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1 Journal of Retina 2016;1(1):29-34 ORIGINAL ARTICLE ISSN 전치봉합이실리콘기름제거후일시적초기저안압에미치는영향 The Effects of a Preplaced Suture on Postoperative Transient Hypotony after Pars Plana Silicone Oil Removal 김지택 1, 양현승 2, 김중곤 3 Jee Taek Kim 1, Hyun Seung Yang 2, June-Gone Kim 3 1 중앙대학교의과대학안과학교실, 2 서울신세계안과, 3 울산대학교의과대학서울아산병원안과 1 Department of Ophthalmology, Chung-Ang University College of Medicine, Seoul, Korea 2 Seoul Shinsegae Eye Center, Uijeongbu, Korea 3 Department of Ophthalmology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea Purpose: To report the effects of a preplaced suture on postoperative transient hypotony after pars plana silicone oil (SO) removal. Methods: We retrospectively reviewed the medical records of patients who underwent pars plana silicone oil removal between January 2000 and June The patients were divided into two groups: the preplaced suture group before SO removal (group 1) and the no preplaced suture group (group 2). The changes of intraocular pressure (IOP) after surgery were recorded. Patients who underwent tamponade of gas or air were excluded. Transient postoperative hypotony was defined as an IOP less than 6 mmhg, or less than 9 mmhg within 1 week after surgery. Results: 118 eyes and 27 eyes were included in group 1 and group 2, respectively. The number of eyes with transient hypotony according to an IOP less than 6 mmhg was 5 eyes in group 1 (4.23%) and 3 eyes in group 2 (11.11%). However, the difference was not statistically significant (Fisher s exact test, p = 0.168). The number of eyes with transient hypotony according to an IOP less than 9 mmhg was 13 eyes in group 1 (11.01%) and 7 eyes in group 2 (11.11%), and the difference was statistically significant (Chi-square p = 0.038). Conclusions: A preplaced suture before SO removal could prevent the incidence of postoperative transient hypotony. Keywords: Preplaced suture; Silicone oil removal; Transient early hypotony 서론 실리콘기름은 1962 년 Cibis et al. [1] 에의해망막박리수술시 유리체강내주입이처음시도된이후, 수십년에걸쳐서현재까 지도유리체절제술후안내충전물질로널리사용되고있다. 특 히거대열공망막박리, 견인망막박리, 증식유리체망막병증등 Address reprint requests to June-Gone Kim, MD Department of Ophthalmology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, #88 Olympic-ro 43-gil, Songpa-gu, Seoul 05505, Korea Tel: , Fax: Junekim@amc.seoul.kr Received: Revised: Accepted: * This study was presented as oral presentation at 4th Joint Meeting of Korea China Japan Ophtahlmologist (2011) and as poster at 2012 EVRS Congress. Copyright 2016 The korean retina society This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

2 JOURNAL OF RETINA 난치성망막질환또는합병증이동반된경우에흔히사용되고있다. 실리콘기름의장기간충전은실리콘기름의유화, 안압상승, 대상각막병증, 수포각막병증, 망막전막의증식등합병증이동반되기도한다. 따라서실리콘기름충전후망막이안정되고나면, 실리콘기름을조기에제거해주는것이바람직하다 [2,3]. 실리콘기름제거후에는수술후초기에일시적으로저안압상태를보이는것은흔히경험할수있다. 문헌보고에의하면, 실리콘기름제거후일시적저안압의발생은적게는 % 에서많게는 % 까지보고된바있다 [4-8]. 그러나현재까지이와같은실리콘기름제거후의저안압상태를예방할수있는방법과관련된연구는보고된바없다. 따라서본연구에서는실리콘기름제거수술시관류관부위에시행한전치봉합이수술후일시적저안압에미치는영향에대하여보고하고자한다. 대상과방법 2000년 1월 1일부터 2011 년 6월 30일까지서울아산병원에서유리체절제술및실리콘기름충전술을시행받은후, 망막이안정화되어실리콘기름제거술을시행받은환자중최소 6개월이상경과관찰했던환자를대상으로의무기록을후향적으로분석하였다. 수술은 1명이상의술자에의해시행되었으며, 실리콘기름제거시, 기름제거전관류관에전치봉합을시행한경우 (Group 1) 와전치봉합을시행하지않은경우 (Group 2) 의두군으로나누었다. 대상환자들에서나이, 성별, 유리체절제술및실리콘기름충전전의진단명, 굴절상태, 안축장길이, 실리콘기름제거까지의기간, 실리콘기름제거전후안압, 수술전후안압하강제의사용여부, 전치봉합의여부, 수술후가스또는공기의주입여부, 사용한실리콘기름의점도 (centistroke, CST), 실리콘기름제거후수정체의상태, 실리콘기름의유지기간, 실리콘기름제거전후사용안압약의개수, 실리콘기름제거방법등을알아보았다. 안압은골드만안압계 (Goldmann applanation tonometer) 를이용하여측정하였으며, 실리콘기름제거술전, 제거술후 1, 7일, 1개월후의안압을기록하였다. 안축장은 A-scan 또는 IOL master (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA, USA) 를사용하여측정하였다. 의무기록상전치봉합에관한기술이없거나불확실한경우는대상환자에서제외하였으며, 실리콘기름제거후공기나가스를주입한경우는안압에영향이있을수있어대상환자에서 제외하였다. 또한녹내장의과거력이나녹내장수술을받은경우, 실리콘기름제거전신생혈관녹내장진단을받은경우, 실리콘기름제거후망막박리가발생한경우, 추가적으로공막돌륭술을시행받은경우, 실리콘기름제거와함께백내장수술을시행한경우는대상환자에서제외하였다. 섬모체에견인을줄수있는앞증식유리체망막병증이있던경우와유리체절제술시망막절개술을시행받은경우도대상환자에서제외하였다. 일시적초기저안압은수술 1주내안압이 6 mmhg 미만인경우와 9 mmhg 미만인경우로분류하였다. 저안압이 1개월이상지속되는경우는제외하였다. 실리콘기름의제거는 20게이지미세유리체망막도 (Micro vitreoretinal blade, MVR) 을이용한공막절개창을통하여제거하였으며, 관류액의압력에의하여저절로배출되도록하였다. 관류관은 20게이지 MVR을이용한공막절개후, 조명관류관 (20 Gauge Chandelier illuminated infusion cannula) 을이용하거나기존의 20게이지방식을이용하였다. Group 1에서관류관의전치봉합은 20게이지 MVR로공막절개를시행한후 7-0 vicryl을이용하여전치봉합을시행하고관류관을임시봉합하여고정한후, 실리콘기름제거를시행하였다. 기름제거후수차례공기액체치환술을시행하여유화된기름방울을제거하고, 실리콘기름제거를위하여만들었던 20게이지공막창을 7-0 vicryl로봉합하였다. 마지막단계에서관류관을제거함과동시에공막절개창에전치봉합하였던 7-0 vicryl을이용하여그대로공막봉합을시행하였다. Group 2에서는관류관주변의전치봉합을시행하지않았으며, 실리콘기름제거후, 관류관을눈에서제거한뒤관류관공막창을 7-0 vicryl로봉합하였다. 봉합후에는안구에 Balanced salt solution (BSS) 을주입하여안압이유지되도록하였다. 경우에따라망막전막의제거나안내레이저시술을병행하였다. 수술후에는 1% 프레드니솔론점안액 (Predforte, Allergan Co., Irvine, CA, USA) 과크라비트점안액 (Cravit, Santen Co., Osaka, Japan) 또는비가목스점안액 (Vigamox, Alcon labs, Fort Worth, TX, USA) 을 4회씩한달간점안하였다. 통계학적분석은 SPSS version 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 을이용하여두군간연속변수의평균비교는 Mann- Whitney U-test를이용하였으며, 두군간의비율비교는 Chisquared test와 Fisher s exact test를이용하였다. 수술후저안압의위험인자와관련하여환자군을정상안압군과 6 mmhg 미만의저안압군, 9 mmhg 미만의저안압군으로나누어 Univariate Logistic regression analysis를시행하였다. p-value 가 0.05 미만인경우를통계적으로유의하다고정의하였다. 30

3 Kim JT et al. 전치봉합의술후저안압예방효과 Table 1. Comparison of baseline characteristics between patients who had undergone preplaced suture (Group 1) and not undergone preplaced suture (Group 2) before silicone oil removal Variable Preplaced suture group No preplaced suture group Group 1 (n = 118) Group 2 (n = 27) Age ± ± * Sex Male 55 (46.61%) 12 (44.44%) Axial length (mm) ± ± * IOP (mmhg) Preoperative ± ± * Postoperative 1 day ± ± * Postoperative 1 week 17.8 ± ± * No. of preoperative IOP lowering drug 0.66 ± ± * No. of postoperative IOP lowering drug 0.37 ± ± * Postop lens status Aphakia 5 (4.23%) 1 (3.70%) Phakia 30 (25.42%) 11 (40.74%) Pseudophakia 83 (70.34%) 15 (55.55%) Oil viscosity ,300 CSt 49 (41.52%) 12 (44.44%) 5,700 CSt 69 (58.47%) 15 (55.56%) SO tamponde duration (days) ± ± * No. of Hypotony less than 6 mmhg 5 (4.23%) 3 (11.1%) No. of Hypotony less than 9 mmhg 13 (11.01%) 7 (25.92%) Values are represented as mean ± standard deviation or n (%). IOP = intraocular pressure; SO = silicone oil. * Mann-Whitney U-test; Chi Square test; Fisher s exact test. p-value 결과 전치봉합군인 Group 1에는 118 명 118 안이포함되었으며, 평균연령은 ± 세, 남자가 55명 55안 (46.61%), 여자가 63 명, 63안 (53.39%) 이었다. 전치봉합을시행하지않은 Group 2에는 27명 27안이포함되었고, 평균연령은 ± 세, 남자가 12명 (44.44%), 여자가 15명 (55.56%) 이었다 (Table 1). Group 1의안축장의길이는 ± 2.53 mm였으며, Group 2의안축장길이는 ± 0.99 mm로두군간통계적차이는없었다. Group 1의수술전안압은 ± 7.57 mmhg, Group 2의수술전안압은 ± 7.40 mmhg였으며, Group 1의수술후 1일째안압은 ± 6.12 mmhg, Group 2의수술후 1 일째안압은 ± 7.40 mmhg였으며, Group 1의수술후 1 주일째안압은 17.8 ± 6.03 mmhg, Group 2의수술후 1주일째 안압은 ± 5.84 mmhg였고, 각각두군간통계적인차이는없었다 (Table 1). 수술전사용한안압하강제의개수는 Group 1은 0.66 ± 0.92개, Group 2는 0.69 ± 0.93개였으며, 수술후사용한안압하강제의개수는 Group 1은 0.37 ± 0.75 개, Group 2는 0.50 ± 0.86개였다. 수술전과후에사용한안압하강제개수는통계적인차이를보이지않았다. 수술후수정체의상태는 Group 1 에서무수정체안 5안, 수정체안 30안, 위수정체안 83안이었고, Group 2에서무수정체안 1안, 수정체안 11안, 위수정체안 15안이었으며, 통계적차이는없었다. 사용되었던실리콘기름의점도는 Group 1에서 1,300 CST가 49안, 5,700 CST가 69안이었으며, Group 2에서 1,300 CST가 12안, 5,700 CST가 15안이었으며두군간의차이는없었다 (Table 1). 실리콘기름제거후, 안압 6 mmhg 미만의일시적저안압은 31

4 JOURNAL OF RETINA Table 2. Surgical indications for oil tamponade and distribution of intraocular pressure at 1 day after silicone oil removal surgery Surgical indications for oil tamponade IOP < 6 (n = 5) Preplaced suture group (Group 1) No preplaced suture group (Group 2) 6 IOP < 9 (n = 8) 10 IOP (n = 105) Total (n = 118) IOP < 6 (n = 3) 6 IOP < 9 (n = 4) 10 IOP (n = 20) TRD RRD Uveitic TRD RD d/t MH RD d/t other cause MH & MTS VH d/t other cause etc Total (n = 27) IOP = intraocular pressure; TRD = tractional retinal detachment; RRD = rhegmatogenous retinal detachment; RD = retinal detachment; MH = macular hole; MTS = macular traction syndrome; VH = vitreous hemorrhage. Group 1에서 5안 (4.23%), Group 2에서 3안 (11.11%) 이었으나통계적차이는없었다 (Fisher s exact test, p=0.168). 안압 9 mmhg 미만의저안압은 Group 1에서 13안 (11.01%), Group 2에서 7안 (25.92%) 이었으며, Group 1에서 9 mmhg 미만의저안압이유의하게적었다 (Chi-square, p=0.038). Group 1에서실리콘기름삽입술을받은이유는증식당뇨망막병증 36안, 열공망막박리 32안, 포도막염성견인망막박리 3안, 황반원공에의한망막박리 4안, 다른원인에의한망막박리 17 안, 황반원공또는황반견인증후군 7안, 기타원인에의한유리체출혈 7안, 기타이유가 12안이었다 (Table 2). Group 2에서증식당뇨망막병증 9안, 열공망막박리 7안, 다른원인에의한망막박리 4안, 황반원공또는황반견인증후군 1안, 기타원인에의한유리체출혈 2안, 기타이유가 4안이었다 (Table 2). Group 1과 Group 2의모든환자들을대상으로, 저안압을 6 mmhg 미만과 9 mmhg 미만으로나누어, Univariate Logistic regression analysis를통하여실리콘기름제거술시행후저안압발생의위험인자를분석하였다. 6 mmhg 미만의저안압과관련된인자로, 나이, 실리콘기름의충전기간, 실리콘기름의밀도, 전치봉합여부는 6 mmhg의저안압발생과관련이없었으며안축장길이가유의한관련이있었다 (Table 3, p=0.02). 9 mmhg 미만의저안압과관련된인자로는안축장길이가유의한관련이있었으며 (Table 4, p=0.017), 실리콘기름의밀도는유의하기는하였으나, 통계적으로경계선상에있었다 (p=0.048). 고찰 현재까지실리콘기름제거후발생하는일시적저안압에대한 연구는많지않으며, 그기전또한명확히밝혀진바없다. Ha et al. [8] 은 54안중 10안 (18.5%) 에서 6 mmhg 이하의일시적저안압이발생하였다고보고한바있으며, Framme et al. [4] 은 122 안중 44안 (36.0%) 에서 5 mmhg 미만의일시적저안압이발생하였고, Kim et al. [5] 은 89안중 35안 (39.3%) 에서 6 mmhg 미만의일시적저안압이발생하였으며, Pearson et al. [6] 은 25안중 4안 (16%) 에서 10 mmhg 미만의저안압이, Scholda et al. [7] 은 83안중 4안 (4.81%) 에서일시적저안압이발생하였다고보고한바있다 (Table 5). 그와함께 Framme et al. [4] 과 Kim et al. [5] 은대조군으로유리체절제술시행후발생한저안압의유병률을각각 17% 와 10% 로보고한바있다. 이와같이실리콘기름제거술시행후발생한저안압의유병률은그편차가매우크며, 대조군에비해서도조금더높은유병률을보인다. 이와같은결과를통해본저자들은일시적저안압의발생에봉합과관련된수술술기가관계가있을것으로가정하였다. 본연구에서는실리콘기름제거후 6 mmhg 미만의일시적저안압발생률은통계적으로유의하지는않았지만, 전치봉합을시행한경우 4.23%, 시행하지않은경우는 11.1% 로나타났다. 통계적으로유의하지않은것은대조군의수가전치봉합군에비하여적고, 전치봉합을시행한군에서도저안압이발생한경우가적기때문으로생각된다. 따라서 10 mmhg 미만의저안압환자군을추가로분류하여전치봉합여부에따른저안압의발생률을조사하였으며, 전치봉합을시행한경우저안압의발생은 11.01% 로, 전치봉합을시행하지않은경우 25.92% 의저안압발생에비하여통계적으로유의하게낮은것을알수있었다 (Chi-square test, p=0.038). 따라서관류관쪽에전치봉합을통하여안압이떨어지기전에미리봉합을해두어, 봉합이적정한두께로이루어지면일시적저안압의발생이적을것으 32

5 Kim JT et al. 전치봉합의술후저안압예방효과 Table 3. Logistic regression analysis (enter) of transient hypotony less than 6 mmhg after silicone oil removal Variable B Standard error Odds ratio Confidence interval p-value SO tampon duration Axial length * Silicone oil density Age (years) Preplaced suture Constant SO = silicone oil. * p < Table 4. Logistic regression analysis (enter) of transient hypotony less than 9 mmhg after silicone oil removal Variable B Standard error Odds ratio Confidence interval p-value SO tampon duration Axial length * Silicone oil density * Age (years) Preplaced suture Constant SO = silicone oil. * p < Table 5. Previously reported incidence of transient hypotony after silicone oil removal Authors Sclerotomy or keratomy Definition of hypotony Hypotony cases/ all cases Hypotony incidence Hypotony of control group Ha et al. [8] 20 G or 3.0 mm keratome 6 or less than 6 mmhg 10/ % Framme et al. [4] 20 G Less than 5 mmhg 44/ % 17% 2011 Kim et al. [5] 20 G Less than 6 mmhg 35/ % 10% 2010 Pearson et al. [6] 20 G Less than 10 mmhg 4/ % Scholda et al. [7] 20 G Less than 8 mmhg 4/ % G = gauge. Report 로생각된다. 또한 logistic regression analysis에서실리콘기름제거후발생하는저안압에대한위험인자분석에서안축장의길이가긴경우저안압과연관이있는것으로나타났는데, 이또한안축장이길어서공막이얇은경우공막봉합의깊이가깊지않아발생하는미세한누출과관련이있을것으로생각된다. 이는고도근시에의한열공망막박리수술시 23게이지또는 25게이지를사용하는무봉합수술에서도공막창의누출이자주발생하는것을통해서도알수있다. Schubert [9] 는수술후발생하는저안압의원인이섬모체의기능부전, 프로스타글란딘과관련된염증, 내부와외부의누출 틈새가관여한다고한바있다. 그러나섬모체의기능이떨어지는경우에는저안압이지속되므로일시적저안압의발생과는관련성이떨어진다. 수술후발생하는염증의경우, 병적인상태에서시행하는유리체절제술에비해망막이안정된상태에서시행하는실리콘기름제거술기는비교적간단하여대조군에비해염증이더적을것으로생각된다. 따라서수술후발생하는염증이초기저안압에미치는영향은대조군에비하여더적을것으로생각된다. 안구및망막내부의누출에관해서는대상군환자모집시망막절개술을시행한경우는제외하였기때문에역시그와관련된원인은크지않을것으로생각된다. 따라서공막창봉합을시행하였다하더라도고도근시와같 33

6 JOURNAL OF RETINA 이공막이얇은경우공막봉합의깊이가깊지않아생기게되는미세한틈새가실리콘기름제거후발생하는일시적저안압과연관이있을것으로생각된다. 본연구는몇가지제한점을가지고있는데, 첫째는전치봉합군에비하여전치봉합을시행하지않은군의수가상대적으로적은것이다. 둘째로는, 두군모두에서일반적인저안압의기준에해당하는 6 mmhg 미만의저안압이발생한경우가적어, 9 mmhg 미만을또다른저안압의기준으로설정하였다는것이다. 마지막으로, 최근에는 23게이지와 25게이지유리체절제술시스템을이용한실리콘기름제거세트를많이이용하고있어, 20게이지를이용한실리콘기름제거술의빈도가줄어들어, 본연구의유용성이떨어질수있다는것이다. 그럼에도불구하고, 실리콘기름제거후발생하는일시적저안압에대한원인규명과이에대한예방책을제시했다는데에본연구의의의가있다. 결론적으로, 저자들은실리콘기름제거후발생하는일시적저안압의발생이수술시시행하는공막창의미세한누출과관련이있는것으로생각하며, 관류관제거후의공막봉합시불안정한상태를피하여, 관류관주변에미리전치봉합을시행하여공막창봉합을단단하게함으로써일시적저안압의발생을낮출수있을것으로생각한다. Conflicts of interest There are no conflicts of interest. 국문초록 References 1. Cibis PA, Becker B, Okun E, Canaan S. The use of liquid silicone in retinal detachment surgery. Arch Ophthalmol 1962;68: Federman JL, Schubert HD. Complications associated with the use of silicone oil in 150 eyes after retina-vitreous surgery. Ophthalmology 1988;95: van Meurs JC, Mertens DA, Peperkamp E, Post J. Five-year results of vitrectomy and silicone oil in patients with proliferative vitreoretinopathy. Retina 1993;13: Framme C, Klotz S, Wolf-Schnurrbusch UE, et al. Intraocular pressure changes following 20G pars-plana vitrectomy. Acta Ophthalmol 2012;90: Kim SW, Oh J, Yang KS, et al. Risk factors for the development of transient hypotony after silicone oil removal. Retina 2010;30: Pearson RV, McLeod D, Gregor ZJ. Removal of silicone oil following diabetic vitrectomy. Br J Ophthalmol 1993;77: Scholda C, Egger S, Lakits A, Haddad R. Silicone oil removal: results, risks and complications. Acta Ophthalmol Scand 1997;75: Ha SW, Kwon SJ, Park DH, Shin JP. Transient hypotony after silicone oil removal in rhegmatogenous retinal detachment. J Korean Ophthalmol Soc 2013;54: Schubert HD. Postsurgical hypotony: relationship to fistulization, inflammation, chorioretinal lesions, and the vitreous. Surv Ophthalmol 1996;41: 전치봉합이실리콘기름제거후일시적초기저안압에미치는영향 목적 : 평면부를통한실리콘기름제거술시시행한전치봉합이실리콘기름제거후일시적초기저안압에미치는영향에대해알아보고자하였다. 대상과방법 : 2000년 1월부터 2011 년 6월사이에실리콘기름제거술을받은환자를대상으로실리콘기름제거전관류관에전치봉합을시행한경우 (1군 ) 와전치봉합을시행하지않은경우 (2군) 로나누어병록기록을후향적으로조사하고, 실리콘기름제거후의안압변화를살펴보았다. 실리콘기름제거후가스또는공기를주입한경우는안압과상처치유등에영향이있을수있어배제하였다. 일시적초기저안압은수술 1주내안압이 6 mmhg 미만의저안압과 9 mmhg 미만의저안압으로분류하였다. 결과 : 1군에는 118 안, 2군에는 27안이포함되었다. 안압 6 mmhg 미만의저안압은 1군에서 5안 (4.23%), 2군에서 3안 (11.11%) 이었으나통계적차이는없었다 (Fisher s exact test, p=0.168). 안압 9 mmhg 미만의저안압은 1군에서 13안 (11.01%), 2군에서 7 안 (25.92%) 이었으며, 1군에서유의하게적었다 (Chi-square, p=0.038). 결론 : 실리콘기름제거전전치봉합을사용하여초기저안압을낮출수있을것으로생각된다. 34

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1.. Volume 12, Number 1, 6~16, Factors influencing consultation time and waiting time of ambulatory patients in a tertiary teaching hospital Jee-In Hwang College of Nursing Science, Kyung Hee University :