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1 무배당플러스알뜰건강의료보험보통보험약관

2 무배당플러스알뜰건강의료보험보통보험약관 제1관보험계약의성립과유지 제 1 조 ( 보험계약의성립) 1보험계약은보험계약자의청약과보험회사의승낙으로이루어집니다.( 이하보험계약은 계 약, 보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사 라합니다) 2회사는보험대상자( 피보험자) 가계약에적합하지아니한경우에는승낙을거절하거나별도의 조건( 보험가입금액제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증등) 을부과하여인수할 수있습니다. 3회사는계약의청약을받고, 제1 회보험료를받은경우에건강진단을받지아니하는계약( 이 하 무진단계약 이라합니다) 은청약일, 건강진단을받는계약( 이하 진단계약 이라합니다) 은진단일( 재진단의경우에는최종진단일) 부터 30 일이내에승낙또는거절하여야하며, 승 낙한때에는보험가입증서( 보험증권) 를교부합니다. 그러나 30일이내에승낙또는거절의 통지가없으면승낙된것으로봅니다. 4회사가제1회보험료를받고승낙을거절한경우에는거절통지와함께받은금액을돌려드 리며, 보험료를받은기간에대하여이계약의예정이율 +1% 를연단위복리로계산한금액 을더하여지급합니다. 단, 회사는계약자가제1회보험료를신용카드로납입한계약의승낙 을거절하는경우에는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지아니합니다. 제 2 조 ( 계약의체결및보험료) 1계약자는다음에정하는보장계약과적립계약을동시에체결하여야합니다.( 이하 보장계약 과 적립계약 을합하여 계약 이라합니다) 1. 보장계약보험대상자( 피보험자) 가보험기간중진단보험금, 수술급여금, 입원급여금을지급받기위한계약 2. 적립계약보험대상자( 피보험자) 가제1보험기간이끝날때까지살아있을때생존축하금을지급받기위한계약 2계약자는제1 항에서정하는보장계약보험료와적립계약보험료를합하여납입하여야합니다. ( 이하 보장계약보험료 와 적립계약보험료 를합하여 보험료 라합니다.) 제 3 조 ( 청약의철회) 1계약자는청약을한날또는제1회보험료를납입한날부터 15일이내에그청약을철회할수있습니다. 2회사는제1항에의한계약자의청약철회신청을접수한경우에는지체없이이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료반환이지체된기간에대하여는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 단, 계약자가제1회보험료를신용카드로납입한계약의청약을철회하는경우에는회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지아니합니다.

3 제 4 조 ( 약관교부및설명의무등) 1회사는계약을체결할때계약자에게약관및청약서부본을드리고약관의중요한내용을 설명하여드립니다. 다만, 컴퓨터를이용하여보험거래를할수있도록설정된가상의영업 장( 사이버몰) 을이용하여계약을체결하고전자거래기본법에서규정하는절차에따라약관 및청약서부본을전자문서로송신하고계약자또는그대리인이당해문서를수신하였을때 에는약관및청약서부본을드린것으로보며, 약관의중요내용에대하여계약자가사이버 몰에서확인한때에는약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. 또한전화를이용하여 계약을체결하는경우에회사는계약자의동의를얻어청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전알릴의무, 약관의중요한내용등보험계약체결을위하여필요한사항을질문또는설 명하고그에대한계약자의답변, 확인내용을음성녹음함으로써약관의중요한내용을설명 한것으로봅니다. 2회사가제1항에의해제공될약관및청약서부본을계약자에게전달하지아니하거나약관 의중요한내용을설명하지아니한때또는계약체결시계약자가청약서에자필서명( 날인( 도 장을찍음 ) 및전자서명법제2조제10호의규정에의한공인인증기관이인증한전자서명을 포함합니다) 을하지아니한때에는계약자는청약일부터 3개월이내에계약을취소할수있 습니다. 3제2항에도불구하고전화를이용하여계약을체결하는경우다음각호의사항을충족하는 때에는자필서명을생략할수있으며, 제1항단서의규정에의한음성녹음내용을문서화한 확인서를계약자에게교부함으로써청약서부본을전달한것으로봅니다. 1. 보험계약자, 보험대상자( 피보험자) 및보험금을받는자( 보험수익자) 가동일한보험계약일경 우 2. 보험계약자, 보험대상자( 피보험자) 가동일하고보험금을받는자( 보험수익자) 가보험계약자의 법적상속인인보험계약일경우 4제2항에따라계약이취소된경우에는회사는계약자에게이미납입한보험료를돌려드리 며, 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여 지급합니다. 제 5 조 ( 계약의무효) 다음중한가지에해당되는경우에는계약을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. 1. 타인의사망을보험금지급사유로하는계약에서계약체결시까지보험대상자( 피보험자) 의서면에의한동의를얻지아니한경우 2. 만15 세미만자, 심신상실자또는심신박약자를보험대상자( 피보험자) 로하여사망을보험금지급사유로한계약의경우 제 6 조 ( 계약내용의변경) 1계약자는회사의승낙을얻어다음의사항을변경할수있습니다. 알리거나보험가입증서( 보험증권) 의뒷면에기재하여드립니다. 1. 보험료수금방법 2. 보험가입금액 3. 계약자또는보험금을받는자보험수익자 ( ) 이경우승낙을서면으로

4 4. 기타계약의내용 2회사는계약자가제1회보험료를납입한때부터 1년이상경과된유효한계약으로서그보험종목의변경을요청할때에는회사의사업방법서에서정하는방법에따라이를변경하여드립니다. 3회사는계약자가제1항제2호에의하여보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해약환급금이있을때에는제 32 조( 해약환급금) 제1 항에따라이를계약자에게지급합니다. 4계약자가제1항제3 호에의하여보험금을받는자( 보험수익자) 를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에보험대상자( 피보험자) 의서면에의한동의가있어야합니다. 제 7 조 ( 계약자의임의해지) 계약자는계약이소멸하기전에언제든지계약을해지할수있으며, 이경우회사는제32 조( 해약환급금) 제1 항에의한해약환급금을계약자에게지급합니다. 제 8 조 ( 계약의소멸) 보험대상자( 피보험자) 가보험기간중사망하였을경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라계산한사망당시의책임준비금을지급하여드리고이계약은더이상효력을가지지아니합니다. 제 9 조 ( 보험나이) 1이약관에서의보험대상자( 피보험자) 의나이는보험나이를기준으로합니다. 단, 제5 조( 계약 의무효) 제2호의경우에는실제만나이를적용합니다. 2제1 항의보험나이는계약일현재보험대상자( 피보험자) 의실제만나이를기준으로 6개월미 만의끝수는버리고 6개월이상의끝수는 1 년으로하여계산하며, 이후매년계약해당일에 나이가증가하는것으로합니다. 제2 관보험료의납입( 계약자의주된의무 ) 제10 조 ( 제1 회보험료및회사의보장개시일) 1회사는계약의청약을승낙하고제1 회보험료를받은때( 자동이체납입및신용카드납입의경우에는자동이체신청및신용카드매출승인에필요한정보를제공한때. 다만계약자의귀책사유로보험료납입및승인이불가능한경우에는그러하지아니합니다.) 부터이약관이정한바에따라보장을합니다. 그러나회사가청약시에제1회보험료를받고청약을승낙한경우에는제1 회보험료를받은때부터이약관이정한바에따라보장을합니다.( 이하제1회보험료를받은날을 보장개시일 이라하며, 보장개시일을보험계약일로봅니다) 2회사가청약시에제1회보험료를받고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을때에도보장개시일부터이약관이정하는바에따라보장을합니다. 3회사는제2항에도불구하고다음중한가지의경우에해당되는경우에는보장을하지아니합니다.

5 1. 제36 조( 계약전알릴의무위반의효과) 를준용하여회사가보장을하지아니할수있는경우 2. 제35 조( 계약전알릴의무) 에의하여계약자또는보험대상자( 피보험자) 가회사에알린내용또는건강진단내용이보험금지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경우 4청약서에보험대상자( 피보험자) 의직업또는직종별로보험가입금액의한도액이명시되어있음에도그한도액을초과하여청약을하고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생한경우에는그초과청약액에대하여는보장을하지아니합니다. 5제1항및제2항의규정에도불구하고제15 조( 암 및 기타피부암 의정의및진단확정) 제1 항에서정한 암 에대한보장개시일은계약일부터그날을포함하여 90일이지난날의다음날( 이하 암보장개시일 이라합니다) 로하며, 회사는그날부터이약관이정하는바에따라보장을합니다. 제11 조 ( 제2 회이후보험료의납입) 계약자는제2 회이후의보험료를계약체결시납입하기로약속한날( 이하 납입기일 이라합니다) 까지납입하여야하며, 회사는계약자가보험료를납입한경우에는영수증을발행하여드립니다. 다만, 금융회사( 우체국포함) 을통하여보험료를납입한경우에는그금융회사발행증빙서류를영수증으로대신합니다. 제12 조 ( 보험료의자동대출납입) 1계약자는제13 조( 보험료의납입연체시납입최고( 독촉) 와계약의해지) 에의한보험료의납입최고( 독촉) 기간이경과되기전까지보험료의자동대출납입을서면으로신청할수있으며, 이경우제45 조( 보험계약대출) 제1항에의한보험계약대출금으로보험료가자동적으로납입되어계약은유효하게지속됩니다. 2제1 항에도불구하고보험계약대출금과보험계약대출이자를합산한금액이해약환급금( 당해보험료가납입된것으로계산한금액을말합니다) 을초과하는때에는보험료의자동대출납입을더이상할수없습니다. 3제1항및제2항에의한보험료의자동대출납입기간은최초자동대출납입일부터 1년을최고한도로하며그이후의기간에대한보험료의자동대출납입을위해서는제1항에따라재신청을하여야합니다. 4보험료의자동대출납입이행하여진경우에도자동대출납입전납입최고( 독촉) 기간이끝나는날의다음날부터 1개월이내에계약자가계약의해지를청구한때에는회사는보험료의자동대출납입이없었던것으로하여제32 조( 해약환급금) 제1항에의한해약환급금을지급합니다. 제13 조 ( 보험료의납입연체시납입최고( 독촉) 와계약의해지) 1계약자가제2회이후의보험료를납입기일까지납입하지아니하는때에는납입기일다음날부터납입기일이속하는달의다음달말일까지를납입최고( 독촉) 기간으로하며, 회사는제3 항에서정한바에따라최고( 독촉) 하고납입최고( 독촉) 기간안에보험료가납입되지않은경우납입최고( 독촉) 기간이끝나는날의다음날계약을해지합니다. 납입최고( 독촉) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다.

6 2제1 항에불구하고회사의방문수금불이행또는은행납입통지서의미교부, 자동이체미신청등회사의책임있는사유로인하여계약자가보험료를납입하지못한경우에는납입기일부터 3 개월이되는날까지를납입최고( 독촉) 기간으로하여제1 항을적용합니다. 다만, 회사가다시보험료를수금또는자동이체하기로하거나은행납입통지서를교부하기로한경우에는그수금자동이체 ( ) 또는재교부일부터15일이되는날을새로운납입기일로하여제항의납 1 입최고( 독촉) 기간을적용합니다. 3제2회이후의보험료가납입기일까지납입되지아니하여보험료납입이연체중인경우에회사는계약자( 타인을위한보험의경우특정된보험금을받는자( 보험수익자) 포함) 에게납입최고( 독촉) 기간안에연체된보험료를납입하여야한다는내용과납입최고( 독촉) 기간이끝나는날까지보험료가납입되지않은경우납입최고( 독촉) 기간이끝나는날의다음날부터계약이해지됨을납입최고( 독촉) 기간이끝나기 15 일이전까지서면또는전화( 음성녹음) 으로알려드립니다. 4제1항에따라계약이해지된경우에는제32 조( 해약환급금) 제1항에의한해약환급금을지급합니다. 제14 조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활( 효력회복)) 1제13 조( 보험료의납입연체시납입최고( 독촉) 와계약의해지) 에따라계약이해지되었으나해약환급금을받지아니한경우계약자는해지된날부터 2년이내에회사가정한절차에따라계약의부활( 효력회복) 을청약할수있으며, 회사가이를승낙한때에는부활( 효력회복) 을청약한날까지의연체된보험료에이계약의예정이율+1% 범위내에서회사가정하는이율로계산한금액을더하여납입하여야합니다. 2제1 항에따라해지계약을부활( 효력회복) 하는경우에는제1 조( 보험계약의성립) 제2항및제 3 항, 제10 조( 제1 회보험료및회사의보장개시일), 제35 조( 계약전알릴의무), 제36 조( 계약전알릴의무위반의효과) 및제37 조( 계약취소권의행사제한) 를준용합니다. 단, 부활( 효력회복) 의경우제1 회보험료는부활( 효력회복) 시의보험료를의미합니다. 제3 관보험금의지급( 회사의주된의무) 제15 조 ( 암 및 기타피부암 의정의및진단확정) 1이계약에있어서 암 이라함은한국표준질병사인분류중대상이되는악성신생물분류표( 기타피부암제외)( 별표2 참조) 에서정한질병을말합니다. 다만, 분류번호 C44( 기타피부의악성신생물) 및전암병소(Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. 2이계약에있어서 기타피부암 이라함은제4차개정한국표준질병사인분류중분류번호 C44( 기타피부의악성신생물) 에해당하는질병을말합니다. 3암및기타피부암의진단확정은해부병리또는임상병리의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직(fixed tissue) 검사, 미세침흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는혈액(hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기의병리학적진단이가능하지않을때에는임상학적진단이그증거로인정됩니다. 이경우에는보험대상자( 피보험자) 가 암 또는 기타피부암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다.

7 제16 조 ( 뇌출혈 의정의및진단확정) 1이계약에있어서의 뇌출혈 이라함은한국표준질병사인분류표중뇌출혈분류표( 별표3 참조) 에서정한질병을말합니다. 2뇌출혈의진단확정은의료법제3 조( 의료기관) 의규정에의한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사( 치과의사제외) 자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력 신경학적검진과함께뇌전산화단층촬영(brain CT scan), 핵자기공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출전산화단층술(SPECT), 뇌척수액검사를기초로하여야합니다. 그러나상기의병리학적진단이가능하지않을때에는뇌출혈에대한임상학적진단이증거로인정됩니다. 이경우에는보험대상자( 피보험자) 가뇌출혈로진단또는치료를받고있음을증명할수있는문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제17 조 ( 급성심근경색증 의정의및진단확정) 1이계약에서의 급성심근경색증 이라함은한국표준질병사인분류표중급성심근경색증분류표 ( 별표4 참조) 에서정한질병을말합니다. 2급성심근경색증의진단확정은의료법제3 조( 의료기관) 의규정에의한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사( 치과의사제외) 자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력과함께심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액중심장효소검사, 핵의학검사를기초로하여야합니다. 그러나상기의병리학적진단이가능하지않을때에는급성심근경색증에대한임상학적진단이증거로인정됩니다. 이경우에는보험대상자 ( 피보험자) 가급성심근경색증으로진단또는치료를받고있음을증명할수있는문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제18 조 ( 말기신부전증 의정의및진단확정) 1이계약에있어서 ꡒ말기신부전증ꡓ이라함은양쪽신장모두가비가역적인기능부전을보 이는말기신질환(End Stage Renal Disease) 으로서보존요법으로는치료가불가능하여혈 액투석이나복막투석을받고있거나받은경우를말합니다. 단, 일시적으로투석치료를필요 로하는신부전증은 ꡒ말기신부전증ꡓ에서제외합니다. 2 말기신부전증 의진단확정은의료법제3 조( 의료기관) 의규정에의한국내의병원또는국외 의의료관련법에서정한의료기관의의사( 치과의사제외) 자격증을가진자에의하여내려 져야합니다. 또한, 회사가ꡒ말기신부전증ꡓ의조사나확인을위하여필요하다인정하는경 우검사결과, 진료기록부의제출을요청할수있습니다. 제19 조 ( 말기간질환(End Stage Liver Disease) 의정의및진단확정) 1이계약에있어서 말기간질환 이라함은간질환중에서영구적인황달, 복수, 뇌병증의 3가지기준을모두충족시키는간경화증을말합니다. 2 말기간질환 의진단확정은의료법제3 조( 의료기관) 의규정에의한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사( 치과의사제외) 자격증을가진자에의하여내려져야합니다. 또한, 회사가ꡒ말기간질환ꡓ의조사나확인을위하여필요하다인정하는경우검사결과, 진료기록부의제출을요청할수있습니다.

8 제20 조 ( 말기폐질환(End Stage Lung Disease) 의정의및진단확정) 1이계약에서의 말기폐질환 이라함은한국표준질병사인분류표중말기폐질환대상질병분류표( 별표5 참조) 에해당하는폐질환중만성적인호흡기기능상실을초래하는말기폐질환으로다음의두가지기준에모두해당하는경우를말합니다. 1. 영구적인산소공급치료가요구되는상태 2. 평상시대기중에서 FEV1 검사결과정상예측치의 25% 이하 2 말기폐질환 의진단확정은의료법제3 조( 의료기관) 의규정에의한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사( 치과의사제외) 자격증을가진자에의하여내려져야합니다. 또한, 회사가ꡒ말기폐질환ꡓ의조사나확인을위하여필요하다인정하는경우검사결과, 진료기록부의제출을요청할수있습니다. 제21 조 ( 5 대장기이식수술 의정의) 이계약에있어서 5 대장기이식수술 이라함은만성부전상태로부터근본적인회복과치료를목적으로관련법규에따라정부에서인정한장기이식의료기관또는이와동등하다고회사가인정하는의료기관에서간장, 신장, 심장, 췌장, 폐장에대하여장기이식을하는것으로타인의내부장기를적출하여장기부전상태에있는수혜자에게실제로이식을시행한경우에대한수술을말합니다. 단랑게르한스소도세포이식수술은보장하지않습니다. 제22 조 ( 관상동맥우회술(Coronary Artery Bypass Graft, CABG) 의정의) 1이계약에있어서 관상동맥우회술(Coronary Artery Bypass Graft) 이라함은관상동맥질환 (coronary Artery Disease) 의근본적인치료를직접목적으로하여개흉술을한후대복재정맥 (Great Saphenous Vein), 내유동맥(Internal Mammary Artery) 등의자가우회도관을협착이있는부위보다원부위의관상동맥에연결하여주는수술을말합니다. 2그러나, 카테터를이용한수술이나개흉술을동반하지않는수술은보장에서제외합니다. [ 예) 관상동맥성형술(Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty, PTCA), 스텐트삽입술(Coronary stent), 회전죽상반절제술(Rotational Atherectomy) 등] 제23 조 ( 대동맥류인조혈관치환수술(Aorta Graft Surgery) 의정의) 1이계약에있어서 대동맥류인조혈관치환수술 이라함은대동맥류의근본적인치료를직접목적으로하여개흉술또는개복술을한후반드시대동맥류병소를절제하고인조혈관으로치환하는수술을의미합니다. 2여기서 대동맥 이라함은흉부또는복부대동맥을말하는것으로대동맥의분지동맥들은제외합니다. 3그러나, 다음과같은수술은보장에서제외합니다. 1. 카테터를이용하여수술하는경우 2. 개흉술또는개심술을동반하지않는수술 제24 조 ( 심장판막수술(Heart Valve Surgery) 의정의) 1이계약에있어서 심장판막수술 이라함은심장판막질환의근본적인치료를직접목적으로하여다음의두가지기준중한가지이상에해당하는경우를말합니다. 1. 반드시개흉술및개심술을한후병변이있는판막을완전히제거한뒤에인공심장판막

9 또는생체판막으로치환하여주는수술 2. 반드시개흉술및개심술을한후병변이있는판막에대해판막성형술(Valvuloplasty) 을해주는수술 2그러나, 다음과같은수술은보장에서제외합니다. 1. 카테터를이용하여수술하는경우 ( 예, 경피적판막성형술) 2. 개흉술또는개심술을동반하지않는수술 제25 조 ( 조혈모세포이식수술 의정의) 이계약에있어서 조혈모세포이식(hematopoietic stem cell transplatation) 이라함은각종혈액질환및악성종양치료시발생되는골수부전상태를정상적인조혈모세포로회복시킬목적으로조혈모세포를이식하는시술로서관련법규에따라정부에서인정한무균실이있는골수이식의료기관에서다음의각호에서정한동종( 골수, 말초) 조혈모세포이식, 자가( 골수, 말초) 조혈모세포이식, 제대혈조혈모세포이식시술을말합니다. 단, 조혈모세포를제공하는공여자로부터조혈모세포를채취하는시술은제외합니다. 1. 동종(allogenic) 골수조혈모세포이식 이라함은정상적인조혈모세포를가진공여자의골수내조혈모세포를골수부전상태에있는수혜자에게투여하는행위를말합니다. 2. 동종(allogenic) 말초조혈모세포이식 이라함은정상적인조혈모세포를가진공여자의말초혈액내조혈모세포를골수부전상태에있는수혜자에게투여하는행위를말합니다. 3. 자가(autologous) 골수조혈모세포이식 이라함은본인의골수내조혈모세포를미리채취하여보관하였다가골수부전상태에있는본인에게다시투여하는행위를말한다. 4. 자가(autologous) 말초조혈모세포이식 이라함은본인의말초혈액내조혈모세포를미리채취하여보관하였다가골수부전상태에있는본인에게다시투여하는행위를말합니다. 5. 제대혈조혈모세포이식 이라함은정상적인조혈모세포가있는제대혈내조혈모세포를골수부전상태에있는본인또는타인에게투여하는행위를말합니다. 제26 조 ( 3 대중병, 6 대성인병, 10 대생활질병 의정의및진단확정) 1이계약에있어서 3 대중병, 6 대성인병(3 대중병제외), 10 대생활질병 이라함은한국표준질병사인분류중 3 대중병분류표( 별표6 참조), 6 대성인병분류표( 별표7 참조), 10대생활질병분류표( 별표8 참조) 에서정한질병을말합니다. 2 3 대중병, 6 대성인병(3 대중병제외), 10 대생활질병 의진단확정은의료법제3 조( 의료기관) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사자격을가진자에의한진단서에의합니다. 제27 조 ( 입원및수술의정의와장소) 1이계약에있어서 입원 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허을가진자( 이하 의사 라합니다) 에의하여질병분류표( 별표9 참조) 에서정하는질병(( 이하 질병 이라합니다) 3 대중병, 6 대성인병(3 대중병제외), 10 대생활질병 입원포함) 의치료가필요하다고인정하는경우로서자택등에서의치료가곤란하여의료법제3 조( 의료기관) 의규정에의한병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 2이계약에있어서제28 조 ( 보험금의종류및지급사유) 제3 호에질병및재해 수술 이라함

10 은의사에의하여질병및재해로인한치료가필요하다고인정한경우로서의료법제3 조( 의료기관) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에 서의사의관리하에수술 신생물근치방사선조사분류표( 별표11 참조) 에정한행위[ 기구를 사용하여생체( 生體 ) 에절단( 切斷 ), 적제( 摘除 ) 등의조작을가하는것을말하며, 흡인( 吸引 ), 천자( 穿刺 ), 적제( 滴劑 ) 등의조치및신경( 神經 ) BLOCK 은제외] 를받는경우를말합니다. 또 한제28 조 ( 보험금의종류및지급사유) 제3 호질병및재해수술을제외한 수술 이라함은 의사에의하여 5 대장기이식수술, 관상동맥우회술(CABG), 대동맥류인조혈관치환수술, 심장판막수술, 조혈모세포이식수술 또는 3 대중병, 6 대성인병(3 대중병제외), 10대생 활질병 로인한치료가필요하다고인정한경우로서의료법제3 조( 의료기관) 의규정에의한 국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서의사의관리하에수 술[ 기구를사용하여생체( 生體 ) 에절단( 切斷 ), 적제( 摘除 ) 등의조작을가하는것을말하며, 흡 인( 吸引 ), 천자( 穿刺 ), 적제( 滴劑 ) 등의조치및신경( 神經 ) BLOCK 은제외] 를받는경우를말 합니다. 제28 조 ( 보험금의종류및지급사유) 회사는보험대상자( 피보험자) 에게다음사항중어느한가지의경우에해당되는사유가발생한 때에는보험금을받는자( 보험수익자) 에게 보험금지급기준표 ( 별표1 참조) 에서약정한보험금 을지급합니다 1. 보험대상자( 피보험자) 가제1 보험기간이끝날때까지살아있을때 : 생존축하금 2. 보험대상자( 피보험자) 가제1 보험기간중 뇌출혈, 급성심근경색증, 말기신부전증, 말 기간질환, 말기폐질환 으로진단이확정되었을때 : 진단보험금( 단, 각1회에한하여진단 보험금을지급하며, 계약일부터을지급 ) 2년경과된보험계약해당일전일이전에진단시해당보험금의 1/2 3. 보험대상자( 피보험자) 가제1 보험기간중 5 대장기이식수술, 관상동맥우회술(CABG), 대동맥류인조혈관치환수술, 심장판막수술, 조혈모세포이식수술 을받았을때또는 3대중병, 6 대성인병(3 대중병제외), 10 대생활질병 으로진단확정되고그치료를직접목적으로수술을받았을때또는질병( 3 대중병, 6 대성인병(3 대중병제외), 10 대생활질병 수술제외) 및재해로진단이확정되고그치료를직접목적으로수술을받았을때 : 수술급여금 ( 단, 5 대장기이식수술, 관상동맥우회술(CABG), 대동맥류인조혈관치환수술, 심장판막수술, 조혈모세포이식수술 의경우최초1 회에한하며, 3 대중병, 6 대성인병(3대중병제외), 10 대생활질병 수술또는질병( 3 대중병, 6 대성인병(3 대중병제외), 10대생활질병 수술제외) 및재해수술의경우수술1 회당수술급여금을지급하며, 질병( 3 대중병, 6 대성인병(3 대중병제외), 10 대생활질병 수술제외) 및재해수술을제외한수술급여금의경우계약일부터 2년경과된보험계약해당일전일이전에수술시해당보험금의 1/2 을지급) 4. 보험대상자( 피보험자) 가제1 보험기간중 3 대중병, 6 대성인병(3 대중병제외), 10대생활질병 또는질병( 3 대중병, 6 대성인병(3 대중병제외), 10 대생활질병 제외) 으로진단이확정되고그치료를직접목적으로 4일이상계속입원하였을때또는제2보험기간중질병 으로진단이확정되고그치료를직접목적으로 4 일이상계속입원하였을때 : 입원급여금

11 제29 조 ( 보험금지급에관한세부규정) 1보험료납입기간중보험대상자( 피보험자) 가암보장개시일이후에최초로암( 상피내암, 기타피 부암, 경계성종양제외), 뇌출혈, 급성심근경색증, 말기신부전증, 말기간질환, 말기폐질환으로 진단이확정되거나, 장해분류표( 별표12 참조) 중동일한재해또는재해이외의동일한원인으 로여러신체부위의합산장해지급률이 50% 이상의장해상태가되었을때에는이계약의차 회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 2제8 조( 계약의소멸) 의경우보험기간중생사가분명하지아니하여실종선고를받은경우를 포함하며, 선박의침몰, 항공기의추락등민법제27 조( 실종의선고) 제2항의규정에준하는 사유또는재해분류표( 별표10 참조) 에서정하는재해( 이하 재해 라합니다) 로인하여사망 한것으로정부기관이인정하여관공서의사망보고에따라호적에기재된경우에는그러한 사고가발생한때를사망한것으로인정합니다. 3제1항에서재해로인하여장해상태가되고장해지급률이재해일부터 180일이내에확정되지 아니하는경우에는재해일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인 정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표에장해판정시기를별도로정한 경우에는그에따릅니다. 4제3 항에의하여장해지급률이결정되었으나그이후보장을받을수있는기간( 계약의효력 이없어진경우에는재해일부터 2 년이내) 중에장해상태가더악화된때에는그악화된장해 상태( 사망포함) 를기준으로장해지급률을결정합니다. 5 제1 항에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 6제1항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상두가지이상의신체부위또는 동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각 그중높은장해지급률만을적용합니다. 7제1항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는 장해( 이하 한시장해 라합니다) 에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 8제1항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때 에는각각에해당하는장해지급률을합산하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류 표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 9제8항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의두가지이상의장해가발생한경우 에는합산하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별 판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 10제28 조( 보험금의종류및지급사유) 제1 호에서보험대상자( 피보험자) 가살아있을때란보험 대상자( 피보험자) 가동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위합산장해 지급률이 80% 이상인장해상태가되었을경우를포함합니다. 11보험료납입이면제된이후제1보험기간이만료되었을경우에는제1보험기간만료시까지정 상적으로보험료가납입된것으로보고제28 조( 보험금의종류및지급사유) 제1호에서정한 생존축하금을보험금을받는자( 보험수익자) 에게지급합니다. 12제1 보험기간중보험대상자( 피보험자) 가보장개시일이후에사망하여그후에뇌출혈, 급성심 근경색증, 말기신부전증, 말기간질환, 말기폐질환을직접적인원인으로사망한사실이확인된 경우에는그사망일을진단확정일로하여제28 조( 보험금의종류및지급사유) 제2호의진단 보험금을지급합니다.

12 13제28 조( 보험금의 종류 및 지급사유) 제3 호 5 대장기이식수술, 관상동맥우회술(CABG), 대동맥류인조혈관치환수술, 심장판막수술, 조혈모세포이식수술 의경우최초수술1회에 한하여지급합니다. 14제28 조( 보험금의종류및지급사유) 제3 호 질병( 3 대중병, 6 대성인병(3 대중병제외), 10 대생활질병 포함) 및재해수술 의경우보험대상자( 피보험자) 가동일한질병및재해로인 하여수술을동시에 2회이상한경우에는 1 회수술로봅니다. 단, 동시에두종류이상의 수술을받은경우라하더라도동일한신체부위가아닌경우로서의학적으로치료목적이다 른독립적인수술을받은경우에는각각의수술급여금을지급합니다. 15제14 항에서동일한신체부위라함은각각눈, 귀, 코, 씹어먹거나말하기기능과관련된신 체부위, 머리, 목, 척추( 등뼈), 체간골, 흉부장기 복부장기 비뇨생식기, 팔, 다리, 손가락, 발가 락을말하며, 눈, 귀, 팔, 다리는좌 우를각각다른신체부위로봅니다. ꊉꊘ 제28 조( 보험금의종류및지급사유) 제4 호의경우보험대상자( 피보험자) 가병원또는의원을 이전하여입원한경우에도회사가이를인정하는때에는계속하여입원한것으로봅니다. ꊉꊙ 제28 조( 보험금의종류및지급사유) 제4호의입원급여금의지급일수는 1회입원당 120일을 최고한도로합니다. ꊉꊚ 제28 조( 보험금의종류및지급사유) 제4 호의경우보험대상자( 피보험자) 가동일한 3대중 병, 6 대성인병(3 대중병제외), 10 대생활질병 또는질병으로인하여입원을 2회이상한 경우에는 1회입원으로보아각입원일수를합산하고제16항및제17항의규정을적용합니 다. 그러나동일한 3 대중병, 6 대성인병(3 대중병제외), 10 대생활질병 또는질병에의한 입원이라도입원급여금이지급된최종입원의퇴원일부터 180일을경과하여개시한입원은 새로운입원으로봅니다. ꊉꊛ 제28 조( 보험금의종류및지급사유) 제4호의경우계속입원이란중도퇴원없이계속하여입 원하는것을말합니다. ꊊꊒ 보험대상자( 피보험자) 가정당한이유없이입원기간중의사의지시에따르지아니한때에는 회사는입원급여금의전부또는일부를지급하지아니합니다. ꊊꊓ 제28 조( 보험금의종류및지급사유) 제3호수술급여금및제4 호입원급여금의경우 3대중 병 및 6 대성인병(3 대중병제외) 의각각의급부에대하여만급여금을지급하며중복지급하 지아니합니다. ꊊꊔ 보험대상자( 피보험자) 가암보장개시일전에 암 으로진단확정되는경우에는암보장개시일이 후제1 항의지급사유가발생하더라도, 동지급사유가암보장개시일전에발생한 암 과인과 관계있는경우에는해당보험금을지급하지아니하고보험료납입을면제하지아니합니다. ꊊꊕ 제22 항에불구하고계약자는보험대상자( 피보험자) 가암보장개시일전에 암 으로진단확정 된경우에는진단일로부터그날을포함하여 90일이내에계약을취소할수있으며, 이경우 회사는계약자에게이미납입한보험료를돌려드립니다. 제30 조 ( 보험금을지급하지아니하는보험사고) 1회사는다음중어느한가지의경우에의하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을드리지아니하거나보험료의납입을면제하지아니함과동시에이계약을해지할수있습니다. 1. 보험대상자( 피보험자) 가고의로자신을해친경우그러나, 보험대상자( 피보험자) 가정신질환등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는그러하지아니합니다.

13 2. 보험금을받는자( 보험수익자) 가고의로보험대상자( 피보험자) 를해친경우그러나, 그보험금을받는자( 보험수익자) 가보험금의일부보험금을받는자( 보험수익자) 인경우에는그보험금을받는자( 보험수익자) 에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험금을받는자( 보험수익자) 에게지급합니다. 3. 계약자가고의로보험대상자( 피보험자) 를해친경우 2제1항각호의사유로인하여회사가이계약을해지하거나계약이더이상효력이없어지는때에는다음과같이합니다. 1. 제1항제1 호의경우에는이미납입한보험료를계약자에게돌려드립니다. 2. 제1항제2호의경우에는지급하지아니한보험금에해당하는해약환급금을계약자에게지급합니다. 3. 제1항제3 호의경우에는이미납입한보험료를돌려드리지아니합니다. 제31 조 ( 전쟁, 기타변란시의보험금) 회사는보험대상자( 피보험자) 가전쟁, 기타변란으로인하여제28 조( 보험금의종류및지급사유) 제2호내지제4 호, 제29 조( 보험금지급에관한세부규정) 제1항의사유가발생한경우그수가보험료산출기초에중대한영향을미칠우려가있다고인정될때에는금융감독위원회의인가를얻어보험금을감액하여지급하거나보험료납입을면제하지아니합니다. 제32 조 ( 해약환급금) 1이약관에의해계약이해지된경우에지급하는해약환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 2 회사는경과기간별해약환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 제33 조 ( 배당금의지급) 이보험은무배당보험으로계약자배당금이없습니다. 제34 조 ( 소멸시효) 보험금청구권, 보험료또는환급금반환청구권은 2년간행사하지아니하면소멸시효가완성됩 니다. 제4관보험계약시계약자의계약전알릴의무등 제35 조 ( 계약전알릴의무) 계약자또는보험대상자( 피보험자) 는청약시( 진단계약의경우에는건강진단시포함) 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야( 이하 계약전알릴의무 라하며, 상법상 고지의무 와같습니다) 합니다. 그러나, 의료법제3 조( 의료기관) 의규정에의한종합병원및병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. 제36 조 ( 계약전알릴의무위반의효과) 1회사는계약자또는보험대상자( 피보험자) 가제35 조( 계약전알릴의무) 에도불구하고고의또

14 는중대한과실로중요한사항에대하여사실과다르게알린경우에는회사가별도로정하는방법에따라계약을해지하거나보장을제한할수있습니다. 그러나다음중한가지의경우에해당되는때에는그러하지아니합니다. 1. 회사가계약당시에그사실을알았거나중대한과실로인하여알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날로부터 1개월이상지났거나또는보장개시일로부터보험금지급사유가발생하지아니하고 2 년( 진단계약의경우질병에대하여는 1 년) 이지났을때 3. 회사가이계약의청약시보험대상자( 피보험자) 의건강상태를판단할수있는기초자료 ( 건강진단서사본등) 에의하여승낙통지를한때( 계약자또는보험대상자( 피보험자) 가회사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는제외 ) 4. 보험을모집한자( 이하 보험설계사등 이라합니다) 가계약자또는보험대상자( 피보험자) 의계약전알릴의무사항을임의로기재한경우 2제1항의중요한사항이라함은회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로인수하는등계약인수에영향을미칠수있는사항을말합니다. 3회사는제1항에따라계약을해지하거나보장을제한할경우에는계약전알릴의무위반사실뿐만아니라계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유및계약의처리결과를 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 라는문구와함께계약자에게서면으로알려드립니다. 4제1항에의하여계약을해지하였을때에는해약환급금과이미납입한보험료중많은금액을지급하여드리며, 보장을제한하였을때에는보험료, 보험가입금액등이조정될수있습니다. 5제35 조( 계약전알릴의무) 의계약전알릴의무를위반한사실이보험금지급사유발생에영향을미쳤음을회사가증명하지못한경우에는제1항에불구하고계약의해지또는보장을제한하기이전까지발생한해당보험금을지급하여드립니다. 제37 조 ( 계약취소권의행사제한) 회사는보장개시일부터보험금지급사유가발생하지아니하고 2 년( 진단계약의경우질병에대 하여는 1 년) 이지났을때에는민법제110 조( 사기에의한의사표시) 에의한취소권을행사하지아니합니다. 그러나계약자또는보험대상자( 피보험자) 가대리진단, 약물복용을수단으로진단절차를통과하거나진단서위 변조또는청약일이전에암또는에이즈의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등의뚜렷한사기의사에의하여계약이성립되었음을회사가증명하는경우에는보장개시일부터 5 년이내( 사기사실을안날부터는 1 개월이내) 에계약을취소할수있습니다. 제5관보험금지급등의절차 제38 조 ( 주소변경통지) 1계약자는주소또는연락처가변경된경우에는지체없이그변경내용을회사에알려야합니다. 2제1항에서정한대로계약자가알리지아니한경우에는계약자가회사에알린최종의주소또는연락처로알린사항은일반적으로도달에필요한시일이지난때에계약자에게도달된것으로봅니다.

15 제39 조 ( 보험금을받는자( 보험수익자) 의지정) 이계약에서계약자가보험금을받는자( 보험수익자) 를지정하지아니한때에는보험금을받는자( 보험수익자) 를제28 조( 보험금의종류및지급사유) 제1호의경우는계약자로하고동조제2 호내지제4 호의경우는보험대상자( 피보험자) 로하며, 보험대상자( 피보험자) 의사망시는보험대상자( 피보험자) 의상속인으로합니다. 제40 조 ( 대표자의지정) 1계약자또는보험금을받는자( 보험수익자) 가 2인이상인경우에는각대표자 1인을지정하여야합니다. 이경우그대표자는각각다른계약자또는보험금을받는자( 보험수익자) 를대리하는것으로합니다. 2지정된계약자또는보험금을받는자( 보험수익자) 의소재가확실하지아니한경우에는이계약에관하여회사가계약자또는보험금을받는자( 보험수익자) 1인에대하여한행위는각각다른계약자또는보험금을받는자( 보험수익자) 에대하여도효력이미칩니다. 3계약자가 2 인이상인경우에는그책임을연대로합니다. 제41 조 ( 보험금지급사유의발생통지) 계약자또는보험대상자( 피보험자) 나보험금을받는자( 보험수익자) 는제28 조( 보험금의종류및지급사유) 에정한보험금지급사유가발생하였을때에는지체없이이를회사에알려야합니다. 제42 조 ( 보험금등청구시구비서류) 1보험금을받는자( 보험수익자) 또는계약자는다음의서류를제출하고보험금, 책임준비금, 해약환급금또는보험료의납입면제를청구하여야합니다. 1. 청구서( 회사양식) 2. 사고증명서( 사망진단서, 암, 뇌출혈, 급성심근경색증, 말기신부전증, 말기간질환, 말기폐질환진단확인서, 수술증명서, 입원치료확인서등) 3. 신분증( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서포함 ) 4. 기타보험금을받는자( 보험수익자) 가보험금등의수령또는보험료의납입면제청구에필요하여제출하는서류 2병원또는의원에서발급한제1항제2호의사고증명서는의료법제3 조( 의료기관) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제43 조( 보험금등의지급) 1회사는제42 조( 보험금등청구시구비서류) 에서정한서류를접수한때에는접수증을교부하고, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금, 책임준비금또는해약환급금을드리거나보험료의납입을면제하여드립니다. 다만, 보험금, 책임준비금또는보험료납입면제의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에드리거나보험료의납입을면제하여드립니다. 2회사는제28 조( 보험금의종류및지급사유) 제1호에해당하는생존축하금의지급시기가도래 할때에는도래일 7일이전에그사유와회사가지급하여야할금액을계약자또는보험금을

16 받는자( 보험수익자) 에게알려드리며, 제1항에의하여보험금등을지급함에있어보험금지 급일까지의기간에대한이자의계산은 보험금지급시의적립이율계산 ( 별표13 참조) 과같 습니다. 3계약자, 보험대상자( 피보험자) 또는보험금을받는자( 보험수익자) 는제36 조( 계약전알릴의무 위반의효과) 및제1 항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관또는국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면에의한조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한 사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급지연에 따른이자를지급하지아니합니다. 4회사가보험금지급사유의조사및확인을위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급 하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도에 대하여보험대상자( 피보험자) 또는보험금을받는자( 보험수익자) 에게서면으로통지하여드 리며, 장해지급률의판정및지급할보험금의결정과관련하여보험금지급이지연되는경우 에는보험금을받는자( 보험수익자) 의청구에따라회사가추정하는보험금을우선적으로가 지급할수있습니다. 5회사가제1 항의지급사유조사나확인을위하여필요하다고인정하는경우, 보험대상자( 피보 험자) 는정당한사유가없는한회사가지정한의사의진단, 의료비의심사, 기타의조사를 받을것( 진단에필요한검사자료등의제출을포함합니다) 에동의하여야하며, 보험대상자( 피 보험자) 가지정한의사와회사가지정한의사가진단및진료내용, 입원기간등에대하여합 의하여정하는때에는그에따라보험금을지급하여드립니다. 그러나, 보험대상자( 피보험자) 가지정한의사와회사가지정한의사가합의에도달하지못하는때에는보험대상자( 피보험 자) 와회사가동의하여제3의의사를정하고그제3 의의사의의견에따를수있습니다. 이 약관에서회사가지정한의사및제3 의의사는의료법에서정하는종합병원중에서정하며, 이항에의한의료비용은회사가부담합니다. 6제1 항, 제3항및제5 항에의한회사의조사, 확인또는진단요청에대하여계약자, 보험대상 자( 피보험자) 나보험금을받는자( 보험수익자) 가정당한사유없이동의를하지아니하는때에 는그동의를얻어조사, 확인또는진단을완료할때까지보험금의지급을유예( 猶豫 ) 할수 있습니다. 제44 조 ( 계약내용의교환) 회사는보험계약의체결및관리등을위한판단자료로서활용하기위하여다음각호의사항을계약자및보험대상자( 피보험자) 의동의를받아다른보험회사및보험관련단체등에게제공할수있으며, 이경우회사는신용정보의이용및보호에관한법률제23 조( 개인신용정보의제공 활용에대한동의) 및동법시행령제12 조( 개인신용정보의제공 활용에대한동의등) 의규정을따릅니다. 1. 계약자및보험대상자( 피보험자) 의성명, 주민등록번호및주소 2. 계약일, 보험종목, 보험료, 보험가입금액등계약내용 3. 보험금과각종급부금액및지급사유등지급내용 4. 보험대상자( 피보험자) 의질병에관한정보 제45 조 ( 보험계약대출) 1계약자는이계약의해약환급금범위내에서회사가정한방법에따라대출( 이하 보험계약대

17 출이라합니다을받을수있습니다 ). 2계약자는제1항에의한보험계약대출금과보험계약대출이자를언제든지상환할수있으며 상환하지아니한때에는보험금, 책임준비금, 해약환급금등의지급사유가발생한날에제지 급금과상계할수있습니다. 3회사는제13 조( 보험료의납입연체시납입최고( 독촉) 와계약의해지) 에따라계약이해지되는 때에는즉시해약환급금과보험계약대출원리금을상계할수있습니다. 제6관분쟁조정등 제46 조 ( 분쟁의조정) 계약에관하여분쟁이있는경우분쟁당사자또는기타이해관계인과회사는금융감독원장에게조정을신청할수있습니다. 제47 조 ( 관할법원) 이계약에관한소송은계약자의주소지를관할하는법원으로합니다. 다만, 회사와계약자가 합의하여관할법원을달리정할수있습니다. 제48 조 ( 약관의해석) 1회사는신의성실의원칙에따라공정하게약관을해석하여야하며계약자에따라다르게해석하지아니합니다. 2 회사는약관의뜻이명백하지아니한경우에는계약자에게유리하게해석합니다. 제49 조 ( 회사가제작한보험안내자료등의효력) 보험설계사등이모집과정에서사용한회사( 각종점포및대리점포함) 제작의보험안내자료( 계약의청약을권유하기위해만든자료등을말합니다) 내용이이약관의내용과다른경우에는계약자에게유리한내용으로계약이성립된것으로봅니다. 제50 조 ( 회사의손해배상책임) 회사는계약과관련하여임직원, 보험설계사및대리점의책임있는사유로인하여발생된손해에대하여관계법규등에따라손해배상의책임을집니다. 제51 조 ( 준거법) 이약관에서정하지아니한사항은대한민국법령을따릅니다. 제52 조 ( 예금보험에의한지급보장) 회사가파산등으로인하여보험금등을지급하지못할경우에는예금자보호법에서정하는바에따라그지급을보장합니다.

18 ( 별표 1) 보험금지급기준표 1. 보험기간 구분내용 제1보험기간계약일부터 80세계약해당일의전일까지 제2보험기간 80세계약해당일부터종신까지 주) 상기나이는보험대상자( 피보험자) 의보험나이를의미하며약관제9 조( 보험나이) 에서정한내용을따릅니다. 2. 보험금지급내역 제보험기간 1 [ 기준 : 보험가입금액1,000 만원] 급부명칭지급사유지급금액 생존축하금 ( 약관제28조제1 호) 보험대상자( 피보험자) 가제1보험기간이끝날때까지살아있을때 적립금액 진단보험금 ( 약관제28조제2 호) 수술급여금 ( 약관제28조제3 호) 보험대상자( 피보험자) 가제1 보험기간중 뇌출혈, 급성심근경색증 으로진단확정되었을때( 단, 각1 회한) 보험대상자( 피보험자) 가제1 보험기간중 말기신부전증, 말기간질환, 말기폐질환 으로진단확정되었을때 ( 단, 각 1 회한) 보험대상자( 피보험자) 가제1보험기간중장기수혜자로서제21 조( 5 대장기이식수술 의정의) 에서정한 5 대장기이식수술을받았을때 ( 최초1 회한) 보험대상자( 피보험자) 가제1보험기간중제22조 ( 관상동맥우회술(CABG) 의정의) 에서정한관상동맥우회술(CABG) 을받았을때( 최초 1 회한) 2,000 만원 ( 단, 계약일부터 2년경과된보험계약해당일전일이전에진단시 해당보험금의 1/2 을지급 ) 1,000만원 ( 단, 계약일부터 2년경과된보험계약해당일전일이전에진단시 해당보험금의 1/2 을지급 ) 보험대상자( 피보험자) 가 제1보험기간중 제23조 1,000만원 ( 대동맥류인조혈관치환수술 의 정의) 에서 정한 ( 단, 계약일부터 2년경과된보험계 대동맥류인조혈관치환수술을받았을때( 최초 1회한 ) 약해당일전일이전에수술시해당보험금의 1/2 을지급 ) 보험대상자( 피보험자) 가제1보험기간중제24 조( 심장판막수술 의정의) 에서정한심장판막수술을받았을때( 최초 1 회한) 보험대상자( 피보험자) 가제1보험기간중제25 조 ( 조혈모세포이식수술 의정의) 에서정한조혈모세포이식수술을받았을때( 최초1 회한)

19 급부명칭지급사유지급금액 수술급여금 ( 약관제28조제3 호) 입원급여금 ( 약관제28조제4 호) 보험대상자( 피보험자) 가제1 보험기간중 3대중병, 6 대성인병(3 대중병제외), 10대생활질병 으로진단이확정되고그치료를직접목적으로수술을받았을때 ( 수술 1 회당) 보험대상자( 피보험자) 가제1보험기간중질병 ( 3 대중병, 6대성인병(3 대중병제외), 10대생활질병 수술제외) 및재해로진단이확정되고그치료를직접목적으로수술을받았을때 ( 수술 1 회당) 보험대상자( 피보험자) 가제1 보험기간중 3대중병, 6 대성인병(3 대중병제외), 10대생활질병 으로진단이확정되고그치료를직접목적으로 4일이상계속입원하였을때 보험대상자( 피보험자) 가제1보험기간중질병 ( 3 대중병, 6대성인병(3 대중병제외), 10 대생활질병 제외) 으로진단이확정되고그치료를직접목적으로 4일이상계속입원하였을때 3 대: 300 만원, 6 대: 200 만원, 10 대: 50만원 ( 단, 계약일부터 2년경과된보험계약해당일전일이전에수술시 3 대: 165 만원, 6 대: 115 만원, 10 대: 40만원지급 ) 30 만원 3일초과 1일당 3대 7 만원, 6대 5 만원, 10 대 : 3만원 3일초과 1일당 2만원 제보험기간 2 [ 기준 : 보험가입금액1,000 만원] 급부명칭지급사유지급금액 입원급여금 ( 약관제28조제4 호) 보험대상자( 피보험자) 가제2보험기간중질병으로진단이확정되고그치료를직접목적으로 4일이상계속입원하였을때 3일초과 1일당 2만원 주) 1. 보험료납입기간중보험대상자( 피보험자) 가암보장개시일이후에최초로암( 상피내암, 기타피부암, 경계성종양제외), 뇌출혈, 급성심근경색증, 말기신부전증, 말기간질환, 말기폐질환으로진단이확정되거나, 장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의합산장해지급률이 50% 이상의장해상태가되었을때에는이계약의차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 2. 보험대상자( 피보험자) 가사망하였을경우에는사망당시의책임준비금을지급하여드리고이계약은더이상효력을가지지아니합니다. 3. 적립금액 이란이계약의적립계약순보험료( 영업보험료에서위험보험료및부가보험료를차감한금액) 를 이계약의예정이율 로납입일자로부터일자계산하여부리적립한금액을말합니다. 4. 입원급여금의지급일수는 1회입원당 120 일을최고한도로합니다. 5. 암( 상피내암, 기타피부암, 경계성종양은제외) 에대한회사의보장개시일은계약일로부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날부터입니다.

20 ( 별표 2) 대상이되는악성신생물분류표( 기타피부암제외) 이분류는제4 차개정한국표준질병사인분류( 통계청고시제 호, 시행) 에의한것임 1. 입술, 대상질병명구강및인두의악성신생물 2. 소화기관의악성신생물 3. 호흡기및가슴내장기의악성신생물 4. 뼈및관절연골의악성신생물 5. 피부의악성흑색종 6. 중피성및연조직의악성신생물 7. 유방의악성신생물 8. 여성생식기관의악성신생물 9. 남성생식기관의악성신생물 10. 요로의악성신생물 11. 눈, 뇌및중추신경계통의기타부위의악성신생물 12. 갑상샘및기타내분비샘의악성신생물 13. 불명확한속발성및상세불명부위의악성신생물 14. 림프, 조혈및관련조직의악성신생물 15. 독립된( 원발성) 다발성부위의악성신생물 분류번호 C00-C14 C15-C26 C30-C39 C40-C41 C43 C45-C49 C50 C51-C58 C60-C63 C64-C68 C69-C72 C73-C75 C76-C80 C81-C96 C97 1. 제5차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상기대상질병이외의약관에해당하는대상질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 2. 기타피부의악성신생물 ( 분류번호 C44) 은상기분류표에서제외됩니다.

21 ( 별표 3) 뇌출혈분류표 이분류는제4 차개정한국표준질병사인분류( 통계청고시제 호, 시행) 에의한것임 구분대상질병명분류번호 뇌출혈 거미막밑출혈뇌내출혈기타비외상성머리내출혈 I60 I61 I62 제5차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상기대상질병이외의약관에해당하는대상질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. ( 별표 4) 급성심근경색증분류표 이분류는제4 차개정한국표준질병사인분류( 통계청고시제 호, 시행) 에의한것임 대상질병명 분류번호 급성심근경색증속발성심근경색증급성심근경색증에의한특정현재합병증 I21 I22 I23 제차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상기대상질병이외의약관에해당하는대상 5 질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다.

22 ( 별표 5) 말기폐질환대상질병분류표 1 말기폐질환 이라함은한국표준질병사인분류표중 말기폐질환대상질병분류표 에해당하는폐질환중만성적인호흡기기능상실을초래하는말기폐질환으로다음의두가지기준에모두해당하는경우를말합니다. 가. 영구적인산소공급치료가요구되는상태나. 평상시대기중에서 FEV1 검사결과정상예측치의 25% 이하 2 대상이되는 말기폐질환 으로분류되는질병은제4 차개정한국표준질병사인분류( 통계청고시제 호, 시행) 중다음으로분류되는질병을말합니다 구분분류번호 인플루엔자및폐렴기타급성하기도감염만성하기도질환외부요인에의한폐질환주로사이질에영향을주는기타호흡기질환하기도의화농성및괴사성병태가슴막의기타질환호흡기계통의기타질환 J10 - J18 J20 - J22 J40 - J47 J60 - J70 J80 - J84 J85 - J86 J90 - J94 J95 - J99 제5차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상기대상질병이외의약관에해당하는대상질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 3 상기1 ~ 2에모두근거하지않은경우에는보장에서제외합니다. ( 예) 1. 1의가 ~ 나. 의특징을모두보이나 2에서정한대상질병이외의원인으로인한경우 2. 2에서정한질병에해당하지만 1의가 ~ 나의특징을모두보이지않은경우

23 ( 별표 6) 3 대중병분류표 이분류는제4 차개정한국표준질병사인분류( 통계청고시제 호, 시행) 에의한것임 구분대상질병명분류번호 뇌출혈 거미막밑출혈뇌내출혈기타비외상성머리내출혈 I60 I61 I62 급성심근경색증 급성심근경색증속발성심근경색증급성심근경색증에의한특정현재합병증 I21 I22 I23 간경화 알코올성간섬유증및간경화증 알코올성간경화 간의섬유증및경화 K70.2 K70.3 K74 제차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상기대상질병이외의약관에해당하는대상 5 질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다.

24 ( 별표 7) 6 대성인병분류표 이분류는제4 차개정한국표준질병사인분류( 통계청고시제 호, 시행) 에의한것임 구분대상질병명분류번호 뇌혈관질환 거미막밑출혈 뇌내출혈 기타비외상성머리내출혈 뇌경색증 출혈또는경색증으로명시되지않은뇌중풍 대뇌경색증을유발하지않은뇌전동맥의폐색및협착 대뇌경색증을유발하지않은대뇌동맥의폐색및협착 기타뇌혈관질환 달리분류된질환에서의뇌혈관장애 뇌혈관질환의후유증 협심증 급성심근경색증 I20 I21 허혈성심장질환 속발성심근경색증 I22 급성심근경색증에의한특정현재합병증 I23 기타급성허혈성심장질환 만성허혈성심장병 I24 I25 간질환 바이러스간염 알콜성간질환 독성간질환 달리분류되지않은간기능상실 달리분류되지않은만성간염 간의섬유증및경화 기타염증성간질환 간의기타질환 달리분류된질환에서의간장애 B15 - B19 K70 K71 K72 K73 K74 K75 K76 K77 류마티스승모판질환 I05 류마티스대동맥판질환 I06 만성류마티스 류마티스삼첨판질환 I07 심장질환 다발성판막질환 I08 기타류마티스성심장질환 I09 신부전증 급성콩팥( 신장) 기능상실 만성콩팥( 신장) 기능상실 상세불명의콩팥신장기능상실 ( ) N17 N18 N19 위궤양 K25 위및 십이지장궤양 K26 십이지장궤양 상세불명부위의소화성궤양 K27 제5차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상기대상질병이외의약관에해당하는대상 질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. I60 I61 I62 I63 I64 I65 I66 I67 I68 I69

25 ( 별표 8) 10 대생활질병분류표 이분류는제4 차개정한국표준질병사인분류( 통계청고시제 호, 시행) 에의한것임 구 분 대 상 질 병 명 분류번호 선천요오드결핍증후군 요오드결핍과관련된갑상샘장애및동류의병태 준임 EOO E01 상적인요오드결핍갑상샘기능저하증 EO2 갑상샘장애 기타갑상샘기능저하증 기타비중독성갑상샘종 갑상샘중독증[ 갑상샘기능항진증] 갑상샘염 갑상샘의기타장애 E03 EO4 E05 EO6 EO7 인슐린의존당뇨병 - 인슐린-비의존당뇨병 E10 E11 당뇨병 영양실조와관련된당뇨병 E12 기타명시된당뇨병 E13 상세불명의당뇨병 E14 고혈압성질환 본태성( 원발성) 고혈압 고혈압성심장병 고혈압성콩팥( 신장) 병 고혈압성심장및콩팥신장병 ( ) 이차고혈압 I10 I11 I12 I13 I15 동맥경화증 죽상경화증 I70 달리분류되지않은바이러스성폐렴 폐렴사슬알균에의한폐렴 헤모필루스인플루엔자에의한폐렴 J12 J13 J14 폐렴 달리분류되지않은세균성폐렴 J15 달리분류되지않은기타감염성병원체에의한 J16 폐렴 달리분류된질환에서의폐렴 상세불명의병원체의폐렴 J17 J18 천식 천식 천식지속상태 J45 J46 감염성관절병증 M00~M03 염증성다발성관절병증 M05~M14 관절증 기타관절장애 M15~M19 특정관절염 전신홍반성루푸스 M20~M25 피부다발근육염 M32 전신경화증 M33 M34 충수염 급성충수염 K35 기타충수염 K36 상세불명의충수염 충수의기타질환 K37 K38 노년백내장 H25 백내장 기타백내장 당뇨백내장 기타내분비, 영양및대사질환에서의백내장 H26 H28.0 H28.1 달리분류된기타질환에서의백내장 H28.2 중이염 비화농성중이염 H65 화농성및상세불명의중이염 H66 달리분류된질환에서의중이염 H67 제5차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상기대상질병이외의약관에해당하는대상 질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다.

26 ( 별표 9) 질병분류표 이분류는제4 차개정한국표준질병사인분류( 통계청고시제 호, 시행) 에의한것임 분류항목분류번호 Ⅰ. 특정감염성및기생충성질환 Ⅱ. 신생물 Ⅲ. 혈액및조혈기관의질환과면역기전을침범한특정장애 Ⅳ. 내분비, 영양및대사질환 Ⅵ. 신경계통의질환 Ⅶ. 눈및눈부속기의질환 Ⅷ. 귀및꼭지돌기의질환 Ⅸ. 순환기계통의질환 Ⅹ. 호흡기계통의질환 ⅩⅠ. 소화기계통의질환 ⅩⅡ. 피부및피부밑조직의질환 ⅩⅢ. 근육골격계통및결합조직의질환 ⅩⅣ. 비뇨생식기계통의질환 ⅩⅤ. 임신, 출산및산후기 ⅩⅥ. 출생전후기에기원한특정병태 ⅩⅧ. 달리분류되지않은증상, 징후와임상및검사의이상소견 A00 - B99 C00 - D48 D50 - D89 E00 - E90 G00 - G99 H00 - H59 H60 - H95 I00 - I99 J00 - J99 K00 - K93 L00 - L99 M00 - M99 N00 - N99 O00 - O99 P00 - P96 R00 - R99 제5차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상기대상질병이외의약관에해당하는대상질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. ( 주) 다음사항은입원급여금지급대상에서제외합니다. 1. 정신장해( 심신상실, 정신박약을포함합니다) 로인하여입원한경우 2. 선천적인장해로인하여입원한경우 3. 마약, 습관성의약품및알콜중독으로인하여입원한경우 4. 치의보철과정상임신, 분만전후의간호및검사와인공유산, 불법유산등으로인하여입원한경우 5. 치료를수반하지아니하는건강진단( 인간도- 크검사를포함합니다), 미용상의처치, 질병을직접적인원인으로하지아니하는불임수술또는제왕절개수술등으로인하여입원한경우

27 ( 별표 10) 재해분류표 1. 보장대상이되는재해다음각호에해당하는재해는이보험의약관에따라보험금을지급하여드립니다. 1 한국표준질병 사인분류상의 (S00~Y84) 에해당하는우발적인외래의사고 2 전염병예방법제2조제1항제1호에규정한전염병 2. 보험금을지급하지아니하는재해다음각호에해당하는경우에는재해분류에서제외하여보험금을지급하지아니합니다. 1 질병또는체질적요인이있는자로서경미한외부요인에의하여발병하거나또는그증상이더욱악화된경우 2 사고의원인이다음과같은경우 - 과로및격심한또는반복적운동(X50) - 무중력환경에서의장시간체류(X52) - 식량결핍(X53) - 수분결핍(X54) - 상세불명의결핍(X57) - 고의적자해(X60~X84) - " 법적개입" 중법적처형(Y35.5) 3 " 외과적및내과적치료중환자의재난(Y60~Y69)" 중진료기관의고의또는과실이없는사고( 단, 처치당시에는재난의언급이없었으나환자에게이상반응이나후에합병증을일으키게한외과적및내과적처치(Y83~Y84) 는보상) 4 " 자연의힘에노출(X30~X39)" 중급격한액체손실로인한탈수 5 " 불의의물에빠짐(W65~W74), 기타불의의호흡위험(W75~W84), 눈또는인체의개구부를통하여들어온이물(W44)" 중질병에의한호흡장해및삼킴장해 ( ) 안은제4차개정한국표준질병 사인분류( 통계청고시제 호, 시행) 상의 분류 번호이며, 제5차개정이후위 1 및 2의각호에해당하는재해가있는경우에는그재해도포함 합니다.

28 ( 별표 11) 수술신생물 근치방사선조사분류표 < 수술분류표> Ⅰ. 일반질병및재해치료목적의수술 구분수술名수술종류 피부, 수술 유방의 1. 피부이식술( 移植術 ) (25 cm2미만은제외, 피부의양성종양제거술제외 ) 2. 유방절단술 ( 切斷術, Mastectomy) 3. 골( 骨 ) 이식술 4. 골수염( 骨髓炎 ), 골결핵( 骨結核 ) 관혈수술( 觀血手術 ) [ 농양( 膿瘍 ) 의절개는제외함 ] 3 종 3종 2종 3 종 근골( 筋骨 ) 의수술 [ 발정술( 拔釘術 ) 등내고정물제거술, 비( 非 ) 관혈적( 觀血的 ) 정복술( 整復術 ) 은제외함 ] [ 치( 齒 ) 치은 치근( 齒根 ) 치조골( 齒槽骨 ) 의처치, 임플란트 (Implant) 등치과처치에수반하는것은제외함 ] 5. 두개골( 頭蓋骨, cranium) 관혈수술 [ 비골( 鼻骨 ) 비중격( 鼻中隔 ) 상악골( 上顎骨 ) 하악골( 下顎骨 ) 악관절( 顎關節 ) 은제외함] 6. 비골( 鼻骨 ) 관혈수술 [ 비중격만곡증( 彎曲症 ) 수술, 수면중무호흡수술은제외] 7. 상악골( 上顎骨 ), 하악골( 下顎骨 ), 악관절( 顎關節 ) 관혈수술 2종 8. 척추골( 脊椎骨 ), 골반골( 骨盤骨 ) 관혈수술 3종 9. 쇄골( 鎖骨 ), 견갑골( 肩胛骨 ), 늑골( 肋骨 ), 흉골( 胸骨 ) 관혈수술 2종 10. 사지( 四肢 ) 절단술 [ 손가락, 발가락은제외함 ] 11. 절단( 切斷 ) 된사지( 四肢 ) 재접합술( 再接合術 ) [ 골, 관절의이단( 離斷 ) 에수반하는것 ] 12. 사지골( 四肢骨 ), 사지관절( 四肢關節 ) 관혈수술 [ 손가락, 발가락은제외함 ] 3 종 1 종 3종 3 종 2 종 13. 근( 筋 ), 건( 腱 ), 인대( 靭帶 ) 관혈수술 [ 손가락, 발가락은제외함. 근염( 筋炎 ), 결절종( 結節腫 ), 점액종( 粘液腫 ) 수술은제외함 ] 1 종 호흡기계, 흉부 ( 胸部 ) 의수술 14. 만성부비강염( 慢性副鼻腔炎 ) 근본수술( 根本手術 ) 1종 15. 후두( 喉頭 ) 전적제술( 全摘除術 ) 3종 16. 기관( 氣管 ), 기관지( 氣管支 ), 폐( 肺 ), 흉막( 胸膜 ) 관혈수술[ 개흉술( 開胸術, Thoracotomy) 을수반하는것 ] 17. 폐장( 肺臟 ) 이식수술[ 수용자( 受容者 ) 에한함] 5종 18. 흉곽( 胸郭 ) 형성술( 形成術 ) 3종 4 종 19. 종격종양( 縱隔腫瘍 ) 적출술( 摘出術 ) [ 개흉술을수반하는것] 4 종

29 구분수술名수술종류 20. 관혈적( 觀血的 ) 혈관성형술( 血管成形術, Angioplasty) 혈관우회술 ( 迂廻術, Bypass operation) 21. 하지정맥류( 靜脈瘤 ) 근본수술 22. 대동맥 ( 大動脈 ), 대정맥( 大靜脈 ), 폐동맥( 肺動脈 ), 관동맥 ( 冠動脈 ) 관혈수술 [ 개흉술, 개복술을수반하는것 ] 3 종 1종 5 종 순환기계, 비장 ( 脾腸 ) 의수술 23. 심막( 心膜 ) 절개봉합술( 切開縫合術 ) 4종 24. 직시하심장내( 直視下心藏內 ) 관혈수술 [ 개흉술을수반하는것] 5 종 25. 심장이식수술[ 수용자에한함] 5종 26. 체내용( 體內用 ) 인공심박조율기( 人工心搏調律機, Artificial pacema ker) 매입술( 埋入術 ) 27. 비장( 脾腸 ) 적제술 28. 이하선종양( 耳下腺腫瘍 ) 적출술 29. 악하선종양( 顎下腺腫瘍 ) 적출술 30. 식도( 食道 ) 이단술( 離斷術 ) [ 개흉술, 개복술( 開腹術, Laparotomy) 을수반하는것] 31. 위절제술( 胃切除術, Gastrectomy) [ 개복술을수반하는것] 32. 기타의위식도수술 [ 개흉술, 개복술을수반하는것] 33. 전신성복막염( 全身性腹膜炎, Generalized peritonitis) 수술 3 종 3종 3종 2종 4 종 4종 3종 3종 소화기계의술 수 34. 간장( 肝臟 ), 췌장( 膵臟 ) 관혈수술[ 개복술을수반하는것] 4종 35. 담낭( 膽囊 ), 담도( 膽道 ) 관혈수술[ 개복술을수반하는것] 3종 36. 간장이식수술[ 수용자에한함, 개복술을수반하는것] 5종 37. 췌장이식수술[ 개복술을수반해야하며수용자에한함] ( 단, 랑게르한스소도(Islet of Langerhans) 세포이식수술은제외함) 5 종 38. 담도계결석치료를위한체외충격파쇄석술 ( 體外衝擊破碎石術, E.S.W.L) [ 시술개시일부터 60일간에 1 회의급여를한도로함] 39. 탈장( 脫腸 ) 근본수술 40. 충수( 蟲垂 ) 절제술( 충수염관련충수주위농양수술, 국한성복막염수술포함), 맹장봉축술( 盲腸縫縮術 ) 41. 직장탈( 直腸脫 ) 근본수술 42. 소장( 小腸 ), 결장( 結腸 ), 직장( 直腸 ), 장간막( 腸間膜 ) 관혈수술[ 개복술을수반하는것 ] 43. 근치( 根治 ) 를목적으로한치루( 痔瘻 ), 탈항( 脫肛 ), 치핵( 痔核 ) 근본수술[ 근치를목적으로하지않은수술은제외함] 2 종 1종 2 종 2종 4 종 1 종

30 구분수술名수술종류 44. 신장( 腎臟 ), 신우( 腎盂 ), 요관( 尿管 ) 관혈수술 [ 개복술을수반하는것, 경요도적조작은제외함 ] 45. 방광( 膀胱 ) 관혈수술[ 경요도적조작은제외함 ] 4 종 2종 46. 신장( 腎臟 ) 이식수술( 移植手術 )[ 수용자에한함 ] 5종 비뇨기계 생식기계의수술 47. 요로결석치료를위한체외충격파쇄석술 ( 體外衝擊破碎石術, E.S.W.L) [ 시술개시일부터 60일간에 1 회의급여를한도로함] 48. 요도협착( 尿道狹窄 ) 관혈수술 [ 경요도적조작은제외함 ] 49. 요루폐쇄( 尿屢閉鎖, Urinary fistulectomy) 관혈수술 [ 경요도적조작은제외함 ] 50. 음경( 陰莖 ) 절단술 51. 고환( 睾丸 ), 부고환( 副睾丸 ), 정관( 精管 ), 정색( 精索 ), 정낭( 精囊 ) 관혈수술, 전립선( 前立腺 ) 관혈수술 52. 음낭수종( 陰囊水腫 ) 근본수술 2 종 3 종 3 종 3종 2 종 1종 53. 자궁( 子宮 ) 전( 全 ) 절제술 2종 54. 자궁경관( 子宮頸管 ) 형성술, 자궁경관봉축술( 縫縮術 ) 1종 55. 제왕절개만출술( 帝王切開娩出術 ) 56. 자궁외임신( 子宮外姙娠 ) 수술 57. 자궁탈( 子宮脫 ) 질탈( 膣脫 ) 근본수술 58. 기타의자궁수술 [ 자궁경관 Polyp 절제술, 인공임신중절술( 人工姙娠中絶術 ) 은제외함 ] 59. 난관( 卵管 ), 난소( 卵巢 ) 관혈수술 [ 경질적( 經膣的 ) 조작은제외함 ] 1종 2종 1종 1 종 2 종 60. 기타의난관( 卵管 ), 난소( 卵巢 ) 수술 1종 내분비계의술 수 61. 뇌하수체종양( 腦下垂體腫瘍 ) 관혈적적제술 62. 갑상선( 甲狀腺 ) 부갑상선( 副甲狀腺 ) 절제술 63. 부신( 副腎 ) 전( 全 ) 적제술 4종 64. 두개내( 頭蓋內 ) 관혈수술[ 개두술( 開頭術, Craniotomy) 을수반하는 것 ] 5종 3종 5 종 신경계의수술 65. 신경( 神經 ) 관혈수술 [ 형성술, 이식술, 절제술, 감압술( 減壓術 ), 개방술, 염제술( 捻除術 )] 2 종 66. 관혈적척수종양( 脊髓腫瘍 ) 적출술( 摘出術 ) 4종 67. 척수경막내외( 脊髓硬膜內外 ) 관혈수술 3종

31 구분수술名수술종류 68. 안검하수증( 眼檢下垂症 ) 수술 69. 누소관( 淚小管 ) 형성술 1종 2종 70. 누낭비강( 淚囊鼻腔 ) 문합술( 吻合術 ) 2종 71. 결막낭( 結膜囊 ) 형성술 2종 시각기( 視覺器 ) 의수술 72. 각막( 角膜 ) 이식술 73. 관혈적전방( 前房 ), 홍채( 虹彩 ), 초자체( 硝子體 ), 안와내( 眼窩內 ) 이물제거술 ( 異物除去術 ) 74. 홍채( 虹彩 ) 전후유착박리술( 前後癒着剝離術 ) 2종 75. 녹내장( 綠內障 ) 관혈수술 76. 백내장( 白內障 ), 수정체( 水晶體 ) 관혈수술 1종 77. 초자체( 硝子體 ) 관혈수술 78. 망막박리( 網膜剝離 ) 수술 2종 2 종 3종 2종 2종 청각기( 聽覺器 ) 의수술 79. 레이저(Laser) 냉동응고( 冷凍凝固 ) 에의한안구( 眼球 ) 수술 [ 시술개시일부터 60일간에 1 회의급여를한도로함 ] 80. 안구적제술, 조직충전술( 組織充塡術 ) 81. 안와종양( 眼窩腫瘍 ) 적출술 82. 안근( 眼筋 ) 이식술 83. 관혈적고막( 鼓膜 ), 고실( 鼓室 ) 형성술 [ 고막패치술은제외] 84. 유양동삭개술 ( 乳樣洞削開術, mastoidectomy), 85. 만성중이염중이( 中耳 ) 근본수술 86. 내이( 內耳 ) 관혈수술 87. 청신경종양( 聽神經腫瘍 ) 적출술 [ 개두술( 開頭術 ) 을수반하는것] 88. 상기이외의개두술( 開頭術 ) 89. 상기이외의개흉술( 開胸術 ) 2 종 3종 3종 2종 3 종 1종 2종 3종 5 종 3종 3종 상기이외의수술 90. 상기이외의개복술( 開腹術 ) [ 검사, 처치, 약 91. 내시경(Fiberscope) 에의한내시경수술또는카테터(Catheter) 물주입요법은 포 등에의한경피적수술 함하지않음 ] [ 시술개시일부터 60일간에 1 회의급여를한도로함] 뇌, 심장 3종 후두, 흉부장기( 심장제외), 복부장기, 척추, 사지관절( 손가락, 2종발가락은제외 ) ( 주) 상기 1~90 항의수술중내시경(Fiberscope) 을이용한내시경수술또는카테터(Catheter) 등에의 한경피적( 經皮的,Percutaneous) 수술은 91 항을적용합니다. 2종

32 Ⅱ. 악성신생물치료목적의수술 수술名 1. 관혈적악성신생물( 惡性新生物 ) 근치수술( 根治手術, Radical curative surgery) [ 내시경수술, 카테터고주파 전극등의경피적수술등은제외함] 2. 내시경수술, 카테터고주파 전극등에의한악성신생물수술 [ 시술개시일부터 60일간에 1 회의급여를한도로함] 3. 상기이외의기타악성신생물수술 [ 시술개시일부터 60일간에 1 회의급여를한도로함] 수술종류 5종 3종 2종 ( 주) 1. 상피내암경계성 종양에대한수술은 Ⅰ. 일반질병및재해치료목적의수술 항목의적용을받음 2. 카테터(Catheter) 를이용한흡인 천자 약물주입요법은포함하지않음 < 악성신생물근치두개내신생물 근치방사선조사분류표 > 방사선조사분류항목 1. 악성신생물근치방사선조사 [5,000Rad 이상의조사( 照射 ) 를하는경우로한정하며, 악성신생물근치사이버나이프 (Cyberknife) 정위적방사선치료( 定位的放射線治療, Stereotactic radiotherapy) 를포함함 ] 수술종류 3 종 2. 두개내신생물근치감마나이프(Gammaknife) 정위적방사선치료 3종 ( 주) 1. 시술개시일부터 60일간에 1회의급여를한도로함 2. 고식적( 姑息的 ), 보조적( 補助的 ) 근치목적이외의방사선조사는제외함 ( 수술 신생물근치방사선조사분류표사용지침) 1. 수술 이라함은의사, 치과의사또는한의사의자격을가진자( 이하 의사 라합니다) 가 보험대상자( 피보험자) 질병또는재해로인한치료를직접목적으로필요하다고인정한경우로 서의료법제3 조( 의료기관) 의규정에서정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법 에서정한 의료기관에서의사의관리하에 < 수술 신생물근치방사선조사분류표> 에정한행위 [ 기구를사용하여생체( 生體 ) 에절단( 切斷 ), 적제( 摘除 ) 등의조작을가하는것을말하며, 흡 인( 吸引 ), 천자( 穿刺 ), 적제( 滴劑 ) 등의조치및신경( 神經 ) BLOCK 은제외] 를하는것을말합 니다.

33 2. 관혈( 觀血 ) 수술이라함은병변부위를육안으로직접보면서수술적조작을하기위해피부에절개를가하고병변부위를노출시켜서수술하는것을말합니다. 3. 근본( 根本 ) 혹은 근치( 根治 ) 수술이라함은일회의수술로해당질병을완전히치유할수있는수술을말합니다. 4. 관혈적악성신생물근치수술 이라함은관혈적방법을통해악성신생물의원발병소를완전히절제, 적제, 적출하고혹은곽청술을함께실시한경우입니다. 5. < 수술 신생물근치방사선조사분류표> 상에열거되지않은선진의료적첨단수술에대한인정및적용기준. < 수술분류표> 에서의선진의료적첨단수술은상기 수술 의정의에해당하여야하고약물투여치료, 방사선조사치료또는기타의보존적치료로분류될수없는경우이어야합니다. 1) < 수술 신생물근치방사선조사분류표> 상의수술을대신하여완치율이높고일반적으로의학계에서인정하고있는첨단의수술기법으로치료한경우 < 수술 신생물근치방사선조사분류표> 상의동일부위수술로봅니다. 이때에해당선진의료적첨단수술은보험기간중시술개시일로부터 60일간에 1 회의급여를한도로합니다. 2) 단, 이선진의료적첨단수술이본질적으로내시경(Fiberscope) 에의한내시경수술또는카테터(Catheter) 등에의한경피적수술인경우에는 < 수술분류표> 중 일반질병및재해치료목적의수술 91 항( 악성신생물의경우는 악성신생물치료목적의수술 2 항) 을우선적용합니다. 6. 악성신생물근치사이버나이프(CYberknife; 선형가속기에서발생되는가느다란방사선이용) 정위적방사선치료 라함은선형가속기(LINAC) 에서발생되는가는방사선(Pencil beam) 들을다양한각도에서악성신생물을향해집중적으로조사하면서동시에악성신생물의움직임을병변추적장치를이용하여실시간으로추적하면서치료하는방법입니다. 7. 두개내신생물근치감마나이프(Gammaknife) 정위적방사선치료 라함은정위좌표계를이용하여코발트 60 방사성동위원소(Co-60) 에서나오는감마선을두개( 頭蓋 ) 강내의신생물을향해집중조사함으로두개( 頭蓋 ) 를열지않고도수술적제거와같은효과를내는치료를말합니다. 8. 다음과같은수술은수술급여금지급대상에서보장을제외합니다. 1) 미용성형상의수술 2) 피임( 避妊 ) 목적의수술 3) 검사및진단을위한수술[ 생검( 生檢 ), 복강경검사( 腹腔鏡檢査 ) 등]

34 ( 별표 12) 장해분류표 총칙 1. 장해의정의 1) 장해 라함은상해또는질병에대하여치유된후신체에남아있는영구적인정신또는육체의훼손상태를말한다. 다만, 질병과부상의주증상과합병증상및이에대한치료를받는과정에서일시적으로나타나는증상은장해에포함되지않는다. 2) 영구적 이라함은원칙적으로치유시장래회복의가망이없는상태로서정신적또는육체적훼손상태임이의학적으로인정되는경우를말한다. 3) 치유된후 라함은상해또는질병에대한치료의효과를기대할수없게되고또한그증상이고정된상태를말한다. 4) 다만, 영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정한다. 2. 신체부위 신체부위 라함은 1 눈 2 귀 3 코 4 씹어먹거나말하는기능 5 외모 6 척추( 등뼈) 7 체간골 8 팔 9 다리 ꊉꊒꊉ 손가락 ꊉꊓ 발가락 ꊉꊔ 흉복부장기및비뇨생식기 ꊉꊕ 신경계 정신행 동의 13 개부위를말하며, 이를각각동일한신체부위라한다. 다만, 좌우의 눈, 귀, 팔, 다리 는각각다른신체부위로본다. 3. 기타 1) 하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상 2가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은지급률만을적용한다. 2) 동일한신체부위에 2가지이상의장해가발생한경우에는합산하지않고그중높은지급률을적용함을원칙으로한다. 그러나각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따른다. 3) 의학적으로뇌사판정을받고호흡기능과심장박동기능을상실하여인공심박동기등장치에의존하여생명을연장하고있는뇌사상태는장해의판정대상에포함되지않는다. 4) 장해진단서에는 1 장해진단명및발생시기 2 장해의내용과그정도3 사고와의인과관계및사고의관여도 4 향후치료의문제및호전도를필수적으로기재해야한다. 다만, 신경계 정신행동장해의경우 1 개호여부 2 객관적이유및개호의내용을추가적으로기재하여야한다.

35 장해분류별판정기준 1. 눈의장해가. 1) 두눈이멀었을때 2) 한눈이멀었을때 3) 한눈의교정시력이 0.02이하로된때 4) ) 0.1 6) 0.2 7) 한눈의안구에뚜렷한운동장해나뚜렷한조절기능장해를남긴때 8) 한눈의시야가좁아지거나반맹증, 시야협착, 암점을남긴때 9) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 10) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 지급률 나. 장해판정기준 1) 시력장해의경우공인된시력검사표에따라측정한다. 2) 교정시력 이라함은안경( 콘택트렌즈를포함한모든종류의시력교정수단) 으로교 정한시력을말한다. 3) 한눈이멀었을때 라함은눈동자의적출은물론명암을가리지못하거나( 광각 무 ) 겨우가릴수있는경우( 광각 ) 를말한다. 4) 안구운동장해의판정은외상후 1 년이상경과한후에그장해정도를평가한다. 5) 안구의뚜렷한운동장해 라함은안구의주시야의운동범위가정상의 1/2 이하로 감소된경우나정면양안시시에서복시( 물체가둘로보이거나겹쳐보임) 를남긴때 를말한다. 6) 안구의뚜렷한조절기능장해 라함은조절력이정상의 1/2 이하로감소된경우를 말한다. 다만, 조절력의감소를무시할수있는 45 세이상의경우에는제외한다. 7) 시야가좁아진때 라함은시야각도의합계가정상시야의 60% 이하로제한된경우 를말한다. 8) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 라함은눈꺼풀의결손으로인해눈을감았을때 각막( 검은자위) 이완전히덮여지지않는경우를말한다. 9) 눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 라함은눈을떴을때동공을 1/2 이상덮거 나또는눈을감았을때각막을완전히덮을수없는경우를말한다. 10) 외상이나화상등에의하여눈동자의적출이불가피한경우에는외모의추상( 추한 모습) 이가산된다. 이경우눈동자가적출되어눈자위의조직요몰( 凹沒 ) 등에의해 의안마저삽입할수없는상태이면 뚜렷한추상( 추한모습) 으로, 의안을삽입할 수있는상태이면 약간의추상추한모습 ( ) 으로지급률을가산한다. 11) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 에해당하는경우에는추상( 추한모습) 장해를포 함하여장해를평가한것으로보고추상( 추한모습) 장해를가산하지않는다. 다만, 안면부의추상( 추한모습) 은두가지장해평가방법중피보험자에유리한것을적 용한다.

36 2. 귀의장해가. 1) 두귀의청력을완전히잃었을때 2) 한귀의청력을완전히잃고, 다른귀의청력에심한장해를남긴때 3) 한귀의청력을완전히잃었을때 4) 한귀의청력에심한장해를남긴때 5) 한귀의청력에약간의장해를남긴때 6) 한귀의귓바퀴의대부분이결손된때 지급률 나. 장해판정기준 1) 청력장해는순음청력검사결과에따라데시벨(dB : decibel) 로서표시하고 3회이상 청력검사를실시한후순음평균역치에따라적용한다. 2) 한귀의청력을완전히잃었을때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 90dB 이상인경우를말한다. 3) 심한장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 80dB이상인경우 에해당되어, 귀에다대고말하지않고는큰소리를알아듣지못하는경우를말한다. 4) 약간의장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 70dB이상인경 우에해당되어, 50cm이상의거리에서는보통의말소리를알아듣지못하는경우를말 한다. 5) 순음청력검사를실시하기곤란하거나검사결과에대한검증이필요한경우에는 언어 청력검사, 임피던스청력검사, 뇌간유발반응청력검사(ABR), 자기청력계기검사, 이음 향방사검사 등을추가실시후장해를평가한다. 다. 귓바퀴의결손 1) 귓바퀴의대부분이결손된때 라함은귓바퀴의연골부가 1/2이상결손된경우를말하며, 귓바퀴의결손이 1/2 미만이고기능에문제가없으면외모의추상( 추한모습) 장해로평가한다. 3. 코의장해가. 지급률 1) 코의기능을완전히잃었을때 15 나. 장해판정기준 1) " 코의기능을완전히잃었을때" 라함은양쪽코의호흡곤란내지는양쪽코의후각기능을완전히잃은경우를말하며, 후각감퇴는장해의대상으로하지않는다. 2) 코의추상( 추한모습) 장해를수반한때에는기능장해와각각합산하여지급한다.

37 4. 씹어먹거나말하는장해가. 지급률 1) 씹어먹는기능과말하는기능모두에심한장해를남긴때 100 2) 씹어먹는기능또는말하는기능에심한장해를남긴때 80 3) 씹어먹는기능과말하는기능모두에뚜렷한장해를남긴때 40 4) 씹어먹는기능또는말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 20 5) 씹어먹는기능과말하는기능모두에약간의장해를남긴때 10 6) 씹어먹는기능또는말하는기능에약간의장해를남긴때 5 7) 치아에 14개이상의결손이생긴때 20 8) 치아에 7개이상의결손이생긴때 10 9) 치아에 5개이상의결손이생긴때 5 나. 장해의평가기준 1) 씹어먹는기능의장해는상하치아의교합( 咬合 ), 배열상태및아래턱의개폐운동, 연 하( 삼킴) 운동등에따라종합적으로판단하여결정한다. 2) 씹어먹는기능에심한장해를남긴때 라함은물이나이에준하는음료이외는섭 취하지못하는경우를말한다. 3) 씹어먹는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은미음또는이에준하는정도의음 식물( 죽등) 외는섭취하지못하는경우를말한다. 4) 씹어먹는기능에약간의장해를남긴때 라함은어느정도의고형식( 밥, 빵등) 은 섭취할수있으나이를씹어잘게부수는기능에제한이뚜렷한경우를말한다. 5) 말하는기능에심한장해를남긴때 라함은다음 4종의어음중 3종이상의발음 을할수없게된경우를말한다. 1 구순음 ( ㅁ, ㅂ, ㅍ) 2 치설음 ( ㄴ, ㄷ, ㄹ) 3 구개음 ( ㄱ, ㅈ, ㅊ) 4 후두음 ( ㅇ, ㅎ) 6) 말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은위 5) 의 4종의어음중 2종이상의 발음을할수없는경우를말한다. 7) 말하는기능에약간의장해를남긴때 라함은위 5) 의 4종의어음중 1종의발음 을할수없는경우를말한다. 8) 뇌의언어중추손상으로인한실어증의경우에도말하는기능의장해로평가한다. 9) 치아의결손 이란치아의상실또는치아의신경이죽었거나 1/3 이상이파절된경 우를말한다. 10) 유상의치또는가교의치등을보철한경우의지대관또는구의장착치와포스트, 인 레인만을한치아는결손된치아로인정하지않는다. 11) 상실된치아의크기가크든지또는치간의간격이나치아배열구조등의문제로사 고와관계없이새로운치아가결손된경우에는사고로결손된치아수에따라지급 률을결정한다. 12) 어린이의유치와같이새로자라서갈수있는치아는장해의대상이되지않는다. 13) 신체의일부에탈착분리가능한의치의결손은장해의대상이되지않는다.

38 5. 외모의추상추한모습장해 ( ) 가. 1) 외모에뚜렷한추상( 추한모습) 을남긴때 2) 외모에약간의추상( 추한모습) 을남긴때 지급률 15 5 나. 장해판정기준 1) 외모란얼굴눈 (, 코, 귀, 입포함), 머리, 목을말한다. 2) 추상( 추한모습) 장해 라함은성형수술후에도영구히남게되는상태의추상( 추한모습) 을말하며, 재건수술로흉터를줄일수있는경우는제외한다. 3) 추상( 추한모습) 을남긴때 라함은상처의흔적, 화상등으로피부의변색, 모발의결손, 조직( 뼈, 피부등) 의결손및함몰등으로성형수술을하여도더이상추상( 추한모습) 이없어지지않는경우를말한다. 다. 뚜렷한추상( 추한모습) 1) 얼굴 1 손바닥크기 1/2 이상의추상( 추한모습) 2 길이 10cm 이상의추상반흔( 추한모습의흉터) 3 직경 5cm 이상의조직함몰 4 코의 1/2이상결손 2) 머리 1 손바닥크기이상의반흔( 흉터) 및모발결손 2 머리뼈의손바닥크기이상의손상및결손 3) 목손바닥크기이상의추상( 추한모습) 라. 약간의추상( 추한모습) 1) 얼굴 1 손바닥크기 1/4 이상의추상( 추한모습) 2 길이 5cm 이상의추상반흔( 추한모습의흉터) 3 직경 2cm 이상의조직함몰 4 코의 1/4이상결손 2) 머리 1 손바닥 1/2 크기이상의반흔( 흉터), 모발결손 2 머리뼈의손바닥 1/2 크기이상의손상및결손 3) 목손바닥크기 1/2 이상의추상( 추한모습) 마. 손바닥크기 손바닥크기 라함은해당환자의수지를제외한수장부의크기를말하며, 통산 12세이상의성인에서는 8 10 cm(1/2 크기는 40 cm2, 1/4 크기는 20 cm2), 6~11세의경우는 6 8 cm(1/2 크기는 24 cm2, 1/4 크기는 12 cm2), 6세미만의경우는 4 6 cm(1/2 크기는 12 cm2,1/4크기는 6 cm2) 로간주한다.

39 6. 척추( 등뼈) 의장해가. 1) 척추( 등뼈) 에심한운동장해를남긴때 2) 척추( 등뼈) 에뚜렷한운동장해를남긴때 3) 척추( 등뼈) 에약간의운동장해를남긴때 지급률 ) 척추( 등뼈) 에심한기형을남긴때 5) 척추( 등뼈) 에뚜렷한기형을남긴때 6) 척추( 등뼈) 에약간의기형을남긴때 ) 심한추간판탈출증( 속칭디스크) 8) 뚜렷한추간판탈출증( 속칭디스크) 9) 약간의추간판탈출증( 속칭디스크) 나. 장해판정기준 1) 척추( 등뼈) 는경추( 목뼈) 이하를모두동일부위로한다. 2) 척추( 등뼈) 의장해는퇴행성기왕증병변과사고가그증상을악화시킨부분만큼, 즉 본사고와의관여도를산정하여평가한다. 3) 심한운동장해 척추체( 척추뼈몸통) 에골절또는탈구로인하여 4 개이상의척추체( 척추뼈몸통) 를 유합또는고정한상태 4) 뚜렷한운동장해 1 척추체( 척추뼈몸통) 에골절또는탈구로인하여 3 개의척추체( 척추뼈몸통) 를유 합또는고정한상태 2 머리뼈와상위경추( 상위목뼈: 제1,2 목뼈) 간의뚜렷한이상전위가있을때 5) 약간의운동장해 척추체( 척추뼈몸통) 에골절또는탈구로인하여 2 개의척추체( 척추뼈몸통) 를유합 또는고정한상태 6) 심한기형 척추의골절또는탈구등으로인하여 35 이상의전만증및척추후만증( 척추가뒤로 휘어지는증상) 또는 20 이상의척추측만증( 척추가옆으로휘어지는증상) 변형이 있을때 7) 뚜렷한기형 척추의골절또는탈구등으로인하여 15 이상의전만증및척추후만증( 척추가뒤로 휘어지는증상) 또는 10 이상의척추측만증( 척추가옆으로휘어지는증상) 변형이 있을때 8) 약간의기형 1 개이상의척추의골절또는탈구로인하여경도( 가벼운정도) 의전만증및척추후

40 만증( 척추가뒤로휘어지는증상) 또는척추측만증( 척추가옆으로휘어지는증상) 변 형이있을때 9) 심한추간판탈출증( 속칭디스크) 추간판탈출증( 속칭디스크) 으로인하여추간판을 2마디이상수술하거나하나의추간 판이라도 2회이상수술하고마미신경증후군이발생하여하지의현저한마비또는대 소변의장해가있는경우 10) 뚜렷한추간판탈출증( 속칭디스크) 추간판 1 마디를수술하여신경증상이뚜렷하고특수보조검사에서이상이있으며, 척추신경근의불완전마비가인정되는경우 11) 약간의추간판탈출증( 속칭디스크) 특수검사( 뇌전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등) 에서추간판병변이확인되 고의학적으로인정할만한하지방사통( 주변부위로뻗치는증상) 또는감각이상이 있는경우 12) 추간판탈출증( 속칭디스크) 으로진단된경우에는수술여부에관계없이운동장해및 기형장해로평가하지아니한다. 7. 체간골의장해가. 지급률 1) 어깨뼈나골반뼈에뚜렷한기형을남긴때 2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에뚜렷한기형을남긴때 나. 장해판정기준 1) 체간골 이라함은어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를말하며, 이를모두동 일부위로한다. 2) " 골반뼈의뚜렷한기형 이라함은아래와같다. 1 천장관절또는치골문합부가분리된상태로치유되었거나좌골이 2.5cm 이상분 리된부정유합상태또는여자에있어서정상분만에지장을줄정도의골반의변 형이남은상태 2 나체가되었을때변형( 결손을포함) 을명백하게알수있을정도를말하며, 방사 선검사를통하여측정한각변형이 20 이상인경우 3) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈또는어깨뼈에뚜렷한기형이남은때 라함은나체가되었 을때변형( 결손을포함) 을명백하게알수있을정도를말하며, 방사선검사를통하 여측정한각변형이20 이상인경우를말한다. 4) 갈비뼈의기형은그개수와정도, 부위등에관계없이전체를일괄하여하나의장해 로취급한다.

41 8. 팔의장해가. 1) 두팔의손목이상을잃었을때 2) 한팔의손목이상을잃었을때 3) 한팔의 3대관절중 1관절의기능을완전히잃었을때 4) 한팔의 3대관절중 1관절의기능에심한장해를남긴때 5) 한팔의 3대관절중 1관절의기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 한팔의 3대관절중 1관절의기능에약간의장해를남긴때 7) 한팔에가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 8) 한팔에가관절이남아약간의장해를남긴때 9) 한팔의뼈에기형을남긴때 지급률 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후장해를판정한다. 2) 관절을사용하지않아발생한기능장해( 예컨대캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가생긴경우) 와일시적인장해에대하여는장해보상을하지아니한다. 3) 팔이라함은어깨관절 ( 肩關節 ) 부터손목관절까지를말한다. 4) 팔의 3 대관절 이라함은어깨관절, 팔꿈치관절및손목관절을말한다. 5) 한팔의손목이상을잃었을때 라함은손목관절로부터심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 팔꿈치관절상부에서절단된경우도포함된다. 6) 팔의관절기능장해평가는팔의 3 대관절의관절운동범위제한등으로평가한다. 각관절의운동범위측정은미국의사협회(A.M.A.) 영구적신체장해평가지침 의정상각도및측정방법등을따르며, 관절기능장해를표시할경우에는장해부위의장해각도와정상부위의측정치를동시에판단하여장해상태를명확히한다. 가) 기능을완전히잃었을때라함은 1 완전강직( 관절굳음) 또는인공관절이나인공골두를삽입한경우 2 근전도검사상완전마비소견이있고근력검사에서근력이 0 등급(Zero) 인경우나) 심한장해라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4이하로제한된경우 2 근전도검사상심한마비소견이있고근력검사에서근력이 1 등급(Trace)" 인경우다) 뚜렷한장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우라) 약간의장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우 7) 가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 라함은상완골에가관절이남은경우또는

42 요골과척골의 2 개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 8) 가관절이남아약간의장해를남긴때 라함은요골과척골중어느한뼈에가관절이남은경우를말한다. 9) 뼈에기형을남긴때 라함은상완골또는요골과척골에변형이남아정상에비해부정유합된각변형이 15 이상인경우를말한다. 다. 지급률의결정 1) 1 상지( 팔과손가락) 의장해지급률은원칙적으로각각합산하되, 지급률은 60% 한도 로한다. 2) 한팔의 3대관절중 1관절에기능장해가생기고다른 1관절에기능장해가발생한경 우지급률은각각적용하여합산한다. 9. 다리의장해가. 1) 두다리의발목이상을잃었을때 2) 한다리의발목이상을잃었을때 3) 한다리의 3대관절중 1관절의기능을완전히잃었을때 4) 한다리의 3대관절중 1관절의기능에심한장해를남긴때 5) 한다리의 3대관절중 1관절의기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 한다리의 3대관절중 1관절의기능에약간의장해를남긴때 7) 한다리에가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 8) 한다리에가관절이남아약간의장해를남긴때 9) 한다리의뼈에기형을남긴때 10) 한다리가 5cm 이상짧아진때 11) 한다리가 3cm 이상짧아진때 12) 한다리가 1cm 이상짧아진때 지급률 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후장해를판정한다. 2) 관절을사용하지않아발생한기능장해( 예컨대캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가생긴경우) 와일시적인장해에대하여는장해보상을하지아니한다. 3) 다리 라함은엉덩이관절( 股關節 ) 로부터발목관절까지를말한다. 4) 다리의 3 대관절 이라함은고관절, 무릎관절및발목관절을말한다. 5) 한다리의발목이상을잃었을때 라함은발목관절로부터심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 무릎관절의상부에서절단된경우도포함된다.

43 6) 다리의관절기능장해평가는하지의 3대관절의관절운동범위제한및동요성유무 등으로평가한다. 각관절의운동범위측정은미국의사협회(A.M.A.) 영구적신체장 해평가지침 의정상각도및측정방법등을따르며, 관절기능장해를표시할경우에 는장해부위의장해각도와정상부위의측정치를동시에판단하여장해상태를명확히 한다. 가) 기능을완전히잃었을때라함은 1 완전강직( 관절굳음) 또는인공관절이나인공골두를삽입한경우 2 근전도검사상완전마비소견이있고근력검사에서근력이 0 등급(Zero)" 인 경우 나) 심한장해라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4이하로제한된경우 2 객관적검사( 스트레스엑스선) 상 15mm 이상의동요관절( 관절이흔들리거나 움직이는것) 이있는경우 3 근전도검사상심한마비소견이있고근력검사에서근력이 1 등급(Trace)" 인 경우 다) 뚜렷한장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우 2 객관적검사( 스트레스엑스선) 상 10mm 이상의동요관절( 관절이흔들리거나 움직이는것) 이있는경우 라) 약간의장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우 2 객관적검사( 스트레스엑스선) 상 5mm 이상의동요관절( 관절이흔들리거나움 직이는것이있는경우 ) 7) " 가관절이남아뚜렷한장해를남긴때" 라함은대퇴골에가관절이남은경우또는 경골과종아리뼈의 2 개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 8) " 가관절이남아약간의장해를남긴때" 라함은경골과종아리뼈중어느한뼈에가 관절이남은경우를말한다. 9) " 뼈에기형을남긴때" 라함은대퇴골또는경골에기형이남아정상에비해부정유 합된각변형이 15 이상인경우를말한다. 10) 다리의단축은상전장골극에서부터경골내측과하단까지의길이를측정하여정상측 다리의길이와비교하여단축된길이를산출한다. 다리길이의측정에이용하는골표적(bony landmark) 이명확하지않은경우나다리 의단축장해판단이애매한경우에는 scanogram을통하여다리의단축정도를측정 한다. 다. 지급률의결정 1) 1 하지( 다리와발가락) 의장해지급률은원칙적으로각각합산하되, 지급률은 60% 한 도로한다. 2) 한다리의 3대관절중 1관절에기능장해가생기고다른 1관절에기능장해가발생한 경우지급률은각각적용하여합산한다.

44 10. 손가락의장해가. 지급률 1) 한손의 5개손가락을모두잃었을때 2) 한손의첫째손가락을잃었을때 3) 한손의첫째손가락이외의손가락을잃었을때(1 손가락마다) 4) 한손의 5개손가락모두의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 5) 한손의첫째손가락의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 6) 한손의첫째손가락이외의손가락의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때(1 손가락마다) 나. 장해판정기준 1) 손가락에는첫째손가락에 2 개의손가락관절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터 중수지관절, 지관절이라한다. 2) 다른네손가락에는 3 개의손가락관절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터중수 지관절, 제1 지관절( 근위지관절) 및제2 지관절( 원위지관절) 이라부른다. 3) 손가락을잃었을때 라함은첫째손가락에있어서는지관절로부터심장에서가까 운쪽에서, 다른네손가락에서는제1 지관절( 근위지관절) 로부터심장에서가까운쪽 으로손가락을잃었을때를말한다. 4) 손가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째손가락의지관절, 다른네손가락의제1 지관절( 근위지관절) 로부터심장에서먼쪽으로손가락뼈를잃었거나뼈조각이떨어져 있는것이엑스선사진으로명백한경우를말한다. 5) 손가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은손가락의생리적운동영역이정상운동가 능영역의 1/2 이하가되었을때이며이경우손가락관절의굴신운동가능영역에의 해측정한다. 첫째손가락이외의다른네손가락에있어서는제1, 제2지관절의굴 신운동영역을합산하여정상운동영역의 1/2 이하인경우를말한다. 6) 한손가락에장해가생기고다른손가락에장해가발생한경우, 지급률은각각적용 하여합산한다.

45 11. 발가락의장해가. 지급률 1) 한발의리스프랑관절이상을잃었을때 2) 한발의 5개발가락을모두잃었을때 3) 한발의첫째발가락을잃었을때 4) 한발의첫째발가락이외의발가락을잃었을때(1발가락마다 ) 5) 한발의 5개발가락모두의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 6) 한발의첫째발가락의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 7) 한발의첫째발가락이외의발가락의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때(1 발가락마다) 나. 장해판정기준 1) 발가락을잃었을때 라함은첫째발가락에서는지관절로부터심장에가까운쪽을, 나머지네발가락에서는제1 지관절( 근위지관절) 로부터심장에서가까운쪽에서잃었 을때를말한다. 2) 리스프랑관절이상에서잃은때라함은족근-중족골간관절이상에서절단된경우 를말한다. 3) 발가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째발가락에있어서는지관절, 다른네발가 락에있어서는제1 지관절( 근위지관절) 로부터심장에서먼쪽에서발가락뼈를잃었을 때를말하고단순히살점이떨어진것만으로는대상이되지않는다. 4) 발가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은발가락의생리적운동영역이정상운동 가능영역의 1/2 이하가되었을때를말하며, 이경우발가락의주된기능인발가락 관절의굴신기능을측정하여결정한다. 5) 한발가락에장해가생기고다른발가락에장해가발생한경우, 지급률은각각적용 하여합산한다.

46 12. 흉 복부장기및비뇨생식기의장해가. 지급률 1) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에심한장해를남긴때 75 2) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에뚜렷한장해를남긴때 50 3) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에약간의장해를남긴때 20 나. 장해의판정기준 1) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에심한장해를남긴때 라함은 1 심장, 폐, 신장, 또는간장의장기이식을한경우 2 장기이식을하지않고서는생명유지가불가능하여혈액투석등의료처치를평생토록받아야할때 3 방광의기능이완전히없어진때 2) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에뚜렷한장해를남긴때라함은 1 위, 대장또는췌장의전부를잘라내었을때 2 소장또는간장의 3/4이상을잘라내었을때 3 양쪽고환또는양쪽난소를모두잃었을때 3) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에약간의장해를남긴때라함은 1 비장또는한쪽의신장및한쪽의폐를잘라내었을때 2 장루, 요도루, 방광누공, 요관장문합이남았을때 3 방광의용량이 50cc 이하로위축되었거나요도협착으로인공요도가필요한때 4 음경의 1/2이상이결손되었거나질구협착등으로성생활이불가능한때 5 항문괄약근의기능장해로인공항문을설치한경우( 치료과정에서일시적으로발생하는경우는제외 ) 4) 흉복부장기또는비뇨생식기의장해로인하여일상생활기본동작에제한이있는경우 < 붙임> 일상생활기본동작(ADLs) 제한장해평가표 에따라장해를평가하고둘중높은지급률을적용한다. 5) 장기간의간병이필요한만성질환( 만성간질환, 만성폐쇄성폐질환등) 은장해의평가대상으로인정하지않는다.

47 13. 신경계 정신행동장해가. 1) 신경계에장해가남아일상생활기본동작에제한을남긴때 2) 정신행동에극심한장해가남아타인의지속적인감시또는감금상태에서생활해야할때 3) 정신행동에심한장해가남아감금상태에서생활할정도는아니나자해나타해의위험성이지속적으로있어서부분적인감시를요할때 4) 정신행동에뚜렷한장해가남아대중교통을이용한이동, 장보기등의기본적사회활동을혼자서할수없는상태 5) 극심한치매 : CDR 척도 5점 6) 심한치매 : CDR 척도 4점 7) 뚜렷한치매 : CDR 척도 3점 8) 약간의치매 : CDR 척도 2점 9) 심한간질발작이남았을때 10) 뚜렷한간질발작이남았을때 11) 약간의간질발작이남았을때 지급률 10~ 나. 장해판정기준 1) 신경계 1 신경계에장해를남긴때 라함은뇌, 척수및말초신경계에손상으로인하여 < 붙임> 일상생활기본동작(ADLs) 제한장해평가표 의 5가지기본동작중하나 이상의동작이제한되었을때를말한다. 2 위 1의경우 < 붙임> 일상생활기본동작(ADLs) 제한장해평가표 상지급률이 10% 미만인경우에는보장대상이되는장해로인정하지않는다. 3 신경계의장해로인하여발생하는다른신체부위의장해( 눈, 귀, 코, 팔, 다리 등는해당장해로도평가하고그중높은지급률을적용한다 ). 4 뇌졸중, 뇌손상, 척수및신경계의질환등은발병또는외상후 6개월동안지 속적으로치료한후에장해를평가한다. 그러나, 6개월이경과하였다하더라도뚜렷하게기능향상이진행되고있는경우 또는단기간내에사망이예상되는경우는 6개월의범위내에서장해평가를유보 한다. 5 장해진단전문의는재활의학과, 신경외과또는신경과전문의로한다. 2) 정신행동 1 상기정신행동장해지급률에미치지않는장해에대해서는 < 붙임> 일상생활기본동작(ADLs) 제한장해평가표에따라지급률을산정하여지급한다. 2 일반적으로상해를입은후 24 개월이경과한후에판정함을원칙으로한다. 단, 상해를입은후의식상실이 1개월이상지속된경우에는수상후 18개월이경과한후에판정할수있다. 다만, 장해는충분한전문적치료를받은후판정하여야하며, 그렇지않은경우에는그로인하여고정되거나중하게된장해에대해서는인정하지아니한다.

48 3 심리학적평가보고서는자격을갖춘임상심리전문의가시행하고작성하여야한다. 4 전문의란정신과혹은신경정신과전문의를말한다. 5 평가의객관적근거 가 뇌의기능및결손을입증할수있는뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파등 을기초로한다. 나객관적근거로인정할수없는경우 - 보호자나환자의진술 - 감정의의추정혹은인정 - 한국표준화가이루어지지않고신빙성이적은검사들( 뇌SPECT 등) - 정신과혹은신경정신과전문의가시행하고보고서를작성하는심리학적평가보고서 6 각종기질성정신장해와외상후간질에한하여보상한다. 7 외상후스트레스장애, 우울증( 반응성) 등의질환, 정신분열증, 편집증, 조울증( 정서장애), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애등각종신경증및각종인격장애는보상의대상이되지않는다. 8 정신및행동장해의경우개호인은생명유지를위한동작및행동이불가능하거나지속적인감금을요하는상태에한하여인정한다. 개호의내용에서는생명유지를위한개호와행동감시를위한개호를구별하여야한다. 3) 치매 1 치매라함은 - 뇌속에후천적으로생긴기질적인병으로인한변화또는뇌속에손상을입 은경우 - 정상적으로성숙한뇌가상기에의한기질성장해에의해서파괴되었기때문 에한번획득한지능이지속적또는전반적으로저하되는경우 2 치매의장해평가는전문의에의한임상치매척도( 한국판 Expanded Clinical Dem entia Rating) 검사결과에따른다. 4) 간질 1 간질 이라함은돌발적뇌파이상을나타내는뇌질환에의거하여발작( 경련, 의 식장해등) 을반복하는것을말한다. 2 심한간질발작 이라함은월 8회이상의중증발작이연 6개월이상의기간에 걸쳐발생하고, 발작시유발된호흡장애, 흡인성폐렴, 심한탈진, 구역질, 두통, 인지장해등으로요양관리가필요한상태를말한다. 3 뚜렷한간질발작 이라함은월 5회이상의중증발작또는월 10회이상의경 증발작이연 6 개월이상의기간에걸쳐발생하는상태를말한다. 4 약간의간질발작 이라함은월 1회이상의중증발작또는월 2회이상의경증 발작이연 6 개월이상의기간에걸쳐발생하는상태를말한다. 5 중증발작 이라함은전신경련을동반하는발작으로써신체의균형을유지하지 못하고쓰러지는발작또는의식장해가 3 분이상지속되는발작을말한다. 6 경증발작 이라함은운동장해가발생하나스스로신체의균형을유지할수있 는발작또는 3 분이내에정상으로회복되는발작을말한다.

49 < 붙임> 일상생활기본동작(ADLs) 제한장해평가표 유형 이동동작 제한정도에따른지급률 - 특별한보조기구를사용함에도불구하고다른사람의계속적인도움이없이는방밖을나올수없는상태( 지급률 40%) - 휠체어또는다른사람의도움없이는방밖을나올수없는상태(30%) - 목발또는 walker 를사용하지않으면독립적인보행이불가능한상태(20%) - 독립적인보행은가능하나파행이있는상태, 난간을잡지않고는계단을오르고내리기가불가능한상태, 계속하여평지에서 100m 이상을걷지못하는상태(10%) 음식물섭취 - 식사를전혀할수없어계속적으로튜브나경정맥수액을통해부분혹은전적인영양공급을받는상태 (20%) - 수저사용이불가능하여다른사람의계속적인도움이없이는식사를전혀할수없는상태 (15%) - 숟가락사용은가능하나젓가락사용이불가능하여음식물섭취에있어부분적으로다른사람의도움이필요한상태 (10%) - 독립적인음식물섭취는가능하나젓가락을이용하여생선을바르거나음식물을자르지는못하는상태 (5%) 배변배뇨 - 배설을돕기위해설치한의료장치나외과적시술물을사용함에있어타인의계속적인도움이필요한상태 (20%) - 화장실에가서변기위에앉는일( 요강을사용하는일포함) 과대소변후에화장지로닦고옷을입는일에다른사람의계속적인도움이필요한상태 (15%) - 배변, 배뇨는독립적으로가능하나대소변후뒤처리에있어다른사람의도움이필요한상태 (10%) - 빈번하고불규칙한배변으로인해 2시간이상계속되는업무( 운전, 작업, 교육등) 를수행하는것이어려운상태(5%) 목욕 - 다른사람의계속적인도움없이는샤워또는목욕을할수없는상태(10%) - 샤워는가능하나, 혼자서는때밀기를할수없는상태(5%) - 목욕시신체( 등제외) 의일부부위만때를밀수있는상태(3%) 옷입고벗기 - 다른사람의계속적인도움없이는전혀옷을챙겨입을수없는상태(10%) - 다른사람의계속적인도움없이는상의또는하의중하나만을착용할수있는상태 (5%) - 착용은가능하나다른사람의도움없이는마무리( 단추잠그고풀기, 지퍼올리고내리기, 끈묶고풀기등는불가능한상태 ) (3%)

50 ( 별표 13) 보험금지급시의적립이율계산( 제43조제2 항관련) 구분적립기간지급이자 진단보험금, 수술급여금, 입원급여금 ( 제28조제2호내지제4 호) 지급기일의다음날부터보험금지급일까지의기간 보험계약대출이율 회사가보험금의지급시기 보험금지급사유가 발생한 도래 7일이전에지급할사유와금액을알리지아니 날의다음날부터보험금청구일까지의기간 예정이율 생존축하금 한경우 ( 제28조제1 호) 회사가보험금의지급시기도래 7일이전에지급할사 보험금지급사유가발생한날의다음날부터보험금청 1 년이내 : 예정이율의 50% 유와금액을알린경우 구일까지의기간 1 년초과기간 : 1% 보험금청구일의다음날부터지급기일까지의기간예정이율 + 1% 지급기일의다음날부터보험금지급일까지의기간 보험계약대출이율 해약환급금 ( 제32조제1 항) 해약환급금지급사유가발생한날의다음날부터해약환급금청구일까지의기간 1 년이내 : 예정이율의 50% 1 년초과기간 : 1% 해약환급금청구일의다음날부터지급기일까지의기간예정이율 + 1% 지급기일의다음날부터해약환급금지급일까지의기간 보험계약대출이율 주) 1. 지급이자는연단위복리로계산하며, 소멸시효( 제34 조) 가완성된이후에는지급하지않 습니다. 2. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는 지급되지아니할수있습니다.