<C7D1B1B9C7A5C1D8C1FABAB4A4FDBBE7C0CEBAD0B7F920C1FABAB4C4DAB5F9C1F6C4A7BCAD E E687770>

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1 한국표준질병ㆍ사인분류 질병코딩지침서 Ver.2014

2 한국표준질병ㆍ사인분류 질병코딩지침서 (Ver.2014)

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6 차 례 I. 질병분류를위한일반기준 1 I-1. 주진단 ( 주된병태 ) 1 I-1-1. 주진단의정의 1 I-1-2. 주진단선정원칙 1 I-1-3. 주진단정의에동등하게부합되는두개이상의진단 4 I-1-4. 검표와별표코드 5 I-1-5. 기저질환을주진단으로부여 7 I-1-6. 보다구체적인정보가기재되어있을경우 8 I-1-7. 급성및만성병태 9 I-1-8. 양쪽부위에질병이있으나한쪽부위만치료한경우 10 I-1-9. 덜중요한병태가주진단으로, 보다중요한병태가기타진단으로기록된경우 10 I-2. 기타진단 ( 기타병태 ) 11 I-2-1. 기타진단의정의 11 I-2-2. 기타진단의선정원칙 11 I-2-3. 투약시기타진단코딩 11 I-2-4. 만성질환기타진단코딩 12 I-2-5. 질병의진행과정중의병태 12 I-2-6. 다중코딩 13 I-2-7. 마취전또는입원전평가시에기록된병태의코딩 13 I-2-8. 기타진단의순서 13 I-3. 기타일반기준 14 I-3-1. 일반자료발췌지침 14 I-3-2. 진단검사결과를코딩에사용 14 I-3-3. 임박한또는절박한상태 16 I-3-4. 의심되는병태 17 I-3-5. 증상, 징후및애매한진단에대한코드 18 I-3-6. 원래치료계획이이루어지지않은경우 20 I-3-7. 후유증 22 I-3-8. 관찰을위한입원 23 I-3-9. 추적검사를위한입원 24 I 임상시험을위한입원 25 I 경계선상의진단 25 I 편측성 26 - i -

7 II. 주요질환별코딩지침 27 II-A. 특정감염성및기생충성질환 27 II-A-1. 결핵 27 II-A-2. 냉방병 29 II-A-3. 패혈증 29 II-B. 특정감염성및기생충성질환 35 II-B-1. HIV 코드 35 II-B-2. 발현증세를동반하는 HIV병의코드선정 37 II-B-3. 항레트로바이러스치료합병증또는유해작용 39 II-B-4. HIV병에대한화학요법 40 II-B-5. B90-B94 감염성및기생충질환의후유증 40 II-B-6. 약제내성이있는미생물에의한감염 41 II-B-7. B95-B98 세균바이러스및기타감염체 44 II-B-8. 바이러스간염 45 II-C. 악성신생물 49 II-C-1. 악성신생물의합병증분류 49 II-C-2. 신생물부위에발생한출혈 50 II-C-3. 악성신생물의개인력및재발 51 II-C-4. 서로다른장기의다발성악성신생물 53 II-C-5. 같은장기내다발성악성신생물 53 II-C-6. 같은장기내중증도가서로다른다발성신생물 54 II-C-7. 인접장기를침범한악성신생물 54 II-C-8. 같은장기내악성신생물 54 II-C-9. 인접한서로다른장기에발생한신생물 56 II-C-10. 부위가명시되지않은악성신생물 57 II-C-11. 림프, 조혈및관련조직에서의전이 57 II-C-12. 초기단계에서제거된악성신생물 57 II-C-13. 가족성선종성폴립증 58 II-C-14. 유전성비-폴립증결장암 58 II-C-15. 원발성및속발성종양 59 II-C-16. 전이부위신생물코딩 60 II-C-17. 암종증 62 II-C-18. 신생물질환에대한코드순서 64 II-C-19. 이소성조직의악성신생물 71 - ii -

8 II-C-20. 신경내분비종양 71 II-C-21. 소화계신생물의형태분류코드목록 73 II-C-22. 주요계통별신생물의형태분류 87 II-C-23. 림프계, 조혈계및관련조직에서발생하는신생물 97 II-C-24. 림프계, 조혈계신생물분류 101 II-D. 기타신생물및혈액질환 108 II-D-1. 여성생식기의상피내신생물, III등급 108 II-D-2. 자궁경부의이형성분류 108 II-D-3. 약물이나기타외인으로인한특정병태 109 II-D-4. 기무라병 109 II-D-5. 양성신생물 109 II-D-6. 결핍성빈혈 110 II-D-7. 급성혈액소실로인한빈혈 110 II-D-8. 만성질환에서의빈혈 112 II-D-9. 화학요법으로인한빈혈 115 II-D-10. 무형성빈혈 115 II-D-11. 낫적혈구빈혈 116 II-D-12. INR 상승 116 II-D-13. 혈소판세포의질환 116 II-D-14. 백혈구세포의질환 117 II-D-15. 면역체계의장애 118 II-D-16. 사르코이드증 118 II-E. 내분비, 영양및대사질환 119 II-E-1. 당뇨병 119 II-E-2. 신장질환을동반한당뇨병코딩 126 II-E-3. 당뇨병성족부병변 128 II-E-4. 다발성합병증을동반한당뇨병 129 II-E-5. 임신과합병된당뇨병 130 II-E-6. 이차성당뇨병 132 II-E-7. 카르시노이드증후군 134 II-E-8. 낭성섬유증 134 II-E-9. 대사장애 135 II-E-10. 종양용해증후군 136 II-E-11. 인슐린펌프기능부전으로인한합병증 iii -

9 II-F. 정신및행동장애 139 II-F-1. 약물, 알코올및담배이용장애 139 II-F-2. 임신에합병된정신질환 141 II-F-3. 적응 / 우울성반응 143 II-F-4. 공포증을동반한공황장애 143 II-F-5. 인격특성 / 장애 143 II-F-6. 사회적규범 143 II-F-7. 치료에대한불순응 144 II-F-8. 정신장애의가족력 144 II-F-9. 정신질환의징후없이입원한환자 145 II-F-10. 알츠하이머병 145 II-F-11. 약물과용 145 II-F-12. 지적장애 / 무능력 145 II-F-13. 증상성을포함하는기질성정신장애 147 II-F-14. 기질성불안장애 147 II-F-15. 기질성뇌증후군 148 II-F-16. 치매 148 II-F-17. 섬망및급성착란상태 149 II-F-18. 신경증성, 스트레스-연관및신체형장애 150 II-F-19. 기타불안장애 150 II-F-20. 피로증후군 150 II-F-21. 정신적요인과관련된통증장애 150 II-F-22. 달라진의식상태 150 II-F-23. 생리적장애및신체적요인들과수반된행동증후군 151 II-F-24. 정신발달장애 151 II-F-25. 소아기및청소년기에주로발병하는행동및정서장애 152 II-F-26. 상세불명의정신장애 152 II-G. 신경계통의질환 154 II-G-1. 중추신경계통의염증성질환의후유증 154 II-G-2. 마비증후군분류 154 II-G-3. 편마비의세분류 156 II-G-4. 간질, 뇌전증 156 II-G-5. 발작 157 II-G-6. 파킨슨병 160 II-G-7. 알츠하이머병 161 II-G-8. 두통및편두통 161 II-H. 눈및눈부속기, 귀및유돌의질환 163 II-H-1. 백내장 163 II-H-2. 콘택트렌즈과민증 164 II-H-3. 각막의녹빛고리 164 II-H-4. 처치후전방출혈 iv -

10 II-H-5. 실명을포함한시력상실 ( 양안또는한눈 ) 164 II-H-6. 중이염 165 II-H-7. 그로멧의제거를위한입원 165 II-H-8. 난청 165 II-H-9. 각막손상 166 II-H-10. 녹내장 166 II-I. 순환계통의질환 168 II-I-1. 악성고혈압 (I10.1) 의정의 168 II-I-2. 이차성고혈압 168 II-I-3. 고혈압성심장병 (I11) 168 II-I-4. 고혈압성신장질환 (I12) 169 II-I-5. 고혈압성심장및신장병 (I13) 169 II-I-6. 심부전 169 II-I-7. 급성폐부종 170 II-I-8. 심박조율기 171 II-I-9. 허혈성심장질환 171 II-I-10. 동맥질환 177 II-I-11. 뇌혈관질환의후유증 182 II-I-12. 오래된뇌혈관질환 183 II-I-13. 열공성뇌경색증 184 II-I-14. 급성심장정지 185 II-I-15. 고혈압과뇌혈관질환 186 II-I-16. 관상동맥우회술후폐쇄 186 II-I-17. 스텐트내협착 / 스텐트내재협착 187 II-I-18. 뇌졸중 187 II-I-19. 뇌졸중에이어지는신경학적결함 188 II-I-20. 편마비 188 II-J. 호흡계통의질환 189 II-J-1. 편도염 189 II-J-2. 천식 189 II-J-3. 폐렴 190 II-J-4. 소아에서의만성기관지염 190 II-J-5. 소아의호흡곤란증후군 190 II-J-6. 만성폐색성폐질환 (COPD) 191 II-J-7. 대엽성폐렴 192 II-J-8. 간질성폐질환 194 II-J-9. 인공호흡기관련폐렴 194 II-J-10. 재향군인병 195 II-J-11. 아스페르길루스증 195 II-J-12. 흡인성폐렴 195 II-J-13. 급성호흡곤란증후군, 성인호흡곤란증후군 v -

11 II-K. 소화계통의질환 197 II-K-1. 위장출혈 197 II-K-2. 위염을동반한위궤양 197 II-K-3. 위미란과미란성위염 198 II-K-4. 직장을통한출혈 NOS 198 II-K-5. 식도염 198 II-K-6. 헬리코박터 / 캄필로박터 199 II-K-7. 위장염과설사 200 II-K-8. 위와소장의궤양 201 II-K-9. 콜레스테롤침착증 202 II-K-10. 담낭절제후증후군 202 II-K-11. 충수염 202 II-K-12. 복막수의꼬임 / 복막수염 202 II-L. 피부및피하조직의질환 202 II-L-1. 성형수술 202 II-L-2. 연조직염 204 II-L-3. 욕창궤양및압박부위 205 II-L-4. 피부염및습진 206 II-M. 근골격계통및결합조직의질환 208 II-M-1. 허리긴장 208 II-M-2. 만성아래허리통증증후군 208 II-M-3. 고관절보철물의탈구 208 II-M-4. 빗나간추간판 208 II-M-5. 척추증 / 척추전방전위증 / 후방전위증 209 II-M-6. 무릎침식 209 II-M-7. 연소성관절염 210 II-M-8. 밴카트병변 210 II-M-9. 류마티스관절염 (M05~M06) 210 II-M-10. SLAP 병변 211 II-M-11. 현존및오래된손상 213 II-M-12. 퇴행성관절염 215 II-M-13. 횡문근용해 215 II-M-14. 괴사성근막염 216 II-M-15. 무릎의이상 216 II-M-16. 골다공증 216 II-M-17. 병적골절 217 II-M-18. 스트레스골절 217 II-M-19. 추벽증후군 vi -

12 II-N. 비뇨생식계통의질환 219 II-N-1. 인체유두종바이러스 219 II-N-2. 영증후군 220 II-N-3. 사구체여과율수치가변화하는만성신장질환 220 II-N-4. 전립선증식증의세분류 221 II-N-5. 투석아밀로이드 221 II-N-6. 음낭수류 221 II-N-7. 다이에틸스틸베스트롤증후군 222 II-N-8. 허리통증 / 혈뇨증후군 222 II-N-9. 난소의낭 222 II-N-10. 배뇨시도 223 II-N-11. 불임및시험관수정 224 II-N-12. 복막투석에의한복막염 224 II-N-13. 월경과다 225 II-N-14. 급성신부전 225 II-N-15. 혈뇨 225 II-N-16. 비뇨계감염 226 II-N-17. 고혈압성신장질환 226 II-N-18. 여성생식기탈출 227 II-N-19. 방광배뇨근-괄약근협조장애 227 II-N-20. 과민성방광 227 II-N-21. 비뇨생식계통의처치후장애 227 II-N-22. 유방의재건을위한입원 228 II-N-23. 기종성방광염 228 II-O. 임신, 출산및산후기 229 II-O-1. 유산의기준 229 II-O-2. 자궁내태아사망 229 II-O-3. 다태임신 230 II-O-4. 유산, 자궁외임신및기태임신에따른합병증 231 II-O-5. 임신에합병된병태 233 II-O-6. 우발적인임신상태 234 II-O-7. 분만의결과에대한표기 234 II-O-8. 고령임산부 234 II-O-9. 양막의조기파열 235 II-O-10. 태아움직임의감소 235 II-O-11. 태아심박수의감소 235 II-O-12. 양수내태변 236 II-O-13. 연쇄구균 B군감염 / 임신중보균자 vii -

13 II-O-14. 진통중퇴원 / 전원 237 II-O-15. 산과진단코드부여순서 237 II-O-16. 분만문제와관련된산모관리 239 II-O-17. 진통및분만의합병증 240 II-O-18. 이전제왕절개에따른분만 242 II-O-19. O80-O84의분류 243 II-O-20. 유착태반 244 II-O-21. 산후기병태또는합병증 245 II-O-22. 유산의분류 247 II-O-23. 의학적유산 247 II-O-24. 상세불명의유산 248 II-O-25. 유산시도후생존태아 248 II-O-26. 계류유산 248 II-O-27. 절박유산 249 II-O-28. 임신중절수술의취소 249 II-O-29. 임신중정맥합병증 250 II-O-30. 산모의산전선별검사의이상소견 250 II-O-31. 조기진통및분만 250 II-O-32. 임신중마취의합병증 251 II-O-33. 모성관리에영향을미치는태아의상태 251 II-O-34. 기타보조단일분만 251 II-O-35. 분만후출혈 252 II-O-36. 지연임신 252 II-O-37. 태아스트레스가합병된진통및분만 252 II-O-38. 담즙울체 252 II-O-39. 칸디다질염 253 II-O-40. 임산부에서의감염 253 II-O-41. 임신, 출산및산후기의부종, 단백뇨및고혈압성장애 254 II-O-42. 임신중당뇨병 254 II-O-43. 산후기감염 255 II-O-44. 임산부의음주와흡연 255 II-O-45. 임신, 출산및산후기의합병의후유증 255 II-P. 출생전후기에기원한특정병태 256 II-P-1. 출생전후기에기원한병태 256 II-P-2. 신생아 257 II-P-3. 모성요인과출산외상에의해영향받은신생아 259 II-P-4. 저체중및과소크기태아및출생아분류 viii -

14 II-P-5. 산모당뇨병의신생아합병증 259 II-P-6. 영아급사증후군 / 급성의생명을위협하는사건 260 II-P-7. 신생아흡인증후군 260 II-P-8. 호흡곤란증후군 / 유리질막질환 / 표면활성물질결핍 261 II-P-9. 저산소성허혈성뇌병증 261 II-P-10. 신생아의패혈증 / 패혈증의위험 262 II-P-11. 신생아의세균패혈증 263 II-P-12. 임신기간및태아발육과관련된장애 264 II-P-13. 출산외상 264 II-P-14. 자궁내저산소증및출산질식 265 II-P-15. 신생아의뇌실내출혈 266 II-Q. 선천기형, 변형및염색체이상 267 II-Q-1. 증후군질환의코드 267 II-Q-2. 선천성과후천성질환의구분 267 II-Q-3. 선천기형과주산기외상 268 II-Q-4. 뮐러관기형 268 II-Q-5. 바테르연관증후군 268 II-Q-6. 트리플엠증후군 269 II-R. 달리분류되지않은증상, 징후와임상및검사의이상소견 270 II-R-1. 실금 270 II-R-2. 원인미상의열 270 II-R-3. 통증분류 271 II-R-4. 다발성장기부전증후군 272 II-R-5. 이상불수의운동 272 II-R-6. 전립선특이항원 272 II-R-7. 상세불명의사망 273 II-S. 손상, 중독및외인에의한특정기타결과 274 II-S-1. 다중손상 274 II-S-2. 척추 ( 척수 ) 손상 ( 외상성하반신마비및사지마비포함 ) 276 II-S-3. 머리손상 279 II-S-4. 열린상처 280 II-S-5. 혈관손상 282 II-S-6. 으깸손상 282 II-S-7. 발목골절 283 II-S-8. 피부 / 연조직결손 ix -

15 II-T. 손상, 중독및외인에의한특정기타결과 285 II-T-1. 중독 285 II-T-2. 두가지이상의약물을병합복용한경우 285 II-T-3. 약물치료상의유해작용 286 II-T-4. 비치료적물질에의한알레르기반응 288 II-T-5. 화상 289 II-T-6. 시술합병증 294 II-T-7. 병원에서얻은상처감염 301 II-T-8. 이식합병증 301 II-T-9. 이식장치합병증 302 II-T-10. 수술중 / 수술후출혈 305 II-T-11. 처치중천자, 열상, 천공 306 II-T-12. 수술중우발적으로남겨진이물 307 II-T-13. 수술후상태로분류하지않는경우 307 II-T-14. 산과의합병증분류 308 II-T-15. 잔여코드 309 II-T-16. 손상에서의외인코드부여 310 II-T-17. 성인과아동학대, 방치및기타학대 311 II-V~Y. 질병이환및사망의외인 312 II-V~Y-1. 외인코드사용및순서 312 II-V~Y-2. 달리분류되지않은알레르기반응 316 II-V~Y-3. 중독및손상 의도의표시 316 II-V~Y-4. 법적개입및전쟁행위 317 II-V~Y-5. 내과적및외과적치료의합병증 317 II-V~Y-6. 질병이환과사망의외인의후유증 317 II-V~Y-7. 달리분류된질병이환및사망원인과관련된보조요인 318 II-V~Y-8. Y83 Y84 포함목록 318 II-Z. 건강상태및보건서비스접촉에영향을주는요인 326 II-Z-1. 치료전평가 326 II-Z-2. 관찰을위한입원 327 II-Z-3. 추적검사를위한입원 328 II-Z-4. 특정질병에대한선별검사 329 II-Z-5. 접촉 / 노출 330 II-Z-6. 접종과예방접종 331 II-Z-7. 지속상태 331 II-Z-8. 회복기 / 후치료를위한입원 331 II-Z-9. 신장투석을위한입원 x -

16 II-Z-10. 예방적장기제거 333 II-Z-11. 재활을위한입원 334 II-Z-12. 화학요법, 약물요법및방사선요법을위한입원 335 II-Z-13. 혈관통로장치의삽입을위한입원 336 II-Z-14. 수혈을위한입원 337 II-Z-15. 기증자 338 II-Z-16. 상담 338 II-Z-17. 산과적및생식서비스를위한방문 338 II-Z-18. 신생아 338 II-Z-19. 고식적의료 ( 완화의료 ) 338 II-Z-20. 휴식간호 340 II-Z-21. 기숙 ( 寄宿 ) 보육아와기숙 ( 寄宿 ) 산모 340 II-Z-22. 병력 341 II-U. 특수목적코드 343 II-U-1. 중증급성호흡증후군 343 II-U-2. 항생제에내성이있는세균감염체 (U80-U89) 343 II-U-3. 재발한악성신생물 (U99) 343 III. 코드체계및규약 344 III-1. 기타 및 상세불명 코드 344 III-2. 결합코드 346 III-3. 이중코딩 347 III-4. 다중코딩 347 III-4-1. 원인과발현증세 348 III-4-2. 병원체를식별할수있는국소적감염 350 III-4-3. 신생물의기능적활동 350 III-4-4. 신생물형태 350 III-4-5. 증상성을포함하는기질성정신장애 351 III-4-6. 임신, 분만및산후기와관련된특정병태 351 III-4-7. 독성물질 351 III-4-8. 손상의성격, 중독의원인또는유해작용 352 III-4-9. 합병증을동반한당뇨병 352 III 처치후합병증 xi -

17 III-5. 질병의내용예시표에적용되는규약 353 III-5-1. 포함용어 353 III-5-2. 제외주석 354 III-5-3. 용어설명 356 III-5-4. 괄호 ( ) 357 III-5-5. 각괄호 [ ] 357 III-5-6. 콜론 : 358 III-5-7. NOS 358 III-5-8. 달리분류되지않은 359 III-5-9. 제목안에있는 및 359 III 점뒤에짧은선 III-6. 질병의한글색인에적용되는규약 360 III-6-1. 순서 360 III-6-2. 구조 360 III-6-3. 상호참조 360 III-6-4. 코드부여기본지침 361 IV. 한의분류번호부여지침 364 IV-1. 한의분류번호사용기본지침 364 IV-2. 한의분류번호사용세부지침 xii -

18 I. 질병분류를위한일반기준 I-1. 주진단 ( 주된병태 ) [Principal diagnosis(main condition)] I-1-1. 주진단의정의주진단은검사후밝혀진최종진단으로병원치료 ( 또는의료시설방문 ) 를필요로하게만든가장중요한병태이다. 단, 진료개시후의료시설을방문하게만든병태와는관련이없는새로운병태가발견되고, 이로인한자원소모가더클때에는새로운병태를주진단으로선정한다. 진료후밝혀진진단은입원시진단과일치할수도있고일치하지않을수도있다. 진단이내려지지않은경우에는주증상이나검사의이상소견, 또는문제점을주진단으로선택한다. 진료기간동안검사나치료를받은병태중 주진단 은단일병태질병이환분석시사용된다. 사례현질환의병력 : 환자는입원당일아침심한흉통을경험하였으며병원응급실로후송되어심장혈관계중환자실에입원하였다. 입퇴원기록 / 퇴원요약에기록된진단 : 당뇨병 (Diabetes mellitus) 관상동맥질환 (Coronary artery disease) 심근경색증 (Myocardial infarction) 이경우임상기록에서얻은정보에의해심근경색증이주진단이라는것을알수있다. I-1-2. 주진단선정원칙검사후밝혀진최종진단으로병원치료또는의료기관방문을필요로하게만든가장중요한병태를주진단으로선정한다. 사례 기침 으로내원한환자의진료결과 폐결핵 이확인되어 폐결핵 에대한진료를하였다면주진단은최종적으로진단된 폐결핵 으로기재한다. 환자가여러질환을동시에가지고내원한경우에는진단이나치료에대한환자의요구가가장컸던질환, 즉의료자원을가장많이사용하게했던질환을주진단으로선정한다

19 여기서의료자원이란단순히해당질병과관련된진료비의크기만을의미하는것은아니며, 해당질병으로인해유발된재원일수, 시술비용, 약품및치료재료비용등을종합적으로고려하여판단한다. 즉진료비가높다고하더라도그것이전체서비스제공량과는무관하게몇몇개의고가약이나치료재료때문에발생한것이라면해당질병의자원소모량이반드시높다고말할수없다. 약이나치료재료의가격은나라마다상이하기때문에이로인한비용만을기준으로자원소모량을판단하는것은국제비교측면에서타당하지않기때문이다. 자원소모량의크기에대해서논란이있는경우에는자원소모량에대한진료의사의판단에따른다. 사례 1 만성폐색성폐질환 (COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease) 환자가감기증세로내원한경우 1 진료결과감기치료보다만성폐색성폐질환 (COPD) 자체의악화가문제가되어이에대한치료에자원소모를많이하였다면주진단은 급성악화를동반한상세불명의만성폐색성폐질환 (J44.1) 으로선정한다. 2 진료결과 COPD 의악화라기보다는단순하게감기증세가겹쳐있어서감기치료를하였다면주진단은 감기 (J00 급성비인두염 ) 로선정한다. 이경우동반질환인 COPD(J44.9) 는기타진단이된다. 사례 2 환자는다량의알코올복용으로인한간경화증 ( 복수미동반 ) 과환촉 ( 幻觸 ) 증상이있어정신과로입원하였고정신과재원기간은 8일, 소화기내과의재원기간은 4일이었으며, 실제진료비도정신과재원기간동안에더많이발생하였다. 주진단 : F10.2 알코올사용에의한정신및행동장애, 의존증후군 (Mental and behavioural disorders due to use of alcohol,dependence syndrome) 기타진단 : K70.30 복수를동반하지않은알코올성간경화증 (Alcoholic cirrhosis of liver, without ascites) 코딩적용사유 : 주진단은 F10.2 로선정한다. 사례 3 환자는집에서운동중미끄러져넘어지면서 T11, T12 부위에폐쇄성골절이발생하여입원하였다. 입원기간중환자는 4년전부터있었던요실금에대한수술을받았다. 정형외과에서 22일간치료하고, 비뇨기과에서 2일간치료를하였다. 주진단 : S T11 및 T12 부위의폐쇄성골절 (Fracture of T11 and T12 level, closed) 기타진단 : N39.48 기타명시된요실금 (Other specified urinary incontinence) W01.01 미끄러짐, 걸림및헛디딤에의한동일면상에서의낙상, 주거지, 여가활동참여중 (Fall on same level from slipping, tripping and stumbling, home, while engaged in leisure activity) 코딩적용사유 : 병원입원에직접적인책임이있는병태와자원소모량측면에서가장중요한병태를 주진단으로선정하는원칙에의해 S 으로선정한다

20 진료개시후주진단과관련된질환이나합병증이발생하였을경우에는이로인한자원소모가많다고할지라도기존주진단을유지한다. 사례 1 양막의조기파열로분만을위해내원한산모가양수색전증이발생하여중환자실치료를받은경우, 양수색전증은분만관련질환중의하나이므로양수색전증치료에더많은자원이소모되었다고하더라도주진단은내원이유인양막의조기파열을유지하고양수색전증은기타진단으로선정한다. 사례 2 대퇴부골절로입원하여체내고정술치료를받는환자가골수염이발생하여상당기간진료를받은경우, 골수염으로인한자원소모가많다하더라도, 골수염은골절치료의합병증에해당하므로주진단은골절을유지하고골수염은기타진단으로선정한다. 사례 3 폐렴으로입원한환자가진료중패혈증 (sepsis) 이발생하여장기간치료를받은경우, 패혈증은폐렴에의한합병증에해당하므로자원소모가많다하더라도주진단은폐렴을유지하고패혈증은기타진단으로선정한다. 단진료개시후의료시설을방문하게만든병태와는관련이없는새로운병태가발견되고, 이로인한자원소모가더클때에는새로운병태를주진단으로선정한다. 사례충수염치료를위해서입원한환자가입원중갑자기뇌졸중이발생하여뇌졸중치료를주로받은경우는뇌졸중을주진단으로선정한다. 진단이내려지지않은경우에는주증상이나검사의이상소견또는문제점을주진단으로선택한다. 사례기침으로내원한환자가치료가끝날때까지특별한원인을발견하지못하고, 단지기침에대한증상치료만한경우는기침을주진단으로선정한다

21 < 주진단선정을위한흐름도 > RFA: Reason For Admission, 입원을하게만든이유 RC: Resource Condition, RFA보다자원소요가더많은병태 자료원 : Morbidity Reference Group. ICD Main Condition A proposed definition for ICD WHO-FIC network meeting poster. I-1-3. 주진단정의에동등하게부합되는두개이상의진단주진단기준에동등하게부합하는두개이상의진단이있지만, 입원시상황, 진단검사나제공된치료, 색인, 내용예시표 ( 제1권분류표 ) 또는지침에의해순서를정할수없는경우, 임상의사에게주진단정의에가장잘부합하는진단이무엇인지명시하도록요구해야한다. 만약더이상의정보를얻을수없는경우, 첫번째기재된진단을주진단으로분류한다. (WHO, ICD-10, Volume 2, Rule MB2, Several conditions recorded as 'main condition') 사례 1 노인환자가여러가지문제로입원하여 4주후퇴원하였다. 진단 : 울혈성심부전 (congestive cardiac failure) 만성다리궤양 (chronic leg ulcers) 만성기도제한 (chronic airway limitation) 당뇨병 (diabetes mellitus) 시술 : 궤양의죽은조직제거술 (debridement of ulcers) 궤양에대한매일드레싱 (daily dressings to ulcers) - 4 -

22 코딩적용사유 : 이경우여러가지질환이나열식으로기재되어있으므로임상의사에게어떤진단이주진단의정의에가장잘부합되는지명시하도록요구한다. 만약더이상의정보를얻기어렵다면울혈성심부전 ( 첫번째로기재되어있기때문 ) 을주진단으로분류한다. 사례 2 환자는말기신장질환 (ESRD) 과급성심내막하심근경색증으로입원하여치료받았다. 임상의사에게확인한결과말기신장질환에대한치료가주로이루어졌음을확인할수있었다. 주진단 : N18.5 만성신장질환 (5기)(Chronic kidney disease, stage 5) 기타진단 : I21.49 상세불명부위의급성심내막하심근경색증 (Acute subendocardial myocardial infarction, unspecified site) 코딩적용사유 : 이경우주된치료가이루어진 N18.5 를주진단으로선정한다. 사례 3 환자가뇌졸중으로 20일간신경과에입원하였다. 입원기간중요잔류가있어비뇨기과에협의한결과양성전립선증식증으로진단되어전립선수술을권유받았다. 환자는신경과에서편마비를위해물리치료와작업치료를받으면서비뇨기과에서요도경유전립선절제술을시행하였다. 주진단 : I64 출혈또는경색증으로명시되지않은뇌졸중 (Stroke, not specified as haemorrhage or infarction) 기타진단 : G81.99 상세불명의편마비, 상세불명부위 (Hemiplegia of unspecified, unspecified side) N40 양성전립선증식증 (Hyperplasia of prostate) 코딩적용사유 : 이경우비록전립선증식증으로수술도했지만뇌졸중에더오래자원소모와 지속적인치료를하였으므로뇌졸중이주진단이다. 주 ; 수술한진단과주진단이늘일치하는것은아니다. I-1-4. 검표와별표코드 WHO에의하면검표 ( ) 는아래와같이약정한대로다르게적용한다. 1. 검표부호 ( ) 와짝이되는별표 (*) 코드가둘다항목제목에나와있다면, 그항목에있는모든용어가이원분류의대상이되고, 모두가같은별표 (*) 코드를갖게된다. A17.0 수막결핵 Tuberculous meningitis (G01 * ) 수막 ( 뇌막, 척수막 ) 의결핵 Tuberculosis of meninges(cerebral)(spinal) 결핵성연수막염 Tuberculous leptomeningitis 2. 검표부호 ( ) 가항목제목으로나오나짝이되는별표코드가있지않은경우, 그항목으로분류될수있는모든용어는이원분류의대상이되나, 다른별표 (*) 코드를갖는다 ( 각용어에나열된대로 )

23 A18.02 기타뼈의결핵 Tuberculosis of other bones 결핵성 : Tuberculosis of : 유돌염 (H75.0*) Mastoiditis (H75.0*) 뼈의괴사 (M90.0*) Necrosis of bone (M90.0*) 골염 (M09.0*) Osteitis (M09.0*) 골수염 (M90.0*) Osteomyelitis (M90.0*) 3. 검표부호 ( ) 나짝이되는별표코드가항목제목에나와있지않다면, 항목전체가 이원분류의대상은아니나, 개별포함용어는이원분류의대상이될수있다. 이런 경우이용어들에해당하는질환들만검표부호 ( ) 로표시되고짝이되는별표 (*) 코드도 주어질것이다. A54.8 기타임균감염 Other gonococcal infections 임균성 : Gonococcal : 뇌농양 (G07* ) Brain abscess (G07* ) 심내막염 (I39.8*) Endocarditis (I39.8*) 수막염 (G01* ) Meningitis (G01* ) 심근염 (I41.0*) Myocarditis (I41.0*) 심낭염 (I32.0*) Pericarditis (I32.0*) 복막염 (K67.1*) Peritonitis (K67.1*) 폐렴 (J17.0*) Pneumonia (J17.0*) 패혈증 Sepsis 피부병변 Skin lesions 4. 어떤경우에는이원분류하라는지시를색인에서만볼수있다 폐렴 Pneumonia -에서( 에의한 ) in (due to) - - 히스토플라스마증 B39.2 J17.2* histoplasmaosis B39.2 J17.2* 급성 B39.0 J17.2* acute B39.0 J17.2* 만성 B39.1 J17.2* - - -chronic B39.1 J17.2* 사례 1 환자가헤르페스바이러스뇌염으로치료받았다. 주진단 : B00.4 기타진단 : G05.1* 헤르페스바이러스뇌염 (Herpesviral encephalitis) 달리분류된바이러스질환에서의뇌염, 척수염및뇌척수염 (Encephalitis, myelitis and encephalomyelitis in viral diseases classified elsewhere) 코딩적용사유 : 이경우는검표부호 ( ) 와짝이되는별표코드가둘다항목제목에나와있어 포함된모든용어가이원분류대상이되며별표는뇌염에적용한다

24 사례 2 환자는아메바감염으로생긴귀두염을보였다. 주진단 : A06.8 기타부위의아메바감염 (Amebic infection of other sites) 기타진단 : N51.2* 달리분류된질환에서의귀두염 (Balanitis in diseases classified elsewhere) 코딩적용사유 : 이경우검표부호 ( ) 의항목제목에서는검표가사용되지않았으며오직귀두염만 이원분류항목에해당된다. N51.2 는항목제목에 * 가사용되었다. 검표와별표는 아메바충수염에는해당되지않는다. 사례 3 퇴원진단이용혈 - 요독증후군뇌병증이다. 분류코드 : D59.3 용혈 - 요독증후군 (Haemolytic-uraemic syndrome) G93.4 상세불명의뇌병증 (Encephalopathy, unspecified) 코딩적용사유 : 이장애는검표와별표의부여가적용되지않고각병태는각각분류한다. 주진단은의무기록안에기재된상황에따라달라질수있다. I-1-5. 기저질환을주진단으로부여특정문제 ( 증상 ) 로환자가입원하였지만, 치료기간동안기저질환이밝혀지고이에대한치료가주로이루어졌다면, 기저질환이주진단으로분류되어야한다. 입원을유발한문제 ( 증상 ) 는기저질환에항상동반되는것이라면별도로코딩할필요는없지만, 그렇지않고기타진단의정의에부합한다면기타진단으로코딩할수있다. 사례 환자가발작을보임. 이전에발작으로치료받은적은없으며, 전산화단층촬영결과큰뇌 종양이보였으며조직검사결과신경교육종으로규명되었다. 주진단 : C71.9 상세불명뇌의악성신생물 (Malignant neoplasm of brain, unspecified) 기타진단 : R56.8 기타및상세불명의경련발작 (Other and unspecified convulsions) M9442/3 신경교육종 (Gliosarcoma) 하지만기저질환이입원당시알려져있다고하더라도환자가보이는문제 ( 증상 ) 에대해서만치료가이루어졌다면, 그문제 ( 증상 ) 가주진단으로분류되어야한다. 기저질환은기타진단으로코딩된다. 사례 관상동맥죽상경화증으로알려져있는 45 세남자환자가불안정협심증으로입원하였다. 그는이번 입원기간동안불안정협심증치료만받았으며주치의가수술에대해서도고려해볼것을권했다. 주진단 : I20.0 기타진단 : I25.19 불안정협심증 (Unstable angina) 죽상경화성심장병, 상세불명의혈관 (Atherosclerotic heart disease of unspecified vessel) - 7 -

25 기저질환과이로인한증상 ( 문제 ) 을어떻게코딩할것인지에대해서는아래와같은흐름도를따른다. < 문제 ( 증상 ) 와기저질환에대한코딩흐름도 > 자료원 : Morbidity Reference Group. Coding for problems and underlying cause WHO-FIC network meeting. I-1-6. 보다구체적인정보가기재되어있을경우 주진단으로기록된진단이일반적인용어로기술되었고그병태의발생부위나특성에대한정확한정보가다른곳에기록되어있다면후자에기록된것을주진단으로재선정한다. 사례 1 주진단 : 선천성심장병 (congenital heart disease) 기타진단 : 심실중격결손 (ventricular septal defect) 코딩적용사유 : 주진단은 심실중격결손 으로재선정하고 Q21.09 로분류한다. 사례 2 최종진단에상세불명의폐렴으로기재되어있고검사결과마이코플라스마 (mycoplasma Ab) 가 양성으로기재되어있고의사가확진하여기록한경우 - 8 -

26 주진단 : J15.7 폐렴마이코플라스마에의한폐렴 (Pneumonia due to Mycoplasma pneumoniae) 코딩적용사유 : 상세불명의폐렴인 J18.9 코드보다정확한정보인 J15.7 코드를주진단으로 선정한다. 사례 3 의사가뇌혈관사고 (CVA) 와뇌내출혈둘다기재하였을경우 주진단 : I61.9 상세불명의뇌내출혈 (Intracerebral haemorrhage, unspecified) 코딩적용사유 : 이경우뇌내출혈은보다구체적인뇌혈관사고의한형태이므로오직뇌내출혈만 분류한다. I-1-7. 급성및만성병태한질환에대해 급성 ( 아급성 ) 과 만성 이동시에기술되어있으며색인에같은들여쓰기수준의독립된하위용어로표기되어있는경우, 둘다코딩하며급성 ( 아급성 ) 코드를먼저선정한다. 사례 1 만성췌장염에겹친급성췌장염의치료를위해입원하였다. 주진단 : K85.9 상세불명의급성췌장염 (Acute pancreatitis, unspecified) 기타진단 : K86.1 기타만성췌장염 (Other chronic pancreatitis) 사례 2 환자가만성담낭염으로입원하여전체담낭절제술을시행하였으며퇴원요약지에의사는 병리검사결과인급성과만성담낭염이라기재하였다. 주진단 : K81.0 급성담낭염 (Acute cholecystitis) 기타진단 : K81.1 만성담낭염 (Chronic cholecystitis) 다음의경우위기준은적용되지않는다. a) KCD가반대로지시하는경우. 예를들면 : KCD 제1권내용예시표에서는만성골수성백혈병의급성악화를 C92.1 만성골수성백혈병, BCR/ABL-양성 (Chronic myeloid leukaemia[cml], BCR/ABL-positive) 으로만코딩하도록지시하고있다. b) KCD가단지하나의코드만사용하도록명시하는경우. 예를들면 : 만성세기관지염에서의급성병태를코딩할때, 색인에서급성병태는선도어뒤에있는괄호안에있기때문에 ( 즉비필수적인수식어 ) 별도로코딩될필요가없다고지시되어있다. ( 색인예시 ) 세기관지염 ( 급성 ) ( 감염성 ) ( 아급성 ) J 만성 ( 섬유성 ) ( 차단성 ) J

27 사례 환자는급성악화를동반한만성폐색성폐질환의진단으로병원에입원하였다. 주진단 : J44.1 급성악화를동반한상세불명의만성폐색성폐질환 (Chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation, unspecified) c) 급성편도염에서수술을시행하는경우에한하여만성병태로분류한다. I-1-8. 양쪽부위에질환이있으나한쪽부위만치료한경우주진단선정양쪽부위에질환이있어수술을하기위해입원하였으나한꺼번에수술하지않고, 1차입원시에한쪽부위만수술하고, 2차입원시에다른쪽부위를수술하게된경우, 1차입원시에는양쪽부위에해당하는코드를부여하고, 2차입원시에는나머지부위에해당하는코드를부여한다. 사례환자는노년성초기백내장이양쪽에발생하여 1차입원시에오른쪽을수술하고 2차입원시에왼쪽을수술하였다. (1 차입원시 ) 주진단 : H25.02 노년성초기백내장, 양쪽 (Senile incipient cataract, bilateral) (2차입원시 ) 주진단 : H25.01 노년성초기백내장, 왼쪽 (Senile incipient cataract, left) 기타진단 : Z96.1 안구내렌즈의존재 (Presence of intraocular lens) I-1-9. 덜중요한병태가주진단으로, 보다중요한병태가기타진단으로기록된경우 중요하지않거나지속적인병태또는부수적으로발생한문제를주진단으로기록 하고, 환자에게제공된치료또는진료과와관련이있는더중요한병태가기타진단으로 기록되었을때는후자를 주진단 으로재선정한다. 사례 1 주진단 : 류마티스관절염 (rheumatoid arthritis) 기타진단 : 당뇨병 (diabetes mellitus) 교액성대퇴탈장 (strangulated femoral hernia) 환자는 2주동안입원 처 치 : 헤르니아봉합술 (hemiorrhaphy) 진료과 : 외과 코딩적용사유 : 주진단은 교액성대퇴탈장 으로재선정하여 K41.3 으로분류한다. 질병분류 전문가는의사에게질의를통해기록을보완하게한후코딩하는것이바람직 하다

28 I-2. 기타진단 ( 기타병태 ) [additional diagnoses (Other conditions)] I-2-1. 기타진단의정의 기타진단 이라함은진료기간중에주진단과함께있었거나새롭게발생된병태로서환자진료에영향을주었던병태를말한다. 이번진료에영향을주지않는과거에진료받았던병태는기록하지않는다. 사례환자는말기신장병과식도정맥류로치료를받았으며입원세달전검사결과위궤양으로진료받았다. 이번진료기간중위궤양에대한진료는이루어지지않았다. 주진단 : N18.5 만성신장질환 (5기)(Chronic kidney disease, stage 5) 기타진단 : I85.90 출혈이없는식도정맥류, 특발성 (Oesophageal varices without bleeding, idiopathic) 코딩적용사유 : 위궤양은진료내역이없는과거에진료받았던병태이므로기타진단으로기록 하지않는다. I-2-2. 기타진단선정원칙코딩목적을위해기타진단은다음중하나이상의측면에서환자관리에유의하게영향을미친병태로해석되어야한다. 치료 진단 간호처치및모니터링의증가 위요인들은일반적으로병원재원일수를증가시키게될것이다. 병태가환자관리에영향을미쳤는지가불명확할경우, 의사가기타진단을경과기록이나퇴원요약지등에명시하였는지를확인한다. 명시된기록이없는경우환자관리에영향을주지않은것으로간주한다. I-2-3. 투약시기타진단코딩어떤질환의치료를위해지속적으로약물을복용한다는이유만으로해당질병에대해기계적으로코딩해서는안된다. 그러나만약해당질병이주진단의진료에영향을주었거나, 투약내용이치료기간중조정된경우, 그질병은기타진단으로코딩해야한다. 사례환자는허리부위의척추협착과추간판전위를주진단으로입원하여척추궁절제술과추간판절제술을시행받았다. 이환자는우울증으로지속적투약을받고있던환자로수술에대한과도한불안을보여정신과협의진료를받고투약내용이조정되었다

29 주진단 : M48.06 척추협착, 요추부 (Spinal stenosis, lumbar region) 기타진단 : M51.2 기타명시된추간판전위 (Other specified intervertebral disc displacement) F32.9 상세불명의우울병에피소드 (Depressive episode, unspecified) 코딩적용사유 : 이경우우울증으로인해약물복용을계속했었고수술전과도한불안함을보여 주진단의진료에영향을주었으므로기타진단으로부여한다. I-2-4. 만성질환기타진단코딩당뇨병, 고혈압, 결핵등만성질환은환자관리에영향을미쳐서재원기간을연장시킬수있다. 이런경우기타진단의기준에부합한다. 하지만임상의사의해석이이루어지지않은단순한검사결과만으로는만성질환에대한코드를부여할수없다. 환자관리에미친영향이불명확할경우경과기록이나, 퇴원요약지등에해당질병에대한기록이있을경우에한해기타진단으로분류한다. 사례환자는케토산증및신경학적합병증을동반한제1형당뇨병으로입원하였다. 흉부방사선촬영결과폐결핵이확인되었으며경과기록지에폐결핵이기재되었다. 주진단 : E10.10 케토산증을동반한인슐린-의존당뇨병 (Insulin-dependent diabetes mellitus with ketoacidosis) 기타진단 : E10.48 기타및상세불명의신경학적합병증을동반한인슐린-의존당뇨병 (Insulin-dependent diabetes mellitus with other and unspecified neurological complication) A16.21 세균학적및조직학적확인에대한언급이없는공동이없거나상세불명의폐결핵 (Tuberculosis of lung, without mention of bacteriological or histological confirmation without cavitation or unspecified) 코딩적용사유 : 경과기록지에기록된만성질환인폐결핵은기타진단으로분류한다. I-2-5. 질병의진행과정중의병태 1. 질병의진행과정에서통상적으로동반되고별도의관리를필요로하지않는병태는기타진단으로코딩하지않는다. 사례환자는말라리아로입원하였고입원기간중주기적인발열을보였다. 주진단 : B54 상세불명의말라리아 (Unspecified malaria) 코딩적용사유 : 말라리아에서발열은통상적으로동반되는병태이므로별도로코딩하지않는다

30 2. 질병의진행과정에서통상적으로동반되지않고, 별도의관리를필요로하는병태는기타진단으로코딩할수있다. 사례환자는심한두통을동반한급성위장염으로진단되었다. 주진단 : A09.9 상세불명기원의위장염및결장염 (Gastroenteritis and colitis of unspecified origin) 기타진단 : R51 두통 (Headache) 코딩적용사유 : 두통은 A09.9 상세불명기원의위장염및결장염에반드시동반되는병태는 아니므로기타진단으로코딩할수있다. I-2-6. 다중코딩코딩지침서 'Ⅲ. 코드체계및규약의 Ⅲ-4. 다중코딩 ' 에서설명한대로, 위기타진단기준에부합하지않더라도기타진단코드를부여해야하는상황이있다. 예를들면 I60 I69 뇌혈관질환 (Cerebrovascular diseases) 범주에서하나의코드를사용할때, ' 고혈압존재의분류를원한다면부가코드를사용할것.' 이라는지시가있으므로고혈압이있다면코딩할수있다. 사례환자는고혈압으로인한다량의뇌내출혈로입원하였다. 주진단 : I61.9 상세불명의뇌내출혈 (Intracerebral haemorrhage, unspecified) 기타진단 : I10.9 상세불명의고혈압 (Unspecified hypertension) 코딩적용사유 : 고혈압을부가코드로사용한다. I-2-7. 마취전또는입원전평가시에기록된병태의코딩마취전평가시마취과의사에의해기록된병태는위기준에부합하거나그질병이특정시술에대한표준치료프로토콜을변경하게만드는경우에만코딩할수있다. 마찬가지로입원시평가에서기록된병태도위기준중하나에부합할때만코딩할수있다. I-2-8. 기타진단의순서 기타진단의순서에대한특별한지침은없다. 그러나코드를기재하는칸이제한되어있는경우에는특별히더중요한진단, 특히합병증이나동반질환을먼저기재한다

31 I-3. 기타일반기준 I-3-1. 일반자료발췌지침입퇴원기록지에진단을기록하는것은임상의사의책임이다. 기록된진단 / 시술을코딩하기전에, 질병분류전문가는의무기록본문에있는관련기록을검토함으로써입퇴원기록지에기록된정보를검증해야한다. 검사결과가임상기록과다른경우, 예를들면임상진단은위궤양이나병리결과지에는궤양의증거없음이라고기록되어있는경우, 임상의사에게반드시확인해야한다. 검사결과가코딩과정에서중요하기는하나, 일부질병의경우항상검사결과를통해확인되는것은아니기때문이다. 예를들면크론병의경우항상생검으로확진되는것은아니다. 다음과같이필요한경우임상의사의조언을구하는것이중요하다. 입퇴원기록지에기록된진단이의무기록본문을통해입증되기어려운경우는의사의확인을통해최종진단명을정정하거나의무기록의누락부분을완전하게기록하도록지원한다. 검사결과와임상기록이불일치하는경우는의사의확인을통해임상기록을정정하거나, 불일치한이유에대해보충기록을하도록지원한다. 사례임상의사는입퇴원기록지에대퇴골경부골절을주진단으로기재하였다. 기타진단은폐렴과십이지장궤양으로기재하였다. 경과기록을검토한결과환자는 6개월전에폐렴으로입원한적이있으며십이지장궤양은치유된상태였다. 이경우대퇴골경부골절만이분류되어야하며적합한외인코드를부여한다. 폐렴이나십이지장 궤양은현존병태가아니며기타진단정의에도부합하지않기때문이다. I-3-2. 진단검사결과를코딩에사용 임상병리검사결과, 방사선검사결과, 병리검사결과및기타진단검사결과는이미기록된진단을구체화시킬수있고, 기타진단정의에부합될때만코딩할수있다. 사례 1 환자는식료품상점에서넘어져병원에왔으며의사는폐쇄성대퇴골경부골절로기재하였고방사선검사상 대퇴골경부바닥 (base of neck of femur) 의골절 이진단되었다. 주진단 : S 대퇴골경부바닥의골절, 폐쇄성 (Fracture of base of femoral neck, closed) 기타진단 : W01.59 미끄러짐, 걸림및헛디딤에의한동일면상에서의낙상, 상업및서비스구역 (Fall on same level from slipping, tripping and s t u m b l i n g, Place of occurrence, trade and service area, During unspecified activity)

32 사례 2 의사는두개내출혈로진단명을기재하였으며 CT 검사상지주막하출혈로확인되었다. 주진단 : I60.9 상세불명의지주막하출혈 (Subarachnoid haemorrhage, unspecified) 사례 3 의무기록진단에세기관지염이라고기재되어있고, 세포검사결과원인병원체로호흡기세포 융합바이러스 (RSV[respiratory syncytial virus]) 가확인되었다. 주진단 : J21.0 호흡기세포융합바이러스에의한급성세기관지염 (Acute bronchiolitis due to respiratory syncytial virus) 사례 4 의무기록진단에 편평세포암종 (SCC[squamous cell carcinoma]) 의제거를위한입원 ' 이라고 기재되어있고병리검사결과일광각화증 (solar keratosis) 이확인되었다. 주진단 : L57.0 광선각화증 (Actinic keratosis) 특정질병과의관계나검사결과의임상적유의성을결정하는임상의사의해석이이루어지기전에는검사결과만을가지고코딩하지않는다. 단, 검사결과가명백하고기록누락이의심될경우에는담당임상의사에게문의하여기록을보완하도록한다. 사례 1 미생물검사결과에서만세균배양이되어있고, 임상의사는환자에게요로감염 (UTI[urinary tract infection]) 이있는것으로기록하지않았다. 병태코드부여하지않음 사례 2 방사선검사결과에서기저의무기폐 (basal atelectasis) 소견을보였으나, 치료하는임상의사는 그질병에대해기록하지않았다. 병태코드부여하지않음 사례 3 환자는하복부통증이있었다. CT 검사상복부에유착이있는것으로나타났으나통증의 원인으로유착을확인하는의사의기록이기재되지않았다. 주진단 : R10.39 상세불명의하복부통증 (Lower abdominal pain, unspecified) 사례 4 환자는 CT 검사상간경화증과담낭결석이있는것으로진단되었다. 간경화증에대한치료는 이루어졌으나담낭결석에대한치료는이루어지지않았다. 주진단 : K74.6 기타및상세불명간의경화증 (Other and unspecified cirrhosis of liver) 코딩적용사유 : 담낭결석에대한치료는이루어지지않았으므로기타진단으로코딩하지않는다

33 비정상적인검사결과로인해협진을하였더라도, 추가적인검사나치료를하지않았다면, 주진료에영향을미친것으로보기어렵기때문에코딩하지않는다. 사례급성충수염으로수술을받은환자가수술전에시행한 CT 검사결과상난소낭이발견되었다. 산부인과에서난소낭에대한협진을하였으나, 추가적인검사나조치는취해지지않았다. 주진단 : K35.8 기타및상세불명의급성충수염 (Acute appendicitis, other and unspecified) 코딩적용사유 : 난소낭에대한추가적인조치가이루어지지않았으므로기타진단으로코딩하지 않는다. I-3-3. 임박한또는절박한상태임박한 (impending)/ 절박한 (threatened) 상태가기록되어있으나치료기간중발생하지않은경우, 질병분류전문가는그상태가선도어아래에 임박한 또는 절박한 으로색인되어있는지확인해야한다. 만약색인에나와있다면그대로코드를부여할수있으나, 나와있지않은경우는그질병을코딩할수없다. 사례 1 궤양을동반한동맥경화증이있는환자로다리의임박한괴저로기재되어있다. 주진단 : I70.24 궤양을동반한사지동맥의죽상경화증 (Atherosclerosis of arteries of extremities with ulceration) 코딩적용사유 : 즉각적인치료로치료기간내에괴저가발생하지않은임박한괴저로색인에 ' 괴저 ' 와 ' 임박한 ' 이같이색인되어있지않는경우, 선행질환만으로분류되어야한다. 사례 2 환자의욕창궤양은 4 단계였으며, 의사는 임박한 (impending) 괴저 로기재하였다. 주진단 : L89.3 욕창궤양및압박부위제 4 단계 (Stage IV decubitus ulcer and pressure area) 코딩적용사유 : 이경우 임박한괴저 는색인에서찾을수없으므로분류하지않고, 4 단계의 욕창궤양으로만분류한다. 사례 3 절박한 (Threatened) 유산 주진단 : O20.0 절박유산 (Threatened abortion) 코딩적용사유 : ' 절박한 (threatened)' 으로색인되어있는질병이다

34 I-3-4. 의심되는병태 의심되는병태는다른병원으로의이송이확인되지않은경우인지확인되는경우인지에따라다르게코딩된다. 다른병원으로의이송이확인되지않은경우퇴원시진단이 의심되는 (probable, suspected, possible) 이라고기술되어있거나기타불확실한표현으로최종진단이기재되어있는경우다음과같이처리한다. a) 임상의사에게그사례에대해확실한진단이내려질수있는지문의한다. b) 만약임상의사가최종진단은불확실하다고확정하는경우다음기준에따라코드를부여한다. 검사가이루어졌으나검사소견이결정적이지않으며의심되는병태에대해어떠한치료도이루어지지않았다면, 증상에대한코드를부여한다. 사례환자가두통으로입원, 수막염의심 이라는진단으로퇴원하였다. 치료기간동안시행된검사결과를통해수막염진단을확정할수는없으며어떠한치료도주어지지않았다. 주진단 : R51 두통 (Headache) 검사소견이결정적이지않으나치료가시작되었다면, 의심되는병태에대한코드를부여한다. 사례환자는두통으로입원, 수막염의심 이라는진단으로퇴원하였다. 치료기간동안시행된검사결과를통해수막염진단을확정할수는없으나치료가시작되었다. 주진단 : G03.9 상세불명의수막염 (Meningitis, unspecified) 검사소견에서가능성있는진단을알수있을때에는진료기간중특정치료가시작되지않더라도, 의심되는병태에대한코드를부여할수있다. 사례환자가구역, 피로및두통으로입원하였다. ' 바이러스성질병의가능성있음 ' 이라는진단으로퇴원하였다. 검사결과다른가능성있는진단을배제하였으나바이러스성질병에필요한어떠한치료도시행하지않았다. 주진단 : B34.9 상세불명의바이러스감염 (Viral infection, unspecified)

35 다른병원으로의이송이확인된경우환자가의심되는병태의추가검사를위해이송되는경우, 이송보내는병원은의심되는병태 ( 예 : 수막염 ) 에대한코드를부여해야한다. 의심되는병태로이송된환자임을밝히기위한 ' 표시 ' 로 Z75.3 보건시설의비이용성및비접근성 (Unavailability and inaccessibility of health-care facilities) 코드도부여할수있다 ( 주 : 퇴원상태가관련정보를제공하기때문에, 모든이송에대해이코드가이용되는것은아니다 ). 이송시키는병원의질병분류전문가는이송당시이용가능한정보만을이용하여코딩하는것이다. 환자를이송받은병원에서얻은정보는코딩의사결정에이용될수없다. 예를들면환자가뇌막염의심으로이송되었다면그사례에대해뇌막염으로코딩하면된다. 만약치료한병원에서보내준퇴원요약지를통해검사후뇌막염이없는것으로밝혀진것을알게된다해도, 첫번째병원은뇌막염에대한코드를변경해서는안된다. I-3-5. 증상, 징후및애매한진단에대한코드 18장달리분류되지않은증상, 징후와임상및검사의이상소견 (symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings) 에나온코드는관련된확진이내려진 경우주진단으로사용하지않는다. 증상또는징후가주진단으로기록되어있고, 그 것이다른곳에기록된진단받은병태의증상, 징후, 문제점임이확실하며진료가후자에 제공되었다면진단받은병태를주진단으로재선정한다 (I-1-5 참조 ). 사례 주진단 : 혈뇨 (haematuria) 기타진단 : 다리의정맥류 (varicose veins of legs) 방광후벽의유두종 (papillomata of posterior wall of bladder) 처 치 : 열치료로제거 (diathermy excision) 진료과 : 비뇨기과 코딩적용사유 : 주진단은 D41.4 방광후벽의유두종 으로재선정한다. 보다확실한진단이있는경우일반적으로증상은코딩되지않지만, 증상이분류되어야하는경우도있다. 증상이나징후가코딩되는경우는아래와같다. a) 사례에관한모든사실을검사하였음에도불구하고더이상명확한진단을내릴수없는경우사례 1 혈뇨로내원하여방광경검사를시행했으나이상소견이없었음. 주진단 : R31.0 육안적혈뇨 (Gross hematuria)

36 사례 2 제 1 형당뇨병이있는환자로빈맥 (tachycardia) 을주호소로내원하였다. 검사상빈맥의원인 질환을확진하지못하였고, 당뇨병으로인한인슐린주사치료만받고퇴원하였다. 주진단 : R00.0 기타진단 : E10.9 상세불명의빈맥 (Tachycardia, unspecified) 합병증을동반하지않은인슐린 - 의존당뇨병 (Insulin-dependent diabetes mellitus without complications) b) 일시적인것으로증명되고원인이결정되지않은입원당시의증상또는징후사례코피로내원하였으나검사결과폐결핵이있어치료약받고퇴원함주진단 : A16.21 세균학적및조직학적확인에대한언급이없는공동이없거나상세불명의폐결핵 (Tuberculosis of lung, without mention of bacteriological or histological confirmation without cavitation or unspecified) 기타진단 : R04.0 코피 (epistaxsis) 사례 c) 더이상의조사나진료를받지않은환자의잠정진단 목에만져지는혹으로내원하였으나, 검사및치료를거부함 주진단 : R22.1 기타진단 : Z53.2 목에국한된부기, 종괴및덩이 (Localized swelling, mass and lump, neck) 환자의기타및상세불명의이유로실행되지못한처치 (Procedure not carried out because of patient s decision for other and unspecified reasons) d) 진단이내려지기전에조사나치료를다른곳에위탁한경우사례명치통증을호소로내원함. 심근경색증이의심되었으나, 심혈관집중치료실이있는타의료기관으로이송됨 주진단 : R07.2 명치통증 (Precordial pain) 사례 e) 기타다른이유로더이상의정확한진단이필요하지않은경우 착란 (confusion) 으로내원하였으나, 호전되어검사를시행하지않음 주진단 : R41.0 상세불명의지남력상실 (Disorientation, unspecified) f) 특정질병의증상으로의심되나의사가정확한진단을기재하지않고증상만기록한경우사례분열형장애의증상으로내원하였으나, 의사가당시진단을내리지않고, 환시, 초조, 혼미등의증상만기록함

37 주진단 : R44.1 환시 (Visual hallucination) 기타진단 : R45.1 초조및안절부절 (Restlessness and agitation) R40.1 혼미 (Stupor) g) 증상이나징후가두가지의전혀다른원인질환으로의심되는경우에는증상이나징후를주진단으로선정하고, 원인으로의심되는질환들에대해부가코드를부여할수있다. 사례환자는심한피로감을주호소로내원하였고, 의사는우울증또는갑상선기능저하증을의심하였다. 주진단 : R53 권태및피로 (Malaise and fatigue) 기타진단 : F32.9 상세불명의우울병에피소드 (Depressive episode, unspecified) E03.9 상세불명의갑상선기능저하증 (Hypothyroidism, unspecified) h) 의료에있어서중요한문제임을알리는특정증상이라여겨지는부가적인정보이는특별히중요하다. 왜냐하면일부 증상들 은그중요성때문에기저질환과같이코딩하는것이요구되기때문이다. 어떤증상이있고그증상의원인이명시되었을때는증상과원인을모두분류하며, 이때원인의분류가주진단이된다. 그러나어떤증상들은부가로분류하고어떤증상들은분류하지않는가하는것은통계나의학연구등그용도에따라결정해야하나, 징후나증상이그질병의과정에일반적으로관련되어진것이라면부가로분류하지않고일반적이아닌것이라면분류되어야한다. 사례 1 폐색을동반한전립선비대로인한급성요잔류가있어진료를받았다. 주진단 : N40.1 폐색을동반한전립선의증식증 (Hyperplasia of prostate with obstruction) 기타진단 : R33 소변정체 (Retention of urine) 사례 2 환자는간경화증과함께복수의증상으로입원하였다. 주진단 : K74.6 기타진단 : R18 기타및상세불명간의경화증 (Other and unspecified cirrhosis of liver) 복수 (Ascites) I-3-6. 원래치료계획이이루어지지않은경우예측되지못한상황으로인해치료가이루어지지못했다하더라도, 입원을유발시킨질환을주진단으로분류한다. 만약환자가수술을위해병원에입원했으나어떤이유로인해시행되지못하고퇴원하는경우다음과같이분류한다

38 a) 수술이행정적문제로이루어지지않았을경우 사례 환자는오른쪽아교귀 (glue ear) 로글로멧 (grommets) 삽입을위하여입원하였으나, 수술할 의사가없어수술이연기되었다. 주진단 : H65.30 만성점액성중이염, 한쪽또는상세불명 (Chronic mucoid otitis media, unilateral or unspecified) 기타진단 : Z53.8 기타이유로실행되지못한처치 (Procedure not carried out for other reasons) b) 수술이입원후발생한병태나합병증으로인해수행되지못했을경우 사례 환자가편도염으로편도절제술을위해입원하였으나감기 ( 상기도감염 ) 로수술이연기되었다. 주진단 : J35.0 만성편도염 (Chronic tonsillitis) 기타진단 : Z53.0 금기증때문에수행되지못한처치 (Procedure not carried out because of contraindication) J06.9 상세불명의급성상기도감염 (Acute upper respiratory infection, unspecified) 만약환자가수술을위해병원에입원했지만입원을요할정도의다른질환때문에수술을시행하지못했다면, 그질환을주진단으로부여한다. 그리고이어서 Z53.- 수행되지않은특수처치를위해보건서비스에접하고있는사람 (Persons encountering health services for specific procedures, not carried out) 을기타진단코드로부여한다. 사례환자는산후기에발생한지속적점상질출혈 (vaginal spotting) 로자궁소파술을하기위해입원하였다. 입원해서환자는폐렴이진단되어자궁소파술이취소되었다. 환자는항생제치료를위해 6일동안재원하였다. 주진단 : O99.5 임신, 출산및산후기에합병된호흡계통질환 (Diseases of the respiratory system complicating pregnancy, childbirth and the puerperium) 기타진단 : J18.9 상세불명의폐렴 (Pneumonia, unspecified) Z53.0 금기증때문에수행되지못한처치 (Procedure not carried out because of contraindication) O72.1 기타분만직후출혈 (Other immediate postpartum haemorrhage) c) 계획된특수처치를받지못하는경우특수처치를받기위해서의료시설을방문한환자가계획된치료를받지못하는경우, 그이유에대한검사나치료를주로시행하였다면그이유가주진단이된다. Z53.- 은기타진단코드로부여한다. 사례오른쪽유방중앙부의악성엽상종양을앓고있는환자가화학요법치료를위해입원하였으나호중구감소로인한발열 (neutropenic fever) 이확인되어화학요법치료가취소되었다. 이번입원기간중에는호중구감소로인한발열에대해치료받은후퇴원하였다

39 주진단 : R50.8 기타명시된열 (Other specified fever) 기타진단 : D70 무과립구증 (Agranulocytosis) Z53.0 금기증때문에수행되지못한처치 (Procedure not carried out because of contraindication) C50.10 유방중앙부의악성신생물, 오른쪽 (Malignant neoplasm of central portion of breast, right) M9020/5 악성엽상종양 (Phyllodes tumour, malignant) I-3-7. 후유증질병의후유증은이전에일어난병태에의해유발된현존병태라고할수있다. 후유증코드를사용할수있는기간의제한은없다. 잔여병태 ( 후유증 ) 는뇌경색증이후발생하는신경학적결함과같이진행과정의초기에나타날수도있고, 이전신장결핵으로인한만성신장기능상실과같이몇달또는몇년후발생할수도있다. 다음과같이진단에상세하게기술되어있는경우후유증으로간주할수있다. 후유 ( 효과의 )(late effect of) 오래된 (old) ~ 의후유증 (sequela of) 이전질병으로인한 이전질병에따른 기저질환이더이상남아있지않은경우, 그질병의급성기형태에대한코드가부여되어서는안된다. 질병의후유증을코딩할때는다음과같이두개의코드를부여한다. 잔여병태또는후유증의성격 ( 현존병태 ) 후유증의원인 ( 이전병태 ) 즉잔여병태또는후유증의성격이먼저코딩되고후유증의원인이다음으로온다. 하지만아래의경우후유증코드를주진단으로부여할수있다. 여러가지후유증이나타나고그중현저한것이없는경우 더이상의정보가없을경우사례 1 이전에있던트라코마로인한실명 주진단 : H54.0 기타진단 : B94.0 양안실명 (Blindness, both eyes) 트라코마의후유증 (Sequelae of trachoma) 사례 2 이전에있었던급성회색질척수염으로인한위팔의단일마비 주진단 : G83.2 기타진단 : B91 팔의단일마비 (Monoplegia of upper limb) 회색질척수염의후유증 (Sequelae of poliomyelitis)

40 사례 3 이전에있었던뇌색전증으로인한편마비주진단 : G81.9 상세불명의편마비 (Hemiplegia, unspecified) 기타진단 : I 기타및상세불명의뇌혈관질환의후유증, 편마비및편부전마비 (Sequelae of other and unspecified cerebrovascular disease, hemiplegia and hemiparesis) 사례 4 손의오래된화상 (2년전뜨거운기름을엎지름 ) 으로인한피부수축과섬유증 주진단 : L90.5 기타진단 : T95.2 Y86 피부의흉터병태및섬유증 (Scar conditions and fibrosis of skin) 팔의화상, 부식및동상의후유증 (Sequelae of burn, corrosion and frostbite of upper limb) 기타사고의후유증 (Sequelae of other accidents) 사례 5 20 년전자동차사고로다친엉덩이골절로고관절에골관절염이있다. 주진단 : M16.5 기타외상후고관절증 (Other post-traumatic coxarthrosis) 기타진단 : T93.1 대퇴골골절의후유증 (Sequelae of fracture of femur) Y85.0 자동차사고의후유증 (Sequelae of motor-vehicle accident) I-3-8. 관찰을위한입원다음과같이환자의상태를평가하기위해입원하는경우 Z03.-을주진단코드로분류한다. 비정상적인병태가있다는것을암시하는증거가일부있는경우 사고또는통상건강문제를일으키는사건이후입원하는경우 의심되는병태를입증할어떠한증거도발견되지않았으며당장치료가요구되지도않는경우 관찰코드가부가적인관련코드로사용되어서는안된다. 만약의심되는병태와관련된증상이발견되었다면, Z03.-이아닌증상코드를주진단으로부여해야한다. I-3-4도참조 사례환자는전립선의악성신생물이의심되어검사를위해입원했다. 하지만병리학적검사결과이상이없는것으로밝혀졌다. 주진단 : Z03.1 의심되는악성신생물에대한관찰 (Observation for suspected malignant neoplasm)

41 I-3-9. 추적검사를위한입원 'Z08 악성신생물의치료후추적검사 (Follow-up examination after treatment for malignant neoplasms)' 또는 'Z09 악성신생물이외의병태에대한치료후추적검사 (Follow-up examination after treatment for conditions other than malignant neoplasms)' 범주에있는코드는환자가어떤질환의추적검사를위해내원하였으나잔여병태나재발이발견되지않았을때주진단으로사용된다. 환자가어떤신생물의더나은치료 ( 예를들면이전에절제한병변의광범위절제와같이 ) 를위해입원하는경우이기준은적용되지않는다. 이전에받은치료의유형을고려하여이에적합한코드를 Z08.- 또는 Z09.- 범주에서주진단으로부여한다. 개인력에대한 Z85 Z87 범주의코드는기타진단이된다. 사례 1 환자가이전에방사선치료를시행한방광암의추적검사를위해입원하였다. 방광의잔기둥형성소견이보였으나악성의재발소견은없었다. 주진단 : Z08.1 악성신생물의방사선치료후추적검사 (Follow-up examination after radiotherapy for malignant neoplasm) 기타진단 : Z85.5 요로의악성신생물의개인력 (Personal history of malignant neoplasm of urinary tract) N32.8 기타명시된방광의장애 (Other specified disorders of bladder) 사례 2 환자가약물로치료하고있는위궤양의추적검사를위해입원하였다. 내시경검사결과치유된 궤양은있었으나활동성궤양의증거는없었다. 주진단 : Z09.8 기타진단 : Z87.1 기타병태에대한기타치료후추적검사 (Follow-up examination after other treatment for other conditions) 소화계통질환의개인력 (Personal history of diseases of the digestive system) 질환이재발했거나잔여병태가남아있는경우그질환을주진단으로, 치료후추적검사코드를기타진단으로분류한다. 사례방광암제거를받고완치된환자가추적방광경검사에서방광의유두상이행세포암종이발견되었다. 주진단 : C67.9 상세불명의방광의악성신생물 (Malignant neoplasm of bladder, unspecified) 기타진단 : U99 재발한악성신생물 (Recurrent malignant neoplasm) Z08.9 악성신생물에대한상세불명의치료후추적검사 (Follow-up examination after unspecified treatment for malignant neoplasm) M8130/3 유두상이행세포암종 (Papillary transitional cell carcinoma)

42 I 임상시험을위한입원입원의사유가연구목적인임상시험을위한것으로언급된경우, 'Z00.6 임상연구프로그램에서정상비교및대조군에대한검사 (examination for normal comparison and control in clinical research programme)' 가주진단으로부여되어야한다. 사례환자가임상시험의일환으로기관지내시경검사를위해입원하였다. 주진단 : Z00.6 임상연구프로그램에서정상비교및대조군에대한검사 (Examination for normal comparison and control in clinical research programme) 입원의사유가약물시도또는치료적약물농도측정으로언급된경우, 환자의병태가주진단으로코딩된다. Z00.6 임상연구프로그램에서정상비교및대조군에대한검사 (Examination for normal comparison and control in clinical research programme) 는이사례에서필요하지않다. 사례 1 페니실린에대한알레르기병력이있는환자가페니실린시약으로특정알레르기시도를받기위해입원하였다. 주진단 : Z03.6 기타진단 : Z88.0 의심되는섭취한물질의독성영향의관찰 (Observation for suspected toxic effect from ingested substance) 페니실린에대한알레르기의개인력 (Personal history of allergy to penicillin) 사례 2 간질이있는환자가페니토인수준에대한약물농도측정을위해입원하였다. 주진단 : G40.9 상세불명의간질 (Epilepsy, unspecified) I 경계선상의진단임상의사가퇴원시 경계선상 (Borderline) 진단으로기록하였으나색인에분류되어있지않다면, 그진단은확정된진단으로서분류한다. 만일경계선상병태가색인에있으면그번호를부여하면된다. 경계선상병태는불명확한진단이아니다. 기록상경계선상병태가명확하지않으면질병분류전문가는명확성을위해임상의사에게질의하는것이좋다. 사례양측모두경계선상녹내장으로진단되었다. 주진단 : H40.92 상세불명의녹내장, 양쪽 (Glaucoma, unspecified, bilateral) 코딩적용사유 : 이경우색인에경계선상으로분류되어있지않으므로녹내장으로분류한다

43 I 편측성 KCD-6에서는편측성 ( 왼쪽, 오른쪽, 양측 ) 을나타내는코드가있다, 만약어떤병태에대해양측을나타내는코드가없다면, 그병태는왼쪽과오른쪽둘다에대해분류한다. 만약의무기록상어느쪽인지확인되지않는다면상세불명부위로분류한다. 사례 1 왼쪽폐로전이된속발성암종 주진단 : C78.01 왼쪽폐의이차성악성신생물 (secondary malignant neoplasm of lung, left) 기타진단 : M8010/6 암종 (carcinoma, NOS, metastatic), 전이성 C80.0 일차부위미상으로언급된악성신생물 (malignant neoplasm, primary site unknown) M8010/3 암종 (carcinoma) NOS 사례 2 양쪽귀의노년성난청 주진단 : H91.11 노년난청, 양쪽 (presbycusis, bilateral) 사례 3 양측난소의암종 주진단 : C56.0 기타진단 : C56.1 난소의악성신생물, 오른쪽 (malignant neoplasm, ovary, right) 난소의악성신생물, 왼쪽 (malignant neoplasm, ovary, left) 코딩적용사유 : 이경우주진단은양측을나타내는코드가없어각각부여한코드이기때문에 C56.0 이나 C56.1 중어느것이되어도무방하다

44 II. 주요질환별코딩지침 II-A. 특정감염성및기생충성질환 II-A-1. 결핵 결핵이란결핵균복합체 (Mycobacterium tuberculosis complex) 와기타결핵균의마이코박테리아 (Mycobacteria other than Tuberculosis MOTT) 에의한감염을말한다. 결핵균복합체에는결핵균 (M. tuberculosis), 우형결핵균 (M. bovis), 아프리카결핵균 (M. africanum) 세종류가있으나우리나라에서는주로결핵균 (M. tuberculosis) 에의한감염이일어난다. 공동 (cavity): 폐결핵중일부는조직액화 (liquefaction) 로인해공동이형성될수있다. 공동이형성된결핵환자는기관지를통한전파감염력이높기때문에타인뿐아니라본인에게도새로운병터를형성시킬수있다. 또한이경우, 항결핵제의통과가어렵고, 대량출혈또는진균종 (fungal ball) 이형성될수있으며, 다른세균이공동내부에서농양을형성시킬수도있다. 결핵분류는기본적으로침범부위와진단방법에따라분류한다. 폐결핵을확진하는기본진단법은다음과같다 : 가래검사 도말검사 ( 항산성간균염색 acid-fast bacillus stain -AFB): 현미경 배양검사 흉부방사선검사 : 단순흉부촬영, CT 조직검사 피부반응검사 기관지경검사 체액검사 중합효소연쇄반응검사 (polymerase chain reaction, PCR) 현미경검사는가장간단하고신속한방법으로가래를얻어항산성간균염색을한후현미경으로직접확인하는검사법으로현미경검사로확인된폐결핵은다른검사결과에관계없이 A15.0 배양유무에관계없이가래현미경검사로확인된폐결핵 (Tuberculosis of lung, confirmed by sputum microscopy with or without culture) 으로분류한다. 배양검사는활동성결핵을확진할수있는유일한방법이나결과를확인하는데 6~8주가소요되고위음성율이높은단점이있다. 다른검사법으로는확인되지않았으나배양검사로만확인된폐결핵에는 A15.1 배양만으로확인된폐결핵 (Tuberculosis of lung, confirmed by culture only) 코드를부여한다. 조직학적검사는림프절결핵, 복막강결핵, 기관지결핵등에서시행될수있다 주요질환별코딩지침 27

45 채취된조직은항산성간균염색을시행하여현미경검사를시행하거나, 배양검사를할수있다. 조직학적검사로확인된모든폐결핵에는 A15.2 조직학적으로확인된폐결핵 (Tuberculosis of lung, confirmed histologically) 코드를부여한다. 현미경검사, 배양검사, 조직학적검사중하나로진단되었으나어느것으로진단했는지알수없는경우에는 A15.3 상세불명의방법으로확인된폐결핵 (Tuberculosis of lung, confirmed by unspecified means) 코드를부여한다. 폐결핵에관련된코딩우선순위는 A15.0 > A15.1 > A15.2 > A15.3 이다. 후두나기관, 또는기관지에결핵이발생한경우에는기관지경을이용하여확인할수있다. 기관지경은폐암과의감별이필요하거나무기폐가있는경우, 또는원인미상의객혈이발생한경우등에서도시행될수있다. 단순흉부촬영은결핵이의심되는환자에서반드시시행되는검사중하나이다. 일반적으로임상에서호흡기질환이있는환자의폐결핵을의심하는첫번째소견은비정상단순흉부촬영소견으로활동성 (Active) 은엑스선사진의소견이계속적으로변화하며비활동성 (Inactive) 은엑스선사진이 6개월이상현저한변화없거나객담균검사에서 6개월이상음성일때이다. 흉부 CT는폐의결절 (nodule), 공동 (cavity), 낭 (cyst) 이나석회화가있을때폐암등과의감별에필요하며폐첨촬영 (apicogram) 은폐첨병변의발견에아주유용하다. 피부반응검사는결핵균에대한세포면역의활성화여부를보는투베르쿨린 (Tuberculin) 검사로, 0.1ml의 PPD(purified protein derivative) 를전박내측에피내주사하여 48 72시간뒤에판독하며경결 (induration) 의크기로판단한다. 다른소견에서는음성으로나왔으나단순흉부촬영이나피부반응검사만으로폐결핵을진단한경우에는 A16.0 세균학적및조직학적으로음성인폐결핵 (Tuberculosis of lung, bacteriologically and histologically negative) 코드를부여한다. 또한세균학적및조직학적검사를시행하지않은폐결핵은 A16.1 세균학적및조직학적검사를하지않은폐결핵 (Tuberculosis of lung, bacteriological and histological examination not done) 코드를부여하고, 세균학적및조직학적검사실시여부를알수없는폐결핵은 A16.2- 세균학적또는조직학적확인의언급이없는폐결핵 (Tuberculosis of lung, without mention of bacteriological or histological confirmation) 코드를부여한다. 사례 내시경에의한기관지생검 (Biopsy of bronchus by endoscopy) 으로폐결핵 (Pulmonary tuberculosis) 이진단되었고, 그외결핵성흉막염 (Tbc pleurisy) 도동반하였다. 주진단 : A15.21 조직학적으로확인된공동이없거나상세불명의폐결핵 (Tuberculosis of lung, confirmed histologically without cavitation or unspecified) 기타진단 : A16.5 세균학적또는조직학적확인의언급이없는결핵성흉막염 (Tuberculous pleurisy, without mention of bacteriological or histological confirmation)

46 II-A-2. 냉방병냉방병 ( 또는냉방증후군 ) 은주로냉방중인사무실또는일반가정의실내온도차가 5~8 이상지속되는환경에서생활할때나타나는증상으로서, 구체적으로두통, 콧물, 재채기, 코막힘, 피로및무력감, 집중력장애, 위장장애등이나타난다. < 원인 > 1. 과도한실내외기온차여름의무더운외부기온에비해서실내온도를에어컨으로너무낮게설정해놓아서우리몸이과도한실내외기온차이에적응을제대로못해서발생한다. 세균감염이확인되지않은상태에서냉방병증상을보일때이원인을의심해볼수있다. 2. 레지오넬라증에어컨의냉각수나공기가레지오넬라균에오염되어서발생하는것으로균이호흡기를통해감염되고, 냉방병증상과심할경우폐렴증상을보인다. 레지오넬라균에의한냉방병은 재향군인병 이라고도한다. < 분류 > 기온차에의한냉방병은증상코드를먼저코딩하고부가분류로 T69.8 기타명시된저하된온도의영향 으로분류하고, 레지오넬라증에의한냉방병은 A48.1 재향군인병 또는 A48.2 비폐렴성재향군인병 [ 폰티액열 ] 으로분류한다. II-A-3. 패혈증 1. 용어정의감염의반응인패혈증은즉시치료를해야하는심각한병태로만일패혈증이더심해지면광범위한조직손상이나, 장기부전, 혹은사망에이를수도있다. 패혈증은박테리아, 진균, 혹은바이러스감염에의해생길수있으며혈류에서진행된다. 패혈증이플루나비뇨계감염처럼작은감염에서발생되면그환자는대부분심각한상처가있거나면역체계가극도로약해져있거나개방성혹은카테터로노출된부위에서발전된것이다. 패혈증 (sepsis), 중증패혈증 (severe sepsis), 패혈성쇼크 (septic shock) 등의용어들은감염에대한전신성염증반응을묘사하기위해서사용되는것으로서, 생명을위협하는중증도순으로연속선상에있는것을볼수있다. 다음의정의는이러한개념간의관계를이해하는데도움을줄수있다. 전신성염증반응증후군 (Systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 전신성염증반응증후군은감염뿐만아니라췌장염, 허혈증, 다발성외상, 출혈성쇼크, 면역매개장기손상등다양한비감염성원인에의해발생하는전신적인염증성반응으로정의할수있다 주요질환별코딩지침 29

47 전신성염증반응증후군은아래 4가지기준중에두가지이상을만족할때진단하게된다. - 체온 >38 or <36 - 심박수 > 90/min - 호흡수 >20/min or PaCO2<32 mmhg - WBC>12,000/mm 3, <4,000/mm 3, or >10% immature (band) forms 균혈증 (Bacteraemia) 병원체가신체한부분의병소로 (1차) 에서혈액내부로 (2차) 이동하는증세를일컫는다. 즉, 균혈증은 혈액내세균의존재 를의미한다. 균혈증이발병한환자의경우, 식별가능한구체적인증상이유발되지않을수도있다 패혈증 (Sepsis or Septicaemia) 패혈증이란인체에침입한세균에혈액이감염됨으로써나타나게되는전신성염증반응증후군을의미한다. 의사가 패혈증 으로기록한경우에만패혈증코드를부여한다. 국소적감염 ( 예 : 요로감염 ) 에의한패혈증이라고기재되어있는경우, 국소적감염에대해추가코드를부여한다. 중증패혈증 (Severe sepsis) 중증패혈증은신체기관 (organ) 의기능장애 (dysfunction) 나부전 (failure) 을동반하는패혈증을의미한다. 패혈증성쇼크 (Septic shock) 패혈증성쇼크는신체기관의기능장애혹은저관류 (hypoperfusion) 징후와순환기계쇼크를동반하는중증패혈증으로정의된다. 2. 분류 전신성염증반응증후군 (Systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 전신성염증반응증후군에대한기록이있을경우, 원인을나타내는코드를우선부여하고, 'R65 전신성염증반응증후군 ' 코드를부가로사용한다. 'R65' 는일차분류로사용하지못하는코드로원인이나근본질환을표시하기위해다른장의코드가우선적으로부여되어야한다. 패혈증이전신성염증반응증후군의원인일경우패혈증의개념에전신성염증반응증후군의내용이포함되기때문에, 신체기관의부전을동반하지않는한별도로 R65 코드를사용할필요가없다. 따라서 R65.0 기관의부전을동반하지않은감염성기원의전신성염증반응증후군 (Systemic Inflammatory Response Syndrome of infectious origin without organ failure) 을의무적으로사용할필요는없고필요시선택적으로사용한다

48 만약전신성염증반응증후군과관련하여감염성과비감염성원인이함께기록되어있을때, 예를들어외상후감염이발생한경우는 R65.0 기관의부전을동반하지않은감염성기원의전신성염증반응증후군 (Systemic Inflammatory Response Syndrome of infectious origin without organ failure) 이나 R65.1 기관의부전을동반한감염성기원의전신성염증반응증후군 (Systemic Inflammatory Response Syndrome of infectious origin with organ failure) 에서적절한코드를부여한다. 신체기관의부전이존재하는지가불명확할경우에는 R65 범주에서기관부전이없는코드를사용한다. 기관부전이있는경우는기관부전의상세내용에대한코드를부가로부여할수있다. 사례 1 환자가대장균 (E. coli) 으로인한 SIRS로입원하였다. 주진단 : A41.50 기타진단 : R65.0 대장균에의한패혈증 (Sepsis due to Escherichia coli[e. coli]) 기관의부전을동반하지않은감염성기원의전신성염증반응증후군 (Systemic Inflammatory Response Syndrome of infectious origin without organ failure) ( 선택적으로사용 ) 사례 2 55세남자환자가전신성염증반응증후군과다기관급성부전 ( 신장및호흡계 ) 을동반한 ( 알코올에의해유발된 ) 중증급성췌장염이라는진단을가지고병원에입원하였다. 주진단 : K85.2 알코올-유발급성췌장염 (Alcohol-induced acute pancreatitis) 기타진단 : R65.3 기관의부전을동반한비감염성기원의전신성염증반응증후군 (Systemic Inflammatory Response Syndrome of non-infectious origin with organ failure) N17.9 상세불명의급성신부전 (Acute renal failure, unspecified) J96.0 급성호흡부전 (Acute respiratory failure) 사례 3 55세남자환자가전신성염증반응증후군과다기관부전 ( 신장및호흡계 ) 을동반한 ( 알코올에의해유발된 ) 중증급성췌장염이라는진단을가지고병원에입원하였다. 환자의상태는점점악화되었는데, 혈액배양검사에서클로스트리듐퍼프린젠스 (clostridium perfringens) 로인한패혈증진단과일치하는소견을보였다. 주진단 : K85.2 알코올-유발급성췌장염 (Alcohol-induced acute pancreatitis) 기타진단 : F10.1 알코올사용에의한정신및행동장애, 유해한사용 (Mental and behavioural disorders due to use of alcohol, harmful use) A41.4 무산소균에의한패혈증 (Sepsis due to anaerobes) R65.1 기관의부전을동반한감염성기원의전신성염증반응증후군 (Systemic Inflammatory Response Syndrome of infectious origin with organ failure) N17.9 상세불명의급성신부전 (Acute renal failure, unspecified) J96.0 급성호흡부전 (Acute respiratory failure) 주요질환별코딩지침 31

49 균혈증 (Bacteraemia) 임상적환경에서, 균혈증이라는용어는증상이있는균혈증을가진환자를의미하는데쓰이며, 그런사례에는해당균주의종류에따라분류한다. 세균의종류가알려져있지않을경우는 A49.9 상세불명의세균감염 (Bacterial infection, unspecified) 코드가부여되어야한다. 하지만중증의전신성염증반응을일으키는균혈증은패혈증으로분류하여야한다. 패혈증 (Sepsis or Septicaemia) 의사가패혈증에대한기록을하였을경우에만패혈증코드를부여한다. 검사결과에만의존하여패혈증이가정되거나배제되어서는안된다. 국소적감염에서발전하여전신성감염즉패혈증이발생한경우입원의이유가무엇인지에따라주진단을분류한다. 입원시패혈증이이미발생한상태로패혈증의치료를위해서입원한경우는패혈증이주진단이되고, 국소적감염은기타진단으로기재한다. 반대로국소적감염의치료를위해서입원한이후진료과정에서패혈증이발생한경우에는국소적감염이주진단이되고, 패혈증은주진단과관련된합병증으로간주하여기타진단으로기재한다. 주진단선정원칙참조 사례 1 폐렴으로인한황색포도구균성패혈증으로환자가중환자실에입원하여진료를받았다. 주진단 : A41.0 기타진단 : J17.0* 황색포도구균에의한패혈증 (Sepsis due to Staphylococcus aureus) 달리분류된세균질환에서의폐렴 (Pneumonia in bacterial diseases classified elsewhere) 코딩적용사유 : 상기사례는입원시패혈증이존재하였기때문에패혈증을주진단으로사용한다. 폐렴으로인한패혈증은색인에서검표와별표로묶여져있는 J17.0 을함께사용한다. 사례 2 포도구균에의한폐렴으로입원하여진료를받던중폐렴으로인한황색포도구균성패혈증이발생하였다. 주진단 : J15.2 포도구균에의한폐렴 (Pneumonia due to staphylococcus) 기타진단 : A41.0 황색포도구균에의한패혈증 (Sepsis due to Staphylococcus aureus) J17.0* 달리분류된세균질환에서의폐렴 (Pneumonia in bacterial diseases classified elsewhere) 패혈증의원인균이하나이상인경우, 각각에대해코드를부여한다. 사례 대장균 (E. coli) 에의한패혈증과포도구균박테리아 (staphylococcus bacteria) 가있다고퇴원 요약기록에기재되어있다. 주진단 : A41.50 대장균에의한패혈증 (Sepsis due to Escherichia coli [E.coli]) 기타진단 : A41.2 상세불명의포도구균에의한패혈증 (Sepsis due to unspecified staphylococcus)

50 패혈증기록을해석할때주의해야한다. 패혈증이전신성감염, 예를들어폐렴구균 패혈증 (pneumococcal sepsis) 을의미할수도있고, 국소적감염, 예를들어상처패혈증 (wound sepsis) 을의미할수도있다. 의미가불명확할경우임상의사로부터명확한 정보를얻어야한다. 만약패혈증이국소적인감염을의미하는데사용된것으로확인 되면, 색인에서패혈증 (sepsis) 이아닌감염 (Infection) 으로검색해야한다. 전신성감염인 경우는패혈증이라는명칭을가진코드중에서적절한코드를선택하여사용한다. 요로성패혈증 (urosepsis) 이라는용어가사용될경우더주의가필요하다. 요로성 패혈증이전신성패혈증을의미할수도있고, 세균이나세균의부산물혹은다른독성 물질에오염된소변을의미할수도있기때문에임상의사에게이를확인해야한다. 환자가아래중하나로코딩되는패혈증을가지고있는경우, 패혈증의원인을나타 내기위해서 A40.- 연쇄구균패혈증 (Streptococcal sepsis) 이나 A41.- 기타패혈증 (Other sepsis) 를부가코드로사용한다. O03 O07 유산된임신 (Pregnancy with abortive outcome) O08.0 유산, 자궁외임신및기태임신에따른생식관및골반감염 (Genital tract and pelvic infection following abortion and ectopic and molar pregnancy) O75.3 진통중기타감염 (Other infection during labour) O85 산후기패혈증 (Puerperal sepsis) T80.2 주입, 수혈및치료용주사에의한감염 (Infections following infusion, transfusion and therapeutic injection) T81.4 달리분류되지않은처치에의한감염 (Infection following a procedure, NEC) 사례 1 환자는이번진료에불완전유산과함께칸디다패혈증으로진단받았다. 주진단 : O03.0 기타진단 : B37.7 생식관및골반감염이합병된불완전자연유산 (Spontaneous abortion, incomplete, complicated by genital tract and pelvic infection) 칸디다패혈증 (Candidial sepsis) 사례 2 환자는자궁유착으로복식자궁적출술을받았으며수술로인한열로이틀간치료를받은것으로진단되었다. 절개부위는빨개져있으며화농성배수도있었다. 의사는표피포도구균 (staph. epidermidis) 에의한패혈증이라고기재하였다. 주진단 : N85.6 자궁내유착 (Intra uterine synechiae) 기타진단 : T81.4 달리분류되지않은처치에의한감염 (Infection following a procedure, not elsewhere classified) B95.7 다른장에서분류된질환의원인으로서의기타포도구균 (Other staphylococcus as the cause of diseases classified to other chapters) Y83.6 처치당시에는재난의언급이없었으나환자에게이상반응이나후에합병증을일으키게한원인으로서기타기관의 ( 부분, 전체 ) 절제 (Removal of other organ (partial) (total) as the cause of abnormal reaction of the patient, or of later complication, without mention of misadventure at the time of the procedure) 주요질환별코딩지침 33

51 중증패혈증 (Severe sepsis) 중증패혈증에대한기록이있을경우국소적혹은전신성감염에대한코드와함께 R65.1 기관의부전을동반한감염성기원의전신성염증반응증후군 (Systemic Inflammatory Response Syndrome of infectious origin with organ failure) 을부가로사용한다. 감염원에대한언급이없을경우는전신성감염코드를부여한다. 그리고특정기관의부전에대한코드를적절히사용한다. 사례호흡곤란으로입원한 35세남자환자가흉부방사선검사와혈액배양을통해서폐렴구균성폐렴을확진받았다. 이후환자는급성호흡부전을일으켰고중증패혈증으로확진받았다. 주진단 : J13 폐렴연쇄구균에의한폐렴 (Pneumonia due to Streptococcus pneumoniae) 기타진단 : A40.3 폐렴연쇄구균에의한패혈증 (Sepsis due to Streptococcus pneumoniae) R65.1 기관의부전을동반한감염성기원의전신성염증반응증후군 (Systemic Inflammatory Response Syndrome of infectious origin with organ failure) J96.0 급성호흡부전 (Acute respiratory failure) 패혈성쇼크 (Septic shock) 패혈성쇼크는일반적으로중증패혈증과관련된순환기부전에기인한다. 그러므로급성기관기능장애의형태를나타낸다. 패혈성쇼크가있는경우패혈증코드와함께항상 R57.2 패혈성쇼크 (Septic shock) 를사용해야한다. 기관의부전에대해서는별도의코드를부여할수있다. 사례중환자실에서치료를받던외상환자가대장균 (E. coli) 에의한요로감염이발생하였고, 이어서 E. coli 패혈증으로발전하였다. 환자의상태는계속악화되어급성신부전과간부전을보였고패혈증성쇼크를보였다. 적극적치료에도불구하고환자는사망하였다. 주진단 : 입원의이유가되는외상에관한코드기타진단 : A41.50 대장균에의한패혈증 (Sepsis due to Escherichia coli[e. coli]) N17.9 상세불명의급성신부전 (Acute renal failure, unspecified) K72.9 상세불명의간부전 (Hepatic failure, unspecified) R57.2 패혈증성쇼크 (Septic shock) N39.0 부위가명시되지않은요로감염 (Urinary tract infection, site not specified) B96.2 다른장에서분류된질환의원인으로서의대장균 (Escherichia coli [E.coli] as the cause of diseases classified to other chapters) R65.1 기관의부전을동반한감염성기원의전신성염증반응증후군 (Systemic Inflammatory Response Syndrome of infectious origin with organ failure)( 선택적으로사용 )

52 II-B. 특정감염성및기생충성질환 II-B-1. HIV 코드 HIV감염은수많은단계 / 국면을밟게되며, 각단계는고유의중증도와증상을나타낸다. HIV에감염된사람은일반적으로유사한경과를밟는다 ( 즉, HIV 항체양성으로처음진단받고, 질병이진행함에따라질병의다음단계로나아가게된다 ). 그러나합병증이발생하거나질병이진행된후에처음으로 HIV감염을진단받는경우도흔히있다. HIV 코드는다음과같다 : 기타진단기준에부합하지않더라도 HIV 상태에대한기록은항상분류되어야한다. R75 인체면역결핍바이러스 [HIV] 의검사실증거 (Laboratory evidence of human immunodeficiency virus [HIV])( 즉, 혈청검사에서불확정된 / 확정적이아닌상태 ) B23.0 급성 HIV 감염증후군 (Acute HIV infection syndrome) Z21 무증상인체면역결핍바이러스 [HIV] 감염상태 (Asymptomatic human immunodeficiency virus [HIV] infection status) ( 즉, 감염상태, HIV 양성 NOS) B20 B24 인체면역결핍바이러스병 (Human immunodeficiency virus [HIV] disease) R75, Z21, B23.0과 B20 B24범주의코드는서로배타적이기때문에동일치료기간에대해같이부여될수없다. 1. 인체면역결핍바이러스의검사실증거 R75 이코드는 HIV 항체검사결과가확진되지않은소수의환자군에게만부여되어야한다. 이는 HIV에대한선별검사결과는양성이지만, 확진검사에서는음성이거나중간인경우흔히일어난다. 이환자들은 HIV에감염되었거나선별검사결과가위양성 (false positive) 을보인경우이다. 이들은일반적으로추후반복검사를통해구분된다. R75 가비확정적인 HIV 검사결과를가진환자와관련이있기때문에, 이코드는주진단으로부여될수없다. 2. 급성 HIV 감염증후군 B23.0 환자중상당비율 (40 60%) 에서, HIV에감염된후바로급성질환이발병하게된다. 이질환은전염성단핵구증과유사한증상을나타내는데, 발열, 인후통, 림프절비대, 발진그리고간혹수막염등의합병증을나타낸다. 일반적으로급성 HIV감염증후군 ( 또는 1차성 HIV 감염 ) 이라는진단은환자에게 HIV에대한항체가나타날때까지 ( 즉, 혈청전환 ) 는확진되지않는다. 그러나바이러스검출검사 (viral detection assay) 에의해 HIV가발견되는경우는항체가나타나기전이라도진단이내려질수있다. 이런혈청전환은흔히바이러스감염후 3 6주사이에일어난다. 급성 HIV감염증후군진단이 주요질환별코딩지침 35

53 퇴원시점에서강력히의심될수는있어도, 보통이시기에는확진되지않는다. 입원기간동안, 급성 HIV감염증후군에대한보조적인증거로 HIV p24 항원검사양성 소견이포함될수있다. 급성 HIV감염증후군의가능성은임상기록에기록되어있어야한다. 입원기간동안의 HIV 항체검사음성 소견이그진단을배제하지는않는다. 급성 HIV감염증후군 이라는진단 ( 확진되었든또는의심되든 ) 이기록되어있는경우, B23.0 급성 HIV감염증후군 (Acute HIV infection syndrome) 코드를주진단으로부여하고, 나타나는증상 ( 예 : 림프절비대, 발열 ) 이나합병증 ( 예 : 수막염 ) 에대한코드를기타진단으로부여한다. 초기질환이완전히해결된이후, 대부분의환자는특별한증상없이수년동안생활할것이다. 후속입원에대한코딩은현존지침에의해결정된다. 일단환자가초기질환에서회복되었다면, 급성 HIV감염증후군코드 (B23.0) 가다시사용되어서는안된다. 질병분류전문가가적절한 HIV코드 [ 즉, R75 인체면역결핍바이러스 (HIV) 의검사실증거, Z21 무증상인체면역결핍바이러스 (HIV) 감염상태, 또는 B20 B22, B23.8 또는 B24] 를확신할수없는경우, 임상의사에게질의해야한다. 3. 무증상 HIV 감염상태 Z21 Z21 무증상인체면역결핍바이러스 (HIV) 감염상태 (Asymptomatic human immunodeficiency virus (HIV) infection status) 코드는 HIV 항체양성인것으로진단받았으나 HIV감염에기인하지않은질환으로입원한환자에게부여되어야한다. 이코드는어떤형태든지 HIV 증상이발생했던환자가증상발현이후입원하는경우에는사용하지않는다. Z21 은증상이없고 HIV와관련없는병태의치료를위해입원한환자에게부여되기때문에, 이코드는주진단이될수없다. 4. HIV 질환 B20, B21, B22, B23, B24 HIV 질환에대해부여될수있는코드는다음과같다 : B20 B21 B22 B23 B24 감염성및기생충성질환을유발한인체면역결핍바이러스병 (Human immunodeficiency virus [HIV] disease resulting in infectious and parasitic diseases) 암을유발한인체면역결핍바이러스병 (Human immunodeficiency virus [HIV] disease resulting in malignant neoplasms) 기타명시된질환을유발한인체면역결핍바이러스병 (Human immunodeficiency virus [HIV] disease resulting in other specified diseases) 기타병태를유발한인체면역결핍바이러스병 (Human immunodeficiency virus [HIV] disease resulting in other conditions) 상세불명의인체면역결핍바이러스병 (Unspecified human immunodeficiency virus [HIV] disease)

54 환자에게발현증세가생긴경우, 이는그들에게 HIV 관련질환 (AIDS 질환일수도있고아닐수도있는 ) 이발생했음을의미한다. 그런환자의입원은 B20 B24 범주내에서분류되어야한다. 이런증상이발생한환자에서는 R75 나 Z21 코드를다시사용할수없다. 환자가 HIV감염과관련되지않은어떤병태로병원에왔으며환자의현재 HIV상태에대한기록도분명하지않은경우, 감염여부를알려줄질병의적합한단계와적합한 HIV코드 (Z21 또는 B20 B24) 를결정하기위하여임상의사에게확인한다. 이러한사례에서는 HIV 코드가주진단이아니다. II-B-2. 발현증세를동반하는 HIV 병의코드선정 발현증세를동반한 HIV병은 B20 B24의 4단위세분류를이용해서발현증세를표현한다. 예를들어주진단에 HIV병과카포시육종 (HIV disease and Kaposi sarcoma) 이기재되어있다면, B21.0 카포시육종을유발한 HIV병 (HIV disease resulting in Kaposi s sarcoma) 을주진단으로선정한다. 주 ) ICD 코딩지침에는 4단위세분류를사용하지않을경우결과로서생긴병태를나타내기위해서다른곳에분류된코드를추가로사용할수있다고되어있다. 예를들어위사례에서 B21 암을유발한 HIV병 (HIV diesease resulting in malignant neoplasm) 을주진단코드로부여하고 C46.9 상세불명의카포시육종 (Kaposi s sarcoma, unspecified) 코드를부가로사용할수있다. B20 B24 의 4단위세분류를사용할것인가는정책적으로결정될수있다고되어있으나우리나라의경우 4단위세분류를우선사용하는것으로한다. B20 B24의 4단위세분류로구분되지않는발현증세를보다구체적으로표현하기위해서다른곳에분류된코드를추가로사용할수있다. 위사례에서카포시육종이림프절에국한되어있다고명시되어있는경우 B21.0 과함께부가로 C46.3 림프절의카포시육종 (Kaposi s sarcoma of lymph nodes) 을기타진단코드로선정할수있다. 사례 환자가 HIV 감염으로인한구강칸디다증으로입원하였다. 주진단 : B20.4 칸디다증을유발한 HIV병 (Human immunodeficiency virus[hiv] disease resulting in candidiasis) 기타진단 : B37.0 칸디다구내염 (Candidal stomatitis) HIV병으로인해면역체계에문제가있는환자는같은진료기간동안에한가지이상의질병에대하여치료를받을수있다. 예를들면, 마이코박테리아와거대세포바이러스감염에대한치료를같이받을수있다. 같은 3단위분류에서 2개이상의 4단위세분류로분산되는경우는해당 3단위분류의.7로분류해야한다. B20 B22 내에서 2개이상 3단위분류로분류되는경우에 4단위세분류 B22.7 로코드를부여한다. 나열된병태를더욱자세히설명하기위해서는 B20 B24 를임의로사용할수있다. 또한각병태를보다더자세하게나타내기위해서다른곳에분류된코드를사용할수있다 주요질환별코딩지침 37