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은비 경
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1 대한구강내과학회지 Vol. 35, No. 4, 2010 스텐트를이용한만성궤양성치은병소의국소스테로이드치료 연세대학교치과대학구강내과학교실 만성궤양성치은병소는편평태선, 양성점막유천포창, 심상성천포창등과같은다양한질환에의해유발될수있으며코티코스테로이드약물요법이주된치료로이용된다. 코티코스테로이드를복용하는경우위장장애, 체중증가등의부작용뿐만아니라장기복용시골다공증, 당뇨및고혈압발생또는악화, 부신기능저하, 쿠싱증후군등의심각한부작용이발생할수있어병소가국소부위에제한되어발생하거나전신증상을동반하지않는경우스테로이드약물의국소도포가만성궤양성치은병소의주된치료로이용되고있다. 하지만국소스테로이드치료를구강내에사용하는경우타액분비, 혀, 입술, 협점막등의움직임에의해도포한약제가소실되어효과가감소되고병소가넓은부위에분포하거나구강내깊숙한부위에발생하는경우환자스스로약물을도포하기가용이하지않으며, 질병에이환되지않은정상점막에도약제가도포되는등의단점이있다. 국소스테로이드적용방법의단점을극복하고효과를최대화함으로써스테로이드복용을최소화할수있는방법으로스텐트를이용한스테로이드밀폐요법이보고된바있으나실제임상에서적극적으로활용되지는않고있다. 따라서만성궤양성치은병소가발생한환자에게스텐트를이용한국소스테로이드치료를시행하여양호한치료효과를보인증례를통해그효용성과임상적활용방안을알아보고자한다. 주제어 : 만성궤양성치은병소, 스텐트, 국소스테로이드 1)Ⅰ. 서 만성궤양성치은병소는대부분자가면역성질환에기인한것으로편평태선 (lichen planus), 양성점막유천포창 (benign mucous membrane pemphigoid), 천포창 (pemphigus) 이대표적이며그외이식편대숙주병 (graft-versus-host disease), 홍반성루푸스 (lupus erythematosus), 형질세포치은염 (plasma cell gingivitis), 선상면역글로불린 A 질환 (linear IgA disease), 후천성수포성표피박리증 (epidermolysis 론 교신저자 : 권정승 , 서울시서대문구신촌동 134 번지, 연세대학교치과대학구강내과학교실전화 : (02) , FAX: (02) , jskwon@yuhs.ac 원고접수일 : 심사완료일 : bullosa acquisita), 부신생물성천포창 (paraneoplastic pemphigus) 등과같은다양한질환에의해서발생할수있다. 이러한질환에대한약물치료로서코티코스테로이드가주로이용되며, 스테로이드만으로병소가호전호전않을때스테로이드용량을줄일목적으로보조약물이사용될수있다. 보조약물로는아자티오프린 (azathioprine), 사이클로스포린 (cyclosporine) 과같은면역억제제, 답손 (dapsone), 테트라사이클린 (tetracycline), 콜키신 (colchicines), 레티노이드 (retinoids) 와같은항염증효과가있는약물, 항말라리아제제, 항암제와같은항대사제등이이용될수있다. 구강내병소의심각도, 구강외병소의존재유무, 환자의의과적병력등을고려하여약물을국소적으로투여하거나전신적으로투여하게된다. 1) 스테로이드를복용하는경우나타날수있는부작용으로는수면장애, 체중증가, 위장장애와같은부작 259

용뿐아니라장기복용시부신기능저하, 쿠싱증후군과같은심각한부작용이나타날수있으며골다공증, 당뇨, 고혈압과같은전신질환을유발하거나악화시키는등다양한부작용이발생할수있다. 따라서만성궤양성치은병소가국소부위에제한되어발생하거나전신증상을동반하지않는경우국소스테로이드치료가주된치료방법으로이용되고있다.

2 용뿐아니라장기복용시부신기능저하, 쿠싱증후군과같은심각한부작용이나타날수있으며골다공증, 당뇨, 고혈압과같은전신질환을유발하거나악화시키는등다양한부작용이발생할수있다. 따라서만성궤양성치은병소가국소부위에제한되어발생하거나전신증상을동반하지않는경우국소스테로이드치료가주된치료방법으로이용되고있다. 하지만국소스테로이드치료를구강내에적용하는경우, 타액분비, 혀, 입술, 협점막등의움직임에의해도포한약제가소실되어효과가감소될뿐아니라, 2) 병소가넓은부위에분포하거나구강내깊숙한부위에발생한경우에는환자스스로도포하기어려우며, 3) 질병에이환되지않은정상적인점막에도약제가도포되는 4) 등국소스테로이드치료또한많은한계를지니고있다. 따라서이러한한계를극복하고자스텐트를이용한스테로이드밀폐요법 (Occlusive steroid therapy) 이보고된바있으나실제임상에서적극적으로활용되지는않고있다. 따라서만성궤양성치은병소가발생한환자에게스텐트를이용한국소스테로이드치료를시행하여양호한치료효과를보인증례를통해그효용성과임상적활용방안을알아보고자한다. Ⅱ. 증례 46 세여환이두달전입안에염증이생겼다는증상을주소로연세대학교치과병원구강내과에내원하였다. 병력상피로외에는특기할발병원인없었고, 병소는치은부위에서시작되어협점막부위까지이환되었으며, 자발통은없으나맵고뜨거운음식을먹을때통증이유발된다고하였다. 구강내병소이외에눈, 피부, 성기등기타신체부위의병소는발생한적없다고하였다. 또한의과및치과병력상특이사항은없었다. 구강검사상상하악전치부의변연치은부위에홍반과미란소견이관찰되며양측협점막에는홍반, 미란, 궤양소견이관찰되었다 (Fig. 1). 니콜스키징후 (Nikolsky s sign) 가관찰되었고접촉시에쉽게벗겨지며출혈되는경향을보였으며촉진시불편감을호소하였다. 천포창 (pemphigus) 과유천포창 (pemphigoid) 가진하에조직검사를시행하였고헤마톡실린 - 에오신염색 (hematoxylin-eosin stain, H-E stain) 및직접면역형광법 (Direct immunofluorescence) 을이용하여조직표본을관찰하였다. 조직병리검사결과극세포분리증 (acantholysis) 과함께기저막상부의수포 Fig. 1. Clinical appearance at first visit 260

침착소견이관찰되어심상성천포창 (pemphigus vulgaris) 으로확진되었다.

3 스텐트를이용한만성궤양성치은병소의국소스테로이드치료 Fig. 2. Improved clinical appearance after taking corticosteroids in 10 weeks (suprabasal blister) 형성이관찰되었으며직접면역형광검사상에서세포간공간 (intercellular space) 에면역글로불린 G, M 과 C3 침착소견이관찰되어심상성천포창 (pemphigus vulgaris) 으로확진되었다. 조직검사결과확인후프레드니솔론 (prednisolone) 제제인소론도 (Solondo R ) 30 mg 을아침에복용하도록처방하였고프레드니솔론과앰피실린이포함된가글과페리덱스 (Peridex R, dexaltin NK) 연고를사용하도록하였다. 초진 5 주후환자의주관적인 불편감은지속되었으나객관적으로는병소호전된양상을보여 2 주에걸쳐소론도를 10 mg 까지서서히감량하였다. 7 주후증상및징후모두호전되고있어소론도 5 mg 으로감량하였고플루오시노나이드 (fluocinonide) 제제인엑스엘완 (XL-1 R ) 겔을추가로처방하였다. 10 주후양측협점막의병소가완전히치유되고치은부위병소도호전된양상을보여스테로이드복용을중단하고국소스테로이드요법만유지하기로하였다 (Fig. 2). Fig. 3. Exacerbated clinical appearance after stopping medication in 22 weeks 261

13주후임상소견이더이상개선되지않고주관적증상이다소악화되어소론도 10 mg을단기간복용하도록처방하였다.

약복용여부에따라재발또는악화가반복되는경향을보여스텐트를이용한국소스테로이드요법을병행하기로하였다. 스텐트를제작하기위해알지네이트인상을채득후석고모델을제작하였다.

terephthalate thermoplastic, PET-G) 인듀란 (Duran R 1.0 mm, Scheu Dental, Germany) 쉬트를이용하여가압성형한후디자인에따라자르 고연마하여완성하였다.

27 주후스텐트이용을시작하면서소론도는서서히감량하여중단하였다. 30 주후부터는가글사용을중단하고스텐트와페리덱스연고만을사용하였음에도병소가악화되지않고잘유지되었으며 (Fig.

4 13주후임상소견이더이상개선되지않고주관적증상이다소악화되어소론도 10 mg을단기간복용하도록처방하였다. 22주후좌측상악견치부위에미란성병소가새로발생하였고전반적으로악화된경향을보여소론도 30 mg과아자티오프린 (azathioprine) 을처방하였으며 (Fig. 3), 25주후증상및징후모두상당히호전되었다. 약복용여부에따라재발또는악화가반복되는경향을보여스텐트를이용한국소스테로이드요법을병행하기로하였다. 스텐트를제작하기위해알지네이트인상을채득후석고모델을제작하였다. 스텐트는모델상에서디자인및블록아웃시행후진공가압성형기인바이오스타 (biostar R, Scheu Dental, Germany) 와폴리에틸렌수지 (glycol-modified polyethylene terephthalate thermoplastic, PET-G) 인듀란 (Duran R 1.0 mm, Scheu Dental, Germany) 쉬트를이용하여가압성형한후디자인에따라자르 고연마하여완성하였다. 페리덱스연고를스텐트내부에도포한후구강내에착용하도록하였으며음식먹을때외에는계속끼도록지도하였으나낮에는사회생활때문에환자가사용을원하지않아밤에만사용하였다 (Fig. 4). 27 주후스텐트이용을시작하면서소론도는서서히감량하여중단하였다. 30 주후부터는가글사용을중단하고스텐트와페리덱스연고만을사용하였음에도병소가악화되지않고잘유지되었으며 (Fig. 5) 34 주후부터환자의증상및징후모두개선된경과를보였다. Ⅲ. 고찰 스텐트를이용한스테로이드밀폐요법은 1985 년 Thomas 가최초로보고하였는데 2 명의유천포창환자를대상으로하루 4 회, 회당 1 시간씩실리콘고무 (silicone rubber) 소재의부드러운스텐트와 0.05% Fig. 4. Appearance wearing stent Fig. 5. Improved clinical appearance after using a stent in 30 weeks 262

5 스텐트를이용한만성궤양성치은병소의국소스테로이드치료 플루오시노나이드젤을 4~6주간이용한후병소가깨끗이소실되었고 6개월동안재발없이양호하게유지되었다고하였다. 5) Lamey 등은 11명의박리성치은염환자 (8명: 편평태선, 1명 : 유천포창, 2명 : 비특이성염증소견 ) 를대상으로 5분씩하루 2회실리콘고무스텐트에플루오시놀론아세토니드 (fluocinolone acetonide) 와클리오퀴놀 (clioquinol) 크림을적용한후 4명에서병소가깨끗이소실되고 7명에서는부분적으로개선되었음을보고하였다. 6) 또한 Lee 등은치은에궤양성병소가발생한홍반성루푸스 (lupus erythematosus) 환자를대상으로 3 mm 두께의신축성이있는플라스틱재료인바이오플라스트 (Bioplast R ) 를이용한스텐트를제작하여플루오시노나이드 (Lidex R ) 젤을하루 4회, 회당 20분씩도포함으로써 4 일만에증세가호전되었음을보고하였다. 7) 그리고 Gonzalez-Moles 등은미란성치은병소가발생한 33 명의환자 (22명: 유천포창, 11명 : 미란성편평태선 ) 를대상으로트레이 (custom tray) 를제작하고 0.05% 클로베타솔프로피오네이트 (clobetasol propionate) 와니스타틴 (nystatin, 100,000 IU/cc) 을하루 3회, 회당 5 분씩적용하여치료한결과 6주만에유의할만한치료효과를얻었음을보고하였으며 8) Endo 등은미란성편평태선환자 2명을대상으로옴니백을이용하여 1mm 두께의플라스틱스텐트를제작하고 0.1% 트리암시놀론아세토나이드 (triamcinolone acetonide, Kenalog R in Orabase) 를도포하여 10주후대부분의병소가소실되었음을보고한바있다. 이러한스텐트를이용한스테로이드밀폐요법의장점으로는약제의적용시간을술자가조절할수있고, 약제가씻겨나가지않게하여접촉시간을최대화할수있으며, 병소를보호하는효과가있을뿐아니라삼키는약제의양을줄여전신적인흡수를최소화할수있다는점등이제시되고있다. 1,9,10) 스텐트의경우장기간사용시에도위생적이고변색이없어야하며의원성외상을유발하지않아야하고장착시밀착이잘되고편안하며유지력과안정성이좋을수록환자가불편감없이최대의치료효과를얻을수있을것으로생각된다. 따라서이를만족시키기위해스텐트제작시고려해야할사항으로는스텐트의재료, 두께및디자인등이있으며스텐트사용시에는장착시간, 사용하는약제의종류에따라나타나는치료효과및부작용을고려해야한다. 부드러운재료를이용하는경우의원성손상은적으 나장기간사용시변색, 위생의문제가있을수있고유지력, 안정성을위해넓은부위를피개하거나두께가두꺼워질수있으므로환자의불편감을유발할가능성이있다. 단단한재료를이용하는경우에는위생적이며재료가얇아도유지력, 안정성이좋고밀착이잘되는장점이있어이물감이적으나의원성손상이발생할수있다는단점이있다. 스텐트의두께와디자인은병소범위나상태에따라달라질수있을것으로생각되며스텐트장착시간은오래장착할수록최대효과를나타낼것으로생각되나효능이강한스테로이드제제를광범위한부위에밀폐요법으로적용할경우전신흡수가증가하여부작용이나타날가능성이높아지므로환자의의과병력및사용약제에따라조절해야할것으로생각된다. 또한도포하는약제는스테로이드제제만이용할것이아니라필요에따라항진균제를병행하거나기타면역억제제를이용하는것도고려해볼수있겠다. 본증례에서는병소가국소부위에만한정되어있어전체치아및치은부위를피개하지않고국소부위만피개하는형태로디자인하였다. 사용약제는현재국내에서이용가능한구강내연고제제로서일반적으로사용되고있는페리덱스연고를사용하였고스테로이드효과를최대화하기위해자는동안스텐트를끼고있도록하였다. 스텐트는위생적이고, 밀착도가좋고얇게제작할수있어이물감이적으며, 유지력과안정성이좋을것으로생각되는, 신축성이있는플라스틱재료인 1mm 두께의듀란 (Duran R ) 을이용하여제작하였고병소가광범위하지않아주의해서장착하면의원성손상가능성이적을것으로판단하였다. 실제로도환자는스텐트사용시특별한불편감을호소하지않았다. 스텐트사용전에는약물복용을중단하면악화되는경향을보였으나스텐트사용후에는약을복용하지않는상태에서도병소가서서히개선되는것으로보아스텐트를이용한국소스테로이드요법이효과가있음을확인할수있었다. 결론적으로, 스텐트를이용한국소스테로이드치료는만성궤양성치은병소를가진환자에서스테로이드복용을최소화할수있는방법으로서이용가치가있을것으로사료된다. 이러한스텐트치료를시행하는데있어서, 장치의재료, 두께, 디자인, 사용약제의선택등은병소의상태를고려하여개인마다최적화하여시행해야할것으로생각된다. 263

6 참고문헌 1. Brown RS, Bottomley WK, Puente E, Lavigne GJ. A retrospective evaluation of 193 patients with oral lichen planus. J Oral Pathol Med 1993;22: Carrozzo M, Gandolfo S. The management of oral lichen planus. Oral Dis 1999;5: Gonzalez-Moles MA, Morales-Garcia P, Rodriguez- Archilla A. Comment and response: the treatment of oral aphthous ulceration or erosive lichen planus with topical clobetasol propionate in an adhesive denture paste. Clinical study on 54 patients. J Oral Pathol Med 2002;31: Gonzalez-Moles MA, Scully C. Vesiculo-erosive oral mucosal disease-management with topical corticosteroids: (1) Fundamental principles and specific agents available. J Dent Res 2005;84(4): Aufdemorte TB, De Villez RL, Parel SM. Modified topical steroid therapy for the treatment of oral mucous membrane pemphigoid. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985;59(3): Lamey PJ, Jones CM. Desquamative gingivitis treated with occlusive steroid therapy: a pilot study. Gerodontics 1988;4(4): Lee MS, Wakefield PE, Konzelman JL Jr, James WD. Oral insertable prosthetic device as an aid in treating oral ulcers. Arch Dermatol 1991;127(4): Gonzalez-Moles MA, Ruiz-Avila I, Rodriguez- Archilla A. Treatment of severe erosive gingival lesions by topical application of clobetasol propionate in custom trays. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;95(6): Endo H, Rees TD, Kuyama K, Matsue M, Yamamoto H. Successful treatment using occlusive steroid therapy in patients with erosive lichen planus: a report on 2 cases. Quintessence Int 2008;39(4): e Lozada-Nur F, Miranda C. Oral lichen planus: topical and systemic therapy. Semin Cutan Med Surg 1997;16(4): ABSTRACT Topical Steroid Therapy using Stent on Chronic Ulcerative Gingival Lesions Hyung-Uk Park, D.D.S., Hyung-Joon Ahn, D.D.S.,M.S.D.,Ph.D., Jong-Hoon Choi, D.D.S.,M.S.D.,Ph.D., Jeong-Seung Kwon, D.D.S.,M.S.D.,Ph.D. Department of Orofacial Pain and Oral Medicine, College of Dentistry, Yonsei University The majority of chronic gingival ulcerative lesions are known to be due to autoimmune disease such as oral lichen planus, benign mucous membrane pemphigoid or pemphigus vulgaris. Topical or systemic corticosteroids are mainly used and adjuvant drugs like immunosuppressant, anti-inflammatory drugs, antimalarials or antimetabolites can also be prescribed. Because systemic corticosteroids causes various side effects, such as gastrointestinal disturbance, osteoporosis, diabetes or adrenal suppression. So, topical steroid therapy is main treatment for chronic gingival ulcerative lesion confined to small area. However, there's also limitation of topical corticosteroids. The effect of the corticosteroids decreases due to salivary flow and the movement of the tongue, lips, or buccal mucosa. When the lesions are widely distributed or positioned deeply in oral cavity, it is hard to apply the medication on patients' own. Moreover, it can be applied to unaffected mucosa. Although occlusive steroid therapy using stent was reported to minimize taking steroid and overcome the faults of applying topical steroids, it has been used less frequently in the clinical field. Therefore, this report is going to find out the usefulness and the way to utilize clinically through the case which acted satisfactorily by performing topical steroid therapy using stent on chronic ulcerative gingival lesions. Key words: Chronic ulcerative gingival lesion, Stent, Topical steroid 264

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( )Kju269.hwp 만성세균성전립선염모델흰쥐에서 의항염효과 Anti-inflammatory Effect of Lycopene on Chronic Bacterial Prostatitis Rat Model Cho Hwan Yang, Dong Wan Sohn, Yong-Hyun Cho From the Department of Urology, The Catholic University