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1 대한치과마취과학회지 :2011; 11: 146~152 원저 알츠하이머병환자의외래전신마취하치과치료 서울대학교치과병원치과마취과, * 소아치과, 장애인구강진료실 김미선 서광석 김현정 한효조 신터전 * 장주혜 Abstract Dental Treatment of a Patient with Alzheimer Disease under Ambulatory General Anesthesia Mi Seon Kim, R.N., Kwang-Suk Seo, M.D., Hyun-Jeong Kim, M.D., Hyo Jo Han, M.D., Teo-Jeon Shin*, M.D. and Juhea Chang, D.D.S. Department of Dental Anesthesiology, *Department of Pediatric Dentistry, Clinic for Persons with Disabilities, Seoul National University Dental Hospital, Seoul, Korea Background: Elderly patients with progressive dementia including Alzheimer s disease (AD) are more and more often scheduled to undergo general anesthesia for various pathologies including dental problem. But, there is high risk of deterioration of underlying mental diseases and other co-morbidities. So it is important to implement preventive strategies and take adequate measures to minimize negative perioperative events in these patients. Methods: We reviewed the 17 cases of 11 patients with AD who underwent ambulatory general anesthesia for dental treatment at the clinic for the disabled in Seoul National University Dental Hospital. Results: The mean age was 68 (57-81) years. All of them were diagnosed with AD and some had hypertsnsion, bronchiectasis, urinary incontinence. For anesthesia induction, 3 cases (1 patient) was needed physical restraint, but others showed good or moderate cooperation. Drugs used for anesthesia induction was thiopental (11 cases), propofol (3 cases) and sevoflurane (3 cases). All patients received nasotracheal intubation without difficulties. Mean total anesthetic time was 3 hour 44 min ± 60 min and staying time at PACU was 83 ± 34 min. All the patients except one who showed hypertension discharged without any complication. There was no death or long term hospitalization because of severe complications. Conclusions: If general anesthesia is needed, pertinent diagnostic tests and workup about other medical problems, and appropriate anesthetic planning are essential for safety. (JKDSA 2011; 11: 146~152) Key Words: Alzheimer; General anesthesia; Dental treatment; Disabilities 서 론 원고접수일 : 2011 년 12 월 23 일, 최종심사일 : 2011 년 12 월 24 일게재확정일 : 2011 년 12 월 26 일책임저자 : 서광석, 서울시종로구연건동 28 번지서울대학교치과병원치과마취과우편번호 : Tel: , Fax: stone90@snu.ac.kr 치매는뇌기능장애로인하여기억, 언어, 시간, 개념화, 판단력등의기능들중 3가지이상의인지영역손상이후천적이면서도, 지속적으로나타나는증후군이다 (Cunings, 1992). 알츠하이머병형치매 (Dementia of Alzheimer Type; DAT) 또는알츠하이 146

2 김미선외 5 인 : 알츠하이머병환자의전신마취하치료 147 머병 (Alzheimer Disease; 이하 AD) 은치매환자의반이상을차지하고있으며노화의영향을받아피질에손상을일으키는대표적인퇴행성치매로알려져있다 (Terry, 1992). 현재까지명백한원인과치료법은밝혀지지않았지만뇌피질의여러부분에서신경섬유농축제 (neurofibrillary tangle) 나노인성반점 (senile plaque) 과같은신경퇴행성변화가관찰된다 ( 한설희, 2003). 알츠하이머병환자는열악한구강위생관리, 의치착용의어려움, 그리고자가관리결핍으로구강위생상태불량및치과질환의이환율이높다 (Ellefsen et al, 2009). 증상이진행되면일반적인치과치료에협조가어려워효과적인치료가불가능해지고, 깊은진정또는전신마취가가능한병원으로전원되어전신마취하에치과치료가이루어진다 (Smith et al, 1978). 전신마취하의치과치료는환자가움직이지않으므로효과적으로치료할수있고, 사전에환자의전신질병상태를평가하여치과치료와관련된위험도를평가하여, 적절한투약및처치로안전도를높일수있으며, 시술중환자의활력징후의감시가가능하고, 적절한기도유지, 그리고응급상황발생시정맥로를이용하여빠르게처치를할수있다. 그리고무엇보다한번의전신마취를통하여가능한모든치과치료를시행할수있기때문에, 환자는여러번의내원으로인한불편감, 비용, 시간을절약할수있다 (Caputo, 2009). 하지만, 알츠하이머병환자는다른환자와는달리, 노인이대부분이므로심기능, 폐기능이저하되고, 만성질환을동반한경우가전신마취시특별한주의가요구된다. 특히, 호흡기계감염의우려가있어폐합병증예방이필요하고, 마취계획시심장과폐에부담을주지않아야하며, 불충분한진통제로인해스트레스가오래지속되는가능성을방지해야한다 (Fernandez et al, 2003). 또한, 당뇨, 갑상선질환, 정신과적질환, 백혈병등의동반질환은내과적인응급을동반할수있으므로특별한주의가필요하다 (Meitzner and Skurnowicz, 2005). 본연구에서는한국에서알츠하이머병환자의외래전신마취하치과치료의현황에대하여알아보고, 동반질환및전신마취관리상황을분석하여외래전신마취에서주의하여야할사항을알아보고 자하였다. 이러한결과는알츠하이머병환자의치과치료및전신마취에대한자세한정보를제공하여더욱안전하고효과적인치과치료에도움이될것이다. 대상및방법서울대학교치과병원장애인구강진료실에서 2003 년 1월부터 2011년 12월까지외래전신마취치과치료를시행한 11명의알츠하이머병환자, 총 17건의마취를대상으로하였다. 마취기록대장을분석한후뇌졸중, 뇌출혈등뇌혈관장애로인한인지장애환자, 뇌종양, 파킨슨병환자, 사고로인한뇌손상환자를제외하고신경과에서알츠하이머병을진단받은환자만을검색하여대상에포함하였다. 마취관련기록을평가하기위해, 각환자의치료기록지, 마취전환자평가지, 마취및회복실기록지를분석하였으며, 환자의성별, 나이, 동반장애종류, 마취전평가, 마취유도약제및협조도, 기도확보, 총마취시간과회복실체류시간, 그리고회복실에서관찰된부작용및합병증을조사하였다. 자료분석은각항목마다의환자수, 시술건수로표시하였고필요한경우평균과표준편차, 또는백분율로표시하였다. 병력기록지조사시기록이소실되거나기록이잘갖추어지지않은자료는분석에서제외하여나머지자료만가지고분석하였다. 결과알츠하이머병환자의외래전신마취하치과치료는 2003년 1월부터 2011년 12월까지약 9년간서울대학교치과병원장애인구강진료실에서전신마취하치과치료를받은장애인환자총 1,320건중 17건으로 1.4% 정도차지를하고있었다. 치과치료횟수를조사한결과, 3회치료를받은환자가 2명, 2 회치료를받은환자가 2명이었으며, 나머지 7명은모두 1회의치료를받았다. 환자들의평균나이는 68세 (57-81세) 였고, 남자환자가 2명, 여자환자가 9명이었다. 마취전평가를위해병력청취결과모든환자에서신경과에서알츠하이머병을진단받았으며, 이와관련되어신경과에서약제를처방받고있는환

3 148 대한치과마취과학회지 : 제 11 권제 2 호 2011 case No. Year Patient No. Age Sex Induction drug Table 1. Characteristics of Patients Anesthesia time Recovery Time Complication Dental treatment F propofol 1:10 0:45 scaling, extraction(1), restoration (LCGI) F thiopental 3:20 2:20 admission scailing, restoration F thiopental 1:40 scaling, extraction(3), restoration (LCGI) F thiopental 2:20 1:10 extraction(10), restoration (resin) F thiopental 2:10 1:20 scaling, restoration (LCGI) F thiopental 1:50 1:20 scaling, restoration (resin) F thiopental 2:40 1:30 extraction(2), restoration (resin, amalgam) F thiopental 5:50 2:10 foley insertion scailing, extraction(2), endodontoc tx. restoration (resin, LCGI), gold F thiopental 6:10 1:50 scaling, restoration (LCGI), F sevoflurane 4:25 1:00 extraction(5), endodontoc tx. restoration (resin, LCGI) F sevoflurane 7:10 1:00 endodontoc tx. restoration (resin, LCGI) F sevoflurane 6:10 1:10 extraction(2), endodontoc tx. restoration (resin), gold M thiopental 6:10 2:00 extraction(7), endodontoc tx. restoration (resin, amalgam) F propofol 0:50 0:40 extraction(1), restoration (resin) F propofol 1:00 0:40 extraction(1), restoration (resin) M thiopental 4:40 1:10 scailing, restoration, extraction(1) M thiopental 6:00 2:00 restoration, endodontoc tx. Gold 자가 10명이었으며, 치과치료에적절한협조가불가능하여장애인구강진료실에전신마취를위해의뢰되었었다. 이들중고혈압제제를복용하고있는환자가 3명, 정신지체 1급장애등급을받은환자가 1명, 기관지확장증치료를받고있는환자가 1 명, 언어장애 1명, 유방암 1명, 뇌혈관질환을동반한환자가 1명이었다. 11명의환자중 7명은마취전에혈액검사, 심전도, 그리고흉부방사선촬영을시행하였고, 주사바늘에극심한공포를보이고이전의건강검진또는신경과검사에서특이소견이없었던 4명의환자에서는당일마취유도후혈액검사를시행하였다. 기관지확장증, 요실금을동반한 1명의환자는전신마취의위험성이있어마취전평가를위해호흡기내과에타과자문이이루어졌으며, 고령인 3명의환자는심전도에서이상소견이있어심장초음파를시행하였으나특별히비정상적인소견은없었다. 모든환자에서외래전신마취가계획되었고, 전신마취당일 8시간의금식후내원하였다. 환자보호자에게전신마취과정과부작용및합병증에대하여설명을하고서면으로동의서를받았다. 마취기록지에기록된전신마취유도과정을분석한결과, 3건의마취증례 (1명의동일한환자 ) 에서는전신마취유도과정에공포와거부반응을보여물리적속박상태에서정맥로삽입또는흡입마취유도를시행하였으며, 나머지 14건의증례에서는자발적으로협조하거나약간의저항을보였지만적절한긍정적행동조절유도로무난히마취유도가시행되었다.

4 김미선외 5 인 : 알츠하이머병환자의전신마취하치료 건의증례에서는정맥로를확보한후프로포폴 (1-1.2 mg/kg) 또는치오펜탈 (2.5-4 mg/kg) 을정주하여마취하였고, 주사바늘에공포를보이는 3건의증례 (1명의동일한환자 ) 에서는세보플루란을산소와함께 1% 에서 8% 로 1% 씩증가시키면서흡입마취유도를시행하였다. 모든환자에서경비기관내삽관이시행되었고기도유지에특별한어려움은없었다. 근육이완제로 vecuronium이투여되었으며마취중에혈압이감소가심해서승압제 (ephedrine 등 ) 를투여한환자는 3건이었고, 혈압이증가가심해감압제를사용한환자는 3건이었으며그외특별히약을투여받은환자는없었다. 평균마취유지시간은 3시간 44분 ± 60분이었으며, 환자의치과치료내용은 Table 1에기술하였다. 마취유지약제는 14 증례에서세보플루란이사용되었으며, 3증례에서는데스플루란이사용되었다. 회복실에서혈압이높아감압제를사용한환자는 2명이었으며, 그중 1명은마취중에도혈압변화가심했으며회복시에도적절한혈압유지에어려움이있어구강외과병동에 1일입원해서주의깊은치료를받았다. 그외에회복실에도뇨관을삽입한환자가 1명이있었고, 적절한회복실관리후에모두귀가되었다. 회복실에서의평균체류시간은 1시간 23분 ± 34분이었으며, 다음날전화로사후확인결과특이사항은없었다. 고찰치매 (dementia) 란인간의정신적인능력과사회적활동을할수있는능력의소실을말하며, 일상생활의장애를가져올정도로충분히심할때, 보통치매라고말하게된다. 치매는알츠하이머병, 혈관성치매, 미만성루이소체치매, 두부외상등여러가지원인에의해뇌세포손상으로생기는일종의증후군으로, 기억력, 언어능력, 시공간능력, 실행능력, 계산능력, 개념화및판단력등여러가지정신기능중세가지이상의영역에서손상이지속적으로나타날때정의할수있다 (Zec et al, 1992). 알츠하이머병은치매환자의 50-60% 를차지하는가장흔한원인이며, 60-65세사이의사람중 1% 는알츠하이머병을앓고있다. 이런상황은 5년간 2배로증가했고, 고령화및조기진단에의한연간 2-3% 의비율로해마다증가하는수치이다 (Hebert et al, 2003). 알츠하이머병의확실한원인이밝혀지지는않았지만 21번염색체에있는아밀로이드전구단백질 (APP) 유전자의돌연변이가있는경우 65 세이전에치매가나타나는조발성의가족성알츠하이머병을보이는것으로알려져있고, 14번염색체에있는 PS1유전자의돌연변이, 1번염색체에있는 PS2 유전자의돌연변이도알츠하이머병을나타낸다고알려져있다 (Rocchi et al, 2003). 19번염색체의아포지질단백 E4 대립유전자가 65세이후에산발적으로생기는만발성치매의위험인자로작용하는것으로알려져있으며, 알츠하이머병은어느특정단일원인에의한질환이라기보다는진행성의신경계노화현상에유전적위험요소와환경적위험인자가더하여진복합발병기전에의한증후군으로볼수있다. 알츠하이머병환자는무질서한인지기능, 비가역적인기억력장애를포함한행동의변화, 망상, 사회적적응의저하, 언어장애, 보행의어려움, 파킨슨과같은조정운동기능의둔화의증상을나타낸다 (DJ, 2001). 알츠하이머병환자는알츠하이머병이진행됨에따라침샘감소, 약의부작용으로인한타액의흐름, 의치착용의어려움, 자가관리결핍으로인한구강위생수행에미숙하게된다 (Ship et al, 1990). 알츠하이머병환자는정상인에비해구강건강에대한인식이부족하고, 구강위생관리능력이떨어져치과질환의발생빈도와심도가높다 (Mancini et al, 2010). 특히치주질환이환율이정상인에비해높은것으로보고되고있고, 치아우식률도치매증상의악화정도와비례하여증가되는것으로알려져있다 (Warren et al, 1997). 또한신경과적증상을완화시키기위해복용하는약제도치아우식률을높일뿐만아니라, 점막염, 치은비대, 구강내궤양등을일으킬수있는것으로알려져있다 (Turner et al, 2008). 이러한구강건강상태불량및구강질환의증가는통증이나불편함이생기고, 삼키는습관의변화는자존감저하까지올수있다 (Mancini et al, 2010). 성인알츠하이머병에환자에서적절한치과적중재는통증과구강질병을감소시키고충분한구강건강유지하는데필요하다. 이는삶의질을개선시키고어려울수있는치과치료질병의후기단계에서구강상태악화감소에기여할수

5 150 대한치과마취과학회지 : 제 11 권제 2 호 2011 있다 (Fiske et al, 2006; Mancini et al, 2010). 하지만, 환자의치매증상이증가함에따라적절한치료계획이필요하고, 행동조절에대한관리가필요하다. 최근에나온치매환자의치과치료에대한가이드라인 (Ship et al, 1990) 에의하면알츠하이머병환자는동반된여러가지의과적질병의악화를방지하는것이필요하며인지장애에의한치과치료에대한협조불량관리를위해진정법이나전신마취가필요한것으로알려져있다 (Matear and Clarke, 1999). 깊은진정또는전신마취의경우환자의움직임이감소되거나제거된상태에서진료가진행되므로환자의협조도에관계없이양질의치과치료를제공할수있다. 또한, 1회당치료시간이연장되고치료의양이상대적으로증가하게되므로총내원횟수를줄일수있다. 그뿐만아니라, 의식이억제된상태에서치료가진행되어나쁜경험을하지않게되므로향후치과치료에대한긍정적태도를유도하는데도움이된다 ( 서광석, 2010). 하지만, 전신마취및진정법을사용하여치과치료를하는데는많은위험요소들이존재하며, 때로는귀중한인명을잃게되어장애인진료라는고귀한행위를행하는치과의사또는다른의료인들에게치명적인상처를남기는일이발생할위험이있는것도사실이다 (Pirwitz et al, 1998; Messieha, 2009). 특히, 알츠하이머병환자는다른환자와는달리, 대부분노인환자이므로심기능, 폐기능이저하되고, 만성질환을동반한경우가전신마취시특별한주의가요구된다. 문헌상알츠하이머병에대한가장잘알려진가장확실한전신마취의위험요소는연령으로알려져있으며, 알츠하이머병환자에게있어전신마취하수술의위험요인은알츠하이머병자체보다연령이더큰위험요인으로확인되었다 (Zuo and Zuo, 2010). 특히, 떨어진폐기능과여러호흡기계질병을동반할수있으며, 호흡기계감염및폐합병증예방이필요하고, 심장의예비력저하와허혈성심질환의동반가능성이있으므로마취계획시심장과폐에부담을주지않는방법을선택해야하고, 사전심장및호흡기평가를철저히해야한다. 본논문에서도호흡기내과자문과심장내과자문으로심초음파평가등의자세한술전평가가이루어졌다. 그리고, 불충분한진통제로인 해스트레스가오래지속되는가능성을방지해야한다 (Fernandez et al, 2003). 또한, 고혈압, 당뇨, 갑상선질환, 정신과적질환, 백혈병등의동반질환은내과적인응급을동반할수있으므로특별한주의가필요하다 (Meitzner and Skurnowicz, 2005). 사용된마취제, 병원내입원기간, 성별, 수술의선택이알츠하이머병에대한독립적인위험요인이되지않을수있다고보고되고있지만 (Vanderweyde et al, 2010), 알츠하이머병환자의진정및마취제투여후정신적인혼란이심해질수있기때문에정맥마취제또는흡입마취제 (Solca et al, 2000) 의사용에신중해야한다 (Fernandez et al, 2003). 마취전환자평가나환자와보호자에게동의서를받을때에알츠하이머병환자의집중력은매우짧아서마취의절차와모든질문에대한답변을반복적으로설명해야한다 (Fernandez et al, 2003). 알츠하이머병환자에게항콜린성약물을사용하거나, diazepam, digoxin, aminoglycosides, lidocaine, vecuronium과 propranolol과같은약물사용할때에신장과간대사가감소되기때문에마취시약물상호작용과약물선택이고려되어야한다 (Paxton and Briant, 1984). 아직까지알츠하이머병환자에최적인마취약제가알려져있지는않지만심장기능억제를최소화하기위해서는 etomidate가선택될수있고, 마취의빠른각성과빠른퇴원을위해서는 desflurane이우수한것으로알려져있다 (Fernandez et al, 2003). 본논문에서의환자에서마취유도약제가주로치오펜탈또는프로포폴이사용된것을알수있으며, 마취후승압제를사용한환자가 3례가있었으나, 특별한문제는없었다. 마취유지약제는 sevoflurane 또는 desflurane이사용되었는데, 평균 3시간이상의마취이후에도 1시간 30분전후의회복기간으로퇴원이가능하였다는것을알수있다. 알츠하이머병환자는대게노인이기때문에고관절골절및주변혈관의노화, 전립선비대로인한전립선경요도절제술, 산부인과질환등의문제를함께가지고있기때문에마취전평가를특별히세심하게할필요가있다 (Fernandez et al, 2003). 본연구에서도회복실에서소변을보지못해도뇨관을삽입한증례가있으며, 회복시환자의격렬한움직임을보이는경우는거의없었으나, 관절손상이생기지않도록주의가필요하다.

6 김미선외 5 인 : 알츠하이머병환자의전신마취하치료 151 환자가전신마취에대한적절한인식이없기때문에마취유도를위한주사바늘삽입등에서거부반응을나타낼수있다. 기질적뇌질환을가진환자들의치과치료를위한외래전신마취시물리적이속박이필요한경우가 17.8% 로보고되고있는데 ( 서광석 et al, 2009), 본연구에서도 17증례중 3증례 (17.6%) 에서물리적인속박이이루어졌는데, 실제는동일인이어서 9% 에서만물리적속박이필요하여마취유도에는다른지적장애를보이는환자에비해협조도가양호하였다. 정신적으로불안정한환자의전신마취는충분한예방전략을가지고마취를시작해야하는데, 이러한환자에부정적인주술기이벤트를최소화하기위해적절한조치를취할필요가있다 (Di Nino et al, 2010). 또, 알츠하이머병환자는수술후정신착란이보통수술후 5 일이내에나타날수있으므로그기간동안을모니터링해야한다 (Di Nino et al, 2010). 결론적으로알츠하이머병환자의전신마취과치료에서치매증상뿐만아니라동반질환을가진경우가많으므로주의깊은마취전검사및평가가필요하고숙련된치과및마취과의료진에의해적절한처치를하는것이중요하다. 참고문헌 서광석 : 장애인의치과치료시외래전신마취와진정법. 대한장애인치과학회지 2010; 6: 서광석, 신터전, 김현정, 한희정, 한진희, 김혜정등 : 장애인환자의치과치료를위한전신마취시협조도와마취유도방법에대한통계적고찰. 대한치과마취과학회지 2009; 9: 한설희 : Mild Cognitive Impairment. Journal of the Korean Dementia Association 2003; 2: Caputo AC: Providing deep sedation and general anesthesia for patients with special needs in the dental office-based setting. Spec Care Dentist 2009; 29: Cunings JL, Benson FD: Dementia: A clinical approach. Newton, MA. Butterworth-Heinemann Di Nino G, Adversi M, Dekel BG, Fodale V, Rosa G, Melotti RM: Peri-operative risk management in patients with Alzheimer's disease. J Alzheimers Dis 2010; 22 Suppl 3: DJ S: Alzheimer's disease: genes, proteins, and therapy. Physiol Rev 2001; 81: Ellefsen B, Holm-Pedersen P, Morse DE, Schroll M, Andersen BB, Waldemar G: Assessing caries increments in elderly patients with and without dementia: a one-year follow-up study. J Am Dent Assoc 2009; 140: Fernandez CR, Fields A, Richards T, Kaye AD: Anesthetic considerations in patients with Alzheimer's disease. J Clin Anesth 2003; 15: Fiske J, Frenkel H, Griffiths J, Jones V: Guidelines for the development of local standards of oral health care for people with dementia. Gerodontology 2006; 23 Suppl 1: Hebert LE, Scherr PA, Bienias JL, Bennett DA, Evans DA: Alzheimer disease in the US population: prevalence estimates using the 2000 census. Archives of Neurology 2003; 60: Mancini M, Grappasonni I, Scuri S, Amenta F: Oral health in Alzheimer's disease: a review. Curr Alzheimer Res 2010; 7: Matear DW, Clarke D: Considerations for the use of oral sedation in the institutionalized geriatric patient during dental interventions: a review of the literature. Spec Care Dentist 1999; 19: Meitzner MC, Skurnowicz JA: Anesthetic considerations for patients with Down syndrome. AANA J 2005; 73: Messieha Z: Risks of general anesthesia for the special needs dental patient. Spec Care Dentist 2009; 29: 21-5; quiz Paxton JW, Briant RH: Alpha 1-acid glycoprotein concentrations and propranolol binding in elderly patients with acute Illness. British Journal Of clinical pharmacology 1984; 18: Pirwitz B, Schlender M, Enders A, Knauer O: [Risks and complications anesthesia with intubation during dental treatment]. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1998; 98: Rocchi A, Pellegrini S, Siciliano G, Murri L: Causative and susceptibility genes for Alzheimer's disease: a review. Brain research bulletin 2003; 61: Ship JA, DeCarli C, Friedland RP, Baum BJ: Diminished submandibular salivary flow in dementia of the Alzheimer type. Journal of Gerontology 1990; 45: M61-6. Smith FK, Deputy BS, Berry FA: Outpatient anesthesia for children undergoing extensive dental treatment J Dent Chil 1978; 45: Solca M, Salvo I, Russo R, Fiori R, Veschi G: Anaesthesia with desflurane-nitrous oxide in elderly

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