한국표준질병 사인분류질병코딩지침서

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2 한국표준질병 사인분류질병코딩지침서

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4 머리말 국가보건통계의정확한생산및이용을위하여무엇보다통계의기준과분류는합리적이고통일적으로적용되어야하므로통계청에서는 1952년이래 WHO의국제질병분류에근거하여한국표준질병 사인분류를제ㆍ개정고시하고, 이용자의질병분류의사결정지원을위한자료로지난 2008년에제5차개정한국표준질병사인분류코딩지침서를발간한바있습니다. 특히 2011년 1월 1일부터시행되고있는제6차개정에서는국제질병분류를기초로우리나라실정에맞게국내에서많이발생하는 300대질병을대상으로분류를세분화하고, 국제보건기구 (WHO) 에서권고한 2006년에서 2008년까지의국제질병분류 (ICD-10) 업데이트내용및의학용어집개정내용을반영하였습니다. 이에금번개정질병코딩지침서는제6차개정한국표준질병 사인분류제2권지침서의 4.4 질병이환 (Morbidity) 부분에대한보조자료로활용하기위하여호주및캐나다등의코딩지침서를참고하는한편, 관련정부부처, 기관그리고전문학회의자문과의견수렴등의과정을통하여우리나라실정에맞는좀더완성도높은지침을제공하고자노력하였습니다. 제6차개정한국표준질병 사인분류질병코딩지침서가의료기관및관련기관에서널리활용되어정확한보건통계작성및보건관련정보교환을활성화하고, 각종의학연구그리고보건및복지와관련된정책수립에기여하여궁극적으로는국민의삶의질을향상시키는데보탬이되기를기대합니다. 끝으로이번지침서개정에소중한자문을제공해주신한국표준질병 사인분류자문위원회및실무위원회위원, 대한의학회및산하학회회원, 대한치의학협회, 대한의무기록협회, 한국간호과학회, 대한한의학회여러분과보건복지부및건강보험심사평가원등관계기관여러분께감사의말씀을드립니다 통계청장우기종

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6 차 례 I. 질병분류를위한일반기준 1 I-1. 주된병태 ( 주진단 ) 1 I-1-1. 주된병태의정의 1 I-1-2. 주된병태선정원칙 1 I-1-3. 주된병태정의에동등하게부합되는두개이상의진단 4 I-1-4. 검표와별표코드 5 I-1-5. 기저질환을주된병태로부여 5 I-1-6. 보다구체적인정보가기재되어있을경우 6 I-1-7. 급성및만성병태 7 I-1-8. 양쪽부위에질환이있으나한쪽부위만치료한경우 8 I-1-9. 덜중요한병태가주된병태로, 보다중요한병태가기타병태로기록된경우 8 I-2. 기타병태 ( 기타진단 ) 8 I-2-1. 기타병태의정의 8 I-2-2. 기타병태의선정원칙 9 I-2-3. 투약시기타병태코딩 9 I-2-4. 만성질환기타병태코딩 10 I-2-5. 질병의진행과정중의병태 10 I-2-6. 다중코딩 11 I-2-7. 마취전평가시기록된병태의코딩 11 I-2-8. 기타병태의순서 11 I-3. 기타일반기준 11 I-3-1. 일반자료발췌지침 11 I-3-2. 비정상검사결과 12 I-3-3. 임박한또는절박한상태 13 I-3-4. 의심되는병태 13 I-3-5. 증상, 징후및애매한진단에대한코드 15 I-3-6. 원래치료계획이이루어지지않은경우 16 I-3-7. 증후군 17 I-3-8. 기무라병 18 I-3-9. 후유증 19 I 관찰을위한입원 20 I 추적검사를위한입원 20 I 임상시험을위한입원 21 - i -

7 II. 주요질환별코딩지침 23 II-A. 특정감염성및기생충성질환 23 II-A-1. 하나이상의방법으로확인된결핵 23 II-A-2. 냉방병 23 II-A-3. 패혈증 24 II-B. 특정감염성및기생충성질환 28 II-B-1. HIV 코드 28 II-B-2. 발현증세를동반하는 HIV병의코드선정 31 II-B-3. 항레트로바이러스치료합병증또는유해작용 33 II-B-4. HIV병에대한화학요법 33 II-B-5. B90-B94 감염성및기생충질환의후유증 34 II-B-6. 약제에내성이있는미생물에의한감염 34 II-B-7. B95-B97 세균바이러스및기타감염체 35 II-C. 악성신생물 36 II-C-1. 악성신생물의합병증분류 36 II-C-2. 신생물부위에발생한출혈 37 II-C-3. 악성신생물의재발및개인력 38 II-C-4. 서로다른장기의다발성악성신생물 39 II-C-5. 같은장기내다발성악성신생물 39 II-C-6. 같은장기내중증도가서로다른다발성신생물 39 II-C-7. 인접장기를침범한악성신생물 40 II-C-8. 같은장기내경계가중복되는악성신생물 40 II-C-9. 인접한서로다른장기에발생한신생물 40 II-C-10. 부위의명시가없는악성신생물 41 II-C-11. 림프, 조혈및관련조직에서의전이 42 II-C-12. 백혈병관해기간 42 II-C-13. 초기단계에서제거된악성신생물 42 II-C-14. 가족성선종성폴립증 43 II-C-15. 유전성비-폴립증결장암 43 II-D. 기타신생물및혈액질환 44 II-D-1. 여성생식기의상피내신생물, III등급 44 II-D-2. 자궁경부암에대한분류 44 II-D-3. 약물이나기타외인으로인한특정병태 45 II-E. 내분비, 영양및대사질환 45 II-E 형당뇨병 45 II-E-2. 신장질환을동반한당뇨코딩 45 - ii -

8 II-E-3. 당뇨병성족부질환 (diabetic foot) 의분류 47 II-E-4. 다발성합병증을동반한당뇨병 48 II-E-5. 임신과합병된당뇨병 49 II-E-6. 췌장절제술후당뇨병 50 II-E-7. E34.0, 카르시노이드증후군 51 II-E-8. 낭성섬유증 51 II-F. 정신및행동장애 51 II-F-1. 약물, 알코올및담배이용장애 51 II-F-2. 임신에합병된정신질환 53 II-F-3. 적응 / 우울성반응 54 II-F-4. 공포증을동반한공황장애 55 II-F-5. 인격특성 / 장애 55 II-F-6. 사회적규범 55 II-F-7. 치료에대한불순응 56 II-F-8. 정신장애의가족력 56 II-F-9. 정신질환의징후없이입원한환자 56 II-F-10. 알츠하이머병 56 II-F-11. 약물과용 56 II-F-12. 지적장애 / 무능력 57 II-G. 신경계통의질환 57 II-G-1. G09 중추신경계통의염증성질환의후유증 57 II-G-2. G81-G83 마비증후군분류 58 II-G-3. 편마비의세분류 59 II-H. 눈및눈부속기, 귀및유돌의질환 60 II-H-1. 백내장 60 II-H-2. 콘택트렌즈과민증 61 II-H-3. 각막의녹빛고리 61 II-H-4. 처치후전방출혈 61 II-H-5. H54 실명을포함한시력상실 ( 양안또는한눈 ) 61 II-H-6. 중이염 61 II-H-7. 그로멧의제거를위한입원 62 II-H-8. 난청 62 II-I. 순환계통의질환 63 II-I-1. 악성고혈압 (I10.1) 의정의 63 II-I-2. 이차성고혈압 63 II-I-3. 고혈압성심장병 (I11) 63 II-I-4. 고혈압성신장질환 (I12) 64 - iii -

9 II-I-5. 고혈압성심장및신장병 (I13) 64 II-I-6. 심부전 (Heart failure) 64 II-I-7. 급성폐부종 65 II-I-8. 심박조율기 65 II-I-9. 허혈성심장질환 66 II-I-10. 동맥질환 71 II-I-11. 뇌혈관질환의후유증 75 II-I-12. 오래된뇌혈관질환 77 II-I-13. 열공성뇌경색 78 II-I-14. 급성심장정지 78 II-J. 호흡계통의질환 79 II-J-1. 편도염 79 II-J-2. 천식 79 II-J-3. 폐렴 80 II-J-4. 소아에서의만성기관지염 80 II-J-5. 소아의호흡곤란증후군 80 II-K. 소화계통의질환 81 II-K-1. 위장출혈 81 II-K-2. 위염을동반한위궤양 81 II-K-3. 위미란과미란성위염 81 II-K-4. 직장을통한출혈 NOS 82 II-K-5. 식도염 82 II-K-6. 헬리코박터 / 캄필로박터 83 II-L. 피부및피하조직의질환 84 II-L-1. 성형수술 84 II-L-2. 연조직염 86 II-L-3. 욕창궤양및압박부위 87 II-M. 근골격계통및결합조직의질환 88 II-M-1. 허리긴장 88 II-M-2. 만성아래허리통증증후군 88 II-M-3. 고관절보철물의탈구 88 II-M-4. 빗나간추간판 88 II-M-5. 척추증 / 척추전방전위증 / 후방전위증 89 II-M-6. 무릎침식 89 II-M-7. 연소성관절염 90 II-M-8. 밴카트병변 90 II-M-9. 류마티스관절염 (M05~M06) 90 - iv -

10 II-M-10. SLAP 병변 91 II-M-11. 현존및오래된손상 93 II-M-12. 퇴행성관절염 94 II-N. 비뇨생식계통의질환 95 II-N-1. 인체유두종바이러스 95 II-N-2. 영증후군 96 II-N-3. 사구체여과율수치가변화하는만성신장질환 96 II-N-4. 전립선증식증의세분류 96 II-N-5. 투석아밀로이드 97 II-N-6. 음낭수류 97 II-N-7. 다이에틸스틸베스트롤증후군 97 II-N-8. 허리통증 / 혈뇨증후군 97 II-N-9. 난소의낭 98 II-N-10. 배뇨시도 98 II-N-11. 불임및시험관수정 99 II-O. 임신, 출산및산후기 100 II-O-1. 유산의기준 100 II-O-2. 자궁내태아사망 100 II-O-3. 다태임신 101 II-O-4. 유산, 자궁외임신및기태임신에따른합병증 102 II-O-5. 임신에합병된병태 103 II-O-6. 우발적인임신상태 104 II-O-7. 분만의결과에대한표기 105 II-O-8. 고령임산부 105 II-O-9. 양막의조기파열 105 II-O-10. 태아움직임의감소 106 II-O-11. 태아심박수의감소 106 II-O-12. 양수내태변 106 II-O-13. 연쇄구균 B혈청군감염 / 임신중보균자 106 II-O-14. 진통중퇴원 / 전원 107 II-O-15. 산과진단코드부여순서 107 II-O-16. 분만문제와관련된산모관리 109 II-O-17. 진통및분만의합병증 110 II-O-18. 이전제왕절개에따른분만 112 II-O-19. O80-O84의분류 113 II-O-20. 유착태반 114 II-O-21. 산후기병태또는합병증 v -

11 II-P. 출생전후기에기원한특정병태 116 II-P-1. 출생전후기에기원한병태 116 II-P-2. 신생아 117 II-P-3. 모성요인과출산외상에의해영향받은신생아 118 II-P-4. 저체중및과소크기태아및출생아분류 119 II-P-5. 산모당뇨병의신생아합병증 120 II-P-6. 영아급사증후군 / 급성의생명을위협하는사건 120 II-P-7. 과도한흡인증후군 120 II-P-8. 호흡곤란증후군 / 유리질막질환 / 표면활성물질결핍 121 II-P-9. 저산소성허혈성뇌병증 122 II-P-10. 신생아의패혈증 / 패혈증의위험 122 II-R. 달리분류되지않은증상, 징후와임상및검사의이상소견 124 II-R-1. 실금 124 II-R-2. 원인미상의열 124 II-R-3. 통증분류 125 II-R-4. 다발성장기부전증후군 126 II-S. 손상, 중독및외인에의한특정기타결과 126 II-S-1. 다중손상 126 II-S-2. 척추 ( 척수 ) 손상 ( 외상성하반신마비및사지마비포함 ) 129 II-S-3. 머리손상 131 II-S-4. 표재성손상 132 II-T. 손상, 중독및외인에의한특정기타결과 133 II-T-1. 중독 133 II-T-2. 두가지이상의약물을병합복용한경우 133 II-T-3. 화상 134 II-T-4. 시술합병증 137 II-T-5. 병원에서얻은상처감염 144 II-T-6. 이식합병증 145 II-T-7. 이식장치합병증 146 II-T-8. 수술중 / 수술후출혈 146 II-V~Y. 질병이환및사망의외인 147 II-V~Y-1. 외인코드사용및순서 147 II-V~Y-2. 달리분류되지않은알레르기반응 151 II-V~Y-3. 중독및손상 의도의표시 151 II-Z. 건강상태및보건서비스접촉에영향을주는요인 152 II-Z-1. 특정질환에대한선별검사 vi -

12 II-Z-2. 회복기 / 후치료를위한입원 152 II-Z-3. 신장투석을위한입원 153 II-Z-4. 재활을위한입원 153 II-Z-5. 항암치료를위한입원 156 II-Z-6. 고식적의료 157 II-Z-7. 휴식간호 158 II-Z-8. 개인기왕력 159 II-U. 특수목적코드 159 II-U-1. 중증급성호흡증후군 [SARS] 159 II-U-2. 항생제에내성이있는세균감염체 (U80-U89) 159 III. 코드체계및규약 161 III-1. 기타 및 상세불명 코드 161 III-2. 결합코드 163 III-3. 이중코딩 164 III-4. 다중코딩 164 III-4-1. 원인과발현증세 164 III-4-2. 병원체를식별할수있는국소적감염 167 III-4-3. 신생물의기능적활동 167 III-4-4. 신생물형태 167 III-4-5. 기저질환 167 III-4-6. 증상성을포함하는기질성정신장애 168 III-4-7. 임신, 분만및산후기와관련된특정병태 168 III-4-8. 독성물질 168 III-4-9. 손상의성격, 중독의원인또는유해작용 169 III 합병증을동반한당뇨병 169 III 처치후합병증 170 III-5. 질병의내용예시표에적용되는규약 170 III-5-1. 포함용어 171 III-5-2. 제외주석 171 III-5-3. 용어설명 174 III-5-4. 괄호 ( ) 174 III-5-5. 각괄호 [ ] 175 III-5-6. 콜론 : 175 III-5-7. NOS vii -

13 III-5-8. 달리분류되지않은 176 III-5-9. 제목안에있는 및 176 III 점뒤에짧은선 III-6. 질병의한글색인에적용되는규약 177 III-6-1. 순서 177 III-6-2. 구조 177 III-6-3. 상호참조 177 III-6-4. 코드부여기본지침 178 IV. 한의분류번호부여지침 181 IV-1. 한의분류번호사용기본지침 181 IV-2. 한의분류번호사용세부지침 viii -

14 I. 질병분류를위한일반기준 I-1. 주된병태 ( 주진단 ) [Main condition (Principal diagnosis)] I-1-1. 주된병태의정의주된병태는검사후밝혀진최종진단으로병원치료 ( 또는의료시설방문 ) 를필요로하게만든가장중요한병태이다. 단, 진료개시후의료시설을방문하게만든병태와는관련이없는새로운병태가발견되고, 이로인한자원소모가더클때에는새로운병태를주된병태로선정한다. 진료후밝혀진진단은입원시진단과일치할수도있고일치하지않을수도있다. 진단이내려지지않은경우에는주증상이나검사의이상소견, 또는문제점을주된병태로선택한다. 진료기간동안검사나치료를받은병태중 주된병태 가단일병태질병이환분석시사용된다. 사례입퇴원기록지에기록된진단 : 당뇨병 (diabetes mellitus) 관상동맥질환 (coronary artery disease) 심근경색증 (myocardial infarction) 현질환의병력 : 환자는입원당일아침심한흉통을경험하였으며병원응급실로후송되어심장혈관계중환자실에입원하였다. 이경우임상기록에서얻은정보에의해심근경색증이주된병태라는것을알수있다. I-1-2. 주된병태선정원칙검사후밝혀진최종진단으로병원치료또는의료기관방문을필요로하게만든가장중요한병태를주된병태로선정한다. 사례 기침 으로내원한환자의진료결과 폐결핵 이확인되어 폐결핵 에대한진료를하였다면주된병태는최종적으로진단된 폐결핵 으로기재한다. 환자가여러질환을동시에가지고내원한경우에는진단이나치료에대한환자의요구가가장컸던질환, 즉의료자원을가장많이사용하게했던질환을주된병태로선정한다. 여기서의료자원이란단순히해당질환과관련된진료비의크기만을의미하는것은아니며, 해당상병으로인해유발된재원일수, 시술비용, 약품및치료재료비용등을 질병분류를위한일반기준 1

15 종합적으로고려하여판단한다. 즉진료비가높다고하더라도그것이전체서비스제공량과는무관하게몇몇개의고가약이나치료재료때문에발생한것이라면해당상병의자원소모량이반드시높다고말할수없다. 약이나치료재료의가격은나라마다상이하기때문에이로인한비용만을기준으로자원소모량을판단하는것은국제비교측면에서타당하지않기때문이다. 자원소모량의크기에대해서논란이있는경우에는자원소모량에대한진료의사의판단에따른다. 사례 1 만성폐색성폐질환 (COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease) 환자가감기증세로내원한경우 1 진료결과감기치료보다만성폐색성폐질환 (COPD) 자체의악화가문제가되어이에대한치료에자원소모를많이하였다면주된병태는 급성악화를동반한상세불명의만성폐색성폐질환 (J44.1) 으로선정한다. 2 진료결과 COPD 의악화라기보다는단순하게감기증세가겹쳐있어서감기치료를하였다면주된병태는 감기 (J00 급성비인두염 ) 로선정한다. 이경우동반질환인 COPD(J44.9) 는기타병태로선정한다. 사례 2 환자는다량의알코올복용으로인한간경화증 ( 복수미동반 ) 과환각촉각증상이있어정신과로입원하였고정신과재원기간은 8일, 소화기내과의재원기간은 4일이었으며, 실제진료비도정신과재원기간동안에더많이발생하였다. 주된병태 : F10.2 알코올사용에의한정신및행동장애, 의존증후군 (Mental and behavioural disorders due to use of alcohol,dependence syndrome) 기타병태 : K70.3 복수를동반하지않은알코올성간경화증 (Alcoholic cirrhosis of liver, without ascites) 으로주된병태는 F10.2로선정한다. 사례 3 환자는집에서운동중미끄러져넘어지면서 T11, T12 부위에폐쇄성골절이발생하여입원하였다. 입원기간중환자는 4년전부터있었던요실금에대한수술을받았다. 정형외과에서 22일간치료하고, 비뇨기과에서 2일간치료를하였다. 주된병태 : S T11 및 T12 부위의폐쇄성골절 (Fracture of T11 and T12 level, closed) 기타병태 : N39.48 기타명시된요실금 (Other specified urinary incontinence) W01.0 미끄러짐, 걸림및헛디딤에의한동일면상에서의낙상, 주거지 (Fall on same level from slipping, tripping and stumbling, home) 병원입원에직접적인책임이있는병태와자원소모량측면에서가장중요한병태를주된병태로선정하는원칙에의해주된병태는 S22.070으로선정한다. 진료개시후주된병태와관련된질환이나합병증이발생하였을경우에는이로인한자원소모가많다고할지라도기존주된병태를유지한다. 2 KCD 코딩지침서

16 사례 1 양막의조기파열로분만을위해내원한산모가양수색전증이발생하여중환자실치료를받은경우, 양수색전증은분만의합병증중의하나이므로양수색전증치료에더많은자원이소모되었다고하더라도주된병태는내원이유인양막의조기파열을유지하고양수색전증은기타병태로선정한다. 사례 2 대퇴부골절로입원하여체내고정술치료를받는환자가골수염이발생하여상당기간진료를받은경우, 골수염으로인한자원소모가많다하더라도, 골수염은골절치료의합병증에해당하므로주된병태는골절을유지하고골수염은기타병태로선정한다. 사례 3 폐렴으로입원한환자가진료중패혈증 (sepsis) 이발생하여장기간치료를받은경우, 패혈증은폐렴에의한합병증에해당하므로자원소모가많다하더라도주된병태는폐렴을유지하고패혈증은기타병태로선정한다. 단진료개시후의료시설을방문하게만든병태와는관련이없는새로운병태가발견되고, 이로인한자원소모가더클때에는새로운병태를주된병태로선정한다. 사례 충수염치료를위해서입원한환자가입원중갑자기뇌졸중이발생하여뇌졸중치료를주로 받은경우는뇌졸중을주된병태로선정한다. 진단이내려지지않은경우에는주증상이나검사의이상소견또는문제점을주된병태로선택한다. 사례 기침으로내원한환자가치료가끝날때까지특별한원인을발견하지못하고, 단지기침에 대한증상치료만한경우는기침을주된병태로선정한다. 질병분류를위한일반기준 3

17 < 주된병태선정을위한흐름도 > 자료원 : Morbidity Reference Group. ICD Main Condition A proposed definition for ICD WHO-FIC network meeting poster. I-1-3. 주된병태정의에동등하게부합되는두개이상의진단 주된병태기준에동등하게부합하는두개이상의진단이있지만, 입원시상황, 진단적검사나제공된치료, 색인, 내용예시표또는지침에의해순서를정할수없는경우, 임상의사에게주된병태정의에가장잘부합하는진단이무엇인지명시하도록요구해야한다. 만약더이상의정보를얻을수없는경우첫번째기재된진단을주된병태로코딩한다 (WHO, ICD-10, Volume 2, Rule MB2, Several conditions recorded as 'main condition'). 사례 1 노인환자가여러가지문제로입원하여 4주후퇴원하였다. 진단 : 울혈성심부전 (congestive cardiac failure) 만성다리궤양 (chronic leg ulcers) 만성기도제한 (chronic airway limitation) 당뇨병 (diabetes mellitus) 시술 : 궤양의죽은조직제거술 (debridement of ulcers) 궤양에대한매일드레싱 (daily dressings to ulcers) 4 KCD 코딩지침서

18 이경우여러가지질환이나열식으로기재되어있으므로임상의사에게어떤진단이주된 병태의정의에가장잘부합되는지명시하도록요구한다. 만약더이상의정보를얻기어렵 다면울혈성심부전 ( 첫번째로기재되어있기때문 ) 을주된병태로코딩한다. 사례 2 환자는말기신장질환 (ESRD) 과급성심내막하심근경색증으로입원하여치료받았다. 임상의사에게확인한결과말기신장질환에대한치료가주로이루어졌음을확인할수있었다. 주된병태 : N18.5 만성신장질환 (5기)(Chronic kidney disease, stage 5) 기타병태 : I21.49 상세불명부위의급성심내막하심근경색증 (Acute subendocardial myocardial infarction, unspecified site) 이경우주된치료가이루어진 N18.5를주된병태로선정한다. I-1-4. 검표와별표코드 KCD 코딩규약에따르면색인에명시되어있는대로, 원인코드 ( 검표 ) 가증상코드 ( 별표 *) 에우선한다 (III-4도참조 ). I-1-5. 기저질환을주된병태로부여특정문제 ( 증상 ) 로환자가입원하였지만, 치료기간동안기저질환이밝혀지고이에대한치료가주로이루어졌다면, 기저질환이주된병태로코딩되어야한다. 입원을유발한문제 ( 증상 ) 는기저질환에항상동반되는것이라면별도로코딩할필요는없지만, 그렇지않고기타병태의정의에부합한다면기타병태로코딩할수있다. 사례환자가발작을보임. 이전에발작으로치료받은적은없으며, 전산화단층촬영결과큰뇌종양이보였다. 주된병태 : C71.9 상세불명뇌의악성신생물 (Malignant neoplasm of brain, unspecified) 기타병태 : R56.8 기타및상세불명의경련발작 (Other and unspecified convulsions) 형태코드는생략함. 하지만기저질환이입원당시알려져있다고하더라도환자가보이는문제 ( 증상 ) 에대해서만치료가이루어졌다면, 그문제 ( 증상 ) 가주된병태로코딩되어야한다. 기저질환은기타병태로코딩된다. 사례 1 환자가이미 3개월전에진단받은뇌종양에의한재발성발작의치료를위해입원했다면다음과같이코딩한다. 주된병태 : R56.8 기타및상세불명의경련발작 (Other and unspecified convulsions) 기타병태 : C71.9 상세불명뇌의악성신생물 (Malignant neoplasm of brain, unspecified) 형태코드는생략함. 질병분류를위한일반기준 5

19 사례 2 크론병을가진것으로알려진환자가복통으로입원을하여복통에대한대증적치료를받고 퇴원하였다. 주된병태 : R10.49 상세불명의복통 (Unspecified abdominal pain) 기타병태 : K50.9 상세불명의크론병 (Crohn s disease, unspecified) 기저질환과이로인한증상 ( 문제 ) 을어떻게코딩할것인지에대해서는아래와같은흐름도를따른다. < 문제 ( 증상 ) 와기저질환에대한코딩흐름도 > 자료원 : Morbidity Reference Group. Coding for problems and underlying cause WHO-FIC network meeting. I-1-6. 보다구체적인정보가기재되어있을경우 주된병태로기록된진단이일반적인용어로기술되었고그병태의발생부위나특성에대한정확한정보가다른곳에기록되어있다면후자에기록된것을주된병태로재선정한다. 6 KCD 코딩지침서

20 사례 1 주된병태 : 선천성심장병 (congenital heart disease) 기타병태 : 심실중격결손 (ventricular septal defect) 주된병태는 심실중격결손 으로재선정하고 Q21.09 로코딩한다. 사례 2 최종진단에상세불명의폐렴으로기재되어있고검사결과마이코플라스마 (mycoplasma Ab) 가 양성으로기재되어있고의사가확진하여기록한경우 주된병태 : J15.7 폐렴마이코플라스마에의한폐렴 (Pneumonia due to Mycoplasma pneumoniae) 상세불명의폐렴인 J18.9 코드보다정확한정보인 J15.7 코드를주된병태로선정한다. I-1-7. 급성및만성병태한질환에대해 급성 ( 아급성 ) 과 만성 이동시에기술되어있으며색인에같은들여쓰기수준에독립된하위용어로표기되어있는경우, 둘다코딩하며급성 ( 아급성 ) 코드를먼저선정한다. 사례만성췌장염에겹친급성췌장염의치료를위해입원하였다. 주된병태 : K85.9 상세불명의급성췌장염 (Acute pancreatitis, unspecified) 기타병태 : K86.1 기타만성췌장염 (Other chronic pancreatitis) 다음의경우위기준은적용되지않는다. a) KCD가반대로지시하는경우. 예를들면 : KCD 제1권내용예시표에서는만성골수성백혈병의급성악화를 C92.1 만성골수성백혈병, BCR/ABL-양성 (Chronic myeloid leukaemia[cml], BCR/ABL-positive) 로만코딩하도록지시하고있다. b) KCD가단지하나의코드만사용하도록명시하는경우. 예를들면 : 만성세기관지염에서의급성병태를코딩할때, 색인에서급성병태는선도어뒤에있는괄호안에있기때문에 ( 즉비필수적인수식어 ) 별도로코딩될필요가없다고지시되어있다. ( 색인예시 ) 세기관지염 ( 급성 ) ( 감염성 ) ( 아급성 ) J 만성 ( 섬유성 ) ( 차단성 ) J44.8 c) 급성편도염에서수술을시행하는경우에한하여만성병태로분류한다. 질병분류를위한일반기준 7

21 I-1-8. 양쪽부위에질환이있으나한쪽부위만치료한경우주된병태선정양쪽부위에질환이있어수술을하기위해입원하였으나한꺼번에수술하지않고, 1차입원시에한쪽부위만수술하고, 2차입원시에다른쪽부위를수술하게된경우, 1차입원시에는양쪽부위에해당하는코드를부여하고, 2차입원시에는나머지부위에해당하는코드를부여한다. 사례환자는노년성초기백내장이양쪽에발생하여 1차입원시에오른쪽을수술하고 2차입원시에왼쪽을수술하였다. (1차입원시 ) 주된병태 : H25.02 노년성초기백내장, 양쪽 (Senile incipient cataract, bilateral) (2 차입원시 ) 주된병태 : H25.01 노년성초기백내장, 왼쪽 (Senile incipient cataract, left) I-1-9. 덜중요한병태가주된병태로, 보다중요한병태가기타병태로기록된경우 중요하지않거나지속적인병태또는부수적으로발생한문제를주된병태로기록 하고, 환자에게제공된치료또는진료과와관련이있는더중요한병태가기타병태로 기록되었을때는후자를 주된병태 로재선정한다. 사례 주된병태 : 류마티스관절염 (rheumatoid arthritis) 기타병태 : 당뇨병 (diabetes mellitus) 교액성대퇴탈장 (strangulated femoral hernia) 환자는 2주동안입원 처 치 : 헤르니아봉합술 (hemiorrhaphy) 진료과 : 외과 주된병태는 교액성대퇴탈장 로재선정하여 K41.3으로코딩한다. 코더는의사에게질의후기록을보완하게한후코딩하는것이바람직하다. I-2. 기타병태 ( 기타진단 ) [Other condition (additional diagnoses)] I-2-1. 기타병태의정의기타병태의정의는다음과같다. 기타병태 라함은진료기간중에주된병태와함께있었거나새롭게발생된병태로서환자진료에영향을주었던병태를말한다. 이번진료에영향을주지않는, 과거에진료받았던병태는기록하지않는다. 8 KCD 코딩지침서

22 사례 환자는말기신장병과식도정맥류로치료를받았으며입원 3 달전검사결과위궤양으로진료 받았다. 이번진료기간중위궤양에대한진료는이루어지지않았다. 주된병태 : N18.5 만성신장질환 (5기)(Chronic kidney disease, stage 5) 기타병태 : I85.90 출혈이없는식도정맥류, 특발성 (Oesophageal varices without bleeding, idiopathic) 위궤양은진료내역이없는과거에진료받았던병태이므로기타병태로기록하지않는다. I-2-2. 기타병태의선정원칙 코딩목적을위해기타병태는다음중하나이상의측면에서환자관리에유의하게영향을미친병태로해석되어야한다. 치료 진단적시술 간호처치및모니터링의증가 위요인들은일반적으로병원재원일수를증가시키게될것이다. 병태가환자관리에영향을미쳤는지가불명확할경우, 의사가기타병태를경과기록이나퇴원요약지등에명시하였는지를확인한다. 명시된기록이없는경우환자관리에영향을주지않는것으로간주한다. I-2-3. 투약시기타병태코딩 어떤질환의치료를위해지속적으로약물을복용한다는이유만으로해당질환에대해기계적으로코딩해서는안된다. 그러나만약해당질환이주된병태의진료에영향을주었거나, 투약내용이치료기간중조정된경우, 그질환은기타병태로코딩해야한다. 사례환자는허리부위의척추협착과추간판전위를주진단으로입원하여척추궁절제술과추간판절제술을시행하였다. 이환자는우울증으로지속적투약을받고있던환자로수술적과도한불안을보여정신과컨설팅을받고투약내용을조정하였다. 주된병태 : M48.06 척추협착, 요추부 (Spinal stenosis, lumbar region) 기타병태 : M51.2 기타명시된추간판전위 (Other specified intervertebral disc displacement) F32.9 상세불명의우울병에피소드 (Depressive episode, unspecified) 이경우우울증으로인해약물복용을계속했었고수술전과도한불안함을보여주된병태의진료에영향을주었으므로기타병태로부여한다. 질병분류를위한일반기준 9

23 I-2-4. 만성질환기타병태코딩당뇨, 고혈압, 결핵등만성질환은환자관리에영향을미쳐서재원기간을연장시킬수있다. 이런경우기타병태의기준에부합한다. 하지만임상의사의해석이이루어지지않은단순한검사결과만으로는만성질환에대한코드를부여할수없다. 환자관리에미친영향이불명확할경우경과기록이나, 퇴원요약지등에해당질환에대한기록이있을경우에한해기타병태로코딩한다. 사례환자는케토산증및신경학적합병증을동반한인슐린-의존당뇨병으로입원하였다. 흉부방사선촬영결과폐결핵이확인되었으며경과기록지에폐결핵이기재되었다. 주된병태 : E10.10 케토산증을동반한인슐린-의존당뇨병 (Insulin-dependent diabetes mellitus with ketoacidosis) 기타병태 : E10.48 기타및상세불명의신경학적합병증을동반한인슐린-의존당뇨병 (Insulin-dependent diabetes mellitus with other and unspecified neurological complication) A15.91 공동이없거나상세불명의세균학적및조직학적으로확인된상세불명의호흡기결핵 (Respiratory tuberculosis unspecified, confirmed bacteriologically and histologically without cavitation or unspecified) 경과기록지에기록된만성질환인폐결핵은기타병태로분류한다. I-2-5. 질병의진행과정중의병태 1. 질병의진행과정에서통상적으로동반되고별도의관리를필요로하지않는병태는기타병태로코딩하지않는다. 사례환자는말라리아로입원하였고입원기간중주기적인발열을보였다. 주된병태 : B54 상세불명의말라리아 (Unspecified malaria) 말라리아에서발열은통상적으로동반되는병태이므로별도로코딩하지않는다. 2. 질병의진행과정에서통상적으로동반되지않고, 별도의관리를필요로하는병태는기타병태로코딩할수있다. 사례환자는내원 5일전까지흑색변이있었으며대변의잠재혈액검사결과양성으로나왔다. 환자는급성위장염으로진단되었다. 주된병태 : A09.9 상세불명기원의위장염및결장염 (Gastroenteritis and colitis of unspecified origin) 기타병태 : K92.1 흑색변 (Melaena) 흑색변은 A09.9 상세불명기원의위장염및결장염에반드시동반되는병태는아니며, 내원 5일전까지실제흑색변이있었으므로기타병태로코딩할수있다. 10 KCD 코딩지침서

24 I-2-6. 다중코딩코딩지침서 'Ⅲ. 코드체계및규약의 Ⅲ-4. 다중코딩 ' 에서설명한대로, 위기타병태기준에부합하지않더라도기타병태코드를부여해야하는상황이있다. 예를들면 I60 I69 뇌혈관질환 (Cerebrovascular diseases) 범주에서하나의코드를사용할때, " 고혈압존재의분류를원한다면부가코드를사용할것." 이라는지시가있으므로고혈압이있다면코딩할수있다. 사례 환자는고혈압으로인한다량의뇌내출혈로입원하였다. 주된병태 : I61.9 상세불명의뇌내출혈 (Intracerebral haemorrhage, unspecified) 기타병태 : I10.9 상세불명의고혈압 (Unspecified hypertension) 으로고혈압을부가코드로사용한다. I-2-7. 마취전평가시기록된병태의코딩마취전평가시마취과의사에의해기록된병태는위기준에부합하거나그질환이특정시술에대한표준치료프로토콜을변경하게만드는경우에만코딩할수있다. 마찬가지로입원시평가에서기록된병태도위기준중하나에부합할때만코딩할수있다. I-2-8. 기타병태의순서기타병태의순서에대한특별한지침은없다. 그러나코드를기재하는칸이제한되어있는경우에는특별히더중요한진단, 특히합병증이나동반질환이먼저오게한다. I-3. 기타일반기준 I-3-1. 일반자료발췌지침입퇴원기록지에진단을기록하는것은임상의사의책임이다. 기록된진단 / 시술을코딩하기전에, 질병분류담당자는의무기록본문에있는관련기록을검토함으로써입퇴원기록지에기록된정보를검증해야한다. 검사결과가임상기록과다른경우, 예를들면임상진단은위궤양이나병리결과지에는궤양의증거없음이라고기록되어있는경우, 임상의사에게반드시확인해야한다. 검사결과가코딩과정에서중요하기는하나, 일부질병의경우항상검사결과를통해확인되는것은아니기때문이다. 예를들면크론병의경우항상생검에서확진되는것은아니다. 질병분류를위한일반기준 11

25 다음과같이필요한경우임상의사의조언을구하는것이중요하다. 입퇴원기록지에기록된진단이의무기록본문을통해입증되기어려운경우는의사의확인을통해최종진단명을정정하거나의무기록의누락부분을완전하게기록하도록지원한다. 검사결과와임상기록이불일치하는경우는의사의확인을통해임상기록을정정하거나, 불일치한이유에대해보충기록을하도록지원한다. 사례임상의사는입퇴원기록지에대퇴골경부골절을주된병태로기재하였다. 기타병태는폐렴과십이지장궤양으로기재하였다. 경과기록을검토한결과환자는 6개월전폐렴으로입원한적이있으며십이지장궤양은치유된상태였다. 이경우대퇴골경부골절만이코딩되어야하며적합한외인코드를부여한다. 폐렴이나십이지장궤양은현존병태가아니며기타병태정의에도부합하지않기때문이다. I-3-2. 비정상검사결과 임상병리검사결과, 방사선검사결과, 병리검사결과및기타진단검사결과는이미기록된진단을구체화시킬수있고, 기타병태정의에부합될때만코딩할수있다. 사례다음의경우검사결과를근거로코딩할수있다. S 대퇴골골두하구역의골절 (Fracture of subcapital section of femur) 의무기록진단에 대퇴골경부골절 이라고기재되어있고방사선검사결과골두하골절이보였다. J21.0 호흡기세포융합바이러스에의한급성세기관지염 (Acute bronchiolitis due to respiratory syncytial virus) 의무기록진단에세기관지염이라고기재되어있고세포검사결과원인물질로호흡기세포융합바이러스 (RSV[respiratory syncytial virus]) 확인되었다. L57.0 광선각화증 (Actinic keratosis) 의무기록진단에 평편세포암종 (SCC[squamous cell carcinoma]) 의제거를위한입원 ' 이라고기재되어있고병리검사결과일광각화증 (solar keratosis) 이확인되었다. 특정질환과의관계나검사결과의임상적유의성을결정하는임상의사의해석이이루어지기전에는검사결과만을가지고코딩하지않는다. 단검사결과가명백하고기록누락이의심될경우에는담당임상의사에게문의하여기록을보완하도록한다. 사례 1 다음의경우에는검사결과를근거로코딩하지않는다. N39.0 부위가명시되지않은요로감염 (Urinary tract infection, site not specified ) 미생물검사결과에서만세균이배양되었고, 임상의사는환자에게요로감염 (UTI[urinary tract infection]) 이있는것으로기록하지않았다. 12 KCD 코딩지침서

26 J98.10 무기폐 (Atelectasis) 방사선검사결과에서기저의무기폐 (basal atelectasis) 소견을보였으나치료하는임상의사는그질환에대해기록하지않았다. K66.0 복막유착 (Peritoneal adhesions) CT 결과상복부통증의원인으로복막유착이보였으나치료하는임상의사가이를확진 ( 입증 ) 하지않았다. 사례 2 환자는 CT검사상간경화증과담낭결석이있는것으로진단되었다. 간경화증에대한치료는이루어졌으나담낭결석에대한치료는이루어지지않았다. 주된병태 : K74.6 기타및상세불명간의경화증 (Other and unspecified cirrhosis of liver) 담낭결석에대한치료는이루어지지않았으므로기타병태로코딩하지않는다. 비정상적인검사결과로인해협진을하였더라도, 추가적인검사나치료를하지않았다면, 주진료에영향을미친것으로보기어렵기때문에코딩을하지않는다. 사례급성충수염으로수술을받은환자가수술전에시행한 CT 검사결과상난소낭이발견되었다. 산부인과에서난소낭에대한협진을하였으나, 추가적인검사나조치는취해지지않았다. 주된병태 : K35.8 기타및상세불명의급성충수염 (Acute appendicitis, other and unspecified) 난소낭에대한추가적인조치가이루어지지않았으므로기타병태로코딩하지않는다. I-3-3. 임박한또는절박한상태임박한 / 절박한상태가기록되어있으나치료기간중발생하지않은경우, 질병분류담당자는그상태가선도어아래에임박한또는절박한으로색인되어있는지확인해야한다. 만약색인에나와있다면그대로코드를부여할수있으나, 나와있지않은경우는그질환을코딩할수없다. 사례다리의임박한괴저 ; 즉각적인치료로치료기간내에괴저가발생하지않은임박색인에 ' 괴저 ' 와 ' 임박한 ' 과같이색인되어있지않는경우, 선행질환 ( 궤양을동반한동맥경화증과같은 ) 으로코딩되어야한다. ' 절박한 (threatened)' 으로색인되어있는질환은다음과같다. 코드 : O20.0 절박유산 (Threatened abortion) I-3-4. 의심되는병태 의심되는병태는환자가집으로퇴원하는지다른병원으로이송되는지에따라다르게코딩된다. 질병분류를위한일반기준 13

27 집으로퇴원한경우 퇴원시진단이 의심되는 (probable, suspected, possible) 이라고기술되어있거나기타불확실한표현으로최종진단이기재되어있는경우다음과같이처리한다. a) 임상의사에게그사례에대해확실한진단이내려질수있는지문의한다. b) 만약임상의사가최종진단은불확실하다고확정하는경우다음기준에따라코드를부여한다. 검사가이루어졌으나검사소견이결정적이지않으며의심되는병태에대해어떠한치료도이루어지지않았다면, 증상에대한코드를부여한다. 사례환자가두통으로입원, 수막염의심 이라는진단으로퇴원하였다. 치료기간동안시행된검사결과를통해수막염진단을확정할수는없으며어떠한치료도주어지지않았다. 주된병태 : R51 두통 (Headache) 검사소견이결정적이지않으나치료가시작되었다면, 의심되는병태에대한코드를부여한다. 사례환자는두통으로입원, 수막염의심 이라는진단으로퇴원하였다. 치료기간동안시행된검사결과를통해수막염진단을확정할수는없으나치료가시작되었다. 주된병태 : G03.9 상세불명의수막염 (Meningitis, unspecified) 검사소견에서가능성있는진단을알수있을때에는진료기간중특정치료가시작되지않더라도, 의심되는병태에대한코드를부여할수있다. 사례환자가구역, 피로및두통으로입원하였다. ' 바이러스성질병의가능성있음 ' 이라는진단으로퇴원하였다. 검사결과다른가능성있는진단을배제하였으나바이러스성질병에필요한어떠한치료도시행하지않았다. 주된병태 : B34.9 상세불명의바이러스감염 (Viral infection, unspecified) 다른병원으로의이송이확인된경우 환자가의심되는병태의추가검사를위해이송되는경우, 이송보내는병원은의심되는병태 ( 예 : 수막염 ) 에대한코드를부여해야한다. 의심되는병태로이송된환자임을밝히기위해 ' 표시 ' 로 Z75.3 보건시설의비이용성및비접근성 (Unavailability and 14 KCD 코딩지침서

28 inaccessibility of health-care facilities) 코드도부여할수있다 ( 주 : 퇴원상태가관련정보를제공하기때문에, 모든이송에대해이코드가이용되는것은아니다 ). 이송시키는병원의질병분류담당자는이송당시이용가능한정보만을이용하여코딩하는것이다. 환자를이송받은병원에서얻은정보는코딩의사결정에이용될수없다. 예를들면환자가뇌막염의심으로이송되었다면그사례에대해뇌막염으로코딩하면된다. 만약치료한병원에서보내준퇴원요약지를통해검사후뇌막염이없는것으로밝혀진것을알게된다해도, 첫번째병원은뇌막염에대한코드를변경해서는안된다. I-3-5. 증상, 징후및애매한진단에대한코드 18장달리분류되지않은증상, 징후와임상및검사의이상소견 (symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings) 에나온코드는관련된확진이내려진 경우주된병태로사용하지않는다. 증상또는징후가주된병태로기록되어있고, 그 것이다른곳에기록된진단받은병태의증상, 징후, 문제점임이확실하며진료가후자에 제공되었다면진단받은병태를주된병태로재선정한다 (I-1-5 참조 ). 사례 주된병태 : 혈뇨 (haematuria) 기타병태 : 다리의정맥류 (varicose veins of legs) 방광후벽의유두종 (papillomata of posterior wall of bladder) 처 치 : 열치료로제거 (diathermy excision) 진료과 : 비뇨기과 주된병태는 방광후벽의유두종 D41.4 로코딩한다. 보다확실한진단이있는경우일반적으로증상은코딩되지않지만, 증상이코딩되어야하는경우도있다. 증상이나징후가코딩되는경우는아래와같다. a) 사례에관한모든사실을검사하였음에도불구하고더이상명확한진단을내릴수없는경우 b) 일시적인것으로증명되고원인이결정되지않은입원당시의증상또는징후 c) 더이상의조사나진료를받지않은환자의잠정진단 d) 진단이내려지기전에조사나치료를다른곳에위탁한경우 e) 기타다른이유로더이상의정확한진단이필요하지않은경우 f) 의료에있어서중요한문제임을알리는특정증상이라여겨지는부가적인정보 마지막내용이특별히중요하다. 왜냐하면일부 증상들 은그중요성때문에기저질환과같이코딩하는것이요구되기때문이다. 어떤증상이있고그증상의원인이명시되었을때는증상과원인을모두분류하며, 이때원인의분류가주된병태가된다. 그러나어떤증상들은부가로분류하고어떤증상들은분류하지않는가하는것은통계나의학연구등그용도에따라결정한다. 질병분류를위한일반기준 15

29 사례전립선비대로인한급성요잔류가있어진료를받았다. 주된병태 : N40.1 폐색을동반한전립선의증식증 (Hyperplasia of prostate with obstruction) 기타병태 : R33 소변정체 (Retention of urine) I-3-6. 원래치료계획이이루어지지않은경우치료가예측되지못한상황에의해이루어지지못했다하더라도, 입원을유발시킨질환을주된병태로코딩한다. 만약환자가수술을위해병원에입원했으나어떤이유로인해시행되지못하고퇴원하는경우다음과같이코딩한다. a) 수술이행정적문제로이루어지지않았다면 사례환자는오른쪽아교귀 (glue ear) 로글로멧 (grommets) 삽입을위하여입원하였다. 수술할의사가없어수술이연기되었다. 주된병태 : H65.30 만성점액성중이염, 한쪽또는상세불명 (Chronic mucoid otitis media, unilateral or unspecified) 기타병태 : Z53.8 기타이유로실행되지못한처치 (Procedure not carried out for other reasons) b) 수술이입원후발생한병태나합병증으로인해수행되지못했다면 사례환자가편도염으로편도절제술을위해입원하였으나감기 ( 상기도감염 [URI:upper respiratory infection]) 로수술이연기되었다. 주된병태 : J35.0 만성편도염 (Chronic tonsillitis) 기타병태 : Z53.0 금기증때문에수행되지못한처치 (Procedure not carried out because of contraindication) J06.9 상세불명의급성상기도감염 (Acute upper respiratory infection, unspecified) 만약환자가수술을위해병원에입원했지만입원을요할정도의다른질환때문에수술을시행하지못했다면, 그질환을주된병태로부여한다. 그리고이어서 Z53.- 수행되지않은특수처치를위해보건서비스에접하고있는사람 (Persons encountering health services for specific procedures, not carried out) 을기타병태로부여한다. 사례환자는산후발생한지속적점상질출혈 (vaginal spotting) 로자궁소파술을하기위해입원하였다. 입원해서환자는폐렴이진단되어자궁소파술이취소되었다. 환자는항생제치료를위해 6일동안재원하였다. 주된병태 : J18.9 상세불명의폐렴 (Pneumonia, unspecified) 기타병태 : Z53.0 금기증때문에수행되지못한처치 (Procedure not carried out because of contraindication) O72.1 기타분만직후출혈 (Other immediate postpartum haemorrhage) 16 KCD 코딩지침서

30 하지만특수처치를받기위해서의료시설을방문한환자가 ( 이경우주된병태는특수처치를나타내는 Z코드를사용한다 ) 계획된특수처치를받지못하는경우 실행되지못한처치 를주된병태로선정하고처치의원인이되는질환을기타병태로분류한다. 예를들어취소된화학요법에대해서는 Z53.- 수행되지않은특수처치를위해보건서비스에접하고있는사람 (Persons encountering health services for specific procedures, not carried out) 에서알맞은세분류를선택해분류한다. 하지만동일입원기간중특수처치를받지못하게만든이유에대한검사나치료를주로시행하였다면그이유가주된병태가될것이다. 사례오른쪽유방중앙부의유방암을앓고있는환자는화학요법치료를위해입원했고혈액검사에서호중구감소가확인되었다. 환자는화학요법치료가취소되었고호중구감소의치료를하지않고퇴원하였다. 주된병태 : Z53.8 기타이유로실행되지못한처치 (Procedure not carried out for other reasons) 기타병태 : D70 무과립구증 (Agranulocytosis) C50.10 유방중앙부의악성신생물, 오른쪽 (Malignant neoplasm of central portion of breast, right) 형태코드는생략함. I-3-7. 증후군 증후군은 1. 한가지이상의증상이나징후가한개체에서동시에나타나는것. 2. 어떤일정한병적상태에있어서의모든징후. 3. 유전학에서는표현형의발현을모두조합한것. 4. 하나의공통된질환, 장애등으로이루어지는일군의증상을의미하며, 어떤공통성이있는일련의병적징후를총괄적으로나타내는말이다. 증세로서는일괄할수있으나어떤특정한병명을붙이기에는인과관계가확실치않은것을말한다.( 지제근, 아카데미아발췌 ) 위와같은이유로증후군은질병사인분류체계에서별도의코드를가지고있는경우가드물며, 각증상등에따라달리분류되는경우가많다. 1. 명확하게일치되는코드가있을경우 ( 예 ) 종양용해증후군은 E88.3 종양용해증후군으로색인과본분류에분류된그대로분류한다. 질병분류를위한일반기준 17

31 2. 명확하게일치되는코드가없는경우임상의와상의후증후군에나타나는질환중가장적합한코드를분류하거나여러가지증상이복합적으로나타난경우에는해당하는코드를중요도순으로선정한다. 하나이상의증상이동일한중증도를갖는다면, 염색체 / 유전적병태를주된병태코드로선정한다. ( 예 ) 얼렌증후군 (Irlen syndrome) 은 R48.0 읽기곤란및실독증, H53.- 시각장애, H47.- 시 [ 제2] 신경및시각로의기타장애 에서해당되는병명에대해중요도순으로선정한다. ( 예 ) 추간관절증후군 (Facet joint syndrome) 은통증에중점을둘경우는 M54.- 등통증 으로척추의관절증에중점을둘경우는 M47.- 척추증 으로분류한다. ( 예 ) 추벽증후군 (plica syndrome) 은나타나는부위에따라 M23.- 무릎의내부이상, M65.- 윤활막염및힘줄윤활막염, M67.- 윤활막및힘줄의기타장애, M68.- 달리분류된질환에서의윤활막및힘줄의장애, M70.- 사용, 과용및압박과관련된연조직장애, M71.- 기타윤활낭병증 등으로분류될수있으므로코드선정을위해임상의와상의한후분류한다. ( 예 ) 견봉하증후군 (subacromial syndrome) 은나타난증상을바탕으로 M75.- 어깨병변 에서가장적절한세분류를선택하여분류한다. ( 예 ) 단장증후군 (short bowel syndrome) 은 K91.2 달리분류되지않은수술후흡수장애 로분류한다. 증후군이선천적인것이라면이미코딩된특정발현증세외에 'Q87._ 다발계통에영향을주는기타명시된선천기형증후군 을기타병태코드로부여한다. 이코드는하나의증후군이특정코드로분류되지않는증후군이라는사실을알려준다. I-3-8. 기무라병기무라병 (Kimura's disease) 은아직원인이알려져있지않은면역계통과관련된만성염증성질환으로머리나목부분의피부아래조직에통증이없는육아종이생기고, 점점커지며혈액과조직내호산구가많아지고혈장내면역글로빈E가증가하는질환이다. Orpahnet의정의를참고로, 2011년 WHO-FIC 연례회의는이질환이 D21.- 결합조직및기타연조직의기타양성신생물 (Other benign neoplasms of connective and other soft tissue) 범주에포함되는것으로결정을하였다. 이기준은국제질병분류상 2013년부터적용되지만, 2013년이전이라도통계의일관성을위해서기무라병에대해서는 D21.- 코드를우선사용할것을권장하며, 이경우기무라병의발생부위에따라 D21.0 에서 D21.6 까지의코드중적절한세분류를선택하여사용하며발생부위가불명확한경우는 D21.9 로코딩한다. 18 KCD 코딩지침서

32 I-3-9. 후유증질병의후유증은이전에일어난병태에의해유발된현존병태라고할수있다. 후유증코드를사용할수있는기간의제한은없다. 잔여병태 ( 후유증 ) 는뇌경색증이후발생하는신경학적결함과같이진행과정의초기에나타날수도있고, 이전신장결핵으로인한만성신기능상실과같이몇달또는몇년후발생할수도있다. 다음과같이진단에상세하게기술되어있는경우후유증으로간주할수있다. 후유 ( 효과의 ) [late(effect of)] 오래된 (old) ~ 의후유증 (sequela of) 이전질병으로인한 이전질병에따른 기저질환이더이상남아있지않은경우, 그질병의급성기형태에대한코드가부여되어서는안된다. 질병의후유증을코딩할때는다음과같이두개의코드를부여한다. 잔여병태또는후유증의성격 ( 현존병태 ) 후유증의원인 ( 이전병태 ) 즉잔여병태또는후유증의성격이먼저코딩되고후유증의원인이다음으로온다. 하지만아래의경우후유증코드를주된병태로부여할수있다. 여러가지후유증이나타나고그중현저한것이없는경우 더이상의정보가없을경우사례 1 이전에있던트라코마로인한실명 주된병태 : H54.0 기타병태 : B94.0 양안실명 (Blindness, both eyes) 트라코마의후유증 (Sequelae of trachoma) 사례 2 이전에있었던급성회색질척수염으로인한위팔의단일마비 주된병태 : G83.2 기타병태 : B91 팔의단일마비 (Monoplegia of upper limb) 회색질척수염의후유증 (Sequelae of poliomyelitis) 사례 3 이전에있었던뇌색전증으로인한편마비주된병태 : G81.9 상세불명의편마비 (Hemiplegia, unspecified) 기타병태 : I 기타및상세불명의뇌혈관질환의후유증, 편마비및편부전마비 (Sequelae of other and unspecified cerebrovascular disease, hemiplegia and hemiparesis) 질병분류를위한일반기준 19

33 사례 4 손의오래된화상 (2 년전뜨거운기름을엎지름 ) 으로인한피부수축과섬유증 주된병태 : L90.5 기타병태 : T95.2 Y86 피부의흉터병태및섬유증 (Scar conditions and fibrosis of skin) 팔의화상, 부식및동상의후유증 (Sequelae of burn, corrosion and frostbite of upper limb) 기타사고의후유증 (Sequelae of other accidents) I 관찰을위한입원 다음과같이환자의상태를평가하기위해입원하는경우 Z03.-를주된병태로코딩한다. 비정상적인병태가있다는것을암시하는증거가일부있는경우 사고또는통상건강문제를일으키는사건이후입원하는경우 의심되는병태를입증할어떠한증거도발견되지않았으며당장치료가요구되지도않는경우 관찰코드가부가적인관련코드로사용되어서는안된다. 만약의심되는병태와관련된증상이발견되었다면, Z03.-이아닌증상코드를주된병태로부여해야한다 (I-3-4도참조 ). 사례환자는전립선의악성신생물이의심되어검사를위해입원했다. 하지만병리학적검사결과이상이없는것으로밝혀졌다. 주된병태 : Z03.1 의심되는악성신생물에대한관찰 (Observation for suspected malignant neoplasm) I 추적검사를위한입원 'Z08 악성신생물의치료후추적검사 (Follow-up examination after treatment for malignant neoplasms)' 또는 'Z09 악성신생물이외의병태에대한치료후추적검사 (Follow-up examination after treatment for conditions other than malignant neoplasms)' 범주에있는코드는환자가어떤질환의추적검사를위해내원하였으나잔여병태나재발이발견되지않았을때주된병태로사용된다. 환자가어떤신생물의더나은치료 ( 예를들면이전에절제한병변의광범위절제와같이 ) 를위해입원하는경우이기준은적용되지않는다. 이전에받은치료의유형을고려하여이에적합한코드를 Z08.- 또는 Z09.- 범주에서주된병태로부여한다. 개인력에대한 Z85 Z87 범주의코드는기타병태가된다. 20 KCD 코딩지침서

34 사례 1 환자가이전에방사선치료를시행한방광암의추적검사를위해입원하였다. 방광의잔기둥 형성소견이보였으나악성의재발소견은없었다. 주된병태 : Z08.1 기타병태 : Z85.5 악성신생물의방사선치료후추적검사 (Follow-up examination after radiotherapy for malignant neoplasm) 요로의악성신생물의개인력 (Personal history of malignant neoplasm of urinary tract) 사례 2 환자가약물로치료하고있는위궤양의추적검사를위해입원하였다. 내시경검사결과치유된 궤양은있었으나활동성궤양의증거는없었다. 주된병태 : Z09.8 기타명태 : Z87.1 기타병태에대한기타치료후추적검사 (Follow-up examination after other treatment for other conditions) 소화계통질환의개인력 (Personal history of diseases of the digestive system) 질환이재발했거나잔여병태가남아있는경우그질환을주된병태로코딩하고, 치료후추적검사코드를기타병태로코딩한다. 사례 방광암제거를받고완치된환자가추적방광경검사에서방광의암종이발견되었다. 주된병태 : C67.9 상세불명의방광의악성신생물 (Malignant neoplasm of bladder, unspecified) 기타병태 : U99 재발한악성신생물 (Recurrent malignant neoplasm) Z08.9 악성신생물에대한상세불명의치료후추적검사 (Follow-up examination after unspecified treatment for malignant neoplasm) 형태코드는생략함 I 임상시험을위한입원 입원의사유가연구목적인임상시험을위한것으로언급된경우, 'Z00.6 임상연구프로그램에서정상비교및대조군에대한검사 (examination for normal comparison and control in clinical research programme)' 가주된병태로부여되어야한다. 사례 환자가연구프로젝트 ( 임상시험 ) 의일환으로기관지내시경검사를위해입원하였다. 주된병태 : Z00.6 임상연구프로그램에서정상비교및대조군에대한검사 (Examination for normal comparison and control in clinical research programme) 질병분류를위한일반기준 21

35 입원의사유가약물시도또는치료적약물농도측정으로언급된경우, 환자의병태가주된병태로코딩된다. Z00.6 임상연구프로그램에서정상비교및대조군에대한검사 (Examination for normal comparison and control in clinical research programme) 는이사례에서필요하지않다. 사례 1 페니실린에대한알레르기병력이있는환자가페니실린시약으로특정알레르기시도를받기위해입원하였다. 주된병태 : Z03.6 의심되는섭취한물질의독성영향의관찰 (Observation for suspected toxic effect from ingested substance) 기타병태 : Z88.0 페니실린에대한알레르기의개인력 (Personal history of allergy to penicillin) 사례 2 간질이있는환자가페니토인수준에대한약물농도측정을위해입원하였다. 주된병태 : G40.9 상세불명의간질 (Epilepsy, unspecified) 22 KCD 코딩지침서

36 II. 주요질환별코딩지침 II-A. 특정감염성및기생충성질환 II-A-1. 하나이상의방법으로확인된결핵 현미경검사로확인된폐결핵은다른검사결과에관계없이 'A15.0 배양유무에관계없이가래현미경검사로확인된폐결핵 ' 코드로분류하고, 배양검사만으로확인된폐결핵은 'A15.1 배양만으로확인된폐결핵 ' 으로분류한다. 만약현미경검사와배양두가지방법으로확인된폐결핵은 'A15.0 배양유무에관계없이가래현미경검사로확인된폐결핵 ' 한가지만을부여한다. 폐결핵에관련된코딩우선순위는 A15.0 > A15.1 > A15.2 > A15.3 이다. II-A-2. 냉방병 냉방병, 더정확하게는냉방증후군은냉방을하고있는사무실이나일반가정의실내외온도차가섭씨 5-8도이상지속되는환경에서생활할때흔히나타나는증상이며, 두통, 콧물, 재채기, 코막힘, 피로및무력감, 집중력장애, 위장장애등이나타난다. < 원인 > 1. 과도한실내외기온차여름의무더운외부기온에비해서실내온도를에어컨으로너무낮게설정해놓아서우리몸이과도한실내외기온차이에적응을제대로못해서발생한다. 세균감염이확인되지않은상태에서냉방병증상을보일때이원인을의심해볼수있다. 2. 레지오넬라증에어컨의냉각수나공기가레지오넬라균에오염되어서발생하는것으로균이호흡기를통해감염되고, 냉방병증상과심할경우폐렴증상을보인다. 레지오넬라균에의한냉방병은 재향군인병 이라고도한다. < 분류 > 기온차에의한냉방병은증상코드를먼저코딩하고부가분류로 T69.8 기타명시된저하된온도의영향 으로분류하고, 레지오넬라증에의한냉방병은 A48.1 재향군인병, A48.2 비폐렴성재향군인병 [ 폰티액열 ] 으로분류한다. 주요질환별코딩지침 23

37 II-A-3. 패혈증 1. 용어정의 폐혈증 (sepsis), 중증패혈증 (severe sepsis), 패혈성쇼크 (septic shock) 등의용어들은감염에대한전신성염증반응을묘사하기위해서사용되는것들로서, 생명을위협하는중증도순으로연속선상에있는것을볼수있다. 다음의정의는이러한개념들간의관계를이해하는데도움을줄수있다. 전신성염증반응증후군 (Systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 전신성염증반응증후군은감염뿐만아니라췌장염, 허혈증, 다발성외상, 출혈성쇼크, 면역매개장기손상등다양한비감염성원인에의해발생하는전신적인염증성반응으로정의할수있다. 균혈증 (Bacteraemia) 엄격한의미에서균혈증 (Bacteraemia) 은 혈액내세균 (bacteria) 의존재 를의미한다. 이는환자에게어떤증상을유발하지않을수있다. 패혈증 (Sepsis or Septicaemia) 패혈증은감염에대한전신적인염증성반응으로정의된다. 혈류로의미생물침투가패혈증발병에필수적인것은아니며, 미생물의신호분자나독소가국소적으로나전신적으로퍼진경우에도나타날수있다. 패혈증이국소화된감염을의미하는것으로사용될수있으므로, 코드부여시주의해야한다. 혈액배양검사양성이패혈증의지표로사용되어서는안된다. 예를들면, 중심정맥주사선감염과혈액배양검사양성인환자가패혈증으로진단되지않을수있다. 비슷하게혈액배양검사음성소견이패혈증이라는임상적진단을배제할수없다. 중증패혈증 (Severe sepsis) 중증패혈증은신체기관 (organ) 의기능장애 (dysfunction) 나부전 (failure) 을동반하는패혈증을의미한다. 패혈증성쇼크 (Septic shock) 패혈증성쇼크는신체기관의기능장애혹은저관류 (hypoperfusion) 징후와순환기계쇼크를동반하는중증패혈증으로정의된다. 24 KCD 코딩지침서

38 2. 분류 전신성염증반응증후군 (Systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 전신성염증반응증후군 (SIRS) 에대한기록이있을경우, 원인 ( 감염, 외상등 ) 에대해서우선코드를부여하고 R65 전신성염증반응증후군 (Systemic Inflammatory Response Syndrome) 에서적절한코드를부가적으로사용한다. R65 는일차분류로사용하지못하는코드로다른장의코드가원인이나근본질환을표시하기위해서우선적으로부여되어야한다. 패혈증이전신성염증반응증후군의원인일경우패혈증의개념에전신성염증반응증후군의내용이포함되기때문에, 신체기관의부전을동반하지않는한별도로 R65 코드를사용할필요가없다. 따라서 R65.0 기관의부전을동반하지않은감염성기원의전신성염증반응증후군 (Systemic Inflammatory Response Syndrome of infectious origin without organ failure) 을의무적으로사용할필요는없고필요시선택적으로사용한다. 만약전신성염증반응증후군과관련하여감염성과비감염성원인이함께기록되어있을때, 예를들어외상후감염이발생한경우는 R65.0 기관의부전을동반하지않은감염성기원의전신성염증반응증후군 (Systemic Inflammatory Response Syndrome of infectious origin without organ failure) 나 R65.1 기관의부전을동반한감염성기원의전신성염증반응증후군 (Systemic Inflammatory Response Syndrome of infectious origin with organ failure) 에서적절한코드를부여한다. 신체기관의부전이존재하는지가불명확할경우에는 R65 범주에서기관부전이없는코드를사용한다. 기관부전이있는경우는기관부전의상세내용에대한코드를부가적으로부여할수있다. 사례 1 E. coli 로인한 SIRS 로환자가입원하였다. 주된병태 : A41.50 기타병태 : R65.0 대장균에의한패혈증 (Sepsis due to Escherichia coli[e. coli]) 기관의부전을동반하지않은감염성기원의전신성염증반응증후군 (Systemic Inflammatory Response Syndrome of infectious origin without organ failure) ( 선택적으로사용 ) 사례 2 55세남자환자가전신성염증반응증후군과다기관부전 ( 신장및호흡계 ) 을동반한 ( 알코올에의해유발된 ) 중증급성췌장염이라는진단을가지고병원에입원하였다. 주된병태 : K85.2 알코올-유발급성췌장염 (Alcohol-induced acute pancreatitis) 기타병태 : R65.3 기관의부전을동반한비감염성기원의전신성염증반응증후군 (Systemic Inflammatory Response Syndrome of non-infectious origin with organ failure) N17.9 상세불명의급성신부전 (Acute renal failure, unspecified) J96.0 급성호흡부전 (Acute respiratory failure) 주요질환별코딩지침 25

39 사례 3 55세남자환자가전신성염증반응증후군과다기관부전 ( 신장및호흡계 ) 을동반한 ( 알코올에의해유발된 ) 중증급성췌장염이라는진단을가지고병원에입원하였다. 환자의상태는점점악화되었는데, 혈액배양검사에서 clostridium perfringens로인한패혈증진단과일치하는소견을보였다. 주된병태 : K85.2 알코올-유발급성췌장염 (Alcohol-induced acute pancreatitis) 기타병태 : A41.4 무산소균에의한패혈증 (Sepsis due to anaerobes) R65.1 기관의부전을동반한감염성기원의전신성염증반응증후군 (Systemic Inflammatory Response Syndrome of infectious origin with organ failure) N17.9 상세불명의급성신부전 (Acute renal failure, unspecified) J96.0 급성호흡부전 (Acute respiratory failure) 균혈증 (Bacteraemia) 임상적환경에서, 균혈증이라는용어는증상이있는균혈증을가진환자를의미하는데쓰이며, 그런사례에는해당균주의종류에따라분류한다. 세균의종류가알려져있지않을경우는 A49.9 상세불명의세균감염 (Bacterial infection, unspecified) 코드가부여되어야한다. 하지만중증의전신성염증반응을일으키는균혈증은패혈증으로분류하여야한다. 패혈증 (Sepsis or Septicaemia) 의사가패혈증에대한기록을하였을경우에만패혈증코드를부여한다. 검사결과에만의존하여패혈증이가정되거나배제되어서는안된다. 국소적감염에서발전하여전신성감염즉패혈증이발생한경우입원의이유가무엇인지에따라주된병태를분류한다. 입원시패혈증이이미발생한상태로패혈증의치료를위해서입원한경우는패혈증이주된병태가되고, 국소적감염은기타병태로기재한다. 반대로국소적감염의치료를위해서입원한이후진료과정에서패혈증이발생한경우에는국소적감염이주된병태가되고, 패혈증은주된병태와관련된합병증으로간주하여기타병태로기재한다 ( 주된병태선정원칙참조 ). 사례 1 폐렴으로인한황색포도구균성패혈증으로환자가 ICU에입원하여진료를받았다. 주된병태 : A41.0 기타병태 : J17.0* 황색포도구균에의한패혈증 (Sepsis due to Staphylococcus aureus) 달리분류된세균질환에서의폐렴 (Pneumonia in bacterial diseases classified elsewhere) 상기사례는입원시패혈증이존재하였기때문에패혈증을주된병태로사용한다. 폐렴으로 인한패혈증은인덱스에서검표와별표로묶여져있는 J17.0 을함께사용한다. 26 KCD 코딩지침서

40 사례 2 포도구균에의한폐렴으로입원하여진료를받던중폐렴으로인한황색포도구균성패혈증 이발생하였다. 주된병태 : J15.2 기타병태 : A41.0 J17.0* 포도구균에의한폐렴 (Pneumonia due to staphylococcus) 황색포도구균에의한패혈증 (Sepsis due to Staphylococcus aureus) 달리분류된세균질환에서의폐렴 (Pneumonia in bacterial diseases classified elsewhere) 패혈증기록을해석할때주의해야한다. 패혈증이전신성감염, 예를들어포도상구균패혈증 (pneumococcal sepsis) 을의미할수도있고, 국소적감염, 예를들어상처패혈증 (wound sepsis) 을의미할수도있다. 의미가불명확할경우임상의사로부터명확한정보를얻어야한다. 만약패혈증이국소적인감염을의미하는데사용된것으로확인되면, 색인에서패혈증 (sepsis) 이아닌감염 (Infection) 으로검색해야한다. 전신성감염인경우는패혈증이라는명칭을가진코드중에서적절한코드를선택하여사용한다. 요로성패혈증 (urosepsis) 라는용어가사용될경우더주의가필요하다. 요로성패혈증이전신성패혈증을의미할수도있고, 세균이나세균의부산물혹은다른독성물질에오염된소변을의미할수도있기때문에임상의사에게이를확인해야한다. 환자가다음중하나로코딩되는패혈증을가지고있는경우, 패혈증의원인을나타내기위해서 A40.- 연쇄구균패혈증 (Streptococcal sepsis) 에서부터 A41.- 기타패혈증 (Other sepsis) 까지를부가코드로사용한다. O03 O07 유산된임신 (Pregnancy with abortive outcome) O08.0 유산, 자궁외임신및기태임신에따른생식관및골반감염 (Genital tract and pelvic infection following abortion and ectopic and molar pregnancy) O75.3 진통중기타감염 (Other infection during labour) O85 산후기패혈증 (Puerperal sepsis) T80.2 주입, 수혈및치료용주사에의한감염 (Infections following infusion, transfusion and therapeutic injection) T81.4 달리분류되지않은처치에의한감염 (Infection following a procedure, NEC) 중증패혈증 (Severe sepsis) 중증패혈증에대한기록이있을경우국소적혹은전신성감염에대한코드와함께 R65.1 기관의부전을동반한감염성기원의전신성염증반응증후군 (Systemic Inflammatory Response Syndrome of infectious origin with organ failure) 을부가적으로사용한다. 감염원에대한언급이없을경우는전신성감염코드를부여한다. 그리고특정기관의부전에대한코드를적절히사용한다. 주요질환별코딩지침 27

41 사례호흡곤란으로입원한 35세남자환자가흉부방사선검사와혈액배양을통해서폐렴구균성폐렴을확진받았다. 이후환자는급성호흡부전을일으켰고중증패혈증으로확진받았다. 주된병태 : J13 폐렴연쇄구균에의한폐렴 (Pneumonia due to Streptococcus pneumoniae) 기타병태 : A40.3 폐렴연쇄구균에의한패혈증 (Sepsis due to Streptococcus pneumoniae) R65.1 기관의부전을동반한감염성기원의전신성염증반응증후군 (Systemic Inflammatory Response Syndrome of infectious origin with organ failure) J96.0 급성호흡부전 (Acute respiratory failure) 패혈성쇼크 (Septic shock) 패혈성쇼크가있는경우패혈증코드와함께항상 R57.2 패혈성쇼크 (Septic shock) 를사용해야한다. 패혈증성쇼크에는중증패혈증의개념이포함되어있기때문에 R65.1 코드를반드시사용할필요는없다. 기관의부전에대해서는별도의코드를부여할수있다. 사례 ICU에서치료를받던외상환자가 E. coli에의한요로감염이발생하였고, 이어서 E. coli 패혈증으로발전하였다. 환자의상태는계속악화되어급성신부전과간부전을보였고패혈증성쇼크를보였다. 적극적치료에도불구하고환자는사망하였다. 주된병태 : 입원의이유가되는외상에관한코드기타병태 : A41.50 대장균에의한패혈증 (Sepsis due to Escherichia coli[e. coli]) N17.9 상세불명의급성신부전 (Acute renal failure, unspecified) K72.9 상세불명의간부전 (Hepatic failure, unspecified) R57.2 패혈증성쇼크 (Septic shock) N39.0 부위가명시되지않은요로감염 (Urinary tract infection, site not specified) B96.2 다른장에서분류된질환의원인으로서의대장균 (Escherichia coli [E.coli] as the cause of diseases classified to other chapters) R65.1 기관의부전을동반한감염성기원의전신성염증반응증후군 (Systemic Inflammatory Response Syndrome of infectious origin with organ failure)( 선택적으로사용 ) II-B. 특정감염성및기생충성질환 II-B-1. HIV 코드 HIV감염은수많은단계 / 국면을밟게되며, 각단계는고유의중증도와증상을나타낸다. HIV에감염된사람은일반적으로유사한경과를밟는다 ( 즉, HIV 항체양성으로처음진단받고, 질병이진행함에따라질병의다음단계로나아가게된다 ). 그러나합병증이발생하거나질병이진행된후에처음으로 HIV감염을진단받는경우도흔히있다. 28 KCD 코딩지침서

42 HIV 코드는다음과같다 : 기타병태기준에부합하지않더라도 HIV 상태에대한기록은항상코딩되어야한다. R75 인체면역결핍바이러스 [HIV] 의검사실증거 (Laboratory evidence of human immunodeficiency virus [HIV])( 즉, 혈청검사에서불확정된 / 확정적이아닌상태 ) B23.0 급성 HIV 감염증후군 (Acute HIV infection syndrome) Z21 무증상인체면역결핍바이러스 [HIV] 감염상태 (Asymptomatic human immunodeficiency virus [HIV] infection status) ( 즉, 감염상태, HIV 양성 NOS) B20 B24 인체면역결핍바이러스병 (Human immunodeficiency virus [HIV] disease) R75, Z21, B23.0와 B20 B24범주의코드는서로배타적이기때문에동일치료기간에대해같이부여될수없다. 1. 인체면역결핍바이러스의검사실증거 R75 이코드는 HIV 항체검사결과가확진되지않은소수의환자군에게만부여되어야한다. 이는 HIV에대한선별검사결과는양성이지만, 확진검사에서는음성이거나중간인경우흔히일어난다. 이환자들은 HIV에감염되었거나선별검사결과가위양성 (false positive) 을보인경우이다. 이들은일반적으로추후반복검사를통해구분된다. R75 가비확정적인 HIV 검사결과를가진환자와관련이있기때문에, 이코드는주된병태로부여될수없다. 2. 급성 HIV 감염증후군 B23.0 환자중상당비율 (40 60%) 에서, HIV에감염된후바로급성질환이발병하게된다. 이질환은전염성단핵구증과유사한증상을나타내는데, 발열, 인후통, 림프절비대, 발진그리고간혹수막염등의합병증을나타낸다. 일반적으로급성 HIV감염증후군 ( 또는 1차성 HIV 감염 ) 이라는진단은환자에게 HIV에대한항체가나타날때까지 ( 즉, 혈청전환 ) 는확진되지않는다. 그러나바이러스검출검사 (viral detection assay) 에의해 HIV가발견되는경우는항체가나타나기전이라도진단이내려질수있다. 이런혈청전환은흔히바이러스감염후 3 6주사이에일어난다. 급성 HIV감염증후군진단이퇴원시점에서강력히의심될수는있어도, 보통이시기에는확진되지않는다. 입원기간동안, 급성 HIV감염증후군에대한보조적인증거로 HIV p24 항원검사양성 소견이포함될수있다. 급성 HIV감염증후군의가능성은임상기록에기록되어있어야한다. 입원기간동안의 HIV 항체검사음성 소견이그진단을배제하지는않는다. 급성 HIV감염증후군 이라는진단 ( 확진되었든또는의심되든 ) 이기록되어있는경우, B23.0 급성 HIV감염증후군 (Acute HIV infection syndrome) 코드를주된병태로부여하고, 나타나는증상 ( 예 : 림프절종대, 발열 ) 이나합병증 ( 예 : 수막염 ) 에대한코드를기타병태로부여한다. 주요질환별코딩지침 29

43 초기질환이완전히해결된이후, 대부분의환자는특별한증상없이수년동안생활할것이다. 후속입원에대한코딩은현존지침에의해결정된다. 일단환자가초기질환에서회복되었다면, 급성 HIV감염증후군코드 (B23.0) 가다시사용되어서는안된다. 질병분류담당자가적절한 HIV코드 [ 즉, R75 인체면역결핍바이러스 (HIV) 의검사실결과, Z21 무증상인체면역결핍바이러스 (HIV) 감염상태, 또는 B20 B22, B23.8 또는 B24] 를확신할수없는경우, 임상의사에게질의해야한다. 3. 무증상 HIV 감염상태 Z21 Z21 무증상인체면역결핍바이러스 (HIV) 감염상태 (Asymptomatic human immunodeficiency virus (HIV) infection status) 코드는 HIV 항체양성인것으로진단받았으나 HIV감염에기인하지않은질환으로입원한환자에게부여되어야한다. 이코드는어떤형태든지 HIV 증상이발생했던환자가증상발현이후입원하는경우에는사용하지않는다. Z21 은증상이없고 HIV와관련없는병태의치료를위해입원한환자에게부여되기때문에, 이코드는주된병태가될수없다. 4. HIV 질환 B20, B21, B22, B23, B24 HIV 질환에대해부여될수있는코드는다음과같다 : B20 B21 B22 B23 B24 감염성및기생충성질환을유발한인체면역결핍바이러스 [HIV] 병 (Human immunodeficiency virus [HIV] disease resulting in infectious and parasitic diseases) 암을유발한인체면역결핍바이러스 [HIV] 병 (Human immunodeficiency virus [HIV] disease resulting in malignant neoplasms) 기타명시된질환을유발한인체면역결핍바이러스 [HIV] 병 (Human immunodeficiency virus [HIV] disease resulting in other specified diseases) 기타병태를유발한인체면역결핍바이러스 [HIV] 병 (Human immunodeficiency virus [HIV] disease resulting in other conditions) 상세불명의인체면역결핍바이러스 [HIV] 병 (Unspecified human immunodeficiency virus [HIV] disease) 환자에게발현증세가생긴경우, 이는그들에게 HIV 관련질환 (AIDS 질환일수도있고아닐수도있는 ) 이발생했음을의미한다. 그런환자의입원은 B20 B24 범주내에서코딩되어야한다. 이런증상이발생한환자에서는 R75 나 Z21 코드를다시사용할수없다. 환자가 HIV감염과관련되지않은어떤병태로병원에왔으며환자의현재 HIV상태에대한기록도분명하지않은경우, 감염여부를알려줄질병의적합한단계와적합한 HIV코드 (Z21 또는 B20 B24) 를결정하기위하여임상의사에게확인한다. 이러한사례에서는 HIV 코드가주된병태가아니다. 30 KCD 코딩지침서

44 II-B-2. 발현증세를동반하는 HIV 병의코드선정 발현증세를동반한 HIV병은 B20-B24 의 4단위세분류를이용해서발현증세를표현하다. 예를들어주된병태에 HIV병과카포시육종 (HIV disease and Kaposi sarcoma) 이기재되어있다면, B21.0 카포시육종을유발한 HIV병 (HIV disease resulting in Kaposi s sarcoma) 을주된병태로선정한다. 주 ) ICD 코딩지침에는 4단위세분류를사용하지않을경우결과로서생긴병태를나타내주기위해서다른곳에분류된코드를추가로사용할수있다고되어있다. 예를들어위사례에서 B21 암을유발한 HIV병 (HIV diesease resulting in malignant neoplasm) 을주된병태로부여하고 C46.9 상세불명의카포시육종 (Kaposi s sarcoma, unspecified) 을부가로사용할수있다. B20-B24 의 4단위세분류를사용할것인가는정책적으로결정될수있다고되어있으나우리나라의경우 4단위세분류를우선사용하는것으로한다. B20-B2 4의 4단위세분류로구분되지않는발현증세를보다구체적으로표현하기위해서다른곳에분류된코드를추가로사용할수있다. 위사례에서카포시육종이림프절에국한되어있다고명시되어있는경우 B21.0 과함께부가로 C46.3 림프절의카포시육종 (Kaposi s sarcoma of lymph nodes) 을기타병태로선정할수있다. 사례환자가 HIV감염으로인한구강칸디다증으로입원하였다. 주된병태 : B20.4 기타병태 : B37.0 칸디다증을유발한 HIV 병 (Human immunodeficiency virus[hiv] disease resulting in candidiasis) 칸디다구내염 (Candidal stomatitis) HIV병으로인해면역체계에문제가있는환자는같은진료기간동안에한가지이상의질병에대하여치료를받을수있다. 예를들면, 마이코박테리아와거대세포바이러스감염에대한치료를같이받을수있다. 같은 3단위분류에서 2개이상의 4단위세분류로분산되는경우는해당 3단위분류의.7로분류해야한다. B20-B22 내에서 2개이상 3단위분류로분류되는경우에 4단위세분류 B22.7 로코드를부여한다. 나열된병태를더욱자세히설명하기위해서는 B20-B24 를임의적으로사용할수있다. 또한각병태를보다더자세하게나타내기위해서다른곳에분류된코드를사용할수있다. 이경우 B20-B24 코드바로다음에관련코드를기재한다. HIV감염보다명백하게먼저발생한병태가있는희귀한경우는위의설명에따른복합된코드를부여해서는안된다. 사례 1 HIV 환자가톡소포자충증 (Toxoplasmosis) 과크립토콕쿠스증 (Crytococcosis) 으로내원하였다. 주된병태 : B20.7 다발감염을유발한 HIV 병 (HIV disease resulting multiple infection) 주요질환별코딩지침 31

45 기타병태 : B20.8 기타감염성및기생충성질환을유발한 HIV병 (HIV disease resulting in other infectious and parasitic diseases) B58.9 상세불명의톡소포자충증 (Toxoplasmosis, unspecified) B20.5 기타진균증을유발한 HIV병 (HIV disease resulting in other mycoses) B45.9 상세불명의크립토콕쿠스증 (Cryptococcosis, unspecified) 사례 2 폐포자충폐렴 (Pneumocystic carinii pneumonia), 버킷림프종 (Burkitt s lymphoma) 과구강 칸디다증 (oral candidiasis) 을동반한 HIV 병으로환자가입원하였다. 주된병태 : B22.7 달리분류된다발성질환을유발한 HIV병 (HIV disease resulting in multiple diseases classified elsewhere) 기타병태 : B20.6 폐포자충폐렴을유발한 HIV병 (HIV disease resulting in Pneumocystis jirovecii pneumonia) B59 폐포자충증 (Pneumocystosis) B21.1 버킷림프종을 유발한 HIV병 (HIV disease resulting in Burkitt lymphoma) C83.79 버킷림프종, 상세불명부위 (Burkitt lymphoma, unspecified site) B20.4 칸디다증을유발한 HIV병 (Human immunodeficiency virus [HIV] disease resulting in candidiasis) B37.0 칸디다구내염 (Candidal stomatitis) 형태코드생략함. 카포시육종 (Kaposi s sarcoma) 카포시육종은항상일차성종양이다. 그러므로상세한모든부위에대해 'C46.- 카포시육종 (Kaposi's sarcoma)' 범주에서한가지코드를찾아코딩한다. 형태분류코드는 M9140/3이다. 초기진단이후이어지는각각의후속입원기간동안에대해서도카포시육종은코딩되어야한다. 원인병원체인 Human Herpes Virus (HHV 8) [Kaposi Sarcoma Herpes Virus (KSHV) 로알려진 ] 도유발병원체로코딩될수있다. 사례 HIV 병과카포시육종 (HIV disease and Kaposi sarcoma) 으로환자가입원하였다. 주된병태 : B21.0 카포시육종을유발한 HIV병 (HIV disease resulting in Kaposi's sarcoma) 기타병태 : C46.- 카포시육종 (Kaposi's sarcoma) M9140/3 카포시육종 (Kaposi's sarcoma) 카포시육종을유발한 HIV병을주된병태로부여하고카포시육종과형태분류코드를기타병태로부여한다. 32 KCD 코딩지침서

46 II-B-3. 항레트로바이러스치료합병증또는유해작용항레트로바이러스치료는빈혈, 신경병증과요로결석등과같은합병증을초래할수있다. 지도부딘 [Zidovudine (AZT)] 은수많은허가된항레트로바이러스약제중의하나이다. 사례 1 HIV 양성상태인환자에게항레트로바이러스약물로인한용혈성빈혈이생겼다. 주된병태 : D59.2 약물유발비자가면역성용혈성빈혈 (Drug-induced nonautoimmune haemolytic anaemia) 기타병태 : Y41.5 치료시유해작용을나타내는항바이러스제 (Antiviral drugs causing adverse effects in therapeutic use) Z21 무증상인체면역결핍바이러스 [HIV] 감염상태 (Asymptomatic human immunodeficiency virus [HIV] infection status) HIV 환자에게사용된약제로인해발생한합병증이나유해작용들은주된병태로부여하고, 외인코드와 HIV 관련질환은기타병태로부여한다. 사례 2 AIDS 상태의환자에게항레트로바이러스약물로인한신장결석이생겼다. 주된병태 : N20.0 신장의결석 (Calculus of kidney) 기타병태 : Y41.5 치료시유해작용을나타내는항바이러스제 (Antiviral drugs causing adverse effects in therapeutic use) AIDS는 B20 B24 범주에서적절한코드를부여한다. II-B-4. HIV 병에대한화학요법 HIV병에대한화학요법코딩에있어화학요법이란혈액이나혈액제제를제외한어떤치료적약물 ( 흔히약 ) 을투여하는것을말한다. HIV 발현증세에대한계획된화학요법을위해서특별히입원하는경우 Z51.2 기타화학요법 (Other chemotherapy) 을주된병태로코딩하고, 기타병태로 HIV병에대한코드를부여한다. 하지만화학요법을포함한 HIV병의전반적관리를위해서입원하는경우는 HIV병이주된병태가되어야한다. 사례 AIDS 상태의환자가폐마이코박테리아 (pulmonary mycobacterium avium complex) 감염으로다제약물정맥주사치료를위해 1일동안입원하였다. 주된병태 : Z51.2 기타화학요법 (Other chemotherapy) 기타병태 : B20.0 마이코박테리아감염을유발한 HIV병 (Human immunodeficiency virus [HIV] disease resulting in mycobacterial infection) A31.0 폐마이코박테리아감염 (Pulmonary mycobacterial infection) 주요질환별코딩지침 33

47 카포시육종에대한통원화학요법 HIV/AIDS환자가카포시육종을치료하기위해통원화학요법으로입원한다면, 주된병태코드는 Z51.1 신생물에대한화학요법기간 (Chemotherapy session for neoplasm) 이되어야하는데, 그이유는치료의초점이 HIV/AIDS라기보다는신생물이기때문이다. 예방적화학요법증상이없는 HIV 감염환자가예방적목적의화학요법을위하여입원한경우는 Z29.2 기타예방적화학요법 (Other prophylactic chemotherapy) 을주된병태로코딩해야한다. HIV 감염상태는기타병태로코딩한다. 사례 HIV 감염환자가아무증상없이통원치료로항레트로바이러스치료를위해입원하였다. 주된병태 : Z29.2 기타예방적화학요법 (Other prophylactic chemotherapy) 기타병태 : Z21 무증상인체면역결핍바이러스 [HIV] 감염상태 (Asymptomatic humanimmunodeficiency virus [HIV] status) II-B-5. B90-B94 감염성및기생충질환의후유증이코드는잔여병태의특성이기록되어있다면주된병태를나타내는우선적코드로사용할수없다. 잔여병태를주된병태로코드를부여할때 B90-B94 는임의적인추가코드로부여할수있다. II-B-6. 약제에내성이있는미생물에의한감염약제에대한내성은대부분의세균에서나타날수있다. 약제에내성이있는미생물에의한감염이있을경우미생물에대한부가코드를부여하기전에감염 ( 상처감염, 요로감염, 폐렴등 ) 이우선부여한다. 그리고, 세균성병원체가저항하고있는항생제를밝히기위하여, 부가적으로 U80-U89 항생제에내성이있는세균감염체 (Bacterial agents resistant to antibiotics) 의범주에서하나의코드를선정하여부여한다. 메티실린내성황색포도구균 (MRSA) MRSA 감염의분류 감염에대한코드 B95.6 다른장에서분류된질환의원인으로서의황색포도구균 (Staphylococcus aureus as the cause of diseases classified to other chapters) ( 세균이감염코드에포함되지않은경우 ) U80.1 메티실린내성감염체 (Methicillin resistant agent) 주 ) MRSA가 Methicillin 뿐만아니라여러약제에내성을보이고, 어떤항생물질이 주된병태 에가장기여하는지결정하기어려운경우 U88.8 기타의여러항생제에내성이있는감염체 (Agent resistant to other multiple antibiotics) 코드를부여한다. 34 KCD 코딩지침서

48 밴코마이신내성장내구균 (VRE) 밴코마이신에내성이있는감염의분류 감염에대한코드 B95.2 다른장에서분류된질환의원인으로서의 D군연쇄구균 (Streptococcus, group D, as the cause of diseases classified to other chapters) ( 세균이감염코드에포함되어있지않은경우 ) U81.0 밴코마이신내성감염체 (Vancomycin resistant agent) U88.- 여러항생제에내성을보이는감염체의분류 U88.- 여러항생제에내성을보이는감염체 (Agent resistant to multiple antibiotics) 코드는병태의원인이되는세균에내성을보이는 2개이상의항생제중주된병태에가장기여하는항생제를감별하기어려운경우에만사용된다. 즉, 임상의사가 MRSA 라고기록하였고미생물검사에서다양한약제에내성을보인것으로보고된경우에도, 치료에주로영향을미친내성항생제가메티실린이라면, ' 다제내성황색포도구균 ' 등의별도의언급이없는한, U88.8 기타의여러항생제에내성이있는감염체 (Agent resistant to other multiple antibiotics) 를부여하지않는다. II-B-7. B95-B97 세균바이러스및기타감염체 이코드는주된병태를나타내는우선적코드로사용할수없다. Ⅰ장이외의다른장에분류된질환의감염원을표시하고자할때추가적인코드로선택적으로사용할수있다. 이러한감염원으로인한상세불명부위의감염은Ⅰ장에있는코드를부여한다. 사례 1 환자는대장균에의한급성방광염으로입원하였다. 주된병태 : N30.0 급성방광염 (Acute cystitis) 기타병태 : B96.2 다른장에서분류된질환의원인으로서의대장균 (Escherichia coli [E.coli] as the cause of diseases classified to other chapters) 사례 2 환자는세균감염으로진료를받았다. 주된병태 : A49.9 상세불명의세균감염 (Bacterial infection, unspecified) 이때는 B95-B97 코드는적용하지못한다. 주요질환별코딩지침 35

49 II-C. 악성신생물 II-C-1. 악성신생물의합병증분류 1. 악성신생물에대해서는직접적치료가없이특정의합병증의치료를위해입원을하는경우주된병태는특정의합병증이되고악성신생물은기타병태로분류한다. 단, 악성신생물에대한치료를병행한경우는악성신생물코드를주된병태로한다, 악성신생물에대한치료란직접적수술, 화학요법, 방사선요법, 암검사등을의미한다. 사례 1 만성골수성백혈병을앓고있는환자가무기력, 열및전신통증을호소하며응급실로방문하였다. 환자는의사로부터연쇄구균패혈증이라는진단을받고입원하게되었다. 주된병태 : A40.9 상세불명의연쇄구균패혈증 (Streptococcal sepsis, unspecified) 기타병태 : C92.1 만성골수성백혈병, BCR/ABL- 양성 (Chronic myeloid leukaemia[cml], BCR/ABL-positive) 사례 2 만성골수성백혈병을앓고있는환자가심한오심과구토증상으로입원하여증상에대한 치료후항암요법을받고퇴원하였다. 주된병태 : C92.1 만성골수성백혈병, BCR/ABL- 양성 (Chronic myeloid leukaemia[cml], BCR/ABL-positive) 기타병태 : R11.3 구토를동반한구역 (Nausea with vomiting) 예외 : 원인과발현증세 ( 검표와별표 ) 로연결된코드에서는신생물에대한합병증이있더라도원인이되는검표코드인신생물코드가합병증인별표코드보다우선하여주된병태로선정한다. 사례오른쪽폐의일차성선암종을앓고있는환자가빈혈의치료를위해입원하였다. 주된병태 : C34.90 상세불명의기관지또는폐의악성신생물, 오른쪽 (Malignant neoplasm of bronchus or lung, unspecified, right) 기타병태 : D63.0* 신생물성질환에서의빈혈 (C00-D48 )(Anaemia in neoplastic disease) 형태코드는생략함. 2. 신생물치료의부작용관리를위해입원하는경우에는부작용을주된병태로분류한다. 사례 1 왼쪽폐하엽의악성신생물로화학요법치료를받은환자가화학요법 - 유발호중구감소의 치료를위해입원하였다. 36 KCD 코딩지침서

50 주된병태 : D70 무과립구증 (Agranulocytosis) 기타병태 : Y43.3 치료시유해작용을나타내는기타항암제 (Other antineoplastic drugs causing adverse effects in therapeutic use) C34.31 왼쪽하엽, 기관지또는폐의악성신생물 (Malignant neoplasm of lower lobe, bronchus or lung, left) 형태코드는생략함. 사례 2 환자는외래에서전립선의진행된암종에대한방사선치료를받는중이었고 12 시간동안 소변을볼수가없었다. 환자는검사결과소변정체의진단으로비뇨기과에입원하였다. 주된병태 : R33 소변정체 (Retention of urine) 기타병태 : C61 전립선의악성신생물 (Malignant neoplasm of prostate) 형태코드는생략함. 3. 입원후발생한합병증은동반질환에대한기준을만족할경우기타병태로코딩한다. 사례 급성림프모구성백혈병으로진단받은환자는입원기간동안초기화학요법치료를받았다. 치료를받는동안환자는구역및구토증상을보였다. 주된병태 : C91.08 기타및상세불명의급성림프모구성백혈병 (Other and unspecified acute lymphoblastic leukaemia) 기타병태 : R11.3 구토를동반한구역 (Nausea with vomiting) Y43.3 치료시유해작용을나타내는기타항암제 (Other antineoplastic drugs causing adverse effects in therapeutic use) II-C-2. 신생물부위에발생한출혈 신생물부위에출혈이발생한경우암환자의한증상이라고볼수있기때문에신생물부위에발생한출혈의코드는따로부여하지않으며, 만일출혈로인해어떤질환이나타났다면그질환의코드를부가코드로부여할수있다. 사례 진행형위암환자가화학요법시행후복통을주소로내원하여내시경상위암부위의출혈로 진단받은경우 주된병태 : C16.91 상세불명의위의악성신생물, 진행형 (Malignant neoplasm of stomach, 형태코드는생략함. unspecified, advanced) 주요질환별코딩지침 37

51 II-C-3. 악성신생물의재발및개인력이전의악성신생물이완전히치유된다음, 치유기간이지속되다가이전에발생했던부위이던다른부위이던병소에관계없이재발한경우 ( 조직학적동일세포 ), 재발한부위의악성신생물을먼저코딩하고, U99 코드를이용해서 재발 하였다는것을표시한다. 악성신생물이전이부위에발생하였다면부가로 Z85.- 코드 ( 악성신생물의개인력 ) 중적당한코드를선택하여원발부위를별도로표시한다. 과거의악성신생물은이미수술이나기타방법으로치료되어현재에는더이상없지만, 이와는상관이없는새로운악성신생물이발생하였거나이로인한후유증으로입원한경우, 새롭게발생한악성신생물이나후유증을주된병태로코딩하고, 필요시악성신생물의과거력은 Z85.- 코드를이용해서표기한다. 사례 1 ( 다른부위에재발한경우 ) 환자가 6년전악성신생물로구불결장절제술을받았고악성신생물이치유되었다고생각하였으나현재직장에재발되어입원하였다. 주된병태 : C78.5 대장및직장의이차성악성신생물 (Secondary malignant neoplasm of large intestine and rectum) 기타병태 : U99 재발한악성신생물 (Recurrent malignant neoplasm) Z85.0 소화기관의악성신생물의개인력 (Personal history of malignant neoplasm of digestive organs) 형태코드는생략함이전의치유된악성신생물을나타내주기위해 Z85.0 코드를부여하고, 재발한신생물에대해 U99코드를부가코드로부여한다. 사례 2 ( 동일부위에재발한경우 ) 십이지장의선암종으로내시경으로절제치료를받았으나이후선암종이재발하여입원하였다. 주된병태 : C17.0 십이지장의악성신생물 (Malignant neoplasm of duodenum) 기타병태 : U99 재발한악성신생물 (Recurrent malignant neoplasm) 형태코드는생략함재발한신생물에대해 U99코드를부가코드로부여한다. 동일부위에재발한신생물은개인력코드를별도로부여하지않는다. 보다상세한정보없이임상기록에 ' 유방절제술흉터에재발 ' 이라고기록되어있다면, C79.2 피부의이차성악성신생물 (Secondary malignant neoplasm of skin) 로코딩한다. 원발암이다른기관 / 조직으로전이된경우이기때문에이차성악성신생물로분류한다. 사례침윤성관암종으로 1년전시행한종괴절제술흉터에전이성침윤성관암종이발견된경우주된병태 : C79.2 피부의이차성악성신생물 (Secondary malignant neoplasm of skin) 기타병태 : U99 재발한악성신생물 (Recurrent malignant neoplasm) Z85.3 유방의악성신생물의개인력 (Personal history of malignant neoplasm of breast) 형태코드는생략함. 38 KCD 코딩지침서

52 II-C-4. 서로다른장기의다발성악성신생물둘이상의독립된부위에일차성악성신생물이있고어느곳도우세하지않게기록되어있을때 C97 독립된 ( 일차성 ) 여러부위의악성신생물 (Malignant neoplasms of independent (primary) multiple sites) 을주된병태로사용해야하고각각의악성신생물을표시해주기위해부가코드를사용한다. 단어느쪽이우세한지가분명할경우에는우세한악성신생물을주된병태로분류하고, 다른곳의악성신생물은기타병태로분류한다. 사례진단개복술로시행한난소와대장조직검사상오른쪽난소와대장에각각의원발성악성신생물이발견되고어느곳이우세한지기록되어있지않을경우주된병태 : C97 독립된 ( 일차성 ) 여러부위의악성신생물 (Malignant neoplasms of independent (primary) multiple sites) 기타병태 : C56.0 난소의악성신생물, 오른쪽 (Malignant neoplasm of ovary, right) C18.9 상세불명결장의악성신생물 (Malignant neoplasm of colon, unspecified) 형태코드는생략함. II-C-5. 같은장기내다발성악성신생물환자가같은장기내비인접부위에여러개의일차성악성신생물이있는경우는우세한부위를우선코딩하고, 이어서다른악성신생물을코딩한다. 하지만어느것도우세하지않는경우, 의무기록에기재된순서에따라각각의코드를부여하고 C97 독립된 ( 일차성 ) 여러부위의악성신생물 (Malignant neoplasms of independent (primary) multiple sites) 을부가코드로사용한다. 사례검사후방광후벽의이행상피암종과비인접부위인방광삼각부에조직학적으로같은신생물이또발견되고어느것도더우세하다고판단하기어려운경우주된병태 : C67.4 방광후벽의악성신생물 (Malignant neoplasm of posterior wall of bladder) 기타병태 : C67.0 방광삼각부의악성신생물 (Malignant neoplasm of trigone of bladder) C97 독립된 ( 일차성 ) 여러부위의악성신생물 (Malignant neoplasms of independent (primary) multiple sites) 형태코드는생략함. II-C-6. 같은장기내중증도가서로다른다발성신생물환자가같은장기내의비인접부위에원발성악성신생물과상피내암등중증도가서로다른다발성신생물을모두가지고있는경우중증도가높은신생물을우선적으로분류하고나머지는기타병태로분류한다. 사례좌측유방의상외사분 2시방향의침윤성유관암과비인접부위에상피내암이발견된경우주된병태 : C50.41 왼쪽유방상외사분의악성신생물 (Malignant neoplasm of upper outer quadrant of breast, left) 기타병태 : D05.11 왼쪽유방의관내제자리암종 (Intraductal carcinoma in situ of breast, left) 형태코드는생략함. 주요질환별코딩지침 39

53 II-C-7. 인접장기를침범한악성신생물인접장기를침범 (invading into) 하거나확대 (extending into) 되었다고기재되어있는경우는원발부위의악성신생물로분류한다. 사례십이지장을침범한췌장암주된병태 : C25.9 상세불명췌장의악성신생물 (Malignant neoplasm of pancreas, unspecified) 형태코드는생략함. II-C-8. 같은장기내경계가중복되는악성신생물같은 3단위항목내에서 2군데이상의인접부위에위치하고, 어떤부위가일차부위인지알수없는신생물은그런병태가달리특별히지정되어있지않으면세항목.8 중복병변 으로분류되어야한다. 중복 (Overlapping) 이란침습된장소가연속적 ( 서로인접한 ) 임을의미한다. 숫자로연속인세항목이대개의경우해부학적으로연속이지만, 항상그런것은아니다 ( 예, 방광 C67.-). 그래서분류자는부위관계를결정하기위하여해부학교과서를참조할필요가있다. 사례혀끝과혀의배쪽에암종이발견되었고, 원발부위를찾을수없는경우주된병태 : C02.8 혀의악성중복병변의악성신생물 (Malignant neoplasm of overlapping lesion of tongue) 형태코드는생략함. 일차부위를알수있는경우는일차부위의신생물에대해서만코딩한다. 사례혀끝의암종이혀의배쪽까지침범 ("with invasion" 이나 spreading to") 했다고기재된경우주된병태 : C02.1 혀가장자리의악성신생물 (Malignant neoplasm of border of tongue) 형태코드는생략함. II-C-9. 인접한서로다른장기에발생한신생물서로다른 3단위항목을사용하지만해부학적으로인접한 ( 즉연속된 ) 2군데이상의장기에걸쳐있고일차부위를알수없는신생물은아래의코드를이용해서단일코드를부여한다. C02.8 혀의중복병변 (Overlapping lesion of tongue) C08.8 주침샘의중복병변 (Overlapping lesion of major salivary glands) C14.8 입술, 구강및인두의중복병변 (Overlapping lesion of lip, oral cavity and pharynx) C21.8 직장, 항문및항문관의중복병변 (Overlapping lesion of rectum, anus and anal canal) 40 KCD 코딩지침서

54 C24.8 담도의중복병변 (Overlapping lesion of biliary tract) C26.8 소화계통의중복병변 (Overlapping lesion of digestive system) C39.8 호흡기및흉곽내기관의중복병변 (Overlapping lesion of respiratory and intrathoracic organs) C41.8 뼈및관절연골의중복병변 (Overlapping lesion of bone and articular cartilage) C49.8 결합및연조직의중복병변 (Overlapping lesion of connective and soft tissue) C57.8 여성생식기관의중복병변 (Overlapping lesion of female genital organs) C63.8 남성생식기관의중복병변 (Overlapping lesion of male genital organs) C68.8 비뇨기관의중복병변 (Overlapping lesion of urinary organs) C72.8 뇌및중추신경계통의기타부분의중복병변 (Overlapping lesion of brain and other parts of central nervous system) 사례위의유문과십이지장에중복되어위치한악성신생물 주된병태 : C26.8 소화계통의중복병변의악성신생물 (Malignant neoplasm of overlapping lesion of digestive system) 형태코드는생략함. 유문부암은 C16.4로, 십이지장암은 C17.0으로분류되기때문에소화계의중복병변코드로분류한다. 코딩시 KCD-6 2장신생물의 Note를참고로한다. 색인등에특별히지정된경우는지정된코드를사용한다. 사례 식도와위의연결부위에중복으로걸쳐진악성신생물 주된병태 : C16.0- 위분문의악성신생물 (Malignant neoplasm of cardia, unspecified stage) 형태코드는생략함. 이중복부위는색인에따로코드가나와있으므로.8 ( 중복병변 ) 으로분류하지않는다. II-C-10. 부위의명시가없는악성신생물부위의명시가없이일차부위미상으로언급된악성신생물은 C80.0 으로분류하고, 암 (cancer), 암종 (carcinoma) NOS, 악성종양 (malignancy) NOS, 악성카켁시아 (malignant cachexia) NOS는 C80.9 상세불명의악성신생물 (Malignant neoplasm, unspecified) 로분류한다. 주요질환별코딩지침 41