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주원 종
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1 대한치과마취과학회지 :2008; 8: 22~28 원저 뇌성마비환자의전신마취하치과치료 서울대학교치의학대학원치과마취과학교실, * 서울대학교치과병원치과마취과, 서울대학교치과병원장애인구강진료실, 정준민 서광석 이영은 한희정 * 한진희 * 김혜정 * 신터전 김현정 염광원 장주혜 Abstract Dental Treatment of a Patient with Cerebral Palsy under General Anesthesia Jun-in Chung, D.D.S., Kwang-Suk Seo,.D., Young-Eun Yi, D.D.S., Hee-Jung Han*, R.N., Jin-Hee Han*, R.N., Hye-Jung Kim*, R.N., Teo-Jeon Shin,.D., Hyun-Jeong Kim,.D., Kwang-Won Yum,.D., and Juhe Chang, D.D.S. Department of Dental Anesthesiology, Seoul National University, School of Dentistry, *Department of Dental Anesthesiology, Clinic for Persons with Disabilities, Seoul National University Dental Hospital, Seoul, Korea Background: Cerebral palsy (CP) is non-progressive disorder of motion and posture. In CP patient, there are difficulties in dental treatment because of uncontrolled movement of limb and head, and conjoined disabilities such as cognitive impairment, sensory loss, seizures, communication and behavioral disturbances. It is reported that CP patients have high incidence in caries and a higher prevalence of periodontal disease. But, despite the need for oro-dental care, these patients often are unlikely to receive adequate treatment without sedation or general anesthesia because of uncontrolled movements of the trunk or head. ethods: We reviewed the 8 cases of 6 patients with CP who underwent outpatient general anesthesia for dental treatment at the clinic for the disabled in Seoul National University Dental Hospital. Results: The mean age was 1 (2-4) years. The number of male patient was 40 and that of female was. They all had severe spastic cerebral palsy and 22 had sever mental retardation, 1 epilepsy, 8 organic brain disorder, 1 blindness, 2 deafness and cleft palate. or anesthesia induction, 14 cases was needed physical restriction who had sever mental retardation and cooperation difficulty, but 44 cases showed good or moderate cooperation. Drugs used for anesthesia induction were thiopental (7 cases), sevoflurane (14 cases), ketamine ( cases ) and propofol (4 cases). All patients except one were done nasotracheal intubation for airway management and 4 cases were needed difficult airway management and 1 patient already had tracheostomy tube. ean total anesthetic time was 174 ± 6 min and staying time at PACU was 88 ± min. There was no death or long term hospitalization because of severe complications. Conclusion: If general anesthesia is needed, pertinent diagnostic tests and workup about anomaly, and appropriate anesthetic planning are essential for safety. (JKDSA 2008; 8: 22~28) Key Words: Cerebral palsy; General anesthesia; Dental treatment; Disabilities 책임저자 : 서광석, 서울시종로구연건동 28 번지서울대학교치과병원치과마취과우편번호 : 1-74 Tel : , ax: stone0@snu.ac.kr 서론뇌성마비는뇌가발달하는시기에운동중추의비정상적발달또는손상에의해하나이상의사지의 22

2 정준민외 인 : 뇌성마비환자의전신마취하치료 2 근육연축 (spasticity) 이나마비를초래하는비진행성만성운동장애로정의된다 (Nolan 등, 2000). 뇌성마비는사지의근육연축이나마비뿐만아니라운동반사이상및불수의적인운동을보이는경우가많으며, 이와함께인지장애, 시각청각등의감각장애, 경련질환, 의사소통및행동조절장애를동반하는경우도많이있다 (Badawi 등, ). 뇌성마비환자는일반적으로정신지체의정도는그다지심하지않아의사소통에는크게문제가되지않는경우가많지만, 신체의부조화운동, 머리나사지의불수의적인운동으로본인의의지와는상관없이치료시에협조가잘되지않는어려움이있다 ( 김영진, 2006). 또한정신발달장애, 감각장애, 경련성발작이동반된경우진정법이나전신마취없이치과치료가불가능한경우가있다 (Loyola-Rodriguez 등, 2004). 뇌성마비환자는이러한치과치료의어려움과정상인에비해구강건강에대한인식이부족하고구강위생관리능력이떨어져치과질환의발생빈도와심도가높다 ( 김연남등, 2006). 또한정신지체등의인지장애가동반된경우는치과치료에불안과공포등의행동을보이고, 간질및심각한의학적질환을동반한경우치과치료는더욱힘들어지게된다 ( 이긍호, 200). 그러나최근들어국내의경제적성장과많은치과의사의관심속에서이러한장애인환자의치과치료가숫자적으로증가하고있으며, 또한이러한장애인환자의치과요구도다양해지는경향을보인다. 단순히우식치아의발거및아말감충전등의간단한치과치료뿐만아니라, 근관치료및금관수복그리고심지어교정치료로부터임플란트수복등의복잡한치료가여러번의전신마취및진정법으로시행되는경향이있다 ( 서광석등, 2006). 일반적으로정신지체를동반하지않은대부분의뇌성마비환자는행동조절법으로치료가가능하며, 심한정신지체등이동반되거나불수의적반사운동이심한경우, 또는전신질환을동반한경우전신마취가가능한병원으로전원되어전신마취하에치과치료가이루어진다 (Smith 등, 178). 하지만, 뇌성마비환자는다른정신지체환자와는달리, 연하및저작장애를동반하거나, 위식도역류증을가지고있는경우가많고, 이로인한폐 흡인의위험이있으며, 또한척추측만증및기도변위로기도확보에어려움을보일수있다. 또한, 간질및신경계질환등여러가지동반장애를가지고있어전신마취및진정법시행에위험요소를많이가지고있다 (Nolan 등, 2000). 본연구에서는한국에서뇌성마비환자의외래전신마취하치과치료의현황에대하여알아보고, 동반질환및전신마취관리상황을분석하여외래전신마취에서주의하여야할사항을알아보고자하였다. 이러한결과는뇌성마비환자의치과치료및전신마취에대한자세한정보를제공하여더욱안전하고효과적인치과치료에도움이될것이다. 대상및방법서울대학교치과병원장애인진료실에서 2002년 1 월부터 2007년 12월까지외래전신마취하에치과치료를시행한 6명의뇌성마비환자, 총 8건의마취를대상으로하였다. 각환자의치료기록지, 마취전환자평가지, 마취및회복실기록지를분석하였다. 환자의성별, 나이, 동반장애종류, 마취전평가, 마취유도약제및협조도, 기도확보, 총마취시간과회복실체류시간, 그리고회복실에서관찰된합병증을조사하였다. 자료분석은각항목마다의환자수, 시술건수로표시하였고필요한경우평균과표준편차, 또는백분율로표시하였다. 병력기록지조사시기록이소실되거나기록이잘갖추어지지않은자료는분석에서제외하여나머지자료만가지고분석하였다. 결과 1. 환자의특성뇌성마비환자의외래전신마취하치과치료는 2002 년 1월부터 2007년 12월까지 6년간서울대학교치과병원장애인구강진료실에서전신마취하치과치료를받은장애인환자총 640건중 8건으로 % 정도차지를하고있었다. 치과치료횟수를조사한결과, 2회치료를받은환자가 2명이었으며, 나머지 4명은모두 1회의치료를받았다. 환자들의평균나이는 1세 (2-4세) 였고, 남자환자가 8명, 여자가 명이었다.

3 24 대한치과마취과학회지 : 제 8 권제 1 호 마취전평가마취전평가에서 8% 에서경직형 (spastic) 뇌성마비를보였으며, 그외무정위운동형 (athetoid), 근긴장이상형 (dystonic) 등이있었으나정확한파악은불가능하였다. 또한전신마취를위해의뢰된한자의경우복합장애를많이가지고있었으며, 고도의정신지체를동반한경우 22명 (%), 경련질환으로항경련제를복용하고있는환자가 1명 (27%), 그리고자폐증을가지고있는환자가 명이었다. 또한시각장애를동반하여앞을볼수없는환자가 1 명, 청력장애를가진환자가 2명이있었다. 구개열등의안면기형을동반한환자가 4명, 심한척추측만증 1명이있었다. 8명에서는뇌성마비의원인으로뇌의기질적장애를보이고있었는데, 결절성경화증, 결핵성뇌막염, 뇌종양, 신경아세포종, 뇌출혈, 수뇌증등이있었다. 1명의환자에서는특별히주사바늘에심한두려움을보이지않고보호자의도움으로마취전검사가가능하였으며, 혈액검사, 심전도, 그리고흉부방사선촬영을시행하였다. 주사바늘에두려움을보이고전신적질환의과거력이없는 1명의환자에서는마취전검사를시행하지않고, 마취당일당일마취유도후혈액검사를시행하였다. 또한 8명의환자에서는전에전신마취때시행한검사또는다른병원의검사결과를환자평가에대체하였다. 명의환자는마취전평가를위해소아과와정신과신경외과에타과자문이이루어졌다.. 치과치료소아치과에서치료받은환자는 22명이었고, 그외환자는보존과, 구강외과, 치주과그리고보철과에서치료를받았으며치료내용은 Table 1에나타내었다. 4. 마취유도마취유도는환자가협조도가양호하거나붙잡고정맥로의확보가가능한경우팔에정맥로를확보하고치오펜탈또는프로포폴을정주하여마취유도를시행하였으며 (41명, 70%), 심한정신지체및심각한치과공포증으로협조정도가매우불량한 명 (%) 의환자에서여러사람이강제로붙잡고 ketamine 근주를시행하여의식을소실시켰다. 또한나 이가어리거나주사바늘에는공포감을보였지만마스크흡인이가능한경우세보플루란흡입마취유도를시행하였다 (14명, 2%). 기도유지를위해서 1 건을제외한 7건모두에서경비기관내삽관이시행되었고, 대부분환자에서기도유지가어렵지않았으나 4명의환자는예상치못하게기도유지가어려워굴곡성내시경을사용하여기도삽관을시행하였다. 환자중한명은 Pierre-Robin 증후군으로기관절개술을시행받고있었다.. 마취유지및회복총마취유지시간은 2시간 4 ± 6분이었으며, 가장긴마취시간을보인환자는 6시간이었고, 짧게는 1시간 1분정도의시간이걸렸다. 회복실에서의체류시간은 2 ± 48분이었다. 회복시합병증으로오심및구토를보인환자가 4명 (7%), 비출혈 1 명 (1%), 과다흥분 명 (%) 등으로비교적합병증이적었으나심한기도및구강내분비물을보인환자가 명 (8%) 이있었다. 하지만전신마취후입원을하거나심각한합병증을보인환자는없었다. 고찰뇌성마비는하나이상의사지근육연축 (spasticity) 이나마비를초래하는비진행성만성운동장애로정의된다. 뇌성마비는선진국에서소아청소년기행동장애의가장중요한원인이되고있으며미국에서그숫자는점점증가속도에있다 (Kuban 등, 14). 그발생빈도는전체출생아 1,000명중 1-2.명으로보고되고있다 (utch 등, 12; Pharoah 등, ). 뇌성마비는행동과자세의장애를보이는비진행성뇌장애이다. 뇌성마비는분만전기, 분만중또는분만후기에발달하고있는뇌의손상의결과로나타나는것이다. 임상적인증상은손상받은부위에따라다르게나타난다. 뇌성마비는사지의근육연축이나마비뿐만아니라운동반사이상및불수이적인운동을보이는경우가많으며, 인지장애, 시각청각등의감각장애, 경련질환, 의사소통및행동조절장애를동반하는경우도많이있다 (Badawi 등, ). 뇌성마비의원인으로는여러가지환경과인자들

4 정준민외 인 : 뇌성마비환자의전신마취하치료 2 Table 1. Dental Treatment in Each Patient Patient No Age Sex Treatment (number of tooth) Total anesthesia time endo(2), A(2) endo(7), A(7) sealant(), resin(), D-ext(1) endo(4).a(4), S-ext(1) endo().a(), GI(), S-ext() endo(1), pulpo(2), A(2), GI(4) endo(1), resin(1), tempo br endo(1), A(1), resin(1),ext s,s cr(4), resin(6) No data endo(4), A(), GI(1), s-ext(1) s.s cr(4), resin(2) endo(4), pulpo(), A(), resin(), s.s cr(), GI(), sealant() endo(1), pulpo(1), resin(8), s.s cr(), ext (2), D ext(4) pulpo(6), s.s cr(6), A(6), resin(4) endo(), A(), resin(), GI(1), s-ext(2) endo(2), A(2), resin(1), s-ext(1), scaling endo(2), A(2), GI(1), needle biopsy scaling endo(8), A(8), D-ext(), s-ext(1) cur, s-ext(1) endo(7), A(7), resin(2), ext(), scaling endo(1).a(1), GI(1), Scaling endo(1).a(1), resin(), GI(2) endo(1), resin() resin(7), selant(1) endo(), A(), resin(4), selant(6) endo(1), pulpo(), s.s cr(), resin() resin(), scaling No data endo(), A(2), resin(), GI(1), s-ext(2), ext(1) scaling, s-ext(1) scaling scaling, s-ext(4), ext(1) endo(1), A(1), ext(1), scaling resin(), selant(), scaling endo(2), A(6) resin(4), selant(), s-ext(1), scaling endo(). A(), GI(4), Scaling, s-ext(), ext(1) A(1), GI(1), Scaling, s-ext(4) resin(2), selant(4), gingivectomy GI(7), ext() endo(2), A(1), GI(4) endo(1), pulpo(), s.s cr(8), A(), resin(2), D-ext(2) No data resin(1), tempo br pulpo(1), s.s cr(1), A(1), resin(4), GI(2), ext(), D-ext() s-ext(2) endo(1), A(1), resin() resin(4) endo(11), A(11) endo(4), pulpo(), s.s cr(12), A(), resin(2), D-ext(2) A(2), resin(4), ext(4), scaling resin(4), GI(6), ext() endo(1), resin(1), s.s cr(2) A(1), resin(2), ext(4) endo(2), pulpo(2), s.s cr(2), A(2), ext(2) endo(2), resin(4) ext: simple extraction, D-ext: deciduous teeth ext, S-ext: surgical or complicated ext, A: amalgam, endo: endodontic treatment, pulpo: pulpotomy, GI: glassionmer inlay, s.s cr: stainless steel crown, tempo br: temporary bridge. 2: 2:0 2: : :0 :0 2:00 1:1 2:1 :0 :0 :0 4:0 :00 4:40 :20 2: 1:0 : 2: :0 2: 2: : 1:0 :00 :20 2: :0 6:00 :20 1:40 1:0 2: 2:20 2: 2:0 2: :00 2:0 :0 1:0 2:0 1:20 2:40 1:0 2:0 2:0 :0 2:0 : 2:0 :00

5 대한치과마취과학회지 : 제 8 권제 1 호 2008 이복합적으로작용하는것으로생각되며특정적인원인에대한연구는아직진행중이다 (Wongprasartsuk 등, 2002). 일반적으로생각되어지는것으로자궁내저산소증이원인일것으로여겨지며강직형사지마비의대부분은이것이원인인것으로여겨진다 (Nelson 등, ). 조산아의경우에는뇌실주위출혈이원인이될수있으며, 만삭아의경우, 저산소증이외에도태아기감염, 갑상선질환, 신경세포이동장애, 유전질환등이원인이될수있고, 출산후기의원인으로뇌수막염, 바이러스성뇌염, 수뇌증, 뇌손상등이원인이될수있다 (Dite 등, ). 뇌성마비의신경학적병변에따라사지의마비및경직을보이는경직형 (Spastic type) 이 70% 정도되며, 근육긴장이상 (dystonia) 이나무정위운동 (Athetosis) 을보이는이상운동형 (dyskinetic type) 이 21%, 손이나머리의떨림을보이는실조성형 (ataxic type) 이 %, 그리고혼합형이 % 정도라고알려져있다 (Badawi 등, ; Theroux 등, 200). 또한운동실조의분포에따라단마비 (monoplegia), 편마비 (hemiplegia), 사지마비 (quadriplegia), 양측마비 (diplegia) 그리고두경부와체간을포함하는전신병병성으로나뉠수있다. 또한뇌성마비의중증도는전신운동기능분류시스템 (Gross otor unction Classification System) 에따라다음과같은다섯단계로분류가능하다 (Palisano 등, 17). 이것은 1단계제한없이보행가능한단계, 2단계외부생활보행에제한이있으나보장구없이보행이가능한단계, 단계보장구로보행가능한단계, 4단계자가운동에제한이있고강력한외부힘의보조하에이동가능한단계, 단계자가운동의제한이극심한단계이다. 뇌성마비환자에서특별히호발하는구강질환이밝혀져있지는않지만, 운동기능장애나이에동반하는여러가지장애증상으로구강위생불량과이에따른치아우식증및치주질환의발생빈도가높고부정교합의빈도또한높은것으로보고되고있다 ( 송정우등, 2002). 뇌성마비환자는치과치료시행동조절면에서나전신관리측면에서어려운점이있다. 일반적으로정신지체의정도는그다지심하지않아의사소통에는크게문제가되지않는경우가많지만, 신체의부조화운동, 비정상적인반사운동그리고불수의운 동으로인해본인의의지와는상관없이치료시에협조가잘되지않는어려움이있을수있다 ( 김영진, 2006). 또한정신지체등의인지장애가동반된경우는치과치료에불안과공포등의행동을보이고, 간질및심각한의학적질환을동반한경우치과치료는더욱힘들어지게되어진정법이나전신마취없이는치료가불가능하다 ( 이긍호, 200). 이러한뇌성마비환자와같은치과장애인환자의치과진료가최근국내의경제적성장과많은치과의사의관심으로증가하고있으며, 많은치과병원에서전신마취및진정법을이용한치과치료가이루어지고있다. 또한이러한장애인환자의치과요구도다양해지는경향을보이는데, 단순히우식치아의발거및아말감충전등의간단한치과치료가시행되었던과거에비해, 최근에는여러번의전신마취및진정법을시행하더라고근관치료및금관수복그리고심지어교정치료로부터임플란트수복등의복잡하고다양한치과치료의시행되고있다 ( 서광석등, 2006). 또한임플란트식립같은치료를위하여 CT 같은정밀한방사선촬영이요구된다. 하지만이러한 CT촬영을위해환자의움직임에의한잡음이없는깨끗한영상이필요하며, 이를위하여적절한진정요법이나전신마취가요구되기도한다 (Accardo 등, 2004). 그러나, 치과마취과입장에서뇌성마비환자에서의전신마취는일반인의마취에비해예상치않는어려움이있을수있다. 흔한문제점으로경추측만에의한기도편향과이에따른기관내삽관곤란, 만성적인영양실조및빈혈등에의한저혈압, 흉곽변형에의한환기부전, 고칼륨혈증, 흡입마취제및근육이완제로 succinylcholine을사용할때발생가능한악성고열증등이있다 (Theroux 등, 200). 그래서전신마취에앞서주의깊은환자평가가요구되는데, 정신지체등의인지장애를동반하거나. 의료인과대화가불가능하고술전검사에협조가불가능한경우는술전평가가더어려울수있다. 술전평가시뇌성마비환자는식도운동장애, 하부식도괄약근장애, 척추변형등의이유로위식도역류증을보일수있다. 또한연하장애나혀내밀기또는두부자세조절이힘든환자에서과도한침흘림을보일수있기때문에마취전에항콜리너직

6 정준민외 인 : 뇌성마비환자의전신마취하치료 27 약제를사용하여침분비를줄여주는것이필요하고, 마취유도및회복시흡인기를즉시사용할수있도록준비한다 (Spiroglou 등, 2004). 또저작기능과연하기능의장애로영양부족을보이는경우도있으므로술전영양보충이필요할수있으며, 전해질장애나빈혈을나타내는경우가있으므로주의를요한다. 또한위식도역류증으로폐흡인의위험이상존하며, 기침및가래배출능력감소로인하여반복적인호흡기감염과거력이있을수있으며, 이로인하여만성폐질환을가지고있는경우가있다. 마취전흉부물리치료나항생제투여가도움이될수있으며, 심각한척추측만증이있는경우호흡기능의장애를보이는경우도있다. 또한기도가변형되거나, 구강위생불량으로치아상태불량및턱관절장애등으로기도삽관에어려움이있을수있다 (Theroux 등, 200). 본연구에서도기관내삽관이어려웠던환자가 4명으로기관절개술을시행하고있는환자를포함하면거의 % 에서기도유지의어려움을보였다. 이러한이유로마취전경부방사선검사가필요할수있으며, 어려운기관내삽관이예상될때는기관지내시경을이용하여각성하기관내삽관하는것도안전한기도유지에도움이된다. 뇌성마비환자의 0% 에서경련질환을동반하고있는것으로알려져있다. 특히강직성편마비를보이는경우간대성발작이나복합부분발작등을동반한경우가많고, 수술전후에경련조절을더엄격히할필요가있다. 수술당일까지평소복용하고있는항경련제를중단하지말고지속적으로복용하도록한다. 그리고마취에서회복한후에도 1-2일정도경련발작가능성을염두에두고환자를관찰하는것이중요하다 ( 정재용등, 1; Theroux 등, 200). 뇌성마비소아의 40% 정도에서시각장애를가지고있는것으로보고되고이는조산으로인한망막변증이원인이거나사시, 또는각막이상등의원인이있을수있다. 또한청각장애를보이는경우도있으므로주의깊은환자평가가필요하다. 하지만본연구에서시각, 청각장애를보이는경우는각각 2명과 1명이었다. 뇌성마비환자의 분의 2에서지적장애를보이고 이에따른학습장애로의사소통장애를보인다. 또한주의집중장애및자해적행동을보이는경우도있으며, 청년기에는우울증이나정서장애를보이는경우가흔하다. 이러한인지장애로인하여마취유도에비협조적인경우진정제를이용한마취전처치제가도움이될수있으며, 상황에따라서는강제로신체를억제한후마취유도가필요하기도하며, 본연구에서는 명에서는 ketamine 근주가시행되었으며 2% 에서 sevoflurane 흡입마취제를통한마취유도가시행되었다. 뇌성마비환자는통증에대한역치가증가되어있고중추성통증감지능력이감소되어있어낮은흡입마취제농도에서도마취유지가가능한것으로알려져있으며 (rei 등, 17), 항경련제복용유무와관계없이비탈분극성근육이완제에저항을보이는것으로알려져있다 (Hepaguslar 등, 1). 한편뇌성마비환자는시상하부기능부전으로술중저체온의발생위험이높으므로체온감시가필수적이며, 수술후저체온은잔존흡입마취제와함께마취후각성을지연시키는요인이된다 ( 정재용등, 1). 마취후침분비과다, 기침능력저하, 반복적호흡기감염과거력, 기도분비물제거능력감소등으로폐합병증의이환가능성이증가하므로주의가필요하다. 또한긴마취시간은방광을충만하게하고, 익숙하지않은환경은마취후환자가흥분반응을보이는원인이된다. 본원의결과에서도환자의과도한기도및구강분비물을보이는경우가 8% 정도였으며, % 에서회복시흥분반응을보이는것을알수있었다. 행동조절장애가심하고많은치과치료가필요한경우전신마취가추천되는데, 한번의전신마취를통하여가능한모든치과치료를시행할수있기때문에, 환자는여러번의내원으로인한불안감, 비용, 시간을절약할수있다 (Ghezzi 등, 2000). 하지만전신마취는환자의자발적인보호반사를억제하여, 저혈압, 고혈압같은심혈관계불안정, 저산소증, 그리고, 약물의부작용등많은위험이있는것도사실이다. 또한뇌성마비환자에서와같이많은동반질환을가진경우에는전신마취시특별한주의가요구된다. 결론적으로뇌성마비환자는전신마취하치과치

7 28 대한치과마취과학회지 : 제 8 권제 1 호 2008 료가계획된경우환자의정신지체및뇌병변등에대한충분한마취전평가가필요하며, 특히호흡기감염과기도유지에대한주의가필요하다. 또한안전하고만족스러운치과치료를위하여숙련된치과및치과마취과의료진에의해올바르고적절한관리를시행하는것이중요하다 참고문헌 김연남, 정성화, 이영은, 송근배, 이긍호, 정원균등 : 장애인의치아우식경험상태. 대한장애인치과학회지 2006; 2: -6. 김영진 : 뇌성마비환자의치과치료. 대한장애인치과학회지 2006; 2 서광석, 장기택, 김현정, 염광원 : 서울대학교치과병원장애인진료실에서전신마취하치과치료를받은환자의장애질환및협진현황조사. 대한치과마취과학회지 2006; 6: 송정우, 이긍호 : 뇌성마비인의우식경험도와치태지수에관한역학조사연구. 대한소아치과학회지 2002; 2: -27. 이긍호 : 장애인의구강관리. 대한장애인치과학회지 200; 1: 1-8. 정재용, 최영규 : 전신병변성뇌성마비환자의마취관리. 대한마취과학회지 1; 6: -7. Accardo J, Kammann H, Hoon AH, Jr.: Neuroimaging in cerebral palsy. J Pediatr 2004; 14: S1-27. Badawi N, Watson L, Petterson B, Blair E, Slee J, Haan E, et al: What constitutes cerebral palsy? Dev ed Child Neurol ; 40: Dite GS, Bell R, Reddihough DS, Bessell C, Brennecke S, Sheedy : Antenatal and perinatal antecedents of moderate and severe spastic cerebral palsy. Aust N Z J Obstet Gynaecol ; 8: rei J, Haemmerle H, Brunner R, Kern C: inimum alveolar concentration for halothane in children with cerebral palsy and severe mental retardation. Anaesthesia 17; 2: Ghezzi E, Chavez E, Ship JA: General anesthessia protocol for the dental patient:emphasis for older adults. Spec Care Dentist 2000; 20: Hepaguslar H, Ozzeybek D, Elar Z: The effect of cerebral palsy on the action of vecuronium with or without anticonvulsants. Anaesthesia 1; 4: -6. Kuban KC, Leviton A: Cerebral palsy. N Engl J ed 14; 0: 8-. Loyola-Rodriguez JP, Aguilera-orelos AA, Santos-Diaz A, Zavala-Alonso V, Davila-Perez C, Olvera-Delgado H, et al: Oral rehabilitation under dental general anesthesia, conscious sedation, and conventional techniques in patients affected by cerebral palsy. J Clin Pediatr Dent 2004; 28: utch L, Alberman E, Hagberg B, Kodama K, Perat V: Cerebral palsy epidemiology: where are we now and where are we going? Dev ed Child Neurol 12; 4: Nelson KB, Grether JK: Potentially asphyxiating conditions and spastic cerebral palsy in infants of normal birth weight. Am J Obstet Gynecol ; 17: Nolan J, Chalkiadis GA, Low J, Olesch CA, Brown TC: Anaesthesia and pain management in cerebral palsy. Anaesthesia 2000; : Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B: Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev ed Child Neurol 17; : Pharoah PO, Cooke T, Johnson A, King R, utch L: Epidemiology of cerebral palsy in England and Scotland, 4-. Arch Dis Child etal Neonatal Ed ; 7: 21-. Smith K, Deputy BS, Berry A: Outpatient anesthesia for children undergoing extensive dental treatment J Dent Chil 178; 4: Spiroglou K, Xinias I, Karatzas N, Karatza E, Arsos G, Panteliadis C: Gastric emptying in children with cerebral palsy and gastroesophageal reflux. Pediatr Neurol 2004; 1: Theroux C, Akins RE: Surgery and anesthesia for children who have cerebral palsy. Anesthesiol Clin North America 200; 2: 7-4, ix. Wongprasartsuk P, Stevens J: Cerebral palsy and anaesthesia. Paediatr Anaesth 2002; 12: -0.

<C4A1B0FAB8B6C3EBB0FAC7D0C8B8C1F62032303132B3E2203132B1C72032C8A328C0A5BFEB292E687770>

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