대한임상병리학회지 : 제 19 권제 6 호 1999 Korean J Clin Pathol 1999; 19: 임상화학 요석위험도분석의해석적보고 이수연 김종원 전성수 * 성균관의대삼성서울병원임상병리학교실, 비뇨기과학교실 * Interpretative Repor

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서천 진
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1 대한임상병리학회지 : 제 19 권제 6 호 1999 Korean J Clin Pathol 1999; 19: 임상화학 요석위험도분석의해석적보고 이수연 김종원 전성수 * 성균관의대삼성서울병원임상병리학교실, 비뇨기과학교실 * Interpretative Reporting System of the Analysis of Urine Stone Risk Soo Youn Lee, M.D., Jong Won Kim, M.D., and Seong Soo Jeon, M.D.* Departments of Clinical Pathology and Urology*, Sungkyunkwan University School of Medicine, Samsung Medical Center, Seoul, Korea Backgrounds : Metabolic and environmental evaluation can provide a powerful tool for management of patients with urolithiasis. We developed the interpretative reporting system of the analysis of urine stone risk and evaluated the clinical usefulness of this system. Methods : The analysis of urine stone risk with thirty five cases were performed at Samsung Medical Center from January 1 to June 30, They were studied using a protocol based on 24 hour urine tests including volume, ph, sodium, potassium, chloride, calcium, phosphate, uric acid, magnesium, citrate, oxalate, ammonium and creatinine. Nitroprusside-cyanide spot test, routine urine analysis, urine culture, and several serum tests including electrolytes, calcium, phosphate, uric acid, creatinine, alkaline phosphatase, parathyroid hormone were also included. The results of physical and chemical analysis of urine stone were considered together. Relative supersaturations were estimated using software program EQUIL. We provided comprehensive interpretation about the specific causes and risks of stone formation in each patient. Results : Hyperoxaluria (57.1%), hypercalciuria (57.1%), natriuresis (51.4%) and hypocitraturia (34.3%) were commonly found at the urine of patients with urolithiasis. The results of urine stone risk analysis based on relative supersaturation and related laboratory findings correlated well with the results of urine stone analysis. Mixed form of calcium oxalate stone was most commonly encounterd. Increased supersaturation with respect to calcium oxalate stone was noted in 23 cases (65.7%), which were frequently accompanied by hyperuricosuria or increased supersaturation with uric acid stone. The ph of urine was generally increased in struvite stones and decreased in uric acid stones. Conclusions : Analysis of urine composition and determination of urine stone risk were very useful for evaluation of patients with urolithiasis. And the interpretative reporting system of the analysis of urine stone risk can provide meaningful information in the treament and prevention of stone disease. (Korean J Clin Pathol 1999; 19: ) Key words : Urine stone risk, Interpretative reporting, Relative supersaturation 접수 : 1999 년 7 월 21 일접수번호 : KJCP1320 수정본접수 : 1999 년 10 월 11 일교신저자 : 김종원우 서울시강남구일원동 50 삼성서울병원임상병리과전화 : , Fax: jwonk@smc.samsung.co.kr 서론요석은요중이온이물리화학적인변화에의하여결정체인염으로전환되어서생기는것이다. 이러한과정은이온들의용해력에따라영향을받는데이온의농도, 산성도, 요량, 억제제농도 629

2 630 이수연 김종원 전성수 등의복합적인작용을받는다. 이에따라결석의종류나활성도가다양하게나타나므로개개환자별로특이한원인요인을추정하고이를적절히조절하므로써결석의치료및예방이가능해진다 [1-9]. 그러므로 24시간뇨에서결석의원인이되는성분농도를측정하고그상대적인과포화도를추정하는과정은결석의진단및결석형성의위험도예견, 치료방향결정, 치료효과판정등에매우중요하다. 외국에서는이미 1980년대후반부터이러한목적으로뇨성분을분석하고결석위험도를해석하는서비스를제공하는전문적인검사기관이등장하여이용되고있다 [4, 9]. 국내에서는검사실에서이미이러한검사및해석을수행할수있는검사장비및기술을보유하고있음에도불구하고일부종목이산발적으로의뢰되고있을뿐이다. 또한검체종류와검사실구분이다른여러가지검사종목들이필요하여혼란이있고결과보고도따로따로이루어지고있다. 따라서검체수집방법이적절하지못하거나필요한검사가누락되는경우도있고결과의해석면에있어서도실지임상적으로이용하기에는미흡한실정이다. 이에저자들은임상의의요구에부응하고환자진료에실질적인도움을줄수있는요석위험도분석검사를고안하였다. 기존에산발적으로의뢰및시행되어오던검사종목들중결석위험도평가에필수적인것들을선별조합하여한검사로묶어임상의가의뢰하기편하고적절한검사가이루어지도록함은물론, 새로이도입한 software program을이용하여결석의원인성분농도의상대적인과포화도를추정하고관련된기타여러검사들을종합적으로해석및보고하는서비스를구축하여향후결석환자의진단, 치료및예방에직접적인도움을주고자하였다. 본논문에서는요석위험도분석검사의해석적보고경험을소개하고삼성서울병원에서 6개월동안시행되었던 35예에대한분석을통하여그임상적유용성을평가하고자한다. 3. 검사항목구성및검체수집방법 24시간요검체에서의총량, ph, 나트륨, 칼륨, 클로라이드, 칼슘, 인, 마그네슘, 요산, 크레아티닌, 옥살산, 구연산, 암모늄과혈청검체에서의나트륨, 칼륨, 클로라이드, 칼슘, 인, 요산, 크레아티닌, alkaline phosphatase (ALP), 부갑상선호르몬, 그리고 nitroprusside-cyanide spot 검사와일반요검사, 요세균배양검사가포함되었다. 24시간요검사를위하여보존제로염산을첨가한것과첨가하지않은 2가지의 24시간요검체를수집하도록하였다. 보존제가든검체에서는칼슘, 마그네슘, 옥살산, 구연산을측정하고나머지항목에대해서는보존제가들지않은검체를이용하였다 [2, 10]. 4. 측정방법 24시간요검사의항목들과혈청검사항목들은 Hitachi 747 (Hitachi, Japan) 과 Synchron CX 3 Clincal system (Beckman, U.S.A.) 을이용하여분석하였다. 단, 옥살산과구연산은 MD800 GC-MS (Fisons, U.K) 장비로측정하였다. ph는 ph 측정기로측정하였고 24시간요중암모늄측정과무작위뇨를이용한 nitroprusside-cyanide spot 검사는수기검사로이루어졌으며 [11], 부갑상선호르몬은방사성면역법으로검사하였다. 요석성분의물리적분석에는 FT-IR system 2000 (Perkin-Elmer Co., U.S.A) 을이용하였다. 화학적분석에있어서 carbonate 의경우결석에염산을가해이산화탄소의발생여부로판단하였고, 시스틴, 인, 마그네슘, 칼슘, 암모니아, 요산의경우화학반응에의한발색과침전물형성을관찰하는정성검사를시행하였다. 24시간뇨검사항목의참고치는여러문헌들을검토하여 [2, 3, 6, 11-13] Table 1과같이정하였다. 대상및방법 1. 대상 1999년 1월부터 6월까지 6개월동안삼성서울병원임상병리과에서시행된요석위험도분석검사 35건을대상으로하였다. 2. 검사의뢰서검사의뢰시에는다음의사항들이포함된검사의뢰서를임상의가작성하여임상병리과로보내도록유도하였다. 이에는환자이름, 성별, 나이, 의뢰과, 의뢰의사등의기본정보를비롯하여검사해석에도움이되는체중, 요석의과거력, 진단및기저질환, 가족력, 투약력, 식이습관등의임상적정보가포함되도록고안하였다. Table 1. Reference ranges of 24 hour urinary constituents Urinary constituents Urinary constituents Reference ranges Unit Total Volume > 2000 ml/day ph Sodium mm/day Potassium mm/day Chloride mg/day Calcium mg/day Phosphate g/day Magnessium mg/day Uric acid mg/day Creatinine M F mg/kg/day Oxalate < 45 mg/day Citrate > 320 mg/day Ammonia < 680 mg/day

요석위험도분석의해석적보고 631 Fig. 1. An example of interpretative reporting. 5. 해석및보고방법 석의가족력이있거나재발이있는경우가대부분이었고 (28예, 80.0%), 그외요석이다발성이었거나신절제로단일신장을갖고있는경우, 감염석또는요산석이의심되는경우등이있었다.

3 요석위험도분석의해석적보고 631 Fig. 1. An example of interpretative reporting. 5. 해석및보고방법 석의가족력이있거나재발이있는경우가대부분이었고 (28예, 80.0%), 그외요석이다발성이었거나신절제로단일신장을갖고있는경우, 감염석또는요산석이의심되는경우등이있었다. 24시간요검사및혈청검사등의소견은 Table 3, 요석의종류에따른상대적과포화도산정결과와이에따라연관성있는 24시간요검사소견은 Table 4에정리하였다. 요량이 2000 ml 를넘는경우는 11예 (31.4%) 에불과하였다. 요 ph 6.0 이하인 10예는모두요산석에대한상대적과포화도증가를보였으며, 이중요석분석을시행하여요산석으로진단되었던 2예는 ph가 5.5 이하였다. 반면, ph 7.0 이상인 5예중 4예에서는감염석에대한상대적과포화도의증가를보였다. 고수산뇨증 (57.1%) 과고칼슘뇨증 (57.1%) 이가장많았고, 고나트륨뇨증 (51.4%) 의동반도흔하였다. 저구연산뇨증은 12예 (34.3%) 에서관찰되었으며, 요중마그네슘저하를보인 2예 (5.7%) 는수산칼슘석, 그리고증가된 15예중 2예는감염석에합당한소견을보였다. 요중암모늄이증가된예는없었고 5예에서요중크레아티닌이저하되어있었다. Nitroprusside-cyanide spot 검사결과는모두음성이었다. 대부분의환자에서요잠혈양성이었고요세균배양양성이었던 1예는수산칼슘석과요산석형성의과포화도가증가되어있었다. 고칼슘혈증과저인혈증, 고요산혈증은각각 2예에서, 부갑상선호르몬저하가 1예에서발견되었으며 ALP나혈청전해질은모두정상이었다. 수산칼슘석과요산석에대한상대적과포화도가동시에증가한 24시간요검사결과로부터 EQUIL software program을이용하여상대적과포화도 (relative supersaturation) 를계산하고 [14-16], 임상정보및기타검사결과들을종합적으로검토하여개개환자의특이한결석원인과위험도를분석하여보고하였다. 보고서양식은 Fig. 1과같이고안하였으며상대적과포화도의결정수치는제 1 및제 2수산칼슘석과요산석, brushite석, 감염석에대하여각각 8.0, 3.0, 2.0, 2.5, 4.0 이상으로적용하였다 [1]. 결과 35예모두비뇨기과외래환자로부터의뢰된것으로남녀성비는 1.9:1 이었고, 연령은 12세에서 69세까지분포하였다 ( 중앙값 48세 ). 요석발생부위는주로요관이었고, 발생빈도는 7예에서 1 회, 20예에서 2회, 8예에서는 3회이상이었다. 23예에서체외충격파쇄석술을시행하였고, 나머지에서는특이한처치없이저절로요석이제거되었거나신절제또는내시경적시술을시행하기도하였다. 10예 (28.6%) 에서는요석의가족력이있었는데이중 9 명 (90.0%) 이 2회이상재발하였다. 고혈압이나당뇨, 갑상선염, 지방간, 전립선비대증등의질환을가진경우도있었으며, 통풍의진단을받은 2예중 1예에서는 colchicine과 allopurinol 투여중이었다 (Table 2). 요석위험도분석검사의뢰의적응증으로는요 Table 2. Characteristics of patients Characteristics No. of patients (%) Total No. of patients 35 Age, median (range) 48 years (12-69) Sex, M/F 23/12 Anatomic locations of stone Ureter 25 (71.4) Kidney 8 (22.9) Ureter & kidney 2 ( 5.7) Frequency of stone formation 1 7 (20.0) 2 20 (57.1) 3 8 (22.9) Therapeutic intervention Extracorporeal shock wave lithotripsy 23 (65.7) Surgery or endoscopic intervention 6 (17.1) Spontaneous passage 6 (17.1) Family history (+) 10 (28.6) Underlying disease Gout 2 (5.7) Hypertension 4 (11.4) Diabetes 2 (5.7) Hypertension + diabetes 1 (2.3) Benign prostate hyperplasia 1 (2.3) Thyroiditis 1 (2.3) Fatty liver 1 (2.3) None 23 (65.7)

4 632 이수연 김종원 전성수 경우가 13예 (37.1%) 로가장많았고다음은수산칼슘석 (22.9%), 요산석 (22.9%), 감염석 (5.7%), 수산칼슘석과감염석 (5.7%) 의 Table 3. Laboratory findings Items No. of cases (%) 24 hour urine tests Urine volume 2000 ml 24/35 (68.6) 2000 ml 11/35 (31.4) Urine ph 5.5 5/35 (14.3) /35 (14.3) /35 (57.1) 7.0 5/35 (14.3) Hyperoxaluria 20/35 (57.1) Hypercalciuria 20/35 (57.1) Natriuresis 18/35 (51.4) Increased urinary magnesium 15/35 (42.9) Hypocitraturia 12/35 (34.3) Hyperuricosuria 5/35 (14.3) Decreased urinary creatinine 5/35 (14.3) Increased urinary phosphate 3/35 (8.6) Decreased urinary magnesium 2/35 (5.7) Increased urinary ammonia 0/35 (0.0) Positive nitroprusside-cyanide spot test 0/35 (0.0) Urine analysis Blood (+) 25/35 (71.4) White blood cell (+) 5/35 (14.3) Bacteria (+) 11/35 (31.4) Normal 8/35 (22.9) Positive urine culture 1/11 (9.1) Serum tests Hypercalcemia 2/35 (5.7) Hypophosphatemia 2/35 (5.7) Hyperuricemia 2/35 (5.7) Decreased parathyoid hormone 1/35 (2.9) 순이었다. 전환자에서제 1과제 2수산칼슘석에대한과포화의존재여부는일치하였기때문에나누어기술하지않았다. 수산칼슘석에대한과포화를보인총 23예 (65.7%) 중고칼슘뇨증은 13 예 (56.5%) 에서만, 그리고고수산뇨증은 16예 (69.6%) 에서만관찰되었으며, 고칼슘뇨증이나고수산뇨증어느것도없었던 3예는공통적으로저구연산뇨증을보이고있었다. 요산석에대한과포화를보인총 21예중단 4예 (19.0%) 에서만고요산뇨증이있었고, 고요산혈증은다른 2예 (9.5%) 에서만발견되었다. 감염석에대해서만과포화가있었던 2예모두요중마그네슘이증가되어있었으며고칼슘뇨증과고수산뇨증의동반이관찰되었다. 어떤종류의요석에대해서도과포화도의증가가없었던 2예는모두저구연산뇨증을보였다. 이중 1예는칼슘석형성의과거력및가족력이있는환자로요량 2000 ml 이하, 고나트륨뇨증, 고칼슘뇨증, 저구연산뇨증의소견을보였기때문에요석분석을시행하지않았지만이번재발시에도수산칼슘석이었을가능성이높으며 1개월전 ESWL을시행하고식이요법중인현재대사적요인이다소교정되어과포화도는정상으로나타났으리라추측하였다. 다른 1예역시여러번요석이재발한적이있는환자로서통풍진단하에치료중으로 ph와고요산혈증이교정되었고요석은 2개월전 ESWL로제거된상태였다. 기타 Brushite석이나 Newberyte석등의과포화도가증가한예는없었다. 요석분석은 17예 (48.6%) 에서만시행되었다 (Table 5). 상대적과포화도와기타검사소견을종합한요석위험도분석의결과는요석분석결과와잘부합되었다. 요석의물리적분석결과요산석이증명된 2예는공통적으로 ph 5.5의산성뇨와요산석에대한상대적과포화도의증가가발견되었다. 이들중 1예에서는수산칼슘석에대한상대적과포화도역시증가되어있어이는화학적분석에서칼슘이발견된것과부합되는소견이었다. 요석분석상혼합형의수산칼슘석이나온 14예중에서는제 1과제 2수산칼슘석 Table 4. Relative supersaturation and associated urinary findings No. of cases (%) Increased relative supersaturation with respect to Ca. oxalate Ca. oxalate Ca. oxalate Uric acid Struvite + Uric acid + Struvite None Total Total cases 13 (37.1) 8 (22.9) 8 (22.9) 2 (5.7) 2 (5.7) 2 (5.7) 35 Hyperoxaluria 10 (76.9) 4 (50.0) 2 (25.0) 2 (100.0) 2 (100.0) - 20 Hypercalciuria 9 (69.2) 3 (37.5) 4 (50.0) 2 (100.0) 1 (50.0) 1 (50.0) 20 Natriuresis 4 (30.8) 7 (87.5) 4 (50.0) 1 (50.0) 1 (50.0) 1 (50.0) 18 Increased urinary magnesium 6 (46.2) 3 (37.5) 3 (37.5) 2 (100.0) - 1 (50.0) 15 Hypocitraturia 4 (30.8) 4 (50.0) 1 (12.5) - 1 (50.0) 2 (100.0) 12 Hyperuricosuria 3 (23.1) - 1 (12.5) 1 (50.0) Increased urinary phosphate 1 (1.7) 2 (25.0) Decreased urinary magnesium - 1 (12.5) (50.0) - 2

5 요석위험도분석의해석적보고 633 Table 5. Causes of stone formation No. Sex/Fr. 24 hr urine Serum Supersaturation Stone analysis U/C Case Age ph Ca Ox Na Cit Mg P UA Ca P UA PTH ALP COM COD Str UA Physical Chemical 1 F/ I N I N I N N N N N N N 2 M/ N I N D N N N N N I N N 3 F/ N I I D N I N N N N N N 4 M/ I I I D I N N N N N N N 5 M/ N I N N N N N N N N N N 6 M/ I I I N I I N N N N D N 7 M/ I I N N I N N N N N N N 8 F/ I N N N I N N N N N N N 9 F/ I N I N N N N N N N N N 10 M/ I I N N N N I N N N N N 11 M/ I I I N D N N N N N N N 12 F/ N N N D N N N N N N N N 13 M/ I I N N N N I I D N N N 14 M/ N I N N N N N N N N N N 15 M/ I I I D I N N N N N N N 16 F/ I I I N I N N N N N N N 17 M/ I I N N I N N N N N N N < UA - NA < UA Ca,UA NA < CA Mg,A,P COM/COD Ca COM/COD Ca NA COM/COD Ca COM/COD Ca COM/COD Ca NA <0.01 <0.01 COM/COD - NA COM/COD Ca NA COM/COD, CA Ca NA COM/COD, CA P COM/COD, CA P COM/COD, CA P NA COM/COD, CA P NA COM/COD, CA COM/COD, CA, Str - NA Abbreviations: Fr., Frequency of stone formation; I, increase; D, decrease; N, normal; Ca, calcium; Ox, oxalate; Na, sodium; Cit, citrate; Mg, magnesium; P, phosphate; UA, uric acid; PTH, parathyroid hormone; ALP, alkaline phosphatase; COM, calcium oxalate monohydrate; COD, calcium oxalate dihydrate; CA, carbonate apatite; Str, struvite; A, ammonia; U/C, urine culture; NA, assayed. 에대한상대적과포화도의증가를각각 13예 (92.9%) 에서관찰할수있었다. 물리적분석에서수산칼슘석, carbonate apatite석과감염석의혼합성분으로밝혀진 1예는고칼슘뇨증, 고수산뇨증, 요중마그네슘증가를보였으나상대적과포화도는감염석에대해서만증가되어있었는데, 24시간요중크레아티닌이낮아요검체수집에문제가있었을것으로생각하였다. Carbonate apatite석의경우그상대적과포화도는 EQUIL에서따로계산되지않는데, 물리적분석상 carbonate apatite석이나온 8예에서 1예를제외하고는모두수산칼슘석이주성분을이루면서 carbonate apatite는 5-30% 를차지하였고, 요중칼슘은 5예에서, 요중인은 1예에서증가되어있었으며, 5예에서는화학적분석상인이발견되었다. 통풍으로진단된 2예중 1예에서는요석분석상수산칼슘석이증명되었고 colchicine과 allopurinol 치료중이었던다른 1예는저구연산뇨증이외에는특이한소견이없었다. 감염석이발견된 2예중 1 예는일반요검사상백혈구가발견되었으며요세균배양은음성이었고, 다른 1예는요검사나요세균배양에서는특이한소견이없었으나요중마그네슘증가와상대적과포화도의증가를보였다. 고찰요석의형성이어떤대사적또는환경적이상과관련되어있다는것은이미잘알려져있는사실이다 [1-9]. 따라서, 환자개개인별로적절한치료법의선택과경과의추적관찰및재발방지를위해서는요석의병태생리에대한이해가우선적으로요구된다. 이에저자들은환자마다특징적인결석형성의원인요소를규명하고그이상정도를평가하여직접적으로환자진료에도움을주기위해, 필요한각종검사들을종합적으로시행하여해석적으로보고하는시스템을고안하였다. 요석의발생원인규명과위험도추정에무엇보다중요한것은요검체를이용한검사들이다. 시스틴뇨증을진단하기위한 nitroprusside-cyanide spot 선별검사를제외하고는대개 24시간요검체를대상으로이루어진다. 칼슘, 요산, 옥살산, 구연산, ph 등은대사적요인, 그리고, 요량이나나트륨, 인, 마그네슘등은환경적요인이결석형성에미치는영향을평가하기위한것이다 [2, 6, 9]. 요석환자에서는 24시간요량을 2000 ml 넘게유지하도록권유하고있다 [2, 6]. 본연구에서도대부분의환자에서요량이 2000 ml 이하이어서역시요량감소가요석형성을조장하는조건이될것으로생각되었다. 요 ph 측정은요산석이나감염석의가능성을예견하는데직접적인도움이되는것으로나타났다 [1, 6]. 본연구결과요석환자들에게서발견된가장흔한이상소견은고수산뇨증과고칼슘뇨증이었다. 요석중에는단독혹은다른결석과의혼합형으로서수산칼슘석이가장흔한것으로알려져있다 [6, 17-19]. 요중칼슘배설량이증가하는가장흔한원인은특발성고칼슘뇨증으로서칼슘석환자의 70% 에서발견되며이경우혈청칼슘이나 PTH는정상이라고한다 [1, 5, 6]. 본연구에서는고칼슘뇨증을가진 20예중단 1예만이혈청칼슘치의증가와인의감소를보였는데 PTH는정상이었다. 고수산뇨증은칼슘석의 5% 정도에서발견된다고하였으나 [6], 이는과거에수산의측정이용이하지않아칼슘에비해상대적으로관심이적었던

6 634 이수연 김종원 전성수 탓으로짐작되며, 최근에는 GC-MS 등을이용한정확한측정이가능하므로저자들은본연구에서와같이고수산뇨증의빈도가더높게보고되어야할것으로생각하였다. 요석형성억제물질로는마그네슘, 구연산, pyrophosphate 등이알려져있다 [1, 2, 4-6, 19]. 이들은결정체의형성가능성을감소시키며응집과성장을지연시키는역할을한다. 본연구결과로는 12명 (34.3%) 에서저구연산뇨증이발견되어수산칼슘석형성에있어중요한역할을함이확인되었다. 그러나요중마그네슘의경우 2명 (5.7%) 에서저하를보인반면 15명 (42.9%) 에서오히려증가된소견을보였기때문에저자들은이의요석형성억제작용에대해서는부정적인의견이다. 그런데, 단순한각성분의농도측정만으로는요석형성의위험도의예측에적합하지못하다. 요석환자의소변은정상인에비해비정상적으로과포화가심하며과포화가어느정도이상에이르면결정체를형성하게된다. 하지만, 소변은여러가지이온과유기물질이포함된혼합용액이므로, 포화도의결정에는소변내의원인성분의배설량이외에도소변의 ph, 억제물질의농도, 그리고여러이온간의상호인력등이복합적으로작용하기때문에각성분의개별적측정만으로알수있는정보는제한적일수밖에없다. 이에따라이온화및활성도상수를구하고결석의위험도를예견하고자하는방법들이제시되었으며정상인과요석환자간의차이를밝힌보고들도있었다 [1, 3, 7, 20-25]. 저자들은 EQUIL program을이용해서복합적인인자들을동시에고려하여상대적과포화도를정확하고간편하게산출할수있었다. 그리고상대적과포화도산정에의한결석원인분석시요석성분분석의결과와잘부합되었으므로진단적가치가높음이증명되었다. 본연구결과수산칼슘석에대한과포화가 23예 (60.0%) 에서발견되어가장흔하였는데고칼슘뇨증이나고수산뇨증은없는경우도많았다. 이러한경우는단순히요중칼슘이나수산의농도만측정했었다면수산칼슘석형성의위험도를예측하기어려웠을것이다. 마찬가지로요산석의경우도고요산혈증이나고요산뇨증은발견되지않는것이대부분이었다. 감염석의진단에있어서는방사선학적소견과함께요석분석상마그네슘, 인, 암모늄, 또는 carbonate apatite의존재, 그리고 ph 증가와감염석에대한상대적포화도증가소견, 일반요검사가도움이될수있었다 [6, 7]. 요석성분분석결과요산석으로확진된 2예는특징적으로 ph가 5.5 이하로감소되어있었으나그외요산석의특징이될수있는요량감소나고요산뇨증은없었다 [26]. 통풍으로진단된 2예중 1예에서는수산칼슘석이실지증명되었고 1예에서는저구연산뇨증만발견되어수산칼슘석의가능성이보였는데, 문헌에의하면통풍또는저요산혈증환자에서요산석뿐아니라수산칼슘석을형성할수있다고한다 [4]. 한편, 수산칼슘석형성환자에서고요산뇨증이나요산에대한상대적과포화도의증가를흔히발견할수있었다. 요산증가가수산칼슘석의성장을촉진시키는기전은요산이나요산염에의한수산칼슘석의이형핵화 (heterogenous nucleation), 요산결정에의한요결정억제물질의흡수등으로설 명되고있다 [1]. 마찬가지로고나트륨뇨증이다수에서발견된것역시칼슘염의결정화를촉진하는인자로서의역할을시사하는소견이었다. 이상과같이 24시간요검사를통한대사적, 환경적요인의평가가물론중요하지만, 단지과포화만으로요석형성기전을설명할수는없다. 그러므로, 요석의원인분석과위험도예견에있어서는반드시임상적소견이나다른검사소견들을검토하여결과를종합적으로해석하는것이바람직하다 [6, 7]. 우선환자임상정보의수집이기본적인단계라할수있겠다. 요석의진단시기와가족력, 재발빈도, 방사선학적소견, 요석형성과연관된약제의사용이나기저질환유무를파악하는것은종합적인해석에있어필수적인사항이기때문이다. 요석의가족력이있는경우재발위험도가 4배에이른다고알려져있는데 [4] 본연구에서도가족력을가진 10명중 9명이 2회이상의재발을보여유전적요인또는비슷한식이습관과연관이있으리라추측되었다. 또한, 요석환자의평가에는칼슘, 인, 요산, ALP, 부갑상선호르몬같은몇가지혈청검사를기본적으로포함시켰다. 이는고칼슘혈증이나저인산증, 통풍, 흡수성고칼슘뇨증, 부갑상선기능항진증등을진단하고자하는목적이며혈청전해질측정은신성세뇨관성산증진단에도움이될것이다 [2, 6]. 본연구를진행하면서저자들은몇가지제한점을발견하였다. 첫째, 일부성분에대해서과포화의유무를판정하는기준치가정립되어있지않다는점이다. 문헌상에는수산칼슘석과 brushite 석, 요산석의과포화기준만을언급하였을뿐이다 [1]. 이외에적어도감염석에대한기준이필요할것으로여겨지며, 저자들의경험으로는 4.0 이상이되어야할것으로보인다. 그리고문헌상제 1과제 2수산칼슘석에대한기준이따로제시되어있지않은데 8.0 기준을공통적으로적용한다면, 요석분석상제 1과제 2수산칼슘석의혼합성분이증명되었음에도불구하고제 2수산칼슘석의경우는소수에서만상대적과포화도의증가를인정할수있어, 2가지성분에대하여구분된기준이필요하다고생각하였다. 저자들은제 1수산칼슘석은 8.0, 제 2수산칼슘석에대한기준은 3.0 으로정하면무리가없을것으로판단하였으며그결과전환자에서제 1과제 2수산칼슘석에대한과포화의존재여부는일치하였다. 덧붙여, 물리적분석상소량성분이기는하나흔히발견되었던 carbonate apatite석에대해서는평가하지못하였다는점도지적할수있겠다. 둘째, 검체수집상의문제이다. 환자체중과요크레아티닌을참고하기는하지만 [2, 10, 13] 24시간요수집의신뢰성이의문이며대부분이외래환자이므로보관및운반도힘들뿐아니라, 측정하려는요중성분마다가장적절한보존제는차이가있다 [2, 10]. 본검사실에서는 2가지의 24시간요검체를수집하는것으로하였는데환자에게번거로움을주는면이있어앞으로는외국의경우처럼미량원소를부피지표 (volume marker) 로이용하는등 [2] 특별한조치가필요할것으로생각하였다. 셋째는검사의뢰및접수방법에대한문제이다. 실지로여러검사실의여러종목이함께시행되고해석되어야하므로임상과와는

7 요석위험도분석의해석적보고 635 물론검사실내에서도긴밀한협조체제가이루어져있어야한다. 저자들은검사의뢰서를이용하여임상적정보의수집에도움을얻음과동시에검사유의사항을덧붙여검체수집및운반과정에서발생할수있는오류를최소화하고자하였다. 네째로는현재로서기술및장비의제한으로 pyrophosphate, sulfate를비롯한다른여러성분들을측정활용하지못하였다는점인데점차보완해나간다면위험도예측의정확성이한층높아질것으로생각된다. 마지막으로아직은 2회이상검사를시행한예가없었던것이아쉬운점이었다. 상대적과포화도산정은아직기준이불명확한절대적수치보다도요석의발병및진행상태와치료에따른한환자에서의연속적인변화를관찰하는데더욱큰의미가있을것으로생각되기때문이다. 특히최근에는체외충격파쇄석술의시행이흔하여요석분석이불가능한경우가상당히많아서요석의원인규명에어려움을겪을수있다. 이런경우임상적소견과함께본연구에서소개한것처럼적절한생화학적검사들을함께시행및해석하여직접환자진료에적용하면크게도움이될것이다. 특히요석이다수이거나재발이잦은환자에서는추적관찰의목적으로적용할것이권장된다. 매번모든성분을측정하지않더라도, 환자에따라초기검사시특별히문제가되었던원인성분에대해서만치료를해나가면서주기적으로측정해보는방법도있겠다. 단, 종합적해석및임상적적용능력을기르기위한노력이필요할것이며, 앞으로많은경험이축적된다면앞서말한몇가지제한점들을해결하고더욱흥미로운결과를얻을수있을것으로사료된다. 결론적으로, 요석의원인및위험도에대한분석및해석적보고는요석환자의진료에있어서임상적으로매우유용한정보를제공할수있을것이며, 앞으로더욱보편적인이용이기대되는바이다. 요약배경 : 요석환자의진단및치료와예방에있어서대사적, 환경적원인요소에대한평가는매우중요하다. 저자들은요석의위험도를종합적으로분석하고이에대한해석적보고시스템을마련하여그임상적유용성을알아보고자하였다. 방법 : 1999년 1월부터 6월까지삼성서울병원에서요석위험도분석이시행된 35예를대상으로하였다. 요량과 ph, 칼슘, 인, 크레아티닌, 요산, 마그네슘, 구연산, 옥살산, 암모늄등을포함하는 24시간요검사를비롯하여 nitroprusside-cyanide spot 검사, 일반요검사, 요세균배양, 그리고몇가지혈청검사를시행하였으며, 요석의물리화학적분석결과도참조하였다. 요석형성의상대적과포화도는 EQUIL program을이용하여계산하였으며, 각환자마다특징적인요석의원인과그위험도에대하여종합적인해석을시도하였다. 결과 : 요석환자들에서발견된가장흔한소견은고수산뇨증 (57.1%) 과고칼슘뇨증 (57.1%) 이었다. 상대적과포화도산정과기타관련된검사소견에근거한요석위험도의종합적분석의결과는요석분석결과와부합되었으며혼합형의수산칼슘석이가장빈도가높았다. 수산칼슘석에대한상대적과포화도증가소견이 23예 (65.7%) 에서발견되었는데, 고요산뇨증이나요산석에대한과포화도증가를동반한경우가많았다. 요 ph는감염석에서는증가되어있었고, 요산석에서는저하되어있었다. 결론 : 본연구결과, 요석환자의평가에있어서요성분의분석및요석위험도산정은매우유용한것으로나타났다. 또한요석위험도분석의해석적보고시스템은요석질환의치료및예방에있어임상적으로중요한정보를제공할수있을것으로사료되었다. 감사 EQUIL program을제공하여본연구에큰도움을주신미국플로리다의과대학병리과의 Saedur R. Khan 교수님과실질적인검사업무를맡아주신본원임상병리과검사실의김욱래, 고선영, 오현주선생님, 그리고전공의여러분께깊은감사의뜻을전한다. 참고문헌 1. Coe FL and Parks JH. New insights into the pathophysiology and treatment of nephrolithiasis: new research venues. J Bone Miner Res 1997: 12; Zerwekh JE. Laboratory evaluation of patients with urolithiasis. In: Coe FL, Favus MJ, Pak CY, Parks JH, Preminger GM, ed. Kidney stones: medical and surgical management. 1st ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1996; Tiselius HG. Solution chemistry of supersaturation. In: Coe FL, Favus MJ, Pak CY, Parks JH, Preminger GM, ed. Kidney stones: medical and surgical management. 1st ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1996; Menon M, parulkar BG, Drach GW. Urinary lithiasis: etiology, diagnosis, and medical management. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ, ed. Campbell s urology. 7th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1998: Coe FL, Park JH, Asplin JR. The pathogenesis and treatment of kidney stones. New Engl J Med 1992; 327: Monk RD. Clinical approach to adults. Semin Nephrol 1996; 16: Tiselius HG. Metabolic evaluation of patients with stone disease. Urol Int 1997; 59: Seftel A and Resnick MI. Metabolic evaulation of urolithiasis. Urol Clin North Am 1990; 17:

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untitled 해면신에발생한요석의대사적위험요인과체외충격파쇄석술의치료효과 Metabolic Risk Factors and Treatment Effects of Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy in the Medullary Sponge Kidney with Nephrocalcinosis Sang Chul Kim, Young Tae Moon