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오중 독고
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1 병원약사회지 (2017), 제 34 권제 4 호 J. Kor. Soc. Health-syst. Pharm., Vol. 34, No. 4, 401 ~ 409 (2017) Original Article 외과계중환자실전담약사유무에따른중재활동변화및회피비용분석 신상미 a, 허은정 a, 김윤희 a, 최경숙 a, 이정화 a, 이은숙 a, 김은경 b, 송인애 c, 분당서울대학교병원약제부 a, 서울대학교약학대학 b, 분당서울대학교병원마취통증의학과 c The Effects of Designated Pharmacist on Intervention and Cost Avoidance in the Surgical Intensive Care Unit Sangmi Shin a, Eunjeong Heo a, Yoonhee Kim a, Kyungsuk Choi a, Jeongwha Lee a, Eunsook Lee a, Euni Lee b and Inae Song c, Department of Pharmacy, Seoul National University Bundang Hospital a Gumi-ro 173, gil 82, Bundang-gu, Seoungnam city, Gyeonggi-do, 13620, Republic of Korea College of Pharmacy, Seoul National University b Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Seoul National University Bundang Hospital c Abstract : Background : The prevention of adverse drug events had been documented by pharmacists in critically ill patients. The purpose of this study was to evaluate the effect of the designated pharmacists interventions, acceptance rate and cost avoidance in the surgical intensive care unit (SICU) at a tertiary hospital in Korea. Methods : A retrospective observational study was conducted using electronic medical records. The frequencies of the interventions, acceptance rate, and type of interventions were observed. Cost avoidance was calculated from the potential benefit or harm of the pharmacists recommendations and the expected extension of hospitalization without a pharmacist intervention. Results : The frequencies of the intervention increased from 0.16% to 0.56%(p 0.001) and the acceptance rate of the pharmacist intervention increased from 69% to 89%(p 0.05). Since the introduction of the designated pharmacist, pharmacists interventions have expanded into the clinical 투고일자 ; 심사완료일자 ; 게재확정일자 교신저자송인애 Tel: sia1@snubh.org

2 JKSHP, VOL.34, NO.4 (2017) field, such as total parenteral nutrition (TPN), drug recommendations and sharing treatment plans, possible adverse drug reactions, and therapeutic drug monitoring (TDM). The calculated avoidance cost per month associated with a designated pharmacists intervention was 9,335,382 won/month. Conclusion : With the designated pharmacist, the frequencies of the pharmacists intervention and the acceptance rate of interventions among the medical team increased. The cost avoidance from the pharmacists interventions imply a potential economic advantage; therefore, it is necessary to evaluate the further economic effects of the pharmacists intervention. [Key words] avoidance Surgical intensive care unit (SICU), Pharmacist intervention, Acceptance rate, Cost 서론중환자는질환의중증도가높고많은약물을동시에사용하여일반병동환자에비해처방오류와잠재적인약물이상반응발생가능성이높은것으로알려져있다. 1)-4) 중환자에서발생하는약물이상반응은환자의재원일수를증가시키나, 5) 중환자에서발생하는약물이상반응중대부분은예방가능한것으로밝혀져있다. 6)-10) 중환자약물치료에약사의참여로약물이상반응을조기에인지하고이에대한예방안과대응안을제시하여환자의치료를개선하며 11) 결과적으로재원일수를감소시켜경제적으로효과가있다고보고된바있다. 12)-18) Sandra 등의연구에서는중환자치료에서약사의역할은신기능및간기능에따른용량조정, 다약제사용중약물의이상반응모니터링, 영양평가와알맞은영양지원, 정맥내주사약물의배합적절성확인, 감염의치료와예방등으로정의하고있으며약사의중재활동으로환자의치료성과를개선시킬수있다고보고하였다. 19) 중환자치료에서약사의역할이인식되면서분당서울대학교병원은 2012년 8월부터외과계중환자실에전담약사를두어적극적인처방중재를시작하였다. 이에본연구는외과계중환자실에서전담약사참여전후약사의중재활동건수, 중재활동대한수용률, 중재 활동내용변화를알아보고전담약사의역할에대해평가해보고자한다. 또한, 약사를포함한다학제팀을구성하는경우가증가하고있으나, 국내에서약사의역할에대한평가와경제성에대한자료는부족한실정으로본연구에서는전담약사시행전후로중재활동의양적 질적변화와수용률, 그리고중재활동에대한회피비용분석을통해전담약사의임상적중재활동에대하여평가하고자하였다. 연구방법 1. 연구설계및자료수집본연구는분당서울대학교병원에서시행되었으며, 연구기간동안레지던트약사가외과계중환자실업무를수행하며연구를진행하였다. 레지던트약사는매일회진에참여하였으며, 중환자의약물요법을관리하고부작용을모니터링하며, 정맥영양지원, 임상약동학자문시행을통한적정용량설정, 약품관리, 의료진에게약물정보제공및치료계획공유등의업무를수행하였다. 2. 연구대상본연구는 2012년 1월 1일부터 6월 30일까지분당서

3 신상미 : 외과계중환자실전담약사유무에따른중재활동변화및회피비용분석 울대학교병원외과계중환자실에 24시간이상재실한만 19 세이상환자를대조군으로하였으며, 2016년 1 월 1일부터 6월 30일까지분당서울대학교병원외과계중환자실에 24시간이상재실한만 19 세이상환자를중재군으로하여연구를진행하였다. 3. 자료수집및연구방법 1) 중재활동분석연구기간동안의대상환자에대한약사의중재활동은후향적전자의무기록검토를통해평가되었다. 평가지표로두군의처방중재건수와전체처방대비중재건수, 중재활동내용과중재의수용여부를수집하였다. 중재에대한수용은중재행위이후 3일이내에받아들여진경우로정의하였다. 중재활동내용은크게처방검토, 투약, 모니터링으로구분되며, 세부적으로총 13 개의카테고리로분류하였다. 처방검토에대한항목으로보험삭감가능성, 용량용법오류, 적응증미해당, 정맥영양지원, 제형오류, 중복처방에관한중재가해당되었다. 투약과관련한항목으로 Mix 수액의적절성, 투여금기약물에관한중재가해당되었다. 약물요법의모니터링에관련한항목으로약물상호작용, 약물이상반응, 임상약동학, 정맥영양지원, lab data 부족에관한중재가이에해당하였다. 2) 회피비용분석연구기간중전담약사업무시행후 6개월동안의중 재활동에대한회피비용을계산하였다. 회피비용은약사의중재활동이환자의치료결과에긍정적인영향을미쳤다고판단되는경우에계산되었으며회피비용계산방법은다음과같다. 회피비용 = 중재행위가없었을경우연장되었을입원일수 입원비용 중재의심각성중재가없었을경우연장되었을입원일수의경우우리나라에맞는자료가없는실정으로 1일로가정하였으며입원비용은분당서울대학교병원의중환자실 1일입원비용을사용하여계산하였다. 중재의심각성과이에대한환산지수는 WHO 가이드라인에근거한분당서울대학교병원환자안전보고체계를바탕으로본연구에맞게변형하였다 (Table 1). 21) 4. 통계분석방법통계적분석방법으로전체처방대비중재율은 Mann-Whitney, 수용률은카이제곱검정을이용하였으며, IBM SPSS statistic ver 프로그램을통해분석하였다. 모든자료는 p 값이 0.05 미만인경우유의성이있는것으로판정하였다. 5. 피험자보호본연구는분당서울대학교병원임상시험윤리위원회의승인하에시행되었으며환자의개인신상정보를포함하지않아동의서가면제되었다. (IRBNo. B-1609/ ) Table 1. Classification of severity of pharmacists intervention 분류 환산지수 20) 정의 21) 잠재적으로치명적결과초래 1 생명에치명적인상태가유발될가능성이높은경우 ( 예. 심폐소생술, 수술, 사망 ) 잠재적으로심각한결과초래 0.6 심각한독성을유발할수있는경우 ( 예. 추가검사, 약물투여, 입원기간연장 ) 잠재적으로중요한결과초래 0.4 정맥영양지원및임싱약동학의뢰, 즉각적인해가발생하지않으나관찰이필요한경우 ( 예. 약물상호작용, 처방누락, 약물용량오류 ) 잠재적으로미미한결과초래 0.1 약품정보제공, 환자에게해가유발되지않는경우 중요하지않음 0 약사의중재활동이환자의임상결과에영향을미치지않는경우

4 JKSHP, VOL.34, NO.4 (2017) 연구결과 1. 연구대상의특성전담약사업무시행전연구기간동안 107명이입실했으며, 시행후연구기간동안 363명이입실하였다. 상기환자군을대상으로각각 68건, 500건의중재가시행되었다. 환자의기본특성은 (Table 2) 와같다. 2. 약사의중재활동중환자실의외과계진료과환자를대상으로전담약사업무시행전중재건수는 11.3 건 / 개월, 전담약사업무시행후중재건수는 83.3 건 / 개월로중재건수의절대적건수는크게증가하였다 (Table 3).(p 0.001) 약사에의한처방중재는입원환자수및약물처방건수가증가함에따라증가할수있기때문에환자별중재건수를전체약물처방건수로나눈처방대비중 재율이라는지표를설정하였다. 매일회진을준비하면서혹은중환자실에입원한외과계환자를대상으로약물이력을감시하면서모든처방을관리하기때문에환자수보다는환자별전체약물처방건수가약사의중재활동을더정확하게반영할수있는지표라고사료되어약물처방건수에대한중재건수의비율을비교하고자하였다. 처방대비중재율역시전담약사업무시행이후크게증가하였으며전담약사업무시행전 0.16% 에서전담약사업무시행후 0.56% 로증가하였다.(p 0.001) 처방중재의수용률또한약사의임상적역할을평가할수있는지표로전담약사시행전후를비교하여보았다. 전담약사업무시행전중재수용률은 68.8% 였으며시행후 88.6% 로약 19.8% 증가를보였다.(p 0.05) 전담약사업무시행이후중재활동의내용에도변화를관찰할수있었다 (Table 4). 전담약사업무시행이전용량 / 용법오류와중복처방에대한중재가각각 Table 2. Basic characteristics of the study patients 전담약사시행전 ( n = 107 ) 전담약사시행후 ( n = 363 ) 성별 남성 ( 명, %) 46 (43.0%) 149 (41.0%) 여성 ( 명, %) 61 (57.0%) 214 (59.0%) 나이 ( 세, mean±sd) 70.1 ± ± 15.7 체중 (kg, mean±sd) 64.9 ± ± 12.6 신장 (cm, mean±sd) ± ± 9.2 APACHE II 점수 ( 점, mean±sd) 17.3 ± ± 8.6 ICU 재실기간 (median, range) 3 (1-76) 2 (1-67) APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II. It is a severity-of-disease classification system applied within 24 hours of admission of a patient to an intensive care unit (ICU); an integer score from 0 to 71 is computed based on several measurements. Higher scores correspond to more severe disease and a higher risk of death. 32) Table 3. Changes in pharmacists intervention and acceptance rate 전담약사시행전 전담약사시행후 P value 중재건수 ( 건 / 개월, 총건수 ) 11.3 (68) 83.3 (500) 처방대비중재율 (%) 수용률 (%)

5 신상미 : 외과계중환자실전담약사유무에따른중재활동변화및회피비용분석 76.5%, 10.3% 로전체처방중재의 86.8% 를차지하였다. 전담약사업무시행이후중재건수가증가하면서두종류의중재의절대적인건수도증가하였지만, 전체처방에서차지하는비율은각각 41.2%, 4.0% 로전체중재의 45.2% 를차지하여이전에중재하지않았던영역에서의처방중재가크게증가하였음을알수있었다. 전담약사업무시행이후로새롭게중재가시행된영역은정맥영양지원, 약물추천및치료계획공유, 약물이상반응가능성, 임상약동학자문, lab data 부족, 보험삭감가능성으로전담약사시행이후전체중재의 50.2% 를차지하였다. 3. 약사의중재활동결과에따른회피비용전담약사업무시행후기간의약사중재활동에대하여회피비용을계산하였다. 앞서언급한대로약물과관련한재원기간연장을 1일로가정하여계산하였다. 중재의심각성에따른회피비용은치명적결과초래단 계의중재회피비용은 2,262,470원, 심각한결과초래단계 12,799,116원, 중요한결과초래단계 39,043,768 원, 미미한결과초래단계 1,906,939원으로총회피비용은 9,335,382원 / 개월 ( 총 56,012,293원 /6개월) 으로계산되었다 (Table 5). 고찰및결론본연구는중환자실에입실한외과계진료과환자를대상으로전담약사의중재행위를기록하고중재활동의변화및의료진수용률과회피비용을계산하여이것을수치화하는연구를수행하였다. 전담약사업무시행전후로약사의중재활동의변화를중재건수와전체처방대비중재건수의비교로전담약사로인한중재의양적인변화를분석하였으며, 약사에의해시행된중재활동의내용의변화를통해중재의질적변화를알아보려고하였다. 중환자에서는한가지이상의약제가동시에투여되는경우가많아약물상호작용뿐아니라투여약물의안 Table 4. Changes in types and frequencies of the interventions made by designated pharmacist 전담약사업무시행전중재내용건 (%) 전담약사업무시행후중재내용건 (%) 용량 / 용법오류 52 (76.5) 206 (41.2) 중복처방 7 (10.3) 20 (4.0) 제형오류 3 (4.4) 7 (1.4) 약물상호작용가능성 2 (2.9) 6 (1.2) 적응증에해당하지않음 2 (2.9) 6 (1.2) 투여금기 1 (1.5) 1 (0.2) Mix 수액 1 (1.5) 3 (0.6) 정맥영양지원 (32.6) 약물추천및치료계획공유 - 53 (10.6) 약물이상반응가능성 - 16 (3.2) 임상약동학자문 - 14 (2.8) Lab data 부족 - 3 (0.6) 보험삭감가능성 - 2 (0.4) 합계 68 (100) 500 (100)

6 JKSHP, VOL.34, NO.4 (2017) 정성문제, 부작용등이발생할가능성이높다. 또한한가지이상의장기에서기능장애가있는경우가많으며신대체요법, 혈관작용약물 (vasoactive drugs : vasopressors, inotropes) 를사용하기때문에약물동력학적변화가많아약제선택에주의가필요하다. 22) 중환자치료에있어약사의역할은약품공급, 약물의투여방법에대한정보제공 ( 희석, 정맥투여약물간배합금기, 안정성확인등 ), 약물치료에대한자문 ( 동일약물중복, 투여기간조정, 약물중단, 약물추천, 용량 / 용법자문등 ), 약물모니터링 ( 약물-약물상호작용, 약물-음식상호작용, 약물이상반응등 ), 영양평가등다방면으로약물치료에기여하고있다. 11),16),23)-25) 국내에서도중환자의치료에서약사의역할이대두되면서중환자실전담약사로인한중재활동에대한보고가증가하고있는추세로, 26)-28) 본연구에서도외과계중환자실전담약사제도시행이후로중재활동의양적증가및질적인향상을관찰할수있었다. 아직국내보고자료가미비하지만, 약사의중재활동을경제적인가치로환산하기위한연구가국내에서도보고되었다. 29),30) 본연구에서도약사의중재활동으로경제적가치로환산해보고자회피비용을계산하였으며, 절감비용및약사인건비를고려하지않았으나회피비용발생으로간접적경제적이득을예상해볼수있었다. 본연구의결과에의하면전담약사의제도시행이후로중재활동의건수와전체처방대비중재율이증가하였다. 2011년 4월부터병원에서 Drug Utilization Review (DUR, 의약품안전사용서비스 ) 가시행된이후로, 2014년 4월효능군중복의약품추가, 2015년 9 월분할주의의약품점검확대등전산을통한의약품 사용에대한정보제공이확대되었음에도전담약사시행이후로중재활동의건수가증가하였다. 이는중환자의임상상황에따른변화를이해하고의료진에게적절한정보를제공하기때문인것으로생각되며, 실제전담약사시행전후로중재활동내용의변화가관찰되었다. 전담약사업무시행전후두군모두에서용량 / 용법에대한중재가가장많은중재를차지하였으나 ( 전담약사업무시행전 76.5%, 업무시행후 41.2%), 전담약사업무시행전에비해시행후기간에서전체처방건수에서용량 / 용법이차지하는비율은감소하였으며그대신새로운중재내용이생겨중재영역이확장된것을관찰할수있었다. 중재활동내용중용량 / 용법에관한중재가빈번했던이유로는중환자에서혈역학적특성의변화, 장기부전에의한신대체요법, 체외막산소화요법등약물동태에영향을미치는기기적용으로약물의용량조정에대한중재가많았기때문으로생각할수있다. 하지만특히전담약사시행이후로새롭게확장된중재영역은대부분이약물이상반응, 치료계획상의등환자의치료과정에적극적으로개입하는, 병원약사의중요한업무로자리잡은임상적중재였으며, 그중에서도병원약사의고유한임상업무로자리잡은정맥영양지원과임상약동학자문이중재의많은비중을차지하였다. 외과계중환자실규모는전담약사시행이전 10병상, 시행이후 19병상으로증가하였으며중환자실규모증가에따라사용약물도증가했을것으로판단되나, 약사의중재활동건수를환자별전체처방건수로나누어비교하여중환자실규모변화및환자수변화에의 Table 5. Cost avoidance of the pharmacists intervention 중재의심각성 환산지수건 (%) 회피비용 ( 원 ) 치명적결과초래 1 7 (1.6) 2,262,470 심각한결과초래 (14.9) 12,799,116 중요한결과초래 (68.3) 39,043,768 미미한결과초래 (13.3) 1,906,939 중요하지않음 0 6 (1.4) 0 합계 (100.0) 총 56,012,293원 /6개월

7 신상미 : 외과계중환자실전담약사유무에따른중재활동변화및회피비용분석 한영향을최소화하려고하였다. 중환자실입실시점을기준으로한질환의위중도평가도구인 APACHE II score 또한전담약사시행이전 17.3점에서시행이후 26.5점으로증가한점, 시간변화에따른의료체계구축및의료질향상또한영향인자가될수있을것으로사료된다. 하지만본연구는환자의임상적치료결과를비교한논문은아니므로연구결과에큰영향은없을것으로사료된다. 본연구에서는전담약사의활동을통한환자의임상적치료효과의개선이아닌약사의중재활동의변화를관찰했다는한계가있다. 외국의선행연구를살펴보면전담약사의활동을통한환자의재원일수및사망률감소효과를보고한바있어후속연구가필요할것으로사료된다. 12),14),31) 회피비용의경우약사의중재활동을경제적가치로환산할수있는방법으로본연구에서는계산방법을선행연구에서차용하였으나 20),28),29) 본연구에적용하기어려운점이있었다. 첫째, 중재행위가없었을경우발생하였을위해가능성 ( 심각성 ) 에대한객관적지표가없었다. 이에본연구에서는분당서울대학교병원의환자안전보고기준을참고하여연구자내에서본연구에맞는기준을세웠으며, 중재행위를시행한레지던트약사가중재활동에대한심각성을기준에맞게분류하고그후두명의임상약사가두차례에걸쳐검토를하여보완하고자하였다. 추후약사를포함하여의사와간호사등다학제패널을구성하여심각성에대한평가를보완하는것이연구의신뢰도를높이는방법이될수있을것이다. 둘째, 중재행위가없었을경우연장되었을입원일수와환자의입원비용의경우외국의선행연구에서는 CLIFAC (Clinical Interventions and Financial Assessment Committee) 을구성하여이를통해경제성평가에대한객관적인기준을마련하여 DRG (hospital-specific diagnosis-related group) 자료를통해연장입원일수와입원비용을계산하였다. 국내에는참고자료가없는실정으로약사의중재가없었을경우연장되었을입원일수를 1일로가정하였으며, 평균입원비용의경우분당서울대학교병원의중환자실 1일입실비용을사용하였다. 국내의경제성평가논문에서도입원비용의정의가각논문마다모호한점이있어비교에참고가필요할것으로사료된다. 마지 막으로, 약사의중재에대한경제성평가를위해선행연구에서는절감비용및폐기절감비용등을고려하였으나본연구에서는회피비용분석만을시행하였다. 또한, 회피비용에서약사의투자시간및인건비를고려하지않은것으로전담약사의중재활동에대한종합적인경제성을평가할수는없겠으나현재전담약사가임상업무뿐아니라조제업무도병행하고있는상황을고려할때회피비용자체로도경제적이득이있을것으로사료된다. 본연구는전담약사업무시행전후로약사의중재활동의변화를평가하기위한기초연구로서약사의역할을평가할수있는기초자료가될것이며이후임상약사의업무확장에응용할수있는참고자료가될수있을것으로사료된다. 전담약사업무를시행함으로써환자개개인의약물이력을추적하고환자에맞는약물치료를시행함으로써보다안전하고효율적인약물치료를제공할수있었다. 향후이연구를바탕으로전담약사의임상적업무를확대하여보다환자개개인에맞는안전하고효과적인약물치료를제공할수있을것으로기대한다. 참고문헌 1) Moyen E, Camire E, Stelfox HT. Clinical review: Medication errors in critical care: review. Crit Care 2008;12(2): ) Camire E, Moyen E, Stelfox HT. Medication errors in critical care: risk factors, prevention and disclosure. CMAJ. 2009;180(9): ) Kaboli PJ, Hoth AB, McClimon, BJ, et al. Clinical pharmacists and inpatient medical care: a systematic review. Arch Intern Med. 2006;166(9): ) Pronovost P, Weast B, Schwarz M, et al. Medication reconciliation: a practical tool to reduce the risk of medication errors. J Crit Care. 2003;18(4): ) Vargas E, Terleira A, Hernando F, et al. Effect of adverse drug reactions on length of

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