Archives of Hand and Microsurgery Vol. 23, No. 3, September 2018 요주상유두인대등의이차안정화구조물들도주상월상안 정성에중요한역할을하기때문인것으로생각되며, 이러 한구조물들의동반손상시주상골의회전아탈구 (rotary sublu

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1 Archives of Hand and Microsurgery Arch Hand Microsurg 2018;23(3): pissn eissn Review Article 주상월상인대불안정성의수술적치료 이영근 1 ㆍ강한빛 2 ㆍ정영란 1 ㆍ이주엽 2 1 전북대학교의과대학정형외과학교실, 2 가톨릭대학교의과대학정형외과학교실 Surgical Treatment of Scapholunate Instability Young-Keun Lee 1, Han-Vit Kang 2, Young-Ran Jung 1, Joo-Yup Lee 2 1 Department of Orthopedic Surgery, Chonbuk National University Medical School, Jeonju, Korea 2 Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea The incidence of ligament injuries of the wrist has increased due to sports activities. However, diagnosis and management of these injuries are sometimes difficult because of the anatomic complexity and variable injury patterns. The scapholunate ligament is both a key ligament in the stability of the carpus and one of the most frequently injured. The presentation of scapholunate instability often includes a vague injury history and pain with grip, wrist extension, and sport or labor. To properly diagnose and manage these conditions, thorough understanding of the wrist anatomy and physical and radiologic examination is mandatory. This article will briefly discuss the wrist joint anatomy and biomechanics, and review the diagnosis and surgical management of the scapholunate ligament injury. Key Words: Wrist injuries, Ligaments, Carpal instability, Scapholunate 서론 수근골사이의인대구조는수근골간격을안정적으로유지시켜주며손목관절의운동역학에중요한역할을한다 1,2. 이러한손목인대의손상은수근골의불안정성과손목관절증을야기할수있다. 수근골사이의인대들중하나인주상월상골간인대는주상골과월상골사이에존재하며, 두뼈사이에일정한간격을유지해주고손상이발생할경우손목불안정성의가장흔한원인이된다. 주상월상인대가손상되면단순방사선사진상주상골과월상골사이가벌어져보이므로주상월상해리 (scapholunate dissociation) 라는용어를사용하기도한다 3. 수부외과학 의발전에도불구하고주상월상골간인대의손상에대해아직까지밝혀지지않은부분이많으며, 치료결과또한우리가기대하는결과를얻기어려운것이현실이다 4. 또한, 주상월상해리의자연경과에대해서도아직까지이견이많다. 기존에는주상월상해리를치료하지않을경우대부분주상월상진행성붕괴 (scapholunate advanced collapse, SLAC) 로진행한다고생각했었다 5. 그러나주상월상해리의자연경과에대한많은연구가진행될수록앞서발표된연구에반하는결과들도많이발표되었으며, 최근까지도주상월상해리의자연경과에대해서는명확한결론이나지않은상태이다 6. 이는주상월상골간인대외에도후방요수근인대, 후방수근간인대, 주상대다각인대, Received August 10, 2018, Revised August 22, 2018, Accepted August 22, 2018 Corresponding author: Joo-Yup Lee Department of Orthopedic Surgery, The Catholic University of Korea, St. Paul's Hospital, 180 Wangsan-ro, Dongdaemun-gu, Seoul 02559, Korea TEL: , FAX: , jylos1@gmail.com Copyright c 2018 by Korean Society for Surgery of the Hand, Korean Society for Microsurgery, and Korean Society for Surgery of the Peripheral Nerve. All Rights reserved. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 139

2 Archives of Hand and Microsurgery Vol. 23, No. 3, September 2018 요주상유두인대등의이차안정화구조물들도주상월상안 정성에중요한역할을하기때문인것으로생각되며, 이러 한구조물들의동반손상시주상골의회전아탈구 (rotary subluxation of the scaphoid) 가발생할수있다. 대부분 의주상월상해리가주상월상진행성붕괴 (SLAC) 로진행 되어손목을못쓰게되는것은아니지만, 지속적으로수근 부통증과관절운동범위의제한및파악력의감소를호소 하기때문에적절한진단과치료가필요하다. 본종설에서 는수근관절의해부학적구조및생역학에대하여알아보 고, 주상월상골간인대파열의진단과수술적치료에대하 여알아보도록한다. 해부학및생역학 (ANATOMY AND BIOMECHANICS) 수근관절은원위요골및척골로부터수근골을포함하여 중수골의근위부까지를포함하는해부학적부위이며, 이들 은각각관절을이루고다양한인대로연결되어있다. 수근 관절의인대는크게수근골과요골, 척골을연결하는외재 성 (extrinsic) 인대와같은수근열내의수근골사이를연 결하는내재성 (intrinsic) 인대로나눌수있다 7,8. 외재성 인대는위치에따라전방요수근인대, 전방척수근인대와 후방인대로나눌수있는데, 전방요수근인대는요주상유 두인대 (radioscaphocapitate ligament, RSC), 장요월 상인대 (long radiolunate ligament, LRL), 단요월상인 대 (short radiolunate ligament, SRL) 로구성된다. 이중 요주상유두인대는주상골의허리부분을가로지르며주상 골의움직임에경첩으로작용하는매우중요한인대이다. 전방척수근인대는척월상인대 (ulnolunate ligament), 척유두인대 (ulnocapitate ligament), 척삼각인대 (ulnotriquetral ligament) 로구성되어척골두에서시작되어 유두골로이어지며, 유두골근처에서요주상유두인대와 합쳐져서궁형인대 (arcuate ligament) 를형성한다. 후방 인대는요측원위요골에서시작하여삼각골에부착하는 후방요수근인대 (dorsal radiocarpal ligament, DRC) 와주상골, 대다각골, 소다각골에서시작하여삼각골에부 착하는후방골간인대 (dorsal intercarpal ligament, DIC) 로구성된다. 내재성인대중골간인대 (interosseous ligament) 에해당하는주상월상골간인대와월상삼각골 간인대가중요한역할을하며, 이들은전방과후방, 근위부 의 3 개구역으로이루어져있다. 이중주상월상골간인대 는후방인대가두껍고월상삼각골간인대는전방부가두 껍기때문에인대재건술을시행할때재건의목표가된다. 주상월상인대는알파벳 C 모양이며구조적으로손등쪽 (dorsal), 근위부쪽 (proximal), 손바닥쪽 (volar) 의 3 부분 으로나눌수있다. 그중에서손등쪽인대가구조적으로 가장많은하중을견딜수있으며, 주상월상관절에서핵심 적인역할을수행한다. 하중은최대약 260 N 까지견딜수 있으며서로평행한횡축의콜라겐섬유들로이루어져있어 주상월상골사이인장강도의대부분을담당한다 9. 손등쪽 인대의평균적인두께는약 3 mm 이며, 길이는 5 mm 정 도이다. 손바닥쪽인대는손등쪽인대의약 1/2 정도의두 께를가지며길이는약 5 mm 정도로, 최대 118 N 의하중 을견디며손목의회전안정성에관여한다 10. 근위부는세 부분중에서가장약하며약 63 N 의하중을견딜수있고, 조직학적으로는섬유연골조직으로이루어져있고주상골과 월상골의관절연골이혼재되어있다 11. 구조적으로가장약 하며혈액공급이원활하지않은부분이기때문에퇴행성 파열이종종동반된다. 수근관절은굴곡 - 신전, 요측 - 척측사위, 회내 - 회외전운 동을하며매우큰운동범위를가지고있다. 수근관절을움 직이는건은중수골의기저부와원위수근열 (distal carpal row) 에부착하며, 근위수근열 (proximal carpal row) 에 는직접부착하지않는다. 원위수근열은서로강력한인대 로연결되어있으며, 수근부의운동에서거의하나의기능 적인단위처럼움직인다. 반면근위수근열은상대적으로 느슨하게연결되어있어골간인대의손상이흔하게발생 한다. 특히주상골은축성압력이가해지면굴곡하려는성 질이있고, 반대로삼각골은유구골간관절의해부학적특 성때문에신전하려는성질이있다. 따라서주상월상인대 의파열이나월상삼각인대의파열이발생할경우월상골 은파열되지않은골을따라움직이려는경향을보이게된 다. 그래서주상월상인대의파열이발생하는경우주상골 은굴곡하고월상골은신전하는형태를띄게되는데이를 후방개재분절불안정성 (dorsal intercalated segmental instability, DISI) 이라고한다 3,12. 그외에도월상삼각인 대가손상될경우전방개재분절불안정성 (volar intercalated segmental instability, VISI) 이발생할수있고 외재성인대의손상에의한중수근불안정성 (midcarpal instability) 도발생할수있다. 1. 진단 (Diagnosis) 1) 임상적진단 주상월상골간인대손상은초기에진단되지않는경우 140

3 Young-Keun Lee, et al. SL Instability 가많다. 주상월상골간인대의단독손상은단순방사선사진에서정상소견을보이는경우가많고, 원위요골골절같이명백히보이는손상에동반되어발생하는경우에도간과되어진단되지않는경우가많기때문이다. 환자는주로팔을뻗치고손목이척측사위가된상태에서넘어지면서손목이과도하게신전되었던과거력이있다. 이외에도후방결절종을제거할때후방관절막을과도하게제거하거나, 류마티스질환, 선천성질환과감염증이후에도발생할수있다. 환자는주로파악력의감소, 관절운동범위의제한, 주상월상인대부위의압통및부종등을호소한다. 유발검사로는 Watson 등 13 이발표한주상골이동검사 (scaphoid shift test) 가있다. 검사자의엄지손가락으로환자의주상골전방결절을누르고있는상태에서검사자의다른손으로척측사위되어있는환자의수근부를요측사위시킨다. 정상손목에서는주상골의전방결절에가해지는압력때문에주상골의굴곡이일어날수없으나, 주상월상골간인대가손상된손목에서는주상골근위부의후방전위가일어나며, 이때주상골후방부위에통증이발생하거나탄발음이발생한다. 2) 영상의학적검사필수적인단순방사선검사로 4장의표준사진, 즉수근관절후전면 (wrist posteroanterior), 측면 (lateral), 내측사위 (medial oblique), 외측사위 (lateral oblique view) 사진을촬영하며, 이외에도주먹을쥔전후면촬영 (Anteroposterior clenched-fist view), 신연사진 (distraction view) 등이진단에도움이된다. 전후면및측면검사가가장중요하며, 정상측과비교하기위해양측을촬영하는것이중요하다. 전후면촬영에서주상월상간격이 3 mm 이상이면주상월상해리를의심할수있으며, 5 mm 이상이면확진이가능하다. 또한 Gilula 선을확인하여수근골간층이발생하였을경우도강력히의심할수있다. 측면사진은요골과월상골, 월상골과주상골의각도를확인하여수근부부정정렬을확인할수있다. 측면사진에서주상골의근위부와원위부의중심을지나는선과월상골의전방및후방연을연결한선에서직각인선이이루는각을주상월상각 (scapholunate angle) 이라하며, 정상은 이다. 주상월상골간인대손상시월상골과삼각골은신전, 회외전, 요측사위가되고, 주상골은굴곡, 회내전, 척측사위되기때문에주상월상각이증가하며, 70 이상이면주상월상골간인대손상을의심할수있고, 80 이상이면수근불안정성으로진단한다 14,15. 이렇게주상월상각이정 상보다커져월상골이신전된상태를후방개재분절불안 정성이라고한다. 이외에도전후면사진에서주상골이굴 곡, 회내전, 척측사위되면서주상골허리부분의피질골이 중첩되어보이는피질골고리증후 (cortical ring sign) 이 나타날수있다 (Fig. 1). Magnetic resonance imaging (MRI) 는비침습적인 검사로서연부조직의손상을진단하는데효용성이높다. 하지만손목인대는매우짧고, 크기가작아 MRI 를이용 한진단에한계가있었다. 현재많이사용하고있는 1.5 T MRI 는주상월상해리의진단에있어민감도 (sensitivity) 가 59%-79% 이고, 특이도 (specificity) 가 32%-88% 로, 정 확한진단에한계가있다. 하지만최근많이사용되기시작 한 3.0 T MRI 를이용할경우, 진단의민감도가 70%-89%, 특이도가 100% 에이르며, 이를이용하여정확한주상월상 해리의진단이가능해질것으로생각된다 이외에도 관절조영술, 관절경을통하여진단이가능하다. 3) 관절경검사 주상월상골간인대의손상을확인하기위해서는요수근 관절경과중수근관절경을시행하여주상월상골간인대의 전체적인모습을확인할수있다. Geissler 19 는주상월상 골간인대손상을관절경검사를통해 4 단계로구분하였 다. 1 단계는요수근관절에서골간인대의약화와출혈이 보이고중수근관절에서는이상이없는단계이다. 2 단계는 중수근관절에서부정정렬과관절면불일치가관찰되며, 탐침 (probe) 보다작은틈이두수근골사이에서관찰된다. Fig. 1. Radiologic findings of the scapholunate dissociation. Wide scapholunate gap, cortical ring sign in the posteroanterior view and dorsal intercalated segmental instability pattern in the lateral view can be seen

4 Archives of Hand and Microsurgery Vol. 23, No. 3, September 단계에서는요수근관절및중수근관절에서수근열의부정정렬이보이며, 탐침보다큰틈이두수근골사이에서관찰된다. 4단계는중수근관절에서 2.7 mm 굵기의관절경이두수근골사이로들어갈수있을때를말하며, 도수조작에의해뚜렷한불안정성을관찰할수있다. 주상월상골간인대손상을분류하는기준으로 European Wrist Arthroscopy Society (EWAS) classification을활용할수있다 (Table 1). 기존에널리이용되었던 Geissler 분류는주상월상해리의존재여부와그정도가기준이되었던반면에 EWAS classification은주상월상해리의양상을더욱세분화하였으며, 그에따라주상월상인대의손상부위도더욱구체적으로제시하고있다. 또한주상월상골간인대뿐만아니라 2차안정화구조물에해당하는후방골간인대 (DIC), 요주상유두인대 (RSC) 및장요월상인대 (LRL) 등외재인대손상의개념도포함하고있다. 따라서새로운분류체계를통하여주상월상골간인대손상과주상월상해리의병태생리에대한이해도를높일수있으며, 주상월상골간인대의손상부위를더정확하게치료할수있을것이다 분류및치료 (Classification & treatment) 가처음방문하였을때여러가지이유로보존적치료를먼저시행한다. 부분파열일경우이러한치료가효과를볼수있지만, 증상이있는주상월상골간인대의완전파열이나요골골절과동반된파열에서보존적치료는결과가좋지않을수있다 22. 또한증상은없으나주상월상골간인대가완전히파열된환자의보존적치료에대해서도명확히알려진바가없다. 주상월상해리의수술은크게급성기에시행하는방법과만성기에시행하는방법으로나뉘어진다. 1) 급성기의수술적치료 ( 수상후 3개월이내 ) 인대손상의정도에따라치료방침이달라지며, 진단적관절경을시행하는동시에치료를시행한다. 근위인대혹은전방주상월상골간인대가파열된경우는변연절제술이외에특별한치료가필요하지않을수있다. 후방주상월상골간인대의부분파열이중수근관절경에서확인된경우변연절제술을시행하고주상월상정렬을회복한다음 K-강선등을이용해서고정한다 19,23. 후방주상월상골간인대를포함하여대부분의주상월상골간인대가파열된경우봉합이가능할때는후방주상월상골간인대를봉합하고, 만약봉합이불가능할경우는주변인대를이용한인대재건술이나후방관절낭인대재건술을시행할수있다. 주상월상해리는인대손상의정도와회복가능성, 이차안정화구조물의손상여부, 관절염발생여부등에따라 6 단계로구분하여치료가가능하다 21. 하지만이런분류와치료법에대해동의하지않는의사도있으며, 환자의장기적인기능개선이나통증완화에도움이되는지에대해서도명확하게알려진바가없다. 따라서환자를치료할때는환자의나이, 직업, 취미, 증상의정도에따라적절한치료법을결정하여야한다. 많은의사들이주상월상해리환자 2) 만성기의수술적치료 (1) 1단계 : 주상월상골간인대부분파열 (pre-dynamic) 주상월상골간인대가부분적으로파열된상태로가장중요한후방주상월상골간인대는보존되어있다. 단순영상검사및부하영상검사에서정상소견을보이며, 관절경검사를통해서만진단된다. 통증과불편감은주로주상골과월상골사이에움직임이커지면서발생하는전단응력과동반된활액막염에의해발생한다. Geissler 관절경분 Table 1. Arthroscopic EWAS staging of scapholunate interosseous ligament ruptures Stage Description Arthroscopic testing of scapholunate joint from the radial midcarpal portal I Elongation No passage of the probe II Rupture of the proximal SL membrane Passage of the tip of the probe in the SL space without widening IIIA II+disruption of the volar SL ligament Volar SL joint widening when tested with the probe (anterior laxity) IIIB II+disruption of the dorsal SL ligament Dorsal SL joint widening when tested with the probe (posterior laxity) IIIC II+rupture of the volar and dorsal SL Global widening of SL space, reducible with removal of probe ligaments IV IIIC+SL gap (no misalignment) SL diastasis without radiographic abnormalities; arthroscope may enter the radiocarpal space V IV+carpal malalignment Wide SL gap with radiographic anomalies EWAS: European Wrist Arthroscopy Society, SL: scapholunate

5 Young-Keun Lee, et al. SL Instability 류에서 1단계에서 3단계가여기에속한다. 변연절제술및주상월상정렬을맞추어핀고정만시행하여도좋은결과를얻을수있다 19,23. Geissler 관절경분류 1단계혹은 2단계의불안정성을가진환자들중보존적치료에실패한경우에고주파탐침 (radiofrequency probe, RF probe) 을이용한관절경적열수축술 (thermal shrinkage) 의적응증이된다 24. 특히인대의부분적인막성파열 (membranous tears) 이나이완된경우가가장좋은적응증이된다. 또한관절경적변연절제술후두골간운동이증가하면서회전변형이동반되지않은경우정상조직을강화하고수근골간운동학을증가시키기위해 thermal shrinkage을시행할수있다 25. Shrinkage는인대조직에서제 1형콜라겐의열변형으로발생하는물리적현상이다. 콜라겐이임계온도까지가열될때제 1형콜라겐의 3중나선구조 (triple helix) 를이루는분자내수소결합이끊어지게된다 26. 그리하여 3중나선구조가풀리고, 콜라겐섬유에서주기적인교차줄무늬의소실및단면적의증가와같은미세구조변화를가져와결국콜라겐섬유의길이가단축된다 27,28. Shrinkage는매우낮은에너지설정을필요로하는데, 일반적으로 type I 콜라겐의열변성은약 60 C-65 C에서일어나고최대 shrinkage는 65 C-75 C 사이에서이루어진다. 따라서고주파탐침 (RF probe) 는조직을 65 C-75 C의온도로가열할수있도록조절및설정되어야할것이다. 발생하는열의양은 probe와 tissue 사이의거리, probe의크기, 관절경적세척액 (irrigation fluid) 의온도및유속, 그리고 RF probe의적용시간에의해결정된다 29. 조직의치유과정 에서, 단축및변성된콜라겐은새로운콜라겐이침착되기위한비계 (scaffolding) 역할을한다 30. 대략 7일째까지변성된조직내및주변으로섬유모세포 (fibroblast) 의증식이일어나고, 30일까지큰섬유모세포가변성부위로이동하고새로운기질 (matrix) 을생성한다. 12주에혈관이증가하면서활발한재생소견이나타난다. 생체역학연구에따르면열에의해가열된콜라겐의인장강도는빠르게감소하고 6주까지정상의 80% 정도회복되는소견을보이지만, 12주가되도정상수치로돌아가지않는다 31. 따라서 shrinkage된콜라겐조직에너무이른힘의부하는콜라겐의길이연장을초래하기때문에 thermal shrinkage 후적어도 6-8주정도관절을보호해줄것을권한다 27,32. 하지만이관절을안정시키기위해 K-강선을사용하는것은여전히논란이있다. Thermal shrinkage의목적은 shrinkage된관절막과인대에이차섬유증식 (fibroplasia) 을유도해결국두께가증가하는데있다. 또한수용체를파괴시켜통증구심 (afferent) 감각로 (sensory pathway) 를차단하는것이다 33. Hirsh 등 34 은 10명의 Geissler II 등급환자들에대한평균 28개월추시보고에서 9명의환자에서좋은결과를보였다고보고하였다. 수술후치료에서이들역시 K-강선은사용하지않았으나수근관절을 4-6주간무지수상석고부목으로고정하였다. Slutsky과 Nagle 33 은 Geissler II 등급과 III 등급손상에서변연절제술후 K-강선고정보다열수축술후 K-강선고정이보다더효과적이라고보고하였다. 저자들은 Geissler I, II 등급손상의주상-월상골간인대 Lu Sca Lu Sca A B C Fig. 2. Arthroscopic thermal shrinkage. (A) 42-year-old female patient s left wrist radiocarpal arthroscopy image shows focal dorsal synovitis. (B) Same patient s midcarpal arthroscopy image shows Geissler grade II scapho-lunate instability (Sca: scaphoid, Lu: lunate). (C) Same patient s midcarpal arthroscopy image shows thermal shrinkage on the volar scaphoilunate interosseous ligament and volar carpal ligament

6 Archives of Hand and Microsurgery Vol. 23, No. 3, September 2018 손상에대한관절경적열수축술은매우좋은치료방법이라생각한다. 그리고저자들역시이방법이일반적인치료방법으로받아들여지기위해서는더많은증례및더오랜기간추시결과들이보고되어야한다고생각한다 (Fig. 2). (2) 2단계 : 주상월상골간인대완전파열, 봉합가능상태 (dynamic, repairable) 주상월상골간인대가완전히파열되었지만, 아직후방주상월상골간인대봉합은가능한상태이다. 주상골은이차안정화구조물 (secondary stabilizer) 에의해정상적인수근정렬을보인다. Geissler 관절경분류 4단계에해당하며, 일차봉합술및주상월상핀고정술을시행한다. 전방과후방의주상월상골간인대모두를봉합하는것이해부학적으로더적절해보이지만, 최근의연구에따르면후방인대만봉합하여도정상적인수근정렬을얻을수있다고한다. 이차안정화구조물이남아있기때문에인대재건술을시행하는것이더좋다는보고는아직없다. (3) 3단계 : 주상월상골간인대완전파열, 봉합불가능, 정상수근정렬상태 (dynamic, non-repairable) 주상월상골간인대는완전히파열되었으며, 남아있는후방인대는봉합이불가능한상태이다. 이차안정화구조물 (secondary stabilizer) 도손상되어축성부하가가해졌을경우주상월상간격이넓어지나, 축성부하가사라지면다시정상수근정렬로돌아오는상태이다. 봉합이불가능한주상월상골간인대의기능을재건하기위해수많은방 법들이있으며, 현재까지도새로운방법이계속소개되고있다. 후방관절낭재건술 (dorsal capsulodesis) 35,36, 자가골-인대-골이식술 (bone-ligament-bone graft) 37, 후방주상월상골간인대재건술 (soft tissue reconstruction of the dorsal scapholunate [SL] ligament) 등이있으며, 최근에는주상월상골간인대를안정화하기위해단요측수근신근 (extensor carpi radialis longus) 을주상골원위부로이전함과동시에요측수근굴근 (flexor carpi radialis, FCR) 에고정시켜주는 Dynadesis 수술법 38 이소개되기도하였다. (4) 4단계 : 주상월상골간인대완전파열, 봉합불가능, 정복가능, 정상연골상태 (static, reducible, normal cartilage) 주상월상인대가완전히파열되고봉합은불가능하며, 부정정렬이상존하지만, 정복이가능하고관절연골은정상인상태이다. 이차안정화구조물 (secondary stabilizer) 손상의정도가심하여월상골주위인대의추가적인손상이있을수있고, 주상골뿐만아니라월상골의부정정렬 (misalignment) 도나타날수있다. 3단계와마찬가지로주상월상해리를정복하고주상골또는월상골의안정성을회복하기위해여러가지수술법이고안되고있다. 우선, 월상골의부정정렬이저명하지않을경우건이식주상월상인대재건술 (SL ligamentoplasty using a tendon graft) 혹은주상월상관절의축소결합술 (reduction- A B C D Fig. 3. Modified three-ligament tenodesis using flexor carpi radialis (FCR) tendon. (A) Visible gap between scaphoid and lunate, (B) harvesting the half-slip of FCR tendon, (C) tendon passed through scaphoid bone tunnel, (D) tendon sutured to the lunate and dorsal intercarpal ligament

7 Young-Keun Lee, et al. SL Instability association of the SL joint, RASL procedure) 을이용하여주상월상해리를정복하고주상골의안정성을회복할수있다. 건이식주상월상인대재건술 (SL ligamentoplasty using a tendon graft) 은역사적으로여러가지수술법이제시되며발전하고있는수술법이다. 우선가장널리알려져있는 Brunelli and Brunelli 39 방법이있다. 이술기는주상골에뼈터널을만들고요측수근굴근건 (FCR tendon) 을통과시킨뒤원위요골의등쪽 (dorsal rim of distal radius) 에고정하여주상골의시상면상안정성 (sagittal stability) 을크게높일수있었다. 하지만수근관절의굴곡이현저히감소되고시간이지남에따라요주상관절염 (radioscaphoid arthritis) 이호발하는문제점이있었다. 이러한문제점을극복하고자 Vance 등 40 은새로운방법을고안하였는데, 이는주상골의뼈터널을통과시킨 FCR tendon을요골원위부가아닌월상골후방 (dorsal side) 에서후방요수근인대 (DRC) 에고정하는방식이었다. 이수술법은개선을거쳐 three-ligament tenodesis 라는술식으로발표되었으며 41, 일부저자들은좋은결과를보고하였다. 하지만, 주상월상해리을충분히정복하지않은상태에서고정하거나, 이미주상골주위로퇴행성관절염이진행되어있는상태에서이수술법을시행했을경우그결과가좋지않았다 42. 따라서이수술법이만족할만한결과를나타낼수있는적응증은좁은편이며 43, 저자들은적절한대상의환자군을선별하여이수술법을 적용할것을추천한다 (Fig. 3). Ross 등 44 은주상골뿐아니라월상골및삼각골에도뼈터널을만들고, 차례로 FCR tendon 통과시킨뒤, 종말부를다시월상골후방으로빼내어후방골간인대 (DIC) 에고정해주는방법을고안하였으며, 좋은결과를보고하였다. 또한, Corella 등 45 은관절경을이용한수술법을고안하였는데, 주상골을통과한 FCR tendon을월상골의배측에서수장측으로뼈터널을만들어통과시킨뒤주상골근위부수장측에다시고정하였다. 그들은주상월상골간인대의수장측 (volar side) 도강화할수있다고보고하였다. 월상골에도부정정렬 (misalignment) 이나타난경우에는월상골주위인대의손상으로인해주상골뿐아니라월상골에도불안정성이발생한상태이며, 월상골을기반으로하여안정성을회복하는상기수술법들은효과적인해결책으로보기어렵다. 따라서주상골과월상골에모두불안정성이발생한경우에그해부학적손상부위를정확히파악하고필요한인대들을모두재건해주는것이적절한치료법이될것이다. 주상월상골간인대와이차안정화구조물 (secondary stabilizer) 로알려진수장측요주상유두인대 (palmar RSC), 수장측주상유두인대 (palmar scaphocapitate ligament) 및전내측주상대능형소능형인대 (anteromedial scaphotrapeziotrapezoid ligament) 까지파열된경우실제손상의범위는더광범위하며, 수장측요월상인대 (palmar radiolunate ligament) 까지파열 A C B D Fig. 4. Antipronation spiral tenodesis using Palmaris longus free tendon graft. (A) Pre-operative X-ray shows static scapholunate dissociation and dorsal intercalated segmental instability deformity. (B) The dorsal ligamentous linkage between scaphoid and triquetrum is reestablished by palmaris longus (PL) graft. (C) Distal stump of PL graft is fixing at scaphoid bone tunnel with biocomposite interference screw. (D) Postoperative X-ray shows reduction of scapholunate dissociation. 145

8 Archives of Hand and Microsurgery Vol. 23, No. 3, September 2018 된경우가흔하다 46. 이러한상태에서는주상골과월상골이모두불안정해지며주상월상해리, 주상골의굴곡및회내전변형과함께월상골의신전변형이발생하고, 이는곧월상골주위회내전불안정성 (perilunate pronation instability) 이발생하였음을의미한다. 이때환자는물건을쥐고전완부에힘을주어회내전동작을할때통증과함께무력감을호소하게된다. 후방골간인대 (DIC) 도앞서언급된인대들과함께수근골주위를나선형 (spiral) 으로감싸며서로협동작용하여수근관절의회내전불안정성을막아주게된다. 따라서이러한경우안정된골구조인요골을기반으로수근골주위나선형인대를재건한다면안정성을얻을수있을것이다. 위와같은이론적배경을바탕으로한가닥의요수근굴근건 (FCR) 을이용하여수근골주위의나선형인대들을재건하는 antipronation spiral tenodesis 가소개되었다 47. 본종설의저자는요수근굴근건 (FCR) 이아닌장장근 (palmaris longus tendon) 을이용하여변형된방법의 antipronation spiral tenodesis를시행하여임상적으로만족할만한치료결과를얻을수있었다 (Fig. 4). (5) 5단계 : 주상월상골간인대완전파열, 정복불가능, 정상연골상태 (irreducible, normal cartilage) 주위조직의섬유화로정복이되지않는부정정렬이발생한상태이며, 관절연골은정상이다. 부분관절유합술을시도할수있다. (6) 6단계 : 주상월상골간인대완전파열, 정복불가능, 연골파괴상태 (SLAC) 주상골의아탈구상태가지속되어관절염이발생한상태로주상월상진행성붕괴 (SLAC) 가발생한상태이다. 주상월상골간인대의재건보다는관절염에대해적절한치료가필요하다. 결론 주상월상골간인대손상은수근관절의인대손상중에서가장흔하며종종접할수있는손상이다. 그러나, 경한수근관절의염좌로오인되어특별한치료없이지내던중증상및병변이악화되는경우가많다. 수술적치료가필요한주상월상골간인대손상이진단되지못해치료시기를놓치게되면환자들은결국수근관절의지속적통증과변형, 관절운동제한으로고통받게되며, 차후에수술적치료를시행하더라도그결과가만족스럽지못한경우가발생한다. 따라서주상월상골간인대손상의가능성에대하 여항상염두에두고환자를진료하고, 진단을위한정확한이학적검사를시행하며, 촬영된영상검사에서이상부위를놓치지말아야한다. 급성손상의경우수술적치료가필요한정도의손상이라면주저하지말고수술적치료를시행해야하며, 만성손상의경우인대파열의범위와불안정성의고착여부등을정확히파악하여, 단계별로추천되는적절한수술방법을적용해야한다. 본종설에서는주상월상인대손상에대한진단과손상정도에따른단계적수술치료법에대해알아보았으며, 특히주상월상골간인대부분손상에서시행가능한관절경적열수축술 (arthroscopic thermal shrinkage) 및주상골과월상골에모두불안정성이발생한주상월상골간인대손상에서시행가능한수근골주위나선형인대재건술인 antipronation spiral tenodesis 수술법에대하여소개하였다. CONFLICTS OF INTEREST The authors have nothing to disclose. REFERENCES 1. Wolfe SW, Neu C, Crisco JJ. In vivo scaphoid, lunate, and capitate kinematics in flexion and in extension. J Hand Surg Am. 2000;25: Seradge H, Owens W, Seradge E. The effect of intercarpal joint motion on wrist motion: are there key joints? An in vitro study. Orthopedics. 1995;18: Kitay A, Wolfe SW. Scapholunate instability: current concepts in diagnosis and management. J Hand Surg Am. 2012;37: Rajan PV, Day CS. Scapholunate ligament insufficiency. J Hand Surg Am. 2015;40: Watson HK, Ballet FL. The SLAC wrist: scapholunate advanced collapse pattern of degenerative arthritis. J Hand Surg Am. 1984;9: O Meeghan CJ, Stuart W, Mamo V, Stanley JK, Trail IA. The natural history of an untreated isolated scapholunate interosseus ligament injury. J Hand Surg Br. 2003;28: Mayfield JK, Johnson RP, Kilcoyne RF. The ligaments of the human wrist and their functional significance. Anat Rec. 1976;186:

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10 Archives of Hand and Microsurgery Vol. 23, No. 3, September 2018 S. Long-term results of dorsal intercarpal ligament capsulodesis for the treatment of chronic scapholunate instability. J Bone Joint Surg Br. 2012;94: Moran SL, Ford KS, Wulf CA, Cooney WP. Outcomes of dorsal capsulodesis and tenodesis for treatment of scapholunate instability. J Hand Surg Am. 2006;31: Soong M, Merrell GA, Ortmann F 4th, Weiss AP. Longterm results of bone-retinaculum-bone autograft for scapholunate instability. J Hand Surg Am. 2013;38: Seradge H, Baer C, Dalsimer D, Seradge A, Shafi RA, Parker W. Treatment of dynamic scaphoid instability. J Trauma. 2004;56: Brunelli GA, Brunelli GA. Carpal instability with scapholunate dissociation treated using the flexor carpi radialis and scaphoid-trapezoid ligament repair: foundations, technique and results of preliminary series. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2003;89: Vance RM, Gelberman RH, Evans EF. Scaphocapitate fractures. Patterns of dislocation, mechanisms of injury, and preliminary results of treatment. J Bone Joint Surg Am. 1980;62: Garcia-Elias M. The non-dissociative clunking wrist: a personal view. J Hand Surg Eur Vol. 2008;33: De Smet L, Goeminne S, Degreef I. Failures of the threeligament tenodesis for chronic static scapholunate dissociation are due to insufficient reduction. Acta Orthop Belg. 2011;77: Luchetti R, Atzei A, Cozzolino R, Fairplay T. Current role of open reconstruction of the scapholunate ligament. J Wrist Surg. 2013;2: Ross M, Peters SE, Couzens GB. Scapho-luno-triquetral tenodesis. In: Day CS, Shin AY, editors. Advances in scapholunate ligament treatment. Chicago, IL: American Society for Surgery of the Hand; Corella F, Del Cerro M, Ocampos M, Larrainzar-Garijo R. Arthroscopic ligamentoplasty of the dorsal and volar portions of the scapholunate ligament. J Hand Surg Am. 2013;38: Garcia-Elias M, Lluch A, Ferreres A, Papini-Zorli I, Rahimtoola ZO. Treatment of radiocarpal degenerative osteoarthritis by radioscapholunate arthrodesis and distal scaphoidectomy. J Hand Surg Am. 2005;30: Chee KG, Chin AY, Chew EM, Garcia-Elias M. Antipronation spiral tenodesis--a surgical technique for the treatment of perilunate instability. J Hand Surg Am. 2012;37:

11 Young-Keun Lee, et al. SL Instability 주상월상인대불안정성의수술적치료 이영근 1 ㆍ강한빛 2 ㆍ정영란 1 ㆍ이주엽 2 1 전북대학교의과대학정형외과학교실, 2 가톨릭대학교의과대학정형외과학교실 수근관절의인대손상은스포츠활동의증가등으로그수가매우증가하고있으나복잡한해부학적구조, 다양한손상부위와형태, 모호한치료방침으로인하여진단과치료에어려움을겪고있다. 주상월상인대 (scapholunate ligament) 는수근 (carpus) 의안정성에가장주요한역할을하면서동시에가장흔하게손상을받는다. 주상월상불안정성을가진환자들은보통명확한수상력이없으며, 물건을쥐거나손목을신전할때, 운동또는일을할때손목통증을호소한다. 따라서정확한진단과치료를위하여광범위한해부학적지식과올바른이학적검사방법, 방사선학적소견에대한충분한이해가요구된다. 본종설에서는수근관절의해부학적구조및생역학에대하여알아보고, 수근관절인대손상중가장흔하게발생하는주상-월상인대파열의진단과수술적치료에대하여알아보도록한다. 색인단어 : 수근관절, 인대손상, 수근부불안정설, 주상월상인대 접수일 2018 년 8 월 10 일수정일 2018 년 8 월 22 일게재확정일 2018 년 8 월 22 일교신저자이주엽 02559, 서울시동대문구왕산로 180, 가톨릭대학교성바오로병원정형외과 TEL FAX jylos1@gmail.com 149