경부종괴의 임상적 고찰

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현수 갈
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1 Case Report online ML Comm Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2009;52:631-5 / DOI /kjorl-hns ISSN A Case of Transoral Robotic Radical Lateral Oropharyngectomy in Tonsilar Cancer Hyun Su Kim, Won Sik Kim, Eun Chang Choi and Se-Heon Kim Department of Otorhinolaryngology, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea 경구강로봇을이용하여시행한근치적편도암절제술 1 예 김현수 김원식 최은창 김세헌연세대학교의과대학이비인후과학교실 Received January 15, 2009 Accepted June 10, 2009 Address for correspondence Se-Heon Kim, MD, PhD Department of Otorhinolaryngology, Yonsei University College of Medicine, 134 Sinchon-dong, Seodaemun-gu, Seoul , Korea Tel Fax shkimmd@yuhs.ac Transoral robotic system (TORS) is performed by positioning at least 3 robotic arms through the oral cavity that are operated by the surgeon bimanually. The elaborate movements of the operating tools and high resolution endoscopic images provided by the robot can overcome the shortcomings of transoral radical lateral oropharyngectomy, thus enabling wide and effective surgery. Also, it preserves postoperative functions and improves the quality of life, thereby decreasing postoperative morbidity. In this study, the possibility of TORS as a novel surgical method in managing tonsillar carcinoma has been identified. However, a long term observation regardingpostoperative swallowing, phonation, quality of life and oncologic safety in using TORS is further required. Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2009;52:631-5 Key WordsZZRobotic surgical system Radical oropharyngectomy Tonsillar cancer. 서론 근치적편도암절제술에는경구접근법, 하악골보존접근법, 경하악골접근법등이있으며, 병변의크기, 위치에따라선택하여사용할수있다. 대표적인접근법중인두절개술 (transhyoid pharyngotomy) 이나하악골스윙절개법 (mandibular swing approach) 은충분한수술시야를확보하여주요구조물을보존하면서병변을완전절제하기에유리하다. 그러나, 수술시간과수술후회복기간이길고, 수술방법으로인한설동맥, 설하신경손상의위험이발생하며, 수술후반영구적인교합장애, 악관절장애가동반될수있다. 이에비해구강접근법은외부절개가없어미용적으로유리하고, 수술시간과수술회복기간이짧아 T 1 또는 T 2 병변과같이크기가작은경우에는구강접근법이추천된다. 그런데구강접근법은개구부위를통해서만접근하므로시야에제한이있고병변절제에사용되는전기소작기, CO 2 laser 등이 2차원적인직선 상 (linear) 의움직임만을구현할수있어병변의절제후면과절제깊이의경계에대한시야가좋지않고, 불완전한절제가되기쉬운단점이있다. 또한, 근치적절제를시행할때에는종양자체뿐아니라종양주변으로 1~2 cm 정도의절제연시야까지확보해야하므로 T 2 병변중에서도크기가큰경우그리고개구의한계또는장애, 하악의높이, 치아에따른시야제한이클경우에는병변의완전한절제를위해좀더침습적인접근법의사용여부를고민하게된다. 1) 최근에도입된다빈치시스템 (da Vinci surgical system, Intuitive Surgical Inc, Sunnyvale, California) 은기존구강접근법의한계를극복할수있는가능성을보여주고있다. 로봇이제공하는정교한수술기구의움직임과고화질의내시경영상은보다진행된병기의편도암에서도효과적인근치적편도암절제술을가능하게하였다. 2) 본논문은편도암의새로운수술적치료방법으로경구강로봇을이용한근치적편도절제술을제안하고자한다. Copyright c 2009 Korean Society of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 631

Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2009;52:631-5 증례 54세남자환자가 5개월간의목불편감을주소로외부병원내원하여시행한좌측편도의조직검사상침윤성편평세포암종이보고되어본원으로전원되었다. 문진소견상 5개월간의목불편감과인후통을호소하였으며, 신체검진상좌측편도와에 2.

외부에서시행한조직검사슬라이드를본원에서한번더확인하였으며, 침윤성편평세포암종이보고되었다. 병변의정확한범위와전신전이유무를조사하기위하여자기공명영상및양전자단층촬영을시행하였다. 자기공명영상소견상약 2.7 cm 크기의편도종물이좌측편도와에서관찰되었으며혀의외근, 익돌판혹은경구개의침범소견은보이지않았고좌측경부 level II에림프절전이가의심되었다 (Fig. 1).

이후침대의발쪽에환자의머리를위치시켰으며, 로즈 (rose) 자세를취한후수술후출혈과기도부종의위험성에대비하여일시적으로기관절개술을시행하였다. 로봇본체는수술침대와 30도의각도를이루면서위치하였다. 딕만 (Dingman) 견인기를적용하여편도와를노출시켰으며구강을통해 1개의내시경팔을중앙에위치시켰고 2개의수술팔을측면에위치시켰다.

3-5) 이후볼점막부위의박리를시작하였고날개아래턱솔기부위에서부터박리를진행하여우측수술팔에장착된 5 mm 메릴랜드겸자를이용하여볼점막을내측으로견인하면서내측의인두괄약근과외측의익돌근사이로박리를진행하였다 (Figs. 3 and 4). 경동맥에손상을주는것을피하기위하여주위연조직의박동을확인하면서외측에서내측방향으로조심스럽게박리하였다.

2 Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2009;52:631-5 증례 54세남자환자가 5개월간의목불편감을주소로외부병원내원하여시행한좌측편도의조직검사상침윤성편평세포암종이보고되어본원으로전원되었다. 문진소견상 5개월간의목불편감과인후통을호소하였으며, 신체검진상좌측편도와에 2.7 cm 크기의궤양성종물이관찰되었며, 병변은설구개근 (palatoglossus muscle) 과인두구개근 (palatopharyngeus muscle) 을침범하고있었다. 양측목에뚜렷하게촉진되는종물은없었고비인두내시경소견상특이소견은없었다. 과거력상 30갑년의흡연력이있었으며, 특이내과적과거력은없었고, 가족력에서도특이사항은없었다. 외부에서시행한조직검사슬라이드를본원에서한번더확인하였으며, 침윤성편평세포암종이보고되었다. 병변의정확한범위와전신전이유무를조사하기위하여자기공명영상및양전자단층촬영을시행하였다. 자기공명영상소견상약 2.7 cm 크기의편도종물이좌측편도와에서관찰되었으며혀의외근, 익돌판혹은경구개의침범소견은보이지않았고좌측경부 level II에림프절전이가의심되었다 (Fig. 1). 양전자단층촬영소견상좌측편도와에 FDG uptake 소견이관찰되었고좌측경부 level II에 FDG uptake 소견을보여경부림프절전이가의심되었다. T 2 N 1 M 0 병기의편도암의심하에다빈치수술체계를이용해구강을통한근치적편도암절제술을계획하였다. 좌측경부 level II에림프절전이가있었으므로, 먼저전신마취후좌측견갑설골상부경부절제술을시행하였다. 이후침대의발쪽에환자의머리를위치시켰으며, 로즈 (rose) 자세를취한후수술후출혈과기도부종의위험성에대비하여일시적으로기관절개술을시행하였다. 로봇본체는수술침대와 30도의각도를이루면서위치하였다. 딕만 (Dingman) 견인기를적용하여편도와를노출시켰으며구강을통해 1개의내시경팔을중앙에위치시켰고 2개의수술팔을측면에위치시켰다. 좌측수술팔에는 5 mm 크기의전기소작기를장착시켰고우측수술팔에는 5 mm 크기의메릴랜드겸자를장착시켰다. 중앙의내시경팔에는 10 mm 크기의 0도내시경을장착하였다 (Fig. 2). 좌측수술팔에장착된 5 mm 전기소작기를이용하여병변주위로 1.5~2 cm 절제연을두고점막에절개를가하였다. 3-5) 이후볼점막부위의박리를시작하였고날개아래턱솔기부위에서부터박리를진행하여우측수술팔에장착된 5 mm 메릴랜드겸자를이용하여볼점막을내측으로견인하면서내측의인두괄약근과외측의익돌근사이로박리를진행하였다 (Figs. 3 and 4). 경동맥에손상을주는것을피하기위하여주위연조직의박동을확인하면서외측에서내측방향으로조심스럽게박리하였다. 이후병변의침범여부를고려하여안전한절제연을두고연구개의절제를시행하였으며, 이후척추전근근막으로부터인두괄약근을전기소작기를이용하여박리하였고편도암을주위의정상조직과함께일괴절제할수 Fig. 1. Preoperative MRI image. Malignant mass is probably confined to left palatine tonsil. Enlarged Lymph nodes at the left neck level II. Fig. 2. Patient was lied in rose position and surgeon can use magnified 3-dimesion images. 632

TORS in Tonsilar Cancer Kim HS, et al. Fig. 3. Number 1 is right side and number 2 is left side. Fungero ulcerative lesion in left tonsillar fossa. Robotic arms and camera was set in operation field.

수술후 6개월째추적관찰중이며종양의재발이의심되는소견은없고수술또는방사선치료로인한특이합병증은발생하지않은상태이다. 고 찰 Fig. 4. Then, dissection was done at buccal mucosa area.

Pulsation of carotid artery was identified easily in magnified 3-dimension images and surgeon can prevented injury of it. 있었다 (Fig. 5). 동결절편검사를이용해수술부위절제연의악성종양유무를확인하고음성으로보고되어더이상의추가적인절제는시행하지않았다.

3 TORS in Tonsilar Cancer Kim HS, et al. Fig. 3. Number 1 is right side and number 2 is left side. Fungero ulcerative lesion in left tonsillar fossa. Robotic arms and camera was set in operation field. Fig. 5. Lastly, the lesion was resected from prevertebral fascia as en bloc using electrocautery. And Internal carotid artery was saved. 하였다. 수술후 6개월째추적관찰중이며종양의재발이의심되는소견은없고수술또는방사선치료로인한특이합병증은발생하지않은상태이다. 고 찰 Fig. 4. Then, dissection was done at buccal mucosa area. The lesion was retracted medially using Maryland forcep fitted with right robotic arm. Pulsation of carotid artery was identified easily in magnified 3-dimension images and surgeon can prevented injury of it. 있었다 (Fig. 5). 동결절편검사를이용해수술부위절제연의악성종양유무를확인하고음성으로보고되어더이상의추가적인절제는시행하지않았다. 이후수술부위에 Alloderm 을이식하고수술을종료하였다. 수술도중심각한출혈은발생하지않았으며수술시간은약 1시간이소요되었다. 수술시절제한암종에대한조직병리검사상중등도의분화도를가진편평세포암으로현미경상최소절제변연이 5 m 이상으로충분한광범위절제술이시행되었음이확인되었다. 한편좌측경부림프절 IIa 에서 1개의림프절전이가보고되었다. 수술후 7일째기관발관을시행하였으며흡인없이구강섭취를시작하였고수술후 16일째퇴원하였다. 수술병기상 T 2 N 1 M 0 Stage III이었으므로수술후 35일째부터편도와부위와목림프절부위에총 5,940 cgy의방사선치료를시행 이상적인수술접근법은충분히시야를확보하여주변주요구조물들을손상시키지않으면서종양학적으로안전한변연을두고병변을절제하는동시에미용적으로유리하고, 수술후기능장애를적게초래하는방법일것이다. T 1 또는 T 2 병변의편도암에서경구접근법은다른침습적인방법들에비해수술시간이짧고수술후회복이빠르며미용상유리하다. 그런데기존의전기소작기나 CO 2 laser 를이용한방법은시야의한계를극복하지못하고, 협소한구강내에서기구의 2차원적인움직임때문에병변을불완전하게절제할가능성을가지고있다. 이때다빈치수술체계의도입은이러한한계를극복하고경구접근법을적용할수있는편도암병기의범위를넓혔으며, 보다병변을완전절제할수있을가능성을높였다. 다빈치수술체계는기존경구접근법에서의시야한계를극복하게해준다. 수술카메라가구강내에위치함으로써구개장애, 하악의높이, 치아에의한시야장애에서좀더자유로워지게되었고, 병변에좀더가까운시야를얻을수있게되었으며, 수술카메라에통합되어설치된내시경팔에 30도내시경을장착함으로써기존방법으로는힘들었던설기저부 (base of tongue) 의변연시야확보가가능해지고, 구강및구인두내모든방향에서시야확보가가능해졌다. 또한, 2개의양안카메라를통해수술자는 3차원적인영상을제공받으며, 필요 633

4 Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2009;52:631-5 에따라화면을확대시킬수있어보다정확하고세밀한시야를얻을수있다. 이를통해설기저부, 절제후면, 절제변연깊이에대한시야한계를극복하였고더불어미세혈관확인및결찰이더용이해졌으며, 경동맥의박동 (pulsation) 확인이가능해져주요구조물의보존이더유리해졌다. 6,7) 이번증례에서도절제후면및절제변연에대한우수한시야를확보할수있었으며, 혈관을쉽게확인할수있어수술중출혈이거의없었다. 또한, 부인두강의연조직을제거하던중경동맥의박동을확인하여이를보존할수있었다. 또한다빈치수술체계를통해기존의전기소작기나 CO 2 laser 를이용한경구접근법보다정교한수술이가능해졌다. 로봇수술기구의끝은관철처럼꺾여 6도의움직임을제공하며, 조정장치의손잡이를통해수술자에의해서완벽하게조정된다. 또한다빈치에서제공되는손떨림을제거기능은좀더세밀한작업을가능하게해준다. 이는 linear 한작동반경으로인해절제변연각도에한계가있던기존의방법을극복하고협소한구강및구인두공간내에서측면방향의절제가가능해졌다. 8) 이번증례에서도외측에서내측방향으로섬세한측면절제가가능함으로인해경동맥을보존할수있었으며, 불필요한절제 (extensive excision) 없이모든방향에서 5 mm 이상의안전한절제변연을확보할수있었다. 다빈치수술체계는우수한시야를확보하고섬세한시술이가능해짐으로써기존경구접근법수술에비해보다완전하게병변을절제하게되었다. McMahon 등 4) 의연구를보면 T 1,T 2 병변을가진 oropharygeal cancer 환자를기존경구접근술로절제한경우절제변연 (resection margin) 이 1~ 5 mm 사이인경우가 25%, 36% 였고, 1 mm 이하인경우가 3%, 16% 였으며, 이렇게절제변연이완전하지않은것은 5년생존율과 5년간질병재발률과유의한관계가있음을이야기하였다. 반면최근경구강로봇을이용하여 T 1 ~T 3 병변을수술한보고들을보면대부분수술후조직병리검사상완전절제가이루어졌음을확인하였다고서술하고있다. 2,7,9,10) 수술후합병증발생률은기존경구접근법과유사하거나일부항목에서더낮다. Weinstein 등은출혈, 수술후응급기관절개술발생률과무기폐, 폐렴등의전신마취에의한합병증은기존경구접근법과다빈치체계를이용한로봇수술이유사한정도로안전하다하였으며, 다른논문에서는수술중누공의발생률, 수술중출혈정도가더낮다고하였다. 2,11) 본증례에서는수술후출혈및기도부종에의한상기도폐쇄를우려하여기관절개술을시행하였다. 그러나이는다빈치수술체계를도입한초기에임상경험이충분하지않은상태에서예방적으로시행한것으로이후다빈치수술체계를 이용한경구강편도암근치절제술이안전함을확인하였고이후에는기관절개술을시행하지않고있다. 본증례는 T 2 병변에대해구강접근법을시도하였으나, 이번수술경험을통해설기저부와연구개부위까지충분히시야를확보할수있으며, 부인두강의연조직제거중박동을통해경동맥을확인하고보존할수있음을확인하였다. 편도주위를근치적절제할경우상당한범위를절제하더라도혀의움직임, 연하, 발성에큰장애를가져오지않는다. 따라서결손부위가있더라도반드시재건술이필요하지않으며이차유합 (secondary intention) 을통해수술부위회복을기대할수있다. 다른그룹에서는 T 3 병변에서수술한예를보고하고있으며, 이번증례경험을통해본그룹에서도다빈치수술체계를이용한경구강근치적편도암절제술을 T 3 병변에서도시도해볼수있을것이라생각되며, 수술시간, 수술후식사를시작하는시기, 정상식이를할때까지걸리는시간, 재원일수등은기존의구강접근법을이용한수술과다빈치수술체계를이용한구강접근법에큰차이가없다. 그러나위에서언급하였듯이 T 3 병변에서다빈치수술체계를성공적으로적용할경우수술시간및수술후회복에걸리는시간, 재원일수가단축될것으로기대된다. T 3 병변일경우하악골스윙절개법을이용해야할가능성이높은데, 구강접근법의경우 1시간 30분내외의수술시간, 2~5 일의회복기간이소요되는데비해후자의접근법은 3~4 시간의수술시간과 1~ 2주의회복기간을필요로하기때문이다. 11,12) 본증례를편도암의새로운수술적치료방법으로서경구로봇근치적편도절제술의가능성을보여주었고, 이번증례보다더진행된병기의편도암에서경구로봇을적용해볼수있을가능성을옅보았다. 하지만장기간의연하, 발성기능, 삶의질그리고종양학적안정성여부에대해기존의다른치료방법과비교하여위험성과이점을평가할필요가있다. 이를위하여경구로봇근치적편도절제술을시행받은환자들을대상으로장기간의연구가향후필요할것이다. REFERENCES 1) Kim CS. Malignant neoplasms of oropharynx; Otorhinolaryngology head and neck surgery. Korean Society of Otorhinolaryngoloty-Head and Neak Surgery. 1 st ed. Seoul: Ilchokak co.;2009. p ) Weinstein GS, O Malley BW Jr, Snyder W, Sherman E, Quon H. Transoral robotic surgery: radical tonsillectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007;133(12): ) Watkinson JC, Owen C, Thompson S, Das Gupta AR, Glaholm J. Conservation surgery in the management of T1 and T2 oropharyngeal squamous cell carcinoma: the Birmingham UK experience. Clin Otolaryngol Allied Sci 2002;27(6): ) McMahon J, O Brien CJ, Pathak I, Hamill R, McNeil E, Hammersley N, et al. Influence of condition of surgical margins on local recurrence and disease-specific survival in oral and oropharyngeal cancer. Br J 634

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이형석외

이형석외 KISEP Head and Neck Korean J Otolaryngol 2004;47:1146-50 성문암종에서수직부분후두절제술 한양대학교의과대학이비인후과학교실 이형석 김기태 민현정 박철원 태경 Vertical Partial Laryngectomy in Glottic Cancer Hyung Seok Lee, MD, Ki Tae Kim, MD, Hyun Jung