<C0CFBBEABAB4BFF8BFACB1B8BCD25FBFACB1B8BAB8B0EDBCAD E20B1E8C7FCBCB72E687770>

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1 연구보고서 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 김형섭 김종문 임현선 홍지성 하다솔 권준범 2015 NHIS Ilsan Hospital National Health Insurance Service Ilsan Hospital

2 본연구보고서에실린내용은국민건강보험일산병원의공식적인견해와다를수있음을밝혀둡니다.

3 연구보고서 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 김형섭 김종문 임현선홍지성 하다솔 권준범

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5 머리말 뇌졸중은단일질환으로는우리나라의사망률 1위질환이며, 생존자의대부분은장애를가지게되어, 환자자신은사회로부터격리되고, 가족은심리적, 경제적부담이증가하는특징이있다. 한편, 우리나라건강보험은사회연대를바탕으로개인의경제력에따라보험료율이다르게부과되어, 보편적의료를통해개인과사회의위험을분산하는것이강점이다. 우리나라건강보험은환자들은쉽게의료기관을이용할수있는장점이있는반면에, 환자의뢰시스템 (referral system) 이없어, 환자들이체계적으로관리가되고있지않는단점이있다. 재활의학은최대한남은자신의기능을가지고, 독립적인삶을영위할수있도록하는의학의한분야이며, 따라서재활의학에서치료의개념은정확한장애평가를바탕으로기능의호전을의미한다. 뇌졸중재활의목표는장애자체를없애는것이아니라, 장애를가지고도살아가는방법을배우는것에있다. 대부분뇌졸중환자들은상당수가고령이며, 다양한질환을동반하여재활치료와요양과경계가애매모호한특성이있어재활치료의목표를세우는것이어렵다. 그러다보니, 의학적경과와결과와달리, 상당수환자들과가족들은장애자체를없애는것을목표로, 종합병원이나병원에 1~2 개월을입원하다가, 입원한병원에서퇴원을지시하면여기저기다른병원으로전원을해서재활치료를받고있다. 이는우리나라건강보험체계와밀접한관계가있다. 우리나라건강보험은종합병원이나병원에입원한환자들은최대 2년까지전문재활치료를인정하고있으며요양병원에입원한환자들은, 하루한차례전문재활치료는일당진료비에서예외로인정되어, 뇌졸중발병시점과관계없이지속적으로치료를받을수있다. 그러나이런재활의료공급은재활의료와요양과경계가불명확한우리나라현실에서, 효과적이며효율적인지에대해서는논란에여지가있다. 우리는이번연구를통해서, 우리나라건강보험체계안에서뇌졸중환자들이뇌졸중이후 6개월시점으로아급성기와만성기를나누고, 경제력과보험료납부형태, 장애의중증도에따라재활의료이용형태를파악하고자하였다. 궁극적으로우리는이번연구의결과를바탕으로효율적의료배분을위한새로운뇌졸중재활의료체계의기반을제공하고자하였다. National Health Insurance Service llsan Hospital 2015년 12월국민건강보험공단일산병원장강중구일산병원연구소소장장호열 -i-

6 목차 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 요약 1 제1장서론 7 제1절연구의배경및필요성 9 제2절우리나라의료보험체계의특성과문제점 13 제3절뇌졸중환자의재활치료사회적지원체계 19 제4절다른나라의뇌졸중재활의료및사회적지원체계 32 제2장본론 49 제1절연구목적 51 제2절연구방법 52 제3절연구계획 59 제3장연구결과 61 제1절연구대상환자의인구통계학, 사회경제적지표 63 제2절소득에따른병원이용실태조사결과 77 제3절지역에따른병원이용실태조사결과 110 제 4 장결론및정책제언 113 제 1 절고찰및연구의한계점 115 제 2 절결론및정책시사점 126 -ii- -ii-

7 참고문헌 129 부록 135 [ 부록 1] 국립재활의료보고체계 (NRS: National rehabilitation reporting system) 137 [ 부록 2] 요양급여기준 168 [ 부록 3] 표본코호트 DB 레이아웃 192 National Health Insurance Service llsan Hospital - iii - iii

8 표목차 < 표 1-1> 국가보건서비스와사회의료보험체계의비교 13 < 표 1-2> 직업별직장의료보험부과방식 15 < 표 1-3> 국가별 GDP 대비의료비지출 17 < 표 1-4> 국가당의료비지출 17 < 표 1-5> 국가별약제비용증가율 18 < 표 1-6> 국가별의료비증가율 18 < 표 1-7> 뇌병변장애등급 21 < 표 1-8> 보행및일상생활동작평가지수 ( 수정바델지수, Modified Bathel Index) 22 < 표 1-9> 교통종류에따른요금감면 24 < 표 1-10> 방송및통신종류에따른요금감면 25 < 표 1-11> 장애등급에따른콜택시이용현황 25 < 표 1-12> 노령연금의종류에따른수급요건과급여수준 27 < 표 1-13> 보험료납입수준별부담금차이 31 < 표 1-14> 뇌졸중이캐나다사회에전반에미치는영향 45 < 표 1-15> 기존캐나다뇌졸중재활의문제점 46 < 표 2-1> 질환별 ICD 코드분류 52 < 표 2-2> 연도별최종연구대상인원 54 < 표 2-3> CT/MRI/MRA 관련코드 54 < 표 2-4> 재활치료코드 54 < 표 2-5> 보험료납부기준소득분위에대한정의 (2008~2011년의평균 ) 57 < 표 2-6> 병원등급에대한정의 57 < 표 2-7> 급성기, 아급성기, 만성기재활의정의 58 < 표 2-8> 뇌졸중증상별장애분류 58 < 표 2-9> 총재활치료비에대한정의 (2008~2011년의평균 ) 59 < 표 3-1> 지역및직장가입자의뇌졸중아급성기및만성기총인원수 64 -iv-

9 < 표 3-2> 아급성기지역및직장가입자의뇌졸중연령별분포 65 < 표 3-3> 아급성기지역및직장가입자의뇌졸중환자의성별비교 66 < 표 3-4> 아급성기지역세대주및직장부양자뇌졸중환자의연령분포 67 < 표 3-5> 아급성기지역세대주및직장부양자뇌졸중환자의성별비교 68 < 표 3-6> 아급성기지역세대원및직장피부양자의연령분포 69 < 표 3-7> 아급성기지역세대원및직장피부양자의성별비교 70 < 표 3-8> 만성기지역및직장가입자의뇌졸중연령별분포 71 < 표 3-9> 만성기지역및직장가입자의성별비교 72 < 표 3-10> 만성기지역세대주및직장부양자뇌졸중환자의연령분포 73 < 표 3-11> 만성기지역세대주및직장부양자뇌졸중환자의성별비교 74 < 표 3-12> 만성기지역세대원및직장피부양자의연령분포 75 < 표 3-13> 만성기지역세대원및직장피부양자의성별비교 76 < 표 3-14> 아급성기, 총지역가입자의소득등급과병원등급의관계 ( 총재원일수 ) 77 < 표 3-15> 아급성기, 총지역가입자의소득등급과병원등급의관계 (1인당평균재원일수 ) 77 < 표 3-16> 아급성기, 지역가입자중환자가세대주인경우의소득등급과병원등급의관계 ( 총재원일수 ) 79 < 표 3-17> 아급성기, 지역가입자중환자가세대주인경우의소득등급과병원등급의관계 (1인당평균재원일수 ) 79 < 표 3-18> 아급성기, 지역가입자중환자가세대원인경우의소득등급과병원등급의관계 ( 총재원일수 ) 81 < 표 3-19> 아급성기, 지역가입자중환자가세대원인경우의소득등급과병원등급의관계 (1인당평균재원일수 ) 81 < 표 3-20> 만성기, 총지역가입자의소득등급과병원등급의관계 ( 총재원일수 ) 83 < 표 3-21> 만성기, 총지역가입자의소득등급과병원등급의관계 (1인당재원일수 ) 83 -v-

10 < 표 3-22> 만성기, 지역가입자중환자가세대주인경우의소득등급과병원등급의관계 ( 총재원일수 ) 85 < 표 3-23> 만성기, 지역가입자중환자가세대주인경우의소득등급과병원등급의관계 (1인당재원일수 ) 85 < 표 3-24> 만성기, 지역가입자중환자가세대원인경우의소득등급과병원등급의관계 ( 총재원일수 ) 87 < 표 3-25> 만성기, 지역가입자중환자가세대원인경우의소득등급과병원등급의관계 (1인당재원일수 ) 87 < 표 3-26> 아급성기, 총직장가입자의소득등급과병원등급의관계 ( 총재원일수 ) 89 < 표 3-27> 아급성기, 총직장가입자의소득등급과병원등급의관계 (1인당평균재원일수 ) 89 < 표 3-28> 아급성기, 직장가입자중환자가부양자인경우의소득등급과병원등급의관계 ( 총재원일수 ) 91 < 표 3-29> 아급성기, 직장가입자중환자가부양자인경우의소득등급과병원등급의관계 (1인당평균재원일수 ) 91 < 표 3-30> 아급성기, 직장가입자중환자가피부양자인경우의소득등급과병원등급의관계 ( 총재원일수 ) 93 < 표 3-31> 아급성기, 직장가입자중환자가피부양자인경우의소득등급과병원등급의관계 (1인당재원일수 ) 93 < 표 3-32> 만성기, 총직장가입자의소득등급과병원등급의관계 ( 총재원일수 ) 95 < 표 3-33> 만성기, 총직장가입자의소득등급과병원등급의관계 (1인당재원일수 ) 95 < 표 3-34> 만성기, 직장가입자중환자가부양자인경우의소득등급과병원등급의관계 ( 총재원일수 ) 97 < 표 3-35> 만성기, 직장가입자중환자가부양자인경우의소득등급과병원등급의관계 (1인당재원일수 ) 97 < 표 3-36> 만성기, 직장가입자중환자가피부양자인경우의소득등급과병원등급의관계 ( 총재원일수 ) 99 < 표 3-37> 만성기, 직장가입자중환자가피부양자인경우의소득등급과병원등급의관계 (1인당재원일수 ) 99 < 표 3-38> 지역가입자의아급성기, 장애등급별이용하는병원등급 ( 총재원일수 ) 101 < 표 3-39> 지역가입자의아급성기, 장애등급별이용하는병원등급 (1인당재원일수 ) 101 < 표 3-40> 지역가입자의만성기, 장애등급별이용하는병원등급 ( 총재원일수 ) 102 -vi-

11 < 표 3-41> 지역가입자의만급성기, 장애등급별이용하는병원등급 (1인당재원일수 ) 102 < 표 3-42> 직장가입자의아급성기, 장애등급별이용하는병원등급 ( 총재원일수 ) 103 < 표 3-43> 직장가입자의아급성기, 장애등급별이용하는병원등급 (1인당재원일수 ) 103 < 표 3-44> 직장가입자의만성기, 장애등급별이용하는병원등급 ( 총재원일수 ) 104 < 표 3-45> 직장가입자의만성기, 장애등급별이용하는병원등급 (1인당재원일수 ) 104 < 표 3-46> 아급성기, 병원등급에따른총재원기간 ( 일 ) 및진료비용 / 일 ( 원 ) 108 < 표 3-47> 만성기, 병원등급에따른총재원기간 ( 일 ) 및진료비용 / 일 ( 원 ) 109 < 표 3-48> 아급성기, 소득등급에따른총재원기간 ( 일 ) 및진료비용 / 일 ( 원 ) 109 < 표 3-49> 만성기, 병원등급에따른총재원기간 ( 일 ) 및진료비용 / 일 ( 원 ) 109 < 표 3-50> 아급성기, 뇌졸중발생지역과치료받는곳의관계 (%) 110 < 표 3-51> 만성기, 뇌졸중발생지역과치료받는곳의관계 (%) 111 < 표 4-1> 뇌손상 ( 뇌졸중, 외상성뇌손상등 ) 환자의장기간시행하는전문재활치료의인정기준 116 < 표 4-2> 보험료부과방식에따른재활의료이용의차이 ( 평균재원일수 ) vii -

12 그림목차 [ 그림 1-1] 지역가입자보험료부과방식 16 [ 그림 1-2] 노인장기요양보험신청절차 20 [ 그림 1-3] 보장구구입시지원절차 23 [ 그림 1-4] 기초노령연금신청절차 27 [ 그림 2-1] 뇌졸중환자선정흐름 53 [ 그림 2-2] 소득과발병후시간경과, 중중도에따른재활의료이용실태조사 60 [ 그림 3-1] 총대상자선정흐름 63 [ 그림 3-2] 지역및직장가입자의뇌졸중아급성기및만성기총인원분포 64 [ 그림 3-3] 아급성기지역및직장가입자의뇌졸중연령별총인원수 65 [ 그림 3-4] 아급성기지역및직장가입자의뇌졸중환자의성별비교 66 [ 그림 3-5] 아급성기지역세대주및직장부양자뇌졸중환자의연령분포 67 [ 그림 3-6] 아급성기지역세대주및직장부양자의성별비교 68 [ 그림 3-7] 아급성기지역세대원및직장피부양자의연령분포 69 [ 그림 3-8] 아급성기지역세대원및직장피부양자의성별비교 70 [ 그림 3-9] 만성기지역및직장가입자의뇌졸중연령별분포 71 [ 그림 3-10] 만성기지역및직장가입자의성별비교 72 [ 그림 3-11] 만성기지역세대주및직장부양자뇌졸중환자의연령분포 73 [ 그림 3-12] 만성기지역세대주및직장부양자뇌졸중환자의성별비교 74 [ 그림 3-13] 만성기지역세대원및직장피부양자의연령분포 75 [ 그림 3-14] 만성기지역세대원및직장피부양자의성별비교 76 [ 그림 3-15] 아급성기, 총지역가입자의소득등급과병원등급의관계 (1인당평균재원일수 ) 78 [ 그림 3-16] 아급성기, 지역가입자중환자가세대주인경우의소득등급과병원등급의관계 (1인당평균재원일수 ) 80 [ 그림 3-17] 아급성기, 지역가입자중환자가세대원인경우의소득등급과병원등급의관계 (1인당평균재원일수 ) 82 - viii -

13 [ 그림 3-18] 만성기, 총지역가입자의소득등급과병원등급의관계 (1인당재원일수 ) 84 [ 그림 3-19] 만성기, 지역가입자중환자가세대주인경우의소득등급과병원등급의관계 (1인당재원일수 ) 86 [ 그림 3-20] 만성기, 지역가입자중환자가세대원인경우의소득등급과병원등급의관계 (1인당재원일수 ) 88 [ 그림 3-21] 아급성기, 총직장가입자의소득등급과병원등급의관계 (1인당평균재원일수 ) 90 [ 그림 3-22] 아급성기, 직장가입자중환자가부양자인경우의소득등급과병원등급의관계 (1인당평균재원일수 ) 92 [ 그림 3-23] 아급성기, 직장가입자중환자가피부양자인경우의소득등급과병원등급의관계 (1인당재원일수 ) 94 [ 그림 3-24] 만성기, 총직장가입자의소득등급과병원등급의관계 (1인당재원일수 ) 96 [ 그림 3-25] 만성기, 직장가입자중환자가부양자인경우의소득등급과병원등급의관계 (1인당재원일수 ) 98 [ 그림 3-26] 만성기, 직장가입자중환자가피부양자인경우의소득등급과병원등급의관계 (1인당재원일수 ) 100 [ 그림 3-27] 지역가입자의아급성기, 장애등급별이용하는병원등급 (1인당재원일수 ) 101 [ 그림 3-28] 지역가입자의만급성기, 장애등급별이용하는병원등급 (1인당재원일수 ) 102 [ 그림 3-29] 직장가입자의아급성기, 장애등급별이용하는병원등급 (1인당재원일수 ) 103 [ 그림 3-30] 직장가입자의만성기, 장애등급별이용하는병원등급 (1인당재원일수 ) 104 [ 그림 3-31] 아급성기, 치료비지출에따른생존율 105 [ 그림 3-32] 만성기, 치료비지출에따른생존율 106 -ix-

14 [ 그림 3-33] 아급성기, 재원기간에따른생존율 107 [ 그림 3-34] 만성기, 재원기간에따른생존율 108 [ 그림 4-1] 현재재활치료체계 115 [ 그림 4-2] 2000년대이후요양병원의증가추세 117 [ 그림 4-3] 지역가입자의재활의료이용 120 [ 그림 4-4] 직장가입자의재활의료이용 120 [ 그림 4-5] 뇌졸중이후보험부과체계의변화 121 [ 그림 4-6] 개선된재활의료체계 124 -x-

15 요약

16

17 요약 3 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 요약 제 1 절연구요약 본연구는국민건강보험공단에서성-연령- 소득수준으로층화된비례할당층화무작위추출을통해서구축한표본코호트데이터베이스를통해서뇌졸중후재활치료를받을때소득별및지역별아급성기와만성기의재활치료가어느등급의병원에서 ( 종합병원, 일반병원, 요양병원, 외래 ), 어느지역에서행하여지는지를파악하였음. 그리고현재행해지고있는재활치료가치료효과 ( 생존율 ) 라는측면에서적절히행해지고있는지를확인하여앞으로이루어질정책적방향을제시하고자함. - 소득분위에따른재활치료의이용아급성기에는종합병원, 요양병원, 병원, 외래순으로만성기에서는요양병원, 병원, 종합병원, 외래순으로많이재활치료를받았으며, 이는소득등급간차이없이동일하게나타남. 지역가입자의경우, 아급성기와만성기모두에서소득분위가높을경우, 종합병원과외래를이용하는환자가늘어나는경향을보였음. 반면에직장가입자의경우, 아급성기와만성기모두에서중간그룹에서종합병원의이용률이더높은경향을나타내어보험료납부에따른높은등급의병원을이용하는것과는의미있는경향성을가지지못했음. - 지역가입자, 직장가입자의재활치료이용의차이지역가입자를세대주, 세대원으로직장가입자를부양자, 피부양자로나누어분석하였을때, 재활의료이용형태가차이가남. 지역가입자는세대주 (2,023 명 ) 가세대원 (1,058 명 ) 보다많았으나, 직장가입자는부양자 (706 명 ) 보다피부양자 (4,463 명 ) 가더많음. 이는보험부과방식에따른인구구조의차이가원인으로볼수있음.

18 4 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 지역가입자를세대주와세대원, 직장가입자를부양자와피부양자로나눌경우, 의료이용형태가달라졌음. 지역가입자의경우, 환자가세대주일경우아급성기평균재원일수 (45.56 일 ), 만성기평균재원일수 (108.39일) 이었으며, 세대원일때는아급성기평균재원일수는 (52.62 일 ), 만성기평균재원일수 ( 일 ) 로세대주일때에비해세대원일때의재활의료이용이높았음. 직장가입자의경우, 환자가부양자일경우아급성기평균재원일수 (26.98일), 만성기평균재원일수 (57.28일 ) 이었으며, 피부양자일때는아급성기평균재원일수는 (51.25 일 ), 만성기평균재원일수 ( 일 ) 로부양자일때에비해피부양자일때의재활의료이용이높았음. - 지역에따른재활치료의이용차이전국적으로병원및요양병원의설립이많아져, 대부분뇌졸중환자는발병한곳근처병원에서재활치료를받았음. 그러나아급성기에는광주와충남, 강원도가수도권으로의이동이, 만성기에는광주와전남간의이동이다른지역에비해상대적으로많았음. 제 2 절연구의의의 학술적의의 - 재활치료시행과생존율과관련이있다는것을증명한점이가장큰학술적의의라고할수있음. 보건정책적의의 - 뇌졸중재활의의료공급은비교적충분하나, 경제적능력이재활의료이용에영향을미친것을알수있었음. 재활치료가환자의기능의변화에따라, 재활의료자원배분이되는것이아니며, 이는현재의료보험체계를그대로반영하는것으로해석될수있음. 따라서이번연구는, 재활치료와요양의료를분리하고, 뇌졸중환자의사회복귀를위한새로운재활의료체계의근거로사용될수있음. - 현재의료보험체계가종합병원, 병원, 요양병원으로나누어져있지만, 실질적인

19 요약 5 역할분담이이루어지지못하고있음. 이번연구에서소득등급의차이에따른병원의이용실태를살펴보았으며, 소득등급이다른등급의병원을이용하는원인중하나임을알수있었음. 재활치료를함에있어서, 각각의병원의역할에따른체계의확립이필요함. 제 3 절연구의강점과제한점 연구의강점 - 뇌졸중환자의재활의료이용에있어, 표본코호트 big data 를기반으로연구한최초의보고분석자료임. 표본코호트 big data 자료는전국민을기반으로추출된역학적대표성을지닌자료로사회경제적변수들이포함되어연구대상자의특성반영이가능하여통계적파워가크며, 접근성이용이하다는것이장점임. 연구의제한점 - 뇌졸중재활의목적인기능향상에대한분석을하지못한것이지적될수있음. - 의료급여환자는이번연구에포함되지않아의료급여환자의재활의료이용상태는파악하지못하였음. - 뇌병변장애와동반되어언어장애및지적장애로중복합산될경우에는장애등급이상향조정되지만, 이번연구에서는중복장애가제외되어뇌졸중환자의중복장애에따른의료이용실태는파악하지못하였음. - 의료보험 big data 표본코호트에서뇌병변 1급, 2급은중증, 3급에서 6급까지는중등증으로나누어져있어장애등급간세밀한분석을하지못하였음. - 재활의료이용에영향을미치는개인민간의료보험및간병인비용을파악하지못하였음. - 아급성기재활치료비용이급성기치료비용을포함하고있으나데이터의특성상구분하지못하였음. - 빅데이터의특성상경증자에대한아급성기의재활치료가종합병원에서많이이루어진것이치료가잘이루어져기능장애도경증상태에머무르게된것인지, 다른요인이있는것인지와같은원인과결과의관계를확인하기어려움.

20 6 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 제 4 절표본코호트 DB 자료평가 의학연구의한분야로서비례위험모형을이용한위험도분석연구는많은의학연구자들이사용하는흔한방법중하나임. 표본코호트자료는이후에도많은연구자들에의해서여러연구분야에서다양한방법으로사용될수있을것임. 이번연구는표본코호트자료를바탕으로비례위험모형이용하여위험도분석연구를한예라볼수있음. 제 5 절후속연구의제안 향후정책적연구는뇌졸중예방이재활보다더욱중요하기때문에, 사회경제적요소에따라, 뇌졸중발생률을구해서, 사회경제적차이에따른뇌졸중발생률을구하는연구가필요함. 2년이후의재활의료이용실태를조사하여, 지역사회재활의요구도를간접적으로파악하는연구가필요함. 뇌졸중이후환자의사회및경제적변화를파악하기위해, 뇌졸중이후보험료납부방식의변화를조사하는연구가필요함. 뇌졸중재활의의료이용에영향을미치는간병비의환자나가족들의경제적부담에대한연구가필요함. 지역별및중증도별분석에소득등급을부가하여분석하여소득등급에따른지역별차이가있는지를확인해보는연구가필요함. 환자의동반질환이나합병증유무를조사하여중증도와관련된변수를찾는연구가필요함.

21 제 1 장 서론

22

23 제 1 장서론 9 제 1 장 서론 제 1 절연구의배경및필요성 뇌졸중의정의와역학 - 뇌졸중 (stroke) 은급작스런뇌혈류의장해로인한신경학적증상및징후가 24시간이상지속되거나사망하는경우를총칭하는말로써, 크게뇌경색과뇌출혈로나누어볼수있음. 뇌출혈은다시뇌실질내출혈, 지주막하출혈, 혈관기형으로인한출혈로나눔. 뇌졸중의사망률과유병률 - 뇌졸중은전세계적으로사망의주요원인이며, 악성신생물, 심장질환과더불어우리나라전체사망원인의절반이상을차지하는 3대질환중하나임. 국내통계청보고에따라매해달라지나뇌졸중은악성신생물과사망원인중 1위를다투고있음 년의며, 통계청사망통계에의하면약 26,500 명이뇌졸중으로사망하여 ( 인구 10만명당 53.2 명 ) 뇌졸중으로인한사망은전체사망의약 10% 를차지하고있고, 암에이어사망원인 2위를차지하고있지만, 단일장기질환으로는사망원인 1위를차지하고있음. 뇌졸중의유형별로는 2009 년심사평가원청구자료를바탕으로뇌졸중입원을분석한결과전체뇌졸중중경색성뇌졸중이 76.1%, 출혈성뇌졸중이 23.9% 를차지하고있어, 경색성뇌졸중이많음을알수있음. 현재국내뇌졸중유병률은약 795,000 명으로추정되고있는데, 2005 년국민건강영양조사에의하면 19세이상성인에서뇌졸중평생유병률은인구 1,000명당 15.9명 ( 남자 16.44명, 여자 15.37명 ) 으로나타남. 연령별로는 40대 6.53 명, 50대 24.26명, 60대 명이며, 70세이상에서는 명으로 50대이후유병률이급격하게증가함.

24 10 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 뇌졸중의치료 - 급성기뇌졸중치료를할수있기위해서는응급의학, 신경과, 신경외과전문의가있는종합병원이상의시설과인력이필요함. 급성기허혈성뇌졸중은환자가발병후 6시간이내에혈전용해제로치료가가능한시설이나의료진이있는병원에도착하였을때, 선택적혈관조영술시행후, 혈전용해제투여하여, 막힌혈관의재관류를통해신경학적손상의진행을막을수있음. 6시간이후에내원하였거나, 혈전용해제이실패하였을경우에는뇌졸중원인질환분석에따른재발방지조치, 합병증예방과내과적치료가주가되며, 생명에치명적인신경학적변화가급속도로진행될경우, 신경외과적수술이필요할수도있음. 이에비해출혈성뇌졸중의경우, 수술적치료가필요하지않는일부경미한뇌출혈을제외하고는신경외과의수술적치료가주가됨. 뇌졸중의 2차발병예방 - 허혈성뇌졸중의 2차예방은항혈소판제제 (antiplatelet), 고혈압약제 (Antihypertensive drugs), 당뇨약제 (anti diabetics), 콜레스테롤저하제복용과같은약물치료가주가되며, 부정맥으로인한뇌졸중환자는항응고제 (antithrombotics) 복용이 2차발병예방에필수적임. 혈관기형이동반되지않은뇌실질내뇌출혈은대부분고혈압에의한것이므로, 고혈압관리가출혈성뇌졸중예방에서가장중요한요소임. 금주혹은절주, 금연, 저염식이, 체중조절, 적당한영양섭취와운동과같은생활습관조절이허혈성및출혈성뇌졸중의 2차예방에공통적으로필요함. 뇌졸중의임상적, 사회경제학적특성 - 뇌혈관질환은한달이내의사망률이상당히높게나타나며발병이후 1년이내의사망률도 31% 로매우높게나타나고있음. 출혈성뇌졸중과경색성뇌졸중의사망률은전반적으로출혈성뇌졸중의사망률이경색성뇌졸중의사망률보다높게나타나며, 특히발생초기의사망률은출혈성뇌졸중이현저하게높음. 급성뇌졸중에있어서성별, 연령, 사망주기에따른사망률을살펴보면, 출혈성뇌졸중과경색성뇌졸중은남자보다는여자가, 연령이높을수록사망률이매우높게나타남. 또한동반질환 (comorbidity) 이많을수록사망률이높으며, 뇌졸중으로인한 2차적

25 제 1 장서론 11 합병증으로낙상, 요로및호흡기감염, 욕창, 근골격계통증, 영양실조가나타나게되며, 이런합병증이뇌졸중생존자의사망의원인이되기도함. 인구고령화로인한뇌졸중발생증가와사망률감소로인하여뇌졸중후유장애를앓고있는사람들이증가하고있으며이로인해사회경제적부담의증가가예상됨. - 생존한뇌졸중환자는장애발생률이높으며, 신경학적손상에따라운동및감각마비, 실어증, 인지기능장애, 보행장애, 시지각기능장애와같이일차적인뇌기능장애와함께이에따른독립적일상생활수행이어렵게되어환자뿐만아니라가족의삶의질도저하를초래함. - 상대적으로젊은나이에발생하는혈관기형으로인한뇌졸중을제외하고뇌경색과뇌출혈은평균연령이 66세로노령층에서흔히발생함. 국내 65세이상노인의다빈도상병에서관절증다음으로뇌경색이차지하고있으며, 의료비이용은뇌경색과뇌출혈을같이포함하였을경우, 관절증보다의료비지출이더욱많음. 대부분노인뇌졸중환자는심혈관계동반질환 (comorbidity) 이가장많아서신경학적손상으로인한의료비지출뿐만아니라, 부상병으로인한의료비지출도상당함. - 뇌졸중은질병예방과함께급성기치료부터, 재발예방, 급성기, 아급성기, 만성기에이르는재활및요양에이르는연속적인사회적및국가적지원이필요한만성적인질환임. 결론적으로뇌졸중은높은장애발생률과합병증으로일상생활의기능저하, 이에따른수발부담, 재활치료요구증가는국가적으로의료비부담이높은질환임. 뇌졸중재활목적과특성 - 의학적평가에의해뇌졸중발병후이로인하여초래된신체기관의장해 (impairment) 로, 기능의장애 (disability) 가발생하는데, 뇌졸중환자의재활의정의는신경학적손상으로인한신체장해가있는뇌졸중환자가주어진조건하에서최대한의신체적, 정신적, 사회적능력을계발하여환자로하여금최대한독립적으로일상생활을하는것을말함. - 급성기재활치료는급성기뇌졸중치료와동시에급성기뇌줄중치료실 (acute stroke unit) 에서진행되며, 목적은심부정맥혈전증, 관절구축, 욕창등의합병증을

26 12 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 예방하고, 환자와가족을정서적으로안정시키는데있음. 급성기재활치료의효과에대해서는많은무작위대조군연구및체계적문헌고찰에서효과가밝혀져있음. - 뇌졸중환자가신경과및신경외과에서급성기치료를받고내과적및신경학적으로안정이되면, 재활의학과, 혹은재활전문병원및요양병원으로전과혹은전원되어본격적인재활치료를받게됨. 뇌졸중이후신경학적회복은뇌졸중발병이후 2~3개월이내최대 6개월이내에일어나기때문에아급성기재활치료가매우중요함. 뇌졸중의신경학적손상부위에따라증상이다양하게나타나게되며장시간지속됨. 따라서뇌졸중환자의재활치료는일반적질병의치료와는달리, 신경학적후유증에따라보행훈련, 일상생활동작훈련, 인지기능훈련, 통증치료및언어치료로구성됨. 우리나라뇌졸중재활치료의이상과현실 - 뇌졸중은합병증예방과독립적일상생활을위해적극적인재활치료가매우중요함. 급성기에대학병원과종합병원에서재활치료후집으로퇴원하여지역사회로복귀하는것이가장이상적이지만현실적으로는병원을옮겨다니며, 입원과퇴원을반복하는경우가많음. 이런원인은상당수뇌졸중환자들과가족은의학적평가를바탕으로잔존능력보존및재발방지, 장애를가지고최대한생활환경에적응하는데목표를두고재활의료서비스를받는것이아니라, 마비로부터정상회복을위한재활치료를더선호하여, 재활의료욕구는환자의일반적인특성과장애상태, 활동도와같은객관적인지표에관계없이재활병원에서더많은재활치료를원하고있음 ( 강은경외 2007). 또한뇌졸중환자재활치료를위한종합병원, 재활전문병원, 요양병원, 요양시설간재활의료및요양서비스전달체계가전무하다는것이다른원인으로제시될수있음. 뇌졸중의특성상, 노인에게서유병률이높고, 동반질환이많고, 영구적인신경학적손상으로인하여기능회복을위한재활치료와현재상태유지와악화방지가목적인요양치료와의경계가애매한경우가많음. 외국에서보고된결과를살펴보면, 1998 년미국 Framingham 연구는뇌졸중생존자의 18% 는요양시설에입소하게되며, 31% 는일상생활동작에장애가있으며, 20% 는보행장애가발생하며, 70% 는직업이없으며, 특히 65세미만환자의 1/3이실직을한다고보고하였음 년도에

27 제 1 장서론 13 보고된캐나다뇌졸중대응전략초안보고서 (the Canadian Stroke Strategy Draft) 는뇌졸중은생존자의 90% 에서영구적인장애를가지게된다고하였음. 뇌졸중에대한부담은뇌졸중환자, 가족, 사회, 보건의료전체에상당한부담이지워지는것이사실이며, 재활치료와요양서비스간의역할구분및재활체계확립은이런자원배분과개인의욕구, 사회전체의기회비용의최소화에맞추어수립되고설계되어야할것임. 제 2 절우리나라의료보험체계의특성과문제점 의료보장제도는제도를도입하는각나라의제도및역사적결과물로재원조달방식과관리운영방식에따라크게국가보건서비스 (NHS: National Health Service) 와사회의료보험 (SHI: Social Health Insurance) 방식으로나누어볼수있음. 즉전자는조세로재원을조달하며보험료부과하는방식이후자임. < 표 1-1> 국가보건서비스와사회의료보험체계의비교 구분 SHI NHS 적용대상관리 재원조달 진료보수지불방식 - 국민을소득수준, 직업, 직역, 지역에따라구분하여관리 - 보험료 - 일부국고지원 - 행위별수가제또는총액계약제등 - 전국민대상일괄적용 - 정부일반조세 - 일반개원의는인두제 - 병원급은의사봉급제 관리기구 - 보험자 ( 다수 / 단일 ) - 정부기관 ( 사회보장청등 ) 채택국가 - 독일, 프랑스, 네덜란드, 일본, 한국등 - 영국, 스웨덴, 이태리, 캐나다등 의료비통제력 - 의료비억제기능취약 - 의료비통제효과가강함 보험료형평성 관리운영 - 보험자내보험료부과의구체적형평성확보가능 - 보험자가다수일경우보험자간재정불균형발생우려 - 보험자중심자율운영 ( 대표기구를통한가입자의조합운영참여보장 ) - 조세에의한재원조달로소득재분배효과강함 ( 선진국 ) ( 단, 조세체계가선진화되지않은경우소득역진초래 ) - 정부기관직접관리 ( 가입자의운영참여배제 )

28 14 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 건강보험의기능의주요특성 - 사회연대와함께개인및가정의위험분산기능의수행건강보험은국민의의료비문제를해결해줌으로써국민의건강과가계를보호하는제도로서, 전국민을당연적용대상자로하는사회보험방식을채택하고있음. 따라서국가또는개인의책임이아닌사회공동의연대책임을활용하여소득재분배기능과위험분산의효과를거두고, 이를통하여사회적연대를강화하여사회통합을이루는것임. 또한전국민이가입하게되어위험을경제적, 시간적으로분산하는기능도겸하여수행하고있음. 보험료는가입자의경제적형편에따라부담하는것으로주로소득이나재산에비례하여부담하게되며, 따라서집단구성원상호간의사회적연대성에제도운영의전제조건이됨. 또한보험급여측면에서는피보험대상자모두에게필요한기본적의료를적정한수준까지보장함으로써그들의의료문제를해결하고누구에게나균등하게적정수준의급여를제공함. - 소득재분배기능의수행질병은개인의경제생활에지장을주어소득을떨어뜨리고다시건강을악화시키는악순환을초래함. 따라서건강보험은각개인의경제적능력에따른일정한부담으로재원을조성하고개별부담과관계없이필요에따라균등한급여를받음으로써질병발생시가계에지워지는경제적부담을경감시켜주는소득재분배기능을수행함. 2000년 1월1 일국민건강보험법시행이전에는지역과직장으로나누어운영됨. 이는지역의료보험이농촌과일부자영자중심의협동조합으로개별적혹은자발적으로설립운영되던것에비하여직장의료보험은 1977년 500명이상사업장이상강제적으로시행하게된것이그역사적배경임. 또한직장근로자에비해서자영업자의소득을파악하기어려워, 지역과직장조합원공평한보험료부과체계가현실적으로어려운것이사실이었음. 보험료부과방식현재의료보험납부액은직장가입자부과방식과지역가입자부과방식으로나누어지는데, 계산법이각각차이가남. 부과요소의복잡성과부과체계의이원화에따른국민의불만이나타게되어이를최소화하려는노력이필요함.

29 제 1 장서론 15 - 직장가입자보험료부과방식현재직장가입자의보험료는소득비례정률제방식으로보험료는각자의경제적부담능력에따라부과됨. 직장가입자의보험료는당해가입자의보수월액에보험료율을곱하여얻은금액이며, 산정식은다음과같음. 직장건강보험료 = [ 보수월액 ( 보험료율의 1/2 2)] 2 직장가입자의보험료부과원칙은다음과같음. 보험료는가입자의자격을취득한날이속하는달의다음달부터가입자의자격을상실한날의전날이속하는달까지부과함. 단, 가입자의자격을매월 1일에취득한경우에는그달부터부과함. 따라서직장가입자 ( 외국인포함 ) 의보험료는매년산정한보수월액으로부과하고, 다음연도에확정되는당해연도의보수총액을기준으로보수월액을다시산정하여정산함. 즉, 직장에서높은보수를받는사람일수록더많은직장의료보험료를납부하게되고, 더높은분위에속하게됨. < 표 1-2> 직업별직장의료보험부과방식 구분 계 가입자 사용자 정부 근로자 100% 50% 50% - 공무원 100% 50% - 50% 교직원 100% 50% 30% 20% 군인 100% 50% - 50% - 지역가입자보험료부과방식지역가입자의보험료부과는가입자의소득, 재산 ( 전 월세, 자동차포함 ), 생활수준및경제활동참가율, 세대원의성, 연령등을고려하여정한 보험료부과점수 에점수당금액을곱하여보험료를산정한후경감률등을적용하여세대단위로부과하고있음. 즉, 가입자가속한세대의전원이연대하여납부할의무가있음. 다만대통령령으로정하는기준에해당하는미성년자는납부의무를지지않음.

30 16 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 세대당보험료 보험료부과점수 X 점수당금액 (165.4 원 ) 경제활동등 ( 점수 ) 30 등급 - 성, 연령 - 재산, 자동차 - 소득금액가산점수 (50 만원당 1 점 ) 소득 ( 점수 ) 70 등급 - 종합소득 - 농업소득 재산 ( 점수 ) 자동차 ( 점수 ) 50 등급 7 등급 - 부동산 - 자동차 - 전월세 [ 그림 1-1] 지역가입자보험료부과방식 우리나라보험체계의장점과문제점 - 장점 높은의료기관및진료접근성국민들은가까운병의원에진료를볼수있으며, 3차종합병원도 1차의료진이나종합병원의사소견서가있을경우쉽게진료를볼수있음. 상대적저렴한의료비미국과같이민영의료보험제도국가나국가의료체계를국가보건서비스 (NHS: National Health Service) 체제를운영하는유럽국가보다도 1년전체국가전체의료비가매우저렴하다는데있음 년기준미국이 GDP의 16.0% 를의료비를지출하였으나, 국가보건서비스를운영하는영국 (8.4%) 이나, 캐나다 (10.1%) 와같은영연방국가나, 우리나라와같이사회보험제도로운영하는프랑스 (11.0%), 네덜란드 (9.8%) 에비해우리나라는 6.8% 만지출하였음. 이는보험운영주체및심사평가기관이단일체계로유기적운용에기인한다고하겠음.

31 제 1 장서론 17 < 표 1-3> 국가별 GDP 대비의료비지출 GDP 대비의료비지출 (%) (2007) Taiwan 6.1% South Korea 6.8% Japan 8.1% UK 8.4% Netherlands 9.8% Canada 10.1% Germany 10.4% France 11.0% USA 16.0% < 표 1-4> 국가당의료비지출 국가당의료비지출 (in Billion USD) (2006) Taiwan 982 South Korea 1,181 Japan 2,908 UK 3,332 Netherlands 3,792 Canada 3,920 Germany 3,718 France 3,937 USA 6,714 - 단점 환자의뢰시스템이없는무한경쟁체제병원및의원간의무리한경쟁을촉발시키고, 환자들이대형종합병원에쏠리는경향이있어의원및중소병원의경영에문제가되기도함. 수가이하에진료비및행위별수가제 (pay-for-service) 개업의나봉직의는과잉진료환경에쉽게노출되어있어병원의질평가에도문제점으로지적될수있음. 우리나라는전국민의료보험도입초기에는가입자확보를위해보험료수준이낮은상태에서출발하는하였음. 저소득층에대한의료급여는정부로부터보험료를지원받기때문에, 본인부담이거의없는

32 18 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 수준이어서도덕적해이로인한급여비지출이문제가되어의료급여대상자가초기 10% 에서오히려 3% 로감소하게되었음. 고령사회에따른의료비증가부담노인의인구집단의특성상생산보다는의료비를가장많이소모하는집단임. 노인들은동반된질병이많기때문에약제비비용이타인구집단보다많으며, 약제비에대한부담이의료보험제정에큰압박이될수있음 년기준으로우리나라의약제비용증가율은 1997년부터 2006 년도연간 13.6% 로타이완, 일본, 독일, 프랑스, 미국, 캐나다를제치고 1위였으며이에따른전체의료비증가율이 1위였음. 즉이런추세라면, 보험료인상및국가의지원증대는불가피할것으로여겨지지만, 실제로보험료인상에대해서는사회적저항이있으며, 낮은보험료로수입확충에어려움을겪고있는실정임. < 표 1-5> 국가별약제비용증가율 약제비용증가율 ( ) Taiwan 4.5% Japan 2.8% Germany 5.5% France 7.0% USA 10.3% Canada 11.8% South Korea 13.6% < 표 1-6> 국가별의료비증가율 의료비증가율 ( ) Taiwan 5.1% France 4.9% Germany 2.5% Japan 1.5% USA 7.2% Canada 7.2% UK 7.8% Netherlands 8.4% South Korea 11.4%

33 제 1 장서론 19 따라서가입자를적극적으로설득하여보험료를적정수준으로높이고재원을 보험료로충당하려는노력을기울이는것이노령시대의전국민의료제도체계 유지의핵심이라고하겠음. 제 3 절뇌졸중환자의재활치료사회적지원체계 국민건강보험서비스 - 국민건강보험요양급여기준에따르면, 재활치료는기본, 단순, 전문재활치료세가지종류로구분되어있으며, 전문재활치료에는중추신경발달재활치료, 수중풀 (pool) 치료, 작업치료, 일상생활동작훈련치료, 신경인성방광훈련치료, 기능적전기자극치료등이있음 년 3월, 건강보험심사평가원은뇌손상 ( 뇌졸중, 외상성뇌손상등 ) 환자에게장기간시행하는전문재활치료의심사지침이신설하였음. 뇌손상환자에게시행하는전문재활치료는발병후 2년정도인정하는것을원칙으로하지만, 특정한조건을충족하는경우에는발병후 2년이내라도치료에제한을두거나, 2년이상이라도의사의소견이있을경우에는치료를받도록하였음. 뇌졸중환자의장기입원에관한고시나기준으로정해진것은없지만 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 중일반기준제5조 ( 입원진료의범위 ) 에 입원은진료상필요하다고인정되는경우에적절한기간에한하며, 단순한통원불편, 간병인력부재등의사유로입원지시를하여서는아니된다 라는기본정의에의거, 상병명, 진료내역및환자상태등을참고하여개별진료사례에대해입원료및의학관리료에대해건강보험심사평가원의전문심사의원의자문등을통해심사조정하고있음. 노인장기요양보험서비스 노인장기요양보험 은 2008 년 7월 1일부터본격적으로시행된제도로, 고령이나노인성질병등으로인하여 6개월이상혼자의힘으로일상생활을영위하기어려운필요한 65세이상노인및 65세미만의보건복지가족부장관이고시한노인성질병 ( 뇌경색, 뇌출혈등뇌혈관질환, 파킨슨병 ) 환자를대상으로신체활동또는가사지원을서비스를제공하는제도임. 치매, 등급판정위원회에서 6개월이상의기간동안일상생활을혼자서수행하기어렵다고인정되는경우수급자로결정하고,

34 20 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 수급자의상태에따라등급을판정받게되어장기요양보험서비스를받게됨. 2014년 6월말현재 65세이상노인인구 6,335,294명중 6.2% 인 393,927 명이수급을받고있음. 노인장기요양보험서비스에는재가서비스, 시설서비스및현금서비스가있으며, 재가서비스에는방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주야간보호, 단기보호, 기타재가급여가있고, 시설서비스에는장기요양기관이운영하는노인의료복지시설등에장기간동안입소하여신체활동지원및심신기능의유지 향상을위한교육 훈련등을제공하는서비스를말함. 특별현금서비스는가족요양비, 특례요양비, 요양병원간병비를포함함. 뇌졸중환자가병원또는요양병원에서입원하고있는경우, 노인장기요양보험급여는인정되지않음. 그러나병원외래치료, 통원재활치료및약국은건강보험서비스를동시에받을수있음. 복지용구급여는장기요양보험대상자에게일상생활또는신체활동지원에필요한복지용구를구입하거나대여할수있게하는서비스로비용은일반대상자가본인부담률 15%, 경감대상자가 7.5% 이며기초생활수급에게는무료로제공됨. 구입이가능한품목은이동변기, 목욕의자, 보행차, 보행보조차, 안전손잡이, 미끄럼방지용품, 간이변기, 지팡이, 욕창예방방석, 자세변환용구의 10종이며대여품목은수동휠체어, 전동침대, 수동침대, 욕창예방매트리스, 이동욕조, 목욕리프트의 6종이있음. 1 장기요양인정신청및방문신청 [ 국민건강보험공단 ] 2 장기요양인정및장기요양등급판정 [ 등급판정위원회 ] 3 장기요양인정서, 표준장기요양이용계획송부서 [ 국민건강보험공단 ] 4 장기요양급여이용계약및장기요양급여제공 [ 장기요양기관 ] [ 그림 1-2] 노인장기요양보험신청절차

35 제 1 장서론 21 장애등급 ( 뇌병변장애 ) 장애등급판정기준은장애인복지법시행규칙제 2에의거하여분류하고있으며, 뇌졸중은뇌병변장애에해당하여, 의료기관의재활의학과, 신경외과또는신경과전문의가장애진단서를작성발급할수가있음. 장애진단을하는전문의는원인질환등에대하여 6개월이상의충분한치료후에도장애가고착되었음을진단서, 소견서, 진료기록등으로확인하여야하며, 필요시환자에게타병원진료기록등을제출하게함. 장애등급은보행과일상생활동작의수행의독립성을나타내는수정바델지수를기준으로 1급에서 6급으로나누어짐 ( 표 2-6-1). 장애등급을발급받기위해서, 표 의소견서를첨부하게되어있음. 장애등급에대한정의 < 표 1-7> 뇌병변장애등급 등급 1급 2급 3급 4급 5급 6급 장애정도 - 독립적인보행이불가능하여보행에전적으로타인의도움이필요한사람 - 양쪽팔의마비로이를이용한일상생활동작을거의할수없어, 전적으로타인의도움이필요한사람 - 한쪽팔과한쪽다리의마비로일상생활동작을거의할수없어, 전적으로타인의도움이필요한사람 - 보행과모든일상생활동작의수행에전적으로타인의도움이필요하며, 수정바델지수가 32 점이하인사람 - 한쪽팔의마비로이를이용한일상생활동작의수행이불가능하여, 전적으로타인의도움이필요한사람 - 마비와관절구축으로양쪽팔의모든손가락사용이불가능하여, 이를이용한일상생활동작의수행에전적으로타인의도움이필요한사람 - 보행과모든일상생활동작의수행에대부분타인의도움이필요하며, 수정바델지수가 33 ~ 53 점인사람 - 마비와관절구축으로한쪽팔의모든손가락사용이불가능하여, 이를이용한일상생활동작의수행에전적으로타인의도움이필요한사람 - 한쪽다리의마비로이를이용한보행이불가능하여, 보행에대부분타인의도움이필요한사람 - 보행과모든일상생활동작의독립적수행이어려워, 부분적으로타인의도움이필요하며, 수정바델지수가 54 ~ 69 점인사람 - 보행과대부분의일상생활동작은자신이수행하나간헐적으로타인의도움이필요하며, 수정바델지수가 70 ~ 80 점인사람 - 보행과대부분의일상생활동작을타인의도움없이자신이수행하나완벽하게수행하지못하는때가있으며수정바델지수가 81~ 89점인사람 - 보행과대부분의일상생활동작을자신이완벽하게수행하나간혹수행시간이느리거나양상이비정상적인때가있으며수정바델지수가 90 ~ 96점인사람

36 22 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 < 표 1-8> 보행및일상생활동작평가지수 ( 수정바델지수, Modified Bathel Index) 상하지근력등급 상하지근경직등급 뇌병변장애소견서 성명주민등록번호 - 상지하지 우 좌 우 좌 견관절굴곡근 고관절굴곡근 견관절신전근 고관절신전근 주관절굴곡근주관절신전근 슬관절굴곡근 완관절굴곡근 슬관절신전근 완관절신전근 족관절굴곡근 수지관절굴곡근수지관절신전근 족관절신전근 * 표시요령 : 도수근력검사 (0~5등급) 기준 Normal : 5 good : 4 fair : 3 poor : 2 trace : 1 zero : 0 상지하지 ( 해당근육군명 ) 우좌 ( 해당근육군명 ) 우좌 파킨슨병 * 중증정도, 근경직정도, 파행보행양상등기재 수정바델지수 (Modified Bathel Index) 기타의사소견 전혀할수없음 많은도움이필요 중간정도도움이필요 경미한도움이필요 완전히독립적으로수행 개인위생 1) 목욕 (bathing self) 식사 (feeding) 용변 (toilet) 계단오르내리기 (stair climb) 착 탈의 (dressing) 2) 대변조절 (bowl control) 소변조절 (bladder control) * 이동 (chair/bed transfer) 3) * 보행 (ambulation) * 휠체어이동 (wheelchair) 4) ) 개인위생 : 세면, 머리빗기, 양치질, 면도등 2) 착 탈의 : 단추잠그고풀기, 벨트착용, 구두끈매고푸는동작포함 * 3) 이동 : 침대에서의자로, 의자에서침대로이동, 침대에서앉는동작포함 * 4) 휠체어이동 : 보행이전혀불가능한경우에평가 * 보조기착용여부, 파행보행의양상, 기타참고사항

37 제 1 장서론 23 장애인복지혜택 - 보장구구입비용지원등록장애인모두내구연한내에 1인당 1회에한하여유형별기준액내에서지원가능하며, 예외적으로담당의사가훼손및마모등으로계속장착하기부적절하거나교체가필요하다고판단한경우에는재지급이가능함. 건강보험대상자는건강보험대상자기준액이내구입시실구입가의 80% 를건강보험공단에서부담하며, 의료급여수급권자는기준액이내구입시실구입가의전부 (1종 ) 또는 85%(2 종 ) 를시군구청기금이부담함. 보장구처방 담당의사 보장구구입 세금계산서수령 보장구검수 담당의사 보장구급여지급신청 통장입금확인 [ 그림 1-3] 보장구구입시지원절차 - 건강보험료감면 건강보험지역가입자인경우, 국민건강보험공단각지역지사를통하여보험료산정시특례를적용하여의료보험료부담을경감함. - 장애인의료비지원 의료급여 2종수급권자인등록장애인, 건강보험의차상위본인부담경감대상자인등록장애인에대해서의료비를지원함. - 자동차 장애인자동차세금혜택및연료지원 장애인자동차검사수수료할인 승용차개별소비세면제, 자동차등록세 취득세 자동차세면제 LPG 연료사용허용 (LPG 차량구입 가솔린차의 LPG 구조변경허용 ) 도시철도채권구입면제

38 24 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 - 주택 공동주택특별분양무주택세대주장애인 ( 정신지체또는정신및 3급이상뇌병변장애인의경우배우자포함 ), 청약저축에상관없이전용면적 85m2 (25.7 평 ) 이하의공공분양및공공임대주택분양을우선제공 - 세금 금융 연말정산또는종합소득신고시공제혜택장애인 1인당추가공제 ( 연 200 만원 ) 장애인재활의료비전액공제장애인의료비공제 ( 당해년도의료비전액, 총소득 3% 초과분 ) 장애인특수교육비전액공제상속세인적공제및장애인을수익자로신탁회사에신탁한부동산, 금전, 유가증권에대한증여세면제혜택장애인근로자자동차구입자금대여자립자금대여서비스 - 교통요금감면 < 표 1-9> 교통종류에따른요금감면 종류대상지원내용 철도 고속철도 (KTX) 요금 지하철이나전철요금 중증장애인 (1~3 급 )& 보호자 1 인 등록장애인 (4-6 급 ) 등록장애인 (1-6 급 )& 보호자 1 인 (1~3 급 ) 요금의 50% 할인 KTX, 새마을호 30% 무궁화호, 통근열차 50% 요금의 100% 여객선요금 국내선항공요금 고속도로통행료 1 1~3 급장애인및 1 급장애인보호자 급장애인 등록장애인 (1-6 급 )& 보호자 (1~3 급 ) 장애인및장애인동승직계가족차량 1 대 1 50% 할인 2 20% 할인 1-4 급 : 국내선요금 50% 할인 5-6 급 : 대한항공국내선요금 30% 할인 50% 할인

39 제 1 장서론 25 - 방송 / 통신요금 < 표 1-10> 방송및통신종류에따른요금감면 종류대상지원내용 이동통신요금 등록장애인 신규가입비면제국내통화 35% 할인 초고속인터넷요금 등록장애인 월이용료 30% 할인 전화요금 시청각장애인 TV 수신료면제 장애인명의전화 1 대 등록장애인 (1~6 급 ) & 보호자 (1~3 급 ) 시내통화료 50% 할인시외통화료 50% 할인 ( 월 3 만원이내 ) 인터넷전화 : 50% 할인이동통신에걸경우 30% 할인 ( 월 1 만원이내 ) 114 안내요금면제 시청각장애인가정 - 장애인콜택시이용 < 표 1-11> 장애등급에따른콜택시이용현황 이용대상 - 지체장애 1, 2 급 - 뇌병변장애 1, 2 급 - 호흡기장애 1 급 - 자폐성 ( 발달 ) 장애 1, 2 급 : 보호자동승필요 - 지적장애 1 급 : 보호자동승필요 - 정신장애 1,2 급 : 보호자동승및휠체어이용시 - 위의장애외기타장애 1, 2 급 : 휠체어이용시 이용금액 - 이용요금 : 도시철도요금의 3 배수이내 - 기본요금 : 5km 까지 1,500 원 - 추가요금 1 : 5km 이상 10km 까지 km 당 300 원 - 추가요금 2 : 10km 초과시 km 당 35 원 - 톨게이트비용 : 이용자부담 장애수당, 장애인연금국민기초생활수급권자 1,2 급및 3급중복장애인에게는월 9.46 만원 ( 부가급여 8만원 ) 의장애인연금을, 3-6 급장애인에게는월 3만원의장애수당지급. 장애인재활보조기구무료지원 - 국민기초생활수급자및차상위계층장애인에게재활보조기구를지원 지원품목 : 욕창방지용매트 (1,2 급지체 뇌병변 심장장애인 ), 음향신호기의리모콘과음성탁상시계 ( 시각장애인 ), 휴대용무선신호기 ( 청각장애인 ), 자세보조용구 (1,2급뇌병변, 지체장애인 )

40 26 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 장애인등록진단비지원 - 국민기초생활수급자로신규장애인등록을하거나장애등급을재조정해야하는장애인에게진단서발급비용을지원지원금액 : 지적장애 발달장애 (4만원), 기타일반장애 (1만5천원 ) - 장애검사비지원등록장애인중장애인연금. 활동지원및중증장애아동수당신청등으로재진단을받아야하는국민기초생활수급자및차상위계층인자에게검사비를지원. 국민기초생활수급자 : 소요비용이 5만원이상초과금액중최대 10만원범위내에서지원. 차상위계층 : 소요비용이 10만원이상초과금액중최대 10만원범위내에서지원. 국민연금제도가입자인국민이갑작스런사고나질병으로사망또는장애를입어소득활동이중단된경우, 본인이나유족에게연금을지급함으로써기본생활을유지할수있도록정부가운영하는소득보장제도이며노령연금, 장애연금, 유족연금, 반환일시금, 사망일시금등이있음. - 장애연금 지급대상국민연금가입중에생긴질병이나부상으로완치된후에도신체상또는정신상의장애가있는가입자를대상으로함. 장애등급결정초진일로부터 1년 6개월이지나도완치되지아니하면그 1년 6개월이경과한시점으로장애정도를결정하며 1년 6개월경과한후에는장애연금의지급대상이해당되지않았지만, 이질병이나부상이악화되어 60세가되기전에장애연금지급대상이되는경우에는본인의청구에따라그청구한날을기준으로장애정도를결정함. - 노령연금

41 제 1 장서론 27 < 표 1-12> 노령연금의종류에따른수급요건과급여수준 구분수급요건급여수준 완전노령연금 감액노령연금 재직자노령연금 조기노령연금 분할연금 가입기간 20 년이상, 60 세에도달한자 (65 세미만이면소득이없는경우에한함 ) 가입기간 10 년이상 20 년미만으로 60 세에도달한자 (65 세미만이면소득이없는경우에한함 ) 완전노령연금수급권자또는감액노령연금수급권자가 65 세이전에소득이있는업무에종사하는경우 ( 소득있는업무에종사하지않으면완전노령이나감액노령연금으로전환 ) 가입기간 10 년이상, 연령 55 세이상인자가소득있는업무에종사하지아니하고, 60 세도달전에청구한경우 (65 세이전에소득있는업무에종사하면재직자노령연금지급 ) 가입기간중혼인기간이 5년이상인노령연금수급권자의배우자가 60세이상이된경우 기본연금액 (100%)+ 부양가족연금액 가입기간 10 년의경우 기본연금액의 50%+ 부양가족연금액 가입기간 1 년증가시마다기본연금액의 5% 를증액 60 세인경우 완전또는감액노령연금액 ( 부양가족연금액제외 ) 50% 연령 1 세증가시마다기본연금액의 10% 를증액 가입기간 1 년증가시마다기본연금액의 5% 를증액 부양가족연금액은지급되지않음 가입기간 10 년, 55 세인경우 기본연금액의 50% 70%+ 부양가족연금액 가입기간 1 년증가시마다기본연금액의 5% 를증액 수급개시연령 1 세증가시마다기본연금액의 6% 를증액 배우자이었던자의노령연금액 ( 부양가족연금액제외 ) 중혼인기간에해당하는연금액의 1/2 - 기초노령연금 신청자격만 65세이상이고월소득인정액이 87만원이하인단독가구또는 139만2천원이하부부가구로소득 재산평가액이전체노인인구중중상위 30% 에해당하지않는경우 기초노령연금신청 금융재산조회 ( 약 4 주소요 ) 연금지급결정통지서통보 이의신청 연금지급 [ 그림 1-4] 기초노령연금신청절차

42 28 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 국민기초생활보장제도부모자녀혹은직계혈족, 결혼한딸을포함한부양할사람이없거나부양할사람이있어도경제적능력이전혀없거나국가에서정한일정재산, 소득등의기준액에미달될경우수급권자로채택되어국가의보호 ( 월생활지원금, 의료급여 (1종) 혜택등 ) 을받는제도로수급권자로책정이되면진료비에서보험수가가적용되는급여항목에대해전체또는일정부분이감면혜택을받게되어, 실제로진료비발생자체를줄일수있음. - 급여종류 1 생계급여 가구별생계급여액 = 현금급여기준액- 가구소득인정액- 주거급여액 2 주거급여 3 자활급여 ( 자활사업참여및저소득층창업지원 ) 4 교육급여고등학생 : 입학금 수업료 ( 전액. 단신규수급자의경우급여신청일이후부터적용 ), 교과서대 ( 부교재비포함 천원 / 인 ), 학용품비 (52.6 천원 / 인 ) 중학생 : 부교재비 (38.7 천원 / 인 ), 학용품비 (52.6 천원 /1인 ) ( 중학생은의무교육대상자로입학금 수업료 교과서대지원대상에서제외 ) 초등학생 : 부교재비 (38.7천원) 5 해산급여 ( 출산시 600천원, 쌍둥이는 1,000천원 ) 6 장제급여 ( 사망자 1구당 750천원 ) 7 의료급여 차상위의료급여 ( 의료급여2종 ) 희귀난치성질환또는만성질환을앓고있으나국민기초생활보장수급자선정기준을다소초과하여의료급여혜택을받지못하는, 생활이어려운차상위계층에대하여생계비를제외한의료비만을지원받는제도. - 유용성 1 의료급여로전환이되면진료비에서보험수가가적용되는급여항목에대해전체또는일정부분이감면혜택을받게되어, 실제로진료비발생자체를줄일수있음.

43 제 1 장서론 29 2 의료급여로전환이된후여전히경제적어려움이인정되면후원기관에서후원을받는것이용이해질수있음. 3 장애등록시의료급여 1종혜택을받으실수있음. - 선정기준국민기초생활수급권자가아닌가구로서소득인정액이최저생계비의 120% 인경우. 이때주민등록상함께거주하고있는가족과그부양의무자의재산과소득을평가하여의료비로인한지출이가족의소득을초과하는경우. - 희귀난치성질환및만성질환의범위 1 희귀난치성질환 : 암, 파킨슨병, 신부전증과같은보건복지부에서제시한 134개의질환을말하며, 134개희귀난치성질환상병코드가일치하는진단서를제출하여야함. 2 만성질환 : 특정지환과관계없이 6개월이상치료를받고있거나치료를요하는상병을말하며 ( 고혈압, 당뇨병, 정신장애, 관절염, 협심증, 천식등 ), 의사의진단서, 소견서, 진료비영수증, 처방전등 6개월이상의치료를요하는질환에해당된다는사실을입증할수있는증빙자료를제출하여야함. 장애수당 - 종류및지급대상 경증장애수당 : 국민기초생활보장법에의한수급자및차상위계층의 18세이상등록장애인중장애등급이 3~6 급인자. 장애아동수당 : 국민기초생활보장법에의한수급자및차상위계층의 18세미만장애아동. - 지급금액 경증장애수당기초및차상위 : 1인당월 3만원보장시설수급자 : 1인당월 2만원 장애아동수당기초중증 : 1인당월 20만원차상위중증 : 1인당월 15만원기초및차상위경증 : 1인당월 10만원

44 30 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 보장시설중증 : 1인당월 7만원보장시설경증 : 1인당월 2만원 중증장애인 : 장애등급이 1급또는 2급인자 (3급지적또는자폐성장애인으로서다른장애가중복된자 ) 경증장애인 : 장애등급이 3급 ~6급인자 - 지급원칙매월 20일지급하고지급일이토요일, 공휴일인경우그전일에지급. - 지급기간 1 지급개시 : 장애수당을지급하기로결정한달이속한달부터지급함. 결정일이 15일이전이면전액지급, 16일이후이면반액지급. 2 지급종료 : 장애수당을지급하지아니하기로결정한달까지지급. 장애인연금 - 종류및지급대상만 18세이상등록한중증장애인 (1,2 급장애인또는 3급중복장애 ) 중본인과배우자의소득인정액이선정기준액이하인자. (2014 년기준단독가구 : 68만원, 부부가구 : 108만 8천원 ) - 지급금액 연금 : 기초급여 + 부가급여 개인의상황에따라금액의차이가있을수있음. 1 기초생활보장수급권자 18~64세 : 기초급여 99,900원 + 부가급여 8만원 65세이상 : 기초급여없음 + 부가급여 17만원 2 차상위계층 18~64세 : 기초급여 99,900원 + 부가급여 7만원 65세이상 : 기초급여없음 + 부가급여 7만원 3 차상위초과 18~64세 : 기초급여 99,900원 + 부가급여 2만원 65세이상 : 기초급여없음 + 부가급여 4만원

45 제 1 장서론 31 - 지급원칙매월 20일지급하고지급일이토요일, 공휴일인경우그전일에지급. - 지급기간 1 지급개시 : 장애수당을지급하기로결정한달이속한달부터지급함. 결정일이 15일이전이면전액지급, 16일이후이면반액지급. 2 지급종료 : 장애수당을지급하지아니하기로결정한달까지지급. - 지급방법수급자계좌에입금. - 지급절차신청일시연중수시로가능장애인또는보호자 ( 대리인 ) 는사회복지서비스및급여제공 ( 변경 ) 신청서식에의해읍 면 동장을거쳐신청장소주소지의읍 면사무소및동주민센터에서신청 본인부담금상한제건강보험가입자가요양기관 ( 병원 ) 을이용하고, 지불하는본인부담액이년 200~400 만원에이르면본인이더이상부담하지않고국민건강보험공단에서초과금액전액을부담하는제도로환자본인이내는액수 ( 본인부담금 ) 가보험료납입수준별로달라짐. < 표 1-13> 보험료납입수준별부담금차이 하위 (50%) 중위 (30%) 상위 (20%) 연 200 만원연 300 만원연 400 만원

46 32 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 제 4 절다른나라의뇌졸중재활의료및사회적지원체계 미국 - 재활의료서비스제공유형미국은자유주의시장경제를기초로하며보건의료가제공되며, 국가는최소한의국민과서비스범위내에서의료를보장하고있는나라임. 미국병원들은크게연방정부가설립한장기입원병원과연구기관부속병원, 주립지방정부설립영리투자가소유의단기입원병원으로구분됨. 연구기관부속병원은대학의료연구시설에서운영하는병원으로의학교육등을목적으로하는병원임. 요양원 (nursing home) 은회복기에접어든환자나치료보다는생활보조를필요로하는사람을수용하는시설로요양원의시설형태의료인력설비에따라차이가있으나대략적으로비상근의사나간호사가주축이되는시설을간호케어시설 (skilled nursing facility) 과생화보조를하는시설을중간케어시설 (intermediate care facility) 로구분함. 요양원은의료비억제와입원기간단축을목적으로메디케어 (Medicare) 를적용하여 1970년대부터육성하였으나, 이후국가재정의압박으로현재는일부급여를제한하고있음. 대신미국은간호사, 전문의료인력, 생활보조인력등을가정에파견하는간호인파견기관을육성하고있음. 간호인파견기관은공공의료시설을보완하는것으로진료비가적지않은외래나병원을대체하고있음. 미국의메디케어환자를위한재활의료서비스는입원재활시설 (inpatient rehabilitation facility, IRFs) 의재활서비스와재활시설 (comprehensive outpatient rehabilitation facility, CORF) 의재활서비스, 재가재활서비스로구분, 각각의서비스에큰차이는없으나별도규정에따른허용서비스와수가적용이다름. 서비스수혜자또는운영되는시설의종류와수에있어서정확한기준을제시할수는없으나전문재활병원들은급성기병원환자들과다른상태의환자들이이용함. 1980년대에미국병원협회 (American Hospital Association) 는재활병원과병동을포함하기시작했고 (Muliner,Nazum,& Matthews,1983), 독립된재활병원은응급실이나수술실같은급성기병원서비스는제공하지않지만재활에대한전반적접근을하는독립기관이고재활기관은더포괄적인재활병원에속함.

47 제 1 장서론 33 (1) Marianjoy 재활병원운영사례 Marianjoy 재활병원이경우네트워크를통하여입원과외래, 아급성기재활서비스제공 1 서비스제공단계 (Levels of Care) Marianjoy 재활병원은완전한재활과회복을위하여비용효율성을고려하면서환자의요구에따른제공되는단순한단계에서복잡한단계로전달되었음. 2 뇌졸중환자의서비스제공체계뇌졸중환자에게제공되는인력은의사, 작업치료사, 물리치료사, 언어치료사, 재활간호사, 케어매니져 (care manager), 심리사, 치료적레크레이션전문가, 직업상담사, 종교인 (spiritual care) 이며, 치료는입원이후아급성기프로그램이나외래재활프로그램에참여시킴. (2) 재활의료서비스목적재활의주요목적은건강과복지증진, 신체적, 사회적, 정신적, 직업관련잠재력을최대화하고, 생산적인삶의방식을갖도록독려하는것이라는점에서, 재활서비스는진료의연속상에서건강 (wellness) 과질병 (illness) 을동일선상에놓고급성치료, 외래치료, 가정간호를연계하여지속적인케어를제공하는데있음. 정신지체, 척수손상, 뇌졸중, 외상성뇌손상등과같은전문영역으로부터관절염, 만성통증등까지광범위영역에대하여전연령대에재활의료, 재활부분의다양한서비스를제공, 또한외래재활시설서비스목적은한장소에서조화된형태로요구되는전문가들의재활서비스를받을수있도록하는데있음. (3) 재활시설의기준기존재활병원 (Rehabilitation Hospital) 및일반병원내재활의학과 (Rehabilitation unit) 가매디케어에서정한입원재활시설로구분되기위해서는다양한기준 (Classification Requirement) 을충족시켜야함. 예를들면입원환자군의 75% 정도는뇌졸중, 척수손상, 뇌손상, 주요외상등과같이재활대상군으로분류된환자여야함. 즉재활환자군으로인정하여전지불제도에포함된 PPS Code ( 재활손상군, impairment group code) 환자가지난 1년간전체

48 34 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 입원환자의 75% 이상을차지하여야하나, 신설기관에대해서는일정한연한에따른비율을조정하도록하고있음. 입원재활시설의기준부합여부는비용청구시필요한 환자평가도구 의진단명조사항목을이용하여분석되며, 재활시설의기준에미달될경우는급성기병원의지불체계를적용함. 또한일반병원내재활의료시설 (Rehabilitation unit) 의경우병원의일반병상과구분되는병상을보유하고있어야하며, 입원및퇴원기록이분리 관리되어야하는것도주요한기준임. (4) 재활서비스의대상자 1 입원재활시설의대상기준미국의연방정부규정에서재활서비스가필요한의학적기준에따르면 CMS (Centers for Medicare and Medicaid) 는메디케어입원재활서비스의입원기준으로특정질병뿐아니라, 환자의재활요구와재활에따른이익을강조하며, 다음과같은환자상태기준을제시하고, 입원재활시설에입원하고자하는환자가다음의요건을충족하도록함. 첫째, 재활의사가환자의의학적욕구와기능적진료계획을검토할때매일진료가필요한환자둘째, 24시간간호가요구되는환자셋째, 하루에적어도 3시간 ( 물리치료, 작업치료등 ) 의비교적강도높은재활프로그램을견딜수있거나 10일안에이러한치료를달성할가능성이있는환자넷째, 적어도 2가지형태의치료가요구되는환자다섯째, 합리적인기간안에재활목표를성취할능력을가진환자그이외에도시설들에따라서비스주대상자를나누는데, 전문간호서비스를필요로하는환자, 의학적으로안정적인상태의환자, 입원전평가가완료된환자, 전문재활치료의효과가기대되는환자, 지역사회복귀가가능한환자를들수있음. 2 외래재활시설의대상기준외래재활시설 (CORF) 은손상이나장애에대한재활을위해외래환자나

49 제 1 장서론 35 질병으로부터회복기에있는환자에게우선적으로진단적, 치료적, 회복적서비스를제공하는시설, 외래재활시설은이러한환자들을위해포괄적이고, 조정되고, 전문적인재활프로그램을제공해야함. 즉의사의의료서비스, 재활치료서비스, 사회 심리적서비스등이최소한제공되어야함. 외래재활시설의서비스는질병또는손상의치료나진단에적합하지않거나장애인의기능향상을위한재활서비스의필요성이합당하지않다면적용되지않음. 즉, 외래재활서비스수혜대상자는손상되었거나상실한기능이향상되거나회복될가능성이있어야함. 예를들어반복적인훈련이포함된치료 ( 예 ; 유지기프로그램, 일반적인상태나이동훈련 ) 는전문재활치료자의서비스가필요하지않은것으로간주하고, 가족이나운동가이드와같은비의료인이환자의거주지에서이러한서비스를제공함. (5) 재활의료서비스내용 1 입원재활시설프로그램포괄적이고통합적인입원환자재활프로그램은의료와재활서비스가통합되고조정된하나의프로그램, 재활서비스는전체프로그램을통해개별환자에게필요한서비스에따라선택된제공자들이적극적으로참여하여하루 24시간제공되는프로그램임. 많은학문분야에관련된제공자들이협력하여환자의의학적또는재활적욕구를파악하여이를통해개별환자는연속적인재활서비스에필요한적절한제공자가결정되고, 예측되는결과가수립되어진료의목표가세워지고, 필요한다학제전문가가구성되고, 퇴원후지역사회자원이결정되어통합적인다학제전문가팀은모든활동을통해반영됨. 프로그램의계획과강도가각각의환자들에게공개되고, 진료강도는개별환자의의학적, 재활적평가에기초하여결정함. 이러한평가는환자의진단, 예후, 이환율, 합병증, 기능의정도, 지원체계, 정신상태, 치료의강도에견디는능력등의정보를고려함. 2 외래재활시설프로그램외래재활시설에서요구되는서비스프로그램은필수서비스와선택서비스로구분됨.

50 36 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 ( ㄱ ) 필수서비스필수서비스에는의사의의료서비스와물리치료서비스, 사회 심리서비스로나눌수있음. 우선의사의의료서비스는의사에의해주어지는서비스로상담, 재가및시설평가, 관리서비스를포함하고, 물리치료서비스는진단, 검사, 신경계 근골격계 심혈관계 호흡기계의기능불능의평가와치료, 개개인의잠재력을회복시키기위한유지프로그램의수립등을포함함. 마지막으로사회 심리서비스는개인의질병과관련된사회적심리적요인, 치료요구, 치료에대한반응, 제공된진료의적합성과개인별의료및간호서비스의요구와관련된평가, 가정환경및경제적자원, 외래시설퇴원후이용가능한지역사회자원, 치료에따른성과를방해할수있는사회적또는감정적문제해결을위해문제가있는개인또는가족을충고 지도하는사회복지활동서비스등을포함하며, 심리적서비스는개개인의재활치료에영향을미치는가족과재가상황의측면에대한심리적평가와개개인의재활프로그램과관련한정신적감정적기능에대한평가, 진단, 치료서비스를의미함. ( ㄴ ) 선택서비스작업치료서비스는작업치료서비스와언어치료서비스, 호흡기계치료서비스, 보장구서비스, 간호서비스, 기구, 보조기, 의료용품대여서비스, 가정방문서비스로나누어짐. 작업치료서비스는개인의독립적기능상태에대한평가, 감각통합기능을회복시키기위한업무중심의치료적활동의교육, 일상활동과관련하여신체적또는인지적손상을가장개인에게보상적기술을가르치는서비스임. 그리고언어치료서비스는의사소통이어려운질병및연하곤란에대한진단과치료서비스이며, 호흡기계치료서비스는심폐기능에비정상이나결함을가진환자의평가, 진단, 치료서비스임. 보장구서비스는보장구의사용에대한검사, 적응, 훈련서비스를포함하고, 간호서비스는재활목표성취를위하여치료계획및전문간호사의감독하에제공됨. 의료용품대여서비스는필요한보조기, 기구및내구재의료용품에대해외래재활시설에서대여함 ( 대여용품에대한비용은의사비용지불내에포함 ). 만일환자가외래재활시설서비스를

51 제 1 장서론 37 받으면서보장구 ( 의치나혈액투석기는예외 ) 가포괄적재활프로그램에필요하다면의사의요청에외래재활시설서비스에포함될수있음. 가정방문서비스는의사가포괄적전문재활치료계획내에가정환경내에가정환경의평가계획을시켰다면, 가정환경평가방문서비스가인정되나, 외래재활시설에서선택된물리치료사나작업치료사로제한함. (6) 재활시설의시설및인력기준 1 입원재활시설의시설및인력기준 ( ㄱ ) CMS가요구하는입원재활치설 (IRF) 의물리적시설및인력요구수준간호스테이션을별도로두고있는분리된병동이구획되어있어야하고, 주 20시간이상진료를담당하는전담의사가있어야하며, 한환자당하루에적어도 3시간이상치료가제공되어야함. 거실, 활동공간, 치료공간구비, 검사실, 사무실, 집담실구비, 24시간재활간호사와재활의사배치, 연방정부와주의보건의료표준 (ADA, Aafety, HIPPA, AIA, CMS) 을준수해야함. ( ㄴ ) 입원재활시설운영사례 Rehabilitation Institute of Chicago(RIC) 병원에서는재활의학전문의, 재활전문간호사, 소아전문간호사, 물리치료사, 작업치료사, 언어치료사, 목사 ( 신부 ), 사회복지사, 재활공학자, 레크레이션치료사, 직업상담가, 호흡기계전문가등다양한전문가가활동하며, California Pacific Medical Center 에서는효과적인서비스제공을위해재활치료팀을구성하여운영하고있으며, Rehabilitation Hospital of the Pacific 의입원환자서비스제공인력은의사 (Physical medicine and Rehabilitation), 물리치료사 28 명, 작업치료사 5명, 간호인력 ( 등록간호사, 면허실무간호사, 간호보조원 ) 이약 28명, 전문간호사 (CNS) 1명, 영양사, 사회복지사, 오락치료사, 약사, 그외사례관리자 (case manager) 1명등으로구성되어있음. 재활의학전문의가팀리더로써, 의사들은주로환자프로그램을평가하고모니터링하는역할담당하고간호사는치료전반에걸쳐기술을적용하며, 투약, 교육, 배변관리, 피부관리등을담당하고, 물리치료사는기능훈련 ( 이동, 걷기,

52 38 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 휄체어이동등 ), 강화및유연성훈련, 장비 일반기구를주로담당함. 작업치료사는섭식장애, 인지훈련, 의사소통등을치료하며, 오락치료사는여가교육, 오락활동, 지역사회자원발견등의업무를수행하고, case manager 는퇴원계획 ( 팀집담회, 환자 / 간병인교육 ), 추모관리모니터링 ( 비용효과, 서비스의질, 적절성등 ) 등의업무를수행함 (CARF,2005). 2 외래재활시설의인력및시설기준 ( ㄱ ) 시설기준포괄적외래재활시설은하나의독립시설이어야하며, 만일병원내에외래재활시설을설치한경우병원과기능적, 운영적으로독립적이어야하고, 전문요양시설과같은시설에도별도운영되는외래재활시설설치가가능해야하고, 메디케어환자의재활서비스를제공하고자하는시설의경우는별도의적절한시설과공간이있어야하며, 환자에게필요로하는모든재활서비스를치료계획을수립하고제공할수있어야함. 만일외래재활시설에서비스를제공할인력이없다면필요에따라외부전문인력이제공할수있도록조정해야하며, 일반적으로모든서비스는외래재활시설에서제공할수있도록함. 단, 재가평가나물리치료, 작업치료, 언어치료는예외임. 외래재활시설에참여하기위해서는적어도환자에게요구되는의사의의료서비스, 물리치료서비스, 사회 심리서비스의전문재활서비스를제공할수있어야하고이러한서비스제공을위한관련여건을구비해야함. ( ㄴ ) 인력기준외래재활시설의의사는시설에상주하면서의료수행, 의학적지식, 의료서비스및상담원칙에따라충분한시간동안재활의료서비스를제공해야하며, 모든서비스는규정된전문가가표준과실무내에서제공해야하고, 별도규정한질표준을만족해야함. 의사는재활서비스가요구되는환자의의학적관련훈련을적어도 1년이상병원의수련과정을받거나재활서설에서요구되는조건과비슷한의사서비스가제공되는시설의재활영역에서전임이나시간제로 1년이상의경험이있어야하나, 호흡기계재활전문의사는전문재활서비스가요구되는환자의의학적관리에필요한경험을가지지

53 제 1 장서론 39 않아도됨. 모든환자는적어도매 60 일마다의사의치료계획에대한검토가있어야함. 일본 - 재활의료서비스개요일본의재활서비스의시작은 1963 년재활의학회가창립되면서부터인데재활의학전문의제도가도입된것은 1981년부터임 ( 안용팔, 일본의재활의학회, 1985). 일본은 1970년대에들어와서재활의료서비스가비로소구체적으로제공되기시작하였는데, 초기에는온천을중심으로병원이설립되어주로재활의료서비스를제공하였음. 1980년대에들어와서는도시형재활의료병원이출현하였고, 1982년에는노인보건의료법을제정하여노인의료비에대한대책을마련하였음. 재택재활의료도본격적으로제공되었음. 1990년대만성기재활의료보다는급성기재활의료에대해보다관심을가지게되었고, 이시기에유지기재활의료시설과장비등이정책적차원에서정비되었고, 1992년에는인구고령화와뇌졸중같은만성질환의증가로의료공급체계의개편을위해특정기능병원, 요양형병상군을포함한의료공급시설등의개혁을의도한제2 차의료법개정이행해졌고, 2000년대급성기, 회복기, 유지기재활의료를체계적으로제공하는시스템이정비되고있으며, 이러한국립신체장애자재활센터와지역적으로설치된지방거점 ( 재활 ) 병원을중심으로운영하였으며, 또한일본은고령화현상을선행경험하고있는국가로서고령자를위한개호보험의실시와더불어고령자를위한재활의료서비스분야에대하여보다관심을가지고접근하고있음. 고령자에서생활기능저하의원인이되는질환의예당등건강재활및예방재활을제공하여발병위험을감소시키고, 질병발생후에는치료와병행하여자택복귀를목표로조기에단기적으로집중적인재활훈련을하고, 자택복귀후에는일상적으로적절한자기훈련을실시하는자택지원을위한재활이연계되어필요에따라주기적, 계획적으로재활을받도록구성함. - 예방분야에서는 건강일본21 및노인보건사업이나개호예방사업, 의료분야에서는발병직후의급성기와급성기이후의회복기재활요법, 개호분야에서는유지기재활요법을제공함.

54 40 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 - 과거일본의예방, 의료, 개호의재활은뇌졸중을주대상으로하여왔으나, 원인질환이나생활기능저하의상황을토대로적절한재활을제공할필요가있음을인식, 개별적, 종합적인서비스의제공, 평가에근거한계획적인제공, 지역에서제공할수있는체제의정비, 재활의질의확보 향상 효율화, 재활제공기반의정비등이주요한과제로지적되고있음 ( 안려규,1999:26). 일본은특히재활의료서비스를제공하는데있어서지역적이서비스지원체계에대해관심을두고활성화하는데노력을하고있음. 일본에서는 1998년부터지역재활의료서비스지원체계정비추진사업을통해자립생활을지원하고와상상태의지속을예방하는목적으로노인등의현황을고려하여사업을적절히추진하여왔으며, 2000년개호보험제도의실시후서비스사업소등의증가는 2차의료권역의재활서비스시스템중요성이인식된데기인하였다고보임. 현재전국적으로도지역재활협의회가활동을시작하고있으며, 지역재활광역원센터가 160 개소지정되어활동중에있다고함. (1) 재활의료서비스제공형태 2001년 9월 의료제도개혁시안 을통해병원병상기능의명확화 중점화를명시하고, 급성기의료기관은급성기의료및임상연수등을중요기능으로하며, 급성기병상이외의회복기재활병상, 전문병상, 요양병상등의기능 역할을제시하였음. 후생노동성은양질의효율적인의료제공의한방법으로의료기관의기능분화 중점화 효율화를명시하고, 2001 년의료법개정에의해일반병상 요양병상의병상구분신고를 2003 년 8월말까지의무화하여이를통해고령자장기요양병상등용양환경의확보를도모하였음. 일본의재활의료서비스는급성기재활의료서비스, 회복기재활의료서비스, 유지기재활의료서비스등의형태로구분할수있음. 첫째, 급성기재활의료서비스는급성기병원과일반병상에서의급성기재활의료, 급성기간호를토하여제공되며, 일반적으로재활관련질병발병후 1-3 주간에이루어지는서비스를말함. 둘째, 회복기재활의료서비스로재활병동을중심으로이루어지며회복기재활, 팀접근방법에의해이루어지는재활간호및개호등의서비스가이루어지는 1-4개월 ( 최장6개월 ) 기간내에이루어지는재활의료서비스를의미함.

55 제 1 장서론 41 셋째, 입원-입소시설서비스, 의료보험적용요양병상에서이루어지는유지기재활의료서비스로구분됨 ( 남은우, 1995). (2) 재활의료서비스제공시설기준일본의의료보험제도의진료보수에서재활의일반적사항으로 재활의료는기본동작능력의회복등을목적으로하는이학요법 ( 물리치료 ) 이나, 응용적동작능력, 사회적적응능력의회복등을목적으로한작업요법, 언어청각능력의회복등을목적으로한언어청각요법등의치료법으로구성되어모두실용적인일상생활에있어서의제활동의실현을목적으로하여행해지는것 으로정의하고있음. 원칙적으로각시기별로재활의료서비스를제공하는주체적인의료기관을분류하면, 급성기재활의료서비스는주로일반병원에서, 회복기재활서비스는주로요양병상에서, 그리고유지기및종말기재활의료서비스는노인건강과관련된시설등에서가장중심적인담당을하고있는체계로운영하고있음. 일본의재활서비스제공시설기준은 2002 년진료보수개정과관련, 재조정하여종합재활 A시설과종합재활 B시설의 2가지종류로구분하며, 종합재활 A시설이종합재활 B시설에비해높은면적기준과인력기준이요구됨. (3) 장애인정책변화와현황제2차세계대전이후인 1949 년재정된 신체장애자복지법 이계기가되어장애인을인격주체로인정하고장애인을위한복지시책을마련하였음. 1960년아동복지법의개정으로중중심신장애아동시설의법제화를하였으며, 1967 년에는 신체장애자복지법 의일부개정하였고, 1970년수화통역봉사원양성사업실시등신규시책이포함하여법규보완, 신체장애인과정신박약아의종합적인복지를도모하기위하여 신체장애자대책기본법 으로전면개정하고, 장애인대책에관한장기계획 을발표하고,1982년정부장애자대책추진본부를수립하고, 1993년기존계획에의거하여 12월종래 신체장애자대책기본법 을장애자기본법으로전면개정하였음 년에는기존운영되던장애자기본계획과장애자플랜을종료하고, 2003 년부터새로운장애자기본계획 ʼ을설정하여기본적으로이계획은계속적으로재활과정상화의목표를가지고, 장애유무에관계없이인격과개성을존중하며공생사회를실현하는것을목적으로하고있음.

56 42 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 (4) 장애인지원정책 1 일반적인장애인지원방안연금제도및수당, 국민연금의장애기초연금, 후생연금의장애후생연금, 각종공제조합의장애공제연금, 노동재해의장애 ( 보상 ) 연금, 공해건강피해보상법의장애보상비, 상이군인등에대한상병연금등이있음. 이중국민연금, 후생연금, 공제조합간에는공통된기초연금제도가되어, 장애후생연금, 장애공제연금 1급또는 2급수급자는동시에장애기초연금 1급또는 2급을수급하고있음. 제가복지서비스는신체장애인가정봉사원서비스 (Home Help Service), 신체장애인주간보호 (Day Service) 사업, 신체장애인단기보호사업, 재가중증장애인가정방문검진사업등이있으며, 주로재택의료서비스와주간보호, 야간보호, 단기보호등의사업이주내용임. 2 장애인보건의료지원방안장애인복지시책중에서보건의료와관련된복지시책은기본적으로 18세이하인장애인은장애아로, 18세이상인경우는장애자로구분하여, 장애인보건의료정책으로수행하고있으며, 일반적으로지적장애아 자와신체적장애아 자와나누고, 정신장애자, 난치병등장애자로구분하고있음. 영국영국은국가에서보건의료서비스를직접제공하고있으므로, 비교적형평성있는의료제공이이루어지고있으며, 치료보다는예방을강조하고있음. 따라서미국의자유시장에의한보건의료제공체계보다뇌졸중과같은만성퇴행성질환에대하여관리가잘이루어질수있는하부구조 (infra-structure) 글가지고있다고보여짐. 그러나관리의비효율성에의하여적재적소에만성퇴행성질환에제기되어왔음. 다른선진국과마찬가지로영국의건강문제는만성적이고식생활이나좌상의생활자세및기타생활자세와관련되어있음. 영국의질병이환과사망의주요원인은뇌혈관질환 (218.5/10 만명 ) 이 1위이고다음으로암 (151.7/10 만명 ) 이아주근접하는양상으로바뀜. 따라서영국정부는 National Service Framework 라는방안을기획하여, 만성퇴행성질환관리의수준을높이고, 필요한보건의료자원을충분히확보하며, 서비스의수준을높이기위한지침을만들기에이르렀음.

57 제 1 장서론 43 (1) 국가서비스체계 (National Service Framework) NSF (National Service Framework) 는영국정부가보건의료서비스의질을높이고, 서비스제공의불균형을해소하고자시행하는보건의료서비스체계임. 사회서비스에대해서는 A New Approach to Social Performance의정책을진행하고있음. (2) 보건의료체계영국의보건의료는 1948년 7월부터국가가국민에게직접보건의료서비스를제공하여왔으며, National Health Service 라는기관이이를관장하고있음. 영국보건의료체계의기본구조는병원의국영화, 병원종사자의공무원화, 개업의와국가간에계약체결등의료공급의사회화를전제로주로국가의일반재원에의해경비를조달함으로써모든국민에게원칙적으로무료의료를보장하는형태임. 서비스의공급과재원은모두국가가관장하고있으며모든의료기관의의료진은공공부문피용자이며봉급제가적용되고있음. 단, 1차진료의는 NHS 와의계약제로의료서비스를공급하고있으며주로인두제의적용을받지만일부는행위별수가제에기초하여진료보수를지불받고있음. NHS의총예산은국가수준에서타부문예산과의경쟁하에서결정되며인구규모, 인구구성, 건강수준등에기초한예산배분방식에기초하여각지역으로할당됨. NHS는 1차, 2차, 3차의료를모두포함하여포괄적인의료를제공하고있음. 1차의료 (primary care) 는일반의 (general practitioner), 치과의, 안과의사, 안경사등에의해서제공됨. 모든국민은일반의에등록할수있는권리가주어져있으며, 일반의는필수적인일차진료와전무가치료를위한환자의의뢰의관문 (gatekeeper) 의역할을수행하고있음. 영국의전체의료의 90% 가 1차의료에의하여이루어짐. 2차의료 (secondary care) 의경우는병원및응급의료서비스로서지역의종합병원이담당하고있으며병원규모는전문의들의진료와공급서비스를제공하는대형기관과작은지역병원에이르기까지다양함. 3차의료 (tertiary care) 의경우는암과같은특정질환을치료하는전문병원에의해서제공되고있음. 지역보건의료 (community care) 는노인, 장애인, 정신질환자및사회적으로

58 44 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 취약계측이수요에적합한보건서비스를제공하고있으며, 지역의사 (community doctor), 방문보건사 (health visitor), 지역간호사, 조산원등이일반의와연계하여업무를수행함. 지역의사는소속된지방또는지역의보건의료욕구나서비스를분석하며지방자치단체의환경위생, 사회복지, 주택, 교육에대한보건의료전무가의입장에서조언하고관계기관과의업무를조정하는역할을수행함. 방문보건사는신생아, 노인, 장애자등의가정을방문해보건상의문제점을파악하고조언하며필요에따라가정의, 병원, 지방공공단체의사회복지부등에연락함. 지역간호사는노인, 장애자등의가정을방문하여환자의목욕, 침구교환, 주사, 투약혈압및소변검사등의업무를수행함. 그리고조산원은재택분만의조산, 출산전후의진료를행함. 영국의지역보건의료는 NHS와해당지방의사회서비스부서와협조체계를구성하여제공되고있으며, 대부분의서비스와시설이용은무료라는점을특징으로들수있음. (3) 장기요양환자관리 (National Service Framework for Long Term Conditions) 아직영국에서는장기요양환자에대한구체적인서비스체계를가지고있지는못한실정임. 그러나 2001 년 2월에보건부장관은 2004 년까지장기요양환자에대한서비스체계를갖추어 2005 년부터시행하겠다고발표하였음. 발표된내용에따르면장기요양환자의기준은신경학적질환, 중추신경계손상, 간질, 다발성경화증, 파킨슨병, 운동신경원질환등을가진환자가장기요양서비스를받게될것이라고하였음. 영국은현재 10만명당 1,600-2,000 명이신경계장애환자와 10 명의지속적간호를요하는환자가있음을의미함. 이들에게제공되는서비스는 4단계로나뉘며, 각각에대해서서비스목적과제공되는서비스가차별화되어있음. (4) 노인보건영국의 65세이상의노인인구는최근 70년간 2배로증가하였으며, 향후 25년내에 95 세이상의노인도지금의 2배가될것으로추정하고있음. 아직도상당수의노인들은적절한보건서비스를받고있지못한실정으로 NHS 에서는이들노인이가정이나, 보호시설, 병원에서필요한서비스를적절히받을수있도록 2004 년까지매년 14억파운드를투입하여보건서비스와사회서비스를제공할계획에있음.

59 제 1 장서론 45 계획에따르면노인의보건을위한전문상담원을 200 명더확보하고, 7,800명의간호사와 2,500 명의치료사를증원할계획임. 보건서비스의초점은뇌졸중의치료와재활에두고있음. 그리고낙상환자들의치료와재활에도초점을두고있음. 노인들의보건시설이개방형이고남 여의병동을구분하고, 소음을감소시키며, 개인생활을보호하도록개선할계획임. 독거노인들이가정에서나보호시설에서무료로간호서비스를받도록함으로써불필요한입원을억제할계획임. 그리고향후 3년에걸쳐 1억 500파운드를투입하여가정에 hoist, grab, rail, chair, lift 등을설치해줄계획을가지고있음. 재활치료를위한병상은 5,000개증설할계획도가지고있음. 캐나다 < 표 1-14> 뇌졸중이캐나다사회에전반에미치는영향 발생률및유병률사회적비용가족의기회비용 연간뇌졸중유병률이 5만명이상으로추정뇌졸중인구수는 30만명이상으로전체인구의 1% 에해당 65세이상의캐나다인구중 22% 에서뇌졸중이발병 의료보험의 3% 가지출 GDP 의 0.25% 가지출 연간 24 억달러의건강지출액이사용 연간 3 백만일의간병시간 뇌졸중환자의간병에드는비용이연간 10 억달러 가족의 44.7% 가우울증, 개인적관계, 고용, 취미의변화가관찰 캐나다에서는 Canada Health Act 라는공공의료보험제도로뇌졸중의료서비스가이루어지며, 각지방행정단위에서는의료적으로필요한의료가진행하도록되어있고, 실제로각행정조직에서는자원의이용가능성과특정지정학적, 인구학적필요에따라약간씩차이가있음. 반면, 사보험은뇌졸중재활에있어외래치료의일부에대해서만제공할정도로작은역할을하고있음. 공공의료보험의뇌졸중급성기에서 care 정도는다양하며, 주로신경과의사에의해이루어짐. 주로급성기뇌졸중치료는도시에서더다학제적이고포괄적인치료가이루어지고, 급성기의병상회전율의지속적인압박으로인해빠른시일내에재활치료로의이동이이루어짐. 재활전문의는재활치료를통해호전가능성있는후보군을선정하여입원재활을

60 46 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 진행함. ( 참고로캐나다는외래재활치료가잘이루어지지않고지연이빈번하게발생하여입원재활치료에집중되어있음.) 입원재활환자의절반이하는전문화된뇌졸중재활 Unit으로, 나머지절반이상은일반적인재활 Unit으로입원하게됨. 그중심한뇌졸중의증상이심한경우, 젊은환자는입원재활치료를받지만노인의경우에는입원치료를거부하고장기요양시설로이동하는경우가많음. 그러나캐나다에서뇌졸중재활의료한계점이관찰되었고, 미국과비교한데이터에서미국이더효율적이고효과적인서비스를제공한것으로보고되어, 이에대한대안으로 2000 년도에더조직화되고높은질의뇌졸중재활서비스를제공하는것, 즉최소비용으로최대의결과를얻는 비용효율적서비스 제공이목표가되었음. < 표 1-15> 기존캐나다뇌졸중재활의문제점 뇌졸중재활치료가지연, 재활의강도나기간이잘못진행전체사회에서전문화된뇌졸중서비스지원부재 ( 예 ) 다학제적접근, 재활을위한운송수단등의부재 ) 뇌졸중재활관련교육부재뇌졸중재활의결과 (Outcome) 에대한정보구축체계부족 (1) 캐나다의 Ontario 주의뇌졸중재활시스템 년도부터캐나다뇌졸중재활의개선을위해서캐나다의가장큰 주 인 Ontario에서 Ontario stroke system 으로표방되는뇌졸중재활시스템을추진하였음. Ontario는총 1,500 만명이거주하며 10 개의군 (county) 로이루어져있는 주 로서뇌졸중환자의간병에드는비용이연간 1억 5천달러에해당함. Ontario에서의뇌졸중재활서비스의가장큰문제점은주로대도시가모여있는남쪽에인구가몰려있어상대적으로북쪽과시골에서의접근성떨어진다는것이었음. 이에 Ontario stroke system 에서는 포괄적이고통합적이며근거중심의전국적인재활서비스 를전략으로일차예방부터급성기및재활치료를거쳐사회로의재통합까지의조직화된 care 를목표로진행하였고, 처음 4년동안 7천만달러, 그후로매년 3천만달러의투자가진행되었음. 그러나이시스템에문제점이관찰되었고, 문제점은다음과같았음. - 투자의상당수가예방 (prevention) 과급성기치료에집중되어있어상대적으로

61 제 1 장서론 47 재활치료에는적은투자가진행되었음. 이로인해상대적으로재활측면에있어서는이전과큰변화가관찰되지않았고, 또한재활병상수의감소와치료사의감소및외래치료의감소로이어지게되었음. - 급성기재활치료후빠른가정및사회복귀정책으로재활치료가더욱제한을받게되었음. - 뇌졸중발생후재활치료가능기간까지평균 30.9일로 US에비해 2배이상의대기시간이요구되어시기적절한재활치료가불가능하였음. - 입원당시의 FIM score가높아증상이심한환자들이입원재활치료를받는지에대한의문이제기되었음. 이에개선점이요구되어 CAPM&R (Canadian Association of PMR) 에서 2003년부터 2004 년에거쳐 뇌졸중재활 의표준을제시하였고, 권고안은다음과같음. - 재활필요여부에대한조기평가가이루어져야함. - 전문화된다학제적재활치료로의빠른접근이필요함. - 적절한치료강도설정해야함. - 외래치료의이용가능성을높임. - 적절한지역사회지원 (Community support) 이필수적임. - 재발방지를위해노력해야함. NRS (National rehabilitation reporting system) Meta data 국립재활의료보고체계 (NRS) 는캐나다 9개의주에서입원재활치료받는환자들을대상으로하며, 기본적으로는입원, 퇴원시평가를진행하며선택적으로퇴원 3개월과 6개월째추적관찰평가를진행함. 의료기관의일부를제외하고대부분의재활의료기관에서는현재시행하고있으며, 데이터는환자의기능적상태를최소한포함해야함. 기능적상태는 18개항목의 FIM과인지기능과도구적일상생활동작수행 (Instrumental Activities of daily living; IADLs) 의수행정도를바탕으로함. NRS는 년데이터부터가장최근완료된회계 4반기 (fiscal quarter) 의데이터까지허용가능하며, 데이터는 3개월에한번씩전산으로보고되며회계 4반기가끝난뒤 8주후부터이용가능함.

62 48 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 NRS 에서는재활환자분류체계 (RCGs: Rehabilitation clint group) 에따라환자군이총 1부터 17까지의건강상태 (health condition) 으로나뉘게되며, RCGs는환자가입원재활치료를받게된일차적원인을가장잘표현하는상태를바탕으로매겨지게됨. (ex) 뇌졸중, 사지절단등 ) NRS 의데이터결과는총 5개의카테고리로조직화되어있고, 카테고리는다음과같음 ( 부록 1 참조 ). - 사회인구통계학적정보 (socioeconomic status) - 관리정보 - 건강특성 - 활동과참여 - 재활중재 (Intervention) 뇌졸중환자는입원및퇴원, 전원시동일한형태의보고서를작성하여야하며, 이를기록에남겨두거나, 전원시기록을전달하게됨 ( 부록 1 참조 ).

63 제 2 장 본론

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65 제 2 장본론 51 제 2 장 본론 제 1 절연구목적 뇌졸중환자의재활치료는환자의기능적인평가에대한객관적기준에따라결정되기보다는환자혹은가족구성원의경제적인능력이나, 지역적재활의료의공급의차이에따라재활치료의이용에영향을미친다는가설을검증하기위하여, 본연구를진행하였음. 소득에따른병원이용실태조사 - 소득의불균형에따른뇌졸중환자의병원이용에대해서알아보기위하여소득을대변할수있는의료보험납부액을확인하였으며, 치료시기나병의중증도에따라서어떠한병원을이용하는지를확인하였음. 지역에따른병원이용실태조사 - 수도권에병원이몰려있는병원의특성상다른지역에거주중인사람에게뇌졸중이발생했을때아급성기, 만성기에거주지에있는병원에서충분히환자를수용할만큼의능력 (capacity) 이있는지를확인하였음. 총 15개지역 ( 수도권, 부산, 대구, 인천, 광주, 대전, 울산, 강원, 충북, 충남, 전북, 전남, 경북, 경남, 제주 ) 로나누어서, 처음뇌졸중이발생한곳과이후치료를받은곳을시기별로나누어서살펴보았음. 뇌졸중발생후아급성기와만성기의총치료비용과총재원일수에따른생존율을분석하여재활치료의효과를검증하고자하였음. 장애등급에따른요양기관이용의차이를분석하였음.

66 52 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 제 2 절연구방법 뇌졸중재활치료환자의의료이용분석 - 국내에서연도별뇌졸중환자및재활환자현황을파악하기위하여건강보험심사평가원 ( 이하심평원 ) 에서제공한 년간표본데이터의청구자료를이용하였음. 표본데이터는전체 46,605,443명대비 2.2% 를추출한 1,025,340명이표본크기이며분석대상기간및환자는아래와같이정의하였음. 분석대상자선정및내용정의 - 심평원청구자료는 2008 년 1월 1일부터 2011 년 12 월 31 일까지뇌졸중관련상병으로청구한입원및외래명세서를대상으로하였음. 분석대상자선정과정을거쳐서선택한환자들의연도별현황및특성을분석하였음. - 분석대상자선정심평원청구자료는 2008 년 1월 1일부터 2011 년 12 월 31 일까지의명세서를대상으로하였으며, 이는 2008 년노인장기요양보험이도입되었고, 요양병원의법적근거가마련되어뇌졸중환자의의료이용형태가이전과비교해서많이달라졌기때문에 2008 년이후로선정하였으며, 발병후 2년동안의추적관찰기간이필요하여 2011 년까지의자료를사용하였음. 이중뇌졸중관련상병이있는명세서를대상으로하였으며, 뇌졸중환자는 International Classification of Diseases (ICD-10) 코드를이용하여선정하였고, 상병코드에는거미막하출혈 (I60), 뇌내출혈 (I61), 기타비외상성머리내출혈 (I62), 뇌경색증 (I63), 출혈또는경색증으로명시되지않은뇌중풍 (I64), 뇌혈관질환의후유증 (I69) 을포함하였음 ( 표 2-1). < 표 2-1> 질환별 ICD 코드분류 I60 I61 I62 I63 I64 I69 International Classification of Diseases (ICD-I60-I69) Cerebrovascular disease 거미막하출혈 (Subarachnoid haemorrhage) 뇌내출혈 (Intracerebral haemorrhage) 기타비외상성머리내출혈 (Other nontraumatic intracranial haemorrhage) 뇌경색증 (Cerebral infarction) 출혈또는경색증으로명시되지않은뇌중풍 (Stroke, not specified as haemorrhage or infarction) 뇌혈관질환의후유증 (Sequelae of cerebrovascular disease)

67 제 2 장본론 53 - 환자선정전에명세서중중복청구로판단되는심결요양급여비용총액이 0원인명세서를제외하였고, 치과병원이나치과의원, 모자보건센터등을제외한대상의료기관인상급종합병원, 종합병원, 병원, 요양병원, 의원, 보건기관, 한방종합병원, 한방병원, 한의원등에서청구한입원과외래명세서를포함하였음. 입원하지않은사람이나 CT, MRI 를통해서진단이되지않은경우는제외하였으며, 20세이상의성인을대상으로선정하였음 ( 그림 2-1) ( 표 2-2, 2-3). - 뇌졸중환자의재활치료유무는건강보험요양급여비용 ( 건강보험심사평가원, 2011) 을근거하여뇌졸중환자중기본물리치료코드 단순재활치료코드 전문재활치료코드중최소 1개이상코드가있는환자를재활치료를받은환자로정의하였으며, 기본물리치료코드까지포함시킨이유는통증이있는뇌졸중환자의경우, 기본물리치료를시행하면서통증의호전을가져와다른전문재활치료에도영향을미칠수있기때문에모두포함하였음 ( 표 2-4). - 연구전국민건강보험일산병원임상실험심사위원회를통해서연구에대한심의를받았으며, 모든통계분석은 SAS (9.2 version) 으로실시하였음. [ 그림 2-1] 뇌졸중환자선정흐름

68 54 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 < 표 2-2> 연도별최종연구대상인원 년도 전체 ( 명 ) 합계 8408 < 표 2-3> CT/MRI/MRA 관련코드 CT 두부 MRI 뇌 ( 두경부제외 ) MRA 코드명 HA451, HA461, HA471, HA441 HE101, HE201, HE401, HE501, HE102, HE202, HE402, HE502 HE135, HE235, HE535 < 표 2-4> 재활치료코드 구분대분류소분류코드 기본물리치료 단순재활치료 표층열치료 Superficial Heat Therapy 한냉치료 Cold Therapy 심층열치료 Deep Heat Therapy 자외선치료 UV Ray Irradiation 경피적전기신경자극치료 Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation 마사지치료 Massage Thearpy 단순운동치료 Simple Therapeutic Exercise 파라핀욕 Paraffin Bath 수치료 Hydrotherapy 콜드팩 Cold Pack 냉동치료 Cryotherapy 증기욕치료 Steam Bathing 정규욕조치료 Regular Tube 대조욕치료 Contrast Bath MM010 MM015 MM011 MM012 MM020 MM030 MM070 MM080 MM090 MM101 MM042 MM041 MM043 MM049

69 제 2 장본론 55 구분대분류소분류코드 전문재활치료 간헐적견인치료 Intermittent Traction Therapy 전기자극치료 Electrical Stimulation Therapy 재활저출력레이져치료 Laser Therapy 운동치료 Therapeutic Exercise 운동점차단술 Motor Point Block 압박치료 Pneumatic Compression 복합림프물리치료 Complex Decongestive Physical Therapy 이온삼투요법 Iontophoresis 풀치료 Pool Therapy 중추신경계발달재활치료 Rehabilitative Development Therapy for Disorder of Central Nervous System 작업치료 Occupational Therapy 일상생활동작훈련치료 Activities of Daily Living Training 신경인성방광훈련치료 Neurogenic Bladder Training 회전욕치료 Whirl Pool Bath 하버드탱크치료 Hubbard Tank 유속치료 Fluidotherapy 경추견인 Cervical 골반견인 Pelvic 복합운동치료 Complex 등속성운동치료 Isokinetic 보행풀치료 Walking Pool Therapy 전신풀치료 Whole Body Pool Therapy 단순작업치료 Simple 복합작업치료 Complex 특수작업치료 Special MM044 MM045 MM046 MM170 MM051 MM052 MM060 MM085 MM102 MM103 MM161 MM190 MM200 MX121 MM047 MM048 MM105 MM111 MM112 MM113 MM114 MM120

70 56 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 구분대분류소분류코드 기능적전기자극치료 Functional Electrical Stimulation Therapy 근막동통유발점주사자극치료 Myofascial Trigger Point Injection Therapy 재활사회사업 Rehabilitative Social Work 호흡재활치료 Rehabilitative Breathing Therapy 재활기능치료 Rehabilitative Functional Training 연하장애재활치료 Rehabilitative Dysphagia Therapy 개인력조사 Individual History Taking 사회사업상담 Social Work Counselling 가정방문 Home Visiting 매트및이동치료 Mattressor Mobilization Training 보행치료 Gait training MM151 MM131 MM132 MM141 MM142 MM143 MM290 MM301 MM302 MX141 분석내용에대한정의 - 연도별뇌졸중환자는청구자료에서발생일을확인할수없으므로, 뇌졸중진단시청구된명세서의시작일 (Index diagnosis date) 을기준으로분석하였음. 총연도별 (2008~2011 년 ) 로나누어연령별, 요양기관종별, 진료과목별, 지역별분포등을분석하였음. 연구내용 1.1. 소득등급에따른병원실태조사, 1.2. 지역에따른병원이용실태조사를분석함에있어서몇가지를정의하였으며, 다음과같음.

71 제 2 장본론 57 < 표 2-5> 보험료납부기준소득분위에대한정의 (2008~2011 년의평균 ) 분류 소득분위 직장 ( 원 ) 지역 ( 원 ) 비고 Group 1 10분위 2,300,040 2,189,830 90% 초과 9분위 170, ,480 80% 초과 90% 이하 Group 2 8분위 128, ,610 70% 초과 80% 이하 7분위 95, ,210 60% 초과 70% 이하 6분위 76,570 79,430 50% 초과 60% 이하 Group 3 5분위 62,280 56,470 40% 초과 50% 이하 4분위 51,780 38,330 30% 초과 40% 이하 3분위 43,680 25,650 20% 초과 30% 이하 Group 4 2분위 35,340 17,270 10% 초과 20% 이하 1분위 29,450 9,670 10% 이하 - 소득등급에따른뇌졸중환자의병원이용에대해서알아보기위하여소득을대변할수있는의료보험납부액을확인하였음. 직장 / 지역에따라총 10분위로나누어져있어, 전체적인흐름을보다쉽게파악하기위하여총 4 그룹으로다시지정하였음. 그룹 1은 9분위와 10분위의격차가커서 10분위만따로지정하였으며, 그룹 2는 7분위 ~9분위, 그룹 3은 4분위 ~6분위, 그룹 4는 1분위 ~3분위로지정하여분석하였음. 양측의평균은차이가일부있었으나, 각등급간의차이는경미하였음 ( 표 2-5). < 표 2-6> 병원등급에대한정의분류 코드 대분류 Group 1 10 : 종합병원 종합병원 Group 2 20~27 : 일반병원 ( 재활전문병원포함 ), 정신병원 Group 3 28 : 요양병원 29 : 정신요양병원 30~39 : 의원 병원의원 Group 4 외래치료 - 뇌졸중환자들이이용하는병원은크게종합병원 / 재활전문병원 / 요양병원 / 외래치료로 나눌수있으며, 따라서그룹 1 은 10: 종합병원, 그룹 2 는재활전문병원을포함하고 있는 20~27 : 일반병원, 정신병원, 그룹 3 은 28: 요양병원, 그룹 4 는외래치료로

72 58 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 정의하였음. 그룹 2의경우에는환자들을선택할때, 재활의학과치료코드를사용한환자들을대상으로하였기때문에, 20~27 에속하는일반병원중에서재활전문병원혹은일반병원이라하더라도재활의학과의사에의해서재활전문병원에준하는치료를받고있는병원으로선정할수있었음. 그룹 4의경우에는병원코드에따라분류한것이아니라입원 / 외래코드에서외래를선택하여선정하였음 ( 표 2-6). < 표 2-7> 급성기, 아급성기, 만성기재활의정의 아급성기 만성기 뇌졸중발병 ~ 발병 6 개월 발병후 6 개월 ~ 2 년 - 급성, 아급성기와만성기재활치료에대한정의는아직명확하게정해진것은없음. 뇌졸중발병직후신경과나신경외과에입원한상태에서침상재활치료를하는곳이많으므로, 우리는재활의학과에전과이전시기를급성기재활로정의하고, 발병후 6개월까지가신경회복이가장왕성하며, 국내에서환자의장애등급을위한진단서를발부하게되는진단후 6개월이므로, 재활의학과전과후 6개월까지를아급성기로, 장애등급재판정을하게되는 2년까지를만성기로정의하였음. 그러나실제로보험 big data 에서는재활의학과전과전후를비교하지못하기때문에, 발병부터 6개월까지를아급성기로정의하고발병후 6개월부터 2년까지를만성기로다시정의하였음 ( 표 2-7). < 표 2-8> 뇌졸중증상별장애분류 분류 중중도 뇌병변장애 Group 1 경증 장애등급없음 Group 2 중등증 3~6등급 Group 3 중증 1~2급 - 뇌졸중의중증도는뇌병변장애등급을이용하였음. 본연구에서는 Group 1은장애등급을받지못한경증환자, Group 2는뇌병변 3~6 급에해당하는중등증환자, 그룹 Gruop 3은뇌병변 1~2 급에해당하는중증환자로나누어분석하였음 ( 표 2-8).

73 제 2 장본론 59 < 표 2-9> 총재활치료비에대한정의 (2008~2011 년의평균 ) 분류 아급성기 ( 원 ) 만성기 ( 원 ) 환자수 각 Group 당 1,974명 각 Group 당 834명 Group 1 10,887,260 < 18,970,850 < 75% 초과 Group 2 3,548,360~10,887,260 4,947,405~18,970,850 50% 초과 75% 이하 Group 3 1,725,980~3,548,360 1,445,680~4,947,405 25% 초과 50% 이하 Group 4 < 1,725,980 < 1,445,680 25% 이하 - 재활의료비는재활치료비와검사비, 약제비가포함된금액을말하며, 아급성기와만성기로나누어서분석하였음. 아급성기및만성기의총치료비용에따라서 4분위수로나누어서, 그룹 1은 75% 이상, 그룹 2는 50% 이상 75% 미만, 그룹 3은 25% 이상 50% 미만, 그룹 4는 25% 미만으로나누어서분석하였음. 뇌졸중발생이후, 직장가입자가지역가입자로전환을하거나아니면역으로직장가입자의부양자에서피부양자로전환이가능하며, 반면에지역가입자의세대주에서세대원으로전환이가능하기때문에, 입원당시보험가입체계를한건으로해서계산하였음. 따라서아급성기는 Group 당각각 1,974건입원 명이었으며, 만성기는 Group당 834건입원 명이었음 ( 표 2-9). 제 3 절연구계획 소득과발병후시간경과, 중중도에따른재활의료이용실태조사 - 소득분위에따른뇌졸중환자의병원이용에대해서알아보기위하여연구를계획하였음. 대상자의소득과재산을정확하게평가는불가능하지만, 보험료납부액을기준으로할때간접적으로추정이가능하여표 2-5 에서와같이직장 / 지역에따라각각 4개의그룹으로나누어분석하였음. 그리고표 2-7 와같이 6개월과 2년을기준으로아급성기, 만성기에소득분위에따라서어떠한병원등급 ( 표 2-6) 에서치료를받는지를알아보고, 그렇다면병의중증도 ( 표 2-8) 에따라서는아급성기, 만성기에따라어떤병원에서치료를받는지를알아보았음. 추가로병원등급별로아급성기에재원일수가어떻게되는지, 그리고하루당진료비용이

74 60 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 얼마나차이가나는지를확인하였음. - 결과변수로는환자 1인이해당기간동안여러등급의병원을옮겨다닐수있기때문에각병원에서의총재원일수로하였으며, 각군에해당하는모든환자의총재원일수를구하고, 이후 1인당평균재원일수를다시구하여비교, 분석하였음. 소득에따라 병의중증도에따라 이용하는병원등급을확인 의료보험납부액 뇌병변장애등급 아급성기 만성기 지역 직장 경증중등증중증 [ 그림 2-2] 소득과발병후시간경과, 중중도에따른재활의료이용실태조사 보험료부과방식에따른병원이용실태조사보험료부과방식에따른이용실태조사를위해서, 지역가입자와직장가입자로나누어분석하였음. 또한지역가입자는의료보험료를직접납부하는세대주와, 의료보험혜택을받는세대원, 직장가입자는의료보험료의부담이있는부양자와, 의료보험료부담이없는피부양자로나누어서살펴보았음. 재활치료비용및치료기간에따른생존율분석치료비나병원재원기간에따라생존율이차이가있는지를아급성기와만성기로나누어확인하였음. 이결과는더많은치료비나오랜재원기간은더많은재활치료를간접적으로의미하는것으로재활치료와생존율과의관계를대변한다고할수있음. 지역에따른병원이용실태조사뇌졸중이처음발생한장소와아급성기, 만성기에치료를받는장소의차이를비교하여뇌졸중이발생한곳에서치료를받고있는지, 혹은병원밀집도가높은수도권에치중되고있는지를파악하여지역에따른병원이용의실태를분석하였음.

75 제 3 장 연구결과

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77 제 3 장연구결과 63 제 3 장 연구결과 제 1 절연구대상환자의인구통계학, 사회경제적지표 대한민국의료보험대상자 = 46,605,433 명 의료보험대상자대비 2.2% 표본코호트 = 1,025,340 명 2008 ~ 2011 년 ICD10 뇌졸중진단 : MRI CT 에서뇌졸중확인 & 재활치료를받은입원건수 = 1,284,023 건 입원환자수 ( 대상자 ) = 8,408 명 자격정보 ( 소득분위 ) 결측율 1~30% 발생 지역가입자 ( 세대주 / 세대원 ) 직장가입자 ( 부양자 / 피부양자 ) 인경우의입원건수 = 77,826 건 77,826 건중아급성기입원건수 = 23,315 건 환자수 = 7,897 명만성기입원건수 = 20,885 건 환자수 = 3,338 명 [ 그림 3-1] 총대상자선정흐름

78 64 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 < 표 3-1> 지역및직장가입자의뇌졸중아급성기및만성기총인원수 지역 직장 아급성기만성기아급성기만성기 총인원세대주세대원총인원세대주세대원총인원부양자피부양자총인원부양자피부양자 3,066명 2,023명 1,058명 1,377명 893명 509명 5,167명 706명 4,463명 2,349명 192명 2,158명 총대상자선정은그림 3-1 과같았으며, 결과표 3-1 의총인원수를확보하여분석할 수있었음. 각각의항목의합과총인원이맞지않는것은표본데이터의특성상발생하는 결측율에해당하는결과임. [ 그림 3-2] 지역및직장가입자의뇌졸중아급성기및만성기총인원분포

79 제 3 장연구결과 65 지역가입자는아급성기및만성기모두세대주가많았으며, 직장가입자는아급성기및만성기모두피부양자가많았음. 연령별분포에대한상기분석은카이제곱검정을시행하였으며, 연령별빈도수는통계학적으로의미가있었음 (p-value < ) ( 그림 3-2). < 표 3-2> 아급성기지역및직장가입자의뇌졸중연령별분포 지역 직장 합계 20대 30대 40대 50대 60대 70대 80대 합계 빈도 ( 명 ) ,943 백분율 (%) 빈도 ( 명 ) ,164 1, ,954 백분율 (%) 빈도 ( 명 ) ,209 1,826 2,584 1,414 7,897 백분율 (%) [ 그림 3-3] 아급성기지역및직장가입자의뇌졸중연령별총인원수 뇌졸중은 50대부터증가하여 70대에최대에이르렀다가 80대에이르러감소하였음. 환자는직장가입자 (4,954 명 ) 가지역가입자 (2,943명) 보다많았음. 아급성기지역및직장가입자의뇌졸중연령별분포에대한분석은카이제곱검정을시행하였으며, 연령별빈도수는통계학적으로의미가있었음 (p-value < ) ( 표 3-2, 그림 3-3).

80 66 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 < 표 3-3> 아급성기지역및직장가입자의뇌졸중환자의성별비교 지역 직장 합계 남자 여자 합계 빈도 ( 명 ) 1,543 1,400 2,943 백분율 (%) 빈도 ( 명 ) 2,560 2,394 4,954 백분율 (%) 빈도 ( 명 ) 4,103 3,794 7,897 백분율 (%) [ 그림 3-4] 아급성기지역및직장가입자의뇌졸중환자의성별비교 아급성기지역및직장가입자의성별비교분석은카이제곱검정을시행하였으며, 모두 뇌졸중환자의남녀별빈도수는통계학적으로의미가없었음 (p-value = ) ( 표 3-3, 그림 3-4).

81 제 3 장연구결과 67 < 표 3-4> 아급성기지역세대주및직장부양자뇌졸중환자의연령분포 지역세대주 직장부양자 합계 20대 30대 40대 50대 60대 70대 80대 합계 빈도 ( 명 ) ,951 백분율 (%) 빈도 ( 명 ) 백분율 (%) 빈도 ( 명 ) ,637 백분율 (%) [ 그림 3-5] 아급성기지역세대주및직장부양자뇌졸중환자의연령분포 아급성기의환자는지역세대주 (1,951 명 ) 가직장부양자 (686 명 ) 보다많았으며, 아급성기지역세대주및직장부양자의뇌졸중연령별분포에대한분석은카이제곱검정을시행하였으며, 연령별빈도수는통계학적으로의미가있었음 (p-value < ) ( 표 3-4, 그림 3-5).

82 68 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 < 표 3-5> 아급성기지역세대주및직장부양자뇌졸중환자의성별비교 지역세대주 직장부양자 합계 남자 여자 합계 빈도 ( 명 ) 1, ,951 백분율 (%) 빈도 ( 명 ) 백분율 (%) 빈도 ( 명 ) 1, ,637 백분율 (%) [ 그림 3-6] 아급성기지역세대주및직장부양자의성별비교 아급성기의환자는지역세대주는남자가 1,343명, 여자가 608명, 직장부양자는남자가 593명, 여자가 91 명으로남자가많았음. 아급성기지역세대주및직장부양자의성별비교에대한분석은카이제곱검정을시행하였으며, 성별빈도수는통계학적으로의미가있었음 (p-value < ) ( 표 3-5, 그림 3-6).

83 제 3 장연구결과 69 < 표 3-6> 아급성기지역세대원및직장피부양자의연령분포 지역세대원 직장피부양자 합계 20대 30대 40대 50대 60대 70대 80대 합계 빈도 ( 명 ) 백분율 (%) 빈도 ( 명 ) 백분율 (%) 빈도 ( 명 ) 백분율 (%) [ 그림 3-7] 아급성기지역세대원및직장피부양자의연령분포 아급성기지역세대원및직장피부양자의연령별분포에대한분석은카이제곱검정을시행하였으며, 아급성기의환자는지역세대원 (992 명 ) 보다직장피부양자 (4,268 명 ) 가많았으며, 연령별빈도수는통계학적으로의미가있었음 (p-value < ) ( 표 3-6, 그림 3-7).

84 70 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 < 표 3-7> 아급성기지역세대원및직장피부양자의성별비교 지역세대원 직장피부양자 합계 남자 여자 합계 빈도 ( 명 ) 백분율 (%) 빈도 ( 명 ) 1,965 2, 백분율 (%) 빈도 ( 명 ) 2,165 3,095 5,260 백분율 (%) [ 그림 3-8] 아급성기지역세대원및직장피부양자의성별비교 아급성기의환자는지역세대원은남자가 200 명, 여자가 702명, 직장피부양자는남자가 1,965 명, 여자가 2,030 명으로여자가많았음. 아급성기지역세대원및직장피부양자의성별비교에대한분석은카이제곱검정을시행하였으며, 성별빈도수는통계학적으로의미가있었음 (p-value < ) ( 표 3-7, 그림 3-8).

85 제 3 장연구결과 71 < 표 3-8> 만성기지역및직장가입자의뇌졸중연령별분포 지역 직장 합계 20대 30대 40대 50대 60대 70대 80대 합계 빈도 ( 명 ) ,250 백분율 (%) 빈도 ( 명 ) ,088 백분율 (%) 빈도 ( 명 ) , ,338 백분율 (%) [ 그림 3-9] 만성기지역및직장가입자의뇌졸중연령별분포 만성기지역및직장가입자의뇌졸중연령별분포에대한분석은카이제곱검정을 시행하였으며, 연령별빈도수는통계학적으로의미가있었음 (p-value < ) ( 표 3-8, 그림 3-9).

86 72 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 < 표 3-9> 만성기지역및직장가입자의성별비교 지역 직장 합계 남자 여자 합계 빈도 ( 명 ) ,250 백분율 (%) 빈도 ( 명 ) 1,029 1,059 2,088 백분율 (%) 빈도 ( 명 ) 1,674 1,664 3,338 백분율 (%) [ 그림 3-10] 만성기지역및직장가입자의성별비교 만성기의지역및직장가입자의성별비교분석은카이제곱검정을시행하였으며, 만성기 뇌졸중환자의지역및직장가입자의남녀별빈도수는통계학적으로의미가없었음 (p-value = ) ( 표 3-9, 그림 3-10).

87 제 3 장연구결과 73 < 표 3-10> 만성기지역세대주및직장부양자뇌졸중환자의연령분포 지역세대주 직장부양자 합계 20대 30대 40대 50대 60대 70대 80대 합계 빈도 ( 명 ) 백분율 (%) 빈도 ( 명 ) 백분율 (%) 빈도 ( 명 ) 백분율 (%) [ 그림 3-11] 만성기지역세대주및직장부양자뇌졸중환자의연령분포 만성기의환자는지역세대주 (816명) 가직장부양자 (175 명 ) 보다많았으며, 만급성기지역세대원및직장피부양자의연령별분포에대한분석은카이제곱검정을시행하였으며, 연령별빈도수는통계학적으로의미가있었음 (p-value < ) ( 표 3-10, 그림 3-11).

88 74 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 < 표 3-11> 만성기지역세대주및직장부양자뇌졸중환자의성별비교 지역세대주 직장부양자 합계 남자 여자 합계 빈도 ( 명 ) 백분율 (%) 빈도 ( 명 ) 백분율 (%) 빈도 ( 명 ) 1,674 1, 백분율 (%) [ 그림 3-12] 만성기지역세대주및직장부양자뇌졸중환자의성별비교 만성기지역세대주및직장부양자의성별비교분석은카이제곱검정을시행하였으며, 지역세대주및직장부양자모두남자가통계학적으로의미있게많았음 (p-value < ) ( 표 3-11, 그림 3-12).

89 제 3 장연구결과 75 < 표 3-12> 만성기지역세대원및직장피부양자의연령분포 지역세대원 직장피부양자 합계 20대 30대 40대 50대 60대 70대 80대 합계 빈도 ( 명 ) 백분율 (%) 빈도 ( 명 ) ,913 백분율 (%) 빈도 ( 명 ) ,347 백분율 (%) [ 그림 3-13] 만성기지역세대원및직장피부양자의연령분포 만성기의환자는지역세대원 (434명) 보다직장피부양자 (1,913 명 ) 가많았으며, 만성기지역세대원및직장피부양자의연령별분포에대한분석은카이제곱검정을시행하였으며, 연령별빈도수는통계학적으로의미가있었음 (p-value < ) ( 표 3-12, 그림 3-13).

90 76 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 < 표 3-13> 만성기지역세대원및직장피부양자의성별비교 지역세대원 직장피부양자 합계 남자 여자 합계 빈도 ( 명 ) 백분율 (%) 빈도 ( 명 ) 879 1,034 1,913 백분율 (%) 빈도 ( 명 ) 987 1,360 2,347 백분율 (%) [ 그림 3-14] 만성기지역세대원및직장피부양자의성별비교 아급성기지역세대원및직장피부양자의성별비교분석은카이제곱검정을 시행하였으며, 지역세대원및직장피부양자모두여자가통계학적으로의미있게 많았음 (p-value < ) ( 표 3-13, 그림 3-14).

91 제 3 장연구결과 77 제 2 절소득에따른병원이용실태조사결과 2.1. 지역가입자의소득등급과병원등급간재활의료이용형태 < 표 3-14> 아급성기, 총지역가입자의소득등급과병원등급의관계 ( 총재원일수 ) 병원등급소득등급 1 (405 명 ) 2 (788 명 ) 3 (934 명 ) 4 (939 명 ) 총합 (3,066 명 ) 총합 10,035 (52.05%) 18,686 (50.43%) 19,116 (46.11%) 20,113 (40.18%) 67,950 (45.96%) 2,752 (14.27%) 7,748 (20.91%) 8,700 (20.99%) 11,066 (22.10%) 30,266 (20.47%) 5,714 (29.64%) 9,696 (26.17%) 12,680 (30.59%) 18,450 (36.85%) 46,540 (31.48%) 780 (4.05%) 925 (2.50%) 958 (2.31%) 433 (0.86%) 3,096 (2.09%) 19,281 (13.04%) (25.06%) 41,454 (28.04%) 50,062 (33.86%) 147,852 (100%) < 표 3-15> 아급성기, 총지역가입자의소득등급과병원등급의관계 (1 인당평균재원일수 ) 병원등급소득등급 총합 평균

92 78 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 [ 그림 3-15] 아급성기, 총지역가입자의소득등급과병원등급의관계 (1 인당평균재원일수 ) 아급성기지역가입자의재활치료중총인원을대상으로하였을때, 재활치료는종합병원, 요양병원, 병원순서로많이이용하였음. 각소득등급간에는소득등급이높은 Group 1에서종합병원을더많이이용하는경향을보였으며, Group 4에서는상대적으로요양병원을더많이이용하는경향을보였음. 상기분석은카이제곱검정을시행하였으며, 모두통계학적으로의미있는값을나타내었음 (p-value < 0.001) ( 표 3-14, 3-15, 그림 3-15).

93 제 3 장연구결과 79 < 표 3-16> 아급성기, 지역가입자중환자가세대주인경우의소득등급과병원등급의 관계 ( 총재원일수 ) 병원등급소득등급 1 (219 명 ) 2 (437 명 ) 3 (615 명 ) 4 (752 명 ) 총합 (2,023 명 ) 총합 5,045 (56.06%) 9,966 (56.91%) 13,474 (50.71%) 15,635 (40.00%) 44,120 (47.87%) 1,386 (15.40%) 4,207 (24.02%) 4,796 (18.05%) 8,866 (22.68%) 19,255 (20.89%) 2,177 (24.19%) 3,016 (17.22%) 7,599 (28.60%) 14,277 (36.52%) 27,069 (29.37%) 391 (4.34%) 322 (1.84%) 703 (2.65%) 312 (0.80%) 1,728 (1.87%) 8,999 (9.76%) 17,511 (19.00%) 26,572 (28.83%) 39,090 (42.41%) 92,172 (100%) < 표 3-17> 아급성기, 지역가입자중환자가세대주인경우의소득등급과병원등급의 관계 (1 인당평균재원일수 ) 병원등급소득등급 총합 평균

94 80 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 [ 그림 3-16] 아급성기, 지역가입자중환자가세대주인경우의소득등급과병원등급의관계 (1인당평균재원일수 ) 아급성기지역가입자의재활치료중환자가세대주인경우를대상으로하였을때, 재활치료는종합병원, 요양병원, 병원순서로많이이용하였음. 각소득등급간에는소득등급이높은 Group 1에서종합병원을더많이이용하는경향을보였으며, Group 4에서는상대적으로요양병원을더많이이용하는경향을보였음. 총인원과비교하였을때종합병원을좀더많이이용하는경향을보였으며, 요양병원을이용하는비중이좀더낮았음. 상기분석은카이제곱검정을시행하였으며, 모두통계학적으로의미있는값을나타내었음 (p-value < 0.001) ( 표 3-16, 3-17, 그림 3-16).

95 제 3 장연구결과 81 < 표 3-18> 아급성기, 지역가입자중환자가세대원인경우의소득등급과병원등급의 관계 ( 총재원일수 ) 병원등급소득등급 1 (187 명 ) 2 (354 명 ) 3 (321 명 ) 4 (196 명 ) 총합 (1,058 명 ) 총합 4,990 (48.53%) 8,720 (44.62%) 5,642 (37.91%) 4,478 (40.81%) 23,830 (42.79%) 1,366 (13.29%) 3,541 (18.12%) 3,904 (26.23%) 2,200 (20.05%) 11,011 (19.77%) 3,537 (34.40%) 6,680 (34.18%) 5,081 (34.14%) 4,173 (38.03%) 19,471 (34.96%) 389 (3.78%) 603 (3.09%) 255 (1.71%) 121 (1.10%) 1,368 (2.45%) 10,282 (18.47%) 19,544 (35.10%) 14,882 (26.73%) 10,972 (19.71%) 55,680 (100%) < 표 3-19> 아급성기, 지역가입자중환자가세대원인경우의소득등급과병원등급의 관계 (1 인당평균재원일수 ) 병원등급소득등급 총합 평균

96 82 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 [ 그림 3-17] 아급성기, 지역가입자중환자가세대원인경우의소득등급과병원등급의관계 (1인당평균재원일수 ) 아급성기지역가입자의재활치료중환자가세대원인경우를대상으로하였을때, 재활치료는종합병원, 요양병원, 병원순서로많이이용하였음. 각소득등급간에는소득등급이높은 Group 1에서종합병원을더많이이용하는경향을보였으며, Group 4에서는상대적으로요양병원을더많이이용하는경향을보였음. 총인원과비교하였을때요양병원을좀더많이이용하는경향을보였으며, 종합병원을이용하는비중이좀더낮았음. 상기분석은카이제곱검정을시행하였으며, 모두통계학적으로의미있는값을나타내었음 (p-value < 0.001) ( 표 3-18, 3-19, 그림 3-17). 아급성기지역가입자의재활치료에서는모든소득등급에서종합병원에서의재활치료를가장많이이용하였지만, 소득등급이높을수록환자가세대주일때종합병원에서치료를받는경우가더많았음. 환자가세대주 (45.56 일 ) 일때보다는세대원 (52.62 일 ) 일때 1인당평균재원기간이길었음.

97 제 3 장연구결과 83 < 표 3-20> 만성기, 총지역가입자의소득등급과병원등급의관계 ( 총재원일수 ) 병원등급소득등급 1 (180 명 ) 2 (354 명 ) 3 (408 명 ) 4 (435 명 ) 총합 (1,377 명 ) 총합 5,589 (26.47%) 6,671 (17.45%) 7,043 (17.87%) 7,623 (12.60%) 26,926 (16.91%) 3,466 (16.42%) 9,514 (24.89%) 9,080 (23.04%) 11,965 (19.78%) 34,025 (21.37%) 10,987 (52.04%) 21,054 (55.08%) 22,584 (57.32%) 38,822 (64.17%) 93,447 (58.68%) 1,069 (5.06%) 984 (20.34%) 696 (1.77%) 2,088 (3.45%) 4,837 (3.04%) 21,111 (13.26%) 38,223 (24.00%) 39,403 (24.75%) 60,498 (37.99%) 159,235 (100%) < 표 3-21> 만성기, 총지역가입자의소득등급과병원등급의관계 (1 인당재원일수 ) 병원등급소득등급 총합 평균

98 84 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 [ 그림 3-18] 만성기, 총지역가입자의소득등급과병원등급의관계 (1 인당재원일수 ) 만성기지역가입자의재활치료중총인원을대상으로하였을때, 재활치료는요양병원, 병원, 종합병원순서로많이이용하였음. 각소득등급간에는소득등급이높은 Group 1에서종합병원을더많이이용하는경향을보였으며, Group 4에서는상대적으로요양병원을더많이이용하는경향을보였음. 특징적으로종합병원을이용하는비율이소득등급 1과 4가 2배이상차이가날정도로병원의이용이상이했음. 상기분석은카이제곱검정을시행하였으며, 모두통계학적으로의미있는값을나타내었음 (p-value < 0.001) ( 표 3-20, 3-21, 그림 3-18).

99 제 3 장연구결과 85 < 표 3-22> 만성기, 지역가입자중환자가세대주인경우의소득등급과병원등급의 관계 ( 총재원일수 ) 병원등급소득등급 1 (99 명 ) 2 (178 명 ) 3 (247 명 ) 4 (369 명 ) 총합 (893 명 ) 총합 3350 (33.62%) 3568 (22.22%) 4013 (17.10%) 6305 (12.98%) (17.81%) 1781 (20.53%) 5485 (34.16%) 5522 (23.52%) 9338 (19.22%) (22.86%) 3426 (39.49%) 6490 (40.42%) (57.80%) (63.58%) (56.18%) 118 (1.36%) 514 (3.20%) 371 (1.58%) 2055 (4.23%) 3058 (3.16%) 8675 (8.96%) (16.59%) (24.25%) (50.20%) (100%) < 표 3-23> 만성기, 지역가입자중환자가세대주인경우의소득등급과병원등급의 관계 (1 인당재원일수 ) 병원등급소득등급 총합 평균

100 86 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 [ 그림 3-19] 만성기, 지역가입자중환자가세대주인경우의소득등급과병원등급의관계 (1인당재원일수 ) 만성기지역가입자의재활치료중환자가세대주인경우를대상으로하였을때, 재활치료는요양병원, 병원, 종합병원순서로많이이용하였음. 각소득등급간에는소득등급이높은 Group 1에서종합병원을더많이이용하는경향을보였으며, Group 4에서는상대적으로요양병원을더많이이용하는경향을보였음. 총인원과비교하였을때종합병원을좀더많이이용하는경향을보였으며, 요양병원을이용하는비중이좀더낮았음. 특히소득등급 Group 1은종합병원을이용하는비율이평균의 2배가까이차이가날정도로높았음. 상기분석은카이제곱검정을시행하였으며, 모두통계학적으로의미있는값을나타내었음 (p-value < 0.001) ( 표 3-22, 3-23, 그림 3-19).

101 제 3 장연구결과 87 < 표 3-24> 만성기, 지역가입자중환자가세대원인경우의소득등급과병원등급의 관계 ( 총재원일수 ) 병원등급소득등급 1 (86 명 ) 2 (180 명 ) 3 (162 명 ) 4 (81 명 ) 총합 (509 명 ) 총합 2,239 (18.00%) 3,103 (14.00%) 3,030 (19.02%) 1,318 (11.07%) 9,690 (15.52%) 1,685 (13.55%) 4,029 (18.18%) 3,558 (22.34%) 2,627 (22.07%) 11,899 (19.06%) 7,561 (60.80%) 14,564 (65.70%) 9,016 (56.60%) 7,927 (66.59%) 39,068 (62.57%) 951 (7.65%) 470 (2.12%) 325 (2.04%) 33 (0.28%) 1,779 (2.85%) 12,436 (19.92%) 22,166 (35.50%) 15,929 (25.51%) 11,905 (19.07%) 62,436 (100%) < 표 3-25> 만성기, 지역가입자중환자가세대원인경우의소득등급과병원등급의 관계 (1 인당재원일수 ) 병원등급소득등급 총합 평균

102 88 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 [ 그림 3-20] 만성기, 지역가입자중환자가세대원인경우의소득등급과병원등급의관계 (1인당재원일수 ) 만성기지역가입자의재활치료중환자가세대원인경우를대상으로하였을때, 재활치료는요양병원, 병원, 종합병원순서로많이이용하였음. 각소득등급간에는소득등급이높을때전체적으로종합병원을더많이이용하려는경향은보였으나소득등급 Group 3에서오히려종합병원을 Group 2, Gruop 3 보다많이이용하기도하였으며, 소득등급이낮은 Group 4에서요양병원을이용하는비율이높았으나 Group 3에서는요양병원을이용하는비율이가장낮게분석되었음. 상기분석은카이제곱검정을시행하였으며, 모두통계학적으로의미있는값을나타내었음 (p-value < 0.001) ( 표 3-24, 3-25, 그림 3-20). 만성기지역가입자의재활치료에서는모든소득등급에서요양병원의재활치료를가장많이이용하였지만, 소득등급이높을수록환자가세대주일때종합병원에서치료를받는경우가더많았음. 이러한경향은아급성기보다좀더뚜렷하게보였으며, 특히환자가세대주일때더확실하게나타났음. 반면환자가세대원인경우에는소득에따른병원의이용이확실한경향성을보여주지못하였음. 환자가세대주 (108.39일) 일때보다는세대원 ( 일 ) 일때 1인당평균재원기간이길었음.

103 제 3 장연구결과 직장가입자의소득등급과병원등급간재활의료이용형태 < 표 3-26> 아급성기, 총직장가입자의소득등급과병원등급의관계 ( 총재원일수 ) 병원등급소득등급 1 (1,059 명 ) 2 (2,063 명 ) 3 (1,151 명 ) 4 (894 명 ) 총합 (5,167 명 ) 총합 21,964 (38.74%) 43,667 (43.86%) 25,433 (46.44%) 16,761 (45.55%) 107,825 (43.51%) 10,108 (17.83%) 23,329 (23.43%) 10,870 (19.85%) 7,769 (21.11%) 52,076 (21.01%) 24,078 (42.47%) 31,072 (31.21%) 17,325 (31.64%) 11,864 (32.24%) 84,339 (34.03%) 539 (0.95%) 1,499 (1.51%) 1,137 (2.08%) 402 (1.09%) 3,577 (1.44%) 56,689 (22.88%) 99,567 (40.18%) 54,765 (22.10%) 36,796 (14.85%) 247,817 (100%) < 표 3-27> 아급성기, 총직장가입자의소득등급과병원등급의관계 (1 인당평균재원일수 ) 병원등급소득등급 총합 평균

104 90 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 [ 그림 3-21] 아급성기, 총직장가입자의소득등급과병원등급의관계 (1 인당평균재원일수 ) 아급성기직장가입자의재활치료중총인원을대상으로하였을때, 재활치료는종합병원, 요양병원, 병원순서로많이이용하였음. 소득등급 Group 1의경우, 1인당재원일수는 53.33일로다른소득등급에비해길었으나, 전체적으로소득등급과병원등급간에는뚜렷한경향성을보이지는않았음. 상기분석은카이제곱검정을시행하였으며, 모두통계학적으로의미있는값을나타내었음 (p-value < 0.001) ( 표 3-26, 3-27, 그림 3-21).

105 제 3 장연구결과 91 < 표 3-28> 아급성기, 직장가입자중환자가부양자인경우의소득등급과병원등급의 관계 ( 총재원일수 ) 병원등급소득등급 1 (98 명 ) 2 (197 명 ) 3 (167 명 ) 4 (246 명 ) 총합 (706 명 ) 총합 2,002 (74.53%) 3,931 (65.65%) 3,145 (70.20%) 4,006 (67.97%) 13,084 (68.69%) 394 (14.67%) 1,374 (22.95%) 905 (20.20%) 1,114 (18.90%) 3,787 (19.88%) 260 (1.36%) 657 (10.97%) 291 (6.50%) 653 (11.08%) 1,861 (9.77%) 30 (0.16%) 26 (0.43%) 139 (3.10%) 121 (2.05%) 316 (1.66%) 2,686 (14.10%) 5,988 (31.44%) 4,480 (23.52%) 5,894 (30.94%) 19,048 (100%) < 표 3-29> 아급성기, 직장가입자중환자가부양자인경우의소득등급과병원등급의 관계 (1 인당평균재원일수 ) 병원등급소득등급 평균 평균

106 92 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 [ 그림 3-22] 아급성기, 직장가입자중환자가부양자인경우의소득등급과병원등급의관계 (1인당평균재원일수 ) 아급성기직장가입자의재활치료중환자가부양자인경우를대상으로하였을때, 재활치료는종합병원, 병원, 요양병원순서로많이이용하였음. 각소득등급간에는전체적으로소득등급이높은 Group 1에서종합병원을더많이이용하는경향을보였으며, Group 4에서는상대적으로요양병원을더많이이용하는경향을보였으나 Group 2보다는 Group 3에서종합병원이용률이높은등의뚜렷한경향성을보이지는않았음. 상기분석은카이제곱검정을시행하였으며, 모두통계학적으로의미있는값을나타내었음 (p-value < 0.001) ( 표 3-28, 3-29, 그림 3-22).

107 제 3 장연구결과 93 < 표 3-30> 아급성기, 직장가입자중환자가피부양자인경우의소득등급과병원등급의 관계 ( 총재원일수 ) 병원등급소득등급 1 (961 명 ) 2 (1867 명 ) 3 (984 명 ) 4 (651 명 ) 총합 (4,463 명 ) 총합 19,962 (36.96%) 39,736 (42.46%) 22,288 (44.32%) 12,755 (41.28%) 94,741 (41.41%) 9,714 (17.99%) 21,955 (23.46%) 9,965 (19.82%) 6,655 (21.54%) 48,289 (21.11%) 23,818 (44.10%) 30,415 (32.50%) 17,034 (33.87%) 11,211 (36.28%) 82,478 (36.05%) 509 (0.94%) 1,473 (1.57%) 998 (1.98%) 281 (0.91%) 3,261 (1.43%) 54,003 (23.61%) 93,579 (40.91%) 50,285 (21.98%) 30,902 (13.51%) 228,769 (100%) < 표 3-31> 아급성기, 직장가입자중환자가피부양자인경우의소득등급과병원등급의 관계 (1 인당재원일수 ) 병원등급소득등급 평균 평균

108 94 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 [ 그림 3-23] 아급성기, 직장가입자중환자가피부양자인경우의소득등급과병원등급의관계 (1인당재원일수 ) 아급성기직장가입자의재활치료중환자가피부양자인경우를대상으로하였을때, 재활치료는종합병원, 요양병원, 병원순서로많이이용하였음. 소득등급 Group 1의경우, 1인당재원일수는 일로다른소득등급에비해길었으나, 전체적으로소득등급과병원등급간에는뚜렷한경향성을보이지는않았음. 상기분석은카이제곱검정을시행하였으며, 모두통계학적으로의미있는값을나타내었음 (p-value < 0.001) ( 표 3-30, 3-31, 그림 3-23). 아급성기직장가입자의재활치료에서는소득등급과병원등급간의경향성을보여주지못하였으며, 이는환자가부양자이거나피부양자일때모두동일하였음. 다만소득등급 1 등급에서아급성기에종합병원재원일수가다른등급에비하여길었으며, 환자가부양자 (26.98일) 일때보다는피부양자 (51.25 일 ) 일때 1인당평균재원기간이길었음. 이는지역가입자의세대주 (45.56일) 와세대원 (52.62 일 ) 간 1일평균재원기간의차이를넘어훨씬많은차이가나는것을알수있음. 즉직장가입자의경우대부분의

109 제 3 장연구결과 95 피부양자들이연령이많아뇌졸중이흔하게발생한다고볼수있으며, 부양자일경우 경제활동인구이기때문에, 뇌졸중이경증일가능성이높다고추측할수있음. < 표 3-32> 만성기, 총직장가입자의소득등급과병원등급의관계 ( 총재원일수 ) 병원등급소득등급 1 (564 명 ) 2 (936 명 ) 3 (472 명 ) 4 (377 명 ) 총합 (2,349 명 ) 총합 9,558 (13.15%) 16,436 (15.47%) 7,808 (14.72%) 3,958 (10.74%) 37,760 (14.05%) 12,372 (20.53%) 26,699 (25.13%) 12,285 (23.17%) 8,914 (24.18%) 60,270 (22.42%) 49,658 (68.35%) 60,497 (56.94%) 31,989 (60.32%) 23,184 (62.88%) 165,328 (61.51%) 1,069 (1.47%) 2,611 (2.46%) 946 (1.78%) 812 (2.20%) 5,438 (2.02%) 72,657 (27.03%) 106,243 (39.54%) 53,028 (19.73%) 36,868 (14.72%) 268,796 (100%) < 표 3-33> 만성기, 총직장가입자의소득등급과병원등급의관계 (1 인당재원일수 ) 병원등급소득등급 총합 평균

110 96 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 [ 그림 3-24] 만성기, 총직장가입자의소득등급과병원등급의관계 (1 인당재원일수 ) 만성기직장가입자의재활치료중총인원을대상으로하였을때, 재활치료는요양병원, 병원, 종합병원순서로많이이용하였음. 소득등급 Group 1의경우, 1인당재원일수는 일로다른소득등급에비해가장길었음. 상기분석은카이제곱검정을시행하였으며, 모두통계학적으로의미있는값을나타내었음 (p-value < 0.001) ( 표 3-32, 3-33, 그림 3-24).

111 제 3 장연구결과 97 < 표 3-34> 만성기, 직장가입자중환자가부양자인경우의소득등급과병원등급의 관계 ( 총재원일수 ) 병원등급소득등급 1 (29 명 ) 2 (51 명 ) 3 (39 명 ) 4 (73 명 ) 총합 (192 명 ) 총합 628 (45.77%) 1036 (22.16%) 425 (22.46%) 807 (26.38%) 2896 (26.33%) 709 (51.68%) 921 (19.70%) 906 (47.89%) 551 (18.01%) 3087 (28.07%) 31 (2.26%) 2602 (55.65%) 541 (28.59%) 1643 (53.71%) 4817 (43.79%) 4 (0.29%) 117 (2.50%) 20 (1.06%) 58 (1.90%) 199 (1.81%) 1,372 (12.47%) 4,676 (42.51%) 1,892 (17.20%) 3,059 (27.81%) 10,999 (100%) < 표 3-35> 만성기, 직장가입자중환자가부양자인경우의소득등급과병원등급의 관계 (1 인당재원일수 ) 병원등급소득등급 총합 평균

112 98 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 [ 그림 3-25] 만성기, 직장가입자중환자가부양자인경우의소득등급과병원등급의관계 (1인당재원일수 ) 만성기직장가입자의재활치료중환자가부양자인경우를대상으로하였을때, 재활치료는요양병원, 병원, 종합병원순서로많이이용하였음. 소득등급이 1등급과 2등급일경우, 종합병원이용이높았으며, 소득등급이 2등급일때요양병원의이용이다른등급에비해이용률이높았음. 전체적으로소득등급과병원등급간에는뚜렷한경향성을보이지는않았음. 상기분석은카이제곱검정을시행하였으며, 모두통계학적으로의미있는값을나타내었음 (p-value < 0.001) ( 표 3-34, 3-35, 그림 3-25).

113 제 3 장연구결과 99 < 표 3-36> 만성기, 직장가입자중환자가피부양자인경우의소득등급과병원등급의 관계 ( 총재원일수 ) 병원등급소득등급 1 (535 명 ) 2 (885 명 ) 3 (433 명 ) 4 (305 명 ) 총합 (2,158 명 ) 총합 8,930 (12.53%) 15,400 (15.16%) 7,383 (14.44%) 3,151 (9.32%) 34,864 (13.52%) 11,663 (16.36%) 25,778 (25.38%) 11,379 (22.25%) 8,363 (24.74%) 57,183 (22.18%) 49,627 (69.62%) 57,895 (57.00%) 31,448 (61.50%) 21,541 (63.71%) 160,511 (62.26%) 1,065 (1.49%) 2,494 (2.46%) 926 (1.81%) 754 (2.23%) 5,239 (2.03%) 71,285 (27.65%) 101,567 (39.40%) 51,136 (19.84%) 33,809 (13.11%) 257,797 (100%) < 표 3-37> 만성기, 직장가입자중환자가피부양자인경우의소득등급과병원등급의 관계 (1 인당재원일수 ) 병원등급소득등급 총합 평균

114 100 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 [ 그림 3-26] 만성기, 직장가입자중환자가피부양자인경우의소득등급과병원등급의관계 (1인당재원일수 ) 만성기직장가입자의재활치료중환자가피부양자인경우를대상으로하였을때, 재활치료는요양병원, 병원, 종합병원순서로많이이용하였음. 소득등급 Group 1의경우, 1인당재원일수는 일로다른소득등급에비해길었으며, 전체적으로소득등급과병원등급간에는뚜렷한경향성을보이지는않았음. 상기분석은카이제곱검정을시행하였으며, 모두통계학적으로의미있는값을나타내었음 (p-value < 0.001) ( 표 3-36, 3-37, 그림 3-26). 직장가입자의만성기재활치료에서는모든소득등급에서요양병원의재활치료를가장많이이용하였으며, 소득등급과병원등급간의뚜렷한경향성을보이지는않았음. 환자가부양자의경우에는소득등급과재원기간에경향성을가지지못했으며, 재원기간이피부양자보다월등히떨어지는것을보았을때, 뇌졸중환자의사회경제적, 보험체계의변화가그원인으로제시될수있음.

115 제 3 장연구결과 장애등급에따른재활치료 < 표 3-38> 지역가입자의아급성기, 장애등급별이용하는병원등급 ( 총재원일수 ) 병원등급장애등급 경증 (64 명 ) 중등증 (1,606 명 ) 중증 (1,127 명 ) 총합 (2,797 명 ) 총합 1,721 (74.28%) 47,878 (40.21%) 40,226 (44.78%) 89,825 (42.53%) 367 (15.84%) 29,635 (24.89%) 20,441 (22.75%) 50,442 (23.88%) 197 (8.50%) 39,816 (33.44%) 27,588 (30.71%) 67,601 (32.01%) 32 (1.38%) 1,730 (1.45%) 1,581 (1.76%) 3,343 (1.58%) 2,317 (1.10%) 119,059 (56.37%) 89,835 (42.53%) 211,211 (100%) < 표 3-39> 지역가입자의아급성기, 장애등급별이용하는병원등급 (1 인당재원일수 ) 병원등급장애등급 총합 경증 중등증 중증 평균 [ 그림 3-27] 지역가입자의아급성기, 장애등급별이용하는병원등급 (1 인당재원일수 )

116 102 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 아급성기에는지역가입자경증환자군은종합병원재원기간이길었음. 이에반해 중등증및중증환자들의총재원일수는종합병원과요양병원, 병원순이었음 ( 표 3-38, 3-39, 그림 3-27). < 표 3-40> 지역가입자의만성기, 장애등급별이용하는병원등급 ( 총재원일수 ) 병원등급장애등급 경증 (10 명 ) 중등증 (298 명 ) 중증 (291 명 ) 총합 (599 명 ) 총합 860 (92.67%) 10,113 (16.53%) 4,753 (12.90%) 15,726 (15.89%) 61 (6.57%) 16,517 (27.00%) 8,338 (22.62%) 24,916 (25.18%) 7 (0.75%) 33,654 (55.02%) 21,943 (59.54%) 55,604 (56.19%) 0 (0%) 882 (1.44%) 1,822 (4.94%) 2,704 (2.73%) 928 (0.94%) (61.82%) (37.25%) (100%) < 표 3-41> 지역가입자의만급성기, 장애등급별이용하는병원등급 (1 인당재원일수 ) 병원등급장애등급 총합 경증 중등증 중증 평균 [ 그림 3-28] 지역가입자의만급성기, 장애등급별이용하는병원등급 (1 인당재원일수 )

117 제 3 장연구결과 103 만성기지역가입자중경증환자군은종합병원재원기간이길었음. 이에반해중등증 및중증환자들의총재원일수는요양병원과병원, 종합병원순이었음 ( 표 3-40, 3-41, 그림 3-28). < 표 3-42> 직장가입자의아급성기, 장애등급별이용하는병원등급 ( 총재원일수 ) 병원등급장애등급 경증 (48 명 ) 중등증 (737 명 ) 중증 (1043 명 ) 총합 (1828 명 ) 총합 1,098 (68.93%) 30,833 (40.33%) 24,224 (42.17%) 56,155 (41.45%) 319 (20.03%) 18,038 (23.59%) 13,308 (23.17%) 31,665 (23.37%) 154 (9.67%) 26,470 (34.62%) 19,027 (33.12%) 45,651 (33.69%) 22 (1.38%) 1,108 (1.45%) 888 (1.55%) 2,018 (1.49%) 1,593 (1.18%) 76,449 (56.42%) 57,447 (42.40%) 135,489 (100%) < 표 3-43> 직장가입자의아급성기, 장애등급별이용하는병원등급 (1 인당재원일수 ) 병원등급장애등급 총합 경증 중등증 중증 평균 [ 그림 3-29] 직장가입자의아급성기, 장애등급별이용하는병원등급 (1 인당재원일수 )

118 104 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 아급성기에는직장가입자경증, 중등증, 중증환자군모두종합병원재원기간이길었음. 경증환자는종합병원, 병원, 요양병원순이었으나, 중등증및중증환자들은요양병원, 종합병원, 병원순이었음 ( 표 3-42, 3-43, 그림 3-29). < 표 3-44> 직장가입자의만성기, 장애등급별이용하는병원등급 ( 총재원일수 ) 병원등급장애등급 경증 (16 명 ) 중등증 (494 명 ) 중증 (502 명 ) 총합 (1012 명 ) 총합 485 (50.68%) 13,797 (12.23%) 9,736 (17.08%) 24,018 (14.07%) 166 (17.35%) 30,203 (26.78%) 13,781 (24.17%) 44,150 (25.85%) 306 (31.97%) 66,500 (58.96%) 32,543 (57.08%) 99,349 (58.18%) 0 (0%) 2,295 (2.03%) 949 (1.66%) 3,244 (1.90%) 957 (0.56%) 112,795 (66.05%) 57,009 (33.39%) 170,761 (100%) < 표 3-45> 직장가입자의만성기, 장애등급별이용하는병원등급 (1 인당재원일수 ) 병원등급장애등급 총합 경증 중등증 중증 평균 [ 그림 3-30] 직장가입자의만성기, 장애등급별이용하는병원등급 (1 인당재원일수 )

119 제 3 장연구결과 105 만성기직장가입자중경증환자군은종합병원재원기간이길었음. 이에반해중등증및중증환자들의총재원일수는요양병원과병원, 종합병원순이었음 ( 표 3-44, 3-45, 그림 3-30). 아급성기에는종합병원의이용이높았으나, 만성기의경우에는요양병원으로이용이증가하였음. 장애등급과병원등급간의관계를카이제곱을통하여살펴보았으며, 중등증환자가중증이나경증환자에비해의료이용일수가많았음 (p-value < 0.001) 치료비와생존율과의관계 치료비 : 1,725,980 원 /3,548,360 원 /10,887,260 원 누적위험함수비율 (Hazard Ratio) : (95% 신뢰구간, 1.456~1.582) [ 그림 3-31] 아급성기, 치료비지출에따른생존율 Group 1 : 10,887,260 원이상 Group 2 : 3,548,360 원이상, 10,887,260원미만 Group 3 : 1,725,980원이상, 3,548,360 원미만 Group 4 : 1,725,980원이하

120 106 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 Group 1의위험율에비해 Group 2, Group 3과 Group 4의위험율은통계적으로유의할정도로차이남 (p-value = , <0.0001, <0.0001). Group 1의위험율에비해 Group 2의위험율은약 배증가하고 Group 1의위험율에비해 Group 3의위험율은약 배증가하고 Group1 의위험율에비해 Group 4의위험율은 3.157배증가함. 치료비 : 1,445,680원 /4,947,405원/18,970,850원누적위험함수비율 (Hazard Ratio) : (95% 신뢰구간, 1.374~1.541) [ 그림 3-32] 만성기, 치료비지출에따른생존율 Group 1 : 18,970,850 원이상 Group 2 : 4,947,405 원이상, 18,970,850 원미만 Group 3 : 1,445,680 원이상, 4,947,405 원미만 Group 4 : 1,445,680 원이하 Group 1의위험율에비해 Group 2, Group 3 또는 Group 4의위험율은통계적으로유의할정도로차이남 (p-value < ). 즉 Group 1의위험율에비해 Group 2의위험율은 배증가, Group 3의위험율은 배증가, Group 4는 3.153배증가함.

121 제 3 장연구결과 재원기간과생존율과의관계 재원기간 : 8 일 /18 일 /58 일 누적위험함수비율 (Hazard Ratio) : (95% 신뢰구간, 1.551~1.693) [ 그림 3-33] 아급성기, 재원기간에따른생존율 Group 1 : 58일이상 Group 2 : 18일이상, 58일미만 Group 3 : 8일이상, 18일미만 Group 4 : 8이미만 Group 1과 Group 2 사이의위험율은통계적으로유의할정도로차이가나지는않았으나 (p = ), Group 1과 Group 3, Group 4의위험율은통계적으로유의할정도로차이남 (p-value < , < ). Group 1의위험율에비해 Group 3의위험율은약 배증가하고 Group 1의위험율에비해 Group 4의위험율은약 배증가함.

122 108 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 재원기간 : 8 일 /31 일 /159 일 누적위험함수비율 (Hazard Ratio) : (95% 신뢰구간, 1.397~1.568) [ 그림 3-34] 만성기, 재원기간에따른생존율 Group 1 : 159일이상 Group 2 : 31일이상, 159일미만 Group 3 : 8일이상, 31일미만 Group 4 : 8이미만 Group 1의위험율에비해 Group 2, Group 3 또는 Group 4의위험율은통계적으로유의할정도로차이남 (p-value < ). 즉 Group 1의위험율에비해 Group 2의위험율은 1.789배증가, Group 3의위험율은 배증가, Group 4는 배증가함. < 표 3-46> 아급성기, 병원등급에따른총재원기간 ( 일 ) 및진료비용 / 일 ( 원 ) 병원등급 재원기간 ( 일 ) 진료비용 / 일 ( 원 ) 총진료비용 1 175, ,834 56,570,371, , ,467 9,919,493, ,879 82,280 10,768,724, , ,627 1,258,707,971

123 제 3 장연구결과 109 < 표 3-47> 만성기, 병원등급에따른총재원기간 ( 일 ) 및진료비용 / 일 ( 원 ) 병원등급 재원기간 ( 일 ) 진료비용 / 일 ( 원 ) 총진료비용 1 64, ,153 18,898,208, , ,034 10,658,541, ,775 84,650 21,905,303, , ,389 3,661,896,975 < 표 3-48> 아급성기, 소득등급에따른총재원기간 ( 일 ) 및진료비용 / 일 ( 원 ) 소득등급 재원기간 ( 일 ) 진료비용 / 일 ( 원 ) 총진료비용 , ,485, , ,486, , ,720, , ,788, < 표 3-49> 만성기, 병원등급에따른총재원기간 ( 일 ) 및진료비용 / 일 ( 원 ) 소득등급 재원기간 ( 일 ) 진료비용 / 일 ( 원 ) 총진료비용 , ,919, , ,207, , , , ,219, 그림 3-31, 3-32 에서치료비를지출한구간을 4분위하여나누었을때치료비지출에따른생존율의곡선 (Kaplan-Meier 곡선 ) 은아급성기, 만성기에서모두의미있는값을나타남. 치료비는병원등급과, 재원기간에비례함. 외래에서재활의료이용은아급성기, 만성기에서다른의료이용보다는적었음. 병원등급 4에해당하는외래진료의비용이상대적으로높은것은외래로환자가내원하였을때는당일에검사나약물처방이이루어지는반면, 입원하여치료하였을때는나누어서검사나약물처방을하게되기때문으로생각됨. 결론적으로 6개월이내적극적으로최대로재활치료를받거나, 만성기에는요양병원으로입원이증가하기때문에, 낮은등급의병원이라도장기간입원할수록생존율이올라간다는것을이번연구로알수있음.

124 110 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 제 3 절지역에따른병원이용실태조사결과 < 표 3-50> 아급성기, 뇌졸중발생지역과치료받는곳의관계 (%) 추후치료받은기관처음발생지역 수도권부산광역시 대구광역시 인천광역시 광주광역시 대전광역시 울산광역시 충청강원도북도 충청남도 전라북도 전라남도 경상북도 경상남도제주도 수도권 1) 부산광역시 대구광역시 인천광역시 광주광역시 대전광역시 울산광역시 강원도 충청북도 충청남도 전라북도 전라남도 경상북도 경상남도 제주도 ) 수도권 : 서울특별시 + 경기도

125 제 3 장연구결과 111 < 표 3-51> 만성기, 뇌졸중발생지역과치료받는곳의관계 (%) 추후치료받은기관처음발생지역 수도권부산광역시 대구광역시 인천광역시 광주광역시 대전광역시 울산광역시 충청강원도북도 충청남도 전라북도 전라남도 경상북도 경상남도제주도 수도권 1) 부산광역시 대구광역시 인천광역시 광주광역시 대전광역시 울산광역시 강원도 충청북도 충청남도 전라북도 전라남도 경상북도 경상남도 제주도 ) 수도권 : 서울특별시 + 경기도

126 112 뇌졸중환자의급성기의료이용분석을통한효율적재활이용근거생성연구 표 3-50, 51은발생지역에서치료를받은곳으로몇 % 나이동했는지를나타내는표임. 예를들어아급성기에수도권에서발생하여부산으로이동하여치료를받은환자는 0.04% 임. 원래자료에서는서울과경기도가분리되어표시되었는데, 병원의특성상유지비가많이드는서울지역에는대학병원을제외하고는많지않은상태로대부분의서울사람들이경기도의병원과아주밀접한연관이있는상태로따로분석하는것은전체적인흐름을파악하는데문제가있어서울과경기도를합하여수도권으로통합하여분석하였음. 아급성기에는 80% 이상동일한지역에서치료를받고있으나인천과충청남도는 10% 이상의환자들이수도권에서치료를받았으며, 광주의경우도 14% 에서전라남도에서강원도의경우에는충청남도나수도권에서치료를받는환자가비교적많았음. 인천의경우는수도권이경기도를포함하고있어높은비율이나왔을것으로생각되며, 충청남도는상대적으로수도권과가까운지리적위치때문에 10% 정도의환자가수도권에서아급성기치료를받았을것으로여겨짐. 반면광주는다른광역시에비해서상대적으로자체적인아급성기치료비율이떨어지는것으로나타났으며, 강원도에서도그러하였음. 이는의료자원배분의지역적특성으로여겨짐. 만성기의경우에는아급성기에비해서동일한지역에서치료를받는비율이높아져, 모든지역에서거의 90% 이상의환자들이동일한지역에서치료를받고있는것으로분석되었으며, 이는현재만성기환자들을치료할수있는의료시설이전국에갖추어졌기때문으로생각됨.

127 제 4 장 결론및정책제언