인은다른의료기관에서심장질환과관련한진료를받으며항응고제를처방받아복용하여왔던점, 피신청인병원은이와관련된진료를한적이없었던점, 새벽이전에위장관출혈의위험을의심할만한임상증상 ( 토혈이나흑변, 혈압과맥박이상, 결막소견, 구역및전신무력증등 ) 이관찰되지않은점등을고려하면, 피신청인병원에서위항응고제투약으로인하여위장관출혈을유발혹은악화시킬수있다는점을예측하기어려웠던것으로보인다. 중환자실에입원하여야할위장관출혈환자의전반적인사망률은 5~12% 이며, 재출혈시사망률은 40% 까지높아진다. 대부분의건강한성인에서는 15분이내에 500ml 정도출혈하더라도별다른증상이없으나, 1,000ml 이상의대량출혈이있으면수축기혈압이 100mmHg 이하, 맥박이분당 120회이상이되고결막은빈혈상을나타내게되며환자는구역과전신무력증을호소하게된다. 맥박이분당 20회이상증가하면순환혈액량의 20~25% 소실을시사하며, 분당 30회이상증가하거나실신상태가있으면대상기전이충분치못하다는것을뜻하므로응급수혈의적응증이된다. 출혈의정도에따라응급수혈이필요할수있으며, 일반적으로토혈을한경우에는비위관을삽입하여위의내용물을씻어내어출혈의정도를파악하고내시경검사를위한준비를한다. 상부위장관내시경을통하여식도, 위, 십이지장의점막증상을확인하여대부분의원인을파악할수있고원인질환에따라개별화된치료가요구된다. 나. 감정결과의요지 망인이내원당시이학적검사및혈액검사등의기초적인진단검사가미비하였고, :30경급작스런복통호소에대하여이학적검사가시행되지아니한점은아쉬움이있다. 그러나, 망인의기저질환들을고려하면조기에전원되었더라도진단검사등의시행에필요한시간소요등을보아예후는불량하였을것으로판단되고, 피신청인병원은 1차의료기관이고급작스런복통호소가야간에있었던점을고려하면적절한응급처치가시행되기어려웠을것으로보인다. 가사피신청인병원에서위항응고제투약이위장관출혈을일으키거나악화시킬수있다는점을인식할수있었다하더라도특별히그복용을중단해야할출혈경향이나타나거나출혈을의심할만한증상은없었던것으로보이므로위항응고제투약을중단하여야할주의의무가있었다고보기어렵다. 다 ) 진단과처치상과실및인과관계유무 (1) 입원당시망인은흉통및호흡곤란으로입원하였고, 입원당시고령에증증대동맥판막협착증, 고지혈증및당뇨로항응고제인안플라그정을비롯한많은약을복용하고있었으므로, 담당의료진에게는혈액검사등기본적인임상검사를실시하여야할주의의무가있었다고보인다. 그럼에도불구하고담당의료진은입원당시뿐아니라망인이급작스런복통을호소한 새벽이전까지위와같은기본적인임상검사마저실시하지않았으므로, 위와같은주의의무를위반하였다볼수있다. 한편, 당일 04:30경급작스런복통호소시점이전에이미위장관출혈이시작되었을가능성을배제할수없고, 만약실제로그러한경우라면입원당시기본적인혈액검사에의하여위장관출혈의위험을예측하거나출혈을의심할수있었을가능성도있다할것이며, 위와같은위험을의심한즉시항응고제투약을중단하여위장관출혈이발생하지않도록하거나조기에치료하여예후를달리하였을수도있을것이다. 그러나, 위와같은추론은가능성에불과하고, 당일새벽이전에위장관출혈을의심할만한임상증상이나타 30 조정 중재사례 - 내과계 31

19 났다고볼만한자료가없어, 위주의의무위반과위장관대량출혈및그에따른사망사이에인과관계를인정하기어렵다. 처리결과 (2) 전원당시망인의나이, 기왕증, 항응고제복용상태및갑작스런복통호소를종합하면, 담당의사는즉시기본적인이학적검사를시행하고입원당시에시행되지못한기본혈액검사를이때라도시행하여야할주의의무가있었다고보인다. 그러나, 피신청인병원의료진은단지위장관개선제와하제만을투여하였을뿐위와같은이상증세의원인을파악하기위한이학적검사, 혈액검사등을시행하지않고, 10:15경에이르러서야활력징후및혈액검사등을시행하였으며, 그결과이미상당량의출혈이진행된것으로볼수있는증상내지검사결과 ( 무력감호소, 혈압 90/60, 혈색소 7.2, 산소포화도 80% 등 ) 가나와있었던바, 위와같은주의의무를위반한것으로보인다. 또한전원된 병원에서는비위관세척에서다량의상부위장관출혈이확인되었던사정으로미루어보면, 위이상증상호소시점에위와같은기본적인검사가시행되었더라면조기에위장관출혈을진단내지의심할수있었고그에따라조기에전원조치를하여예후를달리하였을가능성이있는것으로보인다. 합의성립 ( 조정조서작성 ) 당사자들은감정결과와쟁점에관한조정부의설명내용등여러사정을신중하게고려하여다음과같은내용으로합의하였다. 피신청인은신청인들에게심심한유감과위로의뜻을표명함과아울러금 20,000,000원을지급하고, 신청인들은향후이사건진료행위에관하여피신청인에대하여이의를제기하지아니한다. 그러나, 망인은당시고령에중증대동맥판막협착증이있어위장관출혈에도불구하고서맥이나타나는등심장의보상기전이제대로작동하지않아상태가심각하였던것으로보이는점, 전원당시이미혈압과맥박이측정되지않고체온은 35 로낮으며의식은통증에반응하지않는정도이고혈색소수치가당일 10:15경 7.2였다가 11:57경 5.8로떨어져출혈량과출혈속도가상당하였던것으로보이는점, 복통호소시점부터약 9시간의비교적짧은시간에급속히상태가나빠져사망에이른점, 중환자실에입원하여야할위장관출혈환자의전반적사망률이 5-12% 로높은점및위장관출혈이조기에발견되었더라도출혈부위및정도등을진단하기위한검사에소요되는시간을고려하면조기진단및처치가그예후에큰영향을줄수있었다고보기어려우므로, 앞서본주의의무위반과망인의사망사이의인과관계를인정하기어려운것으로보인다. 라 ) 결론이상의사정을종합하면, 피신청인병원의료진의과실과망인의사망사이의인과관계가인정되지않으나, 피신청인측의주의의무위반은불성실한진료행위로서환자의수인한도를넘은불법행위에해당하므로, 피신청인은그로인한손해를배상할책임이있다. 손해배상책임의범위 피신청인이배상할망인의손해는의료진의불성실한진료로인하여망인이입은정신적고통에대한위자료이다. 32 조정 중재사례 - 내과계 33

20 간낭종염증제거시술후 배액관제거시내출혈이발생하여 사망한사례 피신청인병원에지급한진료비 2,080,000원및장례비와위자료등을포함한합계 1억원의배상을청구함에대하여, 피신청인은배액관제거시 5cc 가량의외부출혈이있었으나 1분내에지혈되었으며, 망인에게발생한내출혈은시술의합병증으로서당시상황에서는예측할수없었고, 이후처치과정도적절하였으며, 망인의상태가수술이불가한상황이라인공적으로지혈을할방법이없어수혈과지혈제투여를통해지혈이되기를기다린것이므로의료과오가없다고주장하였다. 내과계 내과 사례 02 사안의쟁점 가. 진료과정과의료사고의발생경위 사건의개요 시술과정에서의과실유무 처치및경과관찰의적절성여부 인과관계유무 책임제한사유 신청외망 (1941년생, 여 ) 은 :03 10일전부터하루 5~10회수양성설사있고, 음식섭취량줄어들었으며복통있었음을호소하며피신청인병원에내원하여복부 CT 검사를시행한결과간낭종의감염및감염성장염이의심되어수액과항생제정맥투여하며경과관찰하기로하였는데, 같은날 20:30 경숨이차고가슴이답답한증상호소하였고, 같은달 5. 간낭종의감염에대해경피적배액술 (PCD) 을시행하였으며, 같은달 9. 체온은정상범위이나백혈구증가증 (leukocytosis) 이심해져소변검사및흉부방사선검사를시행하였고, 그다음날흉부 CT 검사시행하였고, 경구용항생제로교체투여한후그다음날 9:20 병실침상에서배액관제거술을받고, 제거부위에출혈이발생하지않아단순드레싱시행하였으나 9:50 망인이답답함호소하여트리돌정맥주사하였고, 10:00 의식의저하및혈압측정되지않는상태가되어처치실로옮겨응급처치시행하고 10:30 기관삽관및중심정맥관삽입한후 10:51 복부천자시행하였으나배액없었고, 복부 CT 시행결과낭종의후면부에파열이의심되는부분이있으며혈복증 (homoperitoneum, 복강내혈액이고이는것 ) 이동반되어있고, 낭종내에가성동맥류로보이는출혈이관찰되어인터벤션클리닉및일반외과에협진요청한결과망인의상태로는수술이불가하다고하여수혈및지혈제투여등보존적치료시행하였으나저혈량성쇼크발생하였고, 이후상태가악화되다가같은달 :00 사망하였다. 나. 분쟁의요지 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 치료를위한경피적배액술선택은출혈성경향이있는간경변증환자였기때문에적절하였으나, 간낭종치료를위해삽입되었던배액관은끝이말려있는돼지꼬리형태의관이었기때문에배액관을제거할때에는이관을풀고제거할수있을정도로경험있는의료진의시술이필요하였으나이과정이잘이루어졌는지는의문이있고, 시간적근접성으로보면배액관제거가출혈의발생과밀접한관계가있다고사료되며, 출혈발생후수혈과지혈제투여등의보존적치료외에즉각적인응급개복술등의수술적치료가적극적으로이루어졌어야할것이다. 신청인들은망인의상속인들 ( 배우자, 자녀 ) 로서, 피신청인병원의료진이배액관을제거하는과정에서과실로인해혈관을손상시켜출혈이발생한것이며이로인해망인이사망에이르게된것이라생각된다고주장하며 34 조정 중재사례 - 내과계 35

21 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무피신청인병원의료진이배액관을제거하는과정에서주의의무를충분히이행하지않아혈관손상을입힌것으로보이고, 이로인해발생한출혈을지혈시키는과정에서보다적극적인지혈조치가필요했으나이를시행하지않은점은피신청인병원의료진이의료행위상요구되는주의의무를충실히이행하지않은것으로인정할수있을것이다. 처리결과 조정결정 ( 조정성립 ) 당사자들은감정결과를확인하고조정부의쟁점에관한설명을들었는바, 결국당사자사이에합의가이루어지지않아조정부는다음과같이조정결정을하였고, 당사자쌍방이동의하여조정이성립하였다. 피신청인은신청인들에게금 18,000,000원을지급하고신청인들은향후이사건과관련하여민, 형사상이의를제기하지아니한다. 나 ) 인과관계배액관제거과정에서혈관을손상시켜출혈이발생하였고, 지혈이되지않아결국망인이사망에이르게된것으로추정되므로인과관계가추정된다. 다 ) 결론이상의사정을종합하면, 피신청인은이사건의료사고로인하여망인이입은손해를배상할책임이있다할것이다. 다만, 가해행위와피해자측의요인이경합하여손해가발생하거나확대된경우에는피해자측의요인이체질적인소인또는질병의위험도와같이피해자측의귀책사유와무관한것이라고할지라도, 그질환의태양 정도등에비추어가해자에게손해의전부를배상하게하는것이공평의이념에반하는경우그손해의발생또는확대에기여한피해자측의요인을참작하는것이손해의공평, 타당한분담을지도원리로하는손해배상제도의이념에부합하는바, 의료행위의특수성및망인이출혈성경향이있는간경변환자였던점등을고려하여피신청인의책임을일부제한함이타당하다할것이다. 손해배상책임의범위가 ) 적극적손해 신청인이피신청인병원에지급한진료비 2,080,000원 장례비 300만원 나 ) 위자료망인이급작스럽게사망에이른점등을감안하여 10,000,000원내지 20,000,000원을위자료의범위로한다. 36 조정 중재사례 - 내과계 37

22 관상동맥조영술후심혈관박리로인한심근경색으로사망한사례 내과계 내과 사례 03 나. 분쟁의요지 신청인은망인의상속인 ( 배우자 ) 으로서, 피신청인병원의료진이망인에게경피적관상동맥중재술을시행하는과정에서혈관내벽을손상시켜심혈관폐색이발생한것이고, 이로인해심정지가발생하였으며, 상급병원으로전원할것을요청하였으나피신청인병원의료진이이를거부하여결국망인이사망에이르게된것이라고주장하면서치료비 5,096,650원, 장례비등과위자료를포함한합계 3천만원을청구함에대하여, 피신청인은경피적관상동맥중재술은성공적으로시행되었고, 심근경색자체가병원내사망률이 9.6% 에이를정도로위험한병이고, 시술이후에도합병증으로사망하는경우가많으며, 혈관박리는피신청인병원의료진의과실이아니라관상동맥중재술의합병증으로생긴것이며, 망인의상태에서는전원이힘든상황이었으므로의료과오가없다고주장하였다. 사건의개요가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청외망 (1947년생, 여 ) 은내원 10분전발생한흉통을주소로 :02 병원에내원하여시행한심전도검사결과심근경색의심되어같은날 09:59 피신청인병원응급실에도착하여심전도검사및심초음파검사결과좌심실구혈률 37% 였고, 같은날 10:25 심혈관조영술결과거대관상동맥과느린혈류소견및좌전하행지중간부위 (mlad) 100% 완전폐색소견이보여우요골동맥에경피적관상동맥중재술을시술받았고, 같은날 10:31 헤파린투여받았으며, 같은날혈전흡인 4회를시행받았고, 혈전용해제 ( 리오프로 ) 10 mg 투여받았으나, 10:57 재관류심실조동발생하여 11:13 1차시술이종료되었다. 혈전들이혈관을막고있어 1차시술시에는혈전흡인을통해혈전을제거하였고, 혈관내동맥경화반이없어스텐트시술없이혈전을녹이는약물치료를시행하고 11:40 중환자실로전실하였으나, 13:00 터질듯한흉통호소및구토증상있어혈관확장제 ( 니트로글리세린 ), 구토억제제 ( 맥페란 ) 투여하였으나흉통지속되고심전도상 ST 분절상승소견이지속되어니트로글리세린희석수액증량하고, 비마약성진통제 ( 트리돌 ) 투여하여도통증지속되어몰핀, 페치딘 ( 마약성진통제 ) 투여하고, 14:27 우요골동맥에 2차경피적관상동맥중재술시행하였는데, 좌전하행지박리로인한완전폐색소견확인되어혈압유지위해대동맥보조펌프 (IABP) 시행하고도파민 ( 승압제 ) 투여시작하였으나심실세동발생하여미다졸람 ( 진정제 ) 5 mg 투여하고, 기도삽관및심폐소생술시행 15:30 스텐트삽입및혈관내초음파로혈관내검사를시행하였고, 이후혈압확인되지않는등의상태로악화되다같은달 28. 사망하였다. 경피적관상동맥중재술시행과정에서의과실유무 전원의무위반여부 사안의쟁점 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 경피적관상동맥중재술시사용된기구에의한혈관손상가능성이혈관박리의원인일가능성이크나, 시술방법결정이나시술과정에서과실이있는것으로보기는어렵지만, 1차중재술시술후심혈관초음파검사시좌주관상동맥박리를의심할수있는소견이있었음에도이를간과하였다. 38 조정 중재사례 - 내과계 39

23 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무피신청인병원의료진이망인에대하여경피적관상동맥중재술을시행함에있어과실이있음을인정하기는어려우나, 1차시술후시행한심혈관초음파결과에서나타난심혈관박리소견을간과한점은과실로인정할수있으며, 이러한과실이없었더라면 1차시술직후박리소견부위에스텐트를삽입하여좌전하행지박리로인한좌전하행지완전폐색이발생하지않았을것이고, 결국망인은사망에이르지않았을것으로판단된다. 나 ) 인과관계이사건시술과정에서발생한혈관내벽손상을간과하여이로인해심혈관폐색이발생하여결국망인이사망에이르게된것으로판단된다. 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 당사자들은조정준비기일, 조정기일에조정부로부터감정결과를포함한의료적, 법리적사항에관하여, 특히신청인의경우망인이고령인점및혈관내벽박리가의료진의과실로인한것이아닌점과이분쟁을소송으로진행할경우예상되는유무형의비용이매우크다는점등에관하여설명을들었으며, 피신청인의경우조정준비기일출석당시에는무과실을주장하였으나조정부에서감정서의내용을토대로과실이인정될수있음을설명한후에피신청인병원의료진들이진료영상재검토를하는등당사자쌍방이여러사정들을신중하게고려하여다음과같은내용으로합의하였다. 피신청인은신청인에게금 20,000,000원을지급하고, 신청인은향후이사건진료행위에관하여피신청인에대하여어떠한이의도제기하지아니한다. 다 ) 결론이상의사정을종합하면, 피신청인은이사건의료사고로인하여망인이입은손해를배상할책임이있다할것이다. 다만, 가해행위와피해자측의요인이경합하여손해가발생하거나확대된경우에는피해자측의요인이체질적인소인또는질병의위험도와같이피해자측의귀책사유와무관한것이라고할지라도, 그질환의태양. 정도등에비추어가해자에게손해의전부를배상하게하는것이공평의이념에반하는경우그손해의발생또는확대에기여한피해자측의요인을참작하는것이손해의공평, 타당한분담을지도원리로하는손해배상제도의이념에부합하는바, 망인의경우고혈압, 갑상선암, 직장암등의기왕증을앓고있었던점등을고려하여책임을제한함이타당하다할것이다. 손해배상책임의범위가 ) 적극적손해액 치료비신청인이피신청인병원에지불한진료비 5,096,650원장례비 3,000,000원나 ) 위자료망인이치료과정에서사망한점및연령, 가족관계등제반사정을고려함이상당하다. 40 조정 중재사례 - 내과계 41

24 항암치료도중심정지가발생하여응급관상동맥술시행한후저산소성뇌손상이발생한사례 내과계 내과 사례 04 사건의개요가. 진료과정과의료사고의발생경위 기왕증피신청인 (1942년생, 여 ) 은 2005년우관상동맥 90% 폐색소견으로관동맥풍선확장성형술 (PTCA) 을시행받았으며, 2006년협심증으로관동맥조영술상우관상동맥 30% 폐색소견을보인바있고, 2007년에는뇌경색증상이있었다. 또한 2008년에는당뇨병과고혈압진단을받아협심증, 고혈압, 당뇨병에대하여신청인병원심장내과에서 까지지속적인약물치료를하였고, 이후에는 신청인병원호흡기내과에서아스피린 ( 항응고제 ), 암로디핀 ( 고혈압약 ), 아토르바스타틴 ( 항고지혈증제 ), 글리메피리드 ( 혈당강하제 ), 메트포르민 ( 혈당강하약 ), 염산네비보롤 ( 고혈압약 ), 발사르탄 ( 고혈압약 ) 을 3개월간격으로처방받으며약물치료를지속하였다 ( 혈액검사결과당화혈색소 6.9%, LDL 콜레스테롤 93mg/dl, 심전도우각차단소견외특이소견없었다고한다 ). 사고발생경위피신청인은 경동네내과에서폐암을진단받은후폐암치료를위해 신청인병원에첫내원하여소세포폐암, T2aN0M0 1) ( 우측 ) 제한병기의진단을받았으며, 부터항암방사선치료및항암제 (etoposide와 cisplatin) 치료를시작하여 :17 네번째항암방사선치료를위해신청인병원에입원하였다. 신청인병원의료진은피신청인이입원후 :41 복부불편감과소화불량, 오심등의증상을호소하자항암치료의부작용으로생각하여 :19 위장관조절제 (Metoclopramide 10mg) 을정맥주사로투여하고경과를관찰하였다. 위장관조절제투여중에도 :59 피신청인이복부불편감증가를호소하자당직의인전공의가피신청인의상태를관찰하였고, 위장관조절제 (Metoclopramide 10mg) 를생리식염수 1L에섞어서정맥주사투여하였으며, 피신청인에게숨이차고식은땀이나는양상지속시이동식심전도 (portable EKG) 를찍어보자고하였고, 간호사가 :08 수련의에게이동식심전도를촬영해야함을알렸으나촬영되지않았다 :00 피신청인이병실에서화장실에가기위해서걸어나오는것을보고간호사가오심이어떻냐고묻자그저그렇다고대답하였다 :40 보호자가간호실로와서피신청인이숨을쉬지않는다고말하여피신청인은맥박이없는상태로신청인병원의료진에게발견되어심폐소생술을시행하였고, 심전도소견에서 ST분절이상승된심근경색증 (STEMI 2) ) 의소견이확인되었다. 이에관동맥조영술을시행한결과, 피신청인의우관상동맥은 100% 폐색된상태였으며신청인병원의료진은이를치료하기위해경피적관상동맥확장술 (PTCA;Percutaneous Translumenal Coronary Angioplasty) 을시행하였다. 이후피신청인은저산소성뇌손상이발생하였으며, 폐렴, 경련등으로치료를받다 병원으로전원되어폐렴, 무산소성뇌손상등에대하여치료중이다. 나. 분쟁의요지 신청인은진료과정에서나타난피신청인의무산소성뇌손상의결과에관하여피신청인의생존을조건으로 병원의치료비를지급할의무를부담하고그밖의채무가없음을확인받기원한다고주장하였다. 급성심근경색증의진단상과실유무 경과관찰상과실유무 진단상과실과무산소성뇌손상사이의인과관계유무 응급처치상과실유무 환자관리상주의의무위반여부 사안의쟁점 1) TNM 병기란악성종양의발견시에그침범범위 ( 진행정도 ) 를명확히분류하는데널리사용되는분류법이다. TNM 병기는 1 T stage (Tumor Extend), 2 N stage (Lymph node stage), 3 M stage ( Distant metasis) 로분류한다. 2) ST elevation Myocardial Infarction 42 조정 중재사례 - 내과계 43

25 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 급성심근경색증의진단상과실유무신청인의과거병력을고려하여 호소하였던복부불편감과다음날 05:06 숨이차며식은땀을흘리는증상의원인으로심장질환의재발생을의심하였다면, 07:40경발생한급작스런심폐정지상태는어느정도미리예측할수있었다고사료된다. 경과관찰상과실유무의무기록에심장질환을의심하고심전도를찍으려고하였던점외에는심장질환때에나타나는효소검사, 니트로글리세린반응검사등을시행한기재가없으므로진단과정은다소부적절했다고보인다. 진단상과실과무산소성뇌손상사이의인과관계유무혼수상태가나타나기전에미리심장질환의발생을예견하고그에대한적극적인진단과치료가이루어졌더라면, 심폐정지의발생을막음으로써심폐정지로인한뇌손상을미리예방할수있었다고사료된다. 응급처치상과실유무심폐정지가발생된즉시시행된응급처치과정은부적절하였다고볼수없다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 급성심근경색증의진단상과실유무피신청인이 :41경신청인병원의료진에게오심과구토및복부불편감을호소하였고, 항암제치료로인한합병증으로피신청인의위증상과같은위장관계증상이흔히나타난다는점을고려하더라도, 피신청인은 우관상동맥폐색소견으로신청인병원에서관동맥풍선확장성형술을시행받은병력이있는점, 이후신청인병원에서협심증, 고혈압, 당뇨병등에대하여외래진료를통한약물치료를받아왔던점, 병원의의무기록에입원전날부터심와부통증, 오심이있었던점을고려하면이것이허혈의한증상으로판단된다고기재되어있는점, 심근경색은사망률이극히높은위험한질환이므로환자에대한감별진단을실시함에있어서비교적가능성이작더라도우선적으로그에해당하는지여부를검토할필요가있으며급성심근경색의경우빠른진단과치료가중요한점, 감정결과에따르면피신청인의과거병력을고려하였다면피신청인이지속적으로호소하였던통증에대한원인으로허혈성심장질환의발생가능성을의심할수있었다는것인 바, 이러한사정에비추어보면, 피신청인이신청인병원에방문하였을당시호소한복부통증이심근경색으로인한것일가능성을배제할수없을것이므로, 신청인병원의료진으로서는피신청인의내원당시또는적어도지속적으로다시통증을호소한다음날 04:19 및위장관조절제 ( 메토클로프라미드 ) 를투여하고도복부불편감이증가한 04:59경에는복부불편감을위장장애로만볼것이아니라심근경색에의한것일가능성을의심하고심전도검사를비롯하여혈액검사, 흉부단순방사선촬영검사등을시행하여심근경색여부를진단하여야할주의의무가있었으며, 이에관한진단상의과실이있다고사료된다. 나 ) 경과관찰상과실유무신청인병원은피신청인의오심과구토및복부불편감을계속위장장애로만진단하여복통완화를위한메토클로프라미드등의위장관조절제만을투여하였는바, :06 위전공의가간호사에게숨찬감, 식은땀양상지속시심전도를찍어보자고말한점, 이에따라 05:08 간호사가위수련의에게이동식심전도를촬영하자고알렸으나이를시행하지않은점, 07:40 피신청인에게심폐소생술을시행할때까지심전도나심장효소혈액검사등심근경색에관한검사를시행하지않는점등을고려하면피신청인의경과를관찰함에있어과실이있다고사료된다. 다 ) 인과관계감정결과에따르면피신청인의무산소성뇌손상의원인을정확히밝혀낼수없으나심근경색에의한심정지일것으로보이는점, 위장관조절제의반복적투여로도복부통증이호전되지않았으므로피신청인의심장질환과거력을고려하면심근경색을예견할수있었던점, 따라서심전도검사등심질환을감별할검사를시행할필요가있었는데도이를하지아니한경과관찰상의과실등을종합하면, 피신청인을진료한의사로서는진료당시일단심근경색에대하여도의심을가지고그에관한정밀한진단을실시함과아울러그에합당한치료방법을시행함으로써심근경색으로인한후유장해의발생을회피하여야할주의의무가있었다고보이고, 필요적절한조치를취하였을경우위와같은후유장해의발생을막을수있었음에도그러한조치를취하지아니한채치료가능한기간이경과하였거나취해서는안될조치를취하는바람에위와같은결과가발생한것이라면, 그진료에관여한신청인병원의의료진이자신이처한의료환경, 피신청인의특이체질기타구체적상태등으로인하여그러한조치를취하지아니한특별한사정에관하여납득할만한이유를제시하고이를증명하지않는한, 그러한의료상과실과악결과사이의인과관계는사실상추정된다할것이다. 라 ) 응급처치상과실유무신청인병원의무기록에따르면, 피신청인의보호자가피신청인이숨쉬지않는것같다고말하며간호사실로나온 :40경에서 1분뒤인 07:42 심폐소생술을시작한점, 07:43 기도삽관을시도하고 07:45 기도삽관이성공하여결과적으로기도삽관이신속하게이루어진점, 심전도에서심근경색의소견이발견되어 09:18 관상동맥조영술을실시한결과우관상동맥의 100% 폐색소견으로관동맥풍선확장성형술을시행받은점을고려하여볼때피신청인의심폐정지가발생한후의응급처치과정은적절하였다고사료된다. 44 조정 중재사례 - 내과계 45

26 마 ) 환자관리상주의의무위반여부피신청인은신청인병원에서 :00경퇴원하여같은날 10:26경 병원에전원되었다. 피신청인은전원당일 11:30 왼쪽둔부 2 4cm, 오른쪽등 1 1cm 2개부위, 1 3cm 1개부위, 오른쪽팔꿈치 cm 부위에욕창 2단계에해당하는표피가박탈된상태의욕창이발견되었다. 피신청인병원경과관찰기록지에욕창방지를위해 2시간마다체위변경을한사실이기재되어있는점, 브레이든욕창위험사정도구 (Braden sore scale) 3) 를이용하여신청인병원에입원한당일부터 까지매일지속적으로욕창의위험성에대한평가를시행한점, 욕창예방을위한간호중재-체위변경, 마사지횟수, 에어매트리스의적용, 관절운동등-를시행한점, 피신청인이혼수상태에빠진 부터브레이든욕창위험사정도구는 11점으로고위험군에속하였던점, 병원에전원하여욕창이발견된시간은같은날 11:30으로 2시간 30분의간격이존재하여욕창이신청인병원입원기간에발생한것이라고단정할수없는점을고려하면, 신청인병원은욕창에대한환자관리상주의의무를위반하였다고보기어렵다. 바 ) 소결신청인병원의료진에게심근경색증에관한진단상의과실및경과관찰상의과실이있고, 그과실과저산소성뇌손상사이에인과관계가인정되어손해배상책임이있다할것이다. 손해배상책임의범위가 ) 적극적손해치료비 ( 가 ) 기왕치료비 1 신청인병원에서의치료비 1,921,550원 2 병원에서의치료비 14,488,690원 ( 나 ) 향후치료비 병원에서발행한후유장애진단서에따르면, 피신청인은사지마비및인지기능저하로독립적인거동및체위변경이불가능하고, 대소변의조절과생명유지를위한기도확보또는식사나비위관을통한영양공급등의일상생활동작을스스로수행하지못한상태이다 초순에작성된 병원응급의학과의사소견서에따르면, 피신청인은폐 CT상폐암이진행된상태로기대여명은 3~5개월정도로보인다. 위후유장애진단서에따른향후치료비예상액은 13,258,902원 4) 이다. 개호비위후유장애진단서에따르면, 피신청인은욕창의예방을위해 2~3시간마다체위변경이필요하고, 기도확보및비위관을통한영양공급등생명유지를위한동작의수행에있어전적으로의존적인상태로항시성인 1명의개호가필요하다. 병원에서일반병실로전실된 부터기대여명의종기로추정되는 경까지성인여자의도시일용노임 (1일 81,443원 ) 을기준으로약 9개월간약 21,989,610원의개호비가소요될것으로추산된다 (81,443원 30일 9개월 =21,989,610원 ). 나 ) 소극적손해농지원부에따르면피신청인의배우자가밭 2,178m2를소유하고있는바, 피신청인은배우자의노환으로실질적으로피신청인이경작하고있었다고하면서, 농부로서의소득상실을소극적손해로주장한다. 개별손해배상사건에있어서피해자의직업, 경력, 건강상태등구체적인사정을고려하여경험칙을배제하고 60세를넘어서도가동할수있는특별한사정이있는경우에는가동연한을넘어서도일실이익을인정할여지가있으나 5), 피신청인이이사건의료사고발생당시 71세를넘은점, 폐암단계가 T2aN0M0에해당하였다는점을고려하면그러한특별한사정이있다고보기어려워소극적손해를인정할수없다고사료된다. 다 ) 책임제한사유피신청인의폐암단계가 TNM 분류에따르면 2TaN0M0 제한병기소세포암이어서 5년이내의사망가능성이예측된다는점, 피신청인의나이, 과거병력등을고려하여신청인병원의책임을제한하여야할것이다. 라 ) 위자료이사건의료사고발생당시피신청인의소세포암은 TNM병기로 2TaN0M0에해당하는데, 소세포암의경우방사선치료와항암치료를동시에병행할경우 14~20개월정도생존하는것으로보고되어있고, 소견서에따르면피신청인의기대여명은 3~5개월정도이므로, 피신청인은이사건의료사고로인하여폐암치료가중단되어기대여명이 3~10개월정도감축된점, 폐암치료의기회를상실한점을고려하여위자료를산정함이상당하다. 3) Braden sore scale (2001); 욕창위험사정도구로서감각인지, 습기, 활동, 기동성, 영양, 마찰과쏠림의평가항목으로나누어지며, 17 점이상 : 위험가능성없다, 15~16 점 : 저위험군, 13~14 점 : 중위험군, 12 점이하 : 고위험군으로분류한다. 4) ( 가 ) 병원입원비 ( 입원비, 비위관영양식이, 약물치료비, 비위관교체등 ) 9,194,110 원 ( 나 ) 검사비 ( 혈액검사, 소변검사, 흉부단순방사선검사등 ) 와물리치료비 1,260,392 원 ( 다 ) 보조구예상액 ( 기관절개관, 기저귀등 ) 2,804,400 원 5) 대법원 선고 94 다 판결, 대법원 선고 96 다 판결 46 조정 중재사례 - 내과계 47

27 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 당사자들은감정결과와조정부의쟁점및손해배상액의계산방식에따라예상되는손해배상액의합계에관한설명등여러사정들을신중히고려하여다음과같은내용으로합의하였다. 결핵성흉막염을 감기로오진한사례 내과계 내과 사례 05 신청인은피신청인에게금 45,000,000원을지급하고, 피신청인이신청인병원에대하여부담하고있는진료비채무 1,921,550원을면제하며, 그밖에는서로채권채무관계가없음을확인하며, 피신청인은이사건진료행위에관하여향후어떠한이의도제기하지아니한다. 사건의개요 가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인1(1981년생, 여 ) 은 부터임신산전진찰을위해피신청인병원에서진료를받았는데, 같은해 8. 경부터기침및고열등의증상이있어증상을호소하였으나특별한조치가없었고, 같은해 제왕절개수술을하기위한흉부단순방사선촬영검사에서판독결과좌측흉수소견이있었으나특별한처치없었으며, 같은해 이후기침, 가래, 콧물및두통으로 3회에걸쳐피신청인병원내과진료시급성기관지염및급성비인두염진단하에약처방을받았으나흉수에대한언급은없었다. 신청인1은기침및가래증상이계속되어 병원에서흉부단순방사선촬영검사시행후좌측흉수가심하다는의견을듣고, 피신청인병원내과에서다시검사를받은결과전보다흉수가증가하여 병원응급실로전원되었고, 다음날인같은달 15. 병원에서흉막내흉수천자검사및흉부 CT촬영검사후결핵성흉막염진단을받고입원하여항결핵제복용과흉관삽관하에흉수배액시행후같은달 30. 퇴원하였다. 나. 분쟁의요지 신청인들은환자본인, 환자의배우자, 환자의자녀들 (3세여아, 생후5개월남아 ) 이다. 신청인들은피신청인병원에서산전진찰을받아오던중여러차례기침, 고열증상을호소하였음에도특별한조치없이감기약만처방해주었고, 단순흉부방사선검사결과도괜찮다고오진하는등피신청인병원의료진의결핵조기진단미흡으로환자에대한치료가지연되었음은물론환자의자녀들까지도결핵약을복용하는등신체적, 정신적피 48 조정 중재사례 - 내과계 49

28 해를입었고, 향후굳어진염증을제거하는수술을해야할지도모르며, 두드러기, 두통, 소화불량등의후유증이예상된다고주장하며, 이사건의료사고로인한손해로금 20,000,000원의배상을청구함에대하여, 피신청인은신청인이첫내원후산전진찰기간중 ( 제왕절개시까지 ) 기침, 열등의증상호소가전혀없었고, 제왕절개수술을위한최초단순흉부방사선검사 ( ) 에서정상출산에만초점을맞추다보니좌측흉막내에흉수가관찰된결과를간과한점은인정하나, 제왕절개수술후 1일째에기침, 열을호소하여내과에협진을요청하고내과진료를실시하였으며, 신청인이흉수소견을보일때이미가족들과접촉을유지하고있었으므로결핵감염은피신청인병원의책임이아니며, 최초방사선검사당시결핵이진단되었다하더라도심각하지않았다면어차피제왕절개술이후라야치료가가능하였을것이므로 20,000,000원의배상을요구하는것은과도하다고주장하였다. 것을확인한후대학병원에방문하여결핵성늑막염을진단받았다. 피신청인병원은 단순흉부방사선촬영사진에서흉수소견이있는것을간과하였고, 또한 이후피신청인병원내과진찰에서도흉수소견을인지하지못하여주의의무를다하지않은것으로사료되며, 처음흉수발현시그원인진단을위한검사를시행하지않아결핵성흉막염의진단이지연되었으므로진단지연에따른치료지연으로환자가고통을받았을것이고, 만약치료를조기에시행하였다면후에시행한흉관삽관과신생아에대한예방투약도필요하지않았을가능성이높다고판단된다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 사안의쟁점 진료상과실유무결핵성흉막염진단의지연여부 인과관계유무신청인의예후및가족에대한예방적투약과의인과관계유무 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 신청인1은 경부터기침및고열의증상을피신청인병원에게호소하였다고주장하나, 피신청인병원은이를부인하고있고, 진료기록지에도증상호소가기록되어있지않으며, 그후같은해 산전검사로단순흉부방사선촬영에서좌측흉수의소견이있었으나, 이에대한특별한조치가없었으며, 신청인1은 이후 3회에걸쳐피신청인병원내과에서진료를받았으나흉수소견에대하여진료기록지에언급이없었고, 타병원에서흉수가심하다는말을듣고, 피신청인병원내과에서전보다흉수가증가된 손해배상책임의유무피신청인이산전흉부방사선검사및 3회에걸친내과진료시의과실로결핵성흉막염을발견하지못하고산후 병원에서발견한바, 이사건진단지연으로인하여치료시기가늦어져치료시에흉관삽관을요하게된점, 신생아에대한투약이필요하게된점등에일부과실이있다고보아야할것이므로, 피신청인이치료기간이연장되고치료에어려움과고통이커졌으며신생아에대한치료의발생등으로인하여신청인들이입은재산상손해를배상하고그에따른정신적고통에대하여위자할의무가있다고판단된다. 다만, 가해행위와피해자측요인이경합하여손해가발생하거나확대된경우에는피해자측의요인이체질적인소인또는질병의위험도와같이피해자측의귀책사유와무관한것이라고할지라도, 그질환의태양 정도등에비추어가해자에게손해의전부를배상하게하는것이공평의이념에반하는경우그손해의발생또는확대에기여한피해자측의요인을참작하는것이손해의공평, 타당한분담을지도원리로하는손해배상제도의이념에부합하는바, 단순흉부방사선검사에서흉수소견을보일당시에도이미가족들은신청인과접촉을하고있었던점, 질환의감염은피신청인병원의책임이아니며병의경과나후유증의결과에영향이없는점, 조기발견하였다하더라도심각한증세가없으면제왕절개수술후치료를하였을것으로볼수있는점등을고려하면, 피신청인의책임을일부제한함이타당하다할것이다. 손해배상책임의범위가 ) 적극적손해 1 피신청인병원에서의검사비및진료비 ( ~ 12.) 1,448,033원, 2 신청인들중남아의 9개월약제비 30,600원. 나 ) 위자료신청인들의치료시의고통등을감안할필요가있다. 50 조정 중재사례 - 내과계 51

29 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 조정부는조정기일에출석한양당사자에게결핵성흉막염을발견하지못한피신청인의과실과진단의지연등의료적, 법리적사항을설명한다음원만한합의를하도록의견을접근시킨결과당사자들은다음과같은내용으로합의하였다. 피신청인은신청인들에게금 10,000,000원을지급하고, 신청인들은향후이사건과관련하여일체의민 형사상이의를제기하지아니한다. 전극도자절제술후심낭압전이발생하여심낭천자를시행한사례 내과계 내과 사례 06 사건의개요 가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1968년생, 남 ) 은 피신청인병원에서간경화증, 만성 B형간염을진단받아헵세라 ( 항바이러스약제 ) 를복용중에있었고, 피신청인병원에서강직성척추염을진단받고멜콕스 ( 비스테로이드성소염진통제 ), 큐란 ( 제산제 ) 을복용중인환자이다, 신청인은 심방세동을원인으로피신청인병원에서외래진료를받기시작하여쿠파린 ( 항응고제, 4mg) 과헤르벤 ( 혈관확장제, 30mg) 을지속적으로복용해왔고, 두근거림증상으로응급실을방문하여플레카니드 ( 부정맥용제 ) 로화학적심박정상화 (Cardioversion) 진료를받았으며, 같은해 심장과관련된검사를받은결과, 경식도초음파검사결과는정상, 경흉부초음파검사결과는혈전없음, 심전도검사결과는정상, 단순흉부방사선검사결과도정상판정을받았다. 같은해 발작성심방세동치료를목적으로 전극도자절제술 1) 을받기위해피신청인병원에입원하여동시술을받았고, 시술결과는 successful 4 PV isolation, no PV reconnection였으나, 시술도중심낭압전 2) (cardiac tamponade) 이발생하여심낭천자를시행하여혈액 600cc를배액하였고, 같은달 14. 더이상의배액물이없어심낭배액용카테터를제거하였으며, 같은달 18. 퇴원하였다. 1) 정의 : 심장내의각부분에전극도자를위치시키고이를통해국소의전기적현상을기록하여환자의일반적전도체계의특성을알아보고프로그램된전기자극을통하여부정맥을유도및종료시켜그기전과원인을알아내어그부위에고주파에너지를주어부정맥의원인부위를차단시키는시술적용 : 발작성상심실성빈맥, 조기흥분증후군, 심방빈맥, 심방조동, 심방세동, 심실빈맥등 2) 심근 (myocardium) 과심낭 (pericardium) 사이의공간에혈액이나액체가고여서심장이눌리게되어혈역학적으로불안정하게되는증상 52 조정 중재사례 - 내과계 53

30 신청인은어지러움과흉통으로같은달 21. 피신청인병원에내원하여, 심전도검사결과동성리듬과심낭염이의심되는 ST분절상승을확인하였고, 같은달 24. 가슴이답답한증상이있어 119 응급차를이용하여피신청인병원응급실에내원하였으며, 같은달 28. 같은증상으로피신청인병원에외래로방문하여심초음파검사를받은결과다량의심낭삼출이발생하였고, 응급실을통하여 2차로입원한후심낭천자로배액용카테터를삽입하여혈액 600cc를배액하였다.( 혈액의균배양검사결과균은없었음 ) 같은해 더이상의심낭배액물이없어심초음파검사결과심낭삼출이없으므로, 배액용카테터를제거하였고, 같은해 흉부단순방사선검사결과심장비대및좌측늑막에흉수가존재하였으나다음날퇴원하였으며, 같은해 피신청인병원에내원하여명치부위에계속갑갑한증상은있으나통증은없다고하여심전도검사를받은결과정상이었고, 피신청인이위내시경및심장초음파검사를권하였으나좀더기다려보겠다고거절하였다. 사안의쟁점 치료방법선택및진료의적절성여부전극도자절제술을선택한것과시술중심낭압전의처치는적절하였는지여부 처치및경과관찰의적절성여부신청인의주장대로배액관을조기에제거하였는지, 퇴원은적절하였는지여부 인과관계유무 책임의제한여부 나. 분쟁의요지 신청인은전극도자절제술중출혈로수술실에서중환자실로이동하여배액관을삽입하고 600cc 가량의혈액을배액하였으나 1차출혈후배액관을제거한뒤에재출혈이생겨배액관을재삽입하였고, 퇴원후지속적인호흡곤란, 명치가답답한증상등으로다시입원하여심초음파검사 ( 시술후 15일경과시 ) 를받았으며, 다시심낭에서물을빼낸다고하여혈액 600cc를또배액하였고, 첫번째시술후배액관을너무빨리제거하여이것때문에명치에서심장까지두번씩이나구멍을내고혈장팩주사도맞았기때문에피신청인병원의의료과오로인해신청인이피해를입었다고주장하면서진료비 93,100원등을포함한합계금 10,000,000원의배상을청구하였다. 이에대하여피신청인은항부정맥제로조절되지않는심방세동의경우전극도자절제술을시행하는것이정상심박동유지에바람직하며, 신청인의경우전극도자절제술중심낭압전이발생하여심낭에카테터를삽입하여혈액을제거하였고, 시술종료후중환자실로이동하여저혈압, 심초음파상심낭압전소견을확인하고다시혈액을제거하여혈압을정상화시켰으며, 시술다음날혈압이정상으로회복되어심낭카테터를제거하였고, 이후정상상태임을확인하고퇴원시켰으나, 신청인이 외래로내원하여진료를받았고, 일주일뒤인같은해 전신증상악화로심낭압전이다시관찰되어심낭천자술을재시행한후같은해 퇴원하였던바, 심낭삼출이관찰되더라도혈역학적으로이상소견이없는상태라면경과관찰을하는것이일반적인진료이고, 신청인의경우심전도상에서도흉통을설명할수있는심낭염과심계항진을설명할수있는심방세동소견이관찰되지않았으며, 흉부일반방사선검사결과심비대소견도관찰되지않으므로신청인에게발생한지속적인증세들이시술과연관성이있다고보이지않았고, 심장상태를명확히확인하기위하여심장초음파검사의시행을권하였으나신청인이희망하지않았던바, 정상적인진료과정에서발생한합병증에대해적절한조치를취하여의료과오가없다고주장하였다. 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 심방세동에대한약물치료에도불구하고재발되는부정맥에대하여전극도자절제술을시행한것은적절하였고, 심낭삼출발생은동시술시나타날수있는병발증의하나인바, 1차심낭압전진단이후삼출액을배액하기위하여배액관을삽입하였고, 또한출혈을막기위하여항응고제투여를중지하면서그동안투여했던항응고제를중화시키기위한약제도투여하였으며, 동결신선혈장을투여하는등심낭압전에대한처치가적절하였다. 또한배액관으로인한감염의위험성이높고, 이럴경우매우치명적이기때문에가능한한배액관을조기에제거하는것이원칙인바, 삼출액증가가없고, 배액관에서더이상배액되지않으며, 혈역학적으로안정되어있었다면 배액관을제거한것은적절하였고, 같은달 16. 부터호흡곤란없음으로기재된간호기록을볼때 퇴원도적절하였다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 치료방법선택및진료의적절성여부피신청인이당시의의료수준그리고자기의전문적지식과경험에따라생각할수있는진료의방법으로전극도자절제술을선택한점에관하여는진료의범위를벗어났다는근거나주장을찾기어렵고, 심낭삼출의발생도피신청인의처치상의과실로볼자료가없으며, 이후삼출액배액과지혈을위한처치에별다른잘못을발 54 조정 중재사례 - 내과계 55

31 견하기어렵고, 신청인에게시술과관련한설명을한후동의서는신청인의처로부터서명을받았으며, 동의서에관련된합병증에대한기재가있으므로치료방법의선택과그에따른진료상의과실은없다고사료된다. 처리결과 나 ) 처치및경과관찰의적절성여부배액관을제거한후 14일, 퇴원후 10일만에호흡곤란이심해졌고 2차심낭압전이진단되었던바, 퇴원후한동안증상이없다가 2차입원전 4일동안에문제가발생한것으로추측할수있고, 배액관으로인한감염의위험성이높기때문에가능한한조기에제거하는것이원칙이라는의견에따르면배액관을너무빨리제거하였다고인정하기어렵다고사료되나, 한편, 문헌 3) 에따르면배액은초음파검사상혈액이소실되고더이상출혈이없을때까지시행하라는것인바, 실제는 배액관제거후시행한흉부일반방사선검사결과심장음영이증가된상태로남아있었음에도불구하고같은해 신청인이퇴원을해도되는상태인지여부를명확히확인하지않은채퇴원조치를하였는바이는치료후의경과관찰이미흡했던것으로볼수있다. 합의성립 ( 조정조서작성 ) 당사자들은조정부로부터감정결과를포함한의료적, 법리적사항에관한설명을듣고, 신청인이먼저원했던시술이었던점, 시술전후유증및합병증에대하여충분히설명을듣고선택했던점, 퇴원시확인검사권유를신청인이거절했던점, 신청인이확인검사를거절하였지만피신청인도명확히확인검사를하지않은채퇴원시킨점등여러사정들을신중하게고려하여다음과같은내용으로합의하였다. 피신청인은신청인에게금 2,200,000원을지급하고, 신청인은향후이사건진료행위에관하여어떠한이의도제기하지아니한다. 다 ) 인과관계유무신청인에대한 1차심낭압전에대한처치및배액관제거시기의선택과 2차심낭압전발생사이에상당한인과관계가있다고보기는어렵다고판단되나, 피신청인이신청인의퇴원에필요한상태여부를명확히확인하기위한흉부일반방사선검사등을시행하지않은채퇴원을시행한사실과 2차심낭압전발생사이에는상당한인과관계가있다고인정된다. 라 ) 결론이상의사정을종합하면, 피신청인은이사건의료사고로인하여신청인이입은손해를배상할책임이있다할것이다. 다만가해행위와피해자측의요인이경합하여손해가발생하거나확대된경우에는가해자에게손해의전부를배상하게하는것이공평의이념에반하며그손해의발생또는확대에기여한피해자측의요인을참작하는것이손해의공평, 타당한분담을지도원리로하는손해배상제도의이념에부합하는바, 신청인이전극도자절제술을받으면좋겠다고먼저제의한점, 피신청인이시술전에신청인및신청인의처에게시술의내용과합병증등에관하여상세히설명하고동의서를받은점, 피신청인이퇴원시심장초음파검사를제의하였으나신청인이비용문제로거절한점등을고려하면, 피신청인의책임을일부제한함이타당하다할것이다. 손해배상책임의범위가 ) 적극적손해 신청인이피신청인병원에지불한치료비 5,290,580원나 ) 위자료피신청인의의료과실로인한신청인의치료시의고통및추가치료비증액등을감안 3) Complication of atrial fibrillation ablation, Atrial Fibrillation Association(AFA) 56 조정 중재사례 - 내과계 57

32 간조직검사후복강내출혈에기인하여다장기부전으로사망한사례 내과계 내과 사례 07 시술다음날부터망인의의식이혼미하고섬망증세가있어신청인병원은이를대량수혈에의한파종성혈관내응고증후군 (DIC) 으로진단하여신선냉동혈장을수혈하면서, 저혈량성쇼크에대해서는승압제를투여하였고호흡곤란과폐부종에대해서는인공호흡기를부착하였다. 이후, 망인은허혈성간손상, 간, 뼈전이를동반한위암, 흡인성폐렴, 폐부종, 요로감염, 간경변증, 복수증가, 다장기부전의증세를보이다가같은달 20. 보호자가심폐소생술금지 (DNR : Do Not Resuscitate) 동의서를작성하자신청인은진정제를제외한모든주사를중단하였고, 같은달 24. 망인은사망하였다. 나. 분쟁의요지 사건의개요가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청외망 (1950년생, 남 ) 은당뇨병과 10년전부터만성바이러스 C형간염을앓고있던사람으로서, 병원에서 PET-CT검사를받은결과암이다발성으로간, 폐, 뼈에전이된소견이관찰되어정확한진단을위하여같은달 29. 신청인병원으로전원되었고, 신청인병원에입원하여 흉부 CT검사결과다발성폐전이, 복부 골반 CT검사결과다발성간전이, 다발성뼈전이, 간경변증, 같은달 30. 상부위장관내시경및조직검사결과중분화형위선암, 대장내시경검사및조직검사결과저등급이형성증을동반한관상선종, 간 MRI검사결과다발성전이성간결절 (S6, 약 1.5cm의혈관종 ) 로진단되었으며. 같은해 :30 초음파유도하에경피적간생검 (S8에있는종양부위에 18G 바늘로 1회시행 ) 및조직검사결과선암, 중분화형, 전이성의증으로진단되었다. 시술전망인의배우자가기명하고서명한시술동의서에는 합병증으로대량출혈, 간혈종, 감염등이발생가능하며, 시술후 6시간정도침상안정을요함 으로기재되어있음. 신청인은 " 망인에대한빠른진단과치료가필요하여원발부위를찾고암세포확진을위해상부, 하부위장관내시경검사를시행하였으나모두특이소견이없어서부득이경피적간생검을하여간조직검사를시행하였고, 이러한생검술시술의부작용으로출혈, 혈종등의합병증이발생할가능성은항상존재하는것이며, 시술전에보호자로부터그와같은내용으로작성된시술동의서를받았다. 망인에대한위시술후복강내출혈로혈관조영술을통한지혈을시도하고중환자실에서집중치료를하였으나망인이 사망하였다 " 고주장함에대하여, 피신청인은망인의상속인 ( 배우자 ) 으로서, 신청인이내시경, MRI, CT검사후조직검사결과가나오려면시간이걸린다며그사이간생검을해보자고권유하였고, 간생검은위험한것이아니라는설명만을들었을뿐부작용에대해서는설명을듣지못한채, 동의서에는서명만했다고하면서, 신청인에게의료상과실이있으므로신청인이망인의사망에대하여손해를배상해주어야한다고주장하였다. 사안의쟁점 망인은생검시술후병실로돌아왔으나시술받은후 2시간이채못된같은날 16:15부터식은땀이나면서얼굴이창백해지고, 혈압 60/30mmHg 및동맥혈산소포화도가 59% 로저하되어출혈의심소견으로심전도모니터링을하면서중심정맥관을삽입하였고, 같은날 17:10 혈관조영술을통하여우측간동맥가지에서조영제유출 (extravasation) 이관찰되어동맥색전술을시행받았으며, 같은날 18:30 복부 CT검사결과간 S5의피막주변에활동성출혈이보여같은날 19:25 2차혈관조영술을통한 2차동맥색전술을시행받았다 ( 출혈부위를찾지못했으나, 우측피막하부위에서조영제유출이관찰되어간우엽의측부로가는동맥을거의다색전하였고, 시술후활동성출혈은멈춘것으로보이지만, 혈색소변화가보여조금씩출혈이있을것으로추정함 ). 간생검술의필요성및생검과정의의료적과실유무다른검사들을시행한상태에서간생검술을반드시할필요가있었는지여부와생검과정에있어의료적인과실의존재유무 출혈의원인은무엇이며출혈이후조치의적절성여부출혈의정확한원인과출혈이후에신청인측의조치가적절하였는지여부 책임제한사유 58 조정 중재사례 - 내과계 59

33 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 망인은다발성전이 ( 간, 뼈, 림프절등 ) 를동반한, 원발장소가불명한전이성암이의심되는환자로서, 신청인으로서는원발병소를찾아야이에따른적절한항암제및치료방침을정할수있으므로원발병소를찾는간생검술의시행은합리적인범위내의필요한조치라보이고, 다만이미시행한위내시경조직검사결과를 확인한후에시행했어도되었을간생검술을, 결과확인 4일전인같은달 2. 에시행한것은그시술시기가다소이르며, 간초음파가이드하에시행된간생검술의과정에문제는없었다고보이나, :30 초음파유도하에경피적간생검을실시한뒤같은날 16:15부터혈압과산소포화도가떨어지는등의합병증인출혈 ( 생검과정에서의혈관손상출혈의발생빈도는약 1% 내외로알려져있음 ) 이의심되는증세가발생하였음에도즉각적인수혈이이루어지지않았으며, 이후망인이실혈로인한저혈량성쇼크상태에있었음에도수혈은하지않은채같은날 17:10 혈관조영술을통한 1차동맥색전술과같은날 19:25 2차동맥색전술을시행한후에수혈을시행한것은응급처치에문제가있었다고보이며, 망인의여명기간은약 3~4개월정도로추정된다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 간생검술의필요성및생검과정의의료적과실유무망인에대한 PET CT검사에서대장암의간전이를진단하였으나, 대장내시경에서는용종외에대장암을의심할만한소견이없었으며, 상부위장관및하부위장관내시경에서원발병소를발견하지못하는경우에는전이성병변을생검하여위의병변과동일한암종인지를밝힐필요는있었을것으로보이므로, 임상적으로간조직생검은향후치료방침을정하기위한합리적범위내의선택으로보여적절한결정이었다고볼수있으나, 위내시경조직검사결과를확인한후에시행했어도되었을간생검술을 4일전인같은해 시행한것은그시술시기가일러서적정하지않다고판단된다. 판독지와초음파검사소견을볼때혈관종의위치인제 6분엽부위를피하여제 8분엽에서생검이이루어진것으로써생검침의경로에큰혈관등은보이지않고있어초음파가이드하에서실시된생검의과정에별다른의료적과실을찾을수없다고사료된다. 한저혈압쇼크상태에빠졌음에도, 신청인이그에대한처치로응급수혈을즉시시행하지않고 3시간동안이나수혈없이같은날 17:10 혈관조영술을통한 1차동맥색전술과 19:25 2차동맥색전술을시행한뒤에야수혈을시행한것은응급처치에문제가있었던것으로판단된다. 한편, 저혈압소견을확인한 16:15 이후혈관조영술및 1차동맥색전술이 17:10 시작된것은적절히조치된것으로판단되고, 1차동맥색전술은출혈이의심되는혈관에대하여선택적으로시행되었고, 동맥색전술후의무기록이나영상소견에서출혈의소견은남아있지않으므로동맥색전술의방법은적절한것으로보인다. 다 ) 결론이상의사정을종합하면, 신청인은망인에대한시술시기의부적성과응급처치의미흡으로인하여망인및피신청인이입은손해를배상할책임이있다할것이다. 다만가해행위와피해자측의요인이경합하여손해가발생하거나확대된경우에는가해자에게손해의전부를배상하게하는것이공평의이념에반하며그손해의발생또는확대에기여한피해자측의요인을참작하는것이손해의공평, 타당한분담을지도원리로하는손해배상제도의이념에부합하는바, 망인이당뇨병, 만성바이러스 C형간염의병력을 10년전부터가지고있던점, 망인이뼈전이까지진행된전신다발성전이암을갖고있어여명기간이약 3~4개월정도로추정되었던점, 일반적으로생검과정에서혈관손상출혈합병증의발생빈도는약 1% 내외로알려져있는점등을종합하면신청인의책임을일부제한함이타당하다할것이다. 손해배상책임의범위가 ) 적극적손해액 피신청인이신청인병원에지불한치료비 2,090,000원 장례비 5,000,000원나 ) 소극적손해 망인이무직이므로일실이익은도시일용노임 83,975원을인정하고여명기간을적용하면 83,975원 / 일 22일 4월 =7,389,800원다 ) 위자료망인과가족의고통및추가치료비증액등을감안 나 ) 출혈의원인은무엇이며출혈이후조치의적절성여부간생검이후출혈은생검과정에서비교적큰혈관이손상을받거나환자자체가출혈성경향이높은경우등두가지경우에발생하게되는데, 망인의경우어느것에해당되는지에관하여는명확한판단자료가없고, 망인에대하여경피적간생검이실시된후같은날 16:15 망인의혈압과산소포화도가떨어지는등생검후의합병증인출혈이의심되는상태가발생하였으나즉각적인수혈이이루어지지않았으며, 이후망인이실혈로인 60 조정 중재사례 - 내과계 61

34 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 당사자들은조정부로부터감정결과를포함한의료적, 법리적사항에관하여설명들은내용과망인에대한내시경조직검사결과를확인한후결과가미진한경우에시행했어도되었을간생검술을미리시행한점, 간생검술후출혈이의심되는상태가발생하면무엇보다도수혈을고려하여야하고, 이후환자가실혈로인한저혈압쇼크상태에빠졌는데도 2차에걸친동맥색전술을시행한뒤에야수혈을시행한데에는의료적과실이없지않은점, 피신청인에게는망인이 10년전부터당뇨병, 만성바이러스 C형간염의병력을가지고있었고뼈전이까지진행된전신다발성전이암을갖고있어남은수명이약 3~4개월밖에되지않은점, 생검이잘못된검사가아니며일반적으로생검과정에서혈관손상출혈합병증의발생가능성이있는점등여러사정들을신중하게고려하여다음과같은내용으로합의하였다. 신청인은피신청인에게금 29,900,000원을지급하고, 피신청인은향후이사건진료행위에관하여어떠한이의도제기하지아니한다. CT 촬영을위한조영제투여후급성신부전이발생하여사망한사례 내과계 내과 사례 08 사건의개요가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청외망 (1941년생, 여 ) 은 부터고혈압, 울혈성심부전, 심방세동, 폐동맥고혈압등으로치료를받았고, 흉부불편감, 호흡곤란으로피신청인병원에내원하여같은해 관상동맥조영술 ( 좌행지동맥 40% 협착 ) 을시행받고, 심근경색, 심근염, 만성심부전, 심방세동, 고혈압, 저나트륨혈증등에대한치료를받은후같은달 28. 퇴원한사실이있다. 망인은 피신청인병원에입원하여입원 20일전부터호흡곤란, 부종등이있었음을호소하였고, 피신청인병원의료진은망인에대한흉부단순방사선촬영검사등을시행한후, 만성심부전 ( 확장성심근병증으로인한 ), 심방세동, 고혈압, 빈혈등으로진단하고진단에따른치료를진행하여신청인의호흡곤란등의증세가호전되어가던중이었는데, 망인은같은달 10. 부정맥이있는상태로가슴이답답함을호소하였으나이내증상은호전되었고, 한편망인은같은달 11. 퇴원예정이었다. 망인의퇴원예정일인 :50 망인을담당하던의사는망인및망인의딸에게폐색전증내지는심장질환악화가능성에대한평가를위해 CT조영술이필요하다는설명을하고, 망인의동의를받은후같은날 14:30 CT조영술을실시하였고, 망인의퇴원은다음날로연기되었다 피신청인병원의료진은망인이고령이고지병이있어신부전의가능성을배제할수없으므로며칠간경과관찰을권유하면서, 5~6일뒤에관상동맥조영술을실시한후퇴원조치하기로계획하였는데, 망인은같은날 22:25 가슴이답답함을호소하고, 그다음날부터는오심, 구토, 설사등의증세를보이기시작하였고, 이후망인은계속누워자려고만하는상태를보였다. 62 조정 중재사례 - 내과계 63

35 피신청인병원의료진은망인의상태를조영제에기인한급성신손상및저나트륨혈증, 코칼륨혈증으로진단하고이에대한치료를시행하였으나, 망인의증세는호전되지않고무뇨및핍뇨증세를나타냈다. 피신청인병원의료진은같은달 :05 망인을내과중환자실로이동하여치료하였으나망인의상태가악화되면서같은날 14:30 사망하였다. 사망진단서상직접사인은급성신부전, 급성신부전의원인은만성심부전이었다. CT조영술이후망인의혈중요소질소 ( 이하, BUN 이라한다 ), 크레아티닌 ( 이하, Cr 이라한다 ), Na, K 수치는아래표와같다. 사안의쟁점 진료상과실유무망인에대한 CT조영술을시행할필요가있었는지 CT조영술을시행하기전예방조치및시행후조치는적절하게이루어졌는지 인과관계유무진료상과실과망인의사망사이의인과관계 날짜 시간 BUN Cr Na K : : : : : : : : : : : 나. 분쟁의요지 신청인들은망인의상속인들 ( 자녀들 ) 로서 (1) 피신청인병원의료진은망인이피신청인병원에입원한기간동안고혈압과심부전에대한치료를위해여러검사를실시하였고, 망인의과거병력을잘알고있어 CT 촬영시사용되는조영제의부작용이망인에게얼마나치명적일수있는지알수있었음에도이를고려하지않고 CT조영술을실시하였고, (2) CT조영술실시후망인에게급성신부전이발생하였고, 망인에대한피신청인병원의료진의미숙한조치로망인이사망하게되었다고주장하며, 피신청인병원에지불한치료비, 장례비, 부대비용, 망인및신청인들의위자료등합계금 60,000,000원의배상을청구함에대하여, 피신청인은 (1) 심부전에의한호흡곤란증상이조절되었다가다시증상이악화되어문제해결을위해심부전에의한호흡곤란이외에다른원인 ( 급성폐동맥혈전색전증, 심장혈관질환의악화등 ) 에대한검사를위하여 CT조영술을시행할필요가있었고, (2) 조영제에의한급성신손상에대하여이뇨제, 수액치료, 전해질교정등원칙적인내과적치료를시행하였고, 호전이없어신대치요법을결정하고이중도관중심정맥삽입등응급투석경로를확보한후투석을준비하던중심정지가발생하였는데, 망인에게발생한심정지는망인의기왕력 ( 심부전이심한상태, 폐동맥고혈압, 고령등 ) 과급성신부전악화가함께영향을주어발생한것이므로의료과실은없다고주장하였다. 분쟁해결의방안가. 관련의학지식 CT조영술의임상에서의활용 : CT조영술은대동맥과큰혈관들의영상을얻는데자기공명영상혈관조영술과비슷한정확도를가지고있어폐동맥색전증이의심되는환자에서빠른속도로일차선택검사가되고있다. CT조영술은대동맥박리와대동맥벽의궤양을진단하는데에좋은영상기법이며대동맥전체를볼수있기때문에대동맥류의진단과추적검사에이용될수있다. 방사선조영제에의한급성신부전증 - 방사선조영제에의한급성신부전증발생의위험인자 : 방사선조영제에노출되기전신부전증, 체액결핍, 당뇨병, 울혈성심부전, 고혈압, 단백뇨, 다발성골수종및간기능이상등이있거나환자의연령이높을수록, 사용되는방사선조영제의양이많을수록, 72시간내에여러번방사선조영제를사용할경우급성신부전증의발생위험이높다고알려져있다. - 예방 : 신부전증의위험이높은환자에서는조영제의사용을피하기위해 CO2 혈관촬영또는자기공명혈관촬영술을이용하거나, 조영제를사용해야할경우에는최소량을사용하고, 혈관에스텐트를넣는등치료를위해조영제가필요한경우처음진단을위해사용한조영제에의한신기능이상이회복될때까지기다린후시도해야한다. 조영제투여전정맥주사를통한수액공급은조영제에의한신부전증을예방하는표준방법으로서, 조영제투여전생리식염수를주사하면조영제에의한기능적, 형태적이상을예방할수있다고많은연구결과에서입증되었다. 64 조정 중재사례 - 내과계 65

36 나. 감정결과의요지 심에코검사에서과거에비해심벽움직임 (wall motion) 이떨어진다른심장부위가관찰되었고, 호흡곤란증상으로입원하였던만큼심장혈관상태를추적관찰하고폐혈관에대한평가를위해 CT조영술을시행할필요는있었으나, CT조영술을퇴원직전에급히시행할필요는없었다. 망인은조영제에의한신부전발생의위험요소들을갖고있었기때문에조영제를투여하기전에예방조치가없었던점과조영제투여후적극적인대응이없었던점은문제로지적할수있다. CT조영술후조영제부작용인급성신부전이발생하였으며, 급성신부전발생이망인의심부전상태를급속히악화시켜사망에이르게된것으로판단된다. 다. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무 망인에대한 CT조영술을시행할필요가있었는지 : 피신청인병원의료진은망인이입원한당일여러검사를통해만성심부전으로진단하고, 이에대한치료를하면서망인의상태가호전되어가다가, 오전에가슴답답함을호소하여증상에변화가나타났기때문에, 심부전에의한호흡곤란이외에다른원인 ( 급성폐동맥혈전색전증, 심장혈관질환의악화등 ) 이있는지를확인하기위하여 CT조영술을시행하였다고하는바, 일견망인과같은상태의환자를담당하는의사로서는만성심부전이외에다른질환이있는지를의심하고이에대한검사를실시할수있다고볼수도있지만, 선택한검사방법에부작용이있고, 해당환자에게그러한부작용이발생할위험성이높다면, 그러한위험성을감수하고서라도해당원인을밝혀낼필요성이큰특별한사정이있지아니한이상그러한검사를실시하여서는아니된다할것인데, 망인은당시 71세의고령으로고혈압과울혈성심부전을가지고있어조영제부작용이발생할위험이높은환자였고, CT조영술을고려하게된 망인의상황을보면오전에가슴답답함을호소한이후증상이호전되어, 오후부터는더이상불편감을호소하지않았을뿐만아니라, 그다음날오전에망인에대한퇴원절차가진행되고있었으므로, 당시망인에게심부전이외에다른질환이있는지를확인하기위하여 CT조영술을시행해야할만큼긴급한사정이있었다고보기어려운점등을고려하면피신청인병원의료진이망인에대하여 CT조영술을실시하기로결정한점은적절하지않다고볼여지가있다. CT조영술실시에따른부작용을예방하기위한조치를이행하였는지여부 : 의사로서는치료의목적으로검사등의조치를시행할경우, 검사시행전에검사에따른부작용은무엇인지, 당해환자가부작용발생위험이높은환자인지, 부작용을예방하기위한조치가무엇인지를확인하고그에필요한예방조치를시행한후검사를시행할주의의무가있다고할것인데, 피신청인병원의료진은망인의기저질환이무엇인지이미알고있었으므로, 조영제사용에따른급성신부전증을예방하기위하여조영제를사용할경우최 소량의조영제를사용하거나, 조영제투여전수액공급을하는등의조치를취하거나, 조영제검사전후로저용량의도파민투여조치가있었어야할것이나, 의무기록상피신청인병원의료진이급성신부전증발생을예방하기위하여어떠한조치를취한것으로는보이지않으므로, 피신청인병원의료진은 ( 검사방법선택이적절하였다하더라도 ) 부작용발생을예방하기위한조치를취할주의의무를위반하였다고판단된다. CT조영술실시후처치의적절성 : 망인은조영제사용에따른부작용이발생할위험이높은환자였으므로, 피신청인병원의료진으로서는 CT조영술이후적절한수분섭취와적절한이뇨제투여로섭취 배설량을조절 (I/O balance) 하여최소한급성신부전증세를최소화하는조치를취했어야할것인데, 의무기록상이러한조치를취한것으로는보이지않아, 이부분역시부적절했던것으로판단된다. 나 ) 인과관계망인은심부전이있는환자로 CT조영술후발생한급성신부전이망인의심부전상태를악화시켜사망에이르게되었다고볼수있어 CT조영술실시와망인의사망사이에는인과관계가있다. 다 ) 결론이상의사정을종합하면, 피신청인은이사건의료사고로인하여망인이입은손해및신청인들이입은정신적손해를배상할책임이있다할것이다. 다만, 가해행위와피해자측요인이경합하여손해가발생하거나확대된경우에는피해자측의요인이체질적인소인또는질병의위험도와같이피해자측의귀책사유와무관한것이라고할지라도, 그질환의태양 정도등에비추어가해자에게손해의전부를배상하게하는것이공평의이념에반하는경우그손해의발생또는확대에기여한피해자측의요인을참작하는것이손해의공평, 타당한분담을지도원리로하는손해배상제도의이념에부합하는바, 사망이라는결과에망인의기왕증도기여한것으로보이는점을고려하면피신청인의책임을일부제한함이타당하다할것이다. 손해배상책임의범위가 ) 적극적손해 기왕치료비 : CT조영술이후사망시까지치료비용으로망인이 부터사망시까지지불한비용은 1,571,852원. 장례비 : 의료소송의경우장례비는 3,000,000원내지 5,000,000원을다툼없는사실로인정한다. 나 ) 위자료 망인의사망으로인한망인과신청인들의고통을적절히위자할필요가있다. 66 조정 중재사례 - 내과계 67

37 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 조정기일에피신청인은신청인들에게소정의위자료를지급할의사가있음을표시하였는데, 당사자쌍방이합의에이르지는않았다. 조정기일후조정부는양당사자와합의금액을조율하면서이사건분쟁을원만히해결하도록합의를권유한결과, 당사자들은여러사정들을신중하게고려하여다음과같은내용으로합의하였다. 허리골절후통증으로입원후호흡곤란등으로사망한사례 내과계 내과 사례 09 피신청인은신청인들에게금 16,000,000원을지급하고, 신청인들은향후이사건의료행위와관련하여피신청인및위병원의료진에대하여일체민 형사상이의를제기하거나그명예나평판을훼손하는행위를하지아니한다. 사건의개요 가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청외망 (1939년생, 남 ) 은 집에서넘어져 병원을방문하여흉추 12번및요추 1번압박골절을진단받고, 다음날허리통증으로인한침상안정및통증치료를위해피신청인병원에입원해있던중, 같은해 복부통증을겪은이후같은날사망하였다. 건강보험요양급여내역에따르면, 망인은 뇌손상으로입원치료를받은이력이있고, 치매병력을가지고있으나망인의가족들은치매병력에대해잘모르고있으며, 낙상으로대퇴골전자간부폐쇄성골절을입고입원치료를받은적이있는데, 당시혈압이높아내과협의진료후 부터혈압강하제 ( 바로디핀정 ) 를복용하였고퇴원약으로혈압강하제를처방받은내역이확인되나, 그이후고혈압과관련하여지속적으로진료및투약을받은내역은찾을수없고, 망인의가족들은혈압약복용사실에대해모르고있다 입원시입원약정서및서약서에가족이서명한후, 망인은혈액검사, 소변검사, 심전도검사, 방사선검사등을받았고, 같은달 11.~29. 동안허리통증에대해침상안정을하면서재활치료 (TENS), 한방치료 ( 침술 ) 및진통제복용을하였는데, 같은달 30. 복부불편감및식욕부진을호소하자, 피신청인병원은같은해 7. 1.~7. 2. 까지진경제 ( 티피엠 ) 경구투약및수액주입을시행하였고, 망인에게 :30 가벼운복부통증이있은후 02:40 호흡곤란및혈압저하 (80/40mmHg) 증상이발생하자망인을집중치료실로이동하였으며, 산소공급및도파민주입과활력징후를측정하면서망인을관찰하였으나심폐부전을직접사인으로같은날 03:40 사망하였다. 68 조정 중재사례 - 내과계 69

38 망인이입원해있던병실은 6인실이며, 간병인은 24시간상주하고있었고, 피신청인병원에는 3명의의사 ( 정형외과, 가정의학과, 한방 ) 가근무하고있으며, 근무시간은 09:00~18:00으로퇴근후발생하는사안에대하여는전화당직제를운영하여당직의가병원인근지역의거주지에서있으면서대처하고있다. 나. 분쟁의요지 신청인은망인의상속인 ( 아들 ) 으로서, 망인의사망전날망인의가족이피신청인병원에망인의건강검진을받으면어떻겠느냐고문의하였으나병원측은별이상이없다면서허리통증이좀나아지면하자고하였고, 그날저녁가족들이병원을방문하여망인과이야기를나누었고별다른이상한점을발견할수없었는데, 새벽 03:00에병원으로부터전화가와서망인이심장이좋지않다고보호자분들이와야한다고하기에큰병원으로이송해줄것을요청하였으나병원측은그럴상황이아니라고대답하였고, 이에 10분후에병원에도착해보니망인에게산소호흡기처럼보이는것을부착시켜놓고있었으며, 망인이이미호흡을멈춘것같아보여 119 로연락하여큰병원으로옮기려하였으나병원측이의사가와서전원여부를결정해야하니그때까지기다려야한다고하였던바, 의사가오는데 30~45분이넘게걸리는데도응급장비도없는피신청인병원에서의사오기를기다려야한다면서분, 초를다투는긴급상황에있는환자가대학병원을 5~10분거리에두고도전원을가지못하게하여망인에대한적절한대응및조치의미흡, 보호관찰부주의로인해망인을사망에이르게한것이라고주장하면서망인과가족이입은정신적, 물질적피해에대해서금 50,000,000원의배상을청구함에대하여, 피신청인은입원당시보호자로부터허리치료만하면된다고들었고, 보호자에게심폐소생술금지 (DNR) 에대해충분히설명하여이러한내용이담긴입원서약서에보호자가서명하였으며, 보호자들이산소공급기및약물이외에는특별한응급의료장비가없는요양병원의특성을잘알고망인을입원시킨것이므로초기대응의미흡이라는신청인의주장은맞지않고망인은 복통증세가있었으나다음날호전되어경과관찰을한후정밀진단을하기로하였던것이고, 정형외과주치의가심근경색을진단하여찾아내기는사실상어려운것이며, 상급병원으로의전원은의사의지시에의하여만가능하므로간호사가의사가올때까지기다려달라고했던것이잘못은아니고, 의사가도착했을때이미사망하여사망진단을내린것이니병원으로서해야할처치와의무이행을다하였기에의료과오가없고배상의무도없다고주장하였다. 사안의쟁점 진료및경과관찰의적절성여부망인의증세에대한진단과그에상응하는치료및경과관찰이잘이루어졌는지여부 응급조치의적절성여부 :30 첫복부통증을호소한후연이어나타난호흡곤란및혈압저하증상에대한응급조치는적절하게이루어졌는지여부 인과관계유무사망의원인은무엇이며, 사망이라는나쁜결과와피신청인의의료적과실과의사이에상당한인과관계가존재하는지여부 책임제한사유 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 망인이 입원할당시시행한심전도검사결과심근경색증소견임이진료기록에기재되어있는점을고려할때, 복부불편감이일시적이아니고수일이상계속될시에는심근경색증등관상동맥질환에의한증상일가능성을고려하여심전도검사를반복시행하여이상소견이지속되는경우혈액심장효소검사, 심초음파검사등의관상동맥질환에대한추가확인검사를시도하였어야할것이고 ( 이러한비정형적인증세에대한진단은심장내과의전문분야에속하는것으로서요양병원정형외과의사가진단하기에어려움이있었을것임 ), 사망당일의처치만으로국한해서살펴볼때, 호흡곤란및혈압저하가나타난후환자를집중치료실로옮겨산소주입및혈압하강에대한처방을한것은적절하였다고보이나, 입원시의심전도소견을고려하지못하여심근경색증의근본적인원인진단이이루어지지않아그에따른처치를하지못한것은적절하지못한응급조치였다. 70 조정 중재사례 - 내과계 71

39 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무피신청인이망인의입원당시심근경색증소견을진단하였으면서복부이상이지속되었는데도관상동맥질환진단에필요한심전도검사를비롯한혈액심장효소검사, 심초음파검사등의추가확인검사를시도하지않은것은환자를신중히진찰하고정확히진단하여위험한결과발생을회피하는데필요한최선의주의의무를다하였다고보기어렵다고판단되며, 이러한원인진단의미흡으로인해호흡곤란및혈압저하의응급상황이발생한후응급조치의미흡도함께뒤따랐던것으로보인다. 그리고응급장비도갖추어지지않고의사도퇴근하고없는상황에서당직의를호출하고병원에오기만을기다릴것이아니라전화지시를받는방법등으로치료가가능한적절한상급병원으로의전원이신속히이루어졌어야하나망인의보호자가전원을희망하는데도이를못하게한것은피신청인이전원의무를다하지못한것으로판단된다. 순방사선촬영검사결과에는심한폐결핵의소견이보였고, 사망의원인으로심근경색증뿐만아니라폐결핵도일부역할을하였다고보는감정의견등을종합하면, 피신청인의책임을일부제한함이타당하다할것이다. 손해배상책임의범위가 ) 적극적손해액 신청인이피신청인병원에지불한진료비 : 707,000원 장례비 : 5,000,000원나 ) 위자료망인의치료시의고통과망인의사망으로인한망인및신청인의정신적손해등을감안하여위자료를정함이상당하다. 한편, 피신청인이주장하는, 입원당시보호자에게충분히설명하였다는심폐소생술금지 (DNR) 와관련해서살피면, 신체질환을동반한치매질환및노인병으로인한갑작스런사망에대하여병원측이책임을질수없다 는서약서내용이심폐소생술금지를뜻하는것으로해석되기는어렵다고보이며, 설사 DNR 약정이있었다하더라도생명이위급할경우에는이를구할조치를시행하는것이합당하므로, 서약서의약관조항을근거로피신청인의진단및경과관찰이나응급조치상의과실에대하여면책을인정하기는어렵다. 나 ) 인과관계입원당시심전도검사상심근경색증을의심할만한소견이있었으나이에대한피신청인병원의확진이나후속조치가적절히따르지않아정확한진단을하지못하였고, 그결과적절한치료를받을기회를놓쳤다고보이므로, 망인에대한초기진단과치료관찰이적절히시행되었다고보기어려우며, 시의적절한전원조치가이루어지지않아망인의소생기회를놓쳤을가능성이있으므로, 이사건의료행위와망인의사망사이에는인과관계가있다고인정된다. 다 ) 결론이상의사정을종합하면, 피신청인은이사건의료사고로인하여망인및신청인이입은손해를배상할책임이있다할것이다. 다만가해행위와피해자측의요인이경합하여손해가발생하거나확대된경우에는가해자에게손해의전부를배상하게하는것이공평의이념에반하며그손해의발생또는확대에기여한피해자측의요인을참작하는것이손해의공평, 타당한분담을지도원리로하는손해배상제도의이념에부합하는바, 피신청인병원이산소공급기및약물정도이외에는특별한응급의료장비가없어응급상황에대처할능력이없는요양병원이라는점, 통상심근경색증환자가일반병원에도착해초기대응을적절히받는다하더라도환자모두가예후가좋은것은아니며치료를받아도사망률이 10% 에이르는것으로보고되어있고, 특히망인은 73 세의노령이므로사망률이 65세이하의환자보다 2~3배정도높은점, 피신청인병원입원당일의흉부단 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 당사자들은조정부로부터감정결과를포함한의료적, 법리적사항에관하여, 특히망인이고령인점, 망인의가족이특별한응급의료장비가없고의료의질도떨어지는요양병원임을알면서망인을입원시킨점, 망인이심근경색증뿐만아니라폐결핵도앓고있어서이런복합적요인으로사망한것으로보이는점, 입원당시심근경색증을명확히진단하지못하여이에따른적절한치료를받을기회를놓쳤다고보이는점, 응급시시의적절한전원조치가이루어지지않아망인의소생기회를놓쳤을가능성이큰점에관하여설명들은내용과여러사정들을신중하게고려하여다음과같은내용으로합의하였다. 피신청인은신청인에게금 15,000,000원을지급하고, 신청인은이사건진료행위에관하여향후어떠한이의도제기하지아니한다. 72 조정 중재사례 - 내과계 73

40 내시경적역행성담췌관조영술실시후 급성췌장염이발생하여사망한사례 내과계 내과 사례 10 었고같은날 06:00경양쪽다리에변색이확인되었으며, 같은날 13:00경왼쪽다리의변색이더욱진행된양상을보였는데, 피신청인병원의료진은위와같은양상이나타난다음날좌족부초음파검사를실시하였다. 같은달 23. 망인의좌족부에허혈성변화가심해지는양상을보이고, 같은달 29. 좌측하지가괴사상태에이르자피신청인병원의료진은같은해 망인에대한대퇴절단술을실시하였다. 망인은이후내과중환자실에서치료를받다가상태가악화되면서 :08경사망하였다. 나. 분쟁의요지 가. 진료과정과의료사고의발생경위 사건의개요 신청인들 (2명) 은망인의상속인들 ( 자녀 ) 로서, 망인이 ERCP 시행중조직검사와 EST, 풍선확장술을받다가담도천공으로급성췌장염이발생하였고, 이로인해복막염과패혈증등이발생하여사망에이르게되었다고주장하며망인의치료비, 장례비, 일실이익, 위자료합계금 200,000,000원의배상을청구함에대하여, 피신청인은망인은 ERCP 후 5~10% 빈도로발생하는췌장염, 그중에서도아주심한급성췌장염이발생하여이로인한패혈증으로사망하였는데, ERCP 후췌장염은어쩔수없는합병증으로대다수의경우는가볍게지나가나, 망인은매우드물게발생하는급성췌장염이발생한것으로이를예방하거나예측할수없는불가항력적인것이므로의료과오가없다고주장하였다. 신청외망 (1964년생, 여 ) 은 병원에서복부 CT촬영결과총담관협착소견을보여내시경적역행성담췌관조영술 (Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatoscopy, 이하 ERCP 라한다 ) 을권유받았으나, 망인은피신청인병원에서진료받기를원하여 :30경피신청인병원에외래방문하여 ERCP, 내시경적유두근절개술 (Endoscopic Sphincterectomy, 이하 EST 라한다 ), 풍선확장술을받았다. 망인이위시술후인 :15경복부통증을호소하자피신청인병원의료진은같은날 16:35경데메롤 ( 마약성진통제 ) 을투여하였고, 이후같은날 18:10경망인이다시한번시술부위통증을호소하였으나, 진통제투여후통증이감소하였으니통증이다시더심해지면응급실방문하도록설명하고귀가하도록하였다. 망인은같은날 20:40경집에도착하여차에서내리던중그릇 1사발분량의구토를하고복통이있어같은날 21:00경집근처의 병원응급실에내원하여혈액검사를받았는데, 혈액검사상감염수치, 간수치가정상범위를초과하고, 생화학검사상아밀라아제수치가정상범위를 5배이상초과하자, 병원의료진은급성췌장염이의심된다며큰병원으로전원할것을권유하여, 같은날 23:27경 병원응급실에내원하여요검사, 혈액검사, CT촬영등을받았다. 망인은 :18경피신청인병원응급실에내원하였는데, 내원당시중증급성췌장염에서급성장기부전으로이행하는상태였고급성호흡곤란증후군 (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS) 으로산소포화도가떨어져피신청인병원의료진은망인의상태에필요한조치를시행하여같은날 14:37경응급중환자실에입원조치하였다. 망인이위중환자실에있던 :20경체외막산소화장치 (Extracorporeal Membrane Oxygenation. 이하, ECMO 라한다 ) 를적용받았는데, 그다음날인같은달 :04경망인의발가락변색이확인되 사안의쟁점 진료상과실유무시술후경과관찰의적정성 ECMO 시술및시술에따른합병증에대한조치의적정성 인과관계유무피신청인병원의료진의진료상과실과망인의사망사이의관련성 74 조정 중재사례 - 내과계 75

41 분쟁해결의방안 기진단과조기조치가늦어져하지절단에이르게되었으나, 하지절단과사망과의직접적인관련성은인정하기어렵다. 가. 관련의학지식 다. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 ERCP : 내시경을이용하여십이지장에서담관으로조영제를역행적으로주입함으로써췌관과담관을관찰하는검사법. EST : 담관또는췌장관에접근이용이하도록하기위해전기적절개도를이용하여 ERCP 주행과일치시켜십이지장까지도달한뒤대유두괄약근을 11시 ~1시방향으로절개하는시술. ERCP, EST 시행에따른합병증 : ERCP는십이지장을통해좁은담관이나췌관에내시경을삽입하는시술이므로출혈, 천공, 췌장염, 담관염등이발생할가능성이있으며, 특히 ERCP와 EST를병행하는경우위합병증들이발생할가능성이높아진다. 나. 감정결과의요지 ERCP로인하여급성췌장염이발생하였고, EST, 담도에대한풍선확장술시술과정에서담도에미세천공이발생하였으며, 이러한합병증으로인해세균성복막염이발생하였고이후패혈증이합병되어사망에이르게되었다. 시술과정에서의과실로인해통상적으로발생될수있는합병증의범위를넘어서급성췌장염, 담관미세천공이발생된것으로추정할수있는근거는없다. ERCP, EST, 담도에대한풍선확장술시술을할경우급성췌장염이나담도천공등합병증이발생할가능성이있음은분명하므로환자의통증이지속되는경우그러한합병증이발생, 진행되고있는지아니면통상시술후발생될수있는정도의복통에해당하는지여부에관하여이학적검사를포함한진료를통한확인이필요함에도이러한절차없이환자를퇴원시킨것은부적절하다. 환자에게발생된급성췌장염, 복막염, 패혈증등에대한치료과정에는특별한문제점을발견할수없다. 피신청인병원의무기록에는 :00경망인의좌측발가락에변색이있었고, 같은날 07:00경무릎위까지확대되어좌측종아리에근육이경직되는소견이있었다고기재되어있는데, 한편, 피신청인병원의료진은 관련과에협진을의뢰하였고, 혈관외과의소견에초음파검사결과에비추어혈전증이보이고절단술을고려해야할것같다는기재내용을고려하면, 혈액순환장애발생에대한확인검사시기가다소늦어져망인의다리절단에이르게된것으로판단된다. 피신청인병원의료진의망인에대한시술상과실을추정할수는없지만, 의사의진료를통한감별진단없이퇴원시킨조치는부적절하다. 그러나퇴원이후환자가적절한진료를받았다는점에서부적절한퇴원조치와사망사이의인과관계는의학적으로단정하기어렵다. ECMO 시술후발생된하지혈류장애에대한조 손해배상책임의유무가 ) 과실유무복통은급성췌장염에있어가장중요한임상증상인데, ERCP를마친환자가가시적유추척도 (Visual Analog Scale, 이하 VAS 라한다 ) 7의복통을호소하고있다면, 더구나데메롤 ( 마약성진통제 ) 투여직후통증이일시소실되었다가약 1시간반만에환자가다시 VAS 3의통증을호소하였으므로, 의사로서는췌장염발생여부를진단하기위한검사를시행하고그결과에따라적절한처치를시행하여야할주의의무가있다할것인데, 피신청인병원의료진은혈청생화학검사, 방사선검사등췌장염진단을위한검사를시행하지않은채환자를퇴원시켰으므로, 이러한퇴원조치는부적절하다고할수있다. 피신청인병원의료진은 오전에망인의좌측하지에변색을확인하였음에도, 확인다음날에야초음파검사를시행한후초음파검사다음날협진의뢰를하였고, 협진을의뢰받은일반외과에서는초음파검사상동맥부위에혈전이의심되며절단술등을고려할필요가있다고회신한점에비추어보면, 피신청인병원의료진의하지부위변색에대한검사시행시기가다소늦어골든타임이지나허혈시간 (ischemic time) 이길어지면서조직괴사가진행되어망인에대한다리절단술을시행하기에이른것으로판단되므로 ECMO 시술로인한혈액순환의장해발생에관한확인검사가지연된부분역시의료상과실로지적할수있다. 나 ) 인과관계위진료상과실과망인의사망사이의인과관계를인정하기어려워피신청인에게망인의사망으로인한손해를배상할책임이있다고단정할수없다. 다 ) 결론이상의사정을종합하면, 이사건의료사고로인하여망인이사망한결과에관하여피신청인의손해배상책임을인정하기어렵다할것이다. 다만, (1) 이사건진료행위와망인의사망결과와의사이에인과관계를단정하기는어렵지만 ERCP 시술후발생할수있는합병증이발생, 진행되고있는지여부를확인하기위한조치없이퇴원시킨잘못 ( 특히위시술직후부터복통을호소하기시작하여통증의정도가 VAS 7에이르렀고, 마약성진통제를투여하여통증이일시소실되었으나, 다시복통을호소하기시작하여 1시간 35분후에측정된통증의정도가 VAS 3이었던점 ) 과 ECMO 시술로인한혈액순환의장해발생에대한확인검사를늦게한잘못이있다는감정결과와 (2) 유족등환자쪽의관점에서보면, 피신청인병원의료진의위와같은두가지잘못으로인하여 급성췌장염발생의진단이 23시간정도늦어지고그결과적절한치료역시늦어져합병증의진행, 악화가그만큼방치되었고, 그러한결과의일부로서필요하게된 ECMO 시술로인한혈액순환의장해발생에대한확인검사를늦게한 76 조정 중재사례 - 내과계 77

42 또다른잘못으로인하여다리절단에이르렀는데, 다리절단수술로인하여당연히환자의건강상태에더하여진부정적충격이감염에대한저항력을더욱저하시켜패혈증을한층악화시킨것이라고볼수있는점 (3) 감정결과에의하여인정되는의료진의위와같은잘못이망인의사망으로인한손해의배상책임성립여부와는별도로성실한진료를다하지않은사실로인한위자료지급사유가될수있는점등을고려할필요가있다. 따라서망인의사망으로인한손해에대한피신청인의배상책임유무를보다엄밀히규명하기에앞서, 피신청인은망인이이사건진료행위의과정에서사망에이른사실과진료과정에서있었던의료진의잘못에대하여망인의자녀인신청인들에게심심한유감과위로의뜻을표명함과아울러그뜻을담아적절한금액을지급하고 ( 피신청인에게미지급된치료비약 2,000만원은면제한다 ), 신청인들은향후이사건진료행위에관하여일체이의를제기하지아니하는것이적절할것으로보인다. 위암을위염으로 오진한사례 내과계 내과 사례 11 처리결과 조정결정 ( 조정성립 ) 당사자들은감정결과를확인한후조정기일에조정위원들로부터이사건의경우진료상과실을인정할소지가있으나진료상과실과망인의사망사이의인과관계가명확하지않다는점에관한설명을들었지만, 신청인들이망인의사망에관한피신청인의손해배상책임을계속주장하여결국당사자사이에합의가이루어지지않아조정부는다음과같이조정결정을하였고, 당사자쌍방이동의하여조정이성립하였다. 피신청인은신청인들에게각금 20,000,000원 ( 합계 40,000,000원 ) 을지급하고, 신청인들은향후이사건진료행위에관하여어떠한이의도제기하지아니하며, 양당사자들은이결정이확정되는시점을기준으로위금원지급에관한사항외에는상호간에민사상일체권리나의무가없는것으로확정한다. 사건의개요가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1950년생, 남 ) 은피신청인병원에 부터정기적으로내원하여진료및건강검진을받아왔는데, 2004., 에위내시경검사를받았고, 위내시경검사및조직검사까지받았으나악성종양의증거없다는결과를받았고, 위내시경검사에서도경계부궤양진단을받았으며, 위내시경검사에서는문합부위점막비대소견을보여경계부암추정진단을받았으나체부조직검사결과만성활동성위염및장상피화소견하내과진료를권고받았고, 위내시경검사결과위전정부일부점막의부종이발견되었으나잔존위의미란성위염으로진단받았고문합부조직검사결과표면의미란과과증식된폴립과장상피화진단을받았으며, 위내시경검사결과위암추정및비대성위염소견하조직검사결과위전막상피증식을동반한만성위염진단을받았으나악성의증거는없는것으로결론내렸고, 같은달 19. 내원시잔탁만복용토록처방받았으며, 경부터소화불량, 복통등호소하며피신청인병원에내원하여약물처방받았으나증상의호전없어같은해 입원치료받았으며, 퇴원시진단명은수술후협착또는종양이었는데, 신경과진료위해같은해 병원으로전원하여위내시경및조직검사를받은결과위암소견으로위전절제술및대장부분절제술을시행받고 퇴원하면서위암 4기로확진받았다. 나. 분쟁의요지 신청인은 30년간피신청인병원내과에서정기적으로검사를받아왔고, 병원측에서권고한검사는모두받아왔음에도불구하고피신청인병원의료진은신청인에게발생한위암을조기에발견하지못한과실이있음을주장하면서피신청인병원에 2,870,607원, 병원에 4,615,463원을진료비로각지출한사실을참작하여위 78 조정 중재사례 - 내과계 79

43 자료금 20,000,000원의배상을청구함에대하여, 피신청인은내시경검사결과위암의심이있어조직검사를시행하였으나검사결과악성종양을시사하는소견이없어암으로확진하지못한것이며, , 같은해 검사결과를종합적으로검토한결과위암이발생하였음을확인한상태였으며, 이러한사실들이소견서에명시되어있지않다고하여신청인의예후나치료에영향을주는것은아니라고주장하였다. 사안의쟁점 여신청인에게발생한위암이 4기에이를때까지위암진단을하지못한것으로생각된다. 나 ) 인과관계피신청인병원의료진의진단상과실로인하여신청인이위암 4기에이르러서야위암진단을받게되어위암과관련한적절한치료를받아볼기회를상실하게되었음이인정될수있다. ( 참조판례 ) 위암환자가위암의대표적인증세에해당하는심한구토와체중감소를호소하였고약간의주의를기울였으면환자의상복부에위암을의심할수있는종괴가있음을발견할수있었음에도불구하고, 2년여동안 25회에걸쳐그환자를치료해왔고의사로서전문이외의분야에대해서도기본지식을갖추고있는산부인과의사가그증상을막연히입덧으로취급하여산부인과적인치료만계속한데대하여, 위암과관련한적절한치료를받아볼기회를상실하게한과실이있으므로위자료배상의무를인정한다.( 서울고등법원 선고 94나27924 판결 ) 진단과정에서의과실유무 인과관계유무 다 ) 책임의제한여부신청인은피신청인의의료과오로인하여입은재산상손해에대하여는이를청구하지않는대신위자료산정요소로참작하여줄것을바라고있어책임제한여부는검토하지않았다. 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 신청인은 2008년부터매년피신청인병원에서위내시경추적관찰및조직검사 ( 체부및문합부부위 ) 를시행받았는데, 그결과암발생가능성이높아질수있는장상피화소견이계속나타났으나피신청인병원은 2011 년에는위내시경추적검사를시행하지않았고, 또한조직검사소견의결과만을고려하고, 내시경에서보였던문합부의비후가점차종양처럼커져갔던점은고려하지않아, 정확한감별진단을위하여추적위내시경검사외에 PET-CT 등의정밀검사를시행하지않은과실이있다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 처리결과 조정결정 ( 조정불성립 ) 조정준비기일과조정기일을각기진행하는과정에서, 피신청인측은과실은일부인정하나금액에있어서신청인과견해차를보이고있어, 조정부는기일이후에도적극적으로합의를권유하여보았으나합의에도달하지못하여다음과같이조정결정을하였는데, 피신청인이동의하지아니하여조정이성립하지않았다. 피신청인은신청인에게 15,000,000원을지급한다. 신청인은향후이사건진료행위에관하여민 형사상이의를제기하지아니한다. 손해배상책임의유무가 ) 과실유무피신청인병원의료진이신청인에대한진료를시행하는과정에서주의의무를충분히이행하지못함으로인하 80 조정 중재사례 - 내과계 81

44 추가약처방받고 1주일후의식불명에빠진후사망한사례 내과계 내과 사례 12 사건의개요가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청외망 (1942년생, 남 ) 은 호흡곤란으로피신청인병원에서외래진료를받았고, 호흡곤란으로 병원에서외래진료를받았으며, 피신청인병원에서후두미세종양제거수술후방사선치료를받은기왕력이있으며, ~ 까지호흡곤란및하지부종으로피신청인병원외래및입원치료를받아왔는데, 외래진료당시칼륨 [K+] 5.2 mm, Cr 1.33 mg/dl로검사결과가나왔고, 같은해 호흡기내과외래진료시에는 [K+] 에대한검사를시행하지않았고, 같은해 외래진료시숨찬증상을호소하였는데당일에도 [K+] 에대한검사없이일부약을추가처방하였는데, 경구약복용후 2~3일이경과하면서가슴먹먹함, 답답함, 얼굴의화끈거림및열감등을호소하며밤에잠을이루지못하는증상을호소하다가같은달 :40경갑자기쓰러져의식소실되어 병원응급실로후송하여심폐소생술시행후동맥혈검사결과 [K+] 7.8 mm / 혈청검사결과 [K+] 7.5 mm으로나왔고, 자발순환회복한이후중환자실전실후연명치료를받던중같은달 :17 사망하였다. 나. 분쟁의요지 작용에대한설명도이루어지지않았음을주장하며 병원에서의진료비 8,210,260원및장례비, 위자료등을포함한합계 3억원의배상을청구함에대하여, 피신청인은망인은후두암으로수술을받은후방사선치료를받은사람으로서예후가좋다고보기어려웠고, 중증심부전환자의경우부정맥등의합병증이발생하여급사의위험이높기때문에 망인에게발생한심정지는기왕증에의해발생하였을가능성이높고, 경부터 [K+] 을배출하는작용을하는이뇨제인프로세마이드 (40 mg x 2/day와 40 mg/day를격일로복용 ) 와하이드로클로로씨아자이드 (25 mg/day) 를약 2개월마다 1일 2번하지부종의정도에따라임의로복용하도록망인에게처방해왔는데 방사선치료및비스테로이드항염증제의복용이후하지부종과심부전증상이악화되어 혈액검사결과 Cr 수치가 1.13으로나타나 [K+] 의배설기능이정상임을확인하고같은해 스피로노락톤을추가처방한것이므로과실이없으며, 이때 [K+] 의배설을촉진시키는프로세마이드를증량하였기때문에 [K+] 의상승은억제되었을것으로생각되며, 같은해 망인의혈액검사결과 [K+] 수치가 5.2 mm이었는데, 이는폐렴증상으로응급실에내원하였던 부터신기능이악화되어나타난수치로판단되며, 고칼륨혈증에의한증상은주로서맥과이로인한심부전의악화가선행되는데, 망인은심장급사에의해사망한것으로추정되며 병원응급실에서의검사결과에서 [K+] 수치가 7.5 mm로높게나타난것은심폐소생술로인하여상승된것으로보이므로의료행위와망인의사망사이에는인과관계가없으며, [K+] 수치관리를위해 2주분량만을처방하고내원하여검사할것을망인에게권하였으나망인이 70일치처방을요구하여장시간 ( 진료기록부상 10분 ) 상담후필요할때와서검사하고이상증세가발생할경우에는내원할것을설명하였다고주장하였다. 처방과정에서의과실유무 인과관계유무 설명의무위반여부 책임제한사유의유무및정도 사안의쟁점 신청인들은망인의상속인들 ( 배우자, 자녀 ) 로서, 추가처방된약중스피로노락톤은 [K+] 수치를높여주기때문에부정맥및심정지라는부작용을유발할수있어심부전환자에게주의해서투여해야하는데, 망인의 [K+] 수치에대한마지막검사일인 의 [K+] 수치가 5.2 mm로고농도인것으로확인되었음에도불구하고위약을처방한것은적절치않았으며, 불가피하게처방하였더라도복용이후일주일이내에전해질수치를확인하였어야하는데피신청인병원의료진은이를시행하지않은과실이있고, 약처방시에부 82 조정 중재사례 - 내과계 83

45 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 중증의심장기능부전환자에게스피로노락톤을추가처방하고프로세마이드를증량시킨처방자체는적절했으나, 스피로노락톤사용시에는혈중칼륨수치와신장기능에대한투약전검사와투약후정기적인추적검사의확인이반드시이루어져야하는데스피로노락톤추가처방에앞서혈액검사를통한전해질및신장기능검사가시행되지않은과실이있으며, 망인은앓고있던중증의심장기능부전으로인하여사망한것으로보이나스피로노락톤의투약으로혈중 [K+] 수치가상승되어이로인하여망인의기저질환이급격히악화되면서심정지가발생했을가능성도완전히배제할수없다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무 피신청인병원의료진이망인에대한투약처방을하는과정에서사전검사및추적검사를시행하지않은점은과실이라고생각된다. 나 ) 인과관계망인이심장질환을앓고있었으나이사건이전에는심정지가발생하였던적은없었던점, 처방후 2~3일이경과한시점부터심계항진등스피로노락톤의부작용으로볼수있는증상이있었던점등을고려하면인과관계를추정할수있을것으로생각된다. 다 ) 설명의무위반여부피신청인이제출한자료만으로는스피로노락톤투여와관련한설명의무를이행하였음을인정하기어렵다. 책임제한의정도 30%~40% 로한다. 4) 결론위의여러사항들을참작하면피신청인의망인에대한손해배상책임은최소금 23,363,078원, 최대 34,484,104원정도로추산된다. 처리결과 조정결정 ( 조정성립 ) 조정부는조정준비기일에당사자들에게감정결과를설명하였는데, 신청인중 1인이의료인이라관련자료를준비해조정준비기일에 1시간정도진술하고, 피신청인병원의료진의과실을강력히주장하였고, 피신청인측에서는무과실이지만과실이있다하더라도인과관계가없음을주장하면서소액의위로금만지급할수있다고진술하여, 조정부는신청인측에는인과관계가단절될수있다는점을설명하고피신청인측에는분쟁을소송으로진행할경우예상되는유무형의비용이매우크다는점등을설명하여분쟁을신속하고원만하게해소하도록합의를권유하였으나조정기일에도당사자사이에합의가이루어지지않아, 다음과같이조정결정을하였고, 신청인들은동의, 피신청인은동의간주되어조정이성립하였다. 피신청인은신청인들에게금 27,000,000원을지급한다. 신청인들은향후이사건과관련하여민, 형사상이의를제기하지아니한다. 라 ) 책임의제한여부의료행위의특수성및망인이후두암및중증의심부전등을앓고있었던점등을고려하여책임을제한하는것이적절하다고보인다. 손해배상책임의범위가 ) 적극적손해 망인이 병원에서지출한진료비 8,210,260원 장례비 300만원나 ) 위자료망인이급작스럽게사망에이른점등을감안하여 20,000,000원 ~30,000,000원을위자료의범위로한다. 84 조정 중재사례 - 내과계 85

46 장천공을단순장폐색으로오진하여복막염, 패혈증으로발전, 사망하였다고주장한사례 내과계 내과 사례 13 사건의개요 하였는데, 복부에핫팩을사용하여복막염의진행을조장하고, 천공발생의가능성이있는환자에게관장을두번시행하여대장의압력을증가시켜천공을악화시켜망인이사망하게하였다고주장하며금 200,000,000원의배상을청구함에대하여, 피신청인은망인이피신청인병원에복통및변비를주호소로최초로내원할당시시행한단순방사선촬영검사결과소장의팽대소견이있어복통및단순방사선촬영검사결과를근거로장폐색으로진단하여입원치료를결정하였고, 입원후단순방사선촬영검사에서복강내유리공기 (free gas) 소견이없고이학적검사에서는전복부의압통및반발통의범발성복막염소견이없었으며, 혈액검사결과백혈구증가소견또한없었기때문에오진이라고볼수없고, 망인이입원한후에아무런처치를하지않은것이아니라탈수교정을위한수액공급, 항생제투여, 생체징후체크, 이학적검사, 방사선검사등을시행하였고, 실제로환자는입원치료를통하여생체징후및활력이개선되었고 ( 입원당시 : BP 130/90, PR 124, BT 38.1 전원시 : BP 120/82, PR 80, BT 37.1 ), 입원한때부터 병원으로전원할때까지방사선검사및이학적검사에서응급수술을요하는범발성복막염소견이없었으며, 2일간의입원치료에도뚜렷한호전이없어전원조치하였던것이므로신청인이주장하는관장 ( 글리세린 50cc 2회 ) 에의한횡행결장내압력증가, 핫팩에의한복막염악화등은의학적으로전혀납득하기어려운내용이라고주장하였다. 가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청외망 (1957년생, 남 ) 은 병원에서바터팽대부 ( 십이지장유두부 ) 의악성종양진단에따른유문부보존췌장십이지장절제술을받은후 병원에서방사선치료및항암치료를받았고, 병원에서 결장암진단에따른대장내시경하협착확장술및결장스텐트삽입술을받은후같은달 28. 퇴원하였다가, 같은해 복부통증및복부팽만, 구토증상으로피신청인이운영하는병원에내원하여복부단순방사선촬영검사를받았는데검사결과장폐색진단을받고그에따른보존적치료 ( 대증요법 ) 를받았으나호전되지않아같은달 4. 병원으로전원하였다. 병원에서복부 CT촬영검사를받은결과, 앞서삽입된스텐트근위부의결장천공및천공으로인한복막염증상이있어같은달 6. 확대우결장절제술, 회장루술, 담도감압술을, 같은달 16. 영구회장루술, 비장절제술, 일차적봉합술 ( 담도소장문합부, 소장문합부 ) 을각받았는데, 같은달 23. 전신쇠약, 발열, 혈압저하, 췌장액유출이있었고, 같은달 29. 혈압및산소포화도가저하되고, 염증조절이되지않아수술창상부위에혈액양상의삼출액이지속되며더이상처치에의한호전이어려워보호자의동의에따라수축촉진제와항생제처방, 수혈등의치료를중단하였고, 망인은같은날 17:20경범발성복막염및패혈증으로사망하였다. 나. 분쟁의요지 신청인은망인의상속인들중 1명 ( 자녀 ) 으로서, 망인이스텐트시술을받았다는 병원의진료의뢰서를피신청인병원의료진에게제출하였음에도피신청인병원의료진은기본적인단순방사선촬영검사만시행하여장천공을진단하지못하고장폐색으로진단하였고, 장폐색진단에따라특별한치료없이관장과핫팩치료만시행하였으며, 장이꼬이거나막힌것이라고하면서저절로괜찮아질때까지기다려야한다며위급한환자를방치 진료상과실유무피신청인병원내원당시장천공이존재하였는지여부장폐색진단내지처치과정이적절하였는지여부 인과관계유무오진과망인의사망사이의인과관계 사안의쟁점 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 신청인은피신청인병원에서장천공을장폐색으로오진하였다고주장하나 부터같은달 4. 까지피신청인병원의료진이시행한복부단순방사선촬영검사에서소장내가스와횡행결장내스텐트음영, 스텐 86 조정 중재사례 - 내과계 87

47 트상부에가득차있는대장내변소견외에뚜렷한이상소견은보이지않고장천공을진단하는단서가되는복강내유리가스역시보이지않았으며, 백혈구수치또한 8,090mm3로정상수치였다. 처리결과 피신청인병원에입원할당시망인의증상은횡행결장내스텐트삽입후스텐트원위부의장이꺾이고스텐트가장벽을막아서발생한장폐색으로생각되며, 당시장천공유무는확실하지않다. 장천공이발생한시기는정확히알수없으나, 병원으로전원하여시행한복부 CT 결과장폐색과장천공이동반되어있는소견으로, 스텐트의끝부분이장벽을지속적으로자극하면서뒤늦게천공되었을가능성이큰것으로보인다. 피신청인병원의료진이이학적검사, 흉부및복부단순방사선촬영검사및혈액검사를실시하여장폐색으로진단하고, 대증요법 ( 금식조치, 수액및항생제요법, 온열요법, 관장등 ) 을시행한후증상호전이없어 병원으로전원조치한것은적절하였던것으로판단된다. 조정하지아니하는결정당사자들이감정결과를확인한다음, 조정부가양당사자에게조정에관한의사를타진하였는바, 피신청인은진료상아무런잘못이없다고답변하고조정준비기일이나조정기일에모두출석하지아니하는등조정에응하지않겠다는의사를강하게표시하였고, 신청인은조정기일에출석하여조정위원들로부터망인의사망원인에대한의학적, 법적설명을듣고피신청인에게법적책임을묻기어렵다는점을이해하고납득하여결국이사건은조정하지아니하는결정으로종결하였다. 대장내스텐트삽입술은일시적으로장폐색을해결할수있는방법이나오래지속될수없고천공, 스텐트이동에의한폐색등의합병증이발생할수있으므로시술한병원에서합병증에대한자세한설명이필요했을것으로판단된다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 피신청인병원의료진이장폐색을진단한것에더하여장천공을진단하지않은것을과실이라할수없고, 장천공의발생시기자체도불명확하며 ( 병원으로전원한후에발생하였을가능성이크다 ), 피신청인병원에서망인에게시행한대증요법이장천공과복막염을야기하였다거나악화시켰다고보기어렵고, 또한, 복막염은 병원으로전원하여받은개복수술부위가잘치유되지않고다시천공을일으켜장내용물이누출되면서진행된것으로보이며, 망인은복막염이악화되어범발성복막염및패혈증으로사망하였다고보이는등이상의사정을종합하면, 이사건의료사고로인하여망인및신청인이입은손해에관하여피신청인의배상책임을인정하기어렵다할것이다. 88 조정 중재사례 - 내과계 89

48 양하지부종및통증으로내원하여스테로이드정맥주사후사망한사례 내과계 신경과, 정신건강의학과 사례 14 나. 분쟁의요지 신청인들은망인의상속인들 ( 배우자, 딸 ) 로서, 스테로이드부작용또는그와다른수액까지함께투약됨으로인해심장에무리가가게되었으며, 이에대해피신청인병원의료진이안이하게대처하여망인이사망에이르게되었다고주장하면서손해배상으로금 490,000,000원을청구함에대하여, 피신청인은망인의사인은급성심부전으로추정되나그정확한원인은부검이시행되지않은상황에서불분명하며, 스테로이드부작용의가능성을배제할수는없으나망인에대한스테로이드투여과정은적절하게이루어졌고망인에게이상증상이나타난것에대한조치또한적절하였다고주장하였다. 사건의개요가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청외망 (1959년생, 남 ) 은양측하지가부으면서뻣뻣해지는증상, 통증및보행이어려워지는증상으로 피신청인병원에내원하였다. 내원당시보행이불안정하고무릎및발목반사가소실된양상이관찰되었으며혈액검사상 C반응성단백과울혈성심표지자 (BNP) 가정상보다증가된소견으로관찰되었다. 다음날인같은해 피신청인병원의료진은망인에대해혈관염성말초신경병증의가능성이높다고판단하여스테로이드펄스치료를시행하였다. 같은해 사지의허약감과구토및오심이발생하여시행한흉부 CT검사결과기관지폐렴과세기관지염을동반한기관지확장증, 심낭삼출액등의소견이관찰되었으며, 17:50경가슴이답답함을호소하여 19:30경시행한심장효소검사결과 CK-MB가 19.3ng/mL, 트로포닌I가 0.90ng/mL으로정상범위보다상승된소견을보이고 23:30경에는호흡곤란을호소하였다 :50경망인이복부통증을호소하였으며 02:20경시행한동맥혈가스분석상이산화탄소분압이 12이하로측정되고, 02:30경시행한흉부방사선검사상양측하부폐의폐렴또는부종소견이관찰되었다. 02:50경시행한심장효소검사결과 CK-MB 31.0ng/mL, 트로포닌 0.98ng/mL로상승되었으며, 03:11경에는혼돈상태로관찰되었다. 03:40경시행한심초음파검사에서좌심실벽의운동저하소견이관찰되었으며, 04:20경시행한심전도검사에서급성심근경색소견이관찰되어 05:40경심혈관조영술을시행한결과상부관상동맥의좌전하행지의 20~30% 협착소견이외에심혈관폐색은관찰되지않았다. 05:55경망인이안절부절하면서수축기혈압이 80mmHg에서상승하지않아도파민과노르에피네프린을정맥투여하였으나혈압이호전되지않았고, 이후갑자기심정지와자발호흡정지가발생하여심폐소생술을시행하여자발순환이회복되었으나다시심정지가발생하여 1시간 10분여간심폐소생술을지속하였으나심장리듬이돌아오지않아 08:00경사망하였다. 사망진단서에사인은심부전으로기재되었다. 사안의쟁점 망인의하지부종및통증에대한스테로이드투여의적절성여부 호흡곤란등이상증상발현시조치의적절성여부 인과관계유무 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 망인의내원당시중상은자가면역질환으로추정되고이러한상황에서의스테로이드치료는응급으로시행될수있는것이므로진단및처치상과실은없다. 망인의사인은부검을시행하지않아불확실하나 BNP(B-type Natriuretic Peptide) 수치상승과심낭삼출액소견및심장이나폐등다발성장기손상을유발시킬수있는자가면역질환의악화가능성을고려할때요천추다발신경근병증으로표현된전신자가면역질환의악화로인한급성심부전으로추정된다. 임상증상, BNP 검사등과심초음파검사를조기에시행하여좌심실부전을조기에진단하고이에대한적절한치료를시작하지못한아쉬움은있으나조기에심초음파검사를시행했더라도치료효과가달라지지않았을가능성이있으며, 확실한사망원인을밝히기위해서는부검이필요하였을것으로보인다. 90 조정 중재사례 - 내과계 91

49 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무망인이내원시호소하였던하지의증상에대해이루어진스테로이드투여는적절하였던것으로보인다. 그러나호흡곤란등이상증상이나타난것에대해심부전의가능성을염두에두고심초음파검사를조기에시행하였어야함에도이를다소지연한것으로보인다. 나 ) 인과관계심초음파검사등심부전진단을위한검사를지연하였다하더라도그지연의정도가 1~2시간내외정도로보이고감정결과에의하더라도심부전에의한사망이라는결과를막을수있었던것으로보기는힘들다. 다 ) 결론이상의사정을종합하면의료과오와사망이라는악결과사이에상당인과관계를인정하기어렵다하더라도, 조기에심부전에대한조치를하였더라면사망의결과를피할가능성을완전히배제할수없는것으로볼여지가있는점, 지연된조치로인해망인및신청인들이정신적고통을입었을것으로보이는점등을고려할때위자료지급의무를인정할수있을것으로보인다. 손해배상책임의범위 위자료조기에심부전에대한조치를하였더라면사망의결과를피할가능성을완전히배제할수없는것으로볼여지가있는점, 지연된조치로인해망인및신청인들이정신적고통을입었을것으로보이는점등을고려하여위자료를정함이상당하다. 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 조정부는조정준비기일과조정기일을개최하여양당사자에게사실관계및감정결과를상세하게설명하고양측의사정과주장을들었는바, 신청인들과피신청인의합의금액에대한의견차이가너무크고완강한태도를보였는데, 피신청인의경우병원방침상 1,000만원이상은불가하고신청인측이소송이나진료방해등의행위를하더라도어쩔수없다는의사를표명하였고, 조정부가쌍방의의견을좁히기위하여여러차례합의를권고하고심사관이신청인측을설득하기위하여출장면담까지하여신청인들의입장이극적으로누그러졌고그후계속소통하면서양당사자가사안에대한이해를좀더명확히하게되면서다음과같이합의하였다. 피신청인은신청인들에게금 15,000,000원을지급하고, 신청인들은향후일체이의를제기하지아니한다. 경막외혈액봉합술후경막하혈종이발생한사례 내과계 신경과, 정신건강의학과 사례 15 사건의개요가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1986년생, 남 ) 은감기를앓은이후두통증상 ( 통증등급 NRS 3) 이생겨 피신청인병원응급실에내원하였고, 뇌수막염을의심하여제3번 제4번요추천자에의한뇌척수액검사를받았으나특이소견을발견하지못하자귀가하였다. 신청인은두통이심해지자 ( 통증등급 NRS 8) 같은해 피신청인병원에입원하여신경과에서 경막천자후두통 이라는진단을받았다. 피신청인병원신경과의료진은같은해 G 천자침으로신청인의자가혈액 15ml를요추제3번 제4번의경막외공간에주입하는경막외혈액봉합술 ( 혈액패치술, 이하 이사건시술 이라고한다 ) 을시행하였다. 이사건시술을받은후신청인이목, 등, 허리의통증을심하게호소하자피신청인병원의료진은증상을관찰하다가같은해 병원으로전원시켰다. 신청인은같은해 병원에서퇴원하였고, 같은해 척수경막외혈종, 긴장성두통, 상세불명의척수압박 이라는최종진단을받아현재까지통원치료를받고있다. 나. 분쟁의요지 신청인은피신청인병원의료진의의료상과실로인하여경막외혈종이발생하였고, 이사건시술을받은당일부터머리가짓눌리고앞으로튀어나올듯이아픈두통, 허리를구부리거나고개를숙이지못하는증상, 보행장애를비롯한피해를입었으나 병원으로전원하여치료를받은결과허리통증과보행장애가매우호전되었다고주장하면서기왕치료비, 향후치료비, 위자료를포함하는손해배상금으로 10,000,000원을청구함에대하여, 피신청인은이사건시술을시행한부위인요추제3번 제4번이아니라요추제5번부터천추제2 번까지경막하공간에서혈종을발견하였으므로척수경막외혈종은이사건시술과무관하고, 방사선촬영을실시한결과특이소견을발견하지못하여지속적으로관찰하다가 병원으로전원시켰다고주장하였다. 92 조정 중재사례 - 내과계 93

50 사안의쟁점 자기공명척수조영술및경막외혈액봉합술상의과실유무 경막외혈액봉합술후발생한증상에대한처치의적절성 인과관계유무 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무감정결과에의하면피신청인병원의료진이이사건시술을시행하던중자가혈액일부를경막외공간이아닌경막하공간으로들어가도록잘못하였다고추정할수있다. 경막하공간으로들어간혈액이하강하면서요추제5번부터천추제2번까지후방경막하공간에서아급성혈종을형성하였고, 그로인하여보행장애, 척추강직, 허리통증등을유발하였기때문에피신청인병원의료진의의료상과실이인정된다. 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 피신청인병원의료진은신청인에대한보존적치료가효과를나타내지못하자 MRI 척수조영술을실시한결과뇌척수액의누출사실을명확하게관찰하지않았으나, 천자두통이라는임상적판단에따라서이사건시술을선택하여시행한조치는적절하다 ( 소수의견은 21G의가느다란천자침을단 1회사용하는요추천자만으로뇌척수액누출가능성을고려하기어렵고, 메트리자마이드조영제주입또는 Tc99m 방사선동위원소에의한척수조영술을실시하였더라면뇌척수액누출여부를정확하게진단할수있었음에도누출사실을제대로확인하지도아니한채내원 1주일만에임상적판단에의거하여이사건시술을선택하여시행한것은성급하였다는취지이다 ). 병원의료진이척추 MRI를촬영한결과요추제5번부터천추제2번까지후방경막하공간에서아급성혈종을혈종을관찰하였는바, 피신청인병원의료진이이사건시술을시행하는과정에서혈액일부가경막하공간으로들어간다음하강하면서아급성혈종을형성하였다고추정되므로이사건시술은적절하였다고보기어렵다. 경막하혈종은척추감각신경을자극하면서신청인에게보행장애, 척추강직등을유발하였으나두통양상의변화와는직접적으로연관되지않는다. 신청인이이사건시술을받은후에도통증의악화와호전을반복하였으므로피신청인병원의료진은경막하혈종이발생하였을가능성등을염두에두면서통증의정확한원인을규명하기위하여척추 MRI 촬영을비롯한정밀검사를신속하게실시하였어야마땅함에도다소시간을지체하였고, 통증에대해서도마약성진통제투여, 패치술, 통증차단술등보다적극적치료를고려하였어야타당하다. 나 ) 인과관계피신청인병원의료진이이사건시술을시행하던중자가혈액일부를경막외공간이아닌경막하공간으로들어가도록한과실로인하여신청인에게보행장애, 척추강직, 허리통증등이발생하였다. 다 ) 결론이상의사정을종합하면, 피신청인은이사건의료사고로인하여신청인이입은손해를배상할책임이있다할것이다. 다만, 가해행위와피해자측의요인이경합하여손해가발생하거나확대된경우에는피해자측의요인이체질적인소인또는질병의위험도와같이피해자측의귀책사유와무관한것이라고할지라도, 그질환의태양 정도등에비추어가해자에게손해의전부를배상하게하는것이공평의이념에반하는경우그손해의발생또는확대에기여한피해자측의요인을참작하는것이손해의공평, 타당한분담을지도원리로하는손해배상제도의이념에부합하는바, 의료행위의특수성, 특히저항감의소실점을찾는방식을사용하더라도경막외공간과경막하공간을구분하기쉽지않았다는점등을고려하여피신청인의책임을일부제한함이타당하다할것이다. 손해배상책임의범위가 ) 적극적손해 치료비 : 이사건시술이후피신청인병원의이사건시술기왕치료비 974,663원과 OO병원의기왕치료비 3,056,030원을합하면 4,030,693원이다. 나 ) 소극적손해이사건의료사고로인해일실이익이발생하였다고인정하기어렵다. 다 ) 책임제한의정도피신청인의책임범위를 80% 로제한한다. 94 조정 중재사례 - 내과계 95

51 라 ) 위자료이사건의료사고의경위및신청인이입은손해를고려하면 1,777,000원의위자료지급이상당하다. 마 ) 결론위의여러사항들을참작하면피신청인의신청인에대한손해배상책임은금 5,000,000원정도로추산된다. 장염진단및처방후다른병원에서 원시신경외배엽악성뇌종양이진단된사례 내과계 소아청소년과 사례 16 처리결과 사건의개요 조정결정 ( 조정성립 ) 당사자들은조정부로부터감정결과를포함한의료적, 법리적사항에관한설명을들었는바, 결국당사자사이에합의가이루어지지않아조정부는다음과같이조정결정을하였고, 당사자쌍방이동의하여조정이성립하였다. 피신청인은신청인에게금 5,000,000원을지급한다. 신청인은향후이사건과관련하여민 형사상이의를제기하지아니한다. 가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (2004년생, 남 ) 은 , 같은달 31. 각각상기도감염, 두통및구토증세로피신청인병원을방문하였으며, 이후같은증세로 , 같은달 7., 같은달 9., 같은달 23., 같은달 25. 피신청인병원을방문하여급성상기도감염, 위장염및결장염진단으로약을처방받았다. 이후두통과구토증세가반복되어 병원에내원하여기능성장애, 급성인두염의심으로약을처방받았다 아침부터발생한두통과구토증세로 병원을방문하여뇌CT, MRI 촬영후우측두정후두엽 ( 원시신경외배엽 ) 의종양소견으로같은달 31. 개두술하종양제거술을시행받고, 같은해 퇴원하였다. 이후같은달 25. 부터같은해 까지 병원을방문하여방사선치료를받았다. 나. 분쟁의요지 신청인은진료과정에서나타난두정후두엽종양의악화는피신청인병원의료진의진단지연으로인한것임을주장하여피신청인병원과 병원, 병원의각진료비, 일실이익, 위자료등합계 1억원의배상을청구함에대하여, 피신청인은의료과오가없었다고주장하였다. 96 조정 중재사례 - 내과계 97

52 진단상지연과실유무 인과관계유무 사안의쟁점 하였을때로부터약한달정도경과하였음에도불구하고여전히동일한증상이계속되었던점, 뇌종양이두통의원인이고, 피신청인도소아에게발생하는두통, 구토등의원인으로뇌종양등이언급된다는것을잘알고있었던점, 반복되는지속적인두통과구토또는시간경과에따라두통의강도등이더심해지는경우 CT 또는 MRI와같은영상의학적검사가필요한상황인점등을종합하면, 비록드문빈도로뇌종양이발생하기는하지만두통, 구토등동일한증상이계속되는경우라면뇌종양의가능성을염두에두고전원등이에관한적절한조치를취하는것이바람직하다고할것이다. 결국피신청인이 이후뇌종양가능성을배제한채만연히전과같이 상세불명의급성상기도감염, 상세불명기원의위장염및결장염 으로진단및치료한것은주의의무를다하지못한것으로볼수있다. 분쟁해결의방안가. 관련의학지식 원시신경외배엽종양원시신경외배엽종양은중추및교감신경이외의장기에서발생하는신경능선기원의원형소세포종양으로뼈의유잉육종, 뼈이외의유잉육종, Askin 종양과더불어유잉종양군중하나이다. 위와같은종양은주로 10대에발병하며소아기와청소년기종양의 4% 를차지하고여아에비해남아에서약간높은유병율을보인다 ( 남 : 여 = 1.1:1). 뼈이외의유잉육종은몸통 (32%), 팔다리 (25%), 머리와목 (18%), 후복강 (16%), 기타부위 (8%) 의빈도로발생하는것으로알려져있다. 나. 감정결과의요지 피신청인병원에서의 부터 까지진료에서는소아의두통이대부분특별한원인없이발생하는경우가대부분인점, 소아두통시영상진단의적응증에해당사항이없는점등을고려하면, 위기간동안피신청인병원의진료가적절하지못하였다고단정하기는어렵다. 그러나 과같은달 25. 재방문시두통과구토를지속적으로호소하였고, 발열이없는점으로보아단순한감염이나장염으로만진단하여치료한것은부적절한것으로보이며, 추가적인영상검사를고려하여야할것으로보이지만, 1주일간의진단지연이치료방법과예후에큰차이를가져오지않았을것으로보인다. 나 ) 인과관계유무원시신경외배엽종양의경우악성이고비교적종양이급속히자라며, 수술, 방사선치료, 항암제치료등적극적인치료를하더라도그예후가매우좋지않아서그어떠한치료를하더라도 5년생존률이 34% 정도밖에안되는점, 원시신경외배엽종양의진단전병력기간이평균 6주 ~6월인데, 신청인의경우비교적빨리원시신경외배엽종양진단을받은점, 신청인은 종양절제술을성공적으로마쳤고, 수술이후에도의식의변화또는신경학적인변화가없는등결과적으로좋은경과를보이고있는점등을종합하면, 비록신청인에대한원시신경외배엽종양진단이보다빨리이루어져조기에수술을하였다고하더라도그결과는동일하였을것이고, 따라서피신청인의오진으로인하여시간이지연되어신청인의상태가악화되었다고보기는어렵다고사료된다. 다 ) 결론피신청인은이사건의료사고로인하여신청인이입은정신적손해를배상할책임이있다할것이다. 손해배상책임의범위피신청인은진단상의과실로인하여신청인이입은정신적손해에대하여적절한위자료를지급하는것이타당하다. 다. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무신청인이 피신청인병원에내원하였을때두통, 구토등의증상으로피신청인병원에처음내원 98 조정 중재사례 - 내과계 99

53 합의성립 ( 조정조서작성 ) 처리결과 당사자들은감정결과와조정부의쟁점에관한설명등여러사정들을신중하게고려하여다음과같은내용으로합의하였다. 진단지연으로 충수염이악화된사례 내과계 소아청소년과 사례 17 피신청인은신청인에게금 500만원을지급하고, 신청인은이사건진료행위에관하여향후어떠한이의도제기하지아니한다. 사건의개요 가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (2005년생, 여 ) 은 저녁식사후부터시작된상복부통증및구토증상으로다음날 00:20 피신청인병원응급실에내원하여변비의증진단하에약처방및관장시행후경과가호전되어 02:52 퇴원하여귀가하였다가, 다시구토와발열 (38.4 ) 증세가있어같은날 13:50 피신청인병원응급실에재방문하여이학적검진, 혈액검사 ( 당시혈액검사상백혈구는 16,460/μL, 적혈구침강속도는 6mm/h, C반응성단백은 0.9mg/L), 단순방사선촬영검사등을받고입원조치되었고, 입원후에는미온수마사지, 해열진통소염제경구투여및 ( 복통을호소할때에는 ) 진경제정맥주사등의치료를받았는데, 체온은 38.1 전후의양상을보였다. 신청인은 :40 복부초음파검사를받았는데, 전장에변 (fecal material) 이다량으로보이며충수가잘보이지않음. 초음파검사기구에의한압통 (sonographic tenderness) 은명확하지않아서충수돌기염의가능성은낮을것으로생각되며관장이후에도통증이지속된다면 CT 등의추가검사를권한다 는소견이나왔고, 같은날시행한혈액검사에서백혈구는 15,610/μL, 적혈구침강속도는 7mm/h, C반응성단백은 4.97mg/ L로나왔다. 이에신청인을담당한의사는신청인에게박타신 ( 항생제 ) 3600mg을 3회에나누어정맥주사하도록조치하였는데, 위와같은치료에도신청인의체온은계속 38 이상을유지하였고, 시행한혈액검사에서백혈구는 11,980/μL, 적혈구침강속도는 19mm/h, C반응성단백은 3.97mg/L로나왔다. 신청인은 :40 복부-골반 CT촬영검사를받았는데, 검사결과농양을가진천공성충수염이확인되어, 같은날 17:00 외과로전과된후, :25 복강경을이용한충수염수술및배액술을시행하였는데, 수술후진단명은국소화된복막염을가진급성천공성충수염이었다. 신청인은수술후증상이호전되어 퇴원하였다. 100 조정 중재사례 - 내과계 101

54 나. 분쟁의요지 신청인은피신청인병원의료진이신청인의고열, 복통증세에대하여해열제, 진경제투여조치만을할뿐 CT 촬영검사등적절한진단을지연함으로인해충수염을늦게발견하여복막염으로까지상태가진행되어더어려운수술을받고, 입원기간도늘어났음을주장하며적절한진단이이루어졌을경우예상되는치료비이상을지급한부분과정신적고통에대한위자료합계금 200만원의배상을청구함에대하여, 피신청인은신청인이처음으로피신청인병원응급실에방문했을때혈액검사와단순방사선촬영검사를통해변비에동반된위장관염으로진단하고이에대한치료를하였으나, 증상이호전되지않아복부초음파검사를시행하였고, 초음파검사결과도충수염일가능성이낮다는소견이어서신청인의장염이호전되지않는것으로판단하여항생제치료를시작하였고, 그이후에도증상이호전되지않아 CT촬영을하게된것으로의료상과실은없었다고주장하였다. 사안의쟁점 소아환자가위장염으로진단된경우통증등임상증상이지속되면반드시 12~24시간내에재점검을하여야하고, 입원시에는 4~8시간간격으로충수염여부를관찰하여야함에도, 피신청인병원의료진은신청인의입원후 2일동안체온증가, 백혈구수증가, 호중구증가및지속적인임상증상이있었음에도적극적인검사를하지아니하다가 에이르러서야복부초음파검사를시행하였다. 복부초음파검사에서충수염의가능성은낮다는소견이었지만, 관장이후에도통증이지속된다면 CT촬영등의추가검사를하였어야함에도, 피신청인병원의료진은복부초음파검사후 4일이지난시점에서야 CT촬영검사를시행하였다. 충수염진단이지연되면서천공성충수염이발생하여복막염으로진행된것으로판단되나, 천공발생시기는정확하게추정하기는어렵다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무감정결과에의하면신청인이피신청인병원응급실에처음방문하였을때의의료상조치에는특별한과실을인정할여지가없으나, 2번째방문하여입원한때부터천공성충수염이확인될때까지피신청인병원의료진은의료행위상기울여야할주의의무를소홀히하여신청인에대한충수염진단이늦게이루어졌다고할수있다. 진료상과실피신청인의진단및치료상과실유무 인과관계유무피신청인의의료상과실과신청인의상태악화사이의인과관계 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 나 ) 인과관계위와같은진단지연으로신청인의충수염이복막염으로확대되었다고볼수있다. 다 ) 결론이상의사정을종합하면, 피신청인은이사건의료사고로인하여신청인이입은손해를배상할책임이있다할것이다. 다만, 가해행위와피해자측요인이경합하여손해가발생하거나확대된경우에는피해자측의요인이체질적인소인또는질병의위험도와같이피해자측의귀책사유와무관한것이라고할지라도, 그질환의태양 정도등에비추어가해자에게손해의전부를배상하게하는것이공평의이념에반하는경우그손해의발생또는확대에기여한피해자측의요인을참작하는것이손해의공평, 타당한분담을지도원리로하는손해배상제도의이념에부합하는바, 소아의경우충수돌기염의증상이비특이적일수있어진단이쉽지않고충수의천공도어른과는달리쉽게발생하는것으로알려져있는점, 신청인의경우변비증상으로인해충수염진단이쉽지않았던것으로보이고, 초음파검사상으로도충수돌기염일가능성이낮게보고되었던점, 충수돌기염천공을확인한이후신속하게수술을시행한점등을고려하면피신청인의책임을일부제한함이타당하다할것이다. 신청인의초기응급실방문당시의진단과정은의료적으로문제를지적하기어렵다. 신청인이피신청인병원응급실에 2번째방문하였을때담당의료진은충수염의가능성을염두에두고이학적검사를실시한것으로보이지않는다. 102 조정 중재사례 - 내과계 103

55 손해배상책임의범위가 ) 적극적손해치료비신청인의충수염이적기에확인되었다고하더라도그에따른치료와입원은불가피하였기때문에, 신청인이실제지출한비용에서적기에치료를받았을때예상되는치료비를제외한금액만이치료비손해로서고려되어야하는데, 신청인이실제지출한비용은 2,439,110원으로이중상급병실료 910,000원과통상적인수술시예상되는치료비약 80만원을공제하면 729,110원이다. 자가혈및태반주사시술을받은후괴사성근막염등이발생하였다고주장한사례 내과계 가정의학과 사례 18 개호비 신청인은이사건의료사고당시 8세의여아였으므로, 신청인에대한개호가필요하였다고봄이상당한바, 신청인이추가입원한기간으로평가될수있는 9일의개호비는 2013년상반기도시일용노임 (81,443원) 을기초로산정하면 732,987원 (=81,443원 9일 ) 이다. 나 ) 위자료신청인의나이, 이사건진료의전과정과결과, 신청인이겪은육체적, 정신적고통의정도, 재산상손해액, 통상의료소송에서인정되는위자료의산정기준, 이사건분쟁이현재조정단계에있는점등을고려함이상당하다. 가. 진료과정과의료사고의발생경위 사건의개요 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 양당사자는감정서를열람한후감정서의내용을존중한다는뜻을밝혔으며, 다만, 적극적손해액, 피신청인의책임비율과위자료금액에대해서만이견을보였다. 특히, 피신청인은소아충수염의특성을고려할때피신청인의책임비율을높게잡을수는없다는입장을보였다. 조정기일까지양당사자의의견차이가좁혀지지않았으나, 이후신청인이조정신청금액에서일부양보할의사를보였고, 이에조정부는피신청인에게손해배상산정기준에의하면조정신청금액상당의손해배상액이산출될가능성도적지않지만신청인이원만한분쟁해결을위하여일부양보할의사를표명하였다는점을알리면서분쟁을원만히해결하도록합의를권유한결과, 당사자들은여러사정들을신중하게고려하여다음과같은내용으로합의하였다. 피신청인은신청인에게금 1,700,000원을지급하고, 신청인은향후이사건진료행위에관하여어떠한이의도제기하지아니한다. 신청인 (1967년생, 여 ) 은 부터 까지총 24회피신청인병원에내원하여어깨등통증부위에자가혈및태반주사시술을받은바있는데, 양반다리를하고앉을때느껴지는고관절부위의불편감을이유로피신청인병원에내원하여고관절부위에자가혈및태반주사시술을받았고 ( 신청인은양측고관절부위에주사시술을받았다고주장하고, 피신청인은우측고관절부위에만주사시술을하였다고주장하는데, 의무기록에는주사부위가구체적으로기재되어있지않다 ), 그이후매주 1주일간격으로총 8회동일한시술을받았다. 신청인은 마지막으로위주사시술을받았는데, 그다음날부터좌측다리의통증으로보행을하지못하고, 2일이경과한시점부터는좌측다리가붓고혈당이상승하는등의증상이발생하여 병원에입원하여혈액검사및근골격계초음파검사등의검사를받고좌측서혜부및대퇴부상세불명의괴사성근막염진단을받았다. 신청인은위진단후항생제투여및혈당조절치료를받으면서혈당수치가안정화되고염증증상이완화되어 병원에서퇴원하였다. 신청인은 당뇨진단을받은후 부터 병원에서당뇨망막병증및당뇨황반부종에대한치료를받아왔는데, 시력이저하되는증상으로 병원에내원하여검진을받은결과좌안황반부종증가소견이있어이에대한치료를받았고, 이후 광결합단층촬영검사상황반부종이 당시에비해감소된소견을보였고, 시력검사상좌안시력이 보다좋아졌음이확인되었다. 104 조정 중재사례 - 내과계 105

56 나. 분쟁의요지 신청인은양측고관절부위에받은자가혈및태반주사시술로인하여좌측서혜부및대퇴부에괴사성근막염이발생하여입원치료를받았고, 당뇨합병증인황반부종이증가하여좌안시력이악화되었다고주장하며괴사성근막염및황반부종증가에따른치료비일체와정신적고통에대한위자료합계 6,000만원의배상을청구함에대하여, 피신청인은신청인에대한자가혈및태반주사시술은우측고관절부위에대하여만시행하였기때문에신청인이주장하는좌측서혜부및대퇴부의괴사성근막염은피신청인의의료행위와관계없고, 신청인은이사건이전에도여러차례동일시술을받았는데, 시술후혈당이상승된적이없었는바, 신청인의당뇨합병증악화주장역시피신청인의의료행위와관계없다고주장하였다. 진료상과실진단, 치료방법선택및주사시술의적절성 인과관계유무진료상과실과신청인이호소하는증상사이의인과관계 사안의쟁점 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 의사는고관절의불편감을호소하는환자에대하여그원인질환이무엇인지를파악하여그진단에따른치료를시행하여야하는데, 피신청인은그원인질환이무엇인지를확인하기위한진단과정이없었다. 자가혈및태반주사시술은안전성및유효성에대한검증이필요한신의료기술평가대상으로아직의학적인효과를인정받지못한시술이므로치료방법의선택역시적절하였다고볼수없다. 신청인은피신청인이주사기및주사침 1개로고관절양측에각 10여차례주사하였다고하는데, 이것이사실이라면세균감염예방의측면에서부적절한시술이었다고할수있다. 신청인은당뇨병이있어일반인보다세균감염의위험이크므로피신청인이주사침 1개로양측고관절부위에자가혈및태반주사시술을하였다면시술로인해괴사성근막염이발생하였다고할수있으나, 피신청인의주장처럼우측고관절부위에만주사시술을한것이라면신청인에게발생한괴사성근막염과주사시술사이에는관련성을인정할수없다. 양당사자의주장중어느쪽의주장이사실인지그근거를의무기록이나영상에서찾으려고노력하였으나실패하였다. 당뇨병환자의경우세균염증이발생하여혈당이증가하면황반부종도악화될가능성이없지않으나, 황반부종은장기적으로혈당이증가되어있을때발생하는것으로, 1 신청인의경우근막염발생후혈당이증가한것은사실이나인슐린주사치료로 15일만에혈당이감소하였고, 시행한검사에서황반부종이우측은호전되었고좌측은증가하였는바, 당뇨병이전신적인질환인점에비추어한쪽만황반부종이증가한것을혈당증가로설명하기어려워피신청인의의료행위와의관련성을인정하기어렵다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무피신청인의의료행위에는진단과정, 치료방법선택에관한과실을인정할소지가있고신청인의주장대로피신청인이주사침 1개만을이용하여양측고관절에주사시술을한것이라면시술방법에관한과실도인정할수있다. 나 ) 인과관계신청인의주장대로피신청인이주사침 1개만을이용하여양측고관절에주사시술을한것이라면피신청인의의료상과실로인하여신청인에게괴사성근막염이발생하였다고볼수있다. 그러나피신청인의주사시술이좌측고관절부위에는시행되지않았다면, 피신청인의의료행위와신청인에게발생한괴사성근막염사이에는관련성을인정할수가없으므로피신청인에게손해배상책임을물을수는없다. 신청인의주장이사실이라고하더라도피신청인의의료행위와황반부종의증가사이에는관련성이없다. 다 ) 결론양당사자의주장중어느쪽의주장이맞는지를입증할수있는객관적인자료가없어피신청인의손해배상책임유무를판단하기어렵다. 따라서객관적인증거에의하여사실관계를확인할수없다는이사건의특수성을고려하여양쪽이서로의입장을양보하여피신청인은진료과정에일부논란의여지가있음을감안하여소정의금원을지급하고신청인은이를받아들여분쟁을해소하는것이적절할것으로보인다. 106 조정 중재사례 - 내과계 107

57 손해배상책임의범위 피신청인의손해배상책임유무를판단하기어려워손해배상책임의범위에관하여는검토하지않았으나, 신청인이 병원에지불한치료비 (1,000,690원) 와 병원에입원한기간동안의휴업손해 {1,791,740원(=81,443원 22일 )} 를계산하여참고자료로활용하였다. 잘못된약조제로 위식도열상출혈이발생한사례 내과계 약제과 사례 19 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 조정기일을개최하기이전에양당사자에게감정서를열람하도록권유하여감정절차를통해서도사실관계를확정할수없는사정이있었음을인지하도록하였고, 이후양당사자를접촉하여신청인에게는신청인의주장이맞다면피신청인의손해배상책임이인정될수있지만조정신청액만큼인정될수없고, 피신청인의주장이맞다면손해배상책임이인정될수없으며, 법원의의료소송절차에서는증명책임의문제로인해피신청인의손해배상책임이인정되기어려워보인다는점을설명하고, 피신청인에게는치료과정에일부의료상과실이인정될수있는행위가있고, 사실관계가분명하지않지만신청인의주장이맞을경우손해배상책임이인정될수있는점, 소송절차에서는손해배상책임이인정되지않을가능성이크지만, 이분쟁을소송으로진행할경우예상되는유무형의비용이매우크다는점등을설명하여분쟁을신속하고원만하게해소하도록합의를권유한결과, 당사자들은다음과같은내용으로합의하였다. 사건의개요가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1947년생, 남 ) 은 병원심장혈관센터에서협심증을진단받았으며, 이후처방전에따른약물조제를위하여피신청인약국을방문하였다. 병원처방전상신청인의처방약제는카소딜정 10mg, 중외시그마트정 5mg이었으나피신청인약국은신청인의처방약을컴퓨터입력후조제하는과정에서기계오류로인하여카소딜정 10mg, 노바스크 ( 혈압강하제 ) 5mg, 라미프린 ( 혈압강하제 ) 2.5mg으로일부잘못조제하였으며약의봉투개수만확인하고신청인에게복약지도후귀가시켰다. 피신청인은신청인에게금 3,000,000원을지급하고, 신청인은향후이사건진료행위에관하여어떠한이의도제기하지아니한다. 신청인은 경 1일전저녁부터속이울렁거리고토하기시작하였으며토혈, 혈변등의증상이총 5회이상발생하여 병원응급실에내원하였다. 신청인은위내시경상 GEJ 직상방에 2cm 길이의깊은열상이관찰되었으며, 위식도열상출혈증후군 (Mallory Weiss syndrome) 을진단받고같은해 까지입원치료받은뒤퇴원하였으나, 현재까지목에서가끔쥐가나는듯하고손이많이저린증상이남아있다. 나. 분쟁의요지 신청인은피신청인약국에서잘못조제된약을복용후혈변이발생하여 병원에서입원치료를받게되었음을주장하며치료비와위자료로금 5,000,000원을청구함에대하여, 피신청인은처방약을조제하는과정에서기계오류로잘못된약물이조제되었고신청인의진단명은위식도열상출혈증후군으로이는조제상의과실보다는신청인의식도암에의한식도협착과만성신부전에의한요독증등이더크게기여하여발생한것이므로신청인의청구금액이과다하다고주장하였다. 108 조정 중재사례 - 내과계 109

58 사안의쟁점 나. 신속절차의진행 손해배상의범위 분쟁해결의방안가. 관련의학지식 위식도열상출혈증후군 ( 말로리바이스증후군 ) 심한구역이나구토에의해위내에있는내용물이식도로넘어오면서위식도접합부점막에상처를일으켜심하면토혈하는증상을말로리바이스증후군이라한다. 대부분특별한치료를시행하지않고증상적치료를하여도자연적으로치유되지만출혈부위에서지속적으로출혈이있거나재출혈위험이높은경우는내시경을통한치료를시행해야한다. 내시경치료가어려운경우나혈압이감소되어내시경검사를시행하기힘든경우에는혈관조영술을시행하여출혈부위의혈관을막거나출혈하는동맥내에직접혈관수축제를투여하여치료한다. 말로리바이스증후군말로리바이스증후군에의한출혈의치료 피신청인이조제상의과실을인정하여감정절차를시행하지않는신속절차로진행되었다. 다. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무피신청인은신청인이처방받은약제와다른약을처방하였고, 신청인이피신청인이조제한약을복용하던중토혈, 혈변, 어지러움등의이상증상이발생한점, 이후신청인은 병원에내원하여위식도열상출혈증후군진단을받고입원치료를받은점, 위식도열상출혈증후군의통상적인발생원인은심한구토로알려져있으며, 피신청인이잘못제조한약의부작용으로구토, 어지러움증등이발생할수있는점, 피신청인이잘못조제한두약물의작용이혈압을저하시키는효과가있고신청인의신장기능이이미악화되어있는상태에서두약물의복용이피해자의오심, 구토를부분적으로악화시켰을가능성이있는점을고려하여볼때, 피신청인은약사로서의사의처방전에따라신중하게조제하여야할주의의무가있음에도이를게을리한과실이있음이인정되며이에대한손해배상책임이있다고판단된다. 다만, 가해행위와피해자측의요인이경합하여손해가발생하거나확대된경우에는피해자측의요인이체질적인소인또는질병의위험도와같이피해자측의귀책사유와무관한것이라고할지라도, 그질환의태양. 정도등에비추어가해자에게손해의전부를배상하게하는것이공평의이념에반하는경우그손해의발생또는확대에기여한피해자측의요인을참작하는것이손해의공평, 타당한분담을지도원리로하는손해배상제도의이념에부합하는바, 신청인이기왕력으로식도암에의한방사선치료로인해식도협착이있어식후구토증상이자주있었던점등을고려하면, 피신청인의책임을일부제한함이타당하다할것이다. 손해배상책임의범위 손해배상액의추산가 ) 적극적손해 치료비 : 금 308,488 원 나 ) 소극적손해 위의식도점막에걸쳐진점막파열이보이고내부에는혈액응괴가관찰됨 식도경계부에점막의열상이있고투명캡이장착된내시경을사용하여클립법으로지혈을시행중 클립을이용하여결손부위를결찰 노동능력이상실된것으로보이지않으므로일실이익은인정되지않는다. 다 ) 위자료 피신청인의과실정도등여러사정을고려함이상당하다. 110 조정 중재사례 - 내과계 111

59 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 조정준비기일을진행하는과정에서, 조정부는피신청인에게약처방과정에과실이있고, 신청인의증상에대한인과관계가인정되어손해배상책임이인정될수있음을설명하였으며, 신청인에게피신청인의손해배상책임이인정될수있지만그범위는책임제한등으로인해조정신청액만큼인정될수없다는점등을설명하여, 신속하고원만하게분쟁을해소하도록합의를권유한결과당사자쌍방은위와같은여러사정들을신중하게고려하여다음과같은내용으로합의하였다. 피신청인은신청인에게금 3,000,000원을지급하고, 신청인은향후이사건의료행위에관하여어떠한이의도제기하지아니한다. 외과계외과 사례 20 이하선절제술후안면마비가발생한사례사례 21 담도튜브제거후담도파열에따른복막염및패혈증이발생한사례사례 22 충수돌기절제술후범복막성농양이발생한사례사례 23 생체신장이식술을받았으나수술후경과가좋지않아다시혈액투석을받게된사례사례 24 갑상선암에대한수술을하는과정에서암전부에대한절제가이루어지지않아추가수술을받은사례사례 25 회장루복원술후문합부누출이발생한사례사례 26 대장전절제술과정에서회장낭 - 항문문합술이실패하여영구적회장루술로변경하여수술받게된사례사례 27 대퇴동맥확장술후의식불명에빠져사망한사례사례 28 신장이식수술후회복과정에서다발성장기부전으로사망한사례사례 29 위전절제술을받은후저산소성허혈성뇌손상으로식물인간상태에이른사례사례 30 복막염수술후복벽탈장이발생한사례 정형외과 사례 31 무릎관절수술후급성심근경색으로사망한사례사례 32 좌측족관절수술후급성뇌경색이발생한사례사례 33 우측무릎미세천공술등수술후에발생한심부정맥혈전증의진단이늦어진사례사례 34 엑스레이촬영중무리한자세교정으로좌측대퇴부가골절된사례사례 35 비스테로이드성소염진통제를투여받은후급성신부전증이발생한사례사례 36 우측경골상단의폐쇄성골절에대한수술후구획증후군이발생한사례사례 37 의사가불필요한검사만을시행하여정확한진단을못했다고주장한사례사례 38 요천추간유합술이후압박골절이발생한사례사례 39 우측복사뼈골절에대한수술후감염이발생한사례사례 40 척추디스크신경성형술후요통과다리통이악화되었다고주장한사례사례 41 경막손상으로뇌척수액이누출되어감염에대한치료를받는과정에서패혈증쇼크로사망한사례 신경외과 사례 42 뇌동맥류수술후장폐색및패혈증이발생하여다발성장기부전으로사망한사례사례 43 경추수술후호흡곤란증상발생뒤기도폐쇄로사망한사례사례 44 뇌하수체선종제거술후사망 ( 뇌탈출및뇌간압박 ) 한사례사례 45 뇌경색진단하뇌혈관조영술중뇌출혈이발생한사례사례 46 척추관협착증수술후염증악화로재수술을하게된사례사례 47 허리디스크수술후마미증후군이발생한사례사례 48 척추수술후증상악화및과다한통풍약투여후부작용이발생한사례 흉부외과 사례 49 심장판막교체개흉술후심정지가발생하여사망한사례사례 50 종격동종양제거술후좌측반회후두신경손상으로인한발성장애가발생한사례사례 51 암의전이가의심되지않는늑골을부분절제한사례 성형외과 사례 52 눈밑지방제거술시술후에하안검이함몰된사례사례 53 사각턱축소술등의성형수술후턱관절장애등이발생하였다고주장한사례사례 54 안면부지방이식술후한쪽눈의실명및뇌졸중이발생한사례 112 마취통증의학과 사례 55 척추마취후어지러움증및기뇌증이발생한사례사례 56 전신마취후심정지가발생한사례

60 이하선절제술후 안면마비가발생한사례 외과계 외과 사례 20 사건의개요 가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1950 년생, 여 ) 은 좌측턱밑종괴를주호소로 병원에내원하였고, 초음파검사결과좌 측상세불명의양성신생물로진단받은후수술을위해피신청인병원으로전원조치되었다. 신청인은같은해 피신청인병원에서경부 CT 촬영검사결과주침샘양성신생물로진단을받은후, 같은달 20. 이하선종양절제술 ( 이하 이사건수술 이라한다 ) 을시행받았고, 조직검사결과양성말초신경초종, 상피양신경섬유종소견이었다. 신청인은이사건수술직후수술부위부종으로시작되어수술 4시간후부터좌측안면마비증세가확인되었고, 같은해 좌측안면마비상태로피신청인병원에서퇴원하였고, 같은해 좌측안면마비에대한치료를위해 병원에외래내원하여약물치료를받았다. 나. 분쟁의요지 신청인은이사건수술과정에서피신청인병원의료진의과실로신청인에게안면마비가발생한것이라고주장하면서금 100,000,000원의배상을청구함에대하여, 피신청인은이사건수술과정에서최선을다하였으나안면신경의분지인턱모서리가지 (marginal mandibular branch) 의손상이있었고, 이는기왕의신경인성종양의성격상불가피한측면이있었다고주장한다. 조정 중재사례 - 외과계 115

61 사안의쟁점 다. 손해배상책임의범위에관한의견 수술과정에서의과실유무 인과관계유무 책임제한사유 가 ) 적극적손해신청인이피신청인병원에지급한진료비는금 611,620원이다. 나 ) 소극적손해노동능력상실률 4% ( 부산대학교병원의신체장해진단서 ) 일실이익발생기간 : 부터 까지 36개월일실이익금액 : 75,608원 (2012년상반기도시일용노임 ) 22일 4% (36개월에대한호프만수치 ) = 2,227,440원 분쟁해결의방안 다 ) 위자료신청인이겪은육체적, 정신적고통등을감안한적절한금액. 가. 관련의학지식 이하선안면신경초종신경초종은슈반 (schwann) 세포에서기원하는느리게성장하는양성종양이며, 신경수초를가지고있는모든뇌신경과척추신경에서발생가능하다. 전체신경초종의 25~35% 가두개부및경부에발생하는데, 호발하는신경은주로미주신경, 교감신경절, 그리고전정신경이다. 이하선부위에발생하는경우는전체신경초종의약 9% 정도로매우드물다. 임상양상은증상이없는경우부터안면신경마비, 청력감소, 전정기능감소, 이하선종물등, 종양의크기와위치에따라매우다양하게나타난다. 안면신경초종은증상등의임상양상, 방사선소견 (CT, MRI), 병리소견 ( 술전세침흡입검사, 수술중조직생검 ) 등을종합하여야진단이가능하다. 신경초종의치료는방사선치료에저항성이있으므로조기에종괴의전절제가치료의원칙이며치료의목표는안면신경과청력기능을유지하면서종양을완전히적출하는데있다. 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 당사자들은피신청인병원의료진의노력에도불구하고신청인에게뜻하지않은결과가나타난점등여러사정들을신중하게고려하여다음과같은내용으로합의하였다. 피신청인은신청인에게금 10,000,000원을지급하고, 신청인은향후이사건진료행위에관하여어떠한이의도제기하지아니한다. 이하선절제술로인한안면신경손상의발생기전신경초종은신경초세포층에있는모든신경조직에서발생할수있는양성종양으로이하선에발생하는안면신경초종의경우신경조직에기원하는종양의특성상안면신경의마비가발생될수있다. 더구나, 종양이안면신경과유착되어있어이하선종양으로오진된경우불필요한이하선절제술을시행하거나수술후예상하지못한안면신경손상을입게될수있다. 나. 신속절차의진행 피신청인이손해배상책임이있음을인정하여감정절차를시행하지않는신속절차로진행되었다. 116 조정 중재사례 - 외과계 117

62 담도튜브제거후담도파열에따른복막염및패혈증이발생한사례 외과계 외과 사례 21 사건의개요가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1937년생, 여 ) 은 우상복부통증과담석증으로피신청인병원에내원하였고, 복부-담도 CT검사결과총담관담석증, 담낭염및담관염으로진단을받은후입원하여, 같은달 :30~16:00경 복강경하담낭절제술및 T관총담관조루술및담석제거술 ( 이하 이사건수술 이라고함 ) 을받았다. 신청인은같은해 부터같은해 까지의기간동안 T관담즙등이갈색으로배액이잘되었으나같은해 부터찌꺼기가섞여나오고, 미열과 T관주위의삼출물및오심이나구토및복부불편감등의증상이있었다. 피신청인병원의료진은같은해 T관담관조영술을시행하였고, 그결과총담관낭종이의심되는상황에서신청인에게직접영상을보여주며담도가두꺼워져서 T관제거시와류가생겨결석이생길수있고, 2주정도담즙이찌꺼기없이깨끗해질때까지유지해야하며, 추후 T관제거해도다시결석이재발할가능성이있음을설명하였고, 같은해 T관으로찌꺼기가섞여배액되므로 T관을세척하였고, 신청인의보호자가 T 관제거후퇴원하기를원한다고하자, 담즙의정체가심하여결석이재발할수있고 T관제거시재수술이가능할수도있음을설명하였다. 피신청인병원의료진은같은달 19. 신청인에대한간기능검사와혈액검사결과특이소견이없어 T관을결찰하였고, 같은달 :00경신청인에게복통및소화불량의증상이없고혈액검사등결과이상소견없어 T 관을제거하였다. 신청인은 T관제거후같은날 09:15경부터오심, 구토복통등을호소하면서진통제를요구하였고, 다음날에도지속적과호흡, 복통, 구토증상이발현되어페치딘및위약을교대로투여받았으며, 같은날 07:50경복부CT 결과담즙누출이확인되어피신청인병원의료진은같은날 09:00경보호자들에게신청인의복부CT 영상을직접보여주며응급수술과사망가능성에대해서설명한후같은날 10:30경신청인을 병원으로전원조치하였다. 신청인은같은날 13:10경 병원으로전원되었고, 같은날 15:45~20:05경담즙성복막염및총담관낭종진단하에복강세척, 간공장문합술및총담관낭종제거술을시행받은후폐렴및폐부종이발생하여항생제및인공호흡기치료를받았고, 패혈증및범발성혈관내응고증이발생하여중환자실에서치료받았다. 나. 분쟁의요지 신청인은피신청인병원의료진이 T관을제거하는경우발생할수있는부작용을충분히예상하지못한채 T 관을제거하였고 T관제거직후에신청인이복통과구토를호소하고배가부풀어오르는등복막염의발생을의심할수있는증상을보였음에도불구하고적절한조치를하지않아신청인에게담즙성복막염이발생하도록하여 병원으로전원되어응급수술을받게하였고, 그후왼손엄지, 검지, 중지의괴사에따른절단술을받게하였음을이유로, 병원에지급한진료비 3,626,680원, 최소한두달간의재활치료과정에소요되는간병비, 위자료등합계 50,000,000원의배상을청구함에대하여, 피신청인은신청인의보호자에게 T관을제거하는경우발생할수있는부작용에관하여충분히설명하였으나보호자가 T관제거를강력히요구하여그에따른것이고, T관제거후에활력지수가정상이고특별한이상소견이없었는데도환자의복통호소가계속되기에복강내담즙누출의가능성이있어서다음날복부CT검사를하였고, 검사결과담즙누출이확인되어복막염으로진단하고보호자의의사에따라 병원으로전원한것이므로피신청인병원의료진에게진료상과오가없다고주장하였다. 사안의쟁점 T관제거시에이행해야할주의의무를이행하지않아담즙누출이발생한것인지여부 T관제거후진단및처치지연으로신청인의상태가악화되었는지여부 인과관계유무 책임제한사유 118 조정 중재사례 - 외과계 119

63 분쟁해결의방안가. 관련의학지식 담도계의외과적해부학담도계란간세포에서분비되는담즙이십이지장에이르기까지배출되는배관체계를말하는것인데, 위치에따라크게간내담관, 간외담관으로구분한다. 간내담관, Intrahepatic Duct;IHD 간에서생산된담즙을간외담도계로배출하는배관체계를말한다. 간내담관이간의말초로뻗어가면서혈관처럼가지를치는것이아니라, 간에서부터세관이서로합류하면서총간관 (common hepatic duct) 으로모인다는개념을갖고있어야한다. 간외담관, Extrahepatic Bile Duct 간외담관은간문부, 총간외담관의구분간관, 총수담관, 팽대부를포함하며, 간외담관에서간문부라함은간내구역관의합류부부터좌우간관및그주합류부를포함한다 ( 그림1 참조 ). 총담관 (common duct) 은담낭관이연결되는부위보다근위부인총간관 (common hepatic duct;chd) 과원위부인총수담관 (common bile duct;cbd) 으로구분한다. 담낭및담낭관담낭이붙어있는간의부위를담낭상 (Gallbladder bed) 또는간상 (liver bed), 담낭와 (cystic fossa) 라고한다. 담낭은연한결체조직 (cystic plate) 에의해서간에붙어있는데여기에는작은림프관, 정맥, 경우에따라서는작은담관도있을수있다. 담낭관은내경이 1~3mm이며길이는매우다양하다. 총담관결석이있는경우는대개내경이크다. 나. 감정결과의요지 신청인에게발생한복막염은 T관제거후담즙누출로인한것이고그에따라패혈증도발생하였고, 피신청인병원의료진은 T관을제거하기전에담관조영술등에의하여총담관의개방성여부를확인하는것이바람직하나, 담즙누출의원인은담낭절제술등 1차수술의과정, 환자의고령, 염증등으로인하여 T관부위에루 (fistula) 가형성되지않아서 T관제거후에복강내로담즙이누출된것으로보이므로, T관제거과정에문제가있었다고하기어렵고, 다만 T관제거후에환자가지속적으로복통, 오심, 구토등의증상을호소하였음에도진통제만을투여하는등소극적으로대처하여복강내로담즙이누출되어복막염이진전되었다고사료된다. 다. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무 1차수술의과정, 고령, 염증등의이유로 T관부위의루가형성되지않아 T관제거후에도담즙이복강내로누출된것이라고하는점, 실제 병원의수술소견상 T관삽입했던부위에서담즙이누출되고총담관낭종으로담즙이십이지장으로배출되지않은것이확인되었으며그외에담도가찢어지거나파열되는등 T관제거기술상의잘못을인정할만한사정은확인되지않는점등을고려하면, 피신청인병원의의료진이 T관제거에있어주의의무를위반하고이로인하여담즙누출을야기하였다고보기는어렵다. 다만, 1 T관이삽입된환자의경우체온, T관삽입부위의발적 팽창 발열및화농성배액이있는지여부등감염에대한관찰, T관결찰시관주위로의담즙유출, 구역 구토및소변이나대변의색변화등총담관폐쇄에대한관찰, T관으로의담즙유출량의현저한변화등 T관이탈에대한관찰등이주의깊게이루어져야하는점, 2 T관제거이후담즙누출과이로인한복막염은드물지만매우치명적인합병증으로알려져있는점, 3 총담관에잔존결석이나협착이있으면담관내증가된압력이 T관이제거되었을때삽입부위의파열이나담즙누출위험을증가시키는점, 4 복강내로담즙이누출될경우전형적임상증상중하나는상복부의날카로운통증이며, 이차적으로빈맥, 발열, 복부팽만및복막자극증상이나타나는점, 5 이사건의경우 T관제거전에도담관염을의심할수있는증상이있었고총담관낭종으로담즙배출이원활히되지않을수있음이예측되었던점, 6 실제 T관이제거된 신청인은침대에서데굴데굴좌우로왔다갔다하며소리를지를정도로복통을호소하였고식은땀과오심 구토를호소하는등복막염을의심할수있는이상증상이있었던점등을고려하면, 피신청인병원의료진은 T관제거이후신청인에게담즙누출및그로인한복막염이발생하였음을의심할수있었다할것이고, 이에위와같은이상증상의원인을확인하기위해즉시혈액검사와복부초음파나 CT 등진단적검사를실시하고그결과담즙누출및그로인한복막염이확인되면재수술이나전원조치등기타필요한조치를신속하게취했어야할주의의무가있음에도, 피신청인병원의료진은진통제나심지어위약을투여하면서관찰하기만하다가이상증상호소로부터약 21시간후에야혈액검사를하고약 23시간후에야비로소복부CT 촬영을하여담즙누출을확인하고서 병원으로전원시켰으므로, 이러한사실들을고려하면 T관제거후진단및처치과정에있어피신청인병원의료진에게과실이있다고보인다. 나 ) 인과관계신청인에게이상증상이발현된시점으로부터약 30시간이후에 병원에서의수술시담즙성복막염이매우심하게진행되었고이후패혈증과범발성혈관내응고증등의심각한상태에까지이르렀는데, 만약진단적검사와처치가이상증상호소시즉각적으로이루어졌더라면담즙성복막염으로진전되지않았거나그정도가경미하여패혈증과범발성혈관내응고증등으로발전하지않았을가능성이있다고보여지므로, 진단적검사및처치상과실과담즙성복막염등의악결과사이에인과관계가있다고볼여지가있다. 120 조정 중재사례 - 외과계 121

64 다 ) 결론이상의사정을종합하면, 피신청인은이사건의료사고로인하여신청인이입은손해를배상할책임이있다할것이다. 다만, 가해행위와피해자측의요인이경합하여손해가발생하거나확대된경우에는피해자측의요인이체질적인소인또는질병의위험도와같이피해자측의귀책사유와무관한것이라고할지라도, 그질환의태양 정도등에비추어가해자에게손해의전부를배상하게하는것이공평의이념에반하는경우그손해의발생또는확대에기여한피해자측의요인을참작하는것이손해의공평, 타당한분담을지도원리로하는손해배상제도의이념에부합하는바, 1 의료행위의선의성및위험성, 2 통상 T관삽입후피부누공은 2~3주내에형성되나신청인의경우약 58일동안에도제대로형성되지않은매우예외적인경우에해당하는점, 3 신청인은이사건의료사고이전에도이미총담관담석증, 담낭과담관염의기왕증이있었고이에대한수술이후에도담관염이완전히회복되지않고총담관에결석이생길가능성이매우농후한상태에있었던점, 4 피신청인병원의료진은 T관제거시발생할수있는합병증을예측하여그제거시점을연기하려하였으나보호자의강력한요청이있어일부부득이한측면도있었던점 5 신청인은현재상태가거의호전되어재활치료를받고있는점등을고려하면피신청인의책임을일부제한함이타당하다할것이다. 손해배상책임의범위 병원에지급한진료비, 향후재활치료과정에서소요될것으로예측되는비용, 신청인의나이와건강상태, 특히복막염과연관된것으로보이는왼손손가락 3개의절단결과등조정절차에나타난모든사정을고려하면금 20,000,000원이적절한것으로보인다. 처리결과 조정결정 ( 조정성립 ) 당사자들은조정위원들로부터감정결과와위와같은모든사정에관한설명을들었는바, 조정기일에당사자사이에합의가이루어지지않아조정부는다음과같이조정결정을하였고, 당사자쌍방이동의하여조정이성립하였다. 피신청인은신청인에게금 20,000,000원을지급한다. 신청인은향후이사건진료행위에관하여어떠한이의도제기하지아니한다. 충수돌기절제술후범복막성농양이발생한사례 외과계 외과 사례 22 사건의개요가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (2005년생, 남 ) 은 :30경 3일전부터발생한우측하복부통증을주호소로피신청인이운영하는 병원에내원하였는데, 피신청인병원의료진은신청인에대한복부초음파검사결과등을근거로천공성충수돌기염으로진단하고내원당일 12:05경부터 13:10경까지충수돌기절제술및배농술 ( 이하, 1차수술 이라한다 ) 을실시한후항생제투여조치를하였다. 신청인은 부터같은달 25. 까지수술부위의통증을호소하였는데, 체온은 37.6~37.9 정도로유지되었고, 삼출액은감소하는양상을보였으나, 같은달 26. 체온이 38.2 로상승하고, 그다음날에도체온이 38 를보여혈액검사, 복부방사선검사, 복부초음파검사등을실시한후같은달 28. 범복막성농양, 피부밑농양진단하에 14:10경부터 14:50경까지농양배액술 ( 이하, 2차수술 이라한다 ) 을실시하였다. 신청인은 :10경 2차수술부위에삼출액이증가하는양상을보이면서같은날 19:40경 병원으로전원조치되었고, 병원응급실에도착하여복부 CT촬영후복막염진단 ( 수술전진단명은복막염이었으나수술후진단명은장천공으로변경되었다 ) 하에같은날 23:15경부터다음날 1:15경까지탐색개복술 (explorative laparotomy), 소장구역절제술 (segmental resection of small intestine), 회장루설치술 (ileostomy)( 이하, 3차수술 이라한다 ) 을실시하였는데, 3차수술을진행하는과정에서 (1) 회맹판 (ileocecal valve) 직상방에 3X1.5cm 크기의천공이발견되었는데, 천공이발생한주변부위의염증이심하였으며, (2) 회장및 S상결장부위장막이찢어져있음이확인되었다. 3차수술후특이사항은발견되지않아신청인은 병원에서퇴원하였고, 같은해 다시 병원에입원하여회장루복원술 ( 이하, 4차수술 이라한다 ) 을받은후같은달 27. 퇴원하였다. 122 조정 중재사례 - 외과계 123

65 나. 분쟁의요지 신청인은 1차수술이후복통과고열이발생하였음에도피신청인병원의료진이 까지진통제및해열제만투여하는등처치의미흡함으로인해신청인의상태가악화되어 3차수술과 4차수술을받는상황에까지이르게되었다고주장하며, 1차수술후추가적으로치료를받음으로인하여지출하게된치료비와개호비, 향후신청인에게일부노동능력상실이발생할수있는가능성에대한손해그리고 4차수술까지받게되는과정에서신청인및신청인의가족들이겪은육체적 정신적고통에대한위자료등합계금 40,000,000원의배상을청구함에대하여, 피신청인은 (1) 복부초음파검사상충수주위농양을동반한천공성충수돌기염및다발성복막염으로그상태가심각하여응급으로 1차수술을시행하였으며, 1차수술중복막염의상태가심하여악취가나는수술부위를신청인의어머니에게보여주며수술후예후가불량할때에는치료방향이어려운쪽으로갈수있음을설명하였고, 1차수술후항생제 3종을투여하고수술부위처치, 세척등을하면서경과관찰하였고, (2) 전신마취하에 2차수술을시행하여장손상의위험을최소화하였고, 배농후통상적인방법으로식염수세척을육안으로깨끗해질때까지수차에걸쳐시행하였으며, 세척당시장내용물의유출은없었던점을고려하면 병원에서확인된소장천공은신청인의병적현상에의한것인지, 2차수술을시행할당시발생한것인지그원인을밝히기어려우므로, 의료과오가없다고주장하였다. 사안의쟁점 진료상과실의유무 1차수술과정및 1차수술후경과관찰이적절하게이루어졌는지여부 2차수술과정및 2차수술후경과관찰이적절하게이루어졌는지여부 인과관계유무 1차수술과정및수술후과실로인하여 2차수술을하게된것인지여부 2차수술과정및수술후과실로인하여 3차수술을하게된것인지여부 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 1차수술은천공된충수돌기염에대한적절한수술적처치였으며, 피신청인병원의료진은 1차수술중균배양검사를실시하고수술이후광범위항생제를사용하다가항생제에대한감수성결과에따라항생제변경조치를시행하는등 1차수술이후의경과관찰은적절하게이루어졌다. 1차수술이후농양이주위조직으로파급되어 2차수술을시행하게된것이므로 2차수술역시적절한수술적조치였으나, 2차수술을시행하는과정에서피신청인병원의료진이범복막성농양및염증으로인해장막이약해진부위에손상을가하여소장천공이발생하였고, 이에대한치료를위해 3차수술및 4차수술이이루어졌다. 다만, 소장천공이발생한데에는신청인의충수돌기염이천공되고농양이형성된이후에야 1차수술등치료가이루어진점과신청인이 7세의소아로감염에대한저항력이충분히갖추어져있지않았다는점이근본적원인이되었다고판단된다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무천공성충수돌기염에대한합병증으로상처감염, 복강내농양발생이가장문제되므로, 천공성충수돌기염환자에대한수술을시행하는의사로서는 1 다량의생리식염수로복강과창상을철저히세척하여잔류가능한균주의수를최소화하고, 2 적절한배농을위한배액관설치로복강내잔류균주의추가적제거를도모하며, 3 호기성및염기성균을치료하기위한광범위항생제, 메트로니다졸등을단독혹은병용투여하고, 4 혈액검사를통해백혈구증가해소등의소견을관찰하고, 5 수술후고열및백혈구증가소견시 CT 또는초음파를시행하여복강내농양을감별하여, 복강내농양이확인될경우경피배액관을통하여적절히배농하여야할주의의무가있다고할것인데, 피신청인병원의료진이 1차수술시행과정에서생리식염수로복강과창상을철저히세척하였는지여부와 1차수술후 까지 9일간혈액검사를통해백혈구증가해소등의소견을관찰하였음을인정할만한자료는보이지아니하지만, 1차수술당시대망의일부괴사가보이고다량의농양이상행결장뒤쪽과골반강쪽으로있어배액관을두군데설치하였고, 1차수술후이세파신 ( 아미노글리코사이드계 ), 썰바존 (3세대세팔로스포린계 ), 트리젤 ( 메트로니다졸 ) 등의항생제를투여하였으며, 부터 38 를넘는고열증세가나타나자혈액검사를통해백혈구수치가높음을확인하고, 복부초음파검사를실시하여방형성액체저류또는농소견을보이자, 범복막성농양, 피부밑농양진단하에 2차수술을실 124 조정 중재사례 - 외과계 125

66 시한점등을고려하면 1차수술과정및수술후환자관리는적절하게이루어진것으로보여피신청인병원의료진의과실을인정하기어렵다. 그러나 (1) 2차수술후발열, 백혈구수치증가, 수술부위에삼출액이증가한점, (2) 병원응급실에내원할당시복막염소견과함께소장에서나온담즙성장액으로추정되는녹색삼출물이있었던점, (3) 3차수술당시회맹판직상방에 3 1.5cm 크기의천공이확인된점, (4) 2차수술을시행하는과정에서피신청인병원의료진이범복막성농양및염증으로인해장막이약해진부위에손상을가하여소장천공이발생한것으로보인다는감정결과등에비추어보면, 피신청인병원의료진이 2차수술을시행하는과정에서신청인의소장부위에손상을가하여천공이발생한것으로보여이에대하여는피신청인병원의료진의진료상과실을물을수있다고판단된다. 위 3차수술및 4차수술을위한입원기간동안의개호비 1,922,196원 (75,608원X3일 +80,732원X8일 +80,732원X13일 ) 합계 4,647,296원나 ) 위자료신청인은이사건의료사고당시 7세의남아로, 4차수술까지이어지는치료과정, 특히비록 2달의짧은기간이지만장루를이용하여배변을해결하여야하는과정에서겪었을육체적 정신적고통을감안할필요가있다. 나 ) 인과관계피신청인병원의료진이 2차수술을시행하는과정에서신청인의소장부위에손상을가하여천공이발생한것으로보이고, 이에대한치료를위해 3차수술및 4차수술이이루어진것이므로피신청인병원의료진의진료상과실과신청인에게발생한악결과사이에는인과관계가인정된다. 처리결과 다 ) 결론이상의사정을종합하면, 피신청인은이사건의료사고로인하여신청인이입은손해를배상할책임이있다할것이다. 다만, 가해행위와피해자측요인이경합하여손해가발생하거나확대된경우에는피해자측의요인이체질적인소인또는질병의위험도와같이피해자측의귀책사유와무관한것이라고할지라도, 그질환의태양 정도등에비추어가해자에게손해의전부를배상하게하는것이공평의이념에반하는경우그손해의발생또는확대에기여한피해자측의요인을참작하는것이손해의공평, 타당한분담을지도원리로하는손해배상제도의이념에부합하는바, 소장천공이발생한근본적인원인은신청인의충수돌기염이천공되고농양이형성된이후에야 1차수술등치료가이루어졌고, 신청인이 7세의소아로감염에대한저항력이충분히갖추어져있지않기때문인점, 이러한근본적인원인으로 1차수술후신청인의신체상태가악화되어일부장막이약해진부위가발생하였고, 이러한부위에소장천공이발생한것으로보이는점등을고려하면피신청인의책임을일부제한함이타당하다할것이다. 합의성립 ( 조정조서작성 ) 조정부는양당사자에게감정서를열람하도록안내하고조정준비기일에출석할때까지입장을정리하여올것을권유하였는데, 조정준비기일에신청인의부모들은 변주머니를차면서자신감을잃은아이의모습을보는것이마음아팠다 는점을, 병원측은 최선을다하여치료를하였는데일정부분과실을인정한감정결과가다소억울한면이있음 을피력하여, 이사건은과실유무를가리는것보다양쪽의감정적인입장을이해하고원만한합의점을찾는것이사건해결의핵심이라판단, 상대방의입장을이해할수있도록설명하고절충안을제시하며합의를유도하였다. 절충안을제시하는과정에서는조정절차를떠나서소송에서과실이인정될경우예상되는손해배상액의범위, 책임제한비율과함께소송수행시수반되는변호사선임비용, 신체감정비등을설명하였다. 조정기일에조정위원들은양당사자의입장을절충하여분쟁을끝내는것이쌍방모두에게도움이될수있다는점을설명하였으나, 조정기일에합의가이루어지지않았고, 조정기일이끝난후에도양당사자의입장을조율하면서분쟁을원만히해소하도록합의를권유한결과, 당사자들은다음과같은내용으로합의하였다. 손해배상책임의범위가 ) 적극적손해 신청인이 3차수술로인하여 병원에지불한치료비 1,375,100원, 4차수술로인하여 병원에지불한치료비 1,350,000원, 피신청인은신청인에게금 10,000,000 원을지급하되, 그중 1,000,000 원은신청인의피신청인에대한치료비채무와상 계하고잔액 9,000,000 원을지급하며, 신청인은향후이사건진료행위와관련하여피신청인및병원의료진에대하여일 체이의를제기하지아니한다. 126 조정 중재사례 - 외과계 127

67 생체신장이식술을받았으나수술후경과가좋지않아다시혈액투석을받게된사례 외과계 외과 사례 23 사건의개요가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1954년생, 남 ) 은만성신부전증으로혈액투석치료를받아오던중배우자의신장을기증받아이식하기로하여피신청인이운영하는 병원에서 조직적합성항원검사를, 같은해 조직적합성항원교차시험을거친다음같은해 입원하여다음날조직적합성항원교차시험을거치고같은해 배우자가기증하는신장을신청인의오른쪽신장자리에이식하는수술을받았다. 신청인은수술이후인 부터거부반응이나타나기시작하여이에관한검사와혈액투석등치료를받던중같은달 25. 시행한 CT 혈관조영술검사결과이식된신장동맥의국소협착등이확인되어신동맥 정맥재건술, 혈관성형술을받았고, 같은날시행한흉부방사선검사결과우측폐중엽의경화증이나타났으며, 다음날위경화증이더욱진행된것으로나타나면역억제제를중단하고이후흉부방사선촬영, 폐ㆍ가래배양검사, 심초음파검사, 신장도플러초음파검사, 말초혈액도말검사, 신장생검등을실시한결과칸디다균이검출되고, 우측하엽의폐경화증이나타나같은해 병원으로전원하였다. 신청인은 면역억제제를투여받기시작하였고, 같은달 17. 병원에서퇴원하여이후지속적으로혈액투석을받고있다. 나. 분쟁의요지 신청인은이식수술전의조직검사결과가양호하다하였는데도생체신장이식수술후거부반응이발생하여수술에실패하였는바, 수술전에는신장세포의 30% 정도가살아있었고투석은 1주일에 3회 2~3시간정도하였는데, 현재는 1주일에 3회 5시간씩하는등수술전보다건강상태가나빠지고이식받은신장이거부반응을보여언제위급한상황이될지알수없어불안에떨고있는등삶의질이극도로떨어졌고, 폐렴증상이있는 데도급하게 2차수술을감행하여환자의건강상태를최악으로몰고가서폐의 80% 이상염증이발생하였고그로인한후유증도여전하며, 수술이실패하였는데도경과를지켜보자고하면서시간만허비하고올바른대처를하지않은결과 병원에전원한때에는시기적으로너무늦어개선이어려운상황이었고, 신동맥 정맥재건술, 혈관성형술당시수술에착수한이후에신청인의보호자에게서수술동의서를받는등피신청인병원의의료진에게는이사건진료과정에있어서여러가지잘못이있다고주장하면서피신청인병원및 병원의치료비전부, 약제비, 투석에필요한비용및향후발생할비용, 위자료등총 100,000,000원의배상을청구함에대하여, 피신청인은생체신장이식을시행하는과정에서특별한문제는없었고, 수술후 22일동안이식신의기능이돌아오지않고있었고, 시간을지체할수록신기능의회복가능성이떨어지기때문에같은해 혈관 CT 촬영결과신동맥협착소견이발견되어신동맥 정맥재건술, 혈관성형술을시행하였으며, 당일촬영한흉부방사선사진에우측폐의중간엽에음영이약간있기는했으나폐렴이확실하지는않았고, 좌측폐늑막에물이약간동반되어있었으나이역시폐렴소견은아니었으며, 다음날부터빠르게진행하는폐렴이발생하여면역억제제투여를중지하고, 복합적항생제치료를시행하였으며, 같은해 초음파검사결과급성거부반응의심소견이보고되어, 조직검사를다시시행하여거부반응소견은없었지만, 세뇨관괴사소견이보고되었고, 세뇨관괴사가폐렴에대한항생제치료에기인한약물독성의결과일수있다는병리과의견에따라감염내과와협진하여항생제종류를교체투약하였고, 같은해 부터증세가호전되어같은해 면역억제제투여를다시시작하는등신장이식수술이후신청인의상태에따라최선의조치를시행하였고, 신청인과보호자들에게진료내용에관하여, 특히전신마취하에수술하므로수술후무기폐및폐렴발생이가장흔한합병증이라는사실까지사전에설명하고동의를받았으므로, 피신청인병원의료진에게는이사건진료과정에있어서잘못이없음을주장하였다. 사안의쟁점 진료상과실의유무생체신장이식술을시행하기로한결정과수술시행이적절하게이루어졌는지여부신동맥 정맥재건술, 혈관성형술을시행하기로한결정과수술시행이적절하게이루어졌는지여부수술후신청인의상태에대한적절한경과관찰이이루어졌는지여부 설명의무위반여부 128 조정 중재사례 - 외과계 129

68 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 생체신장이식술을시행하기전에조직적합성항원및조직적합성항원교차반응검사를거쳐신장이식의적절성여부를확인한후생체신장이식술을시행하였으며, 수술방법은통상적인절차대로진행되었고, 신장이식술후혈중요소농도및크레아티닌수치가상승하고소변량이감소하는등이식신의기능저하가발생하였으나, 이식신의기능저하가발생한결과만으로생체신장이식술과정에과실이있다고단정할수는없으며, 생체신장이식술및거부반응에대한치료및경과관찰중이던 시행한 CT 혈관조영술검사결과혈관협착이확인되어신동맥 정맥재건술및혈관성형술이필요하게되었고, 신청인이위수술을받기전에폐렴소견이의심되는상황일지라도, 위수술이금지되는상황은아니었으며, 이식신을살리기위하여위수술이불가피하였으므로위수술을시행한것은적절하다. 또한, 생체신장이식술을시행한이후신청인에게면역억제제를투여한후중심정맥압확인, 혈중요소농도및크레아티닌혈액검사, 섭취량과배설량의균형및소변량관찰등정기적인경과관찰을시행하였고, 소변량감소및섭취량 / 배설량의불균형과같은환자상태에따라수액대체요법과이뇨제를투여하였으며, 마이포틱 (Myfortic), 프로그라프 (Prograf), 솔루메드롤 (Solumedrol) 등의약물을투여하였고, 이식신장의기능이회복되지않는상태에서신장초음파, CT 및 MRI 검사를통하여혈관, 요관의상태와이식신주변의혈종또는림프수종등의유무를확인하였으며, 신장조직검사를통하여급성거부반응유무를확인한후스테로이드충격요법을시행하였는바, 이와같은검사와처치과정은적절하다. 의사의설명의무와관련하여서는신장이식술및신동맥성형술의수술동의서에수술방법과예상되는합병증에대하여자세히기록되어있다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무대법원은 의사는진료를행함에있어환자의상황과당시의의료수준그리고자기의지식경험에따라적절하다고판단되는진료방법을선택할상당한범위의재량을가진다고할것이고, 그것이합리적인범위를벗어난것이아닌한진료의결과를놓고그중어느하나만이정당하고이와다른조치를취한것은과실이있다고말할수는없다 는입장을취하고있는바 ( 대법원 선고 2007다16519 판결 ), 이러한대법원의입장과감정결과에따르면, 피신청인병원의료진이신청인에게시행한생체신장이식술의적절성이나수술방법, 수술이후의경과관찰및그에따른조치사항등이사건일련의진료행위에관하여의료상과오를인정하기어렵고, 피신청인병원에서의생체신장이식술이후의경과가좋지않아신청인이다시혈액투석을받는악결과가발생한점에관하여의사의설명의무위반이문제될수있으나수술동의서의내용에비추어볼때의사의설명도충분하게이루어졌다고볼수있다. 결론이상의사정을종합하면, 이사건의료사고로인하여신청인이입은손해에관하여피신청인의배상책임을인정하기어렵다할것이다. 다만, 신청인의입장에서는생체신장이식을받기위한신장공급이극히어려운상황에서정상적으로일상생활을영위하는배우자의어려운결단에따라생체신장이식에관한조직적합성검사를거쳐신장이식의적절성여부를확인한후배우자의신장을기증받아이식수술을받았는데, 수술후에뜻밖에도거부반응이나타나향후계속면역억제제를투여하고혈액투석을하여야하는등결과적으로수술의목적이달성되지않았을뿐만아니라, 이식수술후에 21일지나서신동맥ㆍ정맥재건술및혈관성형술을받았는데, 그무렵에나타난폐렴에관한치료를받아야하는등일련의진료과정및결과에관하여의료진의잘못이있었을것이라는의구심과불신이바탕이되어의료진을비롯한피신청인측과갈등을빚은것으로보이므로, 피신청인이신청인과가족의심정을이해하여신청인이위진료에관하여피신청인에대하여부담하고있는진료비채무중일부를면제하는것이분쟁을해소하는방안의하나가될수있는것으로보인다. 처리결과 조정결정 ( 조정성립 ) 조정준비기일과조정기일을진행하는과정에서조정부는감정결과와의료소송에서인정되는판단기준등을기초로피신청인병원의료진의의료상과오를인정하기가쉽지않다는점을의료적, 법적관점에서신청인에게상세히설명하였고, 신청인은그와같은내용을일부수용하면서도, 생체신장이식술을받기위해피신청인병원에입원한이후경과가좋아지지않으면서피신청인병원의료진및직원들과갈등을빚은부분들에대하여언급하면서이러한부분들이신청인과가족들에게상처가되었음을주장하였고, 한편, 피신청인은조정기일에감정결과도의료상과실을지적하기어려운것으로나온이상법적으로문제될것이없다는입장을밝혀, 조정부는일련의진료과정및결과에대하여신청인과배우자를비롯한가족들이심한상실감과좌절감, 위병원의료진에대한실망과분노를느낀것으로보이는데, 법적책임유무를떠나병원과환자사이의갈등을치유한다는점에서피신청인이입장을조금양보할것을권유하였지만, 결국당사자사이에합의가이루어지지않아, 조정부는다음과같이조정결정을하였고, 당사자쌍방이동의하여조정이성립하였다. 피신청인은신청인이피신청인에대하여부담하고있는진료비채무 ( 약 2,500만원 ) 중 5,000,000원을면제한다. 신청인은향후이사건진료행위에관하여어떠한이의도제기하지아니한다. 130 조정 중재사례 - 외과계 131

69 갑상선암에대한수술을하는과정에서암전부에대한절제가이루어지지않아추가수술을받은사례 외과계 외과 사례 24 잘못이있다고주장하며, 2차수술전후로든치료비및교통비등제반비용 5,052,945원과향후치료비와 1 차수술잘못으로인한육체적 정신적고통에대한위자료 4,947,055원등합계 10,000,000원의배상을청구함에대하여, 피신청인은 (1) 협부에있는암으로의심되는혹이반회귀신경이성대로들어가는기점에달라붙어우선좌측갑상선절제술을실시하면서좌측반회귀신경을보존하고, 우측신경손상우려로인해우측은아전절제술을시행하였고, (2) 초음파검사상작은혹이발견되고, 같은해 우측갑상선미세침흡인세포병리검사상비정형의결절이확인되어암발생이우려되어우측잔존갑상선절제술을권유하였으나신청인이다른병원으로전원한것으로, 피신청인병원의료진에게는이사건진료과정에있어서잘못이없다고주장하였다. 사건의개요가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1960년생, 여 ) 은 의원에서초음파검사상다발성갑상선결절질환 ( 우측갑상선혹 7mm, 협부혹 8.8mm) 이의심되어정밀검사를권유받고, 같은달 26. 피신청인이운영하는 병원에내원하여갑상선미세침흡입세포병리검사와갑상선스캔검사를받았는데, 협부의유두암의심소견 ( 갑상선미세침흡인세포병리검사 ) 이증가되고비균질적인양측갑상선흡수율소견 (increased and heterogeneous both thyroid uptake, 갑상선스캔검사 ) 이나와 11일뒤인같은해 피신청인병원에입원하여다음날갑상선악성신생물 ( 협부 ) 진단하에 갑상선악성종양근치수술 ( 이하, 1차수술 이라함 ) 을받고같은달 16. 퇴원하였다. 신청인은 피신청인병원에내원하여초음파검사를받았는데, 검사결과우측갑상선결절이확인되었고, 같은해 피신청인병원에내원하여우측갑상선미세침흡입세포병리검사를받았는데, 검사결과비정형의결절 (atypical nodule) 이의심되는소견이나와, 같은달 21. 병원에서미세침흡입세포검사를받았는데, 검사결과갑상선유두암소견이나와 위 병원에입원하여같은날우측갑상선암진단하에 갑상선전절제술 ( 이하, 2차수술 이라함 ) 을받고같은달 21. 퇴원하였다. 나. 분쟁의요지 사안의쟁점 진료상과실유무 1차수술이적절하게이루어진것으로볼수있는지여부신청인이 1차수술을받고퇴원하여외래내원하는과정에서피신청인병원의료진이적절한조치를취했다고볼수있는지여부 인과관계유무 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 신청인은 (1) 피신청인병원의료진이 1차수술을시행하기전에우측갑상선에암이있는것을확인하였으므로우측갑상선절제술을시행하였어야함에도좌측갑상선절제술을시행하였고, (2) 1차수술이후퇴원하여피신청인병원에내원하여경과관찰을하는과정에서신청인이목이불편하다는호소를하고, 초음파검사및우측갑상선미세침흡입세포병리검사상갑상선결절이확인되었음에도이에대한조치를시행하지아니하여 병원에서 2차수술을받게하는등피신청인병원의의료진에게는이사건진료과정에있어서여러가지 피신청인병원의료진이 1차수술전갑상선미세침흡입세포병리검사와갑상선스캔검사를실시하여검사결과에근거하여 1차수술을시행하기로결정한것은적절하였다. 한편, 피신청인은 1차수술과관련하여신청인에게좌측갑상선절제술및우측아전절제술을시행하였다고주장하나, 1차수술후의영상자료및조직검사결과지등을종합적으로판단할때, 신청인에게시행된수술내용은협부를포함한좌측갑상선부분절제 ( 좌측갑상선상부를남기고 2/3 정도절제 ) 였다고할수있는데, 신청 132 조정 중재사례 - 외과계 133

70 인의경우 의원에서실시한초음파검사결과우측갑상선내측의석회화소견으로암이의심되었고, 피신청인병원에서시행한갑상선미세침흡입세포병리검사상협부의유두암의심및우엽의불충분한 (insufficient specimen) 소견등을고려할때, 협부를포함한우측갑상선절제술을시행하는것이적절하였다고판단된다. 수술후경부 CT 및 PET CT촬영검사를시행하였고이러한검사결과를토대로초음파검사및우측갑상선미세침흡입세포병리검사를시행하여우측에악성이의심되는잔여종양을발견한것은적절하였다. 1차수술과정에서우측갑상선절제술이이루어지지않아 2차수술을받게된것으로볼수있으나, 우측갑상선유두암의크기및일반적인진행속도를고려하면 1차수술에서우측갑상선절제술이이루어지지않은것이신청인의예후에영향을미치지는않았다고판단된다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 할수있었던점, (2) 잔존했던우측갑상선유두암의크기및일반적인진행속도를고려하면 1차수술에서우측갑상선절제술이이루어지지않은것이신청인의예후에영향을미치지는않았다고볼수있는점등을감안하여피신청인의책임을일부제한하는것이타당하다할것이다. 손해배상책임의범위가 ) 적극적손해신청인이 병원에지불한치료비 3,700,000원나 ) 소극적손해 병원에 8일간입원하였던기간동안의휴업손해를통계소득에근거하여계산하면 651,544원 ( = 81,443원 X 8일 ) 손해배상책임의유무가 ) 과실유무피신청인병원의료진이 1차수술전신청인의질환을진단하기위해시행한검사의내용및절차는적절하였고, 1차수술후경과관찰역시적절하였다고할수있다. 한편, 갑상선유두암의수술은병의경중에따라그방법을달리하여, 한쪽에병변이있는경우에는일측갑상선절제및경부임파절절제를, 양측에병변이있거나고위험군인경우에는갑상선전절제및경부임파절절제를, 갑상선의협부에암이있는경우에는특별한경우를제외하고는일반적으로갑상선전절제를시행하는데, 신청인의경우협부와우측에갑상선유두암이의심되는상황이어서협부를포함한우측갑상선절제술을시행하였어야함에도 1차수술을시행하는과정에서는좌측갑상선절제술이이루어졌으므로이에대하여피신청인병원의료진의진료상과실을지적할수있다. 나 ) 인과관계 1차수술에서우측갑상선절제술이이루어졌다면신청인은 2차수술을받지않아도되는데, 1차수술시우측갑상선절제술이시행되지않으면서우측갑상선의갑상선유두암이잔존하였고, 이로인하여 2차수술을받게된것이므로, 피신청인병원의료진의진료상과실과추가적인 2차수술을받게된결과사이의인과관계가인정된다. 다 ) 결론이상의사정을종합하면, 피신청인은이사건의료사고로인하여신청인이입은손해를배상할책임이있다할것이다. 다만, 가해행위와피해자측요인이경합하여손해가발생하거나확대된경우에는피해자측의요인이체질적인소인또는질병의위험도와같이피해자측의귀책사유와무관한것이라고할지라도, 그질환의태양 정도등에비추어가해자에게손해의전부를배상하게하는것이공평의이념에반하는경우그손해의발생또는확대에기여한피해자측의요인을참작하는것이손해의공평, 타당한분담을지도원리로하는손해배상제도의이념에부합하는바, (1) 1차수술후경과관찰이적절하게시행되어잔존갑상선유두암을조속히발견하여대응 다 ) 위자료신청인이 1차수술후경과관찰을하는과정및 2차수술전후에겪었을육체적, 정신적고통을감안 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 조정부는양당사자에게감정서를열람해볼것을독려하여양당사자가신속하게이사건의의료적문제점을인식하도록하였고, 조정부에서마련한합의권고안을양당사자에게송부하여법적으로적절한손해배상의범위를제시하였고, 이후양당사자사이의입장차이를조율하면서분쟁을원만히해소하도록합의를권유한결과, 당사자들은여러사정들을신중하게고려하여다음과같은내용으로합의하였다. 피신청인은신청인에게금 5,000,000원을지급하고, 신청인은향후이사건진료행위와관련하여일체이의를제기하지않고피신청인병원의명예나평판을훼손하는행위를하지아니한다. 134 조정 중재사례 - 외과계 135

71 회장루복원술후문합부 누출이발생한사례 외과계 외과 사례 25 방사선화학요법시행등의요인들로합병증가능성이더높았던환자였으므로, 진행성직장암의표준치료법 (NCCN 가이드라인 ) 에근거하여 5주간수술전항암방사선화학요법을시행한후복강경하저위전방절제술및회장루수술을시행하였으나수술전방사선화학요법에도불구하고직장암은조직검사에서 T3N2a 병기를보였고임파절이 35개중 1개가양성소견을보여진행성직장암으로판명되어보조적화학요법인근주화학요법 (FL) 을보강시행하였고, 회장루복원술이전에방사선화학요법으로종양, 림프절의감소로항문보존및회음부주변장기손상이방지되는치료효과가있었으며, 회장루복원술이후문합부누출시에도관련과목의료진들의협진으로최선의치료를하여상태악화를최소화하고안정적가료를하는등최선을다했으므로피신청인병원은잘못이없다고주장하였다. 사건의개요가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1935년생, 여 ) 은 좌측슬관절인공관절전치환술을받은바있으며, 병원에서직장암진단을받고피신청인병원에내원하여 부터같은해 까지항암방사선화학요법치료를받았으며, 같은해 암절제수술 ( 복강경하저위전방절제술 ) 을받은후인공항문을만드는수술 ( 루프회장루설치술 ) 을받았다. 신청인은 회장루복원을위해피신청인병원에입원하여같은달 27. 원래항문으로복원해서연결하는수술 ( 회장루복원술 ) 을받았으나, 문합부누출이발생하여같은해 다시인공항문을만드는수술 ( 루프회장루조성술 ) 과세척및배액술을시행받은후중환자실에서집중치료를받았으며이후장피누공이발생하여치료를받아오다가같은해 하복부절개부위봉합후 요양병원으로전원하였다. 나. 분쟁의요지 신청인은 피신청인병원에서직장암수술을받은후특별한문제가없었는데, 피신청인병원에입원하여회장루복원술및루프회장루조성술에관한자세한내용이나후유증에대한설명을듣지못하였고, 잘못된수술로재수술을받은후장피누공등의후유증으로고통받았다고주장하며, 이사건의료사고로인하여입은손해배상금으로금 23,000,000원을청구함에대하여, 피신청인은재회장루복원술의위험인자로진행성직장암, 문합부합병증, 결장루, 전신전이, 국소재발등이보고되고있으며, 문합부누출은직장암수술후 4~10% 빈도로발생가능한합병증으로그원인으로고령, 전신쇠약, 저알부민혈증, 항암방사선치료, 화학요법, 항문연으로부터 5cm 이내의저위직장암을들수있는데, 신청인은 70대고령으로 좌측슬관절인공관절전치환술을받은바있으며, 중증진행성직장암병중이고, 두번의큰수술, 수술전후항암 사안의쟁점 진료상과실의유무회장루복원술및회장루조성술의시기, 수술과정, 수술후경과관찰의적절성 설명의무위반여부 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 일반적으로회장루복원술은수술후 2~3달이후에하는것으로되어있고, 입원당시의의무기록에의하면신청인의전신상태는양호하였고, 수술전대장검사에서문합부에누출소견이보이지않으므로수술시기는적절하였으며, 수술과정의문제점도발견할수없다. 또한, 수술후 3일째 CT촬영검사, 수술후 4 일째소장검사를시행한후수술후 5일째루프회장루조성술을시행한과정을보면, 문합부누출등의합병증을진단하고치료하기위한조치역시적절하게이루어졌다고할수있다. 루프회장루조성술후문합부누출에따른수술방법으로이전하부정중절개부위로접근하지않고우하복부절개부위로접근하여문합부누출확인후루프회장루조성술을시행하였다. 복강내오염물질세척후배액관을 136 조정 중재사례 - 외과계 137

72 삽입하고, 회장루를다시만든수술은적절하다. 다만, 문합부누출의수술을위해우하복부절개로접근한것은수술후장손상확인에부족한부분이있는것으로판단된다. 장피누공의치료는복강내농양이생기거나복막염의정도가심하지않으면경과를관찰하고, 이렇게함으로써회복시까지시간이오래걸리지만대부분의경우추가적인합병증발생없이저절로막히므로혈액검사및복부 CT촬영검사를통해경과관찰한조치는적절하다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 승낙을받은다음에이사건수술을시행하였어야함에도불구하고신청인에게수술에대하여사전에아무런설명을하지않았을뿐만아니라신청인으로부터승낙을받지도않고서이사건수술을실시한것은, 설사수술이필요하였다고하더라도환자에대한설명의무를다하지아니함과아울러신청인의자기결정권을침해하여이루어진수술이라할수있다. 그러나피신청인병원의신청인에대한 루프회장루조성술은신청인의건강상태의악화로인하여수술에대한설명이환자에게악영향을미칠우려가있기때문에신청인의아들의승낙으로써신청인의승낙에갈음하는것은허용된다볼것이다. 손해배상책임의유무가 ) 과실유무신청인은 피신청인병원으로부터회장루복원술을받을당시전신상태는양호하였고, 수술전대장검사에서문합부에누출소견이보이지않았으며, 신청인이 루프회장루설치술을받은후회장루복원술을위한적정시기인수술후 2~3개월이지났으므로피신청인병원의회장루복원술시기는적절하고, 수술과정상의문제점은없다. 또한피신청인병원은신청인에대한수술후 3일째 CT촬영검사, 4일째소장검사를시행한후문합부누출등의합병증을진단하고, 같은해 문합부누출에따른수술방법으로이전하부정중절개부위가아닌우하복부절개부위로접근하여복강내오염물질을세척한후배액관을삽입하고, 루프회장루조성술을시행한것은진료상의합리적인재량의범위를벗어난것이아니므로적절하다. 장피누공은회복시까지시간이오래걸리지만대부분의경우합병증발생없이저절로막히므로, 신청인의재수술부위장피누공의치료를위해피신청인병원이봉합부위를제거한후혈액검사및복부CT를확인하면서복강내농양또는복막염발생정도의경과를관찰한조치는적절하다. 따라서피신청인병원의신청인에대한회장루복원술, 루프회장루조성술, 장피누공치료등에있어진료상의과실은없다. 나 ) 설명의무위반여부신청인에대한회장루복원술후발생한문합부누출은발생가능한합병증으로신청인이 70대고령으로슬관절인공관절수술을받은과거력이있으며, 중증암질환인진행성직장암을앓고있었고, 두번의큰수술과그수술전후로항암방사선화학요법을받는등복합적요인으로인하여문합부누출등의합병증발생가능성이다른환자에비해높다는것을피신청인병원의료진은잘알고있었을것이므로, 시행한회장루복원술이위험성이작은경미한침해라고는볼수없고, 위와같은시점에서긴급하게수술을요하는경우도아니므로신청인의승낙을받는것이가능하였다할것이며, 이사건회장루복원술을실시함에있어신청인의승낙을요하지않는특별한사정이있는경우에해당하지아니한다할것이고, 신청인이성인으로서판단능력을가지고있는이상신청인이아닌신청인의아들의승낙으로써신청인의승낙에갈음하는것은허용되지아니한다고보아야할것이며, 피신청인병원의료진은신청인에게수술전에위와같은합병증이생길수도있다는점에대하여충분히설명을하고신청인으로부터위와같은합병증을무릅쓰고서라도수술을받겠다는 라 ) 결론이상의사정을종합하면, 피신청인병원이신청인에대하여 회장루복원술을시행할당시그수술에대한충분한설명의무를이행하지않았고, 또한신청인본인이승낙권을행사할기회를제공하지않아설명의무를위반한것으로볼수있으므로, 피신청인이신청인에게설명의무위반에따른위자료를지급하고분쟁을해결하는것이적절할것으로보인다. 처리결과 조정결정 ( 조정성립 ) 당사자들은감정결과를확인하고조정부로부터이사건의경우진료상과실을인정하기는어려우나설명의무위반이문제될수있다는설명을들었으나, 결국당사자사이에합의가이루어지지않아조정부는다음과같이조정결정을하였고, 당사자쌍방이동의하여조정이성립하였다. 피신청인은신청인에게금 1,000,000원을지급하고, 신청인은향후이사건진료행위와관련하여일체민 형사상이의를제기하지아니한다. 138 조정 중재사례 - 외과계 139

73 대장전절제술과정에서회장낭-항문문합술이실패하여영구적회장루술로변경하여수술받게된사례 외과계 외과 사례 26 의소장은주혈관시작부위가중간에자를수없이계속연결되어내려가는구조이며혈관신축성이매우제한적이어서소장파우치를만들어항문에연결한뒤시간이지나면혈류공급이원활하지않고색이변하여 3 차례시도후불가피하게영구회장루술로전환시행하게된것으로서수술당시소장파우치의색을괜찮다고판단하여그대로진행하였다면이후골반패혈증에빠졌을것이며그로인한재수술의부담뿐아니라골반패혈증으로생명을위태롭게할수도있었을것이므로수술상주의의무위반은없고, 다만소장파우치의실패확률은대부분의문헌에서약 5% 정도로보고되고있어그실패가능성이그리크지않아미리충분한설명을하지못했는데, 이러한점은불찰이라고주장하였다. 사건의개요 사안의쟁점 가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1981년생, 여 ) 은 복통과항문출혈을주소로 병원에내원하여대장내시경검사를받고가족성선종성용종증소견으로진료의뢰서를발급받았고, 같은달 11. 피신청인이운영하는병원외과에외래내원하여직장검사를받았는데, 검사결과다발성용종이있어가족성선종성용종증으로진단받고대장내시경및생검, 위십이지장경, 복부 CT 등의검사를받았다. 신청인은 피신청인병원외과에외래내원하여수부보조복강경하 (HALS : hand assisted laparoscopic surgery) 전대장절제술, 회장낭항문문합술, 직장점막절제술, 루프회장루술 (2~3개월후장루복원술예정 ) 에대한설명을들은후같은달 26. 입원하여위수술을받았으나수술과정에서회장낭-항문문합술이실패하여영구적회장루술을받게되어영구적인장루장해를입게되었다. 나. 분쟁의요지 진료상과실유무수술전소장상태검사의무내지수술상주의의무위반여부 설명의무위반여부 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 신청인은수술후에집도의가수술전에는소장이작았던것을몰랐는데대장을절제하고보니소장이작아서 3차례항문연결을시도했으나실패하고영구적인회장루술을시행할수밖에없었다고하나, 수술전가장중요하고직접적인수술부위인소장에대한적절한검사없이수술을진행한것은중대한주의의무위반이라고생각하며, 수술전에는영구장해의가능성에대해서어떠한설명도듣지못했고, 단지 2~3개월지난후에경과를지켜보고장루복원술예정이라고하면서, 수술후 6개월이면완치된다고하여즉시수술을결정하고수술일정을잡았던것인바, 피신청인병원의료진의설명의무위반으로수술시기와방법, 집도의, 병원등에대한선택의기회를상실하고자기결정권을침해당하였다고주장하며, 기왕치료비및향후치료비 1,000만원, 영구적인장루장해에따른위자료 5,000만원합계금 6,000만원의배상을청구함에대하여, 피신청인은신청인 가족성선종성용종증에대한검사로수술전대장내시경검사를시행하여대장전체에걸쳐무수한용종이있는것을확인하였고, 대장조직생검, 위십이지장경검사및복부 CT 등의검사를시행한후에수술을시행한것이므로수술전검사는적절하였으며, 수술전에소장장간막의정확한길이나혈행등의상태를완전히파악할수있는검사방법은없다. 가족성선종성대장용종증은수술을하지않으면거의모든사례에서악성종양으로발전하는질환으로가족성선종성용종증으로진단되면대장을전부제거하는전대장절제술이표준치료방법이나, 전대장절제술후항문보존여부에따라, 전대장절제술및영구회장루술과전대장절제술및회장낭-항문문합술로 140 조정 중재사례 - 외과계 141

74 나눌수있으며후자의경우, 회장과항문을연결하는것이불가피하여실패하는경우가 5% 정도로보고되는것으로알려져있다. 회장낭-항문문합술은전대장절제술후소장의끝부분인회장 (ileum) 을파우치 (pouch) 로만들어서항문에연결하는술식으로, 피신청인병원에서는회장파우치를만들어항문에연결하였으나, 파우치의혈행이나빠져허혈상태가되고이에따라, 장괴사가염려되어 3차례의회장낭항문문합술시도후영구회장루술을시행하게된것인데이러한결과는불가피한상황이었던것으로판단된다. 손해배상책임의범위 피신청인병원의료진의설명의무위반이침습과정에서요구되는주의의무위반과동일시할정도의것이라고는보이지않으므로, 피신청인의책임범위는위자료배상에국한되어야할것으로보인다. 회장과항문의문합이실패하는경우가 5% 정도의빈도를보이므로많은경우에서발생되지는않는다하더라도수술전에영구회장루술이불가피하게시행될수있다는점을반드시설명하여야했는데, 영구회장루술이불가피하게시행될수있다는점에대한설명을하였다는기록은확인되지않았다. 처리결과 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무피신청인병원의료진이대장전절제술및회장낭-항문문합술에대한계획을수립함에있어수술전에소장장간막의정확한길이나혈행등의상태를파악할수있는검사방법을시행하지않고수술을진행한부분에대해서수술전검사내지수술상과실이있다고보기어렵다. 나 ) 설명의무위반여부일반적으로의사가수술등침습행위에대한환자의승낙을얻기위하여부담하는설명의무는그의료행위에따르는후유증이나부작용등의위험발생가능성이희소하다는사정만으로면제될수없으며, 그후유증이나부작용이당해의료행위에전형적으로발생하는위험이거나회복할수없는중대한것인경우에는그발생가능성의희소성에도불구하고설명의대상이되는것인데 ( 대법원 선고 96다17854 판결등 ), 대장전절제술후항문의보존여부는환자의수술여부결정의중대한요소이므로설사회장과항문의문합이실패하는경우가 5% 정도로낮은빈도라고하더라도이를사전에설명함으로써신청인으로하여금수술등의의료행위에응할것인가여부를스스로결정할기회를가지도록할의무가있다. 이사건의경우피신청인병원의료진이회장낭-항문문합술실패가능성, 영구적회장루술로전환할경우영구장해가발생할가능성등에대하여설명하였음을인정할만한사정이보이지않는다. 합의성립 ( 조정조서작성 ) 조정준비기일에피신청인은설명의무위반이있었음은인정하지만, 신청인이주장하는위자료금액은수용할수없다는의사를표시하였고, 조정부는신청인이젊은나이에영구적인장루장해로겪게된정신적충격, 정상적인대인관계및일상생활의어려움을피신청인이이해할것을설득하고, 판례상설명의무위반에따른손해배상책임이인정될경우일반적으로인정되는위자료금액등을설명하는한편, 신청인에대해서는의료사건의특수성과청구금액이과도하다는점등을설명하면서양자간원만한합의를수차례권유한결과, 당사자들사이에다음과같은내용으로합의가이루어졌다. 피신청인은신청인에게금 13,000,000원을지급하고, 신청인은향후피신청인에대하여일체이의를제기하거나그명예나평판을훼손하는행위를하지아니한다. 다 ) 결론이상의사정을종합하면, 피신청인은신청인에게설명의무위반에따른손해를배상할책임이있다할것이다. 142 조정 중재사례 - 외과계 143

75 대퇴동맥확장술후의식불명에빠져사망한사례 외과계 외과 사례 27 사건의개요가. 진료과정과의료사고의발생경위 과거력신청외망 (1962년생, 남 ) 은당뇨병 (1994년진단, 2004년당뇨병성망막병증수술 ), 만성신부전 (2004 년진단, 부터신청외 병원에서혈액투석시작 ), 고혈압 (2005년진단 ) 환자로서 ~ 같은달 20. 고칼륨혈증 (K 7.8) 에의한사지마비로인하여 병원에서입원치료받은바있고 ( 입원중안과협진시왼쪽눈거의실명상태 ), 피신청인병원에내원하기직전인 말 ~ 같은해 에는당뇨발과관련하서 병원에서소독등한달간치료받은바있다. 사고발생경위망인은 일전부터나타난좌측족부제1족지의통증과색변화로피신청인병원에내원하여, 좌측제1족지당뇨발, 좌측족부봉와직염진단으로입원하였는데, 다음날인 24. 하지 CT 검사에서양측표재성대퇴동맥의다발성협착이확인되어같은달 29. 대퇴동맥내막절제술및혈관성형술등을받았다. 그후같은해 :56경의식변화 ( 중심정맥관을빼려고하고, 사람 장소에대한지남력저하 ) 증상이나타나같은날 08:30경뇌혈관조영 CT검사를받은결과, 양측내경동맥협착소견이확인되었고, 같은달 3. 13:00경프리세덱스주 ( 최면진정제 ) 를투여받은후혈중산소포화도가 84%, 70% 로계속저하되어산소흡입치료를받기시작하였으며, 같은날 14:50경하지동맥혈관조영검사를위해미다졸람 ( 최면진정제 ) 를투여받은후산소포화도가 60% 대까지저하되었다. 그후망인의의식상태가지남력저하에서기면, 혼미, 소실상태 (drowsy, stuporous, comatous) 로변하였으며, 체온상승과백혈구증다증, 호중구의증다증, CRP(C-반응성단백검사 ) 수치상승등의상태가되어항생제를변경하여투여받았으나호전되지않았고, 같은달 17. 혈액투석을받던중혈압이저하되어 (100/60mmHg) 생리식염수를주입받은후회복되었으나 (120/80mmHg), 투석을마친후심정지가발생하여응급심폐소생술을받았으며, 중환자실로옮겨져인공호흡기치료및지속적신대체요법 (CRRT) 등을받았고, 같은달 21. 뇌파검사결과심한미만성뇌기능부전이확인되었으며, 같은해 사망하였다. 나. 분쟁의요지 신청인들은망인의공동상속인 ( 형제자매 ) 전원으로서, 피신청인병원의료진이 (1) 시술전에환자의상태를정밀하게검진한것인지의문이고 (2) 조영제나투여된약에문제가있거나수술상의문제로의식이저하되었으며 (3) 수술전에의식이멀쩡하던환자에게의식저하등이상증세가발생하였는데도원인을모르겠다면서환자를방치하였고 (4) 의식이돌아오지도않은환자에게또다시조영제를사용하여무리한시술을한결과발작상태및의식불명이되었으며 (5) 의식불명의원인을모르겠다며응급조치를하지않고우왕좌왕하다가골수채취를하는등일관성없는의술로환자를더욱악화시켰고 (6) 신장내과로옮긴후의식이약간회복되었지만, 혈액투석직후저혈압으로인한심정지가발생하는사고로인하여환자의생명에회복할수없는치명타를주었는바, 혈액투석전에저혈압을예방하기위한조치가없었고, 투석과정의관리소홀로판단되며 (7) 심폐소생술로심장을살렸다지만환자는이미소생할수없는상태가되었고, 그제서야면책용으로중환자실로옮겨각종검사를해야되니동의서를작성하라는등신뢰할수없는행동만하는등여러가지의료상과오가있다고주장하였다. 이에대하여피신청인은 (1) 하지 CT검사후동맥폐색의소견이보여혈관시술을시행한것이고 (2) 혈관수술상과실은없었고, 임상적으로보건대, 환자자신의패혈증으로인한전반적인컨디션저하가수술후의식저하의주요원인이었을가능성이높으며 (3) 수술후특이소견이없다가같은해 지남력이저하되어뇌 CT를시행하였으나경동맥협착외에특이소견이없었고, 흉부방사선검사결과폐부종의가능성이있어산소치료및혈액투석을하였고 (4) 혈관조영술에사용된조영제 (visipaque 320) 는널리사용되는약제이며, 투여된용량은 40cc로일반사용량보다적은양이투여되었으며 (5) 의식불명의원인에관하여고혈당과염증상태 ( 폐렴, 발가락부위염증 ) 로인한가능성, 뇌경색으로인한가능성이있음을설명하였으며, 고혈당과염증에관한치료를지속적으로시행하였으며, 의식저하의원인을밝히기위하여신경과협진을의뢰하고같은해 뇌척수액검사를시행하였고 (6) 혈액투석을처음받는환자가아니라이미유지투석을받은환자로서투석불균형증후군이나타났을가능성은희박하고, 투석전정상혈압 (150/80) 을확인하여혈압저하예방을위해만전을기하였으며, 투석중혈압저하 (100/60) 가있었으나 90/60 이하로떨어진것이아니므로저혈압소견은아니고, 투석중에심정지사고는없었으며 (7) 혈액투석후병실에서심정지가발생하기에심폐소생술을적절하게시행하여심장기능이회복되었고, 생리식염수주입후혈압이 120/80까지정상으로회복되었는바, 이사건진료과정에신청인들의주장과같은의료상과오가없다고주장하였다. 144 조정 중재사례 - 외과계 145

76 사안의쟁점 감안하여제수량을적게하거나투석시간을짧게하는순차적혈액투석시행등좀더신중한방법선택이필요하였다고보인다. 진료상과실유무수술전검사상또는혈관수술, 혈관조영술, 혈액투석상과실유무 인과관계유무각진료상과실과망인의의식저하, 심정지, 사망과의인과관계 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 진료행위의적절성여부망인이피신청인병원에내원하기 7일전부터시작된왼쪽엄지발가락의통증과색변화는당뇨병의합병증으로사료되고, 이로인한혈액순환장애에대하여발영상검사, 하지 CT검사를시행하고피부궤양감염균에대한균배양검사, 오랜당뇨병과혈액투석중인기왕력을감안한심장초음파검사등을시행한것은적절한것으로보인다. 위 CT검사결과양쪽대퇴동맥과무릎하방혈관에다발성의심한협착증이확인되고, 이러한경우복합적인시술이필요한데, 피신청인병원의료진이선택한진료방법이합리적인범위를벗어난것으로보기어려우며, 수술당시의사진과수술후간호기록지등을검토하면수술과정도적절한것으로보인다. 그런데, 같은해 시행된뇌혈관조영술및목 CT검사결과의식저하의원인중에서뇌졸중을배제하기는하였으나, 의식저하의정확한원인을찾지못한채대증치료만시행한것은부적절하고, 다음날하지동맥혈관조영술을시행하기로결정한것과사용된조영제의종류및투여용량은적절하였다고보이나, 의식저하가있는환자에게는조영제주사후혈액투석을하는것이환자의안전을위하여더바람직하므로, 혈액투석후조영제를주사하는검사를하였던점과검사후혈액에서조영제제거를효율적으로시행하지못한점등을고려하면, 일련의시행과정들이적절히이행되지못한것으로보인다. 또한, 패혈증이점차진행되고있는상태였는데, 전반적으로대처가부족하였고, 기복이심한고혈당과저혈당의상태도관찰된점으로보아전반적으로치료가적절히시행되었다고볼수없으며, 투석으로인하여발생한뇌장내삼투압변화 ( 같은해 혈액투석후발생된심정지의원인으로추정됨 ) 에대한대처가부족하였고, 전신상태가좋지않은상태에서혈액투석을하는때에혈압이급격히떨어질가능성이높아지는점을 진료행위와사망사이의인과관계망인은패혈증이동반된당뇨병, 신부전환자로조영제 (visipaque) 의부작용이일어나기쉬운대상군으로서 2013년미국 FDA 보고자료에따르면위조영제투여환자에서지남력장애 ( 혼돈 confusion) 의발생률이 2.15% 로보고되었다. 또한, 혈중콜레스테롤을떨어뜨리는약 (crestor) 이같은해 부터 까지매일 20mg씩투여되었는데, 위약도드물기는하지만인지장애, 혼돈, 호흡장애를일으킬수있다는보고가있으므로, 위두가지원인이망인의의식변화를일으켰을것으로추정된다. 같은해 부터의식변화가시작되어지속되었고, 이를조절하기위하여투여된최면진정제 ( 프리세덱스, 미다졸람 ) 로말미암아호흡이억압되어혈액속의산소포화도가더욱저하된것으로보인다. 패혈증으로인하여다발성장기기능부전이발생하였고, 결국은쇼크가발생하여사망하였다고판단된다. 종합소견당뇨와만성신부전으로혈액투석을받고있던중패혈증이발생한환자에게쓰여진조영제와콜레스테롤저하제등이환자의지남력을저하시킨것으로보이고, 이후이러한환자에게다시신경안정제를투여하면서조영제를투여하는시술을시행한것이환자의의식상태를더욱나쁘게하고저산소증을발생시키고악화시켰다고생각된다. 조영제가신장에미치는영향을고려하여조영제를투여한후투석을시행하여조영제가빨리배설되게하거나, 전신상태가좋지않은경우혈액투석시혈압이급격히떨어질가능성이높아지는점을감안하여제수량을적게하거나투석시간을짧게하는순차적혈액투석을시행하는등좀더신중한혈액투석방법의선택이필요하였다고생각된다. 또한패혈증을치료하기위하여투여한다양한항생제가신장의기능을더욱악화시켰고, 패혈증과요독증, 다발성장기부전, 파종성혈관내응고증후군 (DIC) 발생을일으켜결국환자가사망에이르게되었다고생각된다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무감정결과에따르면, 망인은패혈증이동반된당뇨병, 신부전환자로조영제의부작용이일어나기쉬운대상군에속한것으로보이는데, :56경사람, 장소에대한지남력이저하되는등의식변화증상이나타난상태에서피신청인병원의료진은같은날 08:30경부터 12:30경까지 4시간동안혈액투석을시행하였고, 다음날 (5. 3.) 의식상태가개선되지않은상황에서 13:00경최면진정제 (precedex) 를투여하기시작하여혈중산소포화도가저하되어 (13: 30경 93%) 산소흡입치료를시작하였으며, 망인이 14:05경혈관조영실에입실하여 14:50경최면진정제 (midazolam) 를투여받은후산소포화도가더욱저하되었고 (15:00경 84%), 15:05경시행 146 조정 중재사례 - 외과계 147

77 하려던혈관성형술이실패되었으며, 15: 15경산소포화도가 70% 에이르러최면진정제 (precedex) 투여를중단하였으나, 15:23경산소포화도가 60% 까지저하되었는바, 담당의료진이당뇨와만성신부전으로혈액투석을받고있던중패혈증이발생한망인에게투여한조영제와콜레스테롤저하제등이망인의지남력을저하시키고, 다시신경안정제를투여하면서조영제를투여하는시술을시행한것이망인의의식상태를더욱나쁘게하고저산소증을발생시켰으며 ( 위시술시행의시기를먼저의식변화의원인을밝혀내고정상적인의식상태가회복된이후로연기하는것이적절하고, 따라서, 의식상태가악화된상황에서는위각최면진정제를투여하지않는것이적절하였던것으로보인다 ), 결국같은달 21. 뇌파검사결과나타난심한미만성뇌기능부전및같은해 사망의원인이되었다할것이다. 피신청인은 2012년 KDIGO 가이드라인 을들어서조영제사용후에반드시혈액투석을하여야할필요는없다고주장하나, 망인에게투여된조영제 (visipaque) 는소변으로 97% 제거되는것이어서혈액투석에의하여위조영제를제거하여야하고, 그대로방치하는경우혈중에장기간머물면서심장, 폐, 뇌, 신경, 피부등에부작용을초래하므로, 피신청인의이부분주장은이유없다할것이다. 따라서피신청인은감정결과에나타난담당의료진의위와같은여러가지잘못으로인하여망인이사망에이른결과, 망인및그형제자매인신청인들이입은재산상, 정신적손해를배상할책임이있다할것이다. 손해배상책임의범위가 ) 재산상손해피신청인병원에대하여부담한치료비중 2,787,628원 (4,181,443원중 1차왼쪽대퇴동맥의혈관성형술등의치료비는필요한비용으로서공제되어야하므로, 입원기간및시술내용을참작하여위필요한비용으로추산되는 1/3 해당액을공제한 2/3 해당액 ), 통상인정되는장례비 3,000,000원, 아래와같이산정되는일실이익 19,525,062원등합계 25,312,690원상당으로추산된다. 생계비공제수입의 1/3 일실이익의산정 1,791,746원 20.1% /3= 19,525,062원나 ) 책임제한망인은이사건진료당시이미여러가지기왕증으로인하여건강상태가좋지않았던점 ( 따라서, 실제가동연한도통상가동연한보다단축될가능성이있는점 ), 패혈증을치료하기위하여투여한다양한항생제가신장의기능을더욱악화시켰고, 패혈증과요독증, 다발성장기부전, 파종성혈관내응고증후군 (DIC) 발생을일으켜결국쇼크가발생하여사망에이르게된것으로보여서피신청인측의과실은사망원인의일부에그치는것으로보아야하는점등을고려하면, 피신청인의책임을 30% 정도로제한함이상당하므로, 피신청인이배상하여야하는망인의재산상손해는 7,593,807원정도로추산된다. 다 ) 위자료망인의나이와건강상태, 이사건진료의경위및결과, 위책임제한사유로서고려된내용, 망인과신청인들사이의관계등조정절차에나타난모든사정을종합하면, 위자료는망인에게 2,000,000원, 신청인들 (5명) 에게각 100,000원으로정함이상당한것으로보인다. 라 ) 상속관계망인의손해배상청구권은신청인들이각 1/5씩상속하였으므로, 상속분과신청인들의고유위자료를합치면피신청인이신청인들에게지급할금액은각 2,018,760원 (10원미만은버림 ) 이된다할것이다. 소득기준소득에관한증거가제출되지않았으므로도시일용노임을적용함 { 기준일당 81,443원이므로월 1,791,746원 (81,443원 22일 )} 노동능력평가망인은이미이사건진료당시당뇨병의합병증으로왼쪽눈이사실상실명상태였고, 한쪽신장상실및다른쪽신장폐색또는장애에해당하는상태였으며, 패혈증의적극적인근치가성공적으로시행되었다하더라도엄지발가락절단의결과에이르렀을것으로보이는바, 맥브라이드장해등급표에따르면위각장해는 25%, 70%, 12% 에해당하여기왕력에따른복합장해율은 79.9% 에이르므로, 잔존노동능력 (20.1%) 에따른소득이일실이익에해당한다. 가동기간망인이피신청인병원에입원한날 ( ) 부터가동연한인 60세 ( 망인의건강상태를고려하면평균기대여명보다짧아서실제의가동연한이단축될가능성이있으나, 그에관한자료가없으므로, 평균기대여명범위내의통상가동연한을적용함 ) 가되는전날 ( ) 까지 97개월의호프만계수 조정 중재사례 - 외과계 149

78 처리결과 조정결정 ( 조정성립 ) 피신청인이조정기일전에감정서에대한반박의견서를제출하고, 조정기일에피신청인병원진료의사가출석하여감정결과및신청인주장에대하여첨예하게다투었고, 조정위원들이쌍방에대하여이사건의료사고에관한의료적, 법리적내용을설명하고설득하였으나양당사자사이의원만한합의가이루어지지않았고, 조정부가다음과같이조정결정을하였는바, 당사자쌍방이동의하여조정이성립하였다. 신장이식수술후회복과정에서다발성장기부전으로사망한사례 외과계 외과 사례 28 피신청인은신청인들에게각금 2,018,760 원을지급하고, 신청인들은향후피신청인및담당의료진에대하여일체이의 를제기하거나그명예나평판을훼손하는행위를하지아니한다. 사건의개요 가. 진료과정과의료사고의발생경위 과거력신청외망 (1952년생, 남 ) 은 경면역글로불린A 신병증으로인한말기신부전을진단받고신장이식술을받은바있고, 경만성이식신병증으로인한이식실패로혈액투석을시작하였으며, 관상동맥우회술을받고심방세동으로와파린을복용하기시작하였다. 사고발생경위망인은 피신청인이운영하는 병원에내원하여뇌사자기증신장이식술을받았는바, 수술과정에경식도체온계를삽입하는과정에서오른쪽혀와후두개사이의점막에열창이발생하여다음날위부위의지혈을위한 2차수술을받고면역억제제와스테로이드투여치료를받기시작하였고, 저분자량헤파린제재 ( 크렉산 ) 피하주사치료를받았으며, 같은해 :25경부터전신쇠약감과가슴답답함을호소하고, 같은날 13:30경부터왼쪽옆구리통증과복부팽만감을호소하여진통제를투약하였으나증상호전이없어, 같은날 18:00경복부단순방사선촬영검사후장폐색이의심되어비위관을삽입하고흡인하였으나증상이호전되지않았으며, 같은날 18:00경부터소변이나오지않아화장실에서배뇨를시도하다가유치도뇨관삽입을위하여병실로이동하던중의식이소실되어, 같은날 21:35경심폐소생술후중환자실로전동한후헤모글로빈수치가 5.7g/dL로측정되어다량의수혈요법치료를받고, 다음날출혈원인을발견하기위한 3차수술을받았으며, 그후여러차례심폐소생술과체외막형산화장치, 지속적신대체요법치료를받았으나회복하지못하고, 결국같은달 9. 00:28경심부전으로인한다장기부전으로사망하였다. 150 조정 중재사례 - 외과계 151

79 나. 분쟁의요지 신청인은망인의상속인들중 1명 ( 배우자 ) 으로서, 신장이식술과정에서피신청인병원의료진의실수로망인의목젖뒤혈관이파열되어다량의출혈이발생하였고, 위출혈에대한조치로서 2차수술을시행한결과수술후중환자실에서의치료기간이길어졌고, 수술후배가터질듯이아프다고호소하였지만, 피신청인병원의료진이빠른대처를하지않고방치하였는바, 신장이식술도중목젖뒤혈관파열이발단이되어악화된환자상태에대하여적절한대처가이루어지지않아환자의상태가계속나빠지게하여결국망인을사망에이르게하였다고주장하며기왕치료비, 일실이익, 위자료등합계금 3억5천만원의배상을청구함에대하여, 피신청인은신장이식수술중마취과에서경식도체온계를삽입하는과정에서출혈이생겨재수술을하기는하였으나수술후상태는안정적이었으며, 수술후가슴답답함과좌측옆구리통증을호소하였으나, 신청인의활력징후나혈액검사는모두안정적이었으며, 피신청인병원의료진은수차례의검진을통해망인의상태를확인하였고필요한검사를시행하였음에도불구하고, 망인의기왕력인관상동맥질환또는심부전에의해심장마비가발생하여사망한것이라고주장하였다. 사안의쟁점 진료상과실의유무신장이식수술과정및수술후회복처치과정에서의과실유무 인과관계유무진료상과실과망인의사망과의인과관계 된점을고려하면신장이식수술은적절하게이루어졌고수술후신장기능은회복되었다고판단된다. 그러나수술중경식도체온계를삽입하는과정에서우측혀와후두개사이의점막열창이발생한점은통상적인수술과정중매우드물게일어날수있는상황이며, 특히망인은수술전와파린을복용하였고프로트롬빈시간 (Prothrombin Time, PT) 국제정상화비율 (International Normalized Ratio, INR) 이 3.76으로출혈경향이매우높은환자였으므로, 피신청인병원의료진은뇌사자공여신장이식을위한응급수술을시행할경우더욱주의를기울었어야했다고판단된다. 출혈후이비인후과 2차수술을통해지혈을하는등적절한조치는취해졌으나, 신장이식수술후충분한안정을취해야할환자에게높은스트레스요인으로작용하였을가능성이충분하다고판단된다. 수술과정중발생한우측혀와후두개사이의점막열창은수술로지혈되었고, 배액관을통해혈액양상의다량의배액이관찰되지않은점으로미루어수술후다량출혈의근거는보이지않는다. 그러나수술전시행한헤모글로빈수치는 12.0 g/dl로정상수치였으며, 수술과정중예기치못한점막열창으로인한출혈이발생하였으나지혈이된상태에서 헤모글로빈수치 8.8 g/dl, 헤모글로빈수치 8.7 g/dl, 헤모글로빈수치 8.2 g/dl로정상적으로회복이되지않았으며, 혈변을보았고이후흑색변을하루 1~2 회가량보았는데, 혈변과흑색변은구강내발생한다량의출혈이위장관내로서서히흡수되면서생긴증상이라고추정할수있고헤모글로빈수치의변화가 10% 미만이므로심각한출혈이발생되었다고판단하기어려우나, 망인의경우는출혈의위험도가높은환자이고이미예기치못한출혈이발생하였으며, 신장이식후스테로이드치료를시행받고있는환자에게발생하는미세한위장관출혈이나수술부위의미세혈관부위에서발생하는미세출혈의가능성을완전히배제할수없다. 따라서내시경검사나복부초음파검사등과같은검사를통해망인에게나타나는증상에대한보다정밀한치료를하기위한노력이필요했을것으로판단된다. 신장이식후복부팽만감은장운동의변화와면역억제제로인하여흔히나타날수있는증상이다. 더구나망인은혈변과흑색변과같은증상이있었으므로위장관이안정화되지않았고, 예기치못한출혈로지혈을위해이비인후과처방에따라 부터찬죽저균식을먹었으므로복부팽만감증상이더욱나타날확률이높았을것으로판단된다. 따라서 복부팽만감과통증을호소하였을때진통제투여만하기보다는빠른검사를통해복부팽만감의원인을찾아해결하려는노력이필요했을것으로판단된다. 통증은심장관상동맥질환의기왕력을가진망인에게고위험요인임에도불구하고, 오전부터불편감을호소한망인에게금식과위장관계약물치료, 적절한검사없이진통제만을투여하고증상의호전이없어 18:00경에서야단순방사선검사를시행한것은복부팽만감과통증에대한치료를빠르게시행한것으로보기어렵다. 가. 감정결과의요지 분쟁해결의방안 발생한심정지의원인은심장관상동맥질환의기왕력과수술후스트레스, 출혈등과같은복합적인요인에의한것으로추정된다. 수술전피신청인병원순환기내과와의협진시심장초음파검사결과는용인될수있는상태였으므로, 치료과정에서예기치못한 2차수술과복부팽만감및통증그리고갑작스럽게소변배출이안된증상과같은스트레스요인이심정지에어느정도영향을미칠수있다고추정된다. 신장이식수술후 혈청크레아티닌수치가 1.16 mg/dl 로정상이었고충분한양의소변이배출 152 조정 중재사례 - 외과계 153

80 출혈의최초시점은언제인지정확하게알수없지만, 후복막부위의다량의혈액과혈병이발생한원인은수술과정중후복막부위에서발생한미세혈관출혈과수술전사용한와파린및수술후사용한저분자량헤파린 (low molecular weight heparin) 과연관이있다고추정된다. 상태가사망의원인중일부로기여한것으로보이는점등조정절차에나타난여러사정을종합적으로고려하면, 피신청인의책임을일부제한함이타당하다할것이다 망인의상태는심장관상동맥질환의기왕력이있는환자에게복합적인스트레스요인과수술후출혈이발생하면서심부전등다장기부전이야기된것으로판단된다. 이들소견을종합하여보면심장관상동맥질환의기왕력은있었으나, 수술전심장초음파검사에서수술을용인할수있을정도의상태였으며, 예기치못한 2차수술과복부팽만감과통증의치료지연그리고수술부위의출혈로인한 3차수술이망인의사망에어느정도영향을미쳤다고추정된다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무피신청인병원의료진은망인에대하여신장이식술을시행하는과정에서경식도체온계를삽입하면서오른쪽혀와후두개사이의점막에열창이발생하게한점, 위점막열창에대한조치로지혈을위한 2차수술을시행한후에헤모글로빈수치가정상적으로회복되지않고혈변과흑색변을보았는데도출혈위험도가높은환자인망인에게위장관출혈이나수술부위의출혈이발생하였는지여부를확인하기위하여필요한검사및그에따른정밀한치료를하지않은점, 망인이호소한복부팽만감과통증의원인을조속히찾아서적절한치료를하지않은점등의과실이있다할것이다. 나 ) 인과관계위와같이망인에대한치료과정에서발생한일련의부적절한조치들은신장이식술후충분한안정을취하여야할망인에게높은스트레스요인으로작용하였을가능성이크고, 또한, 위통증과출혈이심장관상동맥질환의상태를악화시킨것으로보이며, 결국망인은심장관상동맥질환, 예상치못한오른쪽혀와후두개사이의점막열창에따른 2차수술, 복부팽만감과통증으로인한높은스트레스, 그리고수술부위출혈에대처하기위한뒤늦은 3차수술등이복합적인원인으로작용하여심부전으로인한다장기부전으로사망한것으로보인다. 다 ) 결론피신청인은이사건의료사고로인하여망인및신청인이입은손해를배상할책임이있다할것이다. 다만, 가해행위와피해자측요인이경합하여손해가발생하거나확대된경우에는피해자측의요인이체질적인소인또는질병의위험도와같이피해자측의귀책사유와무관한것이라고할지라도, 그질환의태양 정도등에비추어가해자에게손해의전부를배상하게하는것이공평의이념에반하는경우그손해의발생또는확대에기여한피해자측의요인을참작하는것이손해의공평, 타당한분담을지도원리로하는손해배상제도의이념에부합하는바, 이사건진료의과정과경위, 망인의기왕증인심장관상동맥질환과저하된신장기능의 손해배상책임의범위가 ) 적극적손해 피신청인병원에지불한치료비는 14,744,250원이며, 장례비는의료소송실무상 3,000,000원정도에서다툼없는사실로정리하여처리하고있다. 나 ) 일실이익근로소득원천징수영수증, 급여명세서, 퇴직증명서, 등기사항전부증명서 ( 법인등기부초본 ) 의각기재에따르면, 망인은 ( 주 ) 에재직하고, ( 주 ) 의사내이사로취임하였다가이사건의료사고로사망하여퇴임한사실, 위양회사에재직당시망인의근로소득은인정상여를포함하여 2010년도에 87,539,386원, 2011년도에 121,420,230 원, 2012년도에 92,976,000원이고, 월분급여는상여금을포함하여 11,572,000원인사실을인정할수있다. 위와같은사실과망인이 생으로위사내이사임기 (3년) 의만료일인 시점에는 62세남짓한점, 망인의건강상태내력등을종합하면, 일실이익은사망시점 ( ) 부터 까지는위사내이사로서의근로소득 ( 신청인이제출한자료에따라 2012년도의월평균소득 7,748,000원 ), 그이후사망시점에서 2년이되는 까지는최소한도시일용노임상당의근로소득 ( 월 22일분의일당 81,443원합계 1,791,746원 ) 으로추산함이상당한것으로보이는바, 그수액은아래의산식과같이생계비 1/3을공제하면합계 63,043,624원이다. 신청인은망인이 24년전에신장이식술을받은후에도건강관리를잘하여특별히문제가없었고, ( 주 ) 의주식중 1/3을소유한주주이므로, 이사건의료사고가없었더라면계속사내이사로연임하면서같은수준의소득을얻을수있었을것이라고주장하나, 사망당시이미통상가동연한 (60세) 을넘었고조정절차에나타난자료에의하여인정되는바와같이기왕력으로 24년전에 1차신장이식술후에이식실패로혈액투석을계속하다가이사건 2차신장이식술에이르고아울러관상동맥질환을지니고있는등건강상태가평균이상이라고볼수없는망인이 62세를넘어서도위주장의소득을얻을수있었다고인정하기어렵다 : 7,748,000원 2/3 ( ) = 46,536,034원 : 1,791,746원 2/3 {( ( )} = 16,507,590원 3 합계 : 46,536,034원 + 16,507,590원 = 63,043,624원다 ) 재산상손해액합계망인의재산상손해는적극적손해 (17,744,250원) 와일실이익 (63,043,624원) 의합계 80,787,874원으로추산된다. 라 ) 책임제한사유피신청인의책임을 60% 로제한함이상당하다. 154 조정 중재사례 - 외과계 155

81 마 ) 위자료이사건진료의경과와사망결과, 기왕력이사망에미친영향, 망인의나이와직업, 가족관계등여러사정을종합하면, 위자료는망인에게 25,000,000원, 망인의처인신청인에게 5,000,000원, 망인의자녀인, 에게각 3,000,000원이상당한것으로보인다. 바 ) 상속관계양도합의서의기재에따르면, 신청인과망인의나머지공동상속인 ( 자녀 2명 ) 은망인의사망후에망인의손해배상청구권을모두신청인에게귀속시키기로하는상속재산분할협의를하고, 위공동상속인들의위자료청구권을신청인에게양도하기로합의한사실이인정되므로, 이사건의료사고로인한망인과상속인들의손해배상청구권은모두신청인에게귀속되었다. 위전절제술을받은후저산소성허혈성뇌손상으로식물인간상태에이른사례 외과계 외과 사례 29 사 ) 결론피신청인의신청인에대한손해배상책임액은금 84,472,724원정도로추산된다. 사건의개요 가. 진료과정과의료사고의발생경위 처리결과 신청인 (1966년생, 남 ) 은 10년전복강경담낭절제술을받은바있고, 상부위장관통증및불편감으로 병원을방문하여위내시경상진행성위암소견을들었다. 같은해 정확한진단및수술을위해피신청인병원에입원하였고, 같은달 27. 위내시경검사, 초음파내시경검사를시행받은후진행성위암 (AGC; Advanced gastric cancer) 이라는진단을받았다. 조정결정 ( 조정불성립 ) 피신청인은이사건의료사고에관하여일정부분배상책임을져야한다는것에는동의하나, 일실소득에관하여신청인과의견의차이가커서조정준비기일및조정기일을진행한과정에서당사자사이에합의가이루어지지않아조정부는다음과같이조정결정을하였고, 피신청인이동의하지않아조정이성립하지않았다. 같은달 28. 피신청인병원의의료진으로부터로봇을이용한위전절제술및식도공장문합술 ( 이하 이사건 1차수술 이라고함 ) 을받았고, 같은달 29. 복부통증 ( 통증강도 3~7) 과어지럼즘을호소하였으며, 같은달 30. 새벽에도심한복부통증과어지럼증을호소하였으나피신청인병원의의료진은어지럼증의원인이무통주사일수있다고설명하면서 7:30경무통주사를제거하였다. 피신청인은신청인에게 84,000,000 원을 2 회에나누어지급하고, 신청인은향후피신청인및위병원의료진에대하여일 체이의를제기하지아니한다. 신청인은같은해 오전주치의회진시열과복부통증에대해이야기하였으나주치의는피신청인병원의의료진에게배액배출삽입호스를배밖으로이완시켜보라고지시하였고, 이에 10:30경호스위치를수정하였으며, 12:00경처음으로병원에서나오는음식을먹었으나속이따끔거리고복부에통증이발생하여저녁부터금식하였다. 신청인은같은달 2. 오전주치의회진시복부통증을호소하였으나주치의는신청인의상태는이상이없다고이야기하면서같은달 3. 퇴원할것을권유하였고, 신청인의가족은 CT 촬영후검사결과를보고퇴원을하겠다고하였으나해당요청은수용되지못하였다. 같은날 19:00경신청인으로부터배액배출용호스를제거하자복부내에고여있던많은피가한꺼번에쏟아져나왔고피신청인병원의의료진은상처부위를붕대로봉합하였고, 다음날신청인이계속적인복부통증을호소하였으나, 주치의는이상이없으니퇴원하라는말을한후해외학술세미나가있어당일출국하였다. 같은날 16:00경신청인은 진통제달라 살려달라 차라 156 조정 중재사례 - 외과계 157

82 리죽여달라 소리치며극심한복부통증을호소하였고 ( 통증강도 10), 피신청인병원의의료진은 17:00경마약성진통제 ( 페치딘 ) 근육주사를처치하였고, 17:30경진통제 ( 케로민 ) 근육주사를처치하였다. 신청인은같은날 18:00 경부터수술부위복부에서노란색삼출소견이있어수술부위소독을받았고, 혈압이계속떨어지기시작하면서입술이파랗게변하고얼굴이창백해졌으며, 20:00경피신청인병원의료진은신청인을처치실로옮긴후 21:00경중심정맥관을삽입하고유치도뇨관을삽입한후 22:43경복부및골반 CT 검사를시행하였는데, 검사결과는 문합부위의누출의증거가없고, 좌측대부분에서미만성의복강내출혈, 부분적비장경색, 활동성출혈소견보이지않음 으로나왔다. 후, 혈액검사및엑스레이등을종합하여환자의상태를판단하여촬영여부를결정하게되는데, 출혈이있었던당일인 오전혈액검사결과등신청인의전체적인상태는출혈소견이없었으므로촬영을거절한것이고, 신청인에게지연성출혈이발생한 당일새벽에실시한혈액검사결과및오전회진시체크한생체활력징후및복부촉진상정상소견을보여퇴원이가능한상태이었기에퇴원을권유한것이며, 병원시스템상밤시간에는수술, 혈관촬영술등침습적인처치는응급상황에한하여진행되는데, 당시신청인의상태는응급상황이아니었으며, 다음날오전혈관조영술을위해대기하는중갑작스러운재출혈로상태가악화되어현재상태에이른것이라고주장하였다. 피신청인병원의의료진은신청인의수술부위에출혈이있다고하면서 ( 이하 이사건사고 라고함 ), 혈관조영시술을통해출혈부위를막을수있다고설명하였으나야간에는혈관조영술을시행할수있는사람이없어다음날아침에혈관조영술을시행하기로하였고, 신청인은같은달 4. 11:00 경의식이혼미해지면서배가산처럼부어오르기시작하면서의식을잃었고, 심폐소생술후기도삽관과앰부배깅을받았다. 신청인은같은날 12:20 경부터 15:57경까지복강내출혈과술후문합부누출진단하에개복하결찰술 (bleeder ligation), 비장절제술 (splenectomy), 원위부췌장절제술 (distal pancreatectomy), 장천공부위일차수복 (primary repair of perforation intestine), 튜브소장루 (feeding jejunostomy) ( 이하 이사건 2차수술 이라고함 ) 를받았고, 수술후소견은 복부팽만이심한상태, 복강에다량의응혈소견, 공장의부종과확장소견, 출혈점은비장동맥의원위부임을확인 비장동맥결찰, 비장절제술, 췌장원위부에서정맥손상이있어출혈지속 원위부췌장절제술, 문합부전방벽에장내용물의유출소견 누출부위일차수복 이었다. 신청인은같은날 16:30 중환자실로이송하여인공호흡기적용하에집중치료를받았고, 같은달 7. 뇌CT 검사결과저산소성허혈성뇌병증소견, 같은달 8. 뇌파검사결과중증의미만성뇌기능이상소견, 같은달 10. 뇌유발전위검사결과저산소성허혈성뇌손상후에중증의피질의기능이상소견, 같은달 11. 뇌MRI 검사결과피질및회백질전체의저산소성뇌손상으로진단되어, 피신청인병원의의료진은같은해 신청인의의식이혼미한상태에서기관절개상태로기도유지하고, 위장관튜브, 도뇨관을유지하였다. 나. 분쟁의요지 신청인이수술후부터복부내출혈이발생하여참을수없는복부통증을호소하였음에도피신청인병원의의료진은환자의통증호소를외면하는가하면오히려퇴원할것을적극권유하였고, 결국신청인의계속적인통증호소에도불구하고적극적으로대처하지아니하고신청인을장시간방치하여의식이불가능한현재의상태에이르렀다고주장하며 2차례조정금액을증액신청하여총 5억원의배상을청구함에대하여, 피신청인은신청인이수술후통증을호소하기는하였으나, 당시복부촉진및혈액검사상정상소견이었고, 혈압, 맥박, 체온등생체활력징후도큰이상이없어서피신청인병원의의료진은이에대한설명과함께통증조절을위한진통제를투여하면서경과를관찰하였으며, 신청인과신청인의배우자가수술후통증을이유로여러차례 CT 를요구하였으나, 의료진의입장에서는위암수술후환자들이통증을호소하더라도복부촉진및생체활력징 수술및경과관찰과정에서의과실유무 인과관계유무 가. 감정결과의요지 사안의쟁점분쟁해결의방안 수술전내시경및조직검사소견상위선암으로진단되었고, 수술전 CT검사결과진행성위암을시사하는소견을보였으며, 다빈치로봇위전절제술후최종조직검사에도위암으로확진되었는바, 신청인의위암은수술적절제가요구되는상태였고, 다빈치로봇위전절제술의과정은수술원칙에따라진행되어수술과정및술기에는문제가없었던것으로보이며, 개복술시확인된비장동맥의출혈은근치적림프절박리술중비장동맥혹은비장동맥으로부터기시하는후위동맥부근에서발생된동맥류의결과로추정되는데위와같은동맥류의발생은림프절박리술과정상불가피한합병증으로판단된다. 또한신청인은 :20 갑작스럽게극심한통증을호소하였고, 이때혈압은100/60mmHg, 맥박 120회 / 분으로이상소견을보였으며, 이후시행된혈액검사결과지속적인혈색소저하소견을보이고혈압상승제의투여에도불구하고지속적으로낮은혈압을보였는바, 신청인의임상소견을종합해볼때출혈이나문합부누출의가능성을염두에두고보다신속 158 조정 중재사례 - 외과계 159

83 하고적극적으로검사와시험적개복술을시행할필요성이있었던것으로사료된다. 따라서, 신청인의저산소성허혈성뇌손상은수술후발생된복강내출혈에대한피신청인병원의진단및처치지연의결과로판단된다. 다. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무이사건진료기록에의하면수술전 CT검사결과진행성위암을시사하는소견을보였고, 이사건수술이후최종조직검사에도위암이확진되었으며, 위암은수술적치료가가장기본적인치료방법인만큼신청인은이사건수술의적응증에있었던것으로판단된다. 또한감정결과에의하면이사건수술시수술원칙에부합하도록적절하게안전거리를확보하면서위전절제술및임파선곽청술이진행되었으며, 특히진행성위암의수술기준에타당한표준림프절곽청술 (D2 림프절절제술 ) 이매우잘진행되었고, 수술직후특별한이상소견이없이 까지회복과정에있었던것으로보아수술술기상에큰문제는없었을것이며, 위암수술후출혈과문합부누출등은수술후발생가능한합병증에해당하므로, 이사건수술과정에서피신청인병원의의료진에게과실이있다고보기어려울것으로판단된다. 다만이사건제1차수술은비교적난이도가높은수술로서수술부위주위에는매우중요한장기와큰혈관들이있어세심한수술기법이필요하며, 위장으로들어가는많은혈관들을묶어야하므로수술중이나수술후출혈의위험성도있고, 문합부누출도일반적인합병증으로발생할가능성이충분히있는상황이고, 특히수술후복통이심해지고, 열이나거나, 황달이오는경우에는신청인에게복부내출혈, 문합부누출, 장폐쇄등이발생하였는지여부를복부전산화단층촬영 (CT) 과장촬영등을통해진단하였어야함에도피신청인병원의의료진은이러한조치를취하지아니하였고, :20경부터는생체징후검사에서혈압이감소하고맥박수 (120회/ 분 ) 가급격히올라갔으며 18:00경에는혈압 83/56, 맥박수 131/ 분으로매우심각한응급상황이초래되었음에도불구하고피신청인병원의의료진은진료당시의의학적지식에입각하여위와같은이상증상의원인을적극적으로밝혀해당원인에부합하는적절한처치를하여야할주의의무를소홀히한것으로보이므로, 피신청인병원의의료진에게이사건수술이후처치과정에서최선의주의를기울이지못한것으로판단된다. 나 ) 인과관계피신청인병원의의료진은이사건수술이후신청인이계속적인복통을호소하고여러위험한생체징후들이나타났을때신속한검사를통해해당문제의원인에대해적극적으로대처하였어야함에도이를소홀히하였고, 감정부의감정의견에신청인의저산소성허혈성뇌손상은수술후발생된복강내출혈에대한피신청인병원의료진의진단및처치지연의결과로보이므로, 피신청인병원의료진의과실과신청인에게발생한악결과사이에는인과관계가있다고판단된다. 다 ) 결론이상의사정을종합하면, 피신청인은이사건의료사고로인하여신청인이입은손해를배상할책임이있다할것이다. 다만, 가해행위와피해자측의요인이경합하여손해가발생하거나확대된경우에는피해자측의요인이체질적인소인또는질병의위험도와같이피해자측의귀책사유와무관한것이라고할지라도, 그질환의태양 정도등에비추어가해자에게손해의전부를배상하게하는것이공평의이념에반하는경우그손해의발생또는확대에기여한피해자측의요인을참작하는것이손해의공평, 타당한분담을지도원리로하는손해배상제도의이념에부합하는바, 의료행위의특성 ( 위험성, 재량성, 선의성등 ), 신청인의체질적소인, 1신청인이통증을호소하기는하였으나혈액검사결과정상소견이었고, 생체활력징후도이사건사고발생일이전에는큰이상이없었던점, CT 촬영당시에는대량출혈의소견이없었던점, 3혈관조영술을좀더일찍시행하였다고하더라도현재의악결과를예방할수있었을지예측하기힘든점등을고려하여피신청인의책임을일부제한함이타당하다할것이다. 손해배상의범위 1) 가 ) 기초사실 (1) 성별및생년월일 : 남자, O. OO. 생 (2) 사고일자 : O. OO. (3) 연령 : 사고당시만 47세 (4) 주거생활권 : 도시지역인서울 (5) 노동능력상실율 : 100% ( 맥브라이드후유장해표상의두부, 뇌, 척수항 Ⅸ-B-4) (6) 소득실태 : 급여소득자로서월평균소득 4,059,214원 [48,710,578 ( 부터 까지총급여소득 ) 12 개월 = 4,059,214원 ] (7) 기대여명과개호요부및정도 : 환자의기대여명과개호요부및정도는이사건에서매우중요한쟁점이고, 의료소송에서통상법원의감정촉탁에의한감정결과에따르고있으나, 이사건에서는그러한절차를거치기어려운사정이있으므로아래에서보는바와같이피신청인병원이제출한소견서상의기대여명추정치 3.3년및개호인성인여자 1인과조정부자체에서조사한또다른자료들을근거로한기대여명추정치 5년및개호인성인여자 1.5인을각기기준으로하여재산상손해액을산정하여조정자료로삼는다. 2012년생명표에의하면동일연령의정상인기대수명은 32.73년이나, 피신청인병원의료진의소견에의하면이사건사고로기대여명이정상인기대여명의 90% 수명단축이있을것으로예상되어 3.3년내외의여명이추정된다고하므로이를기준으로손해배상액을산정한다. 또한지속적식물상태인환자는만 7세미만은정상인여명의 10~20%, 7세이상일때는정상인여명의 15~25% 에 160 1) 판례는식물인간상태에있는환자의경우기대여명의판단이어려우므로일정기간의기대여명을기준으로해당기대여명의종료일까지는일시금으로, 그이후부터는생존을조건으로정기금을명하는경우도있음 ( 대법원 선고 2001 다 판결 ) 조정 중재사례 - 외과계 161

84 불과하다고보고있는문헌이있고 2), 식물인간상태에있는사람의기대여명에관한부분은추후현대의학의발달정도, 환자자신의투병의지와가족들의환자에대한열의정도여하에따라많은차이가있고, 매우예측하기어려운사정이있다. 이에이사건에서는 7세이상일때는정상인여명의 15~ 25% 에불과하다는위문헌을참고하여최소한의기준 15% 를적용하여 5년을여명기간으로삼아또하나의기준으로손해배상액을산정하고자한다. (8) 가동연한 : 60세가될때까지 (9) 가동종료일 : 나 ) 기대여명을 3.3년으로, 성인여성 1인의개호가필요한것으로본경우 (1) 일실소득 부터 까지 39개월 4,059,214원 =146,406,106원 부터 까지 116개월 ( 생계비공제 ) 2,706,142원 ( )=225,463,844원 합계 : 371,869,950원 2 계산 : 1,000,000원 =971,600원 물침대 1 지출내용 : ( 사고일로부터 7개월남짓뒤 ) 처음지출한것을포함하여 3년간격으로 500,000원씩 1회지출 2 계산 : 500,000원 =485,800원 발목보조기 1 지출내용 : ( 사고일로부터 7개월남짓뒤 ) 처음지출한것을포함하여 2년간격으로 300,000원씩 2회지출 2 계산 : 300,000원 ( )=557,160원 가습기 1 지출내용 : ( 사고일로부터 7개월남짓뒤 ) 처음지출한것을포함하여 2년간격으로 100,000원씩 2회지출 2 계산 : 100,000원 ( )=185,720원 가래제거기 1 지출내용 : ( 사고일로부터 7개월남짓뒤 ) 처음지출한것을포함하여 2년간격으로 500,000원씩 2회지출 2 계산 : 500,000원 ( )=928,600원 합계 : 56,787,950원 (2) 일실퇴직금 1 입사일 : 정년예정일 : 퇴직일 : O. OO. ( 사고일당시를퇴직일자로봄 ) 4 기수령퇴직금 : 4,377,712원 정년예정일기준퇴직금의현가 : 36,263,755원 [= 59,841,180원 1 / {1+(0.05/12) 156, 소숫점이하 4자리에서절사 }] 일실퇴직금 : 31,886,043원 [= 36,263,755원-4,377,712원 ( 기수령퇴직금 )] (3) 기왕치료비, 향후치료비및보조구구입비 ( 향후치료비와보조구구입비용은피신청인병원의소견에따름 ) 기왕치료비 36,956,270원 향후치료비 1 지출내용 : ( 사고일로부터 7개월남짓뒤 ) 처음지출한것을포함하여 1년간격으로 6,000,000원씩 3회지출 2 계산 : 6,000,000원 ( )=16,702,800원 휠체어 1 지출내용 : ( 사고일로부터 7개월남짓뒤 ) 처음지출한것을포함하여 5년간격으로 1,000,000원씩 1회지출 (4) 개호비 성인여성 1인의개호가필요한것으로보고, 2014년상반기도시일용노임 84,166원 ( 일 ) 기준으로한다. 개호를시작하고사고일로부터 1개월뒤부터 2,524,980원씩 39개월간지출 계산 : 2,524,980원 (= 84,166원 30) =91,069,968원 (5) 재산상손해액합계금 551,613,911원 (= 일실수입 371,869,950원+일실퇴직금 31,886,043원 +기왕 향후치료비 56,787,950원 +개호비 91,069,968원 ) 다 ) 기대여명을 5년으로, 성인여성 1.5 인의개호가필요한것으로본경우 (1) 일실소득 부터 까지 60개월 4,059,214원 =216,983,254원 부터 까지 95개월 ( 생계비공제 ) 2,706,142원 (= )=178,412,424원 합계 : 395,395,678원 2) 배상과보상의의학적판단 245 페이지, 2001 년두부외상후유장애인의정상인의여명에대한여명비율참고 ( 이경석외 4 인공저 ) (2) 일실퇴직금 정년예정일기준퇴직금의현가 : 36,263,755원 [= 59,841,180원 1 / {1+(0.05/12) 156, 소숫점이하 4자리에서절사 }] 162 조정 중재사례 - 외과계 163

85 일실퇴직금 : 31,886,043원 [= 36,263,755원-4,377,712원 ( 기수령퇴직금 )] (3) 기왕치료비, 향후치료비및보조구구입비 ( 향후치료비와보조구구입비용은피신청인병원의료진의소견에따름 ) 기왕치료비 36,956,270원 향후치료비 1 지출내용 : ( 사고일로부터 7개월남짓뒤 ) 처음지출한것을포함하여 1년간격으로 6,000,000원씩 5회지출 2 계산 : 6,000,000원 (= )=26,671,800원 휠체어 1 지출내용 : ( 사고일로부터 7개월남짓뒤 ) 처음지출한것을포함하여 5년간격으로 1,000,000원씩 1회지출 2 계산 : 1,000,000원 =971,600원 물침대 1 지출내용 : ( 사고일로부터 7개월남짓뒤 ) 처음지출한것을포함하여 3년간격으로 500,000원씩 3회지출 2 계산 : 500,000원 ( )=1,285,950원 발목보조기 1 지출내용 : ( 사고일로부터 7개월남짓뒤 ) 처음지출한것을포함하여 2년간격으로 300,000원씩 3회지출 2 계산 : 300,000원 ( )=801,210원 가습기 1 지출내용 : ( 사고일로부터 7개월남짓뒤 ) 처음지출한것을포함하여 2년간격으로 100,000원씩 3회지출 2 계산 : 100,000원 (= )=267,070원 가래제거기 1 지출내용 : ( 사고일로부터 7개월남짓뒤 ) 처음지출한것을포함하여 2년간격으로 500,000원씩 3회지출 2 계산 : 500,000원 (= )=1,335,350원 합계 : 68,289,250원 (4) 개호비 성인여성 1.5 인의개호가필요한것으로보고, 2014년상반기도시일용노임 84,166원 ( 일 ) 기준으로한다. 개호를시작하고사고일로부터 1개월뒤부터 3,787,470원씩 60개월간지출 계산 : 3,787,470원 (84,166원 ) =202,457,315원 라 ) 책임제한의정도최근의하급심판결들은 50% 이하의책임을인정하는경향이강하고, 당초에는없던증세인데피고의사측에서부적절하게대응하여새로이발생하거나당초에있던증세라도적절히치료하였다면개선될수있는것인데이를명백히오진하고간과하여아무런치료도하지않는바람에환자에게중증의결과가새로이발생한경우에주로피고측에 80% 나 70% 의책임을인정하고있다. 3) 이사건의경우의료행위의특성 ( 위험성, 재량성, 선의성등 ), 신청인의체질적소인뿐만아니라 1 신청인이통증을호소하기는하였으나혈액검사결과정상소견이었고, 생체활력징후도이사건사고발생일이전에는큰이상이없었던점, CT 촬영당시에는대량출혈의소견이없었던점, 3 혈관조영술을좀더일찍시행하였다고하더라도현재의악결과를예방할수있었을지예측하기힘든점등을고려하여피신청인병원의료진의책임을 % 로제한할필요성이있을것으로판단된다. 마 ) 위자료신청인의나이, 사고의경위및결과, 판례의경향기타여러사정들을감안하여정함이상당하다. 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 당사자들은감정결과를확인하고, 조정부로부터신청인의기대여명및개호인수산정의어려움, 의료사건의경우의료의특수성등으로의료인의책임을제한하고있는점등이사건쟁점에관한설명을듣고, 여러사정들을신중하게고려한뒤다음과같은내용으로합의하였다. 피신청인은신청인에게금 292,000,000원을지급한다. 신청인은피신청인에게미지급진료비 42,000,000원을지급하고피신청인병원에서퇴원하고, 향후이사건진료행위에대하여어떠한이의도제기하지아니한다. (5) 재산상손해액합계금 698,028,286원 (= 일실수입 395,395,678원+일실퇴직금 31,886,043원 + 기왕 향후치료비 68,289,250원 +개호비 202,457,315원 ) 164 3) 박영호, " 손해배상액산정에관한최근 10 년간판례의동향 ( 下 )" 의료법학제 11 권 1 호, 사단법인대한의료법학회, ~431p 조정 중재사례 - 외과계 165

86 복막염수술후 복벽탈장이발생한사례 외과계 외과 사례 30 진료상과실유무 설명의무위반여부 사안의쟁점 사건의개요 가. 관련의학지식 분쟁해결의방안 가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1993년생, 남 ) 은 복통, 오심, 구토증상으로피신청인병원응급실에내원하여진경제, 소염진통제등을투여받고, 다음날외래를통해입원하였으며복부 CT 촬영한결과천공성충수염의증진단하에오후 10시경충수절제술을시행하였다. 이후매일소독처치를시행하였지만, 상처부위균배양검사결과 E.coli 배양되었으며같은달 19. 퇴원후같은달 23. 경과관찰을위해외래로내원하였으나수술부위에서장액성체액저류가관찰되어배액관을재삽입하였고, 결장피부누공의증으로입원을권유받았으나신청인은외래로계속치료받아같은해 치료완료되었다. 그후신청인은 기립시복부수술부위가튀어나오는증상이있어피신청인병원에외래로내원하였으며, 초음파검사결과반흔탈장진단을받고수술을권유받은상태이다. 나. 분쟁의요지 반흔탈장탈장은주로복벽에발생하게되는데, 이는복벽에국소적으로약해진틈사이로지방조직이나복막이덮인장기가돌출되면서발생한다. 대부분의경우특정장기가있는부위의복강내압력이올라가면서그부위의복벽이점차약해져탈장이발생하고, 수술후상처부위의복벽이약해졌기때문에발생되며, 주로혈종이나수술부위감염등으로인해상처치유가지연되기때문에발생한다. 임신, 만성폐쇄성폐질환등은복강내압을만성적으로높여탈장이빈번하게발생할수있으며, 비만, 만성변비, 만성기침등이탈장의위험인자가될수있다. 반흔탈장은대개수술흉터부위에발생한다. 특히상처봉합후상처감염, 고령, 당뇨, 비만, 수술상처의불완전한봉합또는스테로이드를복용중인경우자주발생한다. 나. 감정결과의요지 신청인은복막염수술후퇴원한뒤신청인에게나타난반흔탈장증상은피신청인병원의료진의의료과오로인한것임을주장하여피신청인병원에지급한치료비및위자료등합계 1,500만원의배상을청구함에대하여, 피신청인은의료과오가없다고주장하였다. 천공된충수돌기염에의한복막염이있었으며복부 CT를통하여확인되었고, 이후경피누공의가능성이있었으나잘치유가되었고진단및치료방법상적절하였다고판단된다. 충수절제술후발생할수있는합병증을예방하기위해적절한항생제투여와필요시창상을개방하는것이필요하며조치는적절하였으나, 수술동의서상감염된수술로출혈및장유착에대해설명한기록은있으나탈장에대해설명한기록은없다. 166 조정 중재사례 - 외과계 167

87 다. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무 복부 CT 촬영후천공성충수염의증진단하에충수절제술을시행하였고, 천공성충수염의경우에도복강경으로수술방법을선택한점에대하여피신청인의수술방법선택이합리적인범위를벗어난것이라고보기어렵다. 그리고신청인의맹장위치가배꼽보다머리방향에위치할정도로내부장기구조가유지되지않았고, 괴사및내부장기유착등의원인으로복강경수술중개복수술로변경한바, 수술방법변경에대한피신청인의과실은인정되지않는다. 또한피신청인은여러종류의항생제를사용하여신청인의백혈구수치를일정하게유지하는등수술후상처부위감염및경피누공의증에대하여적절한치료를한것으로보인다. 나 ) 설명의무위반여부피신청인은신청인에대하여수술후의출혈, 장유착에대한설명을하였음을알수있지만, 수술후탈장의위험에대해서는설명이이루어졌음을알수없다. 따라서피신청인은신청인에게설명의무위반으로인한약간의위자료를지급하는것이적절할것이다. 다 ) 결론이상의사정을종합하면, 이사건의료사고로인하여피신청인은신청인에게적절한위자료를지급하는것이타당하고, 신청인은앞으로복막벽재건술을받아야할것으로보여이점을함께고려하여조정절차를진행하기로하였다. 처리결과 무릎관절수술후급성심근경색으로사망한사례 외과계 정형외과 사례 31 사건의개요가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청외망 (1940년생, 여 ) 은 경 의료원에서양측슬관절에인공관절치환술을받았고, 그후위부위의통증으로 병원에입원하여인공관절재치환술을받으려다심장및혈당문제때문에상급병원으로의전원을권유받아같은해 피신청인병원에입원하여당일좌측슬관절의삽입물제거및항생제 ( 반코마이신 ) 혼합시멘트치환물삽입술을받았다. 그후망인은관상동맥조영술에의하여삼혈관질환 (3VD) 의진단을받아같은해 경피적관상동맥스텐트삽입술 (5개) 을받았고, 같은해 :30~15:10경전신마취하에좌측슬관절의위시멘트치환물제거및인공관절재치환술을받은후 15:40경구역, 구토를시작하고혈압저하가발생하여 15:57경혈압이측정되지않는등상태가악화되었으며, 17:05경스텐트혈전이발견되어 17:59경경피적관상동맥풍선확장술을받는등지속적인치료를하였으나, 다음날 00:50경심정지가발생하였고심폐소생술을하였으나회복되지못하고 02:00경급성심근경색으로사망하였다. 나. 분쟁의요지 합의성립 ( 조정조서작성 ) 당사자들은감정결과와조정부의쟁점및설명의무위반, 복막벽재건술의필요성등여러사정들을신중하게고려하여다음과같은내용으로합의하였다. 피신청인은신청인에게신청인이원하는시기에복막벽재건술을무상으로시행하고, 신청인은향후이사건진료행위에관하여어떠한이의도제기하지아니한다. 신청인들은망인의상속인들 ( 배우자, 자녀 ) 이고피신청인은병원을운영하는학교법인인데, 신청인들은망인이 71세의고령자로서장기간고혈압, 당뇨, 심근경색증의기왕력이있었고, 피신청인병원에서이사건수술의선행의료행위로같은해 좌측슬관절의인공관절제거및반코마이신혼합시멘트삽입술과, 같은해 경피적관상동맥스텐트삽입술 (5개) 을받았고, 그로부터 35일만에피신청인병원에서인공관절재치환술 ( 이하 이사건수술 이라고함 ) 을받았으므로이사건수술당시망인의생체기능은평소보다저하되어있었을가능성이큰반면에, 이사건수술은조속히강행하여야할응급수술은아닌것으로보이므로, 피신청인병 168 조정 중재사례 - 외과계 169

88 원의료진은그러한상태에서수술을시행하는경우에예상되는결과등모든사정 ( 환자의생체기능상태, 수술을시행하는경우에나타날수있는위험이나부작용, 수술을더늦추는경우의유리한점과불리한점등 ) 에대해충분하게설명을하여야하는데그러한설명을하지않았고, 수술전망인의거동이나가족과의대화등건강상태가평소와다름없던망인이수술후갑자기상태가악화되어사망에이른것에대하여상당기간이지나도록설명을하지않았다고주장하면서피신청인병원의치료비, 장례비, 위자료등금 20,000,000원의배상을청구함에대하여, 피신청인은망인은수술전전신상태가양호한상태였으며수술부위창상도호전되고심근경색에대한내과적치료를통해전신상태가호전되었기에이차적인수술도이루어진것이며, 이사건수술이전에수술내용및수술에대한위험성에관하여망인의보호자에게설명이이루어졌고, 이전에심근경색으로관상동맥스텐트삽입술을받은망인의경우수술의위험도가매우높은상태임을몇차례설명하였으므로, 이사건수술및치료과정, 이사건수술에대한설명과정에서피신청인병원의의료진에게의료과오는없다고주장하였다. 사안의쟁점 수술시기결정에관한과실유무 급성심근경색및망인의출혈에대한처치상의과실유무 설명의무위반여부 책임제한사유 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 망인은 피신청인병원의료진으로부터좌측슬관절인공관절재치환술을받는과정에서발생한스텐트혈전및급성심근경색으로인하여다음날사망하였는데, 진료기록의내용상피신청인병원의료진에게이사건수술을시행한과정및수술후발생한환자의급격한용태악화에대처한과정에통상의임상의학 기준에비추어명백한과오가있다고인정할수없을것으로사료된다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무및설명의무위반여부피신청인병원의료진은망인에대한이사건수술을준비함에있어순환기내과및마취통증의학과등타과와협진하여 허혈성심질환에대해금속스텐트삽입술을시행하였고, 당시항응고요법을유지하고심장초음파검사등사전검사조치를취하였으며, 이사건수술전망인의남편에게마취에대한위험성을설명함에있어서급성심근경색의위험성에대해설명한것으로보이므로, 피신청인병원의료진은이사건수술중또는후에망인에게급성심근경색이발생할가능성이매우높음을예측하였던것으로보여지나, 이사건수술은응급수술이아닌계획수술이었고, 그수술부위인슬관절의염증은이미조절되어시급히시행되어야할특별한사정이없었으며, 수술동의서에부동문자로감염, 출혈, 쇼크, 사망등의일반적사항만이기재되어있으며, 마취동의서에망인의경우스텐트삽입술을받은상태여서심근경색의위험이크다는취지의기재만있을뿐급성심근경색과수술시기와의관련성등을설명하였음을인정할사정은보이지아니하므로, 피신청인병원의료진이급성심근경색과이사건수술시기와의관련성을신중히검토하여적절한수술시기를결정하여야할주의의무를위반한것으로보인다. 다음으로, 피신청인병원의료진은이사건수술후회복실에서신속하게급성심근경색을의심하여항혈소판제, 항응고제및혈압저하에대한승압제등을투여하고심혈관조영실로이송하여관동맥조영술밀중재술을시행하였고, 위와같은급성심근경색증에대한치료를위해투약이불가피했던위약제들과연관하여발생한출혈에대해서도수술부위압박에의한지혈, 지속적인수혈등의처치를지속하였던사실을인정할수있으며, 특별히급성심근경색이나출혈에대한처치상의과실을인정할만한사정은보이지않으므로, 피신청인병원의료진에게급성심근경색이나출혈에대한처치상의과실이있었다고보기어렵다. 한편, 망인은스텐트삽입술을시행받은상태여서다른수술을하게되는경우스텐트혈전가능성이매우높은점, 이러한위험을방지하는데에는항혈전제치료를유지하는외에적절한수술시기를정하는것이더욱중요한점, 망인은고령에당뇨와고혈압이있어심근경색등의심혈관계부작용발생가능성이높은점등을고려하면, 피신청인병원의료진은망인으로하여금이사건수술의필요성이나위험성을충분히비교해보고수술을언제받을것인가선택할수있도록위와같이급성심근경색과수술시기와의관련성등을충분하게설명하여야할의무가있다할것이나, 위와같이그러한설명이이루어지지않은것으로보인다. 나 ) 인과관계피신청인병원의료진의수술시기선택상의과실이급성심근경색이라는악결과의원인이되었을가능성을전혀배제하기어렵다고판단된다. 170 조정 중재사례 - 외과계 171

89 다 ) 결론이상의사정을종합하면, 피신청인은이사건의료사고로인하여망인이입은손해를배상할책임이있다할것이다. 다만, 의료행위의특성 ( 위험성, 재량성, 선의성등 ), 망인은고령에당뇨, 고혈압의기왕증이있었고이사건수술전에진구성심근경색증과중등도의좌심실기능저하가있었던점, 피신청인병원의료진의수술결정은내과및마취과협진내용에반한다고보기어려워그과실의정도가경미한점, 피신청인병원을내원한이후에도심혈관질환이진단되어경피적관상동맥중재술을시행받은상태였으므로관상동맥혈전증의발생가능성은상존하는상태였고수술시기를늦추었더라도그가능성을완전히배제하기어려운점등을고려하면, 피신청인의책임을일부제한함이타당하다할것이다. 손해배상책임의범위가 ) 적극적손해치료비피신청인병원에지급하여야할진료비는금 2,884,825원이다. 장례비 3,000,000원 처리결과 조정결정 ( 조정성립 ) 당사자들은감정결과를포함하여의료적, 법리적사항에관한조정부의설명을들은후에도의견의차이를좁히지못하여조정기일에당사자사이에합의가이루어지지않아조정부는다음과같이조정결정을하였고, 당사자쌍방이동의하여조정이성립하였다. 피신청인은신청인들에게금 10,000,000원을지급한다. 신청인들은향후이사건진료행위에관하여일체민, 형사상이의를제기하지아니한다. 나 ) 책임제한의정도 20 % ~ 40% 다 ) 위자료망인및그상속인인신청인들이상당한정신적고통을입었을것으로봄이경험칙상상당한점등을참작할때일정한위자료를지급함이타당하나망인의경우경제활동을할수없었던것으로보여위자료의보완적기능을고려할필요가없고피신청인측의과실의정도가경미한점을감안하여 5,000,000원 ~10,000,000원의범위로정한다. 라 ) 결론피신청인의망인에대한손해배상책임은최소금 6,176,965원, 최대금 12,353,930원정도로추산된다. 172 조정 중재사례 - 외과계 173

90 좌측족관절수술후 급성뇌경색이발생한사례 외과계 정형외과 사례 32 < 수술전검사결과 > 일반혈액검사 (4/23) : 헤모글로빈 14.2( 참고치 : ), 혈소판 11.0( 참고치 : ) 등다른항목도정상소견 혈액응고검사 (4/23) 결과프로트롬빈시간 (prothrombin time, PT) 은 11.1초 ( 참고치 : 초), INR(International Normalized Ratio) 는 1.0( 참고치 : ), 활성화부분트롬보플라스틴시간 (activated partial thromboplastin time, appt; 정상치는시약에따라다르나약 33-45초이다 ) 은 24.1초로출혈성소견없었음 흉부방사선검사 (4/23) 결과좌심실 - 고혈압성심장을동반한심비대소견 사건의개요가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1933년생, 여 ) 은고혈압 (8년전진단 ) 과갑상선질환 (15년전갑상선암으로수술 ) 으로고혈압약, 갑상선약을복용중이었고, 부터같은달 30. 까지 병원에입원치료를받은적이있는데, 당시 30분이상흉통이지속되는양상이반복되어위병원에내원했다가불안정형협심증, 고혈압, 서맥을동반한심방세동등의진단을받고같은달 24. 심혈관조영술을통해경피적관상동맥중재술을받았다. 당시퇴원약으로혈전예방을위한항혈소판제인아스피린과플래빅스가처방되었고, 3개월마다추적관찰하고 ( 에도내원 ), 위퇴원약중아스피린은이사건골절사고전까지매일복용하고있었다. 신청인은 :30경집계단에서넘어진후 병원에서좌측발목골절진단을받고입원치료를받던중같은달 23. 피신청인병원에내원하였고, 발목 CT검사결과정강뼈와종아리뼈원위부급성골절소견이있어, 피신청인병원의의료진은 좌측발목삼과 (trimalleolar Fracture) 1) 복합골절 이라는진단을내리고, 추후체중부하로보행장애가발생할가능성이있으므로 골절전위정복및금속고정술 이필요하다고판단하였다. 다만, 신청인이고령, 심혈관협착, 고혈압등수술고위험군이고발목골절부위상처및부종이너무심하며아스피린을복용하고있는상태이므로수술적치료여부및수술시기에대해서는내과의료진과협진한후같은달 26. 경수술시행하기로결정하고, 신청인은같은날 13:00경피신청인병원에입원하였다. 심전도검사 (4/23) 상심방세동소견, 심초음파검사상좌심방비대 (Left atrial enlargement), 대동맥판역류 (Aortic Regurgitation), 승모판역류 (Mitral Regurgitation) 소견 내과협진의의처방에의해시행된심장효소 (Caridiac enzyme) 검사를시행 1) 에는 CK-MB 0.869( 정상치 : ), Troponin I 0.006( 정상치 : ), myoglobin 51.2( 정상치 : ), pro BNP가 1618( 정상치 : ), 2) 에는 Pro BNP 1413 신청인은같은달 :00경척추마취하에약 2시간 30분간좌측발목체내금속고정술 ( 이하 이사건수술 이라함 ) 을받은후 17:00경까지의식상태와순환, 운동및감각이나활력징후등은별다른이상소견을보이지않았으나, 같은날 17:20경불러도대답하지못하는등의식상태가저하 (drowsy, 기면상태 ) 되고, 산소포화도가 89% 로떨어지고입술이경하게뒤틀리며우측대퇴위약감과통증을호소하는등이상증세가관찰되었으며, 같은날 17:30경뇌CT 촬영을한결과우측중대뇌동맥혈전으로인한초급성뇌경색소견을보여피신청인병원의료진은보다적극적치료를위해같은날 18:00경신청인을 병원신경과로전원시켰다. 신청인은같은해 :00경 병원응급실로전원되어같은날 19:55경뇌 CT와뇌혈관조영술을시행받았고, 그결과우측 M1 완전폐색으로인한우측중대뇌동맥영역급성뇌경색으로진단되어동맥혈관내혈전제거술을받은후내복용항응고제인와파린 (warfarin) 을처방받아계속복용하였고, 전신상태가호전되어같은해 퇴원하였다. 신청인은같은해 부터 까지및 부터조정기일무렵까지 병원 ( 한방병원 ) 에서포괄적한방치료와운동재활치료를받았고, 위병원진료기록에신청인의의식상태는정상이며좌측얼굴마비, 연하곤란, 구음장애, 배뇨장애및관절경축과근육위축등의증상이있는상태였다가같은해 당시손의감각이떨어지는외에다른증상들이거의회복되었고회복정도가상당히빨라 3개월정도면치료는종결될것이라고기재되어있다. 1) 바깥쪽복숭아뼈 ( 외과 ), 안쪽복숭아뼈 ( 내과 ), 뒤쪽아킬레스힘즐바로앞뼈 ( 후과 ) 골절로발목관절의아탈구를보이는매우불안정한골절 174 조정 중재사례 - 외과계 175

91 나. 분쟁의요지 신청인은피신청인병원의료진이수술을시행하기에앞서신청인에게발생할수있는합병증에대하여제대로설명하지않았고, 해당합병증에대해제대로설명을듣고상급병원에서수술을받았다면신청인에게뇌경색이발생하지않았거나발생하였더라도신속하게조치하여현재의상태보다는더나았을것이라고주장하면서 40,000,000원의배상을청구함에대하여, 피신청인은신청인이주장하는내용에관해서는수술이전에신청인에게충분히설명하고수술동의서도받았으며, 수술과정및뇌경색을치료하기위한차상급병원으로의전원과정에서도의료상의과오가없다고주장하였다. 사안의쟁점 심방세동의치료목표는증상을호전시키고, 심장기능을회복하거나보존하고, 뇌졸중과같은혈전색전증을예방하여결국심방세동으로인한사망률을줄이는것이다. 이를위하여정상리듬으로의전환, 맥박수조절, 항응고요법, 전극도자절제술, 인공심장박동기및수술적치료등과같은치료적접근방법들이있다. 항응고요법은정상리듬이유지되지않으면서혈전색전증의위험이높은경우에는특별한금기가없는한아스피린또는그보다좀더강력한와파린을사용하여혈전색전증을예방해야한다. 과거에이미뇌졸중을경험했거나승모판협착증이있거나인공판막을가지고있는경우의심방세동은와파린치료가필요하며, 위험인자인 75세이상의고령, 고협압, 당뇨, 심부전, 35% 미만의심실구혈율 ( 심장이머금고있다가대동맥으로내보내는혈액의비율 ) 중 2가지이상이해당되는경우도색전증의고위험군으로서와파린사용을추천하고있다. 한편, 가장문제가될수있는합병증은심방내혈전 ( 피떡 ) 이생기면서이로인한뇌졸중등의발생위험이높아지는것이다. 심방세동환자의혈전색전증위험성은평균적으로연간 4-6% 이다. 나. 감정결과의요지 수술및처치과정에서의과실유무 인과관계유무 설명의무위반여부 책임제한사유 수술후병실에서발생한중대뇌동맥의혈전으로인한뇌경색증은발목골절이나수술과의직접적인관계보다는고령, 고혈압, 심방세동, 심근경색증의기왕력등기존질환으로인해발생하였을가능성이높고, 수술전검사및혈전발생후의 CT촬영과차상급병원으로의전원에는문제가없어보인다. 그러나신청인과같은고위험군환자에게발생할수있는중대한합병증에대해서는의료진의보다자세하고확실한설명이필요할것으로생각되며, 또한고위험군의환자는처음부터차상급병원에서치료받도록하는편이좋았을것으로판단된다. 다. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 분쟁해결의방안가. 관련의학지식 심방세동과혈전색전증 심방세동 ( 심방잔떨림, Atrial Fibrillation, AF) 은심방의근육이불규칙적이고조화되지않는리듬으로수축되어결국심실까지불규칙적으로수축되며, 심방과심실의수축기, 이완기의리듬이맞지않아심방으로모인혈액이심실로제대로전달되지않음으로써혈액순환장애를유발하는질환으로서, 혈전색전증을유발하는주요원인이된다. 손해배상책임의유무가 ) 과실유무 1 신청인은이사건당시고령 (78세) 에고혈압 ( 약 8년전진단되어항고혈압제계속복용중이었음 ), 불안정형협심증 ( 혈전이생겨서급작스런협착으로생기는협심증 ) 으로스텐트삽입술을받은상태 ( 약 2년전시행받음 ), 심방세동 ( 약 2년전에도진단된바있음 ) 등의기왕증이있었고이들은모두혈전에의한뇌경색의고위험인자들로알려져있는점, 2 피신청인병원의료진은신청인이 위스텐트삽입술후혈전예방을위해매일아스피린을복용하여오다가이사건골절사고를당한때부터중단한사실을알고있었고그투약중단을지시하였던점, 3 특히위스텐트삽입술을시행하고 까지진료를계속하였던 병원주치의와통화하여신청인의병력에대해자세히인식하였을것으로추정되는점, 4 피신청인병원에서흉부방사선검사, 심전도, 심초음파검사를시행한결과심방세동, 심비대, 대동맥판및승모판역류, 비정상적심장효소수치등이진단되거나관찰된점등에비추어피신청인병원의료진으로서는이사건수술전신청인에게혈전 176 조정 중재사례 - 외과계 177

92 에의한뇌경색이발생할수있음을예측할수있었을것으로판단되고, 그렇다면피신청인병원의료진으로서는순환기내과전문의및마취통증의학과전문의에게수술적치료의적절성여부및혈전에의한뇌경색을예방할수있는사전조치등에관하여구체적인협진을구한후그회신과여러가지사정을종합하여이사건수술을시행하든가아니면순환기내과전문의의협진이없다하더라도아스피린의지속적복용이혈전으로인한뇌경색을예방하는방안인점은정형외과전문의도알수있는의학적사실이므로신청인으로하여금아스피린을계속복용하도록함으로써혈전에의한뇌경색발생을방지하여야할주의의무가있었다할것인바, 피신청인병원의료진은단순히소화기내과전문의에게협진을구하였고그내용도아스피린에관한사항은전혀없었던점 ( 피신청인병원에는순환기내과전문의가없었음 ), 이사건수술전에신청인의기왕증으로인한혈전에의한뇌경색발생가능성을설명하였을뿐이를사전에예방할수있는조치등에대해설명하였다는사정을찾아볼수없는점등에비추어보면, 피신청인병원의료진이위주의의무를위반하였다고볼여지가있다. 다만, 신청인에게의식변화가나타난지 10분만인 17:30경피신청인병원의료진이뇌CT를촬영하여중대뇌동맥에혈전으로인한뇌경색발생을확인하고같은날 18:00경 병원으로전원조치하는등수술후경과관찰등조치상의과실이있었다고보기는어렵다. 또한, 신청인의경우고령, 고혈압, 심방세동등기왕증이있고, 심근경색으로인한스텐트삽입술을받은상태여서혈전발생가능성이높았으므로혈전예방을위한항혈소판제인아스피린의복용중단지시를함에있어그중단의필요성외에이를중단할경우발생할수있는부작용등에대하여충분히설명하여신청인으로하여금그필요성과위험성을충분히비교하여아스피린복용을중단하지않은채이사건수술을받을것인지아니면아스피린복용을중단한채이사건수술을받을것인지를선택할기회를부여하여야할의무가있다할것인데, 피신청인병원의료진은아스피린중단의필요성에대해서만설명한것으로보이고그중단으로인한위험 ( 혈전형성으로인한뇌경색발생위험등 ) 을설명하지않은것으로보이므로피신청인병원의료진은설명의무를위반하고이로인하여신청인의자기결정권을침해한것으로보인다. 것으로보기어려운점등을고려하면피신청인의책임을일부제한함이타당하다. 손해배상책임의범위가 ) 적극적손해치료비피신청인병원및 병원에지급한진료비는총 6,254,219원이다. 개호비간병인서비스확인서에의하면개호비용은총 7,140,000원이다. 나 ) 책임제한의정도 30~50% 다 ) 위자료의료상과실에따른위자료와설명의무위반에따른위자료로금 500~ 1,000만원범위에서정한다. 라 ) 결론피신청인의신청인에대한손해배상책임액은최소 9,018,265원, 최대 16,697,109원으로추정된다. 처리결과 나 ) 인과관계신청인은 경협심증으로스텐트삽입술을시행받은후 이전까지매일항혈소판제 ( 아스피린 ) 를복용하여왔는데그기간중에는혈전에의한뇌경색이발생하지않았던점, ⅱ) 아스피린을중단하고 4 일지나서이사건수술직후에혈전에의한뇌경색이발생한점, ⅲ) 관상동맥중재술후비심장수술을하는경우혈전을방지하기위해수술기간중에도아스피린을계속복용하도록권고되는점, ⅳ) 심방세동은혈전색전증을유발할수있는데아스피린에이를방지하는효과가있음이확인된점등을고려할때, 위와같은피신청인병원의료진의과실과신청인에게발생한악결과사이에인과관계가인정될수있다. 조정결정 ( 조정성립 ) 당사자들은감정결과를포함하여의료적, 법리적사항에관한조정부의설명을들은후에도의견의차이를좁히지못하여조정기일에당사자사이에합의가이루어지지않아조정부는다음과같이조정결정을하였고, 당사자쌍방이동의하여조정이성립하였다. 피신청인은신청인에게금 13,000,000원을지급한다. 신청인은향후이사건진료행위에관하여어떠한이의도제기하지아니한다. 다 ) 결론피신청인은이사건의료사고로인하여신청인이입은손해를배상할책임이있다할것이다. 다만, 신청인에게발생한혈전에의한뇌경색이피신청인측의의료과실이개입되어발생되었다고볼수있다하더라도근본적으로는신청인이이미앓고있었던불안정성협심증후스텐트삽입술상태, 심방세동, 고혈압과고령의특성으로인한것인점, 아스피린이혈전색전증을예방할수있다하나그가능성을완전히없애는 178 조정 중재사례 - 외과계 179

93 우측무릎미세천공술등수술후에발생한심부정맥혈전증의진단이늦어진사례 외과계 정형외과 사례 33 사건의개요가. 진료과정과의료사고의발생경위 의압박스타킹 6) 착용및혈전과색전증 7) 에대하여설명들었으며, 같은달 28. (12:00~13:45) 우측연골손상, 우측전방십자인대손상, 우측무릎박리성골연골염 (OCD, osteochondritis dissecans) 8) 수술진단및척추마취하에우측무릎미세천공술, 관절경우측전방십자인대수축술, 우측무릎박리성골연골염제거술을받은후같은달 29. 도플러검사결과오른쪽다리의주동맥및정맥에비정상적이소견이없었고같은달 31. 퇴원한다음같은해 9. 5., 같은달 12. 각외래방문하여우측관절강내혈소판풍부혈장 (PRP) 9) 주입, 같은해 보조기 45 제한, 같은달 26. 보조기 60 제한및엔테론정등약물을처방받았다. 그후같은해 흉통을호소하며 병원응급실에내원하여흉부및복부방사선검사결과특이소견없고, 흉부 CT검사결과오른쪽폐의상엽및중엽부위의기관지확장증 (bronchiectasis) 10) 소견외특이소견없음, 주폐동맥폐색전증 (-), 흉막 11) 통증의증, 천식의진단을받았으며, 같은달 9. 흉통을호소하며같은병원호흡기내과외래에내원하여천식및기관지확장증을진단받고, 같은달 17. 피신청인병원에방문하여몸무게 10kg감소및무릎부종을호소하여관절천자 12) 를실시하였으나검출물은없었으며, 같은해 우측하지부종 ( 함요부종 ) 13) 을확인한후도플러초음파검사결과, 광범위한심부정맥혈전증 (Deep Vein Thrombosis, DVT) 소견을보여 병원으로전원조치되었다. 신청인은 병원에전원당일입원하여심전도검사결과, 제1도방실블락 14), 흉부방사선검사결과폐병변없음, 흉부 CT 혈관조영술결과우측폐동맥가지에작은색전증가능성있으나아닐가능성도배제할수없 신청인 (1965년생, 남 ) 은 개월전부터나타난오른쪽무릎의통증으로피신청인병원에내원하여양쪽무릎의방사선검사및엉덩이-무릎파노라마검사를받은결과양측무릎내측반월상연골 1) 결손소견, 뼈의비정상소견은없다는진단을받고, 같은달 6. 혈액검사및오른쪽무릎의 MRI검사를받은결과내측대퇴관절돌기 대퇴골활차 슬개골부위의연골연화증 2), 전방십자인대만성적부분손상, 윤활막염 3) 및삼출액 4) 증가, 내측반월판후각및몸체에 2등급퇴행, 내측측부인대윤활낭염 5) 소견진단을받았으며, 같은달 27. 입원하여 MRI검사결과왼쪽무릎은수술할정도는아니라는진단을받고다음날시행할오른쪽무릎수술후 1) 반월상연골이란허벅지뼈와종아리뼈사이에존재하는연골로외측반월상연골과내측반월상연골로이루어져있다 ( 반월상연골을위에서바라보면초생달모양이어서 반월상 이라고함 ). 반월상연골의가장중요한기능은허벅지뼈와종아리뼈가직접닿아마찰되는것을방지하는것이며, 두뼈사이에서충격을흡수해체중부하를지지해야하는무릎을돕고, 관절내에위치하여관절이흔들거리는것을막으며, 관절내의관절액을균등하게분포시켜윤활작용의기능을한다. 2) 관절은관절연골이라불리는조직에의하여충격이완충되는데, 이질기고고무같은조직은관절내골단부를둘러싸고있다. 관절운동에따라연골은충격을흡수하여완충작용을하고마찰없이부드럽게움직일수있도록도와준다. 연골연화증이란관절내연골조직이약해지거나손상된상태로, 연골연화증이있으면관절내에서뼈와뼈가직접서로마찰되어통증을일으키게된다. 3) 뼈와뼈사이의일정한공간으로자유로운운동이가능한활막성관절부위의안쪽은윤활막이라는관절낭으로싸여있으며, 이관절낭으로싸인관절강은윤활막에서분비된활액이가득차있어서마찰을방지해준다. 4) 염증이나혈관벽의이상때문에혈관밖으로배어나오는혈액과조직성분의혼합물이다. 5) 관절사이의윤활액을싸고있는주머니가윤활낭이고. 윤활낭염이란윤활낭에염증이생기는질병으로점액낭염이라고도한다. 6) 의료용고탄력스타킹으로, 다리를압박하면정맥혈의재귀, 즉심장으로혈액의복귀를증가시켜주고다리혈액순환의중추적역할을하는종아리근육펌프의기능을향상시켜주는역할을한다. 7) 혈전에의하여혈관이막힌질환을말한다. 8) 박리성골연골염은연골하골에국소적으로골조직이괴사하면서관절연골연화및박리를초래하여결국에는유리체를형성하는질환이다. 9) 혈소판이란혈액의항성분으로, 평소에는비활성화된형태로있다가상처나손상에의하여활성화되면본래의기능인응집과치유의작용을하는데, 이러한혈소판의능력을극대화하여치료에이용한방법이혈소판풍부혈장 (PRP, Platelet Rich Plasma) 이다. 혈소판풍부혈장에는각종성장인자가풍부하기때문에이를손상된인대나근육, 연골에주사하여세포증식콜라겐생산, 하이알우론상생산, 상피세포성장촉진, 혈관신생, 상처치유등을촉진하여근본적으로손상된조직을치료할수있다고한다. 10) 만성호흡기질환의하나로서기관지의일부분이 ( 주로가는기관지가 ) 영구적으로늘어나서반복적인기관지감염과가래의배출이늘어나고, 때로는객혈을동반하는질환이다. 11) 흉막은 20 μm정도두께의아주얇은막으로서장측흉막과벽측흉막으로이루어져있다. 장측흉막은양쪽폐의겉표면을덮고있고, 벽측흉막은가슴의갈비뼈, 횡격막과심장안쪽표면을덮고있다. 12) 외과적으로액체를제거하기위해서주사기를사용하는것. 이방법은주로어떤한정된공간내에액체가차있을때, 그내용물을제거하여환자의고통을덜어주고동시에그액체가무엇인지진단에이용하기위하여사용한다. 13) 부종 (Edema) 이란체내액체의양이비정상적으로불어나피부밑에괸상태를한다. 함요부종은종아리경골부위를눌렀을때눌린자국이계속남아있는것을말한다. 14) 방실블락 (atrio-ventricular block) 이란방실결절의기능장애로동결절에서만들어진심박동이제대로전달되지못하는질환을말한다. 1 제 1 도방실블락 (first degree A-V block): 방실결절에서의전도장애로심방과심실의전도시간이지연된다. 2 제 2 도방실블락 (second degree A-V block): 심방에서전달되는전기자극이부분적으로차단되어심실에전달되므로가끔심실수축이탈락된다. 3 제 3 도방실블락 (third degree A-V block): 완전한심방블락으로심방의자극이방실결절에서차단되고, 심방과심실이독립적으로수축하는상태를말한다. 1) 2) 3) 4) 11) 관절연골 외측반월상연골 대퇴골 ( 허벅지뼈 ) 내측반월상연골 대퇴골 경골 슬개골 손상된연골 전방십자인대 대퇴사두근건 슬개골슬개인대경골근면 봉공근박근반건양근 오리발 활막 관절역 ( 활액 ) 인대 연골 관절낭 점액낭 윤활액 흉막강 기도 흉막폐문 횡경막 종격동 주기관지장측흉막벽측흉막흉막강 180 조정 중재사례 - 외과계 181

94 음, 주폐동맥에는특이소견없음, 오른쪽폐상엽에기관지확장증, 폐혈전색전증 15) 동반한심부정맥혈전증의진단을받았고, 다음날 (11. 8.) 흉통및호흡곤란호소, 하지통증없고활력징후안정적소견을보여경흉부심장초음파검사결과좌심방비대, 국소벽움직임비정상, 좌심실및우심실수축기능정상, 1단계의좌심실이완기능장애, 16) 하지 CT 정맥동영상결과오른쪽장딴지의대퇴정맥, 장골정맥 17) 에심부정맥혈전증진단하에같은해 국소마취후하대정맥 18) 필터 (IVC filter) 19) 삽입, 같은해 우측장대퇴부위심부정맥혈전제거술을받았는바, 수술전 후의진단은아급성또는만성우측장대퇴부위의심부정맥혈전증, 수술소견은혈전증퍼석거림 ( 만성이지만, 쉽게부수어짐 ), 병리조직검사결과는우측폐정맥혈전제거, 혈전염증성변화없음이었으며, 같은해 퇴원하면서와파린 4mg ( 향후계속하여복용예정 ) 처방을받았고, 같은해 다시입원하여국소마취하에하대정맥필터제거술을받고같은달 22. 퇴원하였다. 수술전검사의적절성여부 수술및처치의적절성여부 진료행위와심부정맥혈전증사이의인과관계유무 설명의무위반여부 사안의쟁점 나. 분쟁의요지 신청인은피신청인이수술전의검사를실시하지않았고수술후에나타난이상증상에대한진단및처치지연으로인하여혈전상태가악화되었고, 그결과현재까지도잔여혈전으로인하여장기간의약물치료및하지통증이유지되고있고하대정맥의밸브가손상되어어떤문제가발생할지몰라정상적으로지낼수있을지걱정이라고주장하며기왕치료비, 향후치료비, 일실이익및위자료합계 650,000,000원 ( 신청인은구체적인내역에관하여는밝히지않았다 ) 의손해배상을청구함에대하여 ( 신청인은 병원을운영하는법인에대하여도조정신청을하였으나, 위법인의조정절차불참으로각하되었음 ), 피신청인은수술후의혈전발생가능성을염두에두고최선의예방조치를취하였고, 이상증상이발생하자마자상급병원으로이송하였으며, 심부정맥혈전증이발생한시기는피신청인이수술한때로부터 4주이상 10주가경과한시점이어서위수술과심부정맥혈전증의발생사이에인과관계가인정될수없고, 심부정맥혈전증은수술후회복기가지나면예후가양호한것이므로신청인에게심부정맥혈전증의치료비외에어떠한손해가발생하였다고볼수없다고주장하였다. 분쟁해결의방안가. 관련의학지식 심부정맥혈전증정의심부정맥은피부에서보이지않게깊이위치하며심장과연결되는혈관으로, 동맥을나온대부분의피는이심부정맥을통하여심장으로들어가게되는데, 심부정맥혈전증은심장에서부터동맥을통하여나온혈액이여러장기를순환하고다시심장으로돌아가던중심부정맥에혈전이생겨발생하는증상이다. 원인오랜기간앉아있거나, 장시간침상에누워있을때, 외상이나수술후, 임신중이거나혈전증의과거력이있을때, 유전적인소인또는악성종양으로혈액이응고되기쉬운경우, 비만등이위험인자로알려져있다 15) 심부정맥의혈전이이동하여폐혈관을막은상태를말한다. 16) 심장이혈액을받기위하여충분히확장되지않는것. 좌심실이완기능은보통 1 단계에서 4 단계를구분하여장애의정도를판단한다. 17) 뒷다리에서시작하여정맥혈을심장에보내주는주요한혈관 18) 하대정맥 (Inferior vena cava) 이란횡격막이하의하반신에서오는정맥의혈액을모으는정맥계의본줄기를가리킨다. 19) 하지정맥에생긴혈전등이심장등주요장기로확산되는것을막기위하여복부내의하대정맥에설치하여혈전이나색전등이통과하지못하도록하는일종의여과장치를말한다. 증상혈전증이잘생길수있는선행인자를가진환자에게하지피부색의변화, 갑작스런하지부종과보행시장딴지통증등의증상이생기면심부정맥혈전증을의심해볼수있다. 일부에서는혈전증이생긴정맥의주행방향을따라압통이있을수있고, 피부에서혈관이만져지는경우도있다. 대개선행인자가있는경우에발생하므로, 유전적소인을가지고있지않은건강한사람이하지의동통을호소한다해도심부정맥혈전증으로처음부터의심하는것은다소성급할수있으나, 일부환자에서는증상이가벼워별다른치료를받지않고지내다가혈전이폐동맥내로들어가면폐동맥색전증을일으킬수있다. 이러한경우진단시호흡곤란을호소하며, 182 조정 중재사례 - 외과계 183

95 폐동맥색전증증상이나타나기도한다. 치료부어있는다리를심장높이보다올려주고압박스타킹을착용시키며, 헤파린또는와파린같은항응고제약물을투여한다. 약제 ( 와파린 ) 를투약하면서자주혈액검사 ( 프로트롬빈타임 ) 를시행하는데, 이는정확한약물용량을투여하기위한것이다. 심부정맥혈전증이심한경우에는중재시술 ( 혈전제거술, 혈전용해술 ) 을통해빠른시간내에혈전을제거하여막혀있던정맥의혈류를회복시킬수있고, 약제투여가어렵거나금기인환자, 약제투여중에도지속적으로심부정맥혈전증이발생하면하대정맥에필터를삽입하는시술을하기도한다. 합병증심부정맥혈전증의두가지큰합병증은 폐색전증 과혈전후증후군 이다. 폐색전증은심부정맥에있던혈전이떨어져나가몸속을떠다니다가폐로가는동맥을막아서생기는것으로, 발병시폐가제대로기능하지못하여호흡곤란, 흉통등을유발하며사망에이를수있다. 혈전후증후군은정맥이혈전으로계속막혀있거나, 혈전으로인하여정맥내혈액의역류를막는판막의기능이떨어져, 다리에정맥혈류가많이정체되어생기는질환으로, 통증, 부종, 피부색소침착, 심한경우궤양을유발하기도한다. 한편, 혈전을없애거나다시생기는것을예방하기위하여사용하는항응고제는출혈경향을높이기때문에뇌출혈, 복강내출혈, 쉽게멍이드는증상이생길수있으며, 약제과민성, 혈소판감소증을일으킬수있다. 나. 감정결과의요지 심부정맥혈전증은심부정맥에발생하는혈전으로슬와정맥, 대퇴정맥및하대정맥까지침범하여폐색전증을유발할수있는질환인데, 발생요인으로는고령, 인종 ( 백인 ), 비만, 감염, 정맥혈류의정체및장기간의침상안정등이있고, 외상이나수술후에도잘발생하는것으로알려져있는바, 신청인의경우백인, 비만 (189cm/110kg), 수술력, 수술후안정으로인한운동부족등이위증상의유발요인으로보이므로, 피신청인병원의수술적처치와위증상사이에직접적인과관계는없으나, 수술및부종으로인한운동범위제한과위증상사이에간접적인과관계는인정된다. 심부정맥혈전증의증상이없는경우일반적으로수술전에도플러등의혈관검사를시행하지않는바, 신청인에게비만및백인이라는위험요소가있다하여피신청인병원에서수술전에위와같은혈관검사를시행하지않은것이부적절하다고할수없고, 더욱이피신청인병원은수술전에오른쪽무릎의 MRI 및혈액검사를시행하였으므로검사과정은적절하였던것으로사료되며, 수술과정및수술 2일후에도플러초음파검사를시행하고퇴원조치한것은적절하다. 또한, 47세의환자에대하여박리성골연골염에대해서우측무릎미세천공술및우측무릎박리성골연골염제거술을시행하였는바, 수술과정은적절하다. 그러나, 신청인이피신청인병원에통원한기간에오른쪽다리의부종이지속되었고, 관절천자에서천자된양이없었으므로, 약물처방이외에추가적인진단적검사가필요하였던것으로사료됨에도불구하고피신청인 이같은해 이전에혈관도플러등진단적검사를적극적으로시행하지않은점은적절하지않은것으로보인다. 무릎미세천공술, 관절경우측전방십자인대수축술및우측무릎박리성골연골염제거술의전 후에수술의적응증 ( 통증, 관절운동의제한 ), 수술방법 ( 척수혹은전신마취, 관절경하슬관절의관찰, 슬관절의미세천공술, 염증제거의과정, 세척및봉합소독치료 ), 수술후의합병증 ( 통증, 출혈, 수술부위의감염, 혈관신경의손상, 심부정맥혈전의발생가능성 ) 등에대하여설명이필요한데, 수술동의서에색전을포함한수술후합병증등에대하여설명한기재가있다. 다. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무 (1) 수술전검사의적절성여부심부정맥혈전증의증상이없는경우일반적으로수술전에도플러등의혈관검사를시행하지않으므로, 신청인에게비만및백인이라는위험요소가있다하여수술전에위와같은혈관검사를시행하지않은것이부적절하다고할수없고, 수술전에오른쪽무릎의 MRI 및혈액검사를시행하였으므로, 수술전검사과정은적절한것으로보인다. (2) 수술및처치의적절성여부수술과정은특별한문제없어적절한것으로보이고, 수술 2일후도플러초음파검사를시행한점은적절하다. 그러나, 피신청인도신청인이비만이고백인인점, 퇴원후외래통원기간동안신청인의하지부종이지속되었고, 그에따른관절천자에서천자된양이없었음에도 ( 피신청인은신청인이주사바늘천자에비협조적이어서제대로된검사를할수없었다고주장하나, 진료기록에의하면검사결과가실패아닌 0 으로기재되어있는점등을고려하면, 피신청인의주장은타당성이없음 ) 약물처방이외에추가적인진단검사를시행하지아니한것은수술후경과관찰의경과가다소부적절한것으로생각된다. 나 ) 진료행위와심부정맥혈전증사이의인과관계유무피신청인병원의수술적처치와심부정맥혈전증사이에직접적인과관계는없으나, 수술및부종으로인한운동범위제한과위증상사이에간접적인과관계는인정된다. 다 ) 설명의무위반여부수술동의서의기재와신청인이설명의무위반의점을거론하지않은사정을종합하면, 이사건수술전에적절한설명이이루어진것으로보인다. 신청인은비록외국인이기는하지만, 부터 경까지여러대학교의직장보험에간헐적으로 ( 짧게는한달, 길게는 2년 ) 여러차례가입과탈퇴를반복하였고 ( 과거사설학원과대학등에서영어강사로활동하였다고주장하고그에관한입증자료를제출하였음 ), 경외국인등록을하였으며, 경 184 조정 중재사례 - 외과계 185

96 체류자격을 국민의배우자 (F-6) 로변경하였고, 이사건조정절차에서우리나라국민인배우자를대리인으로선임하여배우자와함께조정기일에출석하는등특별히통역절차없이절차진행에참여하여원활하게자신의의견을표시한점을감안하면, 수술전에신청인이피신청인병원의료진으로부터적절한설명을들음에있어서어떤지장이있었다고보이지아니한다. 라 ) 결론따라서, 피신청인병원의료진이이사건수술후에신청인에게약물처방이외에추가적인진단검사를시행하지아니한것은수술후경과관찰에있어부적절한진료행위라할것이고, 그와같은부적절한진료행위와심부정맥혈전증사이에간접적으로인과관계가인정된다할것이므로, 피신청인은이사건의료사고로인하여신청인이입은손해를배상할책임이있다할것이다. 다만, 신청인은백인이자비만인상태로신청인의체질적소인이이사건심부정맥혈전증의발병에일정한기여를하였을가능성이있고, 신청인이같은해 흉통을호소하며 병원응급실에내원한때와같은해 호흡기내과외래에내원한때에 병원의료진도심부정맥혈전증을진단하지못한사정이신청인의손해확대에기여한것으로볼여지가있으므로, 피신청인의책임을일정한정도제한하는것이타당하다할것이다. 손해배상책임의범위가 ) 적극적손해신청인이 병원에지급한치료비는약 300,000원, 병원에지급한치료비는약 6,400,000원이다. 신청인은향후계속하여약물치료를받아야하는등치료비가소요될것이라고주장하는바, 병원담당의사가작성한소견서 ( 자 ) 의기재에따르면, 신청인은 병원에 입원하여심부정맥혈전제거술, 하대정맥필터제거술을받고같은해 퇴원한이후에항응고제치료를받고계속약물치료및경과관찰을받고있었는데, 하지부종의치유여부는시간의경과에따라관찰하여야하나, 복용중인약물로계속치료를하여야하는지는의학적자료가부족하고, 다만항혈전치료가가지는혈전생성억제효과를고려하면특별한금기가없는한 3 6개월간복용이도움이될수있다는것이어서 병원에지급한위치료비외에위소견서작성시점이후에도계속치료비가발생할것인지여부는명확하지않다. 나 ) 소극적손해신청인은 병원에 입원하여위수술을받은때부터항응고제치료및경과관찰을받은때까지 6개월간은이사건진료를받기이전과같은경제활동을할수없는상태에있었다할것이다. 신청인은위소견서작성시점이후에도다리에통증이남아정상적인보행이불가능하고향후계속치료가필요하며평생후유장해가남을수있다고주장하였으나이를뒷받침할수있는자료는제출하지않았으며, 신체감정이이루어지지않은상태에서위시기이후에도계속일실이익이발생한다고인정하기어렵다. 신청인은외국인이지만우리나라국민인배우자와생활하면서특별한사정이없는한당분간국내에계속하여거주할것으로보이는데, 소속국가의석사학위보유자로우리나라에서사설학원과대학등에서영어강사로활동하여월 300만원의소득이있었다고주장하는바, 세무서장이작성한소득금액증명의기재에따르면, 신청인이마지막으로 부터 6 개월간 대학교에서 17,250,000원의급여를받는등여러대학교에서월평균 300만원전후의급여를받은사실이인정되나, 급여를받은기간이 1년간이아니라대부분연중 6개월에그쳐서연중월평균 300만원의소득을얻었다고인정하기어려우므로, 일실이익의기준은도시일용노임 (2013년상반기 81,443원 ) 을적용하는것이적절하고, 이에따라위 6개월간의일실이익을추산하면 10,750,470원 (81,443원X22일X6월) 이다. 다 ) 위자료신청인이심부정맥혈전증을치료하는과정에서겪은육체적, 정신적고통, 향후하대정맥의밸브손상의가능성에대하여우려하고있는정신적고통등을고려하여위자료를정함이상당하다. 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 조정부는양당사자에게감정결과를포함하여의료적, 법리적사항에관한설명을하였는바, 조정준비기일을거쳐 1차조정기일에당사자사이에합의가이루어지지않았기에신청인에게그주장하는향후치료비의추정액, 일실이익의산정기준이되는소득기준, 후유장해의유무및정도에관한주장및입증자료를제출할것을촉구하였고, 신청인이소득기준에관한일부자료를제출하였으며, 2차조정기일에도당사자사이에합의가이루어지지않았는데, 그후조정부의적극적인노력으로양당사자가합의금액에관한의견을좁혀서다음과같이합의하였다. 피신청인은신청인에게금 24,000,000원을지급하고, 신청인은향후피신청인및위병원의의료진에대하여일체이의를제기하거나그명예나평판을훼손하는행위를하지아니한다. 186 조정 중재사례 - 외과계 187

97 엑스레이촬영중 아니라환자자신의요인으로인한것이라고주장하였다. 무리한자세교정으로 좌측대퇴부가골절된사례 외과계 정형외과 사례 34 사안의쟁점 방사선촬영당시의과실유무 인과관계유무 책임제한사유 사건의개요 가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1945년생, 남 ) 은 피신청인병원에서전신뼈스캔과복부및골반 CT 촬영결과, 좌측대퇴를포함한골전이가이루어진전립선암 4기의진단을받고항악성종양제, 배뇨증진제를처방받아복용하면서 까지지속적으로전신뼈스캔, 복부및골반 CT, 요추 MRI, 근전도검사및신경전도검사등각종검사에의한경과관찰을받아오다가, 같은해 다리의저린감과무릎이굽혀지지않는증상등으로다시피신청인병원에내원하여요추, 흉추, 골반및좌측대퇴골부위의방사선검사를받던중좌측대퇴골에골절이발생하여같은해 내고정술등을받은다음물리치료를받고같은해 보조기를착용하고휠체어에의한보행이가능한상태로퇴원하였다. 나. 분쟁의요지 신청인은피신청인병원의응급의학과담당의사가방사선사에게촬영을의뢰하면서신청인이골전이가이루어진암환자라는특수사정을알리지않은잘못으로인하여방사선사로하여금신청인을일반환자보다도더욱세심하게보살펴야한다는점을인식하지못하게하였고, 그결과방사선사는위촬영과정에서신청인을세심하게보살피지않은채신청인의다리를무리하게움직이는등부적절한체위변경조치를취한잘못으로인하여위골절을발생시킨것이라고주장하면서 4천만원의배상을청구함에대하여, 피신청인은위촬영당시신청인의통증호소가심하여방사선사는통상환자에게요구되는정확한자세도요구하지않고최소한의움직임만으로촬영하는등주의의무를다하였고, 신청인의전립선암은좌측근위부대퇴골을포함한다발성골전이가된상태여서좌측대퇴골은병적골절의위험성이매우높은상태이기때문에의료진이촬영과정에서필요한주의를기울여도그부위에는골절이발생할수있으므로, 신청인에게발생한골절은의료진의잘못이 가. 관련의학지식 분쟁해결의방안 대퇴전자하골절 (Subtrochanteric Fracture of the Femur) 과병적골절 정의소전자와소전자에서 5cm 하방까지사이에서발생한골절은많다. 인체에서가장긴뼈인대퇴골은정형외과의사에게치료하기어려운부분이며, 그중에서도전자하골절은가장치료하기어려운부분으로인식되어왔다. 손상기전대퇴골골절은다발성외상환자에서흔히발생하며, 자동차사고, 오토바이사고, 총상, 낙상, 산업재해등에의해생긴다. 한편노인층에서는약한외력으로도생기며전이암이나원발성암에서병적골절의형태로생길수도있다. 병적골절 (Phathologic Fracture) 정상적인뼈에서골절을유발하기에는약한힘에의해뼈에서골절이생기는경우로비정상적인뼈에서발생하며원인에따라서비신생물 (non-neoplasm) 에의한경우 1) 와신생물 (neoplasm) 에의한경우로나누어지는데, 전자즉비신생물에의한병적골절의가장흔한원인이골다공증 (osteoporosis) 이다. 따라서일상적인활동이나경미한외력에의해골절이발생한경우에는선행인자의유무를확인하여야하며, 선행질환의종류에따라그치료의방침도달라진다. 1) 비신생물에의한원인에는골다공증, 골연화증및구루병, 골형성부전증, 변형성골염, 매독등의전신질환과골감염, 방사선조사등의국소적인골질환이있다. 188 조정 중재사례 - 외과계 189

98 신생물에의한경우는원발성종양과전이성종양이있고전이성골종양에서더흔하며종양환자의생존률이높아지면서종양의골전이발생이증가하고있으며그로인해병적골절도증가하고있다. 원발성악성골종양에의해발생한병적골절은골절제가필요하며골절부위의유합은고려사항이아니다. 골절부위의광범위한절제와절제된부위의재건이치료의원칙이며악성종양의종류에따라방사선치료와약물치료를병행할수있다. 성인에서의골격계통으로의전이암은악성종양중가장흔하며, 척추, 골반골, 늑골, 두개골순으로빈발한다. 골에전이를일으키는원발성종양은유방암, 전립선암, 폐암, 신장암, 갑상선암등이며, 전이된종양의골파괴양상은골용해성 (osteolytic, 뼈의골질이부서져서녹는것 ), 조골성 (osteoblastic, 골형성성 ), 혼합형의형태를취한다. 신장암과갑상선암은골용해성병변을일으키며, 조골성병변을일으키는대표적인원발성종양은전립선암이다. 같은골에서도골전이는무작위로일어나는것이아니며근위대퇴병변이원위대퇴병변보다흔하다. 척추전이는유방암, 폐암, 전립선암, 신장암에서흔하며, 이중 1/3에서증상이있고, 요추와흉추는발생빈도가비슷하며경추는빈도가낮다. 골전이가있는환자에서는동통이가장흔한증상이며, 골용해성병변은미세골절로인하여통증이발생하고, 조골성병변의경우는호르몬분비와종양의직접적인침범이증상의원인이된다. 장관골과골반골은대개병적골절이오기전에증상이발생하지만척추와늑골에서는증상이골절보다먼저발생하는경우는드물다. 병적골절에대한수술은예방적고정보다이병률 (morbidity) 이높아골절이발생하기전주의깊은병변의관찰이필요하다. 전이된장관골의예방적인내고정은논란이많지만방사선치료후에도지속되는동통, 2.5cm 이상의병변크기, 병변이피질골의 50% 이상을파괴한경우, 소전자부의견열골절등에서시행한다. Mirels 등은병변부위의위치, 크기, 성질에따라병적골절의위험성을보고하였는데, 8점이상인경우 2) 에예방적내고정을시행하기를권유하였다. 병적골절이발생한경우의치료는원발성병변의종류와생존률, 환자의전신상태에따라결정되며대개통증을감소시키고, 간호를용이하게하기위해시행한다. 그러나정확한생존률에대한예측이불가능하고, 특히원발성질환이폐암인경우에서병적골절이발생하면대개 6개월이하의생존률을보고하고있으나, 더오랜기간생존하는경우도흔히보고되고있으며, 원발성질환이유방암, 전립선암, 신장암등인경우에는종양의골전이후에도여러해동안생존하는것으로알려져있다. 수개월의생존이보장되는환자에서병적골절의치료는술후즉시보행이가능하도록충분히안정된내고정을시행하여불필요한재활기간을없애는것이중요하다. 2) 병적골절의예측을위한점수제도 ( : 장골의직경이기준 ) 점수 변수 부위 상지 하지 전자부주변 통증 경도 중등도 중증 크기 < 1/3* 1/3 ~ 2/3 >2/3 병변형태 조골성 혼합형 파골성 나. 감정결과의요지 신청인에게발생한좌측대퇴골의골절은전립선암의전이 ( 轉移 ) 에의한병적골절로서, 위골절이전에아직전위 ( 轉位 ) 가일어난상태는아니었으나이미피질골및해면골이심하게파괴된상태로서병적골절에해당하고미세한외력만가하여져도전위성골절로변할수있는상태이었으므로 ( 광범위한골파괴를동반한전이성병적골절로서전위가일어나기전에도내고정술을필요로하는상태였다 ), 신청인에게전위성골절이발생한것과관련하여피신청인병원의료진에게의료상과오를인정할수없다. 신청인은전립선암의말기환자로서두개골및골반골, 대퇴골등에이미광범위한전이가있었고, 이사건진료의목적은좌측서혜부의통증및병의진행정도를파악하기위한것으로골격의촬영은필수적이며, 다만, 환자가심한통증을호소하였다고하는데, 이러한경우촬영전에통증완화를위하여진통제를투여하고추가손상을예방하기위하여부목착용조치를취하지않은것은문제점으로지적된다. 다. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무및인과관계 1 신청인은이사건사고이전에이미흉추와요추에병적골절이있었던상태이므로역시골전이가있었던좌측대퇴골의경우에도병적골절위험성은상존하고있었던점, 2 이사건방사선촬영시골반에대한방사선검사소견상좌측대퇴골부위에이미골용해성병변이있었던점, 특히나대퇴골은전이암으로인한병적골절빈발순위가 3위로상대적으로가능성이높은점, 3 골전이가된경우병적골절이발생하기쉬운데병적골절은약한힘에의해서도골절이생기는것을말하는것으로서방사선촬영을위한무리한체위변경으로도골절을유발시킬수있는점, 4 골전이환자의가장흔한증상은동통이고신청인의경우와같이골용해성병변의경우에는미세골절로인하여통증이발생하는점 ( 다만, 전립선암의경우보통골전이가된경우주로조골성병변이있으며이경우의통증은호르몬분비와종양의직접적인침범이원인임 ), 5 이사건당일도요통과좌측하지통증이심하여구급차를타고응급실로내원하였던점등을고려하면, 이사건방사선촬영을위한체위변경등의과정에서신청인의좌측대퇴골의골절이발생할수있음을예견할수있었다사료되므로, 피신청인병원응급의학과의사와방사선사모두신청인의골절위험을인식하고있었다면, 이를예방하기위한필요한조치를다하였어야할것으로판단된다. 따라서, 1 신청인이당시심한통증을호소하고있었으므로통증완화의목적으로진통제투여와추가손상을예방할목적으로부목을적용할필요가있었으며광범위한골파괴를동반한전이성병적골절로이사건방사선촬영이전에내고정술을필요로하는상태였다고보이는점, 2 병적골절과관련하여병변부위의위치, 크기, 성질에따라병적골절의위험성이보고된연구에의하면그부위가전자부주변이고, 통증의정도가중증이며, 병변의형태가파골성 ( 즉, 골용해성 ) 인경우등에는병적골절위험이매우높아예방적내고정을시행할것을권유하고있는데신청인의경우 ( 대퇴전자부로심한통증을호소하였고골용해성병변이정상골의 90% 이상을침범한상태였음 ) 그에해당할소지가높아보이는점등을고려하면, 피신청인병원의의료 190 조정 중재사례 - 외과계 191

99 진은내고정술을시행하거나부목을댄후촬영하는방법을고려했어야하는것으로판단되므로, 이러한조치를취하지않은피신청인병원의료진에게과실이인정되고해당과실과신청인에게발생한악결과사이에인과관계도인정된다. 나 ) 결론피신청인은이사건의료사고로인하여신청인이입은손해를배상할책임이있다할것이다. 다만, 신청인의경우전립선암 4기로서병적골절은이사건사고가아니었더라도언제든지발생할가능성이매우높았고, 게다가이사건사고이전에이미미세골절이있었을가능성을배제할수없으며, 신청인의기왕증에비추어볼때신청인측이주장하는손해의발생에기왕증이매우높은비율로기여했을것으로보이는점등을고려하면피신청인의책임을일부제한함이타당하다. 처리결과 조정결정 ( 조정불성립 ) 당사자들은감정결과를포함하여의료적, 법리적사항에관한조정부의설명을들은후에도의견의차이를좁히지못하여조정기일에당사자사이에합의가이루어지지않아조정부는다음과같이조정결정을하였고, 피신청인이동의하지아니하여조정이성립하지않았다. 피신청인은신청인에게금 18,000,000원을지급하고, 신청인은향후이사건진료행위에관하여어떠한이의도제기하지아니한다. 손해배상책임의범위가 ) 적극적손해 치료비피신청인병원에지급한진료비 2,749,890원간병비 75,608원 (2012년상반기도시일용노임 ) 30일 11개월 =24,950,640원 나 ) 책임제한의정도 50% 다 ) 위자료신청인의나이와과거병력, 현재의용태등이사건진료행위전후의건강상태, 신청인이겪었을육체적, 정신적고통등조정절차에나타난모든사정을고려하여 500만원으로정한다. 라 ) 결론위의여러사항들을참작하면피신청인의신청인에대한손해배상책임액은약금 18,850,000원으로추산된다. 192 조정 중재사례 - 외과계 193

100 비스테로이드성소염진통제를투여받은후 급성신부전증이발생한사례 외과계 정형외과 사례 35 클로페낙 ( 유니페낙주 ) 에의한급성신부전으로진단하였고, 신청인은같은달 4. 부터같은달 13. 까지총 5 회혈액투석을받았고, 입원기간동안수축기혈압이높아약제를투여하며조절하였으며, CT검사결과상우측손목에전위된관절내골편이관찰되어같은달 13. 관혈적정복술및체내고정술을시행받은후증상호전되어같은달 21. 퇴원하였다. 나. 분쟁의요지 사건의개요 신청인은수술후소변을전혀보지못하고계속몸이부어오른점을고려해보면의사의진료상과실로인해신청인에게급성신부전증이발생하였다고주장하며 1,000만원의배상을청구함에대하여, 피신청인은수술전신장기능검사및전해질검사결과정상소견이었고, 복부초음파검사결과특이소견없었으며, 수술후에는염증발현방지와통증완화를위해일반적으로사용되는항생제와진통소염제를사용하였으며, 입원기간동안통증외에는다른증상을호소한바없으며부종도없었고, 특이한소견없이자진퇴원하였으므로, 피신청인병원의의료진에게의료상의과실은없다고주장하였다. 가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1967년생, 남 ) 은 길을가다가넘어지면서양무릎과오른쪽손목을다쳐같은날 01:13 피신청인병원의응급실에내원하였고, CT 촬영검사결과 관절내콜리스골절 로진단받았으며, 당시요소질소 (BUN) 수치는 11.1mg/dL( 참고치 : 8~21), 크레아티닌 (Creatinine) 수치는 0.98( 참고치 : 0.6~1.2) 이었다. 신청인은같은날 16:00경비관혈적정복술및체외금속고정술 ( 상박신경총차단마취 1시간 ) 을시행받았으며, 같은해 부터같은해 까지수액 (1L) 에약제 ( 마로비벤 2개, 비졸본 2개, 케포돈 3g) 를혼합하여투여받았으며, 네소미신 100mg 1회 / 일투여받았다.( 수액 2L 투여받음 ). 피신청인병원의료진은신청인이동통을호소하자유니페낙주 ( 비스테로이드성소염진통제 ) 75mg를 회, 같은달 31. 2회, 과 각 1회투여하였고, 부터신청인이오심을호소하여맥소롱을투여하였다. 신청인은같은달 2. 18:12경 병원으로전원되었고, 입원당시우측팔목통증, 오심호소하였으며 병원의의료진은신청인에게파지돈주 ( 항생제 ) 1g, 인프라2@( 비스테로이드성소염진통제 ) 를투여하였고, 같은날 19:38경신청인의요소질소 / 크레아티닌 (BUN/Creatinine) 수치는 49.6/13.8이었다. 신청인은같은달 3. 09:00경상복부통증과오심을호소하였고, 같은날 15:00경요소질소 / 크레아티닌수치가 54.2/14 로높았으며, 이에 병원의의료진은내과협진후신장치료를위해 17:20경신청인을 병원으로전원하였다. 신청인은같은날 23:41경 병원으로전원되었고, 당시신청인은혈압 161/79mmHg, 맥박 69회, 체온 37.36, BUN/Cr 58.3/14.82 이었다. 병원의의료진은같은달 4. 시행한복부-골반CT검사결과요로폐색없고, 같은달 7. 신장생검결과상급성세뇨관손상, 널리퍼진간질성부종을동반한세뇨관내석회화등소견으로로컬병원에서투여했던디 사안의쟁점 투여약제선택및투여과정, 경과관찰과정에있어서의과실유무 인과관계유무 책임제한사유 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 일반적으로약제투여로인한신손상을예방하기위해서는투여약제의용량과투여기간을줄여야하며, 심장병이나신장병, 당뇨병과같은기저질환이있는환자나탈수가동반되었거나고령의환자에대해서는특히더 194 조정 중재사례 - 외과계 195

101 조심하여야한다. 또한주사제인진통소염제의경우될수있으면단기간, 적정량을투여하는것이원칙이고, 유니페낙주사는통증이심할경우 2회까지허용되는약제이다. 신청인은피신청인병원에서시행한심전도검사 (EKG) 결과에의하면부정맥이관찰되었으므로유니페낙등과같은약제투여에따른부작용의위험이낮은환자가아니었음에도 회나유니페낙을투여하였고, 신청인이수술후통증을계속호소하여약제투여가필요한상황이라고하더라도기준용량이넘는경우라면유니페낙계통이아닌다른계열의진통제투여를고려하는것이약제의부작용을예방하는조치일것이다. 피신청인병원의의무기록에부종이나핍뇨증과같은증상이관찰된사실은기재되어있지아니하고, 수술후 3일내에는약제투여하면서급성신부전발생의초기단계로증상발현이현저하지않아임상관찰되지않았던것으로판단되나, 증상이없더라도신기능검사를위한혈액검사및요검사를추적시행했었더라면조기발견되었을것으로사료된다. 이에급성신부전발생자체는어쩔수없었다하더라도, 의학적으로더용의주도한진료를했었다면피신청인병원의료진이미리관찰할수있었을것이고, 좀더일찍발견하였다면신속하게진료를받을수있도록조치할수있었다는점을감안하면, 그만큼신뢰성있는진료를하지못한부분에대한책임이있다고사료된다. ( 소수의견 ) 급성신부전의원인으로는소염제 ( 유니페낙 ) 의투여로추정되나수술후소염제투여역시흔히사용되고있고, 신청인이수술후 3일째연고지관계로조기퇴원하여피신청인병원의료진이신장기능의이상을발견하기힘들었다고사료되므로, 수술후급성신부전의경과관찰이부적절하다고보기힘들다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무 1 피신청인병원에입원할당시신청인의혈액요소질소 / 크레아티닌 (BUN/Creatinine) 수치가 11.1/0.98로정상범위내였으나, 병원에서의혈액요소질소 / 크레아티닌수치는 49.6/13.8, 같은해 병원에서는수치가 58.3/14.82로신장기능이급격히악화된점, 2 피신청인병원에서실시한수술은급성신부전과는전혀관계가없고, 감정서에입원과정에서신청인에게투여된유니페낙, 네소미신, 마로비벤, 케포돈과퇴원당시처방된탈니플루메이트, 아트라세미정등이급성신부전발생에영향을미칠수있다고지적되어있는점, 3 특히유니페낙은최대 2회 / 일투여하도록되어있는데, 입원당일 3회투여하여과량투여사실이인정되는점, 4 감정서에 급성신부전의발생은우측관절내콜레스골절로인해비관혈적정복술및체외고정술후투여했던약제가원인이며, 관련약제는유니페낙 ( 비스테로이드성소염진통제 ) 및케포돈주 ( 세파로스포린계항생제 ) 가단독또는복합적으로관련되었을것으로추정된다 고지적되어있는점에비추어보면, 유니페낙의과다투여및수술후관련약제의투여에의하여급성신부전이발생한것으로사료된다. 을호소할경우의사로서는유니페낙계통이아닌다른계열의진통제를투여함으로써환자의신기능악화의예방조치를취하였어야할것임에도피신청인병원의료진은허용한도를넘어유니페낙을투여한사실이인정되므로투여약제의적정용량을지켜야할주의의무를위반하였다고볼수있다. 또한, 피신청인병원의료진은입원기간동안지속적인소변검사와혈액검사를통하여신기능에장애가발생하였는지여부를관찰하여야할주의의무가있는데, 피신청인병원의의무기록에는입원당일이후에는신기능의이상여부를확인하기위한검사가이루어졌음을인정할만한기재가전혀없는바, 이러한점에서지속적인관찰의무도소홀히하였다고인정될여지가있다. 나 ) 인과관계급성신부전의발생은우측관절내콜레스골절로인해비관혈적정복술및체외고정술후투여했던약제가원인이며, 관련약제는유니페낙 ( 비스테로이드성소염진통제 ) 및케포돈주 ( 세파로스포린계항생제 ) 가단독또는복합적으로관련되었을것으로추정되므로피신청인병원의료진의과실과신청인에게발생한악결과사이에인과관계가있다. 다 ) 결론피신청인은이사건의료사고로인하여신청인이입은손해를배상할책임이있다할것이다. 다만, 1 피신청인병원의의무기록에부종이나핍뇨증과같은증상이관찰된사실은기재되어있지아니한점, 2 신청인이수술후 3일째연고지관계로조기퇴원하여피신청인병원의료진이신장기능의이상을발견하기힘들었던것으로보이는점등을고려하면피신청인의책임을일부제한함이타당하다. 손해배상책임의범위가 ) 적극적손해신청인은피신청인병원과전원된병원들에서의각치료비전부의배상을주장하나, 이사건의료사고와관계없는비용은손해액으로인정될수없으므로이를제외하면, 신청인이 병원에지급한치료비 2,021,750원만이손해금액으로인정될수있다. 나 ) 일실이익퇴원후급성신부전으로인한후유장해가남은것으로볼수없으므로, 일실이익은인정되기어렵다. 다 ) 위자료 유니페낙은통증이심할경우에도투여량을 2 회 / 일로제한하고있는약제이고, 2 회투여후에도환자가통증 196 조정 중재사례 - 외과계 197

102 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 당사자들은감정결과를포함하여의료적, 법리적사항에관한조정부의설명을듣고여러사정들을신중하게고려하여다음과같은내용으로합의하였다. 우측경골상단의폐쇄성골절에대한수술후구획증후군이발생한사례 외과계 정형외과 사례 36 피신청인은신청인에게금 3,000,000 원을지급하고, 신청인은향후이사건진료행위에관하여어떠한이의도제기하지 아니한다. 사건의개요 가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1969년생, 남 ) 은집에서무릎을다쳐 피신청인병원에입원하였고, 같은달 21. 경골상단골절진단을받은후관혈적정복술 ( 금속판, 나사못고정 ) 을, 같은달 23. 구획증후군의추가진단을받고경골상단내측, 외측의근막절개술및나사교체술을, 같은해 비골신경손상의추가진단을받고위근막절개술부위의변연절제술및봉합술을각기받았고, 같은달 19. 근전도검사결과비골신경손상 ( 의증 ) 의소견을보인후같은해 퇴원하였다. 신청인은우측발목수축을이유로같은해 병원에입원하여다음날근육의구축진단아래아킬레스건연장술을받은후같은해 퇴원하였다. 나. 분쟁의요지 신청인은피신청인병원에서경골상단의골절에관한수술을받은이후에종아리신경의손상, 발목강직등이발생하여 병원에서아킬레스건연장술을받아야했고, 이후신청인에게후유장애가발생하였으므로피신청인병원의료진에게이사건진료행위에관하여전반적인과실이있다고주장하며금 30,000,000원의배상을청구함에대하여, 피신청인은신청인의우측슬관절부의심한손상으로인하여구획증후군이발생하였고, 그후유증으로종아리근육의위축, 발목강직, 신경마비가발생한것이므로, 그러한후유증은피신청인병원에서시행된골절에관한수술과는관계없다고주장하였다. 198 조정 중재사례 - 외과계 199

103 수술및경과관찰과정에서의과실유무 인과관계유무 설명의무위반여부 책임제한사유 사안의쟁점 4) 진단임상소견으로구획증후군이의심되면조금더객관적인방법으로혈압계와생리식염수를주입한주사기로조직압을측정하여확진을내릴수있다. 근육은 2~4시간후부터기능적변화가나타나고 6~12시간후부터비가역적인변화가나타나기시작하고, 일단괴사에빠진다음에는상태가호전되더라도근육의자연적인재생은거의불가능한것으로알려져있으며, 신경은완전한허혈상태에서 30분이내에기능적변화가발생하고비가역적인변화는 12~24시간이후에발생한다. 분쟁해결의방안가. 관련의학지식 구획증후군 1) 의의구획증후군은근막에둘러싸인폐쇄된구획 (compartment) 내의조직압이높아져서모세혈관에서의관류가저하되어, 구획내의근육과신경등연부조직이괴사하면서나타나는임상증상을통칭하는용어이다. 2) 원인가장흔한원인은골절등의외상이며, 그중에서도경골간부골절에서가장많이발생하며다음으로전완부이고, 그외에도연부조직외상, 동맥의손상, 의식불명상태에서의장기간눌림현상, 상당기간의허혈후의재관류, 화상, 정맥주사액누수, 항응고제투여등에서도생긴다. 5) 치료치료는응급을요하며, 상승된구획내압력을낮추어야한다. 우선조이는석고붕대, 솜붕대, 스타키네트를절개하여야하며, 이렇게만해도구획압을 50% 에서 85% 까지낮출수있고, 이러한적절한조치에도불구하고 30분에서 1시간이내에증상이좋아지지않고구획증후군으로진행하는것이임상적으로확실하게추정되면즉시근막절개술을시행하여야한다. 만약치료가늦어져서구획증후군이완전히진행된경우에는구획내의근육들이괴사되고심한경우에는신경조직의괴사까지일어나며, 괴사된조직들이반흔조직으로서서히치환되어근육의수축이완기능이없어지고차츰섬유화되어관절구축과강직이초래되어기능이없는사지라는끔찍한결과로남는다. 증상발현후 25~30시간이내에근막절개술을하는경우는예후가좋으나 3일이나 4일이지난경우에는그렇지못하다. 나. 감정결과의요지 신청인은경골근위부의관절내골절이있는분쇄골절로서골절에의한통증이있고, 수술창에의한통증이더하여심한통증을보이는데, 구획증후군이생기는경우통증은더욱심하게나타나는것이통례이다. 신청인의통증호소에따라부목을조절한것은적절하고, 진통제사용은부종의정도, 골절의위치에따라차이가있을수있는데적절한것으로보인다. 다만수술후환자가통증을호소한때에통증의정도와부종을제대로살피지않고, 신경학적검사등을시행하지않은것은적절하지않은것으로보이고, 구획증후군이의심되는경우즉각적으로광범위한근막절개술이필요한데, 적절한시기에적절한조치가이루어지지않았다. 3) 임상적소견소위 5P 징후 가있는데동통 (pain), 창백 (pallor), 이상감각 (paresthesis), 마비 (paralysis), 무맥 (pulselessness) 들이나타날수있고, 이중가장빨리나타나고가장중요한것은동통으로주로심부에불분명한경계로나타나며, 침범된부위의근육을수동적으로신연시킬때동통이악화되고, 이는구획증후군으로인한근육의괴사때문에오는통증이며, 참기힘들고진통제로도진정이되지않는경우가많다. 또이통증은손상정도에비하여과도하게많이아파하는것이중요한특징중의하나이다. 경골골절의수술시합병증은불유합, 지연유합, 염증이나감염, 운동범위제한등이있고, 구획증후군도합병증으로설명되어야하는데, 수술동의서에구획증후군및신경마비에대하여설명한내용을찾을수없다. 아킬레스건연장술을시행한 병원에서장해판정을받았고, 맥브라이드장해등급표중말초신경항목 Ⅱ-B-a( 하지-총비골신경-운동및지각의부전마비 ) 중손상부위에대한직업계수 ( 옥외노동자의경우하지는 6) 를적용하여노동능력상실율 17%( 영구장해 ) 로평가한것은적정한것으로판단된다. 200 조정 중재사례 - 외과계 201

104 다. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무피신청인병원의의료진은우선신청인에게경골상단골절에관한관혈적정복술을시행하기에앞서위수술의합병증중하나로구획증후군이발생할수있음을설명하였어야하는데이를하지않아신청인으로하여금위수술후에나타난구획증후군으로인한통증등을의료진에게충분히표현하지못하게한과실이있고, 또한위수술후에신청인의용태에대한경과관찰을소홀히한결과구획증후군의발생사실을뒤늦게인식하여구획증후군의진단에도움이되는신경학적검사등을실시하지않은과실도있다. 그러한과실로인하여신청인에게발생한구획증후군에대하여적기에적절한조치를취하지않은결과신청인으로하여금비골신경의손상및그로인하여위후유장해진단과같이신체기능의일부를상실하는손해를입게하였다할것이고, 또한, 위후유장해진단의내용과신청인의진술을종합하면, 향후상당기간신청인에게비골신경손상의후유증으로남은발가락통증등에관한추가치료가필요한것으로보인다. 나 ) 인과관계피신청인병원의의료진에게신청인에대한경과관찰상의주의의무를소홀히하여구획증후군을적기에발견및치료하지못한과실이인정되고, 신청인은경골상단골절에관한수술을받은후부종및심한통증을호소하는등구획증후군의증세를보였고, 결국비골신경의손상까지발생하였는바, 구획증후군은경골골절의합병증의하나로발생하는데, 외상등으로혈류가원활치못하여부종이심하여져처음에는정맥류가차단되고나중에는동맥혈까지차단되어허혈성변화가와서신경, 근육등에이차적인변성, 괴사로인한변형및기능부전, 신경마비가나타나게되므로, 피신청인병원의료진의과실과신청인에게발생한악결과사이에인과관계는인정될수있을것으로판단된다. 손해배상책임의범위가 ) 적극적손해 피신청인병원에서의치료비 2,082,320원중구획증후군의진단이늦어져치료기간이늘어난결과발생한것으로추정되는금액 ( 위치료비의 50% 해당금액 ) 1,041,160원, 병원에서의치료비 1,497,740원, 의원에서의치료비 101,600원, 보조구대금 280,000원을합산하면이사건의료사고로인한적극적손해는총 2,920,500원이다. 나 ) 소극적손해신청인은 생의남자로서기대여명은 36.17년이고, 피신청인병원에서구획증후군이적기에진단되어근막절제술을받았더라면앞서본바와같이 경퇴원하였을것으로보이고, 그때부터취업이가능하였을터인데, 실제로는같은해 피신청인병원에서퇴원한후 병원에서아킬레스건연장술을받고같은해 퇴원하여그때까지는취업이불가능하였으므로, 같은해 경부터같은해 까지는 100%, 그이후 60세가되는 까지는 17% 의기대수입을상실한것으로보인다. 이에따라도시일용노임을기준으로하여일실이익을산정하면, 아래와같이 47,985,813원이다. ( 가 ) 부터같은해 까지 80,732원 1) X 22일 X 100% X = 3,530,006원 ( 나 ) 부터 까지 80,732원 X 22일 X 17% X ( ) = 595,210원 ( 다 ) 부터 까지 81,443원 2) X 22일 X 17% X ( ) = 43,860,597원 ( 라 ) 합계 47,985,813원 다 ) 결론이상의사정을종합하면, 피신청인은이사건의료사고로인하여신청인이입은손해를배상할책임이있다할것이다. 다만, 가해행위와피해자측의요인이경합하여손해가발생하거나확대된경우에는피해자측의요인이체질적인소인또는질병의위험도와같이피해자측의귀책사유와무관한것이라고할지라도, 그질환의태양 정도등에비추어가해자에게손해의전부를배상하게하는것이공평의이념에반하는경우그손해의발생또는확대에기여한피해자측의요인을참작하는것이손해의공평, 타당한분담을지도원리로하는손해배상제도의이념에부합하는바, 신청인에게나타난구획증후군은경골상단골절의합병증으로보이고, 피신청인병원의의료진이위골절에관한관혈적정복술을시행한후에신청인의통증호소에따라부목을조절하고경과관찰을하는등의조치를취한점등을고려하면, 피신청인의책임을일부제한함이타당하다할것이다. 다 ) 책임제한의정도 40% 라 ) 위자료신청인의나이, 이사건진료의전과정과결과, 신청인이겪은육체적, 정신적고통의정도, 재산상손해액, 통상의료소송에서인정되는위자료의산정기준, 이사건분쟁이현재조정단계에있는점등조정절차에나타난모든사정을종합하면, 위자료는금 7,000,000원정도가상당한것으로보인다. 1) 2012 년하반기도시일용 ( 보통인부 ) 노임단가 2) 2013 년상반기도시일용 ( 보통인부 ) 노임단가 202 조정 중재사례 - 외과계 203

105 마 ) 결론 위의여러사정들을참작하면피신청인의신청인에대한손해배상책임은금 27,362,525 원으로추산된다. 의사가불필요한검사만을시행하여 정확한진단을못했다고 주장한사례 외과계 정형외과 사례 37 처리결과 조정결정 ( 조정성립 ) 당사자들은감정결과와조정부의쟁점및위와같은사정들에관한설명을들었는바, 결국당사자사이에합의가이루어지지않아조정부는다음과같이조정결정을하였고, 당사자쌍방이동의하여조정이성립하였다. 피신청인은신청인에게 27,000,000원을지급하고, 이결정이확정되는날부터 1년간무상으로위비골신경손상의후유증에관하여피신청인이필요하다고판단하는범위의치료를제공하며, 신청인은향후이사건진료행위에관하여어떠한이의도제기하지아니한다. 사건의개요가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1942년생, 남 ) 은 피신청인병원에내원하여오른쪽어깨및팔꿈치의통증이있고구부리거나물건을쥘수없으며오른손의다섯째손가락이저리고가끔쥐가난다고호소하여피신청인병원의료진은경추부단순방사선검사를시행하였는데, 검사결과제6-7 경추에경도의추간판공간협소등의진단을받았다. 신청인은 피신청인병원정형외과에재내원하여오른쪽팔이아파서치료를오래받았었고오른손의넷째, 다섯째손가락이불편하고젓가락질을할수없다고호소하여이학적검사를시행한결과손부위의외전현상양성등의진단을받았으며, 같은달 12. 경추부 MRI검사결과제6-7 경추간중등도의신경공협착, 제3-4 경추간중앙부의추간판돌출 ( 척수막의압박 ), 경증의퇴행성척추증 ( 변연부의골극형성 ), 경추전만의일자목등진단을받았고, 같은달 20. 근전도및신경전도검사결과에는이상소견이없었다. 신청인은 피신청인병원정형외과에내원하여오른쪽어깨와팔꿈치가아프고, 잠을못잔다고호소하여팔꿈치에통증유발점주사 (TPI), 어깨부위에트리암 ( 부신피질호르몬 ) 과리도카인 ( 국소마취제 ) 주사를맞았다. 신청인은 병원에서오른쪽견관절의 MRI검사를받았는데, 검사결과우측견관절회전근개의전층파열, 우측이두박건의장두부분파열진단을받아같은달 10. 관절경하회전근개봉합술및이두박건절단술을받은후같은달 15. 퇴원하였다. 204 조정 중재사례 - 외과계 205

106 나. 분쟁의요지 신청인은치료과정에서손, 팔꿈치, 어깨부위의방사선검사결과이상소견이발견되지않았다면과거의치료경력을고려하여어깨부위의 MRI검사가필요함에도피신청인측은경추부의 MRI, 근전도검사만을시행하여정확한진단을하지못하였고, 결국신청인으로하여금불필요한위검사비용을지출하도록하였다고주장하며, 800,000원의손해배상을청구함에대하여, 피신청인은경추부의방사선사진에상위신경원병변에서나타나는증상이있었고, 이러한증상은중추신경계의이상징후이므로경추부의 MRI검사는당연한것이었고, 신청인이오른팔전체가아프고쑤시고오른손다섯번째손가락끝이저리다고하여근전도및신경전도검사를시행한것이므로손해를배상할책임이없다고주장하였다. 사안의쟁점 았는바, 우측회전근개파열로인한증상에관하여수술을받았으나경추부의병변을확인하는것은필요하였다할것이므로, 위양부위에대한정밀검사 (MRI) 는모두필요한검사로볼수있다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무피신청인병원의료진이신청인의경부, 어깨, 오른손의손가락에나타난증상의원인을알아내기위하여시행한경추부의 MRI, 근전도검사가불필요한것으로볼수없다할것이고 ( 실제위각검사결과일정한증상, 병변이확인되었고, 나중에 병원에서도그검사결과를진료과정에서참고한것으로보인다 ), 또한, 피신청인병원의료진이아직견관절 MRI검사를시행하지않은상태에서신청인이위병원에서마지막치료를받고한달남짓한때에위의료진과상의없이 병원에내원하여그검사를시행한결과우측회전근개전층파열의진단을받은경위에비추어보면, 피신청인병원의료진에게위부위의증상을진단하지못한잘못이있다고볼수없다. 결론이사건분쟁에관하여신청인이주장하는손해에관하여피신청인의배상책임을인정하기어렵다. 진료상과실의유무 처리결과 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 경부, 어깨, 상지의주관절, 수부에통증이있는경우경추부의병변과견갑관절의병변을감별하는것이중요하고, 통상그감별을위하여이학적검사와더불어경추부 MRI검사및견관절 MRI검사를함께시행하는데, 위두부위의 MRI검사를동시에시행하거나우선순위에따라한가지검사를먼저시행한후추후에나머지검사를시행한다. 이사건의경우우선경추부 MRI검사를시행한결과우측제6-7 경추간중등도의신경공협착소견, 제3-4 경추간중앙부의추간판돌출로인한척수막압박소견등을보여수술적치료를요하는중증상태는아니었고, 그후신청인이근전도검사및통증유발점주사치료를받은뒤에 병원에서견관절 MRI검사결과우측회전근개전층파열및우측이두박건장두파열진단을받고관절경하회전근개봉합술및이두박건절단술을받 조정하지아니하는결정조정부가당사자들에게감정결과를포함한의료적, 법리적사항에관하여설명한다음, 조정에관한의사를타진하였는바, 피신청인은금전지급이나다른어떤조건으로합의할의사가없음을거듭밝혔고, 피신청인의손해배상책임이인정되지않는상황에서적절한합의방안의제시가사실상불가능하므로, 양당사자에게그러한사정을설명하고조정하지아니하는결정으로종결하였다. 206 조정 중재사례 - 외과계 207

107 요천추간유합술이후 압박골절이발생한사례 외과계 정형외과 사례 38 나. 분쟁의요지 신청인은이사건수술전에피신청인병원의의료진이제3요추 ~ 제1천추를전체적으로고정시킨다고하였으나이사건수술당시제5요추 ~ 제1천추만을고정시켰고, 이로인하여신청인의요추제4번에골절이발생하였다고주장하면서 900만원의배상을청구함에대하여, 피신청인은처음에는감압술만시행하려하였으나, 감압술만시행할경우분절불안정으로인해통증이심해질수있다는판단하에감압술및제5요추 ~ 제1천추간유합술을시행하기로결정한것이며, 이사건수술중에제3~5요추간에유합이잘이루어져있음을확인하였고, 신청인이고령이어서수술시간연장에따른합병증을줄일필요도있어요추제5번 ~ 천추제1번간에기기삽입술과골이식을시행한후수술을마쳤으며, 이후신청인에대한경과관찰또한적절하였으므로이사건의료행위과정에서피신청인병원의의료진에게과실이없다고주장하였다. 사건의개요 가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1937년생, 여 ) 은약 20년전제3~5요추간유합술및고정술을받은바있고, 요통을호소하며피신청인병원에외래로내원하였는데, 이후방사선검사, 척수강조영술검사 ( 자기공명영상검사를시도하였으나 20년전삽입된금속고정물로인한간섭현상때문에실패하고차선책으로척수강조영술을실시하였다 ) 결과 요추의후관절관절증을동반한퇴행성척추증, 제3~5번후방내고정및척추궁절제술후상태, 요추제5번-천추1번중증의척추관협착증, 요추 2번오래된압박골절 로진단되어제3~5요추간기기제거, 제 3요추 ~ 제1천추까지융합술을받기로하였다. 진단, 수술방법, 수술과정에서의과실유무 설명의무위반여부 사안의쟁점 신청인은수술을위해같은해 피신청인병원의정형외과에입원하였고, 같은달 :55 피신청인병원의의료진으로부터제3~5 요추기기제거술, 제5요추 ~ 제1천추감압술, 기기삽입술, 유합술 ( 이하 이사건수술 이라고한다 ) 을시행받았으나, 수술후경도의간헐적통증을호소하다가, 수술후 6일이경과한시점부터발작적으로갑자기극심한통증을호소하기시작하여, 같은해 방사선검사, 요추부자기공명영상검사, 요추부전산화단층촬영검사등을실시한결과신청인의요추 4번척추체에새로이압박골절이발생하였음을확인하였다. 피신청인병원의의료진은요추 4번의압박골절을확인한후침상안정등압박골절에대한치료를시행하였고, 요추부전산화단층촬영검사를통해요추 4번골절부위에유합소견이있어, 치료후같은해 퇴원하였다. 분쟁해결의방안가. 관련의학지식 압박골절가 ) 정의압박력에의해전주 * 의손상이발생한것으로, 좀더심한경우후주의손상도있을수있으나중주의손상은없는골절형태이다. 전주 * 208 조정 중재사례 - 외과계 209

108 나 ) 압박골절에대한치료대부분신경증상을보이지않으며치료중신경증상이나타날위험도없으므로보존적으로치료한다. 그러나전주가 40% 이상압박되어있거나연속하여두, 세개의추체에심한압박골절이있으면후만변형의방지를위해수술적치료를하는것이바람직하다. (1) 보존적치료 보존적치료방법은장기간의침상안정을시키는방법부터과신전에의해골절을정복한후체간석고고정을하는방법, 일정기간의침상안정후보조기 1) 를착용하는방법, 처음부터보조기도착용하지않고바로보행을허용하는방법등여러가지가있는데, 어떠한방법을선택할것인지는골절의형태와골절부위, 환자의나이및동반손상의여부에따라결정된다. 보조기는 3개월또는그이상착용시키며, 그후보조기를벗은상태에서굴곡-신전방사선촬영을하여골절된추체나추간판에비정상적인운동성이관찰되지않고변형의증가도경미하면보조기를떼도록한다. (2) 수술적치료의적응증척추골절환자에서수술이필요한경우는 1 신경의감압이필요한경우, 2 불안정성골절로안정화를요하는경우, 3 척추의국소적변형을바로잡아야하는경우이다. 나. 감정결과의요지 피신청인병원내원당시신청인이호소한요통, 양측둔부방사통및척수강조영술 (CT myelography) 검사결과에비추어제5요추 ~ 제1천추간척추강협착증에대하여감압술및기기삽입술, 유합술을시행한것은적절하였고, 약 20년전수술로인한제3~5요추간기기의제거술역시적절하였다. 다만, 수술전단순방사선검사에서제4요추척추체가약간감소한소견을보이나골절을확진할정도의소견은아니고, 제4요추골절은이사건수술의직접적인수술부위와는떨어져있어수술에의한외상의결과로보기어려우며, 제4요추골절은외상보다는골다공증에의한자연발생적인결과로추정된다. 수술전설명시제3요추 ~ 제1천추에대한후방고정이계획되었으나수술소견상제3~5요추간유합이견고한것으로확인되어제5요추 ~ 제1천추간감압술및기기삽입술, 유합술로수술계획이변경되었는바, 고령자의경우여러마디의유합술및고정술을시행하는것은바람직하지않으며척추후방수술의경우수술과정에서수술부위의변경은종종발생가능한것으로수술계획과달리수술방법이변경되었다고하여수술전설명이부적절하다고보기어렵다. 다. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무신청인은약 20년전제3~5요추간유합술및고정술을시행받아금속기기가몸속에있는상태로 MRI 촬영은불가능하므로, 이에대한대안으로서척수강조영술을선택한것은적절한진단방법이었고, 척수강조영술을통해요추5번-천추1번사이의협착증이가장두드러진문제였으므로, 제3~5 요추간기기제거, 요추및요추천추간융합술을치료방법으로선택한것역시적절하였다고판단된다. 다만, 1 신청인의나이, 피신청인병원에입원하기전촬영한방사선사진에서요추 2, 4번에척추붕괴소견이있었던점, 2 척수강조영술검사결과요추 2번은압박골절로확인된점, 3 척추압박골절의주요원인중하나가골다공증이라는점을고려하면신청인은이미요추 4번에골다공증에의한압박골절이발생할위험이상당히있었으므로, 이사건수술에앞서요추 4번에압박골절이발생하지않도록조치를취하거나, 수술을시행하는과정에서요추 4번에압박골절이발생할위험을회피할수있도록주의하였어야할것이나, 이러한조치들을취하지아니한채수술을시행하여수술후요추 4번에체중부하가가해지면서압박골절이발생하였다고봄이상당하다. 그리고수술동의서및피신청인의답변서의내용에비추어보면, 수술도중에수술방법이변경될수있음에대한설명이이루어지지는않은것으로판단되고, 수술동의서는신청인이신체, 정신적장애로내용에대한이해를할수없다는이유로신청인의아들에의해작성된것으로되어있는바, 조영제사용에대한동의서및검사전확인서 (MRI) 가신청인본인에의하여작성된점을고려하면신청인이수술에대한내용을이해할수없었다고는보기어려운점이있고, 그렇다면, 이사건에있어서는환자에게있어서중요하다고생각되는사항이충분히설명되지도않았고, 특별한사정도없이신청인의아들에게설명이이루어졌으므로설명의무를위반하였다고봄이상당하다. 나 ) 인과관계 1 수술전단순방사선사진에대한판독에서요추 4번의척추체가약간감소한소견을보이나골절을확진할정도는아니었으나, 2 수술시행후이루어진 MRI에서는요추 4번의골절양상이확인된점을고려하면, 요추 4번의골절이금속기기제거술에의한직접적인결과로발생한것으로는볼수없으나, 20년간요추 3, 5번에기기고정이되어있어요추 4번은상대적으로체중부하를받지않고있었는데, 금속기기를제거하면서요추 4번이체중부하를받기시작했고, 이와같은사실이신청인의기왕증인골다공증과결합하여요추 4번의골다공증성압박골절이라는결과가나타난것으로판단되고, 이에피신청인병원에서시행한금속기기제거술과골다공증성압박골절사이에는법적인인과관계를부정할수없다고판단된다. 1) 척추골절의치료시보조기를사용하는목적은각변형이나전위를증가시키려는부하나외력으로부터척주를보호하기위한것이며, 작용기전은전체적인체간운동및분절운동을줄여주고삼점고정의원리에따라시상면에서의과신전을유지시켜주는것임. 다 ) 결론이상의사정을종합하면, 피신청인은이사건의료사고로인하여신청인이입은손해를배상할책임이있다할것이다. 210 조정 중재사례 - 외과계 211

109 손해배상책임의범위가 ) 적극적손해 신청인의압박골절이확인된날부터퇴원할때까지 ( ~ ) 의치료비는 3,533,160원인데, 양당사자의진술및신청인이제출한확인서의기재에의하면피신청인이신청인의진료비채무를이미면제하였으므로, 위치료비는손해액에포함되지않는다. 우측복사뼈골절에대한수술후 감염이발생한사례 외과계 정형외과 사례 39 나 ) 위자료설명의무위반을이유로위자료 3,000,000원이인정될수있을것으로판단된다. 다 ) 결론위의여러사항들을참작하면피신청인의신청인에대한손해배상책임은금 3,000,000원으로추산된다. 사건의개요 가. 진료과정과의료사고의발생경위 처리결과 조정결정 ( 조정성립 ) 당사자들은감정결과를확인하고, 조정부의쟁점및위와같은모든사항들에관한설명을들었는바결국당사자사이에합의가이루어지지않아조정부는다음과같이조정결정을하였고, 당사자쌍방이동의하여조정이성립하였다. 피신청인은신청인에게금 3,000,000원을지급한다. 신청인은향후이사건진료행위에대하여어떠한이의도제기하지아니한다. 신청인 (1986년생, 남 ) 은 자전거를타다가넘어진후오른쪽발목에부종이발생하여같은날피신청인이운영하는 정형외과의원에내원하여단순방사선촬영검사를받은후외측복사뼈골절 ( 우측 ) 진단을받고관혈적체내금속고정술 (ORIF with K-Wire 3개, 이하 1차수술 이라한다 ) 을받은후같은달 28. 퇴원할때까지항생제를투여받았다. 한편, 신청인은같은달 15. 변연절제술을시행받고, 같은달 20. 피신청인으로부터진단서를발급받았는데, 진단서에는신청인이수술부위감염증으로수술이후 3개월간안정및치료가필요하며추후재검사가필요하다고기재되어있다. 신청인은 피신청인병원에다시입원하여같은해 퇴원할때까지세프테졸나트륨 1g(1X3 회 ), 루카시놀주 250mg(1X2회 ) 를이용한항생제치료를받았다. 한편, 신청인은같은해 목발을짚고화장실에가서용변을보기위해몸을움직이는과정에서넘어지면서제2족지부위에골절이발생하여같은달 19. 골수염 (osteomyelitis), 제2족지골절진단하에 1 소파술및 k-wire 제거술 ( 우측발목 ), 2 비관혈적고정술 ( 제2족지, k-wire)( 이하, 2차수술 이라한다 ) 을받았고, 피신청인은같은달 20. 신청인에대한농배양검사를실시하여같은달 24. 메티실린내성황색포도상구균 (Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus, 이하 MRSA 라함 ) 에의한감염임을확인하였다. 신청인은 병원에입원하였는데, 입원당시외측발목과부위상처에서거즈대부분을적시는삼출이보였으며, 피하지방이노출되어있는상태로발목전체적으로심하게부어있고열감이있어 MRI 검사를시행한결과비골불유합및발목관절강내농과거골, 경골까지침범한골수염이확인되어같은달 15. 병원으로전원조치되어같은달 16. 비골원위부절제술, 항생제삽입술, 관절경하절개배농술 ( 이하, 3차수술 이라한다 ) 을받고같은해 병원으로전원하여 까지입원상태에서상처관리및항생제치료를받고, 같은해 부터같은달 15. 까지 병원에재입원하여삽입된항생제염주제거술을받 212 조정 중재사례 - 외과계 213

110 고, 같은달 16. 부터 31. 까지 병원에입원하여상처관리및치료를받았다. 나. 분쟁의요지 신청인은피신청인으로부터 1차수술을받은후골수염이발생하여비골원위부절제술을받고계속치료를받게되었다고주장하며, 향후치료비와노동능력상실에따른일실이익및이사건의료사고로인한정신적고통에대한위자료등합계 30,000,000원의배상을청구함에대하여, 피신청인은 1차수술후염증이발생한것은사실이나, 염증발생후신청인에게여러차례발을딛거나무리하지말것을설명하였음에도신청인이넘어져족지가부러지고, 통원중 K-wire가부러지면서통증및염증수치증가하는결과가발생한점, 입원기간항생제투여를시행하여확연히염증수치가낮아진점을고려하면신청인의청구액은과다하다고주장하였다. 하지않고비골원위부골절에대해서만 K-wire를이용한 tension band 방법으로고정하였다. 또한, 1차수술은신청인이자전거사고를당한당일에시행되었는데비골원위부는연부조직이빈약한곳이어서, 해당부위에골절등의사고를당한경우에는사고후적정한기간을경과한후에수술을시행하는것이통상적이다. 1차수술후창상감염이있었으며, 균배양검사결과 MRSA가배양되었음에도배양검사시행후에 MRSA에적합한항생제로교체하지않은것은적절하지않은조치였다. 신청인은비골원위부가약 3cm 절제된상태로결손된뼈의복원이필요하고, 경 비골원위부의인대손상부위의복원도필요한상태이며, 신청인의후유장해유무는치료의결과에따라달라질수있으며추후판정이필요하다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 사안의쟁점 진료상과실유무진단및치료방법선택의적절성 변연절제술이시행되기까지의처치가적절하게이루어졌는지여부변연절제술이후 3차수술이이루어질때까지의처치가적절하게이루어졌는지여부 인과관계유무신청인에게골수염이발생한원인신청인이 3차수술을받게된원인 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 신청인이 피신청인병원에내원하였을당시신청인은경 비골원위부의인대파열 (diastasis) 과함께비골원위부가골절된상태여서, 당시신청인에게는경 비골원위부의인대손상에대한정복및고정이필요하였는데, 피신청인은당시신청인의상태를단순한비골원위부골절로만진단하여위와같은조치를시행 손해배상책임의유무가 ) 과실유무신청인이피신청인병원에처음방문할당시이루어진진단과정에서신청인에대한충분한진단이이루어지지못하였고, 이에따라신청인의골절을치유함에있어불충분한치료방법이선택되었으므로진단및치료방법선택에과실을인정할수있다. 신청인이 변연절제술을받게된과정을보면, 피신청인은 1차수술후항생제투여및상처부위소독을시행하였고, 수술후 10여일이지난시점에서시행한혈액검사에서적혈구침강속도 (ESR), C반응성단백 (CRP) 수치가정상범위를상회하여수술부위감염진단하에변연절제술을시행한것이며, 변연절제술을시행한이후에도제거하지못한세균이있을수있기때문에지속적으로상처를소독하고항생제를투여하는조치를시행한것이어서, 이시기의처치는골수염에대한통상적인대처방법으로서과실을논하기어렵다. 그러나피신청인은 농배양검사를실시하여같은달 24. 골수염의원인균이 MRSA임을확인하였으므로, 피신청인으로서는 MRSA에효과가있는항생제를확인하여항생제를변경하여치료하였어야함에도, 균배양검사이전과동일한항생제를사용하였는데이는경과관찰에있어의사가기울여야할주의의무를소홀히한것이라고볼수있다. 나 ) 인과관계신청인에게창상부위에염증은, 신청인이자전거를타다가넘어져발생한골절은폐쇄성골절로서자전거사고자체가골수염의발생원인이되었다고보기는어려운점, 관혈적정복술은수술방법의성격상감염의위험성이높은점, 수술후감염증상이나타난점을고려하면 1차수술시행중또는 1차수술시행후관리과정에서창상부위에세균이침투하여발생한것으로보인다. 그러나신청인이피신청인병원에처음내원하였을당시신청인에대한진단이정확하게이루어져치료방법선택 ( 자전거사고로발생한골절에대한치료로는금속판및나사못고정과함께원위경비골관절의고정이필요하였을것이라는의견이있었다 ) 이적절하게이루어졌다하더라도관혈적정복술및체내금속고정술이실시되었을것이어서, 수술방법이변경되었다면골수염 214 조정 중재사례 - 외과계 215

111 이발생하지않았을것이라고볼수는없으므로, 당시피신청인의진단및치료방법선택상과실이인정된다고하더라도그러한과실과신청인의골수염발생사이의인과관계를인정하기는어렵다. 피신청인은 MRSA가검출되었음을확인한 이후에는 MRSA에효과가있는항생제를확인하여항생제를변경하여치료하였어야함에도, 균배양검사이전과동일한항생제를사용하여원인균의제거가이루어지지않아골수염이지속되어비골원위부절제술을받게된것으로볼수있으므로피신청인의경과관찰상의과실과신청인이 3차수술을받게된결과사이에는인과관계가인정된다. 다 ) 소결이상의사정을종합하면, 피신청인은이사건의료사고로인하여신청인이입은손해를배상할책임이있다할것이다. 다만, 가해행위와피해자측요인이경합하여손해가발생하거나확대된경우에는피해자측의요인이체질적인소인또는질병의위험도와같이피해자측의귀책사유와무관한것이라고할지라도, 그질환의태양 정도등에비추어가해자에게손해의전부를배상하게하는것이공평의이념에반하는경우그손해의발생또는확대에기여한피해자측의요인을참작하는것이손해의공평, 타당한분담을지도원리로하는손해배상제도의이념에부합하는바, 의료행위는의사가전문적지식과숙련된처치행위를통하여환자의질병치료및출산등을하는것으로환자의증상들이시시각각으로변하고그에따라취하여야할처치등도매번달라질뿐더러그에대한판단은풍부한임상경험및고도의의학전문지식이바탕이되어내려지므로의사에게폭넓은재량이부여되어있는점, 의료행위는본질적으로신체침해를수반하고특히신청인에게필요하였던수술적처치는감염의높은위험성을수반할수밖에없는처치였던점등을고려하면피신청인의책임을일부제한할필요가있다. 손해배상책임의범위가 ) 적극적손해 병원과신청외 병원에서의치료비 6,268,508원, 구입한발목관절보조기 80,000원, 신청인이제출한향후치료비추정서와조정절차에서드러난제반사정을종합적으로고려하였을때예상되는향후치료비 5,000,000원 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 감정절차가종료한후조정부는분쟁을근본적으로해결하기위해서는신청인의후유장해판정이가능한시점까지조정을유보하는것이적절하다고판단하여조정을잠정적으로유보하는조치를취하였다. 이후신청인은후유장해유무에대한부분은고려하지않고조정을통해신속하게분쟁을해결하고싶다는의사를조정부에표시하였고이에조정부는후유장해를고려하지않고조정할경우발생할수있는문제점에대하여설명한후, 그럼에도불구하고후유장해부분을고려하지않고조정절차를진행하기를원하는지재차확인하고 ( 신청인은후유장해부분을고려하지않고조정절차를진행하여주기를원하는의사가분명함을보여주기위해 후유장해유무에대해서는판단하지않고조정절차를진행하기를원하며, 만약조정성립이후후유장해가발생한다고하더라도이에대해이의를제기하지않을것 이라고기재한서면을제출하였다 ) 조정절차를진행하였다. 조정준비기일및조정기일에피신청인은피신청인병원에서의치료과정에서감염이발생한부분은인정하면서도, 의료행위에있어서감염발생은불가피한측면이있어과실을인정하기어렵지만, 도의적책임을진다는점에서신청인의치료비를대신지불하여주었고여기에일부금원을위로금명목으로지불할의사가있다고하였고, 조정부는양당사자에게감정결과, 법적으로피신청인의과실이인정될가능성이높은측면이있는점, 손해배상액산정기준등을설명하면서양당사자의합리적인의사결정을도와합의를권유한결과, 당사자들은여러사정들을신중하게고려하여다음과같은내용으로합의하였다. 피신청인은신청인에게금 10,000,000원을지급하고신청인은이사건진료행위와관련하여피신청인및피신청인병원의료진에대하여일체이의를제기하지아니하며, 이후후유장해가발생한다고하더라도마찬가지로이의를제기하지아니한다. 나 ) 소극적손해 장애유무는치료결과에따라달라질수있으며추후결정을요한다 는감정결과에따라조정부는신청인이향후치료를받고후유장해유무가확인된후절차를진행하는것이적절하다고판단하였으나, 신청인이후유장해유무에대해서는문제삼지않고조속히조정절차를진행하기를원한다는의사를적극표시하므로, 소극적손해는고려하지않았다. 다 ) 위자료신청인이 1차수술후 3차수술까지받게된경위와 3차수술이후지속적으로치료를받으면서겪었을육체적 정신적고통을감안 216 조정 중재사례 - 외과계 217

112 척추디스크신경성형술후 요통과다리통이악화되었다고 사에서도신청인이주장하는주관적통증의원인을밝혀내지못한점에비추어보아도피신청인의시술이잘못되었다고볼수없다고주장하였다. 주장한사례 외과계 정형외과 사례 40 사안의쟁점 사건의개요 진료상과실의유무시술방법선택내지시술과정에서의과실유무 설명의무위반여부 가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1976년생, 여 ) 은 2~3주전부터시작된허리통증 ( 찌르는느낌 ) 과좌측다리의저림과통증으로 한의원에서침술및물리치료를받아왔으나위증상이지속되어 피신청인병원에내원하여 MRI검사결과요추제5번 ~ 천추제1번추간판탈출증 ( 좌측 ) 의진단을받고, 같은달 8. 입원하여신경성형술즉, 국소마취및투시경검사하에천추열공에라츠관 (Ratz s cath) 을삽입한후 0.2% 로피바카인 ( 국소마취제 ), 덱사메타손 ( 부신피질호르몬제 ), 알루니다아제 ( 효소제제 )(1500IU) 25ml를요추제5번에주사하는시술을받았는바, 시술후오히려요통과다리통이악화되었음을호소하였고. 위시술후 병원에서 1개월전부터시작된좌측하지의저림증상 을임상진단으로하여근전도검사를받았으나, 검사결과말초신경병증또는요추신경근병증은관찰되지아니하였다. 나. 분쟁의요지 신청인은일반적으로신경성형술은중증디스크환자에게시술하는것임에도피신청인이디스크초기인신청인에게시술을남발하였고, 잘못된신경성형술로인하여척추신경계의손상을입고시술전에없었던심한허리와다리의통증이발생하였으며, 사전에신경성형술의부작용에대한설명도한마디없이무조건수술받으면디스크가완치되는것으로설명하였다고주장하며기왕치료비약 260만원, 향후치료비약 300만원, 휴업손해약 300만원, 위자료약 240만원합계금 10,000,000원의배상을청구함에대하여, 피신청인은신청인에대한 MRI검사결과추간판탈출증이진단되었으므로신경성형술의시술적응증에해당하고, 피신청인병원내원 2~3주전부터다른병원에서요통및하지방사통으로보존적치료하였으나호전되지않았다고하여신경성형술을시행한것으로서신경성형술은척추신경계통에손상을줄만한시술이아니며, 병원 MRI검 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 시술전진단의적절성 시행한요추부 MRI에서제4~5 요추간판의퇴행성변화와제5 요추 ~ 제1 천추간판의좌측추간공외측으로의파열및돌출소견이있는바, 피신청인병원의진단은적정한것으로생각된다. 신경성형술시술선택의적절성신경성형술은넓은의미에서는경막외차단술의일종으로통상적인보존적치료의한방법으로서, 영상의학검사에서심각한이상을보이지않는요통및방사통의치료가주된적응증이라고보는것이일반적인의학적견해이다. 신청인의주된증상이요통과좌측하지의통증이며요추부 MRI에서수술적인치료가필요한심각한이상이관찰되지않아신경성형술시술의금기가될만한소견은없으며시술선택이부적절하였다고볼수있는점은없다고생각된다. 신경성형술시술부위를비롯한시술의적절성피신청인병원의진료기록및제출된자료를토대로시술과정과시술후신청인의상태를볼때시술에따른 218 조정 중재사례 - 외과계 219

113 객관적인과실은찾아보기어려우므로시술과정자체는적절한것으로생각된다 시술이후 병원에서시행한요추부 MRI와근전도검사에서뚜렷한이상과시술전과의차이를찾아볼수없어신청인이주장하는시술후주관적인증상의악화를객관적으로입증할근거를찾아보기어려운상태이다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 신경성형술은넓은의미의경막외차단술의일종으로통상적인보존적치료의한방법이므로영상의학검사에서심각한이상을보이지않는요통및방사통의치료가주된적응증이라고보는것이일반적인의학적견해인바, 시술전신청인에대한요추부 MRI에서수술적인치료가필요한심각한이상이관찰되지않으므로피신청인의신청인에대한신경성형술시술선택이의사의치료방법선택에관한재량을벗어났다고보기어렵고, 시술이후 병원에서시행한요추부 MRI와근전도검사에서뚜렷한이상과시술전과의차이를찾아볼수없으므로신청인이주장하는시술과정에서의신경손상내지시술후주관적인증상의악화가있다고보기어렵다. 또한시술동의서에시술시주의사항및부작용에대한상세한설명이기재되어있고신청인의자필서명이있는점으로미루어볼때, 신청인이주장하는피신청인의설명의무위반이있다고보기어렵다. 이사건분쟁에관하여신청인이주장하는손해에관하여피신청인의배상책임을인정하기어렵다할것이나, 신경성형술이통증부위에약물을주입하여통증을완화하는보존적치료방법으로서근본적으로신경차단술과치료원리가같음 ( 단, 신경을선택적으로차단할수있는점이다른점임 ) 에도비급여대상이라는이유로마치저렴한신경차단술 ( 급여대상임 ) 보다훨씬치료효과가뛰어난시술로오해되고있는사정이바탕에깔려서이사건분쟁이발생한것으로보이므로, 피신청인이신청인에게약간의위로금을지급하고분쟁을해소하는것도하나의방안으로보인다. 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 조정부는조정기일에신청인에게위와같은의료적, 법리적사항에관하여설명하여신청인의오해를풀도록설득하고, 피신청인에게는위와같은분쟁해결방안을제시한결과, 당사자들은다음과같은내용으로합의하였다. 피신청인은신청인에게금 1,000,000원을지급하고, 신청인은향후피신청인및피신청인병원의료진에대하여일체이의를제기하거나그명예나평판을훼손하는행위를하지아니한다. 경막손상으로뇌척수액이누출되어감염에대한치료를받는과정에서패혈증쇼크로사망한사례 외과계 정형외과 사례 41 사건의개요가. 진료과정과의료사고의발생경위 망 (1934년생, 여 ) 은 2009년경부터울혈성심부전, 고혈압으로진단을받은후경구약을복용중이었고, 병원에서요추제 5번 천추 1번간전방추체유합술및경피적요추체나사못고정술을받았다. 망인은같은해 양측둔부, 허벅지와종아리후외측통증으로피신청인병원에내원하였고, 요추 MRI 촬영검사결과같은해 병원에서수술시삽입한케이지 (cage) 에대한이탈소견이관찰되었고, 이로인한유합실패및불안정성의심소견이었으나, 피신청인병원의의료진은보존적치료를하며망인의경과를관찰하였다. 망인은같은해 급성신부전으로 병원으로전원하여치료를받은후같은해 퇴원하였고, 같은달 21. 양측둔부, 허벅지, 종아리후방당김과양쪽발과발가락시림증상을호소하며피신청인병원에재입원하여보존적치료를계속하였으나증상의호전이없어, 같은달 29. 피신청인병원의의료진으로부터 요추제5번 천추 1번나사못재배치및후방나사못고정, 미세현미경요추디스크제거술 ( 이하 이사건수술 이라고한다 ) 을받았다. 망인은같은해 배액도관에서뇌척수액 (205cc) 의누출이확인되었고, 당일배액관을제거한후보존적치료를계속받던중같은달 15. 요추배액관을다시삽입하고, 시프로사신주 ( 퀴놀론계 ) 항생제를지속적으로처방받았다. 같은달 18. 요추배액관부위에삼출이일어나고, 뇌척수액에대한배양검사를실시한결과 ( 검사결과보고 : ) 상대장균 (Escherich coli.) 과광범위베타락탐분해효소양성반응이나타났으며, 망인은증상의호전이없어같은달 19. 세척과박리 (irrigation & debridment) 수술을받은후두통과양하지의통증이호전되는듯하였으나, 같은달 22. 고열과혈압저하로 병원으로전원하였다. 220 조정 중재사례 - 외과계 221

114 망인은 병원에서패혈성쇼크 (Septic shock) 의증으로진단받고, 배양검사상대장균 (Escherich coli.), 광범위베타락탐분해효소 (Extended-spectrum beta-lactamase, ESBL) 양성반응이나타나메로페넴 ( 기타박탐제 ) 항생제치료를받았고, 이후같은해 ~ 같은해 병원으로전원하여실라페넴항생제를투여받았다. 같은해 피신청인병원으로다시전원하였으나증상이호전되지아니하여다시전신마취하에피부를절개하여세척과박리수술을하고, 항생제치료 { 타이코신 ( 그람양성균에작용하는기타항생제 ), 시프록사신 ( 퀴놀론계 ) 주, 세프트리악손 ( 세팔로스포린계 ) 주, 반코마이신 } 를받던중같은달 31. 혈변이발생하여 병원으로전원하였고, 같은날 병원에서십이지장출혈과균혈증, 칸디다혈증으로위장관계치료및항생제치료 ( 메로페넴 ), 항진균제치료 ( 플루코나졸 ) 를받은후, 같은해 요추제 5번 천추 1번간치료를위해피신청인병원으로다시전원하였으나, 호흡곤란, 천명음 (wheezing sound) 증상으로같은달 13. 병원으로전원후같은날 22:00 사망하였다. 나. 분쟁의요지 신청인들은망인의상속인들 ( 자녀 ) 로서, 피신청인병원의의료진이수술중망인의척수에있는경막을터지게하여망인은여러차례재수술을받았고, 이과정에서망인의상태가더욱악화되고치료과정중내과합병증까지발생하여망인이사망하게된것이라고주장하면서망인이사망할때까지의제비용, 신청인들이받은정신적고통에대한위자료등합계금 300,000,000원의배상을청구함에대하여, 피신청인은이사건수술당시경막손상으로인하여뇌척수액이누출되지않았고, 수술후 5일이지난후에서야뇌척수액이발견되었으며, 이는수술중피신청인의시술로인한것이아니라당시환자가고령이었고전신상태가좋지않아경막이매우얇은상태에있어자연파괴된것이므로, 이사건수술과정및치료과정에서피신청인병원의의료진에게의료과오는없었다고주장하였다. 사안의쟁점 이사건수술및치료과정에서의피신청인병원의료진의과실유무 망인에대한전원이적절한시점에이루어진것인지여부 피신청인병원의의료진의과실과망인사망사이의인과관계유무 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 망인이피신청인병원에처음입원하였을당시망인은양측둔부, 허벅지그리고종아리통증으로인하여걷기힘든상태였고, 요추부단순방사선촬영검사결과 병원에서수술시삽입한케이지 (cage) 에대한이탈소견이관찰되었으며, 요추 MRI 및 CT 촬영검사결과신경의압박소견은명확하지않으나우측천추제1번부위에골절소견이관찰되었고, 이러한경우일차적으로침상안정과통증에대한약물치료를시행하는것이통상적인치료방법이므로피신청인병원의의료진이망인에게시행한침상안정과약물치료는적절하였으며, 망인은피신청인병원에입원한후통증에대한약물치료와투시경하신경유착박리술과같은비수술적치료에도불구하고증상이악화와호전을반복하고있었고, 영상검사결과상골절소견및나사못의이완이관찰되고있었으므로, 피신청인병원의의료진이 이사건수술을시행한조치또한적절하였다고사료된다. 그러나, 피신청인병원의의료진은 뇌척수액배액과삼출을확인한후 13:30경에배액관을바로제거하였고, 이후망인이지속적인두통과어지럼을호소하였음에도특별한검사없이해열진통제를투여하면서경과를관찰하였는바, 당시진료기록지를보면두통과수술부위에삼출과부종이반복된것으로보아뇌척수액의누출이지속된것으로추정되므로이는부적절한치료였다고사료된다. 또한망인은 도의고열이발생하고, 혈액검사상적혈구침강속도 (ESR) 48mm, C반응성단백 (CPR) 94.58mg/L로심한감염소견을보였는바, 피신청인병원의의료진은객담, 소변, 혈액배양검사등과같은적절한배양검사를하지않아항생제감수성검사결과를확인하지않은상태에서내성이생길수있는반코마이신주항생제를경험적으로사용하였고, 피신청인병원에 3차입원당시망인의뇌척수액과수술부위의반복된배양검사상동일한균주인대장균이검출되었으며, 항생제감수성검사결과상광범위베타락탐분해효소양성이확인되었음에도불구하고박탐제계열의항생제가아닌감수성이없는항생제 { 타이코신 ( 그람양성균에작용하는기타항생제 ), 시프로사신 ( 퀴놀론계 ) 주, 세프트리악손 ( 세팔로스포린계 ) 주, 반코마이신주 } 를사용한치료행위는부적절하다고사료되고, 신청인의임상경과상좀더조기에상급병원으로전원을하여원인균에대한검사및적절한항생제치료가필요했을것으로사료되므로 병원으로의전원시점도늦었다고판단된다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무신청인들은이사건수술과정에서피신청인병원의의료진의과실로망인의경막이손상되어뇌척수액이누출되었고당시적절한조치를취하지않아망인이사망에까지이르게되었다고주장하나, 경막손상의원인은 222 조정 중재사례 - 외과계 223

115 수술중과도한신경근의견인, 기구의삽입조작에의한직접적인손상, 재수술시에는기왕의수술에의한경막외조직의반흔이나섬유화로인한유착이있으며, 일차성수술시에는경막의미란성변화, 얇아져있는경우, 또는유착이나섬유화가원인이될수있고, 심한척추관협착증에서는경막의이완으로생길수있는등다양한원인에의해발생할가능성이있는데, 1 망인의경우뇌척수액이이사건수술이후 5일이경과한시점에서누출된점, 2 당시망인은고령 (79세) 이고, 병원에서이루어진수술에의하여경막이얇아져있어경막이손상되었을가능성을전혀배제할수없는점, 3 감정결과에의하면피신청인이 경막손상부위를확인하기위해수술적치료를함으로써봉합및수술용접착제와근막및지방조직을이용하여이차적인봉합을하는등의수술과정은무리가없어보인다고한점등을고려하면, 전적으로피신청인병원의의료진의과실로망인의경막이손상되었다고볼수없고경막손상부위에대한수술적치료과정에서의조치또한적절한것으로판단된다. 계열의항생제를사용하여야할주의의무가있음에도, 감수성이없는타이코신, 시프록사신, 세프트리악손, 반코마이신의항생제를사용하였고, 이는당시의료기관등임상의학분야에서실천되고있는의료행위의수준을기준으로볼때피신청인병원의의료진이환자의구체적인증상이나상황에따라위험을방지하기위하여요구되는최선의조치를행하여야할주의의무를위반한것으로판단된다. 나 ) 인과관계망인사망의직접적인원인은패혈성쇼크로서패혈성쇼크는전심감염에의한합병증으로나타나는현상에해당하므로, 결국망인은피신청인병원의료진의감수성없는항생제의처방으로감염에대한효과적인치료가이루어지지못하여전신감염으로인한패혈성쇼크로사망한것으로보이므로, 피신청인병원의료진의과실과망인의사망이라는결과사이에는인과관계가인정될것으로보인다. 그러나, 통상적으로경막손상으로인한뇌척수액누출시우선적으로침상안정, 배액관의음압을제거한후뇌척수액의자연배액을유도하면서, 감염여부를확인하기위해세포검사와배양검사를실시한후충분한수액을공급하고예방적항생제를시행하는것이원칙이고, 배액관제거는배액되는양과양상그리고삼출액에대한배양검사결과를확인한후추후제거를하여야하며, 진료기록상망인은이사건수술이후혈압저하, 두통및뒷목당김을호소하였고, 배액관에서뇌척수액이관찰되며, 수술부위삼출이있었음에도피신청인병원의의료진은당일배액관을바로제거한후, 같은달 15. 망인에게다시요추배액관을삽입하는조치를취하였는바, 이러한점들을고려해보면망인은배액관의제거이후에도계속적으로뇌척수액의누출이있었을것으로판단되고, 그렇다면피신청인은망인에게침상안정의조치를취하면서배액관에서배액되는양과양상그리고삼출액에대한배양검사결과를확인한후배액관을제거하여야할주의의무가있음에도, 뇌척수액이관찰된당일배액관을바로제거하고망인에게병동보행을권장하였는바, 이는임상의학분야에서실천되고있는의료행위의수준을기준으로볼때피신청인병원의의료진이환자의구체적인증상이나상황에따라위험을방지하기위하여요구되는최선의조치를행하여야할주의의무를위반한것으로판단된다. 또한일반적으로환자에게고열이발생하는경우에는감염증가능성을최우선으로고려하고, 혈액검사 ( 염증지표자검사및혈액배양검사포함 ) 와소변검사및배양검사, 객담검사및흉부단순방사선촬영검사를하며, 배양검사를통해그결과에따라적합한항생제를선택하여환자에게사용하여야하나, 1 망인은이사건병원에의 2차입원시인 뇌척수액배양검사를통해대장균이검출되었고, 광범위베타락탐분해효소양성반응의결과가나온점, 2 같은달 23. 망인이전원된 병원에서는배양검사결과박탐제계열의항생제인메로페넴항생제를치료받았고, 같은달전원된 병원에서도 병원의배양검사지결과를보고박탐제계열의항생제인실라페넴항생제를치료받은사실이있었던점, 3 망인이같은해 이사건병원에의 3차입원당시피신청인또한전원된병원들에서망인에게박탐제계열의항생제인메로페넴과실라페넴의항생제치료를받은사실을충분히인지하고있었을것으로판단되는점, 4 피신청인이실시한반복된배양검사에서최초배양검사와동일하게대장균이검출되었고, 광범위베타락탐분해효소양성반응이나왔던점등을고려해보면, 피신청인병원의의료진은배양검사의결과를반영하여망인에게감수성이있는박탐제 다 ) 결론이상의사정을종합하면, 피신청인은이사건의료사고로인하여망인이입은손해를배상할책임이있다할것이다. 다만, 가해행위와피해자측의요인이경합하여손해가발생하거나확대된경우에는피해자측의요인이체질적인소인또는질병의위험도와같이피해자측의귀책사유와무관한것이라고할지라도, 그질환의태양 정도등에비추어가해자에게손해의전부를배상하게하는것이공평의이념에반하는경우그손해의발생또는확대에기여한피해자측의요인을참작하는것이손해의공평, 타당한분담을지도원리로하는손해배상제도의이념에부합하는바, 1 망인의나이가당시 79세로매우고령이었던점, 년경부터울혈성심부전, 고혈압으로 병원에서진단을받고약물치료중이었던점, 3 항생제처방이외에피신청인병원의의료진이행한다른수술적치료나보존적치료는적절하였던점, 4 적절한항생제를투여하였다고하더라도피신청인의사망의결과를방지할수있었다고예측하기어려운점, 5 피신청인은피신청인병원에내과가없음을이유로신청인에게타병원에서치료받기를계속적으로적극권유하였으나, 신청인이피신청인병원에서치료받기를계속요구하여불가피하게신청인에대한치료를계속할수밖에없었던점등을종합적으로고려하면피신청인의책임을일부제한하는것이타당하다고할것이다. 손해배상책임의범위가 ) 적극적손해기왕치료비신청인들이제출한피신청인병원의진료비영수증, 망인이전원된병원들의진료비영수증등에의하면피신청인병원에지급하여야할진료비는금 9,859,198원이고, 전원된병원들에게지급한진료비는합계 6,932,778원이다. 장례비 3,000,000원개호비 부터 까지의입원기간동안개호비 75,608원 (2012년상반기도시일용노임 ) 23일 = 1,738,984원 224 조정 중재사례 - 외과계 225

116 부터 까지의입원기간동안개호비 80,732원 (2012년하반기도시일용노임 ) 103일 = 8,315,396원 총입원기간에대한개호비 : 10,054,380원나 ) 위자료망인의사망및여러차례전원과정에서망인과신청인들이겪은정신적고통등을고려함이상당하다. 뇌동맥류수술후장폐색및패혈증이발생하여다발성장기부전으로사망한사례 외과계 신경외과 사례 42 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 당사자들은감정결과를포함한의료적, 법리적사항에관한조정부의설명내용과의료행위의특성상의료인에게과실이있다고하여도그책임이제한될수있다는점, 망인이고령이었던점, 이사건수술은적절하게이루어진점, 피신청인병원에내과가별도로없어내과적인조치를취하기가어려웠던점등여러사정들을신중하게고려하여다음과같은내용으로합의하였다. 피신청인은신청인들에게금 30,000,000원을지급하고, 신청인들은피신청인에게진료비금 9,859,198원을지급한다. 신청인들은향후이사건진료행위에관하여어떠한이의도제기하지아니한다. 사건의개요가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청외망 (1945년생, 여 ) 은 두통및시각장애등의증상으로피신청인병원응급실에내원하여뇌CT, 뇌MRI, 뇌혈관조영술등의검사결과좌측후교통부위의비파열성뇌동맥류진단을받아같은해 개두술및뇌동맥류클립핑수술을받았다. 수술후에전신가려움증을호소하고전신두드러기, 약물발진, 구토, 오심, 발열, 오한이나타나고, 배변이제대로되지않으며, 백혈구증가 ( 최고 33,700), 높은혈압 ( 최고 200/100) 과고열 ( 최고 38.5도 ), C반응성단백 (CRP) 수치의지속적상승 ( 최고 109.3), 호중구증가, 호산구저하등의상태를보이자 ( 감염내과의협진결과같은해 세균감염의가능성을배제할수없는상태라는의견이제시되었다 ), 피신청인병원의료진은일시적으로예방적항생제 (cefotiam) 을투여하고혈액배양검사, 소변배양검사, 헤모박팁배양검사를각시행하면서반코마이신등항생제를투여하고중심정맥관을삽입하며관장을시행하는등조치를취하였으나, 망인의용태가호전되지않은상태에서같은해 우하복부압통의지속을호소하여복부방사선검사결과장폐색증이심한상태로진단되었으며 (2일후의복부CT에의하여확인되었고, 3일전시행된혈액배양검사의최종결과는그람양성콕시및반코저항성으로나왔다 ), 중심정맥관을교환하였는데, 여전히변비와복부팽만이있어관장을실시하는한편항생제를교체하였다. 같은해 이틀전시행한혈액배양검사의중간결과로서효모균 (yeast) 이검출되었는데, 그날부터망인은호흡곤란을호소하고산소포화도가저하되었으며, 같은해 자극에반응이없고호흡이 34회부터 41회까지늘어나는빈호흡을보이고백혈구수치가 26,600, CRP 수치가 로정상범위보다높으며, 산소공급량을증가시키고관장을실시하였으나, 활력징후는호전되지않은채호흡곤란상태가악화되어기관내삽관에이어인공호흡기를적용하였는데, 같은해 동공확장, 의식저하및혈압의지속적저하소견을보이면서호흡곤란상태가악화되고 07:30경맥박수가감소하다가심정지가일어나심폐소생술을시행하였으나회복되지못하고 09:17경사망하였다. 사망진단서에는효모균혈증으로인한패혈증의증에따른다발성장기부전이사인으로기재되어있다. 226 조정 중재사례 - 외과계 227

117 나. 분쟁의요지 신청인들은망인의상속인들 ( 배우자, 자녀 ) 로서, 이사건수술후같은해 시행된처치과정에서세균감염이발생하여발열등증상이있었고, 망인이같은해 부터계속변을보지못하고속이불편하다고호소했음에도피신청인병원의료진이 1주일이지난같은해 11. 에서야망인의요구에따라관장을실시한점, 그럼에도증상이호전되지않았는데별다른조치없이관장만시도한점, 망인의고통이더심해지고같은해 장폐색진단을받은점, 장폐색진단시점부터이틀후패혈증에이르게된점등으로보아망인의사인은세균감염에의한패혈증이고그원인은세균감염으로인한증상이나타난때부터, 또한장폐색이진단된이후에도적절한조치가지연되거나미흡하였기때문이라고주장하면서손해배상으로금 30,000,000원을청구함에대하여, 피신청인은진료기록에기재된바와같이적극적치료를하였고그러한일련의진료를시행한의료진에게잘못이없으며, 망인의사인으로추정되는패혈증의원인균은일반적세균이아닌효모균이어서의료진의적극적치료에도불구하고급박한임상경과를보여망인이불가항력적으로사망에이르게된것이라고주장하였다. 장폐색에대한처치상과실및사망과의인과관계유무 감염에대한처치상과실및사망과의인과관계유무 사안의쟁점 적으로작용하였을것으로추정된다. 수술 4일후 ( 같은해 7. 6.) 부터 38도이상의고열, 백혈구및 CRP 수치등의상승증상이나타났음에도불구하고같은해 경까지광범위항생제를사용하지않은것은바람직하지않은것으로보이나, 전신두드러기등증상을바탕으로부작용을고려하여항생제를사용하지않은점은의료진의재량권이라할것이므로, 이부분은의료진의과오라고단정할수없고, 수술 10일후혈액배양검사결과에서효모균이검출되었는데이에대한항진균제투여가지체되었던것으로판단된다. 복부압통, 복부팽만등부분장폐색증이있었음에도불구하고, 금식, 비위관삽입, 직장튜브삽입등의처치가다소늦었고, 위와같은증상에대하여적극적으로대처하는것이바람직한것으로보이는데, 한편호흡곤란증상이나타난이후의처치는적절하였던것으로보인다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무망인의선행사인은효모균에의한패혈증이고, 그발생원인은장폐색으로추정되는점, 진료기록에따르면수술한다음날부터망인의활력징후와혈액검사에서각종수치들이감염을의심할수있는정도로비정상적으로측정되고그러한상태가 12일간계속되거나악화된점, 복통, 오심및구토, 복부팽만등은장폐색을의심할수있는증상인데장폐색의진단이늦어진것으로볼여지가있는점 ( 같은해 세균감염의가능성이제기되었다 ), 장폐색이있는경우장벽이팽창되어이를통해장내의세균과유해물질이복강내로빠져나가균혈증이발생할수있다고알려져있는데망인의사망전날까지장폐색에대비한의료진의적절한조치가없었거나조치내용이부적절하여망인의상태가악화된것으로볼여지가있는점 ( 부산지방법원 선고 2004가합23816 판결 ), 환자의상태를고려하면초기의항생제투여중단이불가피한사정때문이라거나 6일간항생제를전혀투약하지않은것이적절하다고보기어렵고, 패혈증의원인균이확인되면즉시항균제를투여하여야하고적절한항균제가투여되기까지경과된시간이예후를결정하는중요한요소이므로, 망인의상태가매우악화되어항진균제등의투약을지체할여유가있었다고보기어려운데도뒤늦게항진균제를투약한것은부적절하다고보이는점등을고려하면, 신청인들의주장 ( 효모균감염이발생한것으로추정되는시점전후하여, 또한장폐색증이진단된시점전후하여의료진의적절한조치가지연되었거나미흡하였다 ) 에상당한근거가있다할것이다. 가. 감정결과의요지 분쟁해결의방안 나 ) 인과관계피신청인병원의료진은위와같이장폐색및감염에대한주의의무를소홀히하여망인에게패혈증과그로인한다발성장기부전을초래한결과사망에이르게하였으므로, 피신청인병원의료진의과실과망인의사망사이에상당인과관계를인정할수있다. 망인에게수술후효모균에의한진균혈증 (kodamae ohmeri) 으로인한패혈증이발생하였으며, 이로인한다발성장기부전에의하여사망에이른것인데, 진균혈증의발생원인은중심정맥관오염이나장폐색으로인한것으로추정되나, 분명하지는않다. 수술이후망인에게부분장폐색증이있었으며, 이러한장폐색이환자의상태를악화시키는데기여하였을것으로보이고, 장폐색의원인으로는패혈증, 혈관수축제의사용, 고령등이복합 다 ) 결론피신청인은이사건의료사고로인하여망인및신청인이입은손해를배상할책임이있다할것이다. 다만, 망인의나이와병력 ( 특히과거뇌경색으로인한편마비가있었고이사건당시수술을받은상태여서전신적면역 228 조정 중재사례 - 외과계 229

118 수준이좋지않았을것으로보여서나이와함께사망에어느정도영향을미쳤을가능성이있는것으로보이는점 ), 피신청인병원의료진은수술이후망인의감염증상에대해신경외과와감염내과 ( 및피부과 ) 가계속협진하면서각종배양검사를한점, 패혈증의원인균이잠정확인된것은같은해 이고최종확인된것은사망다음날인점등을고려할때피신청인의책임을일부제한함이타당하다할것이다. 손해배상책임의범위가 ) 적극적손해치료비피신청인병원에진료비 6,416,200원이납부되었는데, 그중기왕증 ( 뇌동맥류 ) 에대한수술및처치등에소요된비용은피신청인의법적책임과관계없는부분이나나머지부분과의정확한구분은어렵다. 장례비 300만원 경추수술후호흡곤란증상발생뒤기도폐쇄로사망한사례 외과계 신경외과 사례 43 나 ) 소극적손해망인은이사건진료당시가동기한이경과되었고입원전에어떤소득활동을하였다는주장이나소명이없어소극적손해의발생을인정하기어렵다. 다 ) 위자료피신청인측의과실의정도, 망인의사망당시나이, 일실수입부인에대한보완적기능등을고려하면, 20,000,000원이상당하다. 라 ) 결론피신청인의신청인들에대한손해배상책임액은금 25,000,000원정도로추산된다. 처리결과 조정결정 ( 조정성립 ) 당사자들은감정결과를포함하여의료적, 법리적사항에관한조정부의설명을들은후에도의견의차이를좁히지못하여조정기일에당사자사이에합의가이루어지지않아조정부는다음과같이조정결정을하였고, 당사자쌍방이동의하여조정이성립하였다. 피신청인은신청인들에게금 25,000,000원을지급한다. 신청인들은향후이사건진료행위에관하여피신청인에대하여일체민, 형사상이의를제기하지아니한다. 사건의개요가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인들의생모 ( 生母 ) 인신청외망 (1940년생, 여 ) 는 1년전부터발생한사지의위약감으로 병원에서경추관절불안정증이라는소견을받아수술적치료를위하여 피신청인병원에내원하였다. 망인은같은해 전신마취아래경추제1번, 제2번경추간나사못고정술을받았고, 같은날 14:13 기관내삽관을제거한다음영상의학과에서방사선촬영을하던중호흡정지가발생하자 ( 이하 제1차호흡곤란 이라한다 ) 같은날 14:53 응급실로이동하여기관내삽관을시도하였으나실패하자같은날 15:16 기관절개술 (Tracheostomy) 을받았고기계환기 (Ventilator) 를시행한후의식과근력이호전되었다. 같은해 :34 호흡곤란이호전되어일반병실로이동하였으나같은날 17:50 호흡곤란이발생하여 ( 이하 제2차호흡곤란 이라한다 ) 신경외과전문의의지시에따라서앰부백 (Ambu-Bag, 수동식인공호흡기 ) 을적용하자완화되었고, 같은날 23:59 호흡곤란이다시발생하여 ( 이하 제3차호흡곤란 이라한다 ) 흡입간호 (Suction) 를실시하였다. 같은해 :10 중증도의호흡곤란을호소하자당직간호사가앰부백을적용하였으나망인은여전히답답함을호소하였고, 같은날 02:30 흡입간호를실시하였음에도망인은힘들어하면서손을내젓는등거부감을표시하였다. 같은날 02:48 망인이드러눕지못한채불안하여호흡곤란을호소하였고, 당직간호사는신경외과전문의에게보고하여그지시를받아이뇨제인라식스, 스테로이드제인덱사메타손을투여하였으나증상이호전되지아니하자내과전공의가진찰한후심전도검사, 흉부방사선촬영, 동맥혈가스분석검사, 혈액검사를시행하였다. 같은해 :40 망인에게청색증 ( 靑色症, Cyanosis) 이관찰되어피신청인병원의의료진은심폐소생술을시작하였고, 앰부백을적용하였을당시강한저항감을느끼자기관내삽관튜브 (E-Tube; Endotracheal Tube) 의폐색을의심하여기관절개의부위에삽입된기관내삽관을제거하고구강을통하여삽관하였다. 같은날 08:10 망인을중환자실로이동하여기계환기를실시하고호흡기내과로전과하여치료받았으나같은해 다발성장기부전이발생하였고, 같은해 승압제 ( 昇壓劑 ) 의투여에도저하된혈압을교정하지못하다가같은해 조정 중재사례 - 외과계 231

119 11:11 기도폐색에의한급성호흡부전으로사망하였다. 나. 분쟁의요지 신청인들은망인의상속인들 ( 자녀 ) 로서, 피신청인병원의의료진이 망인에대한수술을시행한후망인의목이부었던사실을알아내지못하여제1차호흡곤란이발생하자기관절개술을시술하여중환자실로입원시켰고, 같은해 :00 이후망인이호흡곤란을호소하였음에도즉시중환자실로이동시키지아니하는등미흡한조치때문에망인이다음날숨을쉬지못하는상태로되어결국사망하였다고주장하면서손해배상으로금 80,000,000원을청구함에대하여, 피신청인은기관지절개관이객담으로폐색된사실을발견하지못하여망인이사망하게된사실자체는인정하면서도구체적인사고경위와원인에대해제1차호흡곤란은망인의흡연력과관련된라인케부종 (Reinkes Edema) 때문에발생하였을가능성도있고적절한처치로망인의의식과근력이호전되었기때문에의료상과실을인정하기어려우며, 제2차호흡곤란은신경외과전문의의지시에따라수련의가앰부백을적용하여호흡곤란을호전시켰고, 제3차호흡곤란은당직간호사가앰부백을적용하였으나호전되지아니하자신경외과전문의에게보고하여약물투여및검사등적절한처치를하였다고주장하며, 기관절개술을시행한후기관지절개관을삽입한기간이 2일에불과하여객담으로인하여기관절개관이막혔다고예상하기어려웠고, 망인의오랜흡연력과관련된만성질환인라인케부종이악화하면서짧은시간에객담등으로기관내삽관튜브가막혔다고추정된다고주장하였다. 사안의쟁점 망인에게발생한호흡곤란에대한피신청인병원의일련의의료행위상주의의무위반여부 피신청인병원의의료과오와망인의사망사이의인과관계유무 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 피신청인병원의료진이아래에서보는바와같은조치들을소홀히함으로써망인으로하여금다발성장기부전을일으켜사망에이르렀다고판단한다. 제1차호흡곤란은기관내삽관을제거한후발생한후두부종으로인하여발생하였으나호흡곤란이발생하였을당시앰부백을적용하여산소포화도를 100% 로회복시켰고, 신속하게기관절개술을시행하여의식과호흡을회복시켰으므로호흡곤란에대한처치는적절하다. 다음날인공호흡기를제거한후망인의호흡상태가적절하게유지되는지확인하는데필요한동맥혈가스분석검사를시행하지아니하여심근허혈및심부전이잠재된상태에서폐부종이악화되었다. 망인에게제2차및제3차호흡곤란이발생하였을당시산소교정및저산소증에대한원인을규명하기위한검사와교정을적기에시행하지못하였고, 기관내삽관튜브는길어서폐색가능성이높아보다짧은기관내관 (T-Cannular; Tracheostomy Cannular) 으로교체하여빈번하게가래를흡입할수있도록조치하였어야마땅하다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무피신청인병원의료진은제1차호흡곤란이발생하였을당시신속하게기관내삽관을다시삽입하여야함에도기도삽관의경험이부족한응급의학과전공의가기도삽관을시도하다가실패하였다. 제2차및제3차호흡곤란당시에는고혈당, 대사성산증 ( 代謝性酸症, Metabolic Acidosis), 저산소증 ( 低酸素症 ) 이지속적으로관찰되었기때문에그원인을파악하기위해서는동맥혈가스분석검사, 방사선촬영, 심전도모니터링, 혈액검사를비롯한각종검사를시행하면서적기에상응하는처치를취하였어야마땅하다. 그러나피신청인병원의료진은단순한호흡보조등대증적치료를시행하였을뿐이고호흡곤란에대한충분한평가와원인에대한교정에있어적절한시점을놓쳤다고보인다. 나 ) 인과관계피신청인은위와같이주의의무들을소홀히하여망인에게저산소증과그로인한다발성장기부전을초래한결과사망에이르게하였으므로피신청인병원의료진의의료상의과실과망인의사망사이에는상당인과관계를충분히인정할수있다. 다 ) 결론이상의사정을종합하면, 피신청인은이사건의료사고로인하여망인이입은손해를배상할책임이있다할것이다. 232 조정 중재사례 - 외과계 233

120 손해배상책임의범위가 ) 적극적손해치료비 373,160원장례비 3,000,000원 뇌하수체선종제거술후사망 ( 뇌탈출및뇌간압박 ) 한사례 외과계 신경외과 사례 44 나 ) 소극적손해이사건의료사고당시가동연령을경과하였다고보이므로일실이익을인정하기어려울것으로보인다. 다 ) 위자료망인과신청인들에대한위자료총액은의료사고의경위, 의료상과실의정도, 망인과신청인들의정신적고통등을고려하면서망인의오랜흡연습관, 만성질환인라인케부종, 객담의영향도참작하여금 60,000,000원으로정하는것이상당하다. 라 ) 결론피신청인은이사건의료사고와관련된치료비상당부분을감면하였고피신청인병원의장례식장를무료로이용하여장례식을치르도록하는등재산적손해에대해서는이미변제한것으로보이므로피신청인의망인과신청인들에대한손해배상책임은위자료총액인금 60,000,000원으로추산되며, 신청인들 (5명) 의각상속분에따르면각금 12,000,000원이다. 처리결과 조정결정 ( 조정성립 ) 당사자들은감정결과를확인하고조정부의쟁점에관한설명을들었는바, 결국당사자사이에합의가이루어지지않아조정부는다음과같이조정결정을하였고, 당사자쌍방이동의하여조정이성립하였다. 피신청인은신청인들에게각금 12,000,000원을지급한다. 신청인들은향후이사건과관련하여민 형사상이의를제기하지아니한다. 사건의개요가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청외망 (1968년생, 여 ) 은 7년전좌측시야가안보이는증상있었으나안과검사결과이상없다는소견을듣고우측시력으로지내오다가, 내원약한달전 ( 경 ) 우측시야도바깥쪽으로저하되는양상보여 병원에서 CT상뇌종양으로진단받고, 피신청인병원에처음내원하여, 같은날입원후뇌 MRI검사결과뇌하수체거대선종으로관찰되고, 안과협진결과좌안실명, 우안반맹소견이확인되었고, 비기능성침습성뇌하수체거대선종으로진단되어수술을받기로하였다. 피신청인병원은뇌압조절위해덱사메타손 (dexamethason, 스테로이드 ) 투여를시작한후같은달 :40 ~ 17:30 경접형동접근법을통한종양제거술 ( 아전절제술 ) 을시행하였는데, 수술중지주막하출혈이있어지혈후뇌CT 추적관찰을하기로하고수술종료하였고, 조직검사결과 뇌하수체선종, 혐색소성, 비기능성 으로확인되었으며, 같은날 17:59, 20:42 뇌CT를각각시행한결과지주막하출혈이증가하는소견관찰되었고, 피신청인병원의료진은환자의신경학적상태를 1시간마다관찰하면서뇌압조절및혈관연축을예방하기위한약물치료 ( 덱사메타손, 니모디핀 ) 를시행하였으며, 같은달 :16 뇌CT상출혈양상에큰변화가없고, 전대뇌동맥의뇌경색소견이관찰되었고, 08:20 ~ 20:55 좌측전두 측두부두개절제술및혈종 종양제거술시행하였으며, 21:17 뇌CT상수술부위출혈량이감소하였다. 같은달 :30 의식반혼수상태로좌측동공크기가 3.5mm에서 6mm로변화되었고, 08:52 뇌CT상좌측전두부배액관삽입부위의두개내출혈이증가하였으며, 09:20 뇌CT상뇌출혈량이대량증가하거나정중선이동이보이지는않으나, 동공크기및반사작용변화로인하여뇌압상승이의심되고뇌부종증가가예상되는상황임으로수술필요성을신청인들 ( 망인의배우자, 자녀 ) 에게설명하였으나, 신청인들이수술에동의하지않아수술을시행하지못한상태에서보존적치료를하던중같은달 :35 사망하였으며, 사인은뇌탈출및뇌간 234 조정 중재사례 - 외과계 235

121 압박 / 뇌부종 / 뇌하수체종양이었다. 나. 분쟁의요지 신청인들은망인의상속인들로서, 차수술후뇌출혈이있음이확인되었음에도불구하고수술종료후 30시간이지나도록의식을회복하지못한망인을중환자실에두고적극적인처치를하지않다가뒤늦게제2차수술인개두술에착수하는등피신청인병원의료진의과실로인하여망인이사망에이르게된것이라주장하며망인의일실이익과위자료, 신청인들의위자료명목으로합계 2억원을청구함에대하여, 피신청인은의료과오가없었다고주장하였다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무피신청인병원의료진은제1차수술을시행한지 3시간이경과한시점에서촬영한 CT에의하면출혈이진행되고있다는사실을충분히의심할수있었음에도적절한처치를하지못한채제2차수술을서두르지않았고, 그로인하여제2차수술을시행하였음에도망인의사망을방지할수없었으므로의료상과실을인정할수있다. 나 ) 인과관계감정결과를고려하면, 피신청인병원의료진의과실로인하여뇌실질내혈종및뇌부종이발생하였고, 이로인하여망인이사망에이르게된것으로인정할수있다. 진단및치료의적절성여부 인과관계 사안의쟁점 다 ) 책임의제한여부신청인 1이제3차수술을거부한사정등을종합적으로고려하여책임을제한하여야할것이나, 이사건의료행위당시망인은이미좌안실명, 우안절반실명의상태에있었고이사건수술이과실없이시행되었다고하더라도향후에도시신경을회복할수없어우안마저도실명할가능성이매우높았고, 국가배상법시행령별표 2( 신체장해의등급과노동력상실률 ) 는양안실명의경우노동력상실률 100% 로규정하고있어일실이익을산정하기어려우며, 피신청인측에서는이사건관련진료비를모두면제하였고, 장례비명목으로 3,000,000원을지급하였으므로피신청인이추가로보상하여야할재산상손해를인정할여지는없으므로별도로책임제한의비율을정하지는아니한다. 가. 감정결과의요지 분쟁해결의방안 손해배상책임의범위 망인의사망으로인하여신청인들이받은정신적고통, 신청인 1이제3차수술을거부한사정등을종합적으로고려하면망인에대한위자료는 49,000,000원, 신청인 1에대한위자료는 6,000,000원, 신청인 2와신청인 3에대한위자료는각 3,000,000원, 합계 61,000,000원으로산정하는것이상당하다. 피신청인병원의료진은제1차수술을시행함에있어보다많은양성종양을제거하기위하여지혈하기어려운혈관과뇌지주막에손상을가하였고그로인하여우측전대뇌동맥분포지역인전두엽내측에서광범위한뇌경색이발생한것으로추정되며, :30 제1차수술을종료한후지혈이충분하지아니하여출혈지속의가능성, 뇌압상승과뇌부종발생이우려되었기때문에망인의상태를지속적으로관찰하면서출혈을조절하기위하여재수술을서둘렀어야마땅하였음에도같은달 :00 좌측전두, 측두, 두정부골의두개골절제술을통하여혈종과남은뇌하수체종양을제거하는제2차수술에착수하였는데, 제2차수술에도불구하고다시출혈이발생하면서좌측전두엽의뇌실질내혈종및뇌부종이발생하였으므로제3차수술을시행하였더라도망인의생존가능성은희박하게되었고, 제3차수술을거부한신청인들에게도망인의사망에대하여일부책임이있다. 236 조정 중재사례 - 외과계 237

122 처리결과 조정결정 ( 조정불성립 ) 이상의모든사정을고려하여합의를권유하였으나조정기일에합의가이루어지지않아서조정부는다음과같이조정결정을하였으나, 당사자쌍방이모두동의하지아니하여조정이성립하지않았다. 뇌경색진단하뇌혈관조영술중 뇌출혈이발생한사례 외과계 신경외과 사례 45 피신청인은신청인 1 에게금 27,000,000 원, 신청인 2 와신청인 3 에게각금 17,000,000 원을각지급한다. 신청인들은향후이사건과관련하여민 형사상이의를제기하지아니한다. 사건의개요 가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청외망 (1937년생, 여 ) 은 경폐암진단을받고이사건발생 6개월전까지항암치료를받았고, 손목수근관증후군이있어치료를받고있었다. 망인은 :20경말이어눌하고우측편마비등의증상을보여구급차량을이용하여 09:50경피신청인병원에내원하였다. 피신청인병원에서 MRI 검사결과좌측중대뇌동맥경색진단을받고, 뇌혈관조영술 (TFCA), 혈전용해술 (IA thromblysis)( 이하 이사건수술 이라한다 ) 을받았다. 이사건수술후 CT 검사결과망인에게뇌출혈이발견되어피신청인병원의료진은경과관찰을하였는데, 뇌출혈양이증가하여뇌실내출혈을동반한좌측기저핵대뇌내출혈진단하에우측두대공술및혈종배액술 (Rt,burrhole craniectomy and drainage catheter insertion) 을시행하였다. 그후망인은의식이없는상태로있던중다발성장기부전및범발성장애로사지말단부위괴저현상이나타났고, 호전되지못한상태로피신청인병원에서퇴원하였다. 이후망인은 병원에입원하였고, 반혼수상태로지내던중같은해 사망하였다. 나. 분쟁의요지 신청인들은망인의상속인들 ( 배우자및자녀 ) 로서, 망인에게나타난뇌출혈증상은피신청인병원의료진의의료과오로인한것임을주장하면서피신청인병원에지급한치료비, 일실이익, 위자료등합계금 7천만원의배상을청구함에대하여, 피신청인은의료과오가없었다고주장하였다. 238 조정 중재사례 - 외과계 239

123 진료상과실유무 경과관찰상과실유무 설명의무위반여부 가. 감정결과의요지 사안의쟁점분쟁해결의방안 경맥내로혈전용해제를투입한후동맥내혈전용행술을시행한바, 시술과정에서특이할만한이상소견은발견되지않으므로시술과정은적절하였다고보인다 :31에시행된뇌CT상좌측기저핵부및뇌실내, 우측전두부및좌측두정부에지주막하출혈소견이관찰되었으나, 급성의뇌수두증이나뇌부종소견이보이지않아신경학적증상을보면서경과관찰을요하는상태인바, 피신청인은시술직후환자를뇌졸중집중치료실로입실시켜주기적으로환자상태를관찰하였고, 같은날 19:09에시행된뇌CT상뇌실내출혈, 대뇌뇌실질내출혈, 지주막하출혈이이전보다증가하여두개공술을시행한후혈종을배액한처치는무리가없다고판단된다. 시술과정, 약제및시술과관련한합병증과시술의실패가능성및시술의효과, 시술후의주의사항에대한피신청인의설명은적절하였다고보인다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무 (1) 수술상과실유무초급성기허혈성뇌경색에대한혈전용해요법으로미국식품의약청의승인을받은치료방법은 tpa(tissue-type plasminogen activator) 투여법이유일하고, 이는증상발생 3시간이내환자에게적용할수있는의미있는치료법으로투여가간편하고신속하게치료에돌입할수있는장점이있는점, 피신청인병원의료진은망인의신 체조건등을검사한후뇌경색치료를위하여 tpa 혈전용해술을선택하였고, 이러한수술과정에서혈전제거를위해특수약물을주입하였으며, 그결과혈전이경색부위에서하부로이동하였던점, 수술뒤망인에게뇌출혈이발생하기는하였으나혈전용해술이막힌혈관을개통하기위한적극적인치료인반면심각한뇌출혈이발생할위험이있는치료방법인점, 그밖에수술과정에서특별히이상한점이없는것으로볼때, 뇌혈관조영술및혈전용해술과정에서위병원의료진의잘못이존재하지않는것으로보인다. (2) 경과관찰상과실유무이사건수술을마친후 :32 신청인에대한뇌CT 촬영을하였는데, 위뇌CT상좌측기저핵부및뇌실내출혈소견이관찰되고우측전두부및좌측두정부에지주막하출혈소견이관찰된점, 급성의뇌수두증이나뇌부종소견이보이지않아, 신경학적증상을보면서경과관찰을요하는상태이며, 피신청인은시술직후환자를뇌졸중집중치료실로입실시켜주기적인환자상태관찰을시행하였고, 같은날 19:09에시행된추적뇌 CT상뇌실내출혈, 대뇌뇌실질내출혈, 지주막하출혈이 6시간이전보다증가하여두개공술을시행한후혈종을배액하기시작하였는바, 피신청인의위와같은처치에어떠한잘못이있다고보기어렵다. 한편망인은사지말단부위괴사가발생하였는데, 이것은말초혈관폐색에의하여발생한것으로그원인은심인성쇼크에의한혈압저하혹은범발성혈액응고장애또는감염성심내막염에따른다발성미세혈전에의한말초혈관의폐색, 노르에피네프린 ( 혈압상승제 ) 사용에따른말초혈관의수축에의한경우등여러가지를생각할수있다. 그런데이사건의경우피신청인이사용한노르에피네프린용량을분당용량으로환산하면 10.6mcg(6.4mg인경우 ), 13.9mcg (32mg인경우 ) 21mcg(64mg인경우 ) 를사용하였고, 뇌경색환자에서적정혈압에대한부분은논란이많아아직정립이되어있지는않은상태이지만, 일반적으로뇌관류압을높이기위해노르에피네프린을사용하였다면통상유효량이 8~12mcg/ 분정도이며, 최대허용용량은 30mcg이므로적절성여부는문제가없는것으로보인다. 다만혈압감소만을이유로혈압상승을위해노르에피네프린을사용했다면노르에피네프린을이용하여혈압상승을유도한문헌에따라유효량평균 4mcg를기준으로하면이사건의경우사용량이다소많다고볼여지는있으나, 사지말단부위괴사의원인이복합적일가능성을배제할수없어노르에피네프린에의해서만괴사가발생하였다고단정하기는어렵다. 따라서피신청인에게경과관찰상잘못이있다고보기도어렵다. (3) 설명의무위반여부피신청인병원의료진은이사건수술을하기에앞서망인의보호자인신청인들에게수술목적, 수술방법, 수술후유증등에관하여설명을하였고신청인들은수술동의서등에서명을하여동의의사를표시한것으로보이는점, 신청인들도망인에게뇌출혈이발생한사실등에관한설명을의료진으로부터어느정도들었음을인정하고있는점, 이사건과같은응급상황에서의의료현실, 망인과같은상태에처한환자의경우상태개선및치료를위해이사건수술등을행할수밖에없는점등을종합하면, 피신청인병원의료진이설명의무를이행한것으로생각된다. 240 조정 중재사례 - 외과계 241

124 나 ) 인과관계피신청인의과실과신청인에게발생한악결과사이의인과관계가인정되지않는다. 다 ) 결론이상의사정을종합하면, 피신청인에게이사건의료사고로인하여발생한손해에대하여배상책임을인정하기어렵다. 척추관협착증수술후염증악화로 재수술을하게된사례 외과계 신경외과 사례 46 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 조정부는감정결과를바탕으로뇌혈관조영술및혈전용해술의과정이나위시술이후경과관찰, 폐암병력을고려하지않은것에관한피신청인병원의료진의과실유무와설명의무이행여부에대하여논의한결과, 피신청인병원의료진의과실이인정되지않는다고의견이모아졌다. 그리하여조정기일에당사자쌍방의진술을상세히청취한다음, 피신청인의과실유무에대하여수술과정에있었던여러가지일과관련하여신청인들이궁금해하는점과감정결과등을자세히설명해주는등사건의내용에대하여신청인들의의문을해소시켜주는데대부분의시간을할애하고, 망인이사망에이른점에대하여깊은위로의뜻을표시하였으며, 신청인들은망인의사망과관련하여피신청인측에의료상과실이없다는점에대하여대체로수긍하는분위기가되었다. 그러던중조정기일이끝날무렵피신청인의대리인은피신청인의과실유무에불구하고, 망인이피신청인병원에서일련의치료를받은다음다른요양병원에서치료를받다가사망하였으므로, 위로금이라도지불하고싶다는의사를표시하였는데, 금액에대하여는확정하지못한채조정기일이종료되었다. 그후조정부는양당사자와여러차례연락하여의사를타진한결과, 위로금액수를확정하여다음과같이합의가성립되었다. 사건의개요가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1943년생, 여 ) 은 양쪽무릎통증을주호소로 병원에내원하여양쪽일차성무릎관절통, 척추관협착증을진단받고, 허리와무릎통증및다리저림증상에대한정밀진단및치료가필요하다는소견서 ( 발행 ) 를받은후같은해 요통및방사통을주호소로정밀진단및치료를위해피신청인병원척추센타외래에내원하였다. 신청인은요추전산화단층촬영후중증도제3 4, 4 5 요추간척추관협착증을진단받고, 약물로보존적치료를지속하던중, 위통증증상의호전이없자 피신청인병원에서제3 4, 4 5 요추간후방감압술, 추간판제거술, 추체간유합술, 후외방유합술및기기고정술 ( 이하 1차수술 이라함 ) 과항생제치료 ( 세프트리악손 ) 를받은후같은해 퇴원하였다. 피신청인은신청인들에게금 800만원을지급하고, 신청인들은향후이사건진료행위에관하여어떠한이의도제기하지아니한다 차수술후허리통증으로피신청인병원척추센터외래를내원하여요추단순방사선촬영후이상이없다는소견을받았고, 같은해 ~ 움직이거나앉아있는것도불가능한허리통증을주호소로피신청인병원척추센터외래에내원하여정밀검사및입원치료를원하였으나, 요추단순방사선촬영만시행후이상이없다는소견을받고귀가하였다 허리와골반의통증이지속되어, 피신청인병원척추센타에재입원하여같은해 요추자기공명영상검사상제 2 5 요추간농양이나수술후감염이진단되어, 지지대와나사못 (rod & screw) 을제거하고절개및배농을하는 2차수술 ( 이하 '2차수술 ' 이라함 ) 을받은후수술부위배양검사상황색포도상구균 (Staphy- 242 조정 중재사례 - 외과계 243

125 lococcus aureus) 이배양되어민감성결과에따라항생제치료 ( 반코마이신, 테이코플라닌 ) 를받고 퇴원하였다. 신청인은 허리가걸으면걸을수록힘이없어서앞으로구부러진다는주호소로피신청인병원척추센터외래에내원하여척추후만증진행에대해설명을들었으며, 요추자기공명영상검사에서요추 2번전면밑부위국소골수신호변화및후만증또는퇴행으로인한진행성변화라는진단을받고, 맥브라이드식척추손상 V-D-2-c를준용하여 33% 의노동능력상실이예상되며영구장해로판단된다는후유장애진단서 ( 자 ) 를발급받았다. 나. 분쟁의요지 신청인은피신청인병원에서 1차수술후검사와치료를제대로하지않아수술부위감염이일어나 2차수술을받게되었으며, 수술부위의불유합으로척추후만증으로거동이불편한상태가되었다고주장하면서 26,670,000 원의배상을청구함에대하여, 피신청인은 1차수술후신청인에게발생한창상감염은의료진의수술시감염관리등의최선의노력에도피할수없는상황이었으며, 1차수술후환자에따라 3~6개월동안통증이지속될수있으며통증을호소한다고모두염증수치에대한혈액검사와 MRI를촬영하지는않는다고주장하였다. 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 1차수술의과실유무 제 3 4, 4 5 요추간후방감압술및유합술, 골이식술을시행하고, 의무기록상특이소견이보이지않았으므로수술과정에는문제가없어보이며, 신청인의총수술시간또한부위절제에서봉합시간까지총 4 시간 32분이소요된것은통상적인총수술소요시간에서크게벗어나지않는다고판단되므로수술과정은적절하였다고사료되며, 창상감염이발생하였다는사실만으로는 1차수술의적절성에대해문제가있다고판단하기는어렵다. 1차수술후경과관찰 진단검사 치료상의과실유무 1차수술직후퇴원당시의염증수치검사결과가창상감염을확진할수있는정도의수치가아니었고발열, 화농성병변등특이적증상이발현되지않았다고하더라도, 수술부위감염에대한검사 ( 자기공명영상, 혈액배양검사및염증수치혈액검사 ) 를시행하여검사상감염이확인되었다면퇴원을보류하고즉시감수성이있는항생제를투여했어야한다고판단된다. 만약감염이확인되지않았다면퇴원후감염가능성을신청인에게고지하였어야한다. 1차수술의과실유무 1차수술후경과관찰 진단검사 치료상의과실유무 2차수술및그후의치료과정상과실유무 2차수술시설명의무위반여부 인과관계유무 사안의쟁점 2차수술및그후의치료과정상과실유무 2차수술과정중이미척추강나사못의이완이관찰되었으므로고정기기제거는불가피하였을것으로사료되며 2차수술후척추체의변형으로척추후만증이야기되었으나, 2차수술후치료과정은통상적인범위에서시행된적절한치료였다고판단된다. 인과관계현재신청인의상태는 2차수술후척추의계속적인파괴와불안정성으로인하여척추체의변형이진행되어척추후만증이발생한것으로사료된다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 1차수술의과실유무피신청인병원이 차수술을시행한후같은해 요추 MRI결과요추간농양이나수술후감염이진단되어같은달 27. 2차수술 을하였고같은해 수술부위배양검사에서황색포도상구균이검출된점은피신청인병원의의무기록을통해인정할수있다. 의무기록상 ( 사건기록103면 ) 1차수술시수술절차나총 244 조정 중재사례 - 외과계 245

126 수술시간 (4시간 32분 ) 은통상적인총수술소요시간에서크게벗어나지않는다고판단되므로수술과정은적절하였다고사료된다 수술부위배양검사에서황색포도상구균이검출됨에따라신청인의수술부위에병원성감염이발생한사실이인정되나, 피신청인병원에서 1차수술시베타딘솝 7.5% 로피부소독을한점, 생리식염수 1L와반코마이신 1g을수술부위세척용으로사용한점, 골이식물에도감염의방지를위해반코마이신을섞어서사용하였고, 혈종으로인한감염률을낮추기위해배액관을삽입한점등을고려하면이는통상수술시의료진이행할수있는최선의방법을거의대부분시행한것이라할수있다. 감정부의소수의견으로신청인에게병원성감염균인황색포도상구균이배양되었으므로결과적으로피신청인병원의수술중병원성감염에대한예방활동이적절하지않은것으로판단된다는의견이있었으나, 외과적무균술을철저히실시하여도균감염을완전히예방하는것은불가능한점및과거와달리황색포도상구균감염은환자의면역상태에따라본인의상주균에의해서또는병원외부로부터의감염에의해서도발병될수있는점을고려하면황색포도상구균이수술부위배양검사에서검출되었다는사실만으로는피신청인병원이수술과정에서외과적무균술을철저히시행하지않는등감염에대한예방활동이부적절하였다고단정하기어렵다. 따라서, 수술기록지상의수술절차및수술이후경과기록지및간호기록지의기록을토대로볼때수술과정상문제가있다고추정하기어려우며, 황색포도상구균의감염이수술과정상적절하지못한무균술에의한것으로단정하기어려우므로 1차수술과정상과실이있었다고보기어렵다. 나 ) 1차수술후경과관찰 진단검사 치료상의과실유무신청인은피신청인병원에서 차수술을시행받은 을기점으로 C 반응성단백검사 (CRP) 가 3.5mg/dL으로상승하였으며, 다음날인 요추통증사정숫자등급척도 (NRS) 가 7점으로높아졌다. 이후시행한혈액검사상 C반응성단백검사 3.9mg/dL, 적혈구침강속도 (ESR) 37mm/hr이었으며, 같은해 C반응성단백검사 4.8mg/dL, 적혈구침강속도 40mm/hr으로혈액검사상염증수치가지속적으로상승하고있는상태에서퇴원시킨사실을피신청인진료기록을통해인정할수있다. 척추수술후창상감염은비록흔한합병증은아니지만입원기간의연장, 재수술, 불유합등의합병증빈도를증가시키므로, 창상감염의효과적인치료를위해서는조기진단이중요하다. 피신청인은염증수치가정상범위가아님에도불구하고신청인에대한퇴원조치를한점에대하여, C반응성단백검사및적혈구침강속도의수치가정상치보다상승하였지만창상감염을확진할수있을정도의수치가아니라고주장하고있다. 그러나수술당시의염증수치검사결과가창상감염을확진할수있는정도의수치가아니었다고하더라도통상수술직후의환자는시간이지나가면염증수치등이호전되는양상을보임에도불구하고불상의원인으로염증수치가지속적으로증가하였다면이에대하여주의를기울여그원인을규명하기위한검사 ( 혈액배양검사, 요추 MRI 등 ) 를행하는것이필요하며검사상감염이확인되었다면퇴원을보류하고즉시감수성이있는항생제를투여하는등의적극적인치료를하여야하나피신청인병원의료진은이러한조치없이신청인을퇴원시켰다. 또한피신청인병원의료진은신청인이피신청인병원에서 요추간후방감압술등의 1차수술을마치고퇴원한후인같은해 요통이증가하여외래에내원하였을때요추단순방사선촬영검사만을시행하였다. 그러나신청인이 ⅰ) 1차수술후퇴원시 C반응성단백검사와적혈구침강속도의염증수치가지속적으로상승하는중이었던점및 ⅱ) 요통의증가와같은통증을호소한점을고려하면요추단순방사선촬영검사뿐만아니라염증수치에대한추적검사와요추 MRI와같은정밀검사를시행할필요성이있었다. 1차수술후 3달이경과한 신청인은피신청인병원외래에내원하여양쪽무릎통증을호소하였고이는피신청인병원의주장과같이무릎통증은신청인의관절염으로인한것으로인정된다하더라도, 같은해 허리통증및보행의어려움을주호소로내원한점, 같은해 허리통증및오른쪽둔부통증을호소하여재내원한점등을고려하면지속적통증증가양상을보였음에도 이후염증수치 (C반응성단백검사 8.9mg/dL, 적혈구침강속도 43mm/hr; 정상보다상승됨 ) 에대한추적검사를하지않은것은부적절하다. 또한, 통상신청인과같은요추간감압술및유합술을받은환자들은수술후착용하는압박보조기 (TLSO) 를추후요추밴드보조기 (corset) 로변경할때에통상요추단순방사선검사를 1 앞 뒤 (AP), 2 측면 (lateral), 3 굴곡 (flexion), 4 신전 (extension) 의 4가지면에서실시 1) 함에반하여피신청인은신청인이 1차수술이후 흉추압박보조기를제거하고요추밴드보조기로변경하면서요추단순방사선검사를앞 뒤 (AP), 측면 (lateral) 만시행하였을뿐요추굴곡 신전단순방사선검사를시행하지않았다. 따라서정확하게골유합여부를확인하지않은상태에서요추밴드보조기로변경한치료는적절하지않아 1차수술후외래진료시경과관찰은부적절하였다. 다 ) 2차수술및그후의치료과정상과실유무신청인은창상감염 ( 수술부위배양검사결과황색포도상구균에감염 ) 으로 지지대와나사못제거및절개와배농의 2차수술을하였으나, ⅰ) 창상감염의경우수술부위절개를한후배농을시키는방법으로감염원을제거하는것이최우선의치료인점, ⅱ) 신청인의경우피신청인병원수술기록에따르면요추 3번부터 5번까지의부위에광범위한액체저류및화농성삼출물소견이관찰되었고이로인하여척추강의나사못이이완되었던점, ⅲ) 따라서척추강의나사못제거는불가피하였고척추고정역할을하던나사못이제거되었기때문에척추를안전하게하기위해석고붕대치료를한점에비추어 2차수술및그이후치료과정에의료과실이있다고볼수없다. 라 ) 2차수술시설명의무를위반하였는지여부피신청인병원에서는 신청인이 2차로입원하였을당시요추 MRI를촬영하고그결과농양이나수술후감염의증이진단되어절개및배농수술을하기위해같은달 25. 위 2차수술에대한동의서를받았다. 위와같이수술부위의감염이의심되어절개와배농을목적으로수술계획을세웠을당시에는척추강나사못을제거하는등의수술의정확한범위를제시할수없다. 그러나그러한상황이라하더라도환자에게어떤수술계획을세우고있고, 이수술이어느정도로확대될지에대한수술확대가능성을미리설명하고, 그범위내에서수술을확대한때에만설명의무가면제된다. 피신청인병원진료기록부에는 2차수술전 첫수술후합병증발생 1) 척추경나사못을이용한척추유합술후심부감염, 김응하 송인수국립의료원정형외과학교실, 대한척추외과학지제 7 권제 4 호 523 면 -543 면 2000 년, 척추학, 대한척추신경외과학회, 543 면, 2008 년. 참조 246 조정 중재사례 - 외과계 247

127 가능성설명하였으며, 수술 4개월후발생한감염후치료경과및향후치료계획에대하여설명함 으로기재되어있으나, 신청인의지지대와나사못제거와절개및배농의 2차수술에관한마취동의서에는마취의종류, 합병증등에관한사항이비교적자세히기재된반면, 수술동의서에는수술과정및방법, 수술과정중발생할수있는문제점, 수술후발생가능한합병증및후유증, 본수술이외의시행이가능한다른시술방법에대한설명항목은마련되어있으나이에대한별도의기재가되어있지않은점, 당시보호자였던신청인은 염증이생겨서수술을한다 정도의설명을들었다고진술하고있는점, 수술동의서를작성한신청인의배우자역시수술에대하여수술동의서상의항목에대하여자세한설명을듣지못하였다고진술하고있는점을종합하여보면피신청인병원이수술과정, 방법및위험성등에대한설명을충분하게하였다고보기어렵다. 손해배상책임의범위가 ) 재산상손해 (1) 적극적손해 : 17,277,818원 피신청인은피신청인병원에서 2차수술을위해입원후퇴원할때까지의치료비용에대하여본인부담액총 8,397,818원을지불하였다. 또한위입원기간 148일동안의개호비손해가총 8,880,000원 2) (60,000원 148일 ) 이다. (2) 소극적손해신청인의직업은주부이며, 사고당시만 69세로일실이익이인정되지않는다. 마 ) 인과관계 1차및 2차수술과정상피신청인병원의과실이존재한다고보기어려우나, 신청인이 1차수술후신청인의염증수치가지속적으로증가함에도감염여부와그원인을규명하기위한검사를실시하지않고퇴원조치한과실및퇴원후 피신청인병원외래에내원하여 2차로입원하기전까지정기적추적검사목적의외래내원이아닌통증의증가를호소하며자발적으로 , 8. 20, 8. 29, 를포함하여 5차례내원하여정밀검사와입원치료를요청하였음에도정밀검사와요추굴곡 신전단순방사선검사를시행하지않은상태에서압박보조기를요추밴드보조기로변경한과실이경합하여척추의계속적인파괴와불안정성이유발되고이로인하여척추체의변형이진행되어척추후만증이발생한것으로사료된다. 따라서피신청인이신청인의증세가수술후감염에기인한것으로판단하고이를치료하는조치를취하였다고하더라도위와같은악결과를피할수없으리라는점에관하여피신청인이증명하지못하는한피신청인은척추후만증으로인한신청인의모든손해를배상할의무가있다고사료된다. 또한 2차수술당시설명의무위반으로인한정신적손해도배상하여야할것이다. 바 ) 결론이상의사정을종합하면, 피신청인은이사건의료사고로인하여신청인이입은손해를배상할책임이있다할것이다. 다만, 가해행위와피해자측의요인이경합하여손해가발생하거나확대된경우에는피해자측의요인이체질적인소인또는질병의위험도와같이피해자측의귀책사유와무관한것이라고할지라도, 그질환의태양 정도등에비추어가해자에게손해의전부를배상하게하는것이공평의이념에반하는경우그손해의발생또는확대에기여한피해자측의요인을참작하는것이손해의공평, 타당한분담을지도원리로하는손해배상제도의이념에부합하는바, 의료사고의경위, 신청인의나이, 후유장애의정도등을고려하면피신청인의책임을일부제한함이타당하다할것이다. 나 ) 위자료피신청인병원의퇴원조치상의과실및 1차수술후의경과관찰등의과실과설명의무위반의점, 신청인은피신청인병원에서후유장애진단서를발급받아척추손상으로인한노동력상실률이맥브라이드식장해표척추손상 V-D-2-c 33% 로인정되는점, 신청인의현재의상태, 병원에서 합병증이발생하지않는한진단후여명기간동안지속적인고식적가료를요하며증상악화시정밀검사및수술적가료를요할수있음 이라진단받은점등을참작하여위자료를정함이타당하다. 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 당사자들은감정결과와조정부의쟁점에관한설명등여러사정을신중하게고려하여다음과같은내용으로합의하였다. 피신청인은신청인에게금 11,000,000원을지급하고, 신청인은향후이사건진료행위와관하여어떠한이의도제기하지아니한다. 2) 신청인이제출한통장사본에간병비지불내역참조. 일평균 6 만원씩총 2,280,000 원을지불하였으며나머지기간동안에는신청인의배우자송봉악이아파트경비원을퇴직하여간호하였다고함 ( ~ 재직기간의퇴직증명서를제출함 ), 2013 년 1 분기도시일용노임은 81,443 원이다. 248 조정 중재사례 - 외과계 249

128 허리디스크수술후 목발, 워커 ( 발목보조기 ) 를구입하여준사실도있다고주장하였다. 마미증후군이발생한사례 외과계 신경외과 사례 47 사안의쟁점 이사건수술과정에서의의료과오유무및이로인해신청인에게마비증상이발생하였는지여부 책임제한사유 사건의개요 가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1940년생, 남 ) 은 피신청인병원에서요추 MRI를촬영한결과 우측요추 2번 3번수핵탈출증, 좌측요추 4번 5번추간공협착증 이라는진단을받았다. 피신청인병원에서신경외과전문의로근무하던피신청인의사는같은해 신청인에대하여전신마취를실시하여 우측요추 2번척추후궁절제술과수핵제거술, 좌측요추 4번 5번추간공절제술 ( 이하 이사건수술 이라고한다 ) 을시행하였다. 신청인은이사건수술을받은후인같은해 부터양측다리쇠약감과저린감을호소하였고, 족관절근력과무릎굴곡근력이각저하되었다. 같은해 대학병원에서근전도검사를실시한결과이사건수술로인하여신청인의마미총이손상되어마미증후군 ( 馬尾症候群 ) 을유발하였다는진단을받았다. 나. 분쟁의요지 신청인은피신청인의사의이사건수술로인하여신청인에게하반신마비증상이발생하여현재도재활치료를받는다고주장하면서그로인하여평균기대여명까지발생하는일실수익 210,000,000원및재수술비용을비롯한향후치료비, 향후개호비, 위자료를합산한 140,000,000원총 350,000,000원을손해배상금으로청구함에대하여, 피신청인들은신청인의요추 2번 3번추간판에이상이있었기때문에수술이후의척추불안정성을우려하여수핵을광범위하게제거하지못하였고, 그로인하여수술경로가협소하게되면서신경을무리하게당기지않았으나견인하는과정에서불가피하게신경을손상하였다는사실은각인정하고, 신청인의신체적특성때문에신경을견인하는것이용이하지아니하여수핵의일부만을제거하였다고주장하면서피신청인병원기왕치료비약 15,000,000원을면제하였고, 병원기왕치료비를대신지불하였고, 재활을위한의료보조기인 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 피신청인의사는이사건수술을시행함에있어수핵을제거하기위한수술경로를적절하게확보하지못한채좁은수술경로에서신경을과도하게견인하는과정에서마미총을손상하여신청인에게마미증후군이발생하였고, 수핵도충분히제거하지못하였기때문에좌하지통증이지속되었다. 피신청인들이이사건수술을시행한후신청인의증상을관찰하는즉시재수술에착수하여광범위하게후궁절제술을시행하고잔존하는수핵을조속히제거하였더라면현재보다나은결과를초래하였을것이다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무위와같은감정결과에의하면피신청인의사는신청인의요추 2번 3번척추관을막을정도로거대한수핵의탈출을관찰하였으므로처음부터수핵을광범위하게제거하는방식이타당하였으나일부만을제거하기로하였기때문에수술경로를충분히확보할수없었다고보인다. 위와같이협소한수술경로때문에제3 요추신경을견인하는과정에서무리한힘을가하지않았더라도마미총을손상하고, 탈출수핵을충분하게제거하지못하여 250 조정 중재사례 - 외과계 251

129 좌하지통증이지속되는결과를초래하였다. 따라서피신청인들은수술기구를과도하게조작하는등뜻하지아니한의료상과실로인하여신청인에게마미증후군과좌하지통증을유발하였다고추정할수있다 ( 대법원 선고 2006다28430 판결, 선고 99다66328 판결, 선고 94다39567 판결등참조 ). 나 ) 인과관계피신청인의사는수술기구를과도하게조작하는등의의료상과실로신청인에게마미증후군과좌하지통증을유발하였다고추정할수있다. 다 ) 결론이상의사정을종합하면, 피신청인들은이사건의료사고로인하여신청인이입은손해를배상할책임이있다할것이다. 다만, 가해행위와피해자측의요인이경합하여손해가발생하거나확대된경우에는피해자측의요인이체질적인소인또는질병의위험도와같이피해자측의귀책사유와무관한것이라고할지라도, 그질환의태양 정도등에비추어가해자에게손해의전부를배상하게하는것이공평의이념에반하는경우그손해의발생또는확대에기여한피해자측의요인을참작하는것이손해의공평, 타당한분담을지도원리로하는손해배상제도의이념에부합하는바, 신청인이이사건수술을받은 이후같은해 까지 요추 4번 5 번의좌골신경손상 으로 양측족하수 ( 足下垂 ), 요추 4번 5번, 천추 1번다분절신경근병 이발생하자피신청인병원은기왕치료비를면제하면서향후이사건의료사고와관련하여재수술이필요한경우재수술비용과치료비를지급하겠다는의향을표명하였고, 물리치료, 목발, 워커를구입하는비용을무상으로제공하는등의사후적지원조치, 이사건의료사고의발생경위, 신청인의기왕증등을종합적으로고려하면피신청인들의책임을일부제한함이타당하다할것이다. 나 ) 소극적손해신청인은참외를재배하여왔다고주장하면서평균기대여명까지발생하는일실수익을청구하였으나 73세라는연령을고려하면일실수익을별도로인정하여손해배상범위에포함시키기어렵고, 법원에서도일반적으로 70세를초과하는경우일실수익을산정하지아니한다 ( 대법원 선고 98다39114 판결, 선고 91다6665 판결및대구고등법원 선고 88나1 판결등참조 ). 그러나경북 군 읍농업협동조합에서집계한참외출하실적이라는객관적자료가있고, 피신청인도참외재배사실자체를다투지않기때문에 2013년도에국한하여예외적으로일실수익을인정하여도무방할것이다. 신청인의일실수익은 2013년지급금과 2012년지급금의차액인 7,542,670원으로일단산정하되, 신청인의처를비롯한가족도참외재배에관여한사실, 참외재배비용과생활비지출등을참작하여신청인의해당부분을 40% 라고계산하면 3,017,068원이된다. 다 ) 책임제한의정도피신청인들의손해배상책임범위를 80% 로제한한다. 라 ) 위자료신청인이입은손해, 후유장애의정도를고려하면 9,000,000원의위자료가상당하다. 마 ) 결론위의여러상황들을참작하면피신청인들의신청인에대한손해배상책임은금 40,590,000원정도로추산된다. 손해배상책임의범위가 ) 적극적손해 향후치료비 : 신청인은피신청인들이이사건의료사고와관련하여필요한재수술비용과향후치료비를대신지급하기로약속하였다고주장하지만신청인의경과를관찰한결과향후재수술이필요하다고판정받을지, 재수술을받는경우라도현재단계에서재수술비용과향후치료비의금액을과연특정할수있는지판단하기어려워신청인에대한위자료를산정함에있어함께고려하는방안이보다타당하다고생각한다. 개호비 : 대학병원은 자후유장해진단서에서신청인이목발, 워커에의지하여보행할수있고 (20%), 목욕할때마다타인의계속적도움이필요한상태 (10%) 로서최종장해율 30% 라는소견을제시하였다. 신청인의잔존여명을정상인의기대여명 11.68년에서 20% 감축된 8년으로추정하면잔존여명까지여성간병인 1인이신청인을하루 2시간씩지속적으로보조할필요성이있다고보인다 ( 대법원 선고 94다37035 판결, 선고 92다14380 판결, 선고 90다15419 판결등참조 ). 하루 2시간의여성농촌일용노임 15,167원 (60,671원 1/4) 이 365일동안필요한 5,535,955원에잔존여명 8년의호프만계수 를곱하면신청인의향후개호비는 36,471,978원으로계산할수있다. 처리결과 조정결정 ( 조정불성립 ) 당사자들은감정결과를확인하고조정부의쟁점에관한설명을들었는바, 결국당사자사이에합의가이루어지지않아조정부는다음과같이조정결정을하였고, 피신청인들이동의하지않아조정이성립하지않았다. 피신청인들은신청인에게금 40,590,000원을지급한다. 신청인은향후이사건의료사고와관련하여피신청인들을상대로민 형사상이의를제기하지아니한다. 252 조정 중재사례 - 외과계 253

130 척추수술후증상악화및과다한통풍약투여후부작용이발생한사례 외과계 신경외과 사례 48 그부작용에대한설명을하지않은채약물을과다하게투여하였고또한그약물투여에대한관찰도소홀히하여망인의병이악화되었으며, 병원으로전원이후감염으로인한상태악화로같은해 망인이사망에이르게되었음을주장하며, 치료비와위자료로 72,776,240원을청구함에대하여, 피신청인은 병원에서통풍으로투여한약제로인하여망인에게독성표피괴사융해가발생하였고전원된 병원에서패혈증이발생하였으나, 통풍약제의부작용과사망에이르게한패혈증발생사이에직접적인인과관계가없다고주장하였다. 사건의개요가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청외망 (1934년생, 남 ) 은 요통, 양엉치통증, 신경인성파행등의증상으로 병원에내원하여척추 MRI검사결과요추 3-4번및 4-5번협착증으로인한심한신경압박소견으로확인되어같은해 전신마취하에요추 3-4번및 4-5번양측미세현미경감압술을받고같은달 24. 퇴원하였다. 망인은양하지위약감및보행장애로 병원에다시내원하여 MRI검사를하였으나특별한이상이확인되지않아, 정확한진단및치료를위하여같은날피신청인이운영하는 병원으로전원후입원하여신경전도, 근전도검사결과마미증후군이란추정진단으로약물치료및재활치료를받고있던중, 지속적인재활치료를위하여 역시피신청인이운영하는인근의 병원으로전원되었다. 망인은 병원에서재활치료중에급성통풍이발생되어같은해 부터그치료를위해자이로릭 (Zyloric) 을투여하는약물치료를받았으며, 같은달 6. 부터피부가벗겨지는현상이발생하여독성표피괴사용해로진단받고피부과적집중치료를위하여같은달 8. 병원으로전원되었다. 병원에입원한망인은면역글로블린주사, 스테로이드제, 항히스타민제, 드레싱등의처치를받으며경과관찰되었고피부과치료이후피부병변이다소호전되었으나균배양검사에서아시넥토박터바우마니 (acinetobacter baumanni), 칸디다트로피칼리스 (candida tropicalis) 가동정되어항생제, 항진균제투여등의치료를받았지만패혈성쇼크로 사망하였다. 나. 분쟁의요지 망인의상속인 ( 자녀 ) 인신청인들은 병원의료진이통풍약을망인에게신중하게투여해야함에도불구하고 사안의쟁점 망인에대한퉁풍진단및진단후약제투여가적절하였는지여부 망인의병원내감염에대한처치를적절히수행했는지여부 약제선택과투여상의과실로인하여망인이사망에이르렀는지여부 약제투여전약제의부작용에대한설명이적절하였는지여부 책임제한사유 분쟁해결의방안가. 관련의학지식 통풍 (gout) 가 ) 정의통풍은혈액내에요산 ( 음식을통해섭취되는퓨린 (purine) 이라는물질을인체가대사하고남은산물 ) 의농도가높아지면서요산염 ( 요산이혈액, 체액, 관절액내에서는요산염의형태로존재함 ) 결정이관절의연골, 힘줄, 주위조직에침착되는질병이다. 이러한현상은관절의염증을유발하여극심한통증을동반하는재발성발작을일으키며, 요산염결정에의한통풍결절 (tophi) 이침착되면서관절의변형과불구가발생하게된다. 관절의 254 조정 중재사례 - 외과계 255

131 이상외에도다양한신장질환을일으키고요산에의해콩팥에돌이생기는콩팥돌증 (nephrolithiasis, 신석증 ) 이나타나기도한다. 나 ) 원인통풍은나이가많을수록, 그리고혈중요산농도가높을수록발병할가능성이높아진다. 요산은음식을통해섭취되는퓨린이라는물질을인체가대사하고남은산물로, 혈액, 체액, 관절액내에서는요산염의형태로존재한다. 혈액내요산농도가일정수치이상을넘으면고요산혈증이라고하는데, 그원인을크게요산이과잉생산되는경우와요산의배설이감소되는경우로나눌수있다. 각각의경우에대하여다양한원인질환이있을수있지만, 그원인을밝힐수없는경우도있다. 또한체중증가는고요산혈증과밀접한연관이있다. 한편통풍은주로남성에서발생하는데, 이는남성은콩팥에서의요산제거능력이나이가들수록감소하는데반하여여성은폐경이전까지는여성호르몬의영향으로요산제거능력이유지되기때문이다. 풍결절형성과통풍발작은고요산혈증의정도와기간에비례하여증가한다. 첫발작후통풍결절이관찰되기시작할때까지는평균 10년정도걸리고, 20년후에는 1/4의환자에게서결절이나타난다. 통풍결절은귓바퀴에서가장흔하게발견되며손가락, 손, 발가락, 발목, 무릎등에비대칭적이고울퉁불퉁한덩어리를형성하므로더큰장갑이나구두가필요하게된다. 결절의형성은서서히일어나며, 비록결절자체의통증은약하더라도침범부위의관절에점진적인뻣뻣함과지속적인통증이종종발생한다. 결국관절의광범위한손상과함께피부밑에큰결절이생성되어손과발이괴상한형태로변해간다. 라 ) 진단관절의윤활액이나주위조직을뽑아내어, 현미경을통해백혈구가탐식하고있는바늘모양의요산결정을확인하면확진이가능하다. 윤활액을얻기어려운경우에는임상적으로급성단관절염, 고요산혈증, 콜히친치료에대한극적인반응등세가지를만족하면통풍으로진단할수있다. 다 ) 증상통풍은무증상고요산혈증, 급성통풍성관절염, 간헐기통풍, 만성결절성통풍등의전형적인 4단계를거친다. (1) 무증상고요산혈증혈청요산의농도는증가되어있지만관절염증상, 통풍결절, 요산콩팥돌증등의증상은아직나타나지않는상태이며, 고요산혈증이있는대부분의사람들이거의평생동안증상이없이지내게된다. (2) 급성통풍성관절염대개최소한 20년동안지속되는고요산혈증이지난후첫번째통풍발작이나타나거나콩팥돌증이발생한다. 통풍의가장특징적인증상은매우고통스러운관절염의급성발작이다. 첫번째발작은보통하나의관절을침범하며전신증상은없는편이지만, 그후에발생하는발작들은여러관절을침범하고열이동반된다. 엄지발가락이가장흔하게침범되는관절이며, 그외에도사지관절어디나침범이가능하다. 대부분의첫번째급성통풍발작은갑자기발생하며, 보통환자가편안히잠든밤에시작된다. 이후일부환자는아침에일어나첫걸음을디딜때증상이나타나고, 어떤환자들은통증때문에잠에서깨어나기도한다. 침범된관절은수시간이내에뜨거워지고, 붉게변하며, 부어오르고, 극심한통증이발생한다. 가벼운발작은몇시간이내에사라지거나하루이틀정도지속되지만심할경우에는몇주간지속될수있다. (3) 간헐기통풍간헐기통풍은통풍발작사이의증상이없는기간을말한다. 일부환자들에서는발작이다시나타나지않지만, 대부분의환자들은 6개월에서 2년사이에두번째발작을경험하게된다. 통풍발작의빈도는치료를받지않는환자의경우시간이갈수록증가한다. 나중에는발작이급성으로나타나기보다는서서히나타나게되고, 여러관절을침범하며, 더심하고오래지속되는경향을보이게된다. (4) 만성결절성통풍통증이없는간헐기를지나만성결정성통풍의시기가되면, 통풍은다른종류의관절염과유사하게보인다. 통 마 ) 검사 (1) 관절윤활액검사통풍이의심되는관절에서주사기를이용해윤활액을뽑아내어현미경으로요산결정을확인하는방법이다. (2) 혈청요산농도혈액검사로측정하며보통 7.0mg/dL 이상이면고요산혈증이라고한다. 바 ) 치료 (1) 무증상고요산혈증의치료고요산혈증이통풍과관련된질환들을일으키는직접적이고중요한요소라는명확한증거는없다. 통풍성관절염, 콩팥돌증등이동반되지않은무증상고요산혈증을치료할것인지에대한결정은정해진원칙보다의사의판단에의해시행되는것이옳으며, 비만, 고지질혈증, 알코올중독, 고혈압등과관련한생활습관을개선하는것이중요하다. (2) 급성통풍성관절염의치료증상이발생한후에는안정을취하고가능한신속하게적절한치료를시작해야한다. 급성통풍발작은콜히친 (colchicine), 비스테로이드항염제, 스테로이드등의약물에의해효과적으로증상을완화시킬수있다. 치료를빨리시작하면빠르고효과적으로증상이호전될수있으므로, 통풍발작이나타나면즉시약물투여를시작하는것이중요하다. (3) 간헐기동안의통풍발작의예방소량의콜히친을매일복용하면급성통풍발작을매우효과적으로예방할수있다. 3~6개월간의예방적사용후에콜히친복용을중단할수있지만, 이때급성통풍발작이악화될수있다. 콜히친의예방적사용은급성염증반응을멈추게할수는있지만조직내에쌓인요산결정을제거하지는못하므로급성통증과같은경고증상없이연골과뼈의파괴가발생할가능성도있다. 256 조정 중재사례 - 외과계 257

132 (4) 만성결절성통풍의치료항고요산혈증약물을이용하여고요산혈증을조절하면요산이조직에침착되는것을예방하고혈중요산농도를정상화시킬수있다. 알로푸리놀 (allopurinol), 프로베네시드 (probenecid) 등의요산배설촉진제가주로사용된다 나. 감정결과의요지 병원은망인의급성통풍발작치료를위해자이로릭 (Zyloric) 을투여했는데급성통풍의치료에알로푸리놀성분의자이로릭을먼저사용한것은적절하지못하였다고생각되며, 투여된약물의용량도과용량으로투여되었고, 감염에대한피신청인1 병원의일련의처치과정은적절하였으나, 자이로릭약제의초기선택및과다용량의사용으로인하여세포면역상태가약화되어전체적으로감염에매우취약한상태에서발생된조절되지않는패혈증 (candida 진균혈증 ) 으로사망에이르렀다고판단된다. 또한, 자이로릭등약의부작용으로스티븐스-존슨증후군및독성표피괴사용해와같은중대한피부반응을일으킬수있으나 병원은이러한약제처방당시약제의부작용에대한설명을하였다는근거를찾을수없다. 다. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무 병원의료진에게약제투여상의과실이있는지유무급성발작시기의통풍은부신피질호르몬제, 콜킨, 비스테로이드소염제를 3 7일간사용해서염증을속히가라앉히는것이치료목표이며급성발작시기에는요산농도를떨어뜨리는것은통풍발작을악화시킬수있기때문에자이로릭을사용하지않으며, 염증소견이사라진후에자이로릭을사용할때에도노인에게는처음에 100mg 시작해서 1~2주간격으로 100mg씩서서히증량해서혈중요산수치가 6.0이하가되는용량까지증가시키는것이적절한치료법이다. 그런데 병원의진료기록에따르면 자이로릭 600mg을하루 3회망인에게투여했는데, 특히 자이로릭 은피부발진이중요한약제의부작용이고독성표피괴사용해가생길수있다는점, 망인의경우 80세의고령인점등을고려할때처음에 100mg 시작해서 1~2주간격으로 100mg씩서서히증량해혈중요산수치가 6.0 이하가되는용량까지증가시켜야함에도불구하고 병원의료진은망인에게적정용량을넘은 자이로릭 을투여하여약제의처방과용량모두부적절한것으로판단된다. 따라서 병원의료진의망인에대한약제투여상의과실이있다고판단된다. 균감염에대한처치상의과실이존재하는지유무 병원의료진은감염내과협진과혈액배양검사등을통해망인을경과관찰하면서항생제, 항진균제등의치료를하였기때문에균감염에대한경과관찰이나처치는적절하다고판단된다. 나 ) 인과관계자이로릭정은피부반응으로피부점막안증후군 ( 스티븐스-존슨증후군 ), 중독성표피괴사증 ( 리엘증후군 ), 박리성피부염또는과민성혈관염을포함하여호산구증가또는표피박리, 발열, 림프절증, 관절통이나타날수있고, 발열, 발진이나타나는경우에는즉시투여를중지하고스테로이드제를투여하는등적절한처치를해야한다. 이사건의경우, 투여한약물은중독성표피괴사증과관련이있으며, 시간적근접성면에서도약제의부작용으로사료된다. 즉, 망인은약제의부작용으로발생한중독성표피괴사증의합병증 ( 패혈성쇼크 ) 으로사망하였다고판단된다. 다 ) 설명의무위반여부복용과정에전형적으로나타나는중대한부작용을초래할우려가있는약품을투여함에있어서그러한부작용의발생가능성및그경우증상의악화를막거나원상으로회복시키는데에필요한조치사항에관하여환자에게고지하는것은, 약품의투여에따른치료상의위험을예방하고치료의성공을보장하기위하여환자에게안전을위한주의로서행동지침의준수를고지하는진료상의설명의무이며진료행위의본질적구성부분에해당한다할것이고, 이때요구되는설명의내용및정도는, 비록그부작용의발생가능성이높지않다하더라도일단발생하면그로인한중대한결과를미연에방지하기위하여필요한조치가무엇인지를환자스스로판단, 대처할수있도록환자의교육정도, 연령, 심신상태등의사정에맞추어구체적인정보의제공과함께이를설명, 지도할의무 1) 가있다. 이사건의경우, 약제의부작용에대한 병원의료진의설명은이행되지않은것으로판단된다. 라 ) 결론이상의사정을종합하면, 피신청인은이사건의료사고로인하여망인이입은손해를배상할책임이있다할것이다. 다만, 가해행위와피해자측의요인이경합하여손해가발생하거나확대된경우에는피해자측의요인이체질적인소인또는질병의위험도와같이피해자측의귀책사유와무관한것이라고할지라도, 그질환의태양. 정도등에비추어가해자에게손해의전부를배상하게하는것이공평의이념에반하는경우그손해의발생또는확대에기여한피해자측의요인을참작하는것이손해의공평, 타당한분담을지도원리로하는손해배상제도의이념에부합하는바, 망인의경우매우고령의나이에치료순응도가좋지못하였다는점, 피신청인병원의료진은이사건발생이후망인의상태를관찰하면서최선의치료를위해각고의노력을했다는점등을고려하면책임을제한함이타당하다할것이다. 손해배상책임의범위 손해배상액의추산가 ) 적극적손해총치료비금 11,883,548원장례비금 5,000,000원. 1) 대법원 선고 2004 다 판결참조 258 조정 중재사례 - 외과계 259

133 나 ) 소극적손해이사건당시망인의나이가 79세로가동연한을도과하여일실이익은인정되지않는다. 다 ) 위자료망인의나이, 망인과신청인들과의관계, 이사건의료사고의경위및결과, 피신청인병원의과실정도, 기타이사건에제반에나타난여러사정을고려하여판단한다. 심장판막교체개흉술후 심정지가발생하여사망한사례 외과계 흉부외과 사례 49 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 조정준비기일과조정기일을각기진행하는과정등에서당사자들은조정부로부터감정결과를포함한의료적법리적사항에관한내용, 특히신청인의경우망인이고령인점, 치료의순응도가좋지못하였다는점등을, 피신청인의경우통풍진단및투약상의과실이있는점, 설명의무위반이있는점등을설명듣고, 여러사정들을신중하게고려하여다음과같은내용으로합의하였다. 피신청인은신청인에게금 27,000,000원을지급하고, 신청인은향후이사건에관하여어떠한이의도제기하지아니한다. 사건의개요가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청외망 (1936년생, 여 ) 은 달전부터호흡곤란, 가슴통증증상있어피신청인병원에서협심증의증진단받고심장초음파와관상동맥조영술실시후퇴원하였고, 같은달 27. 두통, 구토로피신청인병원에내원하여가슴, 복부 CT검사후자의퇴원서작성하고퇴원하였으며, 같은해 ~ 병원에서심내막염의증진단받고입원하여항생제치료받았고, 같은달 28. 호흡곤란, 전신쇠약으로피신청인병원에입원하여시행받은심장초음파결과인공대동맥판막에병적증식물의증으로보이는덩어리발견되었고중도의대동맥역류현상관찰되었으며, 심부전, 감염성심내막염의증진단하항생제정주주사치료시작되었으며, 심내막염진단받고반코마이신항생제치료시작하였으나같은달 7. 추적심장초음파검사결과항생제치료효과없는것으로나타났으며, 같은달 9. 전신마취하대동맥판막재이식수술 (redo AVR) 시행후같은달 10. 심장박동기와이어저절로빠진상태로발견되어담당의료진이소독을하였고, 임시적인공심박동기 (DDD 100회 /min) 를삽입하였으며, 급성신장손상소견있어지속적신대체요법실시시작하였고, 같은달 16. 가슴수술상처부위붉은장액성색깔의삼출물이발견되었으며, 수술부위문제로재수술을권유하였으나보호자가거부하였고, 같은달 19. 수술부위삼출물없어졌고, 인공호흡기제거하였으나, 같은달 21. 의식이기면상태로변화하였고, 심내막에혈종이관찰되었으며, 패혈증상태로이차변화가의심된다는소화기내과협진소견이있었으며, 이후항생제 ( 반코마이신등 ) 를지속적으로투여하며진료를받았으나같은달 24. 전원결정된상태에서전원하기전에피신청인병원에서 13:30 사망하였다. 나. 분쟁의요지 신청인은망인의상속인 ( 딸 ) 으로서, 망인이체내염증으로항생제를장기투여받았고, 그로인하여식욕부진및 260 조정 중재사례 - 외과계 261

134 기력이저하된상태인데피신청인병원의료진은신장과의무리한동의를얻어수술을강행하였고, 수술후시행한심장마사지로인하여수술부위에문제가생겼으며, 전원을요청했으나전원이지연되는등피신청인병원의료진의의료과오로인하여망인이사망에이르게된것이라주장하며진료비및장례비등적극손해와위자료명목으로 1천만원을청구함에대하여, 피신청인병원의료진은의료과오가없었다고주장하였다. 진단및처치상과실유무 인과관계유무 전원의무위반여부 설명의무위반여부 사안의쟁점 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무인공장치로인하여염증이발생하였고클린다마이신, 반코마이신등기존항생제로도호전시킬수없었으므로염증의원인인인공장치를서둘러제거할수밖에없었으며, 수술을담당한주치의는신장내과의사가 당뇨병의가능성이있어진단검사가필요하고수술금기는아니나수술이후급성신부전을확인하기위하여신장기능평가및섭취량, 배설량을추적하면서측정하고신독성약물에주의하기바람 이라는견해를제시하여수술당일아침신장내과의사와상의한결과신장과심장의상태가지속적으로악화되는상태에있었기때문에수술을응급으로착수함에는별다른문제가없다고판단하였던것이며, 피신청인병원의료진은 수술을시행하기에앞서신청인에게합병증, 위험성등과관련하여 사망가능성은 50:50 또는 모아니면도 의딜레마에있지만부득이수술할수밖에없다 는취지로설명한다음신청인으로하여금수술동의서, 마취동의서, 특별서약서를각작성하도록하였기때문에수술의합병증등에관하여구체적인설명의무를이행하였다고보이며, 신청인들이망인이사망하기직전에 병원으로의전원을요청하였더라도피신청인병원의료진으로서는당시망인의상태가너무나위중하였기때문에곧바로전원을감행할만한상황이아니었다는사실도충분히인정할수있으므로피신청인병원의료진의과실을인정하기힘들다. 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 인공판막치환수술을받은환자, 특히망인과같이인공판막하대동맥근부에농양이발생한경우에는감염성심내막염의예후가매우좋지아니하며, 항생제를투여한지 4일내지 5일을경과하여도감염성심내막염이호전되지못하였다면수술적치료에착수할필요가있고, 수술을시행하더라도완치율은 20% 내지 30% 에불과하고, 피신청인병원의료진은항생제인반코마이신을투여하여도호전되지아니하자대동맥판막재치환수술을시행하였으나망인은감염성심내막염으로인한패혈증때문에불가피하게사망하였고, 기타검사, 약물, 시술에있어서도적절하게대처하였으므로피신청인병원의료진의의료상과실을인정할수없고, 망인이사망하기직전에다른병원의전원을요청받았더라도망인은혈압이매우낮고의식도회복되지아니하여사망할위험성이매우높았기때문에다른병원으로전원시킬상황도아니다. 처리결과 조정하지아니하는결정당사자들이감정결과를확인한다음, 조정부가양당사자에게조정에관한의사를타진하였는바, 신청인은신청서기재와같이금전적보상을원하는반면에피신청인은금전지급이나다른어떤조건으로합의할의사가없음을밝혔고, 앞서검토한바와같이피신청인의손해배상책임이인정되지않는상황에서적절한합의방안의제시가사실상불가능하므로, 양당사자에게그러한사정을설명하고조정하지아니하는결정으로종결하였다. 262 조정 중재사례 - 외과계 263

135 종격동종양제거술후 좌측반회후두신경손상으로인한 발성장애가발생한사례 사안의쟁점 수술과정의주의의무위반여부 수술과정상의주의의무위반과신청인에게발생한음성의변화및연하곤란증사이의인과관계유무 외과계 흉부외과 사례 50 분쟁해결의방안 사건의개요가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1961년생, 남 ) 은흉부방사선촬영에서발견된심장의좌상연에 5cm 크기의둥글고부드러운조직의종양이관찰되어 피신청인병원흉부외과외래에내원하여좌측종격의양성신생물로진단받고같은달 18. 종격동종양제거술 ( 이하 이사건수술 이라한다 ) 을받았으며이사건수술중시행한조직검사상퇴행성신경초종이라는결과가나왔다. 같은달 19. 인후통, 기침, 연하곤란증상이발생하여보존적치료를하였으나호전되지않았고같은달 20. 쉰목소리가발생하여같은달 22. 이비인후과의원에내원하여일측성성대및후두마비로진단받았으며 대학병원에서국가배상법의 신체장해의등급과노동력상실률표 의제 12급제 12조 ( 국소에완고한신경증상이남은자 ) 에따라노동력상실 10~15% 이며, 향후치료비 2~3백만원이예상된다는소견을받았다. 나. 분쟁의요지 신청인은피신청인병원의료진이이사건수술과정에서주의의무를게을리하여반회후두신경을손상시킴으로써침을삼키기어렵고목소리가쉬는등성대마비증상을겪게되었다고주장하면서손해배상으로금 100,000,000원을청구함에대하여, 피신청인은반회후두신경의손상은종양제거를위해불가항력적으로발생한것으로이는시간이지날수록호전될가능성이높으며쉰목소리는거의정상수준으로회복될것으로보이므로손해배상책임을인정하기어렵다고주장하였다. 가. 감정결과의요지 종양이주변조직인대동맥과유착이심하여반회후두신경을관찰할수없었다고하더라도해부학적위치상종양이없는상부흉부에서는대동맥주변에서상행하는반회후두신경의주행경로를확인할수있었을것으로보인다. 그리고좌측미주신경에서기원한양성종양으로추정될경우수술과정중반회후두신경을보존하고손상시키지않도록신경의기능을모니터링하면서수술을하였거나, 신경이위치하는부위로추정되는종양부위는일부남기거나, 신경이위치하지않는부위의종양의피막을절개하고들어가종양을덮고있는나머지피막을남기면서피막내부에있는종양만제거하는방법을시도했어야할것으로보인다. 이사건수술후종양의조직검사결과상크기 ( cm) 와전산화단층촬영상조직의크기 ( cm) 가거의일치하는것으로보아종양을완전절제한것으로추정되는데, 종양의위치상완전절제를위해서는반회후두신경의손상이불가피했을가능성이높아보인다. 이러한경우일반적으로수술중동결절편검사를통해양성또는악성종양임을확인한후종양절제의범위및수술방법을결정하게된다. 결론적으로수술과정중반회후두신경의손상을최소화하기위한노력이부족한것으로판단되므로수술과정은적절하지않았다고보인다. 양성종양인신경초종을무리하게완전절제하는과정에서종양의표면에위치하였던반회후두신경이절제되는손상을받게되었으며, 그로인한성대기능상실로인해음성변화, 연하곤란증과같은신체적인후유증과더불어정신적으로우울장애가발생하였다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무피신청인병원의료진은반회후두신경의손상을무릅쓰고라도종양을완전절제할지, 반회후두신경손상으로인 264 조정 중재사례 - 외과계 265

136 한성대마비증상의발생을줄이기위해종양을부분절제할지등과같은종양의절제범위및수술방법을결정하기위해수술중종양에대한동결절편검사를시행하였어야하며, 이러한내용을신청인에게도수술전충분히설명하였어야타당하나이를게을리한채종양을완전절제하기로정하여종양을제거하는과정에서반회후두신경의손상을일으킨과실이인정된다. 나 ) 인과관계종양을무리하게완전절제함으로써종양의표면에위치하였던반회후두신경까지절제하였고, 이로인해신청인에게성대마비에따른음성변화및연하곤란증이발생하였다. 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 당사자들은감정결과와조정부의쟁점에관한설명등여러사정들을신중하게고려하여다음과같은내용으로합의하였다. 피신청인은신청인에게금 18,000,000원을지급하고, 신청인은향후일체이의를제기하지아니한다. 다 ) 결론이상의사정을종합하면피신청인은이사건의료사고로인하여신청인이입은손해를배상할책임이있다할것이다. 다만, 가해행위와피해자측의요인이경합하여손해가발생하거나확대된경우에는피해자측의요인이체질적인소인또는질병의위험도와같이피해자측의귀책사유와무관한것이라고할지라도, 그질환의태양 정도등에비추어가해자에게손해의전부를배상하게하는것이공평의이념에반하는경우그손해의발생또는확대에기여한피해자측의요인을참작하는것이손해의공평, 타당한분담을지도원리로하는손해배상제도의이념에부합하는바, 의료사고의경위, 신청인의나이, 후유장해의정도등을고려하면피신청인의책임을일부제한함이타당하다할것이다. 손해배상책임의범위 가 ) 적극적손해향후치료비 3,000,000 나 ) 소극적손해신청인은이사건의료사고당시 50세의남성으로이사건의료행위전에는목수일을하면서일당 130,000원가량의소득을얻었으나 대학병원에서발급받은진단서에의하면 10% 정도의노동능력상실이발생하였으므로이에따른일실수입의손해는약 10,000,000원으로추산된다. 다 ) 위자료피신청인병원의료진의의료과오의정도및신청인에게발생한후유장애등을고려한다. 266 조정 중재사례 - 외과계 267

137 암의전이가의심되지않는 늑골을부분절제한사례 외과계 흉부외과 사례 51 두번의늑골제거술이후통증이지속되고불면증으로고통을받았으며, 피신청인병원에서퇴원한후에도통증과불면증이지속되어외과, 정신과치료를받게되었다고주장하며, 추가치료비, 일실이익및이사건의료사고로인한정신적고통에대한위자료등합계 50,279,620원의배상을청구함에대하여, 피신청인은가슴하부의늑골은서로밀착되어있고가늘기때문에손으로구별이용이하지않아수술전에인디케이터로표시하였으나가슴근육이움직이는상태에서구별이어려웠고, 늑골에굴곡이만져지면절제를하는데팔을위로올린상태에서피부와근육이당겨져한칸정도위치이동이있어좌측 8번째늑골을제거하게되었으며, 잘못절제된수술은즉시교정되었고신체에치명적인손상은없었음을고려하면신청인의조정신청금액은너무과다하고치료비감면과위자료 5,000,000원을지급할의사가있다고주장하였다. 사건의개요가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1969년생, 여 ) 은 1998년경갑상선암진단을받고갑상선주위중앙부의절제와양측갑상선전절제술을받았고, 2010년경 PET-CT촬영검사에서폐전이소견있어 방사성요오드치료 를시작하였으며, PET-CT촬영검사에서좌측 9번째후면늑골에골전이를시사하는열소 (hot lesion; 종양등으로방사선동위원소가강조되어색깔이더진하게보이는부위 ) 가확인되었다. 신청인은 흉부 CT촬영검사에서좌측 9번째늑골에골전이를시사하는병변이변화없이여전히관찰되어피신청인병원흉부외과에외래내원하여같은달 21. 전신뼈스캔 (Whole body bone scan) 검사를받았는데, 검사결과좌측 9번째늑골후면에골전이가의심되는열소가증가하였다는소견이있어같은해 피신청인병원에입원하였다. 피신청인병원의료진은 흉부 CT 가이드검사를통해좌측 9번째늑골병변의중앙과측면부위에인디케이터로표시후신청인에대한늑골절제술을시행하였는데좌측 8번째늑골이절제되어같은날좌측 9 번째늑골절제술을다시시행하였고, 신청인은같은달 17. 퇴원하였다. 신청인은늑골절제술후좌측가슴통증과불면증이지속되었고, 우울과불안이심해져 부터 까지피신청인병원정신건강의학과에내원하여약물치료를받았지만증상이호전되지않았고, 같은해 부터 병원에서좌측가슴통증에대한치료와우울및불안으로인한수면장애에대한치료를받았다. 나. 분쟁의요지 신청인은피신청인병원이수술중이동영상증폭장치 (c-arm) 를이용하여위치를재확인했어야함에도이러한조치없이수술을시행하여제거가필요없는좌측 8번째늑골을제거, 불필요하게 2번의수술을받아야했고, 사안의쟁점 진료상과실의유무뼈스캔검사결과 9번째늑골에골전이가의심되는열소를발견하여수술을시행하기로한결정에있어진단이적절하게이루어졌는지여부좌측 8번째늑골을절제한것은불가피한것이었는지여부 인과관계유무늑골절제술후신청인이호소하는통증과불면증의원인 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 진단과정의적절성여부통상적으로골전이는전신뼈스캔검사를통해진단하므로피신청인병원이신청인에대하여흉부 CT촬영검사와전신뼈스캔검사를시행한것은적절하였으나, 늑골부분절제술후조직검사결과전이암종이발견되지않은점을고려하면, 포도당유사체양전자방출단층촬영 (F-18 FDG PET-CT) 검사, 혈청칼슘수치검사, 늑골 3차원CT촬 268 조정 중재사례 - 외과계 269

138 영검사등을시행하지않은것은다소미흡한점으로지적할수있다. 므로이에대해서는진료상과실을인정할수있다. 수술과정의적절성여부피신청인병원의료진은수술전흉부 CT 가이드검사를통해좌측 9번째늑골병변의중앙과측면부위에수술부위확인을위한표시를했지만통상적으로요구되는이동영상증폭장치 (C-arm) 를이용한수술부위확인과정을생략하고늑골절제술을시행한결과절제가불필요한좌측 8번째늑골의부분절제가이루어졌고, 이후좌측 9번째늑골부분절제를위한수술이별개로이루어지게되었다. 나 ) 인과관계일반적으로흉부수술은수술후통증을수반하는점, 불필요한늑골부분절제가환자에게정신적충격과상실감을줄수있는점, 신청인은갑상선암에대한치료를받고있는암환자로암환자의디스트레스가정신적충격과상실감을가중할수있는점을고려하면피신청인병원의료진의수술시행과정에서의진료상과실과신청인이호소하는통증및불면, 우울감, 불안등의적응장애사이에는인과관계가인정된다. 인과관계불필요하게좌측 8번째늑골부분절제가이루어져 2번의늑골부분절제술이이루어지면서일반적인흉부수술후통증과함께불필요한늑골절제로인한정신적충격, 암환자의디스트레스 (distress. 암환자들이암에걸렸을때충격과현실부정, 분노, 공포, 우울, 불안, 고독의감정으로투병에지장을줄정도로심각한상태 ) 가복합적으로작용하여지속적인흉부통증, 불면, 우울, 불안등의적응장애가발생한것으로판단된다. 후유장해및예후 2개의늑골부분절제로 21% 노동능력상실이예상되고 ( 맥브라이드식장애평가율기준 ), 수술이후생긴불면, 우울감, 불안등의적응장애는향후부정기간정신과적치료및경과관찰이필요할것으로판단된다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 다 ) 결론이상의사정을종합하면, 피신청인은이사건의료사고로인하여신청인이입은손해를배상할책임이있다할것이다. 다만, 가해행위와피해자측요인이경합하여손해가발생하거나확대된경우에는피해자측의요인이체질적인소인또는질병의위험도와같이피해자측의귀책사유와무관한것이라고할지라도, 그질환의태양 정도등에비추어가해자에게손해의전부를배상하게하는것이공평의이념에반하는경우그손해의발생또는확대에기여한피해자측의요인을참작하는것이손해의공평, 타당한분담을지도원리로하는손해배상제도의이념에부합하는바, 개흉술후흉부통증은일반적으로발생하는통증이며, 통상 3개월이경과하면차차호전이있으며대다수는일상생활이가능한점, 절제된늑골크기는 cm인점, 의료진의실수로인하여두번의늑골절제수술을시행한후신청인에게필요한늑골의즉시봉합및접골치료가행해진점, 신청인이호소하는적응장애는암환자의디스트레스가복합적으로작용한것으로볼수있는점등을고려하면, 피신청인의책임을일부제한함이타당하다할것이다. 손해배상책임의유무가 ) 과실유무진단상과실유무 : 진단상의과실유무를판단함에있어서는그과정에있어서비록완전무결한임상진단의실시는불가능하다고할지라도적어도임상의학분야에서실천되고있는진단수준의범위내에서그의사가전문직업인으로서요구되는의료상의윤리와의학지식및경험에터잡아신중히환자를진찰하고정확히진단함으로써위험한결과발생을예견하고그결과발생을회피하는데에필요한최선의주의의무를다하였는지여부를따져보아야하고 ( 대법원 선고 2007다55866 판결참조 ), 의사는진료를행함에있어환자의상황과당시의의료수준그리고자기의전문적인지식과경험에따라생각할수있는몇가지의조치중에서적절하다고판단되는진료방법을선택할수있고, 그것이합리적인재량의범위를벗어난것이아닌한진료의결과를놓고그중어느하나만이정당하고그와다른조치를취한것에과실이있다고말할수없는것이므로 ( 대법원 선고 94다13046 판결참조 ), 늑골부분절제술후조직검사결과전이암종이발견되지않았다는결과만을놓고피신청인병원의료진의진단상과실을인정할수없고, 피신청인병원의료진은당시상황에서적절한진단적조치를시행한것으로판단된다. 수술시행상과실유무 : 피신청인병원의료진이수술을시행하는과정에서통상적으로요구되는이동영상증폭장치 (C-arm) 를이용한수술부위확인과정을생략하면서불필요한좌측 8번째늑골의부분절제가이루어졌으 손해배상책임의범위가 ) 적극적손해 이사건의료사고로신청인이지불한진료비중 피신청인병원에입원한기간동안의진료비는 7,077,660원이고, 피신청인병원에서퇴원한후피신청인병원및신청외 병원에서의외래진료비는 674,230원임. 나 ) 소극적손해일용근무자월평균임금 1,791,746원 {=81,443원(2013. 상반기도시일용보통인부노임 ) 22일} 에감정결과상노동력상실률을감안하고, 피신청인병원에서퇴원한다음달인 부터신청인이만60세가되는 까지 197개월을가동연한으로보아계산하면, 27,016,962원 (=1,791,746원 늑골 2개중 1개만잘못제거한점을고려하여감정결과상의노동능력상실률의절반인 10.5% 로계산할경우 ) 54,033,924원 (=1,791,746원 감정결과상의노동능력상실률을전부반영할경우 ) 270 조정 중재사례 - 외과계 271

139 다 ) 위자료 이사건의료사고의경위및결과, 피신청인병원의과실정도, 기타이사건에나타난여러사정을고려하여판단한다. 눈밑지방제거술시술후에 하안검이함몰된사례 외과계 성형외과 사례 52 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 신청인은조정신청당시에는조정신청액으로 26,283,042원을주장하였으나, 조정기일에서노동능력상실률과위자료증액사유등을감안하여조정신청액을 50,279,620원으로확장하였고, 이러한신청인의입장에따라조정부는피신청인측에게가능한배상범위를확인하고신청취지확장에따른피신청인측의재검토를권유하였다. 조정부는조정기일후에도단순한배상금지급에의한해결만이아니라가능한분쟁해결방안을다방면으로모색하면서양당사자의합의를권유한결과, 당사자들은여러사정들을신중하게고려하여다음과같은내용으로합의하였다. 피신청인은신청인에게 20,000,000원을지급하고, 신청인이피신청인에게미납한치료비 7,077,660원을면제하고, 합의일을기준으로 1년간늑골부분절제술과관련된일반외과, 흉부외과, 정신과외래진료를무상으로제공하며, 신청인은향후피신청인에대하여이사건의료사고와관련하여일체민 형사상이의를제기하지아니한다. 사건의개요가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1971년생, 여 ) 은 피신청인병원에서결막아래눈밑지방제거술을받았으며, 같은해 피신청인병원을재방문하여위수술후눈밑함몰이되었다고호소하고피신청인으로부터지방이식수술로교정할수있다는설명을들었다. 이후같은해 피신청인과눈밑함몰및지방이식수술에대한상담을하던중수술결과에대한분쟁이발생하였다. 신청인은같은해 병원에서결막아래눈밑지방제거술후하안검함몰 ( 눈밑눈물고랑투영 ) 이라는진단을받고미세지방이식수술에대하여상담을한후향후치료비추정서를받았으며, 같은달 27. 병원에서눈밑지방제거술후외모변화로인한스트레스장애진단을받고정신의학적상담치료및약물치료를받았다. 신청인은같은해 병원에서현재하안검함몰과하안검주변의주름이많아지는등의증상이관찰되며, 이러한증상의원인은눈밑지방제거술시과도한지방제거에기인하는것으로, 재수술이필요할것으로사료된다는진단서를받았다. 나. 분쟁의요지 신청인은피신청인이눈밑지방제거술시술전에정확한검사를하지않고눈밑지방을너무과다하게제거한잘못으로인하여눈밑지방이식수술을받아야하는재산상손해및용모의변화로인한정신적손해를입었다고주장하며금 3,500,000원의손해배상을청구함에대하여, 피신청인은의료과오가없다고주장하였다. 272 조정 중재사례 - 외과계 273

140 눈밑지방제거술전검사에관한과실유무 눈밑지방제거술과정상과실유무 설명의무위반여부 가. 감정결과의요지 사안의쟁점분쟁해결의방안 일반적으로미용수술은진단에대한검사의적절성을판단하기힘들며, 수술전여러가지이학적검사가있어도모든검사를필수적으로해야하는것이아니라집도의의경험과수술계획에따라취사선택을할수있다. 피신청인이수술전시행한시진, 촉진및집어보기검사 (pinch test) 는수술전검사로충분하였다고사료되며, 수술전검사에대한의무기록이없더라도미용수술은다른외과적수술과달리시진이가장중요한검사라는특수성이있으므로검사가부적절하였다고판단할수없다. 따라서수술전검사는적절하였다고사료된다. 수술전에신청인에게는이미하안검-협부고랑 (Orbito-malar sulcus) 이관찰되었기때문에눈밑지방제거술보다는지방재배치수술및소량의지방이식수술이보다적절한수술방법이었으며, 신청인의눈밑지방돌출원인은눈밑지방과다가아니라볼의넓은지방패드중탈락한일부지방과눈밑지방에의해형성된경계선과조직의탄력도저하인것으로판단된다. 따라서신청인의경우눈밑지방을재배치하고눈물고랑 (Naso-jugal sulcus, Tear-trough) 부위에소량의지방이식을하는것이적절하다고사료된다. 그러나미용수술의경우환자의요구에따라수술을하는것이의학적논리보다더중요할수있으므로, 환자가눈밑지방돌출만을제거하기를원한다면극소량의눈밑지방제거술에의해서도어느정도의외양적개선이가능하다고사료되므로눈밑지방제거술도적절하다고판단될수있다. 그러나이번경우는피신청인이눈밑지방을너무과도하게제거하였다고판단되며, 신청인에게다른수술방법이나눈밑지방제거술후예상될수있는부작용에대한설명을한후에도신청인이이와같은수술방법을결정하였다는정확한의무기록이없다. 따라서피신청인의수술방법선택과과정은부적절하다고사료된다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 눈밑지방제거술전검사에관한과실유무피신청인병원의진료기록에수술전검사를하였다는기재는없다. 피신청인의과실을인정하려면피신청인이악결과의발생을예견할수있었음에도불구하고주의의무위반으로인하여그결과발생을예견하지못하였고, 그결과발생을회피할수있었음에도불구하고주의의무위반으로인하여그결과발생을회피하지못한것이지여부를검토하여야하고, 그과실의유무를판단함에는같은업무와직무에종사하는일반적보통인의주의정도를표준으로하여야하며, 이에는사고당시의일반적인의학의수준과의료환경및조건, 의료행위의특수성등이고려되어야할것이다. 눈밑지방제거술을시술하기전에는눈감기검사 (Squinch test), 눈물생성량검사 (schirmer test), 집어보기검사 (pinch test), 당기기검사 (distraction test), 당긴후되돌아가기검사 (snap back test), 집어보기검사 (pinch test) 등의검사가권장된다. 그러나위검사들은권장사항일뿐일반적으로눈밑지방제거술을할때위검사들을필수적으로모두할필요는없는점, 집어보기검사 (pinch test) 를하였다는피신청인의주장내용이진료기록에기재되어있지않으나, 진료기록에눈밑지방제거술과관련하여 오른쪽이더심하심 이라는기재가있는데, 이는피신청인의시진에따른신청인의상태에대한기록이라고추정되는점을고려하면, 시진이가장중요한미용목적의성형수술에해당하는이사건눈밑지방제거술전검사에관한과실이있다고보기어렵다. 나 ) 눈밑지방제거술과정상과실유무수술방법의선택문제에관하여신청인과피신청인의진술이상이하나사안과같은눈밑지방제거술의경우소량의지방제거를하였을경우눈밑지방돌출증상을개선하기위한목적이었다면일응적절하였다고여겨진다. 그러나대법원은미용성형수술의경우 의사로서고도의전문적지식에입각하여시술여부등을신중히판단하고시기 방법 범위등을충분히검토한후당해미용성형시술에있어서그진행에따라장차예측이가능한결과가능성과정도등을충분히고려하여의뢰자에게생리적 기능적장해가남지않도록신중함과동시에시술후에도충분한배려를하여야할주의의무가있다. 고판시하여 1) 미용성형수술을하는의사측의시술여부및진행상의주의의무를강화하는판시를하였는바, 수술방법의선택에관한과실이없다하더라도피신청인이신청인의눈밑지방을너무과도하게제거한점을고려하면, 수술과정이적절하지못하였다고사료된다. 다 ) 눈밑지방제거술에대한설명의무위반여부피신청인병원의진료기록에신청인에게눈밑지방제거술에대한설명을했다는기재가없는점, 수술동의서에수술과관련된합병증과관련된사항즉, 비대칭, 미용적, 기능적개선의부족, 과도한흉터에대한기재가있으나이는피신청인병원에서성형수술시사용되는양식으로서일반적사항에대한부작용을열거한내용일뿐이 1) 대법원 선고 93 다 판결 274 조정 중재사례 - 외과계 275

141 고, 눈밑지방제거수술에서가장흔하게나타나는함몰에관한내용이없는점, 신청인이수술방법에대한충분한설명을듣지못하였기때문에수술방법의선택기회를잃고자기결정권을행사할수없게되었다고보이는점, 의료행위는의학적전문지식을기초로하는경험과기능으로진찰 검안 처방 투약또는외과적시술을시행하여하는질병의예방또는치료행위및그밖에의료인이행하지아니하면보건위생상위해가생길우려가있는행위를의미하는데, 성형수술행위도질병의치료행위의범주에속하는의료행위임이분명하므로성형수술과정에서의사가환자에게침습을가하는경우에도의사의환자에대한설명의무에관한법리가마찬가지로적용된다는판례 ( 대법원 선고 2002다48443 판결 ) 의태도를고려하면, 피신청인은설명의무를위반하였다할것이다. 다. 분쟁해결방안의모색 피신청인이눈밑지방제거술비용의 50% 를환급한점, 눈밑지방이식수술의경우수술비및약값통원치료비를포함하여도약 1,000,000원의비용이일반적인점, 눈밑지방제거술후신청인의정신적고통에따른위자료등을고려하여피신청인이신청인에게적절한손해배상금을지급하고분쟁을해소하는것이타당할것으로판단된다. 라 ) 결론이상의사정을종합하면, 피신청인은이사건의료사고로인하여신청인이입은손해를배상할책임이있다할것이다. 다만, 가해행위와피해자측의요인이경합하여손해가발생하거나확대된경우에는피해자측의요인이체질적인소인또는질병의위험도와같이피해자측의귀책사유와무관한것이라고할지라도, 그질환태양 정도등에비추어가해자에게손해의전부를배상하게하는것이공평의이념에반하는경우그손해의발생또는확대에기여한피해자측의요인을참작하는것이손해의공평, 타당한분담을지도원리로하는손해배상제도의이념에부합하는바, 의료사고의경위, 신청인의나이, 후유장애의정도등을고려하면피신청인의책임을일부제한함이타당하다할것이다. 손해배상책임의범위가 ) 적극적손해기왕치료비피신청인병원에지급한눈밑지방제거술비용 720,000원. 향후치료비 병원에서발급한향후치료비추정서에는하안검미세지방이식수술비 1,500,000원, 약값및통원치료비 200,000원총 1,700,000원이소요되는것으로기재되어있다. 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 당사자들은감정결과와조정부의쟁점및눈밑지방제거의수술과정상과실및설명의무위반여부에대한설명등을들은다음, 여러사정을신중하게고려하여다음과같은내용으로합의하였다. 피신청인은신청인에게금 1,500,000원을지급하고, 신청인은향후이사건진료행위에관하여어떠한이의도제기하지아니한다. 나 ) 위자료 병원의소견서에의하면신청인의눈밑지방함몰발생의원인은과도한지방제거를하였기때문이라는점, 신청인은눈밑지방함몰로인한외모의변화로심한스트레스를받고 병원신경과를방문하여스트레스장애를진단받고정신의학적상담치료및약물치료를받았으며, 부터최소 4주이상의정신의학적전문치료및안정가료가요할것으로판단된다는진단서를발급받은점에비추어, 신청인이이사건으로인하여상당한정신적고통을받았음이명백하므로피신청인이신청인에게적절한액수의위자료를지급함이타당하다. 276 조정 중재사례 - 외과계 277

142 사각턱축소술등의성형수술후 고, 신청인은수술의합병증과관련하여피신청인병원의지속적치료에도응하지않았다는사실을강조하였다. 턱관절장애등이발생하였다고 주장한사례 외과계 성형외과 사례 53 사안의쟁점 성형수술상과실유무 설명의무위반여부 사건의개요 가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1974년생, 여 ) 은 피신청인병원에내원하여하안검성형술 ( 下眼瞼成形術, 눈밑지방제거술 ), 사각턱성형술, 목지방흡입술, 미니안면거상술 ( 顔面擧上術, 얼굴주름제거술 ), 융비술 ( 隆鼻術 ) 등 ( 이하 이사건수술 이라고한다 ) 을상담하였고, 피신청인병원에서이사건수술을받고같은해 퇴원하였다. 신청인은 오른쪽귀밑에고여있는혈종 ( 血腫 ) 을발견하자같은해 3. 4., 3. 8., 등 3회에걸쳐자가지방주입술, 안면거상술부위의트리암시놀른주사, 턱등부위의보톡스주사를맞는등치료를받았다. 그후농성비루 ( 濃性鼻漏 ), 코막힘, 안면통증, 이충만감 ( 異充滿感 ) 등을호소하다가같은해 왼쪽귀의통증, 턱관절의휘파람소리, 코막힘증상등이발생하여같은해 병원의이비인후과에서삼출성중이염으로왼쪽고막절개술을받았다. 나. 분쟁의요지 신청인은피신청인이이사건수술을시행함에있어의료상과실로인하여오른쪽귀의아래부위가부어오르고혈종이고였고, 왼쪽귀의통증, 코막힘증상, 중이염등이발생하였고, 급성범부비동염 ( 凡副鼻洞炎 ), 양측급성화농성중이염은물론코막힘증상과턱통증이지속되어 오케스트라의바이올린연주자로활동함에있어상당한지장을초래하였다고주장하면서피신청인에게지불한이사건수술비인 12,000,000원에상당하는손해배상을청구함에대하여, 피신청인은신청인의피부를당겨얼굴을갸름하게만들고코모양을수정하기위한성형수술을시행함에있어의료상과실이없었을뿐만아니라이사건수술로인하여뚜렷한합병증또는부작용이발생하였다는사실도명확하지아니하고, 이사건수술을시행하기에앞서수술부위별로합병증등을신청인에게설명하였다고주장하며특히신청인의이비인후과증상은이사건수술과관련성을인정할수없 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 신청인에게발생한부비동염과삼출성중이염은이사건수술과직접적인연관성을인정하기어렵고, 코막힘증상은비익절제술 ( 鼻翼切除術 ) 을시행한경우에나타날수있다. 수술후의좌우비대칭에대한정도는의료상과실로인정하기어려우나보톡스에의한비대칭성교정은효과적으로시술되었다고보기어렵고, 하안검성형술의효과는미흡한것으로보인다. 비후성반흔 ( 肥厚性瘢痕 ) 은오른쪽귀의후방에발생한작은혈종을제거하면서특별한이유없이발생하였으나지속적인치료에의하여치유될것으로예상된다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무피신청인은신청인이피부를당겨얼굴을갸름하게만들고코의모양을수정하여달라는요청에따라서이사건수술을시행하였고, 신청인이호소하고있는증상들은의료상의과실로인하여발생한것이아니라수술로인한합병증이라고인정할수있다. 그외에달리이사건수술을시행하는과정에서피신청인의의료상의과실이있었다고인정하기는어렵다. 한편이사건수술은침습적인의료행위로서피신청인이수술의방법, 정도와필요성, 예상되는생명과신체에대한위험성, 수술이후개선효과와부작용등과관련하여신청인에게미리설명하 278 조정 중재사례 - 외과계 279

143 여야하는설명의무의대상임은명백하다. 특히미용성형수술의경우에는의뢰인으로부터외모에대한불만을충분히경청한다음원하는구체적결과를실현하는시술법을신중하게선택하도록권유하고, 시술의필요성, 난이도, 시술방법, 시술로인한외모개선의정도, 발생이예상되는위험과부작용등을이해할수있도록상세히설명함으로써의뢰인이필요성과위험성을비교하여시술을선택할의무가있다는것이대법원판례의확립된견해이다 ( 대법원 선고 2007다41904 판결, 선고 2005다5867 판결, 선고 2002다48443 판결등참조 ). 피신청인은이사건수술을시행하기전에한국어로인쇄된수술승낙서와전신마취동의서를신청인에게제시하면서피신청인병원의상담실장으로하여금수술의합병증가능성등을영어로설명한다음신청인의자필서명을받았다고주장한다. 그러나신청인은피신청인의권유에따라서 하순부터같은해 3. 중순까지약 6주간 오케스트라의휴식기간을이용하여이사건수술을한꺼번에받기로동의하였으나충분한의사소통이이루어지지않았고, 피신청인은간단한수술이므로별다른질환도발생하지아니하므로수술을받은후 2주일이지나면다시바이올린을연주하는데아무런지장을받지않을것이라는취지로말하였다고반박한다. 신청인은러시아국적의외국인으로서한국어를구사하거나한국어문장을독해할능력이없을뿐만아니라영어에의한의사소통조차원활하지아니하다. 피신청인은정식의러시아어통역인을참여시키거나러시아어로번역한수술승낙서와전신마취동의서를제시하면서신청인에게구체적이고충분한설명의무를이행하여신청인으로하여금시간적인여유를갖고이사건수술자체는물론성형의범위등을자유로이선택할수있는기회를부여하였어야마땅하므로, 신청인은이사건수술을시행하기에앞서신청인에대하여위와같은설명의무를제대로이행하지않았다고인정할수밖에없다. 나 ) 인과관계신청인은 과같은달 30. 병원의이비인후과에서 ' 성형외과적수술후증상이발생하였다고호소하고, 환자의과거력상특이소견은없었다고하므로이사건수술과연관성이있을수있다 ' 는취지의진단과소견을받았다. 같은해 이비인후과의원에서는 ' 급성범부비동염, 양측급성화농성중이염으로서코의보형물삽입후코막힘증상을호소하여코호흡이어려운상태 ' 라고진단을받았다. 그러나같은해 신청인을관찰한 이비인후과의원은신청인의귀에서염증등특이소견을발견하지못하였다는소견서를작성하였고, 이사건수술에있어비익절제술을시행하였다는자료도찾아볼수없다. 따라서신청인의부비동염과삼출성중이염은이사건수술의의료상과실또는합병증으로발생하였다고단정하기어렵고, 단지코막힘증상은진피와연골을코에삽입하는융비술을시행한결과발생한합병증또는부작용이라고추정할수가있다. 손해배상책임의범위 피신청인은이사건수술을시행하기에앞서설명의무를제대로이행하지아니하여신청인의자기결정권을침해한점을고려하여신청인에게금 3,000,000원의위자료를지급함이타당하다. 처리결과 조정결정 ( 조정성립 ) 당사자들은감정결과를확인하고조정부의쟁점에관한설명을들었는바, 결국당사자사이에합의가이루어지지않아조정부는다음과같이조정결정을하였고, 당사자쌍방이동의하여조정이성립하였다. 피신청인은신청인에게금 3,000,000원을지급한다. 신청인은향후이사건과관련하여민 형사상이의를제기하지아니한다. 다 ) 결론이상의사정을종합하면, 피신청인은설명의무위반을이유로일정금액의위자료를지급할의무가있다할것이다. 280 조정 중재사례 - 외과계 281

144 안면부지방이식술후한쪽눈의실명및뇌졸중이발생한사례 외과계 성형외과 사례 54 시술과정의과실유무 시술후경과관찰및조치의적절성여부 설명의무위반여부 사안의쟁점 사건의개요가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1969년생, 여 ) 은일본에거주하다가 피신청인병원에내원하여안면부의지방이식술을받은후, 같은해 피신청인병원에다시내원하여이마의미간, 앞광대, 콧대, 팔자주름, 턱부위에지방이식술 ( 이하 이사건시술 이라한다 ) 을받았다. 이사건시술후신청인이견디기힘들정도의통증을호소하자피신청인병원의료진은소염진통제를투여하였다. 그러나증상이호전되지않은채오른쪽반신마비증세와어지러움, 구토증상이발생하여신청인은 119 구급차를타고 병원으로전원하였다. 신청인은 병원에서뇌 MRI 및 CT, 경동맥 CT 검사를받고지방색전증으로인한좌측중대뇌동맥과좌측안동맥부위의뇌경색으로진단받은후항혈소판제를이용한약물치료와좌측눈의항생제주사요법 ( 유리체강내항생제주사법 ) 수술을받았다. 신청인은이후우측반신마비는호전되었으나우측팔과다리의움직임이여전히저하되어일본에서재활치료중이며, 좌측눈은실명으로시각 6급장애인판정을받았다. 나. 분쟁의요지 신청인은피신청인이시술과정에서주의의무를위반하였거나신청인이이사건시술후못견딜정도의고통을호소했음에도불구하고바로상태를살피지않고진통제만투여하다가마비증상이와서야신청인의상태를확인하는등경과관찰상주의의무를위반하여우측편마비와좌측눈실명이라는악결과를초래하였다고주장하면서손해배상으로금 100,000,000원을청구함에대하여, 피신청인은이사건시술후좌측안와부의소량의점상출혈외에는특이한소견을보이지않아경과관찰을하였다고진술하며조정을통한원만한해결을원하는의사를표시하였다. 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 안면지방이식수술후지방색전증은매우드물게발생하는부작용이지만여러논문을통해사례가보고되고있으므로이에대해의료인과환자가인지를하고, 수술전병력에서혈전발생의가능성여부, 기저질환의확인, 뇌-심혈관질환여부등위험요소를파악해야한다. 그리고수술전환자에게지방색전증으로인해후유증이발생할수있는가능성을설명하고동의서에반드시명기함으로써환자에게선택을할수있는기회를주어야한다. 그리고의료인은수술시지방색전증이발생하지않도록하기위한주의사항을이행하고, 이상증상발생시즉각적인응급처치및전문적인치료가단시간내에시작되도록노력해야한다. 이사건의경우통상적인수술과정과다른지방주입부위의국소적안색의변화가있었음에도불구하고수술과정에대한정확한기록이없고, 수술후통상적인수준이상의통증을호소했음에도환자상태에대해주의깊게관찰하지않은점은적절하지않은것으로보인다. 그리고수술전설명또한충분하게이루어졌다고보기어렵다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무및설명의무위반여부피신청인병원의료진은이사건시술과정에대해상세히기록하여야할의무가있음에도불구하고수술과정에대한정확한기록을하였다는사정은보이지않으며, 이사건시술후신청인이통증을호소하였을때신청인의상태에대해주의깊게관찰하였어야함에도이를게을리한채진통제만을투여한주의의무위반이인정된다. 또한피신청인병원의료진은이사건시술전지방이식술로드물지만전형적인합병증인지방색전증의발생, 지방색전증이발생하였을때의예후및대처방법에대해설명할의무가있음에도이를게을리한것으로보인다. 282 조정 중재사례 - 외과계 283

145 나 ) 인과관계일반인의상식에바탕을둔의료과오행위가인정되고, 신청인에게지방색전증이발생할만한다른원인이있었다고보기어려우므로피신청인병원의료진의의료과오와신청인에게발생한악결과사이의인과관계가존재하는것으로추정된다. 또한피신청인병원의료진의설명의무위반이구체적치료과정에서요구되는의사의주의의무위반과동일시할정도인것으로보이며, 신청인은지방색전증과같은중대한합병증에대한설명을들었더라면이사건시술을받지않았을것으로보이므로설명의무위반과악결과사이의상당인과관계또한인정된다. 다 ) 결론이상의사정을종합하면피신청인은이사건의료사고로인하여신청인이입은손해를배상할책임이있다할것이다. 다만, 가해행위와피해자측의요인이경합하여손해가발생하거나확대된경우에는피해자측의요인이체질적인소인또는질병의위험도와같이피해자측의귀책사유와무관한것이라고할지라도, 그질환의태양 정도등에비추어가해자에게손해의전부를배상하게하는것이공평의이념에반하는경우그손해의발생또는확대에기여한피해자측의요인을참작하는것이손해의공평, 타당한분담을지도원리로하는손해배상제도의이념에부합하는바, 의료사고의경위, 신청인의나이, 후유장애의정도등을고려하면피신청인의책임을일부제한함이타당하다할것이다. 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 당사자들은감정결과와조정부의쟁점에관한설명등여러사정들을신중하게고려하여다음과같은내용으로합의하였다. 피신청인은신청인에게금 100,000,000원을지급하고, 신청인은향후일체이의를제기하지아니한다. 손해배상책임의범위가 ) 적극적손해 치료비 : 신청인은 병원에서 부터같은달 24. 까지입원치료를받으며 8,703,890원의치료비를지출하였으며이후실명된왼쪽눈과오른쪽편마비에대해서지속적인진료를받으며치료비를지출하였고이는향후에도지속될것으로보인다. 나 ) 소극적손해신청인은이사건의료사고당시 44세의여성으로일본에서보석감정사업무를해왔으나이사건의료사고로인하여휴직을하게되었고이후복직하더라도한쪽눈의실명으로보석감정업무에지장을받아사무직으로보직변경될것으로예상된다. 다 ) 위자료이사건의료사고의경위및결과, 피신청인병원의과실정도, 기타이사건에나타난여러사정을고려하여판단한다. 284 조정 중재사례 - 외과계 285

146 척추마취후어지럼증및 기뇌증이발생한사례 가. 관련의학지식 분쟁해결의방안 외과계 마취통증의학과 사례 55 척추마취국소마취제를지주막하강내에주입하여척추신경의전근과후근을차단하는방법을척추마취라하며지주막하차단이라고도한다. 척추마취를원하지않는환자는척추마취가금기인환자에해당한다. 사건의개요가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1985년생, 남 ) 은 항문누공진단을받고, 피신청인병원에서척추마취하치루제거술 (fistulectomy) 을시행받았고, 같은달 21. 퇴원하려고하였으나, 두통및어지럼이심하여다시재입원하였으며, 12:40 경막외혈액봉합술 (EBP, Epidural blood patch, 이하 이사건시술 이라고한다 ) 을시행받았다. 이사건시술시행후같은날 16:28 두통이계속되어비마약성진통제를투여받았고, 18:52 손과발이저린증상이나타나서비마약성진통제를투여받았다. 다음날 22. 병원으로전원된후, 기뇌증진단을받고약물치료를받은후같은달 30. 퇴원하였다. 치료종결후현재약간의어지럼은있으나일상생활에는지장이없는상태이다. 나. 분쟁의요지 기뇌증두개강내외의교통을일으키는것과같은개방성손상또는두개골골절에의하여공기가두개강내에저류한상태이다. 기뇌증은무증상일수도있으나, 보통지속적인두통이주요증상으로나타난다. 의도하지않은경막천자후갑작스럽게극심한두통을야기하는데, 대개급성으로발생한다. 체위변화로악화될수있지만앙와위 ( 배와가슴을위로하고반듯이누운자세 ) 에도경감되지않는다. 또뇌신경을자극하여시력장애, 청력장애같은극적인신경학적장애, 오심, 구토, 기면, 감각이상을보일수있다. 기뇌증이심각한호흡억제와혼수상태를야기할수있다고보고되었다. 일반적으로기뇌증의치료는천자후두통의경우와같이앙와위, 수액투여, 진통제나카페인투여등이도움이될수있고, 안정을취하면대개 24시간이내두개강내공기가흡수되면서약 5일안에신경학적합병증없이자발적으로회복한다. 특히고농도의흡입산소는혈류속으로두개강내공기덩어리의주요구성요소인질소의확산을가속화시켜두통의완화를도와준다. 뇌전산화촬영은기뇌증을진단하는가장확실한방법이다. 나. 감정결과의요지 신청인은진료과정에서나타난두통및어지럼증상은피신청인병원의료진의의료과오로인한것임을주장하여피신청인병원및 병원에지급한치료비 400만원, 개호비 70만원, 일실이익 150만원, 위자료 800만원등합계금 1,500만원의배상을청구함에대하여, 피신청인은의료과오가없었다고주장하였다. 마취상과실유무 진단상과실유무 설명의무위반여부 사안의쟁점 신청인은척추마취로인해두통이발생하였던기왕력이있어수술전에미리의료진에게이를알리고전신마취를원하였고, 피신청인병원은전신마취가가능한병원이었으므로마취방법선택에있어더욱신중했어야한다고사료된다. 신청인이과거척추마취후두통증상에대해혈액봉합술로증상호전이있었던기왕력이있었으며, 불안감으로인해신청인이강력하게혈액봉합술을원하였던점을고려할때 경막외혈액봉합술을시행한치료는비교적적절하였다고사료된다. 그리고경막천자후두통과어지럼증상이발생되어경막외혈액봉합술을시행하였을때, 시술후 92% 에서즉시두통이소실된다고보고되고있는데, 이러한증상이계속되었을때기뇌증의발생을의심하고자세변경시통증의경감여부를확인하는이학적검사나뇌전산화단층촬영등과같은정밀검사를시행하였더라면좀더빠른기뇌증진단이이루어졌을것으로사료되고, 기뇌증진단이빠르게이루어졌다면, 신경과와신경외과전문의진료를하지않는피신청인병원의사정상좀더빠른전원이이루어졌을것으로판단되는데, 실제로는기뇌증진단이지연되었으며, 이로인해전원이늦어졌다고사료된다. 286 조정 중재사례 - 외과계 287

147 다. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무 (1) 마취상과실유무의사는마취시적절한마취제및마취방법을선택함에있어환자에게가장적절하고안전한방법을선택하여야할주의의무가요구된다. 그러나환자가척추마취를원하지않는경우척추마취는절대적금기사항에해당하는바, 피신청인의설명을듣고신청인이척추마취에동의를하였는지여부가명확하지않다. 또한신청인이척추마취에대한병력을언급하면서전신마취를문의하였던점, 치루제거술이척추마취뿐만아니라다른마취방법도가능하였던점등을고려한다면, 피신청인은마취시의료인에게요구되는주의의무를위반한것으로보인다. 대에기여한피해자측의요인을참작하는것이손해의공평, 타당한분담을지도원리로하는손해배상제도의이념에부합하는바, 의료사고의경위, 경막외혈액봉합술후기뇌증은매우드물게발생하는점, 신청인의체질적요인등을고려하면, 피신청인의책임을일부제한함이타당하다할것이다. 손해배상책임의범위가 ) 적극적손해피신청인병원진료비 : 452,760원 병원진료비 : 3,940,510원개호비 : 322,928원 (2) 진단상과실유무진단상의과실유무를판단함에있어서임상의학분야에서실천되고있는진단수준의범위내에서그의사가전문직업인으로서요구되는의료상의윤리와의학지식및경험에터잡아신중히환자를진찰하고정확히진단함으로써위험한결과발생을예견하고그결과발생을회피하는데필요한최선의주의의무를다하였는지여부를기준으로하여야한다. 하지만피신청인은이사건시술의경우 90% 정도가시행즉시두통이소실되는바, 두통이소실되지않으면다른원인을의심하여추가적인검사를하였어야함에도이를시행하지않았고, 피신청인병원의신경과등의협진도이루어지지않아서신청인의기뇌증진단이늦어졌으므로, 이에대한주의의무위반이인정된다. 나 ) 소극적손해병가기간동안의일실이익 ( 신청인월평균급여 - 기지급된급여 ) : 1,330,000원다 ) 위자료피신청인병원의척추마취및혈액봉합술에대한설명의무위반, 기뇌증진단지연으로인한신청인의정신적고통등을고려하여일정금액의위자료를산정함이타당하다. (3) 설명의무위반여부치루제거술과척추마취, 이사건시술이설명의무의대상에해당하는바. 치루제거술에대한설명은적절하게이루어졌음을알수있으나, 척추마취에대해마취방법의종류및선택, 마취후후유증, 이에대한치료방법등에대한설명이이루어지지않았다. 그결과마취에대한자기결정권이침해되었다고볼수있다. 나 ) 인과관계피신청인의과실과신청인의악결과사이의인과관계는인정된다. 다 ) 결론이상의사정을종합하면, 피신청인은이사건의료사고로인하여신청인이입은손해를배상할책임이있다할것이다. 다만, 가해행위와피해자측의요인이경합하여손해가발생하거나확대된경우에는피해자측의요인이체질적인소인또는질병의위험도와같이피해자측의귀책사유와무관한것이라고할지라도, 그질환의태양 정도등에비추어가해자에게손해의전부를배상하게하는것이공평의이념에반하는경우그손해의발생또는확 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 당사자들은감정결과와조정부의쟁점에관한설명등여러사정들을신중하게고려하여다음과같은내용으로합의하였다. 피신청인은신청인에게금 800만원을지급하고, 신청인은향후이사건진료행위에관하여어떠한이의도제기하지아니한다. 288 조정 중재사례 - 외과계 289

148 전신마취후 심정지가발생한사례 외과계 마취통증의학과 사례 56 여, 피신청인은신청인에대한전신마취시사용한약제와용량은통상적인것으로마취방법이나용량상과실은없었고, 당시신청인의상태는통상적인수술과정에서의혈압저하였을뿐뇌사상태가아니었으며, 변이협심증과부정맥은특정상태에서만나타나므로신청인이평소건강검사당시에관련질병이없었다는주장만으로는과거력이없다고단정하기어려우며, 이미도의적인책임으로 병원진료비일체를부담하였으므로더이상의추가적인배상은어렵다고주장하였다. 사건의개요가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1966년생, 남 ) 은 2년간의오른쪽어깨통증으로석회성건염진단하에관절경수술을받기위하여 피신청인이운영하는 병원에입원하였다. 피신청인병원의료진은 신청인에대한어깨수술을시행하기전에신경차단을위하여리도카인및나로핀으로상완신경총및견갑상신경차단술을시행하였고, 수면유도제로프로포폴, 리도카인, 썩시닐콜린을투여하고, 신경근이완제로아트라큐리움, 흡입마취제로세보플루란과아산화질소를사용하였다. 마취도입이후수술시행을위하여신청인의자세를변경하고, 소독을준비하던중신청인에게서갑작스러운혈압저하가나타나고, 승압제사용에도반응이없어, 심장압박조치및제세동기를사용하여 20여분간의심폐소생술을시행한후에혈압과심박동이회복되어 병원으로전원되었다. 신청인이 병원에입원할당시에는혼수상태였지만입원당일의식이회복되었고, 심전도및관상동맥조영술후관상동맥경련으로진단받고 병원에서퇴원하였으나, 같은달 18. 병원에입원하여정밀검사를받은후상세불명의협심증및심실조기탈분극으로진단받고, 지속적인외래추적관찰및진료를요한다는진단을받았다. 나. 분쟁의요지 신청인은과거심장관련질환을앓은적이없고건강하였지만 피신청인병원에서어깨수술을받기위해전신마취를한후뇌사상태에들어가 병원으로긴급이송되어심폐소생술을통해기적적으로소생하였으나, 부정맥과심장협심증이발현되어심장약을매우오랜기간동안복용하여야하고약제부작용 ( 가려움증 ) 에시달리고있다고주장하면서, 병원에서의치료비, 순천서울간왕복교통비, 평생복용해야하는약값등본인과가족이입은신체적, 정신적, 물질적피해로인한손해금 50,000,000원의배상을청구함에대하 진료상과실의유무마취약제선택및마취방법에있어서의과실유무 인과관계유무수술중혈압저하의원인및인과관계협심증및부정맥발생의원인및인과관계 사안의쟁점 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 신경차단에는 2% 리도카인 15cc, 0.2% 나로핀 15cc를사용하였고, 신청인의체중이 72Kg이므로수면유도제로프로포폴 150mg, 리도카인 40mg, 썩시닐콜린 75mg, 신경근이완제로시사트라큐리움 16mg, 흡입마취제로세보플루란과아산화질소를사용하였으므로각약제의용량및전신마취방법은적절하였다. 신청인은병력상흉통및호흡곤란등의증상이없었으며, 마취전심전도및심장초음파검사에서좌심실비대이외에특이소견없어사전에협심증및부정맥발생을예측하기어려웠다. 마취동의서에는일반적인부작용에대한문구는있었으나혈압하강이나협심증및부정맥발생등구체적인부작용에대한설명은없었다. 수술시혈압저하가나타날수있는원인은마취약제에의한저혈압, 관상동맥경련 ( 변이협심증 ) 의발생및신경차단제인나로핀의심장독성반응이있다. 마취약제에대한환자의과민반응으로혈압이떨어질수있고, 마취과정중환자의불안감에의한과호흡, 불충분한마취및기관내삽관등에의하여관상동맥의경련이일어나 290 조정 중재사례 - 외과계 291

149 심근으로의혈액순환이감소하여저혈압을야기할수있으며, 나로핀의심장독성작용에의하여저혈압과심장정지가나타날수있다. 이세가지는모두수술을위한국소및전신마취중나타날수있는것으로마취시술과혈압저하사이에연관이있다고판단된다. 그러나마취약제에의한혈압저하는모든환자에게서나타나는것이아니고특정환자의특이체질에의한과민반응이며, 관상동맥경련의발현은원래협심증의소인이있던사람에게서마취중여러가지자극에의하여나타날수있는것이고, 나로핀사용신경차단도통상적으로시행하는시술이지만일부환자에서만부작용으로저혈압이나타날수있는것이므로, 이모두가의료진의처방과시술잘못에의한것은아니다. 마취중관상동맥경련은심근허혈을일으켜협심증및부정맥을초래할수있고, 신청인의경우혈압저하및심장기능이떨어져이를소생시키기위하여심폐소생술과제세동기를사용하였으며, 이때사용한제세동기는심장근육에충격을주어부정맥을발생시킬수있다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 마취약제의용량및전신마취방법은적절하고, 신청인의마취동의서에는일반적인부작용에대한문구는있었으나혈압하강이나협심증및부정맥발생등구체적인부작용에대한설명은없었는바, 마취는정상적인방법으로시행하더라도환자의체질, 상태등에의해항상위험한상황이도래할개연성이있는영역으로서, 의료진은이러한위험에대하여사전에환자에게고지하고마취동의서에서명케함으로써위험을선택하도록하는취지인바, 이사건마취동의서는구체적인부작용에대해언급하지않아충분한동의를받았다고보기에는부족한측면이있다. 한편의료진은상존하는위험에대비하여상황의발생에따라신속히그리고적절히대처하고이를기록으로남겨마취시주의의무를다하였음을입증하여야하겠으나, 이사건피신청인이제시한진료기록및마취기록지상에는수술전신경차단을위한리도카인과나로핀투여에관한기록이없고 ( 협진의사의오더만있음 ) 마취후혈압강하이후대처내용이담겨있지않아마취의전과정에대한명확한사실관계를알기가어렵고혈압강하이후적절히대응하였는지여부를판단하기가어렵다. 으나명백한이유가제시되지않는점등을위자료산정시고려할필요가있을것으로보인다. 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 조정부는조정기일에마취시술상명백한과실을찾을수없으나, 피신청인의마취관련설명의무이행및마취기록기재상의미흡함을지적하여양당사자간원만한합의를권유한결과, 당사자들은아래와같은내용으로합의하였다. 피신청인은신청인에게금 5,000,000원을지급하고, 신청인은향후이사건과관련하여일체민 형사상이의를제기하지아니한다. 그렇지만이사건혈압저하는마취로인하여일어난사실은부정하기어렵다고보이며, 이어서수술전에건강하고기왕증이없었던신청인이협심증과부정맥을앓으면서당분간지속적인외래추적관찰및진료와투약을필요로하게된점, 수술전마취로인한세부적인악결과의가능성이있을수있음을신청인에게충분히설명하여동의를받지않아설명의무가미흡한점, 진료기록에리도카인과나로핀투여관련세부사항을기재하지아니하여투여시과실이있었는지알수없는점, 혈압강하이후의세부적증세와처치에관한자세한마취기록이없어피신청인의주장을확인할수없는점등을감안해보면, 피신청인이신청인의신체적, 정신적고통에대하여는일부위자할의무가있다고판단된다. 다만신청인에대한전신마취시사용한약제와용량은통상시행하는일반적인것이었다는감정결과와변이협심증, 부정맥은특정상태에서만나타나는것이므로평소건강검사당시에관련질병이없었다는주장만으로는당시동질병의요인이없다고단정하기어려운점, 신청인이임의로 병원으로옮겨서검사및진료를받았 292 조정 중재사례 - 외과계 293

150 산부인과산부인과 사례 57 자궁아전절제술후탈장으로장절제술을받은사례 사례 58 산전초음파검사시정상이라던아기가손가락기형으로출산된사례 사례 59 자궁경부암검사를하였으나판독오류로인하여자궁경부암이환을발견하지못한사례 사례 60 소파수술시행후자궁파열및 S 자결장천공이발생한사례 사례 61 유산수술시자궁, 소장, 대장천공이발생한사례 사례 62 제왕절개수술로출산후산모가폐혈관색전증으로혼수상태에빠진사례 사례 63 자연분만후직장질루가발생한사례 사례 64 난소낭종제거수술후직장에천공이발생한사례 사례 65 자궁내막증수술과정에서넙다리신경병증이발생한사례 사례 66 난소종양진단하복강경수술후난청이발생한사례

151 자궁아전절제술후탈장으로 장절제술을받은사례 산부인과 사례 57 사건의개요 가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1952년생, 여 ) 은 :29 자궁평활근종및스트레스성요실금수술을위해피신청인이운영하는병원에입원하여같은날 13:30 복강경을이용하여아전자궁절제술및경폐쇄공테이프 (TOT, Transobturator tape) 수술을받은후같은날 17:15 병실로이동하였으나 18:13부터가슴통증을호소하기시작하였다. 수술전신청인의상태에관하여, 신청인가족은일상생활에지장없이평소건강하게생활하였다고하고, 피신청인병원의의무기록에는비만과당뇨, 고혈압, 부종약을수술전날까지복용중이었던것으로기재되어있다 :20 신청인이여전히가슴이답답하고오심증상이있으며수술부위에약간의통증이있어진통제를맞았고, 같은달 :40 오심이심하고구토를계속하면서배가불러옴을호소하자피신청인병원은복부단순방사선검사를시행하여복부에가스가차있다는소견을주었으며, 같은날 03:30 왼쪽옆구리통증이심하자소변줄을삽입하였으나통증은계속되었다. 같은날 05:20 당직의가진찰한후혈액검사, 복부및골반 CT촬영을지시하였고 ( 보호자가전화상동의 ), 같은날 06:45 주치의가회진하면서수술부위가탈장되어수술해야한다고설명하였고, 같은날 09:15 수술실로이동하여투관침부위의약 30cm의소장교액 1) 에대하여구역절제술 (74cm) 및문합술 ( 외과 ) 을받았으나같은날 13:20 부터수술부위로부터왼쪽아랫배까지통증이심하여흉부및복부단순방사선검사를하였고, 그결과별이상이없었으며같은날 22:50 주치의가다음날일반외과로전과할것인지여부를결정하자고하였다 :00 통증이전날오후보다많이완화되었고, 같은날 09:25 주치의회진시에는오심, 구토증 1) 탈장시위험한합병증으로감돈과교액이있는데탈장낭으로탈출된장관이나기타조직이탈장낭의입구에걸려복원되지않는상태를감돈탈장이라하며이감돈된상태가지속돼혈행의장애가동반되는경우를교액탈장이라함. 조정 중재사례 - 산부인과 297

152 상, 왼쪽아랫배통증은호전되었다가, 같은날 :20 배꼽주위통증과함께배가불러오는듯한증상이생겼으며, 같은날 07:00 진통제투여가효과가없었고, 같은날 09:15 보호자가상급병원으로전원을요청하여같은날 11:40 병원으로전원하였다 :39 병원응급실로내원하여복부및골반단순방사선검사를실시한결과 폐쇄및괴사를보이는원위공장및근위회장의탈장 소견이있어, 같은날 15:00 중환자실로이동하고 16:36 수술실로이동하여반흔탈장 (Incisional hernia) 진단으로소장구역절제술 (50cm) 및단단문합술 2) 을받았다. 괴사로인한장절제까지는가지않았을수있다고주장하였고, 아울러신청인이주장하는피신청인측외과의사의수술에대한자신감피력은수년간동일수술에서별다른부작용이발생하지않았고대학병원에서도소장절제술과근막봉합술은아주위험한수술이아니라는것을설명하는과정에서환자의마음을안정시키려고한발언이며, 신청인이전원을간후도의적책임을느껴담당자가 병원입원실을방문하여유감을표시하면서조속한회복을빌었고, 신청인측의손해배상합의문의에수술을마친후입장을밝혀주면검토할것이라고대답하였다고주장하였다. 나. 분쟁의요지 신청인은 피신청인이복강경을이용하여아전자궁절제술및경폐쇄공테이프수술을시행한부위즉배꼽부근의트로카를삽입한투관침부위에근막봉합술을하였더라면소장탈장은일어나지않았을것인데, 이를하지않아수술하루만에같은부위에다시소장탈장이발생하여소장의감돈과교액 3) 으로소장일부가괴사되어소장절제술을받았고, 소장절제술이후똑같은증상및통증이있어이를호소하자산부인과주치의는 환자가보통분에비해엄살이심한편이다. 수술후의통증은당연한것이다 라며어떠한검사나진료도하지않았으며, 수술을집도한외과의는 대학병원레지던트도할수있는간단한수술 이라고자신있게말하면서다른병원으로의전원도계속적으로막았으나, 나중전원한 병원주치의는 10분만늦었어도아주위험했다고설명했다고주장하며, 피신청인병원은환자의고통에너무무관심하였고아무런추가검사나처치도하지않고오히려비아냥거리는행동까지보여인간적모욕감과분통을참기힘들었다고하면서, 피신청인의수술및환자관리상의과실로인해입원당시신청인이매우큰고통을겪었고, 소장이과도하게절제되면일상생활에어려움이있는데신청인은수술후소화불량, 복통은물론약간의물이나음식만먹어도설사를하고, 심한변비, 극심한잇몸및치아질환으로고기등의음식섭취가불가한상태이며, 흡수장애가심하여정기적인비타민 B12 주사와지방섭취를증가시켜야하는지경에다허리부터발끝까지저리며, 붓는현상등으로고통을받고있음을주장하면서이러한육체적고통과경제적손해에대하여피신청인병원과전원했던병원에지급한치료비 7,538,080원, 향후치료비 3,400,000원, 개호비 2,000,000원, 일실수입 10,653,151원위자료 30,000,000원등합계금 53,591,231원의배상을청구함에대하여, 피신청인은트로카부위복막및근막을 2-0 vicryl로 continuous method로봉합술을시행하였던바, 15mm 트로카를사용하여탈장의가능성이좀더높았다고보이며, 잘봉합이되었더라도신청인이기존에가지고있던비만, 당뇨, 고혈압및부종약복용, 고령인점등이위험인자로작용하였다고주장하면서, 수술과정에서과실은없었고탈장은환자가움직이는과정에서원인모르게수술부위가벌어진것이며 ( :00경수술을종료하였고 :00 탈장양상보임 ), 신청인이 :05 부인과적통증과다른양상의통증을보여당직전문의와연결하여환자상태를체크하였고 PCA통증관리, 혈액검사, 복부CT, JP체크등일련의조치를시행하였으나, 더이상의추가검사는환자의거부로진행하지못하였다며, 환자가추가검사에응하여신속한조치가진행되었다면교액후 2) 소화관의일부를둥글게자르고잘라낸단면 ( 단단 ) 과단면 ( 단단 ) 을마주보게합쳐서음식물이지나도록하는방법 3) 탈장의위험한합병증으로감돈과교액이있는데탈장낭으로탈출된장관이나기타조직이탈장낭의입구에걸려복원되지않는상태를감돈탈장이라하며이감돈된상태가지속돼혈행의장애가동반되는경우를교액탈장이라부른다. [ 출처 ] 더어플 - 시술 처치상의과실유무근막봉합및소장절제술과정에서의과실유무 인과관계유무 책임의제한여부 사안의쟁점 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 1차수술에대한수술기록에수술과정에대한상세한기재가없어수술시근막봉합이이루어졌는지판단할근거가불명확하며 ( 근막봉합에사용하는재료의사용기록만있어간접적인근거만존재 ), 복강경수술시직경 5mm 투관침이삽입되는경우에는삽입부위에서의탈장발생가능성은거의없는데비해이사건과같이 15mm 의투관침이사용되는경우복막손상과탈장의가능성이높으므로이에대한주의가더필요한경우였고, 환자가신장 166cm, 체중 80kg, BMI 4) 29kg/M2로측정될정도의비만이있기때문에정확한근막을확인한후봉합하기에는기술적으로어려움이있을것으로예상되어복막혹은피하층만봉합하였을수도있는등, 투관침부위의근막결손의봉합이충분하게이루어지지못했을가능성을배제할수없다는것이고, 환자의탈장증상발현시기는 :40 경으로보이며, 탈장을확인한후수술을시작한시각은탈장발 298 조정 중재사례 - 산부인과 299

153 생후약 7시간이경과된 09:00로소장의괴사가진행되는것을막을수있는시간내에수술이시행되었다고보기는어렵다는것이며, 병원의복부 CT검사상에는복막과근막사이로탈장이있으나근막을통한탈장은없는것으로보이므로탈장이발생한투관공부위의근막은확실히봉합했다고생각되나복막의봉합을소홀히했을가능성이있고, 1차소장절제술이후진통제에반응하지않는통증이 :20 경에시작되었으나 07:00 주치의에게진통제가효과없음을보고하여진통제주사를처치하였을뿐복부방사선촬영을권한 08:50에이르기까지 4시간이상이경과하도록증상의원인규명을위한아무런조치를하지않았고, 이로인해 병원으로의전원및 2차소장절제술수술까지의시간이지연되었다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 아전자궁절제술시근막봉합이적절히이루어졌는지여부명확한증거가없는상태에서의료과실을판단하는것이쉽지는않겠으나수술재료기록상의재료사용사실만으로근막봉합이완벽하게되었다는입증이될수없는점, 15mm 직경의굵은투관침이삽관되었고투관침부위에서탈장이발생한점, 신청인이비만이어서근막결손의봉합이불충분하게되었을가능성이있는점등으로미루어볼때피신청인의근막봉합시술상미흡한면이있었다고추정된다. 나 ) 1차소장절제술과정에서의과실유무와인과관계유무수술기록지의기재내용이불충분하여정확한정보를얻을수는없지만, 병원에서의복부 CT검사상에는복막과근막사이로탈장이있으나근막을통한탈장은없는것으로보이므로탈장이발생한투관공부위의근막은확실히봉합했다고생각되며복막의봉합을소홀히했을가능성을생각할수있는바, 투관공부위의복막과근막사이로또다시탈장이발생했다면복막의봉합부실이원인일개연성이매우높으며, 봉합부실이원인으로의심되는탈장증세에대해소장절제술을시행하는경우봉합에더욱주의를기울여야할필요가있겠으나피신청인이이를소홀히하여재탈장의원인을제공한과실이있다고보이므로피신청인의과실있는의료행위와신청인이입은나쁜결과사이에는상당인과관계가있다고판단된다 :20 경에시작되었으나 07:00 진통제주사를처치하였을뿐, 증상발현후복부방사선촬영을권한 08:50에이르기까지 4시간이상이경과하도록증상의원인규명을위한아무런조치를하지않은것은진단을지연한것이고, 이에신청인이전원을요청하여 병원으로전원을하는과정에서 2차소장절제술수술까지의시간이지연된점또한인정되므로피신청인의환자관리및경과관찰의무의이행도미흡하였다고사료된다. 라 ) 결론이상의사정을종합하면, 피신청인은이사건의료사고로인하여신청인이입은손해를배상할책임이있다할것이다. 다만가해행위와피해자측의요인이경합하여손해가발생하거나확대된경우에는가해자에게손해의전부를배상하게하는것이공평의이념에반하며그손해의발생또는확대에기여한피해자측의요인을참작하는것이손해의공평, 타당한분담을지도원리로하는손해배상제도의이념에부합하는바, 신청인이비만, 당뇨, 고혈압을가진고령자이며부종약을복용하고있어수술부위를잘봉합하였더라도앞에서본여러가지점들이위험인자로작용할수있었던점, 진통등의상황이새벽부터심해졌고새벽에명확한진단이나응급수술을위하여의료진이긴급히모이기가쉽지않은점, 진단및수술의지연그자체만으로는탈장의발생그자체에영향을미친다고보기어려운점등을종합하면신청인의책임을일부제한함이타당하다할것이다. 손해배상책임의범위가 ) 적극적손해피신청인병원과전원했던병원에각지급한치료비 7,538,080원향후치료비 3,400,000원개호비 2,000,000원나 ) 위자료피신청인의의료과실로인한신청인의치료시의고통및추가치료비등을감안하여위자료를정함이상당하다. 다 ) 1차소장절제술이후환자관리및전원과정에있어과실유무피신청인은신청인이부인과적통증과다른양상의통증을보여당직전문의와연결하면서환자상태를체크하면서 PCA통증관리, 혈액검사, 복부CT, JP체크등일련의조치를시행하였으나더이상의추가검사는신청인의거부로진행하지못하였다고하면서환자가추가검사에응하여신속한조치가진행되었다면교액후괴사로인한장절제까지는가지않았을수있다고주장하나, 이는아전자궁절제술 ( :05) 이후부터 1차소장절제술까지의진료부분의내용을설명하는부분이고, 1차소장절제술이후의환자관리나진료는, 통증이 4) 키와몸무게를이용하여지방의양을추정하는비만측정법. 비만의기준은현재나라별로조금씩다른데아시아에서는과체중이 25 이상, 비만이 30 이상이다. 대한비만학회는이보다더엄격해 BMI 가 18.5 미만이면저체중, 는정상, 23 이상이면과체중, 은 1 단계비만 ( 경도비만 ), 는 2 단계비만 ( 중등도비만 ), 35 이상이면고도비만으로구분하고있다. 300 조정 중재사례 - 산부인과 301

154 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 당사자들은감정결과와조정부의쟁점및신청인이비만, 당뇨, 고혈압, 고령인점및부종약을복용하고있어수술부위를잘봉합하였더라도위험인자로작용할수있었던점, 진통발생등상황이의료진이긴급히모이기가쉽지않은새벽부터심해졌던점, 봉합부실로인한소장절제술을시행하는경우봉합에더욱주의를기울여야할필요가있는점, 통증이시작된후 4시간이상이경과하도록피신청인이아무런조치를하지않는등의경과관찰이미흡한점, 신청인이수술후매우큰고통을겪었고전원이후에도많은치료를받아야하는점등의여러사정들을신중하게고려하여다음과같은내용으로합의하였다. 산전초음파검사시정상이라던아기가손가락기형으로출산된사례 산부인과 사례 58 피신청인은신청인에게금 18,000,000원을지급하고, 신청인은향후이사건진료행위에관하여어떠한이의도제기하지아니한다. 사건의개요 가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1989년생, 여 ) 은 피신청인이운영하는 병원을방문하여산전검사및자궁암검사를받아두가지검사모두정상으로판정받았고, 같은달 23. 1차통합검사및목투명대초음파검사를받았으며, 같은해 차통합검사를, 임신성당뇨검사및일반혈액검사를, 그리고같은해 막달검사를받은결과모두정상소견이니걱정하지않아도된다는설명을들었다. 신청인은 유도분만으로아기를출산하기위하여피신청인병원에입원하였고, 입원다음날인같은달 8. 심한출산진통으로인하여제왕절개술을원하여같은날 16:10 3.7kg의남아를출산하였으나, 아기가양측손에중앙부분이갈라진선천성갈림손증세를가진채태어났다. 같은해 병원에서아기가손및손가락의선천성결여로양측손의중앙부분이갈림손으로되어제3지의결손및성장결손이따른다며계속적인관찰및수술이필요하나정상적인손으로만들기는불가능할것이라는진단을받았다. 갈림손 (Cleft hand, 열수 ) 손의가운데에서손가락이나손가락의일부가선천적으로소실되어 V 형태의공간이나움푹들어간형태 부분적으로합지증과다지증이동시에나타나는경우도있음 전형적인갈림손은손바닥에서부터틈이시작되고, 가운데손가락이없으며, 손의대부분이정상크기이며팔목의뼈는정상 302 조정 중재사례 - 산부인과 303

155 나. 분쟁의요지 신청인은피신청인병원에서산전에주기적인검사를받았고태아가정상이라는확인을해주었음에도출산후기형으로태어났다면서통상임신 25주이상이면손가락, 발가락의개수의확인이가능한것인데피신청인은초음파검사에서기형을발견하지못하고정상이라판단한과실이있으므로피신청인병원진료비, 향후수술비용, 위자료등을포함한합계금 100,000,000원의배상을청구함에대하여, 피신청인은기형을발견하지못한것은사실이나기형미발견이기형의원인이된것은아니며, 갈림손은수만명중한명꼴로나타나는희귀한선천성기형인바, 태아의가족력이나산모의약물복용등의특이사항이없었기때문에정밀초음파검사는시행하지않았다고하면서, 초음파검사, 입체초음파검사로태아의모든기형을다발견할수는없고기형미발견에대해신청인측에이미사과하였고, 도의적책임으로수술비, 입원비, 신생아입원비등을감면해주었으며, 위로금도이미전달하였다고하면서더이상의책임은질수가없음을주장하였다. 사안의쟁점 진단상의과실유무산전초음파진단시태아의갈림손미발견을진료과실로볼것인지여부 인과관계유무태아기형의미발견과갈림손기형이라는나쁜결과사이에상당인과관계가존재하는지여부 진료에서제외되어야한다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 진단상의과실유무갈림손이의료진이산전초음파검사과정에서꼭발견해야만하는기형이아니고, 동기형을찾으려노력하더라도여러요인에의해발견되지못할가능성이항상존재하는점을감안할때, 피신청인이초음파검사및입체초음파검사에서태아의갈림손기형을발견하지못한것을진료상의과실로보기어렵다. 나 ) 인과관계유무초음파진단으로갈림손기형을발견하지못한사실을의료상의과실로보기어려운점, 이를발견하지못한것이갈림손기형이라는악결과에어떠한영향도미치지않았으므로둘사이에는인과관계를인정할수없다고사료되며, 이사건갈림손기형이모자보건법상의임신중절사유에해당하지않고 1), 장애나기형등을이유로적법한임신중절이허용되는것이아니라면의사에게의사가장애여부를제대로진단하지못한의료상의과실이있다하여도신생아의장애로인하여발생한재산상손해배상청구는인정될수없다 는판례및 태아가기형이라는사실을미리알았을경우원고들이받게되었을고통이그렇지않을경우받게된고통과비교하여반드시크다고단정할만한자료가없어위자료를인정할수없다 는판례의취지등을감안할때피신청인에게위자료등손해배상책임이있음을인정할수있는근거를찾기가어렵다. 다 ) 결론이상의사정을종합하면, 이사건분쟁에관하여신청인과아기가입은것으로주장하는손해에관하여피신청인의배상책임을인정하기어렵다. 손해배상책임의범위 피신청인의손해배상책임이인정되지않으므로, 손해배상책임의범위에관하여는검토하지않았다. 분쟁해결의방안 가. 감정결과의요지 태아가갈림손기형을가졌음을발견하지못한것을피신청인의진료과실로보기어렵고, 그이유는갈림손은산전진찰에서반드시발견해야하는중요기형에들지않는것이고, 의료진이노력을하더라도손가락기형은의료진의능력, 태아의위치등여러요인으로인해항상용이하게발견될수있는것이아니므로규범적 1) 모자보건법제 14 조제 1 항제 1 호는인공임신중절수술을할수있는경우로임산부본인또는배우자가대통령령이정하는우생학적또는유전학적정신장애나신체질환이있는경우를규정하고있고, 모자보건법시행령제 15 조제 2 항은같은법제 14 조제 1 항제 1 호의규정에의하여인공임신중절수술을할수있는우생학적또는유전학적정신장애나신체질환으로혈우병과각종유전성질환을규정하고있을뿐임 304 조정 중재사례 - 산부인과 305

156 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 당사자들은감정결과와조정부의쟁점에관한설명을참조하시면피신청인이여러차례의산전검사시태아는별문제가없는상태라고설명하였던점, 기형을안고태어난아기는향후계속적인관찰및수술이필요한상태이며정상적인손으로만들기는불가능하여평생기형을가지고살아야하는점등여러사정들을신중하게고려하여대화하던중, 피신청인이진료상의과실은없기때문에법적인배상책임은없고이미진료비의면제와함께 500만원의위로금을전하였으나, 위로금을추가로더지급할의사가있음을밝히면서다음과같은내용으로합의하였다. 자궁경부암검사를하였으나판독오류로인하여 자궁경부암이환을발견하지못한사례 산부인과 사례 59 피신청인은신청인에게금 4,000,000원을지급하고, 신청인은향후이사건진료행위에관하여어떠한이의도제기하지아니한다. 사건의개요 가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1959년생, 여 ) 은 열흘전부터발생한소량의질출혈 (spotting) 로피신청인1이운영하는 산부인과 ( 이하 ' 피신청인1 병원 ' 이라한다 ) 에내원하여액상세포진검사를시행받았다. 피신청인 1은위액상세포진검사를외부검사판독기관인 의료재단에의뢰한결과, 정상이나반응성세포변화소견 ( 폐경으로인한위축성세포변화, class Ⅱ) 이보인다는회신을받고위결과를 신청인에게휴대폰문자로통보하였다. 신청인은 다시발생한질출혈과하복부통증으로피신청인1 병원에재내원하여자궁강속액체관찰소견으로자궁경부확장술 (hegar dilatation) 및자궁수축제, 항생제등의약물처방과 1주일후재내원에대한권유를받았다. 이후신청인은 피신청인2가운영하는 산부인과 ( 이하 ' 피신청인2 병원 ' 이라한다 ) 에내원하여초음파검사, 내진, 냉검사에서이상소견이없음을확인받았으나소변검사에서약간의적혈구관찰소견으로비뇨기과진료를권유받고같은해 두차례의질출혈과하복부통증으로피신청인2 병원에재내원하여자궁경부확대경검사에서자궁경부위축소견으로질정처방을받았다. 신청인은 ( 대학 ) 병원에내원하여액상세포및착공생검 (punch biopsy) 검사로자궁경부편평상피암 (squamous cell carcinoma) 진단을받은후, 병원에내원하여자궁암 2기 (cervical cancer Ⅱb), 림프절전이가의심되는상태로현재항암요법치료중이다. 피신청인1은 신청인의이사건조정신청에대한통보를받은후검사를시행한 의료재단에세포진슬라이드의재판독을의뢰한결과고등급의편평상피이상을의심할만한세포학적변화가보인다는수정된결과지를송부받았다. 306 조정 중재사례 - 산부인과 307

157 나. 분쟁의요지 자궁경부암검사를시행하지않은것에대해과실이있다고인정하기는어렵다. 신청인은 피신청인1 병원에서시행한자궁경부암검사에서정상이라고오진하였기때문에, 초기암을제대로치료하지못하고현재자궁경부암 2기말단계로악화되었으며, 피신청인2 병원에서도신청인이자궁경부암이라는사실을알지못한과실이있으며, 병원으로전원시에도제대로된설명을하지못하였다고주장하며피신청인들에게각 5천만원의손해배상을청구함에대하여, 피신청인1은 의료재단에서신청인의액상세포진검사결과를통보받은것을신뢰하여최선의진료를하였을뿐이라고주장하였으며, 피신청인 2도자궁확대경시행시이상소견이보여전원하였으며자궁경부암진단을하지못한부분에대한의료상의과실은존재하지않는다고주장하였다. 사안의쟁점 피신청인1의진단및경과관찰상의과실유무 의료재단의판독과실과신청인의악결과사이의인과관계유무 의료재단의판독과실이인정될때에피신청인1의손해배상책임유무 피신청인2의진단상의과실유무 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 신청인이 일전의점상질출혈을주소로피신청인 1에게내원하였을시자궁경부암검사를시행하였으나정상으로나왔기때문에더이상의과실을묻기는어려운것으로판단되며, 같은해 하복통및간헐적점상질출혈을주소로재내원하였으나이미지난번에자궁경부암검사를시행하였기때문에점상출혈의원인을자궁내막쪽으로더의심하여 1주일의경과관찰후계속질출혈이보이면자궁내막조직검사를계획하였으나환자가내원하지않아더이상환자상태를관찰할수없었다. 따라서이시기에다시한번더 의료재단의 세포병리검사보고서에의하면, 고등급편평세포상피내병변의가능성이있다는소견을개진하였는데, 만일, 위검사보고서가최초에제출되었다면, 피신청인1에서는신청인에게상급병원에서정밀진단등을의뢰하여신청인의병명을좀더일찍발견하였을가능성이있다고판단된다. 자궁경부암의진행속도는예측하기가힘들어단정적으로결정내리기는어려운사항으로사료되나신청인은 8개월전에도암이존재할가능성이높으며그당시가반드시초기병기였을가능성은높지않다. 따라서피신청인1에게처음내원하였던 당시에도자궁경부암이상당히진행된수준이었을것으로판단되나단정적으로말하기는어려운것으로사료된다. 그러나신청인의예후는 8개월전병기가제1기와제2기사이에해당한다고추정할수있어 5년생존률이적게는거의차이가없거나많게는 15% 정도감소할수있는것으로예측할수있다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 피신청인1의진단및경과관찰상의과실유무피신청인1의신청인에대한진단및경과관찰상의과실유무를판단하기위해서는 ⅰ) 액상세포진검사상조직표본을채취하는과정에서의과실유무, ⅱ) 신청인이재내원하였을때경과관찰상의과실유무를살펴보아야한다. 먼저액상세포진검사상조직표본을채취하는과정에서의과실유무에대하여살펴보면, 신청인의액상세포진검사의 의료재단의세포병리검사보고서에따르면표본의적합성측면에서자궁경부부분을평가하기위하여적합하다고기술되어있는점 1), 같은표본에대하여 의료재단에서세포병리검사를재실시하였을때 고등급의편평상피이상을의심할만한세포학적변화가보입니다 라는소견을낸점을고려하여볼때피신청인1의 액상세포진검사상조직표본을채취하는과정에서의과실은존재하지않고, 의료재단의검사판독상의과실이존재한다고사료된다 신청인이재내원하였을때의경과관찰상의과실유무에대하여살펴보면, 실시한신청인의액상세포진검사에대한 의료재단의세포병리검사보고서에서는 정상소견이나반응성세포변화가있어 6개월후에재검하시기바랍니다. 라고기술되어있는점, 신청인은피신청인1에게위의검사로부터 6개월이경과되지않은 재내원하여하복통및간헐적점상질출혈증상을호소하였을때 ) Specimen Adequacy: 'Satisfactory for evaluation: endocervical/ transformation zone component present. 라고기술되어있다. 308 조정 중재사례 - 산부인과 309

158 액상세포진검사상자궁경부암검사상이상이없었으므로질초음파를실시하고자궁강속에액체 ( 초음파투과성의 sonolucent) 를확인한점, 자궁경부확장술 (hegar dilatation) 을시행하여자궁강에고여있던혈액을배출하고이에대한약제처방 ( 항생제, 소염제, 자궁수축제 ) 을한점, 1주일후경과관찰뒤추적초음파를실시하고질출혈이계속되면자궁내막조직검사를하기로계획한점, 이후신청인이더이상피신청인1 병원에내원하지않아추적관찰이불가능하였던점을고려하여볼때피신청인1은 통상의사로서필요한주의의무를기울여신청인을진료하였다고추정되며진료상과실은존재하지않는다고사료된다. 나 ) 의료재단의판독과실과신청인의악결과사이의인과관계가인정되는지여부신청인의 액상세포진검사에서제대로판독받지못하여치료의시기가늦춰짐으로써 5년생존률이적게는거의차이가없거나많게는 15% 정도로감소할수있게되었다는점에서 의료재단의오판독과신청인의향후생존률저하라는악결과사이에는상당인과관계가인정된다. 다 ) 의료재단의판독과실이인정될때에피신청인1의손해배상책임의유무피신청인1은신청인과진료계약을맺은계약의당사자로서, 결과적으로 의료재단의판독과실에의하여신청인에게 고등급의편평상피이상으로의심될만한세포학적변화가보인다 는고지를하지못하고, 이에따른경과관찰을하지못함으로써신청인의자궁경부암예후에악영향을미치는손해를가하여불완전이행상태를초래하게되었다. 또한, 피신청인1과 의료재단이의료기관간의수평적분업관계에해당하는지여부와관련하여, 의료재단은의료기관에해당하지아니하므로의료기관사이의대법원 선고 2009다65416 판결 2) 의법리를그대로적용하기에는무리가따를것으로보이며, 피신청인1은 의료재단과실질적지휘 감독관계가존재하지않아사용자로서의배상책임을부담하지도않는다 3). 또한피신청인1과의료재단의관계를도급계약이라고보더라도독립적인지위에서일의완성의무를지는수급인은원칙적으로민법제756조의소정의피용자라할수없고, 따라서도급인은수급인이그일에관하여제3자에게가한손해를배상할책임이없으므로 ( 민법제757조전문 ) 이에따르면피신청인1은신청인에대하여손해배상책임이존재하지않는다. 이행상태를초래하게되었다. 그렇다면, 피신청인1은신청인과의진료계약채무의이행을위하여 의료재단을사용하였으므로 의료재단을일종의이행보조자로사용하였다고볼여지가있다. 그렇다면피신청인1은 의료재단에대한구상책임추궁은별론으로하고그의직접적인이행보조자인 의료재단의고의 과실에대해서신청인에게민법제391조에의하여 자기의고의 과실과동일한범위안에서 책임을지게된다고할수있다 ( 대법원 선고 2011다1330 판결 4) 참조 ). 라 ) 피신청인2의진단상의과실유무신청인이피신청인2에게 , 같은해 두차례내원하였을때피신청인2의진단및경과관찰상과실유무와관련하여 ⅰ) 진료와관련하여신청인이 피신청인1 병원에서액상세포진검사를실시받고 6개월이경과하지않았던점, ⅱ) 같은해 재내원시자궁경부확대경을통한검사에서정상소견이아님을인지한점을고려하여볼때피신청인2에게진단상의과실은존재하지않는다. 그러나신청인이피신청인2로부터전원을하여야한다는권유를듣지못하였다고주장하는점, 전원의뢰서가발부되지않았고진료기록부상이러한내용을설명하였다는것이기록되어있지않은점등전원및추가검사필요성등에대한설명이충분하였다고보기어려운점이있다. 손해배상책임의범위가 ) 재산상손해신청인은피신청인1 병원에서의치료비 ( 암진단비 ) 58,000원, 피신청인2 병원에서의진료비 64,000원합계 122,000원은따로재산상손해로서청구하지않고위자료에포함시켜배상받기원하는의사를표시하였다. 나 ) 위자료자궁경부암에서 8개월의진단지연이예후에어떤영향을미치는지에대해단정적으로이야기할수는없지만 5년생존율이적게는거의차이가없거나많게는 15% 정도감소할수도있을것으로추정된다는감정결과를고려하여위자료를정함이상당하다. 그러나피신청인1은신청인과진료계약을맺은계약의당사자로서, 결과적으로 의료재단의판독과실에의하여신청인에게 고등급의편평상피이상으로의심될만한세포학적변화가보인다 는고지를하지못하고, 이에따른경과관찰을하지못함으로써신청인의자궁경부암예후에악영향을미치는손해를가하여불완전 2) 대법원 선고 2009 다 판결 ; 갑대학병원에서환자을에대한유방조직검사를시행하여암의확정진단을하였는데, 을이병대학병원에전원하면서갑병원의조직검사결과를기재한조직검사결과지를제출하여병대학병원에서유방절제술을받았으나, 종양조직검사결과암세포가검출되지않았고이에갑병원에서을의조직검사슬라이드등을각대출받아암세포검출여부를재확인하는과정에서갑병원병리과의료진이조직검사슬라이드를만들면서다른환자의조직검체에을의라벨을부착한것이밝혀진사안에서, 병병원의의사에게갑병원의조직검사슬라이드제작과정에서조직검체가뒤바뀔가능성등매우이례적인상황에대비하여을로부터새로이조직을채취하여재검사를실시하거나갑병원에서파라핀블록을대출받아조직검사슬라이드를다시만들어재검사를시행한이후에유방절제술을시행할주의의무까지있다고보기어렵다고한사례. 3) 대법원 선고 98 다 판결참조 4) 대법원 선고 2011 다 1330 판결 민법제 391 조는이행보조자의고의 과실을채무자의고의 과실로본다고정하고있는데, 이러한이행보조자는채무자의의사관여아래채무이행행위에속하는활동을하는사람이면족하고반드시채무자의지시또는감독을받는관계에있어야하는것은아니므로, 그가채무자에대하여종속적또는독립적인지위에있는가는문제되지않으며, 이행보조자가채무의이행을위하여제 3 자를복이행보조자로서사용하는경우에도채무자가이를승낙하였거나적어도묵시적으로동의한경우에는채무자는복이행보조자의고의 과실에관하여민법제 391 조에의하여책임을부담한다. 310 조정 중재사례 - 산부인과 311

159 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 당사자들은감정결과와조정부의쟁점및 의료재단의판독오류에대한피신청인1의책임등에관한설명등여러사정을신중하게고려하여다음과같은내용으로합의하였다. 소파수술시행후자궁파열및 S자결장천공이발생한사례 산부인과 사례 60 신청인에게, 피신청인1은금 10,000,000원을, 피신청인2는금 1,000,000원을지급하고, 신청인은향후이사건진료행위에관하여어떠한이의도제기하지아니한다. 사건의개요 가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1983년생, 여 ) 은 2006년과 2008년제왕절개술로분만한사람인바, 피신청인이운영하는병원에서임신진단을받은후산전진찰을받았다. 그리고같은해 임신 10주차에방문하여산전진찰로초음파검사를받았는데, 태아심박동이확인되지않았고, 같은달 15. 계류유산진단하에소파수술 ( 이하 이사건소파술 이라고한다 ) 을받고퇴원하였다. 이후퇴원당일 19:20경오후 1시경식사후명치끝이계속아프다며피신청인병원에재내원하여질식초음파상액체고임증상이있고, 신체검진상압통및반발통양성소견이며, 명치부위불편감을호소하여피신청인병원에재입원하여항생제및소염진통제주사, 수액을맞으면서활력징후를측정하였다. 다음날인 :40경숨쉬기힘들정도로쥐어짜듯이아프고, 혈압이 83/51mmHg ~ 80/49mmHg 측정되어, 07:30경복막염, 급성위염의심하에 병원으로전원되어 S-결장천공에의한범복막염진단하에외과에서응급진단적복강경및개복술, S-결장부분절제술및장루형성술을시행받았고산부인과에서자궁천공소견에따라자궁천공봉합술을시행받은후, 신청인은장루를가지고같은달 31. 퇴원하였다. 이후 장루복원술을위해재입원하여같은달 17. 장루복원술을받고같은달 30. 퇴원하였고, 복부에총길이 24cm에해당하는수술후반흔에대해반흔성형술로개선될수있다는향후치료비추정서를받았다. 312 조정 중재사례 - 산부인과 313

160 나. 분쟁의요지 신청인은계류유산으로소파술을받은후자궁파열, S결장천공으로인한범복막염이발생하여응급수술을받은것은피신청인병원의료진의의료과실로인한것임을주장하여피신청인병원및 병원에서의치료비, 일실이익, 위자료등합계금 4,500만원의배상을청구함에대하여, 피신청인은의료과실이없다고주장하였다. 수술상과실 진단및처치상과실 인과관계유무 가. 관련의학지식 사안의쟁점분쟁해결의방안 자궁경부개대및소파술 1) 자궁목관을먼저개대시킨후, 자궁내의임신산물을소파술또는흡입소파술로제거하는것이다. 임신제1삼분기이후에시행하면, 자궁천공, 자궁목찢김, 출혈, 태아또는태반조직의불완전제거및감염등의합병증이증가하므로, 소파술또는흡입소파술은 14~15주전에시행되어야한다. 자궁소파술은흔히시행되며일반적으로가장안전한시술로받아들여지지만, 자궁천공은드물지만소파술후발생하는가장흔한합병증이다. 그빈도는 0.09% 에서 0.03% 까지다양하게보고되고있으며, 자궁천공의원인은자궁이심하게전굴또는후굴되어있는경우자궁의위치를정확하게예측하기어렵거나시술자의경험 1) 산과학제 4 판, 군자출판사 이나기술이미흡한경우발생하며흡인강이나큐렛을사용하는경우에는더쉽게발생한다. 자궁천공의중요한합병증으로는복강내장기손상과출혈이다. 시술도중자궁천공이의심되면즉시시술을멈추고혈압과복부통증의면밀한관찰이필요하다. 소파술후장손상은보고된바가적으나직접적인장천공이나자궁천공위치를통해소장등이감입될수있다. 자궁천공이발생하면천공자체를치료하기보다는천공에의한합병증의발생여부에따라치료방법이다르며출혈이심하거나장기손상이의심되면복강경수술이나개복수술을통해손상의정도를확인하고천공부위의봉합이필요하다. 확인되지않은장손상은심각한복막염이나패혈증을유발할수도있다. 천공가능성이높은환자를미리선별하여예방하고천공이발생한경우조기에인지하여처치하는것이필요하며, 천공위험성이높은환자는실시간초음파가이드하에소파술을시행하면그발생을줄일수있다. 나. 감정결과의요지 소파수술과정에서드물지않게합병증으로자궁천공이발생하게되며, 자궁천공발생의원인으로는시술자의숙련도, 자궁의위치특히후굴인경우, 그리고수술이나선천적으로자궁벽이얇거나약해져있는경우, 시간이오래경과된계류유산등이있기때문에조심을하더라도자궁천공이불가피하게발생할수도있다. 본건의경우 2번의제왕절개술및계류유산으로자궁천공이발생할가능성이상대적으로높으나, 소파술시행과정상의문제점을완전히배제하기는어렵다. 자궁천공자체로는대개다른합병증없이약물치료만으로도천공상태가원래대로잘회복되지만, 자궁천공후자궁천공을인지하지못하고장손상까지발생하게된부분은피신청인이소파수술시행시처음소식자를이용하여시작하여마지막으로소식자에의해최종확인해야하는기본원칙을지키지않는등주의의무를소홀히한것으로사료된다. 그리고신청인은 :20경상복부통증을호소하며피신청인병원에재방문시활력징후 38도-85 회 / 분-96/58mmHg, 혈색소 13.7g/dl로측정되었고질초음파상액체고임증상이있었으며이학적소견상압통및반발통양성소견을보여항생제치료를하며 12시간정도경과를관찰후상황이보다심각한장손상까지의심되어다음날아침전원시킨것으로적절한진료및조치를행한것으로판단된다. 입원당시장천공에대한적절한검사방법을통해신속하게진단하여즉각적으로전원하지못한부분은아쉬운점으로볼수는있지만방사선검사의도움없이입원당시소견으로자궁천공만있는복막염과장손상까지동반된복막염과의구별이용이하지않으며항생제를투여하며 12시간정도의관찰후장손상에의한복막염이확실하다고생각될때전원하더라도치료방법에는별차이가없기때문에 12시간정도의관찰을과실로보기는어렵다. 다. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무 (1) 이사건소파술시행상의과실유무자궁소파술에서자궁천공이흔한일은아니나합병증중에서는가장많이발생하는합병증이며큐렛을사용하 314 조정 중재사례 - 산부인과 315

161 는경우에는더쉽게발생할수있다고알려져있는점, 자궁천공의중요한합병증으로는복강내장기손상인데이는심각한복막염이나패혈증과같은심각한상태까지유발할수있는점, 통상자궁소파술을시행할때육안으로확인하면서시행하는것이아닌점등을고려하면, 자궁소파술이전또는그과정에서자궁천공등에대한예측가능성이있다고보인다. 그렇다면이사건소파술전또는그과정에서피신청인병원의료진은항상자궁천공이일어날가능성을예측하고이를방지하기위해취할수있는조치를시행할주의의무가있었다고할것이나, 피신청인병원의당시진료기록상이사건소파술의합병증에대한사항이전혀기재되어있지아니하고수술동의서또한제출되지않고있고신청인또한자궁천공등과같은합병증에대해설명들은바없다고한다. 이사건에서신청인의경우이전에 2회의제왕절개술로자궁벽이얇아져자궁천공가능성이높았다면사전에자궁의위치와상태를확인하기위한검사를시행하여야할필요성이더욱컸다고할수있고, 소식자를통해자궁벽의위치를정확히파악하고필요하면수술시질식초음파검사를병행하여그방지를위한조치를취했어야했으며, 수술중에도수술기구등이사전에파악해놓은자궁벽위치보다깊이저항없이들어가는경우자공천공을의심하여즉시수술을중단하고장천공여부확인및필요한조치를취하여야했는데, 피신청인병원의료진이이사건소파술이전또는그과정에서위와같은조치를취한객관적자료가없고그구체적조치에대한피신청인측주장도없는바, 자궁천공및장천공을방지하기위해필요한주의의무를다하지못하였던것으로볼수있다. (2) 복막염진단및처치상의과실유무복막염은임상증상만으로도진단할수있고검사결과에따라복막염이강하게의심되는경우는추가검사없이수술을고려할수있고, 증상이심하지않고생체징후가안정적인경우에는수액및항생제투여로호전될수있으나수술적치료가필요한경우가더많으며천공성복막염의경우는조기에수술해야하는것으로알려져있다. 이사건의경우, :23경신청인은자궁천공과장천공가능성이있는이사건자궁소파술을시행받고집에서점심식사직후갑자기명치부위통증이발생하였고, 19:20경피신청인병원에내원하였을때에는체온이 38도, 혈압 96/58mmHg으로활력징후가불안정하였고, 복부에대한신체검진결과전체적으로압통및반발통과명치부위불편감이있었으며, 질식초음파검사결과수술부위인자궁내에액체고임소견이보였던사실, 위와같은증상이피신청인병원방문당시에만있었던것이아니라입원이후에도지속되었고같은날 23:40경및다음날 03:00경설사증상이발생하였고 04:00경에는하복부통증을극심하게호소하는등통증은더악화되어갔으며, 09:15경결국 병원으로이송되어검사한결과자궁천공및장천공과그부위로장내용물이흘러나와일부조직은괴사성변화를보이고범복막염으로발전한사실을인정할수있다. 의무위반으로볼여지가있다. 다만, 신청인은 :20경피신청인병원에내원했을당시이미식사한음식물등장내용물이천공된부위로흘러나와있었고따라서장절제술과하트만수술및복원술을피하기는어려웠을것으로보이는바, 그렇다면조기에진단및전원조치등을하였더라도예후를달리하기는힘들었을것으로보인다. 나 ) 인과관계이사건소파술시행상피신청인의주의의무위반과신청인에게발생한악결과와의사이에인과관계가인정된다. 다 ) 결론이상의사정을종합하면, 피신청인은이사건의료사고로인하여신청인에게입은손해를배상할책임이있다할것이다. 다만, 가해행위와피해자측의요인이경합하여손해가발생하거나확대된경우에는피해자측의요인이체질적인소인또는질병의위험도와같이피해자측의귀책사유와무관한것이라고할지라도, 그질환의태양 정도등에비추어가해자에게손해의전부를배상하게하는것이공평의이념에반하는경우그손해의발생또는확대에기여한피해자측의요인을참작하는것이손해의공평, 타당한분담을지도원리로하는손해배상제도의이념에부합하는바, 의료사고의경위, 신청인의체질적소인이있었을가능성을배제하기어려운점, 이사건소파술은반드시필요한수술이었던점, 복막염에대한진단및처치가신속히이루어졌더라도결과를달리할가능성은희박한점등을고려하면, 피신청인의책임을일부제한함이타당하다. 2) 손해배상책임의범위가 ) 적극적손해기왕치료비 : 7,899,745원, 향후치료비 : 5,045,000원나 ) 소극적손해 병원에서의입원기간및실밥을뽑을때까지의기간 140만원 3개월 = 420만원 그렇다면피신청인병원의료진은신청인의재방문당시또는늦어도이사건의경우보다는더빠른시기에이사건소파술과정에서일어난자궁천공및장천공으로인해복막염이발생하였을수있음을의심할수있었다고보이지만, 피신청인병원의료진은 아침이전에는복막염을진단하지못하였고, 나아가장천공으로인한복막염이의심되면산부인과병원인피신청인병원의료진으로서는상급종합병원으로신속히전원시켜조기에수술적치료를받도록하여더나은경과로나아가도록최선을다할주의의무가있었다고보이나, 피신청인병원의료진은위와같이복막염을뒤늦게의심하여전원조치또한지연되었는바, 처치상주의 다 ) 위자료장루성형술이후주머니를착용하면서생활하였고, 이로인하여어린이집교사를그만두게된점, 이후에도직장에복귀하지못한점등을고려함이상당하다, 316 조정 중재사례 - 산부인과 317

162 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 당사자들은감정결과와조정부의쟁점및신청인에게불가피한수술인점에관한설명등여러사정들을신중하게고려하여다음과같은내용으로합의하였다. 유산수술시자궁, 소장, 대장천공이발생한사례 산부인과 사례 61 피신청인은신청인에게금 1,700만원을지급하고, 신청인은향후이사건진료행위에관하여어떠한이의도제기하지아니한다. 사건의개요 가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1981년생, 여 ) 은 자가임신테스트에서양성소견을보여피신청인이운영하는병원에내원하여임신 6주 1일임을확인하였고, 같은해 피신청인병원에내원하여질초음파검사상계류유산으로진단되었다. 이후같은달 5. 라미나리아삽입후유산수술시행하였으나실패하여, 자궁천공및손상이의심되어 병원으로전원되어, 같은달 6. 자궁천공일차봉합술, 소파술, 난관주위낭종절제술, 소장구획절제술을하였으며, 같은달 23. 퇴원하였다. 그러나 장폐색증으로피신청인병원에입원하여같은달 17. 퇴원하였으며, 같은해 장루복원수술을받았으며, 에는장폐색증으로피신청인병원에입원하여같은해 퇴원하였다. 나. 분쟁의요지 신청인은진료과정에서나타난자궁, 소장, 대장천공증상의결과는피신청인병원의료진의의료과실로인한것임을주장하며피신청인병원및 병원에서의치료비, 향후치료비, 일실이익, 위자료등합계금 44,221,300원의배상을청구함에대하여, 피신청인은신청인의골반내위치등환자의체질적문제로악결과가발생하였으며, 의료과실이없었다고주장하였다. 318 조정 중재사례 - 산부인과 319

163 수술상과실유무 가. 관련의학지식 사안의쟁점분쟁해결의방안 자궁경부개대및소파술 1) 자궁목관을먼저개대시킨후, 자궁내의임신산물을소파술로제거하는것이다. 이는환자를배쇄석위를취하게한후먼저골반진찰을시행하여자궁의크기, 모양과위치등을평가하여야하며, 질을확장시킨다음탐색침을자궁경관을통해자궁안으로밀어넣어태아의위치를알아내고이후라미나리아등의기구를사용하여자궁경부를확장한후겸자로태아와태반을꺼내며큐렛을이용하여자궁내막을긁어내는방법이다. 나. 감정결과의요지 자궁의심한전굴및자궁축이좌측으로치우쳐있는부분은산부인과전문의라면기본적으로수술하기전내진및초음파를통해이미파악하고있었으리라판단된다. 신청인의경우자궁의위치가심한전굴및좌측편향으로인해천공의위험이높고미산부이면서자궁경부가발달되지못했고라미나리아및싸이토텍에의한자궁경관숙화및개대효과를거의얻을수없어수술의어려움이예상되며특히마취가잘되지않아수술하는데어려움이더욱더가중되는경우라고판단되어자궁천공의발생을과실로보기는어려우나자궁천공발생시자궁천공을인지하지못하고대장손상을초래한부분은어떤이유로도책임을피하기어려울것으로사료된다. 소파수술과정에서는가장먼저우선적으로자궁소식자를이용하여자궁내강의깊이를측정하여야하며그깊이이내에서모든수술기구를조작해야하는기본적인주의의무를소홀히한것으로사료된다. 1) 산과학제 4 판, 군자출판사 다. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무자궁개대및소파술을시행하기이전에먼저골반진찰을시행하여자궁의크기, 모양및위치등을평가해야하고, 만약자궁경부나자궁체부의해부학적위치이상등수술을시행하기에어려운장애요소등이있는경우에는수술시에도질식초음파검사를병행하여자궁의위치와자궁강내의상태를정확히판단하여자궁천공이발생하지않도록최선의주의를다하여시행하여야할것이고당해병원의시술경험이나장비등을고려할때위험이큰경우에는상급종합병원으로전원하여자궁천공및장천공의위험을회피하여야할주의의무가있다. 신청인의경우이미 진찰당시자궁경부가통상적인경우의 1/3 정도로발육이안되어있고당일및같은해 에도질식초음파검사를하였으므로신청인의자궁의해부학적특성을인식할수있었을것으로보인다. 그러나피신청인병원의료진이사전에신청인에게위와같은사항을설명하였다는자료가없는점, 피신청인병원의료진도 병원에서복강경수술후수술팀으로부터신청인의자궁의위치이상등을처음설명들었던것으로보이는점및천공부위와추측되는천공경위등을고려할때, 피신청인병원의료진은사전에자궁의위치이상등을인식하지못하였던것으로보인다. 나아가이사건수술당시질식초음파검사를병행하였을것임에도자궁강내로제대로수술기구를들여보내태낭을제거하려했다는증거가보이지않고질식초음파에서자궁의위치등을판독하는것이고난이도의전문지식이나경험이필요한것으로는보이지않는점, 신청인이통상적인환자보다극심한복부통증을호소하여과량의마취제등이투여되었던점, 자궁협부에서그벽을뚫고소장및대장까지천공시켰고소파술결과임신산물이아닌소장및대장의일부와대변등의내용물을꺼낸것으로보이는점등을고려할때, 수술당시에도초음파판독에최선의주의의무를다하지않고또환자의증상호소에도별다른의심없이만연히수술을진행함으로써자궁천공및장천공나아가범복막염등의악결과가발생한것이라고판단된다. 나 ) 인과관계피신청인의료진의신청인에대한수술상과실과신청인에게발생한악결과간의인과관계는인정된다. 다 ) 결론이상의사정을종합하면, 피신청인은이사건의료사고로인하여신청인이입은손해를배상할책임이있다할것이다. 다만, 가해행위와피해자측의요인이경합하여손해가발생하거나확대된경우에는피해자측의요인이체질적인소인또는질병의위험도와같이피해자측의귀책사유와무관한것이라고할지라도, 그질환의태양 정도등에비추어가해자에게손해의전부를배상하게하는것이공평의이념에반하는경우그손해의발생또는확대에기여한피해자측의요인을참작하는것이손해의공평, 타당한분담을지도원리로하는손해배상제도의이념에부합하는바, 신청인의체질적소인, 이사건경과과정등을고려하면, 피신청인의책임을일부제 320 조정 중재사례 - 산부인과 321

164 한함이타당하다할것이다. 손해배상책임의범위가 ) 적극적손해 병원치료비 : 1,377,790원 개호비 : 입원기간동안의개호비 3,713,672원 향후치료비 : 신청인이제출한성형외과의향추치료비추정서에의하면신청인의복부흉터와비후성반흔에대한반흔교정술의 1차, 2차수술비용은 7,950,000원으로추정된다. 제왕절개수술로출산후산모가폐혈관색전증으로혼수상태에빠진사례 산부인과 사례 62 나 ) 소극적손해 일실이익 : 이사건의료사고로입원및통원치료를위해연말까지휴직하였고, 이에따른일실수입금은전년도소득과의차액 9,893,500원으로추정된다. 다 ) 위자료장수술, 장루및장폐색등으로인한신체적, 정신적고통, 두차례의장폐색이있었고앞으로도재발할가능성이있는점등을참작하여위자료를정함이상당하다. 가. 진료과정과의료사고의발생경위 사건의개요 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 당사자들은감정결과와조정부의쟁점에관한설명등여러사정들을신중하게고려하여다음과같은내용으로합의하였다. 피신청인은신청인에게금 2,550만원을지급하고, 신청인은향후이사건진료행위에관하여어떠한이의도제기하지아니한다. 신청인 (1975년생, 여 ) 은임신후 병원을다니다가산후조리의용이함때문에피신청인이운영하는 병원으로옮겼고, 신청인의가족에게문의한바에의하면신청인은피임약을복용하지않았고혈액질환이나다른질환도없었으며기타과거력도전혀없었다고한다. 신청인은피신청인병원에서 ~30. 세차례의산전검사결과태아의심음도좋고, 혈액검사, 소변검사, 흉부단순방사선검사, 기형아검사, 당뇨검사모두가정상으로나왔으며, 담당의가첫째아이를제왕절개수술로낳은이력이있으니둘째도제왕절개수술의방법으로출산할것을권하였고신청인이이에동의하여, 같은해 :50 둘째아이를출산하였다.( 신생아 2.79kg, 아프가점수 1) 9점, 피신청인병원은신청인과보호자인남편에게환자의상태및수술의목적, 합병증을설명하고동의서를받았다고의무기록에기재 ) 수술당일회복실을거쳐입원실로돌아왔고, 의무기록상신청인은복대를하고있었으며수술부위통증이외에별다른이상증세를보이지않은것으로기재되어있고, 신청인측은신청인이밤에한기를느끼면서가슴이답답한증상으로잠을못잤다고하자피신청인병원의료진이두차례에걸쳐복부마사지를해주었다고주장하나의무기록에서는확인할수없으며, 다음날인 :10 신청인이다리저림을호소하자간호보조원이마취때문에그럴수있다고했다고주장하고, 의무기록에는같은날 09:18 아침회진과 11:16 확인시에도 322 1) 아프가점수 (Apgar score) 는 1952 년마취과의사버지니아아프가가방금출산한신생아의건강상태를빠르게평가하기위해만든점수시스템이다. 아프가는산부인과에서분만시마취가신생아에게어떤영향을주는지알아보기위해이시스템을고안하였다. 아프가스코어는신생아를피부색, 맥박, 반사와과민성, 근긴장도, 호흡등다섯가지항목에따라한항목에최소 0 점, 최대 2 점을주고, 이점수를다합해서상태를평가하게된다. 즉, 아프가스코어총점의범위는 0 점에서 10 점까지이다. 다섯가지항목을쉽게외우기위하여영어권에서는아프가 (APGAR) 를 Appearance ( 모습 ), Pulse ( 맥박 ), Grimace ( 찡그림 ), Activity ( 운동 ), Respiration ( 호흡 ) 의약자로설명하기도한다. 조정 중재사례 - 산부인과 323

165 특이소견이보이지않았고 오늘하루는보호자분이옆에계시자 라고설명했다고기재되어있다. 같은날 12:31 신청인의전화를받고간호사가병실에가보니신청인이숨을가쁘게쉬고있었고, 앰부백을이용한산소공급을시행하면서 12:34 집중치료를위해환자를수술실로이동시켰으며, 12:36 환자가의식이혼미해지고심폐정지의소견을보여심폐소생술을지속한결과 12:41 심장박동및혈압이돌아왔으나의식은돌아오지않았고, 12:48 다시심박동이감소하여심장마사지를재시행하였으며, 13:10 보호자가도착하지않은상태로같은날 13:10 병원으로응급전원하였다. 병원에서진단결과, 활력징후가불안정하며, 가슴 CT와조영술결과, 발생원인을알수없는폐혈관색전증과두부손상으로인한경련발생으로진단되어중환자실에입원하였고, 신청인의전반적상태를보아상급병원으로의전원이필요하다는판단에따라같은날 16:40 병원 ( 종합병원 ) 으로재전원하여, 다음날인 :00 병원에도착하였고, 병원은저온치료를시행하면서 두부 CT 검사결과저산소성뇌손상이심하고더이상의치료방법이없다면서연고지병원으로전원할것을권유하여신청인은연고지근처병원으로옮겨져식물인간상태로누워있다. 나. 분쟁의요지 신청인의대리인 ( 남편 ) 은 피신청인이선행제왕절개술경험이있어 30% 정도는잘못될수있으니둘째아기도자연분만으로낳지말고제왕절개술을받도록신청인에게권유하였고, 수술다음날 11:10경간호보조원에게다리가저리다고했더니마취때문에그럴수있다고했으며, 그후호흡곤란, 입술주위청색증이있음에도이를주의깊게관찰하지않아폐혈관색전증의발생을감지하지못하여응급치료의시기를놓쳤으며, 심폐소생술을실시하였으나산소호흡기를사용하지않고 20분정도방치한의료과오로산모가치명적인결과를맞게되었다 고주장하면서피신청인병원과신청외병원들에지급한치료비 ( 향후치료비포함 ), 개호비, 위자료등합계금 2억원의배상을피신청인에게청구하였다. 이에대하여피신청인은, 신청인의제왕절개술후증세는통상의제왕절개술을받은산모들과비교하여별반다르지않고활력징후도 120/60mmHg, 84회 / 분, 20회 / 분, 36.5 C도로안정적소견이었으며, 의사는환자의상황, 당시의료수준, 자기의지식경험에따라적절하다고판단되는방법을선택하여진료할수있으므로진료방법선택에관하여의사의판단이합리적인범위를벗어난것이아닌한특정한진료방법을선택한결과가좋지않았다는사정만으로의료과실이있다고평가할수없다는대법원판례 ( 선고 2005다5867 판결 ) 를제시하면서, 자연분만이아닌제왕절개술을선택한피신청인의분만방법선택에과실이있다고할수없고, 또한선행제왕절개술경험을가진산모의경우자연분만시자궁파열등의위험이높아, 산모및보호자가 이전의제왕절개분만후자연분만 (VBAC)' 을원하는경우가아니면 2번째출산도제왕절개술을선택하는것이원칙이며, 신청인도산전진찰시 VBAC을원한사실이없고제왕절개술에동의했을뿐아니라폐혈관색전증은제왕절개술이외에도임신자체만으로도발생될수있는질환이므로분만의방법선택이문제라고주장할수없으며, 폐혈관색전증은대부분의환자에서전구증상없이갑자기나타나는데, 신청인의경우도수술다음날 11:16까지도아무런이상이없다가 12:30 갑자기증상이발생하였던경우이며특별히집중관찰을요하는경우도아니었다 ( 보호자가 24시간환자옆에상주하라는피신청인의고지에도보호자들은환자를혼자두 었음 ) 고주장하였다. 또폐혈관이막히고나서야활력징후의변화가나타나고청색증이발생하므로이보다먼저폐혈관색전증을진단하는것은불가능하고, 폐혈관색전증진행으로인한심폐정지등을예방할수는없으며, 피신청인의대응도호흡곤란, 청색증을확인한즉시 3분이내에마스크산소공급을, 5분이내에기관내삽관및즉각적인심폐소생술을각시행하였으므로신청인의주장대로산소호흡기를사용하지않고 20분정도방치하여치명적인결과가초래되었다고할수없고따라서의료과실은없다고주장하였다. 사안의쟁점 출산방법선택에있어서의과실유무출산방법으로제왕절개술을선택함에있어서의과실유무 설명의무위반여부수술방법과내용, 발생이예상되는위험등에관하여당시의의료수준에비추어상당하다고생각되는사항에관해설명은적절하게되었는지여부 시술및질병발생시의대처에있어의료적인과실유무시술로인한증세발현인지및증세발현후응급처치는적절하였고상급병원으로의전원도적절하였는지여부 가. 감정결과의요지 분쟁해결의방안 임신, 특히제왕절개수술시에는폐혈관색전증의위험성이증가한다는것은잘알려진사실이며, 미국산부인과학회에서는모든제왕절개수술을받을환자에게는수술전하지에압박을가하는장치의부착을권고하라는지침을발표하여국가적진료지침이되었고 2), 국내에도임신중특히제왕절개수술시혈전증예방을위하여압박탄력스타킹을착용하라고권고하는지침들이있는점에비추어 3), 이러한예방적조치들이혈전 2) 참고문헌가. Thromboembolism in pregnancy, National Guideline Clearinghouse, Agency for Healthcare Researsh and Quality 나. Mother Who Die after C-Section Due to Pulmonary Embolism are Preventable Deaths, The Law Office of Berger & Lagnese 324 조정 중재사례 - 산부인과 325

166 증을완벽하게예방할수는없다하더라도최소한의노력을한흔적도없다. 한편, 간호기록에의하면간호사가환자의전화를받고 1분후부터산소공급과보조호흡이시작되었고, 5분후기도확보와심폐소생술이시행되었으므로피신청인병원에서의응급처치는적절하였고, 자가호흡및혈압회복후상급병원으로의전원도적절하였으며, 폐색전증환자의약 10% 에서는혈압저하 4) 및심장마비 5) 가나타나고, 심폐소생술을시행한다하여도사망하는경우가있다고보아 6) 발병후대응에있어신청인이주장하는바와같은대응지체나과실이있다고보기어렵다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 출산방법선택에있어서의과실유무의사는진료를행함에있어환자의상황과당시의의료수준그리고자기의지식경험에따라적절하다고판단되는진료방법을선택할상당한범위의재량을가지고있으며, 제왕절개술의기왕력이있으면서자연분만을할경우자궁파열, 태아저산소증, 태아사망등의위험성이있기때문에일반적으로반복적인제왕절개술이권유되고있고, 신청인측이반복제왕절개술에동의한점등을근거로하여볼때, 자연분만이아닌반복제왕절개술을권하여이를실행한피신청인병원의조치에과실이있다고볼수없는것으로판단된다. 나 ) 설명의무위반여부의사에게부여된설명의무는그의료행위에따르는후유증이나부작용등의위험발생가능성이희소하다는사정만으로면제될수없으며, 그후유증이나부작용이당해치료행위에전형적으로발생하는위험이거나회복할수없는중대한것인경우에는그발생가능성의희소성에도불구하고설명의대상이된다고보는판례 ( 대법원 선고 94다3421 판결, 선고 2002다48443 판결등참조 ), 그리고의사로서는절차상의조치로서적어도환자에게설명한내용을문서화하여이를보존할직무수행상의필요가있다고보이는점, 응급의료에관한법률제9조, 같은법시행규칙제3조및 [ 서식 ] 1에의하면, 통상적인의료행위에비해오히려긴급을요하는응급의료의경우에도의료행위의필요성, 의료행위의내용, 의료행위의위험성등을설명하고이를문서화한서면에동의를받을법적의무가의료종사자에게부과되어있는점, 의사가그러한문서에의해설명의무의이행을입증하기는매우용이한반면환자측에서설명의무가이행되지않았음을입증하기는극히어려운점등에비추어, 특별한사정이없는한의사측에설명의무를이행한데대한입증책임이있 다고해석하는것이손해의공평 타당한부담을그지도원리로하는손해배상제도의이상및법체계의통일적해석의요구에부합한다고할것이므로, 수술동의서에피신청인병원이신청인과그보호자에게반복제왕절개술에따른후유증으로폐혈관색전증등의합병증이있음을설명한내용이기재되어있지않다면피신청인병원이수술의합병증특히폐혈관색전증에대한설명의무를이행하였다고볼수없다. 다 ) 시술및질병발생대처시의의료적인과실유무전문가가아닌일반인으로서는의사의의료행위의과정에주의의무위반이있는지여부나그주의의무위반과손해발생사이에인과관계가있는지여부를밝혀내기가극히어려우므로, 반복제왕절개수술후하루가지난신청인이폐혈관색전증으로인해식물인간이된경우, 그증상발생에관하여의료상의과실이외의다른원인이있다고보기어려운간접사실들을입증함으로써그와같은증상이의료상의과실에기한것이라고추정하는것도가능하다고하겠으나 ( 대법원 선고 99다66328 판결참조 ), 그경우에도의사의과실로인한결과발생을추정할수있을정도의개연성이담보되지않는사정들을가지고막연하게중한결과에서의사의과실과인과관계를추정함으로써결과적으로의사에게무과실의입증책임을지우는것까지허용되는것은아니라고할것이다 ( 대법원 선고 2002다45185 판결참조 ). 따라서반복제왕절개수술후폐혈관색전증의위험성이증가한다는것은잘알려진사실이고, 특별한병적인상태가없는경우에도발생할수있는점, 신청인에대한반복제왕절개수술및그수술후에문제가될만한특별한사정이보이지않는점, 폐혈관색전증의유발원인은임신, 과거력등여러요인들이있을뿐아니라제왕절개수술후항상발생하는것도아니기때문에제왕절개시술상의과실과폐혈관색전증의발생과의사이에상당인과관계는없다고판단되며, 수술이후 병원으로전원할때까지의피신청인의의료적행위도, 신청인의전화를받고 1분후부터산소공급과보조호흡을시행하였고, 5분후기도확보와심폐소생술을시행하였으며, 자가호흡과혈압이회복된것을확인한후상급병원으로전원하였다면응급처치와전원조치모두적절하였다고판단된다. 라 ) 결론이상의사정을종합하면, 위에서살펴본바와같이피신청인이신청인에게설명의무를이행하지않았기때문에신청인과그가족들에게고통을위자할의무가있다고판단된다. 손해배상책임의범위가 ) 재산상손해피신청인의진료상과실이인정되지않으므로, 재산상손해역시인정되지않는다. 3) 참고문헌가. 심부정맥혈전증, 서울아산병원 _ 산부인과나임신과호흡기질환 _ 폐색전증, 건강정보 _ 차케어스 4) 참고문헌 Pulmonary thromboemolic disease, Fishman s Pulmonary diseases and disorders, Fourth Edition, 2008, page ) 참고문헌 Pulmonary embolism, Health, Patient.co.uk 6) 참고문헌 Pulmonary embolism, enetmd 나 ) 위자료피신청인의설명의무위반으로인한신청인과가족의고통등을감안하여위자료를정함이상당하다. 326 조정 중재사례 - 산부인과 327

167 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 당사자들은조정부의권유로신청인이제왕절개술에동의하였고폐혈관색전증은제왕절개술이외에도임신자체만으로도발생될수있는질환이므로분만의방법선택이문제라고주장할수없는점, 폐혈관색전증은대부분의환자에서전구증상없이갑자기나타나므로조속한진단및치료의시기를놓쳤다고주장하기쉽지않은점, 신청인에대한수술후합병증특히폐혈관색전증에대한충분한설명이부족하였던점, 수술전폐혈관색전증의결과발생을회피하는데에필요한중요한검사조치가부족하였다고보이는점등에대한설명등여러사정들을신중하게고려하여다음과같은내용으로합의하였다. 자연분만후 직장질루가발생한사례 산부인과 사례 63 피신청인은신청인에게금 40,000,000원을지급하고, 신청인은향후이사건진료행위에관하여어떠한이의도제기하지아니한다. 사건의개요 가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1977년생, 여 ) 은 출산을위하여피신청인이운영하는 병원을방문하여여아를분만하였고, 분만후회음부절개및봉합을시행받은후같은달 4. 배가아프고변의가있으나배변이어려워힘을주니실밥이터지는듯한소리가났으나별다른것이아니라생각하여피신청인병원에서퇴원하였다. 신청인은 경과관찰을위해피신청인병원을방문하였고피신청인은회음부부위실밥을제거하면서괜찮다고하였으나같은날저녁부터신청인의질쪽으로대변이새어나오는증상이발생하였다. 이에신청인은같은달 11. 피신청인병원에재내원하여검사를받은결과직장질루로진단되었으며, 같은달 20. 피신청인병원을방문하여직장검사를받은결과하부형직장질루와질쪽으로분비물이나오는소견이보였는데, 일단출산으로인한붓기가빠지고몸이회복된후추가적검사및수술을시행하기로하였다. 이후 피신청인병원에서 Z형괄약근성형술을시행받았으며, 수술이후정상적인치유과정을보이기는하였으나 질부위피부가쓰라리고성교불편감이느껴져피신청인병원에다시내원하였는데, 검진한결과질입구쪽에상처가외번되어있어연고등을처방받았으나별다른호전이없었다. 나. 분쟁의요지 신청인은진료과정에서나타난직장질루증상은피신청인병원의료진의의료과실로인한것임을주장하며피신청인병원진료비와산후도우미비용, 위자료등합계금 1천만원의배상을청구함에대하여, 피신청인은 328 조정 중재사례 - 산부인과 329

168 의료과실은인정하지만청구액이과다하다고주장하였다. 발생하게되었다. 게다가신청인은이사건당시경산부로서회음부절개방식이중앙회음절개가아닌내외측회음절개를시행받아직장손상에대해지극히안전한산모군으로분류되고회음부열상이심하지않았으며별다른특이사항이없었던바, 이러한산모에대하여회음부봉합을하면서직장까지봉합하고봉합직후에도그이상유무를확인하지아니한것은결코경미한과실이라고하기어렵다. 치료상과실유무 사안의쟁점 나 ) 결론이상의사정을종합하면, 피신청인은이사건의료사고로인하여망인이입은손해를배상할책임이있다할것이다. 분쟁해결의방안 다만, 가해행위와피해자측의요인이경합하여손해가발생하거나확대된경우에는피해자측의요인이체질적인소인또는질병의위험도와같이피해자측의귀책사유와무관한것이라고할지라도, 그질환의태양 정도등에비추어가해자에게손해의전부를배상하게하는것이공평의이념에반하는경우그손해의발생또는확대에기여한피해자측의요인을참작하는것이손해의공평, 타당한분담을지도원리로하는손해배상제도의이념에부합하는바, 이사건경과과정등을고려하면, 피신청인의책임을일부제한함이타당하다. 가. 신속절차의진행 피신청인이의료과실을인정하여감정절차를시행하지않는신속절차로진행되었다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무 (1) 회음부봉합술기상의과실유무회음부절개후봉합하는과정중질점막과점막하층을함께봉합하는과정과회음부의근막과근육을단속봉합하는과정에서직장의손상을일으킬수있기때문에항상직장손상의가능성을염두에두고직장벽과의거리를잘파악하여조심해서봉합하여야하고, 봉합할부분과직장벽사이의거리가매우근접한해부학적구조를가지고있을경우봉합후항문으로손가락을넣어 ( 직장수지검사 ) 직장이손상되었는지여부를확인한후상황을종료하는것이바람직하다고알려져있으며, 이사건회음부봉합술을시행받을당시신청인은항문까지당기는느낌이있어이를호소하였으므로피신청인병원의료진으로서는회음부봉합시직장손상이발생하지않도록앞서본주의를다하여봉합하여야하고봉합과정및직후에는직장수지검사를통하여그이상유무를확인하여이상상태가발견되면직장질루가발생하지않도록필요한조치를취할주의의무가있다. 그러나이사건에서보면피신청인병원의료진은이사건회음부봉합시별다른확인이나조치를취하지않은채모든분만과정을종료하였고이후신청인이퇴원후영문을모른채배변시힘을주다가직장질루까지 손해배상책임의범위가 ) 재산상손해 치료비 1,998,315원개호비 11,638,000원나 ) 책임제한의정도 90 % 다 ) 위자료신청인이사건의료사고로산후조리를거의할수없었고, 세아이를키우는것에상당한어려움이있었던점, 향후직장질루의재발가능성마저있는점, 추후재수술도고려되는점, 조정준비기일에서의당사자의태도와의사등을종합하여위자료를산정함이타당하다. 라 ) 결론위의여러사항들을참작하여산정된손해액에서피신청인이기지급한 13,636,315원을공제한금액을배상금액으로봄이상당하다. 330 조정 중재사례 - 산부인과 331

169 처리결과 조정결정 ( 조정성립 ) 피신청인이과실이나인과관계를다투지아니하고자신의건강상이유로다른의사에게해당의료행위를대신부탁하여사고가난것임에도전적으로자신의책임이라고하여신속절차에회부된사건인바, 피신청인은신청인의고통을헤아려합의금액에대하여도너그러이양보하여조정준비기일에원만히합의에이르렀는데, 다만, 피신청인이대한의사협회의손해배상책임공제에가입되어있는사정을고려하여조정조서아닌조정결정으로처리하여달라고요청하여조정위원들의서면심리방식으로다음과같은내용의조정결정서를작성하였으며 ( 쌍방모두조정결정에동의 ), 양당사자는향후에도서로신뢰를잃지않고같은지역의주민들로서의관계를계속유지해나가기로하였다. 난소낭종제거수술후 직장에천공이발생한사례 산부인과 사례 64 피신청인은신청인에게금 3,000만원을지급한다. 신청인은향후이사건진료행위에관하여어떠한이의도제기하지아니한다. 사건의개요 가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1969년생, 여 ) 은 경건강검진에서왼쪽난소낭종을발견하였고, 경이에대한주기적검진을받았고, 경검진후이의제거를위해진료의뢰서를발급받아같은해 피신청인이운영하는 병원에서진료받은결과자궁전굴, 왼쪽부속기의큰땅콩크기 (6cm) 의낭종소견이나와같은해 복강경하난관난소절제술및유착박리술을시행받고같은달 10. 퇴원하였는데, 같은달 11. 오른쪽아랫배와윗배가아픈증상을주소로 병원응급실을경유하여피신청인병원응급실에내원하여검사받은결과복막염을동반한장천공소견하에흉관삽입술을시행받고, 같은달 12. 대장 1차봉합및충수절제술을시행받고같은달 15. 흉관제거후같은달 24. 퇴원하였다. 나. 분쟁의요지 신청인은유착이심했다면피신청인이개복수술을했어야하고수술중에응급으로낭종조직검사까지하는시간도충분히있었는데직장에손상이생긴것은수술부위에대한안전조치가미흡했기때문이라고주장하며피신청인병원에서의수술비및치료비 2,093,760원등을포함한합계 7,393,760원의배상을청구함에대하여, 피신청인은수술시왼쪽난소낭종과자궁뒤쪽장막과연결된공간에매우심한유착이있었으며오른쪽난소는정상소견이었으나마찬가지로매우심한유착소견이있었으며직장까지심한유착상태였고, 수술은성공적으로종료되었으며퇴원후유착박리로인하여약해졌던부위가퇴원후배변시힘을주면서천공이발생한것으로사료되며이는심한유착이있었을경우수술후발생될수있는합병증으로사료되므로수술및치료과정상의의료과오는없었고, 수술전수술동의서작성시유착및제거하려는부속기의양상에따 332 조정 중재사례 - 산부인과 333

170 라복강경으로진행하기힘든경우개복으로변경될수있음과수술시혹은수술후에주변장기손상의가능성에대해설명하고재수술가능성에대해서도설명하였다고주장하였다. 수술과정에서의과실유무 수술후처치및경과관찰의적절성여부 인과관계유무 책임제한사유 사안의쟁점 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무피신청인병원의료진이수술을진행하는과정에서주의의무를충분히이행하지않아장손상을입힌것으로보이고, 또한유착이심하였으므로장천공가능성을염두에두고이후처치를하였어야함에도불구하고이를시행하지않았으므로수술및이후처치과정에서주의의무를충실히이행하지못한것으로인정된다. 나 ) 인과관계수술중유착된부위를박리하는과정이나수술과정에수술기구에의해직장에열손상을입게되어추후장천공이발생한것으로추정되므로, 인과관계가추정된다. 다 ) 책임의제한여부의료행위의특수성및신청인의오른쪽난소가자궁후면및직장부위와심한유착이있으며왼쪽난소는자궁뒤쪽장막과연결된공간에매우심한유착이있었던점등을고려하여책임을제한하는것이적절하다고보인다. 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 주어진자료만으로는수술시과실유무를판단하기는어려우나오른쪽난소가자궁후면및직장부위와심한유착이있으며왼쪽난소는자궁뒤쪽장막과연결된공간에매우심한유착이있었다고주장하고있어복강경수술로는안전하게박리하기가어려운것으로볼수있어오히려개복수술을시행하는것이안전한것으로판단되며, 유착박리로인하여장의근육층의손상이발생했던것으로보이므로수술후장천공을방지하기위해금식및사하제를투여하여야함에도아무런조치를하지않았던것으로보여장손상에대한인식을하지못한것으로판단되어유착박리시주의의무를다하지않았을가능성을배제하지못하나, 퇴원시까지신청인에게장천공을의심할만한증상이전혀없었고이에정상적인경과를거쳐퇴원한것으로판단되므로피신청인병원의료진의설명및처치과정에서과실이있었다고보기는힘들며, 수술중유착된부위를박리하는과정이나수술과정에수술기구에의해직장에열손상을입게되어추후장천공이발생한것으로추정된다. 손해배상책임의범위가 ) 재산상손해 신청인이피신청인병원에지불한치료비 2,093,760원나 ) 위자료신청인이직장천공으로인한복막염치료과정에서겪은고통을고려하여위자료를정함이상당하다. 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 당사자들은조정준비기일에감정결과, 손해배상산정기준에의하여산출되는손해배상액의범위및쟁점에관한조정부의설명을신중히고려하여조정기일에이르기전에다음과같은내용으로합의하였다. 피신청인은신청인에게금 5,000,000 원을지급하고, 신청인은향후일체이의를제기하지아니한다. 334 조정 중재사례 - 산부인과 335

171 자궁내막증수술과정에서넙다리신경병증이발생한사례 산부인과 사례 65 사건의개요가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1987년생, 여 ) 은 경난소기형종으로 병원에서좌측난소제거술을받은과거력이있는바, 병원에서우측난소에덩어리 (mass) 소견이있음을듣고피신청인병원에내원하였고, 같은해 ~2. 7. 혈액검사및초음파검사후난소낭종에대한개복술을권유받아같은해 입원하여같은달 6. 개복하난소낭종절제술 ( 난소자궁내막종 ) 을받았는데, 수술후우측하지의감각저하와약화증세가발생하여같은달 7. 재활의학과협진에서우측넙다리신경병증 (Rt femoral neuropathy), 외측넙다리피신경증 (Rt lateral femoral cutaneous neuropathy) 이의심된다는소견에따라재활치료 ( 전기자극치료등 ) 를받기시작하였고, 같은달 8. 복강내혈종에기인한신경압박의가능성확인차시행한초음파검사에서특이소견이확인되지않았으나증상회복이되지않아시행한같은달 22. 근전도검사에서우측넙다리신경병증 ( 불완전 ), 외측넙다리피신경증소견이확인되었고, 같은해 5. 9.~ 동안의재활의학과전과기간을포함하여약 6개월입원기간동안지속적으로재활치료 ( 전기자극치료, 운동치료등 ) 를받았으나, 같은해 시행한근전도검사결과이전에비해호전되었으나여전히우측넙다리신경병증 ( 불완전 ), 외측넙다리피신경증소견이보여, 노동능력상실율 21.15% 에해당한다는한시장해 (2년) 진단을받은후같은달 12. 피신청인병원에서퇴원하여재활치료중이다. 나. 분쟁의요지 을권유하였으며, 2006년에 병원에서동일부위에개복수술을받은때에는다리신경병증이생기지않았으나, 이사건수술시신경병증이생긴것은의사가수술시물리적힘을가하여신경을건드렸거나골반이틀린상태에서장시간수술을했기때문에생긴것이며, 부터신경병증의증상이나타났고, 이를피신청인병원의료진에게알렸으나적절한조치를취하지않았으며, 같은달 8. 에이르러서야초음파검사를시행하는등처치를시작하였으며, 또한적절한치료를위한원인규명없이재활의학과에만협진을요청하였고, 수술동의서작성시신청인에대한기본적인정보를습득하지않고의무적으로수술에대한설명을하는등의과실이있다고주장하며피신청인병원에지급한진료비 6,465,790원을포함한합계금 50,000,000원의배상을청구함에대하여, 피신청인은신청인이과거좌측난소절제술을시행받은이력이있는젊은여성환자이므로남은난소의종양제거를계획함에있어신중을기할수밖에없었고, 최대한난소기능을보존하기위해조금더미세한조정이가능한개복술로수술법을변경한것이며, 수술당시신청인은반듯이누운상태로수술을받았고, 신청인은이전수술및자궁내막증으로인하여복강내유착이있었으므로수술과정이훨씬복잡하고그소요시간또한길어진것이며, 신청인에게발현된신경병증은수술후발생된것이라는것외에는어떠한원인에서발현된것인지에대해전혀예상할수없고, 단지수술후불가항력적으로발생된것으로추정할수밖에없는것이며, 수술후일부의환자가감각저하나운동기능의일시적저하를호소하는데이는대개수술부위의통증완화및회복과함께자연적으로소실되는경우가대부분이므로자연회복여부를확인하기위해기다린것이고, 자연회복되지않는양상을보여초음파검사로혈종으로인한신경압박가능성을확인하는등적극적인처치를시작하였으며, 자연회복이되지않아여러과에문의를한결과재활의학과에서신청인의증상에대한치료가시행되는것이좋겠다는결론하에재활의학과치료를시행하게된것이며, 신청인에게발생한신경병증은통상적으로같은수술에서흔히발생하는전형적인합병증이나후유증이아닌전혀예상하지못하였던증상으로서수술후예상하지못한합병증이나후유증발생에대한설명을하지않았다고하여설명의무를다하지않았거나자기결정권을침해하였다고할수없다고주장하였다. 수술과정에서의과실유무 넙다리신경병증발생후처치및경과관찰의적절성여부 인과관계유무 책임제한사유의유무및정도 사안의쟁점 신청인은자궁내막증수술을받기위해피신청인병원에서개복술을받았는데, 외래진료시담당의사가수술에대한확신이부족한듯한기색을나타냈고, 복강경으로수술을하려고하다가마지막외래진료시개복술 336 조정 중재사례 - 산부인과 337

172 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 난소종괴가양성인자궁내막종으로의심될경우, 복강경수술이나개복수술은술자의경험과판단에따라환자에게설명후결정하는것인데, 경난소기형종으로좌측난소절제술을시행한병력, 미혼이고출산경험이없는점, 유착가능성등을고려하여개복수술을결정한것으로생각되며, 넙다리신경병증은넙다리신경압박, 허혈로하지의무감각, 넓적다리의위축, 엉덩이굽힘과무릎펴기의쇠약, 넓적다리의전내측과장딴지의내측감각저하, 무릎반사의소실등의증상이나타나는질환인데, 이질환의원인은외상이고이중대부분이의원성이며복부나골반강또는엉덩이의수술과관련하여신경의과도한신전, 혈종이나종괴에의한압박, 신경의허혈등에의해발생하고, 신경손상의예방은복부나골반강수술시복부견인기의조심스러운사용이가장중요한것으로알려져있으며, 주의사항으로는견인기와조직사이에충분한완충용패드를사용하고, 요근과견인기사이에충분한공간을확보했는지시진과촉진을통해확인하여야하며, 또한수술중에도견인기의올바른위치에대해주기적으로확인하는것등이있으며, 예후는 94% 의경우저절로회복되나 4개월이상증상이지속될수도있으며아주드물게는 1년이상증상이지속되기도하는데, 수술후시행한초음파상수술부위피하 1.6 x 2.4 cm 크기의혈종소견이보였으나신경을압박할정도로크지않고, 하복부가로절개법에의한하복부수술을시행한점을고려하면수술중복부견인기의견인에의한신경압박으로발생하였을가능성이가장높은것으로생각되며, 수술후신경손상증상발생시일반적으로완전손상의경우신경전도검사에서이상유무를확인할수있으나, 침근전도검사를통한이상유무확인을위하여는적어도증상발생후 2주이상의기간이지난시점에서검사하여야하는데, 이사건에서는완전신경손상을의심할정도의심한증상을호소하지않았으므로, 수술일부터 16일후시행한근전도검사가시기상적절하였다고사료되고, 또한초음파검사를혈종에의한압박여부의확인을위하여수술후 2일이경과한시점에시행한것으로적절한것으로사료되며, 치료시작시기는 재활의학과협진이후바로시행되어적절하였으며, 일반적으로신경손상후시행하는치료인근력강화, 관절범위운동, 전기자극치료등이포함된치료를매일시행한점은적절한것으로생각되며, 피신청인도하지신경병증의발생가능성에대하여사전에신청인에게설명하지않은것은인정하고있으나, 산부인과개복술시위질환의발생빈도가매우낮은점등을고려하면이를설명의무위반으로보기어려운것으로생각된다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무수술동의서에하지신경병증이합병증으로기재되어있지않고, 의원성하지신경병증은복부견인기사용에충분한주의를기울일경우예방할수있는것으로알려져있으므로, 신청인에게발생한하지신경병증은수술과 정에서불가피하게발생한합병증이라기보다는피신청인병원의료진이수술을시행하는과정에서충분한주의의무를기울이지않아발생한것으로추정할수있고, 한편, 피신청인병원의료진이신청인에게발생한하지신경병증에대한처치를하는과정에서는주의의무를충실히이행한것으로보인다. 나 ) 인과관계하지신경병증은대부분의원성으로발생하는데, 이사건수술과정에있어하지신경병증을발생시킬수있는다른원인은찾기어렵고, 이사건수술이전에하지신경병증과관련한소견이전혀없었기때문에, 신청인에게발생한하지신경병증은이사건수술로인한것으로추정할수있다. 다 ) 설명의무위반여부하지신경병증은복부견인기사용과관련하여빈발하는것으로알려져있고, 하지신경병증이드물다하더라도후유증이나부작용이당해치료행위에전형적으로발생하는위험이거나회복할수없는중대한것인경우에는그발생가능성의희소성에도불구하고설명의대상이되므로, 피신청인병원의료진이수술을시행함에있어설명의무를충실히이행한것으로인정하기어렵다. 라 ) 책임의제한여부의료행위의특수성및신청인이같은부위의수술과거력이있는점을고려하여피신청인의책임을제한하는것이타당하다. 손해배상책임의범위가 ) 적극적손해 ( 치료비 ) 피신청인병원에지불한치료비 6,465,790원 병원에재활치료를위해지출한치료비 247,300원나 ) 소극적손해 ( 일실이익 ) 신청인은 부터같은해 4. 까지월평균 1,663,250원의급여를받았으므로, 부터 ( 장해진단이이루어진같은해 기준 2년후인 ) 까지노동능력상실률 (21.15%) 상당의수입을상실하였다할것인바, 그액수는아래산식과같이 9,674,324원으로추산된다. 1,663,250 원 X 21.15% X ( )= 9,674,324원다 ) 위자료 338 조정 중재사례 - 산부인과 339

173 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 조정부는조정준비기일과조정기일을각기진행하는과정에서쌍방당사자에게감정결과를포함한의료적, 법리적사항에관하여설명하였는바, 신청인은향후에도추가진료가필요한상황이어서합의내용이향후치료비에영향을미치지않는조건이라면합의금을낮출의향이있다하고, 피신청인은신청인의장해는 1~2년내에회복가능할것이고, 수술과정에서의과실을인정할수없으나적절한금액을지급하고합의할의사가있다하여조정부가양당사자사이의의견차이를좁혀서다음과같이합의가이루어졌다. 난소종양진단하복강경수술후난청이발생한사례 산부인과 사례 66 신청인과피신청인은이사건분쟁을원만하게해소하고, 향후새로운진료계약의체결및그에따른진료를시행함에있어서이사건분쟁이영향을미치지않는다는점을확인한다. 피신청인은이사건진료과정에서뜻하지않게신청인에게오른쪽넙다리신경병증등이발생한사실에관하여신청인에게위로를표명함과아울러금 10,000,000원을지급한다. 사건의개요 가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1957년생, 여 ) 은 왼쪽난소의기형종으로피신청인병원에서복강경난소난관절제술을받았는데, 다음날 10:00경귀에멍멍한증세와어지럼증을호소하였고, 15:25경오심과구토증세를호소하여진토제 ( 맥소롱 ) 를투여받았으며, 그다음날 08:45경오른쪽귀가잘안들리는증세에관하여피신청인병원담당의사의권유로 이비인후과의원에서약물 ( 바리움, 바스티난등 ) 을처방받은후피신청인병원에서퇴원하였고, 19:51경 병원응급실에내원진료를받은후다음날 ( 같은달 23.) 입원하여돌발성난청, 양성발작성현기증진단으로고용량스테로이드요법치료를받고같은달 29. 퇴원하였으며, 같은해 난청에대한변조이음향방사검사와순음청력검사를받았고, 까지난청및이명치료를받았으며, 다시같은해 부터 의료원에서진료받기시작하였는바, 같은해 최종적으로이명과오른쪽귀의감각신경성난청 (65dB) 의진단을받았다. 나. 분쟁의요지 신청인은위수술을받기전에는귀에아무런이상이없었는데, 위수술을받은직후어지럼증, 구토, 오른쪽귀가들리지않는증상이발생하였고, 수술직후부터위와같은증상을담당의사에게강력하게호소하였으나아무런조치도취하지않은채 3일동안방치한과실이있다고주장하며, 난청치료를위해지출한진료비와정신적고통에대한위자료등을포함한합계금 30,000,000원의배상을청구함에대하여, 피신청인은신청인에게발생한돌발성감각신경성난청의원인이무엇인지알수없고, 신청인이증상을호소한때에는활력징후가안정적으로유지되는등호소하는증상외에달리이상증상이없어서피신청인병원의담당의사는전신마취및 340 조정 중재사례 - 산부인과 341

174 복강경수술후회복과정에서의비특이적인증상으로판단하였으며, 수술직후신청인의거동이불편하였을뿐만아니라, 수술부위에배액관이삽입되어있는등응급으로외부의료기관에서이비인후과진료를받도록할만한상태가아니어서진토제를투여하면서경과를관찰하였고, 이후더이상의구토증상은없었으므로, 신청인에게돌발성난청이발생한과정이나그후의진료과정에서피신청인병원의잘못은없다고주장하였다. 혀지지않았는바, 현재까지밝혀진바로는한가지원인에의하여생기지않고여러가지원인에의하여돌발적으로생긴다고알려져있고, 그중대표적인학설이바이러스감염설, 순환장애설, 내이막파열설등이있는데, 이사건의경우도정확한원인을추정하기어렵다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 사안의쟁점 손해배상책임의유무가 ) 과실유무신청인에게나타난증상에대한처치를함에있어피신청인병원의료진의과실을인정하기어렵고, 신청인으로하여금위증상에대처하도록조언, 지원함에있어서의료진에게어떤잘못이있다고보기어렵다. 수술과정에서의과실유무 수술후증상호소에따른처치및전원조치의적절성여부 인과관계유무 나 ) 인과관계신청인에게나타난오른쪽귀의돌발성난청은발생원인자체가불명확하여 ( 이비인후과치료를하였던 병원에서도그원인을분명하게알아내지못한것으로보인다 ) 피신청인병원의료진의잘못으로인하여그러한증상이발생한것이라고볼수없다. 다 ) 결론이사건분쟁에관하여신청인이주장하는손해에관하여피신청인의배상책임을인정하기어렵다. 분쟁해결의방안 가. 감정결과의요지 복강경수술후에어지럼증과귀에멍멍한증세가나타나고오심과구토증세가나타나진토제를처방하였는데, 위증상은마취후에발생하는비특이적증상으로생각할수있어이비인후과적문제가발생하였다고짐작하기어려운상황으로보이고, 신청인이오른쪽귀의난청을호소하자이비인후과의방문진료를권장하였으므로, 증상호소에따른처치및전원조치의시기에과실이있다고보기어렵고, 돌발성난청은다양한병인이복합적으로작용해발생하는것으로알려져있어그치료방법으로항염증제, 혈액순환개선제, 항바이러스제, 이뇨제등여러가지치료제가사용되며그중항염증제인부신피질호르몬제제가대표적인치료약이고, 돌발성난청의치료에영향을미치는요인으로는치료시작이 1주일이상지연된경우, 현훈이동반된경우, 초기청력소실이심한경우, 하강형의청력도를보이는경우에는예후가좋지않은것으로알려져있는데, 이사건의경우수술후 2일이지나서 병원에서부신피질호르몬등의치료가시작되었으므로, 치료지연이예후에나쁜영향을주었다고보기어려우며, 돌발성난청은뚜렷한원인없이여러시간또는여러날에걸쳐 ( 주로 12 시간이내에 ) 갑자기발생하는원인불명의감각신경성난청인데, 그원인및기전에관하여는아직명확히밝 처리결과 조정하지아니하는결정조정부는조정기일에양당사자에게감정결과를포함한의료적, 법리적사항에관하여설명하였는바, 신청인은신청서기재와같이금전적보상을원하는반면에피신청인은금전지급이나다른어떤조건으로합의할의사가없음을밝혔고, 피신청인의손해배상책임이인정되지않는상황에서적절한합의방안의제시가사실상불가능하므로, 양당사자에게그러한사정을설명하고조정하지아니하는결정으로종결하였다. 342 조정 중재사례 - 산부인과 343

175 기타의과계안과 사례 67 백내장수술후안인내염이발생한사례사례 68 망막박리를결막출혈로진단한결과치료지연으로인하여시력을상실한사례이비인후과사례 69 이하선부분절제술후침샘류가발생한사례사례 70 치아를돌 ( 결석 ) 로오진하여불필요한수술을받은사례피부과사례 71 아랫입술밑가려움증에대한잘못된진단으로치료가지연된사례비뇨의학과사례 72 전립선수술중과다출혈, 개복지혈중장천공으로인한복막염발생등으로사망한사례사례 73 전립선치료로실시한항문마사지후치질이발생한사례영상의학과사례 74 검진중위장조영촬영기기추락으로갈비뼈등의상해가발생한사례재활의학과사례 75 요양병원입원후고관절골절이발생한사례응급의학과사례 76 둔부근육주사후주사부위가괴사한사례사례 77 뇌경색으로쓰러져폐렴치료까지마친후입원한요양병원에서구토와함께다시폐렴과뇌경색으로사망한사례사례 78 가슴통증으로야간응급실을찾아갔으나급한상황이아니라며별다른치료를해주지않아심근경색으로사망한사례사례 79 중심정맥관삽입중폐및혈관손상으로과다출혈후사망한사례

176 백내장수술후 안인내염이발생한사례 기타의과계 안과 사례 67 사건의개요 가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1939년생, 여 ) 은 흐릿하게보이는증상을주호소로피신청인안과의원에내원하여백내장으로진단받고수술적치료를받기로결정하였다. 같은달 17. 우안백내장수술 ( 이하 이사건수술 이라한다 ) 을시행받았고당일퇴원하였다. 신청인은이사건다음날인 18. 피신청인안과의원을외래로내원하여거즈제거한후눈보호대로교체하였으며, 이후보호대속에손수건을대어서사용하였다. 그다음날인 19. 외래재진료시통증이심하여진찰받은결과안구내염으로진단되어 병원으로전원되었다. 전원된 병원에서유리체절제술을시행받은후같은달 25. 퇴원하였다. 나. 분쟁의요지 신청인은진료과정에서나타난안인내염증상결과는피신청인병원의료진의의료과오로인한것임을주장하여피신청인병원및 병원에지급한치료비, 위자료등합계금 5천만원의배상을청구함에대하여, 피신청인은신청인의증상은이사건수술후신청인의관리소홀에의한것이므로, 의료과오가없었다고주장하였다. 조정 중재사례 - 기타의과계 347

177 사안의쟁점 다. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 수술상과실유무 경과관찰및처치상과실유무 지도설명의무위반여부 손해배상책임의유무가 ) 과실유무 (1) 수술상과실유무안인내염은백내장수술의가장무서운합병증으로잘알려져있고신청인의경우고령에각막염및결막염이있어균주의군집형성이쉬운소인이있었으므로이사건수술로안내염이발생할수있음을예측할수있다할것이고, 실제피신청인도백내장수술합병증중하나로안내염을신청인측에설명한것으로보이는바, 피신청인은신청인의안인내염발생가능성을인지하였던것으로보인다. 분쟁해결의방안가. 관련의학지식 백내장눈의검은자와홍채뒤에는투명한안구조직인수정체가존재하여눈의주된굴절기관으로작용한다. 눈으로들어온빛은수정체를통과하면서굴절되어망막에상을맺게되는데, 백내장은이러한수정체가혼탁해져빛을제대로통과시키지못하게되면서안개가낀것처럼시야가뿌옇게보이게되는질환을말한다. 혼탁부위에따라후극백내장, 후낭하피질혼탁백내장, 피질백내장, 층판백내장, 핵백내장으로분류된다. 약물치료만으로는혼탁이발생한수정체가다시맑아지지않는다. 백내장진행을더디게해주는안약들의경우큰부작용은없지만그효과는아직확실하지않다. 백내장으로인해일상생활에불편을겪을경우수술을하게된다. 수술은초음파로혼탁이생긴수정체의내용물을제거한후개개인의시력도수에맞는인공수정체를삽입해주는과정을거치게된다. 인공수정체는영구적이며, 특별한합병증이없는한제거하지않는다. 나. 감정결과의요지 수술중부적절한소독, 의료기기의오염, 수액의오염등의증거가없다면백내장수술과정상과실이있다고보기어렵다. 정상적으로소독한예비핸드피스를사용하려고했으나너무뜨거워바로사용하지못하고온도가떨어질동안 5분정도기다렸다가사용한것으로추정되므로이를원인으로보기는힘들다고보인다. 이사건수술후약제사용이나경과관찰에과실이없는것으로판단되고, 수술이틀째안인내염이확인된즉시전원조치를한것은적절하다. 다만, 이사건수술후신청인이손수건을보호대속에넣고다닌것을보았을때, 수술후개인위생관리에대해충분히이해하지못한것으로보이며, 수술후눈을어떻게관리해야하는지에대하여충분히설명을듣지못했을가능성이있다. 백내장수술후안인내염발생을방지하기위해서는수술전예방적점안항생제사용, 질좋은인공수정체사용, 수술시소독및무균조작, 수술시살균소독제의결막낭내점안, 술전및술후항생제결막하주사및술중사용하는수액에항생제첨가등을시행하는것이필요한것으로보이는데, 피신청인은수술 4일전소독을위한점안액을 5일치처방하고수술당일까지계속점안하도록지도했던것으로보이는점, 이사건수술에서사용된인공수정체는감정결과에따르면매우우수한것으로보이는점, 게다가피신청인은안인내염예방을위해절개창을한바늘봉합 ( 봉합을하지않는경우도흔한데봉합을하지않은경우보다봉합한경우가외부로부터의감염예방에더효과적이라는보고가있다고함 ) 하였고수술다음날촬영된사진을볼때그봉합은잘되었던것으로보이는점및수술을시행하는과정에서소독및무균조작을소홀히하였다고볼만한특별한사정이보이지않는점등을고려할때, 피신청인이신청인의안인내염발생방지를위한주의의무를소홀히하였다고보기어렵다. (2) 경과관찰및처치상과실유무급속안인내염의증상은급격한시력감퇴, 눈통증, 전방축농, 결막충혈과부종등인데이사건수술다음날인 신청인에게는수술후있을수있는정도의경미한부종이각막에있었을뿐위와같은증상이관찰되지않았던것으로보이는점, 피신청인은이사건수술다음날에도감염예방을위해항생제, 항염제등을투여하였던점, 이사건수술이틀째안인내염소견이보이자항생제를투여한후바로 병원으로전원조치하여당일수술을받게하였던점등을고려하였을때, 피신청인이신청인의상태에대한경과관찰을소홀히하였다거나처치가미흡했다고보기어렵다. (3) 지도설명의무위반여부피신청인은진료계약상의의무로서또는이사건수술에대한승낙을얻기위한전제로서, 신청인에게백내장의증상, 백내장수술의내용과필요성, 백내장수술후안내염의발생가능성, 치료및예후등에대하여설명하여신청인이이사건수술의필요성이나위험성을충분히비교해보고그의료행위를받을것인가의여부를선택할수있도록하여야할의무가있을뿐아니라백내장의치료라는진료목적의달성을위하여신청인또는그보호자에대하여안약투여의중요성과개인위생관리사항을상세히설명하여안인내염방지를위한진 348 조정 중재사례 - 기타의과계 349

178 료협력의무를다하도록지도하고, 나아가안인내염의증상과증상발현시의조치등도설명하여안인내염에대비하도록할의무가있다고보인다. 이사건수술의경우수술당일피신청인은보호자로부터 백내장수술에따른합병증설명서 를교부하였고이에는 노인, 개인위생이깨끗하지않은경우, 의사지시대로안약을투약하지않는경우발생가능합니다. 라고부동문자로기재되어있을뿐실제이를구두로상세히설명하였다는점을뒷받침하는사정은특별히찾아볼수없는점, 신청인은개인위생에둔감할가능성이높은노인이었고이사건수술당일손수건을들고왔다고하므로특히강조하여감염예방을위한지도를철저히했어야하는것으로보이는데피신청인병원진료기록에는그러한사정이보이지않는점등을고려할때, 피신청인은이사건수술전또는수술후환자측이감염방지를위해취해야할사항들에대해상세히설명하여야할의무를위반한것으로볼여지가있다. 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 당사자들은감정결과와조정부의쟁점및지도설명의무에관한설명등여러사정들을신중하게고려하여다음과같은내용으로합의하였다. 피신청인은신청인에게금 1,610만원을지급하고, 신청인은향후이사건진료행위에관하여어떠한이의도제기하지아니한다. 나 ) 결론이상의사정을종합하면, 피신청인은이사건의료사고로인하여신청인이입은손해를배상할책임이있다할것이다. 다만, 가해행위와피해자측의요인이경합하여손해가발생하거나확대된경우에는피해자측의요인이체질적인소인또는질병의위험도와같이피해자측의귀책사유와무관한것이라고할지라도, 그질환의태양 정도등에비추어가해자에게손해의전부를배상하게하는것이공평의이념에반하는경우그손해의발생또는확대에기여한피해자측의요인을참작하는것이손해의공평, 타당한분담을지도원리로하는손해배상제도의이념에부합하는바, 이사건발생경위, 신청인의나이, 신청인의체질적소인을고려하면, 피신청인의책임을일부제한함이타당하다할것이다. 손해배상책임의범위가 ) 적극적손해치료비 피신청인병원및 병원치료비는피신청인이전액부담하였으며, 향후치료비로는의안수술비 300만원과경과관찰비 120만원으로총 420만원이인정된다. 나 ) 소극적손해신청인은 73세이며, 일실이익이인정될만한특별한사정이인정되지않는다. 다 ) 위자료피신청인의지도설명의무위반으로인하여신청인은시력을상실한점, 이로인하여정신적피해를입은점이인정된다. 라 ) 결론신청인의향후치료비, 이사건의발생경위, 신청인의나이, 신청인의진료협력의무위반, 신청인이실명한사실등의여러사항들을참작하면피신청인의신청인에대한손해배상책임이인정된다. 350 조정 중재사례 - 기타의과계 351

179 망막박리를결막출혈로진단한결과 치료지연으로인하여시력을상실한사례 기타의과계 안과 사례 68 료로 2천만원을청구함에대하여, 피신청인은당시초자체출혈로인하여망막박리를발견하지못한것은불가항력적이며초자체출혈이있어망막을볼수없는경우초자체출혈이어느정도흡수된후 (1~2주정도필요 ) 망막박리를확인하고수술하는것이일반관례이므로명백한과실로보기는어려우며, 대수술인망막박리수술및백내장수술, 인공수정체삽입술을받고도현재시력 0.3~0.4로유지되는것은양호한상태이므로신청인에게발생한손해가없다는취지로주장하였다. 사안의쟁점 사건의개요 진단및치료의적절성여부 인과관계유무 가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1952년생, 남 ) 은 경우안이물감으로피신청인병원 ( 안과의원 ) 에내원하였으며당시진료기록상교정시력이우안 0.6 좌안 0.4로기재되어있다. 신청인은 일전부터좌안에검은음영이있어피신청인병원에내원하여검진상우안교정시력 0.5, 좌안은안경없는상황에서 FC/50cm, 양안백내장및좌안초자체출혈이확인되었고, 좌안초자체출혈로망막이확인되지않아향후출혈이호전되면망막검사를하기로하고안약 ( 큐아렌 ) 및경구약 ( 타겐에프, 바리다제 ) 7일분을처방받았고, 같은해 내원시피신청인은안저를정확히확인할수없었고, 경구약 ( 타겐에프, 바리다제 ) 7일분을처방하였고, 같은달 14. 내원시시력검사결과우안 0.5, 좌안안경없는상태에서 0.06, 좌안안압 13mmHg 측정되었고, 망막박리가의심되어같은날 병원으로전원되어좌안열공성망막박리의심하에다음날좌안인공수정체삽입술, 초자체절제술을받았고, 같은해 시력우안 0.8, 좌안 0.4 측정되었다. 나. 분쟁의요지 신청인은 초기진료시좌측눈의하단부분부터점점검게차올라 1/3을가리는망막박리초기증상이발생했으나망막박리를발견하지못하고단순출혈로진단하여그와관련된약물치료만시행한것을과실이라고주장하며, 망막박리는발견시점이중요한데, 오진에의해치료시기가늦어졌고타병원에서수술시황반이떨어진상황에서수술을하여평상시좌안교정시력이 0.7이었으나수술후시력이 0.3~0.4로저하되는손해가발생하였다고주장하면서, 수술비증가및시력저하로인한생계지장과정신적고통에대한위자 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 망막박리가의심되는상황에서초자체출혈이있을경우즉시망막상태를확인하기위한초음파검사, 망막전위도검사등을시행하여야하며, 초자체출혈이수술을연기하는이유가될수없으므로피신청인의진료는부적절하다. 2주간의진단지연이망막상태를악화시킬수있는가능성은있으나, 측정된시력을그대로인정한다면 병원에서의수술전후에시력차이가거의없는것으로보이고, 2주정도의지연은예후에나쁜영향을초래할수있는기간으로볼수없으며, 조기에수술을시행했을경우백내장수술도함께하기때문에시력이현재보다는약간더나은결과를얻었을개연성이있을것으로사료되나, 내원시황반부유착상태를알수없으므로시력저하와의관련성을정확히말하기어렵다. 352 조정 중재사례 - 기타의과계 353

180 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무감정결과에따르면피신청인의과실을인정할수있다. 이하선부분절제술후 침샘류가발생한사례 기타의과계 이비인후과 사례 69 나 ) 인과관계피신청인의진단및처치상과실로망막박리에대한수술이 2주지연됨으로써시력저하로까지평가할만한사정이있었다고보이지않으나수술전시력보다좀더향상될가능성이사라지게된결과를초래하였다고볼여지가있다. 즉, 피신청인병원내원이전에는황반이유착되어있다가그이후즉, 진단및치료가지연된기간동안황반까지떨어져나가게되었다면이는시력저하를유발하였을것으로보이는데, 백내장수술도함께시행됨으로써시력저하를어느정도막을수있었던것으로보인다. 신청인의주장과같은손해, 즉진단및치료가지연됨으로인하여 0.7에서 0.4로시력저하가발생하여야간운전이어려워졌고따라서그에따른업무수행의곤란이있다는점은이를인정하기에충분한자료가없다. 손해배상책임의범위피신청인의과실로인하여진단및치료가 2주간지연된것으로볼수있으나, 결과적으로망막박리및백내장수술이시행되어치료가잘되었고별다른후유증이나시력저하와같은손해가발생하지않은것으로보이며, 다만피신청인의과실이없었다면좀더나은예후를기대해볼수있었는데이와같은기대내지가능성을상실하게된손해가있는바, 결국재산상손해는별달리발생하지않은것으로보여위자료만인정할수있다할것이다. 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 당사자쌍방은과실및인과관계측면에서는크게다투지않고손해의발생및그정도에대하여만다투었는데신청인주장과같이시력저하가발생하였다고인정하기곤란한상황이어서신청인으로서는일실이익을별도로인정받기는어려울수있다는점, 피신청인으로서는적어도위자료지급이필요하다는점과신청인이이사건수술후생업인버스등운전업무중야간운전을못하게되었음을강력히호소하고있는점에대한조정부의설명등여러사정을참작하면서, 합의금액에관한이견을좁히는노력을계속하여아래와같은내용으로합의하였다. 피신청인은신청인에게금 7,500,000원을지급하고, 신청인은향후일체이의를제기하지아니한다. 사건의개요가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1960년생, 여 ) 은 7~8개월전부터우측귀바퀴에덩어리 (mass) 가만져져 피신청인병원에내원하여진료를받은후같은달 9. 목 CT를촬영하여이하선덩어리, 경부림프절염증으로진단을받았다. 신청인은같은해 피신청인병원에입원하여같은달 7. 우측이하선부분절제술을받은후같은달 11. 조직검사결과에서이하선선양낭선암으로진단을받고, 같은달 17. 양전자방출단층촬영 (PET- CT) 촬영으로전이여부가없음을확인후같은달 18. 퇴원하였다. 신청인은퇴원 2일후침샘류샛길소견으로같은달 26. 피신청인병원에재입원하였고, 압박드레싱및침분비를감소시키는항콜린주사제치료를받은후같은해 퇴원하였다. 신청인은침샘류증상이지속되어같은달 17. 병원에내원하여, 병원의의료진으로부터재수술을권유받았고, CT 촬영및침샘류증상이호전되어같은달 31. 방사선치료만받기로하였다. 신청인은같은해 부터같은해 까지연고지관계로 병원에서방사선치료 (6600cGy/33Fx) 를받았다. 나. 분쟁의요지 신청인은피신청인병원의의료진의이사건수술상의과실로수술한부위에서침이계속흘러나온다고주장하고, 이사건수술당시정확한검사, 진찰및수술을하지않은결과종양이완전히제거되지못하여추후방사선치료가필요하게되었다고주장하면서금 50,000,000원의배상을청구함에대하여, 피신청인은정도의 354 조정 중재사례 - 기타의과계 355

181 차이가있기는하나이하선부분절제술을받은환자의 39% 에게서침샘류가발생하는것으로알려져있고, 시간이지나면신청인의상태도호전될것이므로피신청인병원의료진의과실로침샘류가발생한것이아니며, 정확한진단을위해이사건수술을시행하여안면신경을찾은뒤주위의조직을충분히제거하였고, 수술후양전자방출단층촬영에서이상소견이보이지않고조직검사결과크기가작은 1기암이었기때문에방사선치료시발생하는합병증등을고려하여주기적인관찰을통해종양의재발유무를확인하고치료하는것이적합할것으로판단하였으며, 수술후시행한양전자방출단층촬영에서타장기로의전이등이상소견이보이지않아더이상의치료는시행하지않은것이고, 신청인의암에대한치료는적절하다고주장하였다. 진료상과실유무 인과관계유무 설명의무위반여부 가. 관련의학지식 사안의쟁점분쟁해결의방안 타액선암 ( 침샘암 ) 정의와종류침샘암이란주타액선, 소타액선을막론하고침샘에서발생하는악성종양을의미하고, 침샘암은조직학적으로워낙다양하고복잡하기때문에치료전감별도쉽지않아양성종양으로오인되어수술을받은후조직검사에서악성으로최종진단되는경우도상당수이다. 점액표피양암종, 선양낭성암종, 악성혼합종, 타액관암종, 편평세포암종등이있는데, 이중선양낭성암종 (adenoid cystic carcinoma) 은주타액선중악하선에가장많이발생한다. 보통임상적으로, 선양낭성암종은느린성장을특징으로하고통증및부종은초기의중요한증상중하나이다. 선양낭성암종은신경을따라먼곳까지침습하는경향이강하기때문에, 부위에따라해당신경 침습으로인한양상이다르게나타날수있고, 완전절제후방사선치료가권장된다. 치료방법일반적인원칙은침샘의종괴는특별한증상이없더라도조기에철저한검사와적절한수술적방법으로제거하여조직학적으로확인을하는것이고, 선양낭성암종에대한처치법으로는외과적절제 (surgical resection), 방사선요법, 항암요법등이적용되며, 외과적절제는주된처치법이다. 선양낭성암종에대한외과적절제는병소의크기나위치에따라단독으로도쓰일수있고, 특히병소의크기가작고절제후에음성의절제변연을얻을경우그러하다. 방사선요법은외과적절제후, 부가적인방법으로추천되고, 대개 60 Gy 이상의용량이추천되며, 양성의절제변연을얻었을경우는그이상이적용된다. 종양의크기와위치, 종류에따라부분절제술 ( 주로이하선천엽절제술 ) 혹은이하선전절제술을시행할수있으며, 대부분의경우에안면신경은보존한다. 이하선천엽에서발생한초기의저악성도암종에는이하선천엽젤제술을시행하지만, 같은저악성도종양이라도심엽에서발생한암종에는이하선전절제술을시행하고불완전한절제로암세포의잔존가능성이있으면방사선치료를병행한다. 그러나저악성도암종이라도병기가진행된경우와, 모든고악성도암종에는광범위한절제가치료원칙이므로이하선전절제술을시행하고방사선치료를병행한다. 수술적치료의부작용안면신경마비 : 특히이하선의수술시가장중요한합병증으로 20-60% 에서일시적인마비가나타나고 2-5% 에서영구적인마비가발생하며, 분지중에는입술아래쪽근육의운동을담당하는하악연분지에서가장많이발생한다. 미용적문제 : 흉터뿐아니라종양이있어서튀어나왔던부분이제거되면서오히려움푹들어가보이는문제가생기며, 수술시이를방지하기위해지방조직이나근육조직으로결손을채워주기도한다. 혈종 : 수술부위에피가고이는것으로수술후 2-3일내에많이발생하며, 재수술을해야하는가장흔한이유가된다. 침샘류 : 수술후남아있는침샘의일부에서침의분비가계속되어피하에침이고이거나아물지않은창상을통해계속흐르는것을의미하며비교적자주나타나는합병증이고, 대부분국소처치에의해자연적으로문제가해결되며만성적인문제가되는경우는극히드물다. 프레이증후군 : 회복과정에서자율신경의비정상적인재생으로음식의냄새나맛에대해수술부위의피부에서발적과땀이나는현상을말하고, 정도의차이는있으나수술후약 50% 정도에서발생한다고알려져있고, 증상이경미한경우에는특별한치료가필요하지않는다. 나. 감정결과의요지 침샘류는두경부수술시발생할수있는것으로신청인에게침샘류가발생할만한다른원인이없는것으로보이므로이사건수술인이하선절제술이원인이되어침샘류가발생한것으로보인다. 356 조정 중재사례 - 기타의과계 357

182 그러나, 이하선절제술후침샘류의발생은흔히있을수있으며, 대부분의침샘류는국소압박, 주사기를이용한주기적흡인, 침분비를억제하는약물투여등의치료로수일에서수주내에완전한회복을기대할수있으므로침샘류의발생을피신청인병원의료진의과실로보기어렵고, 신청인에게발생한침샘류에대한피신청인병원에서의치료는적절하게시행된것으로판단된다. 다만, 수술중응급조직검사를시행하여그결과에따라보다광범위한절제범위를확보하는것이일반적인데그러한과정없이수술을마무리하였던부분은다소미흡한수술과정으로보이고, 최종병기는 T1N0M0로초기의암이지만절제연에암세포를포함하고있다는조직검사결과를고려하면, 술자의수술상황에대한판단을감안한다고하더라도방사선치료를시행하는것이일반적인데방사선치료를유보한부분은부적절한것으로사료된다. 다. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무 (1) 수술과정에서의과실유무부분이하선절제술을한경우에는침샘의일부가남아있기때문에침의분비가계속되어피하에침이고이거나아물지않은창상을통해계속흐르는침샘류가비교적자주나타나는합병증으로알려져있고두경부수술시 10~30% 정도의비율로불가피하게발생할수있다는감정소견도있는점, 감정부의감정의견에따르더라도이하선절제술후흔히있을수있는것으로서이사건수술시행과정상의잘못에의한것으로보기힘든점, 침샘류대부분은국소처치에의해자연적으로문제가해결되고만성적인경우가극히드문데이사건의경우도다소치료기간이길기는하였으나완전회복되어통상적인침샘류의정도였던것으로보이는점, 이사건수술시행과정상침샘류를유발시킨부적절한의료행위가있었다는자료를찾아볼수없는점등을고려할때, 신청인의침샘류는부분이하선절제술과정에서발생할수있는일반적인합병증의범위내에있는것으로볼여지가있고합병증의범위를벗어난것으로볼만한사정을찾아보기힘들어피신청인에게위와같은과실을인정하기는어렵다고판단된다. 그러나, 이하선선양낭성암종은통증과부종이초기의중요한증상중하나이고때로는위와같은증상없이덩어리만만져지기도하는데 첫내원시우측귀바퀴뒤에덩어리가만져지고부종과심한압통을동반했던점, 같은달 9. 목 CT 촬영결과경부림프절병증외에이하선종괴또한의심되었던점, 같은해 이사건수술을시행할당시이하선종괴가확인된점및경부림프절병증과이하선종괴라는것은구체적인진단이나오기전증상을지칭하는정도의것이거나잠정적인진단정도로보이는점등을고려하면, 적어도이사건수술을시행할당시에는신청인의이하선에있는종괴에대해서양성뿐아니라악성의가능성도생각하였어야하는것으로보이고, 그렇다면종괴의악성여부를판단하고그에따라절제범위를결정하기위해수술당시조직검사외에동결절편검사도시행했어야하고, 그결과암의가능성이나오면그에따라더안전한절제연을확보했어야하며, 그러한노력을했음에도동결절편검사가조직검사보다민감도가떨어져조직검사결과에서야암이확인되었다면절제연의암세포유무에따라재수술또는방사선치료등을적극적으로고려했어야함에도이러한조치가취해지지아니하고, 피신청인병원의의료진은일반적인이하선양성종괴로만 판단하고그에따라절제범위도결정하여시행하였으므로, 이는피신청인병원의료진의잘못으로판단된다. (2) 설명의무위반여부피신청인의설명의무위반과관련하여, 부분이하선절제술의경우그합병증으로침샘류가흔히발생할수있는합병증임은앞서본바와같으므로피신청인병원의료진은이사건수술에앞서신청인에게그합병증으로침샘류가발생할수있고그치료와예후등에대해구체적인설명을할의무가있었다고판단되나, 피신청인병원의료진이그러한의무를이행하였다고볼만한자료를찾아볼수없고, 판례상의사가설명을하였다고하더라도환자가동의를하였을것임이명백히예상되는경우에는환자의자기결정권침해가부정되기는하나, 침샘류는일상생활에있어매우불편함을주는것이고신청인의경우한달이넘는짧지않은시간동안약물치료, 압박드레싱등의치료가필요했던점, 게다가이사건수술전피신청인병원의료진은신청인의증상의원인을이하선암이아닌경부림프절염정도로판단하고그에대한치료로서부분이하선절제술을시행하는것이라고설명하였던것으로보이는점등을고려하면, 신청인을기준으로그리고당시의시점을기준으로할때이사건수술에대한동의가명백히추정된다고보기어렵다. 나 ) 인과관계위와같이피신청인병원의료진의과실을인정할수있다고할지라도미국국립암센타 (National Comprehensive Cancer Network, NCCN) 의암치료에대한 guideline 2011 에따르면 T1, T2의초기이하선선양낭성암은완전한수술적제거후악성도가높음 (high grade) 혹은미결정 (indeterminate) 인경우방사선치료를권장하고있고신청인의경우 ( 증거수준 category 2B 즉, 낮은수준의증거에기초한것 ) 에는방사선치료를하는것이적절하여추천된다는것이므로, 신청인의주장과같이피신청인병원의적절한치료가있었다면방사선치료가불필요하게되었을것이라고인정하기곤란하므로, 피신청인병원의료진의과실과신청인이주장하는악결과사이에인과관계가있다고보기어렵다고판단된다. 다 ) 결론피신청인병원의의료진에게재산상손해배상책임이인정되기는어렵고, 침샘류발생가능성에대한설명의무위반등을이유로위자료지급을고려할수있다고판단된다. 358 조정 중재사례 - 기타의과계 359

183 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 당사자들은감정결과와피신청인병원의의료진이성실한진료를행하였다고보기는곤란한점, 완전한외과적절제가이루어진경우와양성의절제변연을얻었거나불완전한절제로암세포의잔존가능성이있는경우는방사선치료의필요정도와치료시행시방사선조사강도등에서다소차이가있다는점에서신청인에게인과관계있는손해가전혀없다고보기는힘든점, 침샘류발생가능성에대한설명의무위반의여지가없지않은점등여러사정들을신중하게고려하여다음과같은내용으로합의하였다. 치아를돌 ( 결석 ) 로오진하여 불필요한수술을받은사례 기타의과계 이비인후과 사례 70 피신청인은신청인에게금 2,000,000원을지급하고, 신청인은향후이사건진료행위에관하여어떠한이의도제기하지아니한다. 사건의개요 가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1982년생, 남 ) 은 침샘이커졌다가작아졌다가하는증상으로 병원에서타석증및타액선염으로진단받고치료를위해피신청인병원에내원하여목전산화단층촬영, 촉진등의검사후구강내타석제거술을시행받기로하였는데, 같은해 내원하여 2일전돌이빠졌음을알렸으나, 피신청인병원의료진은오른쪽근위턱밑샘관에결석이잔존하고있다고진단하고, 신청인이같은달 8. 입원후전신마취하구강내타석제거술및턱밑샘세척술을받았으나결석은없었고, 수술후염증성턱밑샘으로최종진단되었고, 이후수술후유증으로식사후약간붓는느낌등을호소하였다. 나. 분쟁의요지 신청인은진단과정에서 CT상 a calculus 라고검사결과가나왔고수술전결석이자연배출되었음을피신청인병원의료진에알렸으나, 피신청인병원의료진은이러한사실들을고려하지않고본인의촉진에만의존해치아를결석이라고진단하여신청인에게불필요한수술을받게하였다고주장하면서진료비등적극적손해와위자료명목으로 5백만원을청구함에대하여, 피신청인은의료과오가없다고주장하였다. 360 조정 중재사례 - 기타의과계 361

184 사안의쟁점 진단및처치상과실유무초진시진단상과실유무및치료방법선택의적절성여부 신청인이타석 1개가자연배출되었음을알린이후진단및처치상과실유무 설명의무위반여부 손해범위 특히 내원시신청인이 2일전돌한개가자연배출되었음을알렸고, 이전과동일한양상의통증을호소했음을인정할수없는상황에서추가적인검사없이만연히수술을시행한점은, 위사실들을종합해볼때주의의무를다하지못한것으로생각된다. 나 ) 설명의무위반여부수술전설명을시행하여신청인이이에동의하였더라도신청인이동의를하게된것은피신청인병원의료진의과실로인하여오진한내용을듣고동의를한것이므로, 피신청인병원의료진이설명의무를충실히이행한것으로인정할수없다. 다 ) 인과관계피신청인병원의료진이신청인의증상에대한진단을하는과정에서주의의무를충실히이행하지않은과실과불필요하게시행된구강내타석제거술사이에인과관계가있다. 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 개인병원에서도타석증이의심되어전원되었고, 경부전산화단층촬영영상판독및촉진을통하여타석을합리적으로의심할수있는상황이었던것으로판단되므로, 수술전 턱밑샘결석 으로진단한것에과실은없는것으로생각되며구강내타석제거술을하기로결정한것은적절하다. 그러나, 신청인이 내원하여 2일전돌이자연배출되었음을알렸는데, 돌이자연배출된경우에는신청인이여전히불편감을호소하였다고하더라도촉진에만의존할것이아니라다시한번전산화단층촬영을하여타석잔존여부를확인할필요가있었고, 신청인이전산화단층촬영시행에동의하지않는경우에는곧바로수술을하기보다는좀더경과를지켜본후증상이지속되면추가적인검사를통해수술의필요성유무를결정하는것이적절한치료방침이다. 신청인이주장한수술후상태는구강내타석제거술후일반적으로나타나는증상이다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무피신청인병원의료진이촉진을통해진단한결과매복된치아를타석으로진단한부위가오진이잦은부위라고하더라도피신청인병원에서촬영한경부 CT상타석이 1개라고기재되어있었던점을고려하면진단과정상주의의무를충실히이행하였다고보기어렵다고판단된다. 손해배상책임의범위가 ) 적극적손해액 ( 치료비 ) 피신청인병원에지급한진료비 178,160원중 시행한수술관련진료비 62,260원나 ) 위자료신청인의치료시의고통및추가치료비증액등을감안하여위자료를산정한다. 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 조정준비기일과조정기일을각진행하는과정에서피신청인은과실없음을계속주장하였으나, 양당사자모두합의를통해사건을해결하고자하여, 조정부는신청인에게는위자료의범위가크지않을수있다는점을설명하고, 피신청인에게는위자료지급이필요하다는점을설명하고분쟁을원만히해소하도록합의금액에관한이견을좁히도록설득하며합의를권유한결과쌍방당사자는다음과같은내용으로합의하였다. 피신청인은신청인에게금 1,300,000원을지급하고, 신청인은향후일체이의를제기하지아니한다. 362 조정 중재사례 - 기타의과계 363

185 아랫입술밑가려움증에대한 잘못된진단으로치료가지연된사례 음에도이를시행하지않은과실이있음을주장하며치료비와위자료로합계금 30,000,000원을청구함에대하여, 피신청인은신청인이초기모낭염에대한약물치료로만족할만한성과없어레이저치료 (IPL) 시행하였으며, 다른사람과달리레이저에대한민감성이높아피부궤양이발현되었으며, 의학적으로적절한진단과치료를시행하여의료과오가없다고주장하였다. 기타의과계 피부과 사례 71 사안의쟁점 사건의개요가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1957년생, 남 ) 은아래턱에분홍색의습진처럼보이는 2 3cm의발진이약 7년전부터존재하다가 아랫입술밑의턱부위가빨개지고가려움증이동반되어피신청인병원에내원하였다. 피신청인은신청인에대해얼굴의모낭염, 상세불명원인의알레르기성접촉피부염으로진단한후항생제, 부신피질호르몬제, 항히스타민제등약물을처방하였고, 이후 체부백선, 손발톱백선추가진단하고같은달 2. 항진균제 ( 로나졸캡슐 ) 를처방하였다. 신청인은피신청인병원에서 레이저치료 (IPL) 시술후다음날부터진물이발생하여같은해 까지통원치료지속하였으나피부병변이악화되고궤양이발생하였다 신청인은턱에발생한가피가있는홍반성궤양을주소로 병원에내원하였고, 병원의료진은신청인의상태를피부궤양으로추정진단하고, 사진촬영, 농양배양검사및항생제등약물처방한후괴사딱지제거술 (Escharectomy) 을계획하였으며, 같은달 8. 궤양부위의소파술받은후흉터가남게됨을설명하였고, 신청인은이후궤양부위배양검사결과칸디다파라프실로시스, 스타필로코커스에피더미디스가검출되어항진균제처방받았으며, 현재까지 병원피부과외래에서추적진료중에있다. 나. 분쟁의요지 신청인은아래턱부위가빨개지고가려움증이있어피신청인병원에서 2개월동안총 13회통원치료를받았으나호전되지않고, 증상이악화되었으며, 다른병원으로전원한이후에흉터가남게된다는말을듣게되었으며, 피신청인이진단과그에따른치료가잘못되어증세가호전되지않으면다른검사또는전원할의무가있 364 진료및시술상의과실유무 전원의무위반여부 인과관계유무 설명의무위반여부 책임제한사유의유무 분쟁해결의방안가. 관련의학지식 IPL(Intense Pulsed Light) IPL은강한빛이짧은시간에집약적으로방출되어치료효과를나타내도록고안된장비로서혈관질환, 표피색소질환, 제모, 광피부재생술등에널리이용되고있다. IPL의부작용으로통증, 홍반, 부종, 물집, 자반, 가피, 색소침착, 색소저하, 피부위축, 감염등이발생할수있으므로, 충분히설명하고서명동의를받는것이좋다. 높은에너지강도, 짧은조사시간으로시술할수록통증이심하고일시적인자반, 가피, 색소관련부작용이더많이관찰되며, 짙은피부색을가지거나피부가햇볕에그을린사람일수록부작용이심할수있으므로주의해야한다. 그외피부온도, 진피의두께, 피부민감도, 피지샘의상대적인숫자등이치료에대한반응이나부작용에영향을미칠수있다. 한환자에게도피부부위의특성에따라 test shot을통해치료의변수를조절할필요가있다. 조정 중재사례 - 기타의과계 365

186 칸디다파라프실로시스 (Candida parapsilosis ) 진균의일종인칸디다의한종류로서흔히면역저하상태에서각막염, 안내염등을유발할수있는기회감염균주이다. 칸디다는사람에게정상적으로존재하는균이지만, 인체의면역력이떨어지면감염을일으킬수있다. 스타필로코커스에피더미디스 (Staphylococcus epidermidis) 피부를감염시키는가장흔한세균으로표피포도상구균으로도알려져있다. 스타필로코커스에피더미디스는보통사람의피부와점막에분포하고있으며, 직경이 0.8~1.0μ 정도의그람양성구균으로포도송이모양을하고있다. 이균은포도상구균 (Staphylococcus aureus) 과달리병원성은없으나동물 ( 소의유방, 유두, 피부 ), 생우유, 치즈또는청주, 된장, 간장의고지와같은양조물등에서많이분리된다. 나. 감정결과의요지 일반적으로레이저치료는모세혈관확장증, 색소성질환, 제모등에대해시도해볼수있는치료방법으로서염증성병변의치료에는특별한경우외에는치료의적응증이아닌것이일반적인견해인바, 신청인의경우레이저치료 (IPL) 의시행은적절한적응증이아닌것으로사료되며, 피부염및약물치료로인하여피부가매우약해져있는병소에레이저치료의부절한시행으로말미암아레이저치료의부작용인화상발생및염증악화로궤양이발생한것으로판단된다. 2주간항생제및스테로이드사용이병소에별다른효과를나타내지못했고, 이후체부백선이라는진단을추가하여항생제는중지하고항진균제인로나졸캡슐과스테로이드를 3주간추가로치료를하였으나만족할만한결과를얻지못해치료시작 5주만에레이저치료를시행했는바, 5주간아무런치료효과를얻지못한것은잘못된진단및치료때문으로추정할수있다. 피신청인병원에서 5주간치료를했음에도만족할만한결과를얻지못했을경우레이저치료시행전에피부과전문의에게전원하는것이올바른선택이었던것으로사료되며, 레이저시술후화상이발생했을때에도즉시전원을권유했어야하였고, 늦어도시술후 5일째인같은해 진물이계속나오는데도불구하고항생제및소염제만을반복처방하며전원시키지않음으로해서궤양까지발생하게되었기에전원지연부분도어느정도과실로인정해야할것으로판단된다. 염증이있는피부병소에레이저치료를함으로써화상발생및염증을더욱악화시켜궤양및흉터가발생한것으로추정된다. 시술동의서및설명의무에대한기록이없는것으로보아이에대해주의의무를위반한것으로인정된다. 다. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무 (1) 초기진단및치료상의과실유무 피신청인은신청인에대하여모낭염, 상세불명원인의알레르기성접촉피부염을진단하여항생제및스테로이드제를처방하였으나 2주간치료에도효과를보지못했고, 같은달 15. 체부백선, 손발톱백선을추가진단하여같은달 20. 부터는항생제는중단하고대신항진균제를처방하여 3주간치료를하였으나만족할만한결과를얻지못한점에대하여감정부의견은진단및치료상의과실이있다고추정하고있는점, 신청인의치료및시술전후의사진이없어명확한판단에어려움이있고, 사람마다다른임상증상을표준화하여판단하기어려운점은있으나 5주간의약물치료로신청인이아무런치료효과를얻지못한점을고려할때초기진단및치료상의과실이있다고인정된다. (2) 레이저치료상의과실유무일반적으로레이저치료는모세혈관확장증, 색소성질환, 제모등에대해시도해볼수있는치료방법이며염증성병변의치료에는특별한경우외에는부적절한치료이며, 신청인의경우장기간피부염및약물치료로인하여피부가매우약해져있는병소에부적절한레이저치료의시행으로화상및염증악화가발생하였고그결과부작용인궤양이발생한것으로인정된다. 레이저치료에대한반응은피부색이나피부온도, 진피의두께, 피부민감도, 피지샘의상대적인숫자, 모낭여부등에따라다르게나타날수있어치료를표준화하기가어려운면이있고, 이사건에서사용한 IPL의기종이나시술파라미터에대해기술된구체적인자료나시행전의임상사진이없어서치료의과실유무를명확히판단하기가쉽지않으나, 시술시일부부위에테스트를하면서피부반응을살피며치료를하는것이일반적이라고하고있으며, 신청인이시술후다음날내원했을때부터진물이났다고진료기록에기재되어있고그러한반응은레이저치료이후적절한피부반응은아니므로피신청인병원에서레이저치료를시행한결과신청인에게진물을동반한화상이생기고염증악화로궤양까지발생하였다면레이저치료상의과실이인정된다. 아울러레이저치료다음날상처부위에서진물이나오는등외부감염에노출되어있었음에도불구하고드레싱등의조치로멸균상태를유지하는등의 2차감염에대한예방조치없이연고를처방함으로써연고를바르는과정에서칸디다파라프실로시스, 스타필로코커스에피더미디스의감염을발생시켰을가능성을배제할수없고, 처방이효과가없음을알면서도처방을바꾸는등의다른조치를취하지않아시간이경과되는과정에서감염이악화되어궤양에이르렀다고볼여지도있다. (3) 전원의무위반여부피신청인병원은명확한병인을찾기위한배양검사등의기반이갖추어져있지않은점, 5주간의투망식진료를한결과신청인의상태가호전되지않을경우피부과전문의에게전원하는것이올바른선택이라판단되는점, 레이저시술후 5일째에도진물이계속나오는데도불구하고항생제및소염제만을반복처방하면서피부과전문의에게전원시키지않음으로해서신청인이궤양까지발생한점을고려하면, 피신청인은자신의임상 366 조정 중재사례 - 기타의과계 367

187 경험내지의료설비에의하여서는환자의진료를감당하기곤란한경우가져야할주의의무인전원의무를지연한과실이있다고사료된다. 나 ) 인과관계피신청인은신청인의염증이있는피부병소에레이저치료를함으로써화상발생및염증을더욱악화시켰으며, 증상이악화됨에도항생제및소염제만을반복처방하고피부과전문의에게전원하지않아현재신청인에게궤양및흉터가발생한것으로사료된다. 나 ) 소극적손해신청인에게노동능력상실이발생하지않은것으로보이므로, 소극적손해는인정되지않는다. 다 ) 위자료이사건의료사고의경위및결과, 피신청인병원의과실정도, 기타이사건에제반에나타난여러사정을고려하여위자료를산정한다. 다 ) 설명의무위반여부피신청인은신청인에게레이저치료시발생할수있는통증, 홍반, 부종, 물집, 자반, 가피, 색소침착, 색소저하, 피부위축, 감염등에대한부작용을사전에충분히설명할필요가있었고시술에대한신청인의동의를받아야하나이러한설명의무가이행되지않았고동의서도받지않아, 신청인이레이저치료를받을지여부를선택할수있는기회를상실케하여설명의무를위반하였다고판단된다. 라 ) 결론이상의사정을종합하면, 피신청인은이사건의료사고로인하여신청인이입은손해를배상할책임이있다할것이다. 다만, 가해행위와피해자측의요인이경합하여손해가발생하거나확대된경우에는피해자측의요인이체질적인소인또는질병의위험도와같이피해자측의귀책사유와무관한것이라고할지라도, 그질환의태양. 정도등에비추어가해자에게손해의전부를배상하게하는것이공평의이념에반하는경우그손해의발생또는확대에기여한피해자측의요인을참작하는것이손해의공평, 타당한분담을지도원리로하는손해배상제도의이념에부합하는바, 신청인은분홍색의습진처럼보이는 2 3cm의발진을약 7년전부터갖고있으면서별다른치료없이지내왔으며, 이처럼질병을장기간만성화, 고착화하여가지고있는경우일반적인치료로단기간에치료효과를기대하기어려운점, 피신청인의과실없이적정한기간에치료를끝냈더라도어느정도의흉터가남을가능성이전혀없었다고단정하기어려운점등을고려하면, 피신청인의책임을일부제한함이타당하다할것이다. 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 당사자들은조정준비기일, 조정기일에조정부로부터감정결과를포함한의료적, 법리적사항, 특히신청인의경우신청인이약 7년전부터분홍색의습진처럼보이는 2 3cm의발진을별다른치료없이지내왔던점, 정상적인치료를진행하여도일부흉터가남을수있는점, 흉터부위와크기, 신청인의직업등을감안하고향후치료가진행될수있는점을고려할때남은흉터로인하여노동능력의상실이있다고볼수없는점, 신청인의주장이맞다면피신청인의손해배상책임이인정될수있지만조정신청액만큼인정될수없고이분쟁을소송으로진행할경우예상되는유무형의비용이매우크다는점등에관하여설명을들었으며, 피신청인의경우신청인의초기진단및치료, 전원의무이행이부적절했다는점과설명의무위반이있는점에관한설명을듣고여러사정들을신중하게고려하여다음과같은내용으로합의하였다. 피신청인은신청인에게금 3,800,000원을지급하고, 신청인은향후어떠한이의를제기하지아니한다. 손해배상책임의범위가 ) 적극적손해 기왕치료비금 545,380원향후치료비금 1,350,000원 368 조정 중재사례 - 기타의과계 369

188 전립선수술중과다출혈, 개복지혈중장천공으로인한복막염발생등으로사망한사례 기타의과계 비뇨의학과 사례 72 폐렴및다제내성균감염에의한패혈증등에따른생체기능저하로인하여같은달 26. 사망하였다. 나. 분쟁의요지 신청인들은망인의상속인들 ( 배우자및자녀 ) 로서진료과정에서나타난사망의결과는피신청인병원의료진의의료과실로인한것임을주장하여피신청인병원에지급한치료비 180만원, 개호비 570만원, 일실이익, 위자료등합계금 8천만원의배상을청구함에대하여, 피신청인은의료과실은인정하지만청구액이과다하다고주장하였다. 사건의개요가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청외망 (1937년생, 남 ) 은 피신청인병원에서홀렙수술을받던중방광목과전립선와에출혈이발생하여개복술 ( 이하 이사건 1차수술 이라고한다 ) 을받았다. 망인은 1차수술후같은달 12. 부터심한복통을호소하였고, 심박동수가 140/m 이상상승하여피신청인병원의일반외과협진하에같은날복부골반전산화단층촬영을받았고, 그검사결과인소장천공에의한복막염및양측성흉수소견에따라천공된소장을절제하는시험적개복술 ( 이하 이사건 2차수술 이라한다 ) 을받았다 이후망인에게고열등패혈증유사증상이나타나자, 피신청인병원은같은달 29. 혈액배양검사를실시하였고, 그결과다제내성균중하나인스타필로코커스에피더미디스 (Staphylococcus Epidermidis) 가검출되어반코마이신을투여하였다 망인에게혈변증상이나타나자피신청인병원은신장내과협진을통하여반코마이신투여에따른급성신부전으로의증하고반코마이신투여를중단하였으며, 지속적신대체요법 (CRRT, Continuous renal replacement therapy) 을실시하였다. 그럼에도같은달 4. 까지혈변이계속되자피신청인병원은망인에대하여장내시경및상부위장관내시경을시행하였고, 2차수술부위인소장의재출혈을의심하였으며, 같은달 8. 소장의일부를다시절제하는수술 ( 소장문합부위구획절제술, 이하 이사건 3차수술 이라고한다 ) 을시행하였다. 3차수술이후같은달 17. 망인의산소포화도가 87% 까지감소하자피신청인병원은기관내삽관을시행하였고, 같은달 23. 망인의혈액배양균검사에서스타필로코커스및칸디다가검출되어테이코플라닌과메로페넴항생제를투여하였으며, 같은해 부터망인의자발적인호흡이유지되지않자재차기관지내삽관을하고호흡기내과로전과하였고, 같은달 22. 호흡근약화에따라기관절개술을시행하였으나, 망인은급성신부전, 수술상과실유무 원내감염상과실유무 경과관찰상과실유무 설명의무위반여부 가. 관련의학지식 사안의쟁점분쟁해결의방안 홀렙수술 (HoLEP, Holmium Laser Enucleation of Prostate) 홀렙수술은 2100nm의파장의홀뮴레이저 (Holmium laser) 를이용하여비대되어있는전립선을절제하는수술법이다. 통상전립선비대증에많이시행되고있는경요도전립선젤제술 (TURP) 이나 KTP 레이저전립선수술은요도안에서바깥으로절제해나가는방식임에비하여홀렙수술은개복하지않고도비대된전립선부분을통째로제거하며더불어막힌요도를뚫어줄수있고, 전립선전체를적출할수있는이전방식인개복수술에비하여출혈등의합병증이적은장점이있다. 370 조정 중재사례 - 기타의과계 371

189 나. 감정결과의요지 전립선비대증치료를위한홀렙수술시출혈과다로인해시행한이사건 1차수술에서소장손상으로인한천공과수술종료전에그천공을발견하지못한피신청인병원의료진의과실이망인의사망과상당한인과관계가있다. 그리고이사건 2차수술이완료된지한달후수술부위재출혈이있었던것은고령의취약한환자상태에의한것으로 2차수술의과실을인정하기는어려우며, 이후 혈변증상이발현된이후 이사건 3차수술에이르기까지진단및수술이지연된것은인정되나, 그로인해회복기미가보이는환자의상태에상당한손상을준것만으로는피신청인병원의료진의과실을인정하기는어렵다. 중환자실의진료및관리에있어피신청인병원은필요하다면중환자의행동제약을위해보호자의동의하에환자의신체일부를제약하기위한조치를시행할수있으므로피신청인병원의비위생적인환경및의료진의소홀한경과관찰과망인의사망에있어서는그인과관계를인정하기어렵다. 병원내감염에관하여는병원내감염위원회의지속적인활동과병원감독기관의정기적인의료기관평가제도및인증제도등을고려할때피신청인병원의과실을인정하기어렵고, 사망당시망인은고령으로감염에취약한상황이었다는것도신청인이인정해야할부분으로사료된다. 다. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무 (1) 1차수술상과실유무통상개복수술을시행한이후에는인접장기의손상을염두에두고수술종료전장기의손상여부를주의깊게살펴보고손상된장기를즉시봉합하여야할것이며, 피신청인병원의료진이망인에게홀렙수술을시행하던중지혈을위해개복술을시행하는경우전립선부위뿐아니라인접한다른장기의손상으로출혈이발생하였을가능성을반드시염두에두고더욱세심한주의를기울여출혈부위가어디인지를확인하고인접한다른장기의손상여부까지확인하였어야하는점, 홀렙수술중출혈이발생하여개복이필요한경우복막아래쪽인전립선부위만을일부절제하는것이통상임상례인점에비추어복막아랫부분만절제하지않고그이외의부분까지개복한이사건의경우전립선윗부분인소장등에접촉할위험이높아장기의천공여부를주의깊게살펴야할주의의무가있다. 하지만피신청인병원의수술기록지상에는수술을끝내기전방광선종을제거하고지혈을하였다는내용외에는망인의소장등다른장기에손상이없는것을확인하였다고인정할만한기록이보이지않고, 신청인이제출한녹취기록지에의하면 소장쪽에정확하게모르지만지혈할때전기때문에손상을받은것같아요 라는피신청인병원의료진의진술이확인되고, 신청인이제출한녹취록중피신청인병원의료진과의면담요지에 홀렙수술과정에서출혈이발생, 당황하여레이저로자르는과정에서소장에구멍이난것같다. 개복을더많이열어서확실하게지혈을했어야했는데너무적게열었고, 장기를살폈어야했는데소장의출혈을발견하지못하고봉합을했다. 그때출혈부위를잘발견하여그당시바로 2-3 바늘 정도꿰맸으면되는것이었으나발견하지못한채봉합하여장에염증이생겨장이벌어졌다. 그리고장이지저분해졌다 고기재되어있는점등을종합하여볼때, 홀렙수술시나이사건 1차수술시에망인의소장에손상을일으킨과실과개복수술을종료하면서망인의소장에손상이있었음을주의깊게확인하였어야함에도이를게을리한과실이있다고사료된다. (2) 2차수술상과실유무이사건 2차수술이술기상의주의의무를다하지못하여그자체로불완전한것이었다면, 수술후수일내에출혈등의증상이바로나타났을것인데, 수술이있은날부터 20여일이지나서혈변등재출혈증상이시작되었으므로이는수술자체의과실이아니라문합된장이아무는과정에서망인의신체상태상전반적인회복이저하되었기때문인것으로판단함이상당하여이사건 2차수술의과실을인정하기는어렵다. (3) 3차수술상과실유무망인은고령의나이에이미 2차례의전신마취하수술을마쳐신체기능이저하된상태였고, 크레아티닌지수가상승하면서급성신부전양상을보였으며, 3차수술을시행하기전까지헤모글로빈수치가지속적으로감소하여지혈및수혈이무엇보다중요한상황에서수혈및지혈제를계속투여하면서망인의전반적인신체상태가호전되는시기를살펴 3차수술을시행하고자하였던의료인의판단이그재량을넘은것이라고보기는어려워그에대한과실이있다고단정하기어렵다. (4) 원내감염, 환자관리및경과관찰상과실유무감염상의과실유무와관련하여살펴보면, 이사건조정절차에있어서피신청인병원의과실을인정할만한객관적인증거가부족하고, 가령이사건수술과정에서망인이다제내성균에감염되었다하더라도병원감염은그발생원인이다양하고이를완전히예방하는것도현대의학기술상불가능하므로망인이감염되었다는사실자체만을가지고피신청인병원의감염관리에의료상의과실이있다고단정하기는어렵다또한환자관리및경과관찰상의주의의무위반의경우중환자실의경우긴급상황에대비하여소등을하지않거나각종의료기구를부착한상태에서신체를무리하게움직임으로인해기구가탈착되는것을방지하기위하여보호자에게미리설명한후억제기구를사용할필요가있고, 통상중환자실에상주하는간호사들이 2 시간내외의간격으로환자의기저귀등을확인하므로그사이대변이묻어있는등의상황도간혹있을수있는점, 망인의경우에는보호자를비롯한외부인의출입이엄격히통제되는중환자실에입원해있는동안에도피신청인병원의특별한배려와허가하에신청인들이수시로출입하며밀착간호할수있었던점등에비추어볼때, 그것이환자에게발생한악결과사이에상당인과관계가있다고단정하기어려우며피신청인의그주의의무위반의정도가일반인의처지에서보아수인한도를넘어서는것이어서그자체로서불법행위를구성할정도였다고보기도어렵다. 나 ) 설명의무위반이있었는지여부설명의무자는의료행위를하는의사이고, 설명의수령자는원칙적으로환자자신이라고할것인데, 홀렙수술 372 조정 중재사례 - 기타의과계 373

190 동의서에는피신청인병원의수술집도의가직접수기로작성한내용으로수술과정중발생할수있는문제점, 수술후발생가능한합병증이적혀있고, 하단에는설명을받은환자본인인망인의서명이있으며, 당시망인의의사및판단능력이부족한상황도아니었다고인정되므로, 피신청인병원의료진이설명의무를이행하였다고보인다. 다 ) 인과관계피신청인병원의료진의망인에대한 1차수술시과실과악결과사이의인과관계는인정된다. 라 ) 결론이상의사정을종합하면, 피신청인은이사건의료사고로인하여망인이입은손해를배상할책임이있다할것이다. 다만, 가해행위와피해자측의요인이경합하여손해가발생하거나확대된경우에는피해자측의요인이체질적인소인또는질병의위험도와같이피해자측의귀책사유와무관한것이라고할지라도, 그질환의태양 정도등에비추어가해자에게손해의전부를배상하게하는것이공평의이념에반하는경우그손해의발생또는확대에기여한피해자측의요인을참작하는것이손해의공평, 타당한분담을지도원리로하는손해배상제도의이념에부합하는바, 망인의나이, 이사건의진행경과등을고려하면, 피신청인의책임을일부제한함이타당하다할것이다. 처리결과 조정결정 ( 조정성립 ) 당사자들은감정결과를확인하고조정부의쟁점에관한설명을들었는바, 결국당사자사이에합의가이루어지지않아조정부는다음과같이조정결정을하였고, 당사자쌍방이동의하여조정이성립하였다. 피신청인은신청인들에게금 3,390만원을지급하고, 망인의피신청인에대한진료비채무및장례식장도우미에게지급한임금의구상채무를면제하며, 신청인들의장례식장사용비채무의이행을인수하는반면, 신청인들은향후이사건진료행위에관하여어떠한이의도제기하지아니한다. 손해배상책임의범위가 ) 적극적손해 치료비 180만원개호비 371만원장례비 500만원 나 ) 소극적손해일실이익 692만원 ( 농협거래명세표및개인별수매내역조회 통계청발표 10a당논벼소득률 생계비공제 ) 다 ) 책임제한의정도 50% 라 ) 위자료망인의연령, 신청인들과망인과의관계, 피신청인병원의료진의과실등을고려하여산정한다. 374 조정 중재사례 - 기타의과계 375

191 전립선치료로실시한항문마사지후치질이발생한사례 기타의과계 비뇨의학과 사례 73 피신청인병원및 병원에지급한치료비, 향후치료비, 육체적고통및정신적고통에대한배상으로 1백만원을청구함에대하여, 피신청인은첫검사시에신청인은별다른고통을호소하지않았으며, 실시한직장수지검진시에는신청인이심하게몸을움직이는통에전립선압박이제대로이루어지지않았고따라서전립선액이나오지않아소변검사로대체하여전립선염이아님을확인하였으며검사당시신청인에게검사상황과검사시에통증이있을수있다고설명하였다고주장하면서, 같은달 29. 병원을찾아와항문의통증을호소하여항문육안검사를한결과, 항문의 7시방향에오래된수치질이보였고 12시방향에부은소견이보였으나, 직장수지검진시별다른움직임이나통증을호소하지않았으며, 신청인에게는일시적인자극으로인한항문의염증으로설명하고처방하였으므로병원으로서의료적인과오가없고배상의무도없음을주장하였다. 사건의개요가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1954년생, 남 ) 은수개월전부터있어온하부요로불편감으로 피신청인병원에내원하여전립선마사지로직장수지검진을받았고채취된전립선액에서백혈구덩어리가확인되어만성전립선염으로진단받고항생제, 소염제를처방받아약물치료를지속하였고, 같은달 28. 치료경과를확인하기위해검체채취를위한전립선마사지를다시받았으나전립선액이나오지않아소변검사 (VB3) 로정상소견임을확인받았다. 전립선마사지를받은후귀가하여확인하니항문에혹이생겼고통증이매우심하여다음날인 29. 피신청인병원을다시방문하여항문에 7시방향으로치핵이생겨있음을진단받은후치질약 ( 프라맥스 ) 을처방받고, 처방해준약을발라도효과가없고항문통증이지속되어같은달 30. 병원 ( 외과 ) 을방문하여외치핵및내치핵을진단받고치질약, 하제, 소염진통제를처방받았으며, 같은병원에서한번더진료를받은바있으나같은해 까지혹도그대로있고통증도남아있다. 나. 분쟁의요지 신청인은 피신청인병원에서전립선검사를위하여피신청인으로부터전립선마사지를받을때무척고통스러웠고, 같은달 28. 염증결과를알고자다시전립선마사지를받을때도아팠고귀가시에는걸음을걸을수없을만큼통증이심하였으며, 귀가후확인하니항문에손가락마디만한혹이생겨있어대변을보지못할정도였고, 같은달 29. 피신청인병원을다시방문하여치질약을처방받았으나약을발라도효과가없었으며, 치료를위해방문한신청외외과에서전립선마사지를심하게하여항문에혹이돌출되어생긴치질이라는의견을들었다고주장하면서 현재까지혹이남아있고통증이심하여좌욕을계속하고있으니 사안의쟁점 진료및치료방법의적절성여부신청인의전립선증세에대한진단과그에상응하는치료가잘이루어졌는지여부 전립선마사지시합병증에대한설명의무위반여부 인과관계유무통증및치질발생의원인이피신청인이시행한전립선마사지인지여부 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 전립선마사지시시술자는먼저항문과항문주위를관찰하여치질, 피부연성섬유종 (skin tag), 균열, 종기등이있는지확인하고장갑에젤리를충분히바른후부드럽게항문으로손가락을넣으면서항문괄약근의탄력, 직장벽의질감, 압통유무를알아보고, 이후전립선의양측끝방향으로부터가운데방향으로마사지를시행하여요도로서너방울의전립선액을채취하게되는데, 이사건의경우는전립선액이잘채취되지않자무리하게힘을가하여마사지를시행한것으로사료된다. 또한전립선마사지는반드시의사에게서만받아야하 376 조정 중재사례 - 기타의과계 377

192 는것이아니며배우자가직접시술할수도있는비교적안전한시술임과전립선염등의진단과치료에꼭필요하고또일반적으로널리시행되는시술임을고려하면, 시술시항문에고통이발생할수있다는정도의설명만으로도설명의무의이행으로는충분하며, 전립선마사지의합병증으로발생할수있는증세로 1 급성전립선염일경우패혈증 2 전립선암일경우암전이의유발가능성 3 전립선결석인경우전립선막에손상을주어발생되는만성전립선통 4 직장점막의손상 5 급격한치질의재연등을들면서, 진료기록상이러한설명이충분히이루어졌다는기록은찾을수없다. 손해배상책임의범위위자료 피신청인의설명의무위반으로인한신청인의고통을감안하여위자료를정함이상당하다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 진료및치료방법의적절성여부전립선마사지는전립선염확인에반드시필요한검사이므로마사지시행은적절한방법이었다고보이고, 전립선마사지로인해숨어있던치핵이급격히나타난것으로보이는바, 피신청인이치핵의존재를확인하지않고마사지를한것이의료적과실인가에대해서는, 외관상으로숨어있는치핵의존재확인여부가명확하지않을가능성이있으므로치핵미확인을의료적과실로까지보기는어렵다고판단되나피신청인이일부무리한마사지를시행한과실은있었다고사료된다. 나 ) 설명의무위반여부신청인도진료전에자신이치핵을가지고있었던사실을몰랐고피신청인도치핵존재를확인하지못한채마사지가시행된것인바, 마사지의시행시치핵이발현될가능성에대한사전설명의무는피신청인이이행하지못하였다고판단된다. 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 피신청인은자신의과실을조금도인정할수없다는입장을고수하였고, 신청인이병원과병원근처노상에서신청인과피신청인사이에있었던언성을높이며했던대화중피신청인이불쾌한언행을한것에대해서사과할것을요구하여의료적인설명과더불어양당사자의입장을서로바꾸어생각해볼것을권하면서서로간의오해로인한감정상의문제해결은서로간의배려임을설득한결과피신청인이즉시사과하였고, 신청인은금전적배상을요구하지않기로하여양자가악수를나눈후상호입장을충분히이해하면서손해배상금없이서로원만하게합의하고신청인이향후일체이의를제기하지않기로합의하였다. 다 ) 인과관계마사지로인해없던치핵이발생된것은아니므로마사지와치핵발생사이에는상당인과관계가없다고판단된다. 라 ) 결론이상의사정을종합하면, 피신청인이신청인에게시술시의합병증등에대하여고지하여본인으로하여금진료를받을것인지여부를결정토록하기위한설명의무의이행에소홀함이있음을고려하여, 피신청인이신청인의고통을위자할의무가인정된다. 378 조정 중재사례 - 기타의과계 379

193 검진중위장조영촬영기기추락으로갈비뼈등의상해가발생한사례 기타의과계 영상의학과 사례 74 사건의개요가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1958년생, 여 ) 은건강검진을위해 피신청인이운영하는 방사선과의원에내원하여, 당일상부위장관조영검사 (upper gastrointestinal series, UGI series) 1) 중진단용엑스선장치 ( 이하 이사건의료기기 라고함 ) 의투시촬영장치영상수집부의무게평형을유지하는와이어두개중하나가파손되면서위영상수집부가누워있던신청인의전면으로강하 2) 하였다. 이로인하여신청인은우측흉부에타박상을입고, 손등에찰과상이발생하였고, 늑골 (rib) 과흉골 (sternum) 방사선촬영을하여골절등병변여부확인했으나별다른이상소견은보이지않아, 피신청인은찰과상에대해서는드레싱을시행하고흉부에뻐근함과경미한통증을호소하여경과관찰위해 통증의학과의원으로전원조치를하였다. 한편, 피신청인은신청인에게신청인의흉곽부통증 ( 우측흉부와좌측옆구리부위 ) 과손등의찰과상등에대한치료비일체를피신청인이책임지겠다는취지의확약서를작성해주었다. 신청인은다음날인 울렁거림, 구토, 전신이아프고불편한증상이있다고호소하며피신청인병원에내원하였고이에피신청인은신체검진을시행했으나신경학적증상등이상소견이보이지않았으며, 신청인이원하여뇌 CT를촬영했으나, 출혈또는부종등의이상소견을보이지않았다. 신청인은 ~ 통증의학과의원에서우측가슴통증, 우측팔통증, 누르면심해지 는좌측옆구리통증에대한진료를총 15회에걸쳐받았으며, 흉부방사선검사결과는정상소견보였으나통증은악화와호전을반복하였고, 이때주로물리치료를시행하고간헐적으로주사치료 ( 늑간신경차단술 1회, 소염진통주사병행 ) 와약물치료 ( 근육이완제, 소염진통제, 소화제 ) 를시행하였으며, 신청인의통증이어느정도호전되어 치료를종결하였다. 신청인은 및 한의원에내원하여한방치료를받고, 이때신청인이 통증의학과의원에서처방한약을복용한이후구토가있었다고호소하며가슴에서부터등까지통증, 다리쪽으로찌릿찌릿한느낌이있다고하자, 위통증에대해한방침구치료및한약을처방받아복용하는치료를받았다. 신청인은 피신청인병원에내원하여, 타박상을입지않았던부위는누르면불편하지만일상생활에는지장이없다고하였으며, 통증의학과의원, 한의원에서치료를받아왔고이제는치료를그만받겠다고하였으나, 한의원을다시내원하여아침에일어나면몸이무겁고등에담이결린것처럼아프다는증상을호소하고 까지물리치료 ( 핫팩, 간섭파치료 ) 와한방침구치료등의수회진료를받았다 자 한의원소견서상향후 10회이상치료및경과관찰을요한다고기재되어있다. 나. 분쟁의요지 신청인은진단용엑스선장치중영상수집부의무게평형을유지하는와이어하나가파손되어이로인한상해를입었다고주장하며금 5,000,000원의손해배상을청구함에대하여, 피신청인은신청인이상해를입은부분에대한이견이있는것은아니나상해의정도및손해배상의범위에대한견해의차이가있어이를원만하게합의하고싶다고주장하였다. 손해의범위 사안의쟁점 1) 엑스선촬영장치의테이블위에환자를눕게하고엑스선발생장치반대편에위치한영상증배관을통해인체를투과한엑스선영상을증폭하여모니터로관찰하는검사법. 이때환자는엑스선투과가잘안되는바륨현탁액을마시고촬영하게되며이때위와십이지장의모양및병변을모니터로직접보면서촬영을하게된다. 2) 피신청인주장에의하면당시근접촬영중이어서낙하거리는 10cm 이내였고테이블에있던안전손잡이가대부분의충격을감당하였다고한다. 380 조정 중재사례 - 기타의과계 381

194 분쟁해결의방안가. 신속절차의진행 피신청인이손해배상책임을다투지않아감정절차를시행하지않는신속절차로진행되었다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무 자이사건기기의정기검사성적서를보면 제조되고피신청인병원에서는 경부터사용되었으며, 및 정기검사를받은것으로되어있기는하나, 이것만으로기기관리와이사건촬영이전에안전사항점검을철저히했다고할수는없을것이다. 또한, 방사선촬영을함에있어의료인 ( 진단방사선의학과전문의 ) 및의료기사 ( 방사선사 ) 에게는최소한신의칙에따라피촬영자인환자에대한안전배려의무가있다고봄이타당하며, 그렇다면이사건의료사고와같은안전사고를방지하기위해평상시정기점검외에수시로의료기기점검을하고나아가실제환자에대한촬영을하기에앞서전문적인검사는시행하기힘들더라도쉽게파악가능한사항들에대해서는체크를하여안전사고를예방하여야할의무가있다. 한편, 이러한주의를다하였으나의료기기자체의결함으로인하여이사건의료사고가발생하였다거나외부적인불가항력적원인에의해이사건의료사고가발생하였다면피신청인측에책임을지우기는쉽지않을것이다. 그러나이사건의경우피신청인병원측에서위와같은주의의무를다하였는지여부, 이사건의료기기자체의결함이있었는지여부는증거조사의한계등으로불분명하나, 이사건의료기기의사용연한등을고려할때이사건의료기기자체의결함이라기보다는피신청인병원측에서의료기기관리내지점검소홀로보는것이더타당하며, 나아가피신청인측의과실및인과관계에대해서는당사자사이에별로다툼이없다. 손해배상책임의범위가 ) 적극적손해 기왕치료비 594,500원 ( 이중 544,100원은피신청인이지급해줌 ) 부터 까지의 한의원진료비 540,400원. 이중 490,000원을피신청인이이미지급해줌 ( 이중 400,000원은보약값이었다고함 ), 부터 까지의 통증의학과진료비 54,100원. 역시피신청인이지급하였다. 향후치료비 한의원에서약 10회이상치료및경과관찰을요한다는소견서가있고, 그필요성여부에대한검토는차치하더라도그금액은이전의진료비로가늠해볼때 1회당 5,600원으로산정하여총 56,000원정도로추정된다. 나 ) 소극적손해이사건의료사고로인하여입원치료를받았다거나노동능력을상실하였다는객관적자료가없으며신청인이소득활동을한것으로주장하나그구체적인자료를전혀제출하지않고단지주장만있는상황이어서소극적손해를산정하기어려운바, 위자료산정에참작하기로한다. 다 ) 위자료신청인에게발생한악결과가중한것으로보기는어려운점, 현재신청인에게후유장해가남았다거나회복하기힘든통증등이남은것으로보이지않는점, 이사건의료사고이후신청인의치료에대해피신청인측에서일정부분책임을다하려했던것으로보이는점 ( 확인서를작성해주고실제치료비의대부분을지급한사정등 ), 다만이사건의료사고는환자입장에서예상치못한안전사고였던점등을고려하여적절한금액을정함이상당하다. 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 조정기일에조정부는양당사자가서로양보하여이사건분쟁을원만히해소하도록합의를권유한결과, 피신청인은신청인에게금 1,500,000원지급및 5만원상당의꽃바구니를보내기로하고, 피신청인은기지급한치료비, 보약값등의반환을청구하지아니하고, 향후신청인과그배우자및직계비속이피신청인병원에서검진을받을경우검진비중본인부담금 20% 를감면하여주며, 신청인은향후일체이의를제기하지않고, 피신청인의평판을해하는행위를하지아니한다는내용으로합의가이루어졌다. 382 조정 중재사례 - 기타의과계 383

195 요양병원입원후 고관절골절이발생한사례 기타의과계 재활의학과 사례 75 06:00 소리를지르고욕하며업어달라함. 밖에나가게해줘 라고말함. 침대난간확인함. 07:00 아침식사를달라고하여침대에앉히고식사를제공하였으나두세숟가락만들고밥생각없다며자식들이름을다시부름. 09:30 좌측대퇴부와고관절부위가아프다고손으로잡아, 의사 이회진함. 침대난간을잡게하고엉덩이잡아힘주어돌려서체위변경을시켜줌. 의사 에게보고하였고, TMD( 진통제 ) 1A 근육주사함. 10:30 골반부위단순방사선검사를함. 두통, 오심, 구토, 설사, 발열없음. 11:00 보호자 ( 큰아들 ) 에게두어차례전화연결을시도하였으나연락이안됨. 둘째아들에게전화하여골절이의심되니큰병원에가서정확한진단을받고치료받을것을권유함. 금식함. 침상안정중임. 13:00 보호자 ( 둘째아들 ) 가방문하여의사 이환자상태를설명함. 병원으로이송함. 사건의개요가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1937년생, 여 ) 은 병원신경외과에서뇌졸중을진단받고추적관찰을받아왔고, 부터 까지 병원에서 재발성우울장애 로치료받았으며, 섬망, 우울감, 불안감, 불면등의증상이관찰되고뇌졸중과치매증상에대한고찰이필요한상태였으며, 자 병원소견서에따르면혈관성치매증세와수면장애가있으며날카롭게쇳소리로외치고, 과민성 공격적행동등의증상으로치매의정신행동증상 (BPSD) 혹은섬망으로판단되었다. 신청인은 피신청인병원에처음내원하였고, 치매및중도의인지장애, 뇌졸중, 혈관성치매로진단되어계속입원해있던중, 같은해 10월초의상태는의식이경미한혼돈상태이고, 인지장애로인해대화시간헐적으로엉뚱한대답을하며, 대 소변조절이안되어기저귀를사용하는데, 엉덩이드는정도의협조만되는정도였다. 고관절통증이확인된 의상황을간호기록상시간대별로살펴보면 02:00 수면중. 침대난간확인함. 03:15 회진시환자가주무시다잠에서깨어침대난간에다리걸쳐놓고있음을발견하고침대에바로눕히고수면권유함.( 기저귀를던지는행동을보여간호조무사 이간병사 에게집중관리지시함 ) 04:20 회진시환자가기저귀를풀어서바닥에집어던져놓고화장실간다며침대앉아계셔기저귀다시채워주고소변은기저귀에보라고말하고수면을권유함. 침대난간확인함. 04:40 회진시환자가침대에앉아서자식들이름부르고있어다른환자수면에방해된다고설명해주고수면을권유함. 침대난간확인함. 05:30 회진시환자가기저귀다시풀어헤치고화장실가고싶다고하여기저귀에보라고말했고, 자유를찾으며나좀데려가달라얘기하면서소리를지르면서목마르다하여물반컵드시고침대에누움. 신청인은 병원에서좌측대퇴경부골절로수술대기중심정지가발생하여 5분간심폐소생술을받은후자연회복되었고, 심폐소생술후촬영한흉부 CT 상폐색전증이진단되어항응고제치료를받았으며, 다시큰병원으로전원을권유받아 병원을거쳐 병원으로전원하였다. 신청인은 대퇴경부골절및폐색전증, 치매로 병원응급실로내원하여호흡기내과에입원하여정형외과에서 대퇴경부골절로인공관절반치환술을받았으며, 상태가호전되어퇴원하였다. 나. 분쟁의요지 신청인은 :00 경항시간호사의관찰이필요했던신청인이 1층에서화장실을가려다가간호사의보호가소홀한탓에침대에서낙상하여고관절이부러지는사고가발생하였는바, 신청인이입원하고있던중환자실에는양측방에환자가 20명이있음에도야간에는간호원 1명과중국인아주머니 1명만이근무하고있었고, 사고가났음에도치료가가능한병원으로의전원등의선조치를하지않고 15시간이나지난후에보호자에게연락을한과실이있다면서, 피신청인병원의적절한대응및조치의미흡, 보호관찰부주의로인해고관절골절의부상을입은것이라고주장하면서신청인과가족들이입은정신적물질적피해에대해서금 5,000,000원의배상을청구함에대하여, 피신청인은신청인은거동이거의되지않는와상환자로기저귀에용변을받아내는실정이었고, 입원침대는난간이있는침대였으며, 사고중환자방담당근무자는간호인력 1명, 한국인간병사 1명이었고이간병사가관리하였던신청인이입원하였던병실의환자는 3명, 그옆방환자도 3 명이었다면서, 사고당일새벽에환자가바닥에떨어져있지않았고야간회진시에도아프다는호소는없었으며 ( 인지언어장애가있었지만평소아프다는표현은충분히하였음 ) 아침 9시반경체위변경시왼쪽다리가아프다고하였고, 단순방사선검사결과가나온즉시큰아들에게연락을시도했으나통화가되지않았다면서, 신청인의첫내원시보호자들에게낙상의위험성이있음과병원이개인간병시스템이아닌점에대해설명을하였고, 신청인의아들이낙상등의부상에대해병원의책임을묻지않겠다는확약서에서명하였으며, 신청인의부상은낙상사고로인한것이아니라고주장하였다. 384 조정 중재사례 - 기타의과계 385

196 사안의쟁점 사고예방 사후조치상의과실유무사고를예방하고, 사고가발생된이후그에상응하는치료및경과관찰이잘이루어졌는지여부 인과관계유무 분쟁해결의방안가. 관련의학지식 혈관성치매 (vascular dementia) 정의혈관성치매는뇌혈관질환에의해뇌조직이손상을입어치매가발생하는경우로서, 다양한뇌혈관질환에의해초래되는치매를모두포함하는개념이다. 혈관성치매는갑자기발생하거나급격히상태가악화되는경우가흔하며 중풍을앓고난후갑자기인지기능이떨어졌다 고하는경우혈관성치매의가능성이높다. 혈관성치매는알츠하이머병에의한치매와는달리초기부터한쪽마비, 구음장애, 안면마비, 연하곤란, 한쪽시력상실, 시야장애, 보행장애, 소변실금등신경학적증상을동반하는경우가많다. 경과 / 합병증서서히시작하여점진적인진행경과를보이는알츠하이머병과달리, 혈관성치매는그증상이비교적급격하게시작되고진행경과에있어서도계단식악화또는기복을보이는경우가많다. 이러한발병및진행경과는원인이되는뇌혈관질환발생및추가발생과관계가있다. 그러나뇌의실핏줄이라할수있는미세혈관들이점진적으로좁아지거나막히는형태의뇌혈관질환이원인이되는경우에는알츠하이머병과유사하게점진적경과양상을보일수도있다. 편측운동마비, 보행장애, 사지경직등의신경학적이상증상이자주동반되기때문에알츠하이머병에비해낙상의위험이높고, 거동의불편과관련하여개인위생관리에도움이필요한경우가많다. 진행시에는욕창, 호흡곤란, 폐렴, 요로감염, 패혈증등의신체적합병증으로사망할수있다. 분을동반한병적정신상태. 무질서한관념, 공상, 환각, 망상이잇달아나타나며, 감정의불안정과운동흥분이동반되는경우가많은심리적상태를말한다. 섬망일때에는주의, 기억, 지남력, 지각, 각성상태, 정신운동기능등이모두장애를받는다. 나. 감정결과의요지 높은진료비를내게되는대학병원급병원혹은전문재활기관에서는낙상에대한전문적인교육과집중관찰체계를가지고있고낙상고위험군환자에대하여는간병인이나보호자가 24시간환자옆에서지키도록하는운영체계를가지고있으나, 낮은입원비로운영되는요양병원등에서는 1~2병실당 1명정도의간병인이배치되고있는형편이므로상대적으로낙상의위험이더크며, 보행이어려워침상생활을주로하는노인에게는가벼운낙상이나외상, 단순히일어서는동작만으로도골절발생이가능한바, 피신청인병원의간호기록내용에는정기적인간격으로간호사가침대난간의이상유무를점검하고있는기록으로미루어볼때, 낙상이나외상과관련된기록이없으므로신청인의주장과같이낙상에의한골절이일어났다고보기는어렵다. 다. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 사고예방등을위한피신청인의과실유무관례적으로대부분의일반병실에서의입원중의특별한이유가없는골절사고는환자자신의책임으로처리되고, 중환자실이나응급실또는폐쇄병동의경우병원측에책임을물어오고있는실정인바, 이사건에서고위험군에속한다고할수있는신청인 ( 치매및인지장애중도, 뇌졸중, 혈관성치매를앓고있는 76세의노인 ) 을가드레일이있는침상에입원시키고, 1명의간병사를배치시키면서 30분이나 1시간간격으로간호사가회진을해온점, 피신청인병원은대학병원급병원이나전문재활기관이아닌, 입원비로월 40만원정도를받는요양병원인점, 평소간병사들에게낙상에관해교육을시키고병실에도 낙상주의 표지판을벽에잘보이도록설치하는등낙상의위험성을최대한줄이려배려한점, 입원당시피신청인이신청인의보호자에대하여낙상위험에관하여교육하였고, 보호자는교육을받았음과낙상사고발생시책임을묻지않겠다는서명을자필로 확인하였고, 같은날입원서약서상에도 병원이적정수준의치료와간호를하였음에도불구하고불가피하게또는돌발적으로발생한사고에대하여는병원측에이의를제기하지않겠다 는데에자필동의를하였던점등을감안할때, 신청인이입은고관절골절상에대하여피신청인에게배상책임을지울수있는근거를찾기가어렵다고판단되며, 고관절부위의통증발견후일반방사선검사를실시하고보호자에게연락을취하여골절이의심되니큰병원에가서정확한진단을받고치료받을것을권유하였다면사후조치상의과실도없다고보인다. 섬망 (delirium) 경도내지중등도의의식혼탁, 그리고의식상태의동요가심하고, 내적흥분의표현으로볼수있는운동성흥 나 ) 인과관계이사건의료행위와신청인의나쁜결과사이에는인과관계가인정되지않는다. 386 조정 중재사례 - 기타의과계 387

197 다 ) 결론이상의사정을종합하면, 이사건의료사고로인하여신청인이입은손해에관하여피신청인의배상책임을인정하기어렵다할것이다. 손해배상책임의범위피신청인의손해배상책임이인정되지않으므로, 손해배상책임의범위에관하여는검토하지않았다 둔부근육주사후 주사부위가괴사한사례 기타의과계 응급의학과 사례 76 라. 분쟁해결방안의모색 피신청인이신청인에게금전을지급하도록권유하는조정을시도하는것은적절하지않은것으로보이며, 다만신청인이향후에도요양병원에입원하여치료 관리를받을필요가있으므로향후신청인의진료에피신청인이도움을줄수있을지를검토할것을권유하였다. 사건의개요 가. 진료과정과의료사고의발생경위 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 당사자들은감정결과와조정부의권유내용을바탕으로여러사정들을신중하게고려하여다음과같은내용으로합의하였다. 피신청인은신청인에게 부터 까지 1년간무상으로피신청인병원을이용할수있는권리를부여하고, 피신청인이위사항을이행하지않는경우에는이행되지아니한기간에대하여월 40만원의비율로계산된배상금을신청인에게현금으로지급하며, 이무상이용기간중신청인이사망하거나스스로무상이용을거부하고퇴원한경우에는동의무이행을완료한것으로간주하고, 신청인은향후이사건진료행위에관하여어떠한이의도제기하지아니한다. 신청인 (1980년생, 남 ) 은 감기증세로피신청인병원응급실로내원하여비스테로이드성해열진통소염제를근육주사의방식으로맞았다. 그리고같은해 신청인의주사맞은부위에피가고이고, 붉은멍자국이커지면서통증이심해지자피신청인병원에재내원하였고, 상세불명의피부염진단하에항생제및항히스타민제, 국소용스테로이드연고를처방받았다. 같은달 15. 신청인은주사부위통증이계속되어오래앉아있지못하여피신청인병원응급실로재내원하였고, 의료진은둔부농양의증하배농술및항생제등의치료계획을세우고다음날외래로내원하여치료받을것을안내하였다. 신청인은같은달 17. 피신청인병원정형외과에외래방문하였고, 피신청인은대퇴부연조직염으로추정하고약제의처방을하였다. 나. 분쟁의요지 신청인은진료과정에서나타난엉덩이부위괴사증상은피신청인병원의료진의의료과실로인한것이라며기왕치료비및향후치료비 600만원, 일실이익 192만원, 위자료등합계금 4,726만원의배상을청구함에대하여, 피신청인은의료과실이없다고주장하였다. 다. 중재에이른경위 신청인들은당초이사건의료사고에관하여조정신청을하여조정절차가진행되던중에피신청인과중재합의를하였고, 이에따라조정절차에서중재절차로이행하였다. 388 조정 중재사례 - 기타의과계 389

198 사안의쟁점 하였으며, 같은달 26. 신청인이 병원에서괴사성질환의진단및수술을권고받았다고말하자비로소염증의심각성을의심하고 MRI 검사를시행하고수술에이르게되었다. 주사처치 ( 감염예방조치소홀등 ) 상과실유무 진단및지도설명의무위반여부 염증에대한진단및처치상과실유무 손해범위의산정요소 책임제한사유 분쟁해결의방안가. 관련의학지식 봉와직염 (cellulitis) 진피와피하조직에나타나는급성세균감염증의하나로세균이침범한부위에홍반, 열감, 부종, 통증이있는것이특징이며, 대부분이 A군용혈성사슬알균이나황색포도알균에의해발생한다. 주로다리에잘발생하며, 국소적으로붉은홍반, 압통이있고심한오한, 발열이있은후에홍반이뚜렷해지면서주위로급격히퍼진다. 만지면따뜻하게느껴지고손가락으로누를때들어가고압통과통증이있다. 그러나병변의경계부가단독과는달리솟아오르거나뚜렷하지는않다. 표면에작은물집이생기거나가운데가화농되어단단한결절처럼되었다가터져고름이나오기도한다. 물집은고령, 당뇨병환자에게많이발생하고치료기간이더길며, 자주색홍반이나타나는경우피부가괴사하기도한다. 심하면근막조직이괴사하는괴사성근막염으로발전하고, 균의독소가전체혈액내로퍼지는패혈증, 피부괴사, 전파성고름집을만든다. 나. 감정결과의요지 환자가젊고건강한편이며, 면역기능저하를초래하는질환등이없어염증이잘생길수있는건강상태가아니기때문에환자측에그원인이있는것으로보기보다는주사과정에서상기의과정중어느한부분에문제가있어감염이발생하였으리라는개연성을충분히생각할수있다고판단된다. 피신청인은 신청인이피신청인병원에내원하였을때농양배농술의필요성을인식하고서도수술시행을고려하였을뿐정작수술시행은하지않았고, 같은달 17. 과 23. 내원시에도염증의심각성을인식하지못하고, 경구약만을처방 다. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무 (1) 주사처치 ( 감염예방조치소홀등 ) 상과실유무신청인에게발생한좌측둔부의염증및피부괴사는이사건주사를맞은날부터나타나기시작한것으로이사건주사이외에는다른원인이개재하였을가능성이없으며그발생부위도이사건주사를맞은부위와일치하는점, 신청인에게이사건주사전후를통하여좌측둔부에염증을초래할만한특별한질환이나증상이없었던점등을고려할때이사건주사를놓는과정에서감염예방조치등을소홀히한과실에의하여발생한것으로추정된다. (2) 진단상과실및지도설명의무위반유무 오진여부와관련하여당시피신청인병원담당의가신청인에게처방한내역은항생제와항히스타민제등 3일분의경구약과국소용스테로이드연고로서담당의는알러지뿐만아니라염증에대해서도의증하고처방한것으로추정되며, 담당의가항생제등주사처방을하고자하였으나신청인이거부하여이루어지지않은점에서진단상의과실은인정하기어렵다고보인다. 하지만신청인은담당의가진단결과로 주사후의염증 은전혀언급하지않은채단순히 알러지 증상이라고만설명하였다고주장하고, 피신청인도신청인을배려하고자염증여부에대해서는설명하지않았다고한다. 따라서담당의가주사후부작용으로인한염증일수있으므로처방받은경구약을먹고통증이계속되면염증치료를위해반드시내원할것을성실히지도 설명하였다면신청인이병원에내원하지아니하여염증이악화되는일이일어나지않았을것으로보인다. 결국신청인이주사후감염으로인한경과에대하여스스로인지하고이에대처할수있도록질환의양상이나대처방법등에대하여지도하여야할의무를위반한과실이있다고보인다. (3) 및같은달 17. 이후염증에대한진단및처치상과실유무신청인이 피신청인병원방문즉시수술을시행하지않은점에대하여보건대, 신청인이내원한날은일요일밤이므로담당의가아닌응급실당직의가신청인을진료하였고, 이사건주사부위의염증이일요일밤에즉시수술을하여야할만큼생명과관련되어시급을다투는응급상황은아니라고보이고, 외래로의방문을안내한점에서 즉시수술을하지않은것은의료상과오로인정하기는어렵다. 피신청인이 신청인에대하여항생제만처방하고배농술을시행하지않은점에대하여는항생제를쓰면서염증부위를국소화, 집중화, 고착화한후에괴사한염증을치료하는것이적절한점, 신청인이제출한사진을보면농양부위가건성으로변하여딱지가앉은것을확인할수있는점, 감정결과를종합적으로고려할 390 조정 중재사례 - 기타의과계 391

199 때, 정상조직과섬유조직의경계가생길때를기다려건성괴사된염증부위를제거하는것이필요하였다는담당의판단및처치가의사로서의재량을일탈한것으로보기는힘들다고보인다. 처리결과 나 ) 인과관계피신청인의과실과신청인에게발생한악결과사이의인과관계는인정된다. 다 ) 결론이상의사정을종합하면, 피신청인은이사건의료사고로인하여신청인이입은손해를배상할책임이있다할것이다. 다만, 가해행위와피해자측의요인이경합하여손해가발생하거나확대된경우에는피해자측의요인이체질적인소인또는질병의위험도와같이피해자측의귀책사유와무관한것이라고할지라도, 그질환의태양 정도등에비추어가해자에게손해의전부를배상하게하는것이공평의이념에반하는경우그손해의발생또는확대에기여한피해자측의요인을참작하는것이손해의공평, 타당한분담을지도원리로하는손해배상제도의이념에부합하는바, 의료사고의경위등을고려하면, 피신청인의책임을일부제한함이타당하다할것이다. 화해중재판정중재기일에중재부는신청인에게는신청인의병원방문이지연된점등을설명하고, 피신청인에게는주사처치및진단상의과실을설명하여이사건분쟁을원만히해소하도록합의를촉진한결과, 당사자사이에아래와같은내용의합의가이루어지고, 당사자들의요구에따라화해중재판정서가작성되었다. 피신청인은신청인에게금 700만원을지급하고, 피신청인의신청인에대한미납진료비채권을포기하고, 신청인은향후이사건진료행위에관하여어떠한이의도제기하지아니한다. 손해배상책임의범위가 ) 적극적손해 치료비기왕치료비 (2,892,910원, 단전액미납한상태임 ) 향후치료비 ( 조직재건술약 300만원, 추가적흉터성형수술 150만원 ) 나 ) 소극적손해일실이익 부터같은해 까지 6주간휴직하여총 1,921,000원의손해가발생하였다. 다 ) 위자료신청인의나이, 미혼인상태, 병가로인한회사에서의업무차질등을고려하여위자료를정함이상당하다. 392 조정 중재사례 - 기타의과계 393

200 뇌경색으로쓰러져폐렴치료까지마친후입원한요양병원에서구토와함께다시폐렴과뇌경색으로사망한사례 기타의과계 응급의학과 사례 77 사건의개요가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청외망 (1930년생, 남 ) 은 :00경집에서쓰러져 119 구급대를통해 병원응급실로내원하여 MRI검사를받은결과뇌경색으로진단받고중환자실에서치료를받았으며, 같은달 7. 흉부단순방사선촬영검사결과폐렴증상이있어기관내삽관술시행과항생제투여등의폐렴치료도함께받았고, 같은달 18. 단순방사선촬영검사결과폐렴증상이없어졌음을확인하였다. 병원이망인에게증세가호전되었으며병실도부족한실정이니, 전문치료와재활치료를병행하기위해서다른병원으로옮기는것이좋겠다고권유하여, 망인은피신청인병원으로전원하였다. 망인은피신청인병원에서투약과처치를하던중같은달 24. 흉부단순방사선촬영검사결과왼쪽폐하부에폐렴을의심할만한소견이있던차에오후부터체온이상승하고기침및노란색가래와함께구토가일어나는증세가있어상세불명의흡인성폐렴으로진단되었고, 이후폐렴에대한항생제치료를시작하여기관내가래에대해흡입 (suction) 을시행하였으나노란위액을다량구토하면서산소포화도도떨어져위급한상태가되어 병원으로전원하기로하였으며, 전원한 병원에서 측정한활력징후 (V/S) 는혈압 60/40mmHg, 맥박 110회, 호흡 26회, 체온 38.6 였고, 단순방사선촬영검사결과는이틀전과비교하여오른쪽폐에서미만성경화 (diffuse consolidation) 가새로보였으며증세악화로같은날 23:49 사망하였다. 나. 분쟁의요지 신청인은망인의상속인 ( 배우자 ) 으로서, 망인이피신청인병원에입원할당시혈압, 산소포화도등이정상이었고흉부단순방사선촬영검사에서도이상소견이없었으며, 가족이 :30 방문하였을때에망 인은의식이없고얼굴, 몸, 침대가노란액체로뒤덮여있었는데, 이를간병인은노란색가글을쏟은것이라고주장했으나실제는구토였으며, 그때까지구토한사실을병원측에서는아무도인지하지못하고있었고, 위급한상황이라느꼈지만담당의도외출로자리를비워면담도불가능하였으며, 같은날 15:30경외출에서돌아온담당의는신청인으로부터사태의내용을듣고서야망인의상태를파악했고, 오전혈액검사상이상이없었다고하면서흉부단순방사선촬영검사결과약간의폐렴증세가보였으나경과를지켜보려고아무런처방도하지않았다고하였으며, 내과협진요청도하지않았을뿐아니라 병원에서전원당시가져온약이외에는아무런처방이나처치가없었으며, 망인에게산소마스크를착용시킨후마스크내에토사물이넘쳐도아무도이를인지하지못하였고, 혈압저하, 의식불명등을가족들이항의하자그제서야 병원으로후송을결정하였던것으로망인에대한방치와늑장대처로망인이사망하게되었다고주장하면서피신청인병원에지급한치료비 93,100원등을포함한합계금 20,000,000원의배상을청구함에대하여, 피신청인은 (1) 망인의첫방문시혈액검사, 소변검사, 흉부단순방사선촬영검사결과특이사항이없었고, 병원진료의뢰서상상병은뇌경색하나만있었을뿐이며폐렴이나항생제처치에관한언급이없었기에 병원에서유지한수액과 3일분의약만을투약하였고, 따로정맥주사를유지할필요는없었으며, 담당의부재시에는병원내의다른의사가진료를보게되고, 같은달 :00부터 15:30까지망인이구토를하였다는보고를받은적은없었다. (2) 또한경비영양 (levin tube) 을실시하는중이어서식사전주사기로음식물역류를확인한후식사를시작하게되는데, 간호기록을참조하면같은달 24. 중식전주사기흡인확인시잔류음식물이없었고, 같은날 09:40 체온이 38.1 로측정되어해열진통소염제인트리돌주사를처방, 투약하였으며, 혈액검사, 소변검사, 흉부단순방사선촬영검사를처방할당시에도기침, 가래는없었고청진상호흡에도이상이없었으며, 단지흉부단순방사선촬영검사결과, 내원시와는약간달리악화된소견있어면밀히관찰하고있다고가족에게면담해주었다. (3) 같은날 16:30 다량의구토가있다는보고를받고다른상급병원으로전원할것을권하였고, 그전에는내과협진을의뢰할의심소견이나검사수치가발견되지않았으며, 망인이 83세의고령이며, 뇌졸중후 20일째였던바, 80세이상의뇌졸중환자의 30일이내사망률이 18% 가넘는다는연구결과를볼때에도, 사망이라는결과는안타까우나피신청인이해야할모든처치와지체없는전원조치등의의무이행을다하였으므로의료과오가없다고주장하였다. 사안의쟁점 진단및치료의적절성여부흡인성폐렴의진단과그에상응하는치료가실시되었는지여부 처치및경과관찰의적절성여부명확한구토의시간은언제이고구토후대응은적절하게이루어졌는지, 협진과상급병원으로의전원은적절하게되었는지여부 394 조정 중재사례 - 기타의과계 395

201 인과관계유무 책임제한사유 것이므로, 뇌경색재발이망인사망의주원인이고, 흡인성폐렴이일부기여를한것으로보인다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 신청인이 :30 망인이의식이전혀없고얼굴및몸, 침상이노란색액체로뒤덮여있어구토를의심하여간호사를호출하였다고주장하고있으나, 간호기록지에는동시간대에이와관련된기록이없으면서같은날 12:00 및 13:20 기록에는흡인 (suction) 하였다고되어있어, 신청인과피신청인의주장에는구토시간상에차이가있기는하나간호사가구토를발견하였다면흡인을시행하지않았을가능성이적으므로적절한조치를시행하였을것이고, 신청인이 15:00 담당의사면담을요청하였으나부재중이었고 15:30경에담당의가자리에복귀하여신청인을면담한후항생제를투여하고금식시킨점을고려할때구토발생후의피신청인병원의조치가일부지연되었으며, 내과혹은신경과의사와의협진이이루어졌다는기록이없고, 피신청인병원이요양병원이란관점에서전문치료를위하여상급병원으로의전원조치를한것은적정하였다. 그러나같은날 09:50경담당의의진술에의하면흉부방사선촬영상약간의폐렴이있고그당시체온이 38.1 로상승되어있어임상적으로폐렴의가능성이높았으나별다른조치도취하지않고경과를관찰하려하였다함은의학적으로미흡한점이있고, 망인이갑자기의식이없고구토를심하게계속한것은출혈성뇌경색발생으로뇌압이증가할때나타날수있는증세로보이며, 뇌 MRI 검사를시행하지못하여그확실한원인을알수는없겠으나입원전인 시행한경동맥초음파검사에서뇌경색재발을흔히일으키는소견인우측총경동맥과내경동맥에동맥경반증과중등도협착이관찰된것을볼때임상적으로뇌경색이재발하였을가능성이있다고본다 :45 병원응급실로전원시 38.6 의발열이있었고, 흉부단순방사선촬영결과폐침윤이증가하여흡인성폐렴이발생하였음을시사하였으나당시폐침윤이전보다증가하기는하였으나사망에이르도록심한상태가아니었고, 흡인성폐렴에대한항생제를투여하고있었음에도같은날 18:25까지비교적정상범위를유지하던산소분압 (79mmHg) 이 19:14에갑자기 50mmHg 으로감소하였던바, 일반적으로폐렴에의한산소분압저하는폐렴이심하여짐에따라서서히나타나는것이상례이나망인에서는갑자기저산소혈증이악화된점으로보아뇌경색의재발과흡인성폐렴이공존하는가운데환자가사망하였을가능성이있고, 뇌경색이예방약제를투여하는중에도발생하였다면이에대한다른예방수단이없다고보아야하는것이고, 흡인성폐렴에대한조치는구토시흡인 (suction) 을실시하고폐렴발생의염려가있을때항생제를투여하는 손해배상책임의유무가 ) 과실유무피신청인병원의진단및치료가부적절하였다고보기는어렵다고사료되나, 피신청인이 :50경흉부단순방사선촬영검사결과약간의폐렴소견을발견하였고당시체온이 38.1 로상승되어있었으므로임상적으로폐렴의가능성이높았음에도담당의가별다른조치를취하지않고단지경과를관찰하려한것은진단및치료에부족한점이인정되며, 구토를발견한시간에관하여달리증빙할자료를제시하지못한다면간호기록의기재를토대로판단하여야할것이나, 구토발견후담당의가부재중이어서즉각적인조치를취하지못하였던점, 위급시다른대체의가담당의를대신하여진료조치를취하지않았던점등에서피신청인의진료에미흡한측면이있음을인정할수있다. 나 ) 인과관계폐침윤이사망에이를만큼심한상태가아니었고, 흡인성폐렴이발생하고그에대한항생제를투여하고있었음에도 :14 갑자기저산소혈증이악화된것은뇌경색의재발과흡인성폐렴두가지원인이동시에작용하였다고보는감정의견을참고해볼때, 폐렴이사망의유일한원인이라고하기에는직접적인인과관계가인정되기어렵다고보이나폐렴이사망에기여하였음을완전히부정할수는없다고사료된다. 다 ) 결론이상의사정을종합하면, 피신청인은이사건의료사고로인하여망인및신청인이입은손해를배상할책임이있다할것이다. 다만가해행위와피해자측의요인이경합하여손해가발생하거나확대된경우에는가해자에게손해의전부를배상하게하는것이공평의이념에반하며그손해의발생또는확대에기여한피해자측의요인을참작하는것이손해의공평, 타당한분담을지도원리로하는손해배상제도의이념에부합하는바, 망인이 83세의고령이고, 피신청인병원을방문하기 17일전뇌경색으로쓰러졌으며, 쓰러진이틀후폐렴이발생하였던환자인점, 피신청인병원이재활을위주로하는노인복지병원이고신청인들이피신청인병원을선택한것이치료보다는재활이나간병이주목적이었다고보이는점, 병원으로부터의진료의뢰서상에상병으로뇌경색만기재되어있었고폐렴에관한언급이없었으며, 최초흉부단순방사선촬영검사나혈액검사결과가폐렴과관련된부분은정상으로나온점, 뇌경색예방약제를투여하고있는중에도이러한증세가발생하였다면다른예방수단은없었다고보이는점, 폐렴과관련하여신속한조치를취하였다고할지라도약간의수명연장이외에는사망을피할수있었다고기대하기어려운점등을종합하면피신청인의책임을제한하는것이타당하다고할것이다. 396 조정 중재사례 - 기타의과계 397

202 손해배상책임의범위가 ) 적극적손해 신청인이피신청인병원에지불한치료비 93,100원나 ) 위자료망인의치료시의고통및추가치료비증액등을감안한다. 가슴통증으로야간응급실을찾아갔으나급한상황이아니라며별다른치료를해주지않아심근경색으로사망한사례 기타의과계 응급의학과 사례 78 처리결과 사건의개요 합의성립 ( 조정조서작성 ) 당사자들은조정부의권유로망인이고령인점, 사망의원인이폐렴뿐만아니라뇌경색이재발한것도기인한점, 뇌경색약을이미복용하고있었으므로증세를막을다른예방수단은없었다고보이는점, 피신청인의일부늦은조치가있었지만신속한조치를취하였다고할지라도약간의수명연장이외에는사망을피할수있었거나하는기대를하기가어려운점, 검사결과폐렴의가능성이높았음에도피신청인담당의가별다른조치를취하지않고단지경과관찰을하려하였던점, 구토발견후담당의가부재중에다른대체의가신속한진료조치를취하지못했던점등여러사정들을신중하게고려하여다음과같은내용으로합의하였다. 피신청인은신청인에게금 5,000,000원을을지급하고, 신청인은향후이사건진료행위에관하여어떠한이의도제기하지아니한다. 가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청외망 (1935년생, 여 ) 은 병원에서고혈압, 당뇨를진단받은후약물치료를받았고, 병원에서척추인공연골수술후고정술을받았으며, 병원에서오른쪽다리고관절인공관절삽입수술을받은바있고, :10 왼쪽가슴에심한흉통이발생하여 119 구급차로 20:09 병원에도착하여진단받은결과, 신체징후는혈압 110/70mmHg, 체온 36.3, 맥박 72회 / 분, 호흡 20회 / 분, 산소포화도 100% 였고, 심전도검사상허혈성심장질환, 급성심근경색의증으로진단되어혈관확장제인니트로글리세린 0.6mg을설하에투여받은후같은날 20:25경상급병원인피신청인병원으로전원하기로하였다. 망인은 119 구급차로피신청인병원응급실에도착하여 20:46 입실하였고, 강도 6(10점척도 ) 의쥐어짜는양상의심한흉통을호소하였으며, 20:49에작성된초기간호기록에의하면신청인의활력징후는혈압 120/80mmHg, 체온 36.6, 맥박 90회 / 분, 호흡 20회 / 분, 산소포화도 97% 였고, 같은날 20:54 흉부단순방사선검사결과심장비대를확인하였으며, 같은날 21:02 몰핀 ( 마약성진통제 ) 5mg을정맥주사로투여받았다. 피신청인병원당직의는같은날 21:06~21:11 망인의증세를대동맥박리로의심하고이의확진을위해 CT검사를지시하였고, 21:58에심근효소검사및기타혈액진단검사등을접수하였으며, 22:38에심전도검사를시행하였고, 22:46 급성심근경색을의심할수있는혈액의심근효소검사결과인트로포닌 (troponin) 0.64( 참고치 0~0.06), CK(creatine kinase) 392U/L( 참고치 5~217) 및 CK-MB 34.2( 참고치 0.5~3.1) 를확인하였으며, 23:10에망인에대한심전도검사를재시행한후같은날 23:15 망인에게헤파린 ( 항응고제 ), 니트로글리세린 ( 혈관확장제 ) 을정맥주입하였다 :15 망인에게흉통이없었고 01:00에도의식상태가명료하였으나 01:16 의식이저하되며대퇴동맥이촉지되지않아심폐소생술을시작하였고, 기관내삽관을시행하였으나 01:45에심근경색으로사망하 398 조정 중재사례 - 기타의과계 399

203 였다. 나. 분쟁의요지 응급의료에관한법률제9조에따른설명의무및동의를받을의무의이행여부 책임제한사유 신청인은망인의상속인 ( 아들 ) 으로서, 망인이피신청인병원도착당시에는의사의질문에지병으로고혈압과당뇨가있다고직접대답할정도로의식이명료하였으나도착 2시간정도지난때부터의식이흐려졌고통증을호소하는비명소리도작아진사실을들면서, 심근경색은초를다투는응급질병임에도불구하고수술이나조치를빨리취하여달라는신청인의요청에간호사는 조금만참아라곧나아질거다 라는대답만하면서, 수술을할수있는의사가퇴근하고없다는이유로 4시간동안환자를치료조치없이방치하여심장괴사, 뇌손상, 심정지로망인의사망을초래하였으므로의료과오에해당한다고주장하면서피신청인병원치료비 232,000원, 망인및신청인의고통에따른위자료등합계금 50,000,000원의배상을청구함에대하여, 피신청인은 환자를방치하여죽음에이르게한것이아니다. 환자내원시부터검사및약물치료를진행하였고환자상태파악을위해계속적으로흉통의정도및생체징후를모니터하고있었다 라고하면서, 급성 ST분절비상승심근경색증 (acute Non-ST elevation MI) 의급성기치료지침은 1. 아스피린, 클로디도그렐같은항혈소판제투여. 2. 헤파린을정맥주사 3. 니트로글리세린을정맥주사 4. 흉통조절 5. 절대안정, 집중관찰 이교과서적인가이드라인인바, 이후상기약제로환자의상태및병변을안정시킨후 12시간에서 36시간이내에환자의상태에따라관동맥조영술및경피적관동맥중재술을계획하였고, 급성 ST분절비상승심근경색증의경우라도내원시쇼크상태, 치명적부정맥이동반된경우, 심한급성심부전상태인경우에만제한적으로응급관동맥중재술을시행하는것이므로, 신청인의주장처럼응급환자를 4시간이나방치한것이아니라교과서적인진료지침에따라최선의노력을하였으며, 아울러급성심근경색증은최선의응급처치로치료가적절히되었다하더라도예기치않은합병증 ( 심정지, 악성부정맥, 심장파열등 ) 이발생하기도하여예후가불량할수있음을들면서, 망인의경우도급성기치료를진행한후집중관찰중에심근경색증에따른합병증 ( 심정지 ) 이발생하였으며, 최선의응급처치에도불구하고환자가사망한경우이므로피신청인에게는의료과오가없다고주장하였다. 사안의쟁점 진단및치료의적절성여부 ' 급성 ST분절비상승심근경색증에대한급성기치료지침 ' 에따라기본적응급처치와진료가진행되었는지여부 진단상과실유무심근경색증을대동맥박리로오진한과실유무 응급의료설명의무및동의서작성의무위반여부 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 흉통호소와함께심전도소견상 ST분절상승이없고심근효소가상승되어있어 ST분절비상승심근경색으로진단한것은적절하였고, ST분절비상승심근경색증은관동맥의일부만막혀있는경우이므로이경우약물치료를원칙으로하는것인바, 혈관이완전히막혀있는경우에실시하게되는응급관동맥중재술의시행은망인에게적응증이되지않으며, 더욱이야간의응급관동맥중재술은부작용이많아서급하지않은경우정식스케줄에의한선택적관동맥조영술을시행하는것이결과가좋으므로이사건약물요법은적절하게이루어졌으나, 피신청인병원의료진이망인의보호자들에게치료의내용과방향에대해서이해할수있도록충분히설명하지못하였다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 진단및치료의적절성여부심근경색증은심근혈류가심근산소요구량을충족하지못하여심근괴사가발생하는병으로, 급성심근경색을의심하기위해서는전형적인흉통, 전형적인심전도변화, 전형적인심장효소수치의증가이세가지중두가지이상의증상이나타나야하며, 환자가허혈성심장질환이나급성심근경색의증인경우병원은우선활력징후를체크한뒤환자로부터증상을듣고, 기왕증이나현병력, 가족력등을확인함과동시에즉시기본적검사인심전도검사, 심근효소검사 ( 심근경색진단위한 Troponin검사, CK-MB검사등 ), 단순흉부방사선검사 ( 심장비대등의확인위함 ) 를시행하는것이기본적인응급의료행위이다. 급성심근경색으로진단되면즉시혈전용해제를혈관으로투여하거나, 응급으로혈관조영술을시행하는등의처치가따라야하며, 이런기본적인응급조치는 1시간이내에이루어질때효과가더크다고알려져있다. 그런데, 피신청인병원은흉통으로 :46에응급실로입실한망인에대해입실 9분이지난같은날 20:54 흉부단순방사선검사를통해심장비대를확인하였고, 입실후 1시간 12분이지난같은날 21:58에 400 조정 중재사례 - 기타의과계 401

204 심근효소검사를접수하였고, 심전도검사는망인이입실한후 1시간 52분이지난 22:38에처음실시하였으며, 망인의심근효소검사결과인트로포닌 0.64 및 CK-MB 34.2를망인의입실후 2시간이지난 22:46경에확인하였고, 같은날 23:10에망인에대한심전도검사를다시한후, 망인의입실후 2시간 30분이지난시점인 23:15에야망인에게헤파린 ( 항응고제 ) 과니트로글리세린 ( 혈관확장제 ) 정맥주입을시작한사실이있다. 즉, 급성심근경색이의심되어응급상황으로다른병원으로부터전원되어온망인에대하여피신청인병원은응급의료에관한법률에서규정한우선응급처치및진료를위하여필요한최선의조치를취하여야함에도불구하고, 특별한이유없이기본적인심전도검사는응급실입실후 1시간 52분이지난후에, 심근효소검사접수는응급실입실후 1시간 12분이지난후에실시하였고, 그검사결과는입실후 2시간이지난후에야알게되어, 입실후 2시간 30분이경과한시점에야급성기치료를실시하였는데, 그때부터 2시간이지난같은해 :16 경망인의의식이소실되면서대퇴동맥이촉지되지않은채 30분만에사망하였다면피신청인병원의응급처치상지체과실이사망에기여하였을개연성을부정할수없다고판단된다. 나 ) 피신청인병원의오진여부피신청인병원담당의사가 :54 신청인에대한흉부단순방사선검사로심장비대를확인한후, 같은날 21:06~21:11 사이에망인에대한대동맥박리확진을위해 CT촬영을지시하고시술에대한신청인의동의서를받았던바 (CT촬영을위한조영제의부작용에대한질문동의서에신청인이망인은부작용이없었다고기재하고서명하였으나이후피신청인병원이서명된문서를폐기한사실이있음 ), 급성심근경색의증으로전원을온망인에대해심장기능평가와급성심근경색등의판단에도움이되는심근효소검사 ( 혈액검사 ) 와심전도검사를즉시시행하지아니한것은망인에대한진단을대동맥박리로오진하였기때문이고, 기본적으로필요한위검사들이 1시간내지 2시간정도지체됨으로인해급성기치료의시행도지연되고치료의기회를놓친망인이사망에이르게된것으로판단된다. 다 ) 응급의료설명의무및동의서작성의무위반여부응급의료에관한법률제9조, 같은법시행규칙제3조및 [ 서식 ] 1에의하면, 통상적인의료행위에비해오히려긴급을요하는응급의료의경우에도환자에게의료행위의필요성, 의료행위의내용, 의료행위의위험성등을설명하고이를문서화한서면에동의를받을법적의무가의료종사자에게부과되어있는점, 의사가그러한문서에의해설명의무의이행을입증하기는매우용이한반면환자측에서설명의무가이행되지않았음을입증하기는극히어려운점등에비추어, 특별한사정이없는한의사측에설명의무를이행한데대한입증책임이있다고해석하는것이손해의공평 타당한부담을그지도원리로하는손해배상제도의이상및법체계의통일적해석의요구에부합한다고할것이므로, 피신청인병원이망인과가족에게응급의료설명의무및동의서작성의무를이행한증거를찾을수없으므로이를위반한것으로판단된다. 손해의전부를배상하게하는것이공평의이념에반하며그손해의발생또는확대에기여한피해자측의요인을참작하는것이손해의공평, 타당한분담을지도원리로하는손해배상제도의이념에부합하는바, 망인이야간 (20:46) 응급실로전원된심근경색환자인점, 망인의증세가급성ST분절비상승심근경색증의경우로서안정적인상태를보이다갑자기심정지가일어난점, 환자가 77세의고령에지병을가지고있었으므로그사망률이 65세이하환자보다 3배정도높은점등을고려하면피신청인의책임을일부제한함이타당하다할것이다. 손해배상책임의범위가 ) 적극적손해 신청인이피신청인병원에지불한치료비 232,420원 장례비 5,000,000원나 ) 위자료신청인의치료시의고통및가족들의고통등을감안 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 당사자들은조정부의권유로망인이고령에지병을가지고있었던점, 심근경색증은교과적인치료를하더라도사망하는경우가많은점, 응급으로전원되어온흉통환자에대해긴급으로실행되어야하는검사와그결과가 2시간넘게지체되어급성기치료를놓친것이사망에기여하였을가능성이높은점, 응급환자에대해설명의무및동의서작성의무이행의거증자료를찾을수없는점등여러사정들을신중하게고려하여다음과같은내용으로합의하였다. 피신청인은신청인에게금 18,139,000원을지급하고, 신청인은향후이사건진료행위에관하여어떠한이의도제기하지아니한다. 라 ) 결론이상의사정을종합하면, 피신청인은이사건의료사고로인하여망인및신청인이입은손해를배상할책임이있다할것이다. 다만가해행위와피해자측의요인이경합하여손해가발생하거나확대된경우에는가해자에게 402 조정 중재사례 - 기타의과계 403

205 중심정맥관삽입중폐및혈관손상으로과다출혈후사망한사례 기타의과계 응급의학과 사례 79 사건의개요가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청외망 (1944년생, 여 ) 은 인후통이있어 의원에서급성인후두염등의진단으로약 ( 세토펜이알서방정, 레오다제정, 큐란정 ) 을 2일간처방받아복용하였고감기증상은호전되었으나전신쇠약이더욱심해지며밤이면열감이발생하여, 같은달 11. 병원에내원하였고, 당시간수치가높다는소리를들었으며이후밤마다 39도이상의발열이있었고, 같은달 18. 병원에입원하여시행한검사에서 AST/ALT 711/596으로측정되었고, 같은달 19. 시행한검사에서는 AST/ALT 1309/830으로각측정되었으며복부 CT 검사를시행하였으나특이사항없었고바이러스성감염의증등 (r/o viral infection, r/o hidden infection) 의진단으로항생제 (ciprofloxacin) 400mg 하루 2회투여받았으나발열이조절되지않았고, 간기능수치상승이지속되어같은달 22. 피신청인병원응급실에내원하여불명열, 바이러스성감염의증등으로발열의원인을찾기위한검사와항생제치료를받았다. 같은달 25. 간생검후급성간염을진단받은후같은달 29. 9:40 의식이저하되기시작했고 13:50 혈압이 161/92mmHg로상승하기시작해 21:25 중환자실로옮겨졌으며, 22:25 혈압이 171/90mmHg로상승하여혈압강하제 ( 페르디핀 ) 를투여받기시작하였으며, 22:32 피신청인병원의료진은좌측내경정맥에중심정맥관삽입시술을시작하였고, 22:48 혈압이 103/55mmHg로저하되어페르디핀투여를중지한후 22:55 좌측내경정맥중심정맥관시술이실패하여다시우측내경정맥에중심정맥관시술을시작하였는데, 23:00 혈압이 88/53mmHg로저하되었으며, 23:06 피신청인병원의료진은우측내경정맥에중심정맥관시술을마치고기관내삽관후인공호흡기치료를시작하였고, 다음날 00:25 혈압이 68/43mmHg 로저하되어에피네프린등약물을투여하였고, 01:05 맥박이측정되지않아심장마사지를시작하였으며혈색소수치가 5.6.mg/dl로측정되어수혈등의처치를하였으나 01:38 사망하였다. 나. 분쟁의요지 신청인은망인의상속인 ( 배우자및자녀 ) 으로서피신청인병원의료진이망인에게중심정맥도관을삽입하는과정에서폐실질을손상시켜출혈이발생한것이고, 중심선삽입당시발생한출혈로혈흉이발생하였고, 망인의경우와같이지속적인수혈이없이는혈역동학적안정성이유지되기어려울경우수술적접근이필요하고, 혈흉을복구하고혈종을제거해야하나, 피신청인병원의료진은별다른조치를취하지않아망인이사망에이르게된것임을이유로치료비 6,839,443원, 간이식검사비 749,221원, 장례비등 9,682,550원과위자료 5천만원을포함한합계 67,217,115원을청구함에대하여, 피신청인은좌측내경정맥천자당시단번에천자하였고, 가이드와이어가조금들어가다말아서조심하는차원에서그냥빼기를두차례한것이며, 가이드와이어가일부들어가다가초반에 ' 턱 ' 하고걸리는느낌이있는데여기서보통약하게넣어보고진입이잘안되면무리하지말고빼도록권유하나, 망인은간부전에의한응고장애가있었기때문에진입시도조차하지않고제거하였으며, 시술을담당했던의료진은내과계중환자실로테이션이끝나가던시점으로최소 40여건의중심정맥관시술을시행한의사이고, 중심정맥관삽입후위치확인을위해흉부엑스레이를확인하였을때혈압저하가혈흉과연관이있을것이라고판단하여흉부외과에협진의뢰하였고, 흉부외과에서도망인의상태로보아서는흉관삽입할경우혈역동학적불안정성이발생할가능성이높아오히려망인의상태가더나빠질가능성이존재하여흉관삽관등의시술을하지않기로결정한것이며, 또한흉부외과당직팀은망인의변화사항을지속적으로감시및조언하며망인사망시까지망인옆에서담당의료진과함께진료하는등의무이행을다하였기에의료과실이없다고주장하였다. 사안의쟁점 치료의적절성여부내경정맥에중심정맥관삽입시술및출혈발생이후처치과정에서의과실유무 책임제한사유 404 조정 중재사례 - 기타의과계 405

206 가. 감정결과의요지 분쟁해결의방안 나 ) 위자료망인이치료과정에서사망한점및제반사정을고려하여위자료의범위를산정한다. 중심정맥관삽입시술전에출혈예방을위한조치는적절하게이루어졌고, 중심정맥관삽입시술이필요한상황이기는하였으나, 중심정맥관삽입과정에서좌측내경정맥에손상을주어출혈이생겨혈흉이발생된것이며, 시술후시행된흉부영상검사에서혈흉을확인할수있었음에도불구하고피신청인병원의료진은이에대해정확한판단을하지못하여흉관삽관등의필요한처치를하지못한것으로보이고, 이로인하여과다출혈이발생해망인이사망에이르게된것으로생각된다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무피신청인병원의료진이망인에대해좌측내경정맥부위에천자를하는과정에서과실로혈관을손상시켰고, 이로인하여출혈이발생한것이라고추정되며, 피신청인병원의료진이망인의증상에대해치료를시행하는과정에서요구되는주의의무를충실히이행하지아니함으로인하여망인에게혈흉이발생하였고, 혈흉이확인된시점에흉관삽관을통해배액을하는등적절한처치를하였어야함에도불구하고이를시행하지않아결국망인은과다출혈로인하여사망에이르게된것이므로, 피신청인병원의료진의의료행위과정에서의주의의무위반을인정할수있다. 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 조정준비기일과조정기일을진행하는과정에서피신청인측은당시망인의상태에서는흉관삽관을하지않는것이최선이라는점을확신하고있으나, 시술과정에서출혈이발생한점은일부인정한다고하였고, 신청인은망인이고령인점및간부전으로인하여지혈이쉽지않았던점등에대한조정부설명등제반사정들을참작하여당사자들은다음과같은내용으로합의하였다. 피신청인은신청인에게금 32,000,000원을지급하고, 신청인은향후일체이의를제기하지아니한다. 나 ) 인과관계이사건시술과정에서혈관을손상시켜발생된과다출혈로사망한것으로인정할수있다. 다 ) 책임의제한여부망인의경우급성간부전증으로인한혈액응고장애가있는상태였기때문에혈관손상이과다출혈로진행하는데기여하였을것이고, 피신청인병원의료진도망인의이러한상태를알고있었던점등을참작하여피신청인의책임을제한하는것이적절할것이다. 손해배상책임의범위가 ) 재산상손해 신청인이피신청인병원에지불한진료비 6,839,443 원, 간이식검사비 749,221 원, 장례비 9,682,550 원중 300 만원 406 조정 중재사례 - 기타의과계 407

207 치과계치과 사례 80 치아브리지시술이후저작기능장애가발생한사례사례 81 원치않는치아발치라고주장한사례사례 82 원치않는치아발치라고주장한사례사례 83 환자동의없는치아삭제사례사례 84 임플란트식립후턱관절 잇몸통증및두통이발생한사례사례 85 상악우측제1대구치의과도한삭제를주장한사례

208 치아브리지시술이후 저작기능장애가발생한사례 차과계 치과 사례 80 사건의개요 가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1943년생, 남 ) 은 #16 치아 ( 상악우측제1대구치, 이하 #16 이라하고, 다른치아도같은방법으로표기함 ), #17이흔들리는것을주호소로피신청인이운영하는치과의원을방문하였고, 피신청인은신청인의치아에대하여전악파노라마사진및 CT 촬영을한후 #15, #17의발치와 #15, #16 부위임플란트를매식하였다. 피신청인은 #12의발치및 #11~#13에대한임시치아를장착하고, 이후같은해 부터같은해 까지 #11, #13에대한신경치료및임시치아를연마하였으며, 같은해 #11~#13 3본브리지보철물이완성되어임시접착체로세팅을완료하였다. 피신청인은같은해 #34~#36 부위의임시치아를위한인상채득 1) 을하고, 같은해 #34, #35 기존 2본브리지및 #36의크라운을제거하고 #35를발치한뒤, #34~#36의임시치아를장착하였다. 피신청인은 #34, #44, #46에대한신경치료를하고, #45, #46의크라운제거및 #45의발치후같은해 #34, #44에대한신경치료및 #34~#36의 3본브리지보철물이완성되자임시접착제로세팅을완료하였다 #44~#46, 같은달 27. #15, #16의임시치아를위한인상채득을하고, 같은해 제작된보철물을임시접착제로세팅을완료하였으나, 신청인이같은해 부터 까지 30번대치아에서 양쪽에와삭와삭소리가난다 고호소하여, 피신청인은 30번대를시작으로, #13, #14, #31~#33, #41~#46에대하여 1) 치아의수복, 보철등의치과치료를할때필요한치아및구강조직의형태를음형 ( 陰型 ) 으로기록하는것이다. 이음형으로석고등을사용해, 모형을제작하고, 진단용모형이나작업용모형으로사용한다. 인상채득을하는부위및목적에따라서인상방법, 사용인상재는다르다 조정 중재사례 - 치과계 411

209 여러차례교합조정 2) 을하고, 같은해 증상해결을위한 #15, #16의임시치아를재제작하여같은해 #15, #16, #34~#36의보철물을제거한후임시치아를장착하였다. 피신청인은같은해 와삭거리는증상등의해결을위해 #15, #16의임시치아를재제작하였으나, 이후신청인은보철물세팅을위한재방문을하지않았다. 한편, 신청인은이사건진료에앞서 #15~#17 3본브리지와 #34, #35 2본브리지, #45, #46에대한보철물, #31~#33과 #41~#43 하악전치부 6본브리지 ( 이하 이사건하악전치부 6본브리지 라한다 ) 에대하여약 10 여년전다른병원에서시술받았고, #36에대한임플란트는 에, #25 및 #26에대한보철물은 피신청인병원에서각시술을받았다. 나. 분쟁의요지 신청인은피신청인에게상 하악다수치아에대한발치및보철치료 ( 브리지, 임플란트 ) 등을받은후교합상태불량으로음식물이잘씹히지않고입밖으로새어나오는등의저작기능이상, 와삭거리는증상, 시큰거리는증상, 말소리의변형등이발생하였고, 피신청인이하악전치부 6개의치아를신청인의동의없이삭제하여사용이불가능한치아로만들어버렸으며, 피신청인의잘못된시술로인하여우울증및신경증등정신과적증상이발생하여약물치료를받게되었다고주장하면서임플란트및브리지를하면서피신청인병원에납부한진료비 4,500,000원및새로치료해야할하악중절치, 측절치, 견치비용 4,200,000원, 위자료 5,000,000원등총 13,700,000원의손해배상을청구함에대하여, 피신청인은이사건에관하여의료과오가없다고주장하였다. 치아발치및임플란트시술등의치료상과실유무 하악전치부교합조정상과실유무 인과관계유무 설명의무위반여부 사안의쟁점 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 신청인의 #12, #15, #17, #35, #45 발치및 #15, #16 부위의임플란트매식과 #11~#13, #44~#46의브리지시술등은적절한진단과치료계획에따라시술된것으로보인다. 그러나보철치료중저작시소리발생등과같은일부불편감증가에대한문제가해결되지않아상호신뢰를잃어치료가중단된것으로판단되며, 교합조정에따른양측하악견치 (#33, #43) 불편감의발생은불가피했던것으로추정된다. 또치과치료시장기간의보철치료와불편감으로스트레스를받을수있으며이는일반적으로치과환자에게흔히나타날수있는상황이므로, 피신청인의시술행위가직접적으로신청인의정신과적증상을악화시켰다는증거도불충분한것으로판단된다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 치아발치및임플란트시술등의치료상과실유무대략 10년전에시술된 #15~#17 브리지에이용된지대치 3) 의동요도와 2차우식 ( 용어설명부착 ) 이관찰되어 #15, #17의발치와발치후즉일시행한 #15, #16 부위의임플란트시술은적절한것으로보이는점, #12, #35, #45의치조골소실이광범위하게있어발치를하고발치후한 #11~#13, #44~#46 브리지치료역시적절하게이루어진점, 신청인이와삭거리는증상등을호소한이후피신청인은증상해결을위해여러차례교합조정을하고 #15, #16 임플란트보철물의재제작등적절한조치를취한점, #35 발치후 #34~#36i( 이하 i 는 implant 의줄임표시이다 ) 의브리지시술은일반적으로추천되는방법은아니나생길수있는부작용을설명하고동의를얻었다면가능한시술인점등에비추어보면위발치및브리지시술등은적절한진단과치료계획에따라시행된것으로보인다. 나 ) 하악전치부교합조정상과실유무신청인은저작의어려움, 저작시소리발생, 동통, 발음이상등을호소하고있고, 제출된자료만으로그원인을판단하기는어려우나, 통상적으로저작곤란은치아교합의이상이나턱관절이상등으로발생하는점, 피신청인은 신청인의교합조정중 #33~#43 부위이사건하악전치부 6본브리지의하악전치부의높이가너무높아하악견치의교합조정을하게되었고, 이러한경우통상적인교합조절의범위는도재 ( 포셀린 ) 수복물의경우도재내에국한되는경우가많은데, 이사건의경우피신청인은하악양쪽견치의도재부위와금속뼈대는물론, 그속에있는치아조직까지상당량을삭제하였는데, 이는일반적인교합조절의범위를많이초과하는것인점, 게다가피신청인은노출된치아조직에레진으로마무리치료를한다고하였지만, 이럴 2) 의치의교두감합위에서의조기접촉및측방및전방으로의활주운동의교두간섭을삭제해치열전체의교합관계를균형화하고의치상의유지안정을꾀하는것을말한다 3) 고정식또는가설식 ( 可撒式 ) 보철물의지지에이용되는치아 412 조정 중재사례 - 치과계 413

210 경우레진이교합력을견디지못하고조기에마모되거나탈락될가능성이커지게되므로, 결국하악보철물은새로제작하여야할것으로보이는점, 병원 자진단서에서도이사건하악전치부 6본브리지는교합면이천공되어재제작을필요로한다고기재되어있는점, 이사건의경우저작시소리발생은치아나보철물이교합될때발생되는것으로추정되며, 치아의통증은 #33, #43의교합조정시삭제하면서금관내치질이노출되어발생한것으로추정되는점등을모두고려하면, 피신청인이신청인의이사건하악전치부 6본브리지부위에한교합조정은적절하였다고보기어렵다. 처리결과 조정결정 ( 조정성립 ) 당사자들은감정결과를확인하고조정부의쟁점및손해배상의범위등에관한설명을들었으나, 당사자사이에합의가이루어지지않아조정부는다음과같은조정결정을하였고, 당사자쌍방이동의하여조정이성립하였다. 다 ) 인과관계신청인은저작의어려움, 저작시소리발생, 통증, 발음이상등을호소하고있고, 3본브리지시술의경우원래 3개치아가하던일을 2개의치아가부담하기때문에저작할때의힘이다소떨어질수있는점, 보철치료로인하여발생할수있는부작용은초기의불편감과통증이존재할수있는점, 저작시소리발생은치아나보철물이교합될때발생하는것으로추정되며, 치아의통증은 #33, #43 견치의교합조정시삭제되면서금관내치질이노출되어발생한것으로추정되므로, 피신청인의시술상의과실과신청인이호소하는증상사이에인과관계가있다고판단된다. 피신청인은신청인에게금 3,000,000원을지급하고, 신청인은향후이사건진료행위에관하여어떠한이의도제기하지아니한다. 라 ) 설명의무위반여부피신청인은이사건하악전치부 6본브리지부분이노출되면근관치료후레진으로봉합하기로한신청인과의합의에따라위교합조정을하였다고주장하고, 신청인은그러한합의를한사실이없다고주장하는데, 피신청인이제출한임플란트보철물주의사항등여러가지서류에그같은기재가없을뿐만아니라임플란트보증서를제외한나머지서류에는신청인의서명이나날인도되어있지않고, 진료기록에도피신청인의주장과같은점을설명한내용이기재되어있지않은것을고려하면, 피신청인이위와같은시술과정상주의사항및부작용등에대하여충분히설명한후시술하였음을인정하기어렵다. 손해배상책임의범위 이사건하악전치부 6본브리지의과도한삭제로음식물이잘씹히지않고입밖으로새어나오는등저작기능이상, 와삭거리는증상, 시큰거리는증상, 말소리의변형등이발생한상태인점, 교합조정을하였던 #33, #43은앞으로신경치료를마친후이사건하악전치부 6본브리지를재제작하여야하며, #35 부위에임플란트식립과 #15i, #16i, #35i, #36i, #34에도금관을적절히시술하여야하는점, 이사건교합조정실패와관련하여신청인이다른병원에서진료받으며지출한비용, 일반적으로보철물의평균수명이외국보철물의경우 10년이고국내보철물의경우 6.8년인데 ( 대학교치과대학보철학교실팀논문참조 ) 이사건하악전치부 6본브리지는약 10여년전에시술받은것인점, 신청인이피신청인에게지불한치료비는 4,500,000원이고, 그중에는피신청인이적절하게시술한임플란트식립및브리지비용등도포함되어있는점을고려하여적절한손해배상금을지불하는것이타당하다. 414 조정 중재사례 - 치과계 415

211 원치않는치아발치라고 주장한사례 신청인은 병원에내원하여파노라마사진을촬영하였고, 현재틀니를착용하고있지않으며, 틀니착용했던부위에출혈이나부종은없는상태다. 나. 분쟁의요지 차과계 치과 사례 81 사건의개요 신청인은피신청인이신청인의치아발치전방사선사진촬영없이발치를하였으며, 본인이발치를원하는치아는 1개인데옆의 #25 치아 ~#27 치아를더발치하였으며, 피신청인으로부터처방전없이판매하는약을복용해볼것을권유받았고, 임시로제작한틀니로인해통증이발생하여여러번수리후에도치아에서농이나오고출혈을유발했으며, 현재치아결손부위에임플란트가필요한상태임을주장하며치료비와위자료로금 6,000,000원을청구함에대하여, 피신청인은위 #25~#27 치아부위보철물로연결된치아는육안으로보기에확실히흔들리는상황으로이를신청인에게자세히설명한후발치하였고, 발치후일반의약품기재용지를제공하고약을구입하라고설명한것이며, #22 치아와 #23 치아의통증은신청인이영구틀니를 2개월동안잘사용하다가통증을호소한것으로신청인이통증을호소한이후에도틀니를수리해주는등의료과오가없다고주장하였다. 가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1946년, 남 ) 은 하악치아결손부위보철치료를받기위하여피신청인병원에내원하였고, 피신청인은당일신청인의 #42 치아 ( 하악우측측절치 ) 를뽑았고, 같은해 #43 치아 ( 하악우측견치 ), #42 치아 ( 하악우측측절치 ), #41 치아 ( 하악우측중절치 ), #31 치아 ( 하악좌측중절치 ), #32 치아 ( 하악좌측측절치 ), #33 치아 ( 하악좌측견치 ) 6본브리지보철물을제작하기위하여인상채득 (impression taking) 1) 을하였으며, 같은해 위 6본브리지보철물을임시장착하였다. 피신청인은 신청인의위 6본브리지 2) 보철물을영구장착하였는데, 같은날 #24 치아 ( 상악좌측제1소구치 ), #25 치아 ( 상악좌측제2소구치 )~#27 치아 ( 상악좌측제2대구치 ) 의동요가심하여 ( 동요도 +4) 전달마취하에위치아및브리지보철물을제거하고, 신청인에게약국에서약을구입해복용하라고하였다. 진료상과실유무 설명의무위반여부 사안의쟁점 신청인은 피신청인병원에내원하였고, 피신청인은위 #25 치아 ~#27 치아부위영구틀니를제작하기위하여인상채득을하였으며, 같은해 위치아부위에영구틀니를장착하였다. 신청인은같은해 과 피신청인병원에내원하여 #22 치아 ( 상악좌측측절치 ) 와 #23 치아 ( 상악좌측견치 ) 의통증을호소하였고, 같은해 위 #25 치아 ~#27 치아부위영구틀니의수리를맡겼다. 가. 감정결과의요지 분쟁해결의방안 1) 치아의수복, 보철등의치과치료를할때필요한치아및구강조직의형태를음형 ( 陰型 ) 으로기록하는것. 2) 계속가공의치 신청인의 #24 치아와 #25~#27 브리지에대한발치및보철물제거는당시의치아상태등에비추어볼때필요하고적절한조치로인정되고, 방사선미촬영과처방전없이일반의약품인진통제구입을권유한것은환자 416 조정 중재사례 - 치과계 417

212 상황을고려할때적절하다고판단되나, 진료과정에대하여신청인에게충분한설명과동의를얻었다는자료는진료기록상미비하다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무신청인의발치된치아들은치근하방으로상당히진행된치석이있고, 치아가심하게흔들리고해당부위의치조골상태로보아치료가어려운상태이므로, 이것이보철물로연결되어있다면치아와보철물모두를제거할수밖에없는점, 진료기록에도위 #25 #27 브리지의동요도가 4 로기재되어있는점등을인정할수있는바, 이러한사실들에의하면해당치아들의발치와브리지제거는필요하고적절한조치로판단된다. 손해배상책임의범위 피신청인의이와같은진료과정이일반적인의료현장에서일반적이지않은점, 신청인이고령의노인이기때문에치과의사로서는신청인의발치후구강상태에관하여조금더관심을기울일필요가있는점, 덧붙여신청인은영구틀니를장착한이후 및같은달 30. 피신청인에게치아통증을호소하였는데, 이러한경우피신청인으로서는그원인을파악하기위해노력하고그통증이장착한영구틀니로인한것이라면곧바로영구틀니를수리하는등의조치를취하여야할것인데도, 피신청인은단순히신청인에게소염진통제를복용할것을권유하였을뿐달리어떠한조치를취하지않은것으로판단되어, 이러한점들을고려하여위자료 1,500,000원으로추산한다. 그리고발치하기에앞서치아상태를판단하기위해서방사선사진을촬영하기는하지만, 심한동요도를보이는치아의경우는임상검사를시행하여상태를평가한뒤치료가어려운것으로진단되는경우에는방사선사진촬영없이도발치가가능한점, 법적으로도방사선사진촬영이반드시강제되지않고이에관하여치과의사에게상당한재량이부여되어있는점, 당시치아흔들림외에치아에대한세밀한관찰이필요한상황이었던것으로보이지는않는점, 이사건의경우앞서본바와같이치아의동요도가육안으로확인될정도로상태가좋지않아굳이방사선사진촬영이필요하지는않은것으로보이는점등을종합하면, 피신청인이위치아들의발치전에방사선사진을촬영하지않은것역시잘못이라고할수없다. 또한발치후처방해야할약제는환자의상태에따라다양하지만, 일반적인경우에는예방적항생제와진통소염제를처방하는데, 항생제는시술후해당부위의염증상태나감염가능성여부에따라서치과의사가판단해서처방할수있고, 진통소염제의경우도시술후동통의조절을위해서치과의사가판단해서처방할수있는바, 신청인에게소염진통제의일반의약품구입을권유하는것이일반적이지는않지만과실이라볼수없다. 처리결과 조정결정 ( 조정성립 ) 당사자들은감정결과를확인하고조정부의쟁점및당사자들에게조기에분쟁을원만하게해결함으로써신청인의정신적고통을더는한편, 피신청인측에는안정적인진료환경을조성할필요성이높은점에관한설명을들었는바, 결국당사자사이에합의가이루어지지않아조정부는다음과같이조정결정을하였고, 당사자쌍방이동의하여조정이성립하였다. 피신청인은신청인에게금 1,500,000원을지급한다. 신청인은향후이사건진료행위와관련하여어떠한이의도제기하지아니한다. 나 ) 설명의무위반여부신청인이치료방법등에대해설명을듣지못했다고주장하고있고, 진료기록부등제출된자료에피신청인이치료방법등에관하여충분한설명을하였음을인정할만한내용이없으며, 피신청인스스로신청인의구강상태에관하여정확히인지하지못하고있었던것으로보이는점까지더하여보면, 피신청인이설명의무를이행하지않았다고판단된다. 다 ) 결론이상의사정을종합하면, 피신청인은이사건의료사고로인하여신청인이입은손해를배상할책임이있다할것이다. 418 조정 중재사례 - 치과계 419

213 원치않는치아발치라고 주장한사례 지산정하여이에대한설명을하고그보호자인며느리에게도전화로설명을한후신청인동의하에발치를시술하여의료과오가없었다고주장하였다. 차과계 치과 사례 82 사안의쟁점 진료상과실유무 설명의무위반여부 사건의개요 가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1942년생, 여 ) 은 경부터피신청인병원에서치료를받아오던중 #14 치아 ( 상악우측제1소구치 ) 에염증이있고냄새가나며통증이있어그치료를받기위하여피신청인병원에내원하였고, 검진결과 #13 치아 ( 상악우측견치 ) 가치경부우식 (dental caries) 1) 이심하고 ( 치아우식 4급에대해진료기록지상 C4로기재 ) 치근만잔존하며, #14 치아에서 #17치아까지의포세라인가공의치는동요도가 3급으로판단되어 ( 동요도 3급에대해진료기록지상 P3으로기재 ) 방사선촬영및 #13, #14 치아발치시행받고약물처방 ( 항생제, 소염제 ) 받았다. 그뒤신청인은 병원에내원하여파노라마사진을촬영하였고, 같은해 부터 병원에서치아상실부위에임플란트시술을받았다. 나. 분쟁의요지 신청인은 #14 치아에염증이있고냄새가나며통증이있어그치료를받기위하여피신청인병원에내원하였으나, 피신청인이사진촬영도하지않고충분한설명도없이 #13 치아와건강한상태였던 #16 치아 ( 상악우측제1대구치 ) 를발치하였고이로써녹내장과어지럼증등이발생하였다는취지로주장하며치료비와위자료로합계금 20,000,000원의배상을청구함에대하여, 피신청인은신청인을진단한결과 #13 치아는충치가심해치근만남았고, #14 치아는많이흔들려발치를필요로하는상태였으므로, 신청인에게그치료계획과비용까 1) 치아경조직의괴사 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 피신청인의 #13 치아발치, #14 치아와 #17 치아사이의계속가공의치 (fixed bridge) 의절단과제거, #14 치아의발치등의치료계획및시술은적절한것으로판단되나, 계속가공의치의절단과향후치료계획에대해신청인에게충분히설명하고동의를얻는과정이미흡하였던것으로판단된다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무신청인의 #16 치아는이사건발치시술시점인 이전에이미그뿌리가없이 #14 치아와 #17 치아를지대치로하는계속가공의치인상태로존재하고있었던점이인정되므로, 위발치시술당시 #16 치아가정상적인치아상태로존재하고있었던것을전제로하는신청인의위주장은받아들이기어렵다. 신청인은 #13 치아와관련하여피신청인이발치전사진촬영도하지않고신청인의동의도받지아니한채위치아를발치하였다고주장하나, 피신청인은신청인에대한 자파노라마사진이있어이를진료시 420 조정 중재사례 - 치과계 421

214 참조하였다고진술하고있고, #13 치아발치시치관부파절로골유착 (osseointegration) 2) 된치근부발치를위해 #13 치아발치중촬영한치근단방사선사진도제출되어있을뿐아니라, 앞서본여러가지증거들에감정결과및이사건조정기일에서의당사자쌍방의진술을종합하면, #13 치아를발치하기에앞서 #13 치아및 #14 치아에대한진단후신청인에게위치아들을발치한후국소의치 ( 부분틀니 ) 또는임플란트식립으로수복할수있다는치료계획과비용을설명하자, 신청인이임플란트식립을원하므로이와관련하여신청인며느리와도통화하여설명한후발치시술을시행한점, 신청인도피신청인으로부터위치아를발치하겠다는취지의말을들은적은있다고진술하고있는점, #13 치아의경우치관부위가결손된치근만잔존된소견을보이고진료기록에잔존된치아의충치정도가 C4로기재된것으로볼때발치를시행한것은적절한것으로보여지는바, 피신청인에게진료상의과실이있다고보기어렵다. 처리결과 조정하지아니하는결정당사자들이감정결과를확인한다음, 조정부가양당사자에게조정에관한의사를타진하였는바, 신청인은신청서기재와같이금전적보상을원하는반면에피신청인은금전지급이나다른어떤조건으로합의할의사가없음을밝혔고, 앞서검토한바와같이피신청인의손해배상책임이인정되지않는상황에서적절한합의방안의제시가사실상불가능하므로, 양당사자에게그러한사정을설명하고조정하지아니하는결정으로종결하였다. 나 ) 인과관계신청인은이사건발치시술로인하여녹내장이발생하고어지럼증등이발생하였다고주장하나, 앞서본여러가지증거들에의하더라도피신청인의이사건발치시술과위녹내장및어지럼증등사이에인과관계를인정할수없다. 다 ) 설명의무위반여부이사건치료행위중에피신청인이계속가공의치의절단과향후치료계획등을설명할때신청인이충분히이해할수있도록신청인에게설명하고동의를얻는과정이다소미흡한것으로보여지기는하나, 신청인과그며느리에게치료계획과비용까지설명하고발치한점등앞서본바와같은여러가지사정등에비추어볼때, 위와같은사실만으로피신청인에게이사건치료행위와관련하여신청인이주장하는의료과오에대한책임을묻기에는부족한것으로판단된다. 라 ) 결론이상의사정을종합하면, 이사건의료사고로인하여신청인이입은손해에관하여피신청인의배상책임을인정하기어렵다할것이다. 2) 결합조직의개입없이골과매식체가직접연결되어있는상태 422 조정 중재사례 - 치과계 423

215 환자동의없는 치아삭제사례 손해배상의범위 사안의쟁점 차과계 치과 사례 83 분쟁해결의방안 사건의개요가. 진료과정과의료사고의발생경위 피신청인 (1955년생, 남 ) 은우측하악에때운치아 (#46) 의보철물이빠져이에대한치료를위해신청인병원에내원하였다. 신청인은피신청인에대한시진결과 #46 치아에골드인레이 (inlay) 가부착되어있었고, #47 치아에레진충전물이보였으며, #47 치아의레진의파절과교합면파절을확인하였다. 이후신청인은피신청인이치료를원하는치아가 #47 치아인것으로인식하여피신청인에게손상부위가넓으니씌우자고이야기한뒤마취및치아삭제를진행하고인상채득을시도하였으나, 피신청인이 #46 인레이부분이문제가있어방문하였다고하여다시 #46 치아를확인하였으며, #46 치아시진결과인레이가빠지고충치가있는것으로확인되었다. 이후, 피신청인에게설명한뒤, #46 치아를삭제하고, #47 치아의인상채득과임시치아를장착하였다. 신청인은피신청인에게설명과동의없이 #47 치아를삭제한것과관련하여합의를시도하였으나의견차이가커합의를중단하고이사건조정신청을하였으며, 치료역시중단된상태다. 나. 분쟁의요지 신청인은피신청인의확실한동의없이 #47 치아를삭제한것에대하여자신의과실로인정하나당시피신청인의 #47 치아는치료가불가피한치아였다고하면서 70만원 ~100만원이적정한배상액이라주장하며그이상의채무는존재하지않음을청구함에대하여, 피신청인은신청인이피신청인의동의없이완전한치아를삭제하여임시치아를장착한상태이므로크라운비용에보철수명이후임플란트비용을가산하고, 위자료까지더한금액이적정배상액이라주장하였다. 가. 신속절차의진행 신청인과피신청인이원만한합의를원하고있고, #47 치아의상태에대한소명자료가없어이사건분쟁에관하여는감정절차를시행하지않는것이적절하므로, 신속절차로진행하였다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무신청인이확실한동의없이피신청인의 #47 치아를삭제한것에대하여는자신의과실로인정하고있으므로신청인은피신청인에게그와같은과실로인한손해를배상할책임이있다할것이다. 한편신청인은당시피신청인의 #47 치아에대한시진 1) 상레진의파절과교합면파절이확인되어치료가필요하였음을주장하고있으므로, 이에대한자료가제출되고 #47 치아의치료가불가피하였다면경우에따라일정부분책임의제한을인정할여지가있으나, 신청인이위 #47 치아의당시상태가치료가불가피한상태에있음을증명할만한자료를제출치못하고있는바, 신청인의위주장과관련하여책임제한을인정하기는어렵다. 손해배상책임의범위손해배상액의추산가 ) 적극적손해 피신청인의 #47 치아가일부삭제되긴하였으나, 향후상당기간은크라운등보철물로제기능을유지할수있는점, 현재임플란트의대중화로치아상실에대한신체장해율이인정되지않는추세에있는점을고려하여적극적손해액으로치아 1개의 1) 육안으로안색과눈, 입, 코, 귀, 혀따위를살펴보고그외부에나타난변화에의하여병상 ( 病狀 ) 을진단하는일 424 조정 중재사례 - 치과계 425

216 상실과유사하게보아임플란트비용을적극적손해액으로반영한다. 나 ) 소극적손해피신청인에게이사건의료사고로인하여노동능력상실이발생하지않는것으로사료되는바, 소극적손해는산정하지않는다. 임플란트식립후 턱관절 잇몸통증및두통이발생한사례 차과계 치과 사례 84 다 ) 위자료신청인의과실정도, 기타이사건에나타난여러사정을고려한위자료를더하여손해액으로추산하는것이적절하다. 사건의개요 처리결과 가. 진료과정과의료사고의발생경위 합의성립 ( 조정조서작성 ) 조정준비기일과조정기일을각기진행하는과정에서, 조정부는신청인에게는치료과정에서일부과실이인정될수있는점이있고, 이사건분쟁이소송으로진행되는경우예상되는유무형의비용이매우크다는점등을설명하고, 피신청인에게는신청인의손해배상책임이인정될수있지만앞서본손해배상액의추산과정을설명하면서조정신청액만큼인정되기는어려워보인다는점등을설명하여이사건분쟁을신속하고원만하게해소하도록합의를권유한결과당사자들은위와같은여러사정들을신중하게고려하여다음과같은내용으로합의하였다. 신청인은피신청인에게금 3,500,000원을지급하고, 피신청인은향후이사건진료행위에관하여어떠한이의도제기하지아니한다. 신청인 (1961년생, 여 ) 은 음식물을씹을때의불편감과전체적인치아통증을주호소로하여피신청인병원에내원하였고, 같은달 30. 피신청인병원에서 #16, #17, #18, #47 치아의각발치및봉합후약물처방을받았으며, 같은해 #26, #31, #42, #43, #32, #33 치아의각발치후즉시임플란트를식립하는시술을받았다. 같은해 신청인이하악전치부임플란트식립시술후목부위가붓고잠도못자겠다고호소하자, 피신청인은전치부치아와턱부위는거의상관이없다고설명하고운동을할것과여성센터병원에내원하여치료받을것을권유하였다. 같은해 신청인은피신청인병원을재내원하여 머리도아프고, 얼굴턱아래가딱딱하게부은것같아요. 침도못삼키겠고입안이마르고욱신거려요. 신경쓰여서잠도못자겠어요. 잠잘때귀뒤에서도열이나요. 라고호소하자, 피신청인은파노라마촬영후턱관절장애진단하에약물처방및온찜질을권유하였다. 그뒤신청인은 부터 까지사이에 병원과 병원, 병원에서계속치료를받았고, 현재턱통증, 두통, 안면통을호소하며턱관절장애및만성단순치주염을진단받은상태로위 병원에서간헐적으로치료 ( 약물복용등 ) 중이다. 426 조정 중재사례 - 치과계 427

217 나. 분쟁의요지 신청인은 피신청인병원의치료 ( 발치및임플란트식립 ) 로턱관절부위통증및잇몸통증, 두통등증상이발생되었고, 피신청인병원은발치전검사를통한확진후발치를했어야함에도이를이행하지않았고, 위치료기간동안피신청인등의사에게는임플란트식립술등 2-3회정도의진료를받았을뿐이고대부분의진료를그직원이시행하는등매우불성실한진료를받았다고주장하며치료비와위자료등합계금 9,000,000원을청구함에대하여, 피신청인은위치과치료 ( 발치및임플란트식립 ) 와턱관절장애사이에는인과관계가없고, 신청인이턱관절장애를호소한시점은 으로임플란트를식립한후바로통증이발생된것이아니며, 턱관절장애의원인은다양하고, 신청인의치아는동요도로인하여교합이불안정한상태였으며교합이불안정한경우턱관절증상이악화될수있고, 염증의원인이치주질환이며다수치아의동요도가있었기때문에피신청인은발치를시행한것이고, 신청인에대한대부분의진료는의사인피신청인이직접하였다고주장하였다. 사안의쟁점 진료상과실유무 불성실진료가행해졌는지유무 신청인에게발생한턱관절부위등의통증이피신청인이시술한발치및임플란트로인한것인지여부 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 만성치주염으로인한통증과저작장애로내원한신청인에대한피신청인의전반적인치료는적절하다고판단되며, 신청인의신경병변성동통과두통등의증상은다수의발치와임플란트등의외과적처치에따른신체적정신적스트레스에의해야기되거나심화되었을가능성을배제하기어려우나그원인을특정하기어렵 고, 설령연관성이있다하더라도피신청인의치료는통상적인범위내에서적절하게시술된것으로판단된다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무신청인의만성치주염으로인한통증과저작장애에대한피신청인의치료는적절하였고, 신청인의신경병변성동통과두통등은그원인을특정하기어려우며, 설령연관성이있다하더라도피신청인의치료는통상적인범위내에서적절하게시술된것으로보인다. 그러나사람의생명 신체 건강을관리하는업무인의료행위의속성상환자의구체적인증상이나상황에따라위험을방지하기위하여요구되는최선의조치를취하여야할주의의무를부담하는의료인및의료종사원등의료진이그와같은환자의기대에반하여환자의치료에전력을다하지아니한경우에는그업무상주의의무를위반한것이라고보아야할것이고, 그러한주의의무위반과환자에게발생한나쁜결과사이에상당인과관계가인정되지않는경우에도, 그주의의무위반의정도가일반인의처지에서보아수인한도를넘어설만큼현저하게불성실한진료를행한것이라고평가될정도에이른경우라면그자체로서불법행위를구성하여그로말미암아환자나그가족이입은정신적고통에대한위자료의배상을명할수 1) 있다. 그런데이사건에서제출된진료기록들, 엑스레이촬영 ( 파노라마 ) 등에나타난사실관계및이사건조정기일에서의당사자의진술에이사건감정결과를종합해보면, 이사건치과치료가진행되는기간에신청인이의료인인피신청인등으로부터치과치료를받은것은임플란트식립시술등을받은 2-3차례정도에불과하고그밖의대부분의치과치료는성명불상직원등으로부터치료를받아왔다고진술하고있고, 진료기록에도피신청인의서명없이직원의필적으로치료사실이기재되어있는등이에부합하는듯한취지의기재가있는점, 특히이사건치료계획상상악치아를전부발치하는것으로되어있으나, 진료기록과방사선사진을보건대전부발치할상황이아닌것으로보임에도신청인의각치아에대한보존치료여부를면밀히검토하지아니한채위와같이만연히상악치아전부를발치하고임플란트식립을시행하여과잉치료의의심마저들게하는점, 하악양측견치에대한치주적평가도사전에이루어지지아니한점, 신청인에대한초진시엑스레이촬영 ( 파노라마 ), 문진후치아본뜨기와약처방, 치료계획수립, 임플란트식립시술등의여러가지치료행위는치과의사만이할수있거나치과의사의지시가있어야할수있는행위인데도피신청인병원의진료기록에따르면위치료행위의일부뿐만아니라실밥제거나보철물조정등도치과의사가아닌직원단독으로행한것으로보여지고, 실밥제거는정상시기를넘겨서행하면염증의원인이될수있으므로제때잘제거하여야하는데도이사건의경우 시술한실밥제거시실밥이제거되지아니한부분이있어추가로실밥을제거한점, 나아가이사건의경우많은치아를한꺼번에발치한후바로임플란트식립을성급하게시행하였고, 4 개의임플란트를식립하는과정에서장시간입을벌린상태로수술을함으로써, 감정결과에서도지적되었다시 1) 대법원 선고 2004 다 판결 428 조정 중재사례 - 치과계 429

218 피신청인의신경병변성동통과두통등이다수의발치와임플란트등의외과적처치에따른신체적정신적스트레스에의해야기되거나심화되었을가능성을배제하기어려운점, #16 치아 ( 상악우측제1대구치 ) 는피신청인병원에서발치를하였지만 병원에서진료를받을때까지도그잔존치근이남아있는점등을인정할수있는바, 이사건의경우최선의조치를취하여야할주의의무를부담하는피신청인이신청인의기대에반하여환자의치료에전력을다하지아니하여그치료에충분하고도최선의조치를다하지못하였고, 그위반의정도가수인한도를넘어설만큼현저하게불성실한진료를행한것으로봄이상당하다. 나 ) 인과관계신청인이이미만성치주질환을가진상태에서피신청인병원에내원한점, 신청인의과거병력상경부관련부종, 통증이있었던점, 발치및임플란트시술일로부터 20여일이경과한후에턱관절부위등의통증을호소한점, 그리고통상임플란트시술후어느정도의통증이수반되는점등에비추어, 신청인의증상은그원인을특정하기가어려운것으로판단되며, 설사연관성이있다하더라도피신청인의치료는통상적인범위내에서적절하게시술된것으로판단된다. 처리결과 조정결정 ( 조정불성립 ) 당사자들은감정결과를확인하고조정부의쟁점및피신청인이불성실한진료를행한여러사정이있는점, 분쟁을원만하게해결하여당사자들의정신적고통을덜어줄필요성이높은점, 이사건진료행위의전과정, 진료비용의액수, 신청인의나이와건강상태등조정절차에나타난모든사정을종합적으로고려하여, 피신청인이신청인에게손해배상금을지급하고분쟁을해소하는것이적절하다는설명을들었는바, 결국당사자사이에합의가이루어지지않아조정부는다음과같이조정결정을하였고피신청인이동의하지않아조정이성립하지않았다. 피신청인은신청인에게금 7,000,000원을지급한다. 신청인은향후이사건진료행위에관하여어떠한이의도제기하지아니한다. 다 ) 결론이상의사정을종합하면, 피신청인은이사건의료사고로인하여신청인이입은손해를배상할책임이있다할것이다. 손해배상책임의범위가 ) 위자료 최선의조치를취하여야할주의의무를부담하는피신청인이신청인의기대에반하여환자의치료에전력을다하지아니하여그치료에충분하고도최선의조치를다하지못하였고, 그위반의정도가수인한도를넘어설만큼현저하게불성실한진료를행한것으로봄이상당한바, 잘못된진료행위로인하여신청인이입은정신적고통에대한위자료로금 7,000,000원을배상할책임이있다사료된다. 나 ) 결론위의여러사항들을참작하면피신청인의신청인에대한손해배상책임은금 7,000,000원정도로추산된다. 430 조정 중재사례 - 치과계 431

219 상악우측제 1 대구치의 과도한삭제를주장한사례 차과계 치과 사례 85 나. 분쟁의요지 신청인은피신청인이상악우측보철치료중지대치인 #11 치아와 #12 치아및 #16 치아를과도하게삭제하였고, 치아본을뜰때에도파란색의독이있는재료를사용하여숨이막힐정도로호흡곤란이생기고기침이났으며, 지금도가끔씩마른기침이난다고주장하며, 이사건의료사고로신청인이입은육체적 정신적고통에대한위자료등총 3,000,000원의배상을청구함에대하여, 피신청인은신청인의기존브리지를제거하고재보철치료를진행한것으로그과정에서 #11, #12, #16의치아표면을다듬고 #16 치아는충치부위까지다듬은사실은있으나위지대치를과도하게삭제한사실은없으며, 치아본을뜰때사용한러버인상재도모든치과에서쓰는재료로신청인이주장하는독이있는재료를사용한것이아니므로, 피신청인은신청인에게손해를배상할책임이없다고주장하였다. 사건의개요 가. 진료과정과의료사고의발생경위 사안의쟁점 신청인 (1934년생, 여 ) 은그동안사용해온상악우측보철물이흔들려 피신청인병원에내원하였는데, 피신청인으로부터보철물속 #16 치아 ( 상악우측제1대구치 ) 의시멘트가용해되고충치가생겨보철이흔들리게되었다는설명을듣고, 보철치료계획및치료비용에대하여상담을받은후, 같은달 12. 피신청인병원에내원하여치료를요청하였다. 이에피신청인은같은날신청인의기존보철물을제거한후지대치인 #11 치아 ( 상악우측중절치 ), #12 치아 ( 상악우측측절치 ), #16 치아의각표면을다듬었는데, #16 치아는충치부위도다듬었으며그뒤임시치아를제작하였다. 진료상과실의유무재보철치료시지대치형성을위한과정에서과도한지대치삭제가있었는지여부인상채득시인상재사용이적절하였는지여부 신청인은같은해 임시치아로인한불편감 ( 저작불편, 시큰거리는느낌 ) 을호소하면서 #16 치아를두쪽으로잘랐다, 자른것을내놓으라. 고주장하고, 같은해 과같은달 11. 에도 #16 치아에대한과도한삭제를주장하여, 피신청인은 #16 치아의치료에대해설명하면서피신청인을믿지못하면다른병원에서치료받을것을권유하였지만, 신청인은같은달 16. 피신청인병원에내원하여치료를요청하므로피신청인은보철물제작을위한치아본을떴다. 가. 감정결과의요지 분쟁해결의방안 신청인은같은해 피신청인에게전화하여치료중단과치료비환불을요구하였고, 이에피신청인은신청인에게임시치아비용 200,000원을제외한 900,000원을환불하여주었고, 신청인은같은달 19. 병원에서보철치료를진행하여같은달 29. 상악우측금속도재관 (PFM) 6본브리지보철물제작후치료를완료하였다. 신청인이피신청인병원에최초내원하였을당시신청인의보철물및지대치 (#11, #12, #16) 의상태는 10년이상사용한 6본브리지의지대치역할을하였으며, #16 지대치에사용된시멘트가용해되어전체브리지재제작이필요한상태였다. 제출된모형과단순방사선촬영검사결과에비추어보면피신청인은정상적으로지대치를삭제하였다. 피신청인병원에서사용한러버인상재인엑사미스사인은일본 GC사에서제조된비닐실리콘인상재로인레이, 432 조정 중재사례 - 치과계 433

220 크라운, 브리지, 틀니의인상채득에사용되며식약청에서수입허가를받은안전한제품이다. 일반적으로러버인상재사용시부작용은아주드물게알레르기에의한발진이나피부염등이있으며, 이사건의경우인상채득후특이증상에대한기술이없는점에비추어신청인이주장하는내용은인상재의부작용이라고보기어렵다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 진료상과실유무신청인이처음피신청인병원에내원한당시신청인의보철물및지대치 (#11, #12, #16) 의상태는 10년이상 6 본브리지의지대치역할을하여, #16 지대치에이용된시멘트가용해됨으로써보철물이흔들려전체브리지의재제작이필요한상태였던점, 일반적으로재보철치료시기존보철물제거후치아를다듬는과정이필요하며이경우지대치에대한미세조정이필요한점, 제거된기존보철물의치아크기와보철물재제작을위해일시사용용도로만든임시치아의치아크기를비교해볼때그차이를알수없을정도로치아크기에차이가없는점, 이사건재보철치료를위한지대치형성전과후의각파노라마사진및치근단사진상에나타난각치아의크기나피신청인병원에서치아본을뜬모형및 병원에서치아본을뜬모형의각치아크기를보더라도위지대치들을과도하게삭제하였다고보기어려운점, 피신청인은기존의보철물을제거한후보철물의재제작을위한지대치형성을위하여 #11 치아와 #12 치아를가볍게다듬고 #16 치아에대하여는충치부위까지가볍게다듬은사실이있다고하고있는점등을고려하면, 위지대치들을과도하게삭제하였다는신청인의주장은인정하기어렵다. 재보철치료과정에서사용된러버인상재인엑사미스사인은일본 GC사에서제조한비닐실리콘인상재로서식약청에서수입허가를받은안전한제품으로, 인레이, 크라운, 브리지, 틀니등의치아본을뜰때에일반적으로사용되는점, 위러버인상재의경우흐름성이좋아가끔환자의입속에서인후두부위로흘러가는경우에는호흡에불편감이있을수있으나이런현상은인상재가경화되기시작하면수분후에사라지며, 인상재의특성상입에쓴맛을느끼는경우는있으나인체에유해하지는않은점, 러버인상재사용시부작용으로아주드물게알레르기에의한발진이나피부염등이발생할수있지만이사건의경우신청인이위치아본을뜬후마른기침이났다하더라도이것은앞에서본위인상재의부작용으로인한것으로보기어려운점, 신청인이고혈압, 고콜레스테롤혈증등으로 부터 까지진료를받은 병원의소견서 ( 발행일 ) 에도위고혈압등으로치료중이고정기적인진료중이나현재기관지관련질환으로치료한적은없는상태라고기재되어있는점등을고려하면, 피신청인병원에서의러버인상재사용과신청인의마른기침사이에어떠한관련이있다고보기도어렵다. 처리결과 조정하지아니하는결정당사자들이감정결과를확인한다음, 조정부가양당사자에게조정에관한의사를타진하였는바, 피신청인은금전지급이나다른어떤조건으로합의할의사가없음을거듭밝혔고, 앞서검토한바와같이피신청인의손해배상책임이인정되지않는상황에서적절한합의방안의제시가사실상불가능하므로, 양당사자에게그러한사정을설명하고조정하지아니하는결정으로종결하였다. 나 ) 결론이상의사정을종합하면, 이사건의료사고로인하여신청인이입은손해에관하여피신청인의배상책임을인정하기어렵다할것이어서, 피신청인이신청인에게금전을지급하도록권유하는조정을시도하는것은적절하지않은것으로보인다. 434 조정 중재사례 - 치과계 435

221 한의계한의과 사례 86 한약복용후피부질환이발생한사례 사례 87 자침후기흉이발생한사례 사례 88 하체부종의원인을신장의이상으로진단하여한방치료를하였으나치유되지않은사례 사례 89 수술없이 4 주내에다리통증의완치를장담하여치료를받았으나호전되지않아 응급수술을하게된사례 사례 90 좌하지통증침치료후고름발생으로인한환부색소침착이발생한사례

222 한약복용후피부질환이 발생한사례 한의계 한의과 사례 86 사건의개요 가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1979년생, 여 ) 은이사건발생전 부터같은해 까지 병원에서 보통건선 진단하에피부광화학요법, 약물처방등을받았다. 신청인은 체력보강, 피로감개선을위해피신청인한의원을방문하였고, 피신청인에게한약을처방받으면서녹용은체질에맞지않으니빼달라고하였으나, 피신청인은녹용이체력증진에도움이된다고하며녹용이포함된한약을처방, 제조하였다. 피신청인의한약처방내역 처방명십전대보탕가감 + 녹용이가미된처방 (50첩) 성분명녹용, 인삼 2g, 백출, 백복령, 감초 4g, 당귀, 진피, 숙지랑, 백작약, 천궁 5g, 황기 6g, 육계 4g, 산약, 산수유, 산조인 4g, 애엽 2g, 산사, 신곡, 맥아 3g 신청인은피신청인이제조한한약을복용하던중 손에 1~2개의붉은점이발생하자, 같은달 28. 병원을방문하여 상세불명원인의자극물접촉피부염 진단하에약물처방을받았으나, 약복용후에도효과가없자남아있는한약 2~3개를마저복용하였다. 신청인은그후전신에붉은점과그위에하얀비늘같은딱지들이발생하는등증상이악화되자같은달 31. 한의원을방문하여 상세불명의건선 진단하에같은해 까지침술치료를받았다. 한편신청인은 병원을다시방문하여 보통건선 진단하에약물치료를받았고, 같은달 15. 병원에내원하여조직검사결과 건선 진단을받고전신약물요법및국소연고도포치료를받았다. 조정 중재사례 - 한의계 439

223 신청인은같은해 한의원을방문하여 기타건선 진단하에약물처방을받았다. 신청인은 병원및 한의원에서치료중이고, 호전과악화가반복되는상태이다. 나. 분쟁의요지 신청인은피신청인병원내원당시피신청인에게녹용이몸에맞지않다고하며빼달라고하였으나, 피신청인은녹용이체력증진에좋다고하며녹용이포함된한약을처방, 제조하였고, 이로인하여사람의몸이라고보기힘들정도로전신에붉은점, 하얀비늘같은것이발생하였다고주장하면서 5천만원을손해배상으로신청하였고, 이에대하여피신청인은신청인이피로가누적되고몸이약하다고하며체력보강을위한한약을원하였고, 이에원기를보하며면역력을증강시키는효능이있는녹용을포함한한약을처방, 제조하였으며, 건선의악화는여러가지복합적인요인에의하여발생할수있고, 신청인이복용한한약은건선을악화시키는것이아니라기혈을보하며면역을증가시키는작용을한다고주장하였다. 한약처방상과실유무 사안의쟁점 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무의료행위는고도의전문적지식을필요로하는분야로서전문가가아닌일반인으로서는의사의의료행위의과정에주의의무위반이있는지의여부나그주의의무위반과손해발생사이에인과관계가있는지여부를밝혀내기가극히어려운특수성이있으므로의료행위상의주의의무위반으로인한손해배상청구에서피해자측에서일련의의료행위과정에있어서저질러진일반인의상식에바탕을둔의료상의과실있는행위를입증하고그결과와사이에일련의의료행위외에다른원인이개재될수없다는점을증명한경우에는의료상과실과결과사이의인과관계를추정할수있는데, 이사건의경우신청인이피신청인한의원을방문할당시피신청인에게본인이열이많고과거건선으로고생했으며어떤한의원에서녹용이체질에맞지않다고하였다는등의말을하며녹용을빼달라고요청하였던점, 녹용의부작용으로결막충혈, 혀와입안이마르는증상, 피부과민이생겨가려움증및두드러기발생등이임상적으로확인되는점, 피신청인이제조한한약복용전까지신청인에게건선등피부질환과관련된어떠한증상이없었고, 오히려이사건한약복용후붉은점이나타나기시작하여급속히증상이악화된점, 신청인이자신의기왕력및다른한의원한의사의의견 ( 어떤한의원에서녹용이체질에맞지않다고하였다 ) 을고지하였고, 이러한경우의료전문가인피신청인으로서는신청인에대한추가적인진단을하거나부작용에대비한주의를기울여야할것인데, 진료기록부등제출된자료에의하면피신청인이이러한주의를하였다는사정이보이지않고오히려신청인이체력보강을원하여원기를보하며면역력을증강시키는효능이있는녹용을포함하여처방하였다고진술하고있는점, 신청인의녹용에관한위와같은진술을듣고서도피신청인은녹용의효능만을강조하였을뿐녹용의부작용이나부작용발생시조치사항에관하여는신청인에게언급하지않은것으로보이는점등을종합하면, 피신청인의녹용을포함한한약처방에과실이있다고할것이고, 비록신청인의건선관련기왕증이신청인의현상태에기여한바가있다고하더라도, 피신청인이처방, 제조한한약으로인하여신청인의전신에건선증상이발생한것으로인정할수있다고사료된다. 따라서피신청인은신청인이입은손해를배상할의무가있다. 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 신청인의건선과관련된피부과적증상이신청인의요청대로처방된한약이라하더라도건선재발가능성을배제하기어려운점이있으나, 피신청인이처방한한약복용이건선의피부증상악화의유발요인가능성을배제할수없으며, 한약복용시발생가능한부작용등에대한설명이부족한점이인정된다. 손해배상책임의범위 가 ) 적극적손해 : 1,110,370원 (1) 병원의치료비 27,900원 (2) 병원의치료비 296,470원 (3) 한의원의치료비 786,000원나 ) 위자료이사건의료사고로인한정신적고통등을감안하여산정함이상당하다. 440 조정 중재사례 - 한의계 441

224 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 당사자들은감정결과와조정부의쟁점및신청인의전신에건선증상이발생한점에관한설명을들은다음, 여러사정을신중하게고려하여다음과같은내용으로합의하였다. 자침후기흉이 발생한사례 한의계 한의과 사례 87 피신청인은신청인에게금 6,000,000원을지급하고, 신청인은향후이사건진료행위에관하여어떠한이의도제기하지아니한다. 사건의개요 가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1984년생, 여 ) 은 왼쪽어깨, 등, 턱에결림과피로가있어침시술과물리치료를받고자피신청인이운영하는한의원에내원하였고, 이에피신청인은신청인이앉아있는상태에서상세불명의경추통, 턱관절내장증을진단하여신청인의풍지, 견정, 견료, 천료, 고황, 폐수, 대추에각경혈침술을, 대추에척추간침술을약 15분동안시술하였고, 건부항, 자기장치료, 수치료등을하였다. 신청인은다음날직장근무중숨이차고흉통이계속되어 한방병원의양방외래로내원하여흉부방사선 촬영후기흉진단을받았으며, 이에곧바로 병원응급실을방문하여기흉진단하폐쇄식흉관삽입술을받은뒤같은병원흉부외과에입원하여치료를받다가상태가호전되어같은달 22. 퇴원하였다. 나. 분쟁의요지 신청인은피신청인으로부터시술받은침으로인하여기흉이발생하였다고주장하며금 2,000,000원을청구함에대하여, 피신청인은의료과오가없다고주장하였다. 442 조정 중재사례 - 한의계 443

225 사안의쟁점 피신청인의침시술상과실유무 신청인의기흉이피신청인의침술행위로인하여발생한것인지여부 분쟁해결의방안 둔의료상과실있는행위를증명하고행위와결과사이에일련의의료행위외에다른원인이개재될수없다는점, 이를테면환자에게의료행위이전에그러한결과의원인이될만한건강상의결함이없었다는사정을증명한경우에는의료상과실과결과사이의인과관계가추정되어손해배상책임이인정될수있는데, 이사건의경우이러한추정을번복할만한피신청인의입증이없는점등에비추어, 신청인에게발생한기흉은피신청인의침시술로인하여발생한외상성기흉으로보인다. 결국피신청인은자침하는과정에서기흉이발생하지않도록하여야하는주의의무를위반하였다고할것이고, 따라서이로인하여신청인이입은손해를배상할의무가있다. 손해배상의범위신청인이이사건진료행위의결과나타난기흉으로고통을받은점과 병원에서기흉을치료하기위한비용약 500,000 원을지급한사실등을고려하여손해액을정함이상당하다할것이다. 가. 감정결과의요지 신청인의주호소에대한피신청인의진단및치료방법은적절하였던것으로판단되나, 침시술과정에서기흉발생의예방에대해주의의무를다하지못한점이인정된다. 또한, 신청인은왼쪽어깨, 턱, 등쪽으로결림과피로를느껴침과물리치료를받기위해피신청인한의원을방문하여폐와인접한견갑골부위에장침시술과물리치료를받은후옆구리와등에심한통증및숨참과흉통증상이발생하여, 다음날 한방병원의양방외래에서흉부방사선촬영결과좌측기흉이발생한것으로판독되었고, 이후 병원에서동일한진단하에입원하여기흉치료를받은점으로보아신청인에게발생한기흉의원인은침술에의한폐천자로인한외상성기흉으로추정된다. 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 조정부는당사자쌍방에게감정결과와이사건쟁점및자침시주의의무위반과관련한점등을설명하면서합의를권고하였고, 당사자쌍방은이들여러사정을신중하게고려하여다음과같은내용으로합의하였다. 피신청인은신청인에게금 1,000,000원을지급하고, 신청인은향후이사건진료행위와관하여어떠한이의도제기하지아니한다. 손해배상책임의유무신청인의과거병력상기흉관련증상이보이지아니한점, 진료기록부및문진표에피신청인의주장과같이신청인이피신청인한의원방문시좌흉통을호소하였다는내용의기재가없고오히려신청인이어깨와턱에대한통증만을호소하였다고기재되어있는점, 자연기흉의경우젊고키가크고야윈남자에서주로발생하고그발생가능성도낮은데신청인의경우이에해당되지아니하는점, 자침도중폐자상으로인한외상성기흉이일어날수있는데이경우발생하는기흉은침치료중이나발침직후에발생하는점, 왼쪽어깨, 턱, 등의통증으로인하여피신청인한의원을방문한신청인이피신청인으로부터이사건침시술을받은뒤불과하루만에기흉이발견되었고그사이기흉의원인이될만한어떠한사정이없었던점, 나아가의료행위상주의의무위반으로인한손해배상청구에서피해자측이일련의의료행위과정에서저질러진일반인의상식에바탕을 444 조정 중재사례 - 한의계 445

226 하체부종의원인을신장의이상으로진단하여 한방치료를하였으나치유되지않은사례 한의계 한의과 사례 88 나. 분쟁의요지 신청인은피신청인으로부터신장과방광에문제가있다는진단하에침과한약으로 3개월동안치료를받았지만증상이호전되지않아다른병원에서검사받은결과신장에이상이없다고하므로피신청인이오진한것이라고주장하며 5,000,000원의손해배상을청구함에대하여, 피신청인은신청인이과거좌측신장을절제받은사실과같은해 허리수술을받은병력, 발바닥통증부위가 용천혈 이라는점등을고려하여신허증상이있다고판단하였고, 한의학적인근거에따라침과한약치료를한것으로서치료과정중문진시마다신청인은발의통증증상이호전되는등치료의경과가좋아지고있다고하였으므로, 이사건진단과치료는적절하였다고주장하였다. 사건의개요가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1956년생, 남 ) 은약 13년전장기기증일환으로좌측신장기증을위해 병원에서좌측신장절제술을받았고, 병원에서요추 4, 5번추간판탈출증으로척추고정술을받았던과거력이있는환자로, 같은해 양하지의부종및발바닥의통증증상으로피신청인한의원에내원하였다. 진단상과실유무 경과관찰및전원조치상과실유무 사안의쟁점 피신청인은신청인의병력과상황등을고려하여한의학적인관점에서 신허 증상이있다고판단하고, 하지의병은 습 이원인이되므로, 신장이 허 하면서 습기 가원인이되어 족저통 이왔다고진단한후에침과한약으로최소 2달이상의지속적인치료가필요함을설명한후한방치료를시작하였고, 신청인은그때부터같은해 까지피신청인으로부터 3개월이상지속적으로한약및건식부황, 침술, 간접애주구등한방치료를받았다. 신청인은같은해 병원신장내과에내원하여혈액및소변검사를받은결과, 신장에기질적인이상이없는것으로진단받았고, 같은해 과 , 양쪽발통증으로 병원정형외과에가서상세불명의통풍과요족진단하에진통소염제주사및말초혈관확장제 ( 오팔몬정, 리마딘정 ) 등경구약제로치료를받았다. 신청인은같은해 길을가다가쓰러져서 병원응급실로내원하여어지럼, 구토, 양발바닥통증으로신경외과에입원한뒤같은해 까지어지럼, 현기증및말초신경병증의증진단하에수액제및주사제등으로치료를받았다. 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 신청인의주된호소증에대한한의학적인관점에서신허증에의한족저통의진단과한약및건식부황, 침술, 간접애주구등의한방치료는타당한것으로보이나, 증상의호전과관련한부종과통증의정도에대한기록이미비한점과증상의개선이불명확할때다른의료기관과의협력또는상급기관으로의전원을고려하지않은점이아쉽다. 446 조정 중재사례 - 한의계 447

227 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무신청인의양쪽하지부종과통증에대하여는신청인의과거력과임상증상을참조하여망문문절의한의학적인진단법에의거하여한의학장부변증으로신허와습증에의한족저통의진단이가능한것으로판단되고, 그에따른한약및건식부항, 침술, 간접애주구등의한방치료도적절한것으로보여진다. 그러나신청인이 병원에서좌측신장절제술을받은것은약 13년전이고, 요추 4, 5번추간판탈출증으로척추고정술을받은것은 로써그후 1개월도채되지아니하여피신청인병원을방문하여위와같은증상으로치료를받기시작하였는데, 그당시신청인이척추보호대를착용하고방문한사실등에비추어보면, 비록신청인이 3개월전부터양족저통이있었다고진술하였더라도일단은위와같은신허증에의한족저통뿐만아니라수술전부터가지고있었지만수술후에도남을수있는요추신경압박으로인한증상등위척추신경등과의관련성도고려하여야하는것으로판단되는점, 다른한의원에서는 신청인의위증상이한의학적인신장과방광의기능과관련이있음 이외에 양방학적으로척추신경압박후유증으로인한증상일수도있음 을설명하는등위척추신경등과의관련성도언급하고있는점, 신청인은피신청인으로부터같은해 부터 까지 3개월이상지속적으로한약및건식부황, 침술, 간접애주구등한방치료를받았지만증상의악화와호전이반복되면서전체적으로호전된양상이있는듯하나, 다시임상증상의재발이나타난것으로보아증상의개선이불명확하였던점 ( 실제로신청인은피신청인한의원에서치료받은이후에도양쪽발바닥통증등으로다른병원에서치료를받았다 ), 이사건의경우피신청인이처음부터 2개월정도치료계획을세워치료를시작하였고 3개월이지나도록증상이호전되지않았다면당초세웠던치료계획에문제가있음을검토하고다른원인의가능성에대하여보다주의깊게관찰하거나정형외과등에전원조치하여신청인이증상의원인을정확하게파악하고치료계획을적절하게세울수있도록하여야하는점, 이사건진료기록상증상의호전과관련한부종과통증의정도에대한기록이미비한점등이인정되는바, 피신청인은신청인이호소하는주된증상과관련한여러가지가능성에대비하여환자를세심하게관찰한후질병의당시상태와원인, 치료가능성등에대한의학적판단을환자에게충분히설명하고, 치료과정에서도환자로하여금자신의질병의경과과정에대한상황을파악하도록충분히설명해주어야하며, 이사건과같이증상개선이불명확할때에는척추수술등의병력등신청인의특수성을고려하여다른원인을찾기위해다른의료기관과의협력또는상급의료기관으로의전원조치도고려하였어야하는데이를소홀히하였다고사료된다. 따라서피신청인은신청인이입은손해를배상할의무가있다. 처리결과 조정결정 ( 조정성립 ) 당사자들은감정결과를확인하고조정부의쟁점에관한설명등을들었으나, 당사자사이에합의가이루어지지않아조정부는다음과같이조정결정을하였고, 당사자쌍방이동의하여조정이성립하였다. 피신청인은신청인에게 1,000,000원을지급한다. 신청인은향후이사건진료행위에관하여어떠한이의도제기하지아니한다. 손해배상의범위 신청인이이사건치료행위등과관련하여발생한치료비 (1,698,100원) 중일부 (507,000원) 를미납한점, 신청인의조정절차당시건강상태, 그밖에이사건조정절차에서당사자들이보인입장과태도에비추어본조정성립의가능성등제반사정을종합적으로고려하면, 손해배상은금 1,000,000원으로정함이상당하다. 448 조정 중재사례 - 한의계 449

228 수술없이 4주내에다리통증의완치를장담하여치료를받았으나호전되지않아응급수술을하게된사례 한의계 한의과 사례 89 나. 분쟁의요지 신청인은피신청인에게 정형외과의원에서발급받은진료의뢰서를제시하며좌측다리를치료할수있느냐고물었는데, 피신청인이치료할수있다고하면서위와같은침치료등을계속하였고이로인하여치료시기를놓쳐치료를힘들게하고환자의고통시간을늘렸으며, 당초깁스만으로치료가능하였을것을피신청인의오진으로인한한방적시술로수술까지가게하였다고주장하면서 1,000만원을손해배상으로신청하고, 이에대하여피신청인은신청인이보여준진료의뢰서를제대로확인하지못하고비골두의선상골절로오진한잘못은인정하지만, 당시신청인이 가게에계속나가야된다, 수술은안된다 고하면서한방에서치료가가능하냐고하기에, 위와같은오진하에한방치료를진행한것이라고주장하였다. 사건의개요가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1962년생, 여 ) 은 좌측다리통증을주호소로피신청인한의원을방문하여, 1 무릎의타박상, 2 기타머리부분의표재성손상, 3 비골두쪽골절의심 진단하에다음날 (1. 10.) 까지침치료와습식부항치료를받고, 한약제를처방받았다. 사안의쟁점 진단의적절성여부 피신청인의진단및치료로인하여신청인이불필요한수술을받게되거나신청인의상태가더악화된것인지여부 신청인은통증이지속되어 정형외과의원을방문하여단순방사선촬영결과 기타경골상단의골절, 폐쇄성 진단하에자기공명영상촬영및좌측장하지부목을권유받았으나, 진료의뢰서만발급받고, 같은날피신청인한의원을다시방문하여피신청인에게단순방사선촬영결과뼈에금이가있다고하면서위진료의뢰서를보여주었으나, 피신청인은이를제대로확인치못하고금이간부위를비골두쪽으로오진한채신청인에게같은달 24. 까지약 2주간침치료와습식부항, 한약제를처방하였다. 신청인은통증이계속되어같은달 26. 정형외과의원을방문하였고, 단순방사선촬영결과 1 기타경골상단의골절, 폐쇄성, 2 외측측부인대의파열, 3 아킬레스힘줄염, 4 기타근통, 아래다리 진단하에사지골절도수정복술을받았으며, 상급병원으로전원을권유받았다. 그리하여신청인은같은달 28. 병원에입원하였고, 좌측무릎자기공명영상촬영결과 1 좌측슬관절경골상단외과관절내골절, 폐쇄성, 2 좌측무릎반월상연골파열및윤활막염 진단하에다음날 (1. 29.) 관절내시경및개방적절개를통한골절정복술및금속관고정술을받은후같은해 까지입원치료후퇴원하였다. 분쟁해결의방안가. 감정결과의요지 신청인의좌측경골고평부골절에대하여장침, 부항, 한약제등보존적치료를받았으나, 이는골절치료로적절하지않았던것으로사료되며, 수술적치료가필요했을것으로생각된다. 신청인은좌측슬부통증이지속되어, 병원에서관절내시경및관혈적정복술및금속판고정술을받았는바, 향후보행및운동시후유장해유무는추후재판정을요하고, 불유합, 감염, 관절강직등합병증은한방치료로인하여더악화되지는않을것으로사료된다. 450 조정 중재사례 - 한의계 451

229 나. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무신청인은 좌측다리통증을주호소로피신청인한의원을방문하였고, 당시피신청인은비골두골절의심으로침치료와습식부항, 한약제처방을한점, 다음날신청인은 정형외과의원을방문하여단순방사선촬영결과 기타경골상단의골절, 폐쇄성 진단을받고진료의뢰서를발급받아피신청인에게보여주었으나, 피신청인이이를제대로확인하지못하고계속하여비골두골절로오진한채같은달 24. 까지약 2주간침치료와습식부항, 한약제를계속처방한점, 신청인은같은달 26. 정형외과의원을거쳐같은달 28. 병원에입원하였고, 다음날관절내시경및개방적절개를통한골절정복술및금속판고정술을받은후같은해 까지입원치료후퇴원한점은당사자사이에다툼이없는바, 이러한사실에의하면신청인은수술적치료가필요한상태인데도피신청인의위와같은오진으로인하여 병원에서수술을받기까지치료를제대로받지못함으로써상당한고통을받게되었고이러한치료의지연으로인하여그기간동안영업에종사하지못하게되었으므로, 피신청인은신청인이입은위와같은손해를배상할의무가있다. 처리결과 조정결정 ( 조정성립 ) 조정부는조정기일에양당사자에게감정결과를포함한의료적, 법리적사항에관하여설명하였는바, 당사자사이에합의가이루어지지않아조정부는다음과같이조정결정을하였고, 당사자쌍방이동의하여조정이성립하였다. 피신청인은신청인에게금 4,000,000원을지급하고, 신청인은향후이사건진료행위에관하여어떠한이의도제기하지아니한다. 다만신청인은처음피신청인한의원방문시자신의상태가깁스만으로치료가가능하였을것인데피신청인의오진으로인한한방적시술로수술까지한것이라는취지의주장을하나, 앞서본바와같이경골골절의경우수술적치료를요하는질병이므로신청인의경우에도수술적치료를피할수는없을것으로보이고, 처음에부목고정을하지않았고치료가지연된부분은있지만침시술및부항과같은한방치료로인하여골절상태가악화되지는않은것으로보이는점등에비추어보면피신청인의이사건진단및치료로인하여신청인이불필요한수술을하게되거나신청인의상태가더악화된것이라고단정하기는어렵다. 손해배상책임의범위앞에서본여러가지사정과신청인의현재상태, 이사건사고로인하여치료가지연된기간동안신청인이영업에종사하지못하게됨으로써입은인건비상당액, 피신청인이이사건수술등치료를위하여들어간비용약 294만원을대신납부해준점, 피신청인이향후신청인이위수술과관련된핀제거수술을받게되는경우그수술비정도는부담하겠다고하고있는점, 신청인과피신청인사이에조정절차과정에서합의를시도하면서제시하였던금액, 신청인이앞서본바와같이치료가지연됨으로써치료과정에서겪은불편과이로인하여받은정신적고통, 당사자모두분쟁의평화적이고최종적인해결을바라고있어조기에분쟁을원만하게해결함으로써신청인의정신적고통을더는한편, 피신청인측에는안정적인진료환경을조성할필요성이높은점, 그밖에이사건조정절차에서당사자들이보인입장과태도에비추어본조정성립의가능성등제반사정을종합적으로고려하는것이적절하다. 452 조정 중재사례 - 한의계 453

230 좌하지통증침치료후 고름발생으로인한 며자락침시술후발생가능한부작용 ( 멍, 감염등 ) 에대한주의사항 ( 위생문제, 목욕시주의사항등 ) 을설명하여의료과오가없다고주장하였다. 환부색소침착이발생한사례 한의계 한의과 사례 90 사안의쟁점 사건의개요 침시술선택및시술방법의적절성여부 증상발생이후처치의적절성여부 침시술후설명의적절성여부 책임제한사유의유무 가. 진료과정과의료사고의발생경위 신청인 (1965년생, 여 ) 은 허리및다리통증등으로피신청인병원에내원하여같은해 까지여러혈자리에침술치료 ( 자락요법 ) 및한약재를처방받았다. 신청인은 좌측아래다리에피부염증 ( 고름 ) 증상으로재내원하여피신청인은피부과진료를권유하였으며, 환부에자락요법을 1회시행하고, 이후신청인은 경 병원에내원하여좌측아래다리흉터에대하여 염증후과다색소침착 진단하에레이저치료등에대한상담을받았으며, 현재좌측아래다리에흉터 ( 약 2cm정도의갈색색소침착 ) 가남아있는상태이다. 나. 분쟁의요지 신청인은피신청인이침독성제거및소독을제대로하지않아좌측종아리침을맞았던자리에고름및반흔이생겼으며, 다리에고름이생긴후 피신청인병원에재내원하자피신청인은피부과에가서치료를해야될것같다고하며, 고름이생긴부위를침을사용하여피를빼주었는바, 증상발생후피신청인의처치가미흡하였고침시술후피신청인에게서주의사항등에대한설명을듣지못하였음을주장하며치료비와위자료로합계금 2,500,000원을청구함에대하여, 피신청인은신청인에게여러혈자리에자락요법을시행하였고, 자침전과자침후혈자리를소독하였고, 일회용침을사용하여침치료자체에는문제가없었고다른요인이작용한것이며증상발생이후신청인내원시에도먼저피부과진료를권유하였으며, 환부를소독솜으로닦고어혈삼릉침으로가운데부위 1회자락요법을시행하였으므로증상발생이후처치가적절하였으 분쟁해결의방안가. 관련의학지식 자락요법 ( 刺絡療法 ) 삼릉침 ( 三稜鍼 ) 이나피부침 ( 皮膚鍼 ) 혹은소미도 ( 小眉刀 ; 눈썹모양으로생긴작은칼 ) 등의침자기구로살갗얕은부위의작은정맥등을찔러소량의피를뽑아질병을치료하는침자법의하나로자혈요법 ( 刺血療法 ), 방혈요법 ( 放血療法 ) 이라고도한다. 삼릉침 ( 三稜鍼 ) 침종류의하나로침끝이삼각추모양 ( 세모꼴 ) 으로생기고침날이세모난침이며주로피를뽑는방법으로치료할때쓰인다. 454 조정 중재사례 - 한의계 455

231 과색소침착 [hyperpigmentation] 정의과다색소침착은일반적으로피부나손발톱, 구강이나비강을둘러싸고있는점막등에멜라닌증가에의하여발생한과다색소침착반 (macule) 을말한다. 치료치료원인에따라조금씩다르지만, 일반적으로하이드로퀴논 (Hydroquinone) 크림, 아젤라인산 (azelaic acid), 트레티노인 (tretinoin) 연고, 스테로이드등을도포한다. 이밖에전기영동 (electrophoresis, 電氣泳動 ) 을이용하여비타민 C를공급하거나화학박피, 레이저등을시도하기도한다. 관련질병기미, 염증후색소침착, 포이츠-예거증후군 (Peutz-Jeghers syndrome), 일광노출 (sun damage) 나. 감정결과의요지 자락요법은소량의혈액을방출시켜양성적체내생리반응을이용하여질병을치료하는방법으로주로열성질환및어혈 ( 瘀血 ) 1) 성질환등에널리사용되고있다. 자락요법의진료기전은혈류량을개선시켜순환장애를개선하며혈관경련을완화하고혈액순환을촉진시키며국부조직에대한자극으로근육경련의완화, 동통의소실내지는경감을유도한다. 즉, 진료기록부상양경항부, 요부, 둔부의병증부위표시가되어있고, 신청인이요부와하지의통증을주증상으로호소한점과자락요법을여러혈자리에시술하였다는내용으로판단하면치료는적절하였던것으로판단된다. 일반적으로침시술시피부염증발생등감염예방을위하여침시술전후시행부위를소독하고, 발침후출혈이있는경우지혈이되는것을확인하고다시소독하며, 침시술후 2~3 시간동안은감염의우려가있어목욕이나샤워등물에접촉되는것을금하고있다. 소독과관련하여당사자간에상반된의견을제시하고있어적절한감염예방에대한조치가이루어졌는지판단이어렵다. 다만, 자락요법을지속적으로시행하였고, 시행한여러부위중한부위에만염증반응이일어난것으로볼때일반적인감염예방을위한일회용침, 소독처치및생활관리법을시행한것으로추정된다. 신청인은 피신청인에게마지막치료를받았고, 일주일후다리에피부염증이생겨서한달이상집에서자가치료를하였으나지속적인고름증상으로같은해 피신청인에게고지하였다. 일반적으로피부염증발생시에는그상태에따라배농, 괴사조직절제, 항생제복용등의조치가필요하다. 신청인의경우연고내지고약을바르면서자가치료를하여초기적극적인치료시점을놓치면서치료기간이연장된것으로추정된다. 피신청인이신청인의피부염증사실인지후환부에추가적으로자락요법을시행한것은 2차감 1) 국소적으로혈액순환이정체된병증 염등을고려하여볼때적절하지못한것으로볼수있다. 그러나한의사의진단에의거배농의목적으로시술할수있을것으로사료되며피부과치료를권유한것은적절했던것으로사료된다. 일반적으로침시술후 2~3시간동안은감염의우려가있어목욕이나샤워등물에접촉하는것을금하고있다. 자락요법후주의사항에대한설명내용이있었는지여부를확인할수없고당사자간에상반된의견을제시하고있어, 침시술후신청인에게주의사항에대한설명이다소부족하였던것으로사료된다. 다. 손해배상책임의유무및범위에관한의견 손해배상책임의유무가 ) 과실유무 (1) 피신청인병원에서침시술상의과실이존재하는지유무신청인은 허리및다리통증등으로피신청인병원에내원하여 까지침술치료 ( 여러혈자리에자락요법 ) 및한약재를처방받았다. 신청인이요부와하지의통증을주증상으로호소하고있고, 진료기록부상양경항부, 요부, 둔부의병증부위표시가되어있고, 침치료와간단한혈자리가기재되어있는점. 감정서에기재된바와같이자락요법의치료기전이혈류량을개선시켜순환장애를개선하며혈관경련을완화하고혈액순환을촉진시키며국부조직에대한자극으로근육경련의완화, 동통의소실내지는경감을유도한다는점을고려한다면한의학적근거에따라환자상태를고려한의료행위로시술선택이적절하다고보이며, 침시술전후에 2차감염예방조치가적절히이루어졌는지여부와관련하여피신청인과신청인의진술이엇갈리나, 진료기록부상피신청인은신청인에게자락요법을지속적으로시행하였고, 시행한여러부위중한부위에만염증반응이일어난것으로볼때일반적인감염예방을위한일회용침, 소독솜처치및생활관리법을시행한것으로판단된다. (2) 신청인의증상발생이후처치가부적절하였는지유무감정서에따르면피신청인이신청인의피부염증사실인지후환부에추가적으로자락요법을시행한것은 2차감염등을고려하여볼때적절하지못한것으로볼수있다. 즉, 신청인이시술병원에서의처치를원한경우자락요법이아닌피부과에내원하여적절한진단에따른치료를받도록해야함이상당하다. 피신청인은신청인에게먼저피부과로전원을권유했다는점에서는적절했으나, 이후에자락요법을시행한것은신청인의환부에염증악화가능성을높인것으로판단된다. 나 ) 인과관계신청인의현재다리의피부변색은염증후색소침착으로인한것으로생각되며, 염증후색소침착은감염, 물리적손상, 외상, 알레르기반응등다양한피부자극에의해발생하는비교적흔한증상으로염증이있던부위에국한되어과색소침착으로나타나는바시술후상처부위의관리가제대로이루어지지않아발생한염증병변이환자의부적절한치료로인해악화된것으로판단된다. 456 조정 중재사례 - 한의계 457

232 다 ) 설명의무위반여부의사의주의의무는환자에대한수술등침습행위가종료함으로써끝나는것이아니라, 그진료목적의달성을위하여환자가의사의업무범위이외의영역에서생활을영위함에있어예견되는위험을회피할수있도록환자에대한요양의방법기타건강관리에필요한사항을지도설명하는데까지도미친다 ( 의료법제24조참조 ). 의사는수술등의당해의료행위의결과로후유질환이발생하거나아니면그후의요양과정에서후유질환이발생할가능성이있으면, 비록그가능성이크지않다고하더라도이를억제하기위한요양의방법이나일단발생한후유질환으로인해중대한결과가초래되는것을막기위하여필요한조치가무엇인지를환자스스로판단 대처할수있도록, 그와같은요양방법, 후유질환의증상과그악화방지나치료를위한대처방법등을환자의연령, 교육정도, 심신상태등의사정에맞추어구체적인정보의제공과함께설명 지도할의무가있다. 2) 침술치료후주의사항에대한충분한설명이있었는지여부는신청인과피신청인간에주장이상반되며, 특별한사정이없는한의사측에설명의무를이행한데대한증명책임이있다고해석하는것 3) 이타당하다. 즉, 신청인과피신청인의진술및신청인의치료과정에비추어볼때주의사항에대한충분한설명이있었다고인정하기어렵다. 라 ) 결론이상의사정을종합하면, 피신청인은이사건의료사고로인하여신청인이입은손해를배상할책임이있다할것이다. 다만, 가해행위와피해자측의요인이경합하여손해가발생하거나확대된경우에는피해자측의요인이체질적인소인또는질병의위험도와같이피해자측의귀책사유와무관한것이라고할지라도, 그질환의태양. 정도등에비추어가해자에게손해의전부를배상하게하는것이공평의이념에반하는경우그손해의발생또는확대에기여한피해자측의요인을참작하는것이손해의공평, 타당한분담을지도원리로하는손해배상제도의이념에부합하는바, 이사건의경우신청인의부적절한자가치료로인하여그상태가악화되어감염부위에색소침착후유증이남아현재의상태를초래한부분에대한것이더큰비중을차지하는것으로보이는점, 주의사항에대해충분한설명이있었다하더라도염증등의악결과가발생하지않았다든지, 염증발생이후신청인이피부과에즉시내원하는등의신속한조치가이루어졌을것이라고단정하기어려운점을고려하면, 피신청인의책임을일부제한함이타당하다할것이다. 나 ) 소극적손해신청인에게이사건의료사고로인하여노동능력상실이발생하지않은것으로사료되는바, 소극적손해는산정하지않는다. 다 ) 위자료이사건의료사고의경위및결과, 피신청인의과실정도, 기타이사건에나타난여러사정을고려하여위자료를정함이상당하다. 처리결과 합의성립 ( 조정조서작성 ) 당사자들은조정준비기일, 조정기일에조정부로부터감정결과를포함한의료적, 법리적사항, 특히신청인의경우신청인이한달간의자가치료를시행하여치료시기를놓쳐색소침착이남았다고보이는점, 흉터부위가종아리부위여서일상생활에지장을주지않고, 직경약 2cm로작은점, 향후치료를통해현재보다상당부분호전될가능성이높은점, 신청인의주장이맞다면피신청인의손해배상책임이인정될수있지만조정신청액만큼인정될수없고이분쟁을소송으로진행할경우예상되는유무형의비용이매우크다는점등에관하여설명을들었으며, 피신청인의경우신청인의증상발생이후피신청인의일부처치가부적절했다는점과설명의무위반이있는점에관한설명을듣고여러사정들을신중하게고려하여다음과같은내용으로합의하였다. 피신청인은신청인에게금 700,000원을지급하고, 신청인은향후어떠한이의도제기하지아니한다. 손해배상책임의범위가 ) 적극적손해 기왕치료비금 171,000원향후치료비금 1,500,000원 2) 대법원 선고 98 다 45379, 판결 3) 대법원 선고 2005 다 5867 판결 458 조정 중재사례 - 한의계 459

233 한국의료분쟁조정중재원 조직현황및 기타업무소개

234 한국의료분쟁조정중재원 조직현황및기타업무소개 조직현황 1 위원회, 1 감정단, 1 국 (2 부 9 팀 ), 감사팀 정원 177 명, 현원 86 명 이사회 의료분쟁조정중재원장 감사 의료사고보상심의위원회 감사팀 조정위원인선위원회 의료분쟁조정위원회 의료사고감정단 감정위원추천위원회 사무국 제 1 조정부 제 1 감정부 내과계 제2조정부제3조정부 내과계 제2감정부제3감정부 사업관리부 경영기획부 외과계산부인과기타진료과치과한의과 제4조정부제5조정부제6조정부제7조정부제8조정부제9조정부제10조정부 외과계산부인과기타진료과치과한의과 제4감정부제5감정부제6감정부제7감정부제8감정부제9감정부제10감정부 인사총무팀사업운영팀접수상담팀정보화전략팀대불심사팀상담센터 기획예산팀창조경영팀교육홍보팀예방연구팀 < 각부별구성 > < 각부별구성 > 조정부장 ( 상임조정위원 ) 조정위원 ( 판사 ) 조정위원 ( 의료인 ) 조정위원 ( 소비자대표 ) 조정위원 ( 대학교수 ) 감정부장 ( 상임감정위원 ) 감정위원 ( 의료인 ) 감정위원 ( 검사 ) 감정위원 ( 변호사 ) 감정위원 ( 소비자대표 ) 심사관 조사관 한국의료분쟁조정중재원조직현황및기타업무소개 463

235 수탁감정 ( 의의 ) 의료행위로인해환자의생명 신체또는재산에대한피해가발생, 법적다툼이있어전문가의의견이필요한경우, 의료중재원에촉탁하여감정을받아의료과오여부등을판단하도록하는제도 법적근거및감정범위 ( 법적근거 ) 의료사고피해구제및의료분쟁조정등에관한법률 ( 이하, 법 이라함 ) 제25조제3항제4호 ( 감정범위 ) 진료기록감정 ( 추후신체감정까지확대예정 ) 감정대상및신청기관 ( 감정대상 ) 보건의료인 1) 이실시한의료행위 2) 로인한의료사고 이후에종료된의료행위등으로인해발생한의료사고에한함 ( 부칙제3조 ) ( 신청기관 ) 법원, 검찰, 경찰, 공공기관 의료중재원수탁감정제도의특징 ( 신속성 ) 평균처리기간 53.3일 (2013년접수사건기준, 규정상처리기간 90일 ) ( 전문성 객관성 ) 각진료분야의최고전문가들에의해수행되고, 한사건에대해서도관련된다수의전문분야자문위원의의견을종합하여감정하며, 작성된감정서도최종적으로의료중재원내의료사고감정단의엄정한심의과정 (6인상임감정위원회의 ) 을거쳐감정이진행되므로전문성과객관성이보장됨 ( 법제25조, 제26조 ) ( 공정성 ) 보건의료기관또는의료인단체등에의뢰되어진행되는감정과는달리, 의료사고피해구제및의료분쟁조정을목적으로설립된공공기관에서감정이진행되며, 감정을담당하는위원들 ( 상임감정위원, 자문위원 ) 과조사관들은법에의해제척규정을적용받으므로감정의공정성과신뢰성이담보됨 ( 법제24조 ) ( 경제성 ) 실비성격의감정자문료이외에는제반비용이거의들지않으며, 다른감정기관에비해비용이매우저렴하므로경제적인이용이가능 ( 법제50조 ) - 평균감정비용 : 376,984원 (2013년접수사건기준 ) - 비용산정기준 : 진료과목당 30만원이며난이도와분량등에따라증액될수있음 ( 조정중재수수료및수탁감정비용등에관한규정 제6조제2항 ) 접수및심사 ( 접수 심사 ) 수탁감정의대상및제출자료의보정 ( 보완 ) 여부, 질의내용의적정성등을심사 ( 비용안내 ) 감정의뢰서및제출자료에흠결 * 이없으면의뢰기관에수탁감정비용예납안내문을정부전자문서유통시스템또는우편송달방식으로통지 * 흠결 : 법시행일 ( ) 이전의료사고, 의료사고와관련이없는보험 사기 교통사고사건등 ( 비용납부 ) 의뢰기관은통지문에기재된납부계좌로감정비용예납금 (30만원) 납부하고감정에필요한자료가있는경우추가제출 감정절차실시 감정은진료과목에따라상임감정위원, 비상임감정위원, 자문위원들로구성된감정부로배당되어감정업무가개시되며, 예납감정료를납부한날부터 90일이내에처리 감정이완료되어감정서 ( 초안 ) 가준비되면 6인의상임감정위원회의심의과정을거쳐최종감정서를작성 의료중재원명의로감정서송부 감정비용산정및결과회신 감정비용은진료과목수, 감정의난이도 분량등을고려하여산정하며추가비용이발생될경우의뢰기관에추가납부를요청 감정완료되면추가감정료납부여부를확인한후감정서정본을송달함 ( 감정기록물반환포함 ) 제도안내및접수처 한국의료분쟁조정중재원 ( 사업운영팀 연락처 : 담당자 ( 대표전화 ) 감정의뢰신청 ( 신청방법 ) 감정의뢰서를작성하여정부전자문서유통시스템또는등기우편으로신청하되, 감정의뢰문항이많은경우별지에작성하여첨부함 - 다만, 법원의경우감정촉탁등의서류로신청에갈음할수있음. 위감정의뢰서는의료중재원홈페이지 ( > 수탁감정 > 신청서식메뉴에서다운로드가능 1) 보건의료인 : 의사, 치과의사, 한의사, 조산사, 간호사, 간호조무사, 의료기사, 응급구조사, 약사, 한약사등 2) 의료행위 : 진단, 검사, 치료, 의약품의처방및조제등 464 한국의료분쟁조정중재원조직현황및기타업무소개 465

236 불가항력의료사고 ( 분만사고 ) 에관한보상 손해배상금대불 보상대상과기준 법제46조 1항에서 조정중재원은보건의료인이충분한주의의무를다하였음에도불구하고불가항력적으로발생하였다고의료사고보상심의위원회에서결정한분만에따른의료사고로인한피해를보상하기위한 의료사고보상사업 을실시한다. 고규정하고, 2항과 3항에서의료사고보상사업에드는비용의일부를정부가지원할수있고, 일부를보건의료기관개설자등에게분담하게할수있다고규정하였다. 의료행위는본질적으로환자의신체에대한침습을수반하여의료사고발생의위험을상시내포하고있고, 개인별증상의비정형성과개인차로인하여정상적인진단또는처치등을하는경우에도오히려환자에게나쁜결과가초래될수있는등예측곤란성이있어서, 의학적한계로발생할수밖에없는의료사고즉, 불가항력적이거나원인불명인의료사고의피해자에대한구제제도를마련하려는취지의규정이고, 당초발의안에는불가항력적의료사고일반에관한보상을규정한조항이있었으나, 입법과정에서는분만사고의경우보상만으로제한되었다. 시행령에따르면보상사업의대상이되는사고는 ⑴ 분만과정에서생긴뇌성마비와 ⑵ 분만과정에서의산모또는신생아의사망이고 ( 제22조 ), 3천만원의범위에서뇌성마비의정도등을고려하여보상심의위원회에서정한다 ( 제23조 ). 한편, 부칙제1조에서위보상제도는법공포후 2년이경과한날 ( ) 부터시행하는것으로규정하였다. 보상절차와조정ㆍ중재절차의관계 의료분쟁조정위원회의위원장은의료분쟁의조정ㆍ중재절차의진행중해당의료사고에서보건의료인의과실이인정되지않는다는취지의감정서가제출되고, 해당의료사고가보상심의위원회의심의대상이될것으로판단하는경우에는조정ㆍ중재절차의당사자중의료사고의피해자 ( 청구인 ) 에게그사실과보상심의위원회에보상을청구할수있다는사실을알려야하고, 청구인은고지받은날부터 14일이내에보상심의위원회에불가항력의료사고에대한보상을청구할수있다 ( 시행령제24조 1항, 2항 ). 위원장은위보상청구가있는경우에는조정ㆍ중재절차를중단하고, 해당사건의기록일체를보상심의위원회에보내야하고, 기록을받은보상심의위원회는필요하면감정단에재감정또는추가감정을요청할수있는데, 감정단은감정을요청받은날부터 1개월이내에재감정서또는추가감정서를보상심의위원회에제출하여야한다 ( 시행령제24조 3항, 4항 ). 보상심의위원회는심의결과보상금을지급하지않기로결정된경우에는해당사건의기록일체를지체없이의료분쟁조정위원회의위원장에게보내야하고, 위원장은중단된조정또는중재절차를재개하여야한다 ( 시행령제24조 5항 ). 보상심의위원회의심의결과보상금을지급하기로결정된경우에는원장은청구인에게결정일부터 15일이내에그사실을통지하고, 통지한날부터 1개월이내에보상금을지급하여야한다 ( 시행령제24조 6항 ). 제도안내및접수처 한국의료분쟁조정중재원 ( 대불심사팀 연락처 : 담당자 ( 대표전화 ) 대불의대상과범위 법제47조에서 의료사고로인한피해자가다음각호의집행권원을가지고있음에도불구하고그에따른금원을지급받지못하였을경우미지급금에대하여조정중재원에대불을청구할수있다 고규정하였는데 ( 제1항 ), 열거된집행권원은다음과같다. 1 합의에따른조정조서, 확정된조정결정, 중재판정 2 소비자기본법 에따른조정조서 3 법원이의료분쟁에관한민사절차에서작성한확정된집행권원의료분쟁조정법에따라성립된집행권원뿐만아니라, 법원의확정판결이나확정판결과동일한효력이있는재판상화해, 임의조정, 조정에갈음하는결정등에따른채무중미지급금도대불청구의대상으로규정하였다. 손해배상금대불제도는의료제도의운영과정에서발생한환자측의피해중의료인측이보상하여야하는금액이법원의판결이나의료분쟁조정법에따라성립된조정결정등에의하여확정된경우에그금액의지급을보장하여, 환자측의경제적곤란을방지하고간접적으로는의료분쟁조정제도의내실을기한다는행정목적을달성하기위한것이다. 대불의대상은손해배상금으로한정하고, 조정비용 중재비용및소송비용등은포함하지아니하고 ( 시행령제25조 1항 ), 대불의범위는손해배상금중미지급된금액으로하되, 조정조서등집행권원의작성일, 조정성립일이나중재판정일, 판결확정일이후의지연손해금은제외한다 ( 시행령제25조 2항 ). 대불청구 청구인은대불청구서에조정조서, 조정결정서나중재판정서, 법원이작성한확정된집행권원 ( 판결확정증명포함 ) 을첨부하여원장에게제출하여야하고 ( 시행령제26조 ), 조정중재원은대불청구가있는때에는보건복지부령으로정하는기준에따라심사하고대불하여야한다 ( 법제47조 5항 ). 대불재원의관리 조정중재원은손해배상금대불을위하여별도계정을설치하여야하고 ( 법제47조제3항 ), 보건의료기관개설자는손해배상금의대불에필요한비용을부담하여야하는데 ( 제2항 ), 그비용은국민건강보험공단이보건의료기관개설자에게지급하여야할요양급여비용의일부를조정중재원에지급하는방법으로할수있다 ( 제4항 ). 조정중재원은피해자에게손해배상금을지급하지않은보건의료기관개설자또는보건의료인에게그대불금을구상할수있으며 ( 제6항 ) 상환이불가능한대불금에대하여결손처분을할수있다 ( 제7항 ). 제도안내및접수처 한국의료분쟁조정중재원 ( 대불심사팀 연락처 : 담당자 ( 대표전화 ) 466 한국의료분쟁조정중재원조직현황및기타업무소개 467

237 형사처벌의특례 법제51조에서의료사고로인하여업무상과실치상죄를범한보건의료인에대하여이법에따른조정이성립하거나합의에따른조정조서가작성된경우또는화해중재판정서가작성된경우에는피해자의명시한의사에반하여공소를제기할수없는것으로규정하였다. 당초발의안에는보건의료인이업무상과실치상죄를범한때종합보험등에가입된경우에는의학적으로통상인정되지아니한시술방법을사용한경우등을제외하고는그보건의료인에대하여피해자의명시한의사에반하여공소를제기할수없도록규정한내용이있었으나, 입법과정에서위와같이축소되었다. 부칙제1조에서위특례조항은법공포후 2년이경과한날 ( ) 부터시행하는것으로규정하였다. 468

238 발행일 : 2014 년 4 월 28 일 발행인 : 한국의료분쟁조정중재원장추호경편집인 : 의료분쟁조정위원회위원장구욱서 주소 : 서울특별시중구후암로 110 서울시티타워 20층전화 : 팩스 : 홈페이지 :

239 서울특별시중구후암로 110 서울시티타워 20 층 Tel Fax