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여름 왕
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1 J. Exp. Biomed. Sci. 11 (2005) A Study on Protection of Maternal Antibody against Hantavirus in Rats Young-Dae Woo 1, Sang-Wook Park 1, Hyung-Joon Bae 2, Tai-Jeon Kim 2, Hi-Joo Moon 2 and Kyu-Bong Cho 3 1 Asan Institute for Life Sciences, Seoul , Korea, 2 Department of Medical Technology, Seoul Health College, Seongnam , Korea, 3 Clinical Laboratory Science, Shin Heung College, Euijeongbu , Korea The etiologic agents of haemorragic fever with ranal syndrom (HFRS) in Korea are Hantaan and Seoul virus in the genus Hantavirus, family Bunyaviridae. In order to elucidate the role of maternal immunity to Hantavirus infection in rats, the protective effect of the maternal antibody were studies by using rats experimentally infected with Seoul virus strain HR Antibody titers of sera and viral antigen against Seoul virus were investigated by indirect immunofluorscence antibody technique (IFA). The dam sera had IFA antibody titers ranging from 1:128 to 1:1,024 after parturition. In fetuses, IFA antibody titers ranged from 1:16 to 1:64 just after birth, increased to peak titers ranged from 1:256 to 1:1,024 in the 2nd week after birth. Challenged newborn rats had IFA antibody titers ranging from 1:64 to 1:1,024 after inoculation. No viral antigen was detected in lungs or other organs of the newborn rats. The maternal antibody to Seoul virus was transferred prenatally through placenta and postnatally via colostrum from immune dams to their offspring. These results demonstrated that maternal antibody to Seoul virus was quite effective in protecting newborn rats against same virus infection. Key Words: Hantavirus, Maternal antibody, Immunofluorscence antibody technique (IFA) 서 신증후출혈열은분야비리대과 (Family Bunyaviridae) 한타바이러스속 (Genus Hantavirus) 에속하는바이러스에의하여발병하는질병으로, 한탄바이러스 (Haantan virus; HTNV) 는 1976년한국에서처음발견하였으며 (Lee et al., 1976), 이바이러스의자연계숙주는등줄쥐 (Apodemus agrarius) 임이증명되었다. 그후한탄바이러스와항원적으로유사한바이러스가서울시내마포에서채집한집쥐 (Rattus rattus) 및실험용흰쥐 (Rattus norvegicus) 에서분리되어서울바이러스 (Seoul virus; SEOV) 명명되었다 (Lee et al., 1982). 신증후출혈열을일으키는바이러스들은혈청학, 전자현미경 (McCormick et al., 1982; White et al., 1982) 및분자생물학연구 (Schmaljohn et al., 1983; Elliott et al., 1984; Schmaljohn et al., 1985) 에의해 Bunyaviridae과 (Family) 의 RNA 바이러스 * 논문접수 : 2004년 12월 2일수정재접수 : 2005년 1월 11일 교신저자 : 우영대, ( 우 ) 서울특별시송파구풍납동 388-1, 아산생명과학연구소 Tel: , Fax: ydwoo@hanmail.net 론 임이증명되어새로이제정된한타바이러스속 (Genus) 으로분류되며, 이속에는 Hantaan, Seoul, Puumala, Prospect Hill, Thailand, Thottapalayam 및 Belgrade virus 등이포함되어있다 (Chu et al, 1994; Xiao et al., 1994). 한타바이러스는다른속에속하여있는 Bunyavirus, Nairovirus, Phlebovirus 및 Uukuvirus와같이피막으로싸여있고표면돌기를가진약 100 nm 크기의입자이며 (White et al., 1982), 각각 S, M, L로명명된 3가닥의 negativesence RNA genome으로구성되어있다 (Schmaljohn et al., 1983). S segment는 kda으로 nucleocapsid (N) protein을, M segment는 kda으로 envelope glycoproteins (G1, G2), 그리고 L segment 는 kda으로 RNA dependent RNA polymerase를 encoding하고있다 (Elliott et al., 1984). 한탄바이러스의등줄쥐에서수평감염에대한연구 (Lee et al., 1981) 와등줄쥐와흰쥐에서한탄및서울바이러스의수평및수직감염에대한연구 (Lee et al., 1985) 에서등줄쥐는수평감염은일어나나수직감염이일어나지않음을증명하였고, 흰쥐 (Wistar rat) 에서는수직감염은이루어지지않으나서울바이러스에대한항체가태반을통과함을증명하였으며, 그리고 rat에서모체항체가출생전에 3가지주요경로에의해어미에서태아로전이되는것을보고하였다 (Simpson

2 3. 항원제작 Fig. 1. Scheme of experiments on protection of maternal antibody against Seoul virus strain HR80-39 in rats. MA: Maternal Antibody, ID: Inocuation of Dam, M: Mating, P: Parturition, IN: Inoculation of Newborn rat. Morgan et al., 1972). 본연구에서는서울바이러스를기간별로 rat에각각접종한후, 임신을시킨다음모체항체를가지고있는유아 rat에서울바이러스를 challenge한후모체항체의지속기간과방어효과를혈청학적및조직학적으로규명하여이를보고하고자한다. 1. 실험동물 재료및방법 실험동물은아산생명과학연구소동물실에서분양한 8~12 주된 SD (Sprague Dawley) rat를안와정맥층 (orbital venous plexus) 에서 0.1 ml을채혈한후원심분리 (700 g, 10 min) 하여얻은혈청을간접면역형광항체법으로서울바이러스에감염이되지않았음이확인된 specific pathogen free (SPF) 로사용하였다. 2. 기간별서울바이러스접종 서울바이러스에감염되지않은 SPF로확인된생후 8~10 주된 SD rat를임신 60일전 (Maternal antibody 1; MA1), 임신 30일전 (MA2), 임신과동시 (MA3) 그리고임신 14일후 (MA4) 등기간별로근육내에마리당 0.5 ml ( PFU/ml) 씩서울바이러스 HR80-39를근육내에접종하고, 또한정상대조군 (MA5) 을준비하였다. 공격실험 (challenge test) 을위하여생후 24시간이내의유아 rat들을기간별로어미가서울바이러스에면역된군과정상대조군에서울바이러스 HR80-39를근육내에마리당 0.02 ml ( PFU/ml) 씩접종하였다 (Fig. 1). Vero E6 (ATCC CRL1586, USA) 세포를세포배양플라스크에 3일간배양하고단층세포가형성된것을확인한후서울바이러스 HR80-39를접종하고, 바이러스를세포에 1시간동안흡착시킨다음배양액즉 Eagle's minimum essential medium (MEM) 88%, fetal bovine serum 10%, HEPES 1% (1 M/L), antibiotics 1% (penicillin 100 units/ml, streptomycin 100 µg/ml) 를첨가한후 36.5, 5% CO 2 배양기에서 7일동안배양하였다. 그후배지를제거하고감염된세포를 0.25% trypsine으로처리한다음일정량의세포용액을 10 well spot slide (CEL-LINE/ERIE Scientific Co., USA) 에분주하여 12~ 18시간배양한후인산완충액 (PBS; 0.01 M, ph 7.2) 으로 3회세척하여항체검사용항원으로 -80 에보관하면서사용하였다. 4. 간접면역형광항체법 (indirect immunofluorescent antibody technique: IFA) IFA는기존의방법으로실시하였다 (Lee HW et al., 1978). 서울바이러스를감염시킨 Vero E6 세포를 12~18시간배양한 spot slide를냉각아세톤으로 10분간고정한다음 1차반응은각 well에인산완충액 (PBS; 0.01 M, ph 7.2) 으로 1:16부터희석된혈청을 25 µl씩가한후 moist chamber에넣어 36.5 에서 30분간반응시켰다. 냉각된 PBS로 3회천천히세척하고, 증류수로 1회씻은다음실온에서건조하였다. 2차반응은 FITC goat anti-rat IgG (H+L) (KPL, Gaithersburg MD., USA) 를 8~16 unit로적정하여 25 µl씩가한후 1차반응과동일한방법으로반응시키고, 세척한후건조하여 mounting media 를가하고유리덮개를덮어형광현미경 (Zeiss, Germany) 으로특이형광반응을관찰 ( 400) 하였다. 1) 모체항체검사서울바이러스를접종한 SD rat의어미들은 7일간격으로유아 rat 분만후 28일까지안와정맥층 (orbital venous plexus) 에서 0.1 ml을채혈하여멸균인산완충액으로 1:16으로희석하여서울바이러스에대한항체를간접면역형광항체법으로검사하였다. 2) 모체항체의태아기전이서울바이러스에대한모체항체의태아기전이를조사하기위하여기간별로서울바이러스에면역된어미 (MA1~MA4) 군의태아 rat (d-0) 항체를간접면역형광항체법으로측정하였다. 3) 모체항체의출생후전이서울바이러스에대한모체항체의출생후전이와유아 rat 의항체역가를조사하기위하여출생후 4일째와 7일간격으로생후 4주까지심장채혈하여간접면역형광항체법으로

3 어미가서울바이러스에면역된군과정상대조군의유아 rat 의혈청을측정하였다. 5. 조직중의서울바이러스항원검사항원검사를위하여실험 rat의뇌, 폐장, 신장, 간장그리고비장을무균적으로적출한후 Cryostat (IEC, USA) 를이용하여 -18 에서 5 µm로냉동절편하였다. 이절편을 10 well spot slide에고정하고 100% 냉각아세톤으로 10분간고정한다음 IFA를시행하였다. 항혈청으로는서울바이러스를 SPF SD rat에근육내로접종하여얻은혈청인 anti-rat antiserum을멸균 PBS로희석하여 8 unit로조정하여사용하였다. 이차항체는 FITC goat anti-rat IgG (H+L) (KPL, Gaithersburg MD., USA) 를사용하여형광현미경 ( 400) 에서항원의유무를조사하였다. 1) 서울바이러스항원의태아기전이서울바이러스에대한항원의태반을통한태아기전이를조사하기위하여어미가서울바이러스에면역된군의태아 rat (d-0) 5가지조직들을서울바이러스에대한항원검사를하였다. 2) 출생후감염과방어능력서울바이러스에기간별로면역된군과정상대조군에서유아 rat의공격실험 (challenge test) 으로모체항체에의한방어능력을측정하기위해출생후 4일째와 7일간격으로심장채혈과 5가지조직들을무균적으로적출하여서울바이러스에대한항원검사를하였다. 결과 1. 모체항체검사서울바이러스를기간별 (MA1~MA4) 로접종해서면역된어미에서서울바이러스에대한항체역가는 Table 1과같다. MA1 군에서는접종후 3~5주에서최고치 (1,024) 를나타냈으며, MA2 군은 3~4주, MA3 군은 2~4주그리고 MA4 군은 3~4주에서형광항체가최고조에이르렀다. 그후 5~6주부터항체역가가감소하기시작했다. 2. 모체항체와항원의태아기전이기간별로면역된어미에서출생된태아 rat의모체항체와 Group Table 1. Immunofluorescent antibody titers of immune dams against SEOV HR80-39 Weeks MA NT a NT MA NT NT MA MA a : Not test because of mating period Fig. 2. Postnatal transfer of maternal antibody from immmune dam ( ) to their newborn rats ( ). Antibody responses of newborn rats against challenge by Seoul virus strain HR80-39 ( ). Dam was mated on the 60th day after inoculation with Seoul virus (MA1). Fig. 3. Postnatal transfer of maternal antibody from immmune dam ( ) to their newborn rats ( ). Antibody responses of newborn rats against challenge by Seoul virus strain HR80-39 ( ). Dam was mated on the 30th day after inoculation with Seoul virus (MA2)

4 Fig. 4. Postnatal transfer of maternal antibody from immmune dam ( ) to their newborn rats ( ). Antibody responses of newborn rats against challenge by strain Seoul virus HR80-39 ( ). Dam was mated on the same day after inoculation with Seoul virus (MA3). Fig. 5. Postnatal transfer of maternal antibody from immmune dam ( ) to their newborn rats ( ). Antibody responses of new born rats against challenge by Seoul virus strain HR80-39 ( ). Dam was mated on 14th day before inoculation with Seoul virus (MA4). 항원의전이는 Fig. 2~5와 Table 2 (day-0) 와같다. MA1 군에서태아 rat의서울바이러스에대한역가는 16 (Fig. 2), MA2 와 MA3 군에서는 64로나타났다 (Fig. 3, 4). MA4 군에서는서울바이러스에대한형광항체가음성 (<16) 으로나타났고 (Fig. 5), M1~M4 군의태아 rat의조직 ( 뇌, 폐장, 신장, 간장그리고비장 ) 에서서울바이러스에대한항원은모두음성으로나타났다 (Table 2). 3. 모체항체와항원의출생후전이 어미가면역된 MA1 군의유아 rat 에서모체항체는 4 일에 Fig. 6. Antibody responses of newborn rats ( ) from nonimmune dam ( ) against Seoul virus strain HR80-39 (MA5). 는출생당시와같게 16으로나타났고, 7일과 14일에는 4배씩상승하였으며, 그후 21일과 28일에는 4배감소하여유지되고있었다 (Fig. 2). MA2 군에서는 4일과 7일에는출생당시보다 4배상승하였으며, 그후 14일에 1,024로최고조에달했으며, 21일과 28일에는 4배씩감소되고있었다 (Fig. 3). MA3 군에서는 4일과 7일에는출생당시보다 4배상승한 256 으로나타났으며, 그후 14일에 1,024로최고조에달했으며, 21일과 28일에는 4배감소되어유지되고있었다 (Fig. 4). MA4 군에서는출생당시음성이었던유아 rat는 4일과 7일에는 4배씩상승하였으며, 그후 14일에 256으로유지되고있었으며 21일에 4,096으로최고조에달했으며, 28일에는 4배감소되고있었다 (Fig. 5). M1~M4 군의유아 rat의조직 ( 뇌, 폐장, 신장, 간장그리고비장 ) 에서서울바이러스에대한항원은출생후 28일까지모두음성으로나타났다 (Table 2). 4. 출생후감염과방어능력 유아 rat의공격실험에대해서 MA1 군에서는 4일과 7일에는 64를유지하고있었으며, 그후 14일에는 256으로상승하다가 21일과 28일에는 4배감소하여유지되고있었다 (Fig. 2). MA2 군에서는 4일과 7일그리고 14일에는 4배씩상승하여 1,024로최고조에달했으며, 21일에는최고조가유지되고있었으며, 28일에는 4배감소되었다 (Fig. 3). MA3 군은 4일에 256으로높게시작하였으며 7일에서 21일까지 4배상승하여역가가 1,024로최고조로유지되고있었으며, 28일에는 4배감소되고있었다 (Fig. 4). MA4 군에서는 4일에는 64, 7 일에는 4배상승하였으며, 그후 14일에 256으로유지되고있었으며, 21일에다시상승하여 1,024로최고조에달했으며, 28일에는그대로유지되고있었다 (Fig. 5). MA1~MA4 군의유아 rat의조직 ( 뇌, 폐장, 신장, 간장그리고비장 ) 에서서울

5 Table 2. Detection of Seoul virus (HR80-39) antigen in tissues from the newborn rat. MA1 MA2 MA3 MA4 MA5 Day a Br. Lu. K. Li. Sp b. Br. Lu. K. Li. Sp. Br. Lu. K. Li. Sp. Br. Lu. K. Li. Sp. Br. Lu. K. Li. Sp. 0 - c d a : Day after challenge inoculation, b : brain (Br), lung (Lu), kidney (K), liver (Li), spleen (Sp), c : No viral detection, d : Seoul virus detection 바이러스에대한항원은모두음성으로나타났다 (Table 2). 한편면역되지않은어미 (MA5) 로부터출생한유아 rat 에서는 4일에는 16, 7일에는 4배상승하였으며, 14일부터는 4,096으로최고조에달했으며, 그후 28일까지그대로유지되고있었다 (Fig. 6). MA5의유아 rat의조직에서서울바이러스에대한항원은 4일과 7일에적출한모든조직에서음성반응을나타냈고, 14일에는뇌, 폐장그리고비장에서만양성반응을나타내었으며 21일과 28일에는검사한모든조직에서양성반응을나타냈다 (Table 2). 고찰신증후출혈열 (Haemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS) 은해마다전세계적으로수십만명의환자가발생하여이중약 3~7% 가사망하는질환으로한국에서는매년수백명의환자가민간인과군인들에게서발생하고있는급성출혈성질환이다 (Lee et al., 1989). 감염된설치류의배설물에섞여있는한타바이러스가공기중에부유되면서인체의호흡기를통하여감염되는한타바이러스감염질환은아시아와유럽에서발생하고있는신증후출혈열 (HFRS) 과, 미국과남미대륙에서발생하고있는한타바이러스폐증후군 (HPS) 으로양분된다 (Padula et al., 1998). 한타바이러스는감염된설치류에서오랫동안유지되는것으로보이고, 또한한타바이러스풍토지역에있는설치류에서약 2년동안지속되며, 이러한연구에서한타바이러스는상대적으로높은항체를가진야생들쥐에서분리되었다 (Arikawa et al., 1986; Tanishita et al., 1986). 야생들쥐인등줄쥐에서한탄바이러스전파경로가다량의바이러스가감염된쥐의뇨및타액에서분비됨을증명하였으며, 수평감염과수직감염의연구에서감염된등줄쥐와정상등줄쥐를동일한사육통에 10일간혼합사육후분리하여 1개월후에정상등줄쥐의한탄바이러스감염유무를검사한결과수평감염이 성립됨을규명하였다 (Lee et al., 1981). 본연구에서는서울바이러스를임신 60일전, 임신 30일전, 임신과동시그리고임신 14일후등기간별로 SD rat에각각접종한후, 임신을시킨다음모체항체를가지고있는유아 rat에서울바이러스를공격실험한후모체항체의지속기간과방어효과를혈청학적및조직학적으로조사하였다. 서울바이러스를기간별로접종해서면역된어미에서서울바이러스에대한항체역가는모든군에서접종 3~4주에서최고치 (1:1,024) 를나타냈으며, 이후에는감소하기시작했다. 기간별로면역된어미에서출생된태아 rat의모체항체는 16과 64의항체역가를보였는데, 다만 MA4에서는서울바이러스에대한형광항체가음성 (<16) 으로나타났고, 모든군에서태아 rat의폐장및다른조직들에서서울바이러스에대한항원은모두음성으로나타났다. 이들결과에서태아 rat에서모체항체는 Simpson-Morgan 등이발표한바와같이난황낭상피세포와난황순환, 융모요막태반, 양수와태아의장을통해서어미에서태아로전이되는것으로사료되며 (Simpson-Morgan et al., 1972), MA4 경우에는모체항체가미처형성되지않은것으로판단되고, 항원은태반을통과하지못하는것으로볼수있다. 어미가면역된군에서대조군으로공격실험을하지않은유아 rat에서순수한모체항체로만보여지는역가는생후 14 일에최고조로상승하였으며, 그후에는감소하기시작하였다. 다만 MA4 군에서만 21일에 4,096으로최고조에달했으며, 그후에는감소되었다. 공격실험을하지않은유아 rat의 5가지조직에서서울바이러스에대한항원은모두음성으로나타났다. 유아 rat에서모체항체는초유를통해면역된어미에서유아로전이된것으로볼수있다. 이와같은결과는유아 rat의혈청에서 IFA 역가는출생후 2주에최고치에도달하고출생후 8주부터점차적으로감소하다가없어진다는발표와일치한다 (Zhang XK et al., 1989). 또한유아 rat에서출생후 18일동안현저한량으로면역글로불린흡수를지속하고이런면역글로불린은출생후 7일째부터 14일까지대

6 부분선택적으로흡수된다는논리와일치한다 (Jordan et al., 1968). 모든면역군에서유아 rat의공격실험에서는 7일이내에는낮은항체가를보였고 14일에서 21일에최고의역가를보이다가이후감소하기시작하였다. 다만 MA4에서는최고항체가가 28일까지유지되고있었다. 모든면역군의유아 rat 조직 ( 뇌, 폐장, 신장, 간장그리고비장 ) 에서서울바이러스에대한항원은모두음성으로나타났다. 바이러스감염을저지할수있는면역작용에는체액성면역반응에의한방어효과로서바이러스감염능의중화는혈류내에생산된중화항체나점막표면점액내에생산된 IgA 항체에의하여바이러스의감염능이상실되는것을볼수있는데, 특히중화항체에의한바이러스감염능의상실기전으로는항체와바이러스간의결합으로바이러스와세포표면수용체간의효율적인결합의방해와바이러스-중화항체복합체는감수성이있는세포와흡착되고세포질내로투과가되지만탈외피과정에서감염능을제대로갖춘핵산이유리되지못하여증식억제효과가나타나는것으로되어있다 (Crowell, 1987). 한편면역되지않은어미 (MA5) 군에서출생한유아 rat의공격실험에서는접종 14일에 4,096으로최고조였으며, 기간별로적출한조직에서서울바이러스에대한항원은 21일과 28일에는검사한모든조직에서서울바이러스를검출되었다. 이상의결과를요약하면, 면역된어미에서생성된모체항체는모든군에서접종 3~4주에서최고치를나타냈으며, 모든면역군에서유아 rat의공격실험에서는접종 2~3주에최고의역가를나타냈고, 공격실험을하지않은대조군유아 rat에서모체항체의전이역가는생후 2주에최고조로상승되었다. 면역된모든군에서태아및유아 rat의폐장및다른조직들에서서울바이러스에대한항원은모두음성으로나타났다. 대조군은 3주이후모든조직에서서울바이러스가검출되었다. 모체항체는출생전에는태반을통하여전이되고출생후에는초유를매개체로하여전이되며, 면역된모든군은서울바이러스에대하여완벽히방어되었다. 앞으로중화항체의역가와작용, 또한한타바이러스교차감염에대한방어효과의연구가있어야할것으로사료된다. REFERENCES Arikawa J, Takashima I, Hashimoto N, Takahashi K, Yagi K, Hattori K. Epidemiological studies of haemorrhagic fever with renal syndrome related virus infection among urban rats in Hokkaido, Japan. Arch Virol : Chu YK, Rossi C, Lee HW, Schmaljohn CS, Dalrymple JM. Serological relationships among viruses in the Hantavirus Genus, Family Bunyaviridae. Virology : Crowell RL. Cellular receptors in virus infections. A. S. M. News : Elliott LH, Kiley MP, McCormick JB. Hantaan virus: Identification of virion proteins. J Gen Virol : Jordan SM, Morgan EH. The development of selectivity of protein absorption from the intestine during suckling in the rat. Aust J Exp Biol Med Sci : Lee HW, Baek LJ, Johnson KM. Isolation of Hantaan virus, the etiologic agent of Korean haemorrhagic fever from wild urban rats. J Infect Dis : Lee HW, Baek LJ, Joo YK, Ahn IS, Park KK. Study of horizontal and vertical transmission of hantaan and seoul virus in Apodemus agrarius and in rats. J Kor Soc Virol : Lee HW, Dalrymple JM. Manual of haemorrhagic fever with renal syndrome. WHO Collaborating Centre for Virus Reference and Research (HFRS). Institute for viral disease Lee HW, Lee PW. Korean haemorrhagic fever I. Demonstration of causative antigen and antibodies. Kor J Internal Med : Lee HW, Lee PW, Baek LJ, Song CK, Seong IW. Intraspecific transmission of Hantaan virus, the etiologic agent of Korean haemorrhagic fever, in Apodemus agrarius. J Trop Med and Hyg : Lee HW, Lee PW, Johnson KM. Isolation of the etiologic agent of Korean haemorrhagic fever. J Infect Dis : McCormick JB, Sasso DR, Palmer EL, Kiley MP. Morphological identification of the agent of Korean haemorrhagic fever (Hantaan virus) as a member of the Bunyaviridae. Lancet : Padula PJ, Eldelstein A, Miguel SDL, Lopez NM, Rossi CM, Rabinovich RD. Hantavirus Pulmonary Syndrome outbreak in Argentina: Molecular evidence for person-to-person transmission of Andes virus. Virology : Schmaljohn CS, Dalrymple JM. Analysis of Hantaan virus RNA: Evidence for a new genus of Bunyaviridae. Virology : Schmaljohn CS, Hasty SE, Dalrymple JM, LeDuc JW, Lee HW, von Bonsdorff CH, Brummer-Korvenkontio M, Vaheri A, Tsai TF, Regnery HL, Goldgaber D, Lee PW. Antigenic and genetic properties of viruses linked to haemorrhagic fever with renal syndrome. Science : Simpson-Morgan MW, Smeaton TC. The transfer of antibodies by neonates and adults. Adv Vet Sci Comp Med :

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386-390.hwp 386 HANYANG MEDICAL REVIEWS Vol. 29 No. 4, 2009 우리나라 미숙아의 통계와 의료비용 Statistics and Medical Cost of Preterm in Korea 윤혜선 을지대학교 노원을지병원 소아청소년과학교실 Hye Sun Yoon, M.D., Ph.D., Department of Pediatrics, Nowon